[UNIDAD DE INFECTOLOGA] Universidad de La Frontera

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Infecciones de tejidos blandos
Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa y Dra. Carolina Chahn
Ayudante alumna: Valentina Mansilla
A. Celulitis
B. Fasceitis necrotizante
C. Infeccin por vibrio vulnfico
D. Piomiositis
E. Mionecrosis
A. Celulitis
La celulitis es un proceso inflamatorio agudo que compromete la zona profunda de la piel y la grasa
subcutnea.
Es una infeccin bastante comn. Es ms frecuente en las extremidades, especialmente en las inferiores,
pero puede producirse en cualquier parte de la superficie corporal.
Etiopatogenia
Agentes habituales
Adultos inmunocompetentes de la comunidad
(la circunstancia ms frecuente)
Streptococcus betahemoltico (generalmente de
grupo A; tambin de otros grupos)
Staphylococcus aureus
Diabticos y adultos de mayor edad, Streptococcus grupo A
Streptococcus grupo B
Nios H. influenzae (celulitis periorbitaria como
complicacin de sinusitis u otitis media)
Staphylococcus aureus
La celulitis por Staphylococcus aureus generalmente se extiende desde una lesin infectada (herida,
fornculo, o un cuerpo extrao).
Estreptococo Betahemoltico
En la celulitis estreptoccica es muy comn que no haya un foco aparente de entrada.
En la infeccin estreptoccica el proceso es ms difuso y rpidamente progresivo.
Con cierta frecuencia hay signos de linfangitis y pueden aparecer bulas con liquido claro, de aspecto
melicrico.
Se cree que el estreptococo puede ingresar por lesiones mnimas, sin huellas de infeccin local, y que el
proceso puede expresarse a cierta distancia del sitio entrada.
En las extremidades inferiores, un factor facilitador parece ser la presencia de grietas interdigitales
producidas por tinea pedis.
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En general, es difcil obtener el germen causal, excepto que se pueda hacer un cultivo de un foco infeccioso
de origen.

Factores Predisponentes
Las alteraciones en el retorno venoso por diversas causas, como la extirpacin de la safena (por ej. para by
pass coronario), favorecen la aparicin de celulitis, y lo mismo sucede con la dificultad para el drenaje
linftico (por ej. por vaciamiento axilar en cncer de la mama). En estos casos la infeccin puede ser
recurrente.
A su vez, episodios repetidos de celulitis pueden comprometer cada vez ms la microcirculacin linftica y
favorecer nuevos episodios. Sin embargo, en la prctica, la mayora de los pacientes no tienen claros
factores predisponentes.

Manifestaciones Clnicas
Caractersticamente la zona comprometida aparece eritematosa, moderadamente aumentada de volumen,
caliente y sensible a la presin.
En la mayora de los casos hay dolor espontneo moderado.
Se acompaa comnmente de fiebre, aunque sta puede estar ausente hasta en un 20% de los casos.
En las celulitis puede haber fiebre y adenopata regional dolorosa, como nicos sntomas antes que se
configure la placa eritematosa. Sin embargo, como es ha dicho, no siempre se presenta con fiebre.

Se considera que en la mayora de los casos el nmero de grmenes es bajo, y que las manifestaciones
clnicas se deben en gran medida a efectos de las toxinas. Sin embargo, se trata de agentes virulentos, y el
tratamiento debe iniciarse sin demora.

Laboratorio
Los hemocultivos son raramente positivos (aunque siempre deben hacerse), la aspiracin del tejido
subcutneo con o sin agregado de suero fisiolgico tiene poco rendimiento, y an el cultivo de la biopsia del
borde del proceso tiene una efectividad limitada (adems de ser poco prctico).

Tratamiento
Dado que es difcil predecir la etiologa, el tratamiento se dirige, en ausencia de circunstancias especiales, al
Staphylococcus aureus y Streptococcus betahemoltico.
Excepto en casos de extensin limitada y en ausencia de fiebre (en los que se puede plantear el tratamiento
oral), el paciente debe iniciar su tratamiento con antibiticos de uso parenteral.
Se puede usar una combinacin de penicilina sdica + cloxacilina
O mejor an una sola droga cefazolina 2 gr cada 8 hrs.
Pacientes con alergia grave a los betalactmicos pueden tratarse con:
clindamicina 600 a 900 mg c/8 hrs EV.

La clindamicina tambin puede indicarse en casos muy severos de evolucin trpida, ya que la clindamicina
paraliza la produccin de toxinas en los grmenes por su accin sobre los ribosomas, y tiene as un efecto
muy favorable sobre el proceso inflamatorio.
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Como ocasionalmente puede haber resistencia a clindamicina, si no se produce la respuesta esperada queda
el recurso de la vancomicina.
El tratamiento debe hacerse por un mnimo de 10 das, y la respuesta es tpicamente lenta.
Sin embargo, en los casos ms favorables, el paciente hospitalizado puede ser dado de alta antes de ese
plazo con tratamiento oral de consolidacin (por ej. amoxicilina + ac. clavulnico).

Muchas otras bacterias pueden causar celulitis, pero generalmente en circunstancias especiales, que pueden
hacer sospechar el germen causal, como son las siguientes:
Heridas por Mordeduras
Infeccin post-bao en ros o lagos
Heridas Penetrantes
Heridas en el mar
Infecciones Intrahospitalarias
Celulitis anaerbica por clostridios

Heridas por Mordeduras
En celulitis producidas por mordedura de gatos, y en menor grado de perros, la participacin de Pasteurella
multocida y anaerobios es frecuente.
En el caso de los perros tambin debe considerase la posibilidad de ciertas cepas de estafilococo y
Capnocitophaga canimorsus. Este ltimo germen es un bacilo gram negativo de crecimiento lento, que
necesita medios con CO
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, y que puede producir un cuadro catastrfico, con prpura fulminante, das despus
de la mordedura.
En las mordeduras de animales y en las mordeduras humanas deben adems contemplarse una variedad de
anaerobios, incluyendo Fusobacterium, Bacteroides y estreptococo anaerobio.
Tratamiento
Ampicilina + cido clavulnico y ampicilina + sulbactam son tratamientos apropiados para la mayora de
todos estos casos.
La cloxacilina sola es poco efectiva frente a Pasteurella y tanto la penicilina sola como la cloxacilina pueden
ser poco eficaces frente a ciertas cepas de anaerobios.
En las mordeduras de animales debe considerarse el uso de antibiticos en casi todos los casos.
No olvidar la necesidad de contemplar profilaxis de la rabia en ciertas circunstancias.

Infeccin post-bao en ros o lagos
Casos ms excepcionales son producidos por Aeromona hydrophila, germen que puede sospecharse por
heridas en que la infeccin se inicia despus de un bao en ros o lagos.
La Aeromona hydrophila es sensible a muchos antibiticos, como cefalosporinas de 3 generacin,
quinolonas, cloramfenicol, cotrimozaxol y aminoglucsidos, pero es resistente a ampicilina.

Heridas Penetrantes
En heridas penetrantes por clavos en la planta del pie se ha visto participacin de Pseudomona aeruginosa,
que aparentemente coloniza la suela de los zapatos, por lo que es conveniente agregar al tratamiento
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ciprofloxacina, adems de los antibiticos ms generalmente usados, tratando de identificar en lo posible el
germen.
Es importante no olvidar la profilaxis contra el ttanos, segn el estado de vacunacin del afectado.
En diabticos, especialmente en los de mayor edad, y ms raramente en pacientes con otitis externa crnica
o usuarios de audfonos puede presentarse una otitis externa invasora grave por Pseudomona, que requiere
tratamiento urgente.

Heridas en el mar
Heridas que se producen en el mar o que se ponen en contacto con peces pueden experimentar una
infeccin agresiva con Vibrio vulnfico (vide infra).
La presencia de Vibrio vulnfico tiene variaciones geogrficas y climticas, y aunque no parece ser frecuente
en nuestras costas, se acaba de describir en nuestro pas un caso fatal de esta etiologa. Produce necrosis
local, y puede producir septicemia, comprometiendo secundariamente la piel y tejidos blandos en forma
catastrfica.

Infecciones Intrahospitalarias
En los pacientes hospitalizados, debilitados o inmunocomprometidos puede haber infeccin de heridas o
escaras, con celulitis de vecindad, por asociacin de bacterias, incluyendo anaerobios (especialmente en
lesiones por debajo de la cintura), y aerobios gram positivos y gram negativos intrahospitalarios.
En estos casos debe ampliarse el espectro de tratamiento considerando la posibilidad de mltiples
grmenes o resistencia bacteriana.
Siempre debe realizarse estudio bacteriolgico (directo y cultivo) de las lesiones, aunque frecuentemente se
obtienen varios microrganismos, y puede ser difcil discernir su protagonismo relativo.

Celulitis anaerbica por clostridios
Es una rara infeccin que se extiende por el tejido subcutneo con abundante formacin de gas, pero con
menos toxicidad sistmica que la mionecrosis.
Tiene un tiempo de incubacin de varios das y una evolucin ms lenta que la gangrena gaseosa. Sin
embargo es indispensable la intervencin para realizar un aseo quirrgico y confirmar el diagnstico
diferencial con la gangrena gaseosa propiamente tal, que es una infeccin del msculo extraordinariamente
grave.
El manejo antibitico es el mismo que para esta ltima entidad.








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B. Fasceitis necrotizante

Generalidades.
Es una infeccin de los estratos profundos de la piel que compromete las fascias, con dao y destruccin de
vasos y nervios que penetran a la superficie desde ese nivel.
Hechos patolgicos habituales comprenden trombosis en la microcirculacin, con extensa destruccin de
tejidos, y gran nmero de bacterias extendindose velozmente a nivel de las fascias por los vasos venosos y
linfticos.
Manifestaciones Clnicas
Clnicamente hay rpida necrosis de tejidos, acentuado estado txico y alta mortalidad.
Etiologa
Puede producirse por una asociacin de:
Bacterias aerbicas: Cocos gram (+) y bacilos gram (-) incluyendo E. coli
Bacterias anaerobios: B. fragilis fasceitis tipo I
Streptococcus pyogenes fasceitis tipo II

Fasceitis necrotizante tipo I.

La infeccin mixta producida por aerobios ms anaerobios se produce comnmente por una brecha en la
integridad mucocutnea, y es ms frecuentemente en el perin, donde se llama gangrena de Fournier.
Es habitualmente secundaria a:
Lesin traumtica o por instrumentacin de la zona genitourinaria o perirrectal.
Por extensin de una infeccin preexistente, como un absceso perianal o una Bartholinitis abcedada.
Tambin puede producirse a partir de heridas quirrgicas de operaciones abdominales en que se ha
intervenido sobre el intestino.
Ms raramente puede tratarse de la extensin de una infeccin intrabdominal contigua, (por ej. una
diverticulitis) que se extiende a la pared o desciende a la pelvis y muslo.
Son factores de riesgo, pero no necesarios, la diabetes mellitus, la cirrosis heptica y el alcoholismo.

Manifestaciones Clnicas
Es caracterstica la formacin de gas, que puede notarse en el examen fsico por la presencia de crepitacin,
o en la radiografa de la zona afectada
Lo anterior, ms la extensin del edema ms all de los lmites aparentes de la infeccin, la rpida aparicin
de bulas y equmosis, con coloracin pardusca, amoratada o negra de la piel, con fluctuacin a la palpacin,
significa que no se trata de una simple celulitis, sino de un proceso necrotizante, mucho ms grave.
Si hay lesiones abiertas, se produce un flujo de pus de color caf o negruzco, de muy mal olor, que visto bajo
el microscopio permite observar mltiples formas bacterianas, algunas de ellas extraas, como es frecuente
en los anaerobios. A veces es posible obtener pus por puncin de la zona afectada.
Es una infeccin peligrosa, de rpida evolucin, y en el perin avanza vidamente, comprometiendo el
escroto, el pene, el perin y a veces la pared abdominal y el muslo. La toxemia es considerable, as como la
prdida de tejidos.
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Otra localizacin de infeccin mixta por aerobios y anaerobios no esporulados se da en el flegmn
submaxilar, o submandibular o del piso de la boca. Frecuentemente tiene su origen en una infeccin dental.
Laboratorio
El examen bacteriolgico es importante para confirmar la existencia de asociacin de grmenes, y excluir la
infeccin por Clostridium perfringens.
Tratamiento
Por la asociacin de grmenes, el tratamiento antibitico debe iniciarse inmediatamente y tratarse con una
combinacin de antibiticos, en lo posible EV, que tenga amplia cobertura.
Ej: Ceftriazona 2 gr diarios o cefotaxima 2 gr c/8 hr
+
metronidazol 500 mg c/6 hr o clindamicina 900 mg c/8 hr.
Hay otros esquemas posibles con asociacin de antibiticos.
En la alergia severa a betalactmicos podra usarse la combinacin de ciprofloxacina + clindamicina.

Fasceitis necrotizante tipo II (estreptoccica)

El diagnstico de la fasceitis necrotizante por estreptococo al principio es difcil. Aunque frecuentemente la
infeccin se origina en una herida penetrante, tambin puede ocurrir despus de lesiones triviales, como
contusin o laceracin de la piel.
La lesin inicial puede aparecer poco importante, como una zona contundida o un desgarro muscular. Se
puede producir en ausencia de solucin de continuidad de la piel, en cuyo caso se cree que el germen llega a
la zona comprometida por va sangunea.
Se presenta ms frecuentemente en las extremidades.

Manifestaciones Clnica
Inicialmente, puede haber solamente fiebre y dolor local, que puede parecer desproporcionado a los
hallazgos del examen fsico, los que incluyen un cierto grado de edema firme y sensibilidad a la presin.
Posteriormente se producen cambios irregulares en el color de la piel, con zonas equimticas y bulas con
lquido negruzco o rojo prpura.
La piel se hace friable, y aparecen zonas de color violceo, marrn o negro. En esta etapa hay una profunda
toxemia, con tendencia a la falla orgnica mltiple y shock sptico.
El proceso puede ser muy rpido en el caso del estreptococo (llamada vulgarmente la bacteria asesina en
esta localizacin por los medios de comunicacin).
La extensin de la lesin en los tejidos profundos es siempre mayor de la que los signos fsicos puedan
sugerir, por lo que en el tratamiento quirrgico la fasciotoma debe ser amplia.
No se produce gas en el tejido subcutneo, como es habitual en la fasceitis tipo I.

Tratamiento
En el tratamiento de todos los casos de fasceitis necrotizante se incluye el soporte, con:
Estabilizacin hemodinmica, suplementacin de volumen y electrolitos, adecuada nutricin, y
mantencin de suficiente presin de perfusin y oxigenacin en caso necesario.
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Es absolutamente prioritario el tratamiento quirrgico, para el drenaje del pus y el tejido necrtico, que
contienen una gran poblacin bacteriana y una enorme cantidad de toxinas (que en el fondo son las que
tienen el efecto letal).
Es necesario realizar un aseo quirrgico amplio y eliminacin del tejido mortificado.
Generalmente se requieren intervenciones repetidas para alcanzar la curacin. Por otra parte el tratamiento
antibitico es esencial.
En los casos de infeccin por estreptococo la penicilina, an en grandes dosis, no se ha mostrado como
tratamiento muy eficiente, a pesar de la sensibilidad del germen.
Es posible que el efecto inculo (gran nmero de grmenes) y condiciones de crecimiento (se multiplican
lentamente por su acumulacin masiva) afecten su eficacia.

La clindamicina en dosis elevadas (900 mg c/8 hr EV) ha tenido en cambio mejores resultados,
probablemente porque por su accin sobre los ribosomas paraliza la elaboracin de toxinas por el germen, y
no es afectada por los factores mencionados.
Dado que puede haber resistencia a la clindamicina en algunas cepas, y por la posibilidad de tener sumacin
de efectos, la combinacin de penicilina con clindamicina en altas dosis parece ser la mejor opcin.


El tratamiento mdico y quirrgico debe ser lo ms precoz posible, pues se trata de una emergencia mdica.

C. Infeccin por vibrio vulnfico

Una rara, pero temible infeccin de partes blandas es la producida por Vibrio vulnificus, un vibrio haloflico
(quiere decir que se desarrolla preferentemente en medios salados), que puede encontrarse en el mar,
especialmente en la temporada ms calurosa, como otros vibrios.

Infeccin de heridas
El por Vibrio vulnificus puede infectar heridas que se han puesto en contacto con agua o productos de mar.
El perodo de incubacin es corto (promedio 12 horas), y produce una celulitis rpidamente progresiva, con
aumento de volumen, fiebre, notable eritema, intenso dolor, y rpida formacin de vesculas, bulas y
lesiones necrticas. Del lquido de las bulas se puede rescatar el germen.
Puede progresar velozmente a una sepsis con fasceitis necrotizante con destruccin de tejidos. en varias
localizaciones corporales.
Tratamiento
Debe iniciarse lo ms rpidamente posible la administracin de antibiticos, se recomiendan esquemas de:
cefalosporinas de 3a generacin + doxiciclina o tetraciclina.
El germen es tambin sensible al ciprofloxacino, que si se elige debe darse en dosis altas (400 mg c/12 hr EV
o 750 mg c/12 hr oral), y a los aminoglucsidos.
Debe realizarse aseo quirrgico agresivo para eliminar las zonas necrticas.
Atendidos oportunamente, la mayora de los enfermos mejora (aunque se ha descrito mortalidad de hasta
25%), pero pueden quedar con secuelas por prdida de piel y tejidos subyacentes.
penicilina con clindamicina en altas dosis
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Ingestin de mariscos contaminados
Este germen puede producir una enfermedad an ms grave, que es una sepsis que generalmente se
adquiere por ingestin de mariscos crudos (incluidas las ostras), especialmente en personas que tienen
cirrosis heptica o hemocromatosis, aunque tambin se ha visto en pacientes alcohlicos, en enfermedades
hematolgicas o en tratamientos inmunosupresivos. Raramente se ha observado en personas sin factor
predisponerte aparente.
La mayora ha ingerido mariscos crudos en los 2 das precedentes al comienzo de los sntomas.
La enfermedad comienza bruscamente, con escalofros, fiebre alta, y tendencia a la hipotensin.
En tres cuartos de los casos se desarrollan lesiones metastsicas en la piel, que se producen tpicamente en
las extremidades, con las caractersticas que se han descrito en la infeccin de heridas.
La enfermedad es extraordinariamente grave, con una mortalidad de alrededor del 50% a pesar del
tratamiento. Se acaba de describir un caso mortal en nuestro pas.

D. Piomiositis

La infeccin pigena de los msculos esquelticos, aunque frecuente en los trpicos, es rara en los pases de
clima templado.
Etiologa
Si bien habitualmente el agente etiolgico es el Staphylococcus aureus, es una complicacin muy poco
comn en las septicemias por este germen.
Raramente puede ser producida por otros agentes, como el estreptococo pigeno, que da curso a
infecciones especialmente virulentas.
Foco de entrada
Como en otras infecciones estafiloccicas y estreptoccicas, puede no encontrarse un foco de entrada, que
es la situacin ms frecuente.
Su localizacin puede ser nica o mltiple. Esta circunstancia, y el hecho que muchas veces no hay foco
primario, y que cuando este se encuentra habitualmente est en un sitio alejado, sugieren fuertemente que
el germen llega a los msculos por bacteremia. Sin embargo, en la mayora de los casos esta no es sostenida.
En no mas del 5% de los casos los hemocultivos son positivos, y es raro que se que se produzca en el curso de
una sepsis estafiloccica florida. En algunos casos se ha obtenido el antecedente de trauma, generalmente
menor, en el msculo afectado, pero no es un hecho constante.

Manifestaciones Clnicas
La piomiositis afecta comnmente los msculos esquelticos mayores, especialmente los del muslo,
pantorrillas, glteos, paraespinales, dorsales, pectorales y deltoides.
Su localizacin puede ser nica o mltiple.
Caractersticamente la piomiositis comienza con dolor e impotencia funcional del msculo comprometido,
con aumento de volumen e induracin local, sntomas que pueden desarrollarse rpidamente o arrastrarse
insidiosamente por semanas.
Frecuentemente hay fiebre, y el msculo se describe frecuentemente como de consistencia leosa.
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Debido a la localizacin profunda de la coleccin, generalmente no hay signos inflamatorios locales, como
eritema o aumento de la temperatura. Asimismo generalmente no hay fluctuacin.
Todos estos hechos hacen que el diagnstico sea difcil, a menos que la posibilidad se tenga presente.
Laboratorio
Generalmente hay leucocitosis (que puede faltar, especialmente en los casos ms crnicos), y aumento de la
VHS.
Diagnstico
El diagnstico puede establecerse por ecografa, que demuestra una coleccin.
La puncin puede permitir la aspiracin de pus y la identificacin del germen; el gram y el cultivo son
generalmente positivos, incluso en aquellos que han recibido antibiticos.
Tratamiento
El tratamiento definitivo es quirrgico en la gran mayora de los casos, ya que es difcil extraer todo el pus
solamente por puncin. Obviamente debe complementarse con un tratamiento antibitico prolongado,
dirigido al germen causal, en la mayora de los casos Staphylococcus aureus.

E. Mionecrosis

Etiologa
El caso tpico de mionecrosis es el de la gangrena gaseosa por Clostridium. Es una infeccin rara en la vida
ordinaria.
El 70% de los casos de gangrena gaseosa en la vida civil son secundarios a un trauma, generalmente con una
lesin mayor, incluyendo desgarro de piel y msculo, compromiso de la irrigacin y presencia de tierra o
cuerpos extraos en la herida, la que habitualmente no queda comunicada directamente con el exterior.
La ubicacin es ms frecuente en las extremidades, con mayor riesgo de infeccin en los muslos y zona de las
caderas.
Excepcionalmente, sin embargo, puede ser causada por una simple inyeccin intramuscular, especialmente
si es de un vaso constrictor, como la adrenalina. Una sustancia de este tipo nunca debe inyectarse por va
intramuscular en el glteo o los muslos.
Con mucho menos frecuencia puede ocurrir gangrena gaseosa en traumas menores y lesiones ms
superficiales, especialmente si hay compromiso circulatorio local o inmunosupresin
Los casos de gangrena secundaria a traumatismo son causadas por mayormente por C. perfringens, C.
septicum y C. histolyticum, siendo el C. perfringens el patgeno ms importante. Estos grmenes son
componentes de la flora normal del intestino del hombre y los animales, y estn diseminados ampliamente
en la tierra y la naturaleza, donde se conservan largo tiempo por la formacin de esporas. Tambin pueden
estar presentes en la piel de los seres humanos, especialmente por debajo de la cintura.
De tal manera que la fuente de la infeccin puede ser exgena o endgena.
Histricamente, alrededor del 20% de los casos de gangrena gaseosa se ha desarrollado a partir de heridas
quirrgicas, especialmente abdominales, en que se ha operado intestino o vescula biliar, y con menos
frecuencia en intervenciones ortopdicas sobre la cadera o fmur.
El perodo de incubacin es frecuentemente corto, casi siempre menos de 3 das y frecuentemente menos de
24 hrs.
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Manifestaciones Clnicas
Tpicamente empieza con intenso dolor localizado en el sitio de la lesin, el que aumenta progresivamente
en severidad y extensin.
Rpidamente se produce edema y aumento de volumen con piel tensa, pero el rea comprometida no tiene
un aspecto inflamatorio.
No hay eritema, y la piel est ms bien plida y fra, adquiriendo posteriormente un color bronceado, que en
un estado ms avanzado cambia a un aspecto irregularmente equimtico.
Al mismo tiempo es frecuente que aparezcan bulas con un lquido sanguinolento oscuro.
La lesin puede exudar un lquido serosanguneo, de un olor dulzndesagradable. En este lquido y el de las
bulas se encuentran generalmente numerosos clostridios, con su aspecto caracterstico de bacilos gram
positivo grandes con extremos obtusos o cuadrados (sin esporas cuando se obtienen de los tejidos), lo que
contrasta con la escasa presencia de polinucleares.
El paciente est taquicrdico, aprensivo y sudoroso, pero la fiebre es generalmente mnima o de bajo grado.
Aunque la infeccin produce gas en los tejidos, este tiene una localizacin intermuscular, y frecuentemente
no se evidencia en el examen fsico. Sin embargo, se nota fcilmente en la radiografa de tejidos blandos o en
el Scanner.
El aspecto de la zona inicialmente comprometida adquiere posteriormente un aspecto francamente
necrtico, mientras se extiende el dolor, el edema y los cambios de coloracin a nuevas reas adyacentes.
En la medida que avanza el proceso, y en pocas horas, se produce una pronunciada toxicidad sistmica, con
mialgias, sudoracin, taquicardia e inquietud. Un hecho sorprendente es que los pacientes conservan hasta
el ltimo una notable lucidez, que les permite apreciar lo angustioso de su situacin.
Sin una terapia pronta y efectiva, sobreviene finalmente un shock sptico refractario con falla multiorgnica
que lleva al enfermo a la muerte.

Laboratorio
En 5 a 10% de los casos se produce bacteremia, habitualmente sin elementos destacados de anemia
hemoltica o aumento notable de la bilirrubina.

Tratamiento
Los clostridios son sensibles a numerosos antibiticos, incluyendo penicilina, tetraciclina, clindamicina,
cloramfenicol y metronidazol.
Aunque se ha considerado tradicionalmente a la penicilina como la droga de eleccin, en pruebas con
ratones la clindamicina se ha demostrado superior, probablemente por su accin sobre los ribosomas, que
paralizara la liberacin de toxinas.
Como algunas cepas de clostridios pueden tener cierto grado de resistencia a la clindamicina, y por respeto
al tratamiento tradicional, se recomienda:
Administracin conjunta de altas dosis de:
penicilina EV 24.000.000 UI diarias repartidas cada 4 hrs. +
clindamicina 900 mg c/8 hr EV para adultos.
Puede ser necesario agregar un antimicrobiano efectivo para gram (-) en heridas altamente contaminadas,
por ej. una cefalosporina de 3a generacin o ciprofloxacino.
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La combinacin de penicilina con metronidazol parece menos recomendable, ya que se ha evidenciado cierto
antagonismo en su aplicacin conjunta.
El tratamiento antimicrobiano es importante, pero debe considerarse slo como adjunto al tratamiento
quirrgico.
Es un hecho bien conocido que sin la escisin completa de todo el msculo enfermo, la enfermedad sigue
progresando a pesar de los antibiticos y antitoxina.
La gangrena post operatoria de la pared abdominal requiere generalmente extensa reseccin.

Pronstico
La mionecrosis de una extremidad, si se detecta a tiempo, puede curar con la eliminacin de slo algunos
haces musculares, con posibilidades de conservacin de la funcin.
Cuando se diagnostica ms tardamente, generalmente no hay ms recurso que la amputacin.

Otros tipos
Existe otra forma menos frecuente, llamada espontnea o no traumtica, de gangrena gaseosa. Se trata de
un cuadro que surge espontneamente, sin causa aparente, por lo menos al comienzo. Se distinguen dos
modalidades: la local y la distante o metastsica.

Local
Es secundaria a un foco plvico o intrabdominal de infeccin, con invasin de msculos adyacentes.
Las condiciones causales ms frecuentes son un cncer de colon generalmente hasta ese momento
ignorado, o una diverticulitis.
Tambin puede ser secundaria a una lesin anorectal producida al colocar un enema.
Frecuentemente la posibilidad se sospecha por los sntomas y la presencia de gas en msculos del
flanco o del muslo, que pueden ir asociados a hipotensin e insuficiencia renal.
Distante
Es mediada por bacteremia, con punto de partida en un cncer de colon, una enterocolitis necrotizante
en un paciente neutropnico, o una diverticulitis, y es facilitada por la presencia de alteraciones de la
capacidad defensiva, en condiciones como leucemia, enfermedades linfoproliferativas, quimioterapia,
etc.
La forma local de mionecrosis se produce con ms frecuencia en el tronco, y la metastsica en las
extremidades.
El curso de la lesin es parecida a la descrita para la gangrena traumtica, pero el diagnstico se
retrasa porque la enfermedad empieza con sntomas generales, y los elementos de localizacin son
ms tardos.
Este hecho y la frecuencia de enfermedades asociadas influyen para que la mortalidad de la gangrena
espontnea sea muy alta, de ms del 70%, con una evolucin rpida.