CNCER DE OVARIO

Ginecologa
Dr. Jorge Enrique Lpez Gonzlez
Judith Mendoza Viveros
Bibliografa
Elevada mortalidad

Dx en fases avanzadas

EDAD: Incidencia pico mx 80-84
65-80
Edad media de Dx 60

RAZA: Datos de SEER (USA) > raza blanca.

90% Origen epitelial



Causa desconocida
Sugieren mltiples factores
Mayora a partir de la transformacin maligna
del epitelio de superficie del ovario.
HIPTESIS:
* Ovulacin incesante
Defiende que la supf. del ovario sufre
traumatismos menores con cada ovulacin, y
que efecto acumulativo de estas lesiones
pueden desembocar en una neoplasia
Apoyada por:
- efecto protector de anovulatorias y
gestantes.
- efecto favorecedor de esterilidad/ niveles
elevados de gonadotropinas.
Estudios in vitro:
Sugieren que el epitelio puede
convertir cls mesenquimticas en
fibroblastos mediante un proceso
que se conoce como transmisin
epitelio-mesenquimtica, en
respuesta a estmulos
regenerativos.
Mecanismo patognico
Formacin de un quiste de
inclusin por el atrapamiento del
epitelio de superficie dentro de la
estroma ovrica.
Estmulo directo/indirecto de la
proliferacin de este epitelio,
estmulos que llegan a la clula de
forma autocrina, endocrina o
paracrina.

FACTORES GENETICOS

La mayora son espordico
slo de 5-10% son hereditarios

Se identifican tres patrones de
predisposicin hereditaria:

* Sx de Ca de ovario 15%
* Sx mama-ovario
* Sx Ca colorrectal hereditario no
polopsico / Lynch II.

FACTORES AMBIENTALES

Periodos prolongados de terapia de
restitucin hormonal (THR) (5-10 aos)
riesgo relativo de Ca de 1.5-2 respecto a la
poblacin que prescindi su uso.

Evidencia sugiere que la progesterona
participa en el desarrollo de Ca de ovario al
ejercer su efecto sobre las cls blanco e
interactuar con su receptor, de ste modo, es
posible que las variaciones genticas causen
alteraciones biolgicas en los receptores de
progesterona y contribuyan a la
susceptibilidad.

Sx de Ca de ovario
Corresponde a 10-15% de los casos.
Riesgo relativo:
- c/ familiar de 1er grado 3.1
- < 45 aos equivale a 5%
- 70 aos 1 %
^ c/ 2 + familiares de 1er grado 7.18%
^ 70 aos 11%

Herencia de mutaciones de baja penetrancia, como
parece el caso del BRCA2.


Sx mama-ovario
El CA de ovario en estas familias se caracteriza por mltiples
casos.
Familias en las que se presentan 5 ms canceres de ovario
o mama en familiares de primer o segundo grado.
O como mnimo 3 canceres de ovario o mama de inicio precoz
(antes de los 60 aos)

Se vincula a los genes BCRA 1 81%
BRCA2 en menor frecuencia

Patrn de transmisin autosmica dominante
Penetracin variable.

Sx de Ca colorrectal no-politico hereditario

Trastorno familiar que lleva consigo un aumento en el
riesgo de cncer de ovario.
autosmico dominante
Frecuencia 1 por 1 000-2 000 mujeres
se produce por mutacin germinal en los genes de
reparacin del DNA como MSH-2 o MHLH
se vincula con
70 a 80% de riesgo de cancer colorrectal
40 a 60% de riesgo de cancer endometrial y 8 a
15% de riesgo de cancer de ovario
BASES GENTICAS
BRCA1.
- Responsable aprx. Del 45% de los
Ca hereditarios de mama de inicio
precoz, del 80% de casos Ca ovario
en el contexto Sx de CaMa y ovario.
- Clasificacin como un gen de supresn
tumoral.

BRCA2.
- A diferencia de BRCA1 mutaciones
heredadas parecen conferir un riesgo muy
bajo de Ca de ovario, comparado con el CaMa.

Genes de reparacin de mismatch (MMR genes)
- Parecen funcionar como tumores de supresin
tumoral clsicos.
Tumores epiteliales
Suponen el 75% de todos los
casos (benignos y malignos)
Variantes histologicas:
Serosos (60-80%)
Mucinosos (25%)
Endometrioides (20%)
De cls claras(5%)
Tumor de Brenner (<1%)

Tumores germinales
Segundo en frecuencia (15-
25%)
Suelen aparecer en
mujeres jvenes, siendo
ms frecuentes en este gpo
de edad.
Teratoma
Disgerminoma
Tumor del seno
endodrmico
Coriocarcinoma embrionario
Gonadoblastoma


Tumores de los cordones sexuales-estroma

Suponen el 5%
Se trata de tumores que
reproducen estructuras propias
del folculo ovrico o del
testculo y, como tales, son
capaces de producir sus
propias hormonas:
De la granulosa
De la teca-fibroma
Androblastoma
Tumores metastsicos

Suponen el 5%
De origen mlleriano: tero,
trompa, ovario contralateral,
peritoneo plvico.
Extramllerianos: mama y
tracto gastrointestinal (colon,
estmago, va biliar y
pncreas)
Tumor de Krukenberg
Etapas iniciales asintomtico
Metrorragia
Dispareunia
Polaquiuria


En etapas avanzadas
Aumento de permetro abdominal
Dolor abdominal variable/ vago
Plenitud abdominal
Cambios de hbitos intestinales
Dispepsia
Flatulencia
Ascitis
Estreimiento
Nusea
Anorexia o saciedad temprana
Obstruccin intestinal parcial e leo



Dx 60% situacin avanzada

Signos
Presencia de masa plvica
en el examen rectovaginal
slida
irregular
fija
nodular
unilateral/bilateral.

Adenopatas supraclaviculares, inguinales e incluso axilares,
o un ndulo umbilical que se conoce tambin como ndulo de
la hermana Mara Jos (escaso e inespecfico, ya que tambin
puede ser secundario a cncer gstrico, de pncreas, vescula
biliar, colon o apendicular).


Dx 60% situacin avanzada

Signos que hacen sospechar
malignidad:

Ascitis
Palpacin de tumoracin plvica
Poca movilidad por adherencias
ndice de crecimiento rpido
Edad no reproductiva
Ndulos en fondo de saco de
Douglas
Bilateralidad
Exploracin fsica
(examen rectovaginal bidigital
para apreciar las caractersticas
descritas, evaluar la superficie
uterina posterior, fondo de saco
de Douglas, ligamentos cardinales
y tabique rectovaginal.)
examen fsico puede revelar
tambin derrame pleural,
emaciacin, edema de la pierna o
metstasis cutneas



En el Instituto Nacional de
Cancerologa la sintomatologa que
presentan las pacientes es muy
variada:
dolor abdominal y plvico en 20%
de los casos.
distensin abdominal en 10%
combinacin de sntomas como
dolor, masa plvica y ascitis, entre
otros, en cerca de 60%.


Cribado o Dx en Pxs
asintomticas:

o Exploracin fsica
o Marcadores tumorales
o Ecografa vaginal
o Velocimetra Dopler


Exploracin Fsica

Dada la dificultad de la palpacin de pequeas
masas anexiales
Se ha calculado que seran necesarias del
orden de 10,000 exploraciones bimanuales para
detectar un verdadero Ca de Ovario asintomtico.

Marcadores tumorales CA 125

Glucoproteina de alto peso molecular localizada
en el epitelio celomico fetal y adulto.
Ag asociado a tumores/marcador tumoral ms
utilizado en el Dx y seguimiento de Ca de ovario.

80-85% de las Pxs diagnosticadas presentan
cifras elevadas.
Sobre todo cuando se diagnostica a la paciente
en etapas avanzadas.
Tambin se eleva en otros
proceso ginecolgicos benignos
como:
endometriosis, EPI, tumores
ovricos benignos, miomas
uterinos, insuficiencia heptica,
incluso durante la gestacin y
menstruacin.

Mayora de estudios utilizan
valor patolgico valores sricos
por encima de 30-35 U/ml

Otra utilidad del CA-125 es
evaluar la respuesta al
tratamiento.


De utilidad en la deteccin
temprana de recurrencia.
En cncer de ovario, los estudios de imagen
se emplean en dos escenarios clnicos:

En el grupo de pacientes con masa anexial
sospechosa de enfermedad maligna para
aportar datos que excluyan o sugieran cncer
de ovario.
En aquellas pacientes con alta sospecha de
enfermedad maligna (ascitis, masa abdominal
palpable, enfermedad ganglionar evidente al
examen fsico) para evaluar la extensin de la
enfermedad:
Presencia de enfermedad metastsica,
involucro del epipln, implantes
peritoneales o enfermedad ganglionar
plvica/paraaortica.

Ecografa

Criterios para distinguir entre lesiones malignas y benignas se
basan en la morfologa y el volumen ovrico.

Permite detectar la presencia de ascitis y establece la
presencia de una masa solida o qustica.
Toda masa anexial solida o qustica en presencia de ascitis se
debe considerar sospechosa de malignidad y caracterizarse por
imagen.

El problema es que necesita una gran especificidad

Marcadores tumorales + Ecografa vaginal


Velocimetra doppler color

Conjuncin de Ecografa transvaginal y
velocimetra doppler en el cribado del Ca de ovario

sensibilidad de 100%
especificidad del 94,8%
valor predictivo positivo 7,7%


TC
- Tcnica de eleccin en el estudio de
extensin del cncer de ovario.
- Permite una correcta identificacin y
caracterizacin de las tumoraciones
ovricas, de su tamao y del edo de
rganos prximos que pudieran estar
afectados.
- De gran utilidad para establecer la
presencia de metstasis a hgado o
pulmn.
- Los implantes peritoneales son visibles
cuando son mayores de 1 cm.
RM
- Parece superar a la TC en la
caracterizacin de las lesiones, en la
evaluacin de la extensin local del
tumor y en la definicin de implantes
tumorales en la superficie heptica o
diafragmtica.
- Permite diagnosticar el involucro de
estructuras vasculares.
- Se considera equivalente a la
tomografa, pero la TC aun es el estudio
de eleccin porque es mas asequible y
rpida.
Extensin directa:
A rganos vecinos, como peritoneo, ligamento ancho,
serosa intestinal.

Exfoliacin de cls al liquido peritoneal:
Con metstasis en la supf. Peritoneal, siguiendo el
recorrido que imprime el peristaltismo colnico: hacia
arriba,

Metstasis linfticas



o Marcadores tumorales
o Ecografa vaginal
o Velocimetra Dopler


Las modalidades de tratamiento
mas importantes son la ciruga y la
quimioterapia sistmica.
Despus del procedimiento quirrgico y la
quimioterapia coadyuvante, se recomienda un
seguimiento de:
cada 3 meses los 2 primeros aos
cada 6 meses los siguientes 3 aos y
despus cada ao.

Los controles deben incluir:
interrogatorio dirigido
exploracin fsica con examen plvico
Determinacin de CA-125
Control radiolgico con TC
abdominopelvica solo se llevara a cabo si
existe indicacin clnica.
ENFERMEDAD RECURRENTE

En el Segundo Consenso de Cncer de Ovario que se
llevo a cabo en 1998, se considero como definicin de
recada la presencia de cuando menos dos de los
siguientes criterios:
Sntomas sugestivos de enfermedad (dolor
abdominal, distensin y otros).
Evidencia clnica o radiolgica de la enfermedad.
Elevacin progresiva del CA-125 confirmada en dos
ocasiones a partir de los criterios del International
Gynecologic Cancer Intergroup (IGCI).77

Gracias