MECHANICAL VENTILATION

STRATEGY OF SEPSIS
INDUCED ALI / ARDS

Husi Husaeni
ICU RS Hasan Sadikin Bandung
KRITERIA ALI / ARDS
1. Terjadi secara akut

2. Hipoksemia :PaO
2
/ FiO
2
< 300 mmHg (ALI)
& < 200 mmHg (ARDS)

3. Pada foto thorak tampak
gambaran infiltrat baru
di kedua paru

4. PCWP < 18 mmHg
Bernard GR: Intensive Care Med 1994; 20
1. Sepsis
2. Trauma multipel
3. Pembedahan besar
4. Luka bakar luas
5. Pankreatitis
6. Perdarahan hebat
7. Syok berbagai penyebab
8. Ketoasidosis diabetika
9. Reaksi transfusi





1. Aspirasi
2. Pneumonia
3. Kontusio paru
4. Menghirup gas beracun
injury tidak langsung
(kerusakan endothel)
injury langsung
(kerusakan epithel)
A
L
I
-
A
R
D
S


ALI
ARDS
SIRS /
SEPSIS
A
N
D
R
E
W

D
L
:

N
E
J
M
,

1
2
,

1
9
9
8

ARTHUR PW; NEMJ, 340, 1999
W
a
r
e

L
B

:
N
E
M
J

3
4
2
;

1
8
:
1
3
3
4
-
4
9

PATOGENESA ALI / ARDS
1. FASE EKSUDATIV
Sejak awal - minggu pertama
Peradangan akut kerusakan alveoli
kebocoran edema intersitial dan
alveoler.
2. FASE PROLIFERATIV
Terjadi pada minggu kedua
Terjadi organisasi eksudat dan mulai
fibrosis

lanjutan
3. FASE FIBROTIK
Dimulai pada hari ke-10
Paru banyak berisi jaringan kolagen
Teori baru: fase ini overlap dengan
fase eksudative
Pada kasus yang hidup, pemulihan
fungsi fase ini kembali seperti semula,
namun bila pada fase awal sudah banyak
jaringan prokolagen jelek.
W
a
r
e

L
B

:
N
E
M
J

3
4
2
;

1
8
:
1
3
3
4
-
4
9

Slutsky and Tremblay
Am J Respir Crit Care
Med
1998; 157: 1721-1725

ALI
ARDS
SIRS /
SEPSIS
STRATEGI (berdasar EBM)
1. NIPPV atau IPPV ?
NIPPV lbh menguntungkan dr IPPV pd: (gr
B)
Pasien yang imunosupresiv
Tidak hipotensi
Sadar
Produksi sekret jalan nafas sedikit
Diharapkan bisa membaik dlm wkt
72 jam
Antonelli M: N Engl J Med 1998;339
Antonelli M: JAMA 2000; 283
Hilbert G: N Engl J Med 2001; 344
CARA NON INVASIF
Beberapa persyaratan :
1. Cadangan untuk nafas spontan masih ada.
2. Hemodinamika stabil.
3. Pasien kooperatif.
4. Pasien mampu menjaga jalan nafas sendiri.
5. Tidak ada trauma wajah, patah dasar tengkorak,
operasi sal.cerna yang baru
6. Tidak memerlukan tekanan positif yg.tinggi

A
n
t
o
n
e
l
l
i

M
:

N

E
n
g
l

J

M
e
d

1
9
9
8
;
3
3
9

Hilbert G: N Engl J Med 2001; 344
..strategi
2. SAAT MENGGUNAKAN VENTILATOR
Lebih dini :
Takhipneu : RR > 40 x / men.
Menggunakan otot pernafasan tambahan
Hipoksemia yang refrakter pd. FiO2 >
Fungsi kardiovaskuler mulai jelek
Asidosis yang membahayakan
Kesadaran mulai terganggu

Internat.consensus : Am J Respir Crit Care Med 2001; 163
strategi
3. VOLUME TIDAL & TEK. PLATEAU ?
Vol.tidal 6 ml / kg b.b.ideal
dan tekanan plateau < 30 cm H
2
O

Permisiv hiperkapnea : 60-100 mmHg
pH tidak hrs normal: > 7,1 - 7,2


ARDSNet: N Engl J Med 2000; 342
Laffey JG: Am J Respir Crit Care Med 2000; 162

ARDSNET: NEJM 2000; 342
. strategi
4. PEEP (positif end expiratory pressure)
Hendaknya diberikan agar paru tidak kolap
Besarnya di titrasi dengan pegangan:
SaO
2
: > 88 90 %
PaO
2
: > 55 70 mmHg
FiO
2
< 0,6
Diatas LIP (lower inflection point)
ARDSNet: N Engl J Med 2000; 342
Amato MBP: N Engl J Med 1998; 338
V
P
.strategi
5. POSISI TENGKURAP
Memperbaiki oksigenasi
Terhadap outcome tidak pasti
7 jam / hari : tdk.merubah mortalitas
20 jam / hari : klinis perbaikan, statistik tidak
Sebaiknya dilakukan
Gattinoni L: N Engl J Med 2001; 345
Chatte G: Am J Respir Crit Care Med 1997; 155
Mancebo J: Am J Respir Crit Care Med 2003; 167
. strategi
6. WEANING
Latihan / trial nafas spontan setiap hari
pada kasus yang memenuhi syarat akan
mengurangi lama penggunaan ventilator
Esteban A: Am J Respir Crit Care Med 1999; 159
Ely EW: N Engl J Med 1996; 335
Esteban A: Am J Respir Crit Care Med 1997; 156
Kress JP: N Engl J Med 2000; 342
Peny dasar membaik
Tidak ada peny baru
Vasopresor (-)
Refl batuk (+) wkt suctioning
Percobaan nafas spontan selama 30 120 men
PaO
2
/FiO
2
>200
PEEP 5 cm H
2
O
MV < 15 L/men
RR/TV 105 selama 2 men nafas spontan
RR > 35
SaO
2
< 90%
Nadi > 140 atau 20%
TD S > 180 mmHg atau < 90 mmHg
Agitasi, berkeringat, gelisah
RR/TV > 105
TIDAK
Batuk adekuat
Bisa menjaga jalan nafas
EKSTUBASI
VENTILATOR TERUS
YA
YA
TIDAK
TERIMA KASIH