FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1. Nama :
2. Tempat,Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
4. Agama :
5. Pendidikan Terakhir :
6. NIP :
7. Nomor Dapodik :
8. NUPTK :
9. NRG :
10. NPA PGRI :
11. Pangkat/Gol. Ruang :
12. Jabatan :
Guru Kepala Sekolah Pengawas
Penilik Kepala UPTP Kasubag TU
Staf

13. Tgl Pengangkatan :
14. Unit Kerja/Sekolah :
15. Status Sekolah :
Negeri Swasta
16. Tempat Tugas :
TK RA SD
MI SMP MTs
SMA SMK Aliyah
UPT Pendidikan
17. Alamat :
a. RT/RW : RT: /RW: . Desa/Kel :
b. Kecamatan : Kab/Kota :
18. No. Telp : No. Hp: ..
19. Jml anggota Keluarga:
20. Status :
Belum Menikah Janda
Menikah Duda



Bogor, ..2013
Pembuat,




NIP: ..