LAPORAN KASUS

PEMBIMBING:
dr. Fidiyah Rusdi

OLEH:
Aji Dwijayanto
C111 10 278


Bagian Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Andi Caco Timur
Makassar
Agama : Islam
No. RM : 600781
MRS tanggal : 28 Agustus 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Luka pada kaki kiri
Anamnesis Terpimpin:
Luka awalnya muncul di telapak kaki kiri dialami sejak 5 bulan yang lalu
ukuran 3x3 cm, kemudian muncul luka baru sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit di pinggir kaki kiri akibat tertusuk paku ukuran 2x4 cm. Tepi luka
berwarna kemerahan disertai nanah dan berbau. Pasien mengeluh nyeri.
Pasien juga mengeluh sering kram, gatal, dan merasa panas pada ujung-
ujung jari tangan dan kedua kaki sejak 6 bulan terakhir. Riwayat pasien sering
merasa haus dan sering lapar tidak ada. Pasien sering merasa lemas sejak 2
tahun terakhir. Penurunan BB 10 kg dalam 1 bulan terakhir. Tidak ada
sesak, batuk, dan lender. Tidak ada mual, muntah dan nyeri ulu hati.
Buang air kecil: Lancar, warna kuning.
Riwayat pasien merasa sering-sering buang air kecil pada malam hari tidak
ada.
Buang air besar: Lancar, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan.

Riwayat penyakit sebelumnya :
Riwayat DM ada sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat mendapatkan
insulin ada tetapi pemakaiannya tidak teratur. Riwayat diabetes
melitus pada keluarga disangkal.
Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
Riwayat penyakit jantung tidak ada
Riwayat dirawat di rumah sakit Sengkang 5 bulan dengan
keluhan yang sama, dirawat selama 7 hari.
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan herbal dan mengkonsumsi
jamu-jamuan tidak ada

STATUS PRESENT
Sakit Sedang / Gizi cukup / Composmentis
BB = 60kg
TB = 165cm
IMT = 22,04

(Normal)

Tanda vital :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,5
o
C



PEMERIKSAAN FISIS

Kepala
Ekspresi : Biasa, normal
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : tidak ada
Rambut : hitam lurus, alopesia tidak ada

Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus: tidak ada
Gerakan : ke segala arah
Kelopak Mata : edema tidak ada
Konjungtiva : anemis tidak ada
Sklera : ikterus tidak ada
Kornea : jernih
Pupil : bulat, isokor
Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada
pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada
pembesaran
DVS : R+1 cmH
2
O
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Kaku kuduk : tidak ada
Tumor : tidak ada
Dada
Inspeksi:
Bentuk : normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Buah dada : tidak ada kelainan
Sela iga : tidak terdapat retraksi
Lain lain : tidak ada kelainan

Paru
Palpasi:
Fremitus raba : dalam batas normal, kiri = kanan
Nyeri tekan : tidak ada
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi
Bunyi pernapasan : Vesikuler
Bunyi tambahan : Ronkhi tidak ada,
Wheezing tidak ada

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak, batas jantung dalam
batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni
reguler, bising tidak ada

Perut
Inspeksi : datar, ikut gerak
nafas.
Auskultasi : Peristaltik kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, Hepar
tidak
teraba ; limpa tidak teraba.
Perkusi : timpani, ascites tidak ada.


Ekstremitas
Terdapat ulkus diabetikum pada regio apopneurosis plantaris sinistra
ukuran 3x3 cm. tepi luka hiperemis, tidak ada darah, ada nanah di
area luka, luka dirasakan nyeri disertai bau.
Terdapat ulkus diabetikum regio cuboid sinistra ukuran 2x4 cm, tepi
luka hiperemis, tidak ada darah, ada nanah di area luka, luka
dirasakan nyeri disertai bau.


PEMERIKSAAN PENUNJANG
(28 Agustus 2014)


GDS : 275 mg/dl

Foto pedis sinistra AP dan Oblique
Kesan :
tanda tanda osteomeylitis akut ossa tarsalis pedis sinistra,fascitis plantaris
soft tissue defect plantar pedis


Warna Kuning keruh Kuning muda
pH 5,5 4,5-8,0
Bj <=1.005 1.005-1.035
Protein +/30 Negatif
Glukose +++/500 Negatif
Bilirubbin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Positif Negatif
Blood +/25 Negatif
Lekosit +-/15 Negatif
Vitamin C -
Negatif
Sedimen lekosit >50
Negatif
Sedimen eritrosit 10
Negatif
Sedimen torak Negatif Negatif
Sedimen kristal Negatif Negatif
Sedimen epitel sel 7

Sedimen lain lain Bakteri (+)

URIN RUTIN
(28 Agustus 2014)


DIAGNOSIS AWAL
Kaki diabetik wagner IV
DM tipe 2 non-obese

PENATALAKSANAAN AWAL
IVFD Nacl 0,9% 38 tpm
Ciprofloxacin 0,2
gram/12jam/drips
Metronidazole 0,5
gram/8jam/drips
Ceftriaxone 2g/24jam/drips
dalam Nacl 0,9 100cc
Levemir 0-0-10

Suatu Sindroma kelainan metabolik,
ditandai adanya hiperglikemia, akibat
defek sekresi insulin, defek kerja insulin,
atau kombinasi keduanya.
1. Gejala klasik DM + Glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL
2. Atau Gejala klasik DM + Glukosa plasma puasa 126 mg/dL
3. Glukosa plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dL

Komplikasi
DM
Akut
Kronik
Ketoasidosis diabetik
Hiperosmolar Non ketotik
Hipoglikemia
Vaskular
Non vaskular
Makro
Mikro
PJK
Stroke
Penyakit Pembuluh
Darah tepi
Retinopati
Nefropati
Neuropati
Gangguan Ereksi
Gastroparesis
Kelainan kulit
Diabetes melitus
Neuropati Penyakit vaskuler perifer
Hiperlipidemia,
merokok
Somatic neuropati
Autonomic neuropati
Pain Sensation menurun
Proprioseptif menurun
Otot hipotropik
Keringat menurun Altered blood flow
Dry skin fissure
Compromised vein
Ishemic limb Ulkus pada kaki
callus Plantar pressure meningkat

Target Gula darah
HbA1c < 7.0% (Glukosa plasma rata-rata
150-160 mg/dl)
Glukosa plasma Pre-prandial <130 mg/dl
Glukosa plasma Post-prandial <180 mg/dl

Individualization is key:
Tighter targets (6.0 - 6.5%) - younger,
healthier
Looser targets (7.5 - 8.0%+) - older,
comorbidities, hypoglycemia prone, etc.

Avoidance of hypoglycemia


2013 American Diabetes Association Standards of
Care for Diabetes