1

STATUS PASIEN POLIKLINIK

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny.S
Umur : 37 tahun
Alamat : Desa Ladong, Aceh Besar
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Pemeriksaan : 13 Desember 2012

II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
pasien datang dengan keluhan kejang
Pasien datang ke poliklinik syaraf RSUDZA Banda Aceh dengan keluhan
kejang-kejang yang dirasakan 1 hari sebelum pemeriksaan. menurut suami pasien,
kejang dialami pasien selama kurang lebih 3-5 menit dan diawali dengan rasa sesak
diulu hati. Pada saat kejang pasien tidak sadarkan diri, seluruh tubuh dan tangan
pasien tegang serta wajah pasien selalu menghadap kesebelah kiri tanpa didahului
menghadap ke arah kanan. bibir pasien juga seperti mengecap-ngecap. setelah
terjadi serangan kejang pasien terlihat bingung dan lemas diseluruh tubuh. bangkitan
kejang terjadi kurang lebih 1 kali dalam 1 bulan yang dimulai sejak 3 tahun yang
lalu yaitu pada saat pasien berusia 34 tahun.
Selama 2 tahun mengalami kejang belum pernah memeriksaan keluhannya ke
dokter, pasien hanya menggunakan obat-obatan kampung untuk mengatasi
kejangnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Kejang pertama kali saat umur 34 tahun
2

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes militus disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat kejang demam disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat epilepsi ada (serangan pertama pada tahun 2009 )
kejang demam disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal
5. Riwayat Pemakaian Obat : pasien sebelumnya hanya menggunakan obat
kampung jika ada serangan kejang.

III. STATUS INTERNUS
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan Darah :110/70 mmHg
- Nadi : 88 kali/ menit
- Pernafasan : 18 kali/menit
- Suhu : 36,6
0
C
- Keadaan Gizi : Cukup

IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Cepat kembali
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Oedema : (-)
Anemia : (-)


3

b. Kepala
Rambut : Hitam, Sukar dicabut
Wajah : Simetris, edema (-), deformitas(-)
Mata : Conjungtiva pucat (
-
/
-
), ikterik (
-
/
-
), refleks cahaya
Langsung (
+
/
+
), refleks cahaya tidak langsung (
+
/
+
),
pupil isokor 3 mm/3 mm
Telinga : Serumen (
-
/
-
)
Hidung : Sekret (
-
/
-
)
Mulut
Bibir : Bibir pucat (-), Mucosa Basah (+), sianosis (-)
Lidah : Tremor (-), Hiperemis (-)
Tonsil : Hiperemis (
-
/
-
)
Faring : Hiperemis (-)

c. Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : TVJ (N) R-2 cm H
2
O. Pembesaran KGB (-)

d. Thorax
Inspeksi
Statis : Simetris, cardiac bulging(-), bentuk normochest
Dinamis : Pernafasan thorakoabdominal, Retraksi suprasternal (-),
Retraksi intercostals (-), retraksi epigastrium (-).

Paru
Inspeksi : Simetris, statis, dinamis.
Kanan Kiri
Palpasi Fremitus N Fremitus N
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler Normal
Ronchi (-) wheezing (-)
Vesikuler Normal
Ronchi (-) wheezing (-)

4

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, cardiac bulging (-)
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Atas : Sela iga III
Kiri : Dua jari medial linea mid-clavicula
Kanan : Linea parasternal kanan
Auskultasi : BJ I dan BJ II normal, regular, bising (-), gallop (-)
e. Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor(-), vena collateral(-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : Ballotement tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness(-)
Auskultasi : Peristaltik normal

f. Genitalia : Tidak diperiksa
g. Anus : Tidak diperiksa
j. Ekstremitas : Akral hangat


Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis - - - -
Oedema - - - -
Fraktur - - - -

V. STATUS NEUROLOGIS
A. G C S : E
4
M
6
V
5
Pupil : isokor (3 mm/3 mm)
Reflek Cahaya Langsung : +/+
Reflek Cahaya Tidak Langsung : +/+
Tanda Rangsang Meningeal
5

- Kaku kuduk : -
- Laseque : -/-
- Kernig : -/-
- Brudzinski I : -/-
- Brudzinski II : -/-
Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) : -

B. Nervi Craniales
Kelompok Optik Kanan Kiri
Nervus II (visual) :
Visus
Lapangan Pandang


Melihat warna

Kesan normal
Kesan normal
Kesan normal

Kesan normal
Kesan normal
Kesan normal
Nervus III (otonom) :
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya tidak langsung
Nistagmus
Strabismus

3 mm
bulat
+
+
-
-

3 mm
bulat
+
+
-
-
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)
Pergerakan bola mata :
Lateral
Atas
Bawah
Medial
Diplopia

Kanan
+
+
+
+
-

Kiri
+
+
+
+
-
Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
Membuka mulut

: Dbn


6

Menggigit dan mengunyah : Dbn
Nervus VII (fungsi motorik)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menggembungkan pipi
Memperlihatkan gigi
Sudut bibir

: Dbn
: Dbn
: Simetris
: Dbn
: Simetris

Nervus IX & X (fungsi motorik)
Bicara
Menelan
kanan
Dbn
Dbn
Kiri
Dbn
Dbn
Nervus XI (fungsi motorik)
Mengangkat bahu
Memutar kepala

Kesan normal
Kesan normal

Kesan normal
Kesan normal
Nervus XII (fungsi motorik)
Artikulasi lingualis :
Menjulurkan lidah :

Dbn
Dbn

Kelompok Sensoris

Nervus I (fungsi penciuman) :
Nervus V (fungsi sensasi wajah) :
Nervus VII (fungsi pengecapan) :
Nervus VIII (fungsi pendengaran) :
Kesan normal
Kesan normal
Kesan normal
Kesan normal

C. Badan
Motorik
Gerakan respirasi : Abdomino-Torakal
Bentuk columna vertebralis : Simetris
Gerakan columna vertebralis : Kesan simetris
Sensibilitas
Rasa suhu : Dbn
Rasa nyeri : Dbn
Rasa raba : Dbn
7

D. Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan : +/+
Kekuatan : 5555/5555
Tonus : N/N
Trofi : N/N
Refleks
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Hoffman Trommer : +/+

E. Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan : dbn
Kekuatan :5555/5555
Tonus : dbn
Trofi : N/N
Refleks
Patella : +/+
Achilles : +/+
Babinski : -/-
Chaddok : -/-
Gordon : -/-
Oppenheim : -/-
Klonus paha : -/-
Kaki : -/-
Tanda Laseque : -/-
Tanda Kernig : -/-
Sensibilitas kanan kiri
Rasa suhu Dbn Dbn
Rasa nyeri Dbn Dbn
Rasa raba Dbn Dbn
8

F. Gerakan Abnormal : -
G. Fungsi Vegetatif
Miksi : Inkontinensia Urine (-)
Defekasi : Inkontinensia Alvi (-)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. MRI
B. EEG

VII. RESUME
1. Identifikasi
Pasien Ny, S, 37 tahun, Ibu Rumah Tangga.

2. Pemeriksaan
Anamnesa
kejang-kejang yang dirasakan 1 hari sebelum pemeriksaan. menurut suami
pasien, kejang dialami pasien selama kurang lebih 3-5 menit dan diawali dengan
rasa sesak diulu hati. Pada saat kejang pasien tidak sadarkan diri, seluruh tubuh dan
tangan pasien tegang serta wajah pasien selalu menghadap kesebelah kiri tanpa
didahului menghadap ke arah kanan. bibir pasien juga seperti mengecap-ngecap.
setelah terjadi serangan kejang pasien terlihat bingung dan lemas diseluruh tubuh.
bangkitan kejang terjadi kurang lebih 1 kali dalam 1 bulan yang dimulai sejak 3
tahun yang lalu yaitu pada saat pasien berusia 34 tahun.
Selama 2 tahun mengalami kejang, pasien belum pernah memeriksaan
keluhannya ke dokter, pasien hanya menggunakan obat-obatan kampung untuk
mengatasi kejangnya.

Vital Sign :
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Kompos Mentis
- Tekanan Darah :110/70 mmHg
- Nadi : 88 kali / menit
9

- Pernafasan : 18 kali / menit
- Suhu : 36,6
0
C
- Keadaan Gizi : Cukup

Status Internus : Dalam batas normal
Status Neurologis :
GCS E
4
M
6
V
5
, pupil isokor (3 mm/3 mm), reflek cahaya langsung (
+
/
+
), reflek
cahaya tidak langsung (
+
/
+
), TRM (- -).

Nervi Cranialis
1. Kelompok Optik
Fungsi Otonom : Pupil isokor (3/3 mm), RCL/RCTL (
+
/
+
)
Gerakan Okuler (N III,IV,VI) : Dbn
Fungsi visual (N.II) : kesan Normal

2. Kelompok Motorik
Fungsi Motorik (N.V) : Dbn
Fungsi Motorik (N.VII) :
-Memperlihatkan gigi : Dbn
-Sudut bibir : Dbn
Fungsi Motorik (N.IX,X) : Dbn
Fungsi Motorik (N.XI) : Dbn
Fungsi motorik (N.XII) :
-Artikulasi lingualis : Bicara jelas
-Menjulurkan lidah : Kesan Normal

3. Kelompok Sensori
Fungsi Pengecapan (N.VII) : Dbn
Fungsi Penciuman (N.I) : Dbn
Fungsi Pendengaran (N.VIII) : Dbn

4. Fungsi Motorik Kanan Kiri
10

Pergerakan N/ N N/N
Kekuatan 5555/5555 5555/5555
Tonus N/N N/N
Trofi N/N N/N
R.Fisiologis +/+ +/+
R.Patologis -/- -/-

VIII. DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : Epilepsi Secondary General Seizures (SGS)
Diagnosa Patologis : Aktivitas listrik neuron yang abnormal dan berlebihan
Diagnosa Topis : lobus temporo sinistra
Diagnosa Etiologi : Idiopatik

IX. TERAPI
-Nonfarmakologis
Edukasi tentang penyakit pasien
Edukasi untuk minum obat teratur

-Farmakologis
Carbamazepin 1x50 mg
dexametason 3x0,5 mg
Asam folat 1x1 mg

X. PROGNOSIS
Qou ad vitam : dubia ad bonam
Qou ad functionam : dubia ad bonam
Qou ad sanactionam : dubia ad bonam




11



XI. DISKUSI
Epilepsi menurut World Health Organization (WHO) merupakan gangguan
kronik otak yang menunjukkan gejala-gejala berupa serangan-serangan yang
berulang-ulang yang terjadi akibat adanya ketidaknormalan kerja sementara
sebagian atau seluruh jaringan otak karena cetusan listrik pada neuron (sel saraf)
peka rangsang yang berlebihan, yang dapat menimbulkan kelainan motorik, sensorik,
otonom atau psikis yang timbul tiba-tiba dan sesaat disebabkan lepasnya muatan
listrik abnormal sel-sel otak
1
Menurut International League Against Epilepsy (ILAE) dan International
Bureau for Epilepsy (IBE) pada tahun 2005 epilepsi didefinisikan sebagai suatu
kelainan otak yang ditandai oleh adanya faktor predisposisi yang dapat mencetuskan
kejang epileptik, perubahan neurobiologis, kognitif, psikologis dan adanya konsekuensi
sosial yang diakibatkannya. Definisi ini membutuhkan sedikitnya satu riwayat kejang
epilepsi sebelumnya.
2
Status epileptikus merupakan kejang yang terjadi > 30 menit atau kejang
berulang tanpa disertai pemulihan kesadaran kesadaran diantara dua serangan kejang.
2

Ditinjau dari penyebab, epilepsi dapat dibagi menjadi 3 golongan yaitu :
3
Epilepsi idiopatik : penyebabnya tidak diketahui, meliputi 50% dari
penderita epilepsi anak dan umumnya mempunyai predisposisi genetik, awitan
biasanya pada usia > 3 tahun. Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan
ditemukannya alat alat diagnostik yang canggih kelompok ini makin kecil
Epilepsi simptomatik: disebabkan oleh kelainan/lesi pada susunan saraf pusat.
Misalnya : post trauma kapitis, infeksi susunan saraf pusat (SSP), gangguan metabolik,
malformasi otak kongenital, asphyxia neonatorum, lesi desak ruang, gangguan
peredaran darah otak, toksik (alkohol,obat), kelainan neurodegeneratif.
Epilepsi kriptogenik: dianggap simtomatik tetapi penyebabnya belum diketahui,
termasuk disini adalah sindrom West, sindron Lennox-Gastaut dan epilepsi mioklonik


12


Klasifikasi Internasional Kejang Epilepsi menurut International League Against
Epilepsy (ILAE) 1981:
4
I . Kejang Parsial (fokal)
A. Kejang parsial sederhana (tanpa gangguan kesadaran)
1. Dengan gejala motorik
2. Dengan gejala sensorik
3. Dengan gejala otonomik
4. Dengan gejala psikik
B. Kejang parsial kompleks (dengan gangguan kesadaran)
1. Awalnya parsial sederhana, kemudian diikuti gangguan kesadaran
a. Kejang parsial sederhana, diikuti gangguan kesadaran
b. Dengan automatisme
2. Dengan gangguan kesadaran sejak awal kejang
a. Dengan gangguan kesadaran saja
b. Dengan automatisme
C. Kejang umum sekunder/ kejang parsial yang menjadi umum (tonik-klonik,
tonik atau klonik)
1. Kejang parsial sederhana berkembang menjadi kejang umum
2. Kejang parsial kompleks berkembang menjadi kejang umum
3. Kejang parsial sederhana berkembang menjadi parsial kompleks, dan
berkembang menjadi kejang umum
II. Kejang umum (konvulsi atau non-konvulsi)
A. lena/ absens
B. mioklonik
C. tonik
D. atonik
E. klonik
F. tonik-klonik
III. Kejang epileptik yang tidak tergolongkan


13


Gejala klinis
4
Kejang parsial simplek
Seranagan di mana pasien akan tetap sadar. Pasien akan mengalami gejala berupa:
- deja vu: perasaan di mana pernah melakukan sesuatu yang sama
sebelumnya.
- Perasaan senang atau takut yang muncul secara tiba-tiba dan tidak dapat
dijelaskan
- Perasaan seperti kebas, tersengat listrik atau ditusuk-tusuk jarum pada
bagian tubih tertentu.
- Gerakan yang tidak dapat dikontrol pada bagian tubuh tertentu
- Halusinasi
Kejang parsial (psikomotor) kompleks
Serangan yang mengenai bagian otak yang lebih luas dan biasanya bertahan lebih
lama. Pasien mungkin hanya sadar sebagian dan kemungkinan besar tidak akan
mengingat waktu serangan. Gejalanya meliputi:
- Gerakan seperti mencucur atau mengunyah
- Melakukan gerakan yang sama berulang-ulang atau memainkan
pakaiannya
- Melakukan gerakan yang tidak jelas artinya, atau berjalan berkeliling
dalam keadaan seperti sedang bingung
- Gerakan menendang atau meninju yang berulang-ulang
- Berbicara tidak jelas seperti menggumam.
Kejang tonik klonik (epilepsy grand mal).
Merupakan tipe kejang yang paling sering, di mana terdapat dua tahap: tahap tonik
atau kaku diikuti tahap klonik atau kelonjotan. Pada serangan jenis ini pasien dapat
hanya mengalami tahap tonik atau klonik saja. Serangan jenis ini biasa didahului
oleh aura. Aura merupakan perasaan yang dialami sebelum serangan dapat berupa:
merasa sakit perut, baal, kunang-kunang, telinga berdengung. Pada tahap tonik
pasien dapat: kehilangan kesadaran, kehilangan keseimbangan dan jatuh karena otot
yang menegang, berteriak tanpa alasan yang jelas, menggigit pipi bagian dalam atau
lidah. Pada saat fase klonik: terjaadi kontraksi otot yang berulang dan tidak
14

terkontrol, mengompol atau buang air besar yang tidak dapat dikontrol, pasien
tampak sangat pucat, pasien mungkin akan merasa lemas, letih ataupun ingin tidur
setelah serangan semacam ini




15

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. 2012. Epilepsi. Fact sheet N999
available from : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs999/en/index.html
2. Heilbroner, Peter. Seizures, Epilepsy, and Related Disorder, Pediatric
Neurology: Essentials for General Practice. 1
st
ed. 2007
3. Harsono (2001) : Epilepsi, edisi 1, GajahMada University Press, Yogyakarta.
4. PERDOSSI. Pedoman Tatalaksana Epilepsi. Ed. 3. Jakarta. 2008