Professor Vitor Hugo de Oliveira

Fisioterapeuta Intensivista
Mestre em Fisioterapia Intensiva
Professor Assistente de ps-graduao
Professor Portal Cursos da Sade
Posio Prona!
A IRpA uma das principais doenas sindrmicas em unidade de terapia
intensiva(UTI), sendo isto, alguns pacientes evoluem com um quadro denominado
Leso ulmonar Aguda (LA) ou !"ndrome do #escon$orto Respirat%rio Agudo
(!#RA) que caracteri&ada 'aseado em alguns critrios que incluem( in"cio
agudo) a*+,-I*+ +.. / 0.. mm1g (LA) e a*+,-i*+ < +.. mm1g (!#RA) ,
independente do n"vel da presso e2pirat%ria $inal positiva (33) utili&ada)
in$iltrados 'ilaterais na radiologia de t%ra2) presso de ocluso da artria pulmonar
4 56 mm1g ou aus7ncia de evid7ncia cl"nica de 1ipertenso atrial esquerda, com
isso uma das tcnicas utili&adas pelo -isioterapeuta Intensivista a osio rona
associada a assist7ncia ventilat%ria mec8nica9 A osio rona pode ser utili&ada
em pactes com LA e !#RA e seu e$eito vai de acordo com a $ase da leso9
(Torres : ;ieira, 5<<<)
3sta tcnica determina descompresso e ree2panso alveolar dos
segmentos dorsais, que so as =reas de maior atelectasia e edema durante o
tratamento convencional em posio supina no leito em pacientes su'metidos a
ventilao mec8nica9 >a posio supina o peso do corao e2erce $oras
compressivas so're as regi?es dorsais dos pulm?es (principalmente o pulmo
esquerdo)9 @uando colocado em prona ocorre deslocamento do corao para
regio ventral ($ora de compresso direcionada ao esterno), resultando em um
aumento de volume dispon"vel para a ventilao9 (Aolmenero/Rui& et al., +..5)
Aom isso gera uma presso transpulmonar que su$iciente para e2ceder a
presso de a'ertura das vias areas nas regi?es dorsais dos pulm?es, causando
uma mel1ora da ventilao com conseqBente reduo do s1unt pulmonar9
(;arpula et al., +..0)
A posio prona parece ser uma estratgia promissora para mel1orar a
1ipo2emia e mec8nica respirat%ria em pacientes com leso pulmonar aguda9
3studos reali&ados t7m demonstrado que, durante sua aplicao, ocorre
ventilao de =reas previamente atelectasiadas, o que se acompan1a de
redistri'uio do $lu2o sangu"neo, com reduo do s1unt intrapulmonar e
conseqBente mel1ora na relao ventilao,per$uso9 (#ries , 5<<6)
Antes da posio prona Depois da posio prona
Fisiopatologia
A leso ulmonar aguda (LA) caracteri&a/se por uma alterao que
acomete os pulm?es 'ilateralmente, endotlio e epitlio, devendo ser de$inido
$isiopatologicamente em termos quantitativos quando poss"vel9 >ota/se que de
modo cl"nico a dis$uno pulmonar su$iciente para causar $al1a respirat%ria,
podendo ocorrer leso e2clusivamente de uma ou de outras 'arreiras ainda
presentes, no devendo ser o Cnico meio cl"nico para esta determinao9
@uest?es cl"nicas re$erentes a s"ndrome permanecem relativamente sem
investigao ou com relatos controvrsios para interao entre os %rgos, $atores
que determinam se o agente patol%gico ou 1omeost=tico, o $enmeno de
toler8ncia, relao entre per$uso e leso celular pulmonar, e $atores
determinantes se a resposta so para aumentar a leso ou para reparar9
(Dernard et al9, 5<<E)
A !#RA caracteri&ada por alterao da permea'ilidade da mem'rana
alvolo capilar com e2travasamento de plasma para o interior dos alvolos e
$ormao de edema pulmonar no decorrente de elevao da presso
1idrost=tica9 Aomo conseqB7ncia destas altera?es ocorre uma diminuio da
complac7ncia est=tica do sistema respirat%rio, desequil"'rio ventilao/per$uso e
aumento do s1unt pulmonar, gerando uma 1ipo2emia re$rat=ria ao uso de
o2ig7nio9 (Amato : Dar'as, 5<<6)
Etiologia
>ota/se que muitas so as etiologias de LA e !#RA, que em geral a
patog7nese consiste de duas vias patol%gicas( o e$eito direto de uma inFCria na
clula pulmonar e o resultado indireto de uma resposta in$lamat%ria aguda
sist7mica9 A resposta in$lamat%ria inclui am'as clulas e componentes 1umorais, e
a resposta celular envolve neutr%$ilos, macr%$agos, mon%citos e lin$%citos9 3stes
eventos celulares podem ter uma $uno no processo incluindo adeso e ativao
de molculas celulares9 (Ric1ard G9A9 et al., +..+)
Causas diretas
Aspirao, in$eco pulmonar di$usa, trauma, inalao de gases t%2icos, quase
a$ogamento
Causas indiretas
!"ndrome sptica, trauma grave no tor=cico, politrans$us?es, circulao e2tra/
corp%rea, em'olia gordurosa, into2icao por drogas
3ventos na resposta in$lamat%ria inclui alterao que ocorre no plasma
independente da clula (sistema complemento, coagulao, $i'rin%lise), os
mediadores gerados pelas clulas (citocinas, mediadores lip"dicos, o2idantes,
proteases, %2ido n"trico, $atores de crescimento e neuropept"deos) e induo da
s"ntese de prote"na de modo que ative a >-HD, a uma antecipada dist8ncia na
produo de citocinas9 3stes $atores so geralmente considerados por ser o
respons=vel pela leso celular e de$eitos do 'alano do sur$actante, e equil"'rio
ventilao/per$uso, e outros 9 Apesar do consider=vel es$oro no pode alcanar
um consenso na ordem de eventos na patog7nese da LA, e no se pode concluir
quase precisamente a seqB7ncia de eventos e tam'm no so su$icientes para
permitir uma determinao de quais destes mecanismos so mais importantes9
(Dernard et al., 5<<E)
>a !#RA, ap%s a instalao do $ator predisponente ocorre a li'erao de
mediadores da in$lamao e conseqBente alterao da permea'ilidade da
mem'rana alvolo/capilar e presena de colapso alveolar9 3m uma $ase mais
avanada, a 1istologia revela uma certa organi&ao do processo com proli$erao
de $i'ro'lastos e deposio de col=geno, resultando em $i'rose do par7nquima e
altera?es c"sticas9 32istem di$erenas na $orma de agresso da 'arreira alvolo/
capilar, con$orme o mecanismo de leso, sendo essas di$erenas mais
preponderantes na $ase inicial da !#RA, visto que posteriormente am'as podem
evoluir com um mesmo padro proli$erativo9 A principal implicao cl"nica em
relao I di$erenciao da !#RA re$ere/se aos poss"veis comportamentos
di$erentes em relao I 33 e Is mano'ras de recrutamento alveolar9 A !#RA
de origem pulmonar cursa com menor resposta a essas mano'ras devido I
presena de consolida?es pulmonares associadas Is altera?es provocadas pela
s"ndrome9
Efeito Fisiolgico da posio prona x posio supina
Ao longo do ei2o vertical o gradiente de presso pleural menor com o
paciente em posio prona do que em posio supina9 Assim, nas regi?es
dependentes, a presso pleural mais negativa com o paciente em posio prona
do que em posio supina) em grande parte isto ocorre porque o corao
descansa quase que totalmente so're o esterno e2ercendo menor presso no
pulmo e espao pleural em comparao com a posio supina9 (Juerin et
al.,5<<<)
Procedimento e cuidados especiais da manobra da posio prona
ara a reali&ao da mano'ra uma pessoa deve $icar na ca'ea, para
mo'ili&=/la Funtamente com o tu'o orotraqueal e os acessos invasivos da regio
cervical9 *utras pessoas colocam/se de um lado e de outro da cama, dependendo
do paciente (peso, estado $"sico, presena de drenos)9 Ka'itualmente a mudana
de decC'ito pode ser $eita por tr7s a cinco pessoas e a durao da mano'ra
(tempo gasto para colocar o paciente de posio dorsal para ventral ou vice/versa)
em mdia de de& minutos9
+<
#urante a mano'ra o corpo vai girando em 'loco at
$icar todo em prono9 3stando em prono, os 'raos devem ser posicionados em
e2tenso com a'duo de om'ro e $le2o de cotovelo, enquanto os mem'ros
in$eriores permanecem em posio normal de e2tenso9 #eve/se atentar para um
ideal posicionamento evitando posi?es que causem estresses articulares e
press?es de contato em proemin7ncias %sseas9 !uportes (co2ins) que elevem o
t%ra2 e a pelve so necess=rios para aliviar a compresso a'dominal e assim
mel1orar a din8mica dia$ragm=tica9 * tu'o orotraqueal e acessos centrais devem
ser monitori&ados em relao I descone2o, compresso ou acotovelamento9
!istema de aspirao $ec1ado pode ser utili&ado9* tempo de perman7ncia nesta
posio no est= de$inido nem consensual, podendo estes pacientes
permanecer em posio prona seis ou mais 1oras por dia9
Contra-Indicaes
>o e2istem contra/indica?es a'solutas para reali&ao da posio prona,
no entanto, e2istem algumas situa?es que podem constituir pro'lema a sua
reali&ao, como a insta'ilidade 1emodin8mica grave, presena de drenos na
regio anterior do t%ra2 ou a'dome, edema cere'ral ou 1ipertenso intracraniana,
esternotomia recente, presena de les?es vrte'ro/medulares, edema pulmonar
cardiog7nico, 1emorragia alveolar, cirurgias a'dominais recentes, gestantes,
e2tensas les?es de pele, etc999 (Torres : ;ieira, 5<<<)
Complicaes
As complica?es relacionadas a posio prona so( aumento da sedao,
o'struo de vias areas, edema $acial, necessidade no aumento da curari&ao,
dessaturao transit%ria, 1ipotenso, vmitos, arritmias e remoo inadvertida de
acessos venosos9 (Jattinoni L9 et al., +..5)
Jattinoni L9 et al., +..5 reali&aram um estudo prospectivo, randomi&ado,
multic7ntrico (0. UTIs) de 0.E pactes com !#RA ou LA, onde separaram +
grupos( Jrupo rona (nL5M+) N 5ve&,dia , por O 1s, por 5. dias ou at %'ito ou
mel1ora do quadro e o Jrupo !upina (nL5M+)/ mantido em posio supina9 *
resultado do estudo relatou uma mel1ora da o2igenao do Jrupo rona e no
teve mel1ora signi$icante de mortalidade e so'revida nos grupos estudados
Di'liogra$ia
Amato, P9 D9 9, Dar'as A9 ;9 !ndrome do desconforto "espiratrio Agudo9
!o aulo( ed9 ermanQer u'lications, 5<<69
Torres J9) ;ieira !9R9R9 Posio prona como estrat#gia $entilatria em
pacientes com leso pulmonar aguda e s!ndrome da ang%stia respiratria
aguda& Rev. HCPA & Fac. Md. Univ. Fed. Rio Gd. Do Sul9 5< (0)( 0RO/065, 5<<<
;arpula T9) Gousela I9) >iemi R9) TaHHunen *9) ettila ;9 Combined effects of
prone positioning and air'a( pressure release $entilation on gas exc)ange
in patients 'it) acute lung in*ur(. Acta Anaesthesiol Scand) ER (M) ( M5O/M+E,
+..0
#ries #9 G9 Prone Positioning in Acute +ung In*ur(& J rau!a9 EM (E)( 6E</6M+,
5<<6
Aolmenero/Rui& P9) ola/Jallego J9#9) Gimne&/@uintana P9P9) -ern=nde&/
PondeFar 39 Abdomen release in prone position does not impro$e
ox(genation in an experimental model of acute lung in*ur(& "ntensive Care
Med. +R (0)( MOO/MR0, +..5
Dernard J9R9) Artigas A9) Drig1am S9L9) Aarlet G9) -alHe S9) Kudson L9) LamQ P9)
Legall G9R9) Porris A9) !pragg R9, and t1e Aonsensus Aommittee9 ,)e American-
European Consensus Conference on A"D& A! J Res#ir Crit Care Med. 5E<(
656/6+E, 5<<E
Ric1ard G9A9) Ganier P9) Lavenne -9) Dert1ier ;9) Le'ars #9) Annat J9) #ecailliot -9)
Juerin A9 Effect of position- nitric oxide- and almitrine on lung perfusion in a
porcine model of acute lung in*ur(& J A##l Ph$siol. <0 (O)( +565/+5<5, +..+
Juerin A9) Dadet P9) Rosselli !9) KeQer L9) Langevin D9) 1ilit -9) -ournier J9)
Ro'ert #9 Effects of prone position on al$eolar recruitment and ox(genation
in acute lung in*ur(& "ntensive Care Med. +M (55)( 5+++/5+0., 5<<<
Jattinoni, L9) Tognoni, J9) esenti, A9) Taccone, 9) Pasc1eroni, #9) La'arta, ;9)
Palacrida, R9) #i Jiulio, 9) -umagalli, R9) elosi, 9) Dra&&i, L9) Latini, R9 Effect of
Prone Positioning on t)e ur$i$al of Patients 'it) Acute "espirator( Failure&
he %e& 'n(land Journal o) Medicine* 0EM (6)( MO6/MR0, +..5
!im?es, A9 Como eu fao. $entilao em dec%bito $entral9 ;er ortuguesa de
Pedicina Intensiva9 +..5)+(+.R/+.69