PATOGENESIS,DIAGNOSIS DAN PENG

ELOLAAN MEDIK HEMORROID

H.Ali Djumhana
SubBag.Gastroenterohepatologi
-
SMF/Bagian Ilmu Penyakit Dala
m
Rumah Sakit UmumPusat Dr Hasan
Sadikin
-
Fakultas Kedokteran Unpad Ban
dung
Abstrak
Hemorroid merupakan penyakit y
ang cuku
p sering terjadi,walaupun pato
genesisnya belum
sepenuhnya difahami tetapi per
anan kerusakan penyangga pembu
luh darah,hipertrofi
sfinkter ani dan beberapa fakt
or pemburuk yang menyebabkan p
eningkatan tekanan
intrarektum mempunyai kontribu
si untuk terjadinya
hemorroid.Lingkaran setan ber
upa
protrusi pleksus hemorroid yan
g akan meningkatkan tekanan sf
inkter ani kemudian
menambah kongesti aliran darah
dan menambah besar hemorroid.
Tujuan terapi untuk
mengurangi kongesti pembuluh d
arah,fiksasi mukosa pada lapis
an
otot dan mengurangi
ukuran dan jumlah pleksus hemo
rroidalis.Terapi medik diberik
an terbatas pada hemorroid
grade 1 dan 2.Terapi medik non
farmakologik dengan mengatur d
iit dan kebiasaan
defekasi,pemberian supplemen
serat dan pelunak feses.Obat
steroid t
opikal sebagai
antiinflammasi dapat diberikan
pada fase akut,obat flebotoni
k dapat diberikan pada fase
akut dan kronik.Terapi minimal
invasip dengan skleroterapi,l
igasi, bedah krio,dilatasi anu
s
dan koagulasi.Untuk hemorroid
yang telah lanjut perlu dilak
u
kan terapi bedah .
Pendahuluan
Hemorroid adalah penyakit yang
cukup sering terjadi di masya
rakat dan tersebar luas
diseluruh dunia.Prevalensi pen
yakit ini di USA diperkirakan
sekitar 4
-
5%(1).Hemorroid
bukan penyakit yang fatal,teta
pi sangat mengganggu ke
hidupan.Sebelumnya hemorroid i
ni
dikira hanya timbul karena sta
sis aliran darah daerah pleksu
s hemorroidalis,tetapi ternyat
a
tidak sesederhana itu.Simptoma
tologi sering tidak sejalan de
ngan besarnya hemorroid
,kadang
-
kadang hemoroid yang besar tid
ak/hanya
sedikit memberikan keluhan, se
baliknya
hemorroid kecil dapat memberik
an gejala perdarahan masip(1,2
,3,4).Karena itu untuk
diagnosis hemorroid memerlukan
anamnesis,pemeriksaan fisik d
an pemeriksaan
konfirmasi yang teliti serta p
erlu dievaluasi dengan seksam
a agar dapat dicapai
pendekatan terapeutik yang ses
uai.
Patogenesis
Pleksus hemorroidalis merupaka
n sistem
artereriovenous anastomosis
yang terletak
didaerah submukosa kanalis ana
lis.Terdapat dua buah pleksus
yaitu pleksus
hemorroidalis internal dan eks
te
rnal yang terpisah satu dengan
yang lainnya,sebagai
batas adalah linea dentata.Ada
3 hal yang penting untuk dike
tahui,yaitu pertama adalah
mukosa rektum atau mukosa anod
ermal,kemudian stroma jaringan
yang berisi pembuluh
darah,otot polos dan jaringan
ikat
penunjang serta ketiga adalah
jangkar(anchor) yang
akan melindungi pleksus hemorr
oid dari mekanisme kerja sfink
ter ani.Dengan bertambah
usia dan berbagai faktor pembu
ruk (seperti bendungan sistim
porta,kehamilan,PPOK,konstipas
i kronik,keadaan
yang menimb
ulkan tekanan intrapelvis meni
ngkat) )maka jaringan penunjan
g dan jangkar
tersebut dapat menjadi rusak a
kibatnya pleksus akan menonjol
dan turun dan
memberikan simptom(1,2,).Teori
lain menyatakan bahwa hemorro
id ini mirip dengan suatu
AV malformation,ini
dibuktikan dengan adanya perda
rahan yang berwarna merah(buka
n
hitam) seperti perdarahan arte
rial.Teori terakir menyatakan
bahwa defek utama
merupakan kombinasi dari lemah
nya jaringan penyokong pleksus
hemorroidalis
-
hipertrofi
dari otot sfinkter ani.Pada
beberapa individu sfinkter an
i interna hipertrofi sehingga
kanalis
analis makin menyempit,pada sa
at mengedan terjadi kongesti,b
olus feses menekan
pleksus kebawah melalui sfinkt
er yang hipertrofi,terjadi kon
gesti dan menjadi
simptomatik(3,4). Dalam hal in
i
akan terjadi sirkulus vitiosu
s yaitu;Penonjolan pleksus
submukosa akan menimbulkan kan
alis analis menjadi kaku hal i
ni merangsang sfinkter
menjadi lebih kencang sehingg
a kongesti aliran darah menjad
i semakin berat dan
akhirnya penonjolan semakin be
sar(4,
5).Tidak ada bukti bahwa ketur
unan dan faktor
geografi turut berperan(4).Upa
ya pengobatan sebaiknya berdas
arkan pada pendekatan
bagaimana memotong lingkaran s
etan tadi.
Diagnosis
.
Sebagian besar penderita menge
luh adanya perdarahan perrekta
l,perdarahan be
rrupa
darah merah segar,menetes sewa
ktu atau setelah buang air bes
ar.Perdarahan ini tidak
disertai rasa nyeri atau rasa
mules.Pada sebagian penderita
perdarahan ini tidak
diketahui,sehingga tidak jaran
g pasen dengan hemorroid ini d
atang dengan keluhan
anem
ia.Sebagian lagi penderita men
geluh rasa nyeri.Rasa nyeri in
i timbul bila ada
trombosis atau strangulasi da
ri hemorroid.Sebagian kasus m
ungkin mengeluh adanya
benjolan pada anusnya,atau ada
yang keluar(prolaps) dari anu
snya.Keluhan lain mungkin
berupa pr
uritus ani,atau rasa tidak ena
k daerah anus atau ada dischar
ge.Kadang
-
kadang
hemorroid ditemukan secara keb
etulan(asimptomatik)(1,2,3,4,5
)
Terhadap penderita dengan kelu
han seperti diatas hendaknya d
ilakukan pemeriksaan fisik
yang cermat. Penderita hemorro
id derajat 3 dan 4 dengan muda
h dapat dilihat pada saat
pemeriksaan, pada hemorroid de
rajat 2 pasen perlu disuruh me
ngejan beberapa
saat.Harus dilakukan colok dub
ur,anoskopi bahkan bila diangg
ap perlu(pada kasus
perdarahan masip) dapat dilaku
kan colon inlo
op, rektosigmoidoskopi atau ko
lonoskopi
untuk menyingkirkan penyakit l
ainseperti malgnansi kolorekta
l atau inflammatory bowel
diseases.Pada beberapa senter
dilakukan pemeriksaan tekanan
sfinkter ani(4)Secara fisik
beratnya hemorroid interna d
ibagi menjad
i 4 derajat(grade)
Grade 1
Hemorroid terbatas pada lumen
anorektal,tidak menonjol kelua
r
Grade 2
Hemorroid menonjol keluar saat
mengedan dan masuk secara
spontan
Grade 3
Hemorroid menonjol keluar dan
harus didorong untuk
memasukkannya
Grade 4
Hemorroid men
onjol dan tidak dapat masuk wa
laupun didorong.
Lokasi hemorroid interna yaitu
lateral kiri,lateroventral ka
nan dan laterodorsal kanan.
Terapi
Tujuan terapi yaitu memotong l
ingkaran patogenesis hemorroid
dengan berbagai cara:
1.Mengurangi kongesti:
-
manip
ulasi diit dan mengatur kebias
aan
-
obat antiinflammasi
-
obat flebotonik
-
dilatasi anus
-
sfinkterotomi
2.Fiksasi mukosa pada lapisan
otot:
+ skleroterapi
+ koagulasi infra merah
+ diatermi bipolar
3.Mengurangi ukuran/vaskularis
asi dari pleksus hemorroi
dalis: = ligasi
= eksisi
Terapi medik
Terapi medik diberikan pada pe
nderita hemorroid derajat 1 at
au 2 (1,2,3,4,5).
Manipulasi diit dan mengatur k
ebiasaan.
Diit tinggi serat,bila perlu d
iberikan supplemen serat,atau
obat yang memperlunak
feses(bulk
forming cathartic).Menghindar
kan mengedan berlama
-
lama pada saat
defekasi.Menghindarkan diare
karena akan menimbulkan iritas
i mukosa yang mungkin
menimbulkan ekaserbasi penyaki
t.
Obat antiinflammasi seperti st
eroid topikal jangka pendek d
apat diberikan
untuk
mengurangi udem jaringan karen
a inflammasi.Antiinflammasi in
i biasanya digabungkan
dengan anestesi lokal,vasokons
triktor,lubricant,emollient da
n zat pembersih perianal.Obat
-
obat ini tidak akan berpengaru
h terhadap hemorroidnya sendir
i,tetapi akan me
ngurangi
inflammasi,rasa nyeri/tidak en
ak dan rasa gatal.Penggunaan s
teroid ini bermanfaat pada
saat ekaserbasi akut dari hemo
rroid karena bekerja sebagai a
ntiinflammasi,antipruritus
dan vasokonstriktor.Walaupun d
emikian pemakaian jangka panja
ng malah menj
adi tidak
baik karena menimbulkan atrofi
kulit perianal yang merupakan
predisposisi terjadinya
infeksi.Demikian pula obat yan
g mengandung anestesi lokal pe
rlu diberikan secara hati
-
hati karena sering menimbulkan
reaksi buruk terhadap kulit/m
ukosa.
Sitz ba
th ( bagian anus direndam di w
askom/ember dengan air hangat
+ permanganas
kalikus) sangat bermanfaat kar
ena ada efek memberiesihkan pe
rianal.
Obat flebotonik seperti Daflon
atau preparat rutacea dapat m
eningkatkan tonus vena
sehingga mengurangi kongesti.D
aflon merupakan obat yang dapa
t meningkatkan dan
memperlama efek noradrenalin p
ada pembuluh darah.Penelitian
double blind placebo
-
controlled dari Daflon ternyat
a memberikan manfaat untuk ter
api hemorroid baik pada
keadaan non akut maupun pada s
aat ekaserba
si akut.Dosis pada saat akut y
aitu 3 x 1000
mg selama 4 hari dilanjutkan 2
x 1000 mg selama 3 hari(6).Te
rnyata pengobatan dengan
cara tersebut lebih baik dari
plasebo.Penelitian lain pada
hemorroid non akut dengan
dosis 2 x 500 mg selama 2 bula
n hasilnya
kelompok yang diobati lebih ba
ik dari
plasebo(7). Obat ini dikatakan
aman bahkan pada wanita hamil
sekalipun(8).
Terapi dengan cara "minimal i
nvasive"
Terapi dengan cara ini dlakuka
n terhadap penderita yang tida
k berhasil dengan cara
medik atau penderit
a yang belum mau dilakukan ope
rasi.Paling optimal cara ini d
ilakukan
pada penderita hemorroid deraj
at 2 atau 3.(1,2,3,4,5)
Skleroterapi:
Cara ini sudah sangat lama dig
unakan.Sklerosant(morhuat,etok
sisklerol dsb) disuntikkan
para varises sehingga terjad
i inflammasi dan sklerosis lap
isan submukosa.Cara ini
bermanfaat untuk mengatasi hem
orroid kecil yang sedang berda
rah.
Rubber band ligation:
Dengan memakai aplikator khusu
s,hemorroid dihisap kemudian r
ubber band dilepaskan
dan hemorroid terikat.Keadaan
in
i akan menimbulkan nekrosis lo
kal dan terjadi fibrosis
serta fiksasi mukosa pada lapi
san otot.
Dilatasi anus
prosedur sangat simpel bisa de
ngan lokal anestesi atau neuro
leptik.
Bedah krio:
Sebagiann dari mukosa anus dib
ekukan dengan nitrogen cair,da
lam b
eberapa hari terjadi
nekrosis,kemudian sklerosis da
n fiksasi mukosa pada lapisan
otot.
Foto koagulasi infra merah, El
ektrokoagulasi,Diatermi bipola
r:
Prinsip dari cara
-
cara ini hampir sama yaitu nek
rosis lokal karena panas,terja
di nekrosis,
fibrosis/skler
osis dan fiksasi mukosa pada j
aringan otot dibawahnya.
Terapi bedah.
Terapi bedah dapat dilakukan d
engan beberapa cara misalnya W
hitehead,Milligan
-
Morgan atau Parks(4,5).
Pemilihan modalitas terapi
Hemorroid derajat 1
: Terapi medik
Bila kuran
g baik diganti dengan cara min
imal invasive
Hemorroid derajat 2
:
Terapi dengan cara minimal inv
asive
Bila pasen tidak mau dapat dic
oba terapi medik
Bila gagal dengan minimal inva
sive ganti dengan
operasi
Hemorriod derajat 3
:
Terapi dengan minimal invasiv
e atau operasi
Hemorroid derajat 4
:
Operasi
Kesimpulan
Penyakit hemorroid wlaupun buk
an penyakit yang fatal,tetapi
cukup mengganggu
kehidupan,patogenesis penyakit
ini masih belum sepenuhnya di
fahami,tetapi faktor
kongesti,hipertoni sfinkter an
i dan kel
emahan penyangga pleksus hemor
roidalis
memegang peran utama.Berbagai
macam modalitas terapi.Mana ya
ng akan dipilih
hendaknya dipertimbangkan berd
asarkan besar dan derajat hem
orroid dan juga tentunya
bergantung fasilitas serta pen
galaman dari dokternya.
Daftar pustaka
1.
Schrock TR.Examination of anor
ectum and disases anorectum da
lam
Gastrointestinal
disease.Pathophysiology/diagn
osis/management. edisi 5.Sleis
enger MH,Fordtrand
JS(ed.).WB Sauders Co.Philadel
phia.1993:1499
-
1502
2.Schuster MM
,Ratych RE. Anorectal diseases
dalam Bockus Gastroenterology
edisi
5.HaubrichW,Schaffner F, Berk
JE(ed.).WB Saunders Co.Philade
lphia.1995:1773
-
1776
3.Barnet JL.Anorectal diseases
dalam Textbook of Gastroenter
ology ed.3.Yamada T(ed)
Lippincot William&W
ilkins.Philadelphia.1999:2083
-
2088.
4.Keighley MRB,William NS.Surg
ery of the anus rectum and col
on.WB Saunders Co.
London.1993:295
-
363.
5.Arullani A and Capello G.Dia
gnosis and Current treatment o
f hemorrhoidal disease.
Angiology. 1994;45:5
60
-
565
6.Cospite M.Double blind,Place
bo
-
Controlled Evaluation of Clini
cal activity and Safety of
daflon 500mg in the treatmen
t of acute hemorrhoid.Angiolog
y.1994;45:566
-
573.
7.Godeberge Ph.Daflon 500 mg i
n the treatment of hemorrhoida
l disease.A demons
trated
efficacy in comparison with
placebo.Angiology.1994;45:574
-
578.
8.Buckshee K,Takkar D,Aggarwal
N.Micronized flavonoid therap
y in internal hemorrhoid
of pregnancy.Int.J.Gyn &Obst.
1997;57:145
-
151.







HEMORRHOID
http://blog.umy.ac.id/arsasih/hemorrhoid/
Ada banyak penyakit di daerah anus, diantaranya hemorrhoid. Hemorrhoid ini nama
kerennya wasir atau ambeien. Keluhan penyakit ini antara lain: buang air besar sakit dan
sulit, dubur terasa panas, adanya benjolan di dubur, serta perdarahan melalui dubur.
Hemorrhoid terjadi akibat adanya kongesti atau penumpukan vena yang disebabkan oleh
gangguan aliran balik dari vena hemorrhoidalis. Faktor penyebabnya antara lain yaitu:
konstipasi, diare, sering mengejan, kongesti pelvis pada kehamilan, pembesaran
prostat, fibroid uteri, dan tumor rectum. Penyakit hati kronis yang disertai hipertensi
portal sering mengakibatkan hemorrhoid, karena vena hemorrhoidalis superior mengalirkan
darah ke dalam system portal. Selain itu, system portal tidak mempunyai katup, sehingga
mudah terjadi aliran balik.
Hemorrhoid ini dibagi 2, yaitu hemorrhoid externa dan hemorrhoid interna.
a. Hemorrhoid Externa. Merupakan varises vena hemorroidalis inferior. Timbul di sebelah
luar otot sfingter ani, dibawah linea dentata, tertutup oleh anoderm dan berasal dari plexus
hemorrhoidalis inferior. Oia, anoderm adalah jenis kulit di anus. Kulit di anus itu berbeda dgn
kulit di pantat, disebutnya anoderm. Tidak ada appendices, kelenjar keringat, dan rambut.
b. Hemorrhoid Interna. Merupakan varises vena hemorroidalis superior dan media. Timbul di
sebelah atas atau di sebelah proximal sfingter, tertutup oleh mucosa, dan berasal dari plexus
hemorrhoidalis superior. Bisa soliter (1-3 nodul) atau circuler (melingkar), letaknya sering
pada tiga posisi utama yaitu jam 3,7,11.

Letak Hemorroid
Qo ada jamnya?? Iya, jadi pada pemeriksaan anus, untuk mengidentifikasi letak hemorrhoid
digunakan jam. Pada pasien terlentang, arah ke atas adalah jam 12, yang ke bawah jam 6,
terus jam 3 itu di kirinya pasien kanannya dokter, kalo jam 9 itu di kanannya pasien dikirinya
dokter. Jadi jam 3 di sebelah kiri pasien, jam 7 dan 11 di sebelah kanan pasien. Bingung gak?
Hehe Liat gambar monggo

Arah jam pada pemeriksaan anus
Tidak ada klasifikasi atau derajat khusus untuk hemorrhoid externa, tapi pada hemorrhoid
interna, ada 4 derajad yaitu :
1. Derajat 1 : Benjolan tidak keluar dari anus. Gimana kita bisa tahu disana ada
benjolan? Jadi missal ada perdarahan saat BAB, lalu dilakukan pemeriksaan
endoskopi dan hasilnya hemorrhoid, bisa dikatakan itu hemorrhoid derajat 1. Karena
benjolannya belum keluar.
2. Derajat 2 : benjolan keluar waktu BAB dan masuk sendiri setelah berak.
3. Derajat 3 : benjolan keluar waktu BAB, dan untuk memasukkannya lagi harus
didorong dengan jari. Kalo gak didorong, gak mau masuk. >,<
4. Derajat 4 : benjolan keluar saat BAB, dan tidak dapat dimasukkan lagi. >,<
Gejala Klinis
1. Perdarahan, menetes atau mengucur waktu mengejan , warna merah segar. Jadi kalo
ada pasien yang mengeluh BAB nya berdarah tapi darahnya bercampur dengan BAB
nya, maka hati-hati, itu bukan dari hemorrhoid. Bisa dari divertikula, carcinoma, atau
fissure ani, atau kelainan lain.
2. Nyeri, terutama pada hemorrhoid externa. Pada hemorrhoid interna tidak nyeri kecuali
ada komplikasi infeksi atau inkarserasi (retensi atau pengekangan tidak alamiah dari
suatu bagian, seperti pada hernia, terjepit diluar sehingga tidak masuk lagi.
Dorland).
3. Benjolan, terlihat dari luar pada hemorrhoid externa, dan hemorrhoid interna yang
prolaps (derajad IV), pada rectal toucher teraba lunak, kecuali bila ada trombus terasa
keras.
Komplikasi
1. Perdarahan, akut atau kronis. Pada perdarahan akut, bisa sampai terjadi syok
hipovolemik karena saking banyaknya darah yang keluar. Pada perdarahan kronis,
darah keluar sedikit demi sedikit tetapi sering sehingga dapat mempengaruhi Hb.
Pernah ada pasien yang sampai kadar Hb nya 3! Itu gara-gara perdarahan kronis dari
hemorrhoid.
2. Inkarserasi, infeksi dan sepsis. Jika terjadi inkarserasi kemudian infeksi, dapat terjadi
sepsis.
Terapi
Operatif
- Metode Langenbeck (pada yang seoliter). Ini operasi buat yang benjolannya cuma satu.
- Modifikasi Miligan Morgan (pada yang 3 posisi (jam 3,7,11).
- Metode whiteheat (pada benjolan yang sirkuler).
Non Operatif :
- Medikamentosa. Biasanya dengan ambeven, tapi tidak terlalu bermanfaat. Kemudian ada
lagi namanaya Ardium. Obat diteliti di Bandung, hasilnya nodul-nodul hemorrhoidnya
mengecil saat masih diminum, tapi ketika berhenti nodulnya membesar lagi. Lagipula
harganya mahal sekali, 1 tablet sampai 15-20 ribu, sehari 3 kali, diminum brapa bulan tuh.. ?
- Skleroterapi. Caranya adalah dengan disuntik menggunakan fenol atau alcohol absolute agar
benjolannya nekrosis (jaringannya mati) hingga terjadi fibrosis dan mengerut, jadi tidak
membesar lagi. Tapi komplikasi infeksinya banyak sekali.
- Ligasi dengan cincin karet. Biasanya ligasi ini dilakukan oleh dokter penyakit dalam,
tujuannya juga adalah setelah dilakukan ligasi, maka akan terjadi nekrosis hingga terjadi
fibrosis.
- Cryosurgery. Terapi ini adalah terapi dengan dibakar dingin dengan menggunakan CO
2
khusus. Maksudnya juga agar terjadi nekrosis, nanti jadi fibrosis.
- Infra red cauter. Ini juga sama, agar hemorrhoidnya nekrosis hingga jadi fibrosis.
Dari semua terapi itu, saya lebih menyarankan gaya hidup sehat. Banyak makan buah dan
sayur, banyak minum air, atau kalau perlu minum suplemen serat sebelum terjadi
hemorrhoid. Kandungan serat dapat membantu lancar buang air besar. Selain itu, usahakan
jangan mengejan, kalo belum terlalu ingin BAB, jangan dipaksa. Yang penting serat dari
buah dan sayur, agar BAB lancar dan feses lunak, tidak terlalu banyak mengajan dan juga
tidak keras sehingga tidak melukai anus.




Hemorrhoid adalah suatu jaringan di daerah
anus yang terdiri dari pembuluh darah. Anus merupakan suatu saluran memiliki panjang
kurang lebih 4 cm tempat terakhir sisa pencernaan sebelum dikeluarkan tubuh. Hemorrhoid
ada pada setiap individu dan merupakan sesuatu yang normal. Pendapat di masyarakat yang
menyatakan bahwa hemorrhoid merupakan suatu penyakit adalah suatu pendapat yang
kurang benar. Hemorrhoid menjadi suatu penyakit bila terjadi pembengkakan dan terjadi
kurang lebih 4% dari total populasi. Pembengkakan hemorrhoid dapat terjadi pada pria dan
wanita di usia di atas 45 tahun.
Pembengkakan hemorrhoid dapat mengakibatkan perdarahan sehingga gejala utama yang
penderita keluhkan adalah buang air besar berdarah yang terkadang disertai dengan keluarnya
benjolan dari anus saat proses defekasi. Perdarahan masif dapat terjadi pada beberapa kasus
karena secara anatomi, hemorrhoid terdiri dari kumpulan pembuluh darah arteri dari rectum
selain pembuluh darah balik vena. Hal ini juga yang mengakibatkan darah yang keluar
berwarna merah terang.
Hemorrhoid yang berasal dari bagian atas atau bagian rectum dinamakan hemorrhoid interna.
Hemorrhoid yang berasal dari bagian bawah saluran anus dinamakan hemorrhoid eksternal.
Secara klinis, dokter menentukan apakah hemorrhoid interna atau hemorrhoid eksterna dari
lokasi hemorrhoid tersebut dari dentate line (pectinate line)
Saat ini belum ditemukan apakah penyebab
pasti terjadinya pembengkakan hemorrhoid, namun keadaan ini berhubungan dengan
rendahnya konsumsi serat, defekasi yang terlalu lama, dan konstipasi. Keadaan hamil juga
berhubungan dengan terjadinya pembengkakan hemorrhoid selain adanya tumor di rongga
panggul.
Hemorrhoid memiliki 4 stadium, yaitu:
Stadium 1 : perdarahan tanpa prolaps hemorrhoid
Stadium 2 : perdarahan atau tanpa perdarhaan disertai prolaps hemorrhoid yang dapat
kembali normal
Stadium 3 : prolaps hemorrhoid dan harus dibantu oleh jari agar masuk kembali ke
saluran anus
Stadium 4 : prolaps hemorrhoid dan tidak dapat masuk kembali ke dalam saluran
anus. Pada stadium ini terjadi pula trombosis pada hemorrhoid.






BAB
2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Definisi Hemoroid
Plexus
hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada
mukosa rektum bagian distal dan
anoderm
. Gangguan pada hemoroid terjadi
ketika
plexus vaskular
ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari
hemoroid adalah dilatasi
varikosus vena
dari
plexus hemorrhoidal inferior
dan
superior
(Dorland, 2002
).
Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena
hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena
hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur
berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal (Felix, 2006).
2.2.
Etiologi Hemoroid
Menurut Villalba dan Abbas (2007), etiologi hemoroid sampai saat ini
belum diketahui secara pasti, beberapa faktor pendukung yang terlibat diantaranya
adalah:
a.
Penuaan
b.
Kehamilan
c.
Hereditas
d.
Konstipasi atau diare kronik
e.
Penggunaan toilet yang berlama-lama
f.
Posisi tubuh, misal duduk dalam waktu yang lama
g.
Obesitas.
Faktor-faktor tersebut berkaitan dengan kongesti vaskular dan prolapsus
mukosa (Schubert dkk, 2009). Selain itu dikatakan ada hubungan antara hemoroid
dengan penyakit hati maupun konsumsi alkohol (Mc Kesson Health Solution
LCC, 2004)

Anatomi
Anal Canal
Anal canal
adalah akhir dari usus besar dengan panjang 4 cm dari rektum
hingga orifisium anal. Setengah bagian ke bawah dari
anal canal
dilapisi oleh
epitel skuamosa dan setengah bagian ke atas oleh epitel kolumnar. Pada bagian
yang dilapisi oleh epitel kolumnar tersebut membentuk lajur mukosa (lajur
morgagni).
Suplai darah bagian atas
anal canal
berasal dari pembuluh rektal superior
sed
angkan bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior. Kedua
pembuluh tersebut merupakan percabangan pembuluh darah rektal yang berasal
dari arteri pudendal interna. Arteri ini adalah salah satu cabang arteri iliaka
interna. Arteri-arteri tersebut akan membentuk pleksus disekitar orifisium anal.
Gambar 2.1.
Anatomi
anal canal
ya
ng memperlihatkan pleksus hemoroid internal dan
eksternal ( Penninger dan Zainea, 2001).
Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di
anal canal
yang
biasanya ditemukan di tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan
bagian kanan belakang. Hemoroid berada dibawah lapisan epitel
anal canal
dan terdiri dari plexus arteriovenosus terutama antara cabang terminal arteri rektal
superior dan arteri hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga menghubungkan
antara arteri hemoroid dengan jaringan sekitar.
Persarafan pada bagian atas
anal canal
disuplai oleh plexus otonom,
bagian bawah dipersarafi oleh saraf somatik rektal inferior yang merupakan akhir
percabangan sar
af pudendal (Snell, 2006).
2.4.
Patogenesis Hemoroid
Anal canal
memiliki lumen
triradiate
yang dilapisi bantalan (
cushion
) atau
alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di
anal canal
oleh jaringan ikat
yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap
bantalan terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh
arteriovenosus
. Struktur
vaskular tersebut membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya
inkontinensia (Nisar dan Scholefield, 2003).
Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong
dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta
mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan
mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu
aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan
mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air
besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra
abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh
trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya
(Acheson dan Schofield, 2006).
Taweevisit dkk (2008) menyimpulkan bahwa sel mast memiliki peran
multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin
yang dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi
bersamaan dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang
diinduksi oleh histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat
dinding pembuluh darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel
darah merah dan perdarahan. Sel mast juga melepaskan
platelet-activating factor
sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut
hemoroid.
Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan
mengalami rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan
granul sel mast. Termasuk diantaranya
tryptase
dan
chymase
untuk degradasi
jaringan stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF-

serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya
pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh
basic fibroblast growth factor
dari
sel m
ast.
2.
5
.
Klasifikasi Hemoroid
Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana
dentate line
menjadi batas histologis. Klasifikasi hemoroid yaitu:
a.
Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal
dentate line
dan dilapisi
oleh epitel skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan
serabut saraf nyeri somatik
b.
Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal
dentate line
dan dilapisi
mukosa.
c.
Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan
kulit pada bagian inferior serta memiliki serabut saraf nyeri (Corman,
2004)
2.
6
.
Derajat
Hemoroid Internal
Menurut Person (2007), hemoroid internal diklasifikasikan menjadi
beberapa tingkatan yakni:
a.
Derajat I, hemoroid mencapai lumen
anal canal
.
b.
Derajat II, hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat
pemeriksaan tetapi dapat masuk kembali secara spontan.
c.
Derajat III, hemoroid telah keluar dari
anal canal
dan hanya dapat masuk
kembali secara manual oleh pasien
Derajat IV, hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke
anal canal
meski dimasukkan secara manual.
2.7.
Gejala klinis Hemoroid
Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid (Villalba
dan Abbas, 2007) yaitu:
a.
Hemoroid internal
1.
Prolaps dan keluarnya mukus.
2.
Perdarahan.
3.
Rasa tak nyaman.
4.
Gatal.
b.
Hemoroid eksternal
1.
Rasa terbakar.
2.
Nyeri ( jika mengalami trombosis).
3.
Gatal.
2.
8
.
Diagnosis Hemoroid
Diagnosis hemoroid dapat dilakukan dengan melakukan:
a.
Anamnesis.
b.
Pemeriksaan fisik.
c.
Pemeriksaan penunjang.
2.
8
.1
Anamnesis Hemoroid
Pada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah
segar pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya
gatal-gatal pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan
merasakan adanya masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman. Pasien
akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami
trombosis (Canan, 2002)
Perdarahan yang disertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya
trombosis hemoroid eksternal, dengan ulserasi
thrombus
pada kulit. Hemoroid
internal biasanya timbul gejala hanya ketika mengalami prolapsus sehingga terjadi
ulserasi, perdarahan, atau trombosis. Hemoroid eksternal bisa jadi tanpa gejala
atau dapat ditandai dengan rasa tak nyaman, nyeri akut, atau perdarahan akibat
ulserasi dan trombosis ( Wexner, Person, dan Kaidar-person, 2006)
2.
8
.2
Pemeriksaan Fisik Hemoroid
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang
mengindikasikan hemoroid eksternal atau hemoroid internal yang mengalami
prolaps. Hemoroid internal derajat I dan II biasanya tidak dapat terlihat dari luar
dan cukup sulit membedakannya dengan lipatan mukosa melalui pemeriksaan
rektal kecuali hemoroid tersebut telah mengalami trombosis (Canan, 2002).
Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura,
fistula, polip, atau tumor. Selain itu ukuran, perdarahan, dan tingkat keparahan
inflamasi juga harus dinilai (Nisar dan Scholefield, 2003)
Pemeriksaan Penunjang Hemoroid
Anal canal
dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan
sigmoidoskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan
mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid (Halverson, 2007).
Side
-
viewing
pada
anoskopi merupakan instrumen yang optimal dan tepat untuk
mengevaluasi
hemoroid. Allonso
-
Coello dan Castillejo (2003) dalam Kaidar
-
Person, Person,
dan Wexner (2007) menyatakan bahwa ketika dibandingkan dengan
sigmodoskopi fleksibel, anoskopi mendeteksi dengan presentasi lebih tinggi
terhadap lesi di daerah anorek
tal.
Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada
anal canal
dengan derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan rektum
dapat dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk perdarahan
rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, kolitis, polip rektal,
dan kanker. Pemeriksaan dengan menggunakan barium enema X-ray atau
kolonoskopi harus dilakukan pada pasien dengan umur di atas 50 tahun dan pada
pasien dengan perdarahan menetap setelah dilakukan pengobatan terhadap
hemoroid (Canan, 2002).
2.9.
Diagnosa Banding hemoroid
Menurut Kaidar-Person dkk (2007) selama evaluasi awal pasien,
kemungkinan penyebab lain dari gejala-gejala seperti perdarahan rektal, gatal
pada anus, rasa tak nyaman, massa serta nyeri dapat disingkirkan.
Kanker
kolorektal dan anal, dan melanoma anorektal
merupakan contoh penyebab gejala
tersebut. Dibawah ini adalah diagnosa banding untuk gejala
-
gejala diatas:
a.
Nyeri
1.
Fisura anal
2.
Herpes anal
3.
Proktitis ulseratif
4.
Proctalgia fugax
b.
Massa

Karsinoma anal
2.
Perianal warts
3.
Skin tags
c.
Nyeri dan massa
1.
Hematom perianal
2.
Ab
ses
3.
Pilonidal sinus
d.
Nyeri dan perdarahan
1.
Fisura anal
2.
proktitis
e.
Nyeri, massa, dan perdarahan
Hematom perianal ulseratif
f.
Massa dan perdarahan
Karsinoma anal
g.
Perdarahan
1.
Polips kolorektal
2.
Karsinoma kolorektal
3.
Karsinoma anal
2.10.
Penatalaksanaan Hemoroid
Menurut Acheson dan Scholefield (2006), penatalaksanaan hemoroid
dapat dilakukan dengan beberapa cara sesuai dengan jenis dan derajat daripada
hemoroid.
Penatalaksanaan Konservatif
Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan
pengobatan konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain koreksi konstipasi jika
ada, meningkatkan konsumsi serat, laksatif, dan menghindari obat-obatan yang
dapat menyebabkan kostipasi seperti kodein (Daniel, 2010)
Penelitian meta-analisis akhir-akhir ini membuktikan bahwa suplemen
serat dapat memperbaiki gejala dan perdarahan serta dapat direkomendasikan

pada derajat awal hemoroid (Zhou dkk, 2006). Perubahan gaya hidup lainnya
seperti meningkatkan konsumsi cairan, menghindari konstipasi dan mengurangi
mengejan saat buang air besar dilakukan pada penatalaksanaan awal dan dapat
membantu pengobatan serta pencegahan hemoroid, meski belum banyak
penelitian yang mendukung hal tersebut.
Kombinasi antara anestesi lokal, kortikosteroid, dan antiseptik dapat
mengurangi gejala gatal-gatal dan rasa tak nyaman pada hemoroid. Penggunaan
steroid yang berlama-lama harus dihindari untuk mengurangi efek samping.
Selain itu suplemen flavonoid dapat membantu mengurangi tonus vena,
mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi meskipun belum diketahui
bagaimana mekanismenya (Acheson dan Scholrfield, 2008).
Pembedahan
Acheson dan Scholfield (2008) menyatakan apabila hemoroid internal
derajat I yang tidak membaik dengan penatalaksanaan konservatif maka dapat
dilakukan tindakan pembedahan.
HIST (
Hemorrhoid Institute of South Texas
) menetapkan indikasi
tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain:
a.
Hemoroid internal derajat II berulang.
b.
Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala.
c.
Mukosa rektum menonjol keluar anus.
d.
Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisur
a.
e.
Kegagalan penatalaksanaan konservatif.
f.
Permintaan pasien.
Pembedahan yang sering dilakukan yaitu:
1.
Skleroterapi. Teknik ini dilakukan menginjeksikan 5 mL
oil phenol
5
%,
vegetable oil
,
quinine
, dan
urea hydrochlorate
atau
hypertonic salt
solution
. Lokasi injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek injeksi
sklerosan tersebut adalah edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi
fibroblast, dan trombosis intravaskular. Reaksi ini akan menyebabkan
fibrosis pada sumukosa hemoroid. Hal ini akan mencegah atau
mengurangi prolapsus jaringan hemoroid (Kaidar-Person dkk, 2007).
Senapati (1988) dalam Acheson dan Scholfield (2009) menyatakan
teknik ini murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan
karena tingkat kegagalan yang tinggi.
2.
Rubber band ligation
. Ligasi jaringan hemoroid dengan
rubber band
menyebabkan nekrosis iskemia, ulserasi dan
scarring
yang akan
menghsilkan fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum. Komplikasi
prosedur ini adalah nyeri dan perdarahan.
3.
Infrared thermocoagulation
. Sinar infra merah masuk ke jaringan dan
berubah menjadi panas. Manipulasi instrumen tersebut dapat
digunakan untuk mengatur banyaknya jumlah kerusakan jaringan.
Prosedur ini menyebabkan koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan
hemoroid. Teknik ini singkat dan dengan komplikasi yang minimal.
4.
Bipolar Diathermy
. Menggunakan energi listrik untuk mengkoagulasi
jaringan hemoroid dan pembuluh darah yang memperdarahinya.
Biasanya digunakan pada hemoroid internal derajat rendah.
5.
Laser
haemorrhoidectomy
.
6.
Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation
. Teknik ini
dilakukan dengan menggunakan proktoskop yang dilengkapi dengan
doppler probe
yang dapat melokalisasi arteri.
Kemudian arteri yang
memperdarahi jaringan hemoroid tersebut diligasi menggunakan
absorbable suture
. Pemotongan aliran darah ini diperkirakan akan
mengurangi ukuran hemoroid.
7.
Cryotherapy
. Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur
yang sangat rendah untuk merusak jaringan.
Kerusaka
n ini disebabkan
kristal yang terbentuk di dalam sel, menghancurkan membran sel dan
jaringan. Namun prosedur ini menghabiskan banyak waktu dan hasil
yang cukup mengecewakan.
Cryotherapy
adalah teknik yang paling
jarang d
ilakukan untuk hemoroid (Amer
ican Gastroenterological
Association, 2004)
Stappled Hemorrhoidopexy
. Teknik dilakukan dengan mengeksisi
jaringan hemoroid pada bagian proksimal
dentate line
. Keuntungan
pada
stappled hemorrhoidopexy
adalah berkurangnya rasa nyeri paska
operasi selain itu teknik ini juga aman dan efektif sebagai standar
hemorrhoidectomy
(Halverson, 2007).
Menurut Nagie (2007), pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan:
1.
Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-
buahan, sayur-mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses
menyerap air di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar,
sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.
2.
Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari
3.
Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saa
t
merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras
feses. Hindari mengedan



Anus and perianal area
General
Anatomy

Reviewers: Charles Ladoulis, M.D. (see Reviewers page)
Revised: 13 April 2013, last major update May 2012
Copyright: (c) 2002-2012, PathologyOutlines.com, Inc.
General
===========================================
==============================
Anal canal:
Tubular structure 3-4 cm long
Derived from cloaca (distal hindgut) and arises at level of prostatic
apex, is directed downward and backward, and ends at anus
Boundaries are proximal and distal margins of internal sphincter
muscle, and includes part of rectum
Embryologically divided by urogenital septum (cloacal membrane)
into anterior GU and posterior GI compartments, and separated from
perianal ectoderm by anal membrane, which ruptures at week 7 of
gestation

Classic anatomic definition of anal canal:
Between proximal and distal margins of internal sphincter muscle,
which includes part of rectum

Clinical AJ CC definition of anal canal:
Begins at puborectalis sling at apex of anal sphincter complex
(palpable as anorectal ring, but difficult for pathologists to identify)
Ends at squamous mucocutaneous junction with perianal skin;
includes 1-2 cm of rectal-type glandular mucosa and possibly
transitional mucosa at dentate line

Histologic definition of anal canal:
Anal transitional zone and squamous epithelium down to the
perianal skin; cannot be identified by clinicians
Note: columns, valves and sinuses below are macroscopic
landmarks, which may not correspond precisely to microscopic
structures

Anal columns of Morgagni: longitudinal folds just distal to dentate
line, analogous to lower rectums rectal columns of Morgagni; less
pronounced in adults
Anal papillae: raised toothlike projections on anal columns; extend
proximally into rectum
Anal sinuses of Morgagni: depressions between anal columns
Anal crypts of Morgagni: minute pockets with anal valves as
boundary; site of discharge of anal glands

Anal valves:
Also called semilunar valves or transverse plicae
Connect distal ends of anal columns
Identifiable in children, often obscured in adults

Anal cushions:
Normal structures of anal canal that contribute to anal closure by
close apposition to each other
Contain blood vessels, connective tissue, smooth muscle; vessels
contain abundant smooth muscle
Resemble erectile tissue due to numerous arteriovenous
communications

Anal verge:
Also called Hiltons line or anal margin;
Junction between anal canal and anal skin
Mucosa contains cutaneous adnexae

Corpus cavernosum recti: network formed by peculiar vessels
with a complex convoluted appearance
Dentate (pectinate) line: midpoint of anal canal, formed by anal
valves; circumferential musculature of canal

Musculature of anal canal
General
===========================================
==============================
Muscularis mucosa: continues from rectum through upper anal
transitional zone
Presence of muscle fibers in lamina propria indicates mucosal
prolapse syndrome
Musculus submucosae ani: fibers from intersphincteric
longitudinal muscle which pass through internal sphincter and from
the internal sphincter itself; form a network around the vascular
plexus

Internal anal sphincter:
Continuation of circular muscle of rectum, but thicker (5-8 mm);
ends 5-19 mm below dentate line

Intersphincteric longitudinal muscle:
Between internal and external sphincters
Contains fibers from longitudinal muscle layer of rectum and levator
ani muscles
Distally breaks up into septa that diverge fan-wise through
subcutaneous layer of external sphincter and ends in corium, which
forms characteristic corrugation of perianal skin

External anal sphincter:
Consists of superficial, subcutaneous and deep parts; provides
voluntary control of defecation

Regional lymph node drainage:
Above dentate line - anorectal, perirectal, paravertebral nodes
Below dentate line - superficial inguinal nodes

Arterial supply: superior, middle and inferior rectal arteries
Venous supply: superior rectal vein





Inner wall of the lower end of the rectum and anus. On the right the mucous membrane has
been removed to show the dilatation of the veins and how they pass through the muscular
wall to anastomose with the external hemorrhoidal plexus. (Luschka.)





Henry Gray (18211865). Anatomy of the Human Body. 1918.

2h. The Large Intestine

(Intestinum Crassum)


The large intestine extends from the end of the ileum to the anus. It is about 1.5 meters long,
being one-fifth of the whole extent of the intestinal canal. Its caliber is largest at its
commencement at the cecum, and gradually diminishes as far as the rectum, where there is a
dilatation of considerable size just above the anal canal. It differs from the small intestine in its
greater caliber, its more fixed position, its sacculated form, and in possessing certain appendages
to its external coat, the appendices epiploic. Further, its longitudinal muscular fibers do not
form a continuous layer around the gut, but are arranged in three longitudinal bands or tni.
The large intestine, in its course, describes an arch which surrounds the convolutions of the small
intestine. It commences in the right iliac region, in a dilated part, the cecum. It ascends through
the right lumbar and hypochondriac regions to the under surface of the liver; it here takes a
bend, the right colic flexure, to the left and passes transversely across the abdomen on the
confines of the epigastric and umbilical regions, to the left hypochondriac region; it then bends
again, the left colic flexure, and descends through the left lumbar and iliac regions to the pelvis,
where it forms a bend called the sigmoid flexure; from this it is continued along the posterior
wall of the pelvis to the anus. The large intestine is divided into the cecum, colon, rectum, and
anal canal.
1
The Cecum (intestinum ccum) (Fig. 1073), the commencement of the large intestine, is the
large blind pouch situated below the colic valve. Its blind end is directed downward, and its open
end upward, communicating directly with the colon, of which this blind pouch appears to be the
beginning or head, and hence the old name of caput ccum coli was applied to it. Its size is
variously estimated by different authors, but on an average it may be said to be 6.25 cm. in
length and 7.5 in breadth. It is situated in the right iliac fossa, above the lateral half of the
inguinal ligament: it rests on the Iliacus and Psoas major, and usually lies in contact with the
anterior abdominal wall, but the greater omentum and, if the cecum be empty, some coils of
small intestine may lie in front of it. As a rule, it is entirely enveloped by peritoneum, but in a
certain number of cases (5 per cent., Berry) the peritoneal covering is not complete, so that the
upper part of the posterior surface is uncovered and connected to the iliac fascia by connective
tissue. The cecum lies quite free in the abdominal cavity and enjoys a considerable amount of
movement, so that it may become herniated down the right inguinal canal, and has occasionally
been found in an inguinal hernia on the left side. The cecum varies in shape, but, according to
Treves, in man it may be classified under one of four types. In early fetal life it is short, conical,
and broad at the base, with its apex turned upward and medialward toward the ileocolic
junction. It then resembles the cecum of some monkeys, e. g., mangabey monkey. As the fetus
2
grows the cecum increases in length more than in breadth, so that it forms a longer tube than in
the primitive form and without the broad base, but with the same inclination of the apex toward
the ileocolic junction. This form is seen in other monkeys, e. g., the spider monkey. As
development goes on, the lower part of the tube ceases to grow and the upper part becomes
greatly increased, so that at birth there is a narrow tube, the vermiform process, hanging from a
conical projection, the cecum. This is the infantile form, and as it persists throughout life in about
2 per cent. of cases, it is regarded by Treves as the first of his four types of human ceca. The
cecum is conical and the appendix rises from its apex. The three longitudinal bands start from
the appendix and are equidistant from each other. In the second type, the conical cecum has
become quadrate by the growing out of a saccule on either side of the anterior longitudinal
band. These saccules are of equal size, and the appendix arises from between them, instead of
from the apex of a cone. This type is found in about 3 per cent. of cases. The third type is the
normal type of man. Here the two saccules, which in the second type were uniform, have grown
at unequal rates: the right with greater rapidity than the left. In consequence of this an
apparently new apex has been formed by the growing downward of the right saccule, and the
original apex, with the appendix attached, is pushed over to the left toward the ileocolic
junction. The three longitudinal bands still start from the base of the vermiform process, but they
are now no longer equidistant from each other, because the right saccule has grown between
the anterior and posterolateral bands, pushing them over to the left. This type occurs in about 90
per cent. of cases. The fourth type is merely an exaggerated condition of the third; the right
saccule is still larger, and at the same time the left saccule has become atrophied, so that the
original apex of the cecum, with the vermiform process, is close to the ileocolic junction, and the
anterior band courses medialward to the same situation. This type is present in about 4 per cent.
of cases.




FIG. 1073 The cecum and vermiform process, with their arteries. (See enlarged image)


The Vermiform Process or Appendix (processus vermiformis) (Fig. 1073) is a long, narrow,
worm-shaped tube, which starts from what was originally the apex of the cecum, and may pass
3
in one of several directions: upward behind the cecum; to the left behind the ileum and
mesentery; or downward into the lesser pelvis. It varies from 2 to 20 cm. in length, its average
being about 8.3 cm. It is retained in position by a fold of peritoneum (mesenteriole), derived
from the left leaf of the mesentery. This fold, in the majority of cases, is more or less triangular in
shape, and as a rule extends along the entire length of the tube. Between its two layers and close
to its free margin lies the appendicular artery (Fig. 1073). The canal of the vermiform process is
small, extends throughout the whole length of the tube, and communicates with the cecum by
an orifice which is placed below and behind the ileocecal opening. It is sometimes guarded by a
semilunar valve formed by a fold of mucous membrane, but this is by no means constant.


Structure.The coats of the vermiform process are the same as those of the intestine: serous,
muscular, submucous, and mucous. The serous coat forms a complete investment for the tube,
except along the narrow line of attachment of its mesenteriole in its proximal two-thirds. The
longitudinal muscular fibers do not form three bands as in the greater part of the large intestine,
but invest the whole organ, except at one or two points where both the longitudinal and circular
fibers are deficient so that the peritoneal and submucous coats are contiguous over small areas.
4
The circular muscle fibers form a much thicker layer than the longitudinal fibers, and are
separated from them by a small amount of connective tissue. The submucous coat is well
marked, and contains a large number of masses of lymphoid tissue which cause the mucous
membrane to bulge into the lumen and so render the latter of small size and irregular shape. The
mucous membrane is lined by columnar epithelium and resembles that of the rest of the large
intestine, but the intestinal glands are fewer in number (Fig. 1074).
5




FIG. 1074 Transverse section of human vermiform process. X 20. (See enlarged image)




The Colic Valve (valvula coli; ileocecal valve) (Fig. 1075).The lower end of the ileum ends by
6
opening into the medial and back part of the large intestine, at the point of junction of the
cecum with the colon. The opening is guarded by a valve, consisting of two segments or lips,
which project into the lumen of the large intestine. If the intestine has been inflated and dried,
the lips are of a semilunar shape. The upper one, nearly horizontal in direction, is attached by its
convex border to the line of junction of the ileum with the colon; the lower lip, which is longer
and more concave, is attached to the line of junction of the ileum with the cecum. At the ends of
the aperture the two segments of the valve coalesce, and are continued as narrow membranous
ridges around the canal for a short distance, forming the frenula of the valve. The left or anterior
end of the aperture is rounded; the right or posterior is narrow and pointed. In the fresh
condition, or in specimens which have been hardened in situ, the lips project as thick cushion-like
folds into the lumen of the large gut, while the opening between them may present the
appearance of a slit or may be somewhat oval in shape.
Each lip of the valve is formed by a reduplication of the mucous membrane and of the circular
muscular fibers of the intestine, the longitudinal fibers and peritoneum being continued
uninterruptedly from the small to the large intestine.
7
The surfaces of the valve directed toward the ileum are covered with villi, and present the
characteristic structure of the mucous membrane of the small intestine; while those turned
toward the large intestine are destitute of villi, and marked with the orifices of the numerous
tubular glands peculiar to the mucous membrane of the large intestine. These differences in
structure continue as far as the free margins of the valve. It is generally maintained that this
valve prevents reflux from the cecum into the ileum, but in all probability it acts as a sphincter
around the end of the ileum and prevents the contents of the ileum from passing too quickly into
the cecum.
8
The Colon is divided into four parts: the ascending, transverse, descending, and sigmoid.
9




FIG. 1075 Interior of the cecum and lower end of ascending colon, showing colic valve. (See
enlarged image)



The Ascending Colon (colon ascendens) is smaller in caliber than the cecum, with which it is

continuous. It passes upward, from its commencement at the cecum, opposite the colic valve, to
the under surface of the right lobe of the liver, on the right of the gall-bladder, where it is lodged
in a shallow depression, the colic impression; here it bends abruptly forward and to the left,
forming the right colic (hepatic) flexure (Fig. 1056). It is retained in contact with the posterior
wall of the abdomen by the peritoneum, which covers its anterior surface and sides, its posterior
surface being connected by loose areolar tissue with the Iliacus, Quadratus lumborum,
aponeurotic origin of Transversus abdominis, and with the front of the lower and lateral part of
the right kidney. Sometimes the peritoneum completely invests it, and forms a distinct but
narrow mesocolon. 169 It is in relation, in front, with the convolutions of the ileum and the
abdominal parietes.
The Transverse Colon (colon transversum) the longest and most movable part of the colon,
passes with a downward convexity from the right hypochondriac region across the abdomen,
opposite the confines of the epigastric and umbilical zones, into the left hypochondriac region,
where it curves sharply on itself beneath the lower end of the spleen, forming the left colic
(splenic) flexure. In its course it describes an arch, the concavity of which is directed backward
and a little upward; toward its splenic end there is often an abrupt U-shaped curve which may
descend lower than the main curve. It is almost completely invested by peritoneum, and is
connected to the inferior border of the pancreas by a large and wide duplicature of that
membrane, the transverse mesocolon. It is in relation, by its upper surface, with the liver and
gall-bladder, the greater curvature of the stomach, and the lower end of the spleen; by its under
surface, with the small intestine; by its anterior surface, with the anterior layers of the greater
omentum and the abdominal parietes; its posterior surface is in relation from right to left with
the descending portion of the duodenum, the head of the pancreas, and some of the
convolutions of the jejunum and ileum.
11
The left colic or splenic flexure (Fig. 1056) is situated at the junction of the transverse and
descending parts of the colon, and is in relation with the lower end of the spleen and the tail of
the pancreas; the flexure is so acute that the end of the transverse colon usually lies in contact
with the front of the descending colon. It lies at a higher level than, and on a plane posterior to,
the right colic flexure, and is attached to the diaphragm, opposite the tenth and eleventh ribs, by
a peritoneal fold, named the phrenicocolic ligament, which assists in supporting the lower end
of the spleen (see page 1158).
12




FIG. 1076 Iliac colon, sigmoid or pelvic colon, and rectum seen from the front, after removal of
pubic bones and bladder. (See enlarged image)



The Descending Colon 170 (colon descendens) passes downward through the left
hypochondriac and lumbar regions along the lateral border of the left kidney. At the lower end
of the kidney it turns medialward toward the lateral border of the Psoas, and then descends, in
the angle between Psoas and Quadratus lumborum, to the crest of the ilium, where it ends in
the iliac colon. The peritoneum covers its anterior surface and sides, while its posterior surface is
connected by areolar tissue with the lower and lateral part of the left kidney, the aponeurotic
origin of the Transversus abdominis, and the Quadratus lumborum (Fig. 1056). It is smaller in
caliber and more deeply placed than the ascending colon, and is more frequently covered with
peritoneum on its posterior surface than the ascending colon (Treves). In front of it are some
coils of small intestine.
13
The Iliac Colon (Fig. 1076) is situated in the left iliac fossa, and is about 12 to 15 cm. long. It
begins at the level of the iliac crest, where it is continuous with the descending colon, and ends
in the sigmoid colon at the superior aperture of the lesser pelvis. It curves downward and
medialward in front of the Iliacus and Psoas, and, as a rule, is covered by peritoneum on its sides
and anterior surface only.
14




FIG. 1077 The posterior aspect of the rectum exposed by removing the lower part of the sacrum
and the coccyx. (See enlarged image)



The Sigmoid Colon (colon sigmoideum; pelvic colon; sigmoid flexure) (Fig. 1076) forms a loop
which averages about 40 cm. in length, and normally lies within the pelvis, but on account of its
freedom of movement it is liable to be displaced into the abdominal cavity. It begins at the
superior aperture of the lesser pelvis, where it is continuous with the iliac colon, and passes
transversely across the front of the sacrum to the right side of the pelvis; it then curves on itself
and turns toward the left to reach the middle line at the level of the third piece of the sacrum,
where it bends downward and ends in the rectum. It is completely surrounded by peritoneum,
which forms a mesentery (sigmoid mesocolon), which diminishes in length from the center
toward the ends of the loop, where it disappears, so that the loop is fixed at its junctions with
the iliac colon and rectum, but enjoys a considerable range of movement in its central portion.
Behind the sigmoid colon are the external iliac vessels, the left Piriformis, and left sacral plexus
of nerves; in front, it is separated from the bladder in the male, and the uterus in the female, by
some coils of the small intestine.
15
The Rectum (intestinum rectum) (Fig. 1077) is continuous above with the sigmoid colon, while
below it ends in the anal canal. From its origin at the level of the third sacral vertebra it passes
downward, lying in the sacrococcygeal curve, and extends for about 2.5 cm. in front of, and a
little below, the tip of the coccyx, as far as the apex of the prostate. It then bends sharply
backward into the anal canal. It therefore presents two antero-posterior curves: an upper, with
its convexity backward, and a lower, with its convexity forward. Two lateral curves are also
described, one to the right opposite the junction of the third and fourth sacral vertebr, and the
other to the left, opposite the left sacrococcygeal articulation; they are, however, of little
importance. The rectum is about 12 cm. long, and at its commencement its caliber is similar to
16
that of the sigmoid colon, but near its termination it is dilated to form the rectal ampulla. The
rectum has no sacculations comparable to those of the colon, but when the lower part of the
rectum is contracted, its mucous membrane is thrown into a number of folds, which are
longitudinal in direction and are effaced by the distension of the gut. Besides these there are
certain permanent transverse folds, of a semilunar shape, known as Houstons valves (Fig.
1078). They are usually three in number; sometimes a fourth is found, and occasionally only two
are present. One is situated near the commencement of the rectum, on the right side; a second
extends inward from the left side of the tube, opposite the middle of the sacrum; a third, the
largest and most constant, projects backward from the forepart of the rectum, opposite the
fundus of the urinary bladder. When a fourth is present, it is situated nearly 2.5 cm. above the
anus on the left and posterior wall of the tube. These folds are about 12 mm. in width, and
contain some of the circular fibers of the gut. In the empty state of the intestine they overlap
each other, as Houston remarks, so effectually as to require considerable maneuvering to
conduct a bougie or the finger along the canal. Their use seems to be, to support the weight of
fecal matter, and prevent its urging toward the anus, where its presence always excites a
sensation demanding its discharge. 171
The peritoneum is related to the upper two-thirds of the rectum, covering at first its front and
sides, but lower down its front only; from the latter it is reflected on to the seminal vesicles in
the male and the posterior vaginal wall in the female.
17




FIG. 1078 Coronal section of rectum and anal canal. (See enlarged image)


The level at which the peritoneum leaves the anterior wall of the rectum to be reflected on to
the viscus in front of it is of considerable importance from a surgical point of view, in connection
with the removal of the lower part of the rectum. It is higher in the male than in the female. In
the former the height of the rectovesical excavation is about 7.5 cm., i. e., the height to which an
18
ordinary index finger can reach from the anus. In the female the height of the rectouterine
excavation is about 5.5 cm. from the anal orifice. The rectum is surrounded by a dense tube of
fascia derived from the fascia endopelvina, but fused behind with the fascia covering the sacrum
and coccyx. The facial tube is loosely attached to the rectal wall by areolar tissue in order to
allow of distension of the viscus.


Relations of the Rectum.The upper part of the rectum is in relation, behind, with the superior
hemorrhoidal vessels, the left Piriformis, and left sacral plexus of nerves, which separate it from
the pelvic surfaces of the sacral vertebr; in its lower part it lies directly on the sacrum, coccyx,
and Levatores ani, a dense fascia alone intervening; in front, it is separated above, in the male,
from the fundus of the bladder; in the female, from the intestinal surface of the uterus and its
appendages, by some convolutions of the small intestine, and frequently by the sigmoid colon;
below, it is in relation in the male with the triangular portion of the fundus of the bladder, the
vesicul seminales, and ductus deferentes, and more anteriorly with the posterior surface of the
prostate; in the female, with the posterior wall of the vagina.
19




FIG. 1079 Coronal section through the anal canal. (Symington.) B. Cavity of urinary bladder. V.D.
Ductus deferens. S.V. Seminal vesicle. R. Second part of rectum. A.C. Anal canal. L.A. Levator ani.
I.S. Sphincter ani internus. E.S. Sphinear ani externus. (See enlarged image)







FIG. 1080 The interior of the anal cami and lower part of the rectum, showing the columns of
Morgagni and the anal valves between their lower ends. The columns were more numerous in
the specimen than usual. (Cunningham.) (See enlarged image)



The Anal Canal (pars analis recti) (Figs. 1079, 1080, 1081), or terminal portion of the large
intestine, begins at the level of the apex of the prostate, is directed downward and backward,
and ends at the anus. It forms an angle with the lower part of the rectum, and measures from
2.5 to 4 cm. in length. It has no peritoneal covering, but is invested by the Sphincter ani internus,
supported by the Levatores ani, and surrounded at its termination by the Sphincter ani externus.
In the empty condition it presents the appearance of an antero-posterior longitudinal slit.
Behind it is a mass of muscular and fibrous tissue, the anococcygeal body (Symington); in front
of it, in the male, but separated by connective tissue from it, are the membranous portion and
bulb of the urethra, and the fascia of the urogenital diaphragm; and in the female it is separated
from the lower end of the vagina by a mass of muscular and fibrous tissue, named the perineal
body.
20




FIG. 1081 Inner wall of the lower end of the rectum and anus. On the right the mucous
membrane has been removed to show the dilatation of the veins and how they pass through the
muscular wall to anastomose with the external hemorrhoidal plexus. (Luschka.) (See enlarged
image)



The lumen of the anal canal presents, in its upper half, a number of vertical folds, produced by
an infolding of the mucous membrane and some of the muscular tissue. They are known as the
rectal columns [Morgagni] (Fig. 1078), and are separated from one another by furrows (rectal
sinuses), which end below in small valve-like folds, termed anal valves, which join together the
lower ends of the rectal columns.
21




FIG. 1082 Section of mucous membrane of human rectum. (Sobotta.) X 60. (See enlarged image)




Structure of the Colon.The large intestine has four coats: serous, muscular, areolar, and
mucous.
22
The serous coat (tunica serosa) is derived from the peritoneum, and invests the different
portions of the large intestine to a variable extent. The cecum is completely covered by the
serous membrane, except in about 5 per cent. of cases where the upper part of the posterior
surface is uncovered. The ascending, descending, and iliac parts of the colon are usually covered
only in front and at the sides; a variable amount of the posterior surface is uncovered. 172 The
transverse colon is almost completely invested, the parts corresponding to the attachment of
the greater omentum and transverse mesocolon being alone excepted. The sigmoid colon is
entirely surrounded. The rectum is covered above on its anterior surface and sides; below, on its
anterior aspect only; the anal canal is entirely devoid of any serous covering. In the course of the
colon the peritoneal coat is thrown into a number of small pouches filled with fat, called
appendices epiploic. They are most numerous on the transverse colon.
23
The muscular coat (tunica muscularis) consists of an external longitudinal, and an internal
circular, layer of non-striped muscular fibers:
24
The longitudinal fibers do not form a continuous layer over the whole surface of the large
intestine. In the cecum and colon they are especially collected into three flat longitudinal bands
25
(tni coli), each of about 12 mm. in width; one, the posterior, is placed along the attached
border of the intestine; the anterior, the largest, corresponds along the arch of the colon to the
attachment of the greater omentum, but is in front in the ascending, descending, and iliac parts
of the colon, and in the sigmoid colon; the third, or lateral band, is found on the medial side of
the ascending and descending parts of the colon, and on the under aspect of the transverse
colon. These bands are shorter than the other coats of the intestine, and serve to produce the
sacculi which are characteristic of the cecum and colon; accordingly, when they are dissected
off, the tube can be lengthened, and its sacculated character disappears. In the sigmoid colon
the longitudinal fibers become more scattered; and around the rectum they spread out and
form a layer, which completely encircles this portion of the gut, but is thicker on the anterior and
posterior surfaces, where it forms two bands, than on the lateral surfaces. In addition, two
bands of plain muscular tissue arise from the second and third coccygeal vertebr, and pass
downward and forward to blend with the longitudinal muscular fibers on the posterior wall of
the anal canal. These are known as the Rectococcygeal muscles.




FIG. 1083 The bloodvessels of the rectum and anus, showing the distribution and anastomosis on
the posterior surface near the termination of the gut. (Poirier and Charpy) (See enlarged image)



The circular fibers form a thin layer over the cecum and colon, being especially accumulated in
the intervals between the sacculi; in the rectum they form a thick layer, and in the anal canal
they become numerous, and constitute the Sphincter ani internus.
26
The areolar coat (tela submucosa; submucous coat) connects the muscular and mucous layers
closely together.
27
The mucous membrane (tunica mucosa) in the cecum and colon, is pale, smooth, destitute of
villi, and raised into numerous crescentic folds which correspond to the intervals between the
sacculi. In the rectum it is thicker, of a darker color, more vascular, and connected loosely to the
muscular coat, as in the esophagus.
28
As in the small intestine, the mucous membrane (Fig. 1082) consists of a muscular layer, the
muscularis mucos; a quantity of retiform tissue in which the vessels ramify; a basement
membrane and epithelium which is of the columnar variety, and resembles the epithelium found
in the small intestine. The mucous membrane of the large intestine presents for examination
glands and solitary lymphatic nodules.
29
The glands of the great intestine are minute tubular prolongations of the mucous membrane
arranged perpendicularly, side by side, over its entire surface; they are longer, more numerous,
and placed in much closer apposition than those of the small intestine; and they open by minute
rounded orifices upon the surface, giving it a cribriform appearance. Each gland is lined by short
columnar epithelium and contains numerous goblet cells.
30
The solitary lymphatic nodules (noduli lymphatic solitarii) (Fig. 1082) of the large intestine are
most abundant in the cecum and vermiform process, but are irregularly scattered also over the
rest of the intestine. They are similar to those of the small intestine.
31


Vessels and Nerves.The arteries supplying the colon are derived from the colic and sigmoid
branches of the mesenteric arteries. They give off large branches, which ramify between and
supply the muscular coats, and after dividing into small vessels in the submucous tissue, pass to
the mucous membrane. The rectum is supplied by the superior hemorrhoidal branch of the
inferior mesenteric, and the anal canal by the middle hemorrhoidal from the hypogastric, and
the inferior hemorrhoidal from the internal pudendal artery. The superior hemorrhoidal, the
continuation of the inferior mesenteric, divides into two branches, which run down either side of
the rectum to within about 12.5 cm. of the anus; they here split up into about six branches
which pierce the muscular coat and descend between it and the mucous membrane in a
longitudinal direction, parallel with each other as far as the Sphincter ani internus, where they
anastomose with the other hemorrhoidal arteries and form a series of loops around the anus.
The veins of the rectum commence in a plexus of vessels which surrounds the anal canal. In the
vessels forming this plexus are smaller saccular dilatations just within the margin of the anus;
from the plexus about six vessels of considerable size are given off. These ascend between the
muscular and mucous coats for about 12.5 cm., running parallel to each other; they then pierce
the muscular coat, and, by their union, form a single trunk, the superior hemorrhoidal vein. This
arrangement is termed the hemorrhoidal plexus; it communicates with the tributaries of the
middle and inferior hemorrhoidal veins, at its commencement, and thus a communication is
established between the systemic and portal circulations. The lymphatics of the large intestine
are described on page 711. The nerves are derived from the sympathetic plexuses around the
branches of the superior and inferior mesenteric arteries. They are distributed in a similar way to
those found in the small intestine.
32


Congenital Hernia.There are some varieties of oblique inguinal hernia (Fig. 1084) depending
upon congenital defects in the saccus vaginalis, the pouch of peritoneum which precedes the
descent of the testis. Normally this pouch is closed before birth, closure commencing at two
points, viz., at the abdominal inguinal ring and at the top of the epididymis, and gradually
extending until the whole of the intervening portion is converted into a fibrous cord. From
failure in the completion of this process, variations in the relation of the hernial protrusion to
the testis and tunica vaginalis are produced; these constitute distinct varieties of inguinal hernia,
viz., the hernia of the funicular process and the complete congenital variety.
33




FIG. 1084 Varieties of oblique inguinal hernia. (See enlarged image)


Where the saccus vaginalis remains patent throughout, the cavity of the tunica vaginalis
communicates directly with that of the peritoneum. The intestine descends along this pouch into
the cavity of the tunica vaginalis which constitutes the sac of the hernia, and the gut lies in
contact with the testis. Though this form of hernia is termed complete congenital, the term does
not imply that the hernia existed at birth, but merely that a condition is present which may allow
of the descent of the hernia at any moment. As a matter of fact, congenital herni frequently do
not appear until adult life.
34
Where the processus vaginalis is occluded at the lower point only, i.e., just above the testis, the
intestine descends into the pouch of peritoneum as far as the testis, but is prevented from
entering the sac of the tunica vaginalis by the septum which has formed between it and the
pouch. This is known as hernia into the funicular process or incomplete congenital hernia; it
differs from the former in that instead of enveloping the testis it lies above it.
35
Note 169. Treves states that, after a careful examination of one hundred subjects, he found that in
fifty-two there was neither an ascending nor a descending mesocolon. In twenty-two there was a
descending mesocolon, but no trace of a corresponding fold on the other side. In fourteen subjects
there was a mesocolon to both the ascending and the descending segments of the bowel; while in
the remaining twelve there was an ascending mesocolon, but no corresponding fold on the left
side. It follows, therefore, that in performing lumbar colotomy a mesocolon may be expected upon
the left side in 36 per cent. of all cases, and on the right in 26 per cent.The Anatomy of the
Intestinal Canal and Peritoneum in Man, 1885, p. 55. [back]
Note 170. In the Basle nomenclature the descending colon is the portion between the left colic
flexure and the superior aperture of the lesser pelvis; it is, however, convenient to describe its
lowest part as the iliac colon. [back]
Note 171. Paterson (The Form of the Rectum, Journal of Anatomy and Physiology, vol. xliii)
utilizes the third fold for the purpose of dividing the rectum into an upper and a lower portion; he
considers the latter to be just as much a duct as the narrower anal canal below, and maintains
that, under normal conditions, it does not contain feces except during the act of defecation. [back]
Note 172. See footnote, p. 1183. [back]
AUTHOR: Gray, Henry, 18251861.
TITLE: Anatomy of the human body, by Henry Gray. 20th ed., thoroughly rev. and re-
edited by Warren H. Lewis.
PUBLISHED: Philadelphia: Lea & Febiger, 1918.
PHYSICAL
DETAILS:
1396 p.: ill. (some col.); 27 cm. Includes bibliographies and index.
OTHER
AUTHOR:
Lewis, Warren Harmon, 1870.
ISBN: 1-58734-102-6.
CITATION: Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918;
Bartleby.com, 2000. www.bartleby.com/107/. [Date of Printout].
ON-LINE ED.: Published May 2000 by Bartleby.com; 2000 Copyright Bartleby.com, Inc. (Terms
of Use).
http://www.bartleby.com/br/107.html

BAHAN DARI MEDSCAPE (ANATOMI ANAL
CANAL)
http://emedicine.medscape.com/article/199
0236-overview#a30
The anal canal is the most terminal part of the lower GI tract/large intestine, which lies
between the anal verge (anal orifice, anus) in the perineum below and the rectum above.
Confusion and controversy exist regarding the anatomy of the anorectal region in anatomy
and surgical texts. The description in this topic is from below upwards, as that is how this
region is usually examined in clinical practice. Images depicting the anal canal can be seen
below.
[1, 2]

Coronal section of rectum and anal canal. Coronal
section through the anal canal.
The pigmented, keratinized perianal skin of the buttocks (around the anal verge) has skin
appendages (eg, hair, sweat glands, sebaceous glands); compare this with the anal canal skin
above the anal verge, which is also pigmented and keratinized but does not have skin
appendages.
[3, 4]

In anatomy texts, the rectum changes to the anal canal at the dentate line. For surgeons,
however, the demarcation between the rectum above and the anal canal below is the anorectal
ring. The following is the description of the surgical anal canal (which in anatomical texts is
described as the lower part of rectum).
The anal canal is completely extraperitoneal. The length of the (surgical) anal canal is about 4
cm (range, 3-5 cm), with two thirds of this being above the dentate line and one third below
the dentate line (the anatomical anal canal).
The epithelium of the (anatomical) anal canal (between the anal verge below and the dentate
line above) is variously described as anal mucosa or anal skin. The author believes that it
should be called anal skin (anoderm), as it looks like (pigmented) skin, is sensitive like skin
(why a fissure-in-ano is very painful), and is keratinized (but does not have skin appendages).
The dentate line (also called the pectinate line) is the site of fusion of the proctodeum below
and the postallantoic gut above. It is a wavy demarcation formed by the anal valves
(transverse folds of mucosa) at the inferior-most ends of the anal columns. Anal glands open
above the anal valves into the anal crypts. The dentate line is not seen on inspection in
clinical practice, but under anesthesia the anal canal descends down, and the dentate line can
be seen on slight retraction of the anal canal skin.
From a surgical perspective, the anal canal just above the dentate line for about 1-2 cm is
called the transition zone. Beyond this transition zone, the (surgical) anal canal is lined with
columnar epithelium (which is insensitive to cutting). Anal columns (of Morgagni) are 5-10
longitudinal (vertical) mucosal folds in the upper part of the anal canal.
At the bottom of these columns are anal crypts, or sinuses, into which open the anal glands
and anal papillae. Infection of the anal glands is likely the initial event in causation of
perianal abscess and fistula-in-ano. Three of these columns (left lateral, right posterior, and
right anterior, at 3, 7, and 11 oclock position in supine position) are prominent; they are
called anal cushions and contain branches and tributaries of superior rectal (hemorrhoidal)
artery and vein. When prominent, veins in these cushions form the internal hemorrhoids.
The anorectal ring is situated about 5 cm from anus. At the anorectal angle, the rectum turns
backwards to continue as the anal canal.
Levator ani and coccygeus muscles form the pelvic diaphragm. Lateral to the anal canal are
the pyramidal ischioanal (ischiorectal) fossae (1 on either side), below the pelvic diaphragm
and above the perianal skin. The 2 ischioanal fossae communicate with each other behind the
anal canal. The anterior relations of the anal canal are, in males, the seminal vesicles,
prostate, and urethra, and, in females, the cervix and vagina with perineal body in between. In
front of (anterior to) the anal canal is the rectovesical fascia (of Denonvilliers), and behind
(posterior) is the presacral endopelvic fascia (of Waldeyer), under which lie a rich presacral
plexus of veins. Posterior to the anal canal lie the tip of the coccyx (joined to it by the
anococcygeal ligament) and lower sacrum.
Blood supply and lymphatics
The anal canal above the dentate line is supplied by the terminal branches of the superior
rectal (hemorrhoidal) artery, which is the terminal branch of the inferior mesenteric artery.
The middle rectal artery (a branch of the internal iliac artery) and the inferior rectal artery (a
branch of the internal pudendal artery) supply the lower anal canal.
Underneath the anal canal skin (below the dentate line) lies the external hemorrhoidal plexus
of veins, which drains into systemic veins. Underneath the anal canal mucosa (above dentate
line) lies the internal hemorrhoidal plexus of veins, which drains into the portal system of
veins. The anorectum is, therefore, an important area of portosystemic venous connection
(the other being the esophagogastric junction). Lymphatics from the anal canal drain into the
superficial inguinal group of lymph nodes.
Embryology
The anal canal below the dentate line develops from the proctodeum, while that above the
dentate line develops from the endoderm of the hindgut.
Tissue, Nerves, and Muscles
The perianal skin is keratinized, stratified squamous epithelium with skin appendages (eg,
hair, sweat glands, sebaceous glands, somatic nerve endings that are sensitive to pain). The
(anatomical) anal canal skin (anoderm) is also keratinized, stratified squamous epithelium
and has somatic nerve endings (sensitive to pain), but without skin appendages. The
(surgical) anal canal mucosa is cuboidal in the transition zone and columnar above it; it is
insensitive to pain. The rectal mucosa above the anorectal ring is lined by pinkish red,
insensitive columnar epithelium.
The anorectal ring is formed by the puborectalis (the innermost fibers of levator ani muscle,
which extends from the pubic bone, obturator fascia, and ischial spine to the coccyx and
anococcygeal ligament) and the upper ends of the external and internal anal sphincters.
Puborectalis plays a much more important role in continence than the internal and external
sphincters. The involuntary autonomous internal anal sphincter is the lowermost continuation
of the inner, circular smooth muscle layer of the rectum. The external longitudinal muscle
layer continues as the corrugator cutis ani. The external anal sphincter has 3 parts:
subcutaneous, superficial, and deep. The external anal sphincter is composed of skeletal
muscle and is under voluntary control.
Pathophysiologic Variants
Pathophysiologic anal variants include the following:
Anal atresia
Ectopic Anus
Persistent Cloaca
Anal atresia (imperforate anus) is a low anorectal malformation in which the anus is either
atretic (absent) or narrowed and the colon and rectum are normal. If the proctodeum and the
postallantoic gut fail to unite, an imperforate anus results.
In ectopic anus, the anus is misplaced, usually anteriorly in the perineum (in males) or in the
vagina (in females). Persistent cloaca, is a common passage in which lower GI tract (rectum),
lower urinary tract (bladder or urethra), and lower genital tract in female (vagina) are open.
Perianal Lesions
The location of perianal lesions is described in relation to a clock (as seen in the supine
position), eg, 2 o'clock, 7 o'clock. Sites of perianal lesions include the following:
Perianal skin Abscess, hematoma (erroneously called thrombosed external hemorrhoids),
external opening of fistula-in-ano, skin tag (in chronic fissure-in-ano)
Anal canal skin (anoderm, below dentate line) Fissure-in-ano, external hemorrhoids,
cancer
Anal canal mucosa (above dentate line) - Internal hemorrhoids, cancer
The dentate line cannot be felt on rectal examination but is seen on anoproctoscopy; under
anesthesia, the dentate line can be seen on retraction of the perianal skin. The anorectal ring
can be palpated on rectal examination (but not under anesthesia when the muscles relax).
Infection of an anal gland is considered the initial event in the formation of a perianal abscess
and then fistula-in-ano. Fissure-in-ano is an ulcer in the sensitive anal canal skin and is a very
painful condition. Fistula-in-ano can be intersphincteric, trans-sphincteric, or
suprasphincteric. The internal opening of fistula-in-ano can be in the anal canal or rectum.
External hemorrhoids are in located below the dentate line on sensitive anal canal skin and
are painful, while internal hemorrhoids are located above the dentate line in insensitive anal
canal mucosa and are painless (unless complicated). For the same reason, internal
hemorrhoids can be intervened (injected with sclerosant or ligated with rubber band) without
anesthesia.
During posterior or lateral sphincterotomy for fissure in ano, it is only the internal sphincter
that is divided.
A cruciate incision in the perianal skin lateral to the anal verge provides easy and direct
access to ischiorectal fossae for drainage of an abscess.
Intersphincteric resection of the rectum (eg, for ulcerative colitis) follows the plane between
the external and internal sphincters; external anal sphincter, levator ani, and puborectalis
muscles are preserved.
In hand-sewn ileal pouch anal anastomosis (IPAA), also called restorative proctocolectomy
(RPC) for ulcerative colitis, the ileal pouch is anastomosed to the dentate line, which is
exposed perianally. For stapled IPAA, the surgical anal canal is divided 1-2 cm above the
dentate line using a linear stapler; the ileal pouch is then anastomosed to the anal canal stump
using a circular stapler.
Cancers of anal canal below the dentate line are usually squamous cell carcinoma (or basal
cell carcinoma and melanoma), whereas those of the anal canal above dentate line (and of the
rectum) are adenocarcinoma. Anal canal and low rectal cancers can infiltrate the anorectal
ring and cause incontinencea contraindication for sphincter preservation (by
chemoradiotherapy for squamous cell carcinoma and low-anterior resection for
adenocarcinoma). Anal canal cancer (or rectal cancer infiltrating into the anal canal) spreads
to the inguinal lymph nodes.
Imaging considerations
Magnetic resonance imaging (MRI) has become the imaging modality of choice for
delineation of anal and perianal anatomy in diseases such as fistula-in-ano and anorectal
cancer, among others.
1. Agur AMR, Lee MJ, Grant JCB. Grant's Atlas of Anatomy. 10th Ed. London, UK:
Lippincott Williams and Wilkins; 1999.
2. Sinnatamby CS. Last's Anatomy: Regional and Applied. 10th Ed. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1999.
3. Romanes GJ. Thorax and Abdomen. In: Cunningham's Manual of Practical Anatomy.
Vol II. 15th Ed. New York, NY: Medical Publications, Oxford University Press;
1986.
4. Gray H, Lewis WH. Gray's Anatomy of the Human Body. 20
th
ed. New York, NY:
Bartleby; 2000:[Full Text].
5. Decker GAG, duPlassis. Lee McGregor's Synopsis of Surgcial Anatomy. Brsitol:
John Wright and Sons.






















BAHAN MEDSCAPE HEMORRHOID (http://emedicine.medscape.com/article/775407-
overview)

Background
Hemorrhoids are swollen blood vessels in the lower rectum. They are among the most
common causes of anal pathology, and subsequently are blamed for virtually any anorectal
complaint by patients and medical professionals alike. Confusion often arises because the
term "hemorrhoid" has been used to refer to both normal anatomic structures and pathologic
structures. In the context of this article, "hemorrhoids" refers to the pathologic presentation of
hemorrhoidal venous cushions.
Hemorrhoidal venous cushions are normal structures of the anorectum and are universally
present unless a previous intervention has taken place. Because of their rich vascular supply,
highly sensitive location, and tendency to engorge and prolapse, hemorrhoidal venous
cushions are common causes of anal pathology.
[1]
Symptoms can range from mildly
bothersome, such as pruritus, to quite concerning, such as rectal bleeding.
Vena hemorrhoidal bantal adalah normal struktur anorectum dan secara universal hadir
kecuali suatu intervensi sebelumnya telah diambil tempat. Karena mereka kaya pasokan
vaskular, sangat sensitif lokasi, dan kecenderungan untuk engorge dan prolapse, vena
hemorrhoidal bantal yang umum menyebabkan patologi anal. 1 gejala dapat berkisar dari
agak mengganggu, seperti pruritus, untuk cukup mengenai, seperti perdarahan dubur.
Although hemorrhoids are a common condition diagnosed in clinical practice, many patients
are too embarrassed to ever seek treatment. Consequently, the true prevalence of pathologic
hemorrhoids is not known.
[2]
In addition, although hemorrhoids are responsible for a large
portion of anorectal complaints, it is important to rule out more serious conditions, such as
other causes of gastrointestinal (GI) bleeding, before reflexively attributing symptoms to
hemorrhoids.
[3]

Meskipun wasir yang kondisi umum yang didiagnosis dalam kegiatan klinis, banyak pasien
yang terlalu malu untuk pernah berobat. Akibatnya, prevalensi benar pathologic wasir tidak
diketahui. 2 di samping itu meskipun wasir yang bertanggung jawab atas sebagian besar dari
anorectal keluhan, merupakan hal yang penting untuk mengesampingkan lebih serius kondisi,
seperti penyebab lain dari pencernaan ( gi ) berdarah, sebelum berkurangnya attributing
gejala untuk wasir. 3
In a study of 198 physicians from different specialties, Grucela et al found the rate of correct
identification for 7 common, benign anal pathologic conditions (including anal abscess,
fissure, and fistula; prolapsed internal hemorrhoid; thrombosed external hemorrhoid;
condyloma acuminata; and full-thickness rectal prolapse) was greatest for condylomata and
rectal prolapse and was lowest for hemorrhoidal conditions.
[4]
There was no correlation
between diagnostic accuracy and years of physician experience. The investigators found the
overall diagnostic accuracy among the physicians to be 53.5%, with the accuracy for
surgeons being 70.4% and that for the rest of the doctors being less than 50%.
[4]

Dalam sebuah studi 198 dokter dari berbagai hale, grucela et al ditemukan tingkat benar
identifikasi untuk 7 umum, jinak anal pathologic kondisi ( termasuk anal abses, fisura, dan
fistula; prolapsed internal eksternal hemorrhoid; thrombosed hemorrhoid; condyloma
acuminata; dan full-thickness dubur prolapse ) adalah terbesar untuk condylomata dan dubur
prolapse dan terendah untuk hemorrhoidal kondisi. 4 tidak terdapat hubungan antara akurasi
diagnostik dan tahun dari dokter pengalaman. Para peneliti tersebut menemukan keseluruhan
akurasi diagnostik di antara dokter untuk menjadi 53.5 %, dengan keakuratan untuk ahli
bedah yang 70.4 % dan bahwa untuk beristirahat dari para dokter yang kurang dari 50 %. 4
Historical note
Hemorrhoidal symptoms have historically been treated with dietary modifications,
incantations, voodoo, quackery, and application of a hot poker. Molten lead has also been
described as a treatment. The adverse effects of these treatments have a direct relationship to
whether patients relay persistent or recurrent complaints to the clinician or return for further
treatment.
Hemorrhoidal gejala telah secara historis diobati dengan modifikasi, makanan mantra-mantra,
voodoo, perdukunan, dan penerapan panas poker. Cair memimpin juga telah dijelaskan
sebagai pengobatan. Yang efek samping pengobatan ini memiliki sebuah hubungan langsung
dengan apakah pasien relay persistent atau berulang keluhan ke clinician atau kembali untuk
perawatan lebih lanjut.
Anatomy
Hemorrhoids are not varicosities; they are clusters of vascular tissue (eg, arterioles, venules,
arteriolar-venular connections), smooth muscle (eg, Treitz muscle), and connective tissue
lined by the normal epithelium of the anal canal. Hemorrhoids are present in utero and persist
through normal adult life. Evidence indicates that hemorrhoidal bleeding is arterial and not
venous. This evidence is supported by the bright red color and arterial pH of the blood.
Hemorrhoids are classified by their anatomic origin within the anal canal and by their
position relative to the dentate line; thus, they are categorized into internal and external
hemorrhoids (see the following image).
Wasir tidak varicosities; mereka kelompok pembuluh darah ( misalnya, arteriola, venula,
arteriolar-venular koneksi ), otot halus ( misalnya, treitz otot ), dan jaringan ikat dibatasi oleh
normal epitelium anal kanal. Wasir yang hadir di dalam rahim dan gigh melalui kehidupan
dewasa. normal Bukti menunjukkan bahwa terjadinya pendarahan hemorrhoidal arteri dan
tidak vena. Bukti ini didukung oleh arteri warna merah terang dan ph darah. Wasir yang
diklasifikasikan oleh mereka asal dalam anatomi saluran dubur dan oleh mereka posisi relatif
terhadap dentate garis; dengan demikian, mereka yang masuk ke internal dan eksternal wasir
Anatomy of external hemorrhoid. Image courtesy of MedicineNet,
Inc.
External hemorrhoids develop from ectoderm and are covered by squamous epithelium,
whereas internal hemorrhoids are derived from embryonic endoderm and lined with the
columnar epithelium of anal mucosa. Similarly, external hemorrhoids are innervated by
cutaneous nerves that supply the perianal area. These nerves include the pudendal nerve and
the sacral plexus. Internal hemorrhoids are not supplied by somatic sensory nerves and
therefore cannot cause pain. At the level of the dentate line, internal hemorrhoids are
anchored to the underlying muscle by the mucosal suspensory ligament.
Eksternal wasir mengembangkan dari eksoderm dan yang ditutupi oleh skuamosa epitelium,
sedangkan internal wasir yang berasal dari embrio endoderm dan dilapisi dengan kolumnar
epitelium dari anal mukosa. Demikian pula, eksternal wasir yang diinervasi oleh saraf cornu
yang memasok perianal wilayah. Saraf ini termasuk pudendal saraf dan pleksus sakralis.
Internal wasir yang tidak disediakan oleh somatik saraf sensorik dan karena itu tidak bisa
menyebabkan rasa sakit. Di tingkat dentate garis, internal wasir yang berlabuh untuk
mendasari otot oleh mucosal suspensori ligamentum.
Hemorrhoidal venous cushions are a normal part of the human anorectum and arise from
subepithelial connective tissue within the anal canal. Internal hemorrhoids have 3 main
cushions, which are situated in the left lateral, right posterior (most common), and right
anterior areas of the anal canal. However, this combination is found in only 19% of patients;
hemorrhoids can be found at any position within the rectum. Minor tufts can be found
between the major cushions.
Hemorrhoidal vena bantal adalah bagian normal manusia dan timbul dari subepithelial
anorectum jaringan ikat di dalam kanal anus. Internal bantal, utama wasir memiliki 3 yang
terletak di sebelah kiri lateralis, benar posterior ( yang paling umum ), dan kanan wilayah
anterior kanal anus. Namun, kombinasi ini ditemukan di hanya 19 persen dari pasien; wasir
dapat ditemukan di setiap posisi dalam rektum. Gumpalan kecil dapat ditemukan antara besar
bantal.
Present in utero, these cushions surround and support distal anastomoses between the
superior rectal arteries and the superior, middle, and inferior rectal veins. They also contain a
subepithelial smooth muscle layer, contributing to the bulk of the cushions. Normal
hemorrhoidal tissue accounts for approximately 15-20% of resting anal pressure and provides
important sensory information, enabling the differentiation between solid, liquid, and gas.
External hemorrhoidal veins are found circumferentially under the anoderm; they can cause
trouble anywhere around the circumference of the anus.
Hadir dalam rahim, bantal ini mengelilingi dan mendukung distal anastomoses antara arteri
rektum superior dan unggul, tengah, dan vena rektal. Mereka juga mengandung lapisan
subepithelial otot polos, memberikan kontribusi bagi sebagian besar bantal. Jaringan normal
dalam sekitar 15-20% beristirahat anal tekanan dan menyediakan informasi sensorik yang
penting, yang memungkinkan perbedaan antara padat, cair dan gas. Eksternal dalam vena
ditemukan circumferentially di bawah anoderm; mereka dapat menyebabkan masalah di
mana saja di sekitar lingkar anus.
Venous drainage of hemorrhoidal tissue mirrors embryologic origin. Internal hemorrhoids
drain through the superior rectal vein into the portal system. External hemorrhoids drain
through the inferior rectal vein into the inferior vena cava. Rich anastomoses exist between
these 2 and the middle rectal vein, connecting the portal and systemic circulations.
Drainase vena dalam jaringan cermin asal-usul embryologic. Internal wasir mengalir melalui
vena rektal unggul ke dalam sistem portal. Wasir eksternal mengalir melalui vena rektal
inferior ke rendah vena cava. Kaya anastomoses ada antara ini 2 dan vena rektal tengah,
menghubungkan portal dan sirkulasi sistemik.
Mixed hemorrhoids are confluent internal and external hemorrhoids.
Etiology and Pathophysiology
The term hemorrhoid is usually related to the symptoms caused by hemorrhoids.
Hemorrhoids are present in healthy individuals. In fact, hemorrhoidal columns exist in utero.
When these vascular cushions produce symptoms, they are referred to as hemorrhoids.
Hemorrhoids generally cause symptoms when they become enlarged, inflamed, thrombosed,
or prolapsed.
Istilah wasir biasanya berhubungan dengan gejala yang disebabkan oleh wasir. Wasir hadir
pada individu yang sehat. Pada kenyataannya, dalam kolom berada dalam rahim. Ketika
bantal vaskular ini menghasilkan gejala, mereka disebut sebagai wasir. Wasir umumnya
menyebabkan gejala ketika mereka menjadi diperbesar, meradang, thrombosed, atau prolaps.
Most symptoms arise from enlarged internal hemorrhoids. Abnormal swelling of the anal
cushions causes dilatation and engorgement of the arteriovenous plexuses. This leads to
stretching of the suspensory muscles and eventual prolapse of rectal tissue through the anal
canal. The engorged anal mucosa is easily traumatized, leading to rectal bleeding that is
typically bright red due to high blood oxygen content within the arteriovenous anastomoses.
Prolapse leads to soiling and mucus discharge (triggering pruritus) and predisposes to
incarceration and strangulation.
Kebanyakan gejala yang timbul dari diperbesar internal wasir. Pembengkakan yang abnormal
dari anal bantal menyebabkan dilatasi dan engorgement dari arteriovenous plexuses. Hal ini
mengakibatkan peregangan dari suspensori otot dan akhirnya prolapse dari dubur jaringan
melalui saluran dubur. Yang engorged anal mukosa adalah mudah trauma, yang mengarah ke
dubur berdarah yang biasanya merah terang karena kadar oksigen darah tinggi dalam
arteriovenous beranastomosis. Prolapse mengarah untuk mengotori dan cairan lendir (
memicu pruritus ) dan predisposes untuk penahanan dan pencekikan.
Although many patients and clinicians believe that hemorrhoids are caused by chronic
constipation, prolonged sitting, and vigorous straining, little evidence to support a causative
link exists. Some of these potential etiologies are briefly discussed below.
Kendati banyak pasien dan clinicians percaya bahwa wasir yang disebabkan oleh kronis
sembelit, berkepanjangan duduk, dan kuat mengejan, sedikit bukti untuk mendukung
causative link ada. Beberapa dari ini potensi etiologies yang sebentar dibahas di bawah
Decreased venous return penurunan aliran balik vena
Most authors agree that low-fiber diets cause small-caliber stools, which result in straining
during defecation. This increased pressure causes engorgement of the hemorrhoids, possibly
by interfering with venous return. Pregnancy and abnormally high tension of the internal
sphincter muscle can also cause hemorrhoidal problems, presumably by means of the same
mechanism, which is thought to be decreased venous return. Prolonged sitting on a toilet (eg,
while reading) is believed to cause a relative venous return problem in the perianal area (a
tourniquet effect), resulting in enlarged hemorrhoids. Aging causes weakening of the support
structures, which facilitates prolapse. Weakening of support structures can occur as early as
the third decade of life.
Kebanyakan penulis setuju bahwa diet rendah serat menyebabkan kaliber kecil tinja, yang
mengakibatkan melelahkan saat buang air besar. Ini tekanan yang meningkat menyebabkan
pembengkakan wasir, mungkin dengan ikut campur dengan vena kembali. Kehamilan dan
abnormal tinggi ketegangan otot sfingter internal juga dapat menyebabkan masalah dalam,
mungkin dengan menggunakan mekanisme yang sama, yang diperkirakan akan menurun
vena kembali. Berkepanjangan duduk di toilet (misalnya, saat membaca) dipercayai
menyebabkan relatif vena kembali masalah di daerah perianal (tourniquet efek),
mengakibatkan wasir diperbesar. Penuaan menyebabkan melemahnya struktur dukungan,
yang memfasilitasi prolaps. Pelemahan struktur dukungan dapat terjadi pada awal dekade
ketiga kehidupan
Straining and constipation
Straining and constipation have long been thought of as culprits in the formation of
hemorrhoids. This may or may not be true.
[5, 6, 7]
Patients who report hemorrhoids have a
canal resting tone that is higher than normal. Of interest, the resting tone is lower after
hemorrhoidectomy than it is before the procedure. This change in resting tone is the
mechanism of action of Lord dilatation, a surgical procedure for anorectal complaints that is
most commonly performed in the United Kingdom.
Tegang dan sembelit telah lama telah memikirkan seperti culprits dalam pembentukan wasir.
Ini mungkin atau mungkin tidak menjadi kenyataan. 5, 6, 7 pasien yang melaporkan wasir
telah sebuah kanal bertumpu nada yang lebih tinggi dari normal. Dari bunga, the bertumpu
nada lebih rendah setelah hemorrhoidectomy dari itu adalah sebelum prosedur. Perubahan ini
dalam bertumpu nada adalah mekanisme tindakan dari dilatasi, tuhan prosedur bedah untuk
anorectal keluhan yang paling umum dilakukan di amerika kerajaan.
Pregnancy
Pregnancy clearly predisposes women to symptoms from hemorrhoids, although the etiology
is unknown. Notably, most patients revert to their previously asymptomatic state after
delivery. The relationship between pregnancy and hemorrhoids lends credence to hormonal
changes or direct pressure as the culprit.
Portal hypertension and anorectal varices
Portal hypertension has often been mentioned in conjunction with hemorrhoids.
[8, 9, 10]
However, hemorrhoidal symptoms do not occur more frequently in patients with portal
hypertension than in those without it, and massive bleeding from hemorrhoids in these
patients is unusual. Bleeding is very often complicated by coagulopathy. If bleeding is found,
direct suture ligation of the offending column is suggested.
Hipertensi portal sering telah disebutkan dalam hubungannya dengan wasir. 8, 9, 10 namun,
gejala hemorrhoidal tidak terjadi lebih sering dalam pasien dengan hipertensi daripada di
portal orang-orang tanpa itu, dan besar pendarahan dari wasir dalam para pasien ini tidak
biasa. Pendarahan ini sangat sering rumit oleh coagulopathy. Jika berdarah ini ditemukan,
suture langsung ligation dari menyinggung kolom adalah menyarankan.
Anorectal varices are common in patients with portal hypertension.
[11]
Varices occur in the
midrectum, at connections between the portal system and the middle and inferior rectal veins.
Varices occur more frequently in patients who are noncirrhotic, and they rarely bleed.
Treatment is usually directed at the underlying portal hypertension. Emergent control of
bleeding can be obtained with suture ligation. Portosystemic shunts and transjugular
intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) have been used to control hypertension and thus, the
bleeding.
[12]

Anorectal varises yang umum pada pasien dengan hipertensi. portal 11 varises terjadi di
midrectum, pada hubungan antara sistem portal dan tengah dan dubur veins. rendah Varises
terjadi lebih sering pada pasien yang noncirrhotic, dan mereka jarang berdarah. Pengobatan
biasanya diarahkan pada mendasari portal hipertensi. Emergent kontrol berdarah dapat
diperoleh dengan jahitan ligation. Portosystemic shunts dan transjugular intrahepatic
portosystemic shunts ( tips ) telah digunakan untuk mengontrol hipertensi dan dengan
demikian, pendarahan. 12
Other risk factors
Other risk factors historically associated with the development of hemorrhoids include the
following:
Lack of erect posture
Familial tendency
Higher socioeconomic status
Chronic diarrhea
Colon malignancy
Hepatic disease
Obesity
Elevated anal resting pressure
Spinal cord injury
Loss of rectal muscle tone
Rectal surgery
Episiotomy
Anal intercourse
Inflammatory bowel disease, including ulcerative colitis, and Crohn disease
Faktor risiko lain secara historis yang terkait dengan pengembangan wasir termasuk berikut:
kurangnya tegak postur familial kecenderungan status sosial ekonomi lebih tinggi kronis
diare kolon keganasan penyakit hati obesitas elevated anal beristirahat tekanan
cedera tulang belakang hilangnya dubur otot dubur operasi episiotomy anal seks
inflamasi penyakit usus, termasuk ulcerative colitis, dan crohn penyakit
Pathophysiology of symptoms of internal hemorrhoids
Internal hemorrhoids cannot cause cutaneous pain, because they are above the dentate line
and are not innervated by cutaneous nerves. However, they can bleed, prolapse, and, as a
result of the deposition of an irritant onto the sensitive perianal skin, cause perianal itching
and irritation. Internal hemorrhoids can produce perianal pain by prolapsing and causing
spasm of the sphincter complex around the hemorrhoids. This spasm results in discomfort
while the prolapsed hemorrhoids are exposed. This muscle discomfort is relieved with
reduction.
Wasir internal tidak menyebabkan kulit sakit, karena mereka di atas garis gyrus dan tidak
dipersarafi oleh saraf Cornu. Namun, mereka dapat berdarah, prolaps dan, sebagai akibat dari
pengendapan iritan ke kulit sensitif perianal, menyebabkan perianal gatal dan iritasi. Wasir
internal dapat menghasilkan rasa sakit perianal dengan prolapsing dan menyebabkan kejang
sfingter kompleks di sekitar wasir. Kejang ini mengakibatkan ketidaknyamanan sementara
wasir prolaps yang terkena. Ketidaknyamanan otot ini adalah lega dengan pengurangan.
Internal hemorrhoids can also cause acute pain when incarcerated and strangulated. Again,
the pain is related to the sphincter complex spasm. Strangulation with necrosis may cause
more deep discomfort. When these catastrophic events occur, the sphincter spasm often
causes concomitant external thrombosis. External thrombosis causes acute cutaneous pain.
This constellation of symptoms is referred to as acute hemorrhoidal crisis and usually
requires emergent treatment.
Wasir internal juga dapat menyebabkan nyeri akut ketika dipenjara dan strangulated. Sekali
lagi, rasa sakit berhubungan dengan kejang sfingter kompleks. Pencekikan dengan nekrosis
dapat menyebabkan ketidaknyamanan lebih mendalam. Ketika terjadi peristiwa bencana,
kejang sfingter sering menyebabkan seiring eksternal trombosis. Eksternal trombosis
menyebabkan sakit kulit akut. Rasi bintang ini gejala dirujuk sebagai krisis dalam akut dan
biasanya membutuhkan perawatan yang muncul.
Internal hemorrhoids most commonly cause painless bleeding with bowel movements. The
covering epithelium is damaged by the hard bowel movement, and the underlying veins
bleed. With spasm of the sphincter complex elevating pressure, the internal hemorrhoidal
veins can spurt.
Internal hemorrhoids can deposit mucus onto the perianal tissue with prolapse. This mucus
with microscopic stool contents can cause a localized dermatitis, which is called pruritus ani.
Generally, hemorrhoids are merely the vehicle by which the offending elements reach the
perianal tissue. Hemorrhoids are not the primary offenders.
Wasir internal paling sering menyebabkan perdarahan menyakitkan dengan gerakan usus.
Epitel meliputi rusak oleh gerakan usus yang keras, dan vena mendasari berdarah. Dengan
kejang sfingter kompleks mengangkat tekanan, internal dalam vena dapat menyembur.
Internal wasir bisa deposit lendir ke jaringan perianal dengan prolaps. Lendir ini dengan
bangku mikroskopis isi dapat menyebabkan dermatitis lokal, yang disebut gatal ani. Secara
umum wasir adalah hanya kendaraan yang menyinggung elemen mencapai jaringan perianal.
Wasir adalah tidak pelaku utama.
Pathophysiology of symptoms of external hemorrhoids
External hemorrhoids cause symptoms in 2 ways. First, acute thrombosis of the underlying
external hemorrhoidal vein can occur. Acute thrombosis is usually related to a specific event,
such as physical exertion, straining with constipation, a bout of diarrhea, or a change in diet.
These are acute, painful events.
Eksternal wasir menyebabkan gejala dalam 2 cara. Pertama, akut trombosis mendasari
eksternal hemorrhoidal vena dapat terjadi. Akut biasanya terkait dengan trombosis jgs,
tertentu seperti tenaga fisik, tegang dengan sembelit, serangan diare, atau perubahan dalam
diet. Ini adalah akut, menyakitkan peristiwa.
Pain results from rapid distention of innervated skin by the clot and surrounding edema. The
pain lasts 7-14 days and resolves with resolution of the thrombosis. With this resolution, the
stretched anoderm persists as excess skin or skin tags. External thromboses occasionally
erode the overlying skin and cause bleeding. Recurrence occurs approximately 40-50% of the
time, at the same site (because the underlying damaged vein remains there). Simply removing
the blood clot and leaving the weakened vein in place, rather than excising the offending vein
with the clot, will predispose the patient to recurrence.
Rasa sakit hasil dari distensi cepat kulit diinervasi oleh bekuan dan sekitarnya edema. Rasa
sakit berlangsung 7-14 hari dan memutuskan: dengan resolusi tentang masalah-masalah.
trombosis Dengan resolusi ini, membentang anoderm tersebut bertahan sebagai kelebihan
kulit atau kulit tag. Thromboses eksternal kadang-kadang mengikis the overlying kulit dan
menyebabkan berdarah. Kambuh terjadi sekitar 40-50 % dari waktu, pada saat yang sama
situs ( karena para yang mendasari vena yang rusak tetap sana ). Hanya menghapus darah
menggumpal dan meninggalkan melemah pembuluh darah di tempat, daripada excising the
menyinggung pembuluh darah dengan bekuan, akan mempengaruhi pasien untuk kambuh.
External hemorrhoids can also cause hygiene difficulties, with the excess, redundant skin left
after an acute thrombosis (skin tags) being accountable for these problems. External
hemorrhoidal veins found under the perianal skin obviously cannot cause hygiene problems;
however, excess skin in the perianal area can mechanically interfere with cleansing.
Wasir eksternal juga dapat menyebabkan kesulitan kebersihan, dengan berlebihan, kelebihan
kulit yang tersisa setelah trombosis akut (kulit Tag) yang bertanggung jawab untuk masalah
ini. Eksternal dalam vena yang ditemukan di bawah kulit perianal jelas tidak menyebabkan
masalah kebersihan; Namun, kelebihan kulit di daerah perianal dapat mekanis mengganggu
pembersihan.
Epidemiology
Worldwide, the prevalence of symptomatic hemorrhoids is estimated at 4.4% in the general
population. In the United States, up to one third of the 10 million people with hemorrhoids
seek medical treatment, resulting in 1.5 million related prescriptions per year.
The number of hemorrhoidectomies performed in US hospitals is declining. A peak of 117
hemorrhoidectomies per 100,000 people was reached in 1974; this rate declined to 37
hemorrhoidectomies per 100,000 people in 1987. Outpatient and office treatment of
hemorrhoids account for some of this decline.
Di dunia, prevalensi gejala wasir diperkirakan 4.4 % di populasi umum. Di amerika serikat,
hingga sepertiga dari 10 juta orang dengan wasir mencari pengobatan medis, mengakibatkan
1,5 juta terkait resep per tahun. Jumlah hemorrhoidectomies dilakukan di rumah sakit kita
justru mengalami penurunan. Puncak dari 117 hemorrhoidectomies per 100.000 orang itu
dicapai pada tahun 1974; angka ini menurun menjadi 37 hemorrhoidectomies per 100.000
orang pada tahun 1987. Rawat jalan dan kantor pengobatan wasir account untuk melakukan
hal tersebut menurun
Patients presenting with hemorrhoidal disease are more frequently white, from higher
socioeconomic status, and from rural areas. There is no known sex predilection, although
men are more likely to seek treatment. However, pregnancy causes physiologic changes that
predispose women to developing symptomatic hemorrhoids. As the gravid uterus expands, it
compresses the inferior vena cava, causing decreased venous return and distal engorgement.
External hemorrhoids occur more commonly in young and middle-aged adults than in older
adults. The prevalence of hemorrhoids increases with age, with a peak in persons aged 45-65
years.
Pasien menyajikan dengan hemorrhoidal penyakit lebih sering putih, dari status sosial
ekonomi lebih tinggi, dan dari daerah pedesaan. Ada kecenderungan, seks tidak dikenal
meskipun pria lebih mungkin untuk mencari pengobatan. Namun, kehamilan menyebabkan
physiologic perubahan yang mempengaruhi wanita untuk mengembangkan gejala wasir.
Sebagai hypnose rahim memperluas, itu kompres kava inferior, menyebabkan penurunan
vena distal kembali dan engorgement. Wasir eksternal terjadi lebih sering dalam muda dan
orang dewasa setengah baya dewasa yang lebih tua daripada di. Prevalensi wasir meningkat
dengan usia, dengan puncak pada orang berusia 45-65 tahun
Prognosis
Most hemorrhoids resolve spontaneously or with conservative medical therapy alone.
However, complications can include thrombosis, secondary infection, ulceration, abscess, and
incontinence. The recurrence rate with nonsurgical techniques is 10-50% over a 5-year
period, whereas that of surgical hemorrhoidectomy is less than 5%.
Regarding complications from surgery, well-trained surgeons should experience
complications in fewer than 5% of cases. Complications include stenosis, bleeding, infection,
recurrence, nonhealing wounds, and fistula formation. Urinary retention is directly related to
the anesthetic technique used and to the perioperative fluids administered. Limiting fluids and
the routine use of local anesthesia can reduce urinary retention to less than 5%.
Kebanyakan wasir menyelesaikan secara spontan atau dengan terapi medis konservatif
sendirian. Namun, komplikasi dapat mencakup trombosis, infeksi sekunder, ulserasi, abses,
dan inkontinensia. Tingkat kekambuhan dengan teknik non-bedah adalah 10-50% selama 5
tahun periode, sedangkan yang metode bedah kurang dari 5%. Mengenai komplikasi dari
operasi, ahli bedah terlatih harus mengalami komplikasi dalam kurang dari 5% dari kasus.
Komplikasi termasuk stenosis, perdarahan, infeksi, kambuh, nonhealing luka dan fistula
pembentukan. Retensi urin terkait langsung dengan teknik anestesi yang digunakan dan untuk
pemberian cairan yang diberikan. Membatasi cairan dan penggunaan rutin anestesi lokal
dapat mengurangi retensi urin untuk kurang dari 5%
History
Most laypersons and many practitioners attribute all perianal symptoms to hemorrhoids. The
astute clinician can often listen to a patient's description of symptoms and ascertain the
source of the problem or condition before confirmatory examination. Nonhemorrhoidal
causes of symptoms (eg, fissure, abscess, fistula, pruritus ani, condylomata, and viral or
bacterial skin infection) need to be excluded.
The most common presentation of hemorrhoids is rectal bleeding, pain, pruritus, or prolapse.
Because these symptoms are extremely nonspecific and may be seen in a number of anorectal
diseases, the physician must therefore rely on a thorough history to help narrow the
differential diagnosis and must perform an adequate physical examination (including
anoscopy when indicated) to confirm the diagnosis.
Kebanyakan laypersons dan banyak praktisi atribut semua perianal Gejala wasir. Klinisi
cerdik dapat sering mendengarkan keterangan pasien gejala dan memastikan sumber masalah
atau kondisi sebelum pemeriksaan konfirmasi. Nonhemorrhoidal penyebab gejala (misalnya,
fisura, abses, fistula, gatal ani, condylomata, dan infeksi virus atau bakteri kulit) harus
dikecualikan. Presentasi yang paling umum wasir adalah rektal berdarah, sakit, gatal atau
prolaps. Karena gejala-gejala ini sangat spesifik dan dapat dilihat di sejumlah penyakit
anorectal, dokter karena itu harus mengandalkan sejarah yang menyeluruh untuk membantu
mempersempit diagnosis diferensial dan harus melakukan pemeriksaan fisik memadai
(termasuk anoscopy ketika ditunjukkan) untuk mengonfirmasikan diagnosis.
Familial predisposition, diet, a history of constipation or diarrhea, and a history of prolonged
sitting or heavy lifting are also relevant, as are weight loss, abdominal pain, or any change in
appetite or bowel habits. The presence of pruritus or any discharge should also be noted.
Inflammatory bowel diseases (eg, ulcerative colitis, Crohn disease) need to be ruled out as the
cause of symptoms. Human immunodeficiency virus (HIV) infection and other
immunosuppressive diseases can also alter treatment plans.
Familial kecenderungan, diet, sejarah sembelit atau diare, dan sejarah lama duduk atau angkat
berat juga relevan, seperti berat badan, sakit perut atau perubahan dalam kebiasaan nafsu
makan atau usus. Kehadiran gatal atau pelepasan apapun juga harus dicatat. Penyakit
inflamasi usus (misalnya, kolitis ulseratif, penyakit Crohn) perlu dapat dikesampingkan
sebagai penyebab gejala. Human immunodeficiency virus HIV infeksi dan penyakit lainnya
imunosupresif juga dapat mengubah rencana pengobatan.
Symptoms
An adequate history should include the onset and duration of symptoms. In addition to
characterizing any pain, bleeding, protrusion, or change in bowel habits, special attention
should be placed on the patient's coagulation history and immune status.
Rectal bleeding is the most common presenting symptom. The blood is usually bright red and
may drip, squirt into the toilet bowl, or appear as streaks on the toilet paper. The physician
should inquire about the quantity, color, and timing of any rectal bleeding. Darker blood or
blood mixed with stool should raise suspicion of a more proximal cause of bleeding.
Sejarah yang memadai harus mencakup onset dan durasi gejala. Selain mencirikan sakit,
perdarahan, tonjolan, atau perubahan kebiasaan buang air besar, perhatian khusus harus
ditempatkan pada status pasien koagulasi sejarah dan kekebalan tubuh. Perdarahan rektal
adalah paling umum gejalanya presentasi. Darah merah biasanya cerah dan mungkin
menetes, muncrat ke dalam mangkuk toilet, atau muncul sebagai garis-garis kertas toilet.
Dokter harus menanyakan tentang kuantitas, warna, dan waktu perdarahan rektal apapun.
Gelap darah atau darah yang dicampur dengan bangku harus meningkatkan kecurigaan lebih
proksimal penyebab pendarahan
A patient with a thrombosed external hemorrhoid may present with complaints of an acutely
painful mass at the rectum (see the image below). Pain truly caused by hemorrhoids usually
arises only with acute thrombus formation. This pain peaks at 48-72 hours and begins to
decline by the fourth day as the thrombus organizes. New-onset anal pain in the absence of a
thrombosed hemorrhoid should prompt investigation for an alternate cause, such as an
intersphincteric abscess or anal fissure. As many as 20% of patients with hemorrhoids will
have concomitant anal fissures.
Pasien dengan thrombosed eksternal wasir mungkin hadir dengan keluhan massa akut
menyakitkan di dubur (Lihat gambar di bawah). Sakit benar-benar disebabkan oleh wasir
biasanya timbul hanya dengan pembentukan trombus akut. Rasa sakit ini puncak pada 48-72
jam dan mulai menurun pada hari keempat sebagai trombus menyelenggarakan. Onset baru
anal rasa sakit dalam ketiadaan wasir thrombosed harus meminta penyelidikan untuk tujuan
alternatif, seperti abses intersphincteric atau anal retakan. Sebanyak 20% pasien dengan wasir
akan memiliki seiring anal retakan

Thrombosed hemorrhoid. This hemorrhoid was treated by incision and removal of clot.
The presence, timing, and reducibility of prolapse, when present, will help classify the grade
of internal hemorrhoids and guide the therapeutic approach (see Grading of Internal
Hemorrhoids). Grade I internal hemorrhoids are usually asymptomatic but, at times, may
cause minimal bleeding. Grades II, III, or IV internal hemorrhoids usually present with
painless bleeding but also may present with complaints of a dull aching pain, pruritus, or
other symptoms due to prolapse.
Kehadiran, waktu, dan reducibility prolaps, ketika hadir, akan membantu mengklasifikasikan
kelas internal wasir dan panduan terapi pendekatan (Lihat Grading wasir Internal). Kelas saya
wasir internal biasanya asimtomatik, tapi kadang-kadang, dapat menyebabkan perdarahan
yang minimal. Kelas II, III atau IV wasir internal biasanya ditandai dengan adanya
perdarahan yang menyakitkan tetapi juga dapat hadir dengan keluhan nyeri ngilu, gatal atau
gejala lain karena untuk prolaps.
Physical Examination
In addition to the general physical examination, physicians should also perform visual
inspection of the rectum, digital rectal examination, and anoscopy or proctosigmoidoscopy
when appropriate.
The preferred position for the digital rectal examination is the left lateral decubitus with the
patient's knees flexed toward the chest. Topical anesthetics (eg, 20% benzocaine or 5%
lidocaine ointment) may help to reduce any discomfort caused by examination.
Inspect and examine the entire perianal area. Warn the patient before any probing or poking.
Because patient apprehension is great before any anal examination, go to great lengths to
reassure the patient. Gentle spreading of the buttocks allows easy visualization of most of the
anoderm; this includes the distal anal canal. Anal fissures and perianal dermatitis (pruritus
ani) are easily visible without internal probing. Note the location and size of skin tags and the
presence of thromboses. Normal corrugation of the anoderm and a normal anal wink with
stimulation confirms intact sensation.
Selain pemeriksaan fisik umum, dokter harus juga melakukan inspeksi visual rektum, digital
pemeriksaan dubur, dan anoscopy atau proctosigmoidoscopy saat yang tepat. Posisi yang
lebih disukai untuk digital pemeriksaan dubur adalah DEKUBITUS lateral kiri dengan pasien
lutut tertekuk ke arah dada. Anestesi topikal (misalnya, 20% benzokain atau 5% lidokain
salep) dapat membantu untuk mengurangi rasa nyeri yang disebabkan oleh pemeriksaan.
Memeriksa dan memeriksa daerah seluruh perianal. Memperingatkan pasien sebelum
menyelidik atau menusuk. Karena pasien ketakutan besar sebelum pemeriksaan dubur
apapun, berusaha keras untuk meyakinkan pasien. Penyebaran lembut pantat memungkinkan
mudah visualisasi dari sebagian besar anoderm; ini termasuk distal anus. Anal retakan dan
dermatitis perianal (gatal ani) yang mudah terlihat tanpa penyelidikan internal. Catatan lokasi
dan ukuran kulit tag dan kehadiran thromboses. Normal kerut anoderm dan normal Wink anal
dengan stimulasi menegaskan utuh sensasi.
The following are external findings that are important to note:
Redundant tissue
Skin tags from old thrombosed external hemorrhoids
Fissures
Fistulas
Signs of infection or abscess formation
Rectal or hemorrhoidal prolapse, appearing as a bluish, tender perianal mass
Digital examination of the anal canal can identify any indurated or ulcerated areas. Also
assess for any masses, tenderness, mucoid discharge or blood, and rectal tone. Be sure to
palpate the prostate in all men. Because internal hemorrhoids are soft vascular structures,
they are usually not palpable unless thrombosed.
Berikut ini adalah temuan eksternal yang penting untuk dicatat: jaringan berlebihan tag
kulit dari lama thrombosed wasir eksternal celah fistulas tanda-tanda dari infeksi
atau pembentukan abses atau hemorrhoidal dubur prolapse, muncul sebagai sebuah
kebiruan, perianal tender massal pemeriksaan digital saluran dubur dapat mengidentifikasi
salah satu indurated atau ulcerated daerah. Juga menilai untuk setiap massa, kelembutan,
debit kental yang atau darah, dan dubur nada. Pastikan untuk palpate prostat dalam semua
orang. Karena wasir internal yang lembut struktur vaskular, mereka biasanya tidak teraba
kecuali thrombosed
Current guidelines from most gastrointestinal and surgical societies advocate anoscopy and/or
flexible sigmoidoscopy to evaluate any bright-red rectal bleeding. Colonoscopy should be
considered in the evaluation of any rectal bleeding that is not typical of hemorrhoids such as
in the presence of strong risk factors for colonic malignancy or in the setting of rectal
bleeding with a negative anorectal examination.
Saat ini petunjuk dari yang paling pencernaan dan bedah masyarakat menadvokasi anoscopy
dan / atau fleksibel sigmoidoscopy untuk mengevaluasi setiap bright-red dubur berdarah.
Kolonoskopi harus dipertimbangkan dalam evaluasi setiap dubur pendarahan yang tidak khas
dari wasir seperti di hadapan kuat faktor resiko bagi colonic penyakit berbahaya atau dalam
pengaturan dari dubur pendarahan dengan negatif anorectal pemeriksaan.
Grading of Internal Hemorrhoids
Most clinicians use the grading system proposed by Banov et al in 1985, which classifies
internal hemorrhoids by their degree of prolapse into the anal canal. This system both
correlates with symptoms and guides therapeutic approaches, as follows.
Grade I hemorrhoids project into the anal canal and often bleed but do not prolapse
Grade II hemorrhoids may protrude beyond the anal verge with straining or defecating but
reduce spontaneously when straining ceases (ie, return to their resting point by themselves)
Grade III hemorrhoids protrude spontaneously or with straining and require manual
reduction (ie, require manual effort for replacement into the anal canal)
Grade IV hemorrhoids chronically prolapse and cannot be reduced; these lesions usually
contain both internal and external components and may present with acute thrombosis or
strangulation
Paling clinicians menggunakan sistem grading diusulkan oleh banov et al pada tahun 1985,
internal mana mengklasifikasikan wasir oleh mereka gelar dari prolapse ke dalam anal kanal.
Sistem ini kedua berkorelasi dengan gejala pendekatan terapi dan panduan, seperti berikut.
Kelas aku wasir proyek ke kanal anus dan sering berdarah tapi tidak prolapse grade ii
wasir dapat dibenamkan di luar verge anal dengan tegang atau buang air besar tapi
mengurangi secara spontan ketika tegang berhenti ( ie, kembali ke beristirahat mereka titik
dengan diri mereka sendiri ) grade iii wasir menonjol secara spontan atau dengan tegang
dan memerlukan pengurangan manual ( ie, memerlukan upaya untuk manual penggantian
ke dalam kanal anal ) iv grade wasir kronis prolapse dan tidak dapat dikurangi; luka-luka
ini biasanya berisi keduanya komponen internal dan eksternal dan dapat hadir dengan
trombosis akut atau pencekikan
Diagnostic Considerations
Hemorrhoidal complaints are usually not associated with other medical conditions or
diseases. However, patients with the following diseases and conditions have an increased risk
of hemorrhoidal complaints:
Inflammatory bowel disease (IBD): IBD and hemorrhoidal problems occur frequently;
unusual hemorrhoidal presentations and findings should alert the clinician to the potential
of IBD.
Ulcerative colitis and Crohn disease
Pregnancy
Varicosities caused from portal hypertension are a distinct entity from hemorrhoids.
Other conditions that should be considered when evaluating a patient with suspected
hemorrhoids include anal cancer, anal fissures, and anal fistulae; pedunculated polyps;
perianal abscesses; pruritus ani; and colorectal tumors.
Keluhan hemorrhoidal yang biasanya tidak terkait dengan kondisi medis lainnya atau
penyakit. Namun, pasien dengan penyakit berikut dan kondisi memiliki sebuah peningkatan
risiko dari hemorrhoidal keluhan: usus inflamasi penyakit ( ibd ): ibd hemorrhoidal dan
terjadi permasalahan sering; tidak biasa presentasi hemorrhoidal dan temuan harus aiert
tersebut clinician untuk potensi dari ibd. ulcerative colitis dan penyakit crohn kehamilan
varicosities yang disebabkan dari hipertensi portal apakah sebuah entitas yang berbeda
dari wasir. Kondisi lain yang harus dianggap ketika mengevaluasi pasien dengan dugaan
wasir termasuk kanker anal, fissures, anal dan anal; pedunkulata fistulae polip; perianal
abses; pruritus ani; dan tumor kolorektal
Differential Diagnoses
Condyloma Acuminata
Proctitis
Rectal Prolapse
Approach Considerations
Most gastrointestinal and surgical societies advocate anoscopy and/or flexible sigmoidoscopy
to evaluate any bright-red rectal bleeding. Colonoscopy should be considered in the
evaluation of any rectal bleeding that is not typical of hemorrhoids such as in the presence of
strong risk factors for colonic malignancy or in the setting of rectal bleeding with a negative
anorectal examination.
Pertimbangan pendekatan yang paling pencernaan dan bedah masyarakat menadvokasi
anoscopy dan / atau fleksibel sigmoidoscopy untuk mengevaluasi setiap bright-red dubur
berdarah. Kolonoskopi harus dipertimbangkan dalam evaluasi setiap dubur pendarahan yang
tidak khas dari wasir seperti di hadapan faktor risiko yang kuat untuk colonic keganasan atau
dalam pengaturan dubur pendarahan dengan negatif anorectal pemeriksaan.
Hematologic Tests
A complete blood cell (CBC) count may be useful as a marker for infection. Anemia due to
hemorrhoidal bleeding is possible,
[3]
albeit rare (0.5 cases per 100,000 patients), and its
presence should raise suspicion of an alternate diagnosis. Hematocrit testing is suggested if
excessive bleeding with concomitant anemia is suspected.
Coagulation studies are indicated if the history and physical examination suggest
coagulopathy.
Penghitungan sel darah lengkap (CBC) mungkin berguna sebagai penanda untuk infeksi.
Anemia karena pendarahan dalam muka, [3] Meskipun langka (0.5 kasus per 100.000
pasien), dan kehadirannya harus meningkatkan kecurigaan diagnosis alternatif. Pengujian
hematokrit disarankan jika perdarahan yang berlebihan dengan anemia seiring diduga.
Koagulasi penelitian menunjukkan jika sejarah dan pemeriksaan fisik menyarankan
koagulopati.
Anoscopy and Flexible Sigmoidoscopy
Anoscopy is mandatory for viewing internal hemorrhoids. The anoscope should be a side-
viewing one. When angled well by the examiner, the side-viewing anoscope allows the soft
hemorrhoidal tufts to fill the beveled end of the scope and to be appropriately evaluated.
Prolapse can be observed when the patient performs a Valsalva maneuver.
Flexible sigmoidoscopy is performed to exclude proximal disease. Having a patient strain
while sitting on a toilet may reproduce prolapse most accurately; in addition, examining
patients while they sit on a toilet can be very helpful in indeterminate cases.
Anoscopy adalah wajib untuk melihat internal wasir. Yang anoscope harus bisa menjadi side-
viewing satu. Ketika siku dengan baik oleh ditail, yang side-viewing anoscope
memungkinkan lembut hemorrhoidal jumbai miring untuk mengisi bagian ujung ruang
lingkup dan harus tepat evaluasi. Prolapse dapat diamati ketika pasien melakukan manuver.
valsava Fleksibel sigmoidoscopy dilakukan untuk mengecualikan proksimal penyakit.
Memiliki seorang pasien ketegangan sambil duduk di toilet dapat bereproduksi prolapse yang
paling akurat; di samping itu memeriksa pasien sementara mereka duduk di toilet bisa sangat
membantu dalam tak tentu kasus.
Other Diagnostic Imaging Studies
Proctoscopy may be performed to supplement anoscopy, and proctography may be indicated
in rectal prolapse.
Colonoscopy, virtual colonoscopy, and barium enema are reserved for cases of bleeding
without an identified anal source. These symptoms are not attributable to hemorrhoids and
are considered to be nonoutlet-type bleeding. Barium enema study or virtual colonoscopy is
also suggested if proximal colonic and intestinal diseases must be excluded and if endoscopy
is not helpful.
Full evaluation of the large bowel with colonoscopy is recommended for patients with
significant abdominal symptoms, weight loss, change in bowel habits, age older than 50
years, or other risk factors for colonic malignancy.
Proctoscopy dapat dilakukan untuk melengkapi anoscopy, dan proctography dapat
ditunjukkan di dubur prolapse. Kolonoskopi, kolonoskopi virtual, dan barium enema
diperuntukkan bagi kasus berdarah tanpa sebuah diidentifikasi anal sumber. Gejala ini tidak
berkaitan dengan wasir dan dianggap non outlet-type berdarah. Barium enema studi
kolonoskopi atau virtual juga disarankan jika colonic proksimal dan penyakit usus harus
dikeluarkan dan jika endoskopi tidak membantu. Penuh evaluasi kolonoskopi usus besar
dengan disarankan untuk pasien dengan gejala, abdominalis signifikan penurunan berat
badan, perubahan kebiasaan, usus usia lebih tua dari 50 tahun, atau faktor risiko lain untuk
colonic keganasan
Histologic Features
Routine histologic examination of hemorrhoidal tissue is usually unrewarding, especially if it
is grossly examined by an experienced anorectal surgeon. Any suspicious tissue must be sent
for microscopic evaluation. External hemorrhoids are classified by the underlying pathology
and symptoms, which include thrombosed veins, bleeding from eroded blood clots, and skin
tags causing hygiene problems.
Pemeriksaan histologis rutin dalam jaringan biasanya unrewarding, terutama jika itu terlalu
dikaji oleh seorang ahli bedah berpengalaman anorectal. Jaringan mencurigakan apapun
harus dikirim untuk evaluasi mikroskopis. Wasir eksternal diklasifikasikan oleh mendasari
patologi dan gejala, yang meliputi vena thrombosed, perdarahan dari gumpalan darah yang
terkikis, dan skin tag yang menyebabkan masalah kebersihan
Approach Considerations
Treat hemorrhoids only when the patient complains of them. The old adage that it is hard to
make an asymptomatic patient better applies here. No matter how bad the hemorrhoids look
to the practitioner, they should not be treated unless they bother the patient.
Treatment of hemorrhoids is divided by the cause of symptoms, into internal and external
treatments. Accurately classifying a patient's symptoms and the relation of the symptoms to
internal and external hemorrhoids is important.
Mengobati wasir hanya ketika pasien mengeluh mereka. Pepatah lama sulit untuk membuat
pasien asimtomatik lebih berlaku di sini. Tidak peduli seberapa buruk wasir melihat ke
praktisi, mereka tidak boleh diperlakukan kecuali mereka mengganggu pasien. Pengobatan
wasir terbagi oleh penyebab gejala, pengobatan internal dan eksternal. Akurat
mengklasifikasikan pasien gejala dan hubungan antara gejala wasir internal dan eksternal
penting.
Internal hemorrhoids
Internal hemorrhoids do not have cutaneous innervation and can therefore be destroyed
without anesthetic, and the treatment may be surgical or nonsurgical. Internal hemorrhoid
symptoms often respond to increased fiber and liquid intake and to avoidance of straining and
prolonged toilet sitting. Nonoperative therapy works well for symptoms that persist despite
the use of conservative therapy. Most nonsurgical procedures currently available are
performed in the clinic or ambulatory setting.
The following is a quick summary of treatment for internal hemorrhoids by grade:
Wasir internal tidak memiliki kulit persarafan dan karena itu dapat dihancurkan tanpa
anestesi, dan pengobatan mungkin pembedahan atau non-bedah. Gejala-gejala wasir internal
sering menanggapi serat meningkat dan asupan cairan dan menghindari melelahkan dan
berkepanjangan toilet duduk. Terapi non-operatif bekerja dengan baik untuk gejala yang
bertahan meskipun penggunaan terapi konservatif. Kebanyakan prosedur non-bedah yang
tersedia saat ini dilakukan di klinik atau Ambulatori pengaturan. Berikut ini adalah ringkasan
dari perawatan untuk internal wasir oleh kelas:
Grade I hemorrhoids are treated with conservative medical therapy and avoidance of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and spicy or fatty foods
Grade II or III hemorrhoids are initially treated with nonsurgical procedures
Very symptomatic grade III and grade IV hemorrhoids are best treated with surgical
hemorrhoidectomy
Treatment of grade IV internal hemorrhoids or any incarcerated or gangrenous tissue
requires prompt surgical consultation
Stapled hemorrhoid surgery, or procedure for prolapsing hemorrhoids (PPH), is an excellent
alternative for treating internal hemorrhoids that have not been amenable to conservative or
nonoperative approaches. Short- and medium-term results are excellent. Patients with
minimal external tags and large internal hemorrhoids are easily treated with procedure for
prolapsing hemorrhoids and skin tag excision. Operative resection is sometimes required to
control the symptoms of internal hemorrhoids.
kelas aku wasir dirawat dengan terapi medis konservatif dan menghindari obat anti-inflamasi
nonsteroid ( nsaids ) dan makanan berlemak atau pedas kelas ii atau iii wasir yang
awalnya diperlakukan dengan prosedur nonsurgical sangat gejala kelas iii dan kelas iv
wasir yang terbaik diperlakukan dengan bedah hemorrhoidectomy kelas iv internal
pengobatan wasir atau setiap sepenjaraku jaringan atau gangrenous memerlukan prompt
bedah konsultasi stapled hemorrhoid operasi, atau prosedur untuk prolapsing wasir ( pph ),
yang sangat bagus untuk pengobatan alternatif internal wasir yang belum setuju untuk
konservatif atau nonoperative mendekati. Pendek - dan jangka menengah. hasil yang sangat
baik Pasien dengan tag eksternal dan internal minimal besar wasir yang mudah diperlakukan
dengan prosedur untuk prolapsing wasir dan kulit sentuh-sentuhan eksisi. Operasi reseksi
kadang-kadang diperlukan untuk mengontrol gejala internal wasir.
External hemorrhoids
External hemorrhoid symptoms are generally divided into problems with acute thrombosis
and hygiene/skin tag complaints. The former respond well to office excision (not
enucleation), whereas operative resection is reserved for the latter. Remember that therapy is
directed solely at the symptoms, not at aesthetics.
When performed well, operative hemorrhoidectomy should have a 2-5% recurrence rate.
Nonoperative techniques, such as rubber band ligation, produce recurrence rates of 30-50%
within 5-10 years. However, these recurrences can usually be addressed with further
nonoperative treatments.
[13]
Long-term results from procedure for prolapsing hemorrhoids are
unavailable at this time.
[14, 15, 16]

Gejala hemorrhoid eksternal yang umumnya dibagi menjadi masalah dengan trombosis akut
dan kebersihan / kulit sentuh-sentuhan keluhan. Mantan merespon baik ke kantor eksisi (
tidak enucleation ), sedangkan operasi reseksi reserved untuk yang terakhir. Ingat bahwa
terapi ini ditujukan semata-mata di gejala, tidak sama estetika. Bila dilakukan baik, operasi
hemorrhoidectomy harus 2-5 % kambuh tingkat. Teknik nonoperative, seperti karet band
ligation, menghasilkan kambuh tingkat 30-50 % dalam 5-10 tahun. Namun, rekurensi ini
biasanya dapat ditangani dengan pengobatannya nonoperative lebih lanjut Hasil dari 13
jangka panjang prosedur untuk prolapsing wasir tidak tersedia saat ini
Controversies
The major controversies regarding the treatment of hemorrhoids center on the indications for
treatment and the choice of operative versus nonoperative therapy. Most experienced
surgeons are using office-based nonoperative therapies and are relying less on operative
hemorrhoidectomy than they previously were. In the United States, rubber band ligation
(compared with injection sclerotherapy) is the mainstay of conservative treatment. Procedure
for prolapsing hemorrhoids (PPH), which has been gaining increasing favor in the United
States, provides an excellent alternative to operative hemorrhoidectomy for patients with
minimal external disease and large internal hemorrhoids.
Kontroversi terbesar tentang pengobatan wasir pusat di indikasi untuk pengobatan dan pilihan
operasi versus non-operatif terapi. Ahli bedah yang paling berpengalaman menggunakan
terapi non-operatif berbasis kantor dan bergantung kurang pada metode operasi dari mereka
sebelumnya. Di Amerika Serikat, karet gelang ligasi (dibandingkan dengan suntikan
skleroterapi) adalah andalan pengobatan konservatif. Prosedur untuk dalam wasir (PPH),
yang telah mendapatkan semakin menguntungkan di Amerika Serikat, menyediakan alternatif
yang sangat baik untuk metode operasi untuk pasien dengan penyakit eksternal yang minimal
dan wasir internal yang besar.
Emergency Department Care
Acutely thrombosed external hemorrhoids may be safely excised in the emergency
department in patients who present within 48-72 hours of symptom onset. (See Thrombosed
External Hemorrhoid Excision)
Infiltration of a local anesthetic containing epinephrine is followed by elliptical incision and
excision of the thrombosed hemorrhoid, its accompanying vein, and overlying skin. Simple
incision and clot evacuation is inadequate therapy and should not be performed.
Simple incision and clot evacuation is inadequate therapy and should not be performed.
The incision should not extend beyond the anal verge or deeper than the cutaneous layer. A
pressure dressing is applied for several hours, after which time the wound is left to heal by
secondary intention.
In patients presenting after 72 hours from the start of symptoms, conservative medical
therapy is preferable. (See Conservative Management.)
Akut thrombosed eksternal wasir mungkin aman dipotong di gawat darurat pada pasien yang
hadir dalam 48-72 jam gejala awal. ( lihat thrombosed hemorrhoid eksternal menghilangkan )
infiltrasi anestesi lokal mengandung epinefrin adalah diikuti oleh elips sayatan dan eksisi
thrombosed hemorrhoid, pembuluh darah, yang menyertainya dan overlying kulit. Sayatan
sederhana dan clot evakuasi tidak memadai terapi dan tidak harus dilakukan. Sayatan
sederhana dan clot evakuasi tidak memadai terapi dan tidak harus dilakukan. Sayatan tidak
boleh melampaui anal verge atau lebih dalam dari kulit lapisan. Tekanan yang berpakaian
diterapkan selama beberapa jam, setelah itu waktu luka yang tersisa untuk menyembuhkan
dengan niat. sekunder Pada pasien menyajikan setelah 72 jam dari awal gejala, konservatif
terapi medis adalah lebih baik
Conservative Management
Medical management is the initial treatment of choice for grade I internal and nonthrombosed
external hemorrhoids. It consists of warm baths (twice or thrice daily [bid/tid]); a high-fiber
diet
[17]
; adequate fluid intake; stool softeners; topical and systemic analgesics; proper anal
hygiene; and in some cases, a short course of topical steroid cream. A 2012 review indicates a
potential benefit of phlebotonics in treating hemorrhoids.
[18]

Retraining the patient's toilet habit is also a consideration. Decreasing straining and
constipation shrinks internal hemorrhoids and decreases their symptoms; therefore, first-line
treatment of all first- and second-degree (and many third- and fourth-degree) internal
hemorrhoids should include measures to decrease straining and constipation.
Many patients see improvement or complete resolution of their symptoms with conservative
measures. Aggressive therapy is reserved for patients who have persistent symptoms after 1
month of conservative therapy. Treatment is directed solely at symptoms and not at the
appearance of the hemorrhoids.
Manajemen medis adalah pengobatan pilihan untuk kelas awal saya internal dan
nonthrombosed wasir eksternal. Terdiri dari pemandian air hangat (dua kali atau tiga kali
sehari-hari [tawaran/tid]); diet tinggi serat [17]; asupan cairan; bangku pelunak; topikal dan
sistemik analgesik; kebersihan anal; dan dalam beberapa kasus, kursus singkat topikal krim
steroid. 2012 Review menunjukkan manfaat potensial dari phlebotonics dalam mengobati
wasir.[18] Pelatihan ulang pasien toilet kebiasaan ini juga menjadi pertimbangan. Penurunan
melelahkan dan sembelit menyusut internal wasir dan mengurangi gejala mereka; oleh karena
itu, internal wasir pengobatan lini pertama semua pertama - dan kedua - degree (dan banyak
ketiga dan keempat-derajat) harus mencakup langkah-langkah untuk mengurangi melelahkan
dan sembelit. Banyak pasien melihat perbaikan atau resolusi lengkap gejala mereka dengan
langkah-langkah yang konservatif. Terapi agresif disediakan untuk pasien yang gigih gejala
setelah 1 bulan terapi konservatif. Pengobatan ditujukan semata-mata pada gejala dan bukan
pada tampilan wasir.
Warm baths
Bathing in tubs with warm water universally eases painful perianal conditions. Relaxation of
the sphincter mechanism and spasm is probably the etiology. Ice can relieve the pain of acute
thrombosis.
Some authors do not suggest mechanisms such as the sitz bath for symptom relief. The rigid
structure of these portable bathing apparatuses can act in a similar fashion as a toilet seat,
causing venous congestion in the perianal area and potentially exacerbating the problem.
However, sitz baths do have a role in the treatment of older or immobile patients who cannot
routinely get in and out of a bathtub.
Mandi di bak dengan air hangat Universal memudahkan kondisi menyakitkan perianal.
Relaksasi sfingter mekanisme dan kejang mungkin adalah etiologi. Es dapat meringankan
rasa sakit akut trombosis. Beberapa penulis tidak menyarankan mekanisme seperti sitz mandi
untuk meredakan gejala. Struktur kaku aparatur mandi portabel ini dapat bertindak dengan
cara yang sama sebagai toilet duduk, menyebabkan vena kemacetan di daerah perianal dan
berpotensi memperburuk masalah. Namun, sitz mandi memiliki peran dalam pengobatan
pasien remaja atau bergerak yang tidak secara rutin masuk dan keluar dari bak mandi
High-fiber diet
Psyllium seed significantly decreases bleeding and pain compared with placebo. Psyllium
seed (Metamucil) and methylcellulose (Citrucel) are the most commonly used supplements.
The average American diet consists of 8-15 g of fiber per day; a high-fiber diet includes more
than 25 g of fiber per day. Many hemorrhoidal symptoms resolve only when they are treated
with dietary alterations, including increased fiber and the addition of fiber supplements.
Psyllium benih secara signifikan menurunkan pendarahan dan rasa sakit dibandingkan
dengan plasebo. Psyllium benih ( metamucil ) dan methylcellulose ( citrucel ) adalah yang
paling umum digunakan suplemen. Rata-rata orang amerika diet terdiri dari 8-15 g serat per
hari; high-fiber diet termasuk lebih dari 25 g serat per hari. Banyak hemorrhoidal gejala
menyelesaikan hanya ketika mereka diperlakukan dengan perubahan, makanan termasuk
peningkatan serat dan penambahan serat makanan pelengkap.
Antidiarrheal agents, toilet habit retraining, and stool softeners
Antidiarrheal agents are sometimes required in patients with hemorrhoidal symptoms and
loose stools. Toilet retraining involves reminding patients that the lavatory is not the library.
Patients should sit on the toilet only long enough to evacuate the lower intestines. Persistent
straining or prolonged sitting can lead to engorged hemorrhoids.
Agen antidiarrheal kadang-kadang diperlukan pada pasien dengan hemorrhoidal gejala dan
longgar bangku. Toilet penopang melibatkan mengingatkan pasien yang toilet tidak
perpustakaan. Pasien harus duduk di toilet hanya cukup lama untuk mengevakuasi usus yang
lebih rendah. Persistent tegang atau berkepanjangan duduk dapat menyebabkan wasir
membesar.
Stool softeners play a limited role in the treatment of routine hemorrhoidal symptoms. Oral
fiber intake and fiber supplements almost always cure constipation and straining. Remember
that hemorrhoidal symptoms are due to prolapse, thrombosis, and vascular bleeding;
therefore, creams and salves have a small role in treating hemorrhoidal complaints.
Suppositories, except for providing lubrication, also have a small role in the treatment of
hemorrhoidal symptoms.
Bangku softeners memainkan peran yang terbatas dalam pengobatan rutin hemorrhoidal
gejala. Asupan serat oral dan serat makanan pelengkap hampir selalu menyembuhkan
sembelit dan tegang. Ingat bahwa hemorrhoidal gejala karena prolapse, trombosis, dan
pembuluh darah yang berdarah, oleh sebab itu krim dan salves memiliki peran kecil dalam
mengobati hemorrhoidal keluhan. Supositoria, kecuali untuk menyediakan pelumasan, juga
memiliki peran kecil dalam pengobatan hemorrhoidal gejala
Pelunak feses memiliki peran terbatas dalam mengobati gejala hemoroid. Asupan serat oral
dan serat makanan pelengkap dapat menyembuhkan sembelit. Yang perlu diingat bahwa
gejala hemoroid dikarenakan adanya prolaps, trombosis, dan pembuluh darah yang
mengalami perdarahan, oleh sebab itu krim dan salep memiliki peran kecil dalam mengobati
keluhan hemoroid.
Penggunaan steroid topikal belum diteliti dengan baik dalam pengobatan hemoroid, namun
agen ini dapat digunakan untuk mengurangi gejala gatal dan peradangan. Topikal
hidrokortison kadang-kadang dapat meringankan pendarahan internal. Hal ini penting untuk
mempertimbangkan prinsip penggunaan steroid dan efek samping yang terkait, seperti atrofi
mukosa. Dengan demikian, penggunaan yang berkepanjangan dari steroid topikal harus
dihindari. Beberapa penulis jarang merekomendasikan obat-obatan khas (misalnya,
supositoria, krim, enema, busa) dalam pengobatan wasir.
Nitrogliserin topikal dan nifedipin juga telah digunakan untuk meringankan gejala yang
berhubungan dengan kejang sfingter anus.[19, 20] obat ini digunakan dengan hati-hati karena
efek samping yang terkait, seperti hipotensi. Bukti lain menunjukkan bahwa Diet tinggi serat
dapat membantu mengurangi perburukan gejala.
Tersedia berbagai metode non-operatif untuk menghancurkan hemoroid interna. Teknik-
teknik non bedah tersebut antara lain dengan karet gelang ligasi, ablasi, sclerosis, atau
nekrosis jaringan mukosa.[21, 22, 23]. Teknik tersebut memiliki keuntungan dan kerugian
masing-masing. Namun, Semua lini pengobatan pertama dan hemoroid interna derajat dua
tidak memerlukan terapi bedah. Semua perawatan non-operatif memiliki keberhasilan yang
sama apabila ditangani oleh dokter yang berpengalaman.
Topical agents
The use of topical steroids has not been well-studied in the treatment of thrombosed
hemorrhoids; however, these agents can be used to decrease symptoms of pruritus and
inflammation. Topical hydrocortisone can sometimes ease internal hemorrhoidal bleeding. It
is important to consider the principles of steroid use and the associated side effects, such as
mucosal atrophy. As such, the prolonged use of topical steroids should be avoided.
Some authors rarely recommend typical medications (eg, suppository, cream, enema, foam)
in the treatment of hemorrhoids. Submucosal veins do not get smaller with anti-inflammatory
medications.
Penggunaan steroid topikal belum diteliti dengan baik dalam pengobatan wasir thrombosed;
Namun, agen ini dapat digunakan untuk mengurangi gejala gatal dan peradangan. Topikal
hidrokortison kadang-kadang dapat meringankan pendarahan dalam internal. Hal ini penting
untuk mempertimbangkan prinsip-prinsip penggunaan steroid dan efek samping yang terkait,
seperti atrofi mukosa. Dengan demikian, penggunaan yang berkepanjangan dari steroid
topikal harus dihindari. Beberapa penulis jarang merekomendasikan obat-obatan khas
(misalnya, supositoria, krim, enema, busa) dalam pengobatan wasir. Submukosa vena tidak
mendapatkan lebih kecil dengan obat anti-inflamasi.
Topical nitroglycerine and nifedipine have also been used to relieve symptoms associated
with anal sphincter spasm.
[19, 20]
These agents should also be used with caution because of
associated side effects, such as hypotension. Good evidence suggests that high-fiber diets in
particular help reduce severity and duration of symptoms.
Nitrogliserin topikal dan nifedipin juga telah digunakan untuk meringankan gejala yang
berhubungan dengan kejang sfingter dubur.[19, 20] Agen ini juga dapat digunakan dengan
hati-hati karena efek samping yang terkait, seperti hipotensi. Baik bukti menunjukkan bahwa
Diet tinggi serat khususnya membantu mengurangi keparahan dan durasi gejala.
Nonsurgical Procedures
Numerous nonoperative methods to destroy internal hemorrhoids are available. Nonsurgical
techniques function by rubber band ligation, ablation, sclerosis, or necrosis of mucosal
tissues.
[21, 22, 23]
Despite several meta-analyses and considerable personal preference, there is
no clear advantage of one technique over the others; however, all should be the first-line
treatment of all first- and second-degree internal hemorrhoids that do not respond to
conservative therapy. All nonoperative treatments have approximately similar efficacy when
administered by an experienced clinician.
Tersedia berbagai metode non-operatif untuk menghancurkan hemoroid interna. Teknik-
teknik non bedah tersebut antara lain dengan karet gelang ligasi, ablasi, sclerosis, atau
nekrosis jaringan mukosa.[21, 22, 23]. Teknik tersebut memiliki keuntungan dan kerugian
masing-masing. Namun, Semua lini pengobatan pertama dan hemoroid interna derajat dua
tidak memerlukan terapi bedah. Semua perawatan non-operatif memiliki keberhasilan yang
sama apabila ditangani oleh dokter yang berpengalaman.
Lord dilatation, in which the anal canal is manually stretched under anesthesia, is seldom
used in the United States, and many colorectal surgeons condemn its use, because it is
essentially an uncontrolled disruption of the sphincter mechanism.
Dilatasi, tuhan di mana kanal anal adalah secara manual membentang di bawah anestesi yang,
adalah jarang digunakan di amerika serikat, dan banyak ahli bedah kolorektal mengutuk
penggunaannya, karena itu yang pada dasarnya sebuah gangguan tidak terkendali sfingter
mekanisme
Contraindications for nonsurgical techniques
The following conditions are contraindications for performing the nonsurgical procedures
mentioned above:
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS): Human immunodeficiency virus (HIV)
infection and anal disease often occur togetherconservative therapy is suggested,
especially if immunosuppression is evident; poor healing occurs with low CD4 counts,
especially when less than 200 cells/mm
3

Immunodeficiency disorders
Coagulopathy
Irritable bowel disease
Pregnancy: This condition is associated with many anorectal complaints; nonoperative
treatment or office thrombectomy usually relieves complaints, although operative
hemorrhoidectomy is safe in pregnant women
[24]

Immediate postpartum period
Rectal wall prolapse
Large anorectal fissure or infection
Tumor
Kondisi berikut apakah contraindications untuk melaksanakan prosedur nonsurgical disebutkan
di atas: acquired immunodeficiency syndrome ( aids ): virus human immunodeficiency ( hiv )
infeksi dan penyakit anal sering terjadi bersama-sama terapi konservatif adalah
menyarankan, terutama jika imunosupresi adalah jelas; miskin penyembuhan terjadi dengan
jumlah cd4 rendah menghitung, terutama ketika kurang dari 200 / sel-sel mm3 gangguan
immunodeficiency coagulopathy penyakit iritasi usus besar kehamilan : kondisi ini
adalah terkait dengan banyak anorectal keluhan; nonoperative pengobatan atau kantor
thrombectomy biasanya mengurangi keluhan, meskipun operatif hemorrhoidectomy adalah
aman di wanita hamil 24 segera periode postpartum dinding dubur prolapse anorectal
besar fisura atau infeksi tumor
Rubber band ligation
Rubber band ligation is the most-used remedy for grade II and grade III hemorrhoids and is
the standard by which other methods are compared. This procedure is most common in the
United States, because it is the most commonly taught method in training programs.
[13]
With
experience, many third-degree and some fourth-degree internal hemorrhoids can be treated
nonoperatively.
Blaisdell
[25]
and Barron
[26]
described and refined ligation therapy. A band ligature is passed
through an anoscope and placed on the rectal mucosa proximal to the dentate line. The tissue
necroses and sloughs off in 1-2 weeks, leaving an ulcer that later fibroses. No anesthesia is
required; complications are uncommon and usually benign.
When Jutabha et al compared endoscopic rubber band ligation with bipolar
electrocoagulation for chronically bleeding grade II or III internal hemorrhoids that were
unresponsive to medical therapy, ligation controlled rectal bleeding and other symptoms with
significantly fewer treatments (2.3 0.2) and had a significantly higher success rate (92%)
than electrocoagulation (3.8 0.4 and 62%, respectively).
[27]
However, severe pain during
treatment occurred more often with ligation (8%) than with electrocoagulation (0%), albeit
treatment failure and crossovers were significantly less frequent (8% vs 38%).
Necrotizing pelvic sepsis is a rare, but serious, complication of rubber band ligation. The
diagnosis is suggested by the triad of severe pain, fever, and urinary retention. It occurs 1-2
weeks after ligation, frequently in immune-compromised patients, and requires prompt
surgical debridement.
Coagulation, electrocautery, and electrotherapy
Infrared coagulation serves best for grades I and II and some grade III hemorrhoids. This
method may be as effective as banding with fewer and less severe complications.
Bipolar electrocautery is best for lower-grade hemorrhoids; this technique quickly coagulates
the hemorrhoid tissue but has no effect on prolapse.
Low-voltage direct current works best for higher-grade hemorrhoids. Low-voltage direct
current requires grounding time and provides excellent control of pain.
Sclerotherapy and cryotherapy
Sclerotherapy can provide adequate treatment of early internal hemorrhoids.
[28, 29]
However,
sclerotherapy and cryotherapy are infrequently used and generally reserved for grade I or II
hemorrhoids. Although minimally invasive, these treatment methods have a higher rate of
postprocedure pain. Impotence, urinary retention, and abscess formation have also been
reported. Recurrence rates are as high as 30%.
Laser therapy and radiowave ablation
Laser therapy is more costly and provides no advantage over other methods. Operators must
control the laser to avoid bleeding.
Radiowave ablation followed by suture ligation could prove to be a safe, cost-effective, and
convenient way to treat prolapsing hemorrhoids.
[30]

Surgical Intervention
Many patients have been referred for surgery because they have severely swollen prolapsed
hemorrhoids or very large external skin tags. When questioned, the patients are
asymptomatic. Treat hemorrhoids only if they cause problems for the patient. Similarly,
patients often ask when they should have surgery. Remind them that their hemorrhoids do not
bother anyone else, and they should opt for aggressive treatment only when symptoms
become bothersome.
Treatment guidelines are available from the American Gastroenterological Association
(AGA)
[31]
and the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS).
[32]

Patients with ulcerative colitis can tolerate aggressive surgery if it is needed. Treat underlying
acute disease before any elective anorectal surgery. Avoid aggressive treatment in patients
with Crohn disease, especially if the rectal mucosa is acutely inflamed. Drain abscesses as
soon as possible, despite active disease elsewhere. If necessary, operative hemorrhoidectomy
is safe in pregnant women.
[24]

Hemorrhoid surgery can usually be performed using local anesthesia with intravenous (IV)
sedation. Regional or general anesthetic techniques also are used. Routine preoperative
workup for these techniques is required. Simple distal rectal evacuation is required for a clean
operative field. Distal rectal evacuation is best achieved by small-volume saline enemas.
Excision of thromboses
External hemorrhoids generally elicit symptoms due to acute thromboses, recurrent
thromboses, or hygiene problems. Manage acute thromboses and recurrent thromboses in a
similar fashion. Identify the offending vascular cluster. In the office or clinical setting, inject
local anesthetic, and then perform excision of the overlying skin and underlying veins.
Enucleation of the thrombosis alone can result in recurrence of the hemorrhoid at the same
spot; excision of the underlying vein completely prevents this event. Electrocoagulation or
topical astringent (Monsel solution) provides hemostasis. Suturing the wound closed is not
necessary and may cause more pain. Remember, acute thromboses spontaneously resolve in
10-14 days; therefore, a patient who presents late and has diminishing pain is best left alone.
Recurrence occurs up to 50% of the time when thromboses are left alone.
Surgical hemorrhoidectomy
Surgical hemorrhoidectomy is the most effective treatment for all hemorrhoids and in
particular is indicated in the following situations:
Conservative or nonsurgical treatment fails (persistent bleeding or chronic symptoms)
Grade III and IV hemorrhoids with severe symptoms
Presence of concomitant anorectal conditions (eg, anal fissure or fistula, hygiene trouble
caused by large skin tags, a history of multiple external thromboses, or internal hemorrhoid
trouble) requiring surgery
Patient preference
About 5-10% of people with hemorrhoids eventually require surgical hemorrhoidectomy.
Proper anesthetic care (especially if local anesthesia with supplementary IV sedation),
attention to perioperative fluid restriction, and careful postoperative instructions can ease the
patient's recovery.
Postoperative pain remains the major complication, with most patients requiring 2-4 weeks
before returning to normal activities. Other possible complications include urinary retention,
anal stenosis, and incontinence.
Nonlaser versus laser hemorrhoidectomy
Laser hemorrhoidectomy, as opposed to conventional scalpel and electrocautery techniques,
is associated with many myths. Hemorrhoidectomy factories have touted painless or
decreased pain and shortened healing times as advantages to performing hemorrhoidectomies
by laser. No documented studies support these claims. In fact, one prospective study found no
difference between scalpel and laser hemorrhoidectomy.
[33]
The reader is referred to
appropriate textbooks to see descriptions of techniques used.
[34, 35]

Stapled hemorrhoid surgery/ procedure for prolapsing hemorrhoids (PPH)
Stapled hemorrhoid surgery, or PPH, was first described in 1997-1998 and has become
prominent.
[36, 37, 14]
This procedure is mainly used to treat internal hemorrhoids that are not
amenable to conservative and nonoperative therapies. PPH is suggested for patients with
large internal hemorrhoids and minimal external component. This procedure can be done in
an outpatient setting with local anesthesia,
[38, 39, 40, 41]
similar to the protocol used for
conventional hemorrhoid surgery. Narcotic use and recovery is significantly decreased
compared with conventional operative hemorrhoid surgery.
During this procedure, a specially designed circular stapler with smaller staples is used. The
technique involves placing a suture in the mucosal and submucosal layers circumferentially,
approximately 3-4 cm above the dentate line. The stapler is placed and slowly closed around
the purse string. Care is taken to draw excess internal hemorrhoidal tissue into the stapler.
The stapler is fired, resecting the excess tissue and placing a circular staple line above the
dentate line, resulting in resection of excessive internal hemorrhoidal tissue, pexy of the
internal hemorrhoidal tissue left behind, and interruption of the blood supply from above.
PPH does not directly affect the external tissue. Reports have described shrinking of external
hemorrhoidal tissue after PPH, probably from decreased blood flow. Good results from PPH
combined with judicial excision of occasional skin tags also have been reported.
Acute hemorrhoidal crisis
Acute hemorrhoidal crisis is a rare event that usually requires emergency treatment. The
mechanism of action is a large internal hemorrhoid prolapse. The sphincter mechanism
squeezes, incarcerating the internal hemorrhoids and strangulating them. The resulting spasm
causes edema and occasionally thrombosis of the external hemorrhoids. The resulting pain
and swelling are dramatic and very painful. Emergent operative resection is safe and, with
conservation of the anoderm, provides good relief. Rapid pain relief with office excision of
thromboses and ligation of internal hemorrhoids has been reported.
Long-Term Monitoring
After excision of a thrombosed external hemorrhoid, the patient may be discharged home for
several hours of bedrest followed by warm baths 2-3 times daily, stool softeners, and topical
or systemic analgesia. The patient should return in 48-72 hours for a wound check.
All other patients should be referred to a surgical or rectal clinic for more definitive treatment
and sent home with conservative medical therapy.
Monitor patients at regular intervals until they are healed and have no symptoms.
Attention to regular and soft bowel movements is important. Bulk agents (eg, psyllium seed)
and oral fluids are important. Bathing in tubs for comfort and hygiene is part of the routine.
Judicious narcotic administration relieves pain.
[42]
Patients should also be advised of the
following:
Avoid constipation
Weight loss
Avoid prolonged sitting on the toilet
Avoid prolonged sitting at work
Improved anorectal hygiene


REFERENCES
1. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, eds. Rosen's Emergency Medicine:
Concepts and Clinical Practice. 6
th
ed. Philadelphia, Pa: Elsevier; 2006:1509-12.
2. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide. 6
th
ed. New York, NY: McGraw Hill; 2004:540-1.
3. Ibrahim AM, Hackford AW, Lee YM, Cave DR. Hemorrhoids can be a source of
obscure gastrointestinal bleeding that requires transfusion: report of five patients. Dis
Colon Rectum. Aug 2008;51(8):1292-4. [Medline].
4. Grucela A, Salinas H, Khaitov S, Steinhagen RM, Gorfine SR, Chessin DB.
Prospective analysis of clinician accuracy in the diagnosis of benign anal pathology:
comparison across specialties and years of experience. Dis Colon Rectum. Jan
2010;53(1):47-52. [Medline].
5. Gibbons CP, Bannister JJ, Read NW. Role of constipation and anal hypertonia in
the pathogenesis of haemorrhoids. Br J Surg. Jul 1988;75(7):656-60. [Medline].
6. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic
constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology. Feb 1990;98(2):380-6.
[Medline].
7. Johanson JF, Sonnenberg A. Constipation is not a risk factor for hemorrhoids: a
case-control study of potential etiological agents. Am J Gastroenterol. Nov
1994;89(11):1981-6. [Medline].
8. Bernstein WC. What are hemorrhoids and what is their relationship to the portal
venous system?. Dis Colon Rectum. Dec 1983;26(12):829-34. [Medline].
9. Hosking SW, Smart HL, Johnson AG, Triger DR. Anorectal varices, haemorrhoids,
and portal hypertension. Lancet. Feb 18 1989;1(8634):349-52. [Medline].
10. Johansen K, Bardin J, Orloff MJ. Massive bleeding from hemorrhoidal varices in
portal hypertension. JAMA. Nov 7 1980;244(18):2084-5. [Medline].
11. Chawla Y, Dilawari JB. Anorectal varices--their frequency in cirrhotic and non-
cirrhotic portal hypertension. Gut. Mar 1991;32(3):309-11. [Medline]. [Full Text].
12. Katz JA, Rubin RA, Cope C, Holland G, Brass CA. Recurrent bleeding from
anorectal varices: successful treatment with a transjugular intrahepatic portosystemic
shunt. Am J Gastroenterol. Jul 1993;88(7):1104-7. [Medline].
13. El Nakeeb AM, Fikry AA, Omar WH, Fouda EM, El Metwally TA, Ghazy HE, et
al. Rubber band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases.
World J Gastroenterol. Nov 14 2008;14(42):6525-30. [Medline]. [Full Text].
14. Raahave D, Jepsen LV, Pedersen IK. Primary and repeated stapled
hemorrhoidopexy for prolapsing hemorrhoids: follow-up to five years. Dis Colon
Rectum. Mar 2008;51(3):334-41. [Medline].
15. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled hemorrhoidopexy is
associated with a higher long-term recurrence rate of internal hemorrhoids compared
with conventional excisional hemorrhoid surgery. Dis Colon Rectum. Sep
2007;50(9):1297-305. [Medline].
16. Ceci F, Picchio M, Palimento D, Cal B, Corelli S, Spaziani E. Long-term outcome
of stapled hemorrhoidopexy for Grade III and Grade IV hemorrhoids. Dis Colon
Rectum. Jul 2008;51(7):1107-12. [Medline].
17. Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen JB, Knudsen JT. High-fiber diet reduces
bleeding and pain in patients with hemorrhoids: a double-blind trial of Vi-Siblin. Dis
Colon Rectum. Jul-Aug 1982;25(5):454-6. [Medline].
18. Perera N, Liolitsa D, Iype S, Croxford A, Yassin M, Lang P, et al. Phlebotonics for
haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. Aug 15 2012;8:CD004322. [Medline].
19. Gorfine SR. Treatment of benign anal disease with topical nitroglycerin. Dis Colon
Rectum. May 1995;38(5):453-6; discussion 456-7. [Medline].
20. Perrotti P, Antropoli C, Molino D, De Stefano G, Antropoli M. Conservative
treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine. Dis
Colon Rectum. Mar 2001;44(3):405-9. [Medline].
21. Yuksel BC, Armagan H, Berkem H, Yildiz Y, Ozel H, Hengirmen S. Conservative
management of hemorrhoids: a comparison of venotonic flavonoid micronized
purified flavonoid fraction (MPFF) and sclerotherapy. Surg Today. 2008;38(2):123-9.
[Medline].
22. Faucheron JL, Gangner Y. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation for the
treatment of symptomatic hemorrhoids: early and three-year follow-up results in 100
consecutive patients. Dis Colon Rectum. Jun 2008;51(6):945-9. [Medline].
23. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a
comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection
sclerotherapy. Am J Gastroenterol. Nov 1992;87(11):1600-6. [Medline].
24. Saleeby RG Jr, Rosen L, Stasik JJ, Riether RD, Sheets J, Khubchandani IT.
Hemorrhoidectomy during pregnancy: risk or relief?. Dis Colon Rectum. Mar
1991;34(3):260-1. [Medline].
25. BLAISDELL PC. Prevention of massive hemorrhage secondary to
hemorrhoidectomy. Surg Gynecol Obstet. Apr 1958;106(4):485-8. [Medline].
26. BARRON J. Office ligation treatment of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. Mar-Apr
1963;6:109-13. [Medline].
27. Jutabha R, Jensen DM, Chavalitdhamrong D. Randomized prospective study of
endoscopic rubber band ligation compared with bipolar coagulation for chronically
bleeding internal hemorrhoids. Am J Gastroenterol. Aug 2009;104(8):2057-64.
[Medline].
28. Senapati A, Nicholls RJ. A randomised trial to compare the results of injection
sclerotherapy with a bulk laxative alone in the treatment of bleeding haemorrhoids.
Int J Colorectal Dis. Jun 1988;3(2):124-6. [Medline].
29. Thornton SC. Sclerotherapy of hemorrhoids. Selected Topics in Colon and Rectal
Surgery. Vol 5. Norwalk, Conn: Konsyl Pharmaceuticals; 1992:72-5..
30. Gupta PJ, Kalaskar S. Radiowave ablation and mucopexy for prolapsing
hemorrhoids--a pilot study. Int J Surg. Jun 2009;7(3):223-7. [Medline].
31. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis
and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology. May 2004;126(5):1461-2.
[Medline].
32. Cataldo P, Ellis CN, Gregorcyk S, Hyman N, Buie WD, Church J, et al. Practice
parameters for the management of hemorrhoids (revised). Dis Colon Rectum. Feb
2005;48(2):189-94. [Medline].
33. Leff EI. Hemorrhoidectomy--laser vs. nonlaser: outpatient surgical experience. Dis
Colon Rectum. Aug 1992;35(8):743-6. [Medline].
34. Corman M. Hemorrhoid. In: Corman M. Colon and Rectal Surgery. Philadelphia,
Pa: Lippincott-Raven; 1998:154-6.
35. Mazier WP. Hemorrhoids: surgery of the colon. In: Maxier WP, Levm DH,
Luchtefeld. MA, Senagore AJ, eds. Rectum and Anus. Philadelphia, Pa: WB
Saunders; 1995:229-54.
36. Esser S, Khubchandani I, Rakhmanine M. Stapled hemorrhoidectomy with local
anesthesia can be performed safely and cost-efficiently. Dis Colon Rectum. Jul
2004;47(7):1164-9. [Medline].
37. Ho YH, Cheong WK, Tsang C, Ho J, Eu KW, Tang CL, et al. Stapled
hemorrhoidectomy--cost and effectiveness. Randomized, controlled trial including
incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at
up to three months. Dis Colon Rectum. Dec 2000;43(12):1666-75. [Medline].
38. Senagore AJ, Singer M, Abcarian H, Fleshman J, Corman M, Wexner S, et al. A
prospective, randomized, controlled multicenter trial comparing stapled
hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy: perioperative and one-year
results. Dis Colon Rectum. Nov 2004;47(11):1824-36. [Medline].
39. Behboo R, Zanella S, Ruffolo C, Vafai M, Marino F, Scarpa M. Stapled
haemorrhoidopexy: extent of tissue excision and clinical implications in the early
postoperative period. Colorectal Dis. Jun 2011;13(6):697-702. [Medline].
40. Pattana-arun J, Wesarachawit W, Tantiphlachiva K, Atithansakul P,
Sahakitrungruang C, Rojanasakul A. A comparison of early postoperative results
between urgent closed hemorrhoidectomy for prolapsed thrombosed hemorrhoids and
elective closed hemorrhoidectomy. J Med Assoc Thai. Dec 2009;92(12):1610-5.
[Medline].
41. Bove A, Bongarzoni G, Palone G, Chiarini S, Calisesi EM, Corbellini L. Effective
treatment of haemorrhoids: early complication and late results after 150 consecutive
stapled haemorrhoidectomies. Ann Ital Chir. Jul-Aug 2009;80(4):299-303. [Medline].
42. Perrotti P, Dominici P, Grossi E, Cerutti R, Antropo li C. Topical nifedipine with
lidocaine ointment versus active control for pain after hemorrhoidectomy: results of a
multicentre, prospective, randomized, double-blind study. Can J Surg. Feb
2010;53(1):17-24. [Medline]. [Full Text].
43. Halverson A. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal Surg. May 2007;20(2):77-85.
[Medline]. [Full Text].
44. Koning MV, Loffeld RJ. Rectal bleeding in patients with haemorrhoids.
Coincidental findings in colon and rectum. Fam Pract. Jun 2010;27(3):260-2.
[Medline].































BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Kanalis Anal
Kanalis anal memiliki panjang sekitar 4 cm, yang dikelilingi dengan mekanisme sfingter anus.
Setengah bagian atas dari kanalis anal dilapisi oleh mukosa glandular rektal. Mukosa bagian teratas
dari kanalis anal berkembang sampai 6-10 lipatan longitudinal, yang disebut columns of Morgagni,
yang masing masing memiliki cabang terminal dari arteri rektal superior dan vena. Lipatan -lipatan
ini paling menonjol di bagian lateral kiri, posterior kanan dan kuadran anterior kanan, dimana vena
membentuk pleksus vena yang menonjol. Mukosa glandular relatif tidak sensitif, berbeda dengan
kulit kanalis, kulit terbawahnya lebih sensitif .
Mekanisme spinter anal memiliki tiga unsur pembentuk, spinter internal, spinter eksternal dan
puborektalis. Spinter internal merupakan kontinuasi yang semakin menebal dari muskular dinding
ginjal. Spinter eksternal dan puborektalis sling (yang merupakan bagian dari levator ani) muncul dari
dasar pelvis. Vaskularisasi rektum dan kanalis anal sebagian besar diperoleh melalui arteri
hemoroidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior merupakan kelanjutan akhir
arteri mesentrika inferior. Arteri hemoroidalis media merupakan cabang ke anterior dari arteri
hipogastrika. Arteri hemoroidalis inferior dicabangkan oleh arteri pubenda interna yang merupakan
cabang dari arteri iliaca interna, ketika arteri tersebut melewati bagian atas spina ischiadica.
Sedangkan vena -vena dari kanalis anal dan rektum mengikuti perjalanan yang sesuai dengan
perjalanan arteri. Vena -vena ini berasal dari 2 pleksus yaitu pleksus hemoroidalis superior (interna)
yang terletak di submukosa atas anorectal junction dan pleksus hemoroidalis inferior (eksterna) yang
terletak dibawah anorectal junction dan di luar lapisan otot.
Vaskularisasi Vena -Vena Kanalis Anal
Persarafan rektum terdiri atas sistem saraf simpatik dan parsimpatik. Serabut saraf simpatik berasal
dari pleksus mesentrikus inferior dan dari sistem parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis
lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari saraf
sakral kedua, ketiga, dan keempat.
Fisiologi Rektum dan Anus
Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal ialah untuk mengeluarkan massa feses yang terbentuk di
tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal tersebut dengan cara yang terkontrol. Rektum dan
kanalis anal tidak begitu berperan dalam proses pencernaan, selain hanya menyerap sedikit cairan.
Selain itu sel-sel Goblet mukosa mengeluarkan mukus yang berfungsi sebagai pelicin untuk
keluarnya massa feses.
Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini sebagian diakibatkan adanya otot sfingter
yang tidak begitu kuat yang terdapat pada rectosimoid junction, kira -kira 20 cm dari anus.
Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga memberi tambahan penghalang masuknya feses ke
rektum. Akan tetapi, bila suatu gerakan usus mendorong feses ke arah rektum, secara normal hasrat
defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh refleks kontraksi dari rektum dan relaksasi dari otot
sfingter. Feses tidak keluar secara terus-menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya
kontraksi tonik otot sfingter ani interna dan eksterna .
Definisi Hemoroid
Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena
hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena
hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa uns
ur berupa
pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal (kanalis anus). Secara
keseluruhan berdasarkan statistic, jumlah tindakan hemoroidektomi menurun.
Puncaknya terjadi tahun 1974 dimana hemoroidektomi dilakukan sebanyak 117 per
100.000 o
rang. Angka itu menurun 13 tahun kemudian (1987) menjadi 37 per
100.000 orang (Felix, 2006).
Hemoroid merupakan dilatasi varises pleksus vena submukosa anus dan
perianus. Dilatasi ini sering terjadi setelah usia 50 tahun yang berkaitan dengan
peningkatan tekanan vena di dalam pleksus hemoroidalis (Robbins, 2007).
Universitas
Sumatera
Utara
2.
4.
Faktor Resiko
Hemoroid memiliki faktor resiko yang cukup banyak antara lain kurangnya
mobilisasi, konstipasi, cara buang air besar yang tidak benar, kurang minum, kurang
memakan makanan berserat
(sayur dan buah), faktor genetika, kehamilan, penyakit
yang meningkatkan tekanan intraabdomen (tumor abdomen, tumor usus), dan sirosis
hati (Simadibrata, 2006).
Konstipasi merupakan etiologi hemoroid yang paling sering. Konstipasi
terjadi apabila feses me
njadi terlalu kering, yang timbul karena defekasi yang
tertunda terlalu lama. Jika isi kolon tertahan dalam waktu lebih lama dari normal,
jumlah H2O yang diserap akan melebihi normal, sehingga feses menjadi kering dan
keras (Sherwood, 2001).
Kejadian hemor
oid
umumnya
sebanding
pada
laki
-
laki maupun perempuan.
Sekitar setengah orang yang berumur 50 tahun pernah mengalami hemoroid.
Hemoroid juga terjadi pada
wanita hamil.
Pada wanita hamil, janin pada uterus,
serta
perubahan hormonal, menyebabkan
pembuluh dar
ah hemoroidalis meregang.
Semua
vena dapat diperparah saat terjadinya tekanan selama persalinan. Hemoroid pada
wanita hamil hanya merupakan komplikasi yang bersifat sementara (
Pearl, 2004).
2.5.
Gejala Klinis
Hemoroid
merupakan salah satu
ke luhan ko lorekt al ya
ng paling umum
dide ngar oleh
dokter. Setiap tahun sekitar 10,5 juta
Amerika mengalami gejala
hemoroid;
seperempat pasien
harus berkonsulta
si
.
Gejala yang paling umum dari
hemoroid
yaitu
darah merah
yang cerah
menutupi toilet duduk
dan
muncul di atas
kertas
toilet.
G
ejala
lain
termasuk iritasi ku lit di sekitar anus
,
rasa sakit, bengkak, atau
benjolan keras di sekitar anus
, dan
didapati
lendir
pada sekitar anus
.
Terlalu banyak
menggosok atau membersihkan sekitar anus dapat memperburuk gejala dan bahkan
menyeb
abkan iritasi yang semakin parah, berdarah, dan gatal
-
gatal yang disebut
pruritus ani
(Parker, 2004).
Universitas
Sumatera
Utara
H
emorhoid sering menimbulkan gejala
-
gejala secara tidak beraturan.
Menurut Churchill (1990) gejala
-
gejala hemoroid adalah :
1.
Iritasi da n benjolan per
ianal, serta gatal
-
gatal ( pruritus ani),
2.
Rasa tidak nyaman di daerah anus dan nyeri yang semakin diperberat oleh
buang air besar (BAB),
3.
Prolapse hemorrhoida lis,
4.
Pendarahan rektal.
2.6.
Klasifikasi dan Derajat Hemoroid
Berdasarkan letaknya, hemoroid dibagi
menjadi 3 yaitu hemoroid eksterna,
interna, dan campuran. Dikatakan eksterna karena benjolan terletak dibawah linea
pectinea. Hemoroid eksterna mempunyai 3 bentuk yaitu bentuk hemoroid biasa yang
letaknya distal linea pectinea, bentuk trombosis, dan bentuk
skin tags
. Biasanya
benjolan pada hemoroid eksterna akan keluar dari anus bila mengedan, tapi dapat
dimasukkan kembali dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan menandakan adanya
trombosis, yang biasanya disertai penyulit seperti infeksi atau abses perianal (
Felix,
2006).
Berlawanan dengan hemoroid eksterna, benjolan pada hemoroid interna
terletak diatas linea pectinea. Hemoroid interna merupakan benjolan dari vena
hemoroidalis internus yang dilapisi epitel dari mukosa anus. Pada posisi litotomi,
benjolan paling sering terdapat pada jam 3, 7, dan 11. Ketiga letak itu dikenal dengan
three primary haemorrhoidal areas
(Felix, 2006).
Hemoroid interna dapat prolaps saat mengedan dan kemudian terperangkap
akibat tekanan sfingter anus sehingga terjadi pembesaran menda
dak yang edematosa,
hemoragik, dan sangat nyeri. Kedua klasifikasi hemoroid tersebut memiliki pembuluh
darah yang melebar, berdinding tipis, dan mudah berdarah, kadang
-
kadang menutupi
perdarahan dari lesi proksimal yang lebih serius (Robbins, 2007).
Deraja
t hemoroid interna dibagi berdasarkan gamabaran klinis, yaitu:
Universitas
Sumatera
Utara
1.
D
erajat 1
:
Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar
kanal anus.
Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.
2.
Derajat 2
:
Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau
masuk sendiri ke dalam anus secara spontan.
3.
Derajat 3
:
Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam
anus dengan bantuan dorongan jari.
4.
Derajat 4
:
Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk
mengalami trombosis dan infark.
Untuk melihat resiko perdarahan hemoroid, dapat dideteksi oleh adanya
stigma perdarahan berupa bekuan darah yang masih menempel, erosi, kemerahan di
atas hemoroid
(Simadibrata
, 2006
).
2.7.
Patofisiologi Hemoroid
Hemoroid dikatakan sebagai penyakit keturunan. N
amun sampai saat ini
belum terbukti kebenarannya. Akhir
-
akhir ini, keterlibatan bantalan anus (anal
cushion) makin dipahami sebagai dasar terjadinya penyakit ini.
Bantalan anus
merupakan jaringan lunak yang kaya akan pembuluh darah. Agar stabil,
kedudukann
ya disokong oleh ligamentum Treitz dan lapisan muskularis submukosa.
Bendungan dan hipertrofi pada bantalan anus menjadi mekanisme dasar terjadinya
hemoroid.
Pertama
, kegagalan pengosongan vena bantalan anus secara cepat saat
defekasi.
Kedua
, bantalan anus
terlalu mobile, dan
ketiga
, bantalan anus terperangkap
oleh sfingter anus yang ketat. Akibatnya, vena intramuskular kanalis anus akan
terjepit (obstruksi). Proses pembendungan diatas diperparah lagi apabila seseorang
mengedan atau adanya feses yang keras
melalui dinding rektum (Felix, 2006).
Selain itu, gangguan rotasi bantalan anus juga menjadi dasar terjadinya
keluhan hemoroid. Dalam keadaan normal, bantalan anus menempel secara longgar
pada lapisan otot sirkuler. Ketika defekasi, sfingter interna akan r
elaksasi. Kemudian,
bantalan anus berotasi ke arah luar (eversi) membentuk bibir anorektum. Faktor
Universitas
Sumatera
Utara
e
ndokrin, usia, konstipasi dan mengedan yang lama menyebabkan gangguan eversi
pada bantalan tersebut. Mitos di masyarakat yang mengatakan, hemoroid mudah
ter
jadi pada ibu hamil ternyata benar. Tak pelak, kehamilan menjadi faktor pencetus
hemoroid. Mengapa demikian?
Pertama
, hormon kehamilan mengurangi fungsi
penyokong dari otot dan ligamentum di sekitar bantalan.
Kedua
, terjadi peningkatan
vaskuler di daerah p
elvis.
Ketiga
, seringnya terjadi konstipasi pada masa kehamilan.
Dan terakhir adalah kerusakan kanalis anus saat melahirkan pervaginam (Felix,
2006).
2.8.
Diagnosa
Diagnosis hemoroid ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan klinis dari
hemoroid berda sarka n kla
sifikasi hemoroid (derajat 1 sampai dengan derajat 4), dan
pemeriksaan anoskopi/kolonoskopi. Karena hemoroid disebabkan adanya tumor
didalam abdomen atau usus proksimal, agar lebih teliti selain memastikan diagnosis
hemoroid, dipastikan juga apakah di usus
halus
atau di kolon ada kelainan mi
sal,
tumor atau colitis.
Untuk memastikan kelainan di usus halus diperlukan pemeriksaan
rontgen usus halus atau enteroskopi. Sedangkan untuk memastikan kelainan di kolon
diperlukan pemeriksaan rontgen Barium enema atau k
olonoskopi total
(Simadibrata
,
2006
).
2.9.
Diagnosa Banding
Banyak masalah anorektal, antara lain, fistula,
abses, atau iritasi dan gatal
-
gatal, yang memiliki
gejala mirip dengan hemoroid dan
harus dipahami sebelum
direkomendasikan untuk melakukan
pengobatan
. Selain itu,
hubungan
pendarahan
anus dengan kanker kolorektal menjadi
kuat
jika dikaitkan dengan
usia
.
Oleh karena
itu, evaluasi lebih
lanjut
dengan kolonoskopi harus dilakukan pada pasien
yang lebih
tua dari 50 tahun
serta keluarga yang memiliki riwayat
kanker usus besar
(Parker,
2004)
Universitas
Sumatera
Utara
2.
10.
Penatalaksanaan Hemoroid
Menangani hemoroid tak perlu terus melakukan tindakan invasif. Dengan obat
juga dapat dilakukan. Namun, pemilihan jenis terapi (obat atau invasif) sangat
bergantung dari keluhan penderita serta der
ajat hemoroidnya. Tidak ada indikasi
mutlak dalam terapi invasif dan diusahakan menjadi pilihan terakhir. Salah satu obat
hemoroid adalah diosmin dan hesperidin yang dimikronisasi. Layaknya
noreadrenalin, obat ini mengakibatkan kontraksi vena, menurunkan e
kstravasasi dari
kapiler dan menghambat reaksi inflamasi terhadap prostaglandin (PGE2, PGF2).
Kehadiran obat ini tentu memberi angin segar bagi penderita hemoroid yang takut
atau
enggan
dioperasi. Sebuah studi acak bahkan membuktikan obat ini sama efektif
dengan
rubber band
ligation
. Malah dengan efek samping lebih kecil. Bila obat sudah
tak adekuat atau terjadi perdarahan dan prolaps, tindakan invasif menjadi pilihan
terakhir. Prinsip dari tindakan invasif ada 2 yaitu fiksasi dan eksisi. Fiksasi dilakukan
pada derajat I dan II.
Dan selebihnya adalah eksisi (Felix, 2006).
Fiksasi
terdiri dari:.
1.
Skleroterapi
. Dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Metode ini
menggunakan zat sklerosan yang disuntikan para vasal. Setelah itu, sklerosan
merangsang pembentukan jaringan parut sehingga menghambat aliran darah ke
vena
-
vena hemoroidalis. Akibatnya, perdarahan berhenti. Sklerosan yang dipakai
adalah 5%
phenol in almond oil
dan 1%
polidocanol
.
Metode ini mudah
dilaksanakan, aman dan memberikan hasil baik.
2.
Rubber band
ligation
. Kerja dari metode ini adalah akan mengabliterasi lokal
vena hemoroidalis sampai terjadi ulserasi (7
-
10 hari) yang diikut i terjadinya
jaringan parut (3
-
4 minggu). Prosedur ini dilakukan pada hemoroid derajat
1-3.
3.
Infrared thermocoagulati
on
. Prinsipnya adalah mendenaturasi protein melalui
efek panas dari
infrared
, yang selanjutnya mengakibatkan jaringan terkoagulasi.
Untuk mencegah efek samping dari
infrared
berupa kerusakan jaringan sekitar
Universitas
Sumatera
Utara
y
ang sehat, maka jangka waktu paparan dan kedalamannya perlu diukur akurat.
Metode ini diperuntukkan pada derajat 1
-
2.
4.
Laser haemorrhoidectomy
. Metode ini mirip dengan
infrared
. Hanya saja
mempunyai kelebihan dalam kemampuan memotong. Namun, biayanya mahal.
5.
Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery l
igation
.
Metode ini menjadi
pilihan utama saat terjadi perdarahan karena dapat mengetahui secara tepat lokasi
arteri hemoroidalis yang hendak dijahit.
6.
Cryotherapy
. Metode ini kurang direkomendasikan karena seringkali kurang
akurat dalam menentukan area
freezing
.
Sedangkan eksisi
dapat dilakukan dengan beberapa teknik yaitu
St. Marks
Milligan

Morgan Technique
,
Submucosal Haemorrhoidectomy
(
Parks method
), dan
yang terbaru adalah
Circular Stapler Anopexy
(teknik Longo). Teknik
Circular
Stapler Anopexy
atau
dikenal dengan
Procedure for Prolapse and Haemorrhoids
(PPH) baru dikembangkan sekitar tahun 1993. Teknik ini bekerja dengan mendorong
jaringan hemoroid yang merosot ke arah atas dan dijahitkan ke selaput lendir dinding
anus. Kemudian sebuah gelang dari ba
han titanium diselipkan di jahitan dan
ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid
tersebut. PPH memiliki beberapa keuntungan dibandingka n operasi konvensional
diantaranya, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di lu
ar bagian sensitif, tindakan
cepat karena hanya menghabiskan 12
-
45 menit, dan pasien dapat pulih lebih cepat
pasca operasi. Namun risiko perdarahan, trombosis, serta penyempitan saluran anus
masih dapat terjadi. Kontraindikasi PPH adalah fistula anus, beng
kak, gangren,
penyempitan anus, prolaps jaringan hemoroid yang tebal, serta pada pasien dengan
gangguan koagulasi (pembekuan darah) (Felix, 2006).
Komplikasi yang dapat timbul pasca tindakan invasif adalah perdarahan
sekunder, selulitis, abses, fistula, fi
ssura, dan inkontinensia. Hemoroid bukan
penyakit yang tak mungkin dicegah. Dengan mengkonsumsi tinggi serat seperti
Universitas
Sumatera
Utara
b
anyak sayur dan buah akan membuat feses lembek sehingga tidak perlu mengedan
saat buang air besar (Felix, 2006).
Menurut Haryoga (2009), a
da banyak hal yang bisa dilakukan untuk
mencegah berulangnya kekambuhan keluhan hemoroid, di antaranya :
1.
Hindari mengedan terlalu kuat saat buang air besar.
2.
Cegah konstipasi dengan banyak mengonsumsi makanan kaya serat (sayur
dan buah serta kacang
-
kacangan
) serta banyak minum air put ih minimal
delapan gelas sehari untuk melancarkan defekasi.
3.
Jangan menunda
-
nunda jika ingin buang air besar sebelum feses menjadi
keras.
4.
Tidur cukup.
5.
Jangan duduk terlalu lama.
6.
Senam/olahraga rutin.
Universitas
Sumatera
Utara