Dott Verdecchia

Lanfranco
ROMA 06-10-201
gioved 20 dicembre 12
PSICOFARMACOLOGIA
gioved 20 dicembre 12
Il termine psicofarmacologia compare per la prima

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CENNI STORICI SULLA PSICOFARMACOLOGIA
MODERNA
!
La data d'inizio della psicofarmacologia viene fissata al
1952, quando gli psichiatri francesi Delay e Dniker
utilizzarono la clorpromazina da sola nel trattamento di 40
casi di psicosi acuta, con risultati positivi.
!
La prima benzodiazepina, il clordiazepossido viene
sintetizzata nel 1947 ma utilizzata solo nel 1958;
!
al 1949 risale l'impiego del litio negli stati maniacali e nelle
schizofrenie
!
nel 1950 si giunge alla sintesi della clorpromazina. Il
farmaco fu chiamato Largactil e venne utilizzato dapprima in
anestesia, dal chirurgo e farmacologo Henry Laborit.
!
Laborit coni il termine neurolettico per indicare l'azione di
indifferenza e disinteresse verso l'ambiente indotta da
questa sostanza, oltre che la capacit di deprimere il livello
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Neurolettico?
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Cosa modicano i farmaci
!
I farmaci agiscono sui
neurotrasmettitori
!
In acuto questa modicazione porta ad
una modicazione dei sintomi psichiatrici
!
A lungo termine agiscono sulla plasticit
neuronale, ovvero portano dei mutamenti
pi duraturi
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CONOSCENZA ED USO
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Quelli che sinnamoran di pratica sanza scienzia
son come l nocchier chentra in navilio sanza
timone o bussola, che mai ha certezza
dove si vada
Leonardo da Vinci
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Classicazione
psicofarmaci
!
ANSIOLITICI
!
ANTIDEPRESSIVI
!
ANTIPSICOTICI
!
REGOLATORI DELLUMORE
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ANSIOLITICI
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BENZODIAZEPINE
!
Gli ansiolitici benzodiazepinici possono
essere efficaci nellalleviare gli stati
dansia. Sebbene si tenda a prescrivere
questi farmaci quasi a chiunque presenti
sintomi legati a stress, infelicit o malattie
fisiche minori, il loro uso ingiustificato in
molte situazioni. In particolare, non sono
appr opr i at i per i l t r at t ament o di
depressione o psicosi croniche.
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Benzodiazepine
!
Agiscono potenziando lazione del GABA, che una sostanza che
inibisce leccitabilit neuronale (GABA favorisce lingresso di ioni
Cl- nella cellula creando una iperpolarizzazione che allontana il
potenziale postsinaptico dalla sua soglia di scarica).
!
Azioni

Riduzione dellansia a basse dosi inibiscono selettivamente i circuiti

neuronali nel sistema limbico.

Azioni sedative e ipnotiche a dosi pi elevate

E!etto anticonvulsivante

E!etto miorilassante rilassano la muscolatura scheletrica,

probabilmente aumentando linibizione presinaptica nel midollo spinale
(preanestesia)
!
Assorbimento orale, T1/2 variabile, metabolizzazione epatica,
escrezione urinaria come metaboliti glucuronati o ossidati.
!
E!. Collaterali:

Sedazione

Confusione

Disturbi della performance psicomotoria

Dipendenza

Abuso.
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Benzodiazepine
!
BDZ a lunga emivita (>48 ore)

Diazepam (Valium, Ansiolin) ansia, spasmi muscolari,

grande male e stato di male epilettico, trattamento acuto
dellastinenza da alcool

Clordemetildiazepam (En)

Clonazepam (Rivotril) trattamento cronico dellepilessia

!
BDZ a media emivita (24-48 ore)

Flunitrazepam (Roipnol)

Bromazepam (Lexotan)
!
BDZ a breve emivita (<24 ore)

Lorazepam (Tavor) - insonnia

Lormetazepam (Minias)

Alprazolam (Xanax) attacchi di panico

Bromazepam (Lexotan)
!
BDZ a emivita ultrabreve (<6 ore)

Triazolam (Halcion) - insonnia

!
Non benzodiazepine:
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Lunga 80-100 1-1.5 (cpr)
0.45 (gtt)
Clorazepato (Transene)
Breve 4-6 1.5 Diazepam (Aliseum, Ansiolin,
Diazemuls, Eridan, Noan, Tranquirit,
Valium, Vatran)
Rischio di accumulo Lunga 5-30 0.5-6 Clotiazepam (Rizen, Tienor)
Rischio di accumulo Lunga 50-120 1 Clordiazepossido (Librium,
Relibran)
Lunga 18-56 1-4 Clordemetil diazepam (En)
Rischio di accumulo Lunga 10-38 1-5 Clobazam (Frisium)
Media 10-20 1-8 Bromazepam (lexotan,
Compendium, Lexil)
Alta lipofilia, veloce
assorbimento
Breve 10-15 1-2 Alprazolam (Frontal,Mialin,
Valeans, Xanax)
Note Durata
dazione
Emivita plasmatica (h) Picco plasmatico (h) Molecola
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Lunga 10-15 1 Pinazepam (Domar)
Rischio di accumulo Lunga 30-120 2.5-75 Prazepam (Prazene)
Coniugato con acido
glucuronico
Breve 5-12 3 Oxazepam (Limbial, Serpax)
Coniugato con acido
assorbibile anche im
Breve
glucuronico
10-20 2-6 Lorazepam (Control, Lorans,
Tavor, Expidet, Lorazepam)
Rischio di accumulo Lunga 2 3 Ketazolam (Anseren)
Breve 6 1.5-4 Etizolam (Depas, Pasaden)
Note Durata
dazione
Emivita plasmatica (h) Picco plasmatico (h) Molecola
Il rischio inteso sempre per somministrazioni ripetute e prolungate o brevi
ma ravvicinate nel tempo
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I disturbi secondari da trattamento con BDZ sono in funzione del
dosaggio utilizzato e della sensibilit individuale. Nei casi di
iperdosaggio relativo i disturbi secondari si manifestano con una
progressione pi o meno rapida in funzione del dosaggio utilizzato
dosaggio
tempo
Atassia
Amnesia anterograda
Ipersonnia
Sonnolenza diurna
Riduzione della prestazione psicomotoria
Ansiolisi
Sedazione
Ipnoinduzione
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ANTIDEPRESSIVI
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ANTIDEPRESSIVI
ASPETTI GENERALI
!
Gli antidepressivi sono e"caci nel
trattamento della depressione
maggiore di grado moderato o grave,
inclusa quella associata a malattie
siche; sono e"caci anche nella
distimia (depressione cronica di
minore gravit). Non sono utili in
genere nelle forme lievi di depressione
acuta, ma si pu tentare un ciclo di
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E!etto del trattamento
cronico
!
Tra i geni che sarebbero coinvolti nella
risposta clinica al trattamento
antidepressivo sembrano giocare un ruolo
importante quelli che codicano per il
fattore troco BDNF (Brain Derived
Neurotrophic Factor) e per il suo recettore
tirosino-chinasico trkB. La
somministrazione cronica di diversi tipi di
farmaci antidepressivi aumenta
l'espressione di BDNF e TrkB a livello
dellippocampo.
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Principali farmaci
antidepressivi
Inibitori MAO:
iproniazide, isocarbossazide, fenelzina
RIMA:
moclobemide, toloxatone
Antidepressivi triciclici:
imipramina, amitriptilina,
clomipramina, desipramina, nortriptilina
SSRI:
citalopram, fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, sertralina, escitalopram
SNRI:
venlafaxina, duloxetina
NRI:
reboxetina
NASSA:
mianserina, mirtazapina
Farmaci serotoninergici:
trazodone, nefazodone
Farmaci dopaminergici:
amisulpride, bupropione
Farmaci melatoninergici:
Agomelatina
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E!etti collaterali
degli AD TRICICLICI

Anticolinergica:
Adrenolitica:
Antiistaminica:
Chinidinosimile:

ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini,
disturbi della sfera sessuale, ecc.
sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della
performance cognitiva anche a basse dosi.
alterazioni allECG, rischio di aritmie, ecc.
stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc.

La possibilit di insorgenza di aritmie ventricolari in un miocardio
ischemico, rende ad alto rischio l impiego degli AD triciclici nei
pazienti con disturbi cardiaci. Questi farmaci sono inoltre a rischio
nei pazienti anziani, ipotesi, prostatici, epilettici, ed in quelli con
problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione urinaria.
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INIBITORI SELETTIVI DEL REUPTAKE DELLA
SEROTONINA E/O DELLA NORADRENALINA
(SSRI e SNRI)
SSRI SRI
SNRI
N
R
I
SRI
PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI
Legati allattivit dei recettori serotoninergici:
- disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, perdita di peso);
- cefalea;
- disfunzione sessuale (anorgasmia, riduzione della libido);
- ansia, tremore, nervosismo, agitazione
- dipendenza fisica discontinuation syndrome
Legati allattivit dei recettori noradrenergici:
- ipertensione (ad alte dosi)
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E!etti collaterali degli altri
Venlafaxina: nausea, vomito, vertigini, cefalea,
insonnia,
modici rialzi pressori
Reboxetina: attivit NAergica insonnia,
irritabilit,
disturbi anticolinergici, tachicardia,
sudorazione
Mirtazapina: attivit antistaminica sedazione,
sonnolenza,
ipotensione, aumento dellappetito,
incremento ponderale
Amisulpride: disturbi da iperprolattinemia
galattorrea,
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ANTIPSICOTICI
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Farmaci antipsicotici
Aspetti generali
!
Farmaci antipsicotici sono conosciuti anche
come neurolettici e (in modo improprio) come
tranquillanti maggiori. Di solito
tranquillizzano senza alterare la coscienza e
senza causare eccitamento paradosso, ma non
devono essere considerati alla stregua di
tranquillanti.
!
Nel breve termine, essi sono impiegati per
calmare i pazienti disturbati qualsiasi sia la
psicopatologia che ha scatenato lattacco e che
pu essere la schizofrenia, un danno cerebrale,
la mania, un delirium su base tossica o una
depressione agitata.
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Antipsicotici classici
AZIONI CLINICHE:
I farmaci antipsicotici mitigano i
sintomi psicotici oridi come il
disturbo del pensiero, le
allucinazioni e i deliri e
prevengono le ricadute.
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Antipsicotici tipici
!
Clorpromazina (Largactil, Prozin)
(300-800mg/die)
!
Levomepromazina (Nozinan)
(75-300mg/die)
!
Promazina (Talofen) (300-800mg/die)
!
Triuoperazina (Modalina) (40-800mg/
die)
!
Tioridazina (Melleril) (200-700mg/die)
!
Clotiapina (Entumin) (20-120mg/die)
!
Aloperidolo (Haldol, Serenase) (6-20mg/
die)
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EFFETTI INDESIDERATI
DEI FARMACI NEUROLETTICI
sintomi parkinsoniani (che includono il tremore), pi comuni in adulti e
anziani, che possono insorgere gradualmente;
distonia (movimenti anomali del viso e del corpo) e discinesia, pi comuni nei
bambini e nei giovani adulti, possono comparire gi dopo poche dosi;
acatisia (irrequietezza motoria) che di norma compare dopo una dose iniziale
alta e che pu somigliare allesacerbazione della malattia che si sta
trattando;
discinesia tardiva (movimenti ritmici involontari della lingua, della faccia e
della mandibola) che di solito si sviluppa con terapie a lungo termine o
con alte dosi, ma che pu comparire con dosi basse a breve termine - una
discinesia tardiva di breve durata pu comparire dopo la sospensione del
trattamento.
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Sindrome maligna da neurolettici
effetti extrapiramidali
iperprolattinemia
disturbi dei Sistema Nervoso Autonomo (secchezza
della bocca, stipsi, ipotensione ortostatica,
tachicardia, sonnolenza)
aumento di peso
abbassamento della soglia convulsivante disturbi a
livello cardiaco (alterazioni dell'ECG e aritmie
ventricolari)
reazioni cutanee legate a fenomeni di
fotosensibilizzazione (eritema, edema, rash)
EFFETTI INDESIDERATI
DEI FARMACI NEUROLETTICI
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NEUROLETTICI depot
!
Aloperidolo decanoato
!
Flufenazina decanoato
!
Zuclopentixolo decanoato

ATIPICI
!
Risperidone
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ANTIPSICOTICI ATIPICI
!
Aripiprazolo (Abilify)
!
Clozapina, (Leponex)
!
Olanzapina, (Zyprexa)
!
Quetiapina (Seroquel)
!
Risperidone, (Risperdal, Belivon)
!
Ziprasidone, (Zeldox)
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ANTIPSICOTICI ATIPICI
!
Lutilizzo degli antipsicotici atipici ha ridiretto gli obiettivi del
trattamento antipsicotico rispetto allera dei neurolettici:
alcuni bisogni non corrisposti possono infatti, almeno in
parte, essere soddisfatti (come maggiori possibilit di
riabilitazione, la prevenzione del deterioramento cognitivo,
una migliore adesione al trattamento grazie a ridotti effetti
collaterali) e alcuni sintomi bersaglio, come ad esempio i
sintomi negativi, quali il ritiro sociale, lanergia, o lostilit
(compresa lideazione suicidaria che spesso rende infausto
lesito) possono essere trattati pi adeguatamente che in
passato.
A.C.Altamura, 2006
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Vantaggi degli antipsicotici atipici
Clozapina: non induce EPS, utile nella schizofrenia resistente,
pu dare leucopenia/agranulocitosi
Risperidone: pu indurre EPS a dosaggi medio-alti (6-12mg/
die), azione relativamente attivante (componente depressiva)
Quetiapina: utile nelle forme negative, non induce EPS
Olanzapina: azione sedativa inferiore alla clozapina, azione
timostenica, buona efficacia nelle forme resistenti ed in quelle a
prevalente sintomatologia negativa
Aripiprazolo: efficace nelle forme positive e negative
delle psicosi, agonista parziale sui recettori D
2
e 5HT
1A
( DSS:
dopamine system stabilizer)
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Effetti collaterali associati alluso
degli antipsicotici atipici
Neurologici
Disturbi del movimento
Metabolici
Obesit
Dislipidemia
Iperglicemia/diabete
Endocrini
Diabete
Iperprolattinemia
Cardiovascolari
Prolungamento del tratto Q-T
Ipotensione ortostatica
Altri
Ematologici
Anticolinergici
Sedazione
Oculari
Epatici
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MANTENIMENTO
Leventuale dose fissa di mantenimento va continuata per un periodo di 2-5
anni o, in alcuni casi, per un tempo indefinito
Nel caso di riacutizzazioni i tempi della terapia di mantenimento vanno
prolungati
Se la remissione stata ottenuta con un tipico bloccante D2 e se la dose
minima di mantenimento risulta elevata o tale da indurre una SNN, il
mantenimento va effettuato con un atipico bloccante 5HT2/D2
Linee guida SOPSI
Remissione di un primo episodio
senza sintomi negativi residui
con sintomi negativi residui
Protrarre il trattamento per
3-6 mesi prima di ridurre
gradualmente le dosi
(20% ogni 6 mesi) fino a portarle
a zero dopo un minimo di
2 anni di trattamento
Valutare la possibilit di
un cambiamento di farmaco
dopo la stabilizzazione del
quadro clinico protratta per
6 mesi
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LA SCARSA COMPLIANCE
Assunzione irregolare
della terapia
Scarso o assente
insight
(David, 1990)
Comparsa di EPS
(Van putten, 1974)
Solo il 40-50% dei pazienti che potrebbero ricevere
beneficio da una terapia di profilassi delle ricadute
segue effettivamente il trattamento
Per i pazienti al primo episodio la mancata
compliance sale fino al 75%
(Gaebel e Pietzcker, 1985; Kane et al., 1985)
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STABILIZZANTI
DELLUMORE
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Comportamenti insoliti?
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Stabilizzatori dellumore
!
Si tratta di una categoria di farmaci
impiegati nel trattamento a lungo termine di
pazienti affetti da disturbi ricorrenti
dellumore, in particolare nel disturbo
bipolare. Trovano ulteriore impiego nelle
forme schizoaffettive.
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Stabilizzatori dellumore
!
Sali di litio
!
Antiepilettici:
Acido valproico (Depakin),
Carbamazepina (Tegretol),
Oxcarbamazepina (Tolep),
Gabapentin (Neurontin),
Lamotrigina (Lamictal),
Topiramato (Topamax),
LYRICA(pregabalin)
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Il carbonato di Litio
!
E il farmaco pi usato nel trattamento del disturbo bipolare. E utile nella
fase maniacale e nella prevenzione delle ricadute depressive.
!
E necessario eseguire una serie di esami del sangue per valutare la
funzionalit renale (dosaggio della creatinina) e tiroidea (dosaggio degli
ormoni tiroidei: TSH, FT3, FT4) prima di cominciare la terapia con il
carbonato di litio e ripeterli inizialmente ogni 2-3 mesi, poi ogni 6 mesi
durante un trattamento di lunga durata. Va monitorata inoltre la
funzionalit cardiaca (con lelettrocardiogramma) nelle persone sopra i
65 anni ed in particolari situazioni.
!
Il carbonato di litio controindicato in gravidanza ed allattamento,
nellinsufficienza renale, nellipotiroidismo, in patologie cardiache.
!
Pu essere utile associare il litio ad altri farmaci (farmaci antipsicotici,
BDZ) nella mania acuta mentre preferibile usarlo da solo nella terapia
di mantenimento. Non deve essere associato a particolari farmaci
diuretici, antinfiammatori, antibiotici.
!
Gli effetti indesiderati che si possono presentare in corso di terapia con
litio sono: nausea, vomito, diarrea, tremori alle mani, aumento di peso,
alterazioni della funzionalit tiroidea (ipotiroidismo) e renale, polidipsia e
poliuria (aumento della sete e bisogno frequente di urinare).
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Il Carbonato di Litio
LA LITIEMIA, CIO IL DOSAGGIO DEL LITIO NEL SANGUE,
VA ESEGUITA ALMENO UNA VOLTA ALLA SETTIMANA NEL
PRIMO MESE DI TRATTAMENTO E SUCCESSIVAMENTE
ALMENO UNA VOLTA OGNI TRE MESI PERCH:
!
Lefficacia del litio in relazione alla sua concentrazione
nel sangue che dovrebbe essere: in fase acuta 0,8-1,2
mEq/l; in fase di mantenimento (nella prevenzione delle
ricadute): 0,5-0,8 mEq/l.
!
Se la concentrazione del litio raggiunge valori di 1,5-2
mEq/l oppure valori ancora pi alti possono manifestarsi
effetti tossici.
gioved 20 dicembre 12
LAcido Valproico
!
Molto utilizzato nel disturbo bipolare, si dimostrato
utile soprattutto negli stati misti (in cui sono presenti
contemporaneamente sintomi depressivi e maniacali) e
nelle situazioni in cui c un rapido passaggio dalla
depressione alla mania.
!
Spesso associato ad altri farmaci: il litio, gli
antipsicotici e le BDZ.
!
E importante, prima di cominciare la terapia con questo
farmaco, fare gli esami del sangue generali e
monitorare in particolare la funzionalit epatica e
ripetere tali esami ogni 6-12 mesi durante il trattamento.
I possibili effetti indesiderati sono: nausea, vomito,
perdita dellappetito, sedazione, tremore, alterazioni
della funzionalit epatica e delle cellule del sangue
(riduzione delle piastrine, riduzione dei globuli bianchi).
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La Carbamazepina
(TEGRETOL)
E utilizzata meno frequentemente del litio e dellacido
valproico perch interagisce con tanti farmaci
modificandone le concentrazioni nel sangue e quindi
lefficacia ed a causa dei suoi possibili effetti
indesiderati che comprendono: sedazione, visione
offuscata, nausea, vertigini, cefalea, alterazioni
ematologiche, della funzionalit epatica e pancreatica
ed effetti cutanei compresa una reazione cutanea
rara e potenzialmente grave. Per tali motivi in corso di
terapia con la carbamazepina importante eseguire
gli esami del sangue ed il dosaggio del farmaco nel
sangue ogni settimana nei primi mesi di trattamento,
poi ogni 3 mesi
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La Lamotrigina (LAMICTAL)
!
Ha dimostrato di essere e"cace come
stabilizzatore del tono dellumore e di
prevenire le ricadute degli episodi
depressivi del disturbo bipolare.
!
Il trattamento con la lamotrigina va
iniziato a dosi molto basse ed aumentato
lentamente no a raggiungere la dose
terapeutica, al ne di ridurre al minimo il
rischio di comparsa di e#etti indesiderati
che possono essere: eruzioni cutanee,
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ASPETTI PSICOLOGICI DEL
TRATTAMENTO
FARMACOLOGICO
gioved 20 dicembre 12
Psicofarmaci e relazione
Pensiamo che luso dei farmaci psicotropi
sia giustificato solo in una dimensione
relazionale improntata al massimo
rispetto, che accetti il rischio della libert
dellAltro, anche la libert di opporre un
rifiuto.
Rocco Canosa, Emilio Lupo
Convegno Internazionale Farmaci e salute mentale,
Roma 14 maggio 2004
Psicofarmaci: le ragioni del piu forte
gioved 20 dicembre 12
Dalla relazione alla
variabilit della risposta
I modelli di relazione medico-paziente:
1- attivo-passivo
La persona. non prende parte attiva al trattamento
2- docente-discente
Il medico l'esperto e l'utente dipende da lui passivamente
3- partecipazione reciproca
Rapporto di parit nella gestione della cura
4-amichevole
Disfunzionale ai fini del successo terapeutico.
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Cosa signica prescrivere
un farmaco?
I dati delle ricerche suggeriscono che almeno il 50%
dei pazienti ad un certo punto rifiuta i farmaci nel
corso della terapia (Jamison e altri,1979). Ci sono
studi che indicano che tra il 25% e il 94% dei pazienti
in terapia ambulatoriale in realt non assume i farmaci
come stato loro prescritto (Baekeland, Undwall,
1975; Eisenthal, 1979).
Lesperienza clinica conferma che sempre utile
chiedere la collaborazione dei pazienti nellesplorare
le loro preoccupazioni ad assumere i farmaci.
gioved 20 dicembre 12
Reazioni del terapeuta.
1. Farmaco o psicoterapia come
risposta universale;
2. Aumento delle prescrizioni come
risposta all'impotenza e alla rabbia del
terapeuta;
3. Frustrazione collusiva con la non-
compliance;
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Alleanza terapeutica
L'alleanza terapeutica rappresenta parte del
processo di prescrizione del farmaco:
comportamento del terapeuta quale fattore
incidente su abbandono terapia;
prevenzione della non-compliance;
prescrizione partecipata.
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Resistenza al cambiamento.
Una resistenza alla terapia farmacologica pu dipendere
da diversi fattori:
Vantaggi secondari della malattia, o espiazione di sensi di
colpa;
Negazione per lo stigma sociale o identificazione con
handicap;
Crollo dell'autostima con sentimenti di inadeguatezza.
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Conclusioni
Gli approcci terapeutici integrati mostrano
una percentuale di successo maggiore nel
determinare il successo della cura. La
psicofarmacologia costituisce l'iniziale
supporto della psicoterapia, per poi
permettere al paziente, una volta
migliorata la condizione clinica, di
diminuire gradualmenmte i dosaggi dei
farmaci.
gioved 20 dicembre 12
GRAZIE
per la vostra attenzione
gioved 20 dicembre 12