INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ESCUELA DE ENFERMERA EN TIJUANA

INCORPORADA A U.A.B.C
LICENCIATURA EN ENFERMERA
PROCESO ATENCION ENFERMERO
PACIENTE R.H.A.
DX: ABDOMEN AGUDO
ENFERMERA QUIRURGCA
5to SEMESTRE
COORDINADORA:
LIC. CARMEN ALICIA VELIZ BENITEZ
ALUMNAS:
COLIN CONTRERAS NALLELY
HIGUERA CRUZ DENISSE RUBI
RAMIREZ LERMA JOANA
T!"#$# B#!# C#%&o'$# # () *+ A,'% *+% (-..
NDICE
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FISIOPATOLOGA
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T<CNICA QUIR=RGICA
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INTRODUCCIHN
El proceso atencin de enfermera, es un mtodo sistemtico y organizado
con base a la solucin de problemas para administrar cuidados de enfermera
derivados de la identificacin de respuestas reales y potenciales del individuo familia
y comunidad. Centrado en la identificacin y tratamiento de las respuestas nicas de
la persona a las alteracin de la salud reales y potenciales. El proceso atencin
enfermero (!E" consta de # etapas la primera etapa es la valoracin, $ue consiste
en la recogida de datos, la segunda es diagnsticos, es en donde se analizan los
datos para identificar problemas reales y potenciales, la tercera etapa es
planificacin, a$u %ay una disposicin en los ob&etivos y en el desarrollo del plan de
cuidados, la cuarta etapa es la e&ecucin $ue por ende es la realizacin del plan de
cuidados y por ltima etapa es la evaluacin donde se identifica la eficacia y
eficiencia del plan o verificar si se necesitan cambios. Este proceso nos ayuda a
brindar me&or atencin al paciente, familia y comunidad, con las intervenciones
independientes e interdependientes de enfermera las cuales estn enfocadas en
dar un atencin integral al paciente para atender la fisiopatologa de diverticulitis, la
cual es definida como inflamacin de la mucosa diverticular, la cual se ve mas en
adultos mayores de '( a)os. *u cuadro clnico por lo regular son dolor abdominal,
escalofros, fiebre, nauseas y vomito, esta enfermedad se ve mas en personas con
poca ingesta de fibra y se ve menos en personas vegetarianas.
+a principal complicacin de este padecimiento es cncer de colon, pero
tambin podemos llegar a observar otras complicaciones tales como perforacin y
salida de la cavidad abdominal y una infeccin.
El !E se basa en la teora de ,da -ean .rlando, afirmando $ue cuando una
enfermera realiza una accin, esta accin de la enfermera en el contacto e
denomina proceso de enfermera, siendo la funcin de la enfermera profesional
consiste en descubrir la necesidad inmediata de ayuda del paciente y satisfacerla.
.tra teora de enfermera es de /irginia 0enderson las 1' necesidades refiriendo
$ue si una necesidad no se encuentra cubierta la enfermera debe de cubrir esa
necesidad para $ue al paciente se encuentre en ptimas condiciones.

JUSTIFICACIHN

El motivo por el cual se realiza este traba&o es para dar a conocer la
relevancia de la aplicacin del proceso enfermero en el mbito %ospitalario, ya $ue
es fundamental para una atencin sistemtica e integral para el paciente y as
mismo contribuir a su mas pronta recuperacin por medio de intervenciones
independientes e interdependientes especificas de enfermera.
2a $ue como estudiantes de la licenciatura de enfermera, este traba&o tiene
fines educativos para la formacin de dic%a carrera y poder emplear una atencin
de calidad, tambin nos servir para facilitarnos la bs$ueda e identificacin de los
problemas y una me&or planificacin del cuidado.
Este proceso esta basado en el modelo terico de las 1' necesidades de
/irginia 0enderson, donde ella &erar$uiza las necesidades bsicas, dando mayor
nfasis en las $ue son vitales, tratndolo como un ser %olstico y integrales del
paciente ya $ue siempre se realizan con una manera integra, siempre respetando la
integridad del paciente, por lo tanto la enfermera otorgara cuidados enfocados a un
ser biosicosocial.
OBJETIVO GENERAL
or medio de la realizacin de este traba&o esperamos $ue como
profesionales de la salud nos demos cuenta de la importancia $ue tiene el proceso
de atencin enfermero y al mismo tiempo poder proporcionar una %erramienta $ue
documente al personal de enfermera para poder otorgar una atencin integral al
paciente, mediante la elaboracin de un plan de cuidados individualizados, en donde
se planee una recuperacin optima de salud por medio de intervenciones
interdependientes e independientes de enfermera, ya $ue unos de los principales
ob&etivos del personal de salud, es el bienestar del paciente.
OBJETIVO ESPECFICOS
,dentificar problemas reales y potenciales.
3rindar cuidados de enfermera para me&orar la salud del paciente.
revenir complicaciones.
roporcionar educacin para la salud,
,dentificar signos y sntomas del paciente.
+levar a cabo las intervenciones necesarias para la me&ora del paciente.
CASO CLNICO
*e trata de paciente de se4o masculino de #5 a)os de edad, el cual inici su
padecimiento, el da 67 de agosto del 6((6, con la aparicin de dolor agudo y cognitivo de
moderada intensidad, de aparicin sbita, localizado a nivel de la regin suprapbica.
El dolor disminuye sin desaparecer por completo8 de tal manera $ue el &ueves
presenta irradiacin del dolor %acia la fosa iliaca derec%a. El dolor se intensifica
notablemente de intensidad, de tal manera $ue se e4acerba con la tos, los estornudos y con
todo tipo de movimientos voluntarios e involuntarios refiriendo irradiacin del dolor %acia la
regin rectal. !nte la persistencia del dolor en %ipogastrio y fosa iliaca derec%a, el paciente
refiere %aberse auto medicado con 6 tabletas de napro4eno y con una tableta de tempra
forte. 9efiere $ue %ace dos a)os curso con un cuadro de dolor similar8 dos episodios de
dolor abdominal intenso en %ipogastrio, tratados con analgsicos parenterales no
especificados, por un facultativo $ue no refiri el diagnostico causa del mismo. !l momento
de la e4ploracin fsica se descubre con un abdomen globoso a e4pensas de abundante
panculo adiposo, discretamente distendido, con dolor e %ipersensibilidad a la palpacin
media y profunda en fosa iliaca e %ipocondrio derec%os.
El signo de :c 3urney es francamente positivo. El signo de :urp%y es dudoso. /on
3lumer en fosa iliaca derec%a e %ipogastrio positivo. 9ovsing negativo. El peristaltismo es
audible de caractersticas normales. or la obesidad del enfermo es prcticamente imposible
palpar plastrones subyacentes. *u temperatura es a4ilar es de ;< grados, =C de 7( por
minuto, presenta 6( respiraciones por minuto. Cifras tensinales sistmicas de 5(><( mm0g.
9adiolgicamente se descubre un ilico refle&o, inespecfico, importante asa delgado visible
en los cuadrantes derec%os del abdomen, psoas derec%o borrado, asa visible a nivel
ileocecal. ?ra4 con alteraciones paren$uimatosas difusas in%erentes a Enfermedad
ulmonar .bstructiva Crnica.
Con diagnostico preoperatorio de !bdomen !gudo de la ?ercera Edad, operacin
proyectada@ +aparotoma e4ploradora.
Aiagnostico postoperatorio@ eritonitis purulenta difusa, !bsceso plvico, Aivertculo del
sigmoides perforado y !d%erencias intestinales mltiples.
FISIOPATOLOGIA
DIVERTICULITIS
D+&$/o$+3:
D5+'t8/"%o: rotrusin sacular de la mucosa a travs de la pared muscular
del colon. +a protrusin ocurre en las reas dbiles de la pared intestinal donde
pueden penetrar los vasos sanguneos.
0abitualmente #B1( mm de tama)o. +os
divertculos son realmente pseudodivertculos
(falsos divertculos", ya $ue contienen slo
mucosa y submucosa cubiertas de serosa
ENFERMEDAD DIVERTICULAR O
DIVERTICULITIS
,nflamacin de la mucosa diverticular con
las complicaciones asociadas de peridiverticulitis, flemn de la pared intestinal,
perforacin, absceso o peritonitis, con o sin obstruccin, fstulas y %emorragia.
+a diverticulitis suele ser grave en los pacientes C'( a)os, pero es muy grave
en los ancianos, especialmente en los $ue toman prednisona u otros frmacos $ue
aumentan los peligros de infeccin. En el 5'D de los casos la diverticulitis afecta al
colon sigmoides. BE% 7#/+$t+ R.H.A 7'+3+$t#,# 7+'&o'#/0$ *+% /o%o$
36;o*+3F.
ANTECEDENTES
+a diverticulosis del colon es una enfermedad del siglo EE. Era casi
desconocida antes de la rimera Fuerra :undial, como lo demuestran las series de
autopsias practicadas sobre esas fec%as, con una tasa inferior al #D. El aumento
progresivo de la prevalencia de la enfermedad %a sido ac%acado a cambios en la
dieta rica en fibras por otras ms refinadas, segn los estudios epidemiolgicos
realizados sobre &aponeses nacidos en 0aGi $ue cambiaron a una dieta de tipo
occidental, aprecindose un incremento de las diverticulitis con respecto a los
&aponeses nativos. Este aumento de la prevalencia, especialmente en pases
occidentales, y $ue puede afectar a un tercio de la poblacin mayor de '# a)os, y a
dos tercios de los mayores de 7# a)os, de ellos, entre el 1( y el 6# D van a
desarrollar una diverticulitis
Aentro de los pacientes con enfermedad diverticular el 1(H6(D presentan sntomas,
el 6(H#(D estn %ospitalizados y menos del 1D esta en tratamiento.
I$/*+$/#:
0ombres@ #5 a)os BE% 7#/+$t+ R.H.A t+$+ 5J #Ko3 : 7#*+/+ D5+'t/"%t3F .
:u&eres@ <I a)os.
A$#to;8#
El tracto digestivo son la boca, el esfago, el estmago, el intestino delgado,
el intestino grueso (tambin llamado colon", el recto y el ano. El interior de estos
rganos %uecos est revestido por una membrana llamada mucosa. +a mucosa de
la boca, el estmago y el intestino delgado contiene glndulas diminutas $ue
producen &ugos $ue contribuyen a la digestin de los alimentos. El tracto digestivo
tambin contiene una capa muscular suave $ue ayuda a
transformar los alimentos y transportarlos a lo largo del
tubo. .tros dos rganos digestivos JmacizosK, el %gado y
el pncreas, producen &ugos $ue llegan al intestino a
travs de pe$ue)os tubos llamados conductos. +a
vescula biliar almacena los &ugos digestivos del %gado
%asta $ue son necesarios en el intestino. !lgunos
componentes de los sistemas nervioso y circulatorio
tambin &uegan un papel importante en el aparato
digestivo.
E7*+;o%o68#
Enfermedad Aiverticular en los &venes (H '( a)os"
+a Enfermedad Aiverticular (EA" es muc%o ms frecuente en individuos
mayores, correspondiendo solo entre 6 y #D de los casos de la EA a individuos
menores de '( a)os de edad. +a EA en este grupo etario ms &oven ocurre ms
frecuentemente en el se4o masculino, siendo la obesidad un factor de riesgo mayor
(presente en 7'B5< D de los casos. +os divertculos estn %abitualmente localizados
en el sigmoides L>H el colon descendente. El mane&o de este subgrupo de pacientes
de EA sigue siendo un tema ampliamente controvertido. ?odava se discute si
efectivamente la EA es una entidad ms virulenta en el &oven. Ae %ec%o, la %istoria
natural muestra una tendencia %acia los sntomas recurrentes y una mayor
incidencia de malos resultados $ue finalmente re$uieren ciruga. +a ciruga a
menudo es el tratamiento de eleccin para los pacientes &venes sintomticos
(apro4imadamente #(D comparado con ;(D para el total de los pacientes". En los
pacientes &venes sin patologa comrbida, la ciruga electiva luego de un episodio
de diverticulitis sigue siendo una recomendacin razonable.
Eto%o68#
Po/o /o$t+$*o *+ &,'#3 +$ %# #%;+$t#/0$
+a ba&a ingesta de fibras fue descrita por primera vez como un agente
etiolgico posible para el desarrollo de EA por ainter y 3urMitt a fines de los <(. *i
bien inicialmente la teora fue recibida con resistencia, el seguimiento confirm su
papel en la afeccin, siendo demostrado por publicaciones como el Estudio de
*eguimiento de los rofesionales de la *alud.
N El riesgo relativo de presentar EA es (.#7 para los %ombres $ue ingieren
poca fibra en su dieta .
N +a EA es menos comn en los
vegetarianos.
+a actual teora $ue plantea a la fibra como
un agente protector contra los divertculos y
posteriormente contra la diverticulitis sostiene $ue@
+a fibra insoluble provoca la formacin de
%eces ms voluminosas, disminuyendo as la efectividad en la segmentacin
colnica. El resultado general es $ue la presin intracolnica se mantiene pr4ima al
rango normal durante la peristalsis colnica.
CLASIFICACILN
+a clasificacin clnica incluye tres tipos de enfermedad diverticular@
Enfermedad sintomtica no complicada.
Enfermedad sintomtica recurrente. BE% 7#/+$t+ R.H.AM E#/+ *o3 #Ko3
/"'3o /o$ %o3 38$to;#3 *+ %# +$&+';+*#*M %o3 /"#%+3 &"+'o$ t'#t#*o3 /o$
#$#%6>3/o3F
Enfermedad complicada por@ %emorragia, absceso, flegmn, perforacin,
peritonitis purulenta y fecal, estenosis, fstula u obstruccin de intestino
delgado debido a ad%erencias post inflamatorias. BA/t"#%;+$t+ +% 7#/+$t+
R.H.A 3+ +$/"+$t'# /o$ ;@%t7%+3 #*E+'+$/#3 $t+3t$#%+3 ;@%t7%+3M
#,3/+3o 7>%5/o.F
+a clasificacin modificada de 0inc%ey enfatiza las caractersticas %eterogneas
de la diverticulitis segn sus complicaciones@
Estadio ,@ !bsceso periclico
Estadio ,, a @ !bsceso a distancia $ue re$uiere drena&e percutneo
Estadio ,, b@ !bsceso complicado con o sin fstula
Estadio ,,,. eritonitis purulenta generalizada BE% 7#/+$t+ R.H.AM &"+
*#6$o3t/#*o +$ +3t+ +3t#*o 7o' 7'+3+$t#': M@%t7%+3 #*E+'+$/#3 *+%
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7>%5/oM *#*o 7o' +77%0$ $+/'o3#*o 7#'/#%;+$t+ ?"+ /",'+ "$ #,3/+3o
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*5+'t/"%t3 #/t5# $;+*#t#;+$t+ 7o' #'',# *+ %# '+&%+N0$ 7+'to$+#%F.
Estadio ,/@ eritonitis fecal.
P#to6+$#
=actores :.?.9E* y A,E?O?,C.*.
Aieta rica en fibras distiende la luz del colon, reduce la presin intraluminal y
estimula el movimiento.
Engrosamiento muscular con el tiempo, estrec%ando la luz y formando
esfnteres incompleto. *e acortan las tenias y
se segmenta el colon
+os divertculos no pueden e4peler el contenido fecal
$ue se $uede atrapado en ellos.
Ostas se convierten en e4creciones duras
(fecalitos".
=ecalitos@ ulceran mucosa (diverticulitis".
ueden perforar P peritonitis.
,nflamacin diverticulitis@ fiebre, diarrea dolor intenso, formacin de abscesos,
perforacin aguda, %emorragia aguda, obstruccin, sepsis.
!paricin de la Enfermedad Aiverticular
Qo e4isten evidencias de una relacin entre la aparicin de divertculos y el
taba$uismo, el consumo de cafena y de alco%ol. *in embargo, un elevado contenido
de carne ro&a y un alto contenido total de grasa en la dieta estn asociados con un
aumento del riesgo de presentar enfermedad diverticular. Este riesgo puede ser
reducido con un alto contenido de fibras en la dieta, especialmente si es de origen
celulsico (frutas y verduras".
+ocalizacin de la Enfermedad Aiverticular
+a forma ms tpica es un pseudo (falso" divertculo o divertculo por pulsin
(el divertculo no contiene todas las capas de la pared colnica. +a mucosa y la
submucosa se %ernian a travs de la capa muscular y son recubiertas por la serosa".
0ay cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del intestino, donde
los vasos rectos penetran la capa muscular circular. +os vasos ingresan a la pared
de cada lado del borde de la tenia mesentrica y en las 6 tenias antimesentricas.
Qo %ay formacin de divertculos distalmente a la unin rectoHsigmoidea por deba&o
de la cual la tenia coalesce para formar una capa muscular longitudinal.
H3to'# N#t"'#%
+a diverticulosis@
!sintomtica I(D
Evoluciona a diverticulitis 1#B6#D
*e asocia a sangrado #B1#D
CUADRO CLNICO
S8$to;#3M 36$o3
uede producirse una %emorragia, a veces masiva, en la luz de un divertculo,
causada probablemente por la erosin del vaso adyacente secundaria a la presencia
de %eces impactadas en el divertculo. ! e4cepcin de la %emorragia, los divertculos
son por s mismos inofensivos. *in embargo, cuando se produce impactacin fecal
en el saco, la erosin y la inflamacin secundarias pueden ir seguidas de
diverticulitis, con las complicaciones asociadas.
*e sospec%a la e4istencia de una diverticulosis cuando %ay sntomas como
sangrado rectal o diverticulitis. 3asndose en esta sospec%a, y en ausencia de
sntomas agudos, suele diagnosticarse la diverticulosis mediante enema de bario, en
especial si se emplea contraste con aire, o mediante la colonoscopia.
Aistribucin@
Compromiso sigmoideo 5#D
*lo sigmoideo <#D
?odo el colon ID
r4imo al sigmoides (pero
manteniendo el sigmoides
normal"
'D
BE% 7#/+$t+ R.H.A. ;#$&+3t0 38$to;#3 t#%+3 /o;o: A7#'/0$ *+ *o%o'
#6"*o : /o6$t5o *+ ;o*+'#*# $t+$3*#*M *+ #7#'/0$ 3@,t#M %o/#%A#*# #
$5+% *+ %# '+60$ 3"7'#7@,/#M '+&'0 ''#*#/0$ *+% *o%o' E#/# %# '+60$ #$oO
'+/t#%.F
DIAGNHSTICO
0istoria y e4amen fsico.
+aboratorio@ %emograma, uroanlisis, radiografa abdomen simple
9adiografa abdominal simple, $ue por su ba&o costo est al alcance de todos
los servicios de urgencia y es til para el diagnstico diferencial, aun$ue su rol es
mnimo en el diagnstico de diverticulitis y de complicaciones de la enfermedad
diverticular. El enema baritado se debe realizar despus del perodo agudo de la
diverticulitis, siendo el gold standard para evaluar e4tensin y severidad de la
enfermedad diverticular.
BR#*o%06/#;+$t+ +% S'. R.H.A 7'+3+$to "$ 8%/o '+&%+!oM $+37+/8&/oM
;7o't#$t+: A3# *+ *+%6#*o 53,%+3 +$ %o3 /"#*'#$t+3 *+'+/Eo3 *+% #,*o;+$M
73o#3 *+'+/Eo ,o''#*oM #3# *+ *+%6#*o +$ +% /"#*'#$t+ 3"7+'o' A?"+'*o *+%
#,*o;+$M #3# 53,%+ # $5+% 8%+o/+/#%. T0'#N /o$ #%t+'#/o$+3
7#'+$?";#to3#3 *&"3#3 $E+'+$t+3 # E$&+';+*#* P"%;o$#' O,3t'"/t5#
C'0$/#F.
+a tomografa a4ial computarizada (?!C" de abdomen y pelvis es til en el
caso de diverticulitis aguda o sospec%a de perforacin y tiene una alta sensibilidad
(7# a 5ID"8 en el caso de la diverticulitis aguda, permite cuantificar la gravedad de la
enfermedad e identificar el pronstico, con base en la siguiente clasificacin@
Estadio (@ aumento de la grasa diverticular.
Estadio 1@ absceso o flegmn menor de ; cm de dimetro.
Estadio 6@ absceso entre # y 1# cm de dimetro.
Estadio ;@ absceso confinado a pelvis.
Estadio '@ peritonitis fecal, con una mortalidad de ;#D
+a colonoscopa siempre se debe realizar en caso de %emorragia diverticular,
por el riesgo de una lesin concomitante, ya $ue cerca de 1(D de los pacientes
tiene cncer. En el caso de pacientes de alto riesgo cardiovascular o respiratorio se
debe plantear la realizacin de la colonoscopa virtual
ara diagnosticar una %emorragia puede utilizarse la gammagrafa pero si la
%emorragia es 1 ml>min, la angiografa selectiva es el me&or mtodo diagnstico.
*i la %emorragia cesa espontneamente o tras la angiografa, deben realizarse
nuevas pruebas a las 6 o ; sem para descartar otras causas de %emorragia. +a
colonoscopia total es el me&or mtodo para determinar la causa8 si la observacin del
lado derec%o del colon es insatisfactoria, la segunda opcin es la sigmoidoscopia
fle4ible suplementada con enema de bario.
El dolor, la sensibilidad a la presin y la fiebre $ue van en aumento son signos
de peligro. *i el diagnstico diferencial incluye apendicitis o un absceso, se realiza
una ?C. +a ecografa tambin es til para diagnosticar un absceso plvico.
BE% 7#/+$t+ R.H.A #% ;o;+$to *+ %# +N7%o'#/0$ &83/# 3+ *+3/",'+ /o$
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7o3t5oM Ro53$6 $+6#t5o.F
T'#t#;+$to
En un paciente $ue no est gravemente enfermo es razonable el tratamiento
en el domicilio, con reposo, dieta l$uida y antibiticos orales (cefale4ina, 6#( mg
'>d". +os sntomas suelen remitir con rapidez. El paciente pasa gradualmente a una
dieta ba&a en residuos y a un preparado de semillas de psilio al da. Rn enema de
bario 6 sem despus puede confirmar el diagnstico. !l cabo de 1 mes se reanuda
una dieta rica en residuos.
T'#t#;+$to ;+*/o
+os pacientes con sntomas graves (dolor, espasmo localizado" y los
pacientes con otras complicaciones (fiebre, leucocitosis" o con sntomas o signos de
obstruccin intestinal deben ser %ospitalizados. !pro4imadamente un 7(D de los
pacientes pueden tratarse con 4ito sin operacin. +os pacientes con dolor, espasmo
localizado y fiebre se tratan con reposo en cama, dieta absoluta, l$uidos ,/ y
antibiticos (con preferencia las cefalosporinas de ;ra8 generacin". *i la respuesta
es satisfactoria, el paciente permanece %ospitalizado %asta $ue se alivien los
sntomas y se reanude una dieta blanda. El enema de bario se difiere 6 semanas
despus de la desaparicin de los sntomas.
+as opciones $uirrgicas son la reseccin del colon afectado en una a tres etapas,
o, si se descubre en las imgenes un absceso localizado, puede seleccionarse como
primera etapa un drena&e percutneo.
BE% 7#/+$t+ R.H.AM *"'#$t+ 3" Eo37t#%A#/0$ 7o3t?"'@'6/# /o$33t0 +$
'+7o3o #,3o%"to +$ /#;# /o$ 7o3/0$ 3+;&oQ%+'M #:"$o #,3o%"to : /o$t'o%
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T'#t#;+$to ?"'@'6/o
+os rasgos de la enfermedad $ue indican la necesidad de la ciruga son@ 1"
dos o ms episodios previos de inflamacin local (o un episodio en un paciente C#(
a)os"8 6" una masa persistente dolorosa a la presin8 ;" estenosis o deformacin del
colon sigmoide en la radiografa, en especial por$ue la lesin podra ser maligna8 '"
disuria asociada con diverticulitis en los varones, o en mu&eres $ue %an sufrido una
%isterectoma, por$ue este sntoma puede presagiar
perforacin %acia la ve&iga8 #" progresin rpida de
los sntomas desde el momento del comienzo, y <"
signos clnicos, endoscpicos o radiolgicos $ue no
e4cluyan el cncer. +os pacientes tratados con
prednisona tambin estn en riesgo de perforacin y
peritonitis general y tienen $ue ser vigilados
estrictamente.
Es necesaria una operacin de urgencia en
los pacientes con perforacin y peritonitis general8 lo me&or es e4tirpar el segmento
perforado y realizar una colostoma pro4imal y distal o una colostoma con
invaginacin de 0artmann del mu)n rectal. +a continuidad intestinal se restablece
posteriormente.
+as opciones $uirrgicas son la reseccin del colon afectado en una a tres
etapas, o, si se descubre en las imgenes un absceso localizado, puede
seleccionarse como primera etapa un drena&e percutneo.
BA% S'. R.H.A. /o;o 7'o/+*;+$to QN. S+ %+ '+#%A0 "$# R+3+//0$
7';#'# *+% 36;o*+3M /o%o3to;8# t+';$#% : "$ %#5#*o 7+'to$+#% +NE#"3t5oM
%# o7+'#/0$ /o$33t0 +$ +&+/t"#' %33 *+ %#3 #*E+'+$/#3 ;@%t7%+3 ?"+
7'+3+$t#,# +% $t+3t$o *+%6#*oM 7o3t+'o';+$t+ 3+ +&+/t"0 o;+$t+/to;8#
7#'/#%M 3+ '+#%A0 %,+'#/0$ *+% 36;o*+3M 3+ *'+$o +% #,3/+3o 7>%5/o *+ .5-
// ?"+ +3t#,# /",+'to 7o' +77%0$ $+/'o3#*oF.
Co;7%/#/o$+3
+a complicacin ms grave de la diverticulitis es $ue enmascare con un
cncer de colon, tambin puede perforarse, saliendo a la cavidad abdominal la
infeccin y produciendo una peritonitis grave. uede producirse obstruccin como
complicacin de la diverticulitis. .bstruccin intestinal mecnica, ?ambin pueden
producirse fstulas. +as fstulas ms frecuentes son las sigmoidovesicales, $ue
tienden a producirse en varones y en mu&eres
$ue %an tenido una %isterectoma. Causan
sntomas de infeccin urinaria y neumaturia8
el me&or instrumento diagnstico es la
cistoscopia. .tras fstulas pueden perforar
%acia el intestino delgado, el tero, la vagina,
la pared abdominal o incluso el muslo o el
mediastino. El tratamiento consiste en la
reseccin segmentaria de la porcin de
intestino $ue es origen de la fstula y en una
anastomosis, lo cual suele realizarse en un solo tiempo.
R+36o *+ /o;7%/#/o$+3
*e %a observado un aumento de la frecuencia de EA complicada en
pacientes $ue fuman, $ue reciben !,QEs y !cetaminofeno (especialmente
paracetamol", $ue son obesos y consumen dietas pobres en fibras. Qo %ay una
mayor frecuencia de la EA complicada en los pacientes $ue beben alco%ol o bebidas
cafeinada.
BE% S'. R.H.A. t+$+ 6'#$ '+36o *+ /o;7%/#/o$+3 :# ?"+ ;+$/o$#
t#,#?"3;o $t+$3#;+$t+ 7o3t5o *+3*+ %o3 .- #Ko3 *+ +*#*M +t%3;o
7o3t5o *+3*+ %o3 .5 #Ko3 E#3t# E#/+ (- #Ko3M /o$ "$ 7+3o *+ .-5 D6F
T<CNICA QUIR=RGICA
RESECCIHN INTESTINAL
C"*#*o3 +37+/8&/o3 *+ +$&+';+'8#
P'+o7+'#to'o3:
Conservacin del e$uilibrio %idroelectrolitico.
/igilancia %emodinmica.
Corroborar la preparacin adecuada del intestino.
!dministracin de antibioticoterapia y analgesia.
Po3o7+'#to'o3:
Control %emodinmico.
!dministracin de los medicamentos indicados.
roporcionar la posicin indicada al paciente.
Aar cuidados a sondas y drenes.
/igilar si %ay sangrado de la %erida $uirrgica.
T>/$/# ?"'@'6/#:
A/t5*#*+3 *+% /'"!#$o A/t5*#*+3 *+ %# $3t'";+$t3t#
.. 9ealiza incisin paramedia
supraumbilical.
.. roporciona bistur un. ' con %o&a
de bistur nm. 6(.
(. rofundiza la incisin por la capa
subcutnea del te&ido adiposo,
separando los bordes de la %erida
para descubrir la vaina anterior de la
aponeurosis del recto.
(. roporciona electrocoagulador o
segundo bistur num.; con %o&a nm.
1( y pinzas de diseccin sin dientes.
2. ?oma el borde interno de la vaina
anterior del recto manteniendo
2. roporciona pinzas Selly curvas.
traccin superior.
4. :oviliza el musculo recto anterior y
lo separa lateralmente en forma
manual.
4. roporciona dos compresas de
gasas secas.
5. *epara el borde interno de la
porcin inferir del musculo recto de
sus inserciones en la lnea media.
5. roporciona pinzas de diseccin sin
dientes, ti&eras metzembaum curvas o
electrocoagulador.
9. *epara el musculo recto para
descubrir los te&idos subyacentes.
9. roporciona compresas de gasas
secas.
). inza en segmentos pe$ue)os la
vaina posterior del recto y del
peritoneo.
). roporciona pinzas Selly curvas y
pinzas de diseccin sin dientes.
R. 9ealiza incisin de la cavidad
peritoneal protege el intestino
subyacente8 e4tiende la incisin
superior y la inferior por diseccin.
R. roporciona compresas de gas
%medas y ti&eras metzenbaum
curvas.
J. 9ealiza e4ploracin de la cavidad
peritoneal y coloca separador para
localizar la porcin del intestino $ue
se va a e4tirpar.
J. roporciona dos compresas de
gasa %medas y separador de Aeaver
o valva de Aoyen.
.-. :ediante la diseccin realiza una
abertura pe$ue)a en una porcin a
vascular del mesenterio
inmediatamente subyacente a la
pared del intestino en el sitio elegido
para cortarlo.
.-. roporciona pinzas snayder o en
ngulo finas y ti&eras metzenbaum
curvas.
... or dic%o orificio se introduce un ... roporciona penrose o silastic y
catter de cauc%o o silastic para
circundar el intestino empleando otro
del mismo calibre, y se coloca en
posicin distal del intestino trazando
lneas de orientacin en la capa
serosa del mesenterio.
pinzas Selly curvas para fi&ar los
mismos.
.(. Corta pe$ue)as porciones de
mesenterio y realiza %emostasia, as
como en el te&ido areolar adiposo del
mismo
.(. roporciona pinza Selly curvas o
de ngulo finas, ti&eras metzenbaum
curvas, seda libre 6H( o ;H( y ti&eras
mayo rectas.
DESPUES DE CORTAR EL MESENTERIO Y REALIZAR HEMOSTASIS SE
CONSIDERA EL AREA OPERATORIA.
A/t5*#*+3 *+% /'"!#$o A/t5*#*+3 *+ %# $3t'";+$t3t#
.2. .cluye el asa del intestino en
forma pro4imal y distal donde se
planes cortar el intestino
transversalmente en un ngulo
apro4imado de <( grados.
.2. roporciona pinzas Marmant
intestinal una pro4imal y una distal o
engrapadora lineal de ##mm y mango
de bistur um.' con %o&a num.6(.
SE COMIENZA LA ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ABIERTA BTECNICA
PREFERIBLEF ASEGURANDO LA SUFICIENCIA DE LA CIRCULACION DE LOS
BORDES CORTADOS.
A/t5*#*+3 *+% /'"!#$o A/t5*#*+3 *+ %# $3t'";+$t3t#
.4. =i&a los bordes antimesentericos
del intestino cortado con puntos de
sutura para coaptacin mesentrica.
.4. roporciona 6 pinzas babcocM,
portaagu&as y poliglactina 51(num. ;H
( o 'H(, seda a traumtica ;.( o 'H(, y
ti&eras mayo rectas.
.5. Coloca puntos de coaptacin en la
mucosa para apro4imar los bordes
.5. roporciona pinzas de diseccin
sin dientes, portaagu&as, poliglactina
antimesentericos cortados para
&untarlos8 coloca sutura o puntos
separados $ue comprendan toda la
pared y causa eversin.
51(num.;H( o 'H(, o seda a
traumtica ;H(o 'H( y ti&eras mayo
rectas.
.9. :antiene la traccin en la %ilera
circunferencial de los puntos
seromusculares, atndolos uno a uno
para completar la anastomosis.
.9. roporciona pinzas Selly curvas
para traccin de la sutura.
EN ESTE MOMENTO SE CONSIDERA LIMPIO EL CAMPO QUIRURGICO
A/t5*#*+3 *+% /'"!#$o A/t5*#*+3 *+ %# $3t'";+$t3t#
.). Cambio de guantes para cerrar el
orifico mesentrico.
.). roporciona guantes y se cambia
los propios.
.R. Rne la vaina posterior de recto y
peritoneo con sutura continua doble
entrelazada con puntos separados
alternados.
.R. roporciona pinzas de diseccin
sin dientes, portaagu&as y
poliglactina51( nm. 1 y ti&eras mayo.
.J. Coloca en posicin normal el
musculo recto cerrando parcialmente
su vaina anterior, $ue acta en el
mesodermo como refuerzo
interpuesto entre las lneas de sutura
de peritoneo y aponeurosis.
.J. roporciona portagu&as, pinzas de
diseccin con dientes y poliglactina
51(num. 1 o polipropileno nm. 1 y
ti&eras
(-. *utura la piel con puntos
separados.
(-. roporciona portaagu&as y pinzas
de diseccin con dientes, nylon ;H( o
'H( y ti&eras mayo rectas.
INSTRUMENTAL
1. instrumental bsico para ciruga general.
6. instrumental de colecistectoma.
;. recipiente plano c%arola mayo.
'. &uego de agu&as de intestino.
#. electrocoagulador.
<. engrapadora lineal de ##mm.
I. cartuc%os para engrapadora.
7. 7. electrodos finos (corto y largo".
5. pinzas snayder.
1(. pinzas Marmant.
MATERIAL DE CONSUMO
1. Aisector romo.
6. *ilastic.
;. Arena&e.
MATERIAL DE SUTURA.
1. oliglactina 51( num.1, ;H( y 'H(.
6. *eda libre 6H(, ;H( o 'H(.
;. *eda a traumtica ;H( o 'H(.
'. olipropileno num.1.
#. Qylon ;H( o 'H(.
LENCERIA QUIRURGICA.
1. E$uipo de ciruga general.
6. 3atas e4tra.
;. Compresas de gasa.
EQUIPO Y APARATOS MEDICOS
1. Electrocoagulador.
6. E$uipo de aspiracin.
COLOSTOMIA
PREPARACION:
rofila4is antibitica.
rofila4is tromboembolia.
*onda urinaria.
=luidos y temperatura corporales.
*obrecarga de glucosa.
Enema preoperatorio.
*onda nasograstrica.
POSICIHN:
osicin de semilitotoma.
?rendelemburg.
!ntitrendelemburg.
Aecbito lateral.
POSICIHN DE LOS TROCANTES
+nea media clavicular. ?rocar # mm.
?rocar #mm.
Tptica 1(mm.
+nea umbilical.
?rocar 16mm.
osicin de semilitotoma con acceso perineal. +a intervencin se realiza en
dos tiempos con distinta disposicin del e$uipo. En el primero, sin %aber valorado
an completamente el estado inflamatorio de la sigma, se realiza la movilizacin del
ngulo esplnico del colon.
El ciru&ano traba&a entre las piernas de la paciente, el ayudante a la derec%a y
el monitor se sita en el %ombro iz$uierdo (antiH?rendelemburg". +a ptica se sita
inmediatamente craneal al ombligo y la diseccin se emprende desde dos trocares
de # mm colocados en %emiabdomen iz$uierdo a la altura umbilical.
El ayudante separa desde otro trocar colocado en epigastrio. :ovilizamos el
colon descendente y se seccionan las ad%erencias esplenoHclicas abordando
despus el ligamento gastroclico desde el colon transverso distal %acia el ngulo
esplnico ya parcialmente descendido. *e utiliza bistur de ultrasonidos y se
continuar con el %asta el final. En un segundo tiempo se mueve el monitor %acia la
pierna iz$uierda del paciente, el ciru&ano pasa a su derec%a y el ayudante a la
iz$uierda (?rendelemburg". *e colocan dos accesos ms, uno de # mm a la derec%a
y ligeramente caudal al ombligo y otro de 1(H16 mm medial a la espina iliaca
anterosuperior del mismo lado. *e seccionan ad%erencias epiplicas a la pared
abdominal (cesrea previa" y se inspecciona el sigma aprecindose un importante
plastrn inflamatorio del $ue forma parte la trompa y el ovario iz$uierdos. *e separa
la sigma de la refle4in peritoneal lateral y del ane4o uterino utilizando diseccin
cortante por la firmeza de la ad%esin. *e identifica el urter en su recorrido. !
continuacin se diseca y secciona la arteria mesentrica inferior prolongando la
seccin de mesosigma %asta el lmite de reseccin pro4imal. Aistalmente se procede
de igual forma %asta disecar la unin rectosigmoidea $ue se secciona con
endograpadoraHcortadora. Estas maniobras son muy lentas y dificultosas por el
importante engrosamiento de los mesos. +a pieza $uirrgica se e4terioriza por una
laparotoma media infraumbilical de 7 cm y se completa su reseccin preparando el
borde pro4imal para la anastomosis mecnica. ?ras re%acer el neumoperitoneo la
intervencin se finaliza con una anastomosis transanal con grapadoraHcortadora
circular (doble grapado" +a laparotoma se cierra por lanos, cuidando $ue no
comprima el asa colostomisada. *i la colostoma se efecta por cuadro de
obstruccin aguda, la abrimos parcialmente al terminar la intervencin. ara ello,
procedemos a practicar &areta en cuyo centro incidimos, introduciendo %acia el asa
pro4imal sonda rectal gruesa, alrededor de la cual se cierra y anuda la &areta.
reviamente protegemos la %erida, rodeando el asa intestinal con gasa
envaselinada. +a apertura definitiva, al igual $ue en las colostomas realizadas por
cuadros no agudos, debe efectuarse despus de las 6' o '7 %oras, para permitir as
la ad%erencia del intestino a los bordes de la laparotoma y evitar la filtracin de
contenido intestinal %acia el abdomen.
INSTRUMENTAL
1. ,nstrumental bsico para ciruga general.
6. inzas de campo (1("
;. *eparadores en s
'. inzas Moc%er
#. Cable de electrociruga convencional.
<. E$uipo de aseo.
I. -eringa asepto.
7. ?ubo de aspiracin.
5. Cnula de aspiracin tipo yanMauer.
INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO
1. ?rocar de %asson de 16mm.
6. ?rocar de #mm (6"
;. ?rocar de 1(mm (1"
'. 9eductor de #mm para trocar de 1(mm o 16 mm(1".
#. Aisector :aryland (1".
<. ?i&eras tipo metzenbaum con electrodo para electrociruga monopolar.
I. inzas de su&ecin (grasper (6"
7. E$uipo de irrigacin aspiracin.
5. ?apones para frascos de irrigacin.
1(. Cable de fibra ptica.
11. Cable de electrociruga laparoscopia monopolar
16. :anguera para insuflacin.
1;. !placadora de grapas, manual o automtica.
1'. +aparoscopia de ;( de 1(mm.
MATERIAL DE CONSUMO.
1. =unda para la cmara.
6. Cinta umbilical.
;. -eringa de 6(cc.
'. !gu&a nm. 6(.
#. 0o&a de bistur nm. 1#.
<. Frapas de titanio.
I. *onda nelaton num.1<.
7. *onda levin num.17.
5. arc%es ad%esivos laparoscopicos.
1(. Fasas con cinta radiopaca.
11. Fasas sin cinta tadiopaca.
16. *olucin de bupivacaina a (.# D
1;. Catter para colangiografia o un catter largo calibre 1< y un trocar calibre 1<@
si se toma colangiografia transoperatorio, 1(cc de medio de contraste.
1'. 3olsa lapascopica para e4traccin de pieza $uirrgica o preservativo.
1#. 2odopovidona (yodopolivinilpirrolidona, espuma a 7D
1<. 2odopovidona, solucin a 11D
1I. *olucin de nacl a (.5D (1#((ml".
17. *olucin para irrigacin (6(((ml".
MATERIAL DE SUTURA:
1. oliglactina 51( calibre 1H( con agu&a de medio crculo de 6Imm.
6. oliglactina 51( calibre 'H( con agu&a de reverso cortante.
LENCERIA QUIRURGICA:
1. E$uipo de ciruga general.
6. a$uetes de compresas de gasa.
;. 3olsa para cables.
EQUIPO Y APARATOS MEDICOS:
1. :onitor.
6. Cmara.
;. ,nsuflador de C.6
'. =uente de luz.
#. ,rrigador>aspirador.
<. E$uipo de registro de imgenes.
I. !parato de electrociruga.
7. ?an$ue de co6.
RESUMEN DE ENFERMERA
aciente 9.0.!. masculino de #5 a)os de edad, casado desde %ace ;< a)os,
con escolaridad de nivel primaria, dice practicar la religin catlica.
.riginario de :e4icali 3.C. tiene cuatro a)os radicando en ?i&uana 3.C,
actualmente %abita el domicilio ubicado en !ve. :naco U6(;(5H3 en /illas del 9eal,
cuenta con el servicio del ,nstituto de *eguridad y *ervicios *ociales de los
?raba&adores del Estado (,***?E" con el nmero de afiliacin 0,+9HI((;6#.
9efiere $ue traba&a para una cooperativa escolar en una primaria del
gobierno, no especifica sueldo.
El motivo de su visita al servicio de urgencias del ,***?E fue por presentar
dolor agudo y cognitivo de moderada intensidad, de aparicin sbita, localizado a
nivel de la regin suprapbica8 por lo cual refiere %aberse auto medicado con
napro4eno y tempra forte.
Entre sus antecedentes patolgicos de importancia menciona %aber sufrido
enfermedades tales como sangrado del tubo digestivo por lcera gstrica activa
%ace 67 a)os, %ace 6( a)os curso con proceso infeccioso severo del pido medio y la
mastoides del lado derec%o ameritando legrado $uirrgico, y dice ser portador de
E.C desde %ace 1# a)os.
En los antecedentes no patolgicos menciona Etilismo positivo en grandes
cantidades desde los 1# a)os %asta %ace 6( a)os, taba$uismo intensamente
positivo desde los 1( a)os, %asta %ace dos a)os comenta %aber fumado %asta 6
ca&etillas diarias8 %asta esta semana menciona fumar 6 cigarrillos diariamente.
En sus antecedentes %ereditarios menciona $ue su padre falleci a los I6
a)os por infarto agudo al miocardio y era portador de diabetes mellitus, madre finada
a los I7 a)os de edad por insuficiencia cardiaca congestiva, %ermano finado a los <(
a)os por carcinoma de pncreas, %ermana finada a los II a)os por complicaciones
de diabetes mellitus y %ermana finada a los 7( a)os de edad por enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. :enciona tener %i&a con $uiste de ovario.
I.O PATRON PERCEPCIONGMANTENIMIENTO DE LA SALUD:
aciente refiere automedicarse con napro4eno y tempra forte y ser fumador
intensamente positivo.
(.O PATRHN NUTRICIONALGMETABHLICO:
aciente refiere dolor gastrointestinal, tiene drena&e penrose, sonda
nasogstrica8 por indicacin mdica tiene ayuno absoluto, estricto control de
l$uidos, su piel esta falta de %umectacin pues se muestra des%idratada al igual $ue
sus labios.
2.O PATRHN DE ELIMINACIHN:
El paciente presenta colostoma y sonda =oley.
4.O PATRHN ACTIVIDADGEJERCICIO:
El paciente presenta ligeras sibilancias, tos y es portador de E.C desde
%ace 1# a)os, limitacin para el movimiento por orden mdica de reposo absoluto,
su tra4 se muestra con abdomen globoso por obesidad, presencia de %erida
$uirrgica.
5.O PATRHN REPOSOGSUESO:
El paciente refiere tener una postura de cansancio (posicin semifoGler por
indicacin mdica", refiere dormir ' %oras desde su ingreso al %ospital debido a la
temperatura, ruido ambiental y el ruido de sus compa)eros de sala. !dems
manifiesta $ue su sue)o no es rela&ante.
9.O PATRHN COGNITIVOGPERCETUAL:
aciente presenta dolor abdominal.
).OPATRHN DE AUTOIMAGEN:
aciente se muestra nervioso, suspira y esta aptico y presenta dificultad
para rela&arse.
R.O PATRHN ROLGRELACIONES:
Qo presenta alteraciones.
JO PATRHN SEXUALIDADGREPRODUCCIHN:
Qo presenta alteraciones.
.-.O PATRHN AFRONTAMIENTOGESTR<S:
El paciente presenta in$uietud pues no sabe como seguir evolucionando su
estado de salud.
...O PATRHN VALORESGCREENCIAS:
Qo presenta alteraciones.
DIAGNHSTICOS JERARQUIZADOS CON LA PIRTMIDE DE UALISH
S"7+'55+$/# BDo%o'F
1. Aolor agudo 9elacionado con agentes lesivos (0erida $uirrgica, drena&e
penrose, colostoma" conducta e4presiva e irritabilidad. (((1;6" Aominio 16@
Confort Clase 1@ confort fsico (pg. ;'5".
?ipo de diagnostico@ 9eal
S"7+'55+$/# BR+7o3oF
6. ,nsomnio 9elacionado con factores del entorno (ruidos ambientales, temperatura
y entorno no familiar", malestar fsico (dolor y tos" :anifestado por el paciente
informa dificultad para conciliar el sue)o y permanecer dormido. ((((5#"Aominio
'@ !ctividad y reposo, Clase 1@ sue)o y reposo. (ag. 11<".
?ipo de diagnostico@ 9eal
E3t;"%o BA/t5*#*F
;. =atiga relacionado con enfermedad, mal estado fsico y ruido, :anifestado por
incapacidad para mantener el nivel %abitual de la actividad fsica e incapacidad
para mantener las actividades %abituales , apata y cansancio. ((((5;" Aominio
'@ !ctividad y reposo Clase ;@ e$uilibrio de la energa. (pg. 1;;".
?ipo de diagnostico@ 9eal
E3t;"%o BA/t5*#*F
'. Aisconfort :anifestado por deterioro del patrn del sue)o y falta de privacidad.
((61'"Aominio 16@ Confort, Clase 1@ confort fsico, Clase 6@ Confort ambiental
y Clase ;@ Confort social (pg. ;'7".
?ipo de diagnostico@ *alud
S+6"'*#* B7'ot+//0$F
#. 9iesgo de sndrome de desuso 9elacionado con inmovilizacin prescrita.
(((('("Aominio '@ !ctividad y reposo Clase 6@ actividad y e&ercicio. (pag.1;1".
?ipo de diagnostico@. 9iesgo
S+6"'*#* B7'ot+//0$F
<. 9iesgo de deterioro de la integridad cutnea 9elacionado con, inmovilizacin
fsica y %umedad. (((('I"Aominio 11@ *eguridad y proteccin. Clase 6@ lesin
fsica (pg. ;11".
?ipo de diagnostico@ 9iesgo
S+6"'*#* B7'ot+//0$F
I. 9iesgo de infeccin 9elacionado con enfermedad crnica (E.C", defensas
primarias inadecuadas (ruptura de la piel, %erida $uirrgica" y procedimientos
invasivos (colostoma, sonda nasogstrica, drena&e penrose" y aumento de la
e4posicin ambiental a agentes patolgicos (%ospitalizacin". ((((('" Aominio
11@ *eguridad y proteccin Clase 1@ infeccin. (pg. ;(;".
?ipo de diagnostico@ 9iesgo
S+6"'*#* B7'ot+//0$F
7. 9etraso en la recuperacin $uirrgica 9elacionado con infeccin postoperatoria
de la zona $uirrgica :anifestado por informes de dolor. (((1((" Aominio '@
!ctividad y reposo Clase 6@ !ctividad y e&ercicio. (pg. 167".
?ipo de diagnostico@ 9eal
S+6"'*#* B7'ot+//0$F
5. 9iesgo de cadas 9elacionado con %abitacin desconocida y estado
posoperatorio. (((1##"Aominio 11@ *eguridad y proteccin, Clase 6@ lesin fsica.
(pg. ;(<".
?ipo de diagnostico@ 9iesgo
CONCLUSIONES
Con la realizacin del proceso enfermero como estudiante de la
licenciatura en enfermera se puede llegar a la conclusin $ue al aplicar el proceso
te das cuenta de la importancia $ue tiene el paciente ya $ue nuestra prioridad en su
bienestar y poder detectar las necesidades $ue presenta por medio de un plan de
cuidados, basados con conocimientos y e4periencias y fundamentadas. 2a $ue con
dic%a realizacin nos permite ad$uirir nuevos conocimientos, tica y profesionalismo
y poder brindarle una atencin verdaderamente favorable para el paciente.
SUGERENCIAS YGO PROPUESTAS
Ae la manera mas atenta como sugerencia seria conveniente $ue la pr4ima
vez $ue realicemos un roceso !tencin Enfermero, lo realicemos en das de clases
y no en vacaciones, ya $ue realizar un traba&o en vacaciones nos %a ocasionado
estrs, no por la dificultad de este traba&o, si no por $ue las vacaciones son
/!C!C,.QE* V Fracias.
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Editorial el manual moderno 6(('.