rev.

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NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
26.-
27.-
28.-
29.-
30.-
31.-
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
NOMBRE
Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental
Vaciado de Concreto.
Reglamento Interno de Seguridad.
Esmeril angular; uso seguro.
Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.
Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
Riesgos elctricos, equipos energizados.
Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
Trabajos de soldadura.
Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
Housekeeping (Orden y Aseo).
Higiene Personal, Recomendaciones.
Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados y E.A.E
ACTA DERECHO A SABER
A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
Reconocimiento del rea de trabajo.
Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
DURACION DE LA CHARLA
NOMBRE DEL PROYECTO
Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, Ley N 30222 y D.S N006-2014-TR
SSOMA-E02-R02
Fecha: 28/01/2014
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi
Seales y Sealeros de advertencia
Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.
Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
FIRMA DEL TRABAJADOR
Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.
Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
Equipos Radioactivos
JEFE DPTO. SSOMA
Cambio de conducta, Autocuidado.
Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
FIRMA:
Desplazamientos por reas de trabajo.
rev. 00
OBRA: AREA
EMPRESA: FECHA
SI NO N.A Fecha
Otros:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR Responsable ejecucin
VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
COMEDORES
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:
CARGO: CARGO
NOMBRE NOMBRE
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
Se realiza desratizacin, desinfectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
REALIZ REVISADO Y APROBADO
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
OBSERVACIONES:
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
SSOMA-E04-R04
Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014

rev. 00
AREA:
FECHA:
SI NO N.A Fecha
Otros:
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Existen papeleros suficientes?
Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica?
Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
Las sillas se encuentran en buen estado?
Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
CHECK LIST OFICINAS
SSOMA-E04-R05
Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014
OBRA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:
OBSERVACIONES:
REALIZ REVISADO Y APROBADO
NOMBRE NOMBRE
CARGO: CARGO
Responsable ejecucin
Existe iluminacin adecuada?
rev. 00
AREA:
FECHA:
SI NO N.A
Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
CARGO
Pag 1 de 1
Fecha: 28/01/2014
CARGO
NOMBRE
CHECK LIST ILUMINACION
OBRA:
EMPRESA:
SSOMA-E05-R06
Existe buena iluminacin en los baos y duchas?
Otros:
Las luminarias son de capacidad suficiente?
Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas?
Existe buena iluminacin en los comedores?
OBSERVACIONES ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Existe buena iluminacin en las oficinas?
Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra?
FECHA: FIRMA
Existe buena iluminacin en los almacenes?
OBSERVACIONES:
FECHA: FIRMA
REALIZ REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
Existe buena iluminacin en los guardarropas?
Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?
rev. 00
AREA
FECHA
SI NO N.A Fecha
Otros:
SSOMA-E06-R07
Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014
Se identifican las fases y neutro?
La lnea de tierra est identificada?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Responsable ejecucin ELEMENTOS A INSPECCIONAR
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS
OBRA:
EMPRESA:
FIRMA
OBSERVACIONES:
REVISADO Y APROBADO
FECHA FIRMA FECHA
REALIZ
NOMBRE
CARGO
NOMBRE
CARGO
Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
NO
Especifique:
SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DEL AST
SI NO
Excavaciones a profundidad > 3m
MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS Y/O IMPACTOS POTENCIALES
CONSIDERACIONES ADICIONALES
Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
Ingreso a espacios Confinados
Trabajos en caliente Otros
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS O IMPACTOS POTENCIALES
Las condiciones climticas pueden afectar el trabajo? SI
Izaje de cargas crticas
Bloqueo sealizacin Ensamblaje de Estructuras en altura
5.- El personal est capacitado para realizar la actividad?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o
operaciones?
Manejo de productos qumicos peligrosos
3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminacin
del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua?
9.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El rea de trabajo se encuentra
limpia y ordenada?
4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos de seguridad, lentes de
seguridad, Guantes, Protectores Auditivos, Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra en
buen estado?
12.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio? El equipo de
extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen Biombos?
10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida, plataformas,
andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?
11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se estn armando,
stos cuentan con tarjeta roja?
2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible,
Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas peligrosas?
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA.
1.- El RIESGO ms crtico de la actividad fue identificado? (Carga suspendida, trabajo en
altura, etc.)
7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones de ser usadas segn
estndares establecidos y segn la codificacin de color del mes?
OTRO DOCUMENTO NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO NO REQUIERE
CAPATAZ Y/O MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:
ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ANLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
CHUCK E CHEESES AREQUIPA
EMPRESA:
TRABAJO O ACTIVIDAD RUTINARIA SI NO
OBRA:
SECTOR DE TRABAJO
SSOMA-E07-R08
rev. 00 Pagina 1 de 2
Fecha: 28/01/2014
N N
1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
Este documento es propiedad de A+S Contratitas Generales SAC .
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las
condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros
documentos generados con anterioridad a la actividad.
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los
pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio
ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificacin u otras).
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos.
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la
realizacin del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estndares.
*La calidad del AST ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.
FIRMA DEL JEFE GRUPO, CAPATAZ O MAESTRO FIRMA DEL ING. JEFE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DEL JEFE SSOMA Y/O SUPERVISOR SSOMA
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea.
FIRMA
PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO
PERSONAL DNI DNI FIRMA PERSONAL
rev. 00
AREA:
FECHA:
SI NO N.A
NOMBRE:
CARGO:
SSOMA-E08-R09
Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE
CHUCK E CHEESE AREQUIPA OBRA:
EMPRESA:
CARGO:
OBSERVACIONES
Se utilizan los lentes de seguridad y mscaras mientras se realiza la soldadura?
Tuberias elctricas o de gas han sido removidas del rea de trabajo?
Se han identificado los peligros del rea de trabajo?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Llenaron el ATS antes de iniciar sus actividades.
Otros:
Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente?
Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?
NOMBRE:
REALIZ REVISADO Y APROBADO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
OBSERVACIONES:
Se necesita Casco para soldadura?
Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
Se necesitan guantes de cuero o jackets?
Los cabos de los electrodos, residuos de corte y otros desechos han sido colocados
Careta para el rostro, lentes de seguridad o goggles so necesarios?
Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin?
Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
Se necesitan Selizaciones de Trabajo Caliente o Peligro?
Estn colocadas mallas/pantallas para controlar chispas?
Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente?
rev. 00 Pagina 1 de 1
1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados
antes de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada.
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DEL PROYECTO
AREA DE TRABAJO
DURACION
SI NO
RESIDENTE DE OBRA
NOMBRE
FIRMA
AREA
FIRMAS
AREA AREA
FIRMA FIRMA
NOMBRE NOMBRE
El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificacin del Trabajo
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
Se han identificado los procedimientos de emergencia?
APROBACIONES
DEPARTAMENTO DE SSOMA (RECEPTOR) CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA (EMISOR)
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR
FINALIZACIN DEL TRABAJO
El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba
PERSONAL AUTORIZADO
FIRMAS NOMBRES NOMBRES
PERMISO TRABAJO EN CALIENTE
Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?
HORA DE VENCIMIENTO
FECHA DE EMISION
HORA DE EMISION
SSOMA-E09-R10
Fecha: 29/01/2014
Tarea contemplada en el
presente Permiso
Riesgos Potenciales
Identificados en la Planificacion
del Trabajo
REV. 00
AREA:
FECHA:
SI NO N.A Fecha
N.A: NO APLICABLE
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA
La herramienta cuenta con conexin a tierra?
OBRA:
EMPRESA:
La herramienta cuenta con el cdigo de color del mes?
Se ha realizado mantencin a la herramienta?
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los diferenciales y automticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
FECHA FECHA FIRMA
CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO
Responsable ejecucin
SSOMA-E10-R11
Pagina 1 de 1
Fecha: 28/01/2014
Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
Las conexiones se encuentran bien hechas?
Los conductores poseen cable de tierra proteccin?
OBRA:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. FECHA
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
OBSERVACIONES:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
Fecha: 28/01/2014
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE
AGUA POTABLE
SSOMA-E11-R12
REV. 00 Pagina 1 de 1
INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:
Llave exterior para evitar contaminacin
Vasos desechables para un slo uso
Basurero para botar vasos usados
Mantencin diaria de dispensadores
Ubicacin adecuada del dispensador
Persona responsable del dispensador
Plano de ubicacin y distribucin
Otros
UBICACIN: SECTOR:
Letrero con leyenda Agua Potable
OBSERVACIONES RESPONSABLE
REV. 00 Pagina 1 de 1
REA:
FECHA:
SI NO N.A
Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto?
NOMBRE:
CARGO:
Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?
Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores?
NOMBRE
REVISADO Y APROBADO REALIZ
Fecha: 28/01/2014
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro?
Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra?
CHECK LIST ACERO
SSOMA-E12-R13
EMPRESA:
OBRA:
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
CARGO
OBSERVACIONES:
Existe un rea para el acopio de materiales?
Otros:
Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones?
Existe un depsito para el acopio de despuntes de fierros?
Los trabajadores estan capacitados en tcnicas de enfierrado?
Se conoce el peso de los paquetes de fierro?
Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas?
Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
REV. 00
OBRA:
EMPRESA:
SI NO N.A
NOMBRE:
CARGO:
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
CARGO:
NOMBRE:
OBSERVACIONES:
REALIZ REVISADO Y APROBADO
Otros:
Existe coordinacin para el vaciado del concreto?
Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales?
Las carreras se encuentran libres de concreto?
Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin?
Existen lineas elctricas identificadas en las reas de maniobras?
Los accesos se encuentran en buen estado?
Existe un acopio de residuos de concreto en el area de trabajo?
Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto?
Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
Las vas para el trnsito se encuentran estn expeditas y bien iluminadas?
Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
FECHA:
Fecha: 28/01/2014
SSOMA-E13-R14
Pagina 1 de 1 CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO
REA:
REV. 00
SI NO N.A Fecha
FECHA FIRMA FECHA
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
OBSERVACIONES:
Las cadenas estn libres de corrosin severa?
Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elongaciones?
Otros:
FIRMA
NOMBRE:
CARGO: CARGO:
NOMBRE:
SSOMA-E14-R15
Pagina 1 de 1
REALIZ REVISADO Y APROBADO
OBRA:
EMPRESA:
AREA:
FECHA:
FECHA: 28/01/2014
Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Responsable ejecucin
Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones, antes de la
inspeccin?
Eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales agudas, abolladuras,
marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
SI NO N.A
Libres de torcimiento?
Condicin adecuada del alma o soporte central?
Medicin normal del dimetro del cable?
Alambres sin desgaste?
OBRA:
EMPRESA:
Estn libres de cocas y distorsin de alambres y torones?
OBSERVACIONES
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
SSOMA GIP
REA:
FECHA:
Otros:
Existe lugar definido de almacenamiento?
Libres de cocas o jaulas de pjaro?
Sin estiramiento o alargamiento del cable?
Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
Exentos de corrosin?
Lubricacin adecuada, evitando la sequedad?
Ausencia de abuso mecnico?
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
NOMBRE:
CARGO: CARGO:
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE:
REVISADO Y APROBADO
SI NO N.A
CARGO:
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
EMPRESA:
Existe lugar de almacenamiento definido?
Ausencia de grietas y fisuras?
Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
Abertura de la boca normal?
Ausencia de torceduras o dobladuras?
Puntos de resistencia sin deficiencias?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
Cuenta con seguro del gancho operativo?
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE:
OBSERVACIONES:
CARGO:
NOMBRE:
REALIZ
Ausencia de desgaste o deformacin?
Otros:
Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?
Ausencia de desgaste o deformacin?
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
OBRA:
SSOMA-GIP
SGSST-ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
REA:
FECHA:
N DNI EMPRESA ESPECIALIDAD FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHARLA DIARIA
TEMAS TRATADOS
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
OBRA:
EMPRESA:
LUGAR DE REUNIN : FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS
Pagina 1 de 2
TIEMPO:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
N DNI EMPRESA ESPECIALIDAD FIRMA
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
NOMBRE
EMPRESA
CARGO
OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES EXPOSITOR
GERENCIA:
VISITA:
FIRMA TRABAJADORES:
TOTAL PARTICIPANTES:
STAFF DE OBRA:
SUPERVISION:
NOMBRE TRABAJADOR
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHARLA DIARIA
TIPO DE CHARLA
CAPACITACIN INTERNA
CAPACITACIN EXTERNA
INDUCCION LARGA
REINDUCCION
REUNION DE TRABAJO
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
MEDIO AMBIENTE
N DNI EMPRESA ESPECIALIDAD FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
NOMBRE TRABAJADOR
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE CAPACITACIN Pagina 1 de 2
TEMAS TRATADOS
TEMA(S)
FECHA Y HORA
OBRA:
EMPRESA:

LUGAR DE REUNIN :
TEMAS GENERALES
N DNI EMPRESA ESPECIALIDAD FIRMA
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
NOMBRE
EMPRESA
CARGO
TRABAJADORES:
TOTAL PARTICIPANTES:
FIRMA
EXPOSITOR
VISITA:
GERENCIA:
STAFF DE OBRA:
SUPERVISION:
NOMBRE TRABAJADOR
PARTICIPANTES
Pagina 2 de 2
OBSERVACIONES:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE CAPACITACION
SI NO N.A
La bocina funciona correctamente?
FECHA
REALIZ REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
FIRMA FECHA FIRMA
CARGO CARGO:
NOMBRE
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHECK LIST GRUA TORRE
Existen cables elctricos a 3m del radio de operacin de la gra?
Est estabilizada y nivelada (verticalidad) la gra torre?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
GIP
SGSST-ESTANDAR GRUA TORRE EMPRESA:
OBRA:
OBSERVACIONES
El cable de alimentacin elctrica se encuentra en buenas condiciones?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
El sistema de iluminacin se encuentra operativo?
El operador tiene visible la capacidad mxima de la carga en funcin de la longitud de la flecha?
Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado?
Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexin a tierra?
Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida?
Existe el AST para cada actividad a realizar?
Los riggers tienen conocimiento de las seales?
Los radios de comunicacin operador/rigger se encuentran operativos?
Las condiciones atmosfricas y climatolgicas permiten la operatividad del equipo
?
La luz de baliza se encuentra operativa?
OTROS:
N.A: NO APLICABLE
El operador cuenta con el arns de seguridad de 2 colas?
El sistema de climatizacin de la cabina funciona correctamente?
La gra cuenta con bloqueador de cuerda para subir y bajar de manera segura?
SI NO N.A
Se sealizan y protegen las excavaciones?
Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos?
Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin?
Existen escaleras de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas?
Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores?
Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas?
Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
CARGO
OBSERVACIONES
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
INGENIERO RESPONSABLE CAPATAZ
NOMBRE NOMBRE CARGO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de
1,5 veces la profundidad de la excavacin?
Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecnica de suelos que indique lo contrario?
Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la
excavacin?
SSOMA GIP
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CHECK LIST EXCAVACIONES
SGSST- EXCAVACIONES
FECHA:
INSPECCIONADA POR FIRMA:
AREA: OBRA:
CONTRATA

B M R OBSERVACION
Botellas hidraulicas
Sitema de cadenas
NOMBRE NOMBRE
FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:
Sistema de pines, bocinas y descansos
Pasamanos y escaleras
OBSERVACIONES:
REVISADO Y APROVADO OPERADOR
CARGO: CARGO
Rueda sprockets
Sistema de frenos
Luces en general
Circulina
Espejos retrovisores
Cinturon de seguridad
Llantas
Parabrisas
Bocina
Bocina retroceso
Botiquin
Exteintor
Controles en tablero de mando
Nivel d aceite en motor
Nivel de agua en radiador
Nivel de combustible
Nivel de hidrolina
Nivel de liquido de freno
Sistema de manguera hidraulicas
Sistema de cableado electrico
CHECK LIST MAQUINAS / EQUIPOS PESADOS
OBRA: OPERADOR:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD,
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SSOMA-GIP
EMPRESA:
TIPO DE
MAQUINA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR NA
N` DESCRIPCION SI NO
1
2
3
4
5
6
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8
9
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17
Otros
Cargo
Nombres y Apellidos
Firma
REALIZO LA INSPECCION
Rollo de esparadrapo 5cm x 4.5 m
Rollos de venda elastica 3 pgl x 5 ydas
Paquete de algodn x 100 gr.
Venda triangular
Paletas baja lengua (entablillado de dedos)
Frasco de suero fisiologico
Gasa Jelonet (quemaduras)
Frasco de colirio
Tijera punta roma
Pinza quirurgica
Frazada
Paquetes de apositos 8
Frasco Yodopovidona 120 ml
Frasco agua oxigenada 120 ml
Frasco Alcohol 250 ml
Paquetes de gasas esteriles d 10x10
1
2
1
1
5
OBSERVACION
Guantes quirurgicos
CANT
2 pqt
EQUIPAMIENTO BASICO DE PARA BOTIQUIN PRIMEROS AUXILIOS
Empresa
Fecha
Obra
1
1
2
2
1
2
10
1
1
1
CHECK LIST DE BOTIQUIN DE PRIMEROS
AUXILIOS
SSOMA- GIP SGSST
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
PREVENCION DE RIESGOS
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL