Bagian Ilmu Bedah Anak

Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin

LIMFANGIOMA

Oleh:
Dewi Angriana
C11109397

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Bedah Anak
Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin
Makassar
2014
1

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Angioma adalah sekumpulan tumor jinak dari pembuluh darah atau
pembuluh getah bening yang biasanya ditemukan di dalam dan di bawah kulit
dan menyebabkan warna merah atau ungu di kulit.Angioma seringkali
merupakan bawaan lahir atau muncul segera setelah lahir dan bisa disebut
sebagai tanda lahir.

Sepertiga dari bayi-bayi yang baru lahir memiliki

angioma, yang gambarannya bervariasid an biasanya hanya menyebabkan

masalah kosmetik. Banyak angioma yang hilang dengan sendirinya (Fahmi,
2010).
Salah satu bentuk angioma adalah limfangioma, yang merupakan
tumor jinak pada pembuluh kelenjar getah bening.Limfangioma tampak
sebagai benjolan yang terjadi akibat pelebaran dari sekumpulan pembuluh
getah bening; kebanyakan berwarna coklat-kekuningan, tetapi ada juga yang
berwarna kemerahan. Jika tertusuk, akan mengeluarkan cairan bening.
Biasanya tidak memerlukan pengobatan khusus.Hampir semua ahli bedah
setuju bahwa operasi eksisi dari limfangioma merupakan pilihan terapi untuk
pasien dengan limfangioma. Pembedahan ini harus melibatkan dermis dan
jaringan di bawah kulit karena limfangioma tumbuh jauh ke dalam (Fahmi,
2010).
Kejadian ini cukup jarang terjadi, yaitu sekitar 1-2 kejadian per 1000
kelahiran hidup. Sekitar 50% dari malformasilimfatikini tampak pada bayi
baru lahir, dan 90% tampak sebelum usia 2 tahun. Kebanyakan penelitian
menunjukkan tingkat insidensi yang sama antara laki- laki dan perempuan
(Scwartz, 2011). Walaupun begitu, penting bagi dokter umum untuk dapat
mengetahui dan memahami penyakit ini, mengingat ketepatan dalam
mendiagnosis kasus ini akan sangat membantu dalam penatalaksanaan
selanjutnya. Oleh karena itu tulisan ini akan membahas mengenai
limfangioma.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. SISTEMA LIMFATIKA
1. Anatomi Sistema Limfatika
Sistem limfatik adalah suatu jalur tambahan dimana cairan dapat
mengalir dari ruanginterstisial kembali ke aliran darah (guyton,1997).
Melalui sistem ini, zat-zat dengan molekul besar seperti protein dan lemak
yang tidak dapat diserap secara langsung dari slauran cerna dapatdiangkut.
Saluran limfe dari sistem limfatik ini juga sangat permeable terhadap
pathogen- patogen seperti bakteri, virus, parasit dan sel kanker sehingga
melalui jalur ini pathogen tersebutakan di keluarkan dalam bentuk hancur
karena salah satu fungsi dari sistem ini adalah sebagaisistem pertahanan
tubuh.Yang termasuk dalam sistem limfatik adalah pembuluh limfatik
serta jaringan dan organlimfatik (Waugh, 2001).
a. Pembuluh Limfatik
Pembuluh limfe mulai dari yang kecil yaitu kapiler limfe, yang
ada pada semua jaringankecuali CNS, bone marrow,dan jaringan yang
tidak ada pembuluh darahnya seperti cartilago,epidermis, dan kornea.
Kelompok pembuluh limfe superficial ada di dalam dermis
danhipodermis, sedangkan yang profunda ada di saluran tulang, otot,
viscera, dan struktur dalamlainnya (Waugh, 2001).
b. Organ Limfatik
organ limfatik dibagi dibagi menjadi dua yaaitu organ limfatik
primer dan skunder. Organlimfatik ini saling bekerjasama untuk
membentuk suatu pertahanan tubuh . Yang termasuk dalam kelomok
ini adalah sum-sum tulang dan timus. Sumsum tulang adalah tempat
hematopoeisis, terutama yang terkait dengan sisemlimfatik adalah
limfosit B dan limfosit T. limfosit B diproduksi dan dimatangkan di
sum-sum tulang, sedangkan limfosit T diproduksi di sumsum tulang
dan dimatangkan ditymus (Waugh, 2001).

.Gambar 1. Sistema Limfatika (Waugh, 2001).

2. Fisiologi Sistema Limfatika

Sirkulasi limfe merupakan proses yang rumit dan sulit dipahami.
Satu fungsi utama sistem limfe adalah untuk berpartisipasi dalam
pertukaran kontinyu cairan interstial merupakan filtrat plasma yang
memnyilang dinding kapiler dan kecepatan pembentukannya tergantung
pada perbedaan tekanan di antara membran ini. Pappenhimer dan sotorivera mendukung konsep bahwa pori-pori kapiler adalah kecil dan hanya
permeabel sebagian bagi molekul besar seperti protein plasma. Molekul
besar ini yang tertangkap di dalam kapiler menimbulkan efek osmotik
yang cenderung menjaga volume cairan di dalam ruang kapiler. Sehingga
pertukaran cairan antara kapiler dan ruang interstiasial tergantung pada
empat faktor : tekanan hidrostatik di dalam kapiler dan di dalam ruang
interstiasial serta tekanan osmotik di dalam dua ruangan ini. Tekanan
onkotik plasma normal sekitar 25 mmHg, sementara tekanan onkotik
cairan interstisial hanya kira-kira 1 mmHg. Tekanan hidrostatik pada

ujung arteiola kapiler diperkirakan 37 mmHg. Dan pada ujung vena 17

mmHg. Tekanan Hidrostatik cairan interstisial bervariasi dalam jaringan
yang berbeda sebesar 2mmHg dalam jaringan subkutis dan +6 mmHg di
dalam ginjal. Ada aliran bersih cairan keluar dari kapiler ke dalam ruang
interstisial pada ujung arteriola yang bertekanan tinggi dari suatu kapile,
dan aliran bersih ke dalam pada ujung venula (Ganong, 2007).
Normalnya aliran keluar bersih melebihi aliran masuk bersih dan
cairan tambahan ini kembali ke sirkulasi melalui pembuluh limfe. Aliran
limfe noramal 2 samapi 4 liter perhari. Kecepatan aliran sangat
dipengaruhi oleh sejumlah faktor lokal dan sistemik, yang mencakup
konsentrasi protein dalam plasma dan cairan interstisial, hubungan tekanan
arteri dan vena lokal, serta ukuran pori dan keutuhan kapiler (Ganong,
2007).
Tenaga pendorong limfe juga merupakan proses yang rumit. Saat
istirahat, kontraksi intrinsik yang berirama dari dinding duktus pengumpul
dianggap mendorong limfe ke arah duktus torasikus dalam bentuk
peristeltik. Kontraksi otot rangka aktif , menekan saluran limfe dan karena
adanya katup yang kompeten dalam saluran limf, maka limfe di dorong ke
arah kepala. Peningkatan tekan intra-abdomen akibat batuk atau mengejan,
juga menekan pembulu limfe, mempercepat aliran limfe ke atas.
Perubahan fasik dalam tekanan intratoraks yang berhubungan dengan
pernafasn, membentuk mekanisme pompa lain untuk mendoong limfe
melalui mediastitinum. Aliran darah yang cepat dalam vena subklavia bisa
menimbulkan efek siphon pada duktus torasikus (Ganong, 2007).

B. LIMFANGIOMA
1. Definisi
Limfangioma merupakan malformasi pembuluh limfatik yang
biasanya terjadi setelah lahir.
2. Epidemiologi

Penyakit ini tersebar di seluruh dunia.Tidak dijumpai adanya

predileksi jenis kelamin.Biasanya berhubungan dengan anomali kongenital
lainnya. Tingkat insidensi penyakit iniyaitu sekitar 1-2kejadian per
1000kelahiran hidup. Sekitar 50% dari malformasilimfatikini tampak pada
bayi baru lahir, dan 90% tampak sebelum usia 2 tahun (Scwartz, 2011).
3. Etiologi
Penyebab pasti pembentukan lymphangioma tidak diketahui, tetapi
kebanyakan kasus diyakini sporadis. Pembentukan lymphangiomas
mungkin

mencerminkan

kegagalan

saluran

getah

bening

untuk

menghubungkan dengan sistem vena selama embriogenesis, penyerapan

abnormal struktur limfatik, atau keduanya. Penelitian berkelanjutan telah
dijelaskan beberapa faktor pertumbuhan pembuluh darah yang mungkin
terlibat dalam pembentukan malformasi limfatik seperti VEGF-C dan
FLT-4. Kasus sekunder terhadap trauma dan infeksi juga telah dilaporkan
(Scwartz, 2011).
4. Klasifikasi
Secara klinis dan histopatologi, limfangioma diklasifikasikan
menjadi 3 bentuk yaitu:
a. Limfangioma sirkumskripta lokalisata (limfangioma simpleks)
Lesi biasa timbul saat bayi, berupa bercak soliter, kecil, dengan
diameter kurang dari l cm, terdiri dari vesikel-vesikel berdinding tabel,
berisi cairan limfe, dan menyerupai telur katak. Bila tercampur darah,
lesi dapat berwarna keunguan.
Pada pemeriksaan histopatologiakan tampak adanya dilatasi kistik
dari pembuluh limfe yang dindingnya dibatasi oleh selapis endotel yang
terdapat pada dermis bagian atas. Ketebalan epidermis bervariasi, pada
beberapa kista limfe, epidermisnya menipis; sedangkan yang lain dapat
menunjukkan

akantosis,

papilomatosis,

hiperkeratosis,

dan

pertumbuhan ke bawah yang ireguler.

b. Limfangioma sirkumskriptum (tipe klasik)

Manifestasi kliniknya berupalesi yang timbul saat lahir atau pada

awal kehidupan, dan ditandai oleh satu atau beberapa bercak besar
dengan vesikel-vesikel jernih, dapat dalam jumlah sangat banyak.
Dinding vesikel tampak lebih tipis dan sering disertai edema yang difus
pada jaringan subkutis di bawahnya, bahkan kadang-kadang edema
seluruh ekstremitas yang terkena. Lokasi lesi sering pada daerah aksila,
lengan, dada lateral, sekitar mulut dan lidah.Beberapa vesikel dapat
berisi darah dan kadang-kadang permukaan lesi dapat verukosa.
Pada pemeriksaan histopatologi tampak gambaran yang mirip
dengan

limfangioma

sirkumskripta

lokalisata.

Hanya

derajat

hiperkeratosis dan papilomatosisnya lebih nyata, juga dilatasi pembuluh

limfenya lebih luas sampai dermis bagian bawah dan lemak subkutan.
Pembuluh limfe pada lemak subkutan sering berukuran besar dan
dindingnya dilapisi otot.
c. Limfangioma kavernosa
Lesi berupa suatu pembengkakan jaringan subkutan yang
sirkumskripta atau difus, dengan konsistensi lunak seperti lipoma atau
kista. Paling sering dijumpai di sekitar dan di dalam mulut.
Limfangioma

kavernosa

sering

terdapat

bersama-sama

dengan

limfangioma sirkumskripta. Bila mengenai pipi, lidah, biasanya murni

merupakan limfangioma kavernosa. Tapi bila terletak pada leher, aksila,
dasar mulut, mediastinum biasanya kombinasi, dan disebut higroma
kistik.
Pemeriksaan histopatologi ditandai dengan adanya kista-kista
yang besar dengan bentuk ireguler, dindingnya terdiri atas selapis sel
endotel dan terletak pada jaringan subkutan. Periendotel jaringan
konektif dapat tersusun oleh stroma yang longgar, atau padat, bahkan
dapat fibrosa.
5. Patofisiologi
Pada tahun 1976 Whimster mempelajari patogenesis limfangioma
sirkumkriptum,

ditemukan bendungan limfe di lapisan subkutan yang

terpisah dari jaringan normal pembuluh getah bening. Whimster berteori

bendungan limfe dapat berasal dari kantung getah bening primitif yang
gagal untuk berhubungan dengan sistem limfatik selama perkembangan
embrio (Scwartz, 2011).
Lapisan tebal serat otot menyebabkan kontraksi ritmis kantung
primitif.

Kontraksi

berirama

meningkatkan

tekanan

intramural,

menyebabkan pelebaran saluran yang berasal dari dinding kiste ke kulit.

Penelitian menunjukkan kiste besar memluas jauh ke dalam kulit dan di
luar lesi klinis. Lymphangioma yang terletak jauh di dalam dermis
menunjukkan bukti tidak ada hubungan sistem limfatik. Penyebab
kegagalan kantung getah bening untuk berhubungkan dengan sistem
limfatik tidak diketahui (Scwartz, 2011).
Secara
merupakan

mikroskopis,

saluran

getah

vesikula
bening

limfangioma

yang

sangat

sirkumkriptum
membesar

yang

menyebabkan papillary dermis meluas. Ada beberapa saluran dalam

dermis atas yang sering memanjang ke subkutan (lapisan dermis yang
lebih dalam, yang sebagian besar mengandung jaringan lemak dan
jaringan ikat). pembuluh yang lebih besar memiliki dinding tebal otot
polos. Lumen diisi dengan cairan limfatik, tetapi sering mengandung selsel darah merah, limfosit, makrofag, dan neutrofil. Saluran yang dilapisi
dengan sel endotel. Interstitium memiliki banyak sel-sel limfoid dan
menunjukkan adanya fibroplasia (pembentukan jaringan fibrosa). Nodul
(Sebuah massa kecil jaringan atau agregasi sel) di lymphangioma
kavernosa besar, salurannya tidak teratur di retikuler dermis dan jaringan
subkutan dibatasi oleh satu lapisan sel endotel. Lapisan otot polos juga
juga melapisi dinding saluran ini. Stroma terdiri dari jaringan ikat longgar
dengan banyak sel-sel inflamasi. Tumor ini biasanya menembus otot.
Higroma kistik sulit dibedakan dengan limfoma kavernosa secara histologi
(Amouri et al, 2007).

Lymphangioma

sirkumkriptum

menunjukkan

riwayat

dari

sejumlah kecil vesikel khas pada kulit saat lahir atau segera setelah lahir.
Dalam tahun-tahun berikutnya, vesikel cenderung meningkat dalam
jumlahnya, dan daerah kulit yang terkena terus bertambuh. Vesikel atau
gangguan kulit lainnya mungkin tidak diperhatikan sampai beberapa tahun
setelah kelahiran. Biasanya, lesi tidak menunjukkan gejala atau
menunjukkan tidak ada bukti penyakit, namun, sebagian besar, pasien
secara acak mungkin mengalami pendarahan dari vesikula yang pecah
(Amouri et al, 2007).
Lymphangiomakavernosa pertama kali muncul pada masa bayi,
ketika nodul seperti karet tanpa perubahan jelas di kulit pada wajah, badan,
atau ekstremitas. Lesi ini sering tumbuh cepat, mirip dengan hemangioma
(Amouri et al, 2007).
Hygroma cystic menyebabkan pembengkakan subkutan, biasanya
di ketiak, pangkal leher, atau selangkangan, dan biasanya terlihat segera
setelah lahir. Jika lesi dikeringkan, maka akan dengan cepat akan terisi
dengan cairan lagi. Lesi akan tumbuh dan meningkat menjadi ukuran yang
lebih besar jika mereka tidak sepenuhnya dihilangkan dengan operasi
(Scwartz, 2011).
6. Gambaran Klinik
Limfangioma kebanyakan tampak klinisnya secara jelas pada saat
lahir, dan hampir semua yang jelas pada usia 2 tahun. Kebanyakan muncul
sebagai massa adonan lembut yang terletak di daerah kepala dan leher, dan
sebagian besar tidak memiliki gejala yang berhubungan. Manifestasi klinis
tergantung pada aliran getah bening dalam saluran lesi.Limfangioma dapat
bermanifestasi sebagai lymphedema, dan lesi yang lebih besar dapat
melibatkan sistem kerangka dan menyebabkan kerusakan berat.
Malformasi besar di leher atau mediastinum dapat membahayakan
saluran

udara,

menyebabkan

stridor,

disfonia,

atau

dispnea.

Lymphangiomas juga telah ditemukan pada pasien dengan sindrom

Turner, sindrom Klinefelter, dan Noonan sindrom (Scwartz, 2011).
7. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis lymphangioma terutama berdasarkan riwayat klinis dan
hasil pemeriksaan fisik dan mikroskop cahaya konvensional. Kasus
lymfangioma didagnosa melalui pengamatan histologis. Pada kasus
prenatal, limfangioma kistik didiagnosa dengan ultrasound, amniosintesis
disarankan untuk memeriksa dalam hubungannya dengan

kelainan

genetik.
MRI dapat membantu menentukan tingkat keterlibatan dan
anatomi seluruh lesi lymphangioma. MRI dapat membantu mencegah
untuk tidak meluas, reseksi bedah tidak lengkap, karena hubungan dengan
tingkat kekambuhan tinggi.
Penelitian immunohistokimia yang berguna dalam membedakan
lymphangioma dari hemangioma pada kasus yang sulit. Hasil pengujian
dengan antigen VIII terkait faktor positif untuk hemangioma tetapi negatif
atau positif lemah dalam lymphangiomas endotelium.
Temuan Dermoskopi dapat membantu dalam diagnosis kulit
lymphangioma circumscriptum. Nodul ini diisi dengan cairan cahaya
cokelat muda, lakuna dikelilingi oleh paler septa (Scwartz, 2011).
8. Penatalaksanaan
Untuk keperluan pengobatan, limfangioma sering dibagi menjadi
limfangioma lokal dan diffus. Pada limfangioma lokal, dapat diberikan
terapi non bedah sambil dilakukan pengawasan jika limfangioma tidak
mempengaruhi fungsi kehidupan, karena beberapa ahli bedah percaya
bahwa lebih dari 15% dari lesi ini akan mengecil dengan sendirinya.
Namun jika lesi tidak mengecil spontan pada usia 5 tahun, intervensi
bedah diperlukan. Penulis lain percaya bahwa eksisi harus dilakukan lebih
cepat untuk menghindari komplikasi seperti infeksi (Scwartz, 2011).

10

a. Farmakologis
Untuk malformasi limfatik lokal, berbagai agen farmakologis
telah digunakan di seluruh dunia untuk mengobati limfangioma.
Beberapa agen yang digunakan dalam terapi sklerotik termasuk air
mendidih, tetrasiklin, bleomycin, dan cyclophosphamide (Scwartz,
2011).
Pertimbangan khusus harus diambil pada malformasi limfatik
pada lidah atau glotis.Malformasi pada lidah (sebelumnya dikenal
sebagai circumscriptum lymphangioma) harus dikelola dengan laser
resurfacing.Jika lesi ini cukup besar dan mengganggu respirasi,
operasi pengurangan lidah harus dilakukan. Malformasi pada glotis
harus diperlakukan dengan laser karbon dioksida dan terapi debulking
dengan manajemen jalan nafas agresif (Scwartz, 2011).
Aspirasi limfangioma telah dilakukan di masa lalu tapi
sebagian besar kurang disukai karena tingkat kekambuhannya yang
tinggi. Namun, masih dapat digunakan untuk mengatasi limfangioma
yang mengancam kehidupan dimana

membutuhkan pengurangan

sesegera mungkin (Scwartz, 2011).

b. Tindakan bedah
Sebagaimana dinyatakan di atas, eksisi bedah adalah
pengobatan pilihan untuk limfangioma lokal jika secara anatomis
memungkinkan. Dari berbagai teknik bedah yang telah dieksplorasi
selama bertahun-tahun, total penghapusan tumor dengan tidak
meninggalkan epitel kistik, telah menjadi prosedur yang paling dapat
diandalkan (Scwartz, 2011).
Pengelolaan bedah limfangioma difus sering merupakan usaha
yang kompleks dan seumur hidup dengan tingkat morbiditas
substansial. Pasien dan orang tua harus menyadari hal ini sebelum
operasi dilakukan, sehingga kemungkinan komplikasi yang tinggi
dapat difaktorkan ke dalam keputusan-keputusan awal dalam
manajemen (Scwartz, 2011).

11

Langkah pertama dalam mengelola penyakit cervicofacial

difus adalah untuk memungkinkan untuk saluran udara yang memadai
dan makan yang memadai. Hal ini sering membutuhkan trakeostomi
dan mungkin gastrostomy. Tugas berikutnya adalah untuk membagi
pasien menjadi zona anatomi dan kemudian berusaha untuk mengelola
zona-zona sebagai daerah individu dari penyakit lokal sampai zona
yang diberikan benar-benar bebas dari penyakit. Anak-anak dengan
penyakit cervicofacial difus juga sering membutuhkan rekonstruksi
maxillomandibular karena pertumbuhan berlebih dari tulang wajah.
Tergantung pada beratnya penyakit dan infiltrasi ke dalam struktur
lokal, prosedur tambahan dapat menipiskan proses perawatan yang
telah panjang (Scwartz, 2011).
9. Prognosis
Bedah reseksi lengkap dari penyakit lokal telah terbukti sangat
efektif. Tingkat kekambuhan rendah jika penghapusan lengkap epitel
kistik dicapai (Scwartz, 2011).
10. Komplikasi
Komplikasi limfangioma tergantung pada lokasi dan luasnya
penyakit.Penyakit cervicofacial difus dapat mengakibatkan hipertrofi
mandibulomaxillary karena invasi langsung dari pertumbuhan tulang dan
kelainan di dalam tulang.Mempertahankan jalan napas yang aman penting
pada pasien ini, trakeostomi mungkin diperlukan untuk menghindari
masalah pernapasan akut. Limfangioma sering membengkak dan
timbulinfeksi virus umum atau infeksi bakteri terpencil. Pada hal ini
antibiotik intravena diperlukan (Scwartz, 2011).

C. EKSISI LIMFANGIOMA
1. Definisi
Suatu tindakan pembedahan seluruh masa akibat pertumbuhan tidak
normal yang berasal dari pembuluh darah dan limfe
2. Ruang lingkup

12

Keadaan anak dengan pertumbuhan masa kistik berwarna kebiruan

positif dengan perasat compression test.Dalam kaitan penegakan diagnosis dan
pengobatan, diperlukan beberapa disiplin ilmu yang terkait anatara lain bedah
anak, patologi anatomi dan ahli kesehatan anak
3. Indikasi operasi
Benjolan kistik berwarna kebiruan dengancompression testpositif
4. Kontra indikasi operasi:
Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk operasi dalam pengobatan
limfangioma. Namun, tindakan bedah untuk limfangioma difus merupakan
tindakanmultistagedyang kompleks dan memiliki tingkat komplikasi yang
tinggi sehingga pasien dan keluarga pasien harus diberitahu bahwa
manajemen ini mungkin membutuhkan usaha seumur hidup dan morbiditas
yang signifikan dapat terjadi (Scwartz, 2011).
5. Teknik operasi
Secara singkat tehnik operasi eksisi limfangioma dijelaskan sebagai
berikut: setelah penderita narkose dengan endotracheal, posisi disesuaikan
letak lesi dengan tujuan utama ekpose harus jelas dan lapang, irisan atas masa
identifikasi masa lakukan eksisi secara bersih dan diusahakan sampai pangkal
dan intoto serta bersih, kontrol perdarahan. Tutup luka operasi
6. Komplikasi operasi
Perdarahan
Perdarahan saat operasi, umumnya bila menciderai pembuluh darah
segera lakukan kontrol perdarahan dengan meligasi pembuluh darah
7. Mortalitas
Kurang dari 2%
8. Perawatan Pascabedah
Membutuhkan perawatan selama 5 hari dan pengawasan perdarahan
pasca operasi sehingga membalut dengan mengkompresi luka.
9. Follow-up
Pasien yang menjalani eksisi dari limfangioma lokal hanya harus
dipantau kekambuhannya. Sedangkan individu

yang dirawat

karena

13

limfangioma difus harus menerima tindak lanjut rutin dan sepanjang hidup.
Dukungan dari seorang terapis anak dapat berguna untuk membantu
mengelola dampak psikososial dari penyakit dan pengobatan (Scwartz, 2011).

14

DAFTAR PUSTAKA

Fahmi R. 2010. Angioma. (19 September 2011)

Ganong, W.F. 2007. Buku ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC. pp: 556-8.
Imam Budi Putra. 2008. Tumor-Tumor Jinak Kulit. (19 September 2011)
Kumar V, Ramzi S., Stanley R.R. 2008. Buku Ajar Patologi Kedokteran. Jakarta :
Erlangga. pp: 481-4
Amouri M, Masmoudi A, Boudaya S, et al. (2007). Acquired lymphangioma
circumscriptum of the vulva. Dermatology online journal 13 (4): 10
Schawartz R.A. 2011. Arterial Vascular Malformation Including Hemangiomas
and Lymphangiomas. Http: //www.emedicine-medscape.com (15 September
2011)
Waugh A., Allison G. 2001. Anatomi and Physiology in Health and Illness.
Newyork : Churcill Livingstone. pp: 382-92.

15