You are on page 1of 39

DOCUMENTACIN

DE
ENFERMERA



Prof. Diana R. Torres Cordero RN, BSN, MSN, MBA

OBJETIVO TERMINAL
Al finalizar la actividad educativa los
estudiantes apreciaran la importancia
de la documentacin en el expediente
clnico y sus implicaciones mdico
legales.
OBJETIVOS CAPACITANTES
C.1- Discutir los propsitos de la
documentacin en el expediente clnico.
C.2 - Apreciar la documentacin dentra del
marco terico del proceso de enfermera.
C.3 - Valorar la importancia del proceso de la
documentacin del expediente clnico.
C. 4 - Aplicar el proceso de documentacin a
travs de la prctica.
Qu es Documentacin ?
Es la defensa legal que poseen los
profesionales de la salud al momento de la
evaluacin sobre la accin y omisin de cada
uno de los profesionales de la salud.
Mediante la documentacin el profesional de
la salud demuestra sus ejecutorias a favor
del bienestar del cliente y de la satisfaccin
de sus necesidades
Qu es el Expediente Clnico?
Es la recopilacin completa de la
condicin, tratamiento ofrecido e
intervencin de los profesionales
de la salud con el cliente.

Es considerado como la mejor
evidencia de los sucesos en caso de
un juicio por mala prctica.
PROPSITOS DE LA
DOCUMENTACIN
Establecer el mecanismo de
comunicacin entre los miembros del
equipo de salud.
Eliminar la repeticin y prevenir
cualquier duda sobre los datos
documentados.
Sirve de base para la evaluacin del
progreso del cliente, mide la cooperacin
de los servicios y ayuda a la
determinacin de costos.
PROPSITOS DE LA
DOCUMENTACIN
Asegurar un mecanismo de
evaluacin de la calidad del
cuidado ofrecido al paciente.
Crear un expediente permanente del
cuidado ofrecido a travs del
tiempo.
Proveer un base para la
investigacin.
Sirve como base de la informacin
en los casos de demandas por mala
prctica.
LEGALIDAD DEL
EXPEDIENTE CLNICO
Cmo evitar que tanto usted como
el expediente sean vulnerables?
Escriba los hechos
*Lo que ve, oye, siente y huele,
no lo que supone o infiere.


Ej: Se observa cliente con
respiraciones rpidas, piel fra al
tacto, sibilancias bilaterales, etc.
LEGALIDAD DEL
EXPEDIENTE CLNICO
Sea preciso
* No escriba por otro, si lo hace dar
a entender qu usted estaba en el
escenario cuando no es as.


Ej: Se le administraron medicamentos
segn orden mdica.(Vase Kardex de
medicamento)
LEGALIDAD DEL
EXPEDIENTE CLNICO
Haga anotaciones completas
* Lo que usted no escriba no se
hizo. No borre, ni rompa
documentos.
LEGALIDAD DEL
EXPEDIENTE CLNICO
Precise el tiempo

* Escriba la hora exacta en
que ocurrieron los hechos.

Ej: 10:30am Tomadas y
enviadas muestras de sangre
para CBC y BMP.


IMPORTANCIA DE UNA BUENA
DOCUMENTACIN
Refleja el cuidado ofrecido al
cliente y la calidad del
profesional que ofrece el servicio.
Es utilizado para evaluaciones de
utilizacin por parte de los planes
mdicos comerciales como SSS,
First Medical entre otros, para
denegar las estadas del cliente
afectando el reembolso del servicio
brindado.
IMPORTANCIA DE UNA BUENA
DOCUMENTACIN
Es utilizado por las agencias
reguladoras (Medicare y Departamento
de Salud) y las agencias acreditadoras
(JCAHO) para realizar sus
evaluaciones.
Lo que se escribe ser evaluado por otras
personas que no han estado en el
momento de la intervencin con el
cliente.
Escriba despus de brindar el cuidado y
asegrese de documentar toda
intervencin que tenga con el cliente.
FORMATOS DE
DOCUENTACIN CLNICA
Focus Charting (Flow Sheet,
DAR)

SOAP

SOAPIER

NARRATIVO
FORMATOS DE
DOCUENTACIN CLNICA
FOCUS CHARTING
Es un mtodo para organizar
informacin en la parte narrativa
del expediente clnico.
Fue desarrollado en el 1981 por un
grupo de profesionales de la
enfermera bajo la direccin de
Susan Lampe, en el Hospital Eitel
en Minneapolis, Minnesota.
FORMATOS DE
DOCUENTACIN CLNICA
En Puerto Rico, se inici en 1987,
en el Hospital Universitario de
Adultos, Centro Mdico, Rio
Piedras.
Fue implantado por Lzara Flores,
RN, BA y los miembros del
Programa de Desarrollo de
Personal, con el asesoramiento y
direccin de Gladys Vlez, RN,
MSN, catedrtica de la facultad de
Ciencias de Enfermera del RCM.
FORMATOS DE
DOCUENTACIN CLNICA
El sistema Focus utiliza un formato de
columnas que sepra las palabras, tpicos
o frases (el aspecto identificado) del
cuerpo de la nota de progreso).
El formato de columna ayuda al que
profesional que documenta a organizar
la informacin en grupos de datos
relacionados, localizar informacin
especfica, rpidamente y facilita la
comunicacin entre los membros del
equipo.
FOCUS CHARTING
Toda entrada se documenta como sigue:
Fecha y hora en que ocurre el evento.
Focus o Enfoque Es el tema de la nota
narrativa.
Preocupacin o cambio en la
conducta del cliente.
EJ: Dolor de Pecho
Naseas
Vmitos
Plan de alta
Educacin Pre - operatoria
Signo o sntoma importante para
realizar el diagnstico de
enfermera, mdico y planes
mdicos.

EJ: Disrritmias
Aumento de presin sangunea
fiebre
Estreimiento
FOCUS CHARTING
FOCUS CHARTING
Cambio agudo en la condicin
del cliente:


Ej: Dificultad Respiratoria
Convulsiones
Arresto Cardiorespiratorio
FOCUS CHARTING
Evento significativo en el
cuidado del cliente:


EJ: Traslado a Ciruga
Comienzo de la Radioterapia
Resultado de Hemoglobina
para transfusin.
FOCUS CHARTING
Una frase que indica el
cumplimiento con normas de
cuidado y poltica del hospital.


EJ: Admisin
Educacin Diabtica
Regreso de Ciruga
Algunos diagnsticos son
apropiados como enfoque,
especialmente en el escenario de
cuidado crtico.

EJ: Hiperbilirrubinemia
Infarto al Miocardio
Fallo Respiratorio Agudo
FOCUS CHARTING
FOCUS CHARTING
Cuando todos los miembros del equipo de salud
utilizan la misma hoja de progreso para
documentar su intervencin, el enfoque puede
identificar la disciplina del miembro que llevar
a cabo la tarea, al igual que el tema de la nota.
EJ: Trabajo Social/Planificacin de Alta
Enfermera/Educacin sobre cuidado de la piel
Dietista/ Educacin dieta Astringente
Terapia Fsica/Tolerancia a ejercicios en cama
Terapia Respiratoria/Educacin sobre el uso
del nebulizador.

ENFOQUE NARRATIVO
UTILIZANDO LAS SIGLAS DAR
Son utilizadas para documentar
el estado del cliente, el progreso de
este y las respuestas a las
intervenciones de enfermera.

D Datos
A Accin
R - Respuesta
ENFOQUE NARRATIVO
UTILIZANDO LAS SIGLAS DAR
D Datos
Es la informacin subjetiva y objetiva
que justifica el enfoque establecido.
Es la descripcin de las observaciones
hechas al momento del evento
significativo identificado.

EJ: Foco- fiebre (temperatura elevada)
D Temp. 38.4C, piel tibia al tacto,
refieresentirse muy caliente y tener
escalofros.
ENFOQUE NARRATIVO
UTILIZANDO LAS SIGLAS DAR
A Accin
Es la intervencin del profesional de la
salud, pasadas, presentes y futuras,
aplicadas para tratar el enfoque.

EJ: A Se le administran dos tabletas de
Tylenol, compresas de agua templada
aplicadas, se orienta a mantenerse con
ropa ligera y solo arroparse con sbanas
ENFOQUE NARRATIVO
UTILIZANDO LAS SIGLAS DAR
R Respuesta
Es la descripcin de la respuesta
del cliente a las intervenciones del
profesional de la salud o a la
terapia prescrita por el mdico.
EJ: R Temperaura en 37.5 C, piel
tibia la tacto, refiere sentirse mejor
y no tener escalofros.
EJEMPLO DE NOTA EN FORMATO
Focus Charting
Fecha
Hora
Enfoque D Datos A Accin
R - Respuesta
1/24/07
8:00AM
Dolor
Fiebre

D Refiere tener mucho dolor en el rea de incisi(nivel 10), el
ea se obdserva rojiza, supurando secreciones amarillas,
caliente al tacto, temperatura corporal en 38.8 C.
12:OOPM

12:30PM
A Se notificaal Dr. Ayala. Se administra Demerol 25mg
IM en cuadrante superior externo derecho y tylenol dos tabletas
de 500mg cada seis horas prn. Se le brinda cuidado local a la
herida utilizando medidas aspticas. Se aplican compresas de
agua tibia. Cultivo en sangre x 3 y de herida realizados y
enviados al laboratorio. Se comienza en terapia de antibiticos
segn prescripcin mdica (ver perfil
2:00PM R Paciente refiere tener menos dolor(nivel 5), temperatura
corporal en 37.7C, herida an se observa rojiza y un poco
caliente al tacto,pero no ha drenado secreciones. Se contina
con terapia de antibiticos y se observa por cambios en
temperatura y aumento de dolor.
DOCUMENTACION: NARRATIVO
Consiste en notas escritas que comprenden el cuidado
habitual, las observaciones normales y los problemas del
paciente.
No hay un orden correcto ni equivocado de la ien
situaciones de emergencias.nformacion, aunque suele
emplearse el orden cronologico de los eventos. Este formato
es practico
La informacion debe estar en forma clara y coherente, si se
emplea el proceso de enfermeria se establece una estructura
de trabajo y facilita la documentacion.
DOCUMENTACION: SOAPIER
Formato de enfermera frecuente, lo pueden adoptar otros profesionales de salud.
Consiste en siglas: S, O, A, P, I, E, R. (TABLA 15-3 PAG. 251 Libro de
Fundamentos Kozier).

S DATOS SUBJETIVOS: lo que el paciente dice o expresa. Describe las
percepciones y experiencias del pacientn citar. Se deben citar las palabras
del paciente y en ocasiones hay que resumirlas. Se incluyen solo cuando son
importantes y relevantes para el problema.
DOCUMENTACION: SOAPIER
O DATOS OBJETIVOS: Consta de informacion que se
mide y se observa mediante el uso de los sentidos. La
enfermera debe aplicar su juicio clinico y analisis de signos
vitales, resultado de laboratorio, radiografias, etc.
A VALORACION: Interpretacion o soluciones extraidas de
los datos objetivos y subjetivos. Si la nota finaliza en
SOAP, la A describe el estado del paciente y el nivel de
progreso de la condicion del paciente.
DOCUMENTACION: SOAPIER
P PLAN: Se establece un plan de asistencia o
plan de cuidado para resolver el problema
establecido. El plan de cuidado lo escribe el
profesional que introduce el problema en el
registro. Todos los planes posteriores,
incluyendo las revisiones, se introducen en las
notas de progreso.
I INTERVENCIONES: Intervenciones
especificas que ha realizado la enfermera RN.
DOCUMENTACION: SOAPIER
E EVALUACION: Incluye respuestas del paciente a las
intervenciones de enfermeria y los tratamientos medicos.
R REVISION: Refleja las modificaciones del plan de
cuidado indicadas por la evaluacion. Los cambios pueden
ser resultados deseados, intervenciones o las fechas para el
logro de los objetivos.


NO EVIDENCIAR
EN LA DOCUMENTACION
Dejar espacios en blanco
Registrar antes del
acontecimiento
(ej. procedimientos que no
se han realizado,
administracion de
medicamentos)
Usar terminos vagos (ej.
parece comodo, paso una
buena noche)
Usar paciente como si
fuera su registro
Alterar un registro aunque
lo solicite un supervisor o
medico.
Registrar suposiciones o
palabras que reflejan
sesgos (quejas,
desagradables) etc

EVIDENCIAR
EN LA DOCUMENTACION
Registro cambio en la salud
Evidencia acciones de seguimiento
Leer las notas de enfermeria para
ver si hubo cambios en el paciente.
Ser oportuno, una documentacion
tardia es mejor que ninguna, ojo-
mas tarde entra en sospecha legal.
Usar descripciones especificas y
objetivas
Corregir los errores de registro.



Registrar todas las actividades
educativas
Registrar los datos de educacion a
paciente y familia.
Registrar las palabras que dijo el
paciente ()
Registrar la respuesta del paciente
a las intervenciones de enfemeria.
Revisar tus notas: son claras?,
reflejan lo que quieren decir?

PREGUNTAS?


REFERENCIAS
Croke Eileen, M., Ed. MM, ANP, LNC. (2003).
Nurses, Negligence and Malpractices: American
Journal of nursing, September.vol 103, No. 9
Philadelphia.
Kozier, B. G. Erb. (2002). Fundamentos de
Enfermera, conceptos, procesos y prctica.(6ta ed.).
Volumen I y II. Mc Graw Hill, Interamericana.
Lampe Susan & Hitcock A.; (2001). Documenting
Nursing Diagnosis using Focus Charting.
Minneapolis. Mosby Co.
Yocum, R. Fay; RN, Bs, MSN; Documenting for
Quality Patient Care; Nursing 2002, Vol. 32, No. 8,
August 2002, pages 59-64.
Ejercicio de Practica
(Realiza una nota en Focus Charting)
Situacion:

Paciente R.P.S. de diez aos, con Dx. Asma
Bronquial. A las 9:00 a.m. presenta un
ataque de asma. Resp. 60/min., utiliza
msculos accesorios, se auscultan
Wheezing al expirar. El Dr. Agustn
prescribe administrar Proventyl
0.25mg/3ml nss cada 20 min. X 3 veces por
power nebulizer. Conectar a saturmetro y
Ventury mask a 40% de 02.
A los 15 min. la enfermera Garca observa que
ya no est pintado, no utiliza los msculos
accesorios y sus resp. son de 30/min.