You are on page 1of 9

CONTOH SURAT LAMARAN

Kuningan, ............
Kepada :
Perihal : Permohonan untuk Diangkat
Menjadi CPNS
Yth. BUPATI KUNINGAN
di
KUNINGAN
Dengan hormat :
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ...............................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................................................
Unit Kerja : ...............................................................................
Alamat & No. Telp. : ...............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati agar dapat hendaknya
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dari Tenaga Honorer Kategori II di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan pada Jabatan Tenaga Guru, Tenaga
Kesehatan dan Tenaga Administrasi Lainnya/Tenaga Strategis Lainnya (pilih salah
satu).
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai
berikut :
1. Pas Photo 3 x 4 hitam putih sebanyak 6 lembar;
2. Foto Copy STTB/Ijazah yang telah dilegalisir;
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Pernyataan Pribadi;
4. Foto Copy Bukti Pengangkatan sebagai Tenaga Honorer pertama s.d terakhir;
5. (persyaratan lain sesuai urutan kelengkapan berkas).
Besar harapan saya kiranya Ibu dapat mempertimbangkan permohonan ini.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
____________________
KOP SURAT (Disesuaikan dengan Ketentuan Tata Naskah Dinas)
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................................................................
NIP : ........................................................................................
Jabatan *) : ........................................................................................
Unit Organisasi : ........................................................................................
........................................................................................
Instansi : ........................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama : ........................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................................
Pendidikan/Jurusan : ........................................................................................
Unit Kerja : ........................................................................................
Alamat Unit Kerja : ........................................................................................
........................................................................................
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal ..............**) sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang
saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Kuningan ..
Disahkan
kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan,
. ***) .*)
(...) (....)
NIP. NIP.
Keterangan :
*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.
**) Tanggal SK pertama kali sebagai Tenaga Honorer.
***) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-
kurangnya pejabat struktural eselon II.
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ATASAN LANGSUNG TENAGA HONORER KATEGORI II
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama *) :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kuningan
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
Administratif maupun Pidana.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Kuningan, ..
Disahkan
kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan,
. **) .*)
(...) (....)
NIP. NIP.
Keterangan :
*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.
**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,
sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kuningan
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab
atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon
Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara Administratif
maupun Pidana.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Kuningan, ..............................
Yang Membuat Pernyataan,
__________________________
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hj. UTJE Ch. SUGANDA, S.Sos, M.AP
Jabatan : Bupati Kuningan
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kuningan
dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Unit Kerja :
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
Administratif maupun Pidana.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Kuningan, ..............................
BUPATI KUNINGAN
Hj. UTJE Ch. SUGANDA, S.Sos, M.AP
Keterangan :
Penandatanganan Surat Pernyataan ini akan difasilitasi oleh Badan Kepegawaian
Daerah Kab. Kuningan, diharapkan pada waktu pemberkasan membawa 2 (dua)
buah Materai Rp. 6.000,- untuk diserahkan kepada Panitia.
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama *) :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Jabatan/Tugas :
Unit Kerja :
dengan ini menyatakan bahwa Saya :
1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer berdasarkan ...................................... **)
Nomor : .................................. tanggal ..................., TMT ......................, sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Tidak melakukan tindakan rekayasa atau manipulasi dalam penentuan tanggal
surat/TMT dalam pengangkatan sebagai tenaga honorer, baik secara pribadi
maupun dibantu oleh pihak lain.
3. Dalam melaksanakan tugas sebagai Tenaga Honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dibatalkan dalam proses
pengangkatan CPNS dan diberhentikan dari CPNS/PNS serta dituntut dimuka
pengadilan.
Kuningan, ..
Disahkan
kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan,
. ***)
... ....*)
NIP.
SAKSI-SAKSI : ****)
1. ....................................... ( ...................................... )
2. ....................................... ( ...................................... )
Keterangan :
*) Nama Tenaga Honorer Kategori 2 yang telah dinyatakan lulus seleksi CPNS.
**) Dasar Pengangkatan Tenaga Honorer (SK/Surat Tugas/Surat Perintah) beserta nama jabatan
pejabat yang mengangkat, tanggal surat dan TMT pertama kali sebagai Tenaga Honorer.
***) Nama jabatan atasan langsung Tenaga Honorer Kategori II yang membuat pernyataan.
****) Saksi-saksi minimal 2 (dua) orang yang berasal dari PNS ataupun Tenaga Honorer yang ada
pada Unit Kerja yang sama dengan Tenaga Honorer Kategori 2 yang membuat Pernyataan.
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama *) :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Awal :
Pendidikan Akhir :
Jabatan/Tugas :
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kuningan
apabila telah diangkat menjadi CPNS dari Tenaga Honorer Kategori II, dengan ini
menyatakan bahwa Saya :
1. Bersedia ditempatkan pada Unit Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Kuningan disesuaikan dengan jabatan/tugas, kompetensi dan kebutuhan
organisasi.
2. Sekurang-kurangnya selama 8 (delapan) tahun terhitung mulai tanggal
ditempatkannya saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Unit Kerja di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan, tidak akan mengajukan alih tugas
ke Unit Kerja/Instansi lain baik antar SKPD maupun ke luar Pemerintah
Kabupaten Kuningan, kecuali adanya perubahan struktur organisasi/
kelembagaan dan redistribusi pegawai.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta akan menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
Kuningan, ..
Diketahui
kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan,
. **)
... ....*)
NIP.
Keterangan :
*) Tulislah nama tenaga honorer kategori II.
**) Tulislah nama jabatan atasan langsung Tenaga Honorer Kategori II yang membuat
pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.
Materai
6.000
SURAT PERNYATAAN AKAN MENGIKUTI
PENDIDIKAN FORMAL SESUAI KOMPETENSI JABATAN
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Akhir/Thn *) :
Jabatan/Tugas :
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kuningan
dengan ini Saya menyatakan bahwa :
a. sehubungan pendidikan terakhir yang saya miliki tidak sesuai dengan
kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan bagi jabatan/tugas yang sedang
dilaksanakan maka apabila saya diangkat menjadi CPNS, saya akan
melanjutkan pendidikan sesuai dengan kualifikasi pendidikan dimaksud;
b. waktu pendaftaran untuk mengikuti pendidikan dimaksud akan dilakukan
paling lambat 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal diangkat menjadi CPNS,
dan akan melaporkan bukti pendaftarannya ke Bupati Kuningan melalui
Badan Kepegawaian Daerah atau instansi terkait paling lambat 1 (satu) bulan
sejak mendaftarkan diri.
2. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak lain, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta akan menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Mengetahui :
**) KEPALA
KABUPATEN KUNINGAN
..
NIP. ..........
Kuningan, .................................
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6.000,-
.................................
Keterangan :
*) Contoh : Jabatan Guru SD dengan Ijazah terakhir S-1/A-IV Ekonomi, Biologi, atau
Jurusan Non Keguruan yang tidak sesuai dengan kompetensi jabatan, diutamakan
untuk Guru SD harus memiliki kompetensi pendidikan S-1 PGSD, Penjaskes, Agama,
Matematika, Bahasa Indonesia atau S-1 jurusan lainnya sesuai peraturan perundang-
undangan tentang Guru.
**) Tulislah nama jabatan atasan langsung Tenaga Honorer Kategori II yang membuat
pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.
ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kuningan, .................................
Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000
..

You might also like