Thoracic Wall, Lung, Heart

3.2
Chest
Complaint
Thorax. Breast. Pleura.
THORACIC WALL
2

Rib fractures
-1
st
rib: plexus brachialis & a/v. subclavia, plg sering
lokasinya di anterior angulus costa

Flail chest
->2 ribs berurutan, gerak nafas paradoksal; Tx difiksasi

Supernumery ribs
-pada cervical (bisa nyebabin sindrom Horner) &/
lumbar
-costa 12 yg ga tumbuh

Intercostal Nerve Block
Infiltrasi anestetik pada n.intercostalis dan ramus
collateral nya

Median sternotomy
-at median plane; untuk CABG/ambil tumor lobus sup
pulmo

Thoracotomy
-anterior: H-shaped @ perichondrium
-posterior: SIC 5-7 posterolateral

Rib dislocation (pada art.sternocostal atau
interchondral)
Rib separation (dislokasi junctio costochondral)

Ossified Proc. Xyphoid
-saat tua, pengerasan di fossa epigastrica
1. THORAX
3

Sternal anomalies
-complete sternal cleft -> ectopia cordis
-partial cleft -> manubrium dan corpus superior
bentuk U/V
-foramen sternalis

-pectus excavatum (funnel shape), pectus carinatum
(pigeons breast)

Barrel Chest (pada emfisema)

Sternal biopsy : pada corpus sterni

Sternal fracture
-ada pembungkus (lig.sternocostalis radiatum); fraktur
manubrium -> comminuted; kalo di angulus sterni ->
dislokasi symph. Manubriosternalis

Thoracic Outlet Syndrome
-Gangguan vaskuler/ neurologis di apertura thoracica
superior: biasanya obstruksi di pangkal leher,
manifestasi di upper limb, bisa mengenai a. et v.
subclavia, plexus brachialis

Paralysis diafragma paradoksal (diafragma
diinervasi oleh n.phrenicus, injuri -> paralisis)

MEDIASTINUM
Superior
------angulus sternalis--VT4-5
Inferior: ant, med, inf
Mediastinoscopy
Mediastinal biopsy
4

5

THORACIC OUTLET SYNDROME
6

THORACIC OUTLET SYNDROME
Regio anatomis tempat kompresi :
1. TRIGONUM INTERSCALENI : kompresi a. subclavia dan plexus brachialis
2. SPATIUM COSTOCLAVICULAR : kompresi pada v. subclavia
3. AREA SUBCORACOID : kompresi a. et v. subclavia dan plexus brachialis
7

8

9

Polymastia (supernumerary breast)
Polythelia (accesory nipples) (mammary ridge)
Amastia (no breast development)
Gynecomastia

Ca Mammae
-Metastasis
Lymphogenous dari plexus lymphaticus subareolaris
Lat & center: lnn. axillaris
Med: lnn. parasternalis / ke mammae sebelahnya
Inf : lnn. Abdominalis
Hematogenous dari v.intercostalis poste ->
v.azygos/hemiazygos -> plexus venosus thoracica interna
(dekat spinal cord) -> cranium & brain

- Mastectomy
simple: dr spatium retromammaria
mod.radical : simple + lnn.axillaris
radical: + m. pectoralis, fat, fascia, lnn.
- Lumpectomy (BST) / Quadrantectomy

INNERVASI MAMMAE: n. intercostalis 4-6
VASKULARISASI MAMMAE: a. thoracica interna & lateralis,
a. intercostalis posterior


2. BREAST
1
0

- Mastectomy
SIMPLE: dr spatium retromammaria
MOD.RADICAL: simple + lnn.axillaris
(DISEKSI AXILLA LV. I / II)
RADICAL: + m. pectoralis, fat, fascia,
lnn. Axilla (DISESKSI AXILLA LV. III)
- Lumpectomy (BST)
- Quadrantectomy

*STRUKTUR PENTING SAAT
MASTECTOMY (hati2)
1. n. thoracicus longus = inervasi
m.serratus ante (injuri nervus
nya -> winged scapula)
2. n. intercostobrachialis = ramus
cutaneus lateral yang ke
anterior, dari n.intercostalis SIC
2 (injuri sebabkan post-
mastectomy syndrome)

*SENTINEL NODE : lymph.node yang
pertama kali untuk metas; kalo
pada mammae nodus
sentinelnya adalah
lnn.mammaria externa (kata
mas asa :p)

1
1

Simple/Total Mastectomy

A pink highlighted area
indicates tissue removed at
mastectomy
B axillary lymph nodes:
levels I (lateral dari
m.pec.min)
Modified Radical
Matectomy

C axillary lymph nodes: levels
II (pada m.pec.minor)


(www.breastcancer.org )


Radical Mastetomy

D axillary lymph nodes:
levels III (medial m.pec.min)
E supraclavicular lymph
nodes
F internal mammary lymph
nodes
1
2

LYMPH NODES OF BREAST
1
3

Injuri pleura
- Lokasi : cupula pleura (di bagian apertura
thoracica superior, atas clavicula), bagian kanan
dari angulus infrasternalis, bagian kanan & kiri
dari angulus costovertebralis (inferomedial dari
pasangan costa 12)

Pleuritis/Pleurisy
-Pleural rub, adhesion
-Referred pain: bahu atas
Pleurectomy & Pluerodesis (penambahan
irritating powder & sclerosing agents) -> untuk
cegah atelectasis sekunder spontan

Pleural effusion
Hydrothorax
Pneumothorax
Hemothorax: injury a. intercostalis, a.
thoracica interna
Hemopneumothorax -> air-fluid level
Pyothorax
Chylothorax : ruptur ductus thoracicus

Mx:
*Thoracoscopy : pleural cavity is examined via
thoracoscope
*Thoracentesis: SIC 9 MAL (mid-axillary line)
saat ekspirasi, jarum ke atas
*Chest Tube/tube thoracostomy+WSD: SIC 5/6
MAL, ke recessus costodiaphragmatica
3. PLEURA
Recessus
Costodiaphragmatica
Recessus
Costomediastinalis
(C3-C5)
(N. spinalis)
Hilum, Lig.
pulmonale
1
4

LUNG and
TRACHEOBRONCHIAL TREE
1
5

PULMO
Vaskularisasi
-Nutrisi: a. bronchiales
-Respirasi: a. pulmonalis

Innervasi
Plexus pulmonalis:
-Simpatis: VT1-5
(Efek: bronchodilatasi,
vasokontriksi, mucus <<)
-Parasimpatis: N. vagus
(Efek: bronchokonstriksi,
vasodilatasi, mucus >>)

Lymphatic drainage
-lnn. bronchopulmonalis
(hilar nodes)
-lnn. tracheobronchialis
(di bifurcatio trachea, ada yg
sup & inf )
-lnn. axillaris (u/ yg pleural
adhesion)
Bronchus: principalis
lobaris - segmentalis


VT5
VT6
jempol
telunjuk
DEXTER
Eparterial (1)
Hiparterial (2)
SINISTER

Hiparterial (2)
1
6

Proykesi margo inferior pulmo dan pleura
parietal
(anterior)

Pulmo/pleura : lin. Stern, parastern, midclav,
axil.ante, scapulae

Pulmo Sinistra : 4, 6, 6, 8, 10
Pulmo Dextra : 6, 6, 6, 8, 10
Pleur. Par. Sin. : 6, X, 8, 10, 12
Pleur. Par. Dex : 6, X , 8, 10, 12


Proyeksi margo inferior pulmo dan pleura
parietal
(posterior)


1
7

Pleural pain
- Dikarenakan nyeri pleura parietal, yang disuplai
oleh n.phrenicus dan n.intercostalis.
- Produksi local pain, dirujuk ke dermatome
- Iritasi pleura diafragmatika pars perifer dan
costalis -> nyeri di thoracic and abdominal wall
- Iritasi pleura diafragmatika pars sentral dan
mediastinal -> nyeri di bahu & root neck (C3-C5)


Pneumothorax
-Open
-Tension

Sebab:
-Fistula bronchopulmonar
-Injury pleura cervicalis (sering pada anak2), luka
tembak
Akibat kronik:
spontaneous secondary atelectasis, mediastinal
shift

Mx:
-Needle thoracostomy: SIC 2 MCL
-Chest tube: SIC 5/6 MAL
-u/ cegah atelectasis: Pleurodesis


1
8

Pneumonia (>> lobus inferior)
-Bronchopneumonia
(lobular/parsial)
-Lobar pneumonia

TB (>> di apex: tuberkel,
kaverna)

Bronchitis kronis

Emfisema
-Di distalnya bronchiolus terminal
-Barrel chest

Bronchiectasis (>> lobus inferior)
dilatasi bronchus abnormal permanen krn
inflamasi & nekrosis

Asthma
1
9

Pneumonectomy (whole lung)
Lobectomy
Segmentectomy
(segmen diliet yah di sobotta :p)

Bronchogenic Ca / Ca Pulmo
- bisa ganggu n. phrenicus (dari n.spinalis
C3-C5) paralysis hemidiafragma paradoks
- kalo Ca pulmo apical (Pancoast tumor)
bisa ganggu n. laryngealis recurrent (dari
n.vagus) paralysis vocal cord serak
(dysphonia/aphonia)
- kalo kena truncus symphaticus -> horner
syndrome (PAMELA : Ptosis, Anhidrosis, Miosis,
Exophtalmus)

- Metas limfogen ke hilar nodes, lnn.
supraclavicular (sentinel)
-Metas hematogen ke brain, bone, liver

Bronchoscopy:
liat carina (cough reflex), pada metas Ca
pulmo ke lnn. tracheobronchialis, carina tampak
distorted, widened posteriorly, & immobile
Corpus alienum:
->> bronchus dexter ( >> diameter, vertical,
pendek)

Atelectasis (kolaps)
-Primer (sejak lahir), sekunder
-Obstructive, non-obstructive
-Segmental atelectasis: krn obstruksi di bronchus
segmentalis

Emboli pulmo (di a. pulmonalis)
- Komplikasi: ARDS, cor pulmonale, lung infarct
VT5
VT6
jempol
telunjuk
carina
2
0

n.phrenicus
n.phrenicus
n.phrenicus
n.phrenicus
2
1

n. laryngeus recurrent (TERUSAN dari n. vagus)
2
2

Pericardium AND Mediastinum. Cor. Vessels.
HEART and MEDIASTINUM
2
3

1. PERICARDIUM and MEDIASTINUM
Mediastinoscopy : memasukkan endoscope lewat lubang di superior
incisura jugularis manubrii sterni. Bisa juga explore mediastinum lewat
anterior thoracotomy.

Pericardium
Fibrosum, Serosum (parietal & visceral)
Sinus obliquus pericardii
Sinus transversus pericardii
-Penting u/ ligasi great arteries pas surgery, misal: CABG (Coronary
Artery Bypass Grafting)
Innervasi: n. phrenicus (C3-C5) rr. pericardiaci
Vaskularisasi: a./v. pericardiacophrenica (cabang a. thoracica interna)

Pericarditis
Pericardial friction rub
-auskultasi di LSL upper ribs (apex-sternum)
Pericardial effusion (inflammatory & non-)
Cardiac tamponade
-Tanda: Becks triad (hipotensi, Jugular Vein Distention, suara jantung
terendam) + pulsus paradoksus
-Hemopericardium: dari bekas MI
-Pneumopericardium: dari pneumothorax


2
4

Vena Jugularis dan N. Phrenicus
2
5

Mx Cardiac Tamponade:

Pericardiocentesis
Di bare area of pericardium
-SIC 5/6 Left Sternal Line
incisura cardiaca pulmo sinistra
-angulus infrasternalis (bagian
kiri) (arah post-sup) ati2 kena
a./v. thoracica interna
- u/ acute cardiac tamponade
krn hemopericardium

Thoracotomy untuk insisi
saccus pericardium + stasis of
hemorrhage (bila udah
emergency)
2
6

2. COR
Vaskularisasi
-a. coronaria (dari sinus aortIcus dextra
et sinistra -> a.coronaria D et S)

- a.coronaria dextra (// v.cardiaca
parva) -> r. marginalis dextra et r.
interventricularis poste (// v.cardiaca
media)

- a.coronaria sinistra ->
1. r. circumflexa -> r. marginalis
sinister
2. r. interventricularis anterior (// v.
cardiaca magna)

Inervasi

Intrinsik:
SAN, AVN, Berkas His, Crus dexter-
sinister, Purkinje

Ekstrinsik:
Plexus cardiacus;
- Simpatis:
*ganglion cervicale sup, med, inf
*Rr. mediastinales (cabang ganglion
paravertebralis I-V)
(Efek: kronotropik +, inotropik +,
dromotropik +, vasodilatasi a. coronaria)
-Parasimpatis: N. vagus

Skeleton Cordis: annulus fibrosus,
trigonum fibrosum, tendo infundibuli
2
7

NORMAL HEART (anterior views)
2
8

NORMAL HEART (posterior views)
2
9

VALVULA SEMILUNARIS AORTA dan SINUS AORTA
3
0

VASKULATURA JANTUNG (ARTERI)
3
1

VASKULATURA JANTUNG (ARTERI)
3
2

VASKULATURA JANTUNG (VENA)
3
3

EMBRIOLOGI
Cor: dulunya tubulus cordis
1. Ventrikel primordial
2. Bulbus cordis
3. Truncus arteriosus
4. Sinus venosus sinus venarum
(bagian halus atrium)
5. Atrium primordial auricula
(bagian kasar auricula, ada
m.pectinati)

4&5 fusi, terbentuk crista terminalis (dlm)
dan sulcus terminalis (luar). Crista
terminalis = batas bagian halus dan kasar.

- Septum primum
- Septum secundum limbus
- Foramen ovale Fossa ovalis
(krn pas lahir: P atrium kiri > kanan)

ASD = Left to right shunt (acyanosis)
Right Atrial Hypertrophy, Right
Ventricle Hypertrophy, Truncus
Pulmonary Dilatation
-Lama2 bisa right to left shunt
(cyanosis)


3
4

EMBRIOLOGI
Septum interventrikular:
Pars membranacea (sup)
defek >> disini
Pars muscularis (inf)

VSD
Left to right shunt
(acyanosis) >> bising
Lama2 darah ke RV
hipertensi pulmonal
tekanan di RV > LV jadi
right to left shunt (cyanosis)
= Eisenmengers syndrome
Heart Failure

VSD = kelainan kongenital
jantung paling sering (25%)
3
5

Right to left shunt (cyanosis)
3
6

EMBRIOLOGI
Truncus arteriosus
truncus pulmonalis dan
aortae

Truncus Arteriosus
Darah campur cyanosis

3
7

TGA
Dari pulmo ke pulmo, dari
sistemik ke sistemik lethal
Bisa hidup kalo ada shunt,
biasanya ASD atau PDA
Cyanosis
Kadang mengiringi isolated
dextrocardia (hanya cor yang
terbalik);
kalau situs invertus (seluruh
organ viscera terbalik,
incidence of accompanying
cardiac defects is low)
3
8

EMBRIOLOGI
Ductus arteriosus lig.
arteriosum (Bottali)

PDA
Left to right shunt
(acyanosis)
Continous murmur
(machine-like murmur)
3
9

VALVULAR HEART DISEASE 4
0

4
1

Murmur
Sistolik:
-Stenosis aortae / TP
-Insufisiensi mitral / tricuspid
Diaistolik:
-Insufisiensi aortae / TP
-Stenosis mitral / tricuspid

Valvular Heart Disease
Mx: Valvuloplasty,
-Artificial Valve Prostheses
-Xenografted (transplantasi
dari babi)
4
2

BICUSPID AORTIC VALVE
4
3

SAN, & AVN
Myocard Infarct: krn obstruksi akibat
emboli/atherosclerosis di Left Anterior
Descenden (>>), Right Coronary Artery (>),
dan Left CircumfleXa. Tidak relieved walau
istirahat.

Angina Pectoris:
Nyeri deep sternum-medial lengan,
transient, membaik dengan istirahat (beda
dgn MI)
Tx: nitrogliserin sublingual

Cardiac Arrhythmia (Tx = implanted cardiac
pacemaker, inserted through venous pathway)
Heart block (RCA -> suplai SA & AV node)
Bundle branch block (LAD -> suplai AV
bundle)
4
4

VASKULATURA SISTEM KONDUKSI JANTUNG
4
5

Cardiac Referred Pain
visceral afferent berjalan bersama simpatis ke ganglion sensoris T1-T5.

Anginal pain
Substernal-left pectoral-left shoulder-left upper limb (med).
medial cutaneous nerve of the arm.
lateral cutaneous branches of the 2nd and 3rd intercostal nerves.
commisural ke kanan.
although usually referred to the left side, may be referred to the right side, both
sides, or the back



4
6

Coronary Angiography :
a.coronaria divisualisasi pake
coronary arteriogram. Caranya :
kateter sempit dimasukkan
(kontrol lewat fluoroscopic) via
a.femoralis -> aorta ascenden ->
sinus aorticus (semprotkan
kontras ke ostium a.coronaria D
et S). Cineradiograf diambil.

(Percutaneous Transluminal)
Coronary Angioplasty
Pake kateter dari a. femoralis
Balon diinflasi
* +thrombokinase
* +blade-rotasi dengan laser
* +stent


4
7

Coronary Artery Bypass
Grafting
Diambil dari
v. saphena magna / a.
radialis, krn:
-diameter oke
-mudah didiseksi
-min. katup & percabangan
(dari aorta atau vasa itu
sendiri -> distal thrombus)
a. thoracica interna
(anastomosis langsung)

4
8

3. VESSELS

4
9

Coarctatio Aorta
Aorta narrowing, biasanya
deket ductus arteriosus
Tipe preductal /
penyempitan isthmus aortae
Pertahanin PDA u/ min.
sirkulasi ke distal
Tipe postductal / discrete
-Darah susah ngalir ke distal
dialihin ke a. subclavia
a. thoracica interna & a.
intercostalis gede

Aneurysm of Asc. Aorta
Biasanya di distal aortae
ascendens (ga tertutup
pericardium), krn tekanan
Bisa menekan trachea dan
esofagus chest pain sampe
punggung + susah nafas
5
0

Aneurisma Aorta Ascenden :
karena tidak ditutupi
pericardium -> bisa menekan
trakhea, esofagus, dan
n.laryngeus reccurent.

Double Aortic Arch : cincin
vaskular mengelilingi trakhea
dan esofagus.

Injury of Laryngeal
Reccurent Nerves : bisa
disebabkan oleh
mediastinotomy, penyakit yg
berproses di mediastinum
superior. Yang n. laryngeus
reccurent sinistra, akan
memutar ke atas di bawah
arcus aorta dan berjalan naik
di antara trakhea dan
esofagus (shg Ca
bronchogenik & esofageal ->
pembesaran medastinal
lymph nodes -> injuri; atau
aneurisma arcus aorta)


5
1

thanks