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CÁNCER DE OVARIO

CÁNCER DE OVARIO Ginecología Dr. Jorge Enrique López González Judith Mendoza Viveros

Ginecología Dr. Jorge Enrique López González

Judith Mendoza Viveros

Bibliografía

Bibliografía
 Elevada mortalidad  Dx en fases avanzadas  EDAD: Incidencia pico máx  80-84 ã

Elevada mortalidad

Dx en fases avanzadas

EDAD: Incidencia pico máx 80-84 ã

  • 65-80 ã

Edad media de Dx 60 ã

RAZA: Datos de SEER (USA) > raza blanca.

90% Origen epitelial

 Causa  desconocida  Sugieren múltiples factores  Mayoría a partir de la transformación maligna
  • Causa desconocida

  • Sugieren múltiples factores

  • Mayoría a partir de la transformación maligna

del epitelio de superficie del ovario.

HIPÓTESIS:

* Ovulación incesante

“Defiende

que

la

supf.

del

ovario

sufre

traumatismos menores con cada ovulación, y

que efecto acumulativo de estas lesiones pueden desembocar en una neoplasia”

  • Apoyada por: -

efecto

protector de anovulatorias y

gestantes. - efecto favorecedor de esterilidad/ niveles

elevados de gonadotropinas.

 Estudios in vitro:  Sugieren que el epitelio puede convertir cls mesenquimáticas en fibroblastos mediante
  • Estudios in vitro:

    • Sugieren

que

el

epitelio puede

convertir cls mesenquimáticas en

fibroblastos mediante un proceso

que se conoce como “transmisión

epitelio-mesenquimática”,

en

respuesta a estímulos

regenerativos.

 Mecanismo patogénico  Formación de un quiste de inclusión por el atrapamiento del epitelio de

Mecanismo patogénico

Formación de

un

quiste

de

inclusión

por

el

atrapamiento

del

epitelio

de superficie

dentro de

la

estroma ovárica.

 

Estímulo

directo/indirecto

de

la

proliferación

de

este

epitelio,

estímulos

que

llegan a

la

célula de

forma

autocrina,

paracrina.

endocrina

o

 FACTORES GENETICOS  La mayoría son esporádico  sólo de 5-10% son hereditarios  Se
  • FACTORES GENETICOS

    • La mayoría son esporádico

    • sólo de 5-10% son hereditarios

  • Se

identifican

tres

patrones

de

predisposición hereditaria:

 

* Sx de Ca de ovario 15% * Sx mama-ovario

*

Sx

Ca

colorrectal

hereditario

no

polopósico / Lynch II.

 FACTORES AMBIENTALES  Periodos prolongados de terapia de restitución hormonal (THR) (5-10 años)  riesgo
  • FACTORES AMBIENTALES

    • Periodos

prolongados

de

terapia

de

restitución hormonal (THR) (5-10 años) riesgo relativo de Ca de 1.5-2 respecto a la población que prescindió su uso.

  • Evidencia sugiere que la progesterona participa en el desarrollo de Ca de ovario al

ejercer su

efecto

sobre

las

cls

blanco e

interactuar con su receptor, de éste modo, es

posible que las variaciones genéticas causen

alteraciones biológicas en los receptores de progesterona y contribuyan a la susceptibilidad.

Sx de Ca de ovario

  • Corresponde a 10-15% de los casos.

Riesgo relativo:

  • - c/ familiar de 1er grado 3.1

  • - < 45 años equivale a 5%

  • - 70 años 1 %

^ c/ 2 ó + familiares de 1er grado 7.18%

^

70 años 11%

Herencia de mutaciones de baja penetrancia, como parece el caso del BRCA2.

Sx mama-ovario

El CA de ovario en estas familias se caracteriza por múltiples

casos.

Familias en las que se presentan 5 ó más canceres de ovario

o mama en familiares de primer o segundo grado.

O como mínimo 3 canceres de ovario o mama de inicio precoz (antes de los 60 años)

Se vincula a los genes BCRA 1 81% BRCA2 en menor frecuencia

Patrón de transmisión autosómica dominante

Penetración variable.

Sx de Ca colorrectal no-poliótico hereditario

  • Trastorno familiar que lleva consigo un aumento en el riesgo de cáncer de ovario.

  • autosómico dominante

  • Frecuencia 1 por 1 000-2 000 mujeres

  • se produce por mutación germinal en los genes de reparación del DNA como MSH-2 o MHLH

  • se vincula con

    • 70 a 80% de riesgo de cancer colorrectal

    • 40 a 60% de riesgo de cancer endometrial y 8 a

15% de riesgo de cancer de ovario

BASES GENÉTICAS

  • BRCA1.

- Responsable apróx. Del 45% de los

 

Ca hereditarios

de

mama

de

inicio

precoz,

del

80%

de

casos

Ca

ovario

en el contexto Sx de CaMa y ovario.

-

Clasificación

como

un

gen

de

supresíón

tumoral.

  • BRCA2.

 

- A diferencia de BRCA1 mutaciones

heredadas parecen conferir

un

riesgo

muy

bajo de Ca de ovario, comparado con el CaMa.

  • Genes de reparación de mismatch (MMR genes)

- Parecen funcionar como tumores de supresión

tumoral clásicos.

Tumores epiteliales

Tumores epiteliales • Suponen el 75% de todos los casos (benignos y malignos) • Variantes histologicas:

Suponen el 75% de todos los casos (benignos y malignos) Variantes histologicas:

Serosos (60-80%) Mucinosos (25%) Endometrioides (20%) De cls claras(5%) Tumor de Brenner (<1%)

Tumores germinales • Segundo en frecuencia (15- 25%) • Suelen aparecer mujeres jóvenes, en siendo más

Tumores germinales

Segundo en frecuencia (15-

25%)

Suelen

aparecer

mujeres jóvenes,

en

siendo

más frecuentes en este gpo

de edad. Teratoma Disgerminoma

Tumor

del

seno

endodérmico Coriocarcinoma embrionario

Tumores de los cordones sexuales-estroma

Suponen el 5%

Se trata

de

tumores

que

reproducen estructuras propias

del

folículo

ovárico

o

del

testículo

y,

como

tales,

son

capaces

de

producir

sus

propias hormonas:

De la granulosa

De la teca-fibroma Androblastoma

Tumores metastásicos

Tumores metastásicos • Suponen el 5% • De origen mülleriano: útero, trompa, ovario contralateral, peritoneo pélvico.

Suponen el 5%

De origen mülleriano: útero, trompa, ovario contralateral, peritoneo pélvico.

Extramüllerianos:

mama

y

tracto gastrointestinal

(colon,

estómago,

vía

biliar

y

páncreas)

Tumor de Krukenberg

 Etapas iniciales  asintomático  Metrorragia  Dispareunia  Polaquiuria
  • Etapas iniciales asintomático

    • Metrorragia

    • Dispareunia

    • Polaquiuria

 En etapas avanzadas  Aumento de perímetro abdominal  Dolor abdominal variable/ vago  Plenitud
En etapas avanzadas
Aumento de perímetro abdominal
Dolor abdominal variable/ vago
Plenitud abdominal
Cambios de hábitos intestinales
Dispepsia
Flatulencia
Ascitis
Estreñimiento
Náusea
  • Anorexia o saciedad temprana

  • Obstrucción intestinal parcial e íleo

    • Dx 60% situación avanzada

 Signos  Presencia de “masa” pélvica en el examen rectovaginal  sólida  irregular 

Signos

  • Presencia de “masa” pélvica en el examen rectovaginal

 
  • sólida

  • irregular

  • fija

  • nodular

  • unilateral/bilateral.

Adenopatías supraclaviculares, inguinales e incluso axilares, o un nódulo umbilical que se conoce también como nódulo de la hermana María José (escaso e inespecífico, ya que también puede ser secundario a cáncer gástrico, de páncreas, vesícula biliar, colon o apendicular).

  • Dx 60% situación avanzada

 Signos que malignidad: hacen sospechar  Ascitis  Palpación de tumoración pélvica  Poca movilidad
  • Signos

que

malignidad:

hacen

sospechar

  • Ascitis

  • Palpación de tumoración pélvica

  • Poca movilidad por adherencias

  • Índice de crecimiento rápido

  • Edad no reproductiva

Nódulos en fondo de saco de Douglas

Bilateralidad

Exploración física • (examen rectovaginal bidigital para apreciar las características descritas, evaluar la superficie uterina posterior,

Exploración física

(examen rectovaginal bidigital para apreciar las características

descritas, evaluar la superficie

uterina posterior, fondo de saco de Douglas, ligamentos cardinales

y tabique rectovaginal.)

examen físico puede revelar también derrame pleural,

emaciación, edema de la pierna o

metástasis cutáneas

En el Instituto Nacional de Cancerología la sintomatología que presentan las pacientes es muy variada: •

En el Instituto Nacional de

Cancerología la sintomatología que presentan las pacientes es muy

variada:

dolor abdominal y pélvico en 20% de los casos.

distensión abdominal en 10%

combinación de síntomas como dolor, masa pélvica y ascitis, entre

otros, en cerca de 60%.

Cribado o asintomáticas: Dx en Px’s o Exploración física o Marcadores tumorales o Ecografía vaginal o
Cribado o asintomáticas: Dx en Px’s o Exploración física o Marcadores tumorales o Ecografía vaginal o

Cribado

o

asintomáticas:

Dx

en

Px’s

o Exploración física o Marcadores tumorales o Ecografía vaginal o Velocimetría Dopler

Exploración Física

Dada la dificultad de la palpación de pequeñas masas anexiales

Se

ha

calculado

que

serían

necesarias

del

orden de 10,000 exploraciones bimanuales para detectar un verdadero Ca de Ovario asintomático.

Marcadores tumorales CA 125

Glucoproteina de alto peso molecular localizada en el epitelio celomico fetal y adulto.

Ag asociado a tumores/marcador tumoral más utilizado en el Dx y seguimiento de Ca de ovario.

  • 80-85% de las Px’s diagnosticadas presentan

cifras elevadas.

Sobre todo cuando se diagnostica a la paciente en etapas avanzadas.

También

se

eleva

en

otros

proceso

ginecológicos

benignos

como:

endometriosis,

EPI,

tumores

ováricos

benignos,

uterinos, insuficiencia

miomas

hepática,

incluso durante

menstruación.

la

gestación

y

  • Mayoría

de

valor

patológico

estudios

valores

utilizan

séricos

por encima de 30-35 U/ml

Otra utilidad

del

CA-125

es

evaluar

la

respuesta

al

tratamiento.

De

utilidad

en

la

detección

temprana de recurrencia.

En cáncer de ovario, los estudios de imagen se emplean en dos escenarios clínicos: • En

En cáncer de ovario, los estudios de imagen se emplean en dos escenarios clínicos:

En cáncer de ovario, los estudios de imagen se emplean en dos escenarios clínicos: • En

En el grupo de pacientes con masa anexial

sospechosa de enfermedad maligna para aportar datos que excluyan o sugieran cáncer de ovario.

En aquellas pacientes con alta sospecha de

enfermedad maligna (ascitis, masa abdominal palpable, enfermedad ganglionar evidente al examen físico) para evaluar la extensión de la

enfermedad:

Presencia de enfermedad metastásica,

involucro del

epiplón, implantes

peritoneales o enfermedad ganglionar pélvica/paraaortica.

Ecografía

  • Criterios para distinguir entre lesiones malignas y benignas se

basan en la morfología y el volumen ovárico.

Permite detectar la presencia de ascitis y establece la

presencia

de

una

masa

solida

o

quística.

Toda masa anexial solida o quística en presencia de ascitis se

debe considerar sospechosa de malignidad y caracterizarse por imagen.

  • El problema es que necesita una gran especificidad

Marcadores tumorales + Ecografía vaginal

Velocimetría doppler color

  • Conjunción

de

Ecografía

transvaginal

y

velocimetría doppler en el cribado del Ca de ovario

  • sensibilidad de 100%

  • especificidad del 94,8%

  • valor predictivo positivo 7,7%

TC - Técnica de elección en el estudio de extensión del cáncer de ovario. - Permite

TC

  • - Técnica de

elección en

el estudio de

extensión del cáncer de ovario.

  • - Permite una correcta identificación y

caracterización de las tumoraciones

ováricas, de su tamaño y del edo de

órganos próximos que pudieran estar afectados.

-

De

gran

utilidad

para establecer

la

presencia de metástasis a hígado o pulmón.

  • - Los implantes peritoneales son visibles cuando son mayores de 1 cm.

RM

RM

-

Parece

 

superar

a

la

TC

en

la

caracterización

de

las

lesiones,

en

la

evaluación

de

la

extensión

local

del

tumor

y

en

la definición

de implantes

tumorales en diafragmática.

la

superficie hepática o

- Permite diagnosticar el involucro de estructuras vasculares.

- Se considera equivalente a la tomografía, pero la TC aun es el estudio

de elección porque es mas asequible y

rápida.

Extensión directa: A órganos vecinos, como peritoneo, ligamento ancho, serosa intestinal. Exfoliación de cls al
  • Extensión directa:

A órganos vecinos, como peritoneo, ligamento ancho, serosa intestinal.

  • Exfoliación de cls al liquido peritoneal:

Con metástasis en la supf. Peritoneal, siguiendo el

recorrido que imprime el peristaltismo colónico: hacia arriba,

  • Metástasis linfáticas

o Marcadores tumorales o Ecografía vaginal o Velocimetría Dopler

Las modalidades de tratamiento mas importantes son la cirugía y la quimioterapia sistémica.

Las modalidades de tratamiento mas importantes son la cirugía y la quimioterapia sistémica.

Las modalidades de tratamiento mas importantes son la cirugía y la quimioterapia sistémica.
Después del procedimiento quirúrgico y la quimioterapia coadyuvante, se recomienda un seguimiento de: • cada 3

Después del procedimiento quirúrgico y la quimioterapia coadyuvante, se recomienda un

seguimiento de:

cada 3 meses los 2 primeros años

cada 6 meses los siguientes 3 años y

después cada año.

Los controles deben incluir:

interrogatorio dirigido

exploración física con examen pélvico

Determinación de CA-125

Control radiológico con TC

abdominopelvica solo se llevara a cabo si

existe indicación clínica.

ENFERMEDAD RECURRENTE

En el Segundo Consenso de Cáncer de Ovario que se llevo a cabo en 1998, se considero como definición de recaída la presencia de cuando menos dos de los

siguientes criterios:

• Síntomas sugestivos de enfermedad (dolor

abdominal, distensión y otros). • Evidencia clínica o radiológica de la enfermedad. • Elevación progresiva del CA-125 confirmada en dos ocasiones a partir de los criterios del International Gynecologic Cancer Intergroup (IGCI).77

Gracias