STANDAR DOKUMENTASI FISIOTERAPI.

1. Pengertian.
1.1 Dokumentasi ialah semua hal ang termasuk !alam "atatan #asien$klien
se#erti la#oran konsultasi% la#oran assesmen a&alm% "atatan #erkem'angan%
"atatan alur #elaanan% re(assesmen !an kesim#ulan #elaanan.
1.) Autentikasi ialah #roses untuk *eri+kasi 'ah&a semua !ata ang ter"atat
a!alah lengka#% akurat !an +nal. Ditan!ai !engan tan!a tangan asli% atau tan!a
tangan "om#uter !engan sstem #engamanan elektronika.
). Petun,uk Umum
Semua #en!okumentasian harus sesuai !engan #eraturan #erun!angan ang
'erlaku.
).1 Tulisan tangan !an tan!a tangan harus !engan tinta. Data elektronik harus
!engan ketentuan kerahasiaan !an #engamanan ang mema!ai.
).) Persetu,uan -in.orme! "onsent/ 0 ke#a!a #asien$klien harus !itanakan
#emahaman !an kesa!aranna se'elum inter*ensi !imulasi% !engan "ontoh(
"ontoh "ara #en!okumentasian se'agai 'erikut 0
).).1 Tan!a tangan #asien$klien atau keluarga$#enanggung ang sah #a!a
.ormulir #ernataan #emahaman !an kese#akatan tin!akan.
).).) 1al(hal ang telah !i,elaskan oleh Fisiotera#is 'eri2in !i"atat se'agai !ata
resmi$legal.
).).3 Dokumentasi kelengka#an -"he"klist/ !ata kese#akatan tin!akan.
).3 Mengkoreksi kesalahan !okumen !engan "ara men"oretkan satu garis lurus
se#an,ang tulisan ang !ikoreksi !i#ara. !an !itanggali% atau 'ila koreksi #a!a
!okumen !ata elektronis #erlu !engan mekanisme ang te#at tan#a mengha#us
!ata orisinil.
).4 I!enti+kasi.
).4.1 Men"aku# nama lengka# #asien$klien% mem'erikan #enomoran #a!a setia#
!okumen 'aku$sah.
).4.) Setia# "atatan$masukan harus !itnggali% !iotentikasi -!itan!atangani/ !an
!itulis nama lengka# !an se'utan i2in #ro.essional -Fisiotera#is$No.SIPF/.
).4.3 Dokumentasi ang !i'uat oleh #etugas #enerima$sis&a$magang harus
!iotentikasi$!itn!atangani oleh Fisiotera#i 'eri2in.
).5 Dokumentassi men"aku# mekanisme ru,ukan !ari #emrakarsa #elaanan
+siotera#i% "ontoh("ontoh 0
).5.1 Ru,ukan internal Fisiotera#i$akses langsung.
).5.) Permintaan konsultasi !ari #raktek umum.
3. Assesmen A&al !an Konsultasi
3.1 Dokumentasi mulai !i#erlukan saat #ermulaan setia# e#iso!e #elaanan
+siotera#i.
3.) Dokumentasi !ari a&al e#iso!e #elaanan +siotera#i men"aku# elemen(
elemen se'agai 'erikut 0
3.).1 Dokumentasi tentang ri&aat se"uku#na 0
3.).1.1 Ri&aat #ro'lem sekarang% keluhan% tanggal mulai !irasakan !an u#aa
#en"egahanna$
3.).1.) Diagnosa !an ri&aat me!ik ang 'erkaitan.
3.).1.3 Karakteristik !emogra+% #sikologik% so"ial !an .aktor lingkungan ang
terkait.
3.).1.4 Pelaanan terkait se'elumna atau ang 'ersamaan !engan e#iso!e
#elaanan +siotera#i.
3.).1.5 Penakit lain ang 'er#engaruh terha!a# #rognasa.
3.).1.6 Pernataan #asien$klien tentang #ro'lemna sesuai !engan ka!ar
#engetahuanna.
3.).1.7 Antisi#asi tu,uan !an hara#an setelah tera#i -out "omes/ !ari #asien$klien
!an keluarga !an #ihak lain ang 'er#engaruh.
3.).) Dokumentasi !ari telaah sistemik.
3.).).1 Dokumentasi status anatomi !an +siologi men"aku# sstem(sistem 0
3.).).1.1 Kar!io*askuler$#ulmonal.
3.).).1.) Integumenter.
3.).).1.3 Muskuloskeletal.
3.).).1.4 Neuromuskuler.
3.).).) Telaah tentang komunikasi% a.eksi% kognisi% 'ahasa !an kemam#uan
#em'ela,aran.
3.).3 Dokumentasi !ari u,i !an #engukuran ang ter#ilih untuk menentukan
status #asien$klien.
8ontoh("ontoh #engu,ian !an #engukuran se'agai 'erikut !an ti!ak ter'atas 0
3.).3.1 Arousal% atensi !an kognisi.
3.).3.1.1 Tingkat kesa!aran.
3.).3.1.) Kemam#uan men,a&a' #erintah.
3.).3.1.3 Kekurangan tam#ilan se"ara umum.
3.).3.) Perkem'angan neuromotorik !an integrasi sensoris.
3.).3.).1 Keteram#ilan motorik kasar !an halus.
3.).3.).) Pola gerak re9ek.
3.).3.).3 Ketangkasan% kelin"ahan !an koor!inasi.
3.).3.3 Range o. motion.
3.).3.3.1 :uas gerak sen!i.
3.).3.3.) Neri ,aringan lunak sekitar.
3.).3.3.3 Pan,ang !an 9eksi'ilitas otot.
3.).3.4 Penam#ilan otot -termasuk kekuatan% tenaga !an !aa tahan/
3.).3.4.1 For"e% *elo"it% tor;ue% &ork% #o&er.
3.).3.4.) <ra!asi manual mus"le test.
3.).3.4.3 Elektromiogra+ 0 am#litu!e% !urasi% &a.e .orm% !an .rek&ensi.
3.).3.5 =entilasi% res#irasi -#ertukaran gas/ !an sirkulasi.
3.).3.5.1 Frek&ensi !enut ,antung% .rek&ensi #ena.asan% tekanan !arah.
3.).3.5.) <as !arah arteri.
3.).3.5.3 Pal#asi !enut #eri.er.
3.).3.6 Sika#.
3.).3.6.1 Sika# statis.
3.).3.6.) Sika# !inamis.
3.).3.7 :angkah% gerak -lokomasi/ !an keseim'angan.
3.).3.7.1 Karakteristik langkah.
3.).3.7.) Fungsional lokomasi.
3.).3.7.3 Karakteristik keseim'angan.
3.).3.> Pemeliharaan !iri !an #engelolaan tem#at tinggal.
3.).3.>.1 Akti+tas hi!u# harian.
3.).3.>.) Ka#asitas .ungsional.
3.).3.>.3 Trans.er.
3.).3.? Integrasi$reintegritas masarakat !an ker,a -#eker,aan $ sekolah $
'ermain/.
3.).4 Dokumentasi$e*aluasi -#roses !inamis ke#utusan klinis oleh Fisiotera#is
'er!asar !ata ang terkum#ul/.
3.).5 Dokumentasi !iagnossis -la'el ang merangkum 'er'agai simtom% sin!rom
atau kategori ang mere9eksikan in.ormasi ang !i!a#at !ari #emeriksaan/.
3.).6 Dokumentasi #rognosis -keteta#an #erkem'angan o#timal ang mungkin
!i"a#ai !engan inter*ensi !alam suatu #erio!e &aktu. Dokumentasi men"aku#
antisi#asi tu,uan% hara#an% hasil$out "ome% !an ren"ana #elaanan/.
3.).6.1 Pasien$klien -keluarga !an #ihak lain 'er#engaruh/ !ili'atkan !alam
#erumusan antisi#asi tu,uan !an hara#an ke'erhasilan.
3.).6.) Tu,uan antisi#ati. !an hara#an ke'erhasilan !inatakan !alam
terminolog terukur.
3.).6.3 Tu,uan antisi#ati. !an hara#an ke'erhasilan 'erkaitan !engan im#ermen%
keter'atasan .ungsi !an !isa'ilitas sesuai ang !i!a#at #a!a #emeriksaan.
3.).6.4 1ara#an ke'erhasilan !inatakan !alam terminolog .ungsional.
3.).6.5 Ren"ana #elaanan 0
3.).6.5.1 Dikaitkan !engan antisi#asi tu,uan !an hara#an ke'erhasilan.
3.).6.5.) Men"aku# .rek&ensi !an !urasi untuk mean"a#ai tu,uan antisi#ati. !an
hara#an ke'erhasilan.
3.).6.5.3 Men"aku# tu,uan #en!i!ikan 'agi #asien$klien !an keluarga$#em'erian
#elaanan.
3.).6.5.4 Meli'atkan se"ara mema!ai !engan kola'orasi !an koor!inasi
#elaanan !engan #ro.esi$#elaanan lain.
3.).7 Otentikasi !engan ran"angan ang te#at oleh Fisiotera#is 'eri2in.
4. Dokumentasi Ke'erlangsungan Inter*ensi
4.1 Dokumentasi inter*ensi !an atau #elaanan ang !i'erikan serta
#erkem'angan kon!isi #asien$klien.
4.1.1 Dokumentasi !i'utuhkan #a!a setia# kun,ungan$#ertemuan.
Otentikasi -#engesahan/ !okumen oleh Fisiotera#is 'eri2in% inter*ensi !an atau
#elaanan ang !ilaksanakan oleh asisten harus !i'a&ah sireksi$#engarahan !an
su#er*ise oleh Fisiotera#is 'eri2in.
4.1.) Dokumentasi setia# kun,ungan$#ertemuan memuat unsure(unsur 0
4.1.).1 :a#oran !ari #asien$klien ang laak.
4.1.).) I!enti+kasi inter*ensi se"ara s#esi+k men"aku# .rek&ensi% intensitas !an
!urasi. 8ontoh 0
4.1.).).1 Ekstensi lutut% 3 set% 1@ #engulangan% 1@ kg. 'e'an.
4.1.).).) :atihan trans.er !ari 'e! kekursi !engan #a#an lun"ur.
4.1.).3 Pemakaian #eralatan.
4.1.).4 Peru'ahan kon!isi #asien$klien 'erkaitan !engan mo!i+kasi
#eren"anaan.
4.1.).5 Reaksi #enolakan terha!a# inter*ensi.
4.1.).6 Faktor(.aktor #emo!i+kasi .rekuensi !an intensitas inter*ensi serta
'erkaitan !engan kema,uan mengarah #a!a tu,uan% se#an,ang #asien$klien
#atuh #a!a instruksi tera#i.
4.1.).7 Komunikasi$konsultasi !engan #ro.esi$tenaga lain% keluarga #asien$klien
!an #ihak lain ang terkait.
4.) Dokumentasi e*aluasi$reasesman.
4.).1 Dokumentasi untuk #emeriksaan ulang hen!akna terse!ia lengka# untuk
menge*aluasi kema,uan% memo!i+kasi !an inter*ensi lan,utan.
4.).) Dokumentasi untuk #emeriksaan ulang hen!akna men"aku# unsur(unsur 0
4.).).1 Dokumentasi unsur(unsur ang teri!enti+kasi #a!a III.A.) untuk
mem#er'aharui status kon!isi #asien$klien.
4.).).) Inter#retasi !ari temuan(temuan !an 'ilamana terin!ikasi #erluna re*isi
untuk menatisi#asi tu,uan !an hara#an.
4.).).3 Ailamana terin!ikasi maka #erlu re*isi #eren"anaan #elaanan !ikaitkan
!engan antisi#asi tu,uan !an hasil uang !ihara#kan ang ter!okumentasi
4.).).4 Otentikasi -#engesahan/ oleh Fisiotera#i 'eri2in.
5. Dokumentasi Sumasi E#iso!e Pelaanan
5.1 Dokumentasi !i'utuhkan untuk menin!ak lan,uti kesim#ulan 'erlangsungna
konsek&ensi e#iso!e inter*ensi.
5.) Dokumentasi !ari sumasi -kesim#ulan/ !ari e#iso!e #elaanan hen!akna
men"aku# unsur(unsur 0
5.).1 Dokumentasi untuk #emeriksaan ulang hen!akna terse!ia lengka# untuk
menge*aluasi kema,uan% memo!i+kasi !an inter*ensi lan,utan.
5.).1.1 Antisi#asi tu,uan !an hara#an ang telah ter"a#ai.
5.).1.) Penolakan kelangsungan inter*ensi oleh #asien$klien% #engasuh%
#enanggung ,a&a' sah.
5.).1.3 Pasien$klien ti!ak "aka#$laak melan,utkan inter*ensi aki'at kom#likasi
me!is atau #sikososial.
5.).1.4 Fisiotera#is menentukan 'ah&a kelangsungan inter*ensi ti!ak
'erman.aat 'agi #asien$klien.
5.3 Status kemam#uan .ungsional +sik.
5.4 Dera,a! #en"a#aian tu,uan !an hara#an ang !iantisi#asi% !an alas an
keti!ak ter"a#aianna.
5.5 Ren"ana #enelesaian men"aku# komunikasi tulis !an lisan selama
'erlangsungna #elaanan. 8ontoh("ontoh men"aku# 0
5.5.1 Program !irumah.
5.5.) Ru,ukan ke#elaanan lain ang te#at.
5.5.3 Rekomen!asi tin!ak lan,ut #elaanan +siotera#i.
5.5.4 Pelatihan 'agi keluarga$#engasuh.
5.5.5 Pemakaian #eralatan.
6. Dokumen terkait 0
6.1 :am#iran 0
6.) Re.erensi 0
6.).1 Ke#utusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1363 Tahun )@@1 tentang
Registrasi !an I2in Praktik Fisiotera#i.
6.).) Ke#utusan Menteri Kesehatan RI Nomor 376 Tahun )@@7 tentang Stan!ar
Pro.esi Fisiotera#i
6.).3 Ke#utusan Menteri Kesehatan RI Nomor 517 Tahun )@@> tentang Stan!ar
Pelaanan Fisiotera#i !i Sarana Kesehatan.
6.).4 Ke#utusan Menteri Kesehatan RI Nomor 77> Tahun )@@> tentang Pe!oman
Pelaanan Fisiotera#i !i Sarana Kesehatan.
6.).5 Pe!oman Penelenggaraan Pelaanan !i Rumah Sakit oleh Direktorat
Ben!ral Aina Pelaanan Me!ik De#artemen Kesehatan RI Tahun )@@>% tertulis
a!ana Fasilitas Pelaanan Fisiotera#i !i Rumah Sakit.
6.).6 Keteta#an IFI Nomor 0 TAP$@)$KONAS IC$=III$=III$)@@4 tentang Stan!ar
Pro.esi Fisiotera#i In!onesia.
6.).7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 74?a$MENKES$PER$CII$1?>? tentang
Rekam Me!ik.
6.).> Dokumen Dorl! 8on.e!eration .or Phsi"al Thera# -D8PT/% )@@7.
6.).? <ui!e to Phsi"al Thera#ist Prakti"e Ameri"an Phsi"al Thera#
Asso"iation% )@@1