COMPLICATIILE CIROZEI

ASCITA
Definiie: lichid liber in cavitatea
peritoneala
Epidemiologie:
50% - ascita in 10 ani
50% - traiesc 2 ani
Rezistenta la diuretice la 10% din
cirotici
Ascita refractara 25% traiesc 1 an
CAUZELE ASCITEI
FRECVENT RAR FOARTE RAR
CIROZA
CARCINOMATOZ
A

SINDROM
NEFROTIC
INSUFICIENTA
CARDIACA
SINDROM BUDD-CHIARI
TROMBOZA VENEI
PORTE
PERITONITA TBC
ASCITA CHILOASA
PANCREATITA
ASCITA BILIARA
PERICARDITA
CONSTRICTIVA
SINDROM MEIGS
PSEUDOMIXOMA
PERITONEI
MEZOTELIOM
PERITONEAL
Patogeneza ascitei
1. HTP: exces de lichid in sinusoidele hepatice
congestionate; lichidul depaseste capacitatea
limfaticelor intrahepatice si transudeaza in ficat
2. Teoria suprafluxului: un stimul care se formeaza in
ficat determina hipervolemie prin retentie crescuta
de Na la nivel renal
3. Teoria subumplerii: cand incepe formarea ascitei
apare contractia lichidului intravascular cu
cresterea presiunii oncotice si scaderea presiunii
venoase portala; aceasta determina retentia de Na
la nivel renal (compensator)
4. Teoria vasodilatatiei arteriale periferice: scaderea
FSR cu stimularea axului RAA si retentie de apa si
Na
Evaluarea pacientului cu ascita
Anamneza:
BHA (cauza frecventa)
Factori de risc (hepatita virala, injectii,
tatuaje, piercing, etc.)
Cauze necirotice vezi tabel
Cauze de ascita Indicii clinice
Ascita cardiaca Semne de ICC
Ascita maligna Malignitate cunoscuta
Absenta stigmatelor de boala
hepatica
Dureri abdominale f
Scadere ponderala f
Ascita TBC Durere abdominala persistenta
si febra
Adesea TBC extraperitoneala
Sindrom nefrotic Anasarca si proteinurie la un DZ
Ascita pancreatica Dupa un episod de pancreatita
acuta severa sau de pancreatita
cronica
Cauze necirotice ale ascitei

Evaluarea pacientului cu ascita
Examenul fizic:
Abdomen marit de volum
Matitate deplasabila > 1500 ml
Hernii abdominale
Ecografii abdominale:
> 100 ml de lichid ascitic
Splina (valoare normala < 12cm) >12cm si
VP crescuta
Diferentiaza ascita de obezitate , tumori
ovariene, etc.
Gradarea clinica si tipuri de ascita
Gradare:
1. Examen fizic atent
2. Usor detectat dar relativ redus
3. Evident dar nu in tensiune
4. In tensiune
Gradarea clinica si tipuri de ascita
Ascita refractara:
Definitie: ascita care nu poate fi mobilizata
Recidiva precoce dupa paracenteza
Nu poate fi prevenita de terapia medicala
Exista 2 tipuri:
1. Rezistenta la diuretice (nu raspunde la doze
maxime de diuretice Spironolactona 400mg
+160mg Furosemid)
2. Intratabila cu diuretice: dupa tratamentul
diuretic dezvolta complicatii: azotemie,
hipotensiune, anomalii hidroelectrolitice,
hipoNa, encefalopatie.

Gradarea clinica si tipuri de ascita
Ascita sanguinolenta:
Hematii > 10.000 /mm
Frecvent dupa paracenteza traumatica se
limpezeste de obicei pe parcurs
Frecvent: canceroasa, TBC, pancreatica
Ascita chiloasa:
Datorita cantitatii mari de limfa
Trigliceride > 200 mg/dl
Poate fi exudat 3-4 g/dl (nu transudat cum e
de obicei)
INVESTIGATII DIN LICHIDUL DE ASCITA
RUTINA OPTIONAL RAR INUTILE
NR. CELULE
CULTURA
ALBUMINA
PROTEINE
TOTALE
GLUCOZA
LDH
AMILAZE
COLORATI
E GRAM
CULTURA /
FROTIU TBC
CITOLOGIE
TRIGLICERID
E
BILIRUBINA
PH
LACTAT
ACE
AFP
COLESTER
OL
A. Celularitatea
Lichid de ascita cu 250 PMN/mm - infectie
Orice inflamatie a ascitei: ascita neutrocitara
(250 PMN)
Daca ascita e sanguinolenta corectie (poate
avea si infectie si sange): 1 PMN este scazut
din nr. de celule pentru fiecare 250 de hematii
pentru a corecta PMN care patrund in lichid
odata cu sangele
B. Cultura:
Inocularea imediata pe mediu aerob/anaerob
cu 10 ml de lichid (sensibilitate 90%)
C. Gradientul albumina serica/albumina din
lichidul de ascita (GASA):
GASA >1,1g/dl HTP (ciroza, hepatita
alcoolica) 97% sensibilitate
GASA<1,1 g/dl (carcinomatoza, TBC)
D. Masurarea proteinelor totale in lichidul
de ascita (PTLA):
Determina cauza ascitei vezi tabel
Risc de infectie (la cei cu proteine < 1,0
g/dl)
Cauze de ascita Indici ai lichidului de ascita
Ascita cirotica
GASA >1,1g/dl
PTLA <2.5g/dl
Ascita cardiaca
GASA >1,1g/dl
PTLA >2.5g/dl (ficatul cardiac
functioneaza)
Carcinomatoza peritoneala
GASA <1,1g/dl
PTLA >2.5g/dl
Celule maligne
Ascita TBC
GASA <1,1g/dl
PTLA >2.5g/dl
Leucocite >500/mm; predomina
limfocitele
Ascita chiloasa
GASA <1,1g/dl
PTLA >2.5g/dl
Sindrom nefrotic
GASA <1,1g/dl
PTLA <2.5g/dl
Ascita pancreatica
GASA >1,1g/dl
PTLA <2.5g/dl
Amilaze in lichidul de ascita> ca in ser
(>1000u/l)
Tratamentul ascitei cirotice
1. Identificarea factorilor precipitanti:
- Abateri alimentare
- Sangerare G-I cu resuscitare
- Carcinom hepatocelular + TVP
- Iatrogen (solutii saline)
- Nu iau diuretice
2. Balanta sodica:
- Aport sodic pierdere de sodiu
- Pierderea sodica = insensibila (5 mmol/zi) + fecala
(5mmol/zi) + excretia urinara
3. Restrictia sodica:
- 2g/zi (88 mmol/zi)
- O dieta fara sare singura 10% sanse de reusita
- Excretia urinara Na > aportul alimentar permis :
necomplianta la dieta
4. Colectarea urinii /24h pt Na si creatinina (15-20 mg/kg/zi la
barbati si 10-15 mg/kg/zi la femei); monitorizarea seriata
permite administrarea dozelor optime de diuretic

Tratamentul ascitei cirotice
Evaluarea tratamentului diuretic si al
complicatiilor
Examen fizic Urina/24h Chimic
Greutate
Volumul
lichidului de
ascita
Edeme
Encefalopatie
Volum
Excretie de Na
Na
K
Creatinina
Tratamentul ascitei cirotice
5. Terapia diuretica:
Diureticul se creste la 3 zile daca excretia sodica nu
creste sau greutatea corporala nu scade
Crampe gambiere: sulfat de chinina 200mg x 3/zi
Complicatii:
- Azotemia
- Alcaloza
- Hipovolemia
- Encefalopatia
- Anomalii electrolitice (Na si K)
Scop rezonabil: balanta sodica negativa cu pierdere
ponderala de 0.5Kg/zi
Edeme periferice: pierdere mai rapida in greutate (1kg/zi)
Tratamentul ascitei cirotice
Terapia diuretica in trepte:
1. Spironolactona:
- De electie
- Conserva K mai putin hipopotasemiant
- Mai slab natriuretic decat Furosemidul
- O data/zi T lung = 5-7 zile
- Maxim 400mg/zi
2. Scheme combinate:
- S100+F40mg o data/zi (ideal pentru K)
- Cresterea dozelor se face pastrand acest
raport
Ascita refractara
Masuri optionale:
Paracenteza cu volum maxim 5l
- Sigur si eficace;
- Mai putin periculoasa ca diureticele (mai ales vis--vis de anomaliile
hidroelectrolitice, azotemie)
- La 2 saptamani
- Rezolutie mai rapida a ascitei in tensiune
- Folosirea albuminei este controversata (sub 5l) e sarata, molecula
mica => paraseste vasul
TIPS
- Shunt intre VH si VP
- Scade gradientul de presiune porto-cava
- Eficace la 90% dupa 1-3 luni
- Diuretica dupa TIPS
- Creste supravietuirea
- Eco doppler apreciaza supravietuirea
Ascita refractara
Shunt peritoneo-venos (tub ce leaga cavitatea
peritoneala de vena jugulara):
- Tratament ameliorant al ascitei pe termen lung
- Nu modifica supravietuirea
- Nu scade durata spitalizarii
- Complicatii (infectii, ICC, HGI prin varice rupte,
CID, tromboza shuntului)
Transplant hepatic:
- Salveaza vieti mai ales daca nu au SHR
Peritonita bacteriana spontana
(PBS)
Pacientii cu ascita si ciroza pot dezvolta
peritonite bacteriene acute fara o sursa
primara evidenta a infectiei
Patogeneza e controversata:
1. Translocarea (bacteriile patrund din
intestin, prin peretele intestinal, in
cavitatea peritoneala) cu cultura pozitiva
din ganglionii mezenterici
2. Insamantarea hematogena (bacterii
limfatice circulatia generala). 50% din
pacienti au bacteriemie cu acelasi
microb ca in ascita si il gasim si in alt
sediu (plaman, tract urinar)
Factori de risc ai PBS
1. Depletia continutului proteic al lichidului de
ascita <1g/dl depletia opsoninelor
2. HDS mai ales variceala favorizeaza
translocatia
3. Existenta in antecedente a unui episod de
PBS
Manifestarile clinice
PBS pot fi:
1. Asimptomatice
2. Forme cu dureri abdominale generalizate,
febra, frisoane, sensibilitate abdominala,
greata, varsaturi, hipotensiune, tahicardie,
leucocitoza, azotemie, encefalopatie
Variante de PBS
1. Cultura pozitiva cu un singur tip de microbi cu
PMN > 250/mm, fara sursa cunoscuta sau
suspecta de infectia intraabdominala
2. Cultura negativa si PMN > 250/mm, fara sursa
cunoscuta sau suspecta de infectia
intraabdominala (ascita neutrocitara cultura
negativa )
3. Bacterascita monomicrobiana neneutrocitara
(cultura pozitiva, PMN < 250/mm);
- daca e asimptomatica infectia se remite
spontan
- daca e simptomatica se administeaza
antibiotic
Variante de PBS
4. Bacterascita polimicrobiana (cultura pozitiva cu
mai multe tipuri de microbi, PMN < 250/mm) se
produce prin inteparea cu acul a anselor
intestinale in timpul paracentezei
5. Peritonita bacteriana secundara (PMN >
250/mm, germeni multipli), avem sursa
intraabdominala a infectiei (infarct mezenteric,
apendicita, ulcer perforat)
4. si 5. necesita tratament antibiotic cu spectru larg
(Gram(+), Gram (-), anaerobi)

Tratamentul PBS
1. Cand numarul de PMN > 250/mm, fara sa
astepti rezultatul culturilor se administreaza
antibiotic cu spectru larg (cefalosporine de
generatia a-III-a)
De electie Cefotaxim
- Lipsit de toxicitate renala
- Acopera 94% din flora ce determina PBS
- Doza este de 2g /8h timp de 5 sau 10 zile
Nu se administeaza aminoglicozide pentru ca
sunt nefrotoxice si pot determina sindrom hepato-
renal
Alternative:
- Fluorochinolone
- Augmentin
Tratamentul PBS
2. Paracenteza la 48h - Acelasi numar de microbi
Nu raspunde la Cefotaxim (6%)
PBSec
3. Albumina i.v. - 1.5g/Kc in timpul diagnosticului
- 1g/Kc in ziua a 3-a a
tratamentului
scade riscul I.R
scade mortalitatea in PBS
Profilaxia infectiei lichidului de
ascita
Norfloxacina:
Absorbtie orala scazuta ramane in intestin,
omoara microbii
Eficace pe germenii Gram (-)
Scade riscul infectiei cu 60%
400 mg oral/zi
Nu modifica mortalitatea generala