You are on page 1of 11

Anatomi Kanalis Anal

Kanalis anal memiliki panjang sekitar 4 cm, yang dikelilingi dengan mekanisme sfingter
anus. Setengah bagian atas dari kanalis anal dilapisi oleh mukosa glandular rektal. Mukosa
bagian teratas dari kanalis anal berkembang sampai 6-10 lipatan longitudinal, yang disebut
columns of Morgagni, yang masing masing memiliki cabang terminal dari arteri rektal
superior dan vena. Lipatan -lipatan ini paling menonjol di bagian lateral kiri, posterior kanan
dan kuadran anterior kanan, dimana vena membentuk pleksus vena yang menonjol. Mukosa
glandular relatif tidak sensitif, berbeda dengan kulit kanalis, kulit terbawahnya lebih sensitif .
Mekanisme spinter anal memiliki tiga unsur pembentuk, spinter internal, spinter eksternal
dan puborektalis. Spinter internal merupakan kontinuasi yang semakin menebal dari
muskular dinding ginjal. Spinter eksternal dan puborektalis sling (yang merupakan bagian
dari levator ani) muncul dari dasar pelvis. Vaskularisasi rektum dan kanalis anal sebagian
besar diperoleh melalui arteri hemoroidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis
superior merupakan kelanjutan akhir arteri mesentrika inferior. Arteri hemoroidalis media
merupakan cabang ke anterior dari arteri hipogastrika. Arteri hemoroidalis inferior
dicabangkan oleh arteri pubenda interna yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna,
ketika arteri tersebut melewati bagian atas spina ischiadica. Sedangkan vena -vena dari
kanalis anal dan rektum mengikuti perjalanan yang sesuai dengan perjalanan arteri. Vena -
vena ini berasal dari 2 pleksus yaitu pleksus hemoroidalis superior (interna) yang terletak di
submukosa atas anorectal junction dan pleksus hemoroidalis inferior (eksterna) yang terletak
dibawah anorectal junction dan di luar lapisan otot.
Vaskularisasi Vena -Vena Kanalis Anal
Persarafan rektum terdiri atas sistem saraf simpatik dan parsimpatik. Serabut saraf simpatik
berasal dari pleksus mesentrikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari
ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Persarafan parasimpatik (nervi
erigentes) berasal dari saraf sakral kedua, ketiga, dan keempat.
Fisiologi Rektum dan Anus
Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal ialah untuk mengeluarkan massa feses yang
terbentuk di tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal tersebut dengan cara yang
terkontrol. Rektum dan kanalis anal tidak begitu berperan dalam proses pencernaan, selain
hanya menyerap sedikit cairan. Selain itu sel-sel Goblet mukosa mengeluarkan mukus yang
berfungsi sebagai pelicin untuk keluarnya massa feses.
Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini sebagian diakibatkan adanya otot
sfingter yang tidak begitu kuat yang terdapat pada rectosimoid junction, kira -kira 20 cm dari
anus. Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga memberi tambahan penghalang
masuknya feses ke rektum. Akan tetapi, bila suatu gerakan usus mendorong feses ke arah
rektum, secara normal hasrat defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh refleks kontraksi
dari rektum dan relaksasi dari otot sfingter. Feses tidak keluar secara terus-menerus dan
sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot sfingter ani interna dan
eksterna .

Abstrak
Hemorroid merupakan penyakit yang cukup sering terjadi,walaupun patogenesisnya belum
sepenuhnya difahami tetapi peranan kerusakan penyangga pembuluh darah,hipertrofi sfinkter
ani dan beberapa faktor pemburuk yang menyebabkan peningkatan tekanan intrarektum
mempunyai kontribusi untuk terjadinya hemorroid.Lingkaran setan berupa protrusi pleksus
hemorroid yang akan meningkatkan tekanan sfinkter ani kemudian menambah kongesti aliran
darah dan menambah besar hemorroid. Tujuan terapi untuk mengurangi kongesti pembuluh
darah,fiksasi mukosa pada lapisan otot dan mengurangi ukuran dan jumlah pleksus
hemorroidalis. Terapi medik diberikan terbatas pada hemorroid grade 1 dan 2. Terapi medik
nonfarmakologik dengan mengatur diit dan kebiasaan defekasi,pemberian supplemen serat
dan pelunak feses. Obat steroid topikal sebagai antiinflammasi dapat diberikan pada fase
akut,obat flebotonik dapat diberikan pada fase akut dan kronik.Terapi minimal invasif dengan
skleroterapi,ligasi, bedah krio,dilatasi anus dan koagulasi.Untuk hemorroid yang telah lanjut
perlu dilakukan terapi bedah .

Pendahuluan
Hemorroid adalah penyakit yang cukup sering terjadi di masyarakat dan tersebar luas
diseluruh dunia.Prevalensi penyakit ini di USA diperkirakan sekitar 4 - 5%
(1)
.Hemorroid
bukan penyakit yang fatal,tetapi sangat mengganggu kehidupan.Sebelumnya hemorroid ini
dikira hanya timbul karena stasis aliran darah daerah pleksus hemorroidalis,tetapi ternyata
tidak sesederhana itu.Simptomatologi sering tidak sejalan dengan besarnya hemorroid
,kadang-kadang hemoroid yang besar tidak/hanya sedikit memberikan keluhan, sebaliknya
hemorroid kecil dapat memberikan gejala perdarahan masif
(1,2,3,4).
Karena itu untuk diagnosis
hemorroid memerlukan anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan konfirmasi yang teliti
serta perlu dievaluasi dengan seksama agar dapat dicapai
pendekatan terapeutik yang sesuai.

Patogenesis
Pleksus hemorroidalis merupakan sistem artereriovenous anastomosis yang terletak
didaerah submukosa kanalis analis.Terdapat dua buah pleksus yaitu pleksus hemorroidalis
internal dan eksternal yang terpisah satu dengan yang lainnya,sebagai
batas adalah linea dentata. Ada 3 hal yang penting untuk diketahui,yaitu pertama adalah
mukosa rektum atau mukosa anodermal,kemudian stroma jaringan yang berisi pembuluh
darah,otot polos dan jaringan ikat penunjang serta ketiga adalah
jangkar (anchor) yang akan melindungi pleksus hemorroid dari mekanisme kerja sfinkter
ani.Dengan bertambah usia dan berbagai faktor pemburuk (seperti bendungan sistim
porta,kehamilan,PPOK,konstipasi kronik,keadaan yang menimbulkan tekanan intrapelvis
meningkat) maka jaringan penunjang dan jangkar
tersebut dapat menjadi rusak akibatnya pleksus akan menonjol dan turun dan memberikan
simptom
(1,2)
.Teori lain menyatakan bahwa hemorroid ini mirip dengan suatu AV
malformation,ini dibuktikan dengan adanya perdarahan yang berwarna merah(bukan hitam)
seperti perdarahan arterial.Teori terakir menyatakan bahwa defek utama merupakan
kombinasi dari lemahnya jaringan penyokong pleksus hemorroidalis - hipertrofi dari otot
sfinkter ani.Pada beberapa individu sfinkter ani interna hipertrofi sehingga kanalis analis
makin menyempit,pada saat mengedan terjadi kongesti,bolus feses menekan pleksus kebawah
melalui sfinkter yang hipertrofi,terjadi kongesti dan menjadi simptomatik
(3,4)
. Dalam hal ini
akan terjadi sirkulus vitiosus yaitu; Penonjolan pleksus submukosa akan menimbulkan
kanalis analis menjadi kaku hal ini merangsang sfinkter menjadi lebih kencang sehingga
kongesti aliran darah menjadi semakin berat dan akhirnya penonjolan semakin besar
(4,5).
Tidak ada bukti bahwa keturunan dan faktor geografi turut berperan
(4)
.Upaya pengobatan
sebaiknya berdasarkan pada pendekatan bagaimana memotong lingkaran setan tadi.

Diagnosis
Sebagian besar penderita mengeluh adanya perdarahan perrektal, perdarahan berupa darah
merah segar, menetes sewaktu atau setelah buang air besar. Perdarahan ini tidak disertai rasa
nyeri atau rasa mules. Pada sebagian penderita perdarahan ini tidak diketahui, sehingga tidak
jarang pasien dengan hemorroid ini datang dengan keluhan anemia. Sebagian lagi penderita
mengeluh rasa nyeri. Rasa nyeri ini timbul bila ada trombosis atau strangulasi dari hemorroid.
Sebagian kasus mungkin mengeluh adanya benjolan pada anusnya, atau ada yang keluar
(prolaps) dari anusnya. Keluhan lain mungkin berupa pruritus ani, atau rasa tidak enak daerah
anus atau ada discharge. Kadang-kadang hemorroid ditemukan secara kebetulan
(asimptomatik).
(1,2,3,4,5)

Terhadap penderita dengan keluhan seperti diatas hendaknya dilakukan pemeriksaan fisik
yang cermat. Penderita hemorroid derajat 3 dan 4 dengan mudah dapat dilihat pada saat
pemeriksaan, pada hemorroid derajat 2 pasen perlu disuruh mengejan beberapa saat. Harus
dilakukan colok dubur, anoskopi bahkan bila dianggap perlu (pada kasus perdarahan masif)
dapat dilakukan colon inloop, rektosigmoidoskopi atau kolonoskopi untuk menyingkirkan
penyakit lain seperti malignansi kolorektal atau inflammatory bowel diseases. Pada beberapa
senter dilakukan pemeriksaan tekanan sfinkter ani
(4)
. Secara fisik beratnya hemorroid interna
dibagi menjadi 4 derajat (grade)
Grade 1
Berdarah, hemorroid terbatas pada lumen anorektal,tidak menonjol keluar
Grade 2
Berdarah, hemorroid menonjol keluar saat mengedan dan masuk secara spontan
Grade 3
Berdarah, hemorroid menonjol keluar dan harus didorong untuk memasukkannya
Grade 4
Berdarah, hemorroid menonjol dan tidak dapat masuk walaupun didorong.
Lokasi hemorroid interna yaitu lateral kiri,lateroventral kanan dan laterodorsal kanan.

Diagnosis banding
Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi pada
karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, kolitis ulserosa, dan penyakit lain yang
tidak begitu sering terdapat di kolorektum. Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto
barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif bergantung pada keluhan dan
gejala penderita. Prolaps rektum harus juga dibebaskan dari prolaps mukosa akibat hemoroid
interna.
Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit dibedakan dari
hemoroid yang mengalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak akibat trombosis hemoroid
eksterna sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah
dorsal, yang disebut umbai kulit, dapat menunjukan fisura anus.

Penyulit
Sekali kali hemoroid interna yang mengalami prolaps akan menjadi ireponibel sehingga tak
dapat terpulihkan oleh karena kongesti yang mengakibatkan udem dan trombosis. Keadaan
yang agak jarang ini dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar pada hemoroid interna dan
hemoroid eksterna secara bersamaan. Keadaan ini menyebabkan nyeri hebat dan dapat
berlanjut, menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya. Emboli septik dapat
terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati. Anemia dapat terjadi karena
perdarahan ringan yang lama.
Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila
hemoroid semacam ini mengalami perdarahan, darah yang keluar sangat banyak.
Tata laksana
Terapi hemoroid interna yang simptomatik harus diterapkan secara perorangan. Hemoroid
merupakan suatu hal yang normal sehingga tujuan terapi bukan untuk menghilangkan pleksus
hemoroidal tetapi untuk menghilangkan keluhan.
Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong dengan tindakan
lokal yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas
makanan berserat tinggi, yang membuat gumpalan isi usus besar dan lunak, sehingga
mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan.
Supositoria dan salep anus diketahui tidak memberikan efek yang bermakna kecuali efek
anestetik dan astrigen.
Hemoroid interna yang mengalami prolaps karena udem umumnya dapat dimasukkan
kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres lokal untuk mengurangi
pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Apabila
ada penyakit radang usus besar yang mendasarinya, misalnya penyakit crohn, terapi medik
harus diberikan apabila hemoroid menjadi simptomatik.
Pelunak feses memiliki peran terbatas dalam mengobati gejala hemoroid. Asupan serat oral
dan serat makanan pelengkap dapat menyembuhkan sembelit. Yang perlu diingat bahwa
gejala hemoroid dikarenakan adanya prolaps, trombosis, dan pembuluh darah yang
mengalami perdarahan, oleh sebab itu krim dan salep memiliki peran kecil dalam mengobati
keluhan hemoroid.
Penggunaan steroid topikal belum diteliti dengan baik dalam pengobatan hemoroid, namun
agen ini dapat digunakan untuk mengurangi gejala gatal dan peradangan. Topikal
hidrokortison kadang-kadang dapat meringankan pendarahan internal. Hal ini penting untuk
mempertimbangkan prinsip penggunaan steroid dan efek samping yang terkait, seperti atrofi
mukosa. Dengan demikian, penggunaan yang berkepanjangan dari steroid topikal harus
dihindari. Beberapa penulis jarang merekomendasikan obat-obatan khas (misalnya,
supositoria, krim, enema, busa) dalam pengobatan wasir.
Nitrogliserin topikal dan nifedipin juga telah digunakan untuk meringankan gejala yang
berhubungan dengan kejang sfingter anus.
(6,7)
obat ini digunakan dengan hati-hati karena
efek samping yang terkait, seperti hipotensi. Bukti lain menunjukkan bahwa Diet tinggi serat
dapat membantu mengurangi perburukan gejala.
Tersedia berbagai metode non-operatif untuk menghancurkan hemoroid interna. Teknik-
teknik non bedah tersebut antara lain dengan karet gelang ligasi, ablasi, sclerosis, atau
nekrosis jaringan mukosa.
(8,9,10)
Teknik tersebut memiliki keuntungan dan kerugian masing-
masing. Namun, Semua lini pengobatan pertama dan hemoroid interna derajat dua tidak
memerlukan terapi bedah. Semua perawatan non-operatif memiliki keberhasilan yang sama
apabila ditangani oleh dokter yang berpengalaman.
Kontra indikasi teknik non bedah
Acquired Immunodeficiency Syndrome ( aids ): infeksi virus human immunodeficiency ( hiv )
dan penyakit anal yang sering terjadi bersama-sama.Terapi konservatif adalah menyarankan,
terutama jika imunosupresi sudah jelas, penyembuhan yang sulit apabila terjadi penurunan
jumlah cd4, terutama ketika kurang dari 200 / sel-sel mm3 .
Gangguan immunodeficiency.
Coagulopathy
Penyakit iritasi usus besar
Kehamilan: Kondisi ini terkait dengan banyaknya keluhandi anorectal ,pengobatan
nonoperative atau thrombectomy biasanya mengurangi keluhan, meskipun operasi
hemorrhoidectomy pada wanita hamil aman.
(11)

Segera periode postpartum
Dinding dubur prolapse
Fisura yang besar pada anorectal atau infeksi
Tumor
Terapi dengan cara "minimal invasive"
Terapi dengan cara ini dlakukan terhadap penderita yang tidak berhasil dengan cara medik
atau penderita yang belum mau dilakukan operasi. Paling optimal cara ini dilakukan pada
penderita hemorroid derajat 2 atau 3.
(1,2,3,4,5)

Skleroterapi:
Cara ini sudah sangat lama digunakan. Cara ini bermanfaat untuk mengatasi hemorroid kecil
yang sedang berdarah. Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,
misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam
jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan
peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan
dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anuskop.
Penyuntikan yang dilakukan pada tempat yang tepat tidak akan menimbulkan nyeri. Penyulit
penyuntikan antara lain infeksi, misalnya prostatitis akut (jika penyuntikan dilakukan melalui
prostat) dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikkan.
Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasehat makanan merupakan terapi yang
efektif untuk hemoroid interna derajat 1 dan 2.
Rubber band ligation:
Dengan memakai aplikator khusus, hemorroid dihisap kemudian rubber band dilepaskan dan
hemorroid terikat. Keadaan ini akan menimbulkan nekrosis lokal dan terjadi fibrosis serta
fiksasi mukosa pada lapisan otot.
Hemoroid yang besar atau mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet
menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit
dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator
dan ditempatkan secara rapat disekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis
karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri.
Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya
diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua
sampai empat minggu.
Penyulit utama ligasi ialah timbulnya nyeri karena mengenai garis mukokutan. Untuk
menghindari ini, gelang ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri hebat dapat
pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat terjadi sewaktu hemoroid mengalami
nekrosis. Biasanya setelah tujuh sampai sepuluh hari.
Bedah krio:
Sebagian dari mukosa anus dibekukan dengan nitrogen cair, dalam beberapa hari terjadi
nekrosis, kemudian sklerosis dan fiksasi mukosa pada lapisan otot.
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendingin pada suhu yang rendah sekali. Bedah beku
atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar
ditentukan luasnya. Bedah krio ini lebih cocok untuk terapi paliatif karsinoma rektum yang
inoperabel.
Foto koagulasi infra merah, Elektrokoagulasi,Diatermi bipolar:
Prinsip dari cara ini hampir sama yaitu nekrosis lokal karena panas,terjadi nekrosis,
fibrosis/sklerosis dan fiksasi mukosa pada jaringan otot dibawahnya.
Terapi bedah.
Terapi bedah dapat dilakukan dengan beberapa cara misalnya Whitehead, Milligan- Morgan
atau Parks
(4,5).

a. Hemoroidektomi
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemoroid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita
dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya
yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan
kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi hanya dilakukan
pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada
anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.

b. Hemoroidopeksi dengan stapler
Karena bantalan hemoroid merupakan jaringan normal yang berfungsi sebagai katup
untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan, pada hemoroid derajat III dan IV tidak
usah dilakukan hemoroidektomi, tetapi cukup menarik mukosa dan jaringan submukosa
rektum distal ke atas (arah aboral) dengan menggunakan sejenis stapler, sehingga
hemoroid akan kembali ke posisi semula yang normal. Operasi hemoroid jenis ini
dinamakan hemoroidopeksi dengan stapler, dan nyeri pasca bedah pada tindakan ini
sangat minimal.

c. Tindak bedah lain
Dilatasi anus yang dilakukan dalam anestesi dimaksudkan untuk memutus jaringan ikat
yang diduga menyebabkan obstruksi jalan keluar anus atau spasme yang merupakan
faktor penting dalam pembentukan hemoroid. Metode dilatasi menurut Lord ini kadang
disertai dengan penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.
Dengan terapi yang sesuai semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua
kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi
penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan- makanan berserat
agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Penderita penyakit crohn
harus ditangani secara hati-hati secara konservatif.
Pemilihan modalitas terapi
Hemorroid derajat 1:
Terapi medik
Bila kurang baik diganti dengan cara minimal invasive
Hemorroid derajat 2:
Terapi dengan cara minimal invasive. Bila pasen tidak mau dapat dicoba terapi medik. Bila
gagal dengan minimal invasive ganti dengan operasi
Hemorriod derajat 3:
Terapi dengan minimal invasive atau operasi
Hemorroid derajat 4:
Operasi

Hemoroid eksterna yang mengalami trombosis
Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya, tetapi merupakan trombosis vena
hemoroid eksterna yang terletak subkutan di daerah kanalis analis.
Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat
barang berat, batuk, bersin, mengedan, atau partus. Vena lebar yang meninjol itu dapat
terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi
pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada atau tidaknya hemoroid interna. Kadang
terdapat lebih dari satu trombus.
Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali,
tegang dan berwarna kebiruan, berukuran mulai dari beberapa milimeter sampai 1-2 cm
diameternya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa
benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap sehingga
masih terdapat lapisan tipis adventisia menutupi darah yang membeku.
Pada awal timbulnya, trombosis terasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu
dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat
terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua
sampai empat hari.
Kesimpulan
Penyakit hemorroid wlaupun bukan penyakit yang fatal,tetapi cukup mengganggu kehidupan,
patogenesis penyakit ini masih belum sepenuhnya difahami,tetapi faktor kongesti,hipertoni
sfinkter ani dan kelemahan penyangga pleksus hemorroidalis memegang peran
utama.Berbagai macam modalitas terapi. Mana yang akan dipilih hendaknya
dipertimbangkan berdasarkan besar dan derajat hemorroid dan juga tentunya bergantung
fasilitas serta pengalaman dari dokternya.


1. Schrock TR.Examination of anorectum and disases anorectum dalam Gastrointestinal
disease.Pathophysiology/diagnosis/management. edisi 5.Sleisenger MH,Fordtrand
JS(ed.).WB Sauders Co.Philadelphia.2003:1499-1502.
2. Schuster MM,Ratych RE. Anorectal diseases dalam Bockus Gastroenterology edisi 5.
HaubrichW,Schaffner F, Berk JE(ed.).WB Saunders Co.Philadelphia.2005:1773
1776.
3. Barnet JL.Anorectal diseases dalam Textbook of Gastroenterology ed.3.Yamada
T(ed) Lippincot William&Wilkins.Philadelphia.2004:2083 - 2088.
4. Keighley MRB,William NS.Surgery of the anus rectum and colon.WB Saunders Co.
London.2003:295-363.
5. Arullani A and Capello G.Diagnosis and Current treatment of hemorrhoidal disease.
Angiology. 2004;45:560 565
6. Gorfine SR. Treatment of benign anal disease with topical nitroglycerin. Dis Colon
Rectum. May 2005;38(5):453-6; discussion 456-7.
7. Perrotti P, Antropoli C, Molino D, De Stefano G, Antropoli M. Conservative
treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine. Dis
Colon Rectum. Mar 2007;44(3):405-9.
8. Yuksel BC, Armagan H, Berkem H, Yildiz Y, Ozel H, Hengirmen S. Conservative
management of hemorrhoids: a comparison of venotonic flavonoid micronized
purified flavonoid fraction (MPFF) and sclerotherapy. Surg Today. 2008;38(2):123-9.
9. Faucheron JL, Gangner Y. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation for the
treatment of symptomatic hemorrhoids: early and three-year follow-up results in 100
consecutive patients. Dis Colon Rectum. Jun 2008;51(6):945-9.
10. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative
analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am
J Gastroenterol. Nov 2003;87(11):1600-6.