005 Libro ALSO Esp

Introduccin
Contenido
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre
Aplicaciones Mdicas del Embarazo

Sangrado Vaginal al final del Embarazo
Trabajo de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas
Vigilancia Fetal Intraparto
Distocia del trabajo del parto
Mala presentacin, mala posicin y gestacin mltiple
Parto instrumentado (Parto Vaginal Asistido)
Distocia de hombros
Hemorragia postparto: Tercer estado del parto
Resucitacin materna y trauma (Incluye Embolia por lquido amnitico)
Seguridad en el cuidado materno
Hoja del instructor para el caso de preeclampsia
Laceraciones perineales de tercer y cuarto grados
Ultrasonido diagnstico en Trabajo de parto y parto
Resucitacin Neonatal
Parto por Cesrea
Crisis al nacimiento: Cuidado de la familia que experimenta una muerte
perinatal o el nacimiento de un nio con complicaciones mdicas
1
Introduccin
La Academia Americana de Mdicos de Familia desea

reconocer el desarrollo inicial del Programa ALSO por
la Universidad de Wisconsin, Departamento de Medicina de Familia, y al Grupo nacional original de Desarrollo ALSO de mdicos de familia, obstetras y enfermeras, que se form en 1991. El Programa ALSO, originalmente concebido por James R. Damos, M.D. fue desarrollado bajo la direccin del Dr. Damos y de John W.
Beasley, M.D. La Academia Americana de Mdicos de
Familia adquiri el Programa ALSO en 1993.
Esta es la cuarta edicin del Plan de Estudios del Curso ALSO. Se han agregado niveles de evidencia para recomendaciones y referencias usados en el nuevo plan
de estudios. El plan de estudios demuestra la evidencia
y la calidad de esa evidencia, en las cuales se basa cualquier recomendacin de cuidado.
Traducido por:
Orlando R. Quintanilla, M.D. y Lee Dresang, M.D.
Agradecimientos especiales a Sarah Sullivan, Jefa del
Departamento de Interpretes del Hospital St. Lukes,
por haber hecho posible esta traduccin, y a Aurora
Healthcare por haberla financiado.
Los derechos de propiedad de esta traduccin pertenecen a "American Academy of Family Physicians"
(AAFP).
Medical Editor
James R. Damos, M.D.
Family Physician and Clinical Professor
Baraboo Family Practice Residency Rural Training Program
St. Marys/Dean Venture
Baraboo, Wisconsin
Affiliate University of Wisconsin Department of Family
Medicine-Madison
Steven H. Eisinger, M.D., F.A.C.O.G.
Professor of Family Medicine and an Associate Professor of Obstetrics and
Gynecology
The University of Rochester Family Medicine Program
Rochester, New York
Managing Editor
Elizabeth G. Baxley, M.D.
Professor, Department of Family and Preventive Medicine
University of South Carolina School of Medicine
Columbia, South Carolina
Evidence Based Curriculum Editor
Neil J. Murphy, M.D., F.A.C.O.G.
Womens Health Service
Southcentral Foundation
Alaska Native Medical Center
Anchorage, Alaska
Slide Production Editors
Introduccin
Matthew K. Cline, M.D.

Associate Professor of Family Medicine (MUSC)
Associate Residency Director, Anderson Family Practice Residency
Anderson, South Carolina
ALSO Provider Course Syllabus, Fourth Edition
Medical Illustrator
Larry Howell
Howell Graphics and Illustration
Blue Springs, Missouri
Slide Production Service
Presentation IMAGES
Olathe, Kansas
Graphic Design Editor
Juliette Bradley
American Academy of Family Physicians
Authors
Karen Ailsworth MD, MS, FAAP
Pediatrician and Clinical Assistant
Professor
Baraboo Family Practice Residency
Rural Training Program
Baraboo, Wisconsin
Affiliate University of Wisconsin
Department of Family Medicine
Madison
Janice Anderson, M.D.
Forbes Family Practice
Monroeville, Pennsylvania
Lesley Ann Atwood, M.D., FAAP
Clinical Associate Professor
University of Minnesota
Hastings, Minnesota
R. Eugene Bailey, M.D.
Assistant Professor
Center for Evidence-Based Practice
SUNY Upstate Medical University

Syracuse, New York
Timothy P. Canavan, M.D., F.A.C.O.G.
Director, Obstetrics and Gynecology
Associate Director, Family Practice
Residency Program
Department of Family & Community
Medicine
Lancaster General Hospital
Lancaster, Pennsylvania
Baraboo, Wisconsin
Department of Family Medicine - Madison
Jill Leventhal Davis, M.S.S.W .
Verona Family Medical Center
Verona, Wisconsin
Mark Deutchman, M.D.
Professor, Department of Family
Medicine
University of Colorado Health Sciences
Denver, Colorado
Professor of Family Medicine and
Associate Professor of Obstetrics
and Gynecology
The University of Rochester Family
Medicine Program
Rochester, New York
Duncan J. Etches, M.D.
Clinical Associate Professor, UBC
British Columbia Childrens and
Womens Hospital
Vancouver, British Columbia, Canada
Patricia Fontaine, M.D.
Assistant Professor
Introduccin
Department of Family Practice and

Community Health
Minneapolis, Minnesota
Dartmouth Medical School

Maine Dartmouth Family Practice
Residency
Augusta, Maine
Robert W. Gobbo, M.D.

Associate Director
Merced Family Practice Residency
Clinical Associate Professor of Family
Medicine
UC Davis School of Medicine Family
Practice Network
Merced California

Anchorage, Alaska
Kim Hinshaw, M.B., B.S., M.R.C.O.G.

Consultant Obstetrician and
Gynecologist
Sunderland Royal Hospital, NHS Trust
Sunderland, Tyne & Wear - England
Michael W. Kelber, M.D.
Private Practice
Salem, Oregon
Lawrence Leeman, M.D., MPH
Director of Family Practice
Maternity and Infant Care
Assistant Professor of Family and
Community Medicine
Assistant Professor of Obstetrics and
Gynecology
University of New Mexico
Albuquerque, New Mexico
Kathleen Macken, M.D.
United Family Practice Residency
Director
Allina Health Systems
St. Paul, Minnesota
Elizabeth Morrison, M.D., M.S.E.D.
Director of Predoctoral Education
Assistant Clinical Professor
University of California, Irvine
Orange, California
Cathleen Morrow, M.D.
Assistant Professor Community and
Family Medicine
Stephen Ratcliffe, M.D., M.S.P.H.

Associate Professor and Residency
Program Director
University of Utah
Salt Lake City, Utah
Sue Reed, R.N.
Resuscitation Officer
South Durham Health Care N.H.S. Trust
Darlington Memorial Hospital
Darlington, Co. Durham
England
Mary Ellen Sabourin, M.D.
Family Physician and Clinical Assistant
Professor
Baraboo, Wisconsin
Department of Family Medicine-Madison
Ellen L. Sakornbut, M.D.
Associate Professor and Program
Director
UT Memphis Department of Family
Medicine
Memphis, Tennessee
Sara G. Shields, M.D., M.S.
Assistant Professor of Family Medicine
and Community Health
University of Massachusetts Medical
School
Family Health Center of Worcester
Worcester, Massachusetts
Introduccin
Introduccin
Apoyo avanzado
para la vida en
Obstetricia
Comit de Consejo, 2001 2002
Elizabeth Baxley, M.D., Presidenta
Lesley Atwood, M.D.
Tom Burke, M.D.
Stoney Abercrombie, M.D.
La Academia Americana de Mdicos de Familia desea reconocer el desarrollo inicial del Programa ALSO por la Universidad de Wisconsin, Departamento de Medicina de Familia, y al Grupo nacional original de Desarrollo ALSO de mdicos de familia, obstetras y enfermeras, que se form en 1991. El Programa ALSO, originalmente concebido por James R. Damos, M.D. fue desarrollado bajo la direccin del
Dr. Damos y de John W. Beasley, M.D. La Academia Americana de Mdicos de Familia adquiri el Programa ALSO en 1993.
Esta es la cuarta edicin del Plan de Estudios del Curso ALSO. Se han agregado niveles de evidencia para recomendaciones y referencias usados en el nuevo plan de
estudios. El plan de estudios demuestra la evidencia y la calidad de esa evidencia,
en las cuales se basa cualquier recomendacin de cuidado.
Introduccin
Traducido por:
Orlando R. Quintanilla, M.D. y Lee Dresang, M.D.
Agradecimientos especiales a Sarah Sullivan, Jefa del
Departamento de Interpretes del Hospital St. Lukes,
por haber hecho posible esta traduccin, y a Aurora
Healthcare por haberla financiado.
Los derechos de propiedad de esta traduccin pertenecen a "American Academy of Family Physicians"
(AAFP).
Medical Editor
Baraboo Family Practice Residency Rural Training Program
Baraboo, Wisconsin
Affiliate University of Wisconsin Department of Family
Medicine-Madison
Professor of Family Medicine and an Associate Professor of Obstetrics and
Gynecology
The University of Rochester Family Medicine Program
Rochester, New York
Managing Editor
Evidence Based Curriculum Editor
Anchorage, Alaska
Slide Production Editors

Associate Professor of Family Medicine (MUSC)
Associate Residency Director, Anderson Family Practice Residency
Anderson, South Carolina
Medical Illustrator
Larry Howell
Howell Graphics and Illustration
Blue Springs, Missouri
Slide Production Service
Presentation IMAGES
Olathe, Kansas
Graphic Design Editor
Juliette Bradley
American Academy of Family Physicians
Authors
Karen Ailsworth MD, MS, FAAP
Pediatrician and Clinical Assistant
Professor
Baraboo, Wisconsin
Madison
Forbes Family Practice
Monroeville, Pennsylvania
Lesley Ann Atwood, M.D., FAAP
Clinical Associate Professor
Hastings, Minnesota
Assistant Professor
Center for Evidence-Based Practice
Introduccin
SUNY Upstate Medical University

Syracuse, New York
Timothy P. Canavan, M.D., F.A.C.O.G.
Director, Obstetrics and Gynecology
Associate Director, Family Practice
Residency Program
Department of Family & Community
Medicine
Lancaster General Hospital
Lancaster, Pennsylvania
Baraboo, Wisconsin
Department of Family Medicine - Madison
Jill Leventhal Davis, M.S.S.W .
Verona Family Medical Center
Verona, Wisconsin
Professor, Department of Family
Medicine
University of Colorado Health Sciences
Denver, Colorado
Professor of Family Medicine and
Associate Professor of Obstetrics
and Gynecology
The University of Rochester Family
Medicine Program
Rochester, New York
Clinical Associate Professor, UBC
British Columbia Childrens and
Womens Hospital
Vancouver, British Columbia, Canada
Assistant Professor
Department of Family Practice and

Community Health
Minneapolis, Minnesota
Robert W. Gobbo, M.D.
Associate Director
Merced Family Practice Residency
Clinical Associate Professor of Family
Medicine
UC Davis School of Medicine Family
Practice Network
Merced California
Kim Hinshaw, M.B., B.S., M.R.C.O.G.
Consultant Obstetrician and
Gynecologist
Sunderland Royal Hospital, NHS Trust
Sunderland, Tyne & Wear - England
Michael W. Kelber, M.D.
Private Practice
Salem, Oregon
Lawrence Leeman, M.D., MPH
Director of Family Practice
Maternity and Infant Care
Assistant Professor of Family and
Community Medicine
Assistant Professor of Obstetrics and
Gynecology
University of New Mexico
Albuquerque, New Mexico
United Family Practice Residency
Director
Allina Health Systems
St. Paul, Minnesota
Director of Predoctoral Education
Assistant Clinical Professor
University of California, Irvine
Orange, California
Assistant Professor Community and
Family Medicine
Introduccin
Dartmouth Medical School

Maine Dartmouth Family Practice
Residency
Augusta, Maine
Anchorage, Alaska
Stephen Ratcliffe, M.D., M.S.P.H.
Associate Professor and Residency
Program Director
University of Utah
Salt Lake City, Utah
Sue Reed, R.N.
Resuscitation Officer
South Durham Health Care N.H.S. Trust
Darlington Memorial Hospital
Darlington, Co. Durham
England
Family Physician and Clinical Assistant
Professor
Baraboo, Wisconsin
Department of Family Medicine-Madison
Associate Professor and Program
Director
UT Memphis Department of Family
Medicine
Memphis, Tennessee
Sara G. Shields, M.D., M.S.
Assistant Professor of Family Medicine
and Community Health
University of Massachusetts Medical
School
Family Health Center of Worcester
Worcester, Massachusetts
Douglas Smith, M.D.

Associate Professor (CHS)
University of Wisconsin Medical
School
Madison, Wisconsin
Maureen C. Van Dinter
Distinguished Clinical Nurse Specialist
University of Wisconsin,
Dept. Family Medicine
Madison, Wisconsin
With contributions from:
David B. Lonsdorf, M.D.
Clinical Assoc. Professor of Family
Medicine
University of Wisconsin Madison
Mount Horeb Clinic
Mount Horeb, Wisconsin
Introduccin
Prefacio
El Curso ALSO al Proveedor es un programa educacional diseado para ayudar a los profesionales de la salud
a desarrollar y mantener el conocimiento de las destrezas requeridas para el manejo efectivo de las emergencias que se presentan en el cuidado materno. El curso
incluye la lectura del slabus, lecturas y prcticas en talleres. La evaluacin es mediante un examen escrito y
mediante la evaluacin de las destrezas en los talleres.
Existen muchas maneras apropiadas de manejar las
emergencias. Las guas de tratamiento presentadas en
ALSO no necesariamente representan la nica manera
de manejar los problemas y las emergencias. Por el
contrario, estas guas se presentan como mtodos razonables de manejo en las emergencias obsttricas. Cada
proveedor del cuidado materno debe finalmente ejercitar su juicio profesional para decidir la accin apropiada
en las situaciones de emergencia. Completar el Curso
ALSO al proveedor no incluye la competencia para realizar los procedimientos discutidos en los materiales
del curso.
Objetivos Generales del Curso
1. Discutir los mtodos en el manejo del embarazo, de
las urgencias en el parto y de las emergencias, que
pueden ayudar a estandarizar las destrezas de los
proveedores que realizan el cuidado materno.
2. Demostrar la adquisicin de contenidos y de destrezas como se demuestra al completar en forma exito-
sa el examen escrito del curso y de la prueba de mega-atencin del parto en el taller.

Recomendacin del CDC
El Centro de Control de Enfermedades recomienda que
se usen las precauciones universales en todas las situaciones donde est presente el riesgo de exposicin a
sangre o fluidos corporales, y cuando el estado infeccioso potencial de la paciente es desconocido. Todos los
fluidos corporales (sangre, orina, heces, saliva, vmitos, etc.) se deben tratar como potencialmente infecciosos. Las precauciones universales siempre deben seguirse en el cuidado del embarazo y del parto.
Derechos del Autor
La Academia Americana de Mdicos de Familia
(AAFP), es propietaria de los derechos de autor ALSO
de la marca registrada en todos los materiales del curso, incluyendo el slabus, proyecciones y exmenes escritos. El uso de partes del material fuera de la autorizacin del curso ALSO est estrictamente prohibido sin
la previa aprobacin escrita de la AAFP.
Criterios del Curso

El material presentado en este curso ha sido puesto a
disposicin por la Academia de Mdicos de Familia slo con propsitos educativos. Este material no pretende representar el nico, ni necesariamente el mejor,
mtodo y procedimiento apropiados para las situaciones mdicas discutidas, sino que intenta presentar un
Introduccin
enfoque, un punto de vista, un informe u opinin de la

facultad que puede ser de ayuda a otros que enfrentan
situaciones similares.
La AAFP niega toda y cualquier responsabilidad por injuria u otros daos, resultado de cualquier individuo que
atiende este curso y de todos los reclamos que puedan
suscitarse fuera del uso de las tcnicas demostradas aqu
por aquellos individuos, ya sea que este reclamo sea realizado por el mdico o por cualquier otra persona.
Se han hecho todos los esfuerzos para asegurar la exactitud de los datos presentados en este curso. Los mdicos pueden tener cuidado en revisar los detalles especficos, tales como las dosis de medicamentos y las contraindicaciones, etc., en fuentes estndar antes de su
aplicacin clnica.
Estados Unidos y de la Fuerza Preventiva de Cuidado

de la Salud de Canad:
Niveles de Evidencia
Nivel I.
Evidencia de por lo menos un estudio controlado y randomizado.
Nivel II-1. Evidencia de un estudio controlado bien diseado sin randomizacin.
Nivel II-2. Evidencia de estudios observacionales
bien diseados, ej., estudios de caso control o de cohortes, de preferencia de ms
de un centro o grupo de investigacin.
Estudio de Cohorte: Individuos que ya han
sido expuestos al factor de riesgo o a la intervencin, comparados con individuos que
no han tenido exposicin al factor de riesgo
o intervencin y tienen seguimiento longitudinal para observar por diferencias en el
resultado.
Se ha determinado que este curso sea el Nivel 1 en la

clasificacin AMA/PRA de las Guas de Crditos y Clasificacin. La AAFP no certifica la competencia luego
de completar el Curso ALSO al proveedor, ni tampoco
intenta que este curso sirva como la base para la solicitud o expansin de privilegios.
Estudio de Caso control: Los investigadores revisan los casos reunidos en base a
sus resultados (enfermedad), y comparndolos con controles para determinar si hay
una asociacin entre una enfermedad y la
exposicin.
Plan de Estudios Basado en la Evidencia

La revisin del slabus ALSO 2000 utiliz muchos recursos para evaluar la literatura disponible. Los autores
y editores condujeron bsquedas de la Biblioteca Cochrane, recursos del Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecologa y de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Canad, La Fuerza de Servicios Preventivos de
los Estados Unidos, y la Fuerza Preventiva del Cuidado de la Salud de Canad. Tambin se buscaron en varias bases de datos, que incluyeron pero no se limitaron a MEDLINE, PUBMED y OVID. El meta-anlisis
se gradu de acuerdo a la calidad de los estudios en los
cuales los anlisis se basaron, ej., si el meta-anlisis
llev a investigaciones controladas randomizadas apropiadas, entonces se le asign un nivel 1 en la clasificacin. Los estudios se revisaron y evaluaron en un esfuerzo colaborativo de los autores y del Personal Editorial ALSO con el Nivel de Evidencia del Editor como el rbitro final.
La calidad de los estudios fue evaluada de acuerdo al
criterio de la Fuerza de Servicios Preventivos de los
Nivel II-3. Series en el tiempo con o sin intervencin

y resultados dramticos de estudios no
controlados.
Nivel III.
Opinin de expertos, experiencia clnica,

estudios descriptivos, reporte de caso, reporte de comit de expertos.
De esta clasificacin viene una evaluacin de la fuerza

de recomendacin, que usted ver en el texto y resumido en una tabla al final de cada captulo, como sigue:
Fuerza de la Recomendacin
Categora A. Existe buena evidencia que apoya la recomendacin.
Categora B. Existe evidencia justa que apoya la recomendacin.
Introduccin
Categora C. Existe evidencia insuficiente que apoya la

recomendacin, sin embargo, la recomendacin se puede hacer en otros campos.
Categora D. Existe evidencia justa contra la recomendacin.
Categora E. Existe buena evidencia en contra de la recomendacin.
Generalmente, los datos del Nivel I son necesariamente para la recomendacin de la Categora A, y por lo menos la evidencia del Nivel II fue necesaria para la recomendacin de la Categora B.
Sin embargo, no siempre existe una correlacin exacta
entre la fuerza de la recomendacin y el nivel de la evidencia, ej., la evidencia del Nivel I no necesariamente
conduce a la recomendacin de la Categora A. La evidencia debe ser de alta calidad pero no prueba que la recomendacin es efectiva. Una recomendacin de la Categora C puede ocurrir si un dato de alta calidad ha producido resultados conflictivos, los estudios disponibles
no son adecuados para determinar la efectividad o los
estudios de efectividad no estn disponibles. Las recomendaciones estn referenciadas a aquellas citas que
prestan apoyo primario a la fuerza de recomendacin, a
pesar que otros criterios tambin fueron evaluados, ej.,
carga de la enfermedad, caractersticas de la intervencin y efectividad de la intervencin como se demuestra en la literatura publicada.
ALSO: Revelacin de Autor y Editor

La AAFP ha seleccionado y proporcionado fondos para
todos los autores y editores de este slabus. De acuerdo a la poltica de la AAFP, todas las relaciones entre autores, editores y propietarios de las entidades que puedan tener un inters directo en los temas materia de este trabajo podrn ser revelados.
Janice Anderson, M.D., ha dicho que ha recibido una
subvencin de $5,000 de la March of Dimes para apoyar
una Conferencia de Familia Centrada en el Cuidado Materno local.
Steve Ratcliffe, M.D., ha dicho que l tiene una afiliacin/financiera de inters con Hanley y Belfes Editores,
como Jefe Editor del libro "Cuidado Prenatal y Perinatal
en el Mdico de Familia".
Los siguientes autores y editores han retornado formatos de revelacin indicando que ellos no tienen afiliacin o inters financiero en ninguna organizacin(es)
que puedan tener inters directo en el tema materia de
esta presentacin de educacin mdica continua.
Karen Ailsworth, M.D.
Lesley Atwood, M.D.
Elizabeth Baxley, M.D.
Timothy Canavan, M.D.
Hill Leventhal Davis, M.S.S.W.
Steven H. Eisinger, M.D.
Robert Gobbo, M.D.
Mr. Kim Hinshaw, RCOG
Michael Kelber, M.D.
Lawrence Leeman, M.D.
Neil J. Murphy, M.D.
Sue reed, R.N.
Sara Shields, M.D.,M.S.
Douglas Smith, M.D.
Maureen C. Van Dinter
Declaracin
El programa ALSO est basado en el modelo de aprendizaje del adulto, donde los participantes se preparan a
travs de las lecturas avanzadas del slabus ALSO y se
responsabilizan por su propio aprendizaje antes y durante el curso al proveedor.
Se espera que los instructores, los directores del curso y los consejeros de facultad, hagan una aproximacin a los aprendices de una manera positiva, constructiva y respetuosa y que hayan demostrado estos
atributos durante el entrenamiento a nuevos proveedores. El programa ALSO solicita y espera una realimentacin honesta a los instructores , considerando
Introduccin
su efectividad. El programa se reserva el derecho de

remediar o finalizar el estatus de instructor de la facultad de individuos que no tienen este modelo de actitud y de enfoque.
Complicaciones del
Embarazo en el
Primer Trimestre

Steve Eisinger, M.D.
Mike Kelber, M.D.
Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
Introduccin
Las complicaciones del embarazo en el primer trimestre son comunes. La mitad de
las concepciones terminan en aborto espontneo antes de las 12 semanas, an ms,
la mayora de ellos presentan manifestaciones clnicas en las primeras semanas.
Quince a 20 por ciento de los embarazos que terminan en abortos espontneos son
documentados, el 80 por ciento de stas prdidas ocurren en el primer trimestre1.
Adems del aborto espontneo, el sangrado del primer trimestre puede indicar embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica y trastornos no obsttricos tales como
sangrado cervical debido a plipos, cuello uterino friable (friable cervix), traumas o
cncer de cuello uterino. Este captulo evala la evolucin normal del embarazo en
el primer trimestre a como es conocido segn los signos clnicos, datos de laboratorio y ecografa, y luego explica el diagnstico y manejo del aborto espontneo, del
embarazo ectpico y de la enfermedad trofoblstica.
Parmetros de Laboratorio del Embarazo

Normal en el Primer Trimestre
(slide 4)
constantes durante las primeras 9 a 10 semanas de gestacin. 4,5 A diferencia del hCG, un solo nivel de progesterona al inicio del embarazo ayuda a predecir el desenlace clnico. Los niveles de progesterona de menos
Los niveles cuantitativos de hCG estn relacionados al periodo del embarazo y a datos ecogrficos especficos al comienzo de la gestacin.
Al menos dos cuantificaciones del
Objetivos
hCG tomadas de dos a tres das de
Al finalizar este curso, los participantes tendrn la capacidad de:
intervalos pueden ayudar a determi Relacionar los niveles de progesterona y hCG con la evolucin del
nar si el embarazo est evolucionanembarazo normal y anormal en el primer trimestre.
do normalmente. Los niveles cuanti Describir las limitaciones y capacidades diagnsticas de ecografia
(ultrasonografia) en el primer trimestre del embarazo.
tativos de hCG deben duplicarse ca
Describir
el proceso, diagnstico y manejo del aborto espontneo.
da dos a tres das durante la cuarta a
Describir
el proceso, diagnstico y manejo del embarazo ectpico.
la octava semana del comienzo de la
Describir el proceso, diagnstico y manejo de la enfermedad trofogestacin normal. La disminucin o
blstica gravdica (gestacional)
estabilidad de los niveles es una evi Describir el mtodo de legrado uterino por aspiracin (suction cudencia notable de inminente malos
rettage) para el tratamiento del aborto espontneo incompleto.
resultados, pero no hace distincin
Describir el espectro de las reacciones psicolgicas causadas por
entre aborto espontneo y embarazo
la prdida del embarazo en sus primeros meses.
2
ectpico. (Categora C) La relacin
de hCG con el examen ecogrfico
provee la mayora de la informacin sobre el estado del de 5 nanogram/ml tienen ms probabilidades de ser
embarazo. Cuando el hCG alcanza aproximadamente asociados con un mal desenlace clnico del embarazo
1800mlU/ml IRP (Preparacin de Referencia Interna- (aborto espontneo o embarazo ectpico) mientras que
cional), la tcnica de ecografia transvaginal debe de un nivel de progesterona mayor de 25 nanogram/ml esmostrar el saco gestacional. En niveles de hCG de t intensamente asociado con un embarazo intrauterino
1800 a 3500 IRP, la ecografa transabdominal debe reve- vivo. 6,7 (Categora B) En reas donde la ecografa no eslar el saco gestacional, esto est en dependencia de la t disponible y el tiempo de envo de un sitio a otro del
sensitividad de los equipos y de la habilidad del opera- hCG hacen imprctico la realizacin de la muestra seriada, el nivel de progesterona srico puede proveer la
dor.3 (Categora B)
certeza de que el embarazo est evolucionando normalLos niveles de progesterona tambin pueden ayudar a mente.
predecir el desenlace clnico del embarazo en las primeras ocho semanas de gestacin. En contraste con el Ecografa al Comienzo del Embarazo
incremento de los niveles de hCG en el embarazo nor- La ecografa es un instrumento de diagnstico formidamal, los niveles sricos de progesterona permanecen ble en la investigacin de los problemas del primer se(slide 5)
Tabla 1. Edad Gestacional con relacin a ndices Ecogrficos y Niveles de hCG Sricos
Edad Gestacional
por F. U.M.
Indices de Referencia
Eco-Transabdominal
Indices de Referencia
Eco-Transvaginal
bHCG Srico
mlU/ml IRP
Menos de 5 semanas
Ninguno
Posible saco gestacional
1800
5 a 7 semanas
Saco gestacional
Saco gestacional, saco

vitelino
1800 a 3500
7 semanas
Embrin 5 a 10 mm
Igual a transabdominal
con actividad cardiaca
> 20,000
10
mestre. Las indicaciones principales para la ecografa

durante el embarazo fueron formuladas en 1984 por un
grupo de consenso del Instituto Nacional de Salud
(NIH) y hasta hoy tienen validez. 8 De las 28 indicaciones del NIH, casi la mitad pueden ocurrir durante el
primer trimestre y estn sealadas en la tabla 2.
(slide 6)
Tabla 2. Indicaciones para la ecografa en

el embarazo. Pueden ocurrir en el primer Trimestre. (Adaptadas del NIH 1984)
1. Sospecha de aborto espontneo
2. Sangrado vaginal
3. Valoracin de la edad gestacional en caso de fecha dudosa
4. Participacin en procedimientos especiales tales
como en el muestreo de vellosidad corinica
5. Sospecha de embarazo mltiple
6. Sospecha de mola hidatiforme
7. Sospecha de embarazo ectpico
8. Localizacin de dispositivo intrauterino
9. Sospecha de anormalidad uterina
10. Discrepancia segn el tamao y la edad gestacional
11. Evaluacin de masas en la pelvis materna encontradas clnicamente.
Es importante entender las limitaciones y capacidades

diagnsticas de la ecografa en el primer trimestre y la
tcnica de exploracin que afecta la precisin del diagnstico. Cuando se aplica apropiadamente, la ecografa
puede usualmente hacer un diagnstico rpido y definitivo de esos trastornos, muchos de los cuales sern
descritos e ilustrados en diferentes partes de este captulo. La ecografa de rutina al inicio del embarazo hace
posible que se efectue una mejor valoracin de la edad
gestacional, que se detecte precozmente el embarazo
mltiple y la malformacin fetal que clnicamente no se
sospecha durante el periodo en que todava la (slide 7)
interrupcin del embarazo puede ser recomendado. Sin
embargo, los beneficios por otros resultados substantivos son menos evidentes. 9 (Categora A) La mayora de
los diagnsticos establecidos son obtenidos cuando la
ecografa es realizada en el primer trimestre en combi nacin con los datos de la historia del paciente, exploracin fsica y cualquier prueba de laboratorio de inters
que ya haya sido realizada, especialmente BhCG srico

y progesterona. La ecografa es tan efectiva que, cuando se dispone de ella, muchos mdicos la utilizan como
un instrumento primordial en la evaluacin de las com plicaciones del primer trimestre, dejando las pruebas
de BhCG srico y/o progesterona como mecanismos
secundarios para ser utilizados solamente si los resultados de la ecografa son dudosos.
Cuando la ecografa es realizada en el primer trimestre,
deben de estar disponibles las dos tcnicas de imgenes es decir la transabdominal y transvaginal. 10 La exploracin transabdominal provee una amplia gama de
proyecciones y una buena penetracin del rea, que
ayuda a prevenir que el examinador ignore los datos superficiales o intensos en la pelvis. La exploracin transabdominal es realizada con transductores en amplitud
de 3.0 a 5.0 mega hertz (MHz). La exploracin transvaginal con frecuencias ms altas en amplitud de 5.0 a 7.5
MHz provee resolucin ms detallada, mejora la especificidad del diagnstico pero a costa de limitada penetracin del rea. 11, 12 La disponibilidad de ambas tcnicas es adems necesaria para proveer mayor oportunidad de hacer un diagnstico definitivo para el paciente.
La exploracin transvaginal es una tcnica diagnstica
que puede ser adquirida para uso en la clnica, hospital
o en el departamento de emergencia. La tcnica de exploracin transvaginal es descrita en la seccin O, Ecografa Diagnstica.
Datos ecogrficos del embarazo normal

(slide 8)
Entre la quinta y sptima semana menstrual del

embarazo, la exploracin ecogrfica transvaginal
con transductor de 5.0 a 7.5 MHz revelar el saco gestacional, saco vitelino, y el embrin en ese orden. El saco gestacional no es visible ecograficamente hasta que
los niveles de hCG alcanzan aproximadamente 1800
mlU/ml IRP. 13 Cuando por primera vez es visible durante la quinta semana, el saco gestacional parece estar vaco, y puede ser semejante al saco pseudogestacional
el cual puede acompaar al embarazo ectpico. Algunas
caractersticas precoces del saco gestacional normal
son:
1) forma redonda
2) localizados en el fondo uterino
3) un anillo ecognico rodea el saco
11
Durante la sexta semana de menstruacin, aparece el da a travs de medir el dimetro medio del saco gestasaco vitelino. El posee una estructura redonda, ecog- cional (longitud + ancho + alto / 3) y de consultar las
nica dentro del saco gestacional. Debido a la pared del- tablas estndares o utilizar el programa informtico
gada del saco vitelino, su porcin lateral paralela a los (software) de la mquina de ecografa. Con la ecografa
rayos de la ecografa puede no ser bien visualizada y el moderna contempornea a travs de la tcnica transvasaco vitelino puede aparecer ms como el signo = en ginal, el embrin (slide 10) es visible a la sexta semana y la
vez de redondo. Si el saco gestacional est presente, edad gestacional puede ser valorada a travs de la meuna bsqueda cuidadosa de todos los cuadrantes debe dicin directa de la longitud vrtice-nalgas. La dimenser realizada para el saco vitelino ya que puede ser no sin de la longitud vrtice-nalgas es convertida a edad
visible en todos los planos. Ya que el saco vitelino es menstrual utilizando tablas tales como la que estamos
una estructura fetal, su presencia confirma un embara- mostrndole abajo, o utilizando el programa informtico
zo intrauterino y excluye el pseudosaco caracterstico (software) de la mquina de ecografa:
del embarazo ectpico. El lquido del
Tabla 3. Longitud vrtice-nalgas y edad menstrual
saco gestacional es el celoma extraembrionario, y NO es el lquido
Longitud
Edad
Longitud
Edad
amnitico.
vrtice-nalgas
menstrual
vrtice-nalgas
menstrual
0.2 cm
Durante la sptima semana
0.4 cm
menstrual, el embrin aparece y la
0.6 cm
0.8 cm
actividad cardiaca se hace visible.
1.0 cm
La ecografa transvaginal identificar
1.3 cm
al embrin aproximadamente una se1.6
cm
mana ms temprano que la ecografa
2.0
cm
transabdominal. El embrin es visto
2.5 cm
inicialmente como una pequea
3.0 cm
mancha en un borde del saco vitelino y crece rpidamente en una proporcin de un milmetro (mm) por da. La actividad cardiaca del embrin casi siempre es visible para el tiempo en que la longitud vrtice-nalgas alcanza los cinco
milmetros, pero puede ser vista an ms temprano en
dependencia de la resolucin del equipo que se est utilizando y de la habilidad del examinador. 14 Cuando por
primera vez es visto, la frecuencia cardiaca del embrin
es de 100/minuto; ella aumenta rpidamente hasta 180
antes de que retroceda al lmite reconocido de 120 a
160 cuando puede ser auscultada por medio del Doppler
manual. La ecografa M-Mode puede ser utilizada para
documentar la actividad cardiaca del embrin y su frecuencia. Una membrana a menudo es visible rodeando
al embrin. Esta es la membrana amnitica que gradualmente se extiende durante las prximas pocas semanas para remover el celon extraembrinico.
(slide 9)
Durante la quinta a sexta semana menstrual, despus

que el saco gestacional aparece pero antes que el embrin sea visible, la edad gestacional puede ser valora-
12
5.7 semanas
6.1 semanas
6.4 semanas
6.7 semanas
7.2 semanas
7.5 semanas
8.0 semanas
8.6 semanas
9.2 semanas
9.9 semanas
3.5 cm
4.0 cm
4.5 cm
5.0 cm
5.5 cm
6.0 cm
6.5 cm
7.0 cm
8.0 cm
10.4 semanas
10.9 semanas
11.3 semanas
11.7 semanas
12.1 semanas
12.5 semanas
12.8 semanas
13.2 semanas
14.0 semanas
Otra posibilidad sera que despus que el embrin sea

visible y entre la octava y treceava semanas, la edad
gestacional puede ser calculada por medio de la medicin de la longitud vrtice-nalgas y utilizando esta simple frmula: Edad menstrual (semanas) = longitud vrtice-nalgas en centmetros (cm) ms 6.5.
Los datos ecogrficos de los siguientes trastornos
anormales son discutidos y ejemplificados en la prxima seccin de este captulo: aborto espontneo, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacional.
Aborto espontneo
(slide11 y 12)
Una variedad de trminos han sido utilizados para describir y definir la prdida del embarazo en su comienzo; muchos de estos trminos son tradicionales y
tienen su origen antes del conocimiento moderno de la
pato-fisiologa que ello implica. Sin embargo, estos trminos todava son comnmente utilizados y deben ser
puestos en perspectiva.
1. Aborto Espontneo Es la prdida involuntaria del

embarazo durante las primeras 20 semanas. Ya que
el trmino a menudo es confundido con el trmino
de aborto inducido (aborto provocado o interrupcin
voluntaria del embarazo). En el idioma ingls, se
prefiere utilizar el trmino prdida (miscarriage)
cuando se esta hablando con el paciente sobre el
aborto espontneo.
2. Aborto Espontneo Precoz Es el aborto espontneo que ocurre a las 12 semanas o menos de la edad
gestacional.
3. Amenaza de Aborto Es el sangrado uterino en
cualquier momento de la primera mitad del embarazo. El cerviz no est dilatado y no ha habido expulsin de productos de la concepcin.
4. Aborto Incompleto Es la condicin en la cual parte, pero no todo, el contenido del tero ha sido expulsado.
5. Aborto Inevitable El cerviz est dilatado, pero los
tejidos no han sido expulsados.
6. Aborto Retenido (frustro o retencin fetal) El feto
o el embrin ha estado muerto por varias semanas
pero los tejidos no han sido expulsados. El cerviz
est cerrado. Estos pacientes a menudo presentan
ausencia del crecimiento uterino o el tono cardiaco
fetal no ha sido auscultado a las doce semanas.
7. Aborto Sptico Es el aborto incompleto en el cual
una infeccin ha ascendido dentro del tero causando endometritis, parametritis, y peritonitis.
8. Saco Anembrionario El embrin ha fracasado en
desarrollarse, aunque se puede identificar el saco
gestacional y los tejidos de la placenta. La ecografa
de alta resolucin ha demostrado que el embrin est ausente. Un trmino equivalente es re-absorcin
embrionaria. Esta condicin usualmente es diagnosticada ya sea por ecografa o por el reconocimiento
de los tejidos expulsados.
9. Hemorragia Subcorinica La ecografa encuentra
una acumulacin de sangre entre el corion y la pared uterina.
10. Caduca es el endometrio de la embarazada que
frecuentemente es expulsado como parte del aborto
espontneo. Cuando la caduca es expulsada intacta a
esto se le conoce con el nombre de cilindro decidual; lo cual, a menudo significa un embarazo ectpico.
Patofisiologa
(slide 13)
Al menos una mitad de todos los abortos espont neos son el resultado de anormalidades genticas importantes, tales como trisoma, triploida o monosoma.
El aborto espontneo tambin ha sido relacionado a factores ambientales internos tales como anomalas uterina, exposicin al dietilestilbestrol materno (DES), fibromioma, insuficiencia cervicouterina, deficiencia de
progesterona debido al dficit de la fase luteinica, y factores inmunolgicos. Los factores ambientales externos incluyen el tabaco, uso de alcohol o cocana, irradiacin, infecciones, y exposicin a qumicos industriales.
La incidencia del aborto espontneo aumenta con la
edad materna. La etiologa del aborto espontneo precoz es raramente determinada en la prctica clinica.
Evolucin Clnica del Aborto Espontneo

(slide 14)
Al inicio, el embarazo se reconoce por amenorrea,

sntomas tpicos del embarazo, y por la prueba positiva
del embarazo. Cuando comienza a fracasar, los niveles
de hCG se estabilizan o disminuyen y los sntomas del
embarazo disminuyen. Luego inicia el sangrado vaginal.
El sangrado vaginal es el signo ms comn de un posible aborto espontneo, ocurre en un 30 por ciento del
total de las embarazadas. Aproximadamente la mitad de
las embarazadas que presentan sangrado terminan en
aborto espontneo y el resto son viables, pero tienen un
aumento en la incidencia de las complicaciones y malos
resultados comparados con aquellas que no sufrieron
sangrados. Con el comienzo del sangrado, se establece
un pronstico reservado del embarazo, aunque el embarazo puede de hecho haber fracasado muchas semanas
antes. Luego, a menudo ocurren calambres en la parte
inferior del abdomen y en la espalda y el pronstico del
embarazo empeora. Finalmente, los productos de la
concepcin son expulsados, acompaados de contracciones y sangrado los cuales pueden ser intensos.
Diagnosis
(slide 15)
El examen abdominal debe ser realizado prestando atencin especial a la localizacin del dolor, al signo
de Blumberg (dolor de rebote) y a la dilatacin, lo cual
puede indicar hemoperitoneo con ruptura del embarazo
ectpico. Un examen con espculo debe ser realizado
para excluir cualquier causa de sangrado no uterina y
detectar la dilatacin cervical. Una pinza en anillo (ring
frceps) debe ser utilizada para examinar la dilatacin,
13
ya que una cerviz normal, no dilatada no admitir el

pex de la pinza en anillo. El examen bimanual debe
tambin ser realizado, para valorar el tamao uterino y
la presencia de masas anexas. El examinador experimentado puede valorar la edad gestacional por medio
del tamao uterino dentro de las dos semanas, sin embargo, la obesidad, el dolor, la deficiente cooperacin
del paciente y el tero retrovertido pueden afectar la
precisin. Un tero ms pequeo de lo que uno se espera sugiere un aborto espontneo.
(slide 16)
Si el paciente tiene de nueve a diez semanas de

embarazo y el embrin est vivo, las pulsaciones cardiacas del feto pueden ser auscultadas con el uso del
Doppler. La sensibilidad para auscultar las pulsaciones
cardiacas del feto pueden ser mejoradas por medio de la
elevacin del tero durante el examen bimanual. Sin
embargo, la pulsacin cardiaca fetal no puede ser auscultada hasta la 11 a 12 semana despus del ltimo periodo menstrual, particularmente en pacientes obesos o
cuando el tero est retrovertido.
Cualquier tejido que haya sido expulsado por la vagina
debe ser examinado. Ese examen es muy til y puede
ser realizado en cualquier clnica o en la sala del departamento de emergencia. A menudo revela importante
informacin diagnstica. Si existe la presencia de un saco gestacional intacto, un embrin, o la frondosa caracterstica de las vellosidades corinicas, el aborto espontneo esta demostrado y el embarazo ectpico es virtualmente descartado excepto en los casos raros de
embarazo intrauterino y ectpicos simultneos (embarazo heterotpico) (slide 17). Para observar las vellosidades
corinicas, enjuague y haga que el tejido flote en solucin salina. Utilizar el espejo de la parte inferior del microscopio con un poco de aumento y desenredar el
tejido puede ayudar. El tejido expulsado debe ser presentado para una valoracin patolgica formal la cual es
definitiva en casos dudosos.
Si el tejido es observado en el orificio del cuello uterino, el aborto espontneo es inevitable. Una pinza en
anillo (ring frceps) puede ser utilizada para apartarlo
cuidadosamente. Intentos ms decididos para extraer
los tejidos expulsados parcialmente deben ser presididos por una charla con el paciente, autorizacin por escrito y administracin de analgsicos y sedantes.
14
Cuando el diagnostico no es evidente por medio de los

datos clnicos, la ecografa transvaginal es esencial para
el diagnostico correcto. En el aborto retenido o retencin fetal el paciente todava no ha expulsado ningn
tejido. El saco gestacional vaco es observado y no est
rodeado por el anillo habitual ecognico brillante del villi corinico normal (slide 18) . Ah puede ser que no haya un
embrin (saco anembrionario o embarazo anembrionico o resorcin embrinica). El embrin muerto
tambin puede ser observado. El saco gestacional que
tiene aproximadamente dos cm de dimetro medio debe contener un embrin.16 El embrin que tiene cinco
mm de longitud vrtice-nalgas debe manifestar pulsaciones cardiacas. 14 Si existe alguna duda sobre los datos ecogrficos, un seguimiento minucioso y reexaminacin en unos pocos das es razonable si el paciente
esta estable.
En el aborto espontneo incompleto, la ecografa puede
revelar una variedad de quistes o datos ecognicos. Si
el grosor del contenido uterino excede aproximadamente cinco mm, tejidos retenidos virtualmente estn
presentes. Sin embargo, no todos los pacientes requieren legrado por succin. 17
(slide 19)
El aborto espontneo consumado resulta en un

tero vaco con una banda o estra endometrial brillante indicando que las paredes uterinas han colapsado
hacia atrs en oposicin de unas y otras. Cuando el paciente tiene historia de expulsin de tejidos o cogulos,
este dato puede ayudar a determinar si el aborto espontneo es consumado y si la dilatacin y legrado (D&C)
es necesaria.
El aborto sptico debe ser asumido cuando el paciente

esta febril o tiene excesivo dolor a la palpacin uterina
o en los anejos uterinos, o si presenta signos de peritonitis. La historia previa de intento de aborto teraputico y/o aborto ilegal que pudieran haber dejado tejidos
en el tero o perforado el tero deben ser evaluados.
En la hemorragia subcorinica, el saco gestacional y el
embrin estarn presentes pero la ecografa mostrar
un hematoma entre la pared uterina y el corin. Cuando la hemarragia subcorinica es vista a travs de la
ecografa, las probabilidades de aborto espontneo es
alrededor del 30 por ciento (aunque las pulsaciones car-
diacas sean detectadas). Como resultado el optimismo

debe ser cauteloso y el paciente debe ser prevenido de
que una hemorragia puede ocurrir.
Diagnstico y Tratamiento
(slide 20)
Las probabilidades generales de aborto espontneo es alrededor del 50 por ciento cuando el sangrado
es presente, y el acompaamiento de contracciones, aumentan estas probabilidades. Los datos ecogrficos alteran el pronstico. Entre ms avanzado este el embarazo durante el examen inicial, las posibilidades de que
el feto vaya a sobrevivir son mayores. 18 La presencia de
las pulsaciones cardiacas que se pueden detectar son
un buen signo pronstico. Cuando las pulsaciones cardiacas estn presentes a travs de la ecografa en un paciente que tiene hemorragia, la probabilidad de aborto
espontneo esta entre 2.1 por ciento (para las mujeres
menores de 35 aos) hasta un 16.1 por ciento (en las
mujeres mayores de 35 aos). 19 Como resultado, los pacientes que presentan sangrado y estn en el primer
trimestre del embarazo con pulsacin cardiaca fetal deben ser observados con inters, y con optimismo reservado. El desenlace clnico individual no debe ser anticipado, y la esperanza del paciente de continuar con el
embarazo debe ser apoyada, mientras se le explica que
no existen procedimientos conocidos que puedan prevenir el aborto espontneo.
La mayora de los abortos del primer trimestre ocurren
de manera completa y espontnea sin necesidad de intervencin mdica o quirrgica. 20, 21 La evaluacin fsica
est enfocada en identificar a aquellos pacientes con
aborto espontneo incompleto los cuales estn en riesgo de sufrir hemorragia e infeccin y que podran beneficiarse de una intervencin mdica o quirrgica. 20, 21
(Categora B) Las indicaciones para una intervencin
quirrgica son sangrado o dolor excesivo y sntomas
prolongados. Los pacientes a quienes se les conoce que
tienen un saco gestacional intacto con o sin el embrin
(saco embrionario, resorcin embrionaria o muerte embrionaria) pero que no expulsaron espontneamente estos tejidos dentro un periodo razonable de tiempo se le
debe ofrecer el legrado por succin. El estado psicolgico del paciente es el determinante ms importante
para seleccionar cuando intervenir. Muchas mujeres no
se sienten tranquilas con la idea de esperar semanas
para expulsar el feto muerto. Las consideraciones lo-
gsticas tambin deben ser tomadas en cuenta: por

ejemplo, el paciente puede seleccionar que se le haga
una dilatacin y legrado (D&C) electivo en vez de
arriesgarse a un sangrado y contracciones intensas en
un momento y lugar difcil de acceder. Si se realiza una
exploracin instrumental en la cavidad uterina, utilizando la pinza en anillo (ring frceps) o a travs de D&C,
algunos mdicos administran antibiticos como profilaxis y methylergonovine oral.
Despus del aborto espontneo es usual recomendar
un periodo corto de contraceptivos antes de intentar de
quedar embarazada otra vez. La taza de aborto espontneo es alta en concepciones ocurridas dentro los primeros tres meses despus de la interrupcin del embarazo. 22 Para los pacientes que deseen contracepcin por
largo trmino, el dispositivo intrauterino colocado inmediatamente despus del aborto espontneo o del
aborto inducido en el primer trimestre es seguro y
efectivo. 23 (Categora A)
Otra manera de abordar este problema que puede convertirse ms comn en el futuro es la consumacin mdica del aborto espontneo. Muchos estudios han demostrado datos prometedores en este mtodo de abordaje, utilizando misoprostol administrado oralmente o
va vaginal, el cual es un poderoso uterotnico. Ms estudios probablemente estn ocurriendo sobre este tpico. 24, 25
Embarazo Ectpico
(slide 21)
El embarazo ectpico es el embarazo que se desarrolla fuera del tero, usualmente en las trompas de Falopio. Esta seccin se enfocar principalmente en el
diagnstico del embarazo ectpico en su instalacin clnica de un embarazo precoz con sangrado vaginal.
En los Estados Unidos el embarazo ectpico ocurre en
uno de cada 100 embarazos. A pesar de las tcnicas ms
sofisticadas de terapia y diagnostico, el embarazo ectpico ocupa la segunda causa ms comn de mortalidad
materna. Incapacidad o prdida de la fertilidad tambin
puede resultar. El diagnstico precoz es extremadamente decisivo para prevenir morbilidad grave y permitir el uso de modalidades de tratamiento ms conservativo que puedan ayudar a preservar la fertilidad. Todos
los proveedores del cuidado de salud que atienden a las
15
mujeres en edad de procrear deberan tener un conocimiento de la dinmica funcional del embarazo ectpico,
y deberan tener un alto indicador de escepticismo en
cualquier mujer que presente sangrado y/o dolor al comienzo del embarazo.
ciones de este patrn de comportamiento del embarazo

ectpico incluyendo regresin espontnea, aborto en la
parte terminal de la trompa, formacin de hematoma
crnicos, y an ms re-implantacin de la concepcin
en otro lugar formando un embarazo abdominal.
Etiologa y patofisiologa
Signos y Sntomas
El embarazo ectpico ocurre cuando el zigoto fertilizado fracasa en alcanzar el tero, y se implanta en cualquier otro lugar, generalmente en alguna porcin de las
trompas de Falopio (slide 22). Los factores de riesgo del embarazo ectpico incluyen: 26
El dolor y el sangrado vaginal son los sintomas caractersticos del embarazo ectpico. El dolor a menudo es el
signo ms comn; generalmente est localizado en la
parte inferior del abdomen y es unilateral. El sangrado
tambin es muy comn seguido de un periodo corto de
amenorrea. El examen fsico puede revelar una masa de
anejos dolorosos con la palpacin, a menudo menciona dos en los textos, pero reconocidos clinicamente solo
en el 20 por ciento de los casos. Ademas, facilmente
puede ser confundido con un cuerpo luteun sensible de
un embarazo intrauterino normal. Finalmente signos y
sntomas de hemoperitoneo y shock puede ocurrir, incluyendo un abdomen distendido, silencio abdominal,
empastamiento, dolor del hombro, fondo del saco vaginal posterior abombado, e hipotensin.
Historia de ciruga tubrica, incluyendo ligaduras de

trompas y/o re-anastomosis de las trompas de Falopio despus de las ligaduras tubricas.
Historia de infeccin tubrica, incluyendo enfermedad plvica inflamatoria.
Contracepcin solamente con pldoras de progestin
o dispositivos intrauterinos.
Historia de exposicin intrauterina de dietilestilbestrol.
Historia previa de embarazo ectpico.
Diagnstico
Un porcentaje sustancial de embarazo ectpico ocurre
en las mujeres que no tienen factores de riesgo.
(slide 23)
Tpicamente, este embarazo en su inicio no se

puede distinguir del embarazo intrauterino. La paciente puede presentar amenorrea, ella puede sentir el embarazo, y la prueba de embarazo ser positiva. Pero
eventualmente el embarazo comenzar a deteriorarse
por medio de la dilatacin anormal de la trompa y la erosin dentro de los vasos sanguneos. A este punto, la
placenta y el cuerpo luteo comienzan a detener su funcin y los niveles hormonales disminuyen. El endometrio del embarazo conocido como caduca (decidua)(slide 24),
provedo de progesterona por el cuerpo luteo hasta ese
momento, comienza a esfacelarse y el sangrado ocurre.
Ocasionalmente, la caduca esfacela en una pieza larga,
conocida como cilindro desidual. El hCG, producido por
la placenta se estabilizar o disminuir en ese momento.
(slide 25)
El embarazo puede invadir a travs de la pared de

la trompa a los vasos sanguneos vecinos, y una hemorragia intraperitoneal puede ocurrir. La hemorragia
puede ser catastrfica o gradual. Existen muchas varia-
16
(slide 26)
Las pruebas de laboratorio son de mucha ayuda.

El hCG srico aumenta normalmente por un tiempo
corto, pero luego se estabiliza o desciende. Luego el
hCG srico usualmente muestra una disminucion del
doble en 48 horas. Esto predice un fracaso del embarazo pero no distingue entre un aborto espontneo intrauterino y un embarazo ectpico. Los niveles bajos inusuales de progesterona srica es tambin predictivo de
fracaso del embarazo, pero no puede detectar el alojamiento del embarazo.
(slide 27)
La ecografa es muy importante para establecer el

diagnstico. La ecografa transvaginal tiene mucho ms
poder diagnstico que la transabdominal. Dos datos
ecogrficos son definitivos:
1. La presencia inequvoca de un embarazo intrauterino descarta el ectpico (con la excepcin de embarazo heterotpico el cual puede ocurrir uno en
30,000 casos).
2. La visualizacin del saco gestacional y del embrin
con la deteccin de la pulsacin cardiaca fuera del
tero es prueba de un embarazo ectpico.
La correlacin de los niveles sricos de hCG con los

datos ecogrficos proveen la significancia ms importante para el diagnstico. Si el hCG est por encima de
la zona discriminatoria, reportada en un aproximado
de 1800 mlU/ml IRP, el saco gestacional deber ser visible con la ecografa transvaginal.13 Si el saco gestacional intrauterino no es visible para el momento en
que el hCG est en, o por encima, de este umbral, el
embarazo tiene una alta posibilidad de ser ectpico.
Otros datos de la ecografa transvaginal tienen importancia diagnstica. (Tabla 4)
(slide 28)
Tabla 4. Datos Extrauterinos y

Posibilidades de Embarazo Ectpico 27
Datos
No masas o no lquidos
Cualquier lquido libre
Masa ecognica
Cantidades abundantes o
moderadas de lquidos
Masa ecognica con lquido
Riesgo de
ectpico (%)
20 por ciento
71 por ciento
85 por ciento
95 por ciento
100 por ciento
cilmente disponible, es culdocentesis. Esto consiste en

pasar una aguja de 18 a 20 gauge (1.2 a 0.9 mm de dimetro) a travs del fondo de saco (fornix) posterior de
la vagina y aspirar por lquidos. Si lquido sanguinolento es obtenido con hematocrito mayor de 15 por ciento,
un sangrado activo intraperitoneal es de sospechar y
una intervencin inmediata es requerida. 28 La culdocentesis puede ser muy til en diferenciar el lquido rosado y poco denso de un quiste ovrico roto que puede
ser manejado en forma expectante de un lquido francamente hemorrgico debido a un embarazo ectpico roto el cual requiere intervencin quirrgica.
La laparoscopia a menudo es citada como el mtodo de
referencia de diagnstico, y este indudablemente es el
caso cuando se sospecha de un sangrado intraperitoneal. En la mayora de los casos el diagnstico puede
ser confirmado y el embarazo ectpico tratado quirrgicamente en el mismo procedimiento. Sin embargo, el
tratamiento mdico es apropiado en pacientes seleccionados cuidadosamente con embarazo ectpico integro,
basados solamente en datos clnicos y ecogrficos.
Tratamiento
Existen obstculos importantes en los datos de la ecografa. El saco pseudogestacional puede ser visto dentro del tero y puede ser tomado errneamente como
un embarazo intrauterino. Este dato, es una pequea
rea dentro del tero causada por la caduca hiperestimulada o el endometrio. Caractersticas distintivas son
la prdida del anillo ecognico que rodea la vellosidad
corinica y la prdida del saco vitelino o la prdida dentro del polo fetal. Un segundo dato de conflicto puede
ser causado por el corpus luteos. Una masa qustica, entera puede ser vista en el anejo y puede ser tomada
errneamente como el saco gestacional. Si el cuerpo luteo tiene ruptura, la ecografa puede revelar una brillante, ecognica, a veces estructura compleja en el anejo y
lquidos libres en la pelvis. Esta forma puede ser relacionada con un embarazo intrauterino, o esto puede incluso ocurrir en pacientes no embarazadas. Si la hemorragia es intensa, la ciruga es indicada sin consideracin del diagnstico.
(slide 29)
Otra prueba diagnstica, popular en tiempos pasados pero menos utilizada ahora que la ecografa esta f-
Cuatro planes de tratamiento actualmente son utilizados para tratar el embarazo ectpico, esto incluye mtodo expectante, mdico, laparoscpico, y ciruga abierta. La ciruga laparoscpica usualmente es el tratamiento ms apropiado en la mayora de las mujeres con embarazo en las trompas de Falopio. 29 (Categora A) El tratamiento expectante o mdico son opciones en las mujeres hemodinamicamente estables quienes son cuidadosamente seleccionadas e informadas de acuerdo a los
criterios elaborados en las siguientes secciones.
(slide 30)
El mtodo de tratamiento expectante a veces es

apropiado en aquellas mujeres con hCG menor de 1000
y disminuyendo. Un ensayo randomizado de 1955 demostr que alrededor de la mitad de los pacientes tratados con el mtodo expectante escaparon de la necesidad de una ciruga, ya que algunos embarazos tubricos
sufrieron abortos espontneos o resorcin. 30 Criterios
prudentes para el tratamiento con el mtodo expectante incluyen: 31, 32 33, 34 (Categora C)
Dolor o sangrado mnimo.

Paciente responsable para las visitas de seguimiento.
17
No evidencia de ruptura tubrica.

Comienza el nivel de hCG a menos de 1000
mlU/ml and decrece.
Embarazo ectpico o masas anejas menores de tres
centmetros, o no son detectadas.
No se auscultan las pulsaciones cardiacas.
Con estos criterios, el diagnstico de embarazo ectpico a menudo ser presuntivo. El tratamiento expectante es utilizado ms comunmente en estas situaciones
donde la localizacion exacta del embarazo no puede ser
determinada. Los niveles de hCG son bajos, y decrecientes. El examen ecogrfico no seala el diagnstico,
y el paciente no muestra sntomas. El nico examen
que podra hacer la distincin entre un aborto espontneo y un embarazo ectpico determinado es la dilatacin y el legrado (D&C), para buscar villi corinico en
el especimen del legrado. Esta tcnica invasiva puede
ser realizada o pospuesta segn lo requiera las circunstancias clnicas.
(slide 31)
El tratamiento mdico con metotrexate, un antagonista del cido flico, es apropiado para pacientes
adecuadamente seleccionados. 29, 35, 36, 37 (Categora B)
Esta forma de tratamiento ha sido demostrada en ensayos randomizados que es segura y efectiva; tambin
puede ser menos costosa y resulta en igual o mejor fertilidad subsecuente que el tratamiento quirrgico tradicional. La seleccin de la paciente es un elemento muy
importante en el xito de la terapia con metotrexate. El
paciente debe ser capaz de mantener una rigurosa asistencia al rgimen de citas de seguimiento y tener el deseo de controlar el dolor plvico que frecuentemente
acompaan a este tratamiento. Una variedad de criterios han sido propuestos y existen controversias. Los
criterios razonables establecidos incluyen:
Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatologa.
No contraindicaciones mdicas para la terapia con
metotrexate (enzimas hepticas normales, biometra hemtica completa y recuento de plaquetas).
No ruptura del embarazo ectpico.
Ausencia de la actividad cardiaca del embrin.
Masa ectpica de cuatro centmetros o menos.
Comienzo de los niveles de hCG a menos de 5000
mlU/ml.
18
(slide 32)
Una variedad de regmenes con metotrexate han

sido publicados incluyendo dosis nicas o mltiples administradas intramuscularmente (IM) o por inyeccin
directa dentro de la masa ectpica dirigida por medio de
laparoscopia. 29 (Categora A) El rgimen de dosis nica
intramuscular comnmente es calculado en un mg/kg o
50 mg/m2 . El examen srico de hCG es realizado en
el cuarto y sptimo da despus del tratamiento y luego
seguido semanalmente hasta que los niveles alcancen 5
mlU/ml, lo cual puede tomar de tres a cuatro semanas.
El hCG inicialmente aumenta en pequeas cantidades,
pero debe de disminuir 15 por ciento entre el cuarto y
sptimo da; si esto no ocurre, la dosis debe ser repetida o realizarse una terapia quirrgica. La dosis de metotrexate debe ser repetida no ms de una vez antes de
que se obtenga una consulta quirrgica. Los niveles sricos de progesterona pueden ser monitoreados en vez
del hCG; una disminucin de 1.5 mg/ml es considerada un punto final exitoso y usualmente ocurre alrededor
de la segunda a tercera semana. Ya que existen muchos
regmenes de tratamiento con metotrexate y algunos
pacientes fracasarn al tratamiento y eventualmente
requerirn de cirugas, los mdicos que emplean metotrexate deben tener un sistema establecido para la seleccin del mtodo, seguimiento del paciente y obtener
consulta quirrgicas, si fuese necesario.
(slide 33)
El tratamiento quirrgico ha sido el centro del tratamiento del embarazo ectpico por muchos aos, y permanece como una opcin esencial. Este tratamiento puede ser dividido en conservativo y extirpativo. Conservativo significa la conservacin de las trompas de Falopio.
Extirpativo se refiere a la extraccin de las trompas.
Cualquiera de los dos puede ser realizado por medio de
laparoscopia o laparotoma dependiendo de las condiciones del paciente, de las habilidades del cirujano, principios del colectivo, y de las instalaciones disponibles. Los
criterios indicativos de la necesidad de ciruga incluyen:
Paciente con signos vitales inestables o signos de
hemoperitoneum.
Diagnstico dudoso.
Embarazo ectpico avanzado (niveles altos de
hCG, masa grande, actividad cardiaca).
Dificultad de visitas posteriores.
Alguna contraindicacin para estar en observacin o
metotrexate.
Algunos embarazos ectpicos (cornual, intersticial, cervical, cnico intraligamentoso, y otros) son extremadamente peligrosos y difciles de tratar. Una rpida consulta es esencial para los no-quirrgicos.
Enfermedad Trofoblstica
(slide 34)
Enfermedad trofoblstica gestacional, o enfermedad molar, tiene tres formas bsicas: mola hidatiforme
completa, mola parcial, y mola recurrente la cual puede
progresar hacia coriocarcinoma metasttico. La revisin de este posible diagnstico es incluido ya que ocasionalmente es causa del sangrado del primer trimestre, y debe ser considerado en el diagnstico diferencial
hasta que se establezca el diagnstico.
Mola completa consiste de proliferacin placentaria en
ausencia del feto. La villi placentaria estn inflamadas y
a menudo se parecen a un racimo de uvas. La mayora
de las molas completas tienen una composicin cromosmica de 46 XX, todas derivadas de la fuente paterna.
Epidemiologa
La enfermedad trofoblstica ocurre en los EEUU en
una taza de uno en 1000 a 1500 embarazos. En otros
pases, ms notablemente al sureste de Asia, es mucho
ms comn. Los dos factores que predisponen la enfermedad trofoblstica son: embarazo en los extremos de
la vida reproductiva (y especialmente las mujeres mayores de 45 aos), y enfermedad molar previa. 39
quistes theca-lutein que resultan de los niveles altos de hCG que hiperestimulan a los ovarios.
Diagnstico
Para el diagnstico precoz es requerido un alto ndice
de sospecha. La ecografa es el principal mtodo de
diagnstico, y mostrar espacios vesiculares mltiples
dentro del tero, con ausencia del feto. Ovarios qusticos grandes son comunes (slide 36).
Tratamiento
(slide 37)
La evacuacin inmediata del tero es el tratamiento principal. Despus de la total evacuacin de la mola,
todas las pacientes deben tener una serie de monitoreo
de hCG por seis meses a un ao con contracepcin. 40
(Categora C) Si el hCG permanece estable o incrementa, entonces se asume que puede haber una recurrencia, la cual debe ser investigada y tratada con quimioterapia (metotrexate). Debido que la enfermedad
relativamente es rara y que las complicaciones son muy
posibles, se recomienda que se realicen seguimientos.
Los quistes ovricos teca-lutenicos no requieren tratamiento y sanaran despus de la evacuacin del; tejido
molar. 40
Enfermedad Trofoblstica Recurrente

Aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres con
mola completa experimentarn recurrencia en la forma
de mola que invade el miometrio, o la mola se transforma intensivamente metasttica.
Manifestaciones Clnicas y de Laboratorio

(slide 35)
Las pacientes con enfermedad trofoblstica

muestran las siguientes caractersticas con frecuencia
variable:
Sangrado vaginal en el primer o al inicio del segundo trimestre, el cual a menudo es oscuro, y puede
causar anemia. Vesculas semejantes a uvas son expulsadas es casos de que progrese hacia el segundo
trimestre.
Los niveles de hCG son ms altos de lo esperado.
tero ms grande de lo esperado para la edad gestacional, y sin que se pueda auscultar los tonos del
corazn.
Hiperemesis, hipertensin inducida por el embarazo al inicio de la edad gestacional, y/o tirotoxicosis.
Engrandecimiento de los ovarios, causados por
Mola Parcial
Esto se refiere a la placenta molar que ocurre junto con
el feto, lo cual usualmente no es viable. Las pruebas genticas usualmente revelan triploidi (69 XXY). La mola
parcial es menos comn que la mola completa, y conlleva un riesgo menos de recurrencia.
Prognosis por Futuros Embarazos

Aunque existe una taza de recurrencia de uno a dos por
cientos, la mayora de los pacientes pueden concebir y
desarrollar un embarazo normal despus de la enfermedad trofoblstica. Los agentes qumico-teraputicos
utilizados para tratar las recurrencias no han demostrado afectar los futuros embarazos. 41, 42, 43 El reto particular para los mdicos es atender el impacto psicolgico de este peculiar trastorno.
19
(slide 38)
Esquema de Diagnstico y de Tratamiento
Comienzo del embarazo con dolor y sangrado
Signos vitales
estables
NO
Reanimacin y
evaluacin quirrgica
YES
NO
Cerviz
cerrado
Orifico abierto,
tejidos comienzan
hacer expulsados
D&C vs.
Tratamiento
expectante
YES
YES
YES
Disponibilidad
inmediata de
ecografa
YES
Embrin muerto
o saco vaco
Reconocimiento
del tejido; si no
hay villi
corinico reconsidere y descarte
embarazo
ectpico
NO
NO
YES
Seriado de hCG
con o sin
progesterona
Saco vitelino o
embrin con pulsacin cardiaca
Aumento normal del HCG

y el paciente permanece
estable
YES
Seguimiento
clnico
Masa plvica, lquido

en fondo del saco,
pulsacin cardiaca
extrauterina
Seguimiento clnico
YES
Se presume ectpico
NO
Ir a
ecografa
Embarazo ectpico!
Ciruga vs.
No-quirrgico Rx
NO
YES
Embarazo molar
D&C
NO
YES
tero vaco
YES
HCG mayor
de 1800
NO
Seguimiento clnico
20
El esquema de diagnstico y tratamiento ilustrado en

este diagrama de flujo comienza con la exploracin fsica del paciente estable. Los pacientes con signos vitales inestables se presumen que tienen ruptura del embarazo ectpico y se seleccionan inmediatamente para
reanimacin y evaluacin por el cirujano. Si la exploracin fsica demuestra al orificio del cuello uterino distendido, el aborto espontneo es muy probable y la alternativa entre dilatacin y legrado (D&C) y tratamiento expectante estar basada sobre los factores clnicos y la preferencia del paciente. Si el cuello uterino
est cerrado, la ecografa ofrecer la oportunidad de establecer el diagnstico definitivo e inmediato en la mayora de los casos, siempre y cuando este disponible facilmente. Solo cuando el tero est vaco o no se tiene
un diagnostico claro, se requiere realizar una prueba
hormonal srica. Si el cuello uterino est cerrado y la
ecografa no est disponible inmediatamente, la prueba
de hormona srica seriada puede dirigir a ms estudios
de seguimiento. Si el hCG esta aumentando normalmente, y el paciente permanece estable, ella puede ser
monitoreada expectantemente. Si los niveles de
hCG disminuyen o permanecen estables, el paciente
est en alto riesgo de embarazo ectpico y debera tener una ecografa realizada para obtener un diagnstico
definitivo. Toda mujer con anticuerpos Rh negativos y
con sangrado vaginal de cualquier causa en el primer
trimestre debe recibir 50 microgramos (mcg) de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh.61,
62 (Categora B)
contracciones), pero la muerte del feto esta demostrada de manera conclusiva y el paciente no desea
esperar por el aborto espontneo. La mayora de las
mujeres despus de saber que el feto ha muerto, se
ponen impacientes para alcanzar una solucin. La
responsabilidad principal de esperar das o semanas
es un episodio extrao o doloroso en casa. Una larga espera (mayor de seis semanas) puede resultar
en coagulopata.
3. El embarazo ectpico necesita ser descartado. En
ciertas situaciones la distincin clnica entre embarazo ectpico e intrauterino no puede ser realizada.
Si el tejido obtenido por D&C contiene villi corinico, el embarazo fue intrauterino. Muy raramente,
puede coexistir el embarazo intrauterino con el embarazo ectpico (embarazo heterotpico), esto puede crear una situacin clnica confusa y peligrosa.
Contraindicaciones para la dilatacin del cuello uterino y legrado del cuello uterino (D&C)
1. Las contraindicaciones mdicas son raras pero incluyen infeccin activa plvica y coagulopata.
2. Muerte fetal no demostrada de acuerdo a la opinin
del paciente, a la opinin del mdico o de ambos.
3. El paciente prefiere esperar, ya sea por cualquier razn, que ocurra el aborto espontneo (razones religiosas, creencias, costo, deseo de evitar un procedimiento quirrgico, etc.).
(slide 40)
La D&C no es requerida si rene los siguientes

criterios:
Dilatacin y Legrado (D&C) por Succin

El diagnstico de fracaso del embarazo en un paciente
clnicamente estable no es una emergencia quirrgica.
Los textos obsttricos anteriores, esencialmente autorizaban el D&C para todos los abortos precoz, pero la literatura ms reciente apoya el mtodo de tratamiento
conservativo debido a la seguridad y a su costo / efectividad, permitiendo que ocurra el aborto espontneo. 17,
44, 45, 46
El tero es pequeo y firme.

El sangrado es escaso o no est ocurriendo.
El tejido ha sido expulsado y est disponible para
inspeccin y se manifiesta completo.
El paciente es consistente con sus citas de seguimiento.
La ecografa (preferiblemente transvaginal) demuestra un tero vaco.
La decisin de realizar un D&C puede estar indicada cuando:
Como Realizar la Dilatacin y Legrado por

Succin Utilizando Anestesia Local
1. Existe la presencia de sangrado abundante. (Mayor

de una toalla higinica en una hora).
2. El paciente clnicamente est estable (no sangrado o
1. Coloque una gua intravenosa (IV) si el paciente est con sangrado abundante o si se van administrar
medicamentos IV (slide 41).
2. Debe de obtener pruebas de hematocrito o hemo-
(slide 39)
21
3.
4.
5.
6.
7.
8.
22
globina y de Rh. Recuento de leucocitos, tiempo de

protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, productos de degradacin de fibrinas, y tipo de sangre y
ecografa debe ser obtenida dependiendo de la circunstancia clnica (ejm., sangrado abundante, aborto
retenido o retencin fetal).
Veinte unidades de oxitocina deben ser agregadas
por cada litro de lquido IV administrndose, particularmente si el sangrado es abundante o si el tamao del tero es ms grande que 12 semanas.
Sedantes y analgsicos deben ser administrados.
Dos a cinco mg de midazolam IV (Versed) y, 50 a
100 mcg de Fentanyl comnmente son utilizados.
Otra posibilidad sera, que se puede utilizar 25 a 50
mg de meperidine (Demerol) y/o cinco a 10 mg de
diazepan (Valium). En muchas situaciones el compaero de la paciente u otra persona que la apoya puede acompaarla durante el procedimiento.
El tamao y la posicin del tero debe ser identificado por medio del examen bi-manual. Si el tamao
del tero es mayor de 12 semanas, el cirujano con
falta de experiencia debera tener en cuenta una interconsulta.
El cuello uterino debe ser observado con la ayuda
del espculo. El espculo Graves medio usualmente es adecuado. El cuello uterino y el fondo de saco
vaginal posterior (posterior fornix) son lavados con
solucin antisptica. El margen anterior del cuello
uterino es luego sujetado con un tenculo dentado
(single toothed tenaculum).
El bloqueo para cervical puede ser realizado con 10
cc de cloroprocaine al 2% (Nesacaine) o 10 cc de
(slide 42)
lidocaine (Xylocaine) con una aguja de puncin calibre 20 gauge (0.914 mm de dimetro). Un
cuarto de la cantidad de solucin del bloqueo es administrada a las 3:00, 5:00, 7:00, y 9:00 o la mitad de
la cantidad de la solucin del bloqueo a las 4:00 y
8:00 donde el cuello uterino se une a la vagina. Un
habn superficial es levantado y la jeringa es aspirada antes de inyectar para evitar que el lquido sea inyectado intravascular. Existen diferentes variantes
de bloqueo paracervical, y todos son igualmente
aceptables.
Si el cuello uterino est cerrado, o insuficientemente dilatado para que permita fcilmente lo requerido
por (slide 43) el legrado por succin, ste puede ser progresivamente dilatado utilizando dilatadores cervi-
cales. La vigilancia esta indicada para esta parte del

procedimiento, ya que los dilatadores y las sondas
uterinas (histermetros) causan el mayor nmero
de perforaciones del tero. Si el paciente clnicamente est estable, una dilatacin inmediata con laminaria es una opcin. Otra forma de dilatacin que
ha tenido xito, pero todava es considerada experimental, es la administracin oral de misoprostol
(Cytotec) 600 ucg o administracin vaginal de 400
ucg dos a cuatro horas antes del procedimiento. 47
9. El tero es cuidadosamente medido por medio de
sonda para determinar el eje del cuello uterino y la
cavidad uterina para dirigir ms la exploracin instrumental. Si el orificio cervical est abierto, la pinza en anillo o una cureta roma se pueden utilizar y
estar atentos al sonido que stas producen y cualquier tejido desprendido que sea encontrado puede
ser removido.
10. Se debe seleccionar la cureta de succin ms grande que pueda pasar fcilmente a travs del cerviz. El
tamao ocho a 12 French comnmente son los ms
utilizados. Como regla general seleccione la cureta
cuyo calibre o medida corresponde al tamao del
tero en semanas (ej.: la legra # 10 es adecuada para el tero del tamao de 10 semanas). Una legra
curva es utilizada si el tero est en la posicin anteroflexo o retroflexo. Una legra recta puede ser utilizada si el tero est en posicin media. La legra de
succin es introducida a lo largo del eje del tero
que fue determinado previamente, hasta que se
sienta una ligera resistencia, mientras se aplica una
ligera traccin con el tenculo para estabilizar el
cuello uterino y enderezar hacia fuera el ngulo cervico-vaginal. La legra nunca debe ser forzada despus que pasa el orificio interno, ya que la perforacin es la complicacin potencial ms seria de ste
procedimiento.
11. Una vez que la legra est en su lugar, el tubo de succin es conectado y la mquina de succin es puesta (slide 44) en marcha. Cierre la vlvula de succin que
esta sobre el manubrio de la manguera. Se debe de
alcanzar sesenta centmetros de mercurio (Hg) o
ms para lograr una adecuada succin.
12. Con la succin puesta en marcha (encendida), gire la
legra varias veces en una direccin, luego varias veces en la otra direccin, con ligeros movimientos
hacia a dentro y hacia fuera. La mayora de la pre-
sin debe ser mantenida lateral y movimientos fuertes como estocadas deben ser evitados en el fondo
del tero, ya que la perforacin es un riesgo. La cantidad y la naturaleza del tejido que aparece en el
plstico de la legra debe ser obsrvada cuidadosamente. Los productos de la concepcin a menudo
aparecen de color gris o amarronado, mezclados con
sangre y coagulos. Lquido amarillento puede ser
observado. La legra es retirada cuidadosamente,
apartndola de la pared lateral de la vagina mientras
la succin este operando.
(slide 45)
Otro mtodo alternativo a la mquina de legrado

por succin es la Aspiracin Manual al Vaco (Manual
Vacuum Aspiration), o MVA. Esto se realiza con una jeringa plastica simple de manipulacin manual, la cual
genera su propia succin mecanicamente. Este instrumento no es caro, fcil de utilizar, y no requiere electricidad. Es particularmente a propiado para terminar con
el embarazo en su inicio. Debe ser utilizado en la institucin clnica donde una mquina de succin no est al
alcance. Tambin es apropiada en los pases en va de
desarrollo donde la electricidad no esta disponible.
13. La secuencia de succin y rotacin debe ser repetida despus de insertar nuevamente la legra dentro
del tero. (slide 46)
14. Un ligero y preciso legrado del tero debe ser realizado para determinar que verdaderamente esta vaco, seguido de un paso ms de legra por succin.
15. Despus de la inspeccin de los tejidos, stos deben
ser enviados al patlogo para confirmar el diagnstico. Para confirmar el embarazo intrauterino, debe
ser identificado el villi corinico.
16. Despus que haya finalizado el D&C por succin, el
paciente debe ser monitoreado en caso de sangrado
excesivo. Oxitxicos deben ser administrados segn sea apropiado (Pitocin 20 unidades dado en un
litro de lquido IV o 10 unidades intramuscular o
Methergine 0.2 mg IM u oralmente (PO). Prostaglandin F2a (Hemabate) formalmente no est indicada para sangrados despus del aborto pero teoricamente debe ser efectiva. Las transfunciones raramente son requeridas.
17. Si el paciente es Rh negativo, 50 mcg (mini dosis)
de inmunoglobulina Rh debe ser administrada. 61, 62
(Category B)
Complicaciones del Procedimiento de D&C

por Succin
(slide 47)
Las complicaciones del procedimiento de D&C

por succin pueden ocurrir como en cualquier otro procedimiento quirrgico. La ejecucin cuidadosa del procedimiento, consulta con mdicos ms experimentados
cuando sea necesario, y un alto indice de esceptisismo
para identificar las complicaciones pueden prevenir que
stas ocurran.
1. Perforacin La perforacin ocurre cuando el instrumento pasa a travs de la pared uterina. El diagnstico usualmente es evidente cuando la sonda o el
dilatador pasa a travs del cerviz hacia un espacio
significantemente ms profundo del esperado. Ocasionalmente, la legra de succin o la legra aguda extraer contenido del abdomen materno tal como el
epipln o intestino hacia fuera del cerviz. Sangrado
abundante, signos de peritonitis, o evidencia de sangrado intra-abdominal puede tambin ayudar a identificar la perforacin.
Si la perforacin ocurre con un instrumento romo (despuntado) tal como una sonda, y si el D&C ha sido completado, entonces solo la observacin debe ser suficiente. Si la perforacin ha sido causada con instrumento
puntiagudo tal como la legra o con la legra por succin,
entonces la laparoscopia o laparotomia puede ser indicada. Si el D&C no ha sido completado en el momento
en que la perforacin es identificada, sta debe ser
completada con la ayuda de la ecografia o laparoscopio
para que sirvan de guia. Antibiticos de amplio espectro tales como cefalosporina deben ser considerados
para cualquier perforacin.
2. Evacuacin incompleta La evacuacin incompleta
es identificada debido al sangrado continuo y contracciones despus del procedimiento, o la evidencia ecogrfica de tejido retenido o endometritis.
Puede ser tratada repitiendo el procedimiento. La
orientacin ultrasonogrfica y la anestesia general a
menudo son de mucha ayuda. Los antibiticos son
recomendados si el segundo procedimiento ocurre
horas ms tarde despus del primero. Los oxitocicos tambin pueden ser de ayuda incluyendo oxitocin IV, metilergonovine administrada IM u oralmente, o prostaglandina administrada IM u oralmente.
23
3. Sangrado el diagnstico diferencial de sangrado

incluye perforacin, evacuacin incompleta con retencin de tejidos, lesin cervical o uterina, o trastornos hemorrgicos. Metilergonovine (Methergine) 0.2 mg cuatro veces al da por dos das comnmente es administrada a los pacientes que puedan
presentar sangrado mayor de lo normal durante y
despus del procedimiento. Otra alternativa es misoprostol (Cytotec) 200 ucg cuatro veces al da
por dos das. Este medicamento no esta aprobado
por el FDA para esta indicacin, pero es eficaz en la
prctica debido a su potente efecto uterotnico.
4. Infeccin la infeccin puede ser referida al aborto
sptico, endometritis, paraendometritis o peritonitis plvica. Es diagnosticada debido a la fiebre, dolor
a la palpacin uterina y parauterina, peritonitis, y recuento leucoctico elevado. El tratamiento es con
antibiticos. Para los pacientes enfermos quienes
requieren hospitalizacin, la administracin intravenosa de cefalosporina o de triple antibiticos (ampicilina, gentamicina, y clindamicina o metronidazole)
puede ser requerido. Los pacientes menos graves
pueden ser tratados de manera ambulatoria. Normas claras para el rgimen de antibiticos son requeridas. Cuando se sabe que los tejidos estn retenidos, repetir la evacuacin uterina puede ser necesaria. Los oxitocicos deben ser administrados como
est descrito arriba en el inciso nmero dos. Raramente, en los pacientes muy enfermos, la hospitali zacin y la histerectoma pueden ser necesaria.
5. Secuelas Tardas Sinequia intrauterina (sndrome
de Asherman) a menudo es discutido pero raramente visto. Es ms probable cuando la D&C por succin es realizada en presencia de una infeccin, de
una prolongada retencin fetal, o posparto. Raramente puede ocurrir insuficiencia cervicouterina
debido a lesin del cuello uterino. La secuela tarda
ms comn debido a la D&C por succin son depresin y reacciones psicolgicas relacionadas a la prdida del embarazo.
Sufrimiento y Tratamiento Psicolgico de la

Prdida del Embarazo en su Inicio
El aborto espontneo representa una prdida significante para la mujer embarazada y para su familia (slide 49).
Una reaccin tpica de sufrimiento comnmente es seguida la cual es similar a lo experimentado por la prdi-
24
da de un ser querido 49, 50, 51, 52. (Categora C) A menudo

los amigos muy cercanos y los miembros de la familia
fallan en reconocer la intensidad de los sentimientos relacionados al aborto espontneo. Puede ser que a los
pacientes se les ofrezca respuestas insensitivas a su
prdida. Comentarios tales como usted puede tratar
nuevamente o al menos esto sucedi en su inicio
pueden ser expresados de manera no apropiada a la pareja que sufri la prdida. Los profesionales de la salud
deben jugar un papel importante en proveer consejos a
las mujeres y sus compaeros sobre el aborto espontneo. 53 Los siguientes puntos deben ser considerados
cuando inicialmente se le informa al paciente sobre la
prdida:
1. Reconocer y tratar de suprimir los sentimientos de
culpabilidad. Muchas mujeres creen que algunas acciones realizadas por ellas causaron o contribuyeron
al aborto espontneo. Este sentimiento de culpabilidad puede girar alrededor de la actividad sexual, comidas, traumas leves, actividad fsica (agacharse, alcanzar objetos elevados, ejercicios) o estrs emocional.
Es apropiado tranquilizar al paciente en el sentido de
que ella no hizo nada que causara el aborto espontneo.
Ese apoyo puede ser necesario repetrselo muchas veces. Las mujeres deben ser instruidas de que probablemente anomalas genticas o congnitas ocurrieron al
inicio del embarazo, y no exista posibilidad de que este embarazo evolucionara para crear un nio sano. 61 El
sistema de creencia de la paciente debe ser utilizado
como una manera de discutir las formas en que Dios o
la naturaleza actan en relacin con ciertos embarazos.
2. Reconocimiento y justificacin del sufrimiento. A
las pacientes y a sus compaeros se les debe permitir que lloren o que se sientan tristes. Minimizar sus
sentimientos har que ellos se sientan aislados y
disminuir la credibilidad de los profesionales de la
salud. 54 Justificar sus sentimientos por medio de ratificar que el aborto espontneo es la muerte de un
nio.
3. Proveer bienestar, psame y apoyo continuo. Medidas simples no deben ser subestimadas. Escuchar al
paciente, agarrarle de su mano, o decirle a ella la
tristeza que usted siente por ella durante el trans-
curso de este periodo traumtico. La paciente deber ser vista en la clnica dentro de una a dos semanas, o llamada por telfono unos pocos das despus
del aborto espontneo, en vez de esperar hasta que
ella regrese a la clnica para su chequeo despus del
aborto espontneo. 55
4. Restaurar la confianza sobre el futuro. El sufrimiento desaparecer gradualmente con el tiempo.56 La
mayora de los pacientes tienen una excelente oportunidad de un embarazo normal. Con menos de tres
abortos, el riesgo de aborto espontneo en embarazos futuros no es mayor de lo usual.57 Es importante explicar que el prximo embarazo no necesitar
ser tratado diferente debido al aborto espontneo. Si
se supone que la paciente de hecho ha realizado algo que incrementa las probabilidades del aborto espontneo (tales como fumar o usar drogas), es sabio
no enfocar la atencin en esos hechos en el momento de la prdida. Es mejor discutir esos tpicos ms
tarde cuando ella est planificando su otro embarazo. Los cambios que se sugieren para optimizar la
posibilidad de xito pueden ser dados a conocer hasta en ese momento.
5. Aconseje a la paciente como comunicarle a la familia y amigos sobre el aborto espontneo. Si los
miembros de la familia y amigos saban del embarazo, se debe asignar una persona para que le comunique a ellos de la prdida. Esto permite que ellos expresen su condolencia y provean apoyo emocional.
Esto puede evitar encuentros embarazosos en los
cuales otros pueden asumir que el embarazo est
evolucionando sin ningn incidente. Si el embarazo
era un secreto, entonces la familia y amigos pueden
mal interpretar cualquier signo externo de sufrimiento o dolor. La decisin debe ser tomada ya sea
de decirles a ellos.
Comunicarles a los otros nios de la familia es un problema especial. Si los nios saban sobre el embarazo,
entonces se les debe de decir. Cmo, cundo y por
quin debe ser una decisin de los padres. Los nios
necesitan lamentarse a su propio nivel y en su habilidad
de entender los temas de la vida y la muerte. 53
6. Aconsejar a las pacientes sobre el aniversario del incidente. Puede ocurrir recurrencia de los sentimientos de sufrimiento en el da provisto para el
parto o en el aniversario del aborto espontneo. 58

Esto tambin puede desarrollarse en el nacimiento
del nio de un amigo. Desorden de estrs post-traumtico deben ser considerados en mujeres que experimentan sufrimientos prolongados. 59
7. Incluya a su compaero en el tratamiento psicolgico. Los compaeros a menudo sienten el dolor de la
prdida y deben ser incluidos en las psicoterapias y
evaluaciones. 60
8. Valoracin del nivel de sufrimiento y ajuste apropiado de la terapia. La mayora de las mujeres son ambivalentes o ansiosas debido al embarazo y pueden
experimentar muchos sentimientos diversos o profundo alivio en la prdida. Abortos previos o falla en
el control prenatal pueden tambin contribuir a las
reacciones de sufrimiento de la paciente.
Resumen
(slide 50)
Las complicaciones en el primer semestre del embarazo son muy comunes. El aborto espontteo puede
causar significante morbilidad mdica y sicolgica y el
embarazo ectpico es una causa potencial de mortalidad. El entendimiento de las pruebas sricas hormonales y la ecografa es importante en el diagnstico de las
complicaciones del primer trimestre del embarazo. La
ecografa transvaginal es una erramienta diagnstica
particularmente de mucho apoyo. La mayora de los
pacientes con aborto espontneo pueden ser tratados
de manera no quirrgica. La mole hidatiforme requiere evacuacion uterina quirrgica y de seguimiento muy
de cerca debido al riesgo de enfermedad metastsica.
El tratamiento no quirrgico del embarazo ectpico se
est convirtiendo mas comn pero requiere una seleccin cuidadosa de la paciente y seguimiento muy de
cerca y responsable y de un plan quirrgico en caso de
necesidad.
Recomendaciones
Recomendaciones de la Categora A:
La ciruga laparoscpica es lo ms importante en el tratamiento en la mayora de las mujeres con embarazo tubrico.29
Si el diagnstico del embarazo tubrico puede ser realizado de manera no invasiva, el tratamiento mdico con
25
methotrexate es una opcin pero solamente en mujeres

hemodinamicamente estables que tenga no ruptura del
embarazo tubrico y no signos de presencia de sangrado activo con baja concentracion srica de hCG inicial.29
La ecografa de rutina al inicio del embarazo parece ser
capaz de valorar mejor la edad gestacional, de detectar
precozmente los embarazos mltiples y deteccin en su
inicio de las malformaciones fetales no sospechadas clinicamente. 9
El dispositivo intrauterino colocado inmediatamente
despus del aborto, ya sea espontaneo o provocado, en
el primer trimestre es seguro y efectivo. 23
Recomendaciones de la Categora B:
El bhCG puede ser utilizado para monitorizar el progreso del embarazo temprano y ayudar a indicar el riesgo
de la prdida del embarazo y el embarazo ectpico. 2
Los niveles sricos de bhCG de alrededor de 1800
mlU/ml IRP representa una zona de distincin en la
cual la ecografa transvaginal debera revelar el saco
gestacional en caso de que el embarazo intrauterino est presente. 3
Los niveles sricos de progesterona menores de cinco
nanogramos (ng)/ml est asociado con anormalidades al
26
inicio del embarazo, incluyendo aborto espontneo y

embarazo ectpico. 6, 7
La ecografa transvaginal ofrece una mejor resolucin
en comparacin con la ecografa transabdominal para el
diagnstico de los problemas en el primer trimestre del
embarazo. 11, 12
La mayora de las pacientes con aborto espontneo
pueden ser tratadas de manera expentante y no requieren D&C quirrgico. 20, 21
Cualquier mujer con Rh negativo con sangrado vaginal
en el primer trimestre de cualquier causa debe recibir
50 mg de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh).61
Recomendaciones de la Categora C
Las pacientes con enfermedad trafoblstica gestacional
deben de realizarse un inmediato D&C seguido de seis
meses a un ao de contraceptivos y vigilancia cuidadosa de la recurrencia y de enfermedades metastsica. 40
La prdida precoz del embarazo puede producir reacciones significantes de sufrimiento que deberan ser reconocidas y tratadas inteligentemente. 49-60
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Complicaciones Mdicas del Embarazo
Complicaciones
Mdicas del
Embarazo
Pat Fontaine, M.D.
Introduccin
La presencia del feto complica muchos problemas mdicos al traer interacciones
complejas entre la madre, el proceso de enfermedad y el tratamiento. La comprensin de estas interacciones es crtica para optimizar el resultado en la madre y el feto. La madre es la prioridad en cualquier emergencia mdica puesto que el feto depende de ella para su soporte fisiolgico. En el manejo de una convulsin eclmpti ca o una hemorragia aguda por CID, por ejemplo, todos los esfuerzos estn dirigidos a brindar soporte a las funciones vitales maternas, usando cualquier intervencin crtica durante el cuidado. El inters en el feto se demuestra al tratar a la madre con medicacin no txica o sin efectos teratognicos y al elegir exmenes que
limitan la exposicin directa del feto a los rayos X (slide 3) . Este captulo enfoca las cuatro emergencias mdicas exclusivas de la gestacin y cuatro condiciones mdicas
importantes que pueden causar serias complicaciones en el embarazo.
29
Desrdenes Hipertensivos en el Embarazo

(slide $)
En los Estados Unidos, los desrdenes hipertensivos representan la complicacin mdica ms comn en
el embarazo, afectando entre el 6 y 8 % de las gestaciones. 1,2
manos y no exclusivamente en los pies y tobillos) y pronunciado, apoya el diagnstico de pre-eclampsia. Es el

indicador menos constante de la pre-eclampsia. Mientras que el edema es visto en una proporcin significa-
Objetivos
La hipertensin en el embarazo pue(slide 2)

Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de:
de ser crnica (ocurriendo antes de
las 20 semanas de gestacin o persis1. Describir 4 emergencias mdicas exclusivas del embarazo: pretiendo ms all de los 42 das pospareclampsia severa, eclampsia, sndrome de HELLP e hgado graso
agudo
en el embarazo.
to), puede elevarse de novo durante
2.
Describir
las cuatro condiciones mdicas importantes que pueden
el embarazo (hipertensin inducida
causar
complicaciones
serias en el embarazo: trombosis venosa
por la gestacin o pre-eclampsia), o
central, embolismo pulmonar, coagulacin vascular diseminada y la
puede representar una sobreimposiinfeccin por virus de la inmunodeficiencia humana.
cin de la pre-eclampsia en una hi3. Formular un plan para el diagnstico y manejo de cada una de las enpertensin crnica. 1,2 La eclampsia y
tidades arriba mencionadas.
el sndrome de HELLP son las manifestaciones ms serias de la preeclampsia. En este captulo se enfocar principalmente tiva de mujeres saludables en el tercer trimestre de
la pre-eclampsia severa, eclampsia, y sndrome de gestacin, un tercio de las mujeres pre-eclmpticas
HELLP condiciones que pueden desarrollarse rpida- nunca presentarn edema. 2,3 Tradicionalmente se ve
una rpida ganancia de peso como un signo de retenmente y requerir un manejo de emergencia.
cin generalizada de fluidos y tambin puede ser considerada como una evidencia que apoya el diagnstico de
Pre-eclampsia
(slide 5)
La pre-eclampsia es una enfermedad que afecta pre-eclampsia.
mltiples rganos y se caracteriza por la clsica triada
de hipertensin, proteinuria y edema. El diagnstico se (slide 6) La pre-eclampsia se considera como severa cuanpuede hacer en presencia de hipertensin y proteinu- do la presin arterial es muy alta, la proteinuria es muy
ria, con o sin edema. La hipertensin es definida como significativa y los sntomas clnicos resultan del comla elevacin sostenida de la presin arterial a niveles de promiso de los riones, cerebro, hgado y sistema car140 o ms de mm Hg en la presin sistlica y 90 mm Hg diovascular. Los signos clnicos de una pre-eclampsia
o ms en la presin diastlica. La presin arterial eleva- severa se enumeran en la Tabla 1.
da deber estar presente en por lo menos dos ocasiones, con una diferencia de 6 o ms horas. 1,2 Existen evi- Patognesis
dencias que recomiendan un tamizaje o valoracin de La etiologa de la pre-eclampsia es desconocida. Se han
pre-eclampsia para todas las gestantes durante el con- investigado varios mecanismos, pero no hay una sola
trol prenatal regular. 89 (Categora B) La proteinuria es causa que una todas las teoras. (Vea la Tabla 2). Subyadefinida como la protena en orina que excede los 300 cente al desarrollo de esta enfermedad parece enconmg en 24 horas, o como la concentracin de 0.1 gramos trarse una implantacin defectuosa de la placenta y dapor litro (dipstick 1+) en por lo menos dos muestras de o de las clulas endoteliales. Los embarazos en los
orina recolectadas al azar en un intervalo de 6 horas.1,2 cuales la pre-eclampsia ocurre demuestran una invasin trofoblstica anormal y una transformacin incom Recin en una fase tarda de la enfermedad la protena pleta de las arteriolas espiraladas uterinas, quiz debipresente en orina puede dosarse, es por ello que no es do a una alteracin en la tolerancia inmunolgica materno-fetal en el primer trimestre. Esto lleva a una reductil para el diagnstico. 89 (Categora D)
cin de la perfusin placentaria. El dao del endotelio
Cuando el edema es generalizado (presente en cara y vascular puede ser causado por mediadores citotxicos
30
Tabla 1. Signos Clnicos de la Pre-eclampsia Severa

Presin arterial sistlica mayor de 160 a 180 mm Hg y diastlica mayor a 110 mm Hg.
Proteinuria mayor a 5 gramos en 24 horas
Creatinina srica elevada
Oliguria menor a 500 ml en 24 horas
Edema pulmonar
Convulsiones (eclampsia) [Grand mal]
Hemlisis microangioptica
Trombocitopenia
Disfuncin hepatocelular (transaminasas sricas elevadas
AST, ALT)
Restriccin en el crecimiento intrauterino u oligohidramnios.
Sntomas que sugieren un compromiso final de rganos (cefalea, disturbios visuales, dolor epigstrico o del cuadrante superior derecho).
o inflamatorios, resultando en un consumo plaquetario

y en la activacin de otros factores de la coagulacin.
Los factores genticos se encuentran implicados debido a la incidencia familiar de esta enfermedad. Las teoras propuestas incluyen la presencia de uno o ms "genes susceptibles a la pre-eclampsia" o una susceptibilidad compleja que compromete los genomas tanto del
feto como de la madre. 4,5 Finalmente, las mujeres con
pre-eclampsia pueden tener alteraciones hormonales o
qumicas que estn asociados con el riesgo cardiovascular. Se ha pensado que el desequilibrio en la biosntesis
de la prostaglandina favoreciendo al tromboxano sobre
la prostaciclina, por ejemplo, jugara un papel en la vasoconstriccin. 2 Las funciones de la actividad de los antioxidantes sricos, de la resistencia a la insulina, de la
Tabla 2. Teoras asociadas con la Fisiopatologa
de la Pre-eclampsia
concentracin elevada de la homocistena

plasmtica y otros factores continan todava en investigacin. 2,6
Factores de Riesgo y Prevencin

(slide 7)
Los factores que estn fuertemente

asociados con un riesgo elevado de preeclampsia (razn de riesgo mayor a 2:1) incluyen los siguientes: nuliparidad, edad
materna mayor a 40 aos, embarazo gemelar, historia familiar de pre-eclampsia o
eclampsia, hipertensin crnica, enfermedad renal crnica, sndrome antifosfolpido,
diabetes mellitus y el gen de angiotensina
T235. 1 Se ha dicho que el estado socioeconmico bajo, la edad temprana de la madre
y la raza afroamericana son factores de
riesgo para la pre-eclampsia, pero las asociaciones observadas no son slidas y las
contribuciones independientes de cada uno de estos
factores es difcil de evaluar.
En el pasado, los estudios epidemiolgicos han demostrado una asociacin (slide 9) entre la pre-eclampsia y varias deficiencias nutricionales. Desafortunadamente,
los ensayos randomizados y controlados no han podido
apoyar el rol preventivo de la suplementacin universal
de la dieta con calcio, magnesio, zinc o con los cidos
grasos omega 3. 7,8,9,10 (Categora E) Sin embargo, los ensayos randomizados y controlados s apoyan suplementar con 1 gr/da de calcio a las mujeres con riesgo elevado de desrdenes hipertensivos en la gestacin y a
las mujeres con inadecuada ingesta de calcio. 90,91 Los
agentes antiplaquetarios como la aspirina en bajas dosis
en forma prolongada, tienen beneficios leves a moderados cuando se usan para prevenir la preeclampsia. Se requiere de mayor informacin para conocer qu mujeres pueden beneficiarse, cundo se debe iniciar el tratamiento y a qu dosis. 100 (Categora C)
Predisposicin gentica
Fenmeno inmunolgico
Implantacin anormal de la placenta (defectos en el trofoblasto y arterias espiraladas)
Dao del endotelio vascular
Activacin plaquetaria
Anomalas en la coagulacin
Mala adaptacin cardiovascular y vasoconstriccin.
Curso Clnico y Complicaciones de

la Pre-eclampsia Severa
(slide 9)
El curso clnico de la pre-eclampsia

severa est marcado por una progresin
inevitable, que puede ser gradual o fulminante. Hay compromiso de mltiples rga-
31
nos y sistemas. En el sistema nervioso la cefalea severa, los disturbios visuales y una hiperreflexia progresiva pueden ser signos de alarma de una convulsin generalizada e inevitable (eclampsia). El vasoespasmo severo y el incremento de la resistencia perifrica someten a esfuerzo al sistema cardiovascular pudiendo ocurrir edema pulmonar. Los desordenes hematolgicos
incluyen un volumen vascular disminuido, aumento de
la viscosidad sangunea y hemoconcentracin. Pueden
ocurrir coagulopatas, incluyendo el sndrome de
HELLP y CID. Las manifestaciones renales incluyen
una disminucin en la tasa de filtracin glomerular que
puede progresar a oliguria y a insuficiencia renal aguda.
El dao hepatocelular se refleja en la elevacin de la
AST y ALT. La hemorragia subcapsular puede causar
dolor en el cuadrante superior derecho o, ms raramente, ruptura de la cpsula heptica y causar sangrado intraabdominal serio. Las complicaciones obsttricas incluyen retardo en el crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta e inclusive muerte fetal o materna. 2
neralizado. Poco fluido puede exacerbar la contraccin

del volumen intravascular y llevar a una isquemia de los
rganos finales. Una excesiva administracin de fluidos,
por el otro lado, puede resultar en un edema pulmonar,
ascitis y sobrecarga cardiopulmonar. Los fluidos intravenosos deben ser usados para mantener la excrecin
urinaria en 30 ml/hr. Se recomienda Dextrosa al 5% con
Lactato Ringer, o alternar soluciones de Dextrosa al 5%
en Solucin Salina con Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer. 2,12 El ingreso total de fluidos debe limitarse a 150
ml/hr. 12 (Categora C) Se debe insertar un catter Foley
para monitorizar en forma ms exacta la excrecin de
orina y los niveles de protenas. Cuando se presentan
complicaciones como edema pulmonar o insuficiencia
renal, el estado de los fluidos se debe monitorizar estrictamente usando una lnea arterial o un catter de
Swan-Ganz para medir la presin en la cua de los capilares pulmonares. 12 (Categora C)
Sulfato de Magnesio
(slide 12)
Manejo de la Pre-eclampsia
Severa
El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvul-
Tabla 3. Ordenes a la admisin de la Pre-eclampsia Severa
(slide 10)
Las pacientes con presin arterial mayor o igual a 160/110 o con

otros signos de pre-eclampsia severa, deben ser ingresadas al hospital,
puestas en reposo en cama y monitorizadas cuidadosamente. 1,2 (Categora C) Las metas en el tratamiento de
la paciente hospitalizada con preeclampsia severa son: 1) Prevenir las
convulsiones, 2) Disminuir la presin
arterial (para prevenir la hemorragia
cerebral materna) y 3) Dar curso al
parto basado en la decisin que tome
en cuenta la condicin materna y el
grado de madurez fetal.
Evaluacin Materna y
Estabilizacin
(slide 11)
En la Tabla 3 se muestra un
ejemplo de las rdenes a la admisin
de las pacientes. Realizar el balance
de los fluidos requiere de cuidado especial debido a la presencia de vasoespasmo y del dao endotelial ge-
32
1. Reposo en cama tomando precauciones en caso de convulsiones

2. Signos vitales (presin arterial, pulso, respiracin), Reflejos profundos de los Tendones y examen neurolgico cada 15 a 60 minutos hasta lograr que se estabilicen.
3. Catter Foley. Excrecin urinaria y dipstick para evaluar protenas
cada hora.
4. Endovenoso: Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer a 50 125 ml/hr
para mantener la excrecin urinaria en 30 40 ml/hr. El ingreso total (endovenoso y oral) no debe exceder a 150 cc/hr.
5. Monitoreo externo para observar contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal.
6. Laboratorio:
- Recuento sanguneo completo y recuento plaquetario.
- Urea, Nitrgeno sanguneo (BUN), creatinina y cido rico.
- Electrolitos
- AST, ALT, LDH
7. Medicacin
Sulfato de Magnesio (Vea la tabla 4 para la dosis)
Para presin arterial diastlica mayor a 110 administre uno de
los siguientes para obtener una presin diastlica de 90 100.
- Hidralacina, 5 10 mg endovenoso cada 15 30 minutos, o
- Labetalol 20 mg endovenoso, repita cada 10 20 minutos, o
- Nifedipino, 10 mg va oral, repita cada 20 minutos.
los resultados.2 (Categora C) Con una sobredosis de

magnesio, las funciones vitales pierden la secuencia, tal
como se muestra en la Tabla 5. Se debe descontinuar y
evaluar en forma inmediata los niveles de Sulfato de
Magnesio en cualquier paciente con prdida del reflejo
tendinoso profundo, una frecuencia respiratoria menor
a 12 por minuto o una excrecin urinaria menor a 25 ml
por hora.1 (Categora C) Han ocurrido muertes maternas por sobredosis debido a la administracin de soluciones que han sido preparadas inapropiadamente.2
Cualquier profesional que use sulfato de magnesio debe estar muy familiarizado con la dosis apropiada, los
parmetros para el monitoreo y el
Tabla 4. El Sulfato de Magnesio en la pre-eclampsia Severa 29
uso del antdoto, gluconato de calcio.
sivante de eleccin basado en su gran efectividad y en

su accin de prevenir las convulsiones recurrentes en
la paciente eclmptica, comparado con la fenitona o diazepan.13,14,15 (Categora A) Debido a que es imposible
predecir qu mujeres con pre-eclampsia desarrollarn
convulsiones eclmpticas, usualmente son tratadas
profilcticamente con MgSO4.2 (Categora C) El sulfato de Magnesio acta disminuyendo la conduccin neuromuscular y deprimiendo la irritabilidad del sistema
nervioso central. No tiene efectos significativos en disminuir la presin arterial. La Tabla 4 presenta el rgimen de dosis estndar.
Dosis de Inicio: 4 6 gramos diluidos en 100 ml, administrados EV en

un tiempo 15 20 minutos, seguido de
Infusin contnua: 2 3 gramos por hora
Monitorizar:
Niveles de Magnesio (rango teraputico = 4 8 mg/dl)
Reflejos
Estado mental
Estado respiratorio
Excrecin urinaria
(slide 14)
Las drogas antihipertensivas

son usadas para mantener la presin
diastlica materna entre 90 y 100 mm
Hg.2,15 (Categora C) Hay varios agentes antihipertensivos de eleccin. En
el inicio agudo, comnmente se usan
Labetolol EV, Nifedipino oral o Hidralacina EV. 92,93,94,95 Usualmente se considera a la Hidralacina la droga de
eleccin debido a que ha sido usada
en forma segura por ms de 30 aos.
96,97
Para una hipertensin severa en
(slide 13)
Tabla 5. Niveles de Magnesio (mg/dl)2
el embarazo tardo el Labetolol EV tambin es seguro y
parece estar menos asociado con hipotensin materna
Normal 1.3 2.6
y parto por cesrea que la Hidralacina EV.99 El NifediTeraputico 4 8
pino ha demostrado controlar la hipertensin en forma
Prdida del reflejo patelar 8 12
ms
rpida que el Labetolol, y est asociado con un maSomnolencia 10 12
yor incremento del dbito cardaco y de la excrecin
Depresin respiratoria 15 17
urinaria
as como con una disminucin de la resistencia
Parlisis 15 17
vascular perifrica.92,93 En un inicio menos agudo, puede
Paro cardaco 30 35
usarse la Metildopa o el Nifedipino oral. 15 (Categora C)
Medicamentos Antihipertensivos
La necesidad de antihipertensivos endovenosos, tanto
El antdoto para el sulfato de magnesio en dosis en dosis repetidas como en infusin indican inestabilitxicas es el gluconato de calcio, 1 gramo EV en 3 dad de la paciente quien al parecer requiere monitoreo
minutos.
continuo y un manejo cuidadoso.15 (Categora C)
El Sulfato de Magnesio se excreta por los riones. La
velocidad de infusin continua requiere la obtencin de
un nivel teraputico el cual depender de la funcin renal de la paciente. Esto se puede determinar evaluando
los niveles de magnesio 4 6 horas despus de la dosis
inicial y ajustando la velocidad de infusin de acuerdo a
Evaluacin del Feto

La evaluacin fetal se puede realizar a travs del monitoreo diario, usando el Test No Estresante seriado o el
perfil biofsico. La administracin de corticosteroides a
la madre (tanto Betametasona, 2 dosis de 12 mg IM con
una diferencia de 24 horas o Dexametasona, 4 dosis de
33
6 mg administrados con 12 horas de diferencia) pueden

mejorar el pronstico del feto y son administrados empricamente para acelerar la maduracin pulmonar del
feto entre 24 y 34 semanas de gestacin.12 (Categora C)
Decisin de Parto en Pre-eclampsia Severa

(slide 15)
El parto es la nica cura conocida para la preeclampsia. Las decisiones correspondientes al tiempo y
forma del parto se basan en una combinacin de factores maternos y fetales. Los factores fetales incluyen
edad gestacional, evidencia de madurez pulmonar y signos de compromiso fetal en el Test No Estresante o en
el perfil biofsico. Los factores maternos incluyen el
grado en el cual la hipertensin es controlable y cualquier signo clnico o de laboratorio de descompensacin
inevitable.
Los pasos en el manejo y la decisin del parto se resumen en la Figura 1.2 En general, en las pacientes con hipertensin severa resistente al tratamiento o con otros
signos de deterioro materno o fetal, se deber proceder
al parto dentro de las 24 horas, al margen de la edad

gestacional o madurez pulmonar. Los fetos mayores a
34 semanas, o aquellos con madurez pulmonar documentada tambin debern ser sometidos a parto dentro
de las 24 horas.2 (Categora C) El manejo expectante,
con monitoreo estricto de la madre y el feto, reduce las
complicaciones neonatales y la estada neonatal en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.17,18 (Categora A) Sibai encontr que los embarazos con preeclampsia en este rango de edad gestacional, tratados
con reposo en cama y monitoreo estricto, se pueden
prolongar por un promedio de 15 das sin incrementar
la morbilidad materna.18 Esto tambin result en menor
nmero de das de estada en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, y menor nmero de casos de sndrome de distress respiratorio y enterocolitis necrotizante entre estos neonatos.
(slide 16)
La induccin del trabajo de parto va vaginal es

menos estresante hemodinmicamente que el parto
por cesrea. El parto vaginal es apropiado si no hay
Figura 1. Decisin de Parto en la Pre-eclampsia Severa

Deterioro Materno?
RCIU severo?
Compromiso fetal?
En trabajo de parto?
> 34 sem., de gestacin?
SI
PARTO DENTRO
DE LAS 24 HORAS
NO
28 32 Sem.
33 34 sem.
Amniocentesis
Corticosteroides
Drogas anti-hipertensivas
Evaluacin diaria de las
condiciones materna y fetal
hasta las 33 34 sem.
Lquido Inmaduro
Lquido Maduro
Corticoste-roides
Parto dentro de 48 horas
PARTO
Adaptado de la Universidad de Tennessee, Menphis, plan de manejo de las pacientes con pre-eclampsia severa, Sibai, BM, en Obstetricia: Embarazo Normal y con problemas, 3ra Edicin, Gabbe, SG, Niebyl, JR, Simpson, JL.
34
compromiso materno o fetal, no hay contraindicacin

obsttrica y si el crvix es favorable. El parto por cesrea en la pre-eclampsia severa est indicado en algunas
condiciones obsttricas, por ejemplo, estatus epilptico, un patrn preocupante de la frecuencia cardiaca fetal o un crvix no favorable.2,15 (Categora C)
Manejo Posparto
(slide 17)
Muchas pacientes con pre-eclampsia responden

rpidamente despus del parto, mostrando una disminucin de la presin arterial, diuresis, y una mejora clnica general. La eclampsia todava puede ocurrir en el
perodo del posparto, con el gran riesgo de producirse
durante las primeras 24 horas.15 Se debe continuar el
Sulfato de Magnesio por 24 horas o ms si la situacin
clnica as lo amerita. Por ejemplo, las pacientes con el
sndrome de HELLP pueden continuar empeorando
por varios das despus del parto. Las pacientes a las
que se les debe continuar Sulfato de Magnesio requieren del monitoreo de su presin arterial y de la excrecin urinaria, pues estn en riesgo de un edema pulmonar debido a sobrecarga de fluidos, movilizacin de fluidos y una disminucin de la funcin renal.2
mente elevada y sin proteinuria ni edema. Tpicamente, la presin arterial estar significativamente elevada.
Sin embargo, en una larga serie, el 20 % de los casos tenan presin diastlica menor a 90 mm Hg.3 Es raro que
la eclampsia ocurra antes de las 20 semanas de gestacin en la ausencia de enfermedad del trofoblasto gestacional. El tiempo en que se produce una convulsin
eclmptica puede ser antes (71 %), durante (raramente) o despus (29 %) del parto.3
Las convulsiones eclmpticas se desarrollan rpidamente, pero por estados. La fase prodrmica es corta y
se caracteriza por temblor (espasmo muscular), congestin facial, salivacin y prdida de conciencia; es seguida por una fase tnica de rigidez muscular profunda.
Esto progresa rpidamente a una fase de contracciones
musculares rtmicas y de relajacin, tpicas de una convulsin tnico-clnica generalizada. El evento dura entre 1 a 1 _ minutos, tiempo en el cual la paciente se encuentra sin esfuerzo respiratorio. Eventualmente las
convulsiones finalizan con una paciente en coma, pero
respirando. Finalmente, la paciente puede empezar a
tener conciencia, pero estar confundida, agitada y
agresiva.
Eclampsia
(slide 18)
La eclampsia se caracteriza por la aparicin de

convulsiones en una paciente que usualmente tiene
pre-eclampsia. La eclampsia es una emergencia que pone en peligro la vida y requiere de cuidado apropiado
para evitar seguir incrementando la morbilidad o la
mortalidad.
Manejo
(slide 19)
La convulsin eclmptica es un evento dramtico

y preocupante. El mdico tratante usualmente es desafiado a mantenerse en calma mientras la convulsin sigue su curso. Es de una gran importancia evitar intervenciones innecesarias que pueden resultar en compli caciones iatrognicas:2
Fisiopatologa
Como en la pre-eclampsia, en la mujer con eclampsia
virtualmente todos los rganos estn afectados. En el
sistema nervioso central hay una prdida de la regulacin del flujo sanguneo cerebral, con exudacin de
plasma y edema cerebral focal. El mecanismo preciso
que conduce a las convulsiones es desconocido, pero
puede incluir edema cerebral, vasoconstriccin transitoria, isquemia o microinfartos. 2
Curso Clnico
1. No intente acortar o abolir la convulsin inicial

usando drogas como el Diazepan o la Fenitoina. Estas drogas pueden conducir a una depresin respiratoria, aspiracin, o a un franco paro respiratorio, particularmente cuando se le administra en forma repetida o se usan en combinacin con el sulfato de magnesio. (Categora C) Ms an, la Fenitoina es menos
efectiva que el Sulfato de Magnesio para prevenir
las convulsiones recur rentes despus de la convulsin eclmptica inicial. 13,19,20 (Categora A)
La eclampsia puede ser precedida por el incremento severo de la pre-eclampsia o puede aparecer inesperadamente en una paciente cuya pre-eclampsia parece relativamente moderada, con una presin arterial mnima-
2. Proteja las vas areas y minimice el riesgo de aspiracin colocando a la mujer hacia su lado izquierdo y
succionando la saliva y secreciones de su boca. So-
35
licite un anestesista (o alguien con las mismas habilidades de intubacin) para que est inmediatamente disponible.2 (Categora C)
en los Estados Unidos, pero fue considerablemente mayor (138 de 990 casos o 14 %) en una serie de casos de
22 aos de seguimiento en mujeres mejicanas.3,21,22
3. Prevenga el dao materno. Las cadas de la cama

pueden resultar en contusiones o fracturas y lesiones en la cabeza puede ser el resultado de convulsiones violentas. La observacin estrecha y el uso
de barandas acolchadas en la cama pueden ayudar a
prevenir las complicaciones. 2 (Categora C)
Los riesgos importantes para el feto de una mujer con

eclampsia son la prematuridad y el retardo en el crecimiento intrauterino (resultado de la enfermedad de fondo y no de la eclampsia por s misma). Adems, el desprendimiento de placenta ocurre entre el 5.5 % 23.6
% de embarazos con eclampsia antes del parto. La
muerte fetal ocurre en el 45 % de las mujeres que experimentan desprendimiento.
4. Administre Sulfato de Magnesio para controlar las

convulsiones. Si la paciente con pre-eclampsia ya ha
recibido la dosis inicial de Sulfato de Magnesio como profilaxis y se encuentra recibiendo infusin
continua cuando la convulsin ocurre, se puede administrar una dosis adicional de 2 gramos EV. De
otro modo, se puede administrar 6 gramos como dosis inicial de Sulfato de Magnesio EV en 15 20 minutos, seguido por una infusin de mantenimiento
de 2 gramos por hora.2 Si la paciente tiene una segunda convulsin despus de la dosis inicial, se le
puede administrar otro bolo de 2 gramos. No se debe exceder de una dosis de 8 gramos de sulfato de
magnesio en un perodo corto de tiempo.2,21 (Categora C) Se debe obtener el nivel srico de magnesio
4 horas despus de la dosis inicial, y ajustar la dosis
de mantenimiento de acuerdo a los resultados.2
Despus que la convulsin haya terminado y la paciente empiece a respirar de nuevo, se debe administrar
oxgeno suplementario. Se deben auscultar los pulmones y si se encuentran roncantes que sugieren que se
ha producido aspiracin, se debe indicar una radiografa
de trax. Los gases arteriales son de ayuda porque se
puede ver una disminucin de oxgeno y acidosis en las
mujeres que tienen convulsiones repetidas o que estn
desarrollando neumona aspirativa. No se debe administrar Bicarbonato de Sodio a menos que el pH se encuentre debajo de 7. 10.2 (Categora C) Cuando la paciente se ha estabilizado, se debe pensar en programar el
parto. Basados en las consideraciones materna y fetal la
induccin y el parto vaginal constituyen una opcin.
Pronstico Materno y Fetal en la Eclampsia

La tasa de muerte materna despus de una convulsin
eclmptica era 1 en 250 casos 0.4 % en 2 largas series
36
Durante las convulsiones eclmpticas el feto frecuentemente manifestar bradicardia a consecuencia de la hipoxia, debido a que la madre no est respirando y las arterias uterinas tienen vasoespasmo severo. En la ausencia de otras complicaciones mdicas u obsttricas,
el feto usualmente se recupera y puede tener un buen
pronstico a pesar de la eclampsia. En una serie de 42
neonatos a trmino y pretrmino de mujeres eclmpticas a los que se les hizo seguimiento por aproximadamente 4 aos despus del evento agudo, 3 neonatos tuvieron dficit neurolgico mayor (parlisis cerebral, retardo mental).23
En zonas rurales o remotas, la atencin del control materno de la paciente con pre-eclampsia severa o
eclampsia se realizar transfirindola a un establecimiento de salud ms especializado. Se debe evaluar la
transferencia contra los beneficios del cuidado materno
y fetal disponibles en los establecimientos de tercer nivel de atencin. Se puede hacer una transferencia exitosa cuando la paciente est adecuadamente tratada con
Sulfato de Magnesio y se encuentra estabilizada. La
coordinacin estrecha con los especialistas de la institucin a referir es mandatoria.
Sndrome de HELLP
(slide 20)
El sndrome de HELLP es una variante de la preeclampsia severa. Pese a que aparecieron reportes de
casos con presentaciones atpicas de pre-eclampsia severa en la literatura obsttrica a travs del siglo XX, no
fue sino hasta 1982 que el acrnimo de HELLP se propuso para describir la constelacin de los hallazgos clnicos que incluan Hemlisis (Hemolysis), enzimas Hepticas Elevadas (Elevated Liver enzymes), Bajo re-
cuento de Plaquetas (Low Platelet count). 24 El sndrome de HELLP tiene desafos significativos para los profesionales que atienden la maternidad: primero, para
mantener un alto ndice de sospecha en el diagnstico,
particularmente en pacientes embarazadas que se encuentran lejos de trmino y pueden no tener hipertensin; y segundo, para manejar esta amenaza contra la
vida, donde las complicaciones de mltiples rganos y
sistemas puede ocurrir.12
Patognesis
La patognesis del sndrome de HELLP comparte muchas caractersticas con la pre-eclampsia severa /
eclampsia (dao del endotelio vascular, vasoespasmo,
agregacin y consumo plaquetario, activacin y depsito de fibrina y una isquemia selectiva del rgano de tope [selective end-organ ischemia]). Sin embargo, las investigaciones an no dilucidan el mecanismo preciso
que lo inicia y las razones de porqu algunas mujeres
desarrollan sndrome de HELLP y la mayora no. 12
La hemlisis resulta de un proceso hemoltico microangioptico donde los glbulos rojos se fragmentan a medida que pasan a travs de los vasos con endotelio daado y con depsitos de fibrina.25 En el hgado, la fibrina se deposita en los sinusoides hepticos, lo que lleva
a una necrosis portal y a una elevacin de las enzimas
hepatocelulares. El recuento bajo de plaquetas resulta
de una disminucin en el tiempo medio de vida plaquetaria y en un incremento del sistema de agregacin plaquetaria, lo cual la mdula sea no est en capacidad de
compensar.12
Factores de Riesgo
El sndrome de HELLP ocurre en menos del 1 % de todos los embarazos, pero cerca del 12 % de los embarazos complicados con pre-eclampsia o eclampsia. 2,25 La
paciente tpica es blanca, multpara y sobre los 25
aos.25
Presentacin
HELLP
Clnica
del
Sndrome
de
madamente 1/3 fue diagnosticado despus del parto. 26,27

De los 2/3 de mujeres que fueron diagnosticadas antes
del parto, el 20 % era a trmino, el 70 % era pre-trmino (27 a 37 semanas de gestacin) y 10 % era extremadamente prematuro (menor a 27 semanas).26
Los sntomas ms frecuentes en el sndrome de
HELLP son dolor en el cuadrante superior derecho o
dolor epigstrico, nuseas y vmitos. Muchas pacientes
darn una historia de malestar o sntomas no especficos que sugieren un sndrome viral agudo.2 Hay un pequeo grupo de pacientes que se presenta con sntomas
de pre-eclampsia severa, incluyendo cefalea y disturbios visuales. Si la coagulopata est avanzada al momento de la presentacin puede ocurrir hematria o
sangrado gastrointestinal.2 El examen fsico confirma la
presencia de dolor en el cuadrante superior derecho y
en el epigastrio. La hipertensin se presenta en el 85 %
de los casos y es severo en el 66 % de casos. Tambin
puede haber aumento significativo de peso y edema.2
Diagnstico Diferencial del Sndrome de

HELLP
(slide 22)
Una de los mayores desafos en la dificultad diagnstica del sndrome de HELLP es su extenso diagnstico diferencial. Con sntomas y signos que se refieren
al abdomen superior, se pueden sugerir muchas condiciones mdicas y quirrgicas, incluyendo colecistitis,
hepatitis, hgado graso agudo en el embarazo, reflujo
gastroesofgico, gastroenteritis y pancreatitis. El anlisis de orina y los estudios de la funcin renal anormales pueden sugerir pielonefritis, sndrome urmico hemoltico o clculos uretrales. La Trombocitopenia puede sugerir prpura trombocitopnica idioptica y prpura trombtica trombocitopnica.28 La clave para hacer
el diagnstico es un alto ndice de sospecha de este sndrome: cualquier paciente que se queja de dolor en el
cuadrante superior derecho o epigastrio, nuseas, vmitos y cualquier signo de pre-eclampsia debe tener un
recuento sanguneo completo, recuento plaquetario y
determinacin de enzimas hepticas para excluir el sndrome de HELLP.28 (Categora C)
(slide 21)
La presentacin del sndrome de HELLP es muy

variable. Puede iniciarse en cualquier momento a partir
de la mitad del segundo trimestre a varios das despus
del parto. En series combinadas de cerca de 900 embarazos complicados por el sndrome de HELLP, aproxi-
Diagnstico de Laboratorio y Clasificacin

del Sndrome de HELLP
(slide 23)
Los exmenes de laboratorio se usan para el diagnstico y como un indicador de la severidad del sndro-
37
me de HELLP. Una cada en el recuento plaquetario y

un aumento en la DHL srica (indicativo de hemlisis y
de disfuncin heptica) reflejan la severidad de la enfermedad, y la mejora en estos parmetros predice la recuperacin. La trombocitopenia tambin es una de las
bases del sistema de clasificacin utilizado comnmente.12 La Tabla 6 enumera algunos criterios de laboratorio generalmente utilizados para el diagnstico del sndrome de HELLP. 2,12
arterial y prevenir las convulsiones en las mujeres con

el sndrome de HELLP. Se debe administrar agentes
antihipertensivos como la Hidralacina, Labetolol o Nifedipino para mantener la presin arterial entre 140 a
150 sobre 90 a 100 mm Hg.28 Todas las mujeres con el
sndrome de HELLP deben recibir Sulfato de Magnesio, particularmente cuando se encuentran en trabajo
de parto o cuando se presenta (slide 25) dolor epigstrico. 12
Adems, los siguientes puntos son especficos en el
manejo del sndrome de HELLP:
Tabla 6. Criterios de Laboratorio para el Diagnstico de
Sndrome de HELLP
1. Evidencias de un pequeo ensayo
Hemlisis
Muestra anormal de sangre perifrica (evidencia de eritrocitos daados, esquistocitos, clulas en erizo
(glbulos espinosos), clulas en timn de rueda [clulas en casco])
Bilirrubina srica mayor o igual a 1.2 mg/dl
DHL mayor a 600 UI/L
Enzimas Hepticas Elevadas
AST (SGOT) mayor a 70 UI/L
DHL mayor a 600 UI/L
Bajo Recuento Plaquetario
Menos de 100,000 por mm3, o
Clase 1, menor o igual a 50,000 por mm3
Clase 2, mayor a 50,000 pero menor a 100,000 por mm3
Clase 3, mayor a 100,000 pero menor a 150,000 por mm3
Adems, cuando el recuento plaquetario es menor de

50,000 por mm3 u ocurre sangrado activo, deber evaluarse el fibringeno, los productos de degradacin de
la fibrina, la protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina para descartar coagulacin intravascular diseminada sobreimpuesta. 27 Las anormalidades en la antitrombina III tambin apoyan el diagnstico, pero son de
disponibilidad limitada. 28
Manejo del Sndrome de HELLP
randomizado sugieren que las mujeres con sndrome de HELLP deben

ser tratadas con Dexametasona 10
mg EV cada 12 horas. La terapia estuvo asociada con una mejora en las
anormalidades de laboratorio y una
prolongacin en el tiempo del parto,
lo que podra mejorar la madurez pulmonar fetal y darnos tiempo para
transferir a la paciente a un tercer nivel de atencin.29,30 (Categora B) La
terapia se debe iniciar antes del parto
cuando el recuento plaquetario cae
por debajo de 100,000 por mm3 y
continuar en el posparto hasta que
las anormalidades se resuelvan.
2. Se puede requerir de hemoterapia,

incluyendo plasma fresco congelado, plaquetas y paquete de glbulos rojos, para corregir los defectos de la
coagulacin o la hemorragia aguda. Las mujeres con recuento plaquetario mayor a 40,000 por mm3, difcilmente presentan sangrado, pero se puede requerir transfusin de plaquetas si el recuento se encuentra por debajo de 20,000 por mm3,25. Debido a que ningn estudio ha
dicho cundo una transfusin de plaquetas es beneficiosa, su uso se puede reservar para los casos de sangrado activo. 28 (Categora C)
(slide 24)
El manejo del sndrome de HELLP sigue la gua

de la pre-eclampsia severa descrita anteriormente. Las
metas son: 1) estabilizar a la madre, 2) Evaluar al feto,
3) Determinar el tiempo ptimo y la ruta para el parto,
y 4) Proporcionar monitoreo y manejo continuos durante el perodo de alto riesgo (incluyendo los primeros
das del posparto). Es importante controlar la presin
38
3. La plasmafresis es una opcin teraputica en investigacin para mujeres que no han mostrado la
mejora esperada en el posparto. Basados en la existencia de estudios de casos no controlados, no debe
recomendarse el uso rutinario de la plasmafresis.28
(Categora C)
Manejo del Parto y del Posparto

La decisin con respecto al tiempo del parto debe valorarse en las mujeres con sndrome de HELLP, en quienes es conveniente un parto temprano, antes que en las
mujeres con pre-eclampsia severa sin sndrome de
HELLP. Especficamente, los neonatos mayores de 28
semanas de gestacin terminarn en parto 48 horas
despus de administrada la primera dosis de dexametasona en la madre. 28 (Categora C)
El parto vaginal no est contraindicado, a pesar que el
parto por cesrea usualmente se hace necesario debido
a la prematuridad, al crvix inmaduro o a un estado fetal preocupante. 28 (Categora C). La insercin del catter epidural est asociado con un incremento en el riesgo de sangrado, aunque algunos lo consideran seguro si
el recuento plaquetario es mayor de 75,000 100,000 /
mm3 y otros estudios de la coagulacin son normales.25,28 (Categora C)
El parto por cesrea lleva algunos riesgos, tales como
el sangrado debido a trombocitopenia y dificultad para
controlar la presin arterial debido a una disminucin
del volumen intravascular. La transfusin profilctica
de plaquetas en el intraparto no ha mostrado reduccin
en la incidencia de hemorragia posparto, o aceleracin
en la resolucin de la trombocitopenia posparto.31 Sin
embargo, muchos transfundirn plaquetas cuando en el
preoperatorio stas sean menores a 50,000 por mm 3 25.
Despus del parto, la mayor parte de mujeres con sndrome de HELLP experimentarn un perodo de deterioro clnico y de laboratorio, seguido de una recuperacin gradual. Se requiere de observacin intensiva con
un monitoreo regular de los niveles de DHL y de recuento plaquetario por aproximadamente 48 horas posparto. El recuento de plaquetas alcanza su nadir a las 24
48 horas despus del parto. El pico en los niveles de
DHL marca el inicio de la recuperacin y normalizacin
del recuento plaquetario. La recuperacin clnica se
acompaa por una disminucin en la presin arterial,
movilizacin de fluidos desde el intersticio y un aumento en la excrecin urinaria. 32
Complicaciones y Pronstico
El sndrome de HELLP se encuentra dentro de las
complicaciones ms severas y desafiantes de la gesta-
cin. Comparada con las mujeres que tienen preeclampsia severa y ausencia de evidencias de laboratorio del sndrome de HELLP, las mujeres con el sndrome de HELLP en toda su expresin tienen un pobre
pronstico, incluyendo el parto a edades tempranas de
la gestacin, tasas altas de cesrea y mayor frecuencia
en la necesidad de hemoderivados.33 La morbilidad
ms seria resulta de los disturbios en los factores de la
coagulacin, disturbios hemodinmicos y en la funcin
renal y heptica. Pueden ocurrir ruptura heptica, falla
renal, edema pulmonar, ascitis, efusin pleural, desprendimiento de placenta, hemorragia posparto y coagulacin intravascular diseminada. Estas pacientes
pueden requerir cuidados intensivos prolongados con
monitoreo cardiaco continuo, lnea central, respirador,
dilisis y otras intervenciones mayores. Hay un riesgo
significativo de mortalidad materna, que va desde 1
3.5 % en series publicadas. 24,26,27 La perspectiva para el
feto es algo similar. La muerte perinatal resulta de la
prematuridad, retardo en el crecimiento intrauterino
severo o desprendimiento de placenta, con una incidencia aproximada de 60 360 por 1000 nacimientos.34
Hgado Graso Agudo del Embarazo

(slide 26)
El hgado graso agudo del embarazo (HGAE) es

una condicin rara y se estima que ocurre en aproximadamente 1 de 7,000 16,000 embarazos. 35,36 La fisiopatologa comprende una funcin anormal de la mitocondria heptica, que lleva a la acumulacin de gotas de
grasa en el hepatocito y culmina en una falla heptica
fulminante si se deja sin tratamiento. La etiologa del
HGAE es desconocida. Se ha reportado en mujeres con
defecto congnito en la beta-oxidacin de los cidos
grasos, pero esto no est presente en todos los casos.
Los recin nacidos de embarazos afectados pueden llevar tambin el gen mutante, y pueden manifestar esteatosis heptica al nacimiento. En el pasado, la mortalidad
materna era tan alta como 92 %, pero con su deteccin
temprana y parto inmediato ahora es menor al 10 %. La
mortalidad neonatal era tambin alta (50 %), pero ha
mostrado una disminucin significativa con el manejo
moderno.37
El HGAE se presenta en el tercer trimestre de gestacin con vmitos (76 % de casos), dolor abdominal superior (43 %), anorexia (21 %) e ictericia (16 %)38 Los
hallazgos fsicos no son especficos y el tamao del h-
39
gado es normal o pequeo. Al progresar la enfermedad,

se desarrolla falla heptica con signos de coagulopata,
asterixis, encfalopata y coma. Puede haber ascitis
(debido a hipertensin portal) y sangrado gastrointestinal secundario a vmitos severos, esofagitis y asociado
a desrdenes de la coagulacin. Tambin se puede ver
falla renal progresiva.37
Diagnstico Diferencial
Muchos hallazgos clnicos en HGAE se traslapan de los
de la pre-eclampsia y del Sndrome HELLP. Aproximadamente la mitad de pacientes con HGAE tendrn hipertensin, proteinuria o edema.38 La hepatitis aguda y
el dao heptico secundario a drogas o toxinas deben
tambin ser considerados en el diagnstico diferencial.
Diagnstico
(slide 27)
El diagnstico del HGAE depende grandemente

de los hallazgos en el laboratorio. En etapa temprana
del curso de la enfermedad, la bilirrubina se encuentra
elevada, la Razn Normalizada Internacional (INR) y el
tiempo parcial de tromboplastina activada (aPT) estn
prolongados, mientras que el recuento de plaquetas est moderadamente disminuido (100,000 hasta 150,000).
Esto contrasta con el sndrome de HELLP, donde una
trombocitopenia significativa es un hallazgo temprano y
la bilirrubina usualmente es normal.12 En el HGE la
AST y la ALT (TGO y TGP) usualmente se encuentran
elevadas, pero no tan aumentadas como se esperara en
una hepatitis infecciosa aguda. Las transaminasas sricas generalmente permanecen en menos de 500 UI/L y
la bilirrubina usualmente est elevada a menos de 5 mg
por decilitro.37 Los exmenes serolgicos apropiados
para una hepatitis infecciosa aguda pueden aclarar el
diagnstico. En una serie de casos, todas las mujeres
con HGAE tuvieron evidencias en las pruebas de laboratorio de coagulacin intravascular diseminada, incluyendo una disminucin marcada en los niveles de antitrombina III. La insuficiencia renal y la hipoglicemia estuvieron siempre presentes. 35 Los exmenes radiolgicos son de utilidad limitada en el diagnstico del
HGAE, tales como el ultrasonido, la tomografa computarizada y la resonancia magntica, cuyas imgenes tienen la mitad de sus tasas con falsos negativos.35,39 La
biopsia heptica tambin puede confirmar el diagnstico de HGAE, pero es invasiva y usualmente innecesaria a fin de proceder al tratamiento.35,37,38 (Categora C)
40
Tratamiento
El tratamiento ms importante para el HGAE es el parto, pues la enfermedad nunca remite y se pueden desarrollar complicaciones severas si se demora el parto.
Como en el caso de la pre-eclampsia y el sndrome de
HELLP, la eleccin entre parto vaginal y por cesrea se
debe basar en los factores obsttricos, madurez fetal y
severidad de las complicaciones mdicas.38 Se deben
evitar los anestsicos generales hepatotxicos. Debe
corregirse la coagulopata (vea la seccin sobre coagulacin vascular diseminada), a pesar que la infusin de
antitrombina no ha mostrado mejora en el pronstico
clnico.35 La hipoglicemia se debe corregir con infusiones de Dextrosa al 10 %, complementada con bolos de
Dextrosa al 50 %.35 (Categora C) Si el diagnstico y el
parto se realizan en forma temprana, la mejora posparto generalmente es rpida. Raramente se ha usado el
transplante heptico para la falla multisistmica que no
responda en el posparto.40
Enfermedad Tromboemblica durante la

Gestacin
Incidencia y Significado Clnico
(slide 28)
La enfermedad tromboemblica, incluyendo la

trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) complica 1 de cada 1,000 2,000 embarazos.41
Aunque poco comn, la enfermedad tromboemblica es
una de las primeras causas de la mortalidad materna en
los pases desarrollados.42,43 El avance en el estudio y
comprensin de las trombofilias congnitas y adquiridas (condiciones que amplan la tendencia a formar cogulos) ha conducido a presentar recomendaciones para
su tamizaje y para realizar una profilaxis ms agresiva
en mujeres de riesgo.
La morbilidad por enfermedad tromoboemblica incluye el riesgo de recurrencia en embarazos posteriores,
estimndose que se presente en un 5 15 %. 43 Tambin
hay un riesgo para desarrollar insuficiencia venosa profunda crnica y sndrome post-flebtico. En un estudio
de mujeres que desarrollaron TVP durante el embarazo o el puerperio, con un seguimiento medio de10 aos,
slo 24 % permanecieron asintomticas. Otras reportaron hinchazn de piernas, venas varicosas, decoloracin de la piel, necesidad del uso de vendaje compresivo en forma regular y an lcera activa en la pierna.44
Fisiopatologa y Factores de Riesgo

(slide 29)
La enfermedad tromboemblica se desarrolla como resultado de la interaccin de mltiples factores de

riesgo. La triada clsica de Virchow de los factores predisponentes hipercoagulacin, estasis venosa y dao
vascular est presente en algn grado en todos los
embarazos. La hipercoagulacin se produce por un incremento en los factores procoagulantes (II, VII, X, fibrina) combinada con una resistencia aumentada a los
anticoagulantes endgenos, protena C, y una disminucin en la concentracin de sus cofactores, protena S.
La estasis resulta de un incremento en la distensin venosa y de la obstruccin de la vena cava inferior por el
tero grvido. El dao vascular plvico puede ocurrir
por el trauma del parto, sea vaginal o por cesrea.41,43
Pero sobretodo, el riesgo de enfermedad tromboemblica es 5 veces ms alta en la mujer gestante que en la
mujer no gestante de la misma edad.45
Algunas mujeres tienen un defecto gentico tromboflico que puede incrementar su riesgo total. Estos incluyen deficiencia de antitrombina, protenas C y S, un gen
variante de protrombina, una variante del MTHFR (metilen-tetrahidrofolato reductasa) y del factor V Leiden.
La presencia del anticoagulante lpico o del anticuerpo
cardiolipina tambin incrementa el riesgo. Tanto el factor V Leiden y el sndrome de anticuerpo antifosfolpido
estn asociados con una resistencia a la protena C activada.43 Una historia personal o familiar de enfermedad
tromboemblica sugiere la posibilidad de trombofilia.
Otros factores de riesgo mayores para la enfermedad
tromboemblica son la edad mayor de 35 aos y parto
por cesrea no electiva. Tambin contribuyen a incrementar el riesgo el reposo prolongado en cama, peso
mayor a 80 kg, la multiparidad (ms de cuatro hijos), la
infeccin/sepsis, la pre-eclampsia y problemas mdicos
mayores (vlvula cardiaca mecnica, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome nefrtico). 46
Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Presentacin Clnica
(slide 30)
Los estudios usando criterios objetivos para el

diagnstico revelan que la TVP durante la gestacin es
por lo menos tan comn como la trombosis posparto, y
ocurre con igual frecuencia en los 3 trimestres.98 Los
sntomas tpicos son hinchazn e incomodidad (discomfort) en las piernas, siendo la pierna izquierda la ms
frecuentemente comprometida.43 Se considera significativa una diferencia de ms de 2 cms en la circunferencia de la parte baja de la pierna entre la pierna afectada
y no afectada. La dorsiflexin del pie puede producir dolor (signo de Homan positivo), pero no es suficiente para apoyar el diagnstico. Debe haber signos asociados
de flebitis superficial tales como varicosidades, eritema, calor o un cordn venoso palpable. La TVP en la
gestacin puede comprometer las venas de la pantorrilla o las ileofemorales. Si la trombosis se extiende hacia
la pelvis o las venas periovricas, ocasionalmente se
puede presentar un cuadro de dolor abdominal bajo, fiebre moderada y leucocitosis.
Diagnstico
(slide 31)
Puede ser difcil de distinguir la TVP de un simple

edema, que es comn en la gestacin. La mayora de las
TVP tienen una presentacin clnica insidiosa, y entre
las mujeres con signos y sntomas sugestivos, menos
del 50 % tendrn el diagnstico confirmado por un examen objetivo. Sin embargo, establecer el diagnstico
tiene implicancias mayores, incluyendo la necesidad de
tratamiento con heparina durante la gestacin, uso de
anticoagulantes profilcticos para las futuras gestaciones, y la necesidad de un tamizaje para trombofilia. Por
tanto, la evaluacin diagnstica agresiva es esencial.41
(Ver la Figura 2)
Los exmenes de primera lnea deben ser la ultrasono grafa o la pletismografa por impedancia (IPG).41 (Categora C) La ultrasonografa Doppler Duplex (DDUS)
combina la imagen en tiempo real de canales vasculares
mayores con la representacin Doppler del flujo sanguneo. La trombosis se diagnostica si el lmen venoso falla en colapsarse ante una presin moderada de prueba.
La pletismografa de impedancia mide los cambios en la
resistencia elctrica en relacin con los cambios del volumen venoso. Tanto la DDUS y la IPG tienen la ventaja de ser estudios no invasivos con gran sensibilidad para detectar TVP leofemoral en pacientes no gestantes.
Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos
exmenes en el embarazo no han sido bien establecidas
comparado con el "gold" estndar de la venografa. Particularmente, se han reportado exmenes falsos positivos y se sugiere que en el embarazo tardo la DDUS y
41
Figura 2. Diagnstico de la TVP
Pletismografa de Impedancia
Inicie Terapia
Anticoagulante
Ultrasonido
Encuentra criterio
diagnstico de TVP
Diagnstico
Equivocado
Repita el ultrasonido vs
IPG vs Venografa abdominal
Inicie terapia
anticoagulante
Encuentra criterio
diagnstico de TVP
la IPG deben realizarse en posicin decbito lateral para minimizar la obstruccin venosa y los resultados falsos positivos.41
Los resultados positivos tanto en los estudios de la
DDUS como en la IPG son suficientes para recomendar
tratamiento anticoagulante.41 (Categora C) Si el examen inicial es negativo, pero la sospecha clnica es alta,
se deben considerar 2 alternativas: repetir el examen
no invasivo o proceder a la venografa con blindaje abdominal.41,43 La venografa requiere de habilidad considerable para su realizacin e interpretacin, pero puede
evaluar con exactitud toda la extensin del sistema venoso profundo. Los efectos colaterales potenciales incluyen flebitis qumica y reaccin alrgica a la sustancia
radiopaca. Los riesgos para el feto por la radiacin usada en la venografa son insignificantes.41 Las imgenes
de resonancia magntica pueden ser de gran valor en
detectar las trombosis en las venas femoral, ilaca y
ovrica.48 (Categora C)
Embolia Pulmonar
Presentacin Clnica
(slide 32)
En contraste con la TVP, la mayora (66 %) de los

casos de embolia pulmonar (EP) ocurren en el posparto.47 Los sntomas de presentacin ms comn son la
42
Diagnstico
equivocado
Considere terapia
anticoagu-lante
dsnea y la taqupnea, pero el cuadro clnico puede variar desde una dsnea y taqupnea moderadas acompaadas por dolor en la pierna o en el pecho hasta un colapso cardiopulmonar dramtico.42 Cuando se sospecha
de EP se deben iniciar muchas acciones diagnsticas y
teraputicas simultneamente. La primera prioridad es
la estabilizacin, mediante la administracin de oxgeno
y resucitacin cardiopulmonar, y apoyo ventilatorio si
se requiere.
Diagnstico
(slide 33)
El primer paso diagnstico apropiado es la determinacin de gases arteriales (AGA). El AGA mostrar
una disminucin en la PaO2 (menor a 85 mm Hg) y un
aumento en la gradiente A-a (mayor a 20 mm Hg). En
el tercer trimestre de gestacin la PaO2 puede ser como mximo 15 mm menor en la posicin supina que en
la de pie. 49
El diagnstico de EP se puede apoyar en la radiografa
de trax y un electrocardiograma (EKG), o tambin
pueden sugerir otras condiciones. El EKG comnmente muestra taquicardia, pero puede ser completamente
normal. Con una EP masiva, el electrocardiograma puede mostrar un patrn "S1 Q3 T3" (onda S larga en direccin I, una onda Q y una onda T invertida en direccin
III), la inversin de la onda T en la direccin V1 a V4, y
un bloqueo de rama derecha. La radiografa de trax es
Figura 3. Exmenes Diagnsticos para la Embolia Pulmonar en el Embarazo
(Slide 34)
Resumen de los Exmenes Diagnsticos para la Embolia Pulmonar

Sntomas/factores de riesgo sugestivos de EP
La evaluacin inicial apoya el diagnstico de EP (ABC, Rx trax, EKG)
Scan de V/P
Alta probabilidad
Probabilidad intermedia
Terapia anticoagulante
Presencia de embolia
Baja probabilidad
Normal o casi normal
Inicie terapia con Heparina
Angiograma pulmonar
normal en el 30 % de pacientes con EP. A veces puede

verse elevacin del diafragma, atelectasia o efusin.
Un examen de diagnstico ms definitivo es el scan pulmonar de ventilacin-perfusin (V/P). Los estudios de
la Investigacin Prospectiva del Diagnstico de Embolia Pulmonar (PIOPED) apoyan el tratamiento anticoagulante cuando el scan de V/P indican una alta probabilidad de EP, y suspenderlo si el scan V/P es normal.50
(Categora B) La angiografa pulmonar es el gold estndar, se realiza cuando el scan V/P es de probabilidad baja o intermedia.41 Un acercamiento alternativo, basado
en estudios de sujetos no gestantes con scans V/P indeterminados, es realizar IPG o ultrasonografa.51 Si
uno de los estudios no invasivos es positivo para TVP,
se debe iniciar la anticoagulacin como si se tratara de
EP. Con este acercamiento, la angiografa pulmonar es
raramente necesaria.43 La tomografa computarizada
helicoidal (CT) puede ser de utilidad para diagnosticar
la EP, sin embargo todava hay dificultades para identificar el mbolo debajo del nivel del segmento. La angiografa por resonancia magntica tambin puede ser pro-
No tratamiento
Ausencia de embolia
metedora, pero la tecnologa corriente limita la visualizacin adecuada de los defectos subsegmentales. Ambas tcnicas no son de aplicacin en las gestantes.
Tratamiento de la Enfermedad tromboemblica durante la Gestacin

Consideraciones Generales
(slide 35)
El manejo ptimo de la enfermedad tromboemblica en el embarazo es controversial debido a la falta de

estudios randomizados y controlados que consideren a
la mujer gestante.41 Las guas clnicas de las pacientes
no gestantes han sido adaptadas para ser usadas en las
unidades obsttricas; sin embargo, se deben observar
importantes precauciones a fin de proteger tanto a la
madre como al feto.
La heparina es el agente ms seguro para ser usado durante la gestacin debido a que no atraviesa la placenta
y no es secretada en la leche materna.41 (Categora C)
La experiencia clnica es mayor con la heparina no fraccionada, pero casos reportados en forma preliminar su-
43
gieren que la enoxaparina, una heparina de bajo peso

molecular, tambin es segura y efectiva en el embarazo.52,53 (Categora C)
El riesgo materno asociado al uso de la heparina incluye trombocitopenia, desmineralizacin sea y alergia
local (erupcin prurtica en piel) en el sitio de la inyeccin. La incidencia de fractura sea es baja, y se ve slo en el 2 % de pacientes que usan heparina por 3 ms
meses. La mayora de cambios en la densidad sea son
reversibles en un ao despus de finalizado el tratamiento y la lactancia materna.42 Las heparinas de bajo
peso molecular al parecer causan menos trombocitopenia o desmineralizacin sea que la heparina no fraccionada.54,55
La warfarina atraviesa la barrera placentaria y causa embriopatas cuando se usa en el I trimestre. No aparece
en cantidades apreciables en la leche materna, por lo
que puede ser usada durante la lactancia.56 (Categora C)
Profilaxis
(slide 36)
Es importante identificar a las mujeres en riesgo

de desarrollar enfermedad tromboemblica durante el
embarazo y proporcionar un plan individualizado de
tromboprofilaxis.43 La historia prenatal debe registrar si
hay una historia personal o familiar de enfermedad
tromboemblica. El tamizaje es recomendado a las mujeres con historia personal o familiar de enfermedad
tromboemblica para identificar los rasgos tromboflicos caractersticos, tales como la antitrombina III, protena C, protena S y el anticoagulante lpico.43 (Categora C) El tamizaje tambin se recomienda a las mujeres
con historia de vlvula mecnica cardiaca, fibrilacin auricular, trauma, inmovilizacin prolongada o ciruga mayor.98 En aproximadamente el 50 % de estas mujeres
se encontrar algn defecto tromboflico; sin embargo,
en algunos lugares el costo y disponibilidad de estos
exmenes pueden ser un factor limitante. Una vez que
se ha determinado la lnea basal de riesgo de una mujer,
el proveedor de salud debe permanecer alerta por condiciones sobreimpuestas tales como el reposo en cama
prolongado o ciruga que pueden incrementar despus
el riesgo en una gestacin.
Desafortunadamente no hay estudios randomizados del
cual disear una gua para determinar cmo se debe ta-
44
mizar y tratar a una mujer con riesgo de enfermedad

tromboemblica. La eleccin de agentes y la decisin de
cundo comenzar y cunto tiempo continuar la profilaxia
son controversiales. Las opciones que han aparecido en
publicaciones previas se presentan en la Tabla 7.41,42,43,57
(Categora C)
Teraputica de Anticoagulacin
(slide 37)
Para tratar tanto la TVP como la EP se debe iniciar una rpida anticoagulacin con un bolo EV de 5,000
unidades internacionales (UI) de heparina no fraccionada (HNF), seguida por la infusin continua de 31,000 UI
/ 24 horas (aproximadamente 1,300 UI por hora).41,59
(Categora C) Note que la dosis recomendada se basa
en estudios previos que consideran a mujeres no gestantes y es mayor que la aproximacin tradicional de
iniciar con 1,000 unidades de heparina por hora. El
tiempo parcial de tromboplastina activado (aTPT) se
monitoriza cada 6 horas durante las primeras 24 horas
y se debe ajustar la dosis. 41,59 Una vez que el aTPT est
dentro del rango teraputico (1.5 2.5 el valor del tiempo de control), se debe monitorizar diariamente y ajustar la dosis usando el procedimiento ilustrado en la Tabla 8.
Para la TVP o EP antes del parto, de debe administrar
HNF por 5 10 das. En pacientes no gestantes con
trombosis venosa proximal, se ha visto que 5 das de terapia con heparina EV son equivalentes a un curso de
10 das de tratamiento.60 El tratamiento endovenoso
es seguido por un rgimen de heparina subcutnea a
dosis ajustada o modificada hasta el parto.41,42,61 La dosis
modificada es 10,000 UI inyectada subcutneamente
cada 12 horas. El rgimen de dosis ajustado requiere
tener el valor del aTPT en el rango teraputico. El rol
de la LMWH en la sustitucin de la HNF subcutnea en
el tratamiento de la enfermedad tromboemblica antes
del parto est en evolucin, pero no hay evidencias actuales de Nivel I que apoyen su uso rutinario. La seguridad de la anestesia epidural con una dosis de 2 veces
al da de LMWH es preocupante, y debe suspenderse
hasta despus de 24 horas de la ltima inyeccin.98
Para la TVP o EP despus del parto se debe administrar heparina por 5 10 das, y la warfarina se debe comenzar en el primer da de tratamiento. 62 (Categora A)
El Ratio Normalizado Internacional (INR) debe monito-
Tabla 7. Profilaxis de la Enfermedad Tromboemblica en la gestacin, basada en el Estado de Riesgo

Riesgo Bajo para Enfermedad Tromboemblica*
Factores de Riesgo
Slo un episodio previo de
enfermedad tromboemblica (TVP o EP)
No otros factores de riesgo
Recomendaciones
Dosis baja de aspirina (75
mg cada da) 42
Comentarios
Empiece cuando el embarazo haya sido diagnosticado.42
Heparina no fraccionada
5,000 10,000 unidades
subcutnea (SC) cada 12 horas.43,58
Contine hasta el parto.

En el parto, cambie por Heparina no fraccionada subcutnea o heparina de bajo
peso molecular.
Contine heparina por 6 semanas, o cambie por warfarina despus de 2 7 das y
continelo por 5 semanas
ms.
Alto riesgo para enfermedad tromboemblica
Ms de 1 episodio previo de
enfermedad tromboemblica.
Heparina no fraccionada:
7,500 10,000 unidades SC
cada 12 horas.** 41,42,43
Un episodio de enfermedad
tromboemblica ms historia familiar de enfermedad
tromboemblica.
Heparina de bajo peso molecular (LMWH): Enoxaparina 40 mg SC diario *** 42,43
Examen positivo para rasgo

tromboflico
Dalteparina 5,000 unidades

diario43
Inicie cuando el embarazo

haya sido diagnosticado. 41,42
Empiece 4 6 semanas
previo al tiempo en que la
enfermedad tromboemblica ocurri en el anterior
embarazo. 43
Despus del parto, contine
Heparina por 6 12 semanas, o cambie por warfarina
despus de 2 7 das. 46
* Factores de riesgo adicionales tales como reposo en cama prolongado, ciruga durante el embarazo o cesrea cambiar el estado de riesgo de la paciente de bajo a alto.
** Un rgimen alternativo es usar la heparina subcutnea con monitoreo agresivo y ajustando la dosis durante el embarazo. 41
*** La dosis de LMWH depende del peso materno. Las mujeres que pesan menos de 50 kg pueden requerir 20 mg de enoxaparina diariamente y aquellas con ms de 80 kg pueden requerir dosis tan altas como 40 mg diarios. 43
rizarse diariamente, y la dosis de warfarina debe ajustarse para mantener el INR entre 2.0 y 3.0. La heparina se puede descontinuar despus que el INR se encuentre dentro del rango teraputico por 4 7 das consecutivos. La warfarina se debe continuar por lo menos
por 3 meses.61 (Categora C)
Manejo del Parto

(slide 38)
El riesgo de hemorragia materna debido a la terapia anticoagulante durante el parto vaginal es mnimo,
pero ninguna recomendacin basada en evidencias est
disponible para descontinuar o alterar la heparina durante el parto. Se puede continuar una dosis reducida
de 5000 UI Heparina subcutnea cada 12 horas, o alternativamente, se puede instruir a las pacientes a que
descontinen la heparina cuando se inicien las contracciones uterinas regulares. (Categora C)

El uso de tcnicas analgsicas epidurales o raqudeas
ha demostrado ser segura para las mujeres que toman
heparina o aspirina profilctica. (Categora C) En estos
casos, el valor del aTPT debe encontrarse dentro del
rango normal. Para las mujeres con heparina teraputica, la anestesia regional est contraindicada a menos
que la heparina se descontine y el valor del aTPT sea
normal. (Categora C) El sulfato de protamina se puede
administrar para revertir los efectos de la heparina si el
aTPT est marcadamente prolongado. (Categora C)
Debe valorarse la decisin de usar analgesia epidural o
intratecal en relacin a los beneficios del control del do-
45
Tabla 8. Procedimiento para Ajustar la Dosis de Heparina Endovenosa

Tiempo Parcial de
Tromboplastina
activada
Menor a 50
Nueva velocidad de
infusin
50 59
+3ml/hr (+2880 UI/24 hr)
6 horas
60 85
Sin cambios
A la siguiente maana
86 95
-2 ml/hr (-1920 UI/24 hr)

Detenga la infusin a los 60
minutos.
A la siguiente maana
96 120
-2 ml/hr (-1920 UI/24 hr)

Detenga la infusin a los 60
minutos.
6 horas
Mayor a 120
-4 ml/hr (-3840 UI/24 hr)
6 horas
Repita el bolo
+3 ml/hr (+2880 UI/24 hr)
Repita la medicin del

Tiempo Parcial de tromboplastina Activada
6 horas
Una dosis de inicio de 5000 UI se da en bolo EV, seguido de 31,000 UI en 24 horas, dado en infusin continua en una concentracin de 40 UI por mililitro.
El rango normal, medido con Date-Actin es de 27 35 segundos.
lor contra los riesgos de un hematoma espinal si la anticoagulacin se continua, o de trombosis, si se descontina. Es esencial el consentimiento informado.
CID en casos de desprendimiento de placenta, muerte

fetal intrauterina y embolia
del lquido amnitico. El segundo, es una combinacin de
eventos que incluye dao endotelial, agregacin plaquetaria y formacin de trombina,
visto en los procesos hemolticos microangiopticos. En
esta categora caen la preeclampsia severa, el sndrome de HELLP, la prpura
trombtica trombocitopnica
(PTT) y el sndrome urmico-hemoltico.66 El CID tambin puede ocurrir en el hgado graso agudo del embarazo
y en condiciones que no son
exclusivas de la gestacin,
como la sepsis y la hemorragia masiva.35
Diagnstico
(Slide 40)
Coagulacin Intravascular Diseminada

Fisiopatologa
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es
una complicacin poco comn pero seria del embarazo
que resulta de una activacin difusa de la coagulacin,
llevando a la deposicin intravascular de fibrina y a la
oclusin trombtica de los pequeos vasos. Se produce
un desequilibrio entre los sistemas fibrinolticos y de
coagulacin, debido a que los 3 anticoagulantes endgenos (antitrombina III, protena C y el factor inhibidor de
tejido) estn alterados y la fibrinolisis est suprimida.
Simultneamente, el consumo de plaquetas y de los factores de la coagulacin por el proceso de formacin de
cogulos puede causar sangrado severo. 65
(slide 39)
Entre las causas obsttricas del CID se encuentran 2 clases distintas de eventos que lo producen. En el primero,
un material parecido a la tromboplastina, quiz presente
en el lquido amnitico o en el tejido del feto muerto, filtra a la circulacin sistmica e inicia la cascada de formacin de cogulos. Este mecanismo es responsable del
46
No hay un nico hallazgo clnico o examen de laboratorio que pueda confirmar el diagnstico de CID. En
su lugar, el diagnstico se basa en 1) la presencia de una
enfermedad de fondo que predispone al CID, 2) hallazgos clnicos sugestivos de sangrado o de trombosis intravascular, y 3) estudios de laboratorio compatibles con
el diagnstico.66 (Categora C) Los signos que van a alertar al mdico de la posibilidad de un CID incluyen sangrado en capa en los sitios de puncin con aguja o de las
superficies mucosas, sangrado incontrolable de una incisin quirrgica o de laceraciones obsttricas, equimosis
o petequias de presentacin fcil. La trombosis intravascular puede llevar a hipoperfusin y a isquemia de los
rganos vitales. Las consecuencias severas pueden incluir necrosis tubular aguda, sndrome de distress respiratorio del adulto o incluso falla multisistmica.66,67
Exmenes de Laboratorio
Los exmenes de laboratorio ms usados clnicamente
para la deteccin del CID son el recuento de plaquetas,
nivel de fibringeno, productos de la degradacin de la
fibrina y el tiempo de coagulacin. 66 La Tabla 9 muestra
los hallazgos de laboratorio que son compatibles con
los estudios clnicos realizados a pacientes no gestantes han sido mixtos.66 La

heparina puede jugar un rol en la coagulopata de consumo crnica del sndrome
de feto muerto. A las pacientes con CID
se les administra relativamente bajas
dosis de heparina, entre 300 y 500 UI
por hora por infusin continua endove(Categora C)
Tabla 9. Hallazgos en los Exmenes de Laboratorio en CID
Recuento de plaquetas menor a 100,000 mm3

Nivel de fibringeno menor a 300 mg/dL
Productos de la fraccin del fibringeno mayor a 40 mg/dL
Tiempo de protrombina mayor a 14 segundos
Tiempo parcial de tromboplastina mayor a 40 segundos
CID. El dmero D es un producto especfico de la degradacin de la fibrina y ha demostrado ser un indicador

temprano de CID entre las mujeres con pre-eclampsia.68 Los niveles bajos de inhibidores de la coagulacin
en plasma, especficamente la antitrombina III, tambin
son indicativos de CID.66 Para monitorizar el proceso de
activacin de la coagulacin, el recuento de plaquetas y
el nivel de fibringeno se pueden controlar cada hora o
cada 2 horas. 66 (Categora C)
Tratamiento
(slide 41)
El paso ms importante en el tratamiento del CID

es corregir la causa subyacente del desorden. En la mayora de situaciones obsttricas, esto significa parto.67
Sin embargo, un caso previo reportado de CID a las 19
semanas de gestacin (debido presumiblemente a un
pequeo desprendimiento no visible al ultrasonido) demostr la potencial reversibilidad del CID sin parto o
sin otro tratamiento especfico. 69
Si no es posible el tratamiento de la causa subyacente o
si la paciente est sangrando en forma activa, se requiere un tratamiento ms agresivo. Es importante mantener el volumen intravascular y reponer los factores de
coagulacin agotados; sin embargo hay una pequea
evidencia firme sobre la cual basar recomendaciones
especficas.67 Se puede requerir transfusiones de paquete de glbulos rojos, plaquetas, factores de la coagulacin o de fibringeno. Los factores de la coagulacin y
el fibringeno derivan del plasma fresco congelado.
Puede ser necesario administrar grandes volmenes
(arriba de 6 unidades en 24 horas) para corregir el dficit.66 (Categora C) Generalmente no se recomienda el
crioprecipitado debido a que carece de los factores V, XI
y XII que estn disponibles en el plasma fresco congelado.67 (Categora C)
El uso de heparina para interrumpir el proceso de coagulacin en el CID est en debate, y los hallazgos de
nosa. 66
Virus de la Inmunodeficiencia Humana

(slide 42)
La prevencin de la transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de la madre al feto o al

recin nacido (transmisin vertical) es el objetivo principal en el cuidado de la mujer gestante infectada con
VIH. La transmisin vertical puede ocurrir durante el
embarazo temprano, embarazo tardo, trabajo de parto,
expulsivo y lactancia materna. No se conoce transmisin vertical por contacto con el jefe de familia o contacto social no sexual.70 El tratamiento de la mujer gestante infectada con VIH y su feto puede reducir la tasa
de transmisin de 25 % a 2 %.71
Factores de Riesgo para la Transmisin Vertical

El riesgo de transmisin del virus del HIV est incrementado en las mujeres que tienen una alta carga de virus (mayor a 1,000 copias por mililitro), un estado ms
avanzado de la enfermedad del VIH, recuento celular de
CD4 disminuido, prolongada ruptura de membranas,
parto prematuro o bajo peso al nacer y eventos que ponen en riesgo la exposicin del feto a la sangre materna.72,73,74,75 El riesgo de transmisin tambin se ve incrementado con enfermedades de transmisin sexual de la
madre, corioamnionitis, sexo sin proteccin durante la
gestacin, y el uso de "drogas duras" en el embarazo,
pese a que el tiempo de uso de la droga no incrementa
el riesgo.76
Tratamiento
(slide 43)
La droga antiretroviral zidovudine (ZDV) ha sido

estudiada en 4 ensayos controlados con placebo en
1585 sujetos. Estos estudios revelaron una significativa
reduccin en la transmisin vertical (RR 0.54, 95 % CI
de 0.42 0.69) cuando la droga se usa antes del embarazo.77 (Categora A) La Nevirapina, un inhibidor no nuclesido de la transcriptasa reversa, mostr reduccin
47
significativa en la transmisin vertical comparada con la

ZDV en un estudio con 626 sujetos (RR 0.58, 95 % CI
de 0.40 0.83) y actualmente est siendo estudiada en
el Grupo de Investigacin Clnica de SIDA. 77 (Categora
A) La terapia combinada tambin se encuentra en estudio y parece ser altamente recomendable que cualquier
otro rgimen previo a la gestacin pueda ser continuado para evitar el incremento de la rplica viral de rebote que ocurre si el tratamiento es suspendido.78 Hasta
que los estudios con otros medicamentos se completen,
la ZDV est recomendada en la actualidad para la profilaxis usando las siguientes dosis:
materna afecta significativamente el riesgo de transmisin. Las mujeres con cargas virales de HIV menor a
1,000 copias por mililitro tienen una tasa de transmisin de aproximadamente 2 %. Las mujeres con HIV no
tratadas tienen un riesgo de transmisin de aproximadamente 25 %. Con terapia de ZDV, el riesgo disminuye a 5 u 8 %. Si una mujer infectada con VIH y en terapia con ZDV tiene una carga viral mayor a 1,000 copias
por mililitro, y se le realiza una cesrea programada, el
riesgo de transmisin vertical es de aproximadamente
2 %. 72,73,84 Las recomendaciones tomadas del Comit de
Opinin del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa son como siguen:
(Categora C)
Antes del parto: 100 mg ZDV oral, 5 veces / da iniciando a las 14 34
79
semanas.
1. La carga viral de HIV en
Intraparto:
2mg/kg ZDV infusin EV (1 hr), seguido de 1 mg/kg/h en infuel plasma debe revisarse
sin. Niveles adecuados deben ser alcanzados despus de 3 hodesde
su inicio y cada 3
ras de tratamiento. 80
meses; para determinar el
Posparto:
2 mg/kg ZDV, 4 veces al da por 6 semanas para el n e o n a t o ,
tipo de parto se debe usar
administrado tan pronto como sea posible despus del nacilos cambios obtenidos con
miento. Para neonatos menores a 34 semanas de gestacin, 1.5
la medicacin y el valor de
mg/kg administrado oral/endovenoso cada 12 horas por 2 semacarga viral obtenido ms
nas, luego aumentar a 2 mg/kg q 8 hr por 6 semanas.
recientemente.
En pases en desar rollo se puede considerar dosis alternadas.
La ZDV es bien tolerada, los efectos colaterales como

la anemia, neutropenia y enzimas hepticas elevadas
son de corta duracin, reversibles y bien documentados. No se han identificado efectos adversos en nios
no infectados que reciben ZDV in tero y en la etapa
neonatal por un tiempo tan largo como 5.6 aos. 81
Otro tratamiento en pases desarrollados para la mujer
infectada con VIH y su recin nacido incluyen evitar la
lactancia materna.82 (Categora C) En pases en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna en relacin
a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder
el riesgo de transmisin vertical de 14 40 %.83 Las
investigaciones continan en relacin a la transmisin
vertical va leche materna.
2. Las mujeres con cargas

virales mayores a 1,000
copias por ml deben ser aconsejadas en relacin al
beneficio de un parto por cesrea programada para
reducir el riesgo de transmisin vertical.
3. El parto por cesrea debe ser programado al completar las 38 semanas de gestacin para reducir el
chance de un parto espontneo o la ruptura de
membranas.76,77
4. Si ocur re el inicio del trabajo de parto o la ruptura
de membranas, la cesrea no reduce el riesgo de
transmisin comparado con el parto vaginal.
5. Se debe utilizar la mejor estimacin clnica de la
edad gestacional para planear la cesrea. Se debe
evitar la amniocentesis cuando sea posible.77
Manejo del Parto

(slide 44)
El tipo de parto, cesrea versus parto vaginal, tiene un impacto sobre la tasa de transmisin vertical del
HIV. Datos recientes han demostrado que la carga viral
48
6. Los antibiticos profilcticos se deben considerar

en todos los partos por cesrea. El riesgo est especialmente incrementado en aquellas mujeres con re-
cuento bajo de CD4. 77

7. El estado de salud pre-operatorio de la madre afecta
el grado de riesgo de la morbilidad materna asociada
a la cesrea. La decisin debe ser individualizada.
Tamizaje
(slide 45)
A pesar de la difusin en la implementacin del

tratamiento y una cesrea programada cuando est indicada, en los Estados Unidos contina existiendo una
inaceptable alta tasa de transmisin perinatal del HIV
(mayor al 10 %), siendo en la actualidad el problema,
aparentemente el inadecuado cuidado pre-natal.76 Adems, el tamizaje de gestantes para VIH est lejos de ser
universal, a pesar que la AAFP, AAP, ACOG, el Instituto de Medicina y el Centro para el Control de las Enfermedades han recomendado el tamizaje universal para
todas las mujeres gestantes.76,86,87 En 1997 en el Reino
Unido, ms del 70 % de gestantes con HIV no fueron
diagnosticadas al momento del parto.85
Si una mujer tiene un alto riesgo para HIV, debe considerarse repetir el examen entre la mitad y el final del
embarazo y durante el perodo de lactancia. En Paris,
Francia, hay una obligacin legal de ofrecer el examen
a todas las gestantes. Bajo este mandato, ellos han detectado que 1/3 de los recin nacidos HIV positivos provienen de madres con seroconversin al final del embarazo o durante la lactancia.76
Se debe ofrecer la prueba de HIV a todas las gestantes
a la edad gestacional ms temprana posible.76,86,87,88,101,102,103
(Categora A) Las mujeres con infeccin HIV deben pasar consejera acerca de lo que significa una disminucin en la transmisin del HIV a sus neonatos: uso de
drogas antiretrovirales, evitar la lactancia materna, cesrea electiva para el parto, usar mtodos de barrera
durante el acto sexual y suspender el uso de drogas endovenosas.
Resumen
(slide 46)
El embarazo es un proceso natural que involucra

muchos cambios fisiolgicos complejos. Durante el embarazo pueden desarrollarse mltiples problemas mdicos. Este captulo trata de mejorar entre los participantes la comprensin de la fisiologa y la formulacin de
un plan para el diagnstico y manejo de las siguientes
condiciones mdicas nicas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia, Sndrome HELLP e hgado graso
agudo del embarazo. Tambin fueron presentadas cuatro condiciones mdicas que pueden causar serias complicaciones en el embarazo: trombosis venosa profunda,
embolismo pulmonar, coagulacin intravascular diseminada e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana. La clave para el diagnstico de estos problemas es la vigilancia clnica acompaado con estudios de
laboratorio y de imgenes. Un desafo clnico comn es
el balance entre el bienestar materno y fetal en el diagnstico y decisiones de tratamiento. La consulta es de
gran valor en los casos difciles. Se recomienda la prueba universal de HIV.
Resumen Tabla de Recomendaciones

Categora A
El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de eleccin en la prevencin de la eclampsia.13,14
El manejo expectante, con monitoreo estricto de la madre y el feto en casos de pre-eclampsia severa, reduce
las complicaciones neonatales y la permanencia neonatal en la sala de cuidados intensivos de recin nacidos
entre las 28 a 32 semanas de gestacin.17,18
La administracin de corticosteroides a la madre con
pre-eclampsia severa puede mejorar las condiciones fetales entre las 24 y 34 semanas de gestacin.16
La terapia anti-retroviral antes del parto reduce significativamente la transmission vertical del HIV.77
El tipo de parto, cesrea versus parto vaginal, tiene impacto sobre la proporcin de transmision vertical del
HIV. La decisin para el tipo de parto debera considerar muchos factores, incluyendo la carga viral y deseos
del paciente.77
Todas las mujeres embarazadas deberan ser examinadas con pruebas de HIV lo ms temprano posible.76,86,87,88
Categora B
La terapia esteroidea debe ser considerada en el Sndrome HELLP. La terapia est asociada con una mejora
en las anormalidades de laboratorio y una prolongacin
49
del tiempo para el parto, el cual puede mejorar la maduracin pulmonar fetal y permitir tiempo para transferir
con calma a cuidados de tercer nivel de atencin. 29,30
El parto vaginal en la pre-eclampsia es adecuado si no

hay compromiso materno o fetal, si no hay contraindicacin obsttrica y si el crvix es favorable. 2,15
Existen claras evidencias para recomendar la medicin

de la presin arterial, ms no as el control de protena
en orina, en todas las visitas prenatales regulares.89
El parto por cesrea en la pre-eclampsia est indicado

para condiciones obsttricas, como estatus epilptico,
un patrn de frecuencia cardaca fetal preocupante o
crvix desfavorable. 2,15
La terapia anticoagulante est indicada cuando el ndice

V/P indica una alta probabilidad de embolia pulmonar, y
la suspensin del tratamiento en caso que el ndice V/P
es normal. 50
Categora C
Los agentes antiplaquetarios, mayormente la aspirina
en dosis bajas, tienen bajo o moderado beneficio cuando son usados para prevenir la pre-eclampsia. Se requiere informacin adicional para valorar qu mujeres
se beneficiarn, cundo debera comenzarse el tratamiento y en qu dosis.100
Las pacientes con presin sangunea de 160/110 o mayor, u otros signos de pre-eclampsia severa, deben ser
hospitalizadas, reposar en cama y ser cuidadosamente
monitorizadas.1
Es imposible predecir qu mujeres con pre-eclampsia
progresarn al ataque eclmptico, por tanto las pacientes de alto riesgo deben ser tratadas profilcticamente
con Sulfato de Magnesio. 2
El Sulfato de Magnesio debe ser suspendido, y su nivel
examinado inmediatamente, en aquella paciente con
prdida de reflejos tendinosos profundos, frecuencia
respiratoria menor de 12 por minuto o un volumen urinario menor de 25 ml por hora.1
Cuando las complicaciones tales como edema pulmonar
o insuficiencia renal estn presentes, el estado de los
fluidos debe ser monitorizado intensivamente, ej., lnea
arterial o catter de Swan-Ganz.12
La necesidad de antihipertensivos intravenosos, ya sea
en dosis repetidas o por infusin continua, indica que la
paciente esta inestable y que es probable que necesite
monitoreo continuo y manejo cuidadoso. 15
50
La Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de Magnesio en la prevencin de ataques recurrentes despus
de iniciada la convulsin eclmptica.13,14,15
En las pacientes eclmpticas es importante evitar intervenciones innecesarias que puedan resultar en complicaciones yatrognicas. Se deben proteger las vas areas para minimizar el riesgo de aspiracin colocando a
la mujer sobre su lado izquierdo y succionando la espuma y secreciones de su boca. Se debe llamar una persona experta en intubacin. 2
La clave para hacer el diagnstico de HELLP es un alto ndice de sospecha: una gestante que se queja de dolor en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio,
que presenta nuseas, vmitos y algunos signos de preeclampsia, debe tener un recuento sanguneo completo,
recuento de plaquetas y determinaciones de enzimas
hepticas para descartar el Sndrome HELLP.12
La decisin para fijar el momento oportuno del parto es
ponderada hacia el parto ms temprano en mujeres con
Sndrome HELLP que en mujeres con pre-eclampsia
severa sin HELLP.2
Resultados positivos en la pletismografa de impedancia
o la ultrasonografa Doppler Duplex son suficientes para recomendar tratamiento anticoagulante en trombosis
venosa profunda.41
La Heparina es el agente ms seguro para el uso durante el embarazo porque no atraviesa la placenta y no es
secretada en la leche materna.41
La Warfarina atraviesa la placenta y produce embriopata cuando es usada en el primer trimestre. No es secretada en cantidades apreciables en la leche materna,
por lo que puede ser usada durante la lactancia.56
References
Se recomienda realizar investigacin para trombofilia
en mujeres con una historia personal o familiar de enfermedades tromboemblicas, por rasgos tromboflicos
tales como antitrombina III, proteina C, protena S y anticoagulante lpico.43
El tratamiento postparto para la mujer con infeccin de
HIV y su recin nacido en los pases desarrollados, incluye evitar la lactancia materna. En los pases en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna en relacin
a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder
el riesgo de transmisin vertical.82,83
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Categora E
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prevencin de la pre-eclampsia. 7,11
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Sangrado Vaginal
al final del Embarazo
Ellen Sakornbut, M. D.
Sara Shields, M.D.
Introduccin
El sangrado vaginal al final del embarazo (embarazo tardo) es una de las principales causas de hospitalizacin antes del parto, de morbilidad materna y de intervencin quirrgica. Los resultados perinatales incluyen tasas ms altas de nacimientos
prematuros y de muertes perinatales que en aquellos embarazos que no cursan con
sangrado. Estos hallazgos son observados incluso cuando el diagnstico especfico
de las causas de sangrado se desconocen. 1 En menor grado, el sangrado vaginal en
el embarazo puede ser un signo de riesgo para la vida de la madre. El tratamiento
ptimo del sangrado vaginal durante el ltimo trimestre de gestacin se basa en una
identificacin precisa y oportuna de la causa del sangrado, del equipo profesional o
del abordaje sistemtico el cual optimiza la seguridad de la paciente, y la realizacin
de una intervencin oportuna de acuerdo a la especificidad del diagnstico.
55
(slide 3)
La tabla 1 enumera las causas leves y severas del

sangrado vaginal en el embarazo, incluyendo eventos
que solo ocur ren en el embarazo. Este captulo describir los 4 tipos principales de hemorragia obsttrica y
plantear el abordaje diagnstico y tratamiento de las
causas de sangrado.
mltiples.
Patofisiologa
La patofisiologa de la placenta previa no se entiende en
su totalidad. Normalmente, la implantacin de la pla-
Objetivos
Placenta Previa
Al finalizar este curso, los participantes tendrn la capacidad de:
(slide 4)
La placenta previa significa la

1. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunimplantacin de la placenta sobre el
da mitad del embarazo.
2.
Describir un enfoque sistemtico para identificar las causas del
orificio cervical interno. Hay varias
sangrado vaginal.
formas de placenta previa. El trmi3.
Distinguir
a las pacientes con causas emergentes de sangrado de
no de placenta de insercin baja es
aquellas con causas menos urgentes.
una evaluacin subjetiva de que la
4. Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangraplacenta se sita cerca del orificio
do vaginal tardo
cervical, pero no se extiende o cubre
al orificio interno. La placenta previa
marginal se extiende hacia, pero no
cubre el orificio interno. La placenta previa total cubre centa se ve favorecida por una localizacin fundal doncompletamente el orificio. La placenta previa puede ser de el flujo sanguneo es mayor que en el segmento utecaracterizada como anterior y posterior.
rino bajo. No obstante, la implantacin anormal de la
placenta puede ocurrir cuando hay ruptura o cicatriz en
Epidemiologa
la cavidad uterina. Teoras alternativas que explican la
(slide 5)
La placenta previa ocurre aproximadamente en 1 desaparicin subsecuente de una placenta aparentede cada 200 embarazos que alcanzan el tercer trimestre mente previa en el ltimo trimestre del embarazo in(0.5%). El diagnstico de placenta previa y sus varian- cluyen el desarrollo del segmento uterino inferior y la
tes se hace ms a menudo (hasta un 5.0%) en exme- "migracin" en la cual la placenta se desarrolla bien en
nes de ultrasonido realizados entre las 16 y 20 sema- el fondo pero se atena en el rea alrededor del cervix.
nas. Sin embargo el 90% de estas mujeres no tendrn Morbilidad y Mortalidad (slide 7) Raramente la placenta
una implantacin anormal cuando se repita el ultrasoni- previa es una causa de hemorragia materna masiva a
do despus de las 30 semanas. Adems de conocer la menos que se realice un examen digital o instrumentaplacenta previa y sus sntomas, el ultrasonido de rutina do. La morbilidad materna ms comn sujeta a este
en el embarazo tardo en las poblaciones de bajo riesgo problema es la necesidad de un parto quirrgico y la
o no seleccionadas no otorga beneficios ni al beb ni a atencin en relacin al sangrado, la anestesia y las comla madre.2
plicaciones postoperatorias. La transfusin puede ser
necesaria.
(slide 6)
Los factores de riesgo de placenta previa incluyen:
cesreas previas, previa instrumentacin uterina, mul- Las mujeres que han tenido anteriormente parto por
tparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos cesrea y tienen placenta previa o placenta baja anterior
en el embarazo subsiTabla 1. Causas del sangrado vaginal al final del ltimo trimestre de gestacin
guiente corren mayor
riesgo de presentar plaPlacenta Previa
Principales causas
"Presencia" de Sangrado
centa accreta, increta o
Desprendimiento (Abruptio)
de hemorragia
Cervicitis
percreta. El riesgo de
Ruptura vasa previa
severa.
Polipo Cervical
esta complicacin seveRuptura de la cicatriz uterina
Cancer Cervical
Ectropion Cervical
ra aumenta en cada ceTrauma Vaginal
srea sucesiva y alcanza
56
alrededor del 10 por ciento del total cuando la placenta

previa coexiste con cesrea previa.3,4 En la paciente con
parto previo por cesrea que tiene placenta de insercin baja anterior, o placenta previa en su actual embarazo, la ecografa transvaginal del segmento uterino inferior y de la placenta debe ser realizada cerca al trmino por un profesional entrenado para determinar si es
ms apropiado el parto vaginal o quirrgico.5 Si esta
condicin se diagnosticada o se sospechada, la preparacin para el parto debe incluir precauciones por la posibilidad de una cesrea-histerectoma. Se debe considerar la consulta prenatal y/o transferencia en caso de sospecha o diagnstico de placenta accreta.3,4 (Categora C).
La morbilidad y mortalidad perinatal asociada con placenta previa est relacionada principalmente con las
complicaciones debido a prematuridad ya que la hemorragia es materna.5 De esta manera, el manejo de la
placenta previa, y la oportunidad del parto es influenciada por la edad gestacional y por la probabilidad de la madurez pulmonar equilibrado con el grado de hemorragia
y urgencia de la condicin materna.
Historia
(slide 8)
La placenta previa tpicamente se presenta con una

hemorragia indolora al final del segundo trimestre o al
inicio del tercer trimestre. Se debe obtener informacin
sobre la cantidad de sangrado, factores que lo exacerban y la historia del actual embarazo. Las pacientes a
menudo presentan sangrado vaginal despus de una relacin sexual pero este tipo de sintomatologa tambin
es comn en mujeres con inflamacin cervical. Ocasionalmente, el sangrado puede estar asociado con las contracciones pretrmino, pero si el dolor persiste entre
contracciones, esto podra ser un signo de desprendimiento placentario (abruptio placentae) en vez de placenta previa. Una placenta previa central tpicamente
se presentar con sangrado a las 26- 28 semanas de
gestacin se le conoce como "sangrado centinela." No
todas las mujeres con variante de placenta previa presentaran este sangrado temprano en la gestacin, sin
embargo la presentacin inicial del sangrado a trmino
puede ser debido a placenta previa.
Las pacientes con diagnsticos tempranos de placenta
previa o con una de sus variantes, obtenido por ultrasonido antes de sus 20 semanas de gestacin, no necesi-
tarn ser ingresadas en reposo absoluto a menos que

haya sido detectada una placenta previa total (central).
Estas pacientes deben ser prevenidas para que contacten a su especialista o que vayan inmediatamente al
hospital si se llegaran ha desarrollar un sangrado.
Examen Fsico y Pruebas de Laboratorio

(slide 9)
El abdomen materno debe ser examinado para evaluar la altura uterina, posicin fetal, peso fetal estimado
y frecuencia cardiaca fetal. La placenta previa se puede
sospechar en pacientes que tienen mala presentacin
persistente. En este caso, la presentacin ceflica es
imposible debido a que la placenta previa cubre la pelvis. Es importante conocer la situacin del feto antes de
realizar una cesrea ya que sta puede afectar la eleccin de la incisin uterina.
Un examen cuidadoso con el espculo es permitido y
til para evaluar el sangrado vaginal, independientemente de que la localizacin de la placenta no se conozca. El canal endocervical es situado en un ngulo cercano a los 90 grados con respecto a la vagina. Por lo tanto,
una introduccin cuidadosa del espculo para ver la bveda de la vagina y el cervix no debe provocar la ruptura de placenta previa. No se permite realizar el tacto vaginal para valorar cualquier paciente con sangrado a menos que la localizacin de la placenta sea bien conocida.
(slide 10)
El examen de sangre de rutina para las pacientes

con sangrado vaginal importante debe incluir hematocrito materno o biometra hemtica completa, tipo de
sangre materno y factor Rh, adems estudios de coagulacin para excluir una CID. El tubo, tambin debe ser
pegado a la pared y ser observado para detectar cogulos visibles, este es un mtodo de valorar la coagulacin
intravascular diseminada (CID).
Diagnstico de Placenta Previa

(slide 11)
El diagnstico de placenta previa se confirma por

medio de ecografa la cual nos muestra la localizacin
de la placenta cubriendo el orificio interno. Las tcnicas
especficas para la confirmacion ecogrfica de placenta
previa anterior incluyen visualizacin ecogrfica del
borde placentario con una vejiga parcialmente llena y
luego vaca. La vejiga llena puede crear la falsa apariencia de una placenta previa. La placenta posterior posee
problemas especiales con el sombreado producido por
57
las partes presentes. En este caso, algo que puede ayudar a visualizar mejor la placenta es una visualizacin
oblicua con la colocacin lateral de los transductores en
la lnea media y angulada hacia la lnea media y la vagina. Puede proveer ms ayuda el desplazamiento de las
partes presentadas a travs de una ligera posicin de
Trendelemberg. Aunque el tacto vaginal nunca debe ser
practicado fuera del ahora no muy comn practica de
examen de "preparacin doble"("Double Set-up"), la
ecografa transvaginal (ETV) puede ser indicada para
evaluar la localizacin exacta del borde placentario y del
orificio interno. El transductor cubierto con el condn
es insertado cuidadosamente y parcialmente dentro de
la vagina. De esta manera el cervix y el segmento uterino inferior pueden ser visualizados.
Indicaciones para el tratamiento

(slide 12)
Las pacientes cuyo diagnstico de placenta previa

ha sido establecido por medio de ultrasonografa son
tratadas de manera expectante, exceptuando que se les
prohbe tener sexo y tacto vaginal.
Cuando el sangrado en el embarazo tardo ocurre, la paciente debe ser evaluada por su estado general y por su
estabilidad circulatoria, con la decisin de realizar una
transfusin basada segn la respuesta a los bolos de lquidos, a la suspensin o continuacin del sangrado y al
hematcrito materno.
Muchas pacientes con placenta previa inicialmente presentan sangrado "centinela" el cual no es tan excesivo
para que se requiera dar a luz. Al disminuir o cesar el
sangrado, el mdico debe de decidir si la paciente y su
feto son mejor atendidos en la institucin donde se encuentran en ese momento o si se realiza la transferencia antes del parto basada en la edad gestacional. Dependiendo de la edad gestacional los corticoesteroides
pueden ser indicados. Cuando la paciente este casi a
trmino, la amniocentesis debe ser practicada para averiguar si la madurez pulmonar del feto est presente.
Cualquier episodio de sangrado antes el parto debe de
ser tratado con la administracin de dosis completas de
inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo.24-28
(Categora B)
El manejo de la paciente ya sea en el hospital o en el
ambulatorio despus de un episodio agudo de sangrado
58
debe ser individualizado de acuerdo a la edad gestacional, nmero y severidad de los episodios de sangrado y
otros factores tales como fiabilidad de la paciente y distancia del hospital. El cuidado en casa de las mujeres
con placenta previa sintomtica reduce la estada prenatal en el hospital. El cuidado en el hospital no ofrece ni
ventajas ni desventajas comparado con el cuidado en
casa.7 (Categora C) La colocacin de un cerclaje cervical en los casos de placenta previa sintomtica puede
reducir el riesgo de parto antes de las 34 semanas, el
nacimiento de un beb que pese menos de 2 kilogramos
o que alcance un puntaje bajo a los 5 minutos en la escala Abgar.7 (Categora C)
No parece haber ningn incremento en la morbi-mortalidad asociada con el uso de la terapia tocoltica en embarazos pre-trminos con sangrados en el tercer trimestre en instituciones que tienen cuidados terciarios
controlados. Conclusiones acerca de sus beneficios no
pueden ser hechas sin un estudio randomizado controlado.8 (Categora B)
(slide 13)
El examen "preparacin doble" (double set-up) es

apropiado solo en el caso de una sospecha de placenta
marginal, donde los mdicos piensan que el taponamiento del sangrado es posible con la cabeza del feto,
permitiendo un parto por va vaginal. El examen debe
ser hecho en una sala de parto o sala de operaciones comenzando con la palpacin del borde de la placenta. Es
necesario que la paciente sea preparada para una ciruga de urgencia, con sangre disponible y todos los instrumentos y personal quirrgico y de anestesia en su
lugar. Despus que todo est preparado, y para que el
parto inmediato por cesrea pueda ser realizado, el mdico cuidadosamente introducir el dedo a travs del
orificio cervical y averiguar a travs de la palpacin la
localizacin del borde placentario. Debe tambin palparse la cabeza del feto. Una placenta de insercin baja
posterior o placenta previa marginal posterior puede
obstruir el descenso de la cabeza del feto. Si el parto va
vaginal se mira que es factible, entonces se autoriza
que el trabajo de parto proceda, manteniendo vigilancia
cercana y con el personal quirrgico disponible. Si se
determina que la placenta est cubriendo todo o parte
del cervix, o la cabeza del feto no est encajada debido
que ha sido desplazada por la placenta, entonces se debe indicar el parto por cesrea. El parto por cesrea se
indica tambin cuando se produce una hemorragia viva

(fresca) al realizarse el examen "preparacin doble"
(double set-up).
Las indicaciones de una cesrea incluyen la presencia
de sangrado vaginal vivo y persistente, el cual representa una amenaza a la estabilidad materno-fetal, o
cualquier sangrado vaginal en el embarazo donde el feto esta lo suficientemente maduro para obtener un producto seguro. La anestesia general ha sido asociada con
el incremento de prdida de sangre en el intra-operativo, y con la necesidad de transfusin sangunea. La
anestesia regional parece ser una alternativa segura.9
(Categora C)
Abruptio de la Placenta
(slide 14)
Abruptio placentario se denomina al desprendimiento prematuro de la placenta de la pared uterina, este puede ser parcial o completo y variar en grado. "Separacin Marginal de los senos" y "ruptura marginal de
los senos" son trminos que han sido utilizados para
describir el sangrado antes del parto en el cual el diagnstico de implantacin anormal o abruptio nunca fue
establecido. Estas pacientes generalmente no muestran signos de compromiso fetal o materno. El sangrado vaginal resuelve sin explicacin, la sensibilidad uterina o irritabilidad estn ausentes, y el pronstico es
bueno.
Epidemiologa y Patofisiologa
(slide 15)
Abruptio de la placenta, aproximadamente ocurre

de 1a 2% de los embarazos. Los factores de riesgos incluyen las enfermedades hipertensivas en el embarazo,
fumar, abusos de sustancias (especialmente alcohol y
cocana), traumas, tero sobredistendido, e historial
previo de abruptio placentario.10, 11, 12 Los embarazos con
aumentos no explicados de MNSAFP tambin demuestran incremento del riesgo de abruptio, as como tambin los embarazos que ocurren en mujeres con anormalidades metablicas, en aquellas donde la disfuncin
o insuficiencia dela placenta estn presentes, y en
aquellas en las cuales la trombofilia materna complica el
embarazo.13
(slide 16)
La patofisiologa de abruptio parece ser multifactorial. Debido a traumatismo contuso del abdomen,
puede ocurrir la separacin de la placenta y hemorragia
retroplacental. Las mujeres embarazadas que sufren

accidentes automovilsticos debido a la ausencia de medidas de seguridad (como ponerse el cinturn porque
causa molestia) estn ms propensas a sufrir abruptio.14 La desaceleracin rpida sin trauma directo puede tambin resultar en abruptio, ya sea a travs de la
fuerza aplicada o presin ejercida o como resultado de
un shok. En un largo estudio retrospectivo de todas las
mujeres embarazadas lesionadas a nivel I y nivel II en
los centros de trauma, el 84% experimentaron traumatismo contuso y un 16% tuvieron lesiones penetrantes.
El abruptio placentario fue la complicacin ms comn
ocurriendo en un 3.5% de las mujeres embarazadas lesionadas y resultando en ms del 50% de muertes intrauterinas. Solamente el 61% de las mujeres en el tercer trimestre recibieron monitoreo cardio-tocogrfico.
El incremento del uso del monitoreo del corazn del
feto puede disminuir la mortalidad del feto causada por
el abruptio placentario.15 (Categora C) Los esfuerzos
para disear un nuevo sistema de proteccin automovilstico para las mujeres embarazada debe ser promocionado.
El riesgo de nacimientos prematuros, retencion del crecimiento, y mortinatalidad, son todas aumentadas debido al abruptio placentario. El riesgo de mortinatalidad
es proporcional al grado de desprendimiento o separacin, pero el riesgo de trabajo de parto prematuro debido a la irritabilidad uterina est presente an en grados
de desprendimientos moderados. La prematuridad esta
aumentada debido al parto pre-trmino iatrognico.16
(slide 17)
El sangrado debido al abruptio puede resultar en

hemorragia externa o lquido amnitico sanguinolento,
o puede ser retenido como un hematoma retroplacentario. Aproximadamente el 20% de abruptio son ocultos y
no presentan hemorragia externa. El sangrado dentro
del miometrium resulta en una "apopleja tero placental" o un tero "Couvelaire" el cual puede o no efectivamente contraerse y puede resultar en una hemorragia
pospartum.17 La coagulopata, as como tambin alguna
coagulacin intravascular resulta por el consumo de los
factores de coagulacin en el sangrado extravascular. El
desprendimiento de la placenta est tambin asociada
con el desprendimiento de sustancias tromboplstica
que pueden iniciar una cascada de cogulos.
59
Historial
(slide 18)
El sntoma caracterstico de abruptio es el dolor.

Las pacientes que presentan dolor abdominal en el embarazo siempre deben de ser evaluadas por la probabilidad de abruptio. El dolor puede variar de suaves o leves
contracciones a dolores ms fuertes. Las pacientes con
abruptio placentario posterior pueden quejarse de dolor
de espalda. Las mujeres con trabajo de parto activo que
no presentan abruptio o corioamnionitis no deben quejarse de dolor abdominal o sensibilidad entre las contracciones.
Aunque las pacientes que presentan abruptio debido a
trauma a menudo se quejan de dolor sin sangrado (hemorragia oculta), la mayora de las mujeres con abruptio por otras causas van a experimentar sangrado. La
cantidad de sangrado externo no necesariamente refleja la cantidad de sangre perdida. La sangre por lo gene ral es oscura, habiendo estado aislada (secuestrada) detrs de las membranas. Es difcil determinar si el sangrado representa un sangrado exuberante normal o
abruptio. El sangrado tambin puede presentarse como
lquido amnitico sanguinoliento. Si el sangrado esta
presente al momento de la ruptura de las membranas,
se debe considerar una vasa previa.
El historial de la paciente siempre debe incluir preguntas relacionadas con trauma (incluyendo violencia domstica), presencia de dolor y contracciones, ruptura de
membranas y valoracin de los factores de riesgos. Los
sntomas y datos relevantes de la historia sobre la condicin general de la paciente deben de ser citados. Estos incluyen historia de hipertensin (o signos y sntomas de preclamsia) y otras complicaciones obsttricas.
(slide 18)
Examen Fsico y Pruebas Diagnsticas
La paciente debe ser examinada rpidamente para descartar signos de inestabilidad circulatoria. Los signos y
sntomas de shock son datos tardos en el embarazo y
representan prdida sangunea de ms del 30% del volumen de sangre. Taquicardia leve es normal en el em barazo, pero cambios orthostaticos en la presin sangunea o en el pulso pueden ser de gran importancia.
En mujeres que han padecido de enfermedad hipertensiva, la presin sangunea debe ser evaluada comparndola con presiones sanguneas tomadas anteriormente.
La historia clnica o los sntomas pueden dirigir la exa-
60
minacin fsica a que se incluya examen neurolgico o

examinacin general por trauma. Al examinar el abdomen materno se debe incluir la evaluacin de la altura
uterina, estimacin del peso del feto y la situacin del
feto. La localizacin de irritabilidad debe ser notada y
las contracciones deben de ser palpadas.
Las contracciones "Tetanicas," si son medidas por medio de un catter de presin intrauterina, por lo general
son trazadas como un tono alto de reposo, con contracciones cortas y frecuentes sper impuestas. La presencia de estos datos es significativo en la medida en que
estos sean acompaados de signos de sufrimiento fetal
o trazado fetal preocupante.
La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina deben
de ser vigiladas a travs de monitoreos continuos. Si el
trazado cardiaco fetal es preocupante, es decir que existe la presencia de bradicardia, variabilidad baja o taquicardia, la cesrea de emergencia debe realizarse, ya que
un nmero significativo de embarazos con abruptio terminarn en muerte fetal an en pacientes que han llegado al hospital con feto vivo.
(slide 20)
Aunque el examen ecogrfico puede demostrar

cogulos retroplacentario o hemorragia, el diagnstico
de abruptio es ampliamente un diagnstico clnico. Si
los signos fetales son preocupantes, el mdico no debe
de postergar la ciruga para obtener un ultrasonido. Si
la estabilidad materno-fetal estn presentes, la localizacin y presentacin de la placenta, la situacin del feto,
y el peso estimado del feto pueden ser de ayuda en el
manejo del cuidado. Los datos del ultrasonido, si estan
presentes, pueden incluir ecolucidad retroplacentaria,
engrosamiento anormal de la placenta, o anormalidad
alrededor del borde de la placenta.
(slide 21)
Los exmenes de laboratorio incluyen biometra

hemtica completa, tipo y Rh, y estudios de coagulacin. Al extraerse las pruebas iniciales de laboratorio se
obtiene una muestra adicional de suero y se pega a la
pared. El tubo es revisado en 7 a 10 minutos por si aparece un cogulo. Si no hay cogulos o si el cogulo presente es de poca calidad, entonces la coagulopata esta
presente. Este mtodo de bajo costo es fcil de usar debido a su rpida disponibilidad para detectar enfermedades severas.
En algunos casos, puede ser apropiado obtener exmenes de laboratorio de preclamsia o pruebas de deteccin de drogas en la orina. Los niveles de fribingeno
menores de 250mg/dl son anormales y menores de
150mg/dl son diagnstico de una coagulopata. Protime
y el tiempo parcial de tromboplastina activada pueden
ser anormales, y el nivel de plaquetas puede estar bajo.
Los productos de degradacin del fibringeno pueden
estar elevados, pero la presencia de fibrina D-dimer esta dbilmente correlacionada con el diagnstico de
abruptio.18 Un nuevo marcador de abruptio placentario,
thrombomodulin, ha sido utilizado para confirmar
abruptio placentario en algunos estudios, pero no est
actualmente muy disponible, y por lo tanto no puede ser
utilizado en el manejo agudo de abruptio placentario.19
Indicaciones para el Tratamiento

Aunque las pacientes estables con abruptio parcial leve
y con un feto pretrmino, pueden ser manejadas con
xito de manera conservadora, este captulo se enfoca
a las pacientes con abruptio quienes presentan una hemorragia o inestabilidad progresiva.
(slide 22)
Sher clasific el abruptio en tres grados. 20 El Grado I de abruptio es leve y amenudo se diagnostica al
momento del parto cuando se observa un hematoma retroplacentario, explicndose as el sangrado no diagnosticado. El Grado II de abruptio se refiere a pacientes
sintomticos con un abdomen sensible o doloroso a la
palpacin y un feto vivo. El Grado III de abruptio es lo
bastante severo para resultar en muerte fetal. De este
grupo, aquellas pacientes sin coagulopata son clasificadas como IIIA (dos tercios de las pacientes) y aquellas
con coagulopata como IIIB (un tercio de las pacientes).
(slide 23)
El parto vaginal sin demora esta indicado para las

pacientes que presentan ya sea un feto vivo (Grado II)
o un feto muerto (Grado III).20 (Categora C) Si la paciente tiene signos fetales adecuados, y esta en trabajo
de parto activo con progreso rpido, entonces el parto
va vaginal puede ser permitido. Sin embargo, el umbral
para un parto quirrgico debe incluir cualquier signo de
intolerancia fetal a la labor del parto en la paciente donde el parto vaginal no es inminente. Si el parto se contina, se debe realizar una amniotoma para acelerar el
parto. La amniotoma tambin es recomendada por algunos con el objetivo de prevenir un mbolo con el l-
quido amnitico. La insercin de un catter para medir

la presin intrauterina puede ayudar en la deteccin del
tono uterino aumentado que frecuentemente indica
descompensacin de la condicin del feto. Si el parto no
est progresando rpidamente por va vaginal se deber realizar un parto por cesrea ya que el feto corre un
alto riesgo. El personal de reanimacin neotanal debe
de estar disponible para toda clase de parto ya sea vaginal o quirrgico.
La condicin circulatoria de la paciente con abrupcio
placentario debe ser mantenida para permitir un margen de reserva. La eliminacin urinaria de cada hora
debe ser mantenida en, o por encima de 30cc por hora.
El hematcrito debe de mantenerse arriba del 30%. En
las pacientes con preclamsia u otros factores confusos,
el monitoreo de la presin sangunea central puede ser
de asistencia en la administracin de lquidos.
(slide 24)
En las pacientes que se presentan con abruptio severo y muerte fetal (Grado III) se permite el trabajo de
parto mientras haya un progreso adecuado y la condicin materna pueda soportarlo. En este caso, un nacimiento vaginal es preferible en trminos de riesgo.20
(Categora C) Aunque el parto con abruptio es a menudo hipertnico, ste tambin puede ser hipotnico. El
aumento de oxytocina (oxitocin augmentation) no es
contra indicado pero debe ser utilizado prudencialmente y en conjunto con el monitoreo de la presin intrauterina. Las indicaciones de un parto por ciruga con
muerte fetal incluyen otras indicaciones maternas como para el parto por cesrea, fracaso del progreso del
trabajo de parto, y hemorragia que no puede ser compensada por una transfusin.
Aproximadamente un tercio de las pacientes con abruptio placentario y con muerte fetal (slide 25) van a desarrollar
coagulopata. La coagulopata usualmente no se observa en las pacientes que presentan abruptio y un feto vivo. La coagulopata en el abruptio puede estar relacionada con dos etiologas: coagulopata de consumo y coagulacin intravascular diseminada. El reemplazo de plaquetas y plasma fresco-congelado debe ser administrado justo antes del parto quirrgico para proveer mxima eficacia. Adems, la crioprecipitacin o el factor
VIII pueden ser de beneficio especfico en coagulopatas severas.
61
La transferencia materna desde un lugar rural es basada en muchos factores. Las pacientes que presentan abruptio y con feto vivo generalmente no estn
estables para ser transferidas, debido a que un parto
quirrgico puede ser necesario de manera inmediata
en cualquier momento durante la labor de parto. En
este caso, la transferencia neonatal (en vez de la materno-fetal) puede ser una intervencin necesaria para el recin nacido prematuro o enfermo. Si la muerte fetal ha ocurrido, la paciente que no tiene cuagulopata y hemodinmicamente est estable debe ser
cuidada por esa condicin con recursos apropiados.
La reserva del Banco de Sangre puede determinar si
la paciente necesita o no una transportacin hacia una
unidad de referencia.
La hemorragia feto-materna puede ocurrir con ruptura
de los vasos fetales en la placenta. La prueba de Kleihauer-Betke es til para determinar las dosis de Rh immunoglobulina en pacientes con Rh negativo, pero por
s misma no juega ningn papel en el diagnostico de
aprutio.21
Ruptura de la Cicatriz Uterina

La ruptura de la cicatriz uterina puede ser una separacin oculta, delgada o dehiscente que se descubre al repetir un parto por cesrea. Por otro lado, la ruptura uterina completa es simtomtica y requiere de una laparotoma de emergencia. Este ltimo grupo consiste de
aquellas pacientes con extrusin parcial o completa del
feto o de la placenta o sin extrusin fetal.
(slide 26)
La ruptura uterina espontnea es reportada de

0.03 a 0.08% entre todos las mujeres parturientas, pero del 0.3 al 1.7% entre las mujeres con historial de cicatriz uterina.22 Paradjicamente, el estudio meta-anlisis revel que las pacientes con parto por cesrea anterior quienes intentan un nacimiento vaginal despus
de la cesrea no estn en alto riesgo de ruptura de la cicatriz uterina, en el antes-parto o temprano del intraparto.23 La incisin de una cesrea previa es la etiologa
ms comn de una ruptura de la cicatriz uterina, especialmente la cesrea clsica previa o una incisin significativamente extensa. Otras causas comunes incluyen
antecedentes de legrados o perforaciones uterina, el
uso inapropiado de oxytocina y traumas.
62
(slide 27)
Las condiciones que se pueden presentar durante

el indicio del embarazo que predisponen a una ruptura
de la cicatriz uterina incluyen cualquier otra cirugia
uterina previa, anomala congnita uterina, sobre distencin uterina, instalacin intraamnitica, neoplacia
trofoblstica gestacional o adenomiosis. Las condiciones que se presentan durante el parto que predisponen
una ruptura uterina incluyen anomala fetal, fuerte presin uterina, difcil extraccin manual de la placenta o
placenta increta o percreta.
(slide 28)
La morbilidad materna ms comn asociada con

ruptura uterina es hemorragia y anemia subsecuente,
requiriendo transfusin de sangre. Otras morbilidades
incluyen ruptura de la vejiga (0.05%) e histerectoma
(0.1%) mientras que la muerte materna es rara. La
morbilidad fetal es ms comun con extrusin completa
e incluye disnea, hipoxia, acidemia y muerte neonatal.
Presentacin Inicial
(slide 29)
La presentacin clsica incluye hemorragia vaginal, dolor, cesacin de contraccin, ausencia de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), prdida de la posicin, las
partes del feto son fcilmente palpables a travs del abdomen materno, e intensa taquicardia e hipotensin
materna. Los sntomas evidentemente no progresan de
inmediato en todos los casos mientras el tero contina
contrayndose. El 13% de ruptura uterina ocur re fuera
del hospital. Las pacientes con una cicatriz uterina anterior deben ser aconsejadas para que vayan al hospital
a evaluarse al inicio de contracciones, dolor abdominal,
o sangrado vaginal tan pronto como sea posible.24
Abruptio placentario debe ser considerado en las pacientes que presentan sangrado vaginal acompaado de
dolor abdominal.
(slide 30)
La progresin o aumento de signos y simptomas a

partir de aquellos que no son especficos, por ejemplo,
la desaceleracin severa variable, hasta los ms caractersticos de retraso de la cabeza del feto o de protuberancia suprapbica pueden ocurrir. En un anlisis de
159,456
partos el hallazgo mas frecuente es el deterioro sbito del patrn FCF. 24 La actividad uterina, el uso de
oxitocina, taquisstole con 5 o ms contracciones en 10
minutos, o contracciones tetnicas de ms de 90 segundos de duracin no aparecen estar asociadas con la existencia de ruptura uterina intraparto.22
Manejo
En el caso de un cambio sbito en los valores de referencias del feto o el inicio de desaceleraciones severas,
el mdico debe de establecer la reanimacin intrauterina con cambios en la posicin materna, lquidos intravenosos, descontinuacin de la oxitocina, administracin
de oxgeno mediante mscara reinspiratoria y debe considerarse la terbutalina subcutnea. Si estas medidas no
son efectivas, y ningn evento es asociado con bradicardia, por ejemplo, previa anestesia epidural, es aparente, entonces que la laparatoma de emergencia es indicada. Una pequea taza de falso-negativo de partos
por cesrea puede ser aceptable al establecerse clnicamente cambios sbitos de la FCF durante el intento vaginal de trabajo de parto en un tero cicatrizado previamente.25 (Categora C) El tratamiento de ruptura asintomtico de la cicatriz uterina es expectante, con nfasis en un buen registro o documentacin.
La ruptura uterina en la paciente que ha tenido un parto por cesrea anterior no siempre esta asociada con la
incisin uterina anterior. De aquellas pacientes que han
experimentado ruptura uterina, la placenta fue encontrada al lado uterino roto y/o parcialmente o completamente abrupta. Estos hallazgos sugieren que la placenta puede jugar un papel en la ruptura uterina. 26 La
ecografa transvaginal puede ser de utilidad para medir
la pared uterina despus del parto por cesrea anterior.5 La resonancia magntica por imagen puede ser
de ayuda para la confirmacin de la posibilidad de placenta previa.27
Vasa Previa
(slide 31)
La vasa previa se define cuando los vasos sanguneos del feto traspasan las membranas presentes, y es
asociado con insercin anormal de los vasos fetales
dentro de las membranas en (slide 32) vez de estar en la placenta (i.e. insercin velamentosa).
gente. La tasa de mortalidad fetal es alta, alcanzando

ms del 50%. En una revisin de 93,874 partos, 18 casos
de vasa previa fueron diagnosticados.28 Ocho casos se
desarrollaron despus que la placenta previa se "retrajo" ("receded"). Seis presentaron sangrado vaginal con
un average de edad gestacional de 31.3 semanas. Tres
tuvieron ecografa normal al final del tercer trimestre y
subsecuentemente un parto normal vaginal. El resto de
las pacientes tuvieron parto por cesrea.
Historia
El diagnstico oportuno de ruptura de vasa previa se
basa en el reconocimiento inmediato de sus posibilidades. Debe preguntrsele a la paciente si el sangrado
coincidi con la ruptura de las membranas.
Exmenes, Pruebas Diagnsticas y Manejo

La ecografa Doppler con flujo en color puede ser un
medio til en la evaluacin de las pacientes que se sos pecha tienen vasa previa. 29 (Categora C) Alternativamente, la vasa previa puede ser diagnosticada con amnioscopio. Ocasionalmente, los vasos se sentirn en la
membrana durante el tacto vaginal. El tacto vaginal de
las membranas antes de la ruptura artificial es, adems,
una medida de precaucin apropiada.
(slide 33)
Si el sangrado ocurre con la ruptura de las membranas, existen dos mtodos rpidos que permitirn
diagnosticar el sangrado fetal. La prueba Apt esta basada en una respuesta colorimtrica de la hemoglobina fetal. La realizacin de la prueba Apt requiere obtener
una muestra de sangre de la vagina por medio de una
jeringa y un catter intravenoso y luego mezclarla con
una pequea cantidad de agua del grifo para causar lisis
de los glbulos rojos. Despus de cinco minutos de centrifugacin, el sobrenadante es extrado y mezclado con
1 cc de hidrxido de sodio (NaOH) al 1% por cada 5 cc
de sobrenadante. El color rosado indica hemoglobina fetal. La hemoglobina del adulto es caf.
Esta es la causa ms rara de hemorragia obsttrica, generalmente ocurre en embarazos que presentan placenta de insercin baja e insercin velamentosa o una placenta con lbulo succenturiate. Lo significante de esta
anormalidad es que es la nica causa de hemorragia
obsttrica seria en la cual la prdida de sangre es principalmente fetal, esto hace que el diagnstico sea ur-
(slide 34)
Adems, un simple colorante de Wright de la sangre recolectada de la vagina puede ser evaluada en busca de eritrocitos inmaduros (nucleated RBCs), los cuales son comunes en la sangre fetal pero no comunes en
la sangre del adulto. Esta prueba puede ser realizada
sin demora, asumiendo un ritmo cardiaco fetal estable.
La prueba de Kleihauer-Betke no debe ser utilizada pa-
63
ra el reconocimiento de hemorragia fetal en estos casos. Ella toma aproximadamente 2 horas para realizarse, lo que representa una demora peligrosa. Si el inicio
del sangrado vaginal ocurri con la ruptura de las membranas, y el ritmo cardiaco fetal es preocupante, el parto por cesrea debe ser realizado inmediatamente. Ya
que la exanguinacin fetal es la causa de mortalidad en
este trastorno, la preparacin para proveer reanimacion
al momento del parto incluye la disponibilidad de salino
normal en bolos de 10 a 20 cc/kg para ser administrado
en caso de que el neonato este en shock.
llegar a conclusiones de sus beneficios sin haber un estudio controlado randomizado. 8

Cualquier episodio de sangrado antes del parto debe
ser tratado con la administracin de dosis completas de
inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo. 24-28
Categora C
El cuidado en casa para las pacientes con placenta previa sintomtica reduce el tiempo de estada hospitalaria
ante-natal. El cuidado hospitalario no ofrece beneficios
ni desventajas comparados con el cuidado en casa. 7
Resumen
(slide 35)
El sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo involucra algunas de las condiciones que ms
amenazan la vida de la madre y el neonato. El mdico
debe actuar con objetivos claros y rpidamente. El diagnstico oportuno de sangrado vaginal al final del embarazo puede reducir la mortalidad perinatal si se detecta
rpidamente. Este captulo identific las principales
causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo; describi un acercamiento sistemtico para
identificar las causas del sangrado; caracteriz a las mujeres que presentan causas emergentes de sangrado de
aquellas con sangrados no emergentes; e identific el
manejo apropiado de las mujeres inestables con sangrado tardo. Las normas de la institucin deben ser aplicables para prevenir el tacto vaginal cuando la localizacin de la placenta no es conocida, para asegurar que el
banco de sangre responda adecuadamente cuando la paciente presenta sangrado vaginal severo, y para realizar
laparotoma inmediatamente.
La colocacin de cerclaje cervical en pacientes con pla centa previa sintomtica puede reducir el riesgo de dar
a luz antes de las 34 semanas, o el nacimiento de un beb con peso menor de dos kilogramos, o tener un bajo
ndice de Apgar a los 5 minutos. 7
Cuando se sospecha o se diagnstica placenta acreta se
debe considerar una consulta antenatal o referir a la paciente. 3,4
El uso incrementado de monitoreo cardiaco fetal puede
disminuir la mortalidad fetal causada por placenta
abrupcio producida por un trauma. 15
El parto vaginal inmediato es indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo (Grado II de
abrupcio placenta) o un feto muerto (Grado III de
abrupcio placenta). 20
La ecografa Doppler con flujo en color puede ser una
modalidad til en la evaluacin de las pacientes que se
sospecha tienen vasa previa. 29
Categora A
Ms all de establecer la identidad de placenta previa o
sus sntomas, la ecografa de rutina al final del embarazo en una poblacin no seleccionada o de bajo riesgo no
confiere beneficios ni a la madre ni al nio. 2
Categora B
En estudios controlados en instituciones de cuidados
terciarios, se encontr que no existen indicios de haber
algn incremento en la morbi-mortalidad asociada con
el uso de la terapia tocoltica en embarazadas pretrmino con sangrados en el tercer trimestre. No se puede
64
Categora D
En placenta previa, la anestesia general ha sido asociada con el incremento de prdida sangunea en el intraoperatorio y con la necesidad de transfusin de sangre.
La anestesia regional parece ser una alternativa ms
segura. 9
Diagnstico de Sangrado Vaginal al Final Del Embarazo

Historia
Cuidado Prenatal
Edad Gestacional
Ecografa Anterior
Sangrado
Color
Cantidad
Factores Incitantes
Dolor
Biometra hemtica completa

T&S
2 Catteres Intravenosos
Estudios de Coagulacin
Examinacin Fsica (No tacto vaginal si no

se conoce la localizacin de la placenta)
Signos Vitales
ABC
Palpacin
Abdomen
Fondo
Examen con Espculo

Sangre
ROM
Cultivo
Feto
EFM
Disponibilidad de Ecografa?
Vejiga: Llena o Vaca

Transperineal o Transvaginal
Si el sangrado no amenaza la vida,

descanso en cama, reposo & control
Evaluacin
Sangrado severo o latidos car diacos preocupantes
Parto por Cesrea
Sangrado
Significante
Dolor
Abruptio?
No dolor
Pequeas
manchas
Control Ecogrfico
Sangrado
normal
Parto
Placenta Previa?
65
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Trabajo de parto
pretrmino y ruptura
prematura de membranas
Elizabeth Morrison, M.D.

James Damos, M.D.
Con contribuciones de David Lansdorf, M.D.
Introduccin
El trabajo de parto pre-trmino es definido como el nacimiento de un beb antes de las 37 semanas de gestacin.1 Se estima que en los Estados Unidos la incidencia del trabajo de parto pre-trmino es ms del 11 % del total de los embarazos.2
Una gran proporcin de admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales
estn directamente relacionados con el parto pre-trmino, que contina siendo una
de las causas principales de la morbilidad y mortalidad neonatal.
(slide 3)
Pese a que la fisiopatologa del parto pre-trmino se entiende pobremente, se sabe

que hay varios factores de riesgo muy bien conocidos. El trabajo de parto pre-trmino (PTL) y la ruptura prematura de membranas en el pre-trmino (PPROM) son
causas comunes del parto pre-trmino. El trabajo de parto pre-trmino es responsable del 50 % de partos pre-trmino, mientras que el 30 % est relacionado a la
PPROM. Se define como trabajo de parto pre-trmino a las contracciones uterinas
(por lo menos 3 en 30 minutos), acompaado por cambios cervicales (borramiento
o dilatacin), antes de las 37 semanas de gestacin. Estos factores de riesgo para el
trabajo de parto pre-trmino se esquematizan en la Tabla 1.
57
Esfuerzos para su Prevencin

(slide 5)
En los ltimos 20 aos, la tasa

del parto pre-trmino se ha increObjetivos
(slide 2)
mentado a pesar de los principales
esfuerzos en el diagnstico y trata Definir el trabajo de parto pretrmino.
miento obsttrico. La prevencin del
Describir los factores de riesgo del trabajo de parto pretrmino.

trabajo de parto pre-trmino y los
Discutir la evaluacin inicial y el manejo del trabajo de parto pretrprogramas de deteccin temprana
mino
han tenido xitos variables. Los pro Discutir el uso de agentes tocolticos
gramas de educacin intensiva a las
Definir y diagnosticar la ruptura prematura de membranas (PROM)
madres de alto riesgo, que realzan la
Discutir los factores de riesgo prenatal que pueden conducir a una
conciencia de los sntomas de trabajo
PROM.
Describir el manejo de la PROM prematura (PPROM) y la PROM en
de parto y educacin respecto a los
el embarazo cerca de trmino.
factores de riesgo, no han tenido xi
Discutir la prevencin de la infeccin neonatal por el estreptococo
to para disminuir la tasa de nacimiengrupo B.
tos pre-trmino. Esta falta de xito
se ha atribuido a la dificultad en cambiar muchos de los factores de riesSin embargo, a las pacientes en riesgo de trabajo de
go, tales como el nivel socio-econmico, edad, raza y
parto pre-trmino se les debe ensear los signos de peproblemas estructurales uterinos.
ligro, que incluyen las contracciones uterinas, dolor
lumbar, sangrado, prdida de lquido y
aumento del flujo vaginal. Usualmen(Slide 4)
Tabla 1. Factores de Riesgo para el
te las pacientes en riesgo de parto
Trabajo de Parto Pre-trmino
pre-trmino son vistas en los consul Nacimiento pre-trmino previo
torios en forma ms frecuente para
Ruptura prematura de membranas pre-trmino (PPROM)
orientarlas sobre los factores de ries Edad (adolescencia, edad materna avanzada)
go, como dejar de fumar, identifica Nivel socio-econmico bajo
cin y tratamiento del abuso de sus Raza (Tasa en afro-americanas desproporcionadamente altas)
tancias y tratamiento de las complica Infeccin materna
ciones mdicas que aumentan la probabilidad del nacimiento pre-trmino.
Bacteriria asintomtica3,4,5
Existen evidencias inconclusas que
Pielonefritis no tratada
los programas de educacin con mul Infecciones del tracto genital
ticomponentes para prevenir el parto
- Sfilis, gonorrea, clamidia
pre-trmino son efectivos en muje- Infeccin por estreptococo grupo B a travs de PPROM
res con embarazo de bajo riesgo.6
- Vaginosis bacteriana
(Categora C)
- Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis y trichomonas
vaginalis su relacin con el trabajo de parto pre-trmino o
El uso del monitoreo uterino en casa
PPROM es controversial
ha demostrado no tener ningn beneficio consistente en reducir la fre Otras infecciones sistmicas (ej., neumona, malaria, fiebre tifoidea)
cuencia del parto pre-trmino en mujeres de alto riesgo, a pesar del hecho
Altura uterina aumentada (gemelos, polihidramnios)
de que el monitoreo aumenta el uso
Trauma Materno
de
tocolticos profilcticos y las visi Otras complicaciones del embarazo (desprendimiento, apendicitis,
tas
no programadas al consultorio o
incompetencia cervical, anomalas uterinas, leiomioma uterino)
58
las visitas a los hospitales.7 (Categora C) Hay evidencia imparcial para excluir el monitoreo uterino domiciliario en los embarazos de bajo riesgo.7,8,9 (Categora D)
A la fecha, los programas de apoyo social, tal como el
contacto telefnico diario han fracasado en reducir las
tasas de parto pre-trmino.9,10 (Categora E)
La evaluacin del tamao cervical por ultrasonografa y
la evaluacin manual o digital, han sido estudiadas como una herramienta para predecir el nacimiento pretrmino, y parece proporcionar apoyo diagnstico auxiliar en algunas poblaciones. Esto se basa en estudios
que han demostrado que el tamao cervical es indirectamente proporcional al riesgo relativo de desarrollar
trabajo de parto pre-trmino.65,66 La evaluacin sonogrfica transvaginal de los cambios en el tamao, dilatacin
y borramiento cervical es mucho ms exacta que el
examen digital.57,59 Cuando se realiza en pacientes con
signos y sntomas de trabajo de parto pre-trmino, ha
demostrado que produce informacin predictiva acerca
de la probabilidad y proximidad del parto.60 Un tamao
cervical de 18 30 mm tiene una sensibilidad para el
nacimiento pre-trmino de 68 100 % y una especificidad entre 44 79 %. La dilatacin se puede definir por
el ultrasonido como cualquier forma de U o V del orificio interno, un ancho en el orificio mayor a 5 mm o un
largo sobre el borde lateral mayor a 3 mm.60 La sensibilidad para la dilatacin del orificio cervical como un
marcador del nacimiento pre-trmino se encuentra en
un rango de 70 100 %, con una especificidad entre 54
75 %. 60 En mujeres de alto riesgo, la evaluacin sonogrfica se suma a la informacin predictiva acerca del
riesgo de parto pre-trmino y permite asegurar una reduccin de intervenciones innecesarias en aquellas con
hallazgo de cervix normal.61 Los estudios continan
acerca de la confiabilidad de este mtodo de evaluacin
para predecir el nacimiento pre-trmino entre las mujeres de bajo riesgo. No se han demostrado mejoras en
los pronsticos neonatales en relacin al uso de las medidas sonogrficas del tamao cervical, mientras que su
confiabilidad en predecir el nacimiento pre-trmino en
pacientes sintomticas s proporciona una oportunidad
para demorar el parto por 24 48 horas, de manera que
los corticosteroides puedan ser administrados.
Un estudio randomizado realizado por Haught y colegas, ha demostrado que tratando la vaginosis bacteria-
na (BV) estrictamente definida con metronidazol oral y

eritromicina, reduce los partos pre-trmino de 49 31
% en mujeres de alto riesgo (riesgo relativo 1.6 [1.12.1, 95 % CI]). Las mujeres que fueron negativas a vaginosis bacteriana no se beneficiaron por los antibiticos.13 (Categora A) Un estudio randomizado del uso de
metronidazol solo no redujo la ocurrencia del parto pretrmino o de los resultados adversos perinatales.14 Estos resultados requieren ser confirmados en estudios
ms grandes de mujeres con alto riesgo antes que se
recomiende el uso extendido del tamizaje para BV.
(Slide 6)
La fibronectina fetal es una glicoproteina extracelular producida por muchos tipos de clulas del cuerpo
y su funcin es la unin celular. Es una sustancia parecida a la goma, que tambin juega un papel en la detencin de la placenta a la decidua. Normalmente est presente en el embarazo temprano y luego disminuye en
cantidad, de manera que no es detectable a las 20 semanas de gestacin. Posteriormente reaparece fugazmente antes del inicio del trabajo de parto. Se ha estudiado
la deteccin de la fibronectina fetal en las secreciones
vaginales entre las 24 28 semanas de gestacin para
ver si esta prueba puede predecir el nacimiento pretrmino. La sensibilidad de esta prueba en estudios
previos ha estado en 67.5 % ; la especificidad en 90.3 %,
el valor predictivo positivo en 79.4 % y el valor predictivo negativo en 83.3 %.15 La obtencin de la muestra
despus de un examen vaginal digital aumenta la tasa
de falsos positivos del tamizaje de fibronectina y no debe ser realizado si es que ha habido un examen vaginal
dentro de las ltimas 24 horas. 16 (Categora C) A pesar
que una prueba negatva parece ser til para descartar
el parto pre-trmino dentro de las siguientes 2 semanas, las implicancias clnicas de una prueba positiva no
han sido totalmente evaluadas. 17 (Categora C)
La combinacin de la prueba de fibronectina fetal con la
evaluacin por ultrasonido transvaginal del largo cervical para predecir el parto pre-trmino ha demostrado
ser ms prometedor que cualquiera de las pruebas por
s solas.60,62,63 A las 24 y 28 semanas de gestacin, las
mujeres que tienen resultado positivo de fibronectina
fetal (mayor o igual a 50 ng/mL) y un cervix corto (menor o igual a 25 mm) han demostrado estar en un riesgo sustancialmente incrementado de parto pre-trmino
espontneo. Las mujeres con uno de estos marcadores
59
positivos tienen un riesgo intermedio y aproximadamente igual de parto espontneo pre-trmino, y las mujeres que no tienen ninguno de estos marcadores positivos tienen un riesgo bajo de parto espontneo pre-trmino.62,63 (Categora C)
Existen seis (6) elementos importantes en la historia de la paciente cuando se evala por PTL /
PPROM:
Ruptura Prematura de Membranas
1. Historia en s del Trabajo de Parto:nmero, frecuencia, duracin, intensidad de las contracciones, sangrado vaginal.
(slide 7)
La ruptura prematura de membranas (PROM) es la

ruptura de las membranas fetales una hora o ms antes
del inicio del trabajo de parto. Cuando la ruptura prematura de membranas ocurre antes del trmino (menos de
37 semanas de gestacin), esta complicacin seria es
conocida como ruptura prematura de membranas pretrmino (PPROM). La incidencia de la PROM es aproximadamente 8 %, mientras que la PPROM ocurre en
cerca al 2 % de las veces. A la PPROM le pueden seguir
complicaciones significativas. Las complicaciones fetales estn relacionadas a infeccin sea por corioamnionitis, endometritis o por la intervencin quirrgica.
La etiologa precisa de la PROM y de la PPROM es desconocida. Los factores de riesgo incluyen historia de
PROM en un embarazo anterior, ciruga previa del de
cervix (ej., biopsia en cono), patologa placentaria, procedimientos prenatales (ej., amniocentesis), infecciones cervicales o vaginales y fumar cigarrillos. Los factores de riesgo de sospecha, aunque no probados, incluyen al coito y los exmenes mediante tacto cervical.
Los agentes infecciosos asociados con PPROM pueden
incluir el estreptococo grupo B, vaginosis bacteriana,
micoplasma, ureaplasma, gonorrea y clamidia. A pesar
que una variedad de organismos gram positivos, gram
negativos, aerobios y anaerobios han sido cultivados en
el lquido amnitico de mujeres con PPROM, su naturaleza causal permanece intedeterminada.
Historia
(slide 9)
2. Historia de prdida de lquido:una sensacin de goteo o efusin de lquido; goteo continuo con el movimiento o cambio de posicin. La incontinencia urinaria, el flujo vaginal profuso y un goteo de agua por
un bao reciente, pueden llevar a percibir una sensacin errnea de prdida de lquido.
3. Edad gestacional: una revisin cuidadosa de los criterios de la edad gestacional - fecha de ltima regla,
altura uterina y su correlacin con la edad gestacional, ultrasonido temprano. Este paso es vital debido
a que el manejo de la paciente depende principalmente de la presuncin de la edad gestacional,.
4. Revisin de los factores de riesgo generales:
flujo vaginal o infeccin, fiebre materna, disria, historia de
trauma, historia de sntomas de infeccin respiratoria previa y otros.
5. Evaluacin de problemas mdicos maternos que pue
den influir en el manejo: diabetes, hipertensin, retardo en el crecimiento intrauterino, oligoamnios,
polihidramnios.
6. Evaluacin de la historia social: disponibilidad de
apoyo en casa, responsabilidad por los nios pequeos en casa, presencia de un esposo o pareja que la
apoye.
Evaluacin Inicial del Trabajo de Parto Pretrmino o PPROM
Examen Fsico
(slide 8)
(slide 10)
Cuando una paciente ingresa al hospital para evaluacin de trabajo de parto pre-trmino o PPROM, se
deben considerar cuatro (4) preguntas principales: 1)
La paciente est en trabajo de parto? 2) Las membranas estn rotas? 3) Cul es la edad gestacional del feto?
Y 4) Hay factores de riesgo subyacentes que requieren
evaluacin y manejo?
60
La paciente debe ser evaluada mediante un examen fsico general breve pero completo para ver por
signos de otras enfermedades que pueden complicar su
situacin clnica. La evaluacin de la temperatura materna, frecuencia cardiaca y presin arterial ayudarn a
revelar signos de infeccin. La taquicardia fetal puede
ser un signo de infeccin. Se debe realizar un monitoreo de por lo menos 30 minutos de duracin para ver
por la frecuencia y duracin de las contracciones uterinas y los patrones de la frecuencia cardiaca fetal. Se debe palpar el tero por varios minutos para determinar la
calidad y frecuencia de las contracciones. Debido a que
el tamao fetal y la presentacin son factores en el manejo de la paciente, ellos deben ser evaluados mediante las maniobras de Leopold y ultrasonido porttil en
cama, si estuviera disponible.
A menos que la paciente est a trmino o cerca de trmino, no se debe realizar tacto vaginal o del cervix
cuando las membranas estn rotas hasta que la paciente se encuentre en trabajo de parto espontneo. El riesgo de infeccin del feto y de la madre es proporcional al
tiempo que sigue al primer examen vaginal y al nmero de exmenes realizados. Los tactos vaginales tambin reducen el perodo de latencia antes que el trabajo
de parto se inicie.20 (Categora D)
Examen con Espculo

(slide 11)
Se recomienda hacer un examen con espculo en

las siguientes evaluaciones:
1. Presencia de un charco de lquido en la vagina cuando se inserta el espculo.
Este examen es ms sensible si la paciente ha estado en posicin semirecostada por 45 minutos antes del examen. Si no se observa fluido en la vagina, se puede aplicar una presin
fndica suave para evaluar nueva prdida.
embargo, el moco cervical puede causar helecho falso positivo.

La precisin reportada para la prueba del helecho es de
84 100 % y 87 97 % para la prueba de nitracina. Benett y col., obtuvieron muestras de amniocentesis entre las 14 y 42 semanas de gestacin. De las 112 muestras que se secaron en una lmina portaobjeto por 3 minutos, slo el 86.6 % fueron helecho positivo y 100 %
fueron nitracina positiva. El secado al fuego aument la
presencia del helecho a 96.4 %. Finalmente, 363 muestras fueron secadas completamente por cerca de 10 minutos. Todas las muestran fueron helecho y nitracina
positivos. Su conclusin fue que el anlisis ptimo del
lquido amnitico sospechoso ocurre cuando las muestras son secadas por 10 minutos. Estas pruebas pueden
ser realizadas en forma confiable entre las 12 41 semanas de gestacin.21 (Categora C) Estos mtodos tradicionales de diagnstico de prdida de lquido amnitico deben considerarse de apoyo, antes que de conclusin, como evidencia de ruptura de membrana, y deben
ser interpretados a la luz de otros datos de la historia o
del examen fsico.
Evaluacin Diagnstica de PTL y PPROM
Se deben obtener cultivos cervicales para evaluar a

presencia de enfermedades de transmisin sexual comunes (STDs), tales como la clamidia y gonorrea. Si las
membranas no estn rotas groseramente, las muestras
de lquido vaginal deben obtenerse del monte de venus
2. Inspeccin visual del cevix para descartar dilatacin. hmedo, para averiguar la necesidad de tratamiento de
la vaginosis bacteriana o tricomonas, las cuales estn
3. Prueba de pH del lquido con papel de nitracina
relacionadas con trabajo de parto pre-trmino. Se debe
El pH normal de la vagina es de 4.5 6.0 en el em- obtener cultivo del estreptococo grupo B del tercio exbarazo. El lquido amnitico es alcalino, con un pH terior de la vagina y del rea anorectal, y colocarlo en
de 7.1 7.3 y debe tornar el papel de nitracina a un un medio selectivo (medio de Todd Hewitt). Los culticolor azul brillante mediante la reaccin de azul de vos cervicales solos pueden omitir en las mujeres hasPrusia. Se pueden obtener resultados falsos positi- ta el 50 % de la colonizacin por estreptococo grupo B.
vos con sangre, semen, orina alcalina e infecciones
(slide 12)
vaginales.
Se pueden obtener pruebas de diagnstico adicional para ayudar en la evaluacin inicial de la mujer en
4. Evaluacin de la presencia de helecho en el lquido -va riesgo de parto pre-trmino. Un anlisis de orina con
ginal.
coloracin gram y un urocultivo con antibiograma ayuLuego de obtener una muestra de lquido, se debe darn a descartar infeccin del tracto urinario como
colocar un poco en una lmina portaobjeto y dejar causa del trabajo de parto pre-trmino.22 (Categora C)
que se seque. La apariencia de helecho sugiere Un cultivo de orina por una sola vez a las 12 16 semafuertemente la presencia de lquido amnitico, sin nas de gestacin en mujeres asintomticas y terapia an-
61
tibitica posterior, si es positivo, disminuye significativamente el riesgo de parto pre-trmino.3,4,5 (Categora

A) No hay evidencias suficientes para evaluar si la dosis nica o la terapia antibitica prolongada es ms efectiva para el tratamiento.23 (Categora C) El tamizaje de
rutina posterior con dipstick para nitratos o leucocitos
estearasas no son efectivos. 4 (Categora D)
Si la maduracin fetal pulmonar est en duda, puede ser
de ayuda realizar una amniocentesis y obtener muestra
de lquido para hacer pruebas. Varias pruebas estn disponibles. La proporcin de lecitina esfingomielina (proporcin L:S) mayor a 2:1 es 98 % predictivo de madurez pulmonar, excepto en madres diabticas o cuando el
feto est asfixiado o afectado por isoinmunizacin Rh.64
Debido a que la prueba de proporcin L:S es pesada de
realizar y consume mucho tiempo, ha sido reemplazada
por pruebas con equipos simples. La presencia de un
exceso de fosfatidil glicerol (PG) de 3 % indica madurez
pulmonar funcional y es el predictor ms confiable de
madurez pulmonar que la proporcin de L:S en aquellas
situaciones clnicas en que la proporcin L:S puede estar falsamente madura (ej., diabetes materna). La prueba de Madurez Pulmonar Fetal (prueba de FLM, Laboratorios Abbott, Irving, TX) es una prueba para el surfactante fetal. Un valor de 70 o mayor se considera maduro. El Indice de Estabilidad de la Espuma (instrumentos de Beckman, Fullerton, CA) tambin mide la
actividad del surfactante total; un valor de "47" o mayor
indica madurez pulmonar.64
Las pruebas en la cama tambin pueden ser de ayuda,
incluyendo la "prueba de la burbuja" y la prueba de turbidez.. Para realizar la "prueba de la burbuja" se debe
mezclar 1 ml de lquido amnitico con una gota de cido clorhdrico 6N y 1.5 ml de dietil ter. El tubo conteniendo esta mezcla se agita 3 4 veces, creando 200
300 burbujas en la capa de ter. El lquido de un feto
maduro causa la ruptura rpida de burbujas. Si persisten
no ms de 5 burbujas en la capa de ter despus de 10
minutos, el resultado se considera como maduro.65 La
desaparicin rpida de las burbujas, proporciona mayor
seguridad de la maduracin pulmonar. En la prueba de
turbidez, se coloca un tubo conteniendo lquido amnitico sobre papel peridico. Si el lquido es suficientemente turbio para evitar la lectura del papel peridico, se
predice la madurez pulmonar con un 97 % de certeza.66
62
Manejo del Trabajo de Parto Pre-trmino

(slide 13)
Las consideraciones iniciales del manejo en una

paciente con trabajo de parto pre-trmino o PPROM es
la transferencia o no de la madre a un centro de alto
riesgo con unidad de cuidados intensivos del recin nacido. Esta determinacin depende de 4 factores: 1) La
condicin del feto, 2) la inminencia del parto (el trabajo
de parto avanzado usualmente es una contraindicacin),
3) La disponibilidad de recursos al ingresar al hospital,
y 4) La disponibilidad de un medio de transporte seguro al centro de referencia. Si el hospital de evaluacin
inicial carece de una unidad de cuidados intensivos neonatales, se debe considerar seriamente la transferencia
inmediata de la madre, luego de consultar con el perinatlogo que la recibir. Comparando con el transporte
neonatal, el transporte de la madre a un centro de tercer nivel de atencin antes de las 32 34 semanas de
gestacin disminuye la mortalidad neonatal en un 60
%.24 (Categora C)
Las consideraciones del manejo posterior se dividirn
en dos secciones, en trabajo de parto pre-trmino y
ruptura prematura de membranas, a pesar que ambas
condiciones pueden existir simultneamente.
(slide 14)
La hidratacin y el reposo en cama son los primeros pasos tradicionales en el manejo del trabajo pre-trmino, a pesar de que se carecen de evidencias slidas
que los apoyen. La hidratacin usualmente se realiza
con un bolo endovenoso de 500 1000 cc de Lactato de
Ringer en una hora, seguido de infusin continua a una
frecuencia de 125 cc por hora. Sin embargo, la hidratacin endovenosa ha demostrado no ser de beneficio en
el resultado del embarazo o en la duracin del triaje.25
(Categora E)
Se debe tratar cualquier condicin subyacente que puede haber predispuesto a la paciente al trabajo de parto
pre-trmino. Si la paciente tiene una infeccin del tractor urinario, se debe iniciar antibiticoterapia.3,4 (Categora A) Se debe iniciar antibiticos para infeccin por
estreptococo del grupo B si la paciente tiene los criterios discutidos ms abajo.
Corticosteroides
(slide 15)
Cuando sea posible, se debe retrasar el parto por
24 48 horas, de manera que se puedan administrar
corticosteroides maternos para promover la maduracin pulmonar del feto. Estudios controlados randomizados de meta-anlisis y la conferencia de consenso de
los Institutos Nacionales de Salud (NIH) concluyeron
que los esteroides son altamente efectivos en la prevencin del sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y mortalidad del beb. 26,27,28,29 (Categora A) Los criterios para administrar los esteroides
en el trabajo de parto pretrmino incluyen:
Feto de 24 34 semanas de gestacin,
No contraindicaciones fetales o maternas para retardar el parto por 24 48 horas, y
No contraindicaciones maternas para la administracin de esteroides, (ej., tuberculosis activa).
En caso que la gestacin se encuentre en el lmite (32
a 34 semanas de gestacin), se pueden hacer estudios
de lquido amnitico para maduracin pulmonar fetal
antes de considerar la toclisis y con la finalidad de permitir la administracin de esteroides. Dos regmenes
equivalentes para la administracin de esteroides son:
Betametasona 12 mg IM, 2 dosis, con 24 horas de
diferencia
Dexametasona 6 mg IM, 4 dosis, con 12 horas de diferencia
An cuando se administre a mujeres con PPROM, los esteroides reducen la incidencia de enfermedad de membranas hialinas en aproximadamente 50 % sin incrementar el riesgo de infeccin perinatal.27,30,31 (Categora A)
Terapia Tocoltica
(slide 16)
A pesar que la reduccin de la morbilidad neonatal
sera una meta admirable, la realidad de la terapia tocoltica es que generalmente solo detiene el trabajo de parto por 24 48 horas, lo que puede proporcionar tiempo
valioso para completar la transferencia de la madre a un
centro de alto riesgo, completar la administracin de esteroides, o ambos. La terapia tocoltica de corto plazo con
betamimticos endovenosos o indometacina oral/rectal
ha demostrado que detiene, o retrasa, el trabajo de parto
hasta por 7 das, a pesar que no ha habido mejora en el
pronstico neonatal.32,33,34 (Categora A) De varios mtodos probados, incluido los fluidos endovenosos y la observacin, la dosis nica de terbutalina subcutnea ha
mostrado ser efectiva para detener temporalmente las

contracciones prematuras resultando en una estada ms
corta en el rea de triaje del hospital.25 (Categora A)
A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis segura no es efectivo para prevenir el parto pre-trmino.33,34,35 (Categora D)
La ritodrina es el nico agente aprobado por la FDA para el trabajo de parto pre-trmino. El Estudio Canadiense de Trabajo de Parto Pre-trmino no mostr mejora
significativa en la mortalidad perinatal o en el retraso
del parto con ritodrina comparada con un placebo.38
(Categora C). Mientras que los agentes tocolticos
pueden prolongar el embarazo, "comprando tiempo" para la induccin esteroidea de la maduracin pulmonar
fetal y/o la transferencia materna a una unidad perinatal
especializada, no han demostrado que mejoren el pronstico perinatal o neonatal. 33 (Categora C)
La terbutalina oral, usada luego de una toclisis endovenosa exitosa, NO resulta ni en prolongacin del embarazo ni en una reduccin en la incidencia de trabajo
de parto pre-trmino recurrente.39 (Categora E) En forma similar, la terapia de mantenimiento con nifedipino
oral no prolonga significativamente el embarazo en pacientes inicialmente tratadas con sulfato de magnesio
endovenoso para el trabajo de parto pretrmino.10 (Categora E) En un estudio pequeo, tanto la terbutalina
por bomba, como el salino por bomba y la terbutalina
oral aparecieron como equivalentes en la prevencin
del parto pre-trmino. 41 (Categora E) Una revisin sistemtica de ensayos prospectivos randomizados que
evalan la eficacia de los tocolticos orales en la prevencin de trabajo de parto pre-trmino recurrente qued
inconcluso.42
(slide 17)
Una vez que la paciente ha sido cuidadosamente

evaluada y el manejo inicial se ha iniciado, se puede seleccionar a las candidatas para la terapia tocoltica a corto plazo segn los siguientes criterios:
1. No deben haber contraindicaciones para la eleccin
individual de la droga (ej., alergia)
2. No deben haber contraindicaciones para la prolongacin del embarazo (ej., pre-eclampsia severa)
63
3. El feto debe ser saludable y capaz de resistir un mayor tiempo de gestacin.

4. Debe haber un diagnstico claro de trabajo de parto
pre-trmino.
5. El cervix debe tener una dilatacin menor a 4 centmetros.
all de lo requerido para inhibir el trabajo de parto. La

duracin de la infusin endovenosa de ritodrina es arbitraria, pero generalmente es de 12 14 horas despus
que el trabajo de parto ha sido inhibido. La infusin se
mezcla colocando 150 mg en 500 ml de D5W (0.3
mg/ml), lo que generar un goteo en el que 50 mcg/min
= 10 ml/hr.
(slide 20)
6. La edad gestacional debe estar entre 24 y 34 semanas.

Terbutalina
(slide 18)
La terbutalina parenteral retarda el parto y reduce la frecuencia de nacimientos pre-trmino y peso bajo al nacer. Sin embargo, no se han detectado efectos
benficos en la mortalidad perinatal o en los desrdenes respiratorios neonatales severos.32,33,34 (Categora
A) La Terbutalina (Brethine, Bricanyl) tiene la ventaja
de su administracin endovenosa o subcutnea. Para el
manejo inicial en el trabajo de parto pre-trmino, se elige tanto la ruta endovenosa o subcutnea. La infusin
endovenosa usualmente se inicia con una frecuencia de
.01 mg por minuto, con un aumento en la frecuencia de
.005 mg por minuto cada 10 minutos hasta un mximo
de .025 por minuto. Una vez que se ha logrado inhibir
el trabajo de parto con este rgimen, la frecuencia de
infusin se disminuye a la dosis ms baja aceptable para suprimir el trabajo de parto. Cuando se elige la ruta
de administracin subcutnea, se inyecta 0.25 mg de
terbutalina subcutneamente seguida de inyecciones
subcutneas repetidas cada 1 4 horas, segn como se
determine por la actividad uterina materna y la frecuencia de pulso.
Ritodrina
La ritodrina (Yutopar) actualmente slo est disponible en su forma endovenosa. En el tratamiento inicial del trabajo de parto pre-trmino, la infusin se inicia a 0.1 mg por minuto y se aumenta a 0.05 mg por minuto cada 10 minutos hasta que se logre inhibir el trabajo de parto, hasta un mximo de 0.35 mg/min. Una
vez que las contracciones han cesado, la frecuencia de
infusin se reduce a .05 mg por minuto cada 30 minutos hasta la frecuencia de infusin ms baja que sostenga la inhibicin del trabajo de parto. Esto previene que
la concentracin plasmtica de ritodrina se eleve ms
(slide 19)
64
Los agonistas beta-adrenrgicos producen una variedad de efectos colaterales. Son comunes las palpitaciones, el tremor, las nuseas, los vmitos, el nerviosismo, la cefalea y la ansiedad. Los efectos colaterales menos comunes, que pueden causar una gran preocupacin, son dolor torxico y dificultad para respirar, los
que pueden ser signos de edema pulmonar inminente.
El edema pulmonar, el efecto colateral menos comn,
puede ser severo y se debe evitar usando la dosis de
medicacin ms baja posible, evitando la terapia prolongada y el uso juicioso de los fluidos endovenosos.
Los agentes beta-adrenrgicos tambin producen efec tos fetales, incluyendo aumento de la frecuencia cardiaca fetal, lo que puede ser daino en fetos comprometidos. En general, lo mejor es la dosis ms baja efectiva
de los agonistas beta-adrenrgicos para inhibir el trabajo de parto.
Sulfato de Magnesio
A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis
seguras no es efectivo en prevenir los nacimientos
pre-trmino.33,34,34 (Categora D) El sulfato de Magnesio inicialmente es administrado en bolo endovenoso
(4 6 gramos) seguido de infusin (1 4 gramos por
hora) para obtener una inhibicin satisfactoria de las
contracciones. El goteo se mezcla colocando 5 gramos
de sulfato de magnesio en 250 ml de D5W (20 mg/ml),
de manera que 2 gramos/hr = 100 ml/hr. Se debe medir la concentracin srica de sulfato de magnesio una
hora despus del bolo y por lo menos cada 4 horas
mientras la paciente est con la infusin. Los niveles
normales del magnesio srico en mujeres gestantes
son de 1.3 2.6 mg/dl. Los niveles teraputicos para
la inhibicin del trabajo de parto usualmente estn entre 5.5 7.5 mg/dl. Usualmente se debe hacer seguimiento a los reflejos patelares de la paciente como una
gua junto a la cama de la paciente para adecuar los niveles de magnesio.
(slide 21)
El sulfato de magnesio en forma oral o gluconato de

magnesio, no parece ser efectivo para prevenir o tratar
el trabajo de parto pre-trmino.43 (Categora C) La duracin de la terapia con magnesio debe ser guiada por la
respuesta clnica. La prctica de retirar gradualmente el
sulfato de magnesio no parece ser beneficioso y slo resulta en hospitalizaciones ms largas y aumenta los
costos del cuidado de la salud sin ninguna mejora en el
pronstico.44 (Categora E)
(slide 22)
Los efectos colaterales comunes del sulfato de

magnesio incluyen sudoracin, calentura, bochorno,
nuseas transitorias, vmitos, cefalea y palpitaciones.
El paro respiratorio puede ocurrir si se desarrollan niveles txicos. El magnesio cruza la placenta libremente, pero no hay ninguna asociacin entre la terapia con
magnesio y efectos adversos significativos en el feto. Si
se presentan algunos sntomas neuromusculares, se
deben revisar los niveles de calcio y magnesio. El gluconato de calcio, un antagonista del magnesio y el antdoto para la toxicidad del magnesio, debe estar disponible junto a la cama. Si se desarrollan signos de toxicidad, se debe administrar una dosis de 1 gramo de gluconato de calcio endovenoso en 3 minutos.
Antibiticos Empricos
(slide 23)
Entre las mujeres en trabajo de parto pre-trmino
con membranas intactas, los estudios recientes han demostrado resultados controversiales acerca de si los
antibiticos empricos retardan el parto pre-trmino.
Un meta-anlisis de la Colaboracin Cochrane encontr
que el uso emprico de antibiticos en este grupo no
mejor significativamente la duracin del embarazo y
aument ligeramente la mortalidad perinatal.45 (Categora D)
Manejo de la Ruptura Prematura de Membranas

(slide 24)
El manejo de la paciente que ingresa con PROM

depende enteramente de si el feto est a trmino
(PROM) o es pre-trmino (PPROM). Esta determinacin significa la revisin de mltiples parmetros de
edad gestacional, incluyendo la fecha de ltima regla,
documentacin del tono cardiaco fetal, medidas seriadas de la altura uterina , y edad gestacional mediante ultrasonido, especialmente cuando se obtiene tempranamente en el embarazo. Al momento del ingreso, la in-
formacin de ayuda adicional puede incluir las medidas

ultrasonogrficas o el peso fetal estimado y el resultado
de los anlisis de lquido amnitico. Si la combinacin
de estos datos sugiere que el feto tiene por lo menos 36
semanas, pesa 2500 gramos o ms, ha logrado madurez
pulmonar por amniocentesis, o tiene los 3, el feto probablemente est listo para el parto, y puede ser manejado como una PROM a trmino.
Por otro lado, si los parmetros de la edad gestacional
sugieren que el feto tiene 32 34 semanas o menos, el
peso es menor a 2500 gramos o la amniocentesis muestra inmadurez pulmonar, el feto es claramente pre-trmino, y la toclisis puede ser apropiada.
En las mujeres que estn entre 34 y 36 semanas de
gestacin, la situacin es menos clara. En esos casos, la
determinacin de la madurez pulmonar fetal y la consulta con un perinatlogo puede permitir al clnico tomar decisiones de manejo ms claras.
Ruptura Prematura de Membranas en el Pre-tr mino
(slide 25)
Cuando se confirma la ruptura de membranas antes de las 37 semanas y el parto parece inevitable pero
no inminente, se debe considerar la decisin de transferir a la madre a un hospital con una unidad de cuidados intensivos neonatales. El uso de tocolticos de largo plazo en la PPROM no ha demostrado que produzca
una prolongacin clnica significativa de la gestacin o
que reduzca la mortalidad perinatal. Sin embargo, el uso
de tocolticos de corto plazo que permiten la administracin de corticosteroides maternos o que suprimen el
trabajo de parto durante la transferencia a alguna institucin, usualmente es un enfoque seguro y efectivo.
Los corticosteroides han demostrado que disminuyen
el sndrome de dificultad respiratoria sin aumentar la
infeccin en el grupo de PPROM.30 Antes de la transferencia se debe realizar la consulta con un obstetra o
un perinatlogo en la institucin de referencia. Se deben evitar los tactos vaginales, puesto que esto acorta
el perodo de latencia antes que el trabajo de parto se
inicie.20 (Categora D)
(slide 26)
El perodo de latencia del trabajo de parto espontneo es inversamente proporcional a la edad gestacional al momento de la ruptura. El 90 % de pacientes a
65
trmino entran en trabajo de parto dentro de las 24 horas. Entre las 28 y 34 semanas de gestacin, el 50 % de
pacientes entra en trabajo de parto dentro de las primeras 24 horas y el 80 % entra en trabajo de parto dentro
de la primera semana.46 Como tal, en la ausencia de
signos manifiestos de infeccin u otro compromiso fetal, el embarazo se puede prolongar para permitir un
tiempo adicional al desarrollo de la maduracin pulmonar. No se deben realizar exmenes vaginales durante
este tiempo, a menos que haya evidencia que el trabajo
de parto activo puede haberse iniciado. Los signos potenciales de infeccin deben evaluarse continuamente,
tales como la fiebre materna y la taquicardia fetal y materna. Siendo no especficos, los cambios en estos parmetros pueden llevar a la decisin clnica de realizar el
parto lo ms pronto posible, antes que continuar con el
manejo expectante. La terapia antibitica en la PPROM
es efectiva en prolongar el embarazo y reducir la morbilidad materna y neonatal. No hay pruebas estadsticas
que prueben que su uso mejora la mortalidad neonatal.
Hay datos insuficientes que recomiendan el uso de rutina de los antibiticos en la PPROM. 47 (Categora C)
Ruptura Prematura de membranas a Trmino
(slide 27)
Si se desea un parto vaginal, la paciente puede tener un manejo expectante con observacin, anticipando
el desarrollo espontneo del trabajo de parto. Se deben
administrar los antibiticos intraparto que previenen la
enfermedad estreptoccica del grupo B si la paciente
tiene probabilidad de tener el parto 18 horas o ms despus de la ruptura de membranas, desarrolla fiebre mayor o igual a 38 grados Celsius, o llena los criterios esquematizados abajo.
Si el feto est suficientemente maduro para permitirse el
parto, se debe tomar una decisin sobre si se debe permitir el trabajo de parto espontneo o se debe inducir el
trabajo de parto. La controversia persiste acerca de
cundo se debe inducir el trabajo de parto. En pacientes
a trmino con PROM, cerca del 90 % iniciarn el trabajo
de parto espontneo dentro de las siguientes 48 horas.
En las mujeres con PROM el inicio de la oxitocina puede disminuir la frecuencia de las infecciones sin aumentar la tasa de cesreas, a pesar que puede aumentar el
uso de la analgesia durante el trabajo de parto.48 (Categora A) Se debe considerar la induccin del trabajo de parto con oxitocina al primer signo de una posible infeccin.
66
Para una paciente a trmino con un cervix desfavorable,

la induccin del trabajo de parto con prostaglandinas o
con anlogos de la prostaglandina (ej., gel de PG E2a,
misoprostol vaginal y oral y otros) parece que disminuye el riesgo de infeccin materna (corioamnionitis) y la
admisin en la unidad de cuidados intensivos neonatales, y no parece aumentar la tasa de partos por cesrea.49 (Categora A) La induccin del trabajo de parto
con prostaglandinas oral o vaginal en mujeres con
PROM a trmino o cerca de l, disminuye su riesgo de
analgesia epidural y monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal. La induccin con oxitocina puede
usarse despus del uso de las prostaglandinas si el trabajo de parto no se inicia enseguida.60 (Categora A)
Parto del Beb Prematuro

(slide 28)
A pesar de los mejores esfuerzos para reducir el

riesgo y la toclisis a corto plazo, los partos prematuros
todava ocurren. Los narcticos para controlar el dolor
materno pueden tener efectos profundos en los bebs
prematuros y se debe limitar su uso en lo posible.51
(Categora C) las malas presentaciones son comunes y
se deben anticipar. La dilatacin cervical completa puede llegar a menos de 10 centmetros en un parto pretrmino.
No se han mostrado diferencias significativas entre las
polticas electivas y selectivas para el parto por cesrea
en el pronstico fetal, neonatal o materno. No hay evidencias significativas suficientes para evaluar el uso de
polticas de cesreas electivas entre las 24 36 semanas de edad gestacional. 52 (Categora C)
Se debe solicitar asistencia neonatal adicional, si estuviera disponible, antes del parto. Las consideraciones
ticas pueden ser formidables cuando la viabilidad no
est clara. La placenta prematura puede alumbrarse
despus y puede ser difcil de extraer manualmente. Se
debe intentar la oxitocina endovenosa y una espera vigilante en la paciente estable.
Prevencin de la Infeccin por Estreptococo

Grupo B
(slides 29-34)
La instalacin temprana y tarda de la infeccin

del estreptococo grupo B (GBS) en el neonato causa
morbilidad y mortalidad significativa. El trabajo de parto pre-trmino, la ruptura de membranas pre-trmino y
Diagnstico de Sangrado Vaginal al Final Del Embarazo

Historia
Cuidado Prenatal
Edad Gestacional
Ecografa Anterior
Sangrado
Color
Cantidad
Factores Incitantes
Dolor
Biometra hemtica completa

T&S
2 Catteres Intravenosos
Estudios de Coagulacin
Examinacin Fsica (No tacto vaginal si no

se conoce la localizacin de la placenta)
Signos Vitales
ABC
Palpacin
Abdomen
Fondo
Examen con Espculo

Sangre
ROM
Cultivo
Feto
EFM
Disponibilidad de Ecografa?
Vejiga: Llena o Vaca

Transperineal o Transvaginal
Si el sangrado no amenaza la vida,

descanso en cama, reposo & control
Evaluacin
Sangrado severo o latidos car diacos preocupantes
Parto por Cesrea
Sangrado
Significante
Dolor
Abruptio?
No dolor
Pequeas
manchas
Control Ecogrfico
Sangrado
normal
Parto
Placenta Previa?
67
una ruptura de membranas prolongada han sido todas

asociadas con un aumento del riesgo neonatal a la enfermedad por GBS. La controversia contina acerca de
cmo detectar la colonizacin del GBS (tamizaje de rutina vs tamizaje del factor de riesgo) y cmo prevenir la
transmisin neonatal. Mientras que la profilaxis contra
la GBS reduce el riesgo de infeccin neonatal en aproximadamente 85 %, la mortalidad neonatal parece no
cambiar.53 Los Centros de Control de Enfermedad
(CDC) ofrecen las siguientes recomendaciones, tambin
aprobadas por la Academia Americana de Pediatra:
1. Opte por hacer tamizaje a todas las mujeres entre
35 37 semanas con cultivo anogenital (enfoque basado en el tamizaje), o elija no hacer tamizaje de rutina (enfoque de factor de riesgo). Se le debe ofrecer
antibiticos profilcticos en trabajo de parto a todas
las mujeres con cultivo GBS positivo. Los antibiticos orales no son efectivos y no se deben usar cuando se encuentran cultivos positivos durante el cuidado prenatal (con la excepcin de bacteriria GBS,
discutida abajo).
2. Si los cultivos anteriores no se encuentran disponibles, se debe ofrecer profilaxis intraparto a todas las
mujeres con factores de riesgo conocido, tal como
fiebre materna mayor a 38 grados Celsius, edad gestacional menor a 37 semanas, beb anterior con enfermedad por estreptococo grupo B o ruptura de
membranas mayor a 18 horas.
Ampicilina 2 gramos inicialmente endovenoso, seguido por 1 gramo endovenoso cada 4 horas y puede ser usado inclusive durante el parto.
Si la paciente es alrgica a la penicilina, existen 2
opciones para la quimioprofilaxis:
Clindamicina 900 mg endovenoso cada 8 horas hasta el parto
Eritromicina 500 mg endovenoso cada 6 horas hasta el parto
7. Observe al beb por sepsis:
a. Si el beb tiene sntomas o la edad gestacional es
menor a 35 semanas, se debe hacer una evaluacin
completa de sepsis (recuento sanguneo completo,
cultivo de sangre, radiografa de trax y una posible
puncin lumbar) y est indicada la terapia antibitica emprica mientras se esperan los resultados del
cultivo (48 72 horas).
b. Si el beb es mayor a 35 semanas, y la madre recibi terapia de profilaxis menos de 4 horas antes del
parto, est indicada una evaluacin para sepsis
(CBC y cultivo de sangre), con observacin estrecha de los resultados pendientes.
c. Si el beb tiene ms de 35 semanas de gestacin, y
la madre recibi profilaxis ms de 4 horas antes del
parto, est indicada la observacin por lo menos durante 48 horas.
Resumen
3. Los cultivos anogenitales se deben obtener en todas
las mujeres con PROM de menos de 37 semanas, si
todava no se han realizado, y usar la gua de profilaxis al momento del trabajo de parto.
4. Se debe dar profilaxis intraparto a todas las mujeres
con un beb anterior infectado con GBS.
5. Las mujeres con bacteriria por GBS en el embarazo deben ser tratadas al momento del diagnstico y
nuevamente en el intraparto.
6. El tratamiento intraparto debe ser:
Penicilina G, 5 millones de unidades inicialmente
endovenosa, luego 2.5 millones de unidades endovenosa cada 4 horas hasta el parto.
68
(slide 35)
El parto pre-trmino es la nica causa de la mayor morbilidad y mortalidad en Norteamrica. Manejar

adecuadamente el parto pre-trmino tiene el potencial
de salvar ms vidas y mejorar el sufrimiento que cualquier otra intervencin relacionado con el embarazo.
Este captulo presenta un enfoque al diagnstico y manejo del trabajo de parto pre-trmino y la PROM/PPROM, incluido el reconocimiento del factor de riesgo,
la evaluacin inicial y el manejo. Tambin se dirige a la
prevencin de la infeccin neonatal por estreptococo
grupo B.

Categora A
Tratar la vaginosis bacteriana estrictamente definida
con metronidazol oral y eritromicina reduce los partos

pre-trmino en las mujeres de alto riesgo.13
El tratamiento de las mujeres asintomticas con vaginosis bacteriana con metronidazol solo, no reduce la
ocurrencia del parto pre-trmino o el pronstico perinatal adverso.14
Los corticosteroides son altamente efectivos en prevenir el sndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia
intraventricular y la mortalidad del beb en el trabajo
de parto pre-trmino antes de las 34 semanas y en la
PROM antes de las 32 semanas.27,28,29,30,31
La dosis nica de terbutalina subcutnea es efectiva en
detener en forma temporal las contracciones uterinas,
y resulta en una estada ms corta en el rea de triaje
del hospital en relacin a varios mtodos probados. 25
La terbutalina o la indometacina oral/rectal pueden retardar el parto hasta por 7 das y reducir la frecuencia
de los nacimientos pre-trmino y bajo peso al nacer. Sin
embargo, no se han detectado efectos benficos en la
mortalidad perinatal o en los desrdenes respiratorios
neonatales severos.32,33,34
Cuando las membranas se rompen antes de iniciarse el
trabajo de parto a trmino, se puede administrar oxitocina o prostaglandinas con bajo riesgo.48,49,50
La gua de CDC recomienda la profilaxis del estreptococo grupo B. 53,54
La antibiticoterapia despus de un cultivo positivo de
orina entre las 12 y 16 semanas por bacteriria asintomtica reduce la incidencia del parto pre-trmino y de
los neonatos de bajo peso al nacimiento.3,4,5
Categora C
Hay evidencias inconclusas sobre la efectividad de los
programas de educacin multicomponentes para prevenir el parto pre-trmino en mujeres con embarazo de
bajo riesgo.6
El uso del monitoreo uterino en casa no ha demostrado
beneficio consistente en reducir la frecuencia de partos
pre-trmino en mujeres de alto riesgo, a pesar del he-
cho de que el monitoreo aumenta el uso de tocolticos

profilcticos y las visitas no programadas al consultorio
o al hospital. 7,8
A pesar que la prueba negativa de fibronectina fetal parece ser de utilidad para descartar el parto pre-trmino en
las siguientes dos semanas, las implicancias clnicas de
una prueba positiva no han sido totalmente evaluadas.17
El transporte materno a un centro de tercer nivel de
cuidado antes de las 32 34 semanas de edad gestacional disminuye la mortalidad neonatal. 24
No hay suficiente evidencia para evaluar si la terapia
antibitica de dosis nica o prolongada es ms efectiva
para el tratamiento de la bacteriria asisntomtica. 23
Los bloqueadores de los canales de calcio, particularmente la niferipina, inhibe las contracciones uterinas,
pero su papel en el manejo del trabajo de parto pre-trmino no esta definido. 34
La antibitico terapia en la PPROM es efectiva para
prolongar el embarazo y reducir la morbilidad infecciosa maternal y neonatal. No hay estadsticas que prueben su beneficio y que su uso mejore la mortalidad neonatal. No hay datos suficientes que recomiendan los antibiticos empricos en la PPROM.47
Los narcticos para controlar el dolor materno deben limitarse en el manejo del trabajo de parto pre-trmino.51
No hay evidencia suficiente para evaluar el uso de polticas para la cesrea electiva entre las 24 y las 36 semanas de edad gestacional. 52
El ultrasonido transvaginal es ms confiable que el examen cervical digital para evaluar el tamao cervical como un indicador de la probabilidad del parto pre-trmino.57,59 Proporciona la mayor ayuda en predecir el nacimiento pre-trmino en pacientes que son sintomticas
o tienen factores de riesgo conocido 60,61
La fibronectina fetal combinada con el ultrasonido
transvaginal es mejor que cualquiera de estas pruebas
solas para identificar pacientes que finalmente experimentarn parto pre-trmino. 60,62,63
69
Categora D
Hay evidencia imparcial para excluir el monitoreo uterino en casa en los embarazos de bajo riesgo.7,8,9
Los exmenes vaginales digitales deben evitarse en los
grupos de PPROM, debido a que disminuyen el periodo
de latencia antes del inicio del trabajo de parto.20
A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis seguras no es efectivo para prevenir los nacimientos pretrmino. 33,34,35
El uso emprico de antibiticos en el trabajo de parto
pre-trmino no mejora significativamente la duracin
del embarazo y aumenta ligeramente la mortalidad perinatal. 45
El tamizaje de rutina para la infeccin del tracto urinario con dipstick por nitratos o leucocitos estearasas no
es efectivo.4 Se deben realizar cultivos.
Categora E
Los programas de apoyo social dirigidos, tal como el
contacto telefnico diario han fracasado en reducir la
frecuencia de partos pre-trmino. 9,10
No hay beneficio de la hidratacin endovenosa en el resultado del embarazo o la duracin del triaje.25
La terbutalina oral despus de la toclisis endovenosa
exitosa, no resulta ni en prolongacin del embarazo ni
en la reduccin de la incidencia del trabajo de parto pretrmino. 19
La indometacina usada para el trabajo de parto pre-trmino tiene un efecto constrictivo reversible significativo en el ductus arterioso del feto que est asociado con
cambios secundarios en el ventrculo derecho.36
70
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73
74

Kim Hinshaw, MB, BS, MRCOG
Introduccin
Historia del CEFM
(slide 3)
En el siglo XVII, Phillipe LeGaust describi por primera vez los "latidos cardacos fetales". Posteriormente, en 1818, Francois Mayor escuch
los latidos cardacos fetales con "la oreja en el abdomen". Con la invencin
del estetoscopio, Evory Kennedy y otros describieron haber escuchado los
latidos cardacos fetales sin ninguna dificultad por primera vez en 1838. La
modificacin de este estetoscopio se introdujo en 1917 por Davis Hills con
la invencin del "head estethoscope". Sin embargo, el estetoscopio no pudo detectar los cambios sutiles ni proporcionar una vigilancia fetal continua.
Esta dificultad fue superada a finales de 1960 con el desarrollo del monitoreo fetal electrnico (EFM), y su uso devino rpidamente en una rutina obsttrica. Para 1980, a lo largo de todo Estados Unidos, cerca de la mitad de
las mujeres en trabajo de parto tuvieron monitoreo continuo (CEFM). El
uso del CEFM se increment de 44.6% de nacimientos vivos en 1980 a
62.2% en 1988. Para 1992, el 73.7% de embarazadas en los Estados Unidos
fueron monitorizadas electrnicamente.1
Los que proponen esta tcnica esperan que, como herramienta de tamizaje,
la tecnologa de CEFM pueda prevenir el compromiso o muerte fetal, disminuir la incidencia de parlisis cerebral y disminuir el nmero de litigios.
Hasta la fecha, ha fracasado en llevar a cabo estas expectativas.
75
Indicaciones para el CEFM

Las indicaciones para el CEFM pueden incluir aquellas
que se relacionan con problemas mdicos maternos,
factores de riesgo relacionados con el embarazo y complicaciones en el trabajo de parto:
tiene sobre todas las personas presentes durante el trabajo de parto y el expulsivo. El uso del CEFM reduce la
movilidad, reduce el contacto entre la mujer y su pareja y elimina la necesidad de un contacto ms estrecho
con la obstetriz. Las mujeres sienten que sus movi-
(slide 4)
Indicaciones Maternas
Hipertensin
Diabetes
Enfermedad Cardiaca
Hemoglobinopata
Anemia Severa
Hipertiroidismo
Enfermedad Vascular y del Colgeno
8. Enfermedad Renal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Objetivos
(slide 2)
1.
2.
3.
4.
(slide 5)
1.
2.
3.
4.
5.
Indicaciones Fetales
Embarazo mltiple
Retardo de Crecimiento Intrauterino
Trabajo de Parto Pre-trmino
(menor a 37 semanas)
Presentacin Podlica
Isoinmunizacin Rh
5.
6.
Al final de esta discusin y taller, los participantes sern capaces

de:
Revisar el origen del Monitoreo Electrnico Fetal Continuo (CEFM)
y las
evidencias actuales acerca de su uso como un examen de tamizaje.
Identificar los factores importantes en escoger una tcnica de vigilancia fetal.
Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrnico fetal continuo.
Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del
monitoreo fetal.
Desarrollar un plan basado en la evaluacin general de la madre y
el feto.
Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia
fetal.
(slide 6) Indicaciones en Trabajo de Parto

1. Trabajo de Parto Inducido o Acentuado (augmented)
2. Trabajo de Parto Prolongado
3. Anestesia regional, particularmente despus del bolo inicial y despus que llega a la mxima dosis (no
se requiere CEFM con infusin epidural mvil o
continua)
4. Actividad Uterina Anormal
5. Lquido Meconial
6. Frecuencia de latidos cardacos fetales sospechosa a
la auscultacin
7. Frecuencia cardiaca fetal anormal en el trazado de
admisin (20 minutos de trazado en papel)
8. Sangrado vaginal en el trabajo de parto
La mayora de mujeres permanecen en bajo riesgo y se
puede utilizar la auscultacin intermitente estructurada.
Efectos de la Vigilancia Fetal en las Pacientes, Personal de Apoyo y de Planta

(slide 7)
76
Se debe considerar el efecto que la vigilancia fetal
mientos estn limitados con el CEFM, pero sus preferencias en relacin al mtodo de monitoreo son menos
importantes que el apoyo que reciben del personal de
planta y sus acompaantes.2,3,12 (Categora C) El CEFM
nunca debe ser usado como un sustituto del cuidado
continuo durante el trabajo de parto.
Pronstico con el EFM Continuo
El nico beneficio significativo demostrable por el
uso de rutina del CEFM es la reduccin en las convulsiones neonatales en el periodo inmediato de recin nacido inmediato, a pesar que al final del primer ao estos
neonatos no sufrieron ninguna secuela tarda. No se
han demostrado diferencias significativas en el puntaje
por debajo de 7 en el Apgar al minuto-uno, en la proporcin de admisiones a la unidad de cuidados intensivos
neonatales ni en la muerte perinatal. An usada en
combinacin con la muestra de pH del cuero cabelludo
fetal, el CEFM no ha mostrado que disminuya la mortalidad perinatal o que reduzca la incidencia de parlisis
cerebral.2,3,6-11 El uso del CEFM s incrementa la proporcin de cesreas y de partos instrumentados, con el
riesgo de que las cesreas sean mayores en los embarazos de bajo riesgo.1 El CEFM utilizado solo, incre-
(slide 8)
menta la proporcin de cesreas en 160%. Cuando se le

usa en combinacin con la muestra de pH en cuero cabelludo, la proporcin de cesreas todava se incrementa en un 30%.2,4,11 Hay muy poca evidencia para la inclusin o exclusin del monitoreo fetal electrnico en los
embarazos de alto riesgo*.44 (Categora C) Existe evidencia imparcial para excluir el CEFM en los embarazos de bajo riesgo. 44 (Categora D)
En una revisin sistemtica de estudios que haban evaluado el CEFM, se obtuvieron evidencias de nivel I,
que se van hacia los dos extremos del tema algunos
mostrando beneficios y otros mostrando dao.1,2,4,6,7 El
nico beneficio clnico significativo del uso del CEFM
de rutina fue la reduccin de las convulsiones neonatales.1 El beneficio a largo plazo de ese hallazgo requiere
ser evaluado.1 (Categora A) Cualquier beneficio potencial del CEFM debe ser evaluado a la luz del estado de
riesgo de la paciente. Se debe hacer una decisin conjunta entre el mdico y la mujer embarazada con respecto al uso del CEFM vs la auscultacin intermitente
estructurada (SIA) durante el trabajo de parto.1,12 (Categora C)
Factores a Considerar para la Eleccin de la

Tcnica de Vigilancia Fetal
(slide 9)
La oportunidad de emplear la auscultacin intermitente estructurada (SIA) puede o no existir en una determinada sala de partos, dejando el monitoreo electrnico fetal continuo (CEFM) como la nica opcin. El
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa
(ACOG) presenta el monitoreo auscultativo como una
eleccin aceptable en los embarazos de bajo riesgo.13
(Categora C) La seleccin de la tcnica de monitoreo
depender de lo siguiente:
Riesgo de la madre y el feto
La decisin de elegir entre SIA o CEFM se
inicia al evaluar el riesgo de la madre y el feto, con la finalidad de identificar el riesgo fetal de muerte intraparto o dao neurolgico.
Despus de categorizar los factores de riesgo, se puede realizar la decisin de cul es
el mejor procedimiento para lograr una vigilancia fetal

ptima.
Disponibilidad del personal de planta y nivel de
capacitacin
Uno de los pasos crticos en seleccionar el mtodo de
vigilancia fetal es una estimacin de la disponibilidad
del personal en el piso de atencin de parto, especialmente en el caso de SIA. El nivel de capacitacin de las
enfermeras que pueden no estar acostumbradas al SIA
debe evaluarse. Educacin continua debe ser utilizada
para familiarizar a las enfermeras con la tcnica de monitoreo auscultativo o para fortalecer sus habilidades y
nivel de capacitacin.
Consentimiento informado de la paciente
La discusin acerca de cmo el feto deber ser monitorizado durante el trabajo de parto debe llevarse a cabo
antes del inicio del trabajo de parto, de manera que las
opciones se puedan explorar y cualquier pregunta pueda ser respondida. En este momento se deben revisar
las ventajas y desventajas del CEFM y SIA, y as poder
determinar en forma ms efectiva las preferencias de
las pacientes.
Auscultacin Intermitente Estructurada

La decisin de utilizar auscultacin intermitente vs
CEFM debe ser hecha en conjunto por el mdico y la
paciente.1 (Categora A)
Frecuencia de la Auscultacin
Hasta la fecha, no se han hecho estudios para estimar la
frecuencia ptima en el uso de la SIA continua.15
(slide 10)
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) sugiere lo siguiente para la frecuencia de

SIA:13 (Categora C)
Embarazo de Bajo Riesgo Embarazo de Alto Riesgo

Fase activa
Segundo estado
Cada 15 a 30 minutos
Cada 5 a 15 minutos
Cada 15 minutos
Cada 5 minutos
(o despus de
cada contraccin)
* Se define como alto riesgo la edad materna avanzada, lquido amnitico meconial, hipertensin, proteinuria, mala presentacin, complicaciones mdicas, problemas de placenta o de cordn, pronstico pobre en embarazos anteriores y prematuridad.43
77
Se puede lograr una implementacin exitosa del SIA tomando en cuenta las siguientes guas:14 (Categora C)
1. La presencia de enfermeras experimentadas es necesaria en el empleo de la tcnica de auscultacin,
palpacin de las contracciones y el reconocimiento
de los cambios en la frecuencia cardiaca fetal.
2. Se debe desarrollar una poltica institucional indicando la tcnica y la frecuencia de su realizacin.
3. Las intervenciones clnicas deben seguir cuando no
hay hallazgos confiables.
4. La razn enfermera-feto requiere ser uno a uno, dado que el tono cardiaco fetal debe ser escuchado cada 15 minutos. Se realizaron estudios controlados
comparando IA y EFM realizados por obstetrices y
enfermeras entrenadas con atencin constante a cada paciente durante el trabajo de parto.
pado para determinar la posicin del feto (maniobras de

Leopold) y el Doppler es colocado sobre el rea de mxima intensidad de los tonos cardiacos fetales. Se debe
diferenciar el pulso materno del pulso fetal. Se debe
palpar una contraccin uterina durante el perodo de
auscultacin para determinar la relacin y se debe contar la FCF entre contracciones por lo menos por 60 se gundos para determinar el promedio de las frecuencias
de la lnea de base. Posteriormente, la FCF se debe
contar despus de una contraccin uterina por 60 segundos para identificar la respuesta fetal a la fase activa
del trabajo de parto.14
Monitoreo
(CEFM)
(slide 12)
Electrnico
Fetal
Continuo
El CEFM ilustra la limitacin comn de los avances tecnolgicos, especialmente cuando se aplica a la
poblacin general como una herramienta de tamizaje.
La Asociacin de Salud para las Mujeres, Enfermeras Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja (ej. ProNeonatales y Obstetrices han recomendado:16 (Cate- nstico pobre en un embarazo de bajo riesgo), el uso del
gora C)
CEFM para descartar asfixia puede producir resultados
falsos positivos. Por tanto, un trazado poco normal no
1. Cada 15 a 30 minutos en la fase activa o primer es- es bueno para predecir un pronstico pobre (baja espetado del trabajo de parto.
cificidad). Por ejemplo, los cambios ms asociados con
2. Cada 5 minutos en el segundo estado del trabajo de parlisis cerebral, como desaceleraciones tardas mltiparto con pujo.
ples y variabilidad reducida, no pueden ser usadas para
predecir la parlisis cerebral,
puesto que tienen una proporEstime la FCF antes de:
Estime la FCF despus de:
cin de falsos positivos de
1. Inicio de trabajo de parto realizando 1. Admisin de la paciente
99.8%.11 Sin embargo, un trael procedimiento
zado normal es predictivo de
2. Paciente en deambulacin
2. Ruptura de membranas
un buen pronstico (alta senespontnea o artificial
sibilidad). El Instituto Nacio3. Administracin de medicamentos
3. Examen vaginal
nal de Salud del Nio de los
4. Administracin o inicio de la
4. Patrn anormal de actividad
Estados Unidos lleg al conanalgesia/anestesia
uterina (ej. Aumento del tono
senso que una frecuencia carbasal o taquisistolia)
diaca
fetal y variabilidad nor5. Evaluacin de la analgesia/
males, en ausencia de desaceanestesia (mantenimiento,
leraciones
determina que "el
incremento o disminucin de
feto
no
est
en riesgo de acidosis)
demia". Se ha determinado
que ms del 90% de parlisis
Procedimiento para Realizar la Auscultacin In - cerebral no est asociada a eventos en el intraparto, y
termitente
la mayora de asfixias perinatales, an siendo severas,
(slide 11)
La Auscultacin Intermitente Estructurada (SIA) no resultan en pronsticos neurolgicos a largo tiemde la frecuencia cardiaca fetal se realiza usando una uni- po.13
dad Doppler manual. Inicialmente el abdomen ser pal -
78
La mayora de problemas encontrados con el CEFM estn relacionados a la falta de conformidad en la interpretacin de la hoja de monitoreo fetal y generalmente a
una pobre educacin en relacin a una evaluacin y respuesta inclusive. Las siguientes reas principales de
preocupacin fueron enumeradas en el Cuarto Reporte
Anual de la Encuesta Confidencial de Muerte Perinatal
y Muertes en la Infancia (CESDI) en el Consorcio de
Investigacin de la Salud de la Madre y el Nio:
1. Falla al realizar el CEFM cuando exista una indicacin vlida.
2. Fracaso en asegurar una buena calidad del trazado,
cuando se encontraba indicado.
3. Fracaso en reconocer el trazado de la frecuencia cardiaca fetal como normal o anormal .
4. El uso de estimulantes uterinos o de analgesia regional en la presencia de anormalidades no resueltas de la frecuencia cardiaca fetal.
5. Fracaso en actuar apropiadamente cuando la frecuencia cardiaca fetal es anormal.
6. Demora en realizar el expulsivo una vez que el compromiso fetal se sospech o fue identificado.
Interpretacin de las Anormalidades de la

Frecuencia Cardiaca Fetal
Fisiologa
Los cambios en el patrn de la FCF estn mediados por
el nervio vago y los quimiorreceptores y barorreceptores del arco artico y cuerpo carotdeo en respuesta a
los cambios en el oxgeno, dixido de carbono, in hidrgeno y la presin arterial. Puesto que no es prctico
medir continuamente la oxigenacin y el pH fetal, el patrn de la FCF es una medida indirecta del equilibrio
cido-base fetal.
DR C BRAVADO
(slide 13)
La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona una

interpretacin sistemtica del trazado de la FCF tanto
para el CEFM como para la SIA. 18-22 (Categora C) En
esta nemotecnia al usar ambas tcnicas, se definir como "trazado" a la representacin grfica tanto de la actividad uterina como de la frecuencia cardiaca fetal si se
emplea el CEFM, o a una combinacin de auscultaciones intermitentes entre las contracciones (lnea de base) y durante intervalos de 5 segundos en un periodo de
60 segundos durante y despus de la palpacin de las

contracciones, si se usa la SIA.
DR C BRAVADO
Determine Risk
Contractions
Baseline RAte
Variability
Accelerations
Deselerations
Overall Assessment
Determine el riesgo
Contracciones
Frecuencia de la Lnea de Base
Variabilidad
Aceleraciones
Desaceleraciones
Apreciacin completa
Determinar el Riesgo
Antes de que cualquier trazado de la FCF pueda
ser interpretado, se debe conocer los antecedentes de
la paciente, de manera que los riesgos se puedan determinar. La reserva fetal se estima valorando la situacin
clnica. Es un recin nacido a trmino, de bajo riesgo,
o hay presencia de retardo en el crecimiento o lquido
meconial? El trabajo de parto est avanzando adecuadamente, o hay una distocia asociada? Hay probabilidad de un parto vaginal asistido? Tambin es importante considerar si hay mltiples factores de riesgo presentes, antes que enfocar en un solo factor de riesgo.
Por ejemplo, fumar como un factor de riesgo aislado,
puede no cambiar el abordaje tomado clnicamente;
mientras que fumar en una adolescente con anemia por
deficiencia de hier ro y problemas de alimentacin puede sealar una situacin de alto riesgo.
(slide 14)
Contracciones
El monitoreo electrnico fetal usa un transductor
a presin (sea externo o un catter de presin interno)
para medir la amplitud y frecuencia de las contracciones. No es posible estimar la fuerza de las contracciones desde un transductor externo, pero se puede medir
la fuerza si se coloca un catter a presin intrauterino.
Se debe estimar la frecuencia y regularidad con que las
contracciones uterinas estn ocurriendo y si hay o no
evidencia de hiperestimulacin. Es difcil reconocer las
desaceleraciones de la FCF sin establecer cundo una
contraccin comienza y termina.
(slide 15)
Frecuencia de la Lnea de Base

(slide 16)
Se dice que ocurre un cambio en la lnea de base
de la FCF cuando persiste por 10 minutos o ms. Esta
definicin es fundamental para interpretar los cambios
79
en los patrones de la FCF. El rango normal es de 110

160 latidos por minuto. Cuando se realiza la SIA, el promedio de la frecuencia de la lnea de base debe ser determinada entre las contracciones. Un cambio en la frecuencia de la lnea de base se puede deber a prematuridad, cambios en el estado fetal, fiebre materna, posicin
o medicacin. Un incremento gradual en la lnea de base acompaado por una disminucin de la variabilidad o
desaceleraciones (o ambas) frecuentemente indica hipoxia fetal.
contina teniendo poca sensibilidad, identificando slo

el 17 % de la asfixia fetal en un estudio pequeo.23 En
estos casos, el valor predictivo positivo estimado estuvo en un rango de 2.6 % a 18.1 % y el valor predictivo
negativo en un rango que fue de 98.3 % a 99.5 %. Entonces, cuando la variabilidad est presente se correlaciona con un buen pronstico. La deteccin es ms
exacta colocando directamente un electrodo en el cuero
cabelludo, aunque los nuevos transductores externos
han mejorado su habilidad de detectar la variabilidad.
Bradicardia
Una bradicardia leve se define como una frecuencia de 100 110 latidos por minuto (lxm). Si no est
asociada a otras anormalidades, tales como disminucin
de la variabilidad o desaceleraciones, no indica hipoxia.
La bradicardia leve est asociada con recin nacidos
post-trmino y la presentacin occpito-posterior. Pueden verse frecuencias transitorias menores a 100 latidos por minuto en fetos con enfermedad congnita del
corazn o con defectos en la conduccin miocrdica,
asociados a enfermedad vascular del colgeno en la madre. La bradicardia prolongada, sola o asociada con otras
anormalidades, puede indicar hipoxia fetal severa.
Para la auscultacin intermitente, es difcil interpretar

la variabilidad usando la misma nomenclatura que para
el CEFM. Sin embargo, lo que se puede hacer es monitorizar la FCF por intervalos de 5 segundos sobre 60
segundos y establecer que all hay una variabilidad en
un grupo de 12 nmeros (por ejem., 10,12, 12, 13, 10
11, 13,12, 10, 10, 12, 12). Si se obtuviera lo siguiente,
puede representar una disminucin de la variabilidad
(10, 10, 10, 11, 10, 10, 10, 10, 11, 10, 10, 11).
(slide 17)
Taquicardia
Los movimientos fetales, la ansiedad materna o la
fiebre, la deshidratacin materna o la cetosis y los agentes beta-adrenrgicos, pueden causar taquicardia no
asociada a hipoxia. El feto inmaduro, la tirotoxicosis y la
anemia pueden causar una taquicardia leve. En estas situaciones la variabilidad ser normal, y la taquicardia
usualmente es menor a 180 lxm. Una taquicardia persistente mayor a 180 lxm, especialmente si hay presencia
de fiebre materna, sugiere una corioamnionitis. Una frecuencia cardiaca fetal mayor a 200 lxm frecuentemente
se debe a arritmia fetal u otra anormalidad congnita.
(slide 18)
Variabilidad
(slide 19)
La frecuencia cardiaca fetal normalmente exhibe
una variabilidad con un cambio de 10 15 lxm en promedio de la frecuencia de la lnea de base. Esta variabilidad est ligada al sistema nervioso central del feto
(SNC) y refleja la actividad cerebral. Por eso es una llave vital para determinar la condicin completa del feto.
La ausencia de la variabilidad en la lnea de base es el
hallazgo ms especfico asociado a asfixia fetal, pero
80
(slide 20)
La cantidad de variabilidad est afectada por la

condicin fetal y por mltiples causas diferentes a la insuficiencia tero-placentaria. Los recin nacidos normales pueden tener una disminucin en la variabilidad
de causa desconocida. Los ciclos de sueo de 20 40
minutos o mayores pueden causar una disminucin en
la variabilidad de la FCF. Medicamentos, incluido los
analgsicos, los anestsicos, los barbitricos, los tranquilizantes, la atropina y el sulfato de magnesio, pueden
incluso inducir perodos de silencio en el patrn de la
FCF sin compromiso fetal. La administracin de esteroides para inducir la maduracin pulmonar en el feto
tambin reduce la variabilidad.2 Un feto con anencefalia
tendr una lnea de base relativamente plana.
(slide 21)
La prdida de la variabilidad es el patrn ms indicativo del incremento del riesgo, puesto que puede ser
un resultado acumulado de factores previos preocupantes y puede indicar descompensacin de los mecanismos fetales de compensacin. Cuando se acompaa de
desaceleraciones variables tardas, la disminucin de la
variabilidad incrementa la posibilidad de acidosis fetal y
un puntaje de Apgar bajo si no se corrige.
Patrn Sinusoidal
Este patrn de onda sinusoide, suave y ondulante se
define por una amplitud de 10 lxm en un ciclo de 2 5

minutos que dura por lo menos 2 minutos. Este puede
ser un patrn terminal que representa una alteracin
severa del neonato y requiere de intervencin inmediata. Est asociado a anemia fetal severa e hidrops. No es
infrecuente encontrar un patrn sinusoidal falso, particularmente si es intermitente y muestra una variabilidad normal. En un verdadero patrn sinusoidal, la variabilidad est ausente.
Aceleraciones
Frecuentemente se usa el aumento de la frecuen cia cardiaca fetal en 15 lxm, de 15 segundos o ms de
duracin y asociado a los movimientos fetales o estimulacin, como (slide 23) medida del bienestar fetal. La ausencia de aceleraciones no indica necesariamente compromiso fetal, pero s indica la necesidad de una evaluacin
posterior. Cuando se usa en los exmenes antenatales,
se requiere de un test estressante con la contraccin
(CST) o un perfil biofsico (BPP) para esclarecer el estado fetal en la presencia de un test no estressante no
reactivo (NST).
(slide 22)
Cuando se ven aceleraciones asociadas con contracciones y desaceleraciones variables, pueden indicar compresin parcial del cordn. Su desaparicin puede sealar hipoxia fetal, especialmente con otros indicadores
de compromiso, como la acentuacin de las desaceleraciones variables, la disminucin de la variabilidad de la
lnea de base, la taquicardia o bradicardia de la lnea de
base.
Desaceleraciones
(slide 24)
Puede ser difcil clasificar las desaceleraciones
cuando se escuchan durante la auscultacin intermitente. La identificacin del final de la desaceleracin, la frecuencia de aumento de la lnea de base y su relacin con
la contraccin palpable debe ayudarnos a identificar un
patrn preocupante. En cualquier momento durante la
vigilancia fetal, debe considerarse el cambio al CEFM si
se justifica mediante la observacin de desaceleraciones.
Desaceleraciones Tempranas
Se denomina desaceleraciones tempranas a la disminucin transitoria en la FCF, que ocurre con y como
un espejo de la contraccin uterina. Se inician y terminan con la contraccin y el pico de una coincide con el
(slide 25)
nadir de la otra. No deben caer usualmente a menos de

60 latidos de la lnea de base y rara vez se encuentran
debajo de 100 lxm. Son casi siempre benignas si no se
identifica otra anormalidad en la FCF y probablemente
indique la compresin de la cabeza fetal.
Desaceleraciones Variables
(slide 26)
Las desaceleraciones variables tienen una forma
variable y una relacin variable con la contraccin. Generalmente tendrn una forma descendente y una recuperacin ms rpida que las desaceleraciones tempranas o tardas. Las subcategoras incluyen las desaceleraciones variables leves, que permanecen sobre 80 lxm
y menos de 30 segundos de duracin. Las desaceleraciones variables moderadas estn entre 70 y 80 lxm con
una duracin de 30 60 segundos. Las desaceleraciones variables severas caen por debajo de 70 lxm y duran ms de 60 segundos.
Las desaceleraciones variables son extremadamente
comunes, ocurren en un 50 80 % en el segundo estado del trabajo de parto. La mayora son benignos. La
base fisiolgica frecuentemente est relacionada a compresin del cordn con cambios posteriores en la resistencia vascular perifrica o en la oxigenacin. Sin embargo, la interpretacin es complicada ya que la disminucin en la concentracin arterial de oxgeno, secundario a insuficiencia tero-placentaria, puede tambin
resultar en desaceleraciones variables. Las caractersticas que indican que son desaceleraciones variables
benignas incluyen un rpido descenso y recuperacin,
una buena variabilidad y aceleracin de la lnea de base
en el inicio y al final de la contraccin (la figura de la
"M" clsica):
Los signos ominosos incluyen inicio tardo (en relacin

con las contracciones), recuperacin lenta, variabilidad
disminuida, taquicardia en la lnea de base, prdida de
las aceleraciones (u "hombros"), si previamente estuvieron presentes, y un incremento severo de las desaceleraciones variables.
81
Para determinar la severidad de las desaceleraciones

variables, se debe de considerar la profundidad, frecuencia y duracin, antes que nicamente la profundidad. Una sola desaceleracin no tiene significado y puede haber sido provocada por un evento inmediato previo como el examen vaginal, cambio en la posicin materna o ruptura de membranas.
Desaceleraciones Tardas
Esta disminucin transitoria en la FCF empieza
despus de iniciadas las contracciones uterinas. Su nadir ocurre despus del pico de la contraccin. Si no son
corregidas, las desaceleraciones tardas repetitivas estn frecuentemente asociadas con insuficiencia (slide 28)
tero-placentaria e hipoxia fetal.23, 24 Cuando se asocia
con disminucin de la variabilidad u otras anormalidades de la FCF, hay una incremento en la probabilidad de
un compromiso fetal significativo y est indicada una
evaluacin e intervencin inmediatas. Las desaceleraciones tardas sutiles, poco profundas, usualmente son
fcilmente omitidas pero son clnicamente significativas. Pueden detectarse al observarse un borde recto a
lo largo de la lnea de base.
(slide 27)
Evaluacin Completa o General

(slide 29)
Habiendo apreciado la contraccin y los patrones
de la FCF y habiendo definido el riesgo, se debe hacer
una evaluacin completa de la situacin y el plan de manejo. Los trminos "sufrimiento fetal" y "asfixia al nacer" son inapropiados y no tienen lugar en la evaluacin. El trazado de la FCF debe describirse indicando si
el estado fetal es confiable o no preocupante o no confiable o preocupante o utilizando otro trmino especfico que describa la acidemia fetal, la hipoxia y la acidosis
metablica.25
Si el trazado de la FCF es confiable (no preocupante),
entonces la decisin se debe hacer en relacin de cmo
continuar la vigilancia fetal. Se puede emplear ya sea el
monitoreo de la auscultacin intermitente o la tcnica
del CEFM. Las consideraciones deben tomar en cuenta el contexto clnico y las necesidades de las pacientes
as como el tipo del mtodo de monitoreo a emplearse.
La adaptacin de este mtodo ser necesaria a medida
que progresa el trabajo de parto y si se identifican factores de riesgo de hipoxia fetal.
82
Se requiere la documentacin de la informacin de la

frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto sin
tomar en cuenta que tcnica de monitoreo es utilizada.
El registro debe consignar las notas narrativas o las hojas de grfica donde se detallan las evaluaciones peridicas y debe incluir:
1) Los datos de la frecuencia cardiaca fetal (ej., frecuencia de la lnea de base, ritmo y naturaleza de los
cambios).
2) Caractersticas de la actividad uterina obtenida por
palpacin y/o por el transductor de presin (ej., frecuencia, duracin, intensidad y relajacin entre contracciones).
3) Acciones especficas que se toman cuando ocurren
los cambios en la FCF.
4) Otras observaciones y evaluaciones maternas.
5) Respuesta materna y fetal a las intervenciones.
6) Posterior retorno a hallazgos normales.
Se debe tener cuidado en emplear la terminologa usada para el CEFM cuando se interpreta la SIA y nunca se
debe incluir trminos ambiguos como "hipoxia" o "asfixia", que son imprecisos y no especficos.
Abordaje a la Paciente con un Patrn de FCF

No Confiable (preocupante)
(slide 30)
Una disminucin sbita en la frecuencia cardiaca

fetal frecuentemente est relacionada a eventos especficos. Puede ser visto despus del examen vaginal, de
la amniotoma, de una hipertona uterina secundaria a
oxitocina, de hipotensin materna secundaria a inyeccin epidural, convulsiones, muestra de sangre del cuero cabelludo fetal, o de movimientos fetales, produciendo una compresin transitoria del cordn. Si el feto no
estuvo previamente comprometido, la recuperacin
usualmente ocurrir al descontinuar el evento o agente
incitante, el cambio de posicin, el incremento de fluidos intravenosos, oxgeno suplementario o una combinacin de ellos. Cuando se acompaa de una disminucin de la variabilidad en la lnea de base, es ms probable que las desaceleraciones estn asociadas a hipoxia
fetal. Los factores conocidos que causan hipoxia deben
ser observados y cor regidos.
(slide 31)
Un trazado no confiable de la FCF puede requerir

la(s) accin(es) siguientes, cada una con una observa-
cin estrecha y reevaluacin:
Muestra de pH del Cuero Cabelludo Fetal

(slide 32)
1. Cambio del mtodo de monitoreo.

2. Evaluacin de los signos vitales maternos (temperatura, presin arterial, pulso).
3. Examen vaginal (compruebe si hay prolapso de cordn, sangrado vaginal, descenso rpido de la cabeza
y dilatacin cervical).
4. Suspensin de la infusin de oxitocina (si se est administrando).
5. Estimulacin acstica o del cuero cabelludo.
6. Muestra de sangre del cuero cabelludo.
7. Cambio en la posicin materna, oxgeno (6 10 litros por minuto) y fluidos endovenosos.
8. Toclisis (terbutalina 0.25 mg subcutneo).
9. Amnioinfusin (para mejorar las desaceleraciones
causadas por la compresin del cordn y para diluir
el meconio espeso)
10. Planee de inmediato el expulsivo (vaginal asistido o
cesrea).
La accin a escoger depender de la situacin clnica.
Los siguientes factores deben ser considerados:
1. Est el patrn general mejorando, estable o deteriorndose? Est ocurriendo un empeoramiento
gradual del patrn que pueda conducir a una descompensacin repentina si no es cor regida, o es ste un cambio drstico repentino con prolapso del
cordn?
2. Cunta reserva tiene el feto? Es ste un beb a
trmino, de bajo riesgo, o existen riesgos presentes
tales como retencin del crecimiento, post-trmino,
hipertensin, fumar, o meconio?
3. Si el patrn se descompensa, es posible el parto
vaginal asistido? Es sta una paciente multpara
que ha progresado rpidamente de 6 a 9 cms, o es
sta una paciente nulpara en trabajo de parto temprano?
La accin a tomar depender de una evaluacin del
riesgo de la hipoxia y de la habilidad de realizar un expulsivo rpido si fuera necesario. Si el parto es inminente, an las desaceleraciones severas son menos significativas que en los estados ms tempranos del trabajo de parto.
Se debe considerar tomar una muestra de pH del

cuero cabelludo fetal en situaciones en que la condicin
del feto sea preocupante.1,3 (Categora C) En el primer
estado del trabajo de parto, durante el cual normalmente ocurre una acidosis leve, el promedio del pH en
la sangre del cuero cabelludo tpicamente es 7.33. Un
valor del pH mayor a 7.25 es considerado normal. Los
valores entre 7.20 y 7.25 reflejan el lmite o una situacin "baja normal". Un pH menor a 7.2 es una desviacin 2 veces la estndar debajo del promedio y se considera anormal. Durante el segundo estado del trabajo
de parto, un valor tan bajo como 7.15 puede considerarse aceptable si hay un progreso normal del trabajo de
parto.
El pH nos da la indicacin de la situacin inmediata.
Cuando el patrn de la frecuencia cardiaca fetal es preocupante, slo el 50 65 % de los recin nacidos estn
deprimidos, como se juzga por el puntaje de Apgar, ej.,
un 35 50 % tienen una frecuencia falsa positiva. La
frecuencia falsa positiva del pH menor a 7.20 en la
muestra de sangre del cuero cabelludo es solamente de
10 20 %. 3 Una sola muestra, no importa cun confiable sea, no tiene significado si el trazado de la FCF permanece preocupante. Es necesario repetir la muestra
en una media hora a una hora si el trazado de la FCF no
mejora. El exceso de base proporciona una idea de la
reserva fetal. Un valor de menos de -12 mmol/l debe
tratarse como significativo.
Un equilibrio cido-base fetal anormal es slo un factor
en la compleja etiologa de la parlisis cerebral. MacLennan ha sugerido que se deben llenar tres criterios
esenciales antes que la hipoxia intraparto pueda ser
considerada como la causa de una parlisis cerebral
posterior: 11
1. Evidencia de acidemia metablica en el intraparto o
en las muestras de sangre de un neonato reciente
(pH menor que 7.00 y un exceso de bases menor a
12mmol/l).
2. Inicio temprano de una encefalopata neonatal moderada o severa en recin nacidos mayores o iguales a 34 semanas de gestacin.
3. Parlisis cerebral del tipo cuadripleja espstica o
diskintica.
83
Las muestras del cuero cabelludo fetal han sido estudiadas en relacin al valor que agrega al monitoreo de la
frecuencia cardiaca fetal, y ha demostrado que reduce el
nmero de cesreas innecesarias.
Estimulacin Acstica Fetal y Estimulacin

Manual del Cuero Cabelludo Fetal
(slide 33)
La respuesta de la frecuencia cardiaca fetal a la estimulacin acstica ha sido propuesta por muchos como
reflejo del estado cido-base del feto. 26,27,28,29 (Categora
C) Sin embargo, no ha habido una revisin sistemtica
de la literatura actual y los resultados de varias investigaciones no controladas son contradictorias.27-31 Los resultados que han sido considerados incluyen el pH del
cordn fetal, la puntuacin del Apgar al minuto y a los 5
minutos y la frecuencia de las cesreas. La mortalidad
y morbilidad neonatal no han sido reportadas. La estimulacin manual del cuero cabelludo y la respuesta de
la frecuencia cardiaca fetal tambin ha sido estudiada en
trminos de predecir el pH fetal.31
Amnioinfusin
(slide 34)
La amnioinfusin para el lquido amnitico meconial est asociada a mejora en el pronstico perinatal,
particularmente en aquellos grupos donde las facilidades para la vigilancia fetal son limitadas. Su uso se debe considerar con la finalidad de reducir el meconio espeso, las desaceleraciones variables de la frecuencia
cardiaca fetal y la frecuencia de los partos por cesrea32
(Categora A) La vigilancia perinatal limitada revela que
la amnioinfusin est asociada con una reduccin del
sndrome de aspiracin por meconio, encefalopata hipxico isqumica neonatal, y con la ventilacin neonatal o admisin en la unidad de cuidados intensivos.
A pesar de estos beneficios de la amnioinfusin, es importante anotar que estos estudios se llevaron a cabo
en grupos donde las muestras de cuero cabelludo no estaban disponibles. Ms importante todava, las investigaciones han sido muy pequeas para consignar el dao potencial de esta intervencin se han reportado casos de falla cardiaca o embolia de lquido amnitico luego de una amnioinfusin, a pesar que no ha sido establecida una relacin causal. No se han reportado muertes perinatales.
La meta de la amnioinfusin es ajustar y mantener el
ndice del lquido amnitico (AFI) entre 8 y 12 cm. A
pesar que generalmente se considera seguro, la amnioinfusin tiene algunas precauciones y complicaciones potenciales. La amnioinfusin no se debe hacer en
la ausencia de indicaciones claras, tales como bradicardia fetal o desaceleraciones tardas sin evidencia de
compresin de cordn o meconio espeso y un oligoamnios con un trazado normal de la frecuencia cardiaca. 32,33
La amnioinfusin tampoco se debe intentar cuando el
parto por cesrea est indicado, como en la situacin
transversa o placenta previa. Tampoco se debe llevar a
cabo cuando hacerlo puede resultar en una demora del
tratamiento definitivo. Se debe tener cuidado en realizar la amnioinfusin en los casos de presentacin podlica o gestacin mltiple, o cuando se sospecha desprendimiento de placenta. Las complicaciones incluyen
prolapso de cordn umbilical, ruptura de la cicatriz anterior de una cesrea previa, embolia de lquido amnitico, hipertona uterina aguda con un trazado inestable
de la frecuencia cardiaca fetal y polihidramnios agudo.
Gua para realizar la Amnioinfusin
La amnioinfusin tambin se debe considerar cuando

hay sospecha de compresin de cordn, para reducir la
ocurrencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca y disminuir el uso del parto por cesrea en
aquellos grupos en que la cesrea se realiza cuando
existe slo una frecuencia cardiaca anormal. 33 (Categora A) La amnioinfusin tambin ha demostrado estar
asociada con una disminucin, mayor a 3 das, en la incidencia de la estancia hospitalaria tanto de la madre como del neonato. No se han detectado resultados importantes a largo tiempo.
84
(slide 35 & 36)
1. Realice un examen vaginal para determinar la presentacin, dilatacin y para descartar prolapso de
cordn.
2. Obtenga la autorizacin por escrito.
3. Coloque a la paciente en la posicin lateral izquierda. Introduzca un catter intrauterino de presin
(IUPC) y coloque un electrodo en el cuero cabelludo del feto. Use un catter de doble luz, si est disponible, para infusin salina.
4. Si no est disponible el catter de doble luz, agregue
una aguja nmero 18 (18-gauge needle) para conec -
tarlo a la venoclisis de la solucin salina normal

usando un calentador de sangre. Agregue una extensin de la venoclisis lleno de agua destilada entre el IUPC y el transductor. Conecte la aguja nmero 18 en el lado lateral de la extensin de la venoclisis.
5. Infunda solucin salina normal o Lactato Ringer, administrando 250 500 cc inicialmente, seguido de
50 60 cc por hora manteniendo la infusin hasta
que la frecuencia cardiaca fetal anormal se resuelva.
*NOTA: El tono de reposo se incrementar mientras
que la infusin est pasando, pero el tono elevado de la
lnea de base anterior a la infusin es una contraindicacin.
Tabla 1. Valores Normales de Gases en

Sangre en el Cordn Umbilical 43
Sangre Venosa
Sangre Arterial
pH
7.35 0.05
7.28 0.05
PCO2
38 5.6
49 8.4
PO2
29 5.9
18 6.2
Exceso
de Base
-4 2
-4 2
20 2.1
22 2.5
HCO3
(slide 37)
Anlisis de Gases en Sangre del Cordn Umbilical

Si solo se puede seleccionar un vaso sanguneo, deber
ser la arteria umbilical antes que la vena. La sangre de
la arteria umbilical refleja en forma ms exacta el estado fetal debido a que la arteria umbilical fluye directamente del feto. En contraste, la sangre de la vena umbilical fluye de la placenta al feto, reflejando mejor el estado cido-base materno y la funcin placentaria. Varios
argumentos convincentes proponen que se debe tomar
muestras de sangre del cordn en todos los partos de
alto riesgo y siempre que ocurra depresin en el recin
nacido. Algunos invocarn la muestra universal en todos los partos. 41 El aspecto mdico-legal de estos argu mentos se basan en el hecho que la mayor parte de neonatos con parlisis cerebral no sufren la lesin en el perodo del periparto y tienen los gases en sangre del cordn normal, mientras que aproximadamente slo el 1 %
de los neonatos vigorosos tienen un pH <7.10 en la arteria umbilical.
La tcnica de muestreo es simple y fcil de dominar por
cualquier miembro del equipo en la sala de partos. Las
jeringas heparinizadas aseguran una cantidad y dosis
consistente de heparina. Los rangos normales de los
gases en sangre del cordn umbilical varan (vea la Tabla 1). En general, el rango bajo del pH arterial se extiende por lo menos a 7.10 y para el pH venoso a por lo
menos 7.20. Un anlisis completo de gases en sangre
nos puede proporcionar informacin importante relacionada al tipo y causa de la acidemia.
reas de Futuro Desarrollo
EKG Fetal
El anlisis de las ondas del EKG fetal durante el trabajo de parto ha sido asociado a una reduccin de las intervenciones obsttricas para trazados de frecuencia
cardiaca fetal inestable en un embarazo de alto riesgo,
sin poner en peligro el pronstico fetal. 34 (Categora C)
Sin embargo, una investigacin randomizada y controlada de 1038 mujeres no mostr diferencias en la frecuencia de las intervenciones quirrgicas o el resultado
neonatal adicionando el EKG fetal al EFM estndar.35
Cardiotocografa Computarizada
Evidencias considerables sugieren que la interpretacin del EFM es difcil, y que la mala interpretacin
causa un aumento innecesario de las intervenciones36
as como el verse implicado en un nmero grande de
casos de asfixia al nacimiento y mortalidad perinatal
evitable.36 Se est desarrollando actualmente un sistema utilizando inteligencia artificial para interpretar el
trazado del monitoreo fetal.37 Este usa una combinacin
de datos clnicos y del trazado de la frecuencia cardiaca
fetal para proporcionar un manejo de opciones, con el
intento de identificar al feto en riesgo de una acidemia
significativa, mientras conserva el nivel de las intervenciones a un nivel tan bajo como sea posible. Cualquier sistema debe ser diseado para apoyar la toma de
decisiones del clnico antes que para reemplazarla.
Monitoreo Continuo del Oxgeno Fetal
La oximetra de pulso puede ser otra alternativa para la
85
identificacin temprana de situaciones que requieren

evaluacin posterior. Las intervenciones posteriores se
pueden reducir siempre y cuando la saturacin de oxgeno y el patrn de la FCF no empeoren. Sin embargo,
muchos factores adversos afectan la precisin de la oximetra de pulso, incluyendo la colocacin de transductores, la vasoconstriccin perifrica, la hipotensin, la
anemia, el lquido meconial, los cabellos del feto y el
edema del cuero cabelludo. 38 Este mtodo de vigilancia
tambin est limitado por un rango "normal" amplio y
una calibracin inadecuada.39 Se ha demostrado que no
incrementa el riesgo de dao materno ni fetal, pero no
ha cumplido con las expectativas de ser una herramienta de ayuda al diagnstico.40
Resumen
(slide 38)
El inicio del monitoreo fetal comienza con la evaluacin del riesgo materno y fetal. Puesto que el CEFM
tiene un valor predictivo positivo bajo y puede resultar
en incremento de la frecuencia de partos por cesrea,
se recomienda la auscultacin intermitente para los
embarazos de bajo riesgo. Sin embargo, se debe considerar la disponibilidad y experiencia del personal de
planta antes de decidir en el uso de esta tcnica. Los
proveedores de salud deben estar listos para cambiar el
monitoreo por el CEFM cuando se presenten situaciones de alto riesgo.
Si se selecciona el CEFM para la vigilancia fetal, se requiere hacer una interpretacin a la luz de los antecedentes clnicos, el patrn completo, el estado de trabajo de parto en conjunto con la estimulacin del cuero cabelludo o la estimulacin acstica, o con las muestras
del cuero cabelludo. Esta combinacin maximiza los beneficios al neonato sin incrementar la frecuencia de partos quirrgicos. El pronstico puede todava no afectarse usando esta tcnica, an en embarazos de alto riesgo.
Sin tomar en cuenta qu tecnologa se emplee, la relacin paciente/apoyo es lo principal durante el proceso
del trabajo de parto. Los proveedores de la salud no deben permitir ningn abordaje de monitoreo como un
sustituto de la atencin personalizada a la madre y feto
durante el trabajo de parto.
En cada institucin se deben utilizar los mtodos de vigilancia fetal en forma apropiada y manteniendo el es-
86
tndar en forma regular. Estos estndares deben incluir

mantener al personal y a los clnicos actualizados en
cualquier nuevo descubrimiento que surja. Se debe revisar adecuadamente las tecnologas recientes y determinar su utilidad antes de ser implementadas en las pacientes. En Inglaterra, el reporte de la Cuarta Encuesta Confidencial Anual de Muerte Perinatal y de la Infancia (CESDI) recomend los siguientes requerimientos
mnimos para los hospitales ofreciendo el EFM como
parte del cuidado en el intraparto: 17
1. Un programa regular de actualizacin/entrenamiento en el uso del CEFM para todos los profesionales
involucrados en el cuidado del intraparto.
2. Guas simples sobre la interpretacin del trazado de
la FCF y sobre qu considerar un registro de calidad
aceptable.
3. Guas sobre las opciones en el manejo apropiado si
el trazado de la FCF es anormal
4. Guas en referencia a las prcticas y lneas de comunicacin en un trazado anormal de la FCF.
5. Guas sobre el tiempo mximo que se debe esperar
para realizar el parto en base a una presuncin o
confirmacin de hipoxia fetal.
Resumen de la Tabla de Recomendaciones

Categora A
El nico beneficio clnico significativo del uso del
CEFM de rutina es en la reduccin de las convulsiones
neonatales.1 Los beneficios a largo plazo de este hallazgo requieren ser evaluados. La decisin de usar la
auscultacin intermitente versus el CEFM se debe hacer conjuntamente entre la paciente y su proveedor de
salud.1
La amnioinfusin para el lquido meconial est asociada
con el mejoramiento en el pronstico perinatal, particularmente en grupos donde las facilidades para la vigilancia perinatal estn limitadas. 32
Parece ser que la amnioinfusin ante la sospecha de
compresin de cordn reduce la ocurrencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca y disminuye el uso del parto por cesrea en aquellos grupos
donde la cesrea es usada para casos de frecuencia cardiaca anormal como nico hallazgo.33
Categora C
Hay una evidencia muy dbil para la inclusin o exclusin del monitoreo fetal electrnico en embarazos de
alto riesgo. 43 Debe considerarse el pH del cuero cabelludo como prueba para la evaluacin de un posible estado fetal preocupante.1,3
Debe considerarse la estimulacin acstica fetal y la estimulacin manual del cuero cabelludo como pruebas
para la evaluacin de un posible estado fetal preocupante.26-31
La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona un abordaje sistemtico a la interpretacin del trazado de la
FCF tanto para el CEFM como para la SIA.18-22
El monitoreo auscultativo es un mtodo de monitoreo
aceptable en embarazos de bajo riesgo.13
En el monitoreo auscultativo, se cuenta la FCF despus
de la contraccin uterina a intervalos de 5 segundos en
60 segundos para identificar la respuesta fetal al trabajo de parto activo. 14
Se ha asociado el anlisis de las ondas del EKG fetal durante el trabajo de parto con una disminucin de las intervenciones obsttricas para trazados de frecuencia
cardiaca fetal preocupante en embarazos de alto riesgo,
sin arriesgar el pronstico fetal. 34
Las mujeres sienten que sus movimientos estn limitados con el EFM, pero sus preferencias considerando el
mtodo de monitoreo es menos importante que el apoyo que reciben del personal y de sus acompaantes. 2,3,12
Deben obtenerse valores de los gases y el pH de la sangre del cordn umbilical despus de un parto de alto
riesgo y siempre que ocurra el nacimiento de un neonato deprimido. Si slo se selecciona un vaso sanguneo,
debe elegirse la arteria antes que la vena umbilical. Un
anlisis completo de gases sanguneos nos puede proporcionar informacin importante considerando el tipo
y la causa de la acidemia.41,42
Categora D
Hay evidencia imparcial para excluir el EFM de los embarazos de bajo riesgo. 48
87
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89
Distocia del
trabajo del parto
Sara Shields, M.D.

Stephen Ratcliffe, M.D., M.P.H.
Introduccin
Trabajo de Parto Normal
(slide 3) Para discutir la falta de progreso en el trabajo de parto se necesita discutir
primero qu se debe considerar como un progreso normal del trabajo de parto. Las
definiciones ms comnmente citadas de trabajo de parto normal vienen de los datos de Friedman en los aos de 1950.1,2,3 El describi la fase latente y la fase activa del trabajo de parto basado en la informacin obtenida de varios cientos de mujeres blancas con gestaciones nicas en posicin occpito-anterior, sin anestesia regional, 98 % de las cuales tuvieron parto vaginal. De acuerdo con Friedman, la velocidad mnima de dilatacin esperada a medida que la mujer entra en la fase activa
del trabajo de parto es de 1.2 cm/hora para gestantes nulparas, y 1.5 cm/hora para
las multparas. La mayora de mujeres entra a esta fase de cambios cervicales activos una vez que han dilatado 3 4 centmetros. En este punto, la mayor parte de
gestantes nulparas ha completado el borramiento cervical.
91
1 hora de trabajo de parto activo sin cambios en el

(slide 4) Literalmente, distocia significa "dificultad en el descenso de la presentacin. La ampliacin en el perotrabajo de parto". Muchos factores antes del parto e in- do mnimo de acentuacin con oxitocina (oxytocin augtraparto pueden causar un trabajo de parto disfuncional mentation) para la fase activa del trabajo de parto detey son de consideracin crtica, especialmente en las nu- nido de 2 horas a por lo menos 4 horas es segura y efeclparas. Clsicamente, stos estn
categorizados en fuerza (es decir
Objetivos
contracciones uterinas inadecuadas),
(slide 2)
pelvis (anatoma plvica anormal) y
1.
Esquematizar
los factores de riesgo de la distocia.
el mvil (macrosoma, mala posicin,
2. Enumerar los patrones de cuidado que incrementan la distocia.
anomalas fetales).
Definiciones
3. Discutir los mtodos de prevencin de la distocia.

4. Describir los mtodos de tratamiento para la distocia del trabajo de
parto.
Sin embargo, abundan las terminologas alternativas. Un trmino comnmente usado es el de desproporcin
cfalo-plvica o CPD. Este trmino se
refiere a un mal emparejamiento entre la presentacin
de las partes fetales con el tamao de la pelvis sea, impidiendo la dilatacin cervical o el descenso fetal. La
CPD puede ser absoluta o relativa. La CPD relativa
usualmente es debida a contracciones inadecuadas o a
mala posicin, cualquiera de las cuales puede ser mejorada por maniobras especficas. La CPD verdadera o absoluta es rara, no responde a estas maniobras y puede
convertirse en una verdadera emergencia obsttrica.
Antes de que se use este diagnstico, se debe confirmar una presentacin y posicin normales as como
contracciones uterinas adecuadas. Entonces, la CPD es
ms frecuentemente relativa y no absoluta, de manera
que las medidas preventivas y teraputicas pueden mejorar este tipo de distocia. Otro sinnimo de uso comn
es falta de progreso. Este trmino es impreciso y vago
y debe abandonarse.
tiva.39 (Categora C) No se debe diagnosticar ningn tipo de desorden antes de que se haya establecido la fase
activa del trabajo de parto.
Epidemiologa y Factores de Riesgo

El cuidado de una mujer que experimenta dificultades
en el trabajo de parto es uno de los grandes desafos del
cuidado obsttrico. La distocia es una situacin mdica
que se encuentra frecuentemente, y ocurre primariamente en las gestantes nulparas, aunque tambin las
mujeres con alguna paridad la pueden experimentar. La
prevencin, el reconocimiento y el manejo de la distocia son parte esencial de la provisin de cuidado a la paciente nulpara. Aunque los principios discutidos en este captulo se pueden adaptar a las mujeres con paridad,
este captulo est primariamente enfocado para la gestante nulpara. El proveedor de salud deber moverse
por algoritmos similares a pesar de la paridad.
(slide 5)
El boletn de 1995 sobre distocia de la ACOG fomenta la categorizacin del trabajo de parto disfuncional como desrdenes de protraccin y desrdenes de
arresto o detencin. 4 Los desrdenes de protraccin se
refieren a una baja velocidad de dilatacin o de descenso (1.2 cm/hora para la gestante nulpara, 1.5 cm/hora
para las multparas; 1 cm/hora en el descenso en nulparas, 2 cm/hora en el descenso en las multparas). La
sedacin, la anestesia y la mala posicin pueden reducir
la velocidad normal de dilatacin o descenso.4 Los desrdenes de detencin o arresto corresponden al cese
completo del progreso del trabajo de parto, ya sea 2 horas de trabajo de parto activo sin cambio en la dilatacin
92
(slide 6)
En los Estados Unidos, la frecuencia de los partos

por cesrea escal dramticamente en los aos de 1980
a una cifra tan alta como 24.7 % en 1988, antes de descender gradualmente a una cifra ms baja como 20.7 %
de todos los nacimientos ocurridos en 1996. Desde entonces, la frecuencia ha ido escalando levemente a 21.2
% en 1998. La tasa de cesreas primarias tuvo un pico de
16.1 % de todos los nacimientos en 1989; para 1998, esta tasa fue de 14.9 %.5 La distocia es la indicacin principal, por encima de 50 %, de los partos por cesrea.6
En la ltima dcada la tasa de partos vaginales despus
de una cesrea (VBAC) se ha ido incrementando de

18.9 % en 1989 a 28.3 % en 1996.7 Sin embargo, la tasa de cesreas iterativas en mujeres elegibles para la
investigacin de trabajo de parto despus de una cesrea es todava significativa. La disminucin de la tasa de
cesreas primarias debidas a la distocia tambin impactar a toda la tasa de cesreas al disminuir el nmero de
mujeres con cicatriz uterina. Los "Objetivos de Gente
Saludable 2010" ha hecho ajustes en relacin de los
"Objetivos de Gente Saludable 2000", al sugerir una reduccin en la tasa de cesreas primarias tomando la lnea de base de 1997 que se encontraba en 17.8 % a 15.5
% y una reduccin en la tasa de cesreas iterativas de
la lnea de base de 1997 de 71 a 63 %.8 A pesar que las
instituciones y los mdicos individualmente han podido
lograr estas tasas, los Estados Unidos figura como que
se ha quedado corto.
La distocia est ligada a mltiples factores, tales como
paridad, peso al nacer, infeccin, edad gestacional y
otros parmetros obsttricos del anteparto e intraparto.
Los estilos individuales de los proveedores de salud
tambin influyen en este diagnstico. No hay ningn
factor confiable que pueda predecir la distocia. Los proveedores del cuidado materno encontrarn distocia en
el 5 10 % de sus pacientes, condicin bastante comn
comparada con otros problemas obsttricos. Los mdicos de familia y las obstetrices pueden estar brindando
cuidado a estas pacientes en forma independiente o
consultando con los obstetras. En cualquiera de los casos, el proveedor de nivel primario requerir ser un experto en todos los aspectos del cuidado de la gestante
con distocia.
(slide 7)
Muchos aspectos del cuidado de rutina intraparto

pueden impedir que el trabajo de parto progrese normalmente:
1. Definiendo el Trabajo de Parto Uno de las reas
ms importantes (slide 8) para establecer el progreso
normal del trabajo de parto es tener una definicin
exacta del trabajo de parto. Tradicionalmente el trabajo de parto est dividido en fase latente y fase activa. Durante la fase latente, la gestante puede experimentar contracciones regulares pero los cambios cervicales medibles, si los hay, son mnimos.
En los estudios de Friedman, el tiempo promedio de
duracin de la fase latente en nulparas fue de 8.6

horas, con un 95 % de gestantes que llegaron a la fase activa en 20 horas. l defini como fase latente
prolongada cuando esta fase sobrepasa de las 20 horas en nulparas y de 14 horas en multparas. La mayora de gestantes en el estudio de Friedman no entr a la fase activa de cambios cervicales hasta estar
en por lo menos 3 4 centmetros de dilatacin. Entonces, algunas definiciones de trabajo de parto activo hacen nfasis en el grado de dilatacin cervical.
El borramiento cervical tambin es importante, especialmente en gestantes nulparas. Las gestantes
con fase latente prolongada requieren de manejo
cuidadoso para evitar el sobre diagnstico de trabajo de parto disfuncional y el inicio de una cascada de
intervenciones. Las piedras angulares del cuidado
en la fase latente del trabajo de parto son el apoyo
emocional y fsico, evitar la admisin hospitalaria,
una hidratacin adecuada, descanso y sedacin farmacolgica, en caso que se requiera. De acuerdo con
Friedman, el 85 % de gestantes en fase latente prolongada ir hacia la fase activa si se les da sedacin,
mientras que el 10 % cesar sus contracciones despus de la sedacin y cerca de un 5 % continuar con
trabajo de parto irregular y requerir oxitocina. 9
2. Hospitalizacin Temprana Considerando el cuidado precoz del (slide 9) trabajo de parto, es crtico no admitir en forma muy temprana a la gestante en trabajo de parto. Las gestantes con un riesgo perinatal similar admitidas con menos de 3 centmetros de dilatacin tienen un nmero incrementado de intervenciones y ms diagnsticos de trabajo de parto
complicado.10 Un estudio de un programa de apreciacin sobre trabajo de parto precoz, randomiz a las
gestantes nulparas que llegaron al hospital con menos de 3 centmetros de dilatacin en uno de dos
grupos.11 En el primer grupo, las gestantes recibieron apoyo y consejo, y luego fueron enviadas a casa
o se les observ en una unidad separada. En el grupo control, las gestantes fueron admitidas directamente al hospital sin considerar el estado cervical.
El grupo que fue enviado a casa tuvo menor uso de
acentuacin con oxitocina y menos uso de analgesia
o anestesia, a pesar que no hubo diferencias en la tasa de cesreas.
93
3. Monitoreo Fetal Electrnico Continuo (CEFM) S

-e
ha notado en (slide 10) estudios randomizados que el
CEFM incrementa la tasa de partos por cesrea realizados en trazados de frecuencia cardiaca fetal preocupante.12 Adicionalmente, el nmero total de cesreas (que incluye aquellas realizadas por distocia) es
ms alta en mujeres con EFM comparado con la
auscultacin intermitente. El uso del monitoreo
continuo limita la movilidad materna, que puede ser
un factor que incrementa las tasas de trabajo de parto disfuncional.
4. Anestesia Epidural. La anestesia epidural durante
el trabajo de parto (slide 11) est asociada con un incremento en las tasas de cesrea por distocia. Sin embargo el metanlisis y los ensayos randomizadas
comparando gestantes que usan anestesia epidural
y gestantes que usan analgesia parenteral sugiere
que no hay diferencia en las tasas de parto quirrgico.13 La anestesia epidural puede ser de particular
importancia como causa de la distocia al incrementar el riesgo de mala posicin o posicin occpitoposterior persistente. 13 Pero an no est claro cmo
el tipo de anestsico administrado o el tiempo del
procedimiento pueden afectar tan fuertemente este
riesgo. Hay evidencias que sugieren que la anestesia epidural est asociada con un incremento en la
duracin del primer y segundo estado del trabajo de
parto, la necesidad de oxitocina, la incidencia de mala posicin fetal, y el uso de parto vaginal asistido
cuando el bloqueo se mantiene ms all del primer
estado del trabajo de parto.13 Se debe aconsejar a las
gestantes acerca de estos riesgos antes del trabajo
de parto. 13 (Categora A)
5. Restriccin de la Deambulacin La restriccin de la
deambulacin (slide 12) puede ser un factor que inhiba el
curso normal del trabajo de parto. Varios ensayos
randomizados han demostrado que las gestantes a
quienes se les permite deambular o estar paradas
durante el trabajo de parto tienen trabajos de parto
ms cortos que las gestantes a quienes se les limita
a estar en posicin recostada.14 Algunos de estos estudios midieron la presin uterina presente y la encontraron ms alta en la posicin de pie. Un ensayo
pequeo randomizado de gestantes con trabajo de
parto disfuncional encontr que la deambulacin
94
puede ser tan efectiva como la acentuacin con oxitocina en trabajos de parto de progresin lenta.15
Sin embargo, un ensayo randomizado de ms de
1000 gestantes en fase activa temprana de trabajo
de parto direccion este resultado para poner en escena un hospital donde muchos de los principios en
el manejo activo del trabajo de parto ya haban sido
practicados.16 No hubo diferencia en los dos grupos
en cuanto a la duracin del primer estado del trabajo de parto, en la acentuacin, administracin de
analgesia o tasas de parto quirrgico.
Prevencin de la Distocia
(slide 13)
Hay varios puntos clave que recordar al considerar la prevencin de la distocia:
Educacin de la Paciente, acerca de qu esperar durante el trabajo de parto, es una parte activa del manejo del
trabajo de parto originalmente descrita en el Hospital
Nacional de Maternidad en Dubln.17 (Categora C) No
han habido estudios que separen el efecto de este nico aspecto del cuidado del trabajo de parto para prevenir la cesrea por distocia.
Filosofa y Estilo de la Atencin.El fracaso en el progreso puede significar "fracaso en la espera". Los proveedores que esperan administrar oxitocina y luego usan
dosis ms altas por perodos de tiempo ms largos, han
demostrado tener las tasas ms bajas de cesrea. 18 Para
evitar la distocia y la cesrea posterior, los proveedores
deben ser pacientes en el manejo del progreso lento en
pacientes nulparas. El cuidado de la enfermera puede
tener impacto sobre la distocia. Las enfermeras con las
tasas ms bajas de cesreas han demostrado tener un
contacto ms completo con la paciente y mayor uso de
la base de datos de estudio psicosocial que las enfermeras con tasas ms altas.19 Dramaticamente, el cuartil de
enfermeras con las tasas ms altas de cesrea tiene tasas que doblan cuatro veces a los cuartiles ms bajos.
Un elemento clave de cualquier plan para cambiar las
tasas de cesrea es la colaboracin entre los mdicos y
las enfermeras.20 (Categora C) La defensa del parto vaginal puede ser el componente ms importante de cualquier estrategia para lograr tasas bajas de cesreas por
distocia.21 (Categora C)
Trate de evitar la Induccin del Trabajo de Parto, particu
-
larmente en gestantes con cervix desfavorable.

El nmero
de nacimientos que compromete las inducciones se ha
duplicado entre 1989 y 1998, de 8 % 19 %, de acuerdo con los datos de los certificados de nacimiento. La
induccin del trabajo de parto resulta en un incremento
de la probabilidad de parto quirrgico, particularmente
en gestantes nulparas con cervix inmaduro.22 La prepararacin de las inducciones, que incluye la maduracin
cervical previo a la administracin de oxitocina, puede
evitar este incremento, a pesar que los datos sobre los
usos especficos de dichos agentes no son definitivos.23,24
Defensa del uso de Doulas.L as doulas son mujeres que
han dado a luz una o ms veces y que han recibido un
entrenamiento especfico en apoyo al trabajo de parto,
y que utilizan una combinacin de medidas de confort
fsico y emocional para asistir a las gestantes y sus familias durante el trabajo de parto y el expulsivo. Hay
evidencia muy fuerte que la simple "intervencin" proporcionando apoyo entrenado en el trabajo de parto,
particularmente para las mujeres que sern madres por
primera vez, previene la distocia y los partos quirrgicos. La presencia continua de una persona con apoyo
entrenada durante el trabajo de parto se ha asociado
con una reduccin en los partos por cesrea (odds ratio
0.77, 95 % de intervalo de confianza 0.65 0.92).25 (Categora A) El apoyo emocional de las asistentes de enfermera en los estados tempranos del trabajo de parto
puede ser ms crtico que proporcionar el apoyo de la
doula una vez que la gestante ha sido admitida al hospital. La demora en el inicio de este apoyo puede significar que la gestante haya escogido ya la anestesia epidural al tiempo que la doula llega.26 (Categora A)
La Amniotoma de Rutina en la Fase Activa del Trabajo
de Parto usualmente acorta el trabajo de parto, a pesar
que es menos claro de cmo impacta sobre el total de
tasas de partos quirrgicos por distocia. Se ha reportado que el uso temprano de la amniotoma para evitar la
distocia en gestantes nulparas lleva a una menor frecuencia de diagnsticos de distocia (definida como menos de 0.5 cm/hora de cambio en ms de 4 horas una
vez que se ha llegado a 3 centmetros de dilatacin) en
mujeres que tenan por lo menos 3 centmetros de dilatacin antes de la amniotoma.27,35 Sin embargo, la amniotoma no esta exenta de riesgos, tales como incre-
mento en las desaceleraciones variables o el diagnstico de un trazado preocupante de la frecuencia cardiaca

fetal y una cesrea posterior. Esto sugiere que la amniotoma se debe reservar para gestantes con un progreso
anormal del trabajo de parto.35 (Categora A)
Opciones Alternativas en el Manejo del Dolor
, tales como
el apoyo emocional y fsico, duchas calientes, cambios
de posicin y el uso de analgesia parenteral antes que
la epidural son formas importantes de fomentar un trabajo de parto normal. Algunas definiciones de trabajo
de parto disfuncional pueden cambiar si se administra
anestesia epidural, ya que es posible que una madre
que recibe analgesia epidural no se considere tenga un
trabajo de parto "normal".10 Las epidurales adems que
prolongan el trabajo de parto, pueden incrementar la
mala posicin y la posicin occpito-posterior persistente.10 (Categora C)
(slide 22)
El Manejo del Segundo Estadoes tan importante

como el cuidado del primer estado del trabajo de parto.
Hay alguna evidencia que las tasas de cesrea en el segundo estado son particularmente altas en los Estados
Unidos en comparacin con otros pases. 28 El trabajo de
parto acentuado en el segundo estado puede ser una
alternativa apropiada para usar el frceps o el parto quirrgico como ltimo recurso.29,30 (Categora C) Adicionalmente, si es obvio que no hay urgencia de pujar tempranamente en el segundo estado del trabajo de parto,
las asistentes deben evitar cansar a la madre con pujos
hasta que el descenso del feto aumente su urgencia involuntaria. Queda claro, que en las gestantes con anestesia epidural, puede ser beneficioso decirle a la madre
que se abstenga del pujo activo hasta que el vrtex se
encuentre en el introito.
La Auditoria Posparto o la Revisin de todos los Partos
por Cesrea tambin puede ayudar a prevenir la distocia al fomentar la adhesin a las guas y consideraciones
sobre las definiciones del cuidado del trabajo de parto
normal. La "auditoria continua de resultados" es una
parte integral del manejo activo del trabajo de parto como se ha desarrollado en el Hospital Nacional de Maternidad en Dubln.31 Los estudios realizados en los Estados Unidos tambin sugieren que la revisin cuidadosa
de todos los partos por cesrea puede llevar a una disminucin completa de las tasas de partos quirrgicos.32
95
Reconocimiento de la Distocia
(slide 14)
El manejo activo del trabajo de parto defiende el

reconocimiento temprano de un trabajo de parto que no
progresa. Esto puede hacerse mediante:
1. El uso de un partograma, o una representacin grfica de la curva del trabajo de parto.
2. Realizando exmenes cervicales frecuentes, particularmente en forma temprana del trabajo de parto
para determinar el progreso, y
3. Manteniendo la continuidad del examinador durante
estas evaluaciones para minimizar las diferencias
subjetivas.
El uso del partograma en el trabajo de parto puede mejorar el pronstico materno y fetal.33 Esta simple grfica permite a los clnicos observar el progreso del trabajo de parto de un vistazo, de manera que las intervenciones puedan hacerse antes que las complicaciones
ocurran. Tambin se debe promover la continuidad en
la documentacin, debido a que cada proveedor que cuida a una gestante en trabajo de parto usa este documento para proporcionar un registro continuo, an si se
transfiere el cuidado de la gestante.
El examen bimanual cuidadoso para apreciar los cambios en el estado del cervix y para reconocer las malas
posiciones puede ayudar al proveedor a diagnosticar y
manejar el trabajo de parto disfuncional. La rotacin de
la posicin occpito-posterior del feto, aunque sea manualmente o mediante el cambio de la posicin materna, puede evitar la distocia.
Puede ser de gran ayuda tener al mismo proveedor como examinador y en la toma de decisiones cuando hay
una duda en el progreso del trabajo de parto. En Dubln,
Irlanda, donde el manejo activo del trabajo de parto se
desarroll por primera vez, una obstetriz de muchos
aos de experiencia, hace todas las decisiones clnicas
acerca de la admisin y el progreso del trabajo de parto
cada da. Hay alguna evidencia que las instituciones con
atencin interna obsttrica pueden tener tasas ms bajas de cesreas.34 Una hiptesis es que sin la presin del
consultorio u otro factor externo, los mdicos son ms
pacientes sobre el progreso del trabajo de parto.
96
Tratamiento de la Distocia del Trabajo de

Parto
La evidencia acerca del tratamiento de un trabajo de
parto anormal requiere ser examinada cuidadosamente.
Muchas de las investigaciones del manejo activo del
trabajo de parto tienen componentes que se aplican a
todas las gestantes, con otros componentes que se aplican slo a las gestantes que sufren un progreso lento
del trabajo de parto.
Amniotoma
(slide 15)
En investigaciones que ven a la amniotoma como
el tratamiento de una distocia ya diagnosticada (gestantes con progreso lento del trabajo de parto randomizadas para acentuacin, y amniotoma temprana vs cuidado expectante) no se ha visto diferencia en las tasas de
parto quirrgico posterior. La oxitocina combinada con
la amniotoma ha demostrado que incrementa la dilatacin y acorta el trabajo de parto ms que la amniotoma
sola, o que el manejo expectante.36 Esto sugiere que la
amniotoma puede tener un rol en el tratamiento del
progreso anormal del trabajo de parto. Se ha reportado
que las gestantes prefieren la intervencin antes que el
manejo expectante. 36 Sin embargo, debido a los riesgos
potenciales, es mejor tener un enfoque selectivo de la
amniotoma.35 (Categora A)
Correccin de la Mala Posicin
La mala posicin, particularmente la posicin occpito-posterior persistente, contribuye significativamente al problema de distocia. La rotacin de la posicin occpito-posterior persistente puede mejorar la
distocia y permitir el progreso del trabajo de parto a un
parto vaginal. El tratamiento intraparto para esto incluye el cambio de la posicin materna y la rotacin manual hecha por el proveedor, aunada con el cuidado en
la consideracin del uso de anestesia epidural. Hay evidencias limitadas relacionadas a la eficacia del cambio
de posicin materna tanto para prevenir como para tratar la posicin occpito-posterior persistente.37 Cualquier posicin que permita a la madre doblarse hacia
adelante desde sus caderas parece ser de ayuda para fomentar la rotacin y descenso del vrtex fetal de la posicin occpito-posterior persistente.38 Estos estudios
no han sido duplicados en gestantes en trabajo de parto, en quienes la dinmica del trabajo de parto puede tener impacto en el curso de los "movimientos cardina-
(slide 16)
les" y en la habilidad del feto de rotar internamente. L a

rotacin manual es discutida en el captulo G: Malas
Presentaciones, Malas Posiciones y Gestacin Mltiple.
Acentuacin con Oxitocina
La acentuacin de la oxitocina contina siendo el
soporte principal del tratamiento farmacolgico para el
trabajo de parto disfuncional. Todava permanecen las
preguntas acerca de la dosis apropiada, el intervalo entre dosis y la duracin del tratamiento con oxitocina en
el tratamiento de la distocia. A pesar del uso de las llamadas "altas dosis de oxitocina" para el trabajo de parto, la acentuacin ha sido un componente del manejo
activo del trabajo de parto, aunque el uso de esa dosis
no se ha extendido en los Estados Unidos, debido a la
inquietud de la morbilidad fetal y materna como consecuencia de la hiperestimulacin.
(slide 17)
(slide 18)
La oxitocina se debe administrar en una infusin

controlada de 10 20 unidades/litro, que corre primeramente dentro de una infusin endovenosa de solucin
electroltica fisiolgica. Los regmenes de dosis bajas se
inician con 0.5 2.0 mlU/minuto y se incrementan de 1
2 mlU/min cada 15 40 minutos hasta una dosis mxima de 20 40 mlU/min. Los regmenes de altas dosis
son similares a los usados en Dubln, Irlanda, para el
manejo activo del trabajo de parto, con una dosis de inicio de 6 mlU/min y con un aumento incremental de 1lU/min cada 15 20 minutos hasta un mximo de 40 42
ml/minuto. La gua de la ACOG incluye tanto el rgimen de dosis alta como baja.4 (Categora C) Se deben
considerar las preferencias locales, regionales e institucionales en el desarrollo de procedimientos para la administracin de oxitocina. Estos debern ser revisados
y actualizados peridicamente a medida que se encuentren disponibles ms informacin e investigacin.
Es particularmente importante poner atencin a la cantidad y tipo de fluidos recibidos por la paciente en cualquier administracin prolongada de oxitocina. El uso de
concentraciones de 20 unidades de oxitocina por litro
(en lugar de 10 unidades por litro), limita la dosis total
a 40 50 unidades y una velocidad igual o menor a 125
cc/hr evitar complicaciones de sobrecarga de fluidos e
hiponatremia.
(slide 19)
Otro factor es la duracin del tratamiento con oxi-
tocina. Tradicionalmente la detencin o arresto del trabajo de parto se ha definido como contracciones adecuadas de por lo menos 2 horas sin cambios cervicales.
El uso de los catteres de presin intrauterina para medir objetivamente la suficiencia de las contracciones
uterinas ha sido recomendado para evitar la falta de
diagnstico de la detencin del trabajo de parto (vea el
apndice). Al ampliar el tiempo de administracin de la
oxitocina se puede disminuir la necesidad del parto por
cesrea.39 (Categora C)
La ACOG recomienda un monitoreo fetal y uterino cuidadoso durante la administracin de oxitocina.4 El examen inicial y los exmenes peridicos que monitoreen
el progreso cervical son esenciales para continuar el
manejo de la infusin de oxitocina. Se debe monitorizar
cuidadosamente los signos vitales maternos y se deben
modificar apropiadamente las infusiones para evitar
otras complicaciones (Ej. Hipertensin o infeccin).
Los proveedores de salud que atiendan pacientes que
estn recibiendo oxitocina deben aprender a reconocer
los signos de complicacin materna y/o fetal debidos a
la droga e iniciar la terapia de emergencia apropiada
(suspender la droga, oxgeno, cambio en la posicin materna, etc.). El parto por cesrea debe estar inmediatamente disponible.4
El Manejo Activo del Trabajo de Parto

(slide 20)
El manejo activo del trabajo de parto para gestantes con trabajo de parto disfuncional incluye los siguientes componentes: educacin de la paciente, un
diagnstico preciso del trabajo de parto, amniotoma
temprana, una evaluacin cuidadosa de la no progresin
del trabajo de parto seguido por la administracin de
oxitocina, si requiere, apoyo continuo del trabajo de
parto, proveedores de mayor experiencia tomando decisiones, y una auditoria posparto y revisin de casos.
Este sistema de intervenciones ha demostrado acortar
la duracin del trabajo de parto, pero no ha demostrado
en forma concluyente que disminuya la tasa de cesreas
u otros tipos de morbilidad materna o fetal. 28,30,32,40-42 Los
componentes individuales tomados en forma separada, tal como el apoyo continuo de la asistente y la revisin continua de casos de cesrea, pueden contribuir
a disminuir las tasas de cesrea y por tanto, deben ser
parte de cualquier estrategia que prevenga y trate la
distocia.
97
El manejo activo del trabajo de parto fue diseado originalmente para prevenir el trabajo de parto prolongado
y no para disminuir la tasa de cesreas. Entonces, una
mejor medida del "xito" de estas pruebas es el resultado de la duracin del trabajo de parto y no el nmero de
intervenciones quirrgicas. La mayora de ensayos utiliz el manejo activo del trabajo de parto como un mtodo de prevencin de la distocia, donde las gestantes
nulparas fueron randomizadas a la admisin para evaluacin regular y estar seguros que no est ocurriendo
una distocia. Si el trabajo de parto estuvo progresando
lentamente, estas gestantes recibieron un manejo
agresivo con oxitocina y amniotoma. Los resultados
mezclados de este mtodo en estudios formales se
pueden deber a la falta de adherencia a la descripcin
original de todos los componentes del manejo activo
del trabajo de parto, o a un deseo de ver el resultado de
los dems.
(slide 21)
Un ensayo prospectivo randomizado de manejo

activo del trabajo de parto tambin fue conducido en los
Estados Unidos, pero se usaron slo los componentes
de diagnstico cuidadoso del trabajo de parto, amniotoma temprana y dosis altas de oxitocina, si el trabajo de
parto no estaba progresando.43 El trabajo de parto se
acort y la tasa de cesreas fue menor en el grupo de
manejo activo del trabajo de parto.43 Un estudio ms
grande intent duplicar todos los componentes del manejo activo del trabajo de parto en mujeres de bajo riesgo, incluyendo el apoyo y la educacin prenatal, as como la precisin en el diagnstico, amniotoma y oxitocina en altas dosis.28 El trabajo de parto en el grupo de
manejo activo fue ms corto, pero no se encontr diferencias en la tasa de cesreas.28
Dos estudios de metanlisis en dos grupos ligeramente
diferentes han tenido conclusiones variables. Una encontr que el manejo activo del trabajo de parto permite acortar el trabajo de parto sin una diferencia en la tasa de cesreas comparado con el grupo control, mientras que el otro demostr un total de 34 % de disminucin en los partos por cesrea para la distocia si se usaba el manejo activo del trabajo de parto para gestantes
nulparas.41,42
Resumen
(slide 23)
98
La distocia tiene causas multifactoriales y requie-
re de un enfoque comprensivo, integrado y multidisciplinario para prevenirla y tratarla. El manejo activo del
trabajo de parto significa ms que dosis altas de oxitocina o amniotoma temprana. Los componentes no farmacolgicos educacin de la paciente, apoyo uno a
uno del trabajo de parto y la institucionalizacin de la
revisin de casos pueden ser ms importantes en prevenir y tratar el trabajo de parto disfuncional que solamente aislar estas medidas de intervencin.

Categora A
El monitoreo fetal continuo incrementa las tasas totales
de parto por cesrea.1 2
La anestesia epidural puede alterar el progreso del trabajo de parto normal. Las epidurales deben ser usadas
juiciosamente, no rutinariamente y tampoco en la fase
latente del trabajo de parto.13
Las compaeras entrenadas en trabajo de parto pueden
minimizar el riesgo de un parto quirrgico en gestantes
nulparas.25
La amniotoma se debe reservar para gestantes con
progreso anormal del trabajo de parto.35
Tanto los regmenes de oxitocina de altas dosis y bajas
dosis han demostrado eficacia y seguridad.28,40,42
Los sistemas de manejo activo de trabajo de parto acortan significativamente la duracin del trabajo de parto y
han demostrado una tendencia ha disminuir las tasas de
parto por cesrea. 42
Los componentes no farmacolgicos del manejo activo
del trabajo de parto educacin de la paciente, apoyo
uno a uno del trabajo de parto, una revisin institucionalizada de casos pueden ser ms importantes en prevenir y tratar el trabajo de parto disfuncional que las
medidas de intervencin. 25
El xito del manejo activo del trabajo de parto, puede,
en parte, ser el resultado del manejo activo del segundo estado del trabajo de parto. 28
Categora B
El diagnstico errneo de la fase latente del trabajo de
parto puede conducir a un sobrediagnstico de distocia.1
La hospitalizacin temprana de gestantes nulparas
previo a la fase activa del trabajo de parto puede incrementar las intervenciones obsttricas y el riesgo de
trabajo de parto complicado. 10,11
Limitar la movilidad de la gestante en trabajo de parto
puede alargar el trabajo de parto y disminuir la satisfaccin de la atencin. 14,15
b. Las contracciones uterinas no son palpables o

son menores a 50 mm Hg de intensidad con un
catter intrauterino.
c. La amniotoma no mejora el trabajo de parto en
1 3 horas.
2) Documente la decisin de acentuar en el registro
mdico.
3) Realice el monitoreo electrnico de la frecuencia
cardiaca fetal y de la actividad uterina por lo menos
30 minutos antes del inicio de la oxitocina.
4) Mida la presin arterial cada 15 30 minutos.
La revisin institucionalizada de los partos por cesrea

puede disminuir las tasas. 32
Categora C
El manejo apropiado del segundo estado del trabajo de
parto es tan importante como manejar el primer estado
para evitar el parto quirrgico.29,30
Hay evidencias que apoyan el uso de grficas en el trabajo de parto para mejorar el pronstico obsttrico.31
El reconocimiento temprano de la mala posicin puede
ser de ayuda para prevenir mayores distocias.37,38
Hay evidencia que la continuidad de los asistentes en el
cuidado puede disminuir las tasas de cesrea.25
La rotacin manual y el cambio de posicin para rotar
las malas posiciones mejoran el pronstico y producen
una pequea morbilidad.37
Ampliar el perodo mnimo de acentuacin con oxitocina en la detencin de la fase activa del trabajo de parto
de 2 horas a por lo menos 4 horas es seguro y efectivo
y puede disminuir la necesidad del parto por cesrea.39
Apndice I: Ordenes para la Acentuacin con

Oxitocina en el Trabajo de Parto
1) Considere la acentuacin con oxitocina si:
a. La velocidad de dilatacin cervical es menor a 1
cm por hora, y las contracciones uterinas ocurren con menos frecuencia que cada 3 minutos o
duran menos de 30 segundos, o
5) Inicie primeramente la infusin endovenosa de 1000

cc de solucin de Lactato Ringer a una velocidad de
"vena abierta". ("keep vein openrate)
6) Aada, a travs de la bomba de infusin un EV secundario de solucin de 1000 cc D5/LR con 10 20
unidades de pitocin (de preferencia 20 unidades para
disminuir la cantidad total del fluido administrado).
7) Empiece la infusin de oxitocina a 0.5 2 mlU/minuto.
8) Aumente la oxitocina de 1 2 mlU/minuto cada 15
30 minutos, hasta que se alcance un patrn adecuado de contraccin o se alcance un nivel de 8 10
mlU/minuto.
9) Observe por 1 hora a 8 10 mlU/minuto. Si la actividad uterina todava es inadecuada (como se define
en el #1), contine aumentando la velocidad de infusin a una dosis mxima de 32 mlU/min.
10) Notifique al proveedor antes de exceder las 20
mlU/minuto. El proveedor debe documentar en la
historia clnica cualquier decisin que exceda esta
dosis.
11) Suspenda la oxitocina si:
a. Ocurren ms de 7 contracciones en 15 minutos,
o el tono uterino entre contracciones excede los
15 20 mm Hg.
b. Ocurren contracciones tetnicas, u ocurre una
99
severa variabilidad en los latidos, desaceleraciones tardas, bradicardia o taquicardia. Patrones

menos severos se pueden manejar como si la paciente estuviera en un trabajo de parto espontneo, administrando fluidos en bolo, cambio de
posicin y oxgeno a 6 L/min.
c. Intervenciones como stas deben ser documentadas en la historia clnica.
12)Considere el fracaso de la acentuacin si no ha sido
capaz de alcanzar una actividad uterina adecuada
con la dosis mxima o no hay progreso en la dilatacin cervical despus de 2 4 horas de actividad
uterina adecuada.
100
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102
Mala presentacin,
mala posicin y
gestacin mltiple
Steven H. Eisenger, M.D.
Introduccin
Definiciones
(slide 3)
Las definiciones son importantes para la discusin de la mala presentacin. Si tuacin - se refiere a la relacin entre el eje longitudinal del feto y de la madre, y
se especifica como longitudinal, transverso u oblicuo(tambin referido como inestable). Presentacin- se refiere a la porcin que est primero o "presentndose" en el
canal del parto. El feto se puede presentar por su vrtex, nalga, cara, frente u hombro. Posicin - se refiere al punto de referencia entre la parte que se presenta y
su relacin con la pelvis materna. Por ejemplo, el punto de referencia del vrtex es
el occipucio. Cuando el occipucio fetal se dirige hacia la snfisis materna, o hacia la
parte anterior, el feto est en posicin occpito-anterior(OA). Cuando el occipucio se
dirige hacia la columna materna, el feto est en posicin occpito-posterior(OP). Las
posiciones intermedias alrededor de este comps son la occpito-anterior derecha y
la occpito-anterior izquierda (OAD y OAI), occpito-transversa derecha y occpitotransversa izquierda (OTD y OTI) y la oocpito-posterior derecha y occpito-posterior
izquierda (OPD y OPI).
103
Mtodos de Diagnstico
Objetivos
Existen 3 mtodos principales
(slide 2)
Al final de esta lectura / discusin y taller, los participantes sern
de determinar la posicin, la presencapaces de:
tacin y la posicin fetal. La primera
1. Definir los 6 tipos de mala presentacin y los mtodos para su diages las maniobras de Leopold o palpanstico.
cin abdominal. La segunda es el
2. Enumerar las complicaciones asociadas con cada mala presentaexamen vaginal. El tercer mtodo es
cin.
3.
Discutir
el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del par el diagnstico por imgenes. El ultrato
vaginal,
cuando sea apropiado.
sonido es el mtodo de diagnstico
4.
Discutir
la
gestacin
mltiple, con especial atencin en el trabajo de
por imgenes preferido. El ultrasoniparto y expulsivo.
do en sala durante el trabajo de parto
5. Realizar un parto seguro y efectivo de varias malas posiciones y maes ampliamente usado en los hospitalas presentaciones usando el maniqu materno-fetal.
les de todos los niveles, y todo proveedor que atiende partos debe tener conocimiento en las destrezas del
mente extendida (o deflexionada) el dimetro occpitoultrasonido para determinar la situacin, presentacin y mentoniano o dimetro mayor es el que se presenta. Es
posicin fetal. Ocasionalmente, los rayos X pueden ser ms probable que ocurra el parto, y ser mucho ms fnecesarios, particularmente cuando se requieren deta- cil si se presenta el dimetro menor. Por lo tanto, la aclles finos, tal como la posicin de los miembros en la titud de la cabeza fetal (flexin versus extensin) como
presentacin de nalgas.
se presenta en la pelvis es de capital importancia. En las presentaciones OP,
1,2
presentacin de cara y frente y en alguIncidencia de Mala Presentacin en el Embarazo a Trmino
nas presentaciones de nalgas ocurre
Mala Presentacin
Incidencia
Porcentaje
cierto grado de extensin de la cabeza
Occpito-posterior
1 en 10 20
5 10
fetal. (slide 6) El asinclitismo tambin juega
un papel principal en la mecnica del
Nalgas
1 en 25 33
44
trabajo de parto. El asinclitismo es la
flexin
lateral de la cabeza, de manera
Situacin Transversa o
1 en 322 420
0.3 0.23
que la sutura sagital no se encuentra en
Presentacin de Hombros
medio del canal del parto. Es normal alCara
1 en 500 1200
0.2 0.08
gn grado de asinclitismo, y la cabeza
fetal puede incluso cambiar de adelante
Presentacin Compuesta
1 en 700 2235
0.14 0.047
para atrs, de asinclitismo anterior a
posterior a medida que la cabeza se acoFrente
1 en 4470
0.02
moda ms profundamente dentro de la
pelvis. Un grado extremo de asinclitisLa Cabeza Fetal y la Pelvis Materna
mo puede evitar el progreso del trabajo de parto. El
(slide 5)
La mayora de malas presentaciones fetales (pos- asinclitismo puede convertirse en un factor principal
terior, nalga, cara, frente) son clnicamente significati- para la aplicacin adecuada del forceps.
vas debido a que la cabeza fetal no es redonda, sino
ovoide o en forma de huevo. El menor de los dimetros (slide 7) La pelvis materna tambin juega un papel importanfetales es el dimetro sub-occpito-bregmtico; el di- te como causa de varias mala presentaciones y en el prometro ms grande es el occpito-mentoniano. La dife- nstico del parto. Existen 4 tipos puros de pelvis. La marencia entre ellos es de 3 centmetros, o cerca 24 %. yora de las mujeres tiene el tipo ginecoide o intermedio:
Cuando la cabeza est completamente flexionada, el
dimetro menor es decir el sub-occpito-bregmtico se Ginecoide (redondo)
presenta a la pelvis. Cuando la cabeza est completa- Antropoide (oval, con el eje ms largo en el plano AP)
(slide 4)
104
Platipeloide (oval, con el eje ms grande en el plano

transverso)
Androide (triangular o en forma de corazn, con el
pex del tringulo anterior)
Mientras que una discusin completa respecto a los tipos de pelvis y la pelvimetra es de utilidad muy limitada, se puede generalizar diciendo que una pelvis angosta, tal como la antropoide, puede causar posicin occpito-posterior persistente; la pelvis platipeloide pude
causar la detencin en transversa; la pelvis androide es
perjudicial para el parto en todas las mala presentaciones; y una pelvis inadecuada o pequea se puede asociar con la mayora de mala presentaciones, principalmente basado en la incapacidad de la cabeza para descender, encajar y rotar.
Posicin Occpito-Posterior
En la posicin occpito-posterior (OP), el feto est situado con el occipucio hacia la columna de la madre y su
cara hacia la snfisis y abdomen materno. En otras palabras, el feto est con la cara hacia arriba cuando la madre est en posicin supina o de litotoma. Usualmente,
el feto en posicin occpito-posterior rotar espontneamente a la posicin occpito-anterior (OA) y el parto se producir espontneamente. La rotacin espontnea no ocurre en el 5 10 % de casos y el feto permanece en posicin occpito-posterior persistente. La causa exacta de la posicin OP persistente es desconocida,
pero una pelvis estrecha en su dimetro transverso juega un papel. Todos los fetos occpito-posteriores estn
algo deflexionados debido a que el vrtex cae hacia
atrs para llenar la concavidad del sacro. La combinacin de deflexin y presentacin posterior produce los
dimetros menos favorables de la cabeza fetal al presentarse a la pelvis, a diferencia del feto que est en posicin oocpito-anterior.
(slide 8)
El diagnstico de OP est basado en la observacin

y examen de la paciente. La imagen de ultrasonido puede ser de ayuda pero en algunas oportunidades es confusa. La palpacin fcil de la fontanela anterior en el
examen vaginal es de ayuda diagnstica para determinar la posicin OP. Esto es verdad debido a que la fontanela anterior es ms fcil sentirla cuando la cabeza est algo deflexionada. Si se palpa la fontanela anterior, se
debe proceder a identificar la sutura sagital. Esto pue-
de llevarse a cabo siguiendo cada sutura con el dedo

examinador hasta que se encuentre la fontanela posterior. Ocasionalmente se puede palpar una oreja, revelando la posicin fetal. El examen puede ser confuso debido al moldeamiento, al cabalgamiento de suturas, al
edema y al asinclitismo. Usualmente la dilatacin es
asimtrica y es comn encontrar un labio anterior persistente. Una signo clnico de la posicin OP es el dolor
de espalda o "trabajo de parto lumbar".
El diagnstico de la posicin OP puede ser muy difcil.
Muchos obstetras han tenido la experiencia de hacer el
diagnstico en el ltimo minuto, cuando la cabeza fetal
parece llenar la pelvis posterior durante el parto, o an
ms tarde, a medida que la cabeza fetal se hace visible
debajo de la snfisis. Incluso en los "viejos das" los cirujanos habilidosos rotaban a los bebs "al lado equivocado", de OA a OP, para el disfrute de los residentes!
(slide 9)
La conducta durante el trabajo de parto y el expulsivo en la posicin OP persistente no es marcadamente

diferente de la del feto en posicin occpito-anterior.1
(Categora C) El progreso del trabajo de parto puede
ser seguido de dilatacin cervical y el descenso del vrtex a travs del canal del parto. En promedio, el trabajo de parto de la posicin OP es prolongado, en 1 hora
para la multpara, y en 2 horas para la nulpara. La mortalidad perinatal no difiere significativamente de la posicin OA, y no hay diferencias significativas en el puntaje de Apgar. Sin embargo, las laceraciones perineales
y la extensin de las episiotomas pueden verse aumentadas debido a que el vrtex se desliza a travs de la
pelvis posterior, los dimetros mayores se presentan a
la salida de la pelvis y el occipucio ejerce su mxima
presin en el perin mientras se produce el expulsivo.
Hay 5 posibilidades para el parto vaginal cuando ocurre
la posicin OP persistente:
1. Parto Espontneo En un estudio utilizando el manejo expectante, el parto espontneo ocurri en el
45% de los casos.3 Debido a que la cabeza fetal no
puede detenerse arriba hasta que la cara haya pasado la snfisis, el vrtex fetal deber pasar a travs de
la pelvis posterior, donde ejerce presin sobre el perin. Estos bebs se ven como que "quieren" salir
por el recto. Sin embargo, con frecuencia el parto es
fcil.
105
2. Rotacin Manual Las obstetrices y las enfermeras de trabajo de parto y (slide 10) expulsivo han sostenido siempre que los fetos en posicin OP pueden
girar al colocar a la mujer en trabajo de parto en varias posiciones, como hacia uno de los lados, en posicin de rana o deambulando, en manos y rodillas
o con su espalda arqueada (para poner incmodo al
feto, de manera que gire solo!). Ante el fracaso de
estas maniobras, la rotacin manual se convierte en
una alternativa atractiva durante el segundo estado
prolongado de trabajo de parto debido a que puede
ser intentado durante cualquier examen vaginal. Si
tiene xito, el parto puede realizarse excelentemente; si no tiene xito, no se ha producido dao
alguno.
La clave para la rotacin manual es aumentar las
fuerzas naturales y normales de la rotacin. La rotacin normalmente ocurre cuando la cabeza flexionada del feto golpea los msculos del piso de la pelvis,
conocido como elevador del ano. El cirujano, por
tanto, debe flexionar primero la cabeza fetal. Esto se
lleva a cabo colocando una mano en la pelvis posterior detrs del occipucio. La mano del cirujano replica y realza esencialmente el efecto del elevador del
ano, actuando como una cua para flexionar la cabeza. Entonces se aplica las fuerzas de rotacin a la cabeza, sujetando para ello, cualquier fontanela o sutura que pueda sentir el dedo examinador. Algunos cirujanos cogen la cabeza con el pulgar. La rotacin se
debe intentar al mismo tiempo que se produce una
contraccin, y con la madre pujando para forzar la
cabeza hacia abajo sobre el elevador del ano (y la
mano) el cual es el mecanismo natural para la flexin y rotacin. Un asistente experimentado puede
masajear el hombro fetal en la direccin de la rotacin con una presin suprapbica o abdominal. La rotacin manual se puede intentar con la paciente en
posicin de litotoma, o en posicin lateral de Sim o
en la posicin de manos y rodillas. En esta ltima posicin la asistencia abdominal no se puede practicar.
Una pregunta muy comn se relaciona a qu mano
se debe usar para rotar al feto. Si el feto estuviera
directamente en posicin OP, el cirujano usara naturalmente su mano dominante. Pero si el feto ya
estuviera algo rotado, sea en OPD OPI, entonces
106
la rotacin deber realizarse hacia la "distancia ms

corta". Entonces, la posicin OPD debe ser rotada
en el sentido de las agujas del reloj y la posicin OPI
en contra de las agujas del reloj. La mano que debe
usarse y que est en pronacin durante la rotacin
(como cerrando un libro): mano izquierda para la posicin OPD y mano derecha para la posicin OPI.4
(Categora C)
La rotacin manual es parte del "arte fino" de los
obstetras. Es una de las prcticas consideradas negligentes, pero que no requiere de tecnologa o instrumentacin. El riesgo es mnimo. La confianza y
destreza mejoran con la prctica. El xito de la rotacin manual puede acortar el segundo estado del
trabajo de parto y evitar la instrumentacin, o an el
parto por cesrea.
3. Parto con Vacuum El parto con vacuum es una opcin atractiva en la (slide 11) presentacin OP persistente. La copa del vacuum puede ser aplicada en forma
segura an cuando el cirujano no tenga confianza
suficiente de la posicin exacta en que se encuentra
la cabeza, debido al moldeamiento, edema o cabalgamiento de las suturas. El vacuum puede sacar con
xito la cabeza al exterior en la posicin OP. Alternativamente, el vacuum puede promover la rotacin
flexionando la cabeza y sacndola hacia abajo contra
el elevador del ano. El parto ocurrir entonces en la
posicin OA. El vacuum permite a la cabeza fetal
encontrar su mejor plano para la salida. Muchos cirujanos se han visto sorprendidos al ver rotar la cabeza en 180 grados mientras traccionan, algunas veces justo en el momento antes del parto.
La copa del vacuum debe ser colocada tan lejos como sea posible de la parte posterior de la cabeza para promover flexin. (Vea el captulo H. Parto Vagi nal Asistido) No se debe aplicar a la copa ninguna
fuerza de rotacin directa, pues esto puede causar
en el cuero cabelludo un tipo de dao llamado en
"cortador de galleta" y tambin puede producir que
la copa se desenganche. El mecanismo de parto para una posicin OP es el mismo con el vacuum que
con el frceps o que un parto espontneo: el vrtex
fetal toma un curso ms posterior a travs de la
pelvis. Como en cualquier parto con vacuum, la
ventosa del extractor se debe conservar en los ngulos correctos al plano de la copa, o la separacin
ocurrir.
4. Parto con Frceps Aplique las indicaciones usuales
para el parto con frceps. El (slide 12) frceps se ajusta
al vrtex del occipucio posterior igual que al vrtex
del occipucio anterior. La sola presencia de la presentacin OP no es por s misma una indicacin suficiente para el uso del frceps.
El mecanismo del parto es el mismo que para el parto espontneo en OP. La cabeza nace por flexin y
no por extensin. La cara fetal debe pasar debajo de
la snfisis antes que la cabeza se pueda flexionar hacia arriba, de manera que la traccin con el frceps
deber ser en una direccin ms posterior por ms
tiempo que con el parto en OA. La presin en el perin puede ser intensa teniendo como resultado laceraciones de tercer y cuarto grados.
Ocasionalmente puede ocurrir un moldeamiento y
edema severos en la presentacin occpito-posterior
y un segundo estado prolongado. Entonces el vrtex fetal se presentar en la mitad de la pelvis o an
en el perin, pero un examen cuidadoso revelar
que la cabeza fetal est muy elongada y que el dimetro biparietal an no ha encajado. Bajo estas circunstancias, los intentos de un parto instrumentado
no parecen tener xito y pueden incluso ser peligrosos. La cesrea est indicada en el momento en
que se pueda confirmar que la presentacin no ha
encajado por la facilidad con que el feto es levantado
fuera de la pelvis.
5. Rotacin con Frceps- Slo los cirujanos diestros,
entrenados en las tcnicas de Scanzoni o Kielland
deben considerar la rotacin con frceps. En la actualidad en la mayora de hospitales de Norteamrica, estas tcnicas son raramente practicadas. La cesrea debe ser siempre el mtodo salvaguarda del
parto en cualquier presentacin OP que no pueda
atenderse mediante parto vaginal en forma segura.
Presentacin Podlica
La presentacin podlica se define como la presentacin de las nalgas en el canal del (slide 13) parto, con la ca-
beza viniendo desde el fondo uterino. La presentacin

podlica se puede clasificar como sigue:
Nalgas Francas: las caderas flexionadas y las piernas extendidas sobre la superficie anterior del
cuerpo, ocurre en el 45 50% de las presentaciones
podlicas.
Nalgas Completas: (tambin llamada Puras): Las caderas y las piernas flexionadas (sentada del sastre o
de rana), ocur re en el 10 15 % de la presentacin
podlica.
De Pie: Una o ambas caderas y rodillas extendidas,
presentando uno o ambos pies, ocur re en el 35 45
% de las presentaciones podlicas. (slide 14) La presentacin podlica tiene muchos factores predisponentes. La prematuridad comnmente est asociada
con la presentacin podlica, y a medida que el feto
se aproxima a trmino, la incidencia de la presentacin podlica cae a 3 4 %.
Presentacin Fetal a Varias Edades Gestacionales
Modificado por Scheer y Nubar.5
Gestacin (semanas)
21 24
25 28
29 32
33 36
37 40
% de Podlicos
33 %
28 %
14 %
9%
7%
Otros factores predisponentes incluyen la alta paridad y

la relajacin uterina y de la pared abdominal; anomalas
uterinas; tumores plvicos; polihidramnios; oligoamnios; varias anomalas fetales incluyendo hidrocefalia,
anencefalia y Sndrome de Down; macrosoma; embarazo mltiple; placenta previa; desproporcin cfaloplvica absoluta y presentacin podlica previa. Debido a estos factores asociados, est indicado un ultrasonido formal con estudio de la anatoma fetal cuando el diagnstico de presentacin podlica se hace en la mitad del
tercer trimestre o despus. Frecuentemente, no se encuentra ninguna causa.
Diagnstico
El diagnstico de la presentacin podlica se puede hacer usualmente por palpacin abdominal y examen vaginal. Con las maniobras de Leopold, se puede sentir la
107
cabeza en el fondo uterino, de consistencia firme, que

rebota y de forma redonda.
En el examen vaginal se pueden detectar las pequeas
partes o las nalgas mismas. Es esencial distinguir entre
la mano y el pie cuando se palpan las pequeas partes
fetales.
La nalgas por s mismas son suaves y redondeadas, y
pueden sentirse marcadamente como el vrtex. Muchos proveedores que atienden partos han tenido la experiencia de "omitir la presentacin podlica" en el examen vaginal. La llave est en buscar las fontanelas y las
suturas con el dedo examinador, lo que siempre significa el vrtex. En la presentacin podlica el ano y las tuberosidades isquiticas forman una lnea recta, mientras que la boca y las prominencias malares forman un
tringulo. Adems, la piel de las nalgas del feto es suave. Un examinador alerta puede distinguirlas de la sensacin peluda del cuero cabelludo. Este signo sutil puede elevar el ndice de sospecha del examinador para
realizar un examen ms definitivo. Si el dedo del examinador encuentra un orificio, entonces el dedo puede ser
delicadamente insertado dentro del orificio. Si es la boca (significando una presentacin de cara) el feto succionar el dedo. Si es el ano (significando presentacin podlica) el dedo estar revestido de meconio al retirarlo.
Manejo Prenatal de la Presentacin Podlica
Existen cuatro elementos para el manejo prenatal
de la presentacin podlica. Primero, en la presentacin
podlica se debe buscar por una causa. La mayora de
las causas de la presentacin podlica que se pueden
identificar son detectables por ultrasonido. Segundo, la
paciente puede intentar algunos ejercicios para voltear
la presentacin podlica. Tercero, se debe contemplar e
intentar la versin ceflica externa. Cuarto, si fracasa la
versin, se debe tomar una decisin considerando el tipo ms favorable de parto.
(slide 15)
Manejo Postural de la Presentacin Podlica

(slide 16)
Se han tratado e intentado varios ejercicios y posiciones para voltear la presentacin podlica. En una
revisin de los ensayos en los cuales las mujeres fueron
randomizadas en el grupo de manejo postural o en el
grupo control, no se vieron diferencias en el resultado.
6,7
(Categora C)
108
Los ejercicios por s mismos son simples. Una versin

de los ejercicios es que la mujer asuma la posicin rodilla-pecho por 15 minutos, tres veces al da, por 5 das
despus de realizado el diagnstico de presentacin podlica. Otra versin es que la mujer asuma una posicin
de Trendelemburg profunda al elevar sus caderas 9 a 12
pulgadas mientras se encuentra recostada en posicin
supina, por 10 minutos una o dos veces al da. Frecuentemente se recomienda mecer la pelvis mientras se encuentra en cualquiera de estas posiciones.
Mientras no se puede probar su eficacia, estos ejercicios no causan dao, pero s proporcionan un foco de actividad para una gestante ansiosa (y para el profesional
que atiende el parto!). No hay ninguna contraindicacin
para realizar estos ejercicios.
Versin Ceflica Externa (ECV)
La versin ceflica externa o voltear al feto podlico a
vrtex mediante la manipulacin a travs de la pared
abdominal y tero maternos, ha devenido en un componente aceptado del manejo prenatal en la presentacin
podlica. Obstericia de Williams (20ava Edicin), la Ba se de Datos Cochrane, el Boletn de Prctica de la
ACOG (Feb. 2000 # 13), apoyan la ECV para las presentaciones podlicas.8,9,10 Este procedimiento es de baja tecnologa y bajo costo, puede disminuir la tasa de cesreas, salvando a estas mujeres de una morbilidad quirrgica potencial. El riesgo de que ocurra un acontecimiento adverso como resultado de la ECV es pequeo,
y las tasas de cesrea son significativamente bajas entre las mujeres que han sido sometidas a una versin
exitosa. Se debe ofrecer intentar la versin a las gestantes con presentaciones podlicas que estn cerca al
trmino de la gestacin. 9,10 (Categora A)
(slide 17)
El promedio de las tasas de xito de la ECV en varios estudios es de 58 %. En un programa comprensivo

de ECV, se puede reducir a la mitad los partos por cesrea. Los factores asociados con el xito de la ECV son:
paridad, presentacin de nalgas francas, lquido amnitico normal o aumentado y un tero relajado. Los factores asociados negativamente con el xito son: nuliparidad, obesidad, oligoamnios, placenta anterior y presentacin podlica baja. Tambin juegan un gran papel en el
xito la destreza del cirujano y la tolerancia al procedimiento de la paciente. La edad gestacional tambin es
considerado como un factor en la tasa de xito. Antes

de las 37 semanas, el xito inicial es bueno, pero la reversin es comn. Ms todava, si se requiere realizar
el parto, el feto ser prematuro. La ECV despus de las
37 semanas tiene un xito significativamente menor.
Esta edad gestacional parece ser ptima para la ECV,
mientras que el xito es todava bueno, la tasa de reversin a la presentacin podlica es baja, y, si se requiere
el parto inmediato, el feto estar suficientemente maduro.9,10 (Categora A) La ECV en el inicio del trabajo de
parto es difcil, pese a que se han reportado algunos
xitos. Existen (slide 18) varias contraindicaciones para la
ECV: gestacin mltiple (aunque la ECV es una buena
estrategia de manejo potencial para el segundo gemelar
en presentacin podlica), trazado preocupante de la
frecuencia cardiaca fetal, insuficiencia tero-placentaria, anomalas uterinas, placenta previa o sangrado
inexplicable y condiciones mdicas maternas tales como enfermedad cardiaca o hipertensin inducida por el
embarazo. Un estudio pequeo y randomizado examin
la ECV en pacientes con cesrea previa; el xito fue
bueno y no ocurri rotura uterina.11
Se han empleado varias estrategias para aumentar el xito de la ECV. La toclisis de rutina parece ser que reduce la tasa de fracasos de la versin ceflica externa en la
gestacin a trmino. Aunque prometedoras, no hay evidencias suficientes para evaluar el uso de la estimulacin
acstica fetal en la lnea media de la columna fetal.12 No
hay evidencia suficiente para evaluar el uso de la analgesia epidural o la amnioinfusin transabdominal para la
versin ceflica externa en la gestacin a trmino.12
(slide 19)
Las complicaciones en la ECV son infrecuentes.

Son comunes la bradicardia fetal y las desaceleraciones,
reportndose en el 40 % de los casos, pero usualmente
se resuelven espontneamente o con la suspensin del
procedimiento. Reportes espordicos dan cuenta de desprendimiento de placenta, hemorragia fetal, hemorragia
materna, circular de cordn o nudos de cordn, mortalidad fetal y mortalidad materna debido a embolia de lquido amnitico. Un reporte de 1993 no registr muertes
fetales desde 1980.13 Cuando se realiza la ECV, las instituciones y el personal deben estar disponibles para desarrollar una cesrea inmediata.13 (Categora C)
Procedimiento para la Versin Ceflica Externa

(Este es un ejemplo de protocolo similar a varios protocolos publicados. Existen otras variaciones)
Preparacin:
La paciente debe estar acompaada por una persona que la apoye
La paciente en NPO (Nada por boca)
Paciente en bata, con vejiga vaca
Confirme la presentacin podlica por ultrasonido y descarte anomalas fetales
Realice NST (test no estresante) o PB (perfil biofsico)
Obtenga el consentimiento
Disponibilidad de sala y de personal para cesrea
Va endovenosa
Toclisis (recomendado para primigrvidas; opcional para multparas): 0.25 mg de terbutalina (subcutnea)
15 minutos antes de iniciar el procedimiento, o cualquier otro rgimen tocoltico aprobado.
Posicin: supina, ligeramente inclinada hacia el lateral izquierdo, Trendelemburg, las rodillas ligeramente
dobladas
Abdomen untado con gel de ultrasonido
Procedimiento (para 2 cirujanos)
(slide 20) Cirujano # 1 eleva las nalgas desde la pelvis dirigiendo la mano suprapbicamente detrs de la nalga
Cirujano # 1 empuja la nalga dentro de la fosa ilaca
(slide 21) Cirujano # 2 flexiona la cabeza (para rodarla ms adelante) y rota al feto a una situacin oblicua
109
Dos tercios de la fuerza de presin deben ser aplicadas a las nalgas y un tercio de la fuerza debe ser aplicada a la cabeza. Evite la fuerza excesiva. Use movimientos de masaje cuando sea posible antes que una
presin continua y directa.
Ambos cirujanos deben rotar al feto lentamente en redondo. Se debe usar la fuerza o presin suficiente
para mover al feto. El progreso ocurrir en etapas, o a modo de "rueda dentada". El feto rotar levemente, luego se resistir, luego rotar ms. Permita a la madre y al feto breves perodos de descanso cuando
sienta resistencia, mientras intente mantener el progreso ya logrado.
(slide 22) El monitoreo puede ser por ultrasonido o doppler y se debe realizar cada 30 segundos, durante
los perodos de descanso.
(slide 23) Cuando el feto recin ha pasado el transverso, puede rotar el resto del camino sin esfuerzo, a
medida que se acomoda a la forma del tero.
El vrtex puede ser guiado suavemente sobre y dentro de la entrada plvica con manipulacin suprapbica y presin fndica.
(slide 24) Ultrasonido para confirmar el xito.
Despus de una versin exitosa, monitoreo por 20 30 minutos o hasta que ocurra patrones reactivos.
Si la ECV es muy fcil, o si es una segunda versin despus de una reversin a podlica, se debe colocar
una banda en el abdomen para sujetar al feto en su lugar e iniciar la induccin.
En pacientes Rh negativas, administre Inmunoglobulina-D (Rhogam); puede obtener la prueba de Kleihauer-Betke.
Si falla el rodaje posterior, entonces trate de dar un tirn hacia atrs, especialmente si el vrtex y la nalga descansan sobre el mismo lado de la lnea media materna.
Este procedimiento puede ser difcil para los cirujanos. Un tercer cirujano puede auxiliar a los otros dos
por intervalos.
Si no hay xito a los 15 20 minutos, entonces suspenda el procedimiento.
Si la paciente siente un dolor muy agudo, interrumpa el procedimiento.
Si ocurre bradicardia, interrumpa el procedimiento. Si persiste, entonces revierta al feto a su posicin de
nalgas original. Si la bradicardia todava persiste, prepara para cesrea.
Eligiendo la Ruta de Parto para la Presentacin

Podlica
La ruta ptima de parto para los recin nacidos en presentacin podlica ha sido un tema de mucha controversia. Actualmente en los Estados Unidos, la mayora
de presentaciones podlicas (llega a ms del 90 % en algunas instituciones y la mayora son primigrvidas) tienen parto por cesrea. Sin embargo, en la literatura est haciendo falta un apoyo riguroso para esta prctica.
Numerosos estudios han demostrado la seguridad del
parto vaginal para presentaciones podlicas seleccionadas. Adems, la cesrea no evita toda la morbilidad neonatal, que, en algunos casos, surge del mismo problema
que caus la presentacin podlica en primer lugar.14 La
revisin Cochrane sugiere que no existen evidencias
adecuadas para evaluar una poltica de cesrea programada para la presentacin podlica.15 Sin embargo, un
110
ensayo multicntrico internacional, randomizado y controlado compar las cesreas electivas con los partos
vaginales para presentaciones podlicas seleccionadas:
mayor a 37 semanas, presentacin podlica completa o
franca y menos de 4000 gramos de peso fetal estimado.17,18 Este ensayo fue terminado tempranamente, en
abril del 2000, despus del anlisis de datos preliminares se demostr una reduccin significativa en la mortalidad y morbilidad perinatal sin aumento de las complicaciones maternas serias en el grupo de la cesrea
electiva.17
Dos consideraciones, no necesariamente mdicas, entran en la decisin de considerar la cesrea versus el
parto vaginal. Primero, la destreza para realizar un parto vaginal seguro en la presentacin podlica no son enseadas en muchas residencias y los mdicos que tie-
nen estas destrezas estn envejeciendo. Segundo, las

ramificaciones mdico-legales del parto vaginal son
prohibitivas en la mente de muchos.
(slide 25)
Existen algunas contraindicaciones para el parto vaginal electivo de los neonatos en presentacin
podlica:
Pelvis desfavorable: si se conoce que la pelvis es pequea o si es androide o platipeloide, no se debe intentar el parto vaginal. La pelvimetra por rayos X o
CT (tomografa computarizada) no ha demostrado
que mejore el resultado de los nacimientos en presentacin podlica.
Macrosoma (definida de varias formas, de 3800 gramos hacia arriba).
Prematuridad severa (definida de varias formas).
Retardo en el crecimiento intrauterino o evidencia
de insuficiencia placentaria.
Presentacin de pie.
Hiperextensin de la cabeza fetal: el parto puede
ser difcil y el trabajo de parto puede resultar en dao neurolgico con una cabeza hiperextendida. Una
radiografa simple del abdomen puede ser necesaria
para determinar la actitud de la cabeza fetal.
Anomalas fetales, tal como hidrocefalia.
Brazo en la nuca: nuevamente, se requiere una radiografa para diagnosticar esta condicin.
Ausencia de trabajo de parto, como en ruptura prematura de membranas, o un trabajo de parto que no
progresa: en la literatura la induccin y acentuacin
del trabajo de parto son controversiales, pero frecuentemente se evitan a favor de la cesrea.
Falta de un mdico con la experiencia y destreza necesarias para la atencin del parto vaginal.
Se han desarrollado varios sistemas de puntaje para
predecir el resultado de un parto podlico vaginal. El
mejor sistema conocido es el ndice de Puntaje Pronstico de Zatuchni-Andros. Le confiere puntos a la paridad, edad gestacional menor a 37 semanas, peso fetal
estimado menor a 7 libras, parto podlico anterior, dilatacin a la presentacin y estacin a la presentacin.16
Este sistema tiene varias fallas, entre ellas recompensar la prematuridad y tambin recompensar a la grvida
que se queda en casa para el trabajo de parto, presentndose entonces con dilataciones ms avanzadas y con
estacin baja de la presentacin. Sin embargo, no se ha

desarrollado un mejor sistema validado para predecir el
resultado de la presentacin podlica.
En resumen, la decisin para elegir el mejor tipo de
parto de una presentacin podlica es complicada. Muchos factores deben tomarse en cuenta, incluyendo las
mejores conclusiones de la literatura mdica, estndares de la comunidad y nacionales, la especificidad de cada caso individual, el deseo de la paciente y la destreza
del cirujano.
Trabajo de Parto y Parto

Se presenta aqu un mtodo estndar del parto vaginal
en la presentacin podlica. Existen variaciones de este mtodo. ALSO ofrece esta tcnica no necesariamente como la nica, ni siquiera como la mejor, pero s
como una que es ampliamente aceptada por los mdicos
norteamericanos y que puede ser aprendido y practicado en un maniqu. ALSO reconoce que los partos vaginales podlicos ocurren, algunas veces emergen bajo
circunstancias en que la cesrea o la consulta no son posibles. Por ello, todo obstetra debe tener conocimiento
prctico de cmo atender un parto podlico.
(slide 26)
Existen diferencias fundamentales entre el parto

en presentacin ceflica y podlica. Con la presentacin
ceflica o de vrtex la parte ms grande del feto, la cabeza, sale primero. El moldeamiento del crneo puede
ocurrir en varias horas. Con el parto podlico, primero
salen las nalgas, luego los hombros y luego la cabeza,
cada parte ms grande y menos compresible que la parte anterior. El moldeamiento de la cabeza no tiene oportunidad de ocurrir debido a que la cabeza fetal est en
la pelvis slo por algunos minutos, y porque entra en la
pelvis con la base del crneo como gua, que a diferencia del vrtex, no se puede moldear. El gran desafo del
parto vaginal podlico es que la ltima parte del feto en
salir es tambin la parte ms grande y puede ser que no
entre a travs de la pelvis.
El trabajo de parto en presentacin podlica no es muy
diferente del trabajo de parto en vrtex, y se puede permitir que contine espontneamente mientras que ocurran el progreso de la dilatacin y el descenso y no haya ningn compromiso materno o fetal.
Una presentacin de nalgas franca va a distender el pe -
111
rin y dilatar el introito de una manera similar a la presentacin en vrtex. Frecuentemente se recomienda la
episiotoma. Mientras que la episiotoma no crea espacio suficiente en la pelvis sea, puede permitir al cirujano realizar varias manipulaciones ms fcilmente, incluyendo los procedimientos de emergencia como la
aplicacin del frceps Piper. La episiotoma es muy difcil de realizar una vez que todo el cuerpo est afuera.
(slide 27)
El parto de la presentacin en nalgas francas

usualmente se produce con el eje de las caderas en el
plano AP y el sacro fetal puede estar a la derecha o la
izquierda. Usualmente la cadera anterior desciende al
introito y pasa debajo de la snfisis de una manera anloga a la del hombro anterior. Entonces, con una flexin
lateral del cuerpo fetal, la cadera posterior sale sobre el
perin. El cirujano puede sostener el perin con la maniobra tipo Ritgen, o se puede permitir que las nalgas
salgan solas. La rotacin externa sigue a la salida de las
nalgas, permitiendo que el dorso del beb gire en forma
anterior.
El parto debe proceder espontneamente hasta que
aparezca el ombligo del feto en el introito. La madre
deber estar pujando fuerte pero en forma controlada
en este punto del parto. La traccin del cirujano previa a la salida del ombligo puede producir la extensin
de la cabeza fetal o la colocacin de los brazos en la
nuca. No jale al feto hasta que el ombligo haya salido y
an all, no es necesaria la traccin si el parto continua
progresando.
Cuando sale el ombligo, se debe jalar delicadamente hacia abajo un asa de varias pulgadas de cordn. Esto evita la tensin del cordn mientras sale el cuerpo y tambin permite el monitoreo fcil del pulso fetal por palpacin.
(slide 29)
Despus que el ombligo ha nacido, se puede usar

una traccin suave hacia abajo para la salida del torso
del beb. El feto puede ser cogido por los dedos del cirujano de la pelvis fetal, con los pulgares en las regiones sacroilacas. Esto evita colocar las manos demasiado alto sobre el feto y daar los rganos abdominales,
como el bazo o el hgado. La traccin se debe hacer en
45 grados hacia abajo del eje, cerca al piso. Es de ayuda
para el cirujano asumir una posicin debajo del feto, como por ejemplo en una rodilla frente a la mesa de sala
de partos.
El tronco fetal puede salir rpidamente y sin esfuerzo
del cirujano, o puede requerirse un esfuerzo considerable para su salida. La rotacin del dorso fetal de una
oblicua anterior a otra oblicua anterior puede ser de
ayuda para extraer el tronco, y tambin estimula los
brazos fetales para unirse en una posicin flexionada
sobre el pecho. Esta maniobra rotatoria lleva un epnimo en Gran Bretaa, donde es llamada la maniobra de
Lovsett. Es de una importancia crtica mantener el dorso arriba durante el expulsivo, lo que permite que la cabeza fetal entre a la pelvis en occpito anterior. Si el fe to rota con el abdomen para arriba, la cabeza fetal se
presentar con los dimetros muy desfavorables a la
pelvis materna, arriesgando severamente un parto seguro.
(slide 30)
La salida de los brazos se realiza por rotacin del

cuerpo fetal en oblicua. El extremo de la escpula fetal
ser vista, usualmente es fcil de identificarla debido a
su forma "alada". El brazo anterior puede, entonces, ser
arrastrado hacia abajo a travs del pecho fetal y fuera
del introito. Si es posible, el hmero debe ser jalado con
dos dedos antes que simplemente engancharlo de la fosa antecubital con un dedo. La rotacin del feto en oblicua opuesta permite la salida del brazo opuesto de una
manera similar.
(slide 28)
Las piernas en la presentacin de nalgas francas

pueden salir insertando el dedo detrs de la rodilla para
flexionar la rodilla y abducir el muslo. Los esfuerzos activos para la salida de las piernas no son mandatarios,
pues las piernas pueden salir espontneamente y los
pies eventualmente "saltarn" libres. De esta manera,
la salida de las piernas se puede llevar a cabo antes que
salgan las nalgas, por un mdico diestro que est intentando una extraccin total de las nalgas.
112
Luego sigue el parto de la cabeza, y es potencialmente

la parte ms difcil y peligrosa del parto podlico. La cabeza debe nacer por flexin a travs de la pelvis. Cuan do la cabeza podlica es flexionada y el occipucio est
anterior y luego atraviesa el canal del parto por una flexin posterior, se presenta el mismo dimetro favorable
a la pelvis como en el caso del parto en vrtex occpitoanterior.
(slide 31)
Se recomienda la maniobra modificada de Mauriceau Smellie Veit (MSV) para el parto de la cabeza por
flexin. Todo en la maniobra de MSV est diseado para promover la flexin. Una de las manos del cirujano se
debe colocar encima del feto con un dedo insertado en
la vagina y colocado en el occipucio, y un dedo en cada
uno de los hombros. La otra mano es colocada debajo
del feto. La maniobra clsica de MSV describe colocar
un dedo en la boca, pero esto no se recomienda porque
la traccin de la mandbula puede causar que se disloque. Como una alternativa, se deben colocar dos dedos
en los maxilares. Un asistente muy competente debe
seguir la cabeza abdominalmente y debe estar preparado para aplicar presin suprapbica para flexionar la cabeza a travs de la pelvis. El feto puede ser envuelto
en un pao (sling) que tambin es sujetado por el asistente o puede colgarse en la parte baja del brazo del
operador.
Entonces comienza el parto de la cabeza. La cabeza es
flexionada a travs de la pelvis por cuatro mecanismos
separados: el dedo occipital aplica una presin de flexin sobre el occipucio; el asistente tambin aplica presin suprapbica en el occipucio; los dedos en los maxilares aplican presin en la parte baja de la cara, lo que
tiende a promover la flexin. El cuerpo fetal es levantado hacia arriba por el pao (sling) en un arco grande.
Mientras que los pujos fuertes y controlados de la madre son de gran ayuda, tambin se requiere de alguna
traccin para el parto. Esto realizado por una presin
hacia abajo de los dedos sobre los hombros. El asistente que est sujetando al feto por un pao (sling) tambin puede sujetar los pies y jalar suavemente a medida que el cuerpo describe su arco. El cuerpo fetal debe
permanecer en una posicin neutral en consideracin a
la cabeza, evitando la hiperextensin. Finalmente, la cabeza se pone de arriba a abajo y vertical, y en este punto un asistente debe sujetar los pies para evitar que el
feto se caiga al piso.
Se debe succionar la boca y la nariz a medida que aparecen sobre el perin. Entonces la bveda craneana sale por una flexin posterior (by further flexion). El cirujano puede usar la tcnica de Ritgen en el perin. A medida que la cabeza emerge, el cuerpo del recin nacido
es tirado sobre el abdomen de la madre over past vertical (una vez pasada la vertical).
La extraccin del podlico por cesrea requiere de maniobras similares a aquellas usadas en el nacimiento vaginal. Entonces, el parto podlico por cesrea da una
oportunidad para que los cirujanos practiquen. La meta
de la cesrea en un podlico es permitir un parto delicado. Si la incisin uterina o abdominal prueba ser muy
pequea para un parto fcil, se puede agrandar. Esta no
es una opcin en el parto vaginal.
Frceps Piper
El frceps Piper ha sido especficamente diseado para
el parto de la cabeza luego que salen las nalgas. Son largos y tienen dentro un eje de traccin curvo. Es imposible determinar si la aplicacin del Piper es "buena" o
"mala" en el crneo fetal. Por lo tanto, siempre son aplicados de la misma manera; derecho a la pelvis materna
como si la posicin fuera OA. Las paletas estn abiertas
y cogen la cabeza fetal en una canastilla no especfica
que ha probado ser segura y efectiva.
El frceps est indicado cuando la maniobra de MSV
fracasa. Pese a que se carece de guas estrictas, uno debe considerar el frceps Piper si han pasado dos o tres
minutos sin progreso mientras se intenta la maniobra
de MSV. El Pipers tambin se puede aplicar profilcticamente si se cree que el feto es frgil, como en el caso del feto prematuro. Es prudente tener el Pipers listo y disponible para cualquier parto podlico vaginal,
pero en una emergencia se puede usar cualquier tipo de
frceps.
Para aplicar el Pipers, el feto (incluyendo los brazos) es
envuelto en un pao (sling) y cogido suavemente hacia
arriba y hacia la izquierda del cirujano. La paleta izquierda siempre se aplica primero. Se coge con la mano
izquierda del cirujano y se aplica por el lado izquierdo
de la pelvis materna (pero al lado derecho del feto). A
diferencia de la aplicacin de otros frceps, el cirujano
coge el mango en posicin horizontal y debajo del feto.
La mano derecha es colocada en la vagina al lado de la
cabeza fetal para proteger las paredes laterales de la vagina. Luego la paleta del frceps es insinuada entre la
mano derecha y la cabeza fetal, siguiendo la curva ceflica de la paleta alrededor de la cabeza. Una vez insertada, se puede permitir que el mango cuelgue o puede
ser sostenida por el asistente.
113
La paleta derecha es luego insertada en una forma similar, cogiendo el mango con la mano derecha y deslizando la paleta dentro de la vagina al lado de la cabeza,
mientras se protege la pared lateral con la mano izquierda. El frceps entonces debe cerrarse. Cuando se
aplica la paleta derecha sobre la paleta izquierda la cerradura se articular normalmente. Los mangos usualmente son separados un poco afuera de la cerradura y
no deben ser apretados conjuntamente. Puesto que el
cirujano no puede determinar cmo se ha aplicado la
paleta al crneo y cara fetal, no se realiza ningn esfuerzo para hacer eso.
Una vez completada la aplicacin, se puede comenzar el
parto de la cabeza. El cirujano aplica una pequea cantidad de traccin al frceps. Puesto que las extremidades de l frceps tienen un eje largo de traccin, no se
requiere de maniobras especiales, como la maniobra de
Pajot para asegurar que la traccin est en el vector correcto. El primer movimiento del frceps es para levantar los mangos en un arco grande, empezando por
la horizontal y terminando en o pasando la vertical. Este arco flexionar la cabeza a travs de la pelvis exactamente con la misma geometra que la maniobra de
MSV, pero con un aumento mayor de la palanca debido
al tamao del frceps. No se requiere ninguna de las
maniobras de flexin de la maniobra de MSV cuando se
usa el Pipers. El feto puede ser sujetado en el pao
(sling) o recostado en las extremidades del frceps durante el parto.
La principal dificultad en la aplicacin del Pipers es resultado de la condicin que indica su uso: esto es, el fracaso de la maniobra de MSV implica que la cabeza entra en forma ajustada en la pelvis. Puede haber espacio
insuficiente para colocar una mano al lado de la cabeza.
En esta situacin la paleta debe ser aplicada "a ciegas"
con el riesgo de daar a la madre y al feto. Una vez que
el Pipers est puesto, el parto se puede realizar en casi
todos los casos.
Complicaciones del Parto Podlico
Puede ocurrir el brazo en la nuca, esto es que uno o ambos brazos pueden extenderse hacia arriba detrs del
cuello, lo cual puede impedir el parto de la cabeza. En
este caso, hay tres opciones de parto. Si el feto es pequeo y la pelvis grande, la cabeza y el brazo extendido
114
pueden salir juntos. Como alternativa, el cirujano puede intentar flexionar el brazo y arrastrarlo abajo sobre
la cara y pecho. Como maniobra de ltimo recurso el cirujano puede rotar al feto 360 grados en la direccin
que arrastrar el brazo fuera de su posicin en la nuca
(en sentido de las agujas del reloj si es el brazo izquierdo y contra las agujas del reloj para el brazo derecho).
El Atrampamiento (retencin) de la cabeza por el cervix es otra complicacin seria del parto podlico. Esta
situacin ocurre primariamente en prematuros y en
presentacin de pies, en las cuales el cuerpo pasa a travs de un cervix dilatado en forma incompleta. La cabeza, siendo la parte ms grande, es atrapada por el cervix. El problema es ms severo en la nulpara, cuyo cervix nunca ha sido completamente dilatado.
(slide 32)
Resolverlo, sin traccin excesiva puede requerir

cortar el cervix, procedimiento conocido como incisin
de Duhrssen. El frceps de anillo se coloca en pares,
paralelo una o a otro a las 2:00, 10:00 y si es posible a
las 6:00, extendiendo tres a cuatro centmetros dentro
del cervix. Se realiza una incisin radial entre el frceps
de anillo de cada pareja. La anestesia y la exposicin
son los principales problemas tcnicos y la hemorragia
es la principal complicacin potencial. Este procedimiento es recomendado slo en las circunstancias ms
extremas de amenaza a la vida.
La Hidrocefalia se puede presentar como un parto podlico con atrapamiento de la cabeza. La aparicin de
mielomeningocele o espina bfida puede anunciar la
presencia de hidrocefalia, la cual ocurre en cerca de la
tercera parte de casos. A pesar que el diagnstico prenatal har hincapi en el manejo altamente individualizado y de una probable cesrea, el diagnstico inesperado al momento del parto podlico presenta un dilema
significativo. La descompresin de los ventrculos fetales o cfalocentesis puede ser perjudicial para el feto,
pero es la nica manera en que el parto puede ser completado. Este procedimiento se puede realizar con una
aguja larga va transvaginal o transabdominalmente.
Situacin Transversa o Posicin de Hombros

En la situacin transversa el eje longitudinal del feto es
aproximadamente perpendicular o con los ngulos rectos a los de la madre. En la situacin transversa dorso
inferior o presentacin de hombros, los hombros estn

sobre la entrada de la pelvis, la cabeza est recostada en
una de las fosas ilacas y las nalgas en la otra. La situacin transversa tambin puede ocurrir en orientacin
dorso superior, ms comnmente en el segundo gemelar. Ocasionalmente se reconocer una situacin inestable u oblicua, en la cual el feto cambia de posicin podlica o vrtex a situacin transversa o asume una situacin intermedia.
La situacin transversa ocurre en cerca del 0.3 % de los
nacimientos nicos. Las causas comunes de la situacin
transversa son: relajacin inusual de la pared abdominal, feto pretrmino, placenta previa, tero anormal (ej.
tero subseptal) pelvis estrecha, tumor que ocluye el
canal del parto y polihidramnios.
Diagnstico
El diagnstico de la situacin transversa usualmente se
hace por palpacin. No se siente la parte que se presenta en el suprapubis y la cabeza se sentir en la fosa ilaca. En el examen vaginal la pelvis estar vaca. El diagnstico por imgenes puede confirmar el diagnstico.
Mecanismo del Trabajo de Parto y Manejo del Parto
El parto espontneo de un feto a trmino es imposible.
Por ello, la cesrea es mandatoria en la mayora de los
casos. Si la situacin transversa se diagnostica antes
que se inicie el trabajo de parto o se produzca la ruptura de membranas, es razonable intentar una versin ceflica externa, asumiendo que no hay contraindicaciones para el parto vaginal, como placenta previa.
Si el feto se presenta en situacin transversa dorso superior y un cervix completamente dilatado, tal como podra ser el caso de un segundo gemelar, entonces se
puede contemplar sea la versin ceflica externa o la
versin podlica interna. Esto se describe en la seccin
de gestacin mltiple.
(slide 33)
Cuando el trabajo de parto sucede con una situacin transversa dorso inferior, el hombro es forzado a
entrar en la pelvis y se puede prolapsar un brazo. Con el
trabajo de parto continuo se desarrolla un anillo de retraccin. Finalmente en un trabajo de parto negligente
el tero se rompe y la madre y el feto enfrentan la muerte. Este escenario es raramente visto en la obstetricia
moderna, pero se puede encontrar en varias partes del

mundo donde el acceso a la atencin mdica es un problema. La cesrea en casos de situacin transversa dorso inferior puede requerir una incisin vertical baja a fin
de que el cirujano pueda sacar exitosamente uno de los
polos fetales a travs de la incisin uterina.
Presentacin de Cara
En la presentacin de cara la cabeza est hiperextendida de manera que el occipucio est en contacto con el
dorso fetal y la cara es la parte presentada. El dimetro
del crneo fetal que se presenta a la pelvis es el submentobregmtico, el cual es favorable para el parto en
la mayora de los casos. El punto de referencia en el feto es la barbilla (mentn). La presentacin de cara ocurre en 0.1 0.2 % de los partos nicos.
Las causas de la presentacin de cara son numerosas y
frecuentemente oscuras. Cuando el feto es muy grande
o la pelvis es estrecha, hay una predisposicin para la
extensin de la cabeza fetal. El abdomen pndulo de
una gran multpara tambin produce la extensin de la
cabeza fetal. En situaciones excepcionales el alargamiento de cuello debido a bocio o higroma qustico o
numerosas vueltas del cordn alrededor del cuello pueden causar extensin. Los fetos anenceflicos frecuentemente se presentan de cara debido a la falta de desarrollo del crneo.
Diagnstico
El diagnstico clnico de la presentacin de cara descansa principalmente en el examen vaginal. La boca, la
nariz y las prominencias malares pueden ser palpadas.
La presentacin de cara puede ser confundida con la
presentacin de nalgas, particularmente porque el podlico es 20 veces ms comn. La boca puede ser confundida con el ano y las prominencias malares con las
tuberosidades isquiticas. El ano y las tuberosidades isquiticas forman una lnea recta, mientras que la boca y
las prominencias malares de la cara forman un tringulo. El examen puede ser muy confuso debido al edema
de las estructuras faciales, an para el ms experimentado de los clnicos. El diagnstico por imgenes confirmar el diagnstico y descartar la anencefalia.
Mecanismo del Trabajo de Parto
Lo ms importante para el xito de un parto de ca-
(slide 34)
115
ra es que la barbilla termine debajo de la snfisis, o que

est en posicin mento-anterior. Entonces, ms adelante con el descenso posterior del feto, la bveda craneana puede deslizarse a travs de la pelvis posterior y la
cabeza puede nacer por flexin.
La presentacin de frente se encuentra en el 0.02 % de

los partos nicos. Las causas de esta rara presentacin
son similares a aquellos de la presentacin de cara. La
presentacin de frente usualmente es inestable y se
convertir a una presentacin de cara o de vrtex.
A pesar que este mecanismo no presenta el dimetro

ms favorable de la cabeza fetal a la pelvis, si el feto no
es muy grande y la pelvis es adecuada, puede ocurrir el
parto (slide 35) espontneo. Si el mentn rota o permanece
posterior (mento-posterior) entonces no hay ningn
mecanismo que permita al feto utilizar el espacio en la
pelvis posterior, en la concavidad del sacro, y el parto
no podr ocurrir.
Diagnstico
El diagnstico se hace por examen vaginal. Se puede
sentir la sutura frontal, la fontanela anterior, los bordes
orbiculares, los ojos y la raz de la nariz. Frecuentemente el examen es confuso debido al edema y la poca familiaridad de los rasgos presentados.
Manejo del Trabajo de Parto

Algunas veces puede ocurrir el parto vaginal espontneo con sorprendente facilidad. El feto debe rotar a la
posicin mento-anterior. Una posicin mento-posterior
persistente es mandatoria de una cesrea. Los intentos
de convertir manualmente una cara en vrtex estn
fuera de moda y son peligrosas, as como los intentos
de rotar una mento-posterior a una mento-anterior. Sin
embargo, el frceps puede ser aplicado en forma segura y exitosa a una posicin mento-anterior que est en
el perin. El vacuum extractor esta absolutamente contraindicado. Igualmente, est contraindicado el monitoreo interno con electrodo en el cuero cabelludo, con la
finalidad de evitar daar la cara. La acentuacin con oxitocina se debe usar slo con extrema precaucin y
usualmente se considera que est contraindicada. Se
puede recomendar una episiotoma grande para acomodar el vrtex que viene a travs de la pelvis posterior.
Los padres deben estar preparados para una cara del recin nacido dramticamente edematosa y magullada,
pero su recuperacin es rpida.
Presentacin de Frente
En la presentacin de frente la porcin de la cabeza fetal entre el borde orbitario y la fontanela anterior se
presenta a la entrada de la pelvis. La cabeza fetal est
en una actitud entre la flexin completa y la extensin
completa (o cara). El dimetro de presentacin del crneo fetal es el occpito mentoniano, el cual es muy desfavorable para el parto. El parto de una frente persistente usualmente no puede tener lugar a menos que el
feto sea muy pequeo o la pelvis sea muy grande.
116
Mecanismo y Manejo del Trabajo de Parto

Una frente persistente no puede tener parto vaginal bajo condiciones normales. Si se convierte a vrtex o a
cara, entonces el parto puede ocurrir de acuerdo con
sus mecanismos respectivos. En la ausencia de conversin y progreso del trabajo de parto, se requiere de una
cesrea.
Presentacin Compuesta
(slide 36)
En una presentacin compuesta una extremidad,

usualmente la mano, prolapsa al lado de la parte principal que se presenta, usualmente la cabeza. La presentacin compuesta ocurre en 0.04 0.14 % de los partos.
Frecuentemente no se encuentra ninguna causa. Es
ms comn en bebs prematuros y cuando la parte fetal
presentada no ocluye completamente la entrada plvica.
Diagnstico
El diagnstico usualmente se realiza por examen vaginal. Es de importancia crtica distinguir entre la mano y
un pie prolapsado al lado de la cabeza.
Manejo del Parto
En tanto el trabajo de parto est progresando normalmente, no es necesaria ninguna intervencin. Ms comnmente el miembro prolapsado saldr espontneamente junto con la cabeza, o en algunas ocasiones el feto retraer su miembro espontneamente. Si el brazo
prolapsado parece que impide el descenso, debe ser
elevado con delicadeza hacia arriba y la cabeza manipu lada simultneamente hacia abajo.1 (Categora C) Ocasionalmente ser necesario una cesrea. Los padres deber ser advertidos de que esperen magulladuras y edema en la extremidad prolapsada.
Prolapso del Cordn Umbilical

(slide 37)
El prolapso del cordn umbilical es una verdadera

emergencia obsttrica. El cordn puede ser comprimido u ocluido entre la parte de la presentacin fetal y el
borde plvico o la pared lateral, resultando en asfixia y
muerte. La incidencia de prolapso de cordn es de 0.4
% en las presentaciones de vrtex, 0.5 % en nalgas
francas, 4 6 % en nalgas (slide 38) completas y 15 18 %
en la presentacin de pie. El prolapso de cordn es ms
comn cuando el feto no ocluye bien la entrada plvica,
como es en el caso de presentacin de pie. Otros factores que pueden contribuir al prolapso de cordn son la
prematuridad, polihidramnios, presentacin alta y un
cordn largo. Ocasionalmente la causa es iatrognica,
como por ejemplo cuando se rompen las membranas con
la presentacin alta y fuera de la pelvis. Un chorro de lquido puede entonces lavar el cordn abajo en la vagina.
Por otro lado, el cordn puede haberse enrollado detrs
de la presentacin fetal (prolapso de cordn oculto), de
manera que la ruptura de membranas simplemente revelar el prolapso, pero no lo habr causado.
(slide 39)
La identificacin y respuesta rpida puede realmente salvar la vida del feto. Los pasos en el manejo
son:
1. Diagnostique el prolapso de cordn por inspeccin
visual o palpacin en un examen vaginal inmediato.
El cordn se puede encontrar sobresalido de la vagina, enrollado en la vagina o envolviendo de un lado a otro a la parte presentada. La nica pista puede
ser una severa desaceleracin variable o bradicardia
que sigue a la ruptura de membranas.
2. Evale rpidamente el estado fetal mediante monitoreo o ultrasonido.
3. Evale la dilatacin y el estado del trabajo de parto.
Si el feto puede salir ms rpidamente y con ms seguridad por la vagina que por cesrea, entonces proceda inmediatamente al uso de frceps, vacuum o la
extraccin podlica completa, como sea apropiado.
4. Si no es viable el parto vaginal inmediato, entonces
prepare para cesrea. Eleve la parte presentada fuera de la pelvis en un esfuerzo por proteger al cordn
de la oclusin. Esto se puede realizar colocando una
mano en la vagina y con fuerza (pero cuidadosamente) elevar la parte de la presentacin hacia arriba.
Alternativamente, algn xito se ha logrado llenando la vejiga rpidamente con 500 700 cc de salino.
La toclisis (ej. Terbutalina 0.25 mg subcutneo) es
de ayuda si la paciente est en trabajo de parto. La
posicin de Trendelemburg tambin se utiliza para
agregar gravedad a otros esfuerzos de elevar al feto
fuera del cordn. La eficacia de estas maniobras se
puede medir monitorizando al feto o palpando el
cordn.
5. No intente la intil tctica de intentar reponer el
cordn en el tero.
6. Realice una cesrea de emergencia mientras continan los esfuerzos de sujetar la presentacin fuera
del cordn.
7. Si se encuentra demora, envuelva el cordn en una
compresa caliente y hmeda.
(slide 40)
La prevencin del prolapso de cordn es difcil pero se puede realizar en ocasiones al identificar los factores de riesgo o al identificar la presentacin del cordn por ultrasonido. No se debe hacer ruptura artificial
de membranas cuando la estacin es alta. Si la ruptura
artificial de membranas es esencial para manejar una situacin obsttrica difcil y la cabeza no ha encajado y est alta, se puede realizar ruptura de membrana con aguja bajo condiciones de seguridad doblemente establecidas. El mismo procedimiento puede ser usado para la
ruptura de membranas en los casos de polihidramnios.
Se puede identificar a las pacientes en los ltimos estados del embarazo que estn en alto riesgo de prolapso
de cordn (ej. Presentacin de pie, polihidramnios).
Ellas pueden ser instruidas para examinarse a s mismas e identificar el prolapso de cordn si sus membranas se rompen fuera del hospital. Si el prolapso es identificado, ellas deben asumir la posicin de rodilla-pecho
profunda y mantener esa posicin an cuando la estn
transportando al hospital.
Gestacin Mltiple
(slide 41)
La gestacin mltiple ocurre en aproximadamente 1.5 % de nacimientos en los Estados Unidos. La
117
morbilidad y mortalidad perinatal se elevan 2 5 veces,

sobretodo debido a la prematuridad. Las anomalas congnitas, RCIU (retardo de crecimiento intrauterino) y
las complicaciones intraparto tambin contribuyen. Los
dicigotos (gemelos fraternos) ocurren en cerca de dos
tercios de los embarazos gemelares, y aumenta con la
edad, paridad y ciertas circunstancias familiares y raciales. Los monocigotos (gemelos idnticos) ocurren en
un tercio de los embarazos gemelares y no tiene relacin con ninguno de los factores predisponentes. La
morbilidad y la mortalidad son ms altas en los gemelos
monocigotos.
Las complicaciones maternas son comunes en la gestacin mltiple. Esto incluye la hipertensin inducida en
la gestacin (PIH), anemia, hiperemesis, desprendimiento de placenta, placenta previa, hemorragia posparto y un aumento en el parto quirrgico.
Diagnstico
El uso rutinario del ultrasonido ha disminuido
grandemente las dificultades en el diagnstico de la
gestacin mltiple. Los antecedentes y hallazgos fsicos sugestivos de gestacin mltiple y que indican un
examen de ultrasonido son: tero ms grande que la
edad gestacional, hiperemesis gravdica, PIH temprano,
alfa feto protena srica maternas elevada (MSAFP), hallazgos sugestivos a la palpacin y auscultacin, polihidramnios, induccin de la ovulacin e historia familiar.
(slide 42)
Manejo Prenatal
(slide 43)
Varios puntos distinguen la gestacin mltiple de
la gestacin nica:
1. La prematuridad es la gran amenaza de los bebs de
gestacin mltiple, y la prevencin de la prematuridad es de alta prioridad. Desafortunadamente, ninguna de las medidas preventivas, incluyendo el descanso en cama y los tocolticos, han sido claramente
efectivos para prevenir el trabajo de parto pretrmino. El mejor enfoque parece ser intentar el soporte
general.
2. Comparado con los embarazos nicos, las anomalas
congnitas y los defectos del desarrollo son el doble
en los embarazos gemelares, y ms altos todava en
embarazo de gemelos monocigticos. Se debe con-
118
siderar el ultrasonido, y en algunos casos la amniocentesis. Los gemelos monoamniticos, que pueden
ser diagnosticados por ultrasonido, presentan un
riesgo muy alto debido a circular de cordn.
3. Comparado con los embarazos nicos, la hipertensin inducida por la gestacin es el doble en los embarazos gemelares. Se recomienda la vigilancia y el
manejo activo. La deficiencia de hierro es comn y
generalmente se indica la suplementacin con hierro. La posibilidad de retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) o crecimiento discordante requiere de vigilancia. El RCIU ha sido reportado entre 12 47 % y la discordancia entre 4 23 %, dependiendo del estndar usado (15 25 % de diferencia en el peso usando al gemelo ms grande como
referencia). Se recomienda los exmenes de ultrasonido cada 4 semanas para el diagnstico temprano. Un tema complicado es la intervencin en presencia de discordancia significativa, y fuera del alcance de este captulo.
4. La muerte fetal ocurre en 0.5 6.8 % de los embarazos gemelares. Est indicado el manejo conservador del gemelo sobreviviente, por lo menos hasta
que la maduracin pulmonar est probada. La paciente debe ser monitorizada por el desarrollo de
coagulopata.
5. La incidencia de placenta previa est aumentada en
la gestacin mltiple, posiblemente debido a la gran
rea de superficie ocupada por las dos placentas.
Algunas complicaciones del embarazo no parecen aumentar con las gestaciones mltiples. Estas incluyen la
diabetes, la pielonefritis y la hemorragia del tercer trimestre.
Manejo del Intraparto
Ninguna situacin obsttrica presenta un mayor rango
de desafos que la gestacin mltiple. Slo el ms experto y confiado obstetra debe planear atender el parto
gemelar sin salvaguarda.
Las complicaciones intraparto incluyen las malas presentaciones, gemelos en gatillo, prolapso de cordn,
desprendimiento de placenta, trazado preocupante de la
frecuencia cardiaca fetal, trabajo de parto disfuncional y

hemorragia posparto. Varias de estas complicaciones
pueden surgir de la manera en que los gemelos se presentan. Cualquiera de los fetos puede estar en vrtex,
podlico o en situacin transversa. Tericamente hay 9
(slide 44) combinaciones de la presentacin de los gemelos A y B, pero para fines prcticos hay 3.
en podlico o en situacin transversa, se debe tomar

una decisin respecto a 1) intentar una versin externa
a vrtex; 2) atender el parto del gemelo B en podlica;
o 3) realizar una cesrea. Las circunstancias obsttricas
exactas, la experiencia del cirujano, la condicin del feto, el estado mental de la madre y la disponibilidad de
recursos son todos factores que influyen en la decisin.
Presentacin de los Gemelos

Gemelo A
Gemelo B
Vrtex
Vrtex
Vrtex
No Vrtex
No vrtex
NA
La versin ceflica externa frecuentemente es exitosa,

fcil y segura, mientras el tero est frecuentemente
muy relajado luego del parto del gemelo A y hay suficiente espacio para voltear al gemelo B. Una vez que el
vrtex ha sido colocado sobre y guiado sobre la entrada
plvica manualmente, se pueden romper las membranas o dar una acentuacin con oxitocina (o ambos) y se
debe continuar con el parto en vrtex.
Frecuencia (%)
43%
38%
19%
Las presentaciones vrtex-vrtex son las ms comunes

y las menos complicadas. Con un monitoreo apropiado
y la capacidad de responder a una emergencia, se puede permitir que el trabajo de parto progrese para el parto vaginal de ambos bebs. La induccin con oxitocina
o la acentuacin, la anestesia epidural y otras intervenciones slo son aceptables con precaucin. El intervalo
entre los partos no es crtico mientras el segundo feto
se encuentre bien, pero la acentuacin con oxitocina
frecuentemente es usada cuando se encuentra demora
entre los partos.
Existen controversias sobre cul es el mejor tipo de
parto cuando el gemelo A est en vrtex, pero el gemelo B est en no vrtex. An cuando muchos clnicos defienden la cesrea, en esta situacin no siempre es necesaria. El parto vaginal del gemelo B en la presentacin no vrtex es una opcin razonable para un beb
con un peso estimado mayor a 1500 gm mientras se siga el criterio de parto vaginal en el podlico nico.19 El
parto por cesrea del segundo gemelar que no se presenta en ceflico debe todava demostrar que mejora el
pronstico neonatal.20 (Categora A) No se debe adoptar
una poltica de cesrea de rutina sin mayores pruebas
controladas.
(slide 45)
Cuando se intenta el parto vaginal, el punto crtico ocurre despus del parto del gemelo A, en este momento el mdico deber determinar la presentacin del
gemelo B (la cual puede ser diferente de su presentacin antes del nacimiento del gemelo A). Se debe usar
una combinacin de examen externo, examen interno y
ultrasonido. Asumiendo que el gemelo B se encuentra
Un parto podlico tambin es una posibilidad para el gemelo B. Esto puede ser inadmisible para fetos muy pequeos, pero la macrosoma con dificultad en el parto es
un problema raro en el segundo gemelar. El parto podlico es una eleccin razonable en las siguientes circunstancias:
1. Cuando la versin externa no ha tenido xito o no se
ha intentado.
2. Cuando el trabajo de parto es intenso y el segundo
feto se presenta en podlico en la pelvis profunda,
en cuyo caso la versin externa no es probable que
no tenga xito y se ha anticipado un parto rpido.
3. Cuando ocurren emergencias como prolapso de cordn o trazado preocupante de la frecuencia cardiaca
fetal y un cirujano diestro est disponible para realizar la extraccin podlica.
Ocasionalmente el gemelo B se presenta en situacin
transversa con el dorso hacia arriba y los pies colgando
cerca del cervix, En esta situacin, el procedimiento conocido como versin podlica interna puede ser apropiado. El cirujano coge ambos pies firmemente a travs
de las membranas y jala los pies hacia la vagina. Un
asistente ayuda a rotar al feto desde el abdomen a una
posicin apropiada. Con el cirujano realizando una traccin continua hacia abajo en los pies para mantener las
nalgas como la parte presentada, entonces las membra-
119
nas son rotas. Luego se procede como en el parto podlico. Este quizs es el procedimiento ms difcil y peligroso permitido en la obstetricia moderna.
El parto por cesrea se puede requerir para el gemelo
B en no vrtex. Las situaciones mandatorias de cesrea
incluyen el trazado preocupante de los latidos fetales,
prolapso de cordn, desprendimiento de placenta o ruptura de membranas con atrapamiento del feto en situacin transversa. Un problema que contribuye ocurre
cuando el cervix se "cierra" despus del nacimiento del
gemelo A. Estas situaciones pueden surgir sorpresivamente, por lo que los recursos para la cesrea inmediata deben estar disponibles.
Cuando el gemelo A est en no vrtex, generalmente
se requiere cesrea por seguridad. La versin ceflica
externa de un gemelo A podlico no es tcnicamente
viable. Cuando el gemelo A es podlico y el gemelo B
est en vrtex o transversa el engatillamiento o colisin de los gemelos es un evento desastroso.
La cesrea en la gestacin mltiple presenta desafos
anestsicos y quirrgicos debido al tero agrandado, la
exagerada respuesta fisiolgica al embarazo, y el potencial por las presentaciones exticas de los fetos. La necesidad de una incisin vertical tanto en el tero como
en la piel es una consideracin especial cuando los gemelos estn en posiciones inusuales o entrelazados.
Conjoining (Siameses) de los gemelos es un problema
raro lejos del alcance de este captulo, pero siempre se
debe considerar si el ultrasonido muestra gemelos "cara a cara" o "espalda con espalda".
Los gemelos no diagnosticados son raros en reas donde el ultrasonido es usado frecuentemente. Sin embargo, en la era pre-ultrasonido, tanto como el 50 % de estos gemelos no fueron diagnosticados hasta despus del
parto del gemelo A. Por ello, cuando no se ha realizado
ultrasonido, los profesionales que atienden el parto
siempre deben estar alertas por esta posibilidad.
Despus del parto, la hemorragia posparto es relativamente comn debido a la sobredistensin del tero.
Los proveedores deben estar completamente preparados con va endovenosa, oxitcicos apropiados y con
productos sanguneos fcilmente disponibles.
120
La resucitacin neonatal frecuentemente se requiere

debido a la prematuridad o a las muchas complicaciones potenciales de la gestacin mltiple. No es poco
comn que los dos bebs requieran atencin simultneamente. Deben estar disponibles personal y equipos
adecuados.
(slide 46)
Resumen
Hay seis tipos de mala presentacin. Algunas son comunes (presentacin occpito posterior, podlica) y algunas son raras (situacin transversa, frente, cara, presentacin compuesta). El diagnstico es hecho por una
combinacin de examen fsico e imgenes. Un alto ndice de sospecha es til al hacer el diagnstico. Cada tipo
de mala presentacin tiene sus complicaciones. Los
proveedores deben estar alerta no slo por las complicaciones resultantes del trabajo de parto y expulsivo,
sino principalmente por los problemas que pueden ser
la causa de la mala presentacin en primer lugar.
El parto vaginal puede ser considerado para cuatro de
las seis malas presentaciones: presentacin occpito
posterior, podlica, cara y presentacin compuesta. Con
la presentacin occpito posterior, el proveedor tiene algunas posibilidades de manejo para el parto. Con la presentacin podlica, criterios complejos determinan si el
parto vaginal puede ocurrir con seguridad.
La versin ceflica externa puede prevenir la presentacin podlica en una gestacin a trmino. Un alto grado
de destreza y criterio tcnico se requieren para un parto seguro en pacientes con malas presentaciones. La
gestacin mltiple presenta una amplia variedad de retos especiales al proveedor.
Sumario de Recomendaciones
Categora A
A las mujeres con presentacin podlica quienes renen criterios estndar cerca al trmino del embarazo
se les debe ofrecer la posibilidad de versin ceflica
externa.9,10,12
La cesrea para el parto de un segundo gemelar sin presentacin ceflica todava no ha demostrado mejora en
el pronstico neonatal.20
Categora B
37 semanas parece ser la edad gestacional ptima para
la ECV.9,10
El parto por cesrea no previene toda la morbilidad
neonatal en la presentacin podlica. 14,15
Categora C
La conducta en el trabajo de parto y expulsivo en una
presentacin OP persistente no es marcadamente diferente de aquella con el feto en posicin occpito anterior.1
En una rotacin OP, la mano debe ser usada en pronacin durante la rotacin (como cerrando un libro): mano izquierda para OPD y mano derecha para OPI.4
Varios ejercicios y posiciones han sido probadas en un
intento de revertir la presentacin podlica y no se han
encontrado diferencias en el pronstico entre el grupo
de manejo postural y un grupo control.6,7
Cuando se realiza la ECV, las instituciones y personal
deben estar disponibles para la realizacin de una cesrea inmediata. 13
No hay evidencia suficiente para recomendar la toclisis de rutina para ECV en pacientes multparas.12
En una presentacin compuesta, si el brazo prolapsado
aparece como el impedimento para el descenso, debe
ser elevado suavemente y la cabeza manipulada simultneamente hacia abajo. 1
121
Parto instrumentado
(Parto Vaginal Asistido)

Introduccin
El parto instrumentado, sea con vacum extractor o frceps, es una destreza importante para manejar el segundo estado del trabajo de parto. La mayora de obstetras estn entrenados en el uso del vacum y frceps. Sin embargo, los obstetras
se tienden a concentrar en las ciudades grandes y ensean en centros donde se localizan las unidades de cuidado intensivo neonatales. El 23 % de la poblacin del
pas vive en zonas rurales. A pesar de los altos gastos en el cuidado de la salud, muchas reas rurales de los Estados Unidos se encuentran sin acceso adecuado a los
servicios bsicos maternos. El acceso local al cuidado materno en las comunidades
rurales es esencial para mejorar el pronstico de los nacimientos, proporcionar acceso al cuidado y disminuir los costos.1 (Categora C) Dos tercios de los proveedores de salud materna en las reas rurales son mdicos de familia o mdicos generales.2 El cuidado de las pacientes obsttricas de bajo riesgo en hospitales pequeos
es frecuentemente la primera responsabilidad de estos mdicos.
(slide 3)
Cada trabajo de parto es un evento dinmico y puede requerir asistencia emergente o electiva. An los mdicos de familia que realizan su trabajo en reas ms urbanas puede que no dispongan de un obstetra en forma inmediata para asistirlos en
una emergencia. Entonces, los mdicos que practican el cuidado materno, ya sea en
reas rurales o urbanas, usarn el vacuum extractor, el frceps, o ambos.
123
Prevencin
Objetivos
La necesidad de un parto instrumen(slide 2)
Despus de leer este captulo y asistir al taller, el participante setado se puede reducir con el uso de la
r capaz de:
posicin erecta o lateral, comparada
1. Discutir las indicaciones del vacum extractor y frceps.
con la posicin supina o de litotoma.
2. Discutir los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del frEspecficamente, el uso de cualquier
ceps.
posicin erecta o lateral estuvo aso3. Definir los procecimientos de los instrumentos de salida, bajo y medio.
ciado con una reduccin en la dura4.
Nombrar
las partes del vacum extractor obsttrico y del frceps
cin del segundo estado del trabajo
Simpson.
de parto, reduccin de partos instru5. Demostrar el uso apropiado del vacuum extractor y del equipo de
mentados, reduccin de episiotofrceps en un maniqu materno-fetal.
mas, pero con un pequeo aumento
en los desgarros perineales de segundo grado.3 (Categora A) La presencia continua de una persona de
trumentado en el segundo estado del trabajo de parto
apoyo estuvo asociada con una ligera reduccin en la se pueden dividir en tres categoras: indicaciones maduracin del trabajo de parto y redujo la probabilidad de ternas, materno-fetales y fetales.
un parto instrumentado.4 (Categora A)
Indicaciones Maternas
Instrumentos
1. Inhabilidad para Pujar (agotamiento materno)
(slide 4)
Los vacum extractor con copa de material de plsEsto ocurre comnmente cuando el estadio uno o el
tico blando (MityVac, Columbia, Kiwi) son actualmente
estadio dos de labor de parto es prolongado. Otros
los instrumentos de eleccin en los casos francos. Ellos
factores asociados con fatiga materna incluyen cohan reemplazado largamente la copa de metal rgida del
menzar a pujar muy temprano en el proceso del travacuum extractor Malmstrom.
bajo de parto y la ausencia de un acompaante de
apoyo durante el trabajo de parto.5,6 el manejo del
Las copas de metal parecen ser las ms apropiadas pasegundo estadio es tan importante como el primer
ra los partos difciles en occpito-posterior, transversa y
estadio del manejo del cuidado de labor de parto.
occpito-anterior. Las copas blandas parecen ser las
Existen alguna evidencia de que la taza de partos
apropiadas para los partos no complicados que requiepor cesreas en el segundo estadio es particularren asistencia en el segundo estado.5 (Categora A) El
mente ms alta en los EE.UU., en comparacin a
curso ALSO ensea la atencin de parto con la copa
otros pases.7 La aumentacin en el segundo estadio
de material plstico blando del vacum.
puede ser una alternativa apropiada en lugar del uso
del frceps o del parto por cesrea.8,9 (Categora C)
Como con el vacum, existen varios tipos de frceps que
Adems, si no hay urgencia de pujar en el segundo
son apropiados para los diferentes usos (Piper, Elliott,
estado temprano del trabajo de parto, los profesioKielland, etc). El frceps Simpson es el ms apropiado
nales que atienden el parto deben evitar agotar a la
para las cabezas grandes y moldeadas, son frceps de
madre hacindola pujar hasta que el descenso del feuso general, para todos los propsitos, adaptables rpito aumente su pujo involuntario.
damente y estn disponibles en la mayora de unidades
de trabajo de parto y expulsivo. El curso ALSO ha es- 2. Analgesia inducida por drogas (ejem. Anestesia epi
cogido el frceps Simpson para ensear el parto de sadural)
lida (outlet delivery).
Esto se refiere a la interferencia de los esfuerzos
expulsivos voluntarios de la mujer.6 En mujeres con
Indicaciones y Pre-requisitos para el Parto
anestesia epidural, puede ser beneficioso abstener a
Instrumentado
la madre del pujo activo hasta que el vrtex se enLas principales indicaciones para el uso del parto inscuentre en el introito.
124
3. Fracaso en el descenso, debido a resistencia de los- te 2. Dilatacin completa del cervix

jidos blandos.
3. Ruptura de membranas
4. Ausencia o no conocimiento de desproporcin cfa4. Enfermedad Materna
loplvica severa
La maniobra de valsalva puede estar contraindicada 5. La voluntad de abandonar el procedimiento si no va
en casos de enfermedad cardiorrespiratoria o de enbien.
fermedad intracraneana, requirindose del uso de
instrumentacin en el segundo estado.
Definiciones
(slide 10)
El encajamiento se define como el pasaje del di5. Hemorragia
metro biparietal de la cabeza fetal a travs del plano de
la entrada plvica (pelvic inlet). La evidencia clnica de
Las pacientes que se encuentren en las primeras tres encajamiento en el examen, por definicin, es cuando el
categoras arriba mencionadas, pueden desarrollar un borde que gua el crneo del feto est en o debajo de las
segundo estado prolongado.
espinas isquiticas. La distancia entre las espinas isquiticas y la entrada plvica comnmente se cree que
(slide 6)
La tabla 1 contiene los intervalos aproximados pa- es ms grande que la distancia entre el borde gua del
ra un segundo estado prolongado. Cuando estos inter- crneo fetal y el dimetro biparietal. Sin embargo, desvalos se exceden, se puede indicar un parto asistido o pus de un trabajo de parto intenso, el crneo fetal se
instrumentado.10 (Categora C)
puede elongar y moldear con la formacin de caput.
Tabla 1. Intervalos para definir el Segundo Estado Prolongado
Paridad
Nulpara
Multpara
Sin Anestesia
Regional
1 hora
La estacin cero no prueba el encajamiento, especialmente con una preCon Anestesia

sentacin posterior o un grado granRegional
de
de moldeamiento.12 Los clnicos
2 horas
3 horas
pueden mejorar su estimado clnico
2 horas
de encajamiento al sentir cunto ms
de la cabeza fetal est sobre el nivel
superior de la snfisis del pubis con la mano abdominal.
(slide 7)
Indicaciones Materno-Fetales
1. Desproporcin cfaloplvica relativa (pelvis seadesproporcin fetal)
2. Mala posicin (occpito-posterior occpito-transversa)
3. Mala presentacin (cara slo frceps)
(slide 8)
Indicaciones Fetales
1. Cualquier condicin que hace que la permanencia
del feto en el tero durante el segundo estado del
trabajo de parto sea inseguro.
2. Trazados de la frecuencia cardiaca fetal preocupantes (sufrimiento fetal)
Prerrequisitos Para el Parto Instrumentado

(slide 9)
Deben existir algunas condiciones antes de intentar el parto instrumentado.11 (Categora C) Estas son:
1. Presentacin en vrtex de la cabeza
Cuando la cabeza fetal est "simplemente encajada", la

cabeza (usualmente el sincipucio) puede palparse con
los dedos solamente de un lado. El occipucio puede no
ser palpado sobre el borde superior de la snfisis del pubis. La cabeza est profundamente encajada cuando ni
el sincipucio ni el occipucio son palpables sobre el borde superior de la snfisis del pubis. Sin embargo, pueden existir variaciones entre observadores.
Debido a las dificultades clnicas de las estimaciones en
el encajamiento y la confusin alrededor de la terminologa de las estaciones para la aplicacin de instrumentos medios, el Comit de Medicina Materno y Fetal del
Colegio (slide 11) Americano de Obsttras y Gineclogos ha
reclasificado los instrumentos de parto como sigue:13
1. Frceps o vacum de salida (Outlet frceps or vacuum) El crneo fetal ha llegado al piso plvico. El
125
cuero cabelludo es visible entre contracciones. La

sutura sagital est en el dimetro ntero-posterior o
en la posicin occpito-anterior o posterior derecha
o izquierda, pero no ms de 45 grados de la lnea
media.
2. Frceps o vacum bajo El borde gua del crneo fetal est en estacin +2 en centmetros o ms. La cabeza no est en el piso plvico. Las rotaciones se dividen en 45 grados o menos y ms de 45 grados.
3. Frceps o vacum medio La cabeza est encajada,
pero el borde gua del crneo est encima de la estacin +2 en centmetros.
el piso plvico y puede ocurrir la autorotacin a la posicin occpito anterior cuando el beb encuentra su mejor plano para el parto. El vacum aplica menos fuerza a
la cabeza fetal, requiere menos anestesia y resulta en
menores laceraciones vaginales y cervicales. Finalmente, el vacum extractor puede reducir la frecuencia de la
episiotoma, laceracin, desgarro del esfnter anal si se
compara con el frceps. 15,16 (Categora C)
Aplicacin del Vacuum

Para el principiante, el acrnimo ABCDEFGHIJ, desarrollado por el Dr. J. Bachman en 1989, y modificado
aqu puede ser de utilidad.17
(slide 14)
*NOTA: El trmino "frceps o vacuum alto" ha sido eliminado.

Slo aquellos mdicos entrenados en el uso de los instrumentos de aplicacin media deben usar el instrumento. Los mdicos que carecen de la destreza en la aplicacin del frceps medio o vacum medio y en la rotacin
es mejor aconsejarles que procedan a una cesrea.
Vacum Extractor
(slide 12)
En muchas regiones del pas, el vacum extractor

se ha convertido en el instrumento preferido cuando
hay indicacin de un parto asistido. Dependiendo de la
experiencia del cirujano, el vacum extractor rivaliza con
el frceps en (slide 13) seguridad y eficacia.14 (Categora C)
Las copas extractoras de material plstico blando pueden minimizar el trauma de la madre y el recin nacido
cuando se compara con el frceps. Las copas de metal
dirigen los problemas rotacionales y pueden proporcionar mayor traccin, sin embargo, tambin incrementan
el riesgo de un trauma serio en el cuero cabelludo. El
uso de las copas de metal requiere de entrenamiento y
experiencia.5 (Categora A) Las copas extractoras de
plstico son sencillas de armar, y son una eleccin excelente para las posiciones OA y OP bajas o de salida.
El vacum extractor es ms fcil de aplicar y se cometen
menos errores en su aplicacin. El vacum extractor es
autodirigido y permite la autorotacin. Es apropiado para las posiciones occpito posterior y occpito transversa cuando es aplicado posteriormente y promueve la
flexin. El vrtex es entonces jalado hacia abajo contra
126
A = (Ask for help) Pida ayuda, (Address the Patient) Dirija a la paciente, (and is Anestesia adequate?)
Y Es adecuada la Anestesia? Usualmente todo lo que
se necesita es anestesia local.
B = (Bladder empty). Vejiga vaca.
C = (Bervix must be completely dilated). El cervix debe estar completamente dilatado.
(slide 15)
D = (Determine position and think shoulder dystocia).Determine la posicin y piense en la distocia de

hombros. Revise la nemotecnia HELPERR
Es importante determinar la posicin de la cabeza fetal
a lo largo del primer estado del trabajo de parto. La dificultad para hacer esta determinacin se incrementa
durante el estado dos del trabajo de parto, cuando se
desarrolla caput en la cabeza fetal. Para determinar la
posicin, uno debe recordar que:
1. La fontanela anterior es ms grande y en forma de
cruz.
2. La fontanela posterior es ms pequea y en forma de Y.
3. El clnico puede sentir una oreja y ver hacia que lado se dobla.
4. El moldeamiento debe ser evaluado cuando se piensa acerca de una distocia. Frecuentemente el moldeamiento es una indicacin de la extensin de la
compresin de la cabeza fetal y se puede dividir en
leve, moderada y severa. Si los huesos parietales

estn tocando pero no traslapan la sutura sagital, el
moldeamiento es leve. Si los hueos parietales estn
traslapando pero pueden reducirse fcilmente a la
posicin normal por la presin del dedo, se dice que
el moldeameinto es moderado. El moldeamiento severo existe cuando el traslapamiento de los huesos
no se puede reducir.12 Si el moldeamiento severo est presente, como frecuentemente se encuentra en
las cabezas deflexionadas y en asinclitismo, las fuerzas adicionales creadas al aplicar el vacuum extractor, en algunos casos, pueden aumentar el riesgo de
dao intracraneal.18
E = (Equipment and Extractor ready). Equipo y extractor listos. Estos deben (slide 16) estar listos y un asistente debe estar a la mano.
F = (Apply the cup over the sagittal suture and in relation to the posterior Fontanel). Aplique la copa sobre la
sutura sagital y en relacin a la fontanela posterior.
Cuando se aplica la copa, la aplicacin de la traccin debe promover la flexin. La flexin de la cabeza trae como resultado la presentacin del dimetro ms pequeo de la cabeza fetal a la pelvis. La flexin completa de
la cabeza existe cuando el dimetro mentovertical seala en direccin al eje plvico. El dimetro mentovertical
sale de la sutura sagital aproximadamente a 3 centmetros frente a la fontanela posterior. Este "punto de flexin" (F) es un punto de referencia cuando se aplica el
vacum.9 Entonces, la copa se debe aplicar aproximadamente a 3 centmetros frente a la fontanela posterior.
En la prctica, esto ocurrir cuando el centro de la copa
se sobrepone en el punto de flexin y el borde de la copa est sobre la fontanela posterior. Varios estudios han
demostrado que la separacin de la copa blanda ocurre
en el 28 46 % de las veces.19,20,21 El desprendimiento de
la copa blanda puede ocurrir debido a una tcnica de
traccin inadecuada, una inadecuada presin del vacum,
atrapamiento de tejido materno, un electrodo en el cuero cabelludo que est en el camino y/o aplicacin incorrecta del vacuum que posteriormente promueve la deflexin de la cabeza.22 El dao del cuero cabelludo puede ocurrir por el desprendimiento sbito de la copa. Entonces, el punto de flexin es un punto de importancia
a destacar.
(slide 17)
El vrtex es limpiado de la sangre y lquido. Se extienden los labios (labia) y la copa es comprimida e insertada. Un dedo barre alrededor de la copa para asegurar que ningn tejido materno est atrapado debajo de
la copa. Las agujas son calibradas en un rea amarilla y
verde. La aguja del manmetro debe estar en el rea
amarilla entre las contracciones y en el rea verde durante las contracciones (usualmente aproximadamente
10 y 50 unidades de Hg, respectivamente).
(slide 18)
G = (Gentle traction). Traccin delicada. La traccin se debe aplicar en los ngulos correctos al plano de
la copa, la cual automticamente estar en el eje correcto de traccin. El eje de traccin es el medio ms eficiente de progreso efectivo; el mayor progreso ocurrir
con la menor cantidad de fuerza aplicada. No se deben
aplicar movimientos de balanceo o de torsin al dispositivo del vacum; solamente se debe usar una presin
continua en la lnea del canal del parto con la finalidad
de evitar el trauma al nacimiento del neonato. 22 (Categora C) Mientras la cabeza fetal est contenida debajo
de la snfisis y se empieza a extender, el mango del vacum se elevar de la posicin aproximadamente (slide 19)
horizontal a casi vertical. Si el eje est doblado o se aplica una fuerza de rotacin, el sello del vacum probablemente se romper. Como se menciona arriba, si la copa
no ha sido correctamente aplicada sobre el punto de flexin, es probable que el sello del vacum se rompa.
En la mayora de casos la traccin se debe aplicar slo
durante las contracciones. Una excepcin a esta regla
puede ser una condicin ms urgente, tal como el tono
cardiaco fetal preocupante, donde la traccin puede ne cesitarse an sin contracciones para lograr el parto rpido. Esto se realiza mejor en la ausencia de desproporcin cfaloplvica.
H = (Halt traction) Suspenda la traccin cuando la contraccin ha terminado y (slide 20) reduzca la presin a 10
unidades disparando la vlvula del vacum. Repita el ciclo cuando se inicie la siguiente contraccin. Algunos
clnicos experimentados defienden coger el vrtex hacia abajo entre las contracciones. La idea es progresar
cuando hay una contraccin y luego mantener al beb
ah, no permitiendo que se deslice hacia arriba entre
contracciones. Para hacer esto, se requiere mantener la
presin dentro del rea verde de la esfera en 50 unida-
127
des. No hay datos que sostengan o refuten esta prctica. No se han demostrado diferencias en los resultados
(tiempo de expulsivo, falla del mtodo, laceraciones
maternas, extensin de la episiotoma, incidencia del
cfalohematoma y pronstico del neonato) con la reduccin intermitente de la presin del vacum o intentos de
prevenir la prdida de la estacin.23 (Categora A)
Suspenda el procedimiento si se ha desenganchado de
la copa, ha "estallado" 3 veces o no ha habido progreso
en 3 pujos consecutivos (recuerde el nmero tres).22,24
(Categora C) En ensayos publicados randomizados y
controlados, se ha sugerido no realizar una aplicacin
de ms de 20 minutos de duracin total.22,24 (Categora
C) La proporcin de dao fetal se incrementa significativamente entre los 11 y 20 minutos de duracin de la
aplicacin, comparado con menos de 10 minutos.25
Sea cauto al intentar el frceps despus de haber fracasado con el vacum. Slo un cirujano hbil debe hacer el
intento de un parto con frceps despus que ha fallado
el vacum. Se pueden lograr partos exitosos debido a
una mayor cantidad de traccin que se puede aplicar
con el frceps. Si un cirujano suficientemente hbil no
est disponible, el parto por cesrea sera una mejor
eleccin.
I = (Evaluate for Incisin for episiotomy when the
head is being delivery). Evale por una incisin de episiotoma cuando se est produciendo la salida de la
(slide 21) cabeza. Algunos mdicos defienden la episiotoma en el parto asistido mientras que otros no. El vacum no toma espacio adicional, por lo tanto, no requiere de episiotoma por s mismo. El vacum puede asociarse con la distocia de hombros, o un parto difcil.
cin cfaloplvica mnima. Consecuentemente, el

parto puede tomar ms tiempo que usando el frceps.
2. Es necesaria una traccin apropiada en los ngulos
correctos al plano de la copa del vacum y en los ejes
de traccin, para evitar perder el vacum.
3. Hay un pequeo aumento en la incidencia de cfalohematoma. Se ha encontrado que los factores preparto predisponen a la formacin de cfalohemnatoma neonatal, incluso aumentando el asinclitismo y
el tiempo de aplicacin del vacum para el parto excediendo los 10 minutos.25 (Categora C)
Advertencia de la FDA
(slide 24)
En Mayo de 1998 una advertencia pblica fue publicada recomendando prudencia a los proveedores del
cuidado de la salud cuando usen los dispositivos de vacum en los partos asistidos.26 Esta advertencia declara,
"En los ltimos 4 aos, la FDA ha recibido informes sobre 12 muertes y 9 daos serios entre los recin nacidos en quienes se utilizaron aparatos de vacum durante el parto asistido, un promedio de 5 eventos por ao.
Por el contrario, en los ltimos 11 aos se informaron
de 4 muertes y 5 daos serios, menos de 1 acontecimiento por ao." Parte, pero no todo, de este incremento en 5 veces se puede explicar por el incremento en su
uso. Basados en los datos entre 1989 1995, se estima
que el uso del vacum en los partos asistidos se ha incrementado de 3.5 % de todos los partos a 5.9 %.
Pueden ocurrir varias desventajas cuando se usa

el vacum:
Un tipo de complicacin informada que amenaza la vida

es el hematoma (slide 25) subgaleal. Esto ocurre cuando las
venas emisarias estn daadas y la sangre se acumula
en el espacio potencial entre la galea aponeurtica y el
periostio del crneo.27 Los signos de hematoma subgaleal incluyen hinchazn difusa de la cabeza que puede
cambiar dependiendo del reposicionamiento de la cabeza del beb. Esta hinchazn sangra fcilmente a la palpacin y puede ser lo suficientemente significativa para
resultar en un shock hipovolmico. Se trata con un vendaje compresivo y reemplazo del volumen requerido.
1. La traccin puede tener efecto sobre el parto en situaciones de emergencia slo cuando hay cooperacin de la paciente pujando y/o hay una despropor-
El hematoma subgaleal es diferente al cfalohematoma,

que es una coleccin de sangre que se acumula bajo el
periostio del hueso del crneo (usualmente el parietal)
(slide 22)
J = (Remove the vacuum cup when the Jaw is

reachable). Remueva la copa del vacum cuando la mandbula se encuentre al alcance.
Desventajas del Vacum

(slide 23)
128
y es caracterstico que se limite a la extensin del hueso craneal.

La hemorragia intracraneal (subdural, subaracnoidea,
intraventricular y/o hemorragia intraparenquimal) pueden tambin amenazar la vida. Los signos de la hemorragia intracraneal incluyen convulsiones, letargia, obnubilacin (obtundation), apnea, fontanela abombada,
hiporexia, irritabilidad aumentada, bradicardia y/o
shock.28
fallido. Uno debe ser cauto cuando aplica el vacum a

un beb macrosmico que se presenta en una estacin ms alta.
5. Cabeza no encajada.
6. Parto que requiere excesiva traccin
El vacum es
autolimitado en la cantidad de traccin.
Cuidado Post-Vacuum
(slide 27)
Entonces, el vacum no es un procedimiento inocuo y

uno debe usar el vacum cuando existan indicaciones y
prerrequisitos. La aplicacin apropiada del vacum es
esencial.
(slide 26)
Contraindicaciones en el Uso del Vacum
1. Prematuridad El uso del vacum extractor generalmente es considerado inapropiado antes de las 34
semanas de gestacin, debido al riesgo de hemorragia intraventricular.22 (Categora C) Sin embargo,
dos estudios de caso-control retrospectivos y pequeos, demostraron que el uso del jebe de silicona
del vacum, usado en el parto asistido, para pesos fetales promedio de 1739 gramos y 2080 gramos, parece no estar asociado con un aumento en el riesgo
de hemorragia periventricular o intraventricular u
otro tipo de complicaciones neonatales. La vasta
mayora de estos casos se realizaron para trazados
preocupantes de frecuencia cardiaca fetal.28,29 Se
debe garantizar estudios posteriores con un diseo
prospectivo y tamao de muestras ms grandes antes que se pueda defender el uso seguro de los jebes de silicona en fetos prematuros.
Tanto la madre como el recin nacido deben ser

examinados por evidencia de trauma al nacimiento. Han
ocurrido casos de enfisema del cuero cabelludo en el
neonato despus de la aplicacin de vacum extractor,
cuando la copa se ha aplicado sobre el sitio del electrodo o si previamente se haba realizado una muestra del
cuero cabelludo. El enfisema se resuelve dentro de la
primera semana sin complicaciones. La formacin de
un caput localizado o un pequeo cfalohematoma dura
de 10 minutos 1 semana, usualmente desapareciendo
dentro de las primeras 24 48 horas despus del parto.
El recin nacido debe ser vigilado estrechamente por
hiperbilirrubinemia y hematoma subgaleal, debido a
que hay una incidencia ligeramente aumentada despus
del vacuum extractor. Est indicado dejar un informe
escrito del procedimiento en la historia clnica. Un
ejemplo del informe operatorio se incluye en la figura 1.
(slide 28)
Figura 1. Informe Operatorio despus del

Parto Instrumentado
Diagnstico Pre-operatorio Segundo estado prolongado con agotamiento materno.
Diagnstico Posoperatorio- Segundo estado prolongado

con agotamiento materno. Parto vaginal a trmino de be2. Presentacin podlica, cara, frente o situacin trans
- b masculino, peso al nacer 8 libras 6 onzas, apgars 9 y 9.
versa.
Operacin Vacum extractor de salida.
3. Dilatacin cervical incompleta Excepciones a esto Historia primigrvida de 20 aos de edad, con 39 y 4/7
son el segundo gemelar en vrtex, bebs pequeos, semanas con edad gestacional confiable, con ultrasoniun parto urgente debido a latidos fetales preocupan- do temprano, admitida en trabajo de parto espontneo,
tes (sufrimiento fetal) o hemorragia. Esto debe ser membranas intactas, no sangrado vaginal, signos vitahecho solamente por mdicos experimentados.
les estables. Riesgos prenatales fumadora. Una tira de
monitoreo fetal de 20 minutos a la admisin fue normal.
4. Desproporcin cfaloplvica verdadera
En realidad,
este diagnstico frecuentemente es hecho despus Primer estado 16 horas 32 minutos. Trabajo de parto
que el ensayo con vacum ha resultado en un parto espontneo hasta completar la dilatacin cervical. Rup-
129
tura artificial de membranas (AROM) 6 horas previas al

parto, lquido claro. Analgesia con 100 microgramos de
fentanil 2 veces.
reproducen la curva plvica, que entra a la concavidad

del sacro y conforma la pelvis materna.
(slide 29)
Segundo estado 2 horas 22 minutos. Despus de pujar 2 horas en el segundo estado, la paciente estuvo
agotada con signos vitales estables. El tono cardiaco fetal fue normal con auscultacin Doppler intermitente,
de acuerdo a la gua ACOG. Se ofreci informacin sobre el vacum extractor a la paciente y al padre. Los riesgos y beneficios del vacum fueron previamente discutidos en el consultorio previo al parto.
Procedimiento No se us anestesia regional. La vejiga
fue vaciada con un catter recto. Al examen, el cervix
estaba completamente dilatado y la posicin del feto era
anterior directa, estacin +3. La copa del vacuum fue
aplicada con el centro de la copa sobre el punto de flexin y el borde de la copa sobre la fontanela posterior.
Un dedo asegur que ningn tejido materno estaba
atrapado debajo de la copa. Se aplic presin de 10 unidades y nuevamente, un dedo se asegur de no haber
cogido tejido materno. Durante una contraccin, la presin fue elevada a 50 unidades y se aplic una traccin
moderada en la lnea con el eje plvico. Con 2 pujos,
ocurri el parto de un recin nacido de 8 libras y 6 onzas, con apgars 9 al minuto, y 9 a los 5 minutos. No fue
necesario realizar episiotoma.
Tercer estado 10 minutos. Se administr 10 unidades
de pitocin intramuscular despus de la salida del hombro anterior. La placenta sali intacta y espontneamente, el cordn present 3 vasos, la prdida sangunea fue
menor a 500 cc, no se observ desgarro o trauma materno.
Frceps
El frceps Simpson consiste en 2 partes o ramas que se
traban, llamadas "derecha" e "izquierda", de acuerdo al
lado de la pelvis materna en donde se colocan cuando
son aplicadas. Cada frceps tiene un mango, una extremidad, una cerradura, una paleta. El extremo distal de
la paleta es llamado la punta, y el lado ms cercano a la
extremidad es el taln de la paleta. Las paletas son curvas en el lado interno medial, produciendo la curva ceflica que conforma la cabeza fetal. Los bordes superiores e inferiores de las paletas se curvan de tal modo que
130
Para los principiantes, el acrnimo ABCDEFGHIJ

es usado nuevamente:
A = (Ask for help, Address the Patient, and is Anestesia adequate?) Pida ayuda, Dirija a la Paciente y, la
Anestesia es adecuada? Un bloqueo epidural o pudendo
son ms efectivos; se puede considerar anestesia local.
B = (Bladder empty?) La vejiga est vaca? Asegrese
que la vejiga no est llena pues esto puede conducir a
distocia y tambin puede conducir a dao vesical con el
instrumento de parto. Si se requiere, realice una cateterizacin recta.
C = (Cervix must be completely dilated) El crvix debe estar completamente dilatado.
(slide 30)
D = (Determine position of the fetal head) Determine la posicin de la cabeza fetal. Piense en la distocia
de hombros.
E = ( Equipment ready ) Equipo listo (succin, clamp
umbilical, mesa de instrumentacin, etc).
F = (Forceps ready). Frceps listo. Muchos proveedores cubrirn las paletas del frceps con jabn quirrgico para su fcil aplicacin.
(slide 31)
Las 2 paletas de frceps se deben articular y levantar hacia el introito vaginal por el cirujano exactamente en la posicin y actitud que estarn despus de
ser aplicados. Luego las paletas son desarticuladas y la
paleta izquierda es tomada por la mano izquierda. El
frceps izquierdo es aplicado primero bajo condiciones
usuales. Se coge con la mano izquierda como asiendo
un lpiz y es aplicado al lado izquierdo de la pelvis materna, y tambin al lado izquierdo del beb. La curva ceflica debe ser introducida hacia la vulva y con la extremidad en vertical a medida que se inicia la aplicacin.
La paleta es aplicada al lado izquierdo de la cabeza fetal
(en posiciones occpito anteriores) normalmente insertando 2 dedos de la mano derecha profundamente en la
parte psterolateral de la vagina para proteger los teji-
dos vaginales maternos y guiar la paleta a su posicin.

El pulgar derecho en el taln de la paleta es usado para
aplicar la fuerza actual de aplicacin de la paleta izquierda en vez de que sea la mano izquierda en el mango o la
extremidad del frceps. De hecho, la paleta del frceps
se desliza casi sin esfuerzo en su sitio mientras el mango del frceps cae abajo en un arco largo lateral al lado
de la pierna derecha de la madre.
El mango del frceps derecho es entonces cogido durante la insercin y es aplicado al lado derecho de la cabeza fetal y del lado derecho materno con la mano izquierda protegiendo la pelvis derecha materna y guiando la paleta a su posicin. La cerradura se debe articular si las paletas estn correctamente aplicadas. A veces es de ayuda deprimir los mangos ligeramente para
lograr que las cerraduras se junten.
Los siguientes son puntos para verificar lo adecuado de
la aplicacin:
a. La fontanela posterior debe estar a la mitad entre
las extremidades y 1 centmetro por encima del plano de las extremidades. Esto asegura la flexin
apropiada de la cabeza para presentar el dimetro
ms estrecho a la pelvis. Si la fontanela posterior est ms alta que 1 centmetro sobre el plano de las
extremidades, entonces la traccin causar la extensin de la cabeza, presentar a la pelvis el dimetro
mayor y har ms difcil el parto.
b. Las fenestraciones deben apenas palparse y no deben admitir ms que la punta del dedo. Si se siente
ms que la punta del dedo, entonces las paletas no
estn insertadas a la distancia suficiente para estar
debajo de la eminencia malar del feto y se introducir en las mejillas fetales causando una lesin potencial.
c. La sutura lamboidal debe estar encima y equidistante de la superficie alta o superior de cada paleta. Esto asegura que la sutura sagital est en la lnea media entre las paletas, donde debe estar para asegurar la aplicacin apropiada del frceps.
(slide 32)
Para resumir, est seguro que los frceps estn

aplicados correctamente pensando en ("position for safety") posicin para seguridad ("p" fontanela posterior,
"f" fenestraciones, "s" suturas: lamboidal y sagital).
(slide 33)
G = ( Gentle traction) Traccin delicada (Maniobra de Pajot). El canal del parto presenta curvas desde
la entrada hasta la salida de la pelvis y la curva usualmente es descrita como un arco o la figura de una J
cuando se ve desde una proyeccin sagital. Para el cirujano, durante el parto con frceps, la curva se inicia en
direccin hacia abajo, luego se barre en un arco largo
hacia el cirujano, completando una vuelta de casi 180
grados, dependiendo de la estacin inicial de la cabeza.
La direccin de la traccin de las paletas del frceps deben estar siempre en el mismo eje a medida que la pelvis se curva para cualquier estacin dada de la cabeza.
Este es el concepto de traccin de eje.
(slide 34)
La maniobra de Pajot consiste en tener una de las

manos del cirujano jalando los mangos del frceps en la
misma direccin que se extienden los mangos hacia
fuera y lejos de la madre. La otra mano debe ser colocada en la extremidad sea desde arriba o desde abajo y
ejercer un jaln hacia abajo. Entonces, hay 2 vectores
de fuerza, uno casi horizontal hacia fuera y otro, casi
vertical hacia abajo. Estos vectores se suman hacia una
direccin de fuerza que es hacia fuera y hacia abajo.
Cuando el feto se encuentra en estacin +3, esta fuerza hacia fuera y abajo estar en el eje de traccin y traer la cabeza hacia abajo, debajo de la snfisis. De esta
manera, la traccin completar la parte baja de la curva
plvica. Despus de que la cabeza haya descendido debajo de la snfisis, el eje de traccin empieza a contener
hacia arriba a medida que la cabeza empieza a extenderse o contenerse arriba debajo de la snfisis.
(slide 35)
H = (Handle elevated to follow de "J" shaped pelvis curve). Suspenda la elevacin para seguir la forma
de "J" de la curva plvica. Finalmente, si los frceps no
son removidos antes de completar el parto, las extremidades estarn verticales, o ms que verticales a medida
que la cabeza se extiende arriba y afuera de la salida.
I = (Evaluate for Incisin, or episiotomy, when the perineum distends). Evale por una Incisin, o episiotoma, cuando se distienda el perin. Algunos mdicos
defienden la episiotoma en los partos instrumentados.
El frceps Simpson tiene sus extremidades o ramas separadas, de manera que pone ms presin en el perin,
pero tambin permite al operador cortar una episiotoma a travs de la separacin de sus extremidades.
131
J = (Remove forceps when Jaw is reachable). Remueva el frceps cuando la mandbula est al alcance. Los
frceps son removidos en el orden inverso de su aplicacin. La paleta derecha se remueve primero siguiendo
la curva de la paleta, arriba y sobre la cabeza, anteriormente. Luego se remueve la paleta izquierda de una
forma similar. La remocin puede realizarse antes que
la cabeza est completamente afuera, para disminuir la
tensin del perin.
Cuidado Post-Frceps
(slide 36) Despus del parto del recin nacido, es esencial un examen cervical y vaginal cuidadoso para descartar laceraciones. Los proveedores deben tambin
estar preparados para manejar la hemorragia posparto.
El recin nacido debe ser examinado por evidencia de
trauma al nacimiento (fractura de clavcula, cfalohematoma, laceraciones-abrasiones, parlisis del nervio facial, etc). Los recin nacidos usualmente tienen "las
marcas del frceps" visibles. Estas son benignas y
usualmente desaparecen en 1 da 2. Deben ser revisadas cuidadosamente, porque ellos proporcionan evidencias de la precisin en la aplicacin.
En el primer da posparto, se debe preguntar a la madre
acerca de sus percepciones sobre la necesidad del frceps y cmo se llev a cabo el parto. Se debe aclarar
cualquier idea equivocada que ella pueda tener acerca
del parto. Se debe completar un reporte operatorio escrito y detallada, de la misma manera que en el vacum.
res que harn solamente pocos partos asistidos cada

ao.
(slide 38)
El frceps puede efectuar un parto ms rpido y

entonces puede ser el instrumento preferido en una
emergencia. Adems, el frceps se puede usar con malas presentaciones, como las presentaciones de nalgas
y cara. El frceps tambin es usado por clnicos experimentados para las rotaciones.
Un estudio comparativo randomizado de parto con vacum versus frceps que evalu a los nios a los 9 meses de edad no encontr diferencias estadsticamente
significativas en los 2 grupos con respecto a la circunferencia de la cabeza, peso, proporcin circunferencia
de la cabeza-peso, audicin o visin.27 La incidencia de
trauma severo al nacimiento despus de un parto asistido se est evaluando. El riesgo ms bajo de dao fetal
se ha encontrado en los recin nacidos de parto espontneo. Un riesgo intermedio se observ en aquellos bebs nacidos por frceps y vacum extractor nicamente
o para los partos por cesrea durante el trabajo de parto. El riesgo ms alto de dao fetal se report en aquellos bebs que nacieron de un parto donde se combin
el frceps y el vacum extractor o que nacieron por cesrea luego de un parto instrumentado fallido. No hubo
diferencia en el resultado entre el parto por vacum y el
frceps versus parto por cesrea durante el trabajo de
parto.30 La tasa de dao fetal entre los bebs nacidos
por cesrea antes del trabajo de parto no fue ms alta,
sugiriendo que el factor comn de riesgo para la hemorragia intracraneal es el trabajo de parto anormal.30
Eleccin del Instrumento

(slide 37)
La eleccin del instrumento depender principalmente de la experiencia del cirujano. Como se afirma
ms arriba, el vacum es ms fcil de aplicar. El vacum
en el parto asistido le ensea al clnico a seguir la curva plvica. Se aplica menos fuerza a la cabeza fetal aunque esto puede ser una responsabilidad cuando es
esencial un parto rpido. El vacum tambin requiere
menos anestesia y resulta en pocas laceraciones vaginales y cervicales. Algunos estudios muestran una menor incidencia de desgarro del esfnter anal con la aplicacin del vacum comparada con el frceps. El vacum
se puede aplicar cuando el cirujano no est completamente seguro de la posicin de la cabeza. Es probablemente el instrumento ms adecuado para los proveedo-
132
Resumen
(slide 39)
La incidencia del parto vaginal asistido se estima

que es 10 a 15% en los Estados Unidos. Todos los proveedores que atienden el trabajo de parto y expulsivo
deben estar familiarizados con el vacum y frceps, incluyendo las indicaciones, complicaciones y cmo documentar apropiadamente cualquier procedimiento operatorio vaginal. Aunque el uso del vacum y forceps es
seguro en la mayora de las circunstancias, existen controversias acerca de su uso en relacin a los resultados
fetales adversos, tales como la hemorragia intracraneal.
En muchos casos, el factor de riesgo comn para la hemorragia intracraneal es el trabajo de parto anormal.
En este captulo se discutieron los prerrequisitos del
parto vaginal instrumentado, se bosquejaron definiciones estndar y se describieron los instrumentos y su

uso aceptado.
Sumario Tabla de Recomendaciones

Categora A
La anestesia epidural est asociada con un primer y segundo estados del trabajo de parto ms prolongados,
una incidencia mayor de malas posiciones fetales, uso
de oxitocina y parto vaginal asistido.6
La presencia continua de una persona de apoyo fue asociada con una leve reduccin en el tiempo del trabajo de
parto y redujo la probabilidad de parto vaginal asistido. 4
El uso de una posicin erecta o lateral fue asociado con
una reduccin en la duracin del segundo estado del
trabajo de parto, nmero de partos asistidos y episiotomas, pero un pequeo incremento en los desgarros perineales de segundo grado. 3
El uso del vacum extractor est asociado con menos
trauma materno que el forceps. El vacum extractor fue
asociado con un incremento en cfalohematoma y hemorragia retiniana neonatal. La lesin neonatal seria
fue rara con cualquiera de estos instrumentos.14
No se han encontrado diferencias en los resultados
(tiempo del expulsivo, falla del mtodo, laceraciones
maternas, extensin de la episiotoma, incidencia de cfalohematoma y pronstico neonatal) ha sido demostrada con reduccin intermitente en la presin del vacum
o intentos de evitar la prdida de la estacin.22
Las copas blandas parecen ser apropiadas para partos
no complicados, requiriendo de asistencia en el segundo estado. Las copas de metal parecen ser ms convenientes para los expulsivos en posiciones occpito posterior, transversa, y el parto en posicin occpito anterior difcil.5
Categora C
Es esencial el acceso local al cuidado materno en las comunidades rurales para mejorar los resultados de los
nacimientos, proporcionar acceso al cuidado y los costos ms bajos. 1,2
Cuando se exceden los intervalos del segundo estado

prolongado, est indicado el parto asistido.10
La extraccin con vacum en embarazos menores a las
34 semanas necesita mayores estudios por el riesgo de
hemorragia intraventricular.10
Movimientos de balanceo o torsin no deben ser aplicados al vacum, slo debe usarse traccin continua en la
lnea del canal del parto para evitar traumas al nacimiento al neonato. 10
Con el uso del vacum, el cirujano debe detener el procedimiento si la copa se suelta hasta en tres ocasiones
o no ha habido progreso en tres tracciones consecutivas. 22,24
Se recomienda que el tiempo total de aplicacin del vacum extractor no sea mayor a 20 minutos. 22,24 La proporcin de dao fetal aumenta significativamente entre
los 11 a 20 minutos de duracin, comparado a menos de
10 minutos. 25
Hay un pequeo incremento en la incidencia de cfalohematoma con el uso del vacum. Se ha encontrado que
los factores preparto predisponen la formacin del cfalohematoma neonatal incluso aumentando del asinclitismo y el tiempo de aplicacin del vacum que supera
los 10 minutos. 25
Tributo:
Este captulo es en honor a John Damos Sr., quien muri repentinamente el 1 de febrero de 1999, durante mi
ltima reunin de ALSO en San Antonio, Texas. Fue
John Damos, un pequeo propietario de un restaurante
urbano, quien siempre tena comida gratis para los pobres y odos para escuchar a las personas problemticas, y mi madre, Lorraine Damos, una enfermera, los
cuales me ensearon el valor del trabajo pesado, la dedicacin, fidelidad, y compasin por los menos privilegiados.
133
Distocia de hombros
Distocia
de hombros
Bob Gobbo, M.D.

Elizabeth Baxley, M.D.
Introduccin
En la Sala de Partos todos estn cansados pero motivados; el largo proceso del nacimiento pronto ser completado. Despus de 02 horas de pujar, la cabeza del neonato se aprieta contra el perin y se espera que los hombros se acomoden y salgan,
pero no hay ningn movimiento. Usted trata de facilitar la salida del hombro anterior con asistencia suave, pero la cabeza parece que se retrae hacia el canal del
parto. El hombro anterior esta atracado y obstruido por el hueso pbico de la pelvis materna. Usted se da cuenta que est tratando con una distocia de hombros. El
ambiente de la sala cambia de excitacin y expectacin a uno lleno de confusin, ansiedad y temor. En esta situacin de emergencia se requiere de una atencin centrada en la calma. Es esencial que usted realice las maniobras para liberar el hombro impactado con destreza, y que dirija los esfuerzos de atencin del personal en
forma efectiva.
135
Distocia de hombros
hombro en la snfisis pubiana materna. El parto con vaLa distocia de hombros es definida como el impac- cuum y forceps incrementa el riesgo de lesin o dao
to del hombro anterior contra la snfisis pubiana mater- del plexo braquial a un ndice de probabilidad de 2.7
na despus que la cabeza fetal ha salido, y ocurre cuan- (95% CI 2.4 a 3.1.) y 3.4% (95% CI 2.7 a 4.3), respectido el dimetro biacromial (ancho de los hombros) exce- vamente5. (Categora C)
de el dimetro del estrecho superior de la pelvis. En los
intentos para estandarizar sta definicin algo subjetiva y en los criteObjetivos
rios para establecer este diagnostico,
(slide 2)
Al final de esta conferencia - discusin y taller - los participantes
se ha tomado en cuenta el intervalo
sern capaces de:
de tiempo de salida de la cabeza-al1. Enumerar los factores de riesgo de la distocia de hombros.
2. Utilizar un abordaje sistemtico del manejo de la Distocia de Homcuerpo igual o mayor a 60 segundos,
bros usando la mnemotecnia HELPERR .
o el uso de cualquier procedimiento
3.
Demostrar
las maniobras apropiadas para reducir la distocia de
auxiliar para llevar a efecto el parto.
Definicin
(slide 3)
hombros usando el maniqu materno fetal.
Incidencia
La incidencia total de la distocia de
hombros vara, basndose en el peso fetal; ocurre en el
0.3% a 1% de los neonatos con un peso al nacimiento
de 2500 a 4000 gramos, y aumenta en un 5 a 7 % en fetos que pesan 4000 - 4500 gramos. Ms del 50 % de las
distocias de hombros ocurren en fetos con un peso normal al (slide 4) nacimiento y no pueden preverse.
Factores de Riesgo
Un nmero de factores prenatales e intraparto han sido
asociados con un aumento en la incidencia de la distocia de hombros. Los factores prenatales asociados incluyen distocia de hombros previa, diabetes gestacional, embarazo postmaduro (embarazo prolongado), macrosoma, baja talla materna, y anatoma plvica anormal. Los signos de peligro intraparto que deberan sealar una distocia de hombros potencial son fase activa
prolongada del primer estado de labor de parto, segundo estado prolongado con "cabeza flotante", y uso de
forceps o vacuum para efectuar el parto.
El parto vaginal sea con vacuum o forceps lleva un riesgo significativo por la subsecuente distocia de hombros.
Normalmente en el canal del parto el feto se encuentra
en posicin de flexin y los hombros en adduccin.
Mientras el instrumento se coloca en el vrtex fetal y
se realiza la traccin, el vrtex es traccionado lejos del
cuerpo causando un enlongamiento del cuello y la abeduccin (abduccin) del hombro. Esto produce un incremento del dimetro biacromial en otras palabras, hombros ms anchos- causando un entrampamiento de
136
No hay suficiente evidencia para evaluar el uso de la

medida de la altura uterina para predecir la macrosoma2. (Categora) Desafortunadamente el ultrasonido
predice pobremente el peso al nacer en embarazos con
diabetes o sin diabetes complicados con macrosoma4,9.
(Categora C). Basados en evidencias existentes, el ultrasonido de rutina en el embarazo tardo en poblaciones no seleccionadas o de bajo riesgo no da ningn beneficio a la madre o al bebe4. (Categora A)
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
(slide 6) El dao de los tejidos blandos es la complicacin materna ms comn, con tasas incrementadas de
desgarros vaginales de tercer y cuarto grado, y subsecuentemente una formacin potencial de fstula rectovaginal. La hemorragia post parto debida a atona uterina o trauma del canal de parto tambin es ms comn.
Raramente ocurre ditesis sinficial o rotura uterina, pese a que la separacin sinficial y la neuropata femoral
transitoria han sido asociadas con la maniobra de Mc
Robert6. (Categora C)
Entre las complicaciones fetales ms comunes de la
distocia de hombros estn la parlisis del plexo braquial, que ocurre en un 7 a 20% de los recin nacidos
cuyos expulsivos fueron diagnosticados con distocia de
hombros. Casi todos ellos se recuperan entre los 6 y 12
meses con solo 1 a 2 % de riesgo de dao permanente.
La parlisis de Erb es la ms comn y compromete las
races nerviosas C5-6. La parlisis de Glumpke com-
Distocia de hombros
promete C8-T1 y es menos comn. A pesar que a la distocia de hombros comnmente se le responsabiliza por
estas parlisis, la posicin del feto en el tero puede
contribuir a esta etiologa. 7
Las fracturas clavicular y humeral son daos potenciales adicionales asociados a la distocia de hombros. La
fractura de la clavcula, tpicamente cura sin complicaciones, pero puede estar asociada con dao a pulmn y
estructuras vasculares subyacentes. Las fracturas del
hmero tpicamente curan sin deformacin.
La hipoxia fetal es una complicacin potencial seria y
puede resultar en dao neurolgico permanente o an
la muerte si es que hay demora significativa en la reduccin de la impactacin de hombros y el expulsivo del
feto. Una vez que la cabeza del feto ha salido se debe
asumir que el cordn umbilical esta comprimido entre
el cuerpo fetal y la pelvis materna. Durante este tiempo el pH fetal caer 0.04 por minuto hasta que la condicin sea corregida. En un feto no comprometido, con un
curso de trabajo de parto no complicado, tomar 7 minutos para que el pH del cordn disminuya de un rango
normal de 7.25 a un nivel peligroso de 6.97. La resucitacin de estos neonatos se hace ms difcil as como la
circulacin fetal persistente se hace ms comn.
se en menores tasas de distocia de hombros y de parlisis de plexo braquial. No hay evidencia para respaldar
un parto electivo a trmino en una mujer embarazada
con diabetes insulina-dependiente. Mientras que las
mujeres con diabetes gestacional insulina-dependiente
tienen una menor incidencia de macrosoma cuando el
parto es electivo, esto no reduce el riesgo de morbilidad materno o neonatal.10 (Categora B) La induccin
del parto ante la sospecha de macrosoma fetal en mujeres no diabticas tampoco parece alterar el riesgo de
morbilidad materna o neonatal. 11 (Categora A)
Cuando la distocia de hombros puede anticiparse, basada en la revisin de los factores de riesgo, un mtodo
simple, fcil y efectivo para prevenir la distocia de hombros es la "maniobra cabeza y hombro" mientras se realiza "el expulsivo " hasta que el hombro anterior sea visible. Esto se logra continuando el parto de la cabeza fetal hasta que el hombro sea visible, sin detenerse a succionar la orofaringe hasta despus que haya salido el
hombro anterior.
MANEJO
La literatura no proporciona evidencia clara para

recomendar el uso de cesrea electiva en la prevencin
de la distocia de hombros en pacientes con riesgo. Los
modelos de decisin analtica han estimado que se requeriran 3,695 cesreas electivas para prevenir un dao permanente del plexo braquial en pacientes no diabticas con un peso fetal estimado mayor de 4500 gramos. 9 Una poltica de cesrea de rutina para todos los
neonatos con macrosoma podra resultar por lo menos
en un aumento de 5 a 6 veces la tasa de cesrea en este grupo de pacientes. Debe esperarse un parto vaginal espontneo para la mayora de bebes que se estiman sern macrosmicos antenatalmente, pero previamente debe organizarse un manejo cuidadoso durante
el parto.
Anticipacin:
Si los factores de riesgo antenatal o intraparto sugieren
que se puede encontrar una distocia de hombros, varias
tareas pueden ser realizadas antes del parto, por medio
de la anticipacin y preparacin. Se puede llamar al personal clave previo al parto y ponerlos en alerta. La paciente y sus familiares debern ser informados y educados acerca de la posibilidad de una dificultad potencial
en el parto, y se les debe mostrar qu es lo que se les
puede solicitar que hagan en caso de ese evento. La vejiga de la paciente debe ser vaciada y la sala debe ser
desocupada de cosas innecesarias para hacer espacio
para personal y equipo adicional. Debe estar disponible
una chata para levantar la pelvis materna si las pierneras (estribos) no estn disponibles. Se debe continuar
"el expulsivo" hasta que el hombro anterior sea visible
antes de succionar la orofaringe, esto puede ayudar en
pacientes que tienen factores de riesgo conocidos de
distocia de hombros.
El mantenimiento del control de glicemia adecuado para las pacientes diabticas ha demostrado una reduccin en el peso al nacimiento fetal, que podra traducir-
Desarrollando un Plan Institucional

Un paso crtico en el manejo de la emergencia de la distocia de hombros es asegurarse que todo el personal
PREVENCION
(slide 7)
137
Distocia de hombros
del hospital que puede estar comprometido en el manejo de esta condicin este familiarizado con sus funciones y responsabilidades. Se puede disear un plan Institucional que delinee las funciones individuales de los
proveedores de salud, y se pueden conducir "rplicas"
hospitalarias para examinar y practicar este plan.
Asistencia en la Sala de Parto
Una vez que se ha diagnosticado la distocia de hombros
la presencia de asistentes adicionales en la sala de parto es crtica. Una persona debe ser responsable de registrar los acontecimientos, de obtener el equipo e implementos designados, de notificar al clnico de los intervalos de tiempo. La documentacin de las maniobras
usadas y la duracin de cada maniobra pueden ser valiosas para motivar al clnico a usar otra(s) maniobra(s) antes que persistir en una que no est funcionando.
Apoyo adicional
Un plan prediseado debe identificar a los miembros
del equipo que estarn listos a responder en caso de esta emergencia. Este equipo debe incluir a un mdico de
familia o un obstetra, un pediatra o neonatlogo(a), una
o dos enfermeras(os) obstetras que asistan en las maniobras, y una enfermera de neonatos de cuidados especiales. Por lo menos un profesional con habilidades
maternales o neonatales deber ser llamado inmediatamente al encontrarse una distocia de hombros. En centros grandes ste ser un(a) neonatlogo(a), mientras
que en hospitales pequeos este personal ser un mdico de familia, pediatra u obstetra. En algunas reas
rurales, puede ser un mdico emergencista o un mdico de consultorio o casa. El staff de anestesistas ser
llamado para administrar medicamentos si fuera necesario. Debe estar disponible un empleado de sala u operador, el cual debe estar preparado para convocar a los
individuos apropiados para que asistan a la sala de partos. Esto puede involucrar la preparacin de una lista
de prioridad de individuos con quien comunicarse, y
puede lograrse en parte a travs de una hoja general titulada con "Cdigo D: Labor de Parto y Expulsivo" u
otro nombre apropiado que muestre que hay una emergencia obsttrica.
Reduccin de Maniobras
(slide 8)
La distocia de hombros se hace evidente despus
que la cabeza emerge y se retrae nuevamente contra el
138
perin, comnmente a esto se le conoce como "el signo

de la tortuga". No debe aplicarse fuerza excesiva a la cabeza fetal o cuello y se debe evitar la realizacin de la
presin fndica. Estas maniobras son intiles para liberar la impactacin y pueden causar dao fetal y materno, mientras se pierde un tiempo valioso. Si con los niveles estndares de traccin no se libera la distocia de
hombros, el clnico debe realizar rpidamente otras maniobras que ayuden a expulsar al feto. La familia y el
staff de enfermeras debern estar notificados del diagnstico y el staff deber convocar a otro personal.
El clnico que atiende el parto debe dirigir las actividades del personal en la sala de partos, as como ordenar
el uso del cdigo de paro cardiopulmonar. Es importante que todo el personal escuche las direcciones que se
estn dando y que todos ellos acten como un equipo
para tratar la emergencia. La persona que esta registrando los acontecimientos o eventos tambin debe registrar el tiempo. El conocimiento de su duracin es
esencial, de manera que si una maniobra no tiene xito
despus de un tiempo razonable se deber intentar otra
maniobra.
(slide 9)
La mnemotecnia HELPERR es una herramienta

clnica que proporciona a los obstetras un armazn estructurado con el cual tratar en una situacin extremadamente difcil y costosa. A pesar de que no hay ningu na evidencia de que una de estas tcnicas es superior a
la otra, todas ellas representan una herramienta valiosa
para ayudar a los clnicos a tomar pasos efectivos en reducir la impactacin de hombros. 14 (Categora C). La
secuencia de los pasos no necesariamente deben ser
realizados en el orden que lo sugiere la mnemotecnia
HELPERR; es ms crtico o significante que ellos sean
empleados en forma eficiente y apropiada. El tiempo recomendado que se puede intentar o demorar en cada
una de las maniobras es de 30 a 60 segundos. Aunque 3
a 5 minutos pueden ser vistos como un tiempo corto
para actuar, eso es adecuado para seguir todas las maniobras descritas en la mnemotecnia HELPERR. Estas
maniobras se han diseado para hacer una de las tres
cosas siguientes:
1. Aumentar el tamao funcional de los huesos plvicos (Pelvis sea).
2. Disminuir el dimetro biacromial.
Distocia de hombros
3. Cambiar la relacin entre el dimetro biacromial y la

pelvis sea.
H. CALL FOR HELP - LLAMAR POR AYUDA

(slide 10)
Este paso se refiere a activar el Plan prediseado

para que el personal responda con el equipamiento necesario en la Unidad de Sala de Partos. Si este Plan prediseado todava no ha sido realizado se debe solicitar
el equipo y el personal especializado incluyendo a alguien que asista en resucitacin neonatal y un personal
de anestesia que asegure que la medicacin apropiada
estar disponible en forma inmediata.
E. EVALUATE FOR EPISIOTOMY - EVALUAR POR EPISIOTOMIA

(slide 11)
Se debe considerar la episiotoma en el manejo de

la distocia de hombros. La distocia de hombros es una
impactacin sea, de manera que simplemente realizar
una episiotoma no producir que el hombro se libere.
Puesto que la mayora de casos de distocia de hombros
se puede mejorar con la maniobra de Mc Roberts y con
presin suprapbica, en muchas mujeres se puede
prescindir de esta incisin quirrgica a menos que sea
necesaria para que la mano del clnico tenga el suficiente espacio en la vagina para hacer maniobras internas.
Sin embargo, como la episiotoma es muy difcil de realizar cuando la cabeza fetal est presionada contra el perin, el juicio clnico es necesario para realizar una episiotoma antes del expulsivo si hay una fuerte sospecha
de distocia de hombros.
L. LEGS - PIERNAS (Maniobra de Mc Roberts)

(slide 12)
La simplicidad de la maniobra de Mc Roberts y su

probada efectividad la convierten en el primer paso
ideal en el manejo de este problema. El procedimiento
involucra flexionar las caderas maternas, de manera
que los muslos maternos se encuentren sobre el abdomen materno, esto simula la posicin de rana, con la
ventaja de que incrementa el dimetro del estrecho superior de la pelvis (dimetro interno). Las enfermeras
y los miembros de la familia presentes en el parto pueden proporcionar asistencia para esta maniobra. Cuando se sospecha de este evento, es de gran ayuda la demostracin previa a los miembros de la familia.
La maniobra de Mc Roberts tambin endereza la lordosis lumbrosacra aplanando el promontorio sacro. Este
procedimiento simultneamente flexiona la columna fetal, usualmente empujando el hombro posterior sobre
el promontorio sacro y permitiendo que ste caiga en el
orificio sacro. Cuando esto ocurre la snfisis puede rotar sobre el hombro impactado. Finalmente, la direccin
de la fuerza materna en sta posicin es perpendicular
al plano del estrecho superior de la pelvis (interno).
Cuando sta maniobra es exitosa la traccin normal debe expulsar al feto. El expulsivo (parto) debe intentarse en esta posicin por aproximadamente 30 a 60 segundos.
Se piensa que la maniobra de Mc Roberts mejora ms
del 40% de todas las distocias de hombro y combinado
con la presin suprapbica y/o episiotoma permite el
expulsivo en ms del 50% de estas distocias. 15, 16
(Categora C)
P. SUPRAPUBIC PRESSURE - PRESION

SUPRAPUBICA
(slides 13y 14)
La presin suprapbica manual externa debe

ser intentada por un asistente por aproximadamente 30
a 60 segundos, mientras el clnico que atiende el parto
contina ejerciendo traccin moderada. La mano suprapbica debe colocarse sobre el hombro anterior del feto aplicando presin al estilo "CPR", de manera que el
hombro sea aducido o colapsado hacia la parte anterior
y pase debajo de la snfisis. La presin debe ser aplicada desde el lado materno en el cual el taln permita que
la mano del asistente realice movimientos hacia abajo y
lateralmente sobre la parte posterior del hombro fetal.
El clnico que atiende el parto debe dirigir al asistente
hacia la direccin correcta para lograr un esfuerzo efectivo. Inicialmente, la presin puede ser continua, pero
si el expulsivo (parto) no se produce, se recomienda un
movimiento de balanceo para sacar el hombro ubicado
detrs de la snfisis pubiana. Si este procedimiento falla, se debe intentar inmediatamente el siguiente procedimiento. La presin en el fondo uterino nunca es apropiada y solamente sirve para empeorar la impactacin,
daando potencialmente al feto y la madre.
E. ENTER - MANIOBRAS INTERNAS

(slide 15)
Estas maniobras intentan manipular al feto para

rotar el hombro anterior a un plano oblicuo y debajo de
139
Distocia de hombros
la snfisis materna. Esto puede lograrse por medio de

las maniobras de Rubin o de Wood.
1. Alan Rubin, en 1964, describi 2 maniobras, conocidas ahora como las Maniobras de Rubin I y II. La
primera maniobra consiste en balancear los hombros del feto de un lado a otro una o dos veces empujando el abdomen bajo materno. Este es el componente de PRESION para la mnemotecnia ALSO
HELPERR. La maniobra de Rubin II consiste en insertar los dedos de una mano en la vagina detrs del
hombro anterior del feto y empujar el hombro hacia
el pecho del feto. Rubin hace hincapi en que esta
presin aducir o colapsar la faja del hombro fetal
(cintura escapular), reduciendo su dimetro. El mtodo ALSO recomendado se refiere a la presin
ejercida detrs del hombro anterior como la maniobra Rubin II, y es la base para la primera parte del
componente ENTER de la mnemotecnia HELPERR. La maniobra de Mc Robertts incluso puede
ser utilizada durante esta maniobra y puede ayudar
a facilitar su xito.
2.
(slide 16)
Si esta maniobra no tiene xito, la maniobra

de tornillo de Woods se puede combinar con la
maniobra de Rubin II. Descrita por primera vez por
el Doctor C. E. Woods en 1943, esta maniobra indica al que atiende el parto a usar la mano opuesta para acercarse al hombro posterior desde la parte
frontal del feto y rotar el hombro hacia la snfisis en
la misma direccin que la maniobra de Rubin II. 17
Entonces, en esta combinacin, el que atiende el
parto ahora tiene dos dedos detrs del hombro anterior y dos dedos de la otra mano frente al hombro
posterior. La maniobra de Rubin II aduce o flexiona
ya sea el hombro anterior o el posterior, mientras
que la maniobra de tornillo de Woods abeduce o extiende el hombro posterior. Esta es la razn por la
cual la combinacin de estas dos maniobras puede
ser ms exitosa que la maniobra de tornillo de
Woods sola. Con este movimiento, el hombro del recin nacido rota y es liberado como cuando se gira
un tornillo. La maniobra de Woods frecuentemente
requiere una episiotoma grande o proctoepisiotoma para proporcionar espacio para la manipulacin
posterior, mientras que la maniobra de Rubin II generalmente no lo hace. 18
140
3.
(slides 17 & 18)
Si las maniobra de Rubin o Woods fallan,

se debe intentar la Maniobra Reversa de Tornillo de
Woods. En esta maniobra, los dedos de la mano examinadora se colocan en el hombro posterior por
atrs y se intenta rotar al feto en la direccin opuesta al igual que la maniobra del tornillo de Woods. La
maniobra reversa del tornillo de Woods es idntica a
la maniobra de Rubin II cuando se realiza en el hombro posterior. Esto rota los hombros del feto fuera
de la posicin impactada y hacia un plano oblicuo
desde el cual se puede realizar el expulsivo.
Hay mucha confusin en relacin a estas maniobras, incluso los textos de obstetricia los describen en forma
diferente. 18 Estas maniobras pueden ser difciles de
realizar, particularmente cuando el hombro anterior esta encajado parcialmente debajo de la snfisis. En algunos momentos es necesario empujar el hombro posterior, o algunas veces el hombro anterior de regreso a la
pelvis en forma suave con la finalidad de realizar estas
maniobras.
R. REMOVE THE POSTERIOR ARM - REMOVER EL HOMBRO POSTERIOR

(slide 19)
En esta maniobra el hombro posterior es removido del canal del parto reduciendo as el dimetro biacromial. Esto permite que el hombro anterior colapse y
que el feto entre al orificio plvico, liberando la impactacin anteriormente.
Con la finalidad de realizar esta maniobra el clnico debe introducir su mano lo ms adentro de la vagina e intentar localizar el brazo posterior. Algunas veces el brazo est situado detrs del feto y debe ser cuidadosamente colocado en la parte anterior. Una vez que se localiza el antebrazo se debe flexionar el codo de manera
que el antebrazo pueda ser expulsado en un movimiento de barrido sobre la pared torxica anterior del feto.
El brazo superior del feto nunca debe agarrarse ni empujarse directamente pues esto puede fracturar el hmero. Si se realiza correctamente, primero la mano
posterior, luego el brazo y finalmente el hombro; stos
sern reducidos, facilitando el expulsivo del neonato.
Usualmente, el feto rota en forma de tirabuzn (en forma espiral) a medida que el brazo es removido. El hombro anterior rotar hacia atrs debajo de la snfisis y se
produce el expulsivo.
Distocia de hombros
R. ROLL THE PATIENTS - RODAR AL PACIENTE

(slides 20 & 21)
La maniobra de "Todas las cuatro" "maniobra

de Gaskin" es una tcnica segura, rpida y efectiva para la reduccin de la distocia de hombros. La paciente
debe rodar de la posicin existente a la posicin de "todas las cuatro". El mecanismo preciso por el cual la maniobra de Gaskin acta para liberar la distocia de hombros es desconocida. Los dimetros de la pelvis se incrementan cuando la mujer en trabajo de parto cambia
de la posicin dorsal (decbito supino) 19. Los estudios
radiogrficos indican que por lo menos las medidas plvicas se hacen favorables para el expulsivo en la posicin de litotoma (posicin ginecolgica: en decbito
supino con las rodillas flexionadas y los muslos en flexin y abduccin). Al rotar a "todas las cuatro" posiciones el conjugado obsttrico verdadero aumenta tanto
como 10 milmetros y la medida sagital del estrecho inferior de la pelvis se incrementa en 20 milmetros20.
El hombro fetal usualmente se suelta o se libera al momento de girar de la posicin supina a la de "todas las
cuatro" posicin, indicando que este movimiento por s
solo puede ser adecuado para permitir un cambio plvico suficiente y liberar la impactacin. Adicionalmente,
una vez que se completa el cambio de posicin las fuerzas gravitacionales pueden ayudar a desimpactar los
hombros fetales.
La maniobra de "todas las cuatro" puede ser difcil para
una mujer que esta fatigada o que est limitada por el
endovenoso, el monitoreo fetal, la anestesia epidural o
el catter de Foley (sonda). En estos casos, la paciente
usualmente requerir asistencia para el re-posicionamiento, permitiendo esto compresin (entrampamiento). Para facilidad de uno, todas las pacientes con anestesia epidural son instruidas a realizar los ejercicios de
distocia de hombros y practicar la realizacin de la maniobra de "todas las cuatro" posiciones, en caso de requerirse posteriormente21. Se deben incluir estas consideraciones como parte de la educacin prenatal.
Esta posicin puede desorientar a los clnicos que no
estn familiarizados en atender el parto en esta posicin. Al realizar una traccin suave hacia abajo el clnico puede liberar primero el hombro posterior con la
ayuda de la gravedad. La maniobra de "todas las cuatro"
posiciones es compatible con todas las manipulaciones

intravaginales para la distocia de hombros, pero es incompatible con la presin suprapbica. El promedio de
los profesionales que atienden el parto pueden ser desorientados con el expulsivo (parto) en esta posicin.
Algunos consejos se dan para recordar que se debe actuar primero de la mano con la gravedad, realizando una
traccin suave hacia abajo para liberar primero el hombro cercano a la snfisis. Realizando unos pocos partos
"normales" en esta posicin antes de encontrar un caso
agudo en el cual sea necesario hacer esto, puede ayudar
al que atiende el parto a estar preparado para situaciones de mayor emergencia.
El orden en el cual estas maniobras se deben intentar
puede ser flexible. Sin embargo, es esencial un progr eso lgico de los diferentes esfuerzos realizados para
permitir que en un tiempo adecuado una de ellas potencialmente logre el parto. El tiempo sugerido para cada
maniobra tiene el propsito de ser solamente una gua.
El juicio clnico debe guiar siempre la progresin de los
procedimientos usados.
METODOS DE LTIMO RECURSO

(slide 22)
Si despus de varios intentos, las maniobras descritas en la nemotecnia HELPERR son infructuosas,
las tcnicas siguientes han sido descritas como maniobras de "ltimo recurso":
1. La fractura deliberada de clavcula
La presin directa sobre la porcin media de la clavcula fetal puede resultar en fractura y reducir la
distancia hombro-a-hombro.
2. La Maniobra de Zavanelli
(slides 23 & 24)
El re-posicionamiento ceflico seguido por
el parto por cesrea involucra girar la cabeza fetal
hacia la posicin occisito-anterior (si ha sido restituido), luego flexionando la cabeza y empujndola
nuevamente hacia el canal del parto. Este mecanismo es exactamente el opuesto a la expulsin de la
cabeza. Debe mantenerse una presin continua hacia arriba sobre la cabeza fetal hasta que se realice
el parto por cesrea. La toclisis puede ser una ayuda valiosa en este procedimiento. Antes de considerar el re-posicionamiento ceflico, el equipo quirrgico (anestesilogo, cirujanos para realizar la ces-
141
Distocia de hombros
rea) deben estar presentes. Esta maniobra nunca

debe intentarse si es que el cordn umbilical ha sido previamente clampado (pinzado) y cortado.
3. Relajacin Muscular
La relajacin msculo-esqueltica o uterina puede
ser inducida por Halotano u otro anestsico general.
Alternativamente, la nitroglicerina oral o endovenosa puede ser usada para la relajacin uterina.
4. Ciruga Abdominal o Histerotoma
(slide 25)
Esta tcnica ha sido reportada para facilitar el
parto vaginal del feto en un caso severo de distocia
de hombros. Se ha reportado una cantidad pequea
de casos con distocia severa de hombros, a los cuales se indujo con anestesia general y se les realiz
parto por cesrea. En estos casos el cirujano rotar
al recin nacido trans-abdominalmente a travs de
la incisin de histerotoma, permitiendo la rotacin
de hombros, la cual es muy parecida a la maniobra
del tornillo de Woods. La extraccin vaginal es entonces completada por otro clnico 25 (Categora C).
5. La Sinfisiotoma
(slide 26)
En pases en desarrollo ms que en Norteamrica, se ha usado exitosamente la divisin intencional del cartlago fibroso de la snfisis del pubis bajo
anestesia local. En EE UU los reportes estn relacionados a su uso luego de la falla de la maniobra de
Zavanelli22. Debido a que este procedimiento toma
por lo menos dos minutos desde el momento en que
se toma la decisin, cuando se requiera, se debe realizar dentro de los cinco a seis minutos de iniciado
el parto de la cabeza fetal y slo debe ser usado
cuando todas las otras maniobras han fallado y la posibilidad del parto por cesrea no esta disponible.23,24
DOCUMENTACION
La documentacin sobre el manejo de la distocia de
hombros debe concentrarse en las maniobras realizadas
y en la duracin de los acontecimientos. Trminos como distocia de hombros leve, moderado o severo ofrecen poca informacin acerca del cuidado materno que
se ha proporcionado o de futuros problemas legales. La
documentacin tambin debe incluir a los miembros del
equipo presente y el pH de la vena y arteria umbilical,
si se ha obtenido. En caso que se desarrolle una parli-
142
sis nerviosa subsecuente es de gran valor documentar

qu brazo ha sido impactado contra el pubis y en qu
brazo se han realizado las maniobras para removerlo.
Resumen
(slide 27)
La distocia de hombros es un evento relativamente comn y peligroso, pero es difcil de predecir. Casi el
50% de las distocias de hombros no tienen factores antecedentes. La clave para un manejo exitoso es la anticipacin y preparacin. En aquellas pacientes con factores de riesgo, el que atiende el parto debe utilizar la
"maniobra cabeza y hombro" para continuar el parto
hasta que el hombro anterior sea liberado, en vez de detenerse a succionar la orofaringe. Se recomienda un
Plan institucional en el cual cada miembro del equipo
tenga una tarea asignada. El manejo recomendado de
una distocia de hombros, se basa en la nemotecnia
HELPERR, que proporciona una gua para memorizar y
un esquema estructurado para la accin que es til en
esta crisis. Los elementos de la nemotecnia HELPERR
son todos efectivos, y deben ser intentados en una secuencia lgica y con calma. La prctica en un maniqu
es una ayuda esencial para los clnicos que suelen encontrar esta emergencia obsttrica. El tiempo asignado
para cada maniobra y la secuencia exacta son mejor determinadas por las circunstancias clnicas y por un buen
juicio del clnico.

Categora A.
Basado en la evidencia existente, la ecografa de rutina
de un embarazo tardo en poblacin de bajo riesgo o no
seleccionada no proporciona beneficio para predecir la
macrosoma o reducir la morbilidad. 4
La induccin del trabajo de parto por una sospecha de
macrosoma fetal en mujeres no diabticas no parece alterar el riesgo de morbilidad materna o neonatal. 11
Categora B.
No hay evidencia que apoye un parto electivo a trmino
en mujeres embarazadas con diabetes insulinodependiente. Mientras las mujeres con diabetes gestacional
insulinodependientes tienen una menor incidencia de
macrosoma cuando es realizado un parto electivo, sto
no redujo el riesgo de morbilidad materna o neonatal.10
Distocia de hombros
Categora C.
En aquellas pacientes con factores de riesgo, el obstetra debe usar la "maniobra cabeza y hombros" para continuar el parto y permitir la expulsin del feto hasta que
el hombro anterior sea extrado en vez de detenerse para succionar la orofaringe, la cual se realizar despus
que haya salido el hombro anterior.7
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Se recomienda un Plan institucional en el cual cada

miembro del equipo tenga una tarea asignada. El equipo debe incluir un miembro del staff de anestesia.15
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and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996;276:1480-6. (Level 111)
No hay suficiente evidencia para evaluar el probable tamao fetal por la altura uterina, palpacin o ultrasonido.2,3
Los elementos de la nemotecnia HELPERR son efectivos. Deben ser realizados en una secuencia lgica y
pausada.18
La mayora de las distocias de hombros pueden ser liberadas mediante las maniobras de Mc Roberts y presin suprapbica.15, 16
La documentacin del manejo de la distocia de hombros
debe incluir las maniobras realizadas, la duracin, las
acciones de los miembros del equipo, el pH del cordn
y en qu brazo fueron realizadas las maniobras. 5,7
10. Boulvain M, Stan C, Irion 0. Elective delivery in diabetic pregnant women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
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111)
15. McFarland at al, Perinatal Outcome and the type of maneuvers in
shoulder dystocia. Int Journal Gynecol Obstat 55;219-24,1996.
(Level 111)
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143
Distocia de hombros
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144
Hemorragia postparto:
Tercer estado del parto

Duncan Etches, M.D.
Doug Smith, M.D.
Introduccin
Aproximadamente el 4 % de todos los partos vaginales se complican con prdida sangunea mayor a 500 ml, en las primeras 24 horas despus del parto; sta es
la definicin "clsica" de hemorragia postparto.1 Sin embargo, el promedio de prdida sangunea en un parto vaginal es de 500 ml y en un parto por cesrea es de
1000 ml.2 La definicin "clsica" de hemorragia postparto refleja entonces la experiencia clnica de subestimar la prdida sangunea.3
(slide 3)
145
Epidemiologa
Objetivos
Clnicamente, la hemorragia postpar(slide 2)
to se puede definir como la prdida
1. Enumerar las causas ms importantes de la Hemorragia Postparto
de sangre en cantidad suficiente para
2. Describir los mtodos para prevenir la hemorragia postparto
producir una inestabilidad hemodin3. Ser concientes de las dificultades en el reconocimiento de la hemomica. Para un anlisis posterior, una
rragia postparto.
cada en el hematocrito de la pacien4. Describir el abordaje inicial para el tratamiento de la hemorragia
postparto.
te mayor a 10 puntos, y/o la necesidad de una transfusin, ha sido usada
como la definicin de hemorragia
postparto.1 La falla en el diagnstico y en el manejo PREVENCION
apropiado del sangrado postparto puede resultar en se- (slide 5) La morbilidad de la hemorragia postparto puede
veras complicaciones. La anemia por deficiencia de hie- ser reducida de la siguiente manera:
rro puede producir fatiga, haciendo que el cuidado materno del recin nacido sea ms difcil. El tiempo de es- Evaluando la hemoglobina anteparto y corrigiendo
tancia hospitalaria puede prolongarse. La pituitaria se
la anemia antes del parto.12 (Categora C)
puede ver afectada produciendo una demora o falla en la
lactancia o un cuadro ms severo como el infarto de la Realizando episiotoma slo si los trazados de la frepituitaria.4, 5 Puede ser necesaria la transfusin sangucuencia cardaca fetal son preocupantes o el perin
nea con sus riesgos asociados.6 El shock hemorrgico
demora el parto excesivamente.13(Categora B).
secundario al sangrado puede producir hipotensin con
mareos, coagulopata dilucional, necrosis tubular aguda, Practicando el "manejo activo" en contraste al "macoma, o finalmente la muerte.7
nejo expectante" del tercer estado del trabajo de
parto.14 (Categora A).
Las tasas altas de mortalidad hacen que la hemorragia
postparto sea la mayor causa de muertes maternas en Reevaluando los signos vitales de la paciente y el
el mundo, causando el 25 % de las 430 muertes materflujo vaginal despus de completar la hoja de trabanas / 100,000 nacidos vivos en el mundo.8, 9 Es an la
jo de parto, con la finalidad de detectar un sangrado
mayor causa de muerte materna en los Estados Unidos
lento y constante que puede haberse omitido al
a pesar de que el promedio ha disminuido a 7.5 /
completar el tercer estado. 15, 16 (Categora C).
10, 11
100,000.
El manejo expectante comprende la
(slide 4)
Tabla 1. Factores de riesgo para la hemorragia postparto
espera de los signos de separacin y
alumbramiento espontneo de la plaLos factores de riesgo para la hemorragia postparto son: 1
centa, o a travs de la gravedad o la
Anteparto
Intraparto
estimulacin del pezn. El manejo
Pre-eclampsia
Tercer estado del parto prolongado
expectante es tambin conocido co(mayor de 30 minutos)
mo manejo conservador o fisiolgico.
Nuliparidad
Episiotoma mediolateral
Gestacin mltiple
Detencin del descenso
Hemorragia
postparto previa
Laceraciones (cervical, vaginal, perineal)
Hemorragia
Episiotoma mediana
Cesrea anterior
Parto asistido (Forceps, Vacuum)

Trabajo de parto prolongado
146
El manejo activo del tercer estado de parto es recomendado por la

Revisin Cochrane.14 (Categora A).
Este combina la oxitocina dada durante el parto del hombro anterior
con el clampaje (pinzamiento) temprano y corte del cordn, as como la
traccin controlada del mismo17. Es(slide 6)
tas maniobras han demostrado reducir la hemorragia

postparto en dos tercios (2/3), an cuando no incrementa la necesidad de extraccin manual de la placenta ni se
pone en peligro un segundo gemelar no diagnosticado.
Estos pasos pueden reducir la hemorragia postparto
pero no eliminarn su ocurrencia. El personal obstetra
debe estar preparado para tratarla en cada parto.
Abordaje Generales en la Mujer con Hemorragia Postparto

(slide 7)
La hemorragia masiva requiere medidas generales

de reanimacin inmediata. Estas incluyen: buscar ayuda, asegurar las vas areas, respiracin y circulacin
(ABC); iniciando dos endovenosos de grueso calibre
con solucin salina u otros fluidos coloidales; dando
oxgeno; obteniendo resultados de laboratorio inmediatos (Grupo y Rh, pruebas cruzadas, recuento sanguneo completo, estudios de coagulacin) y considerando una transfusin sangunea. El compromiso cardiovascular sin prdida sangunea obvia eleva la sospecha de hematomas ocultos, rotura uterina, inversin
parcial del tero, anafilaxia y embolia pulmonar de lquido amnitico.
Si se observa un sangrado rojo vivo previo a la remocin de la placenta, se debe usar oxitocina junto con la
traccin del cordn. Si esto no tiene xito, se requerir
la extraccin manual de placenta. La dificultad de localizar el plano entre la placenta y el tero se puede deber a una placenta acreta o una de sus variantes. Esto
usualmente requerir un curetaje o una intervencin
quirrgica. Si en el alumbramiento de la placenta no sale completa, los restos retenidos se debern remover
manualmente o mediante curetaje.
(slide 8)
Despus de la remocin de la placenta, el sangrado rojo vivo usualmente se deber a atona uterina. Por
lo tanto, la primera maniobra para reducir el sangrado
es el masaje uterino. Seguidamente puede darse oxitocina, va intramuscular o endovenosa. Se debe realizar
un examen general de la vagina y perin para descartar
laceraciones y repararlas como est indicado en caso
necesario. Si el tono uterino mejora con masaje y oxitocina, pero el tero se ablanda mientras el sangrado se
reanuda, entonces la causa ms probable ser la atona
uterina. Se puede administrar un segundo oxitcico
(metilergonovina o carboprost) y mejorarn la mayora

de casos de sangrado excesivo.
Si no se encuentran laceraciones obvias, y el masaje
uterino con oxitcicos no resuelven el sangrado deber
darse carboprost. Se deber insertar un catter endovenoso de grueso calibre. Se deber monitorizar estrechamente la frecuencia cardiaca y la presin arterial.
Los signos tempranos de una hemorragia significativa
incluirn taquicardia y pulso dbil. Un examen minucioso de la vagina y el crvix deber realizarse para descartar surcos vaginales sangrantes, laceraciones cervicales o hematomas. La observacin de si la sangre est
coagulando o no, ayudar a diagnosticar una coagulopata. Se deber explorar el tero para descartar retencin de placenta, inversin o rotura uterina.
Si el sangrado contina, se deber llamar a un equipo de
emergencia para una posible intervencin quirrgica.
Se puede repetir el Carboprost (Hemabate) o darse
intramiometrialmente en forma inicial. Un segundo endovenoso y exmenes de laboratorio inmediato se deben considerar en este momento, incluyndose grupo y
factor y pruebas cruzadas, recuento completo sanguneo y estudios de coagulacin. Los productos sanguneos se pueden dar basados en los resultados de los
exmenes de laboratorio (vea captulo K. Resucitacin
materna). Si los exmenes de laboratorio no estn disponibles se debe dar plasma fresco congelado (FFP),
cuando se han administrado ms de 5 a 10 unidades de
paquete globular. Se debe considerar el taponamiento
uterino (solo o con vasopresina o carboprost). Finalmente puede ser necesaria la ciruga para diagnosticar
o tratar la atona uterina que no responde, la placenta
acreta, la inversin uterina incompleta o persistente,
la rotura uterina o los hematomas del tracto genital
anterior.
Tratamiento Especfico de la Hemorragia

Post Parto
El tratamiento de la hemorragia post parto empieza con
el manejo general del sangrado excesivo y con resucitacin materna en casos de sangrado masivo o prolongado. Durante el tratamiento, el profesional que atiende debe identificar la causa especfica del sangrado. Estas causas especficas de hemorragia post (slide 9) parto se
pueden recordar mediante la nemotecnia de "las 4 T".
147
4Ts
Causas Especficas
Frecuencia relativa
Tono
Atona uterina
70 %
Trauma
Laceraciones cervicales, va- 20 %

ginales y perineales; hematomas plvicos; inversin
uterina; rotura uterina.
Tejido
Retencin de Tejido
Placenta invasiva
10 %
Trombina
Coagulopatas
1%
TONO
(slide 10)
Piense en atona uterina, el tratamiento es el masaje uterino bimanual y el uso de agentes oxitcicos.
MASAJE UTERINO
(slide 11)
El masaje uterino comprime los vasos miometriales y estimula las contracciones uterinas. Los pasos del
masaje uterino son: 15 (Cateroga C)
1. Introduzca una mano en la vagina y empjela contra
el cuerpo del tero
2. Ponga la otra mano en el abdomen sobre el tero y
comprima el tero contra la mano que se encuentra
en la vagina.
3. Masaje la pared posterior del tero con la mano
que se encuentra sobre el abdomen y, al mismo
tiempo masajee la pared anterior con la mano introducida en la vagina.
AGENTES OXITOCICOS
Las drogas utilizadas para estimular las contracciones
uterinas, son sintticas, tales como la oxitocina, los alcaloides del Ergot y las prostaglandinas. (Tabla 2)
(slide 12)
La oxitocina (Pitocin, Syntocinon) estimula el

segmento superior uterino para contraerlo rtmicamente, disminuyendo el flujo sanguneo a travs del tero18.
La mejor va de administracin de la oxitocina es la intramuscular o diluida para infusin endovenosa, administrada en endovenoso sin diluir puede causar vasodilatacin transitoria e hipotensin19. Una ventaja de la
148
oxitocina es que es un agente natural

y su accin es ms fisiolgica. Las
desventajas de la oxitocina incluyen
el hecho de que una vez que los receptores estn saturados, la administracin adicional no es efectiva y dosis
ms altas de la droga pueden causar
intoxicacin acuosa por su efecto antidiurtico. Una dosis razonable es de
20 unidades en un litro de lactato ringer a 250 cc/hora, lo que es aproximadamente 80 mili unidades/minuto. 18
(Categora C).
(slide 13)
La metilergonobina (Metergin) y la Ergometrina (Ergonobina) son alcaloides del ergot que causan
contraccin generalizada de la musculatura lisa, por lo
que tanto el segmento superior e inferior del tero se
contraen tetnicamente. Se piensa que la diferencia en
el patrn de contraccin entre la oxitocina y los deriva dos del ergot es la causa por la cual la oxitocina es mas
efectiva en inducir la separacin de la placenta, mientras que la metilergonobina atrapa a la placenta. Los alcaloides del ergot causan que la musculatura lisa de los
vasos sanguneos se contraigan, incrementando la posibilidad de hipertensin y de vasoconstriccin perifrica18. Consecuentemente, estos agentes estn contraindicados en mujeres con hipertensin. La dosis de administracin de la metilergonobina es de 0.2 mg IM, y de
la ergometrina es de 0.25 mg IM17. (Categora B).
(slide 14)
El tercer grupo de agentes oxitocicos son las prostaglandinas. Estos preparados usualmente controlarn
la hemorragia post parto que no es controlada por el
masaje uterino, la oxitocina o los derivados del ergot.20
(Categora A). La Prostaglandina ms frecuentemente
usada es la 15- metilprostaglandina F2 alfa, o carboprost (Hemabate). Se ha demostrado que el carboprost controla la hemorragia en ms del 86% de los casos donde otros similares han fallado.21 En los casos en
los cuales el carboprost no fue efectivo, usualmente se
diagnostic la presencia de corioamnionitis. El carboprost se puede administrar tanto intramiometrialmente
como intramuscularmente en una dosis de 0.25 mg, y
se puede repetir cada 15 minutos hasta un total de 2
mg, u 8 dosis. Mientras que una de las contraindicaciones absolutas en el uso del carboprost es la hipersensi-
bilidad, esta medicacin debe ser usada con precaucin

en pacientes con asma, hipertensin, y enfermedad activa cardiaca, pulmonar, renal o heptica. El 10% de los
pacientes pueden presentar nauseas, vmitos, diarrea,
hipertensin, dolor de cabeza, flushing (rubefaccin,
sofoco), o pirexia como efectos colaterales. 20 La prostaglandina parenteral (en inyectable) es efectiva en prevenir la hemorragia post parto, pero es mejor reservarla para controlar la hemorragia cuando otros agentes similares no han tenido xito. 14
(slide 15)
Para administrar esta droga intramiometrialmente, el profesional que atiende coge el tero contra la pared abdominal y lo inyecta directamente dentro del tero.22 Si el personal de apoyo adicional, aun no ha llegado y el tero permanece atnico a pesar de las inyecciones repetidas de prostaglandina, debe continuarse con
el masaje bimanual y se debe considerar el taponamiento del tero con gasa estril. Algunos autores han descrito que primero se debe embeber la gasa con carboprost o vasopresina.23
La compresin de la aorta abdominal
tambin debe ser considerada para
disminuir el sangrado hasta que la
ayuda este disponible para realizar la
embolizacin, ligar la arteria o la histerectoma de emergencia.
zando pruebas que demuestren la efectividad del misoprostol.25

(slide 17)
Trauma
Inversin Uterina
(slide 18)
La inversin uterina es una complicacin rara pero que amenaza la vida del tercer estado del trabajo de
parto. Coloca a la madre en riesgo por la hemorragia
significativa y el shock. La implantacin de la placenta
en el fondo uterino, la atona uterina o la debilidad congnita del tero pueden llevar a una inversin uterina.
Todava son inciertas el rol de la presin fndica y de la
traccin indebida del cordn umbilical.31
Es muy importante el reconocimiento precoz de la inversin uterina, su demora puede hacer que el tratamiento sea ms difcil y que la paciente evolucione trpidamente.32,33 (Categora C). La inversin uterina
usualmente aparece como una masa azul griscea que
protruye por la vagina. Casi en la mitad de los casos la
placenta aun aparece retenida. Una clave adicional pue-
Tabla 2. Agentes Oxitcicos en la Atona Uterina

Agente
Nombre
Comercial
Dosis
Precauciones
Oxitocina
Pitocin
10 UI
Puede causar hipotensin cuando se da endovenoso en bolo.
10 40 UI en
1 Lt. de fluido.
Intoxicacin acuosa
con su uso masivo.
Metilergono- Methergin
vina
0.2 mg
Estn contraindicados
en Hipertensin y
pre-eclampsia o hipertensin inducida por
la gestacin (PIH).
Puede causar nuseas, vmitos, mareos, cefalea, palpitaciones dolor de pecho
o hipertensin.
15-Metilpros- Hemobate
taglandina
F2alfa
0.25 mg
Enfermedad cardaca,
se puede repetir renal, pulmonar o hehasta 2.0 mg
ptica. Nuseas, vmitos, diarreas, flushing (rubefaccin o
sofoco), hipertensin.
Desarrollos Futuros
(slide 16)
La Carbotocina (una oxitocina

de accin prolongada) y otras prostaglandinas (gemeprost, prostadil, misoprostol) son agentes oxitcicos
adicionales que estn siendo estudiados para identificar su funcin en
el tratamiento de la hemorragia post
parto.28,29,30
El misoprostol (Cytotec) es otra
prostaglandina que por va oral o
rectal ha demostrado disminucin de
la hemorragia post parto.24,25,26,27 Tiene la ventaja que su costo es bajo y
es estable en ambientes difciles. El
misoprostol es barato, estable y parece ser inocuo. Se continan reali-
149
de ser el shock vasovagal desproporcionado a la cantidad de hemorragia post parto lo que obligar a un monitoreo cuidadoso de la inversin uterina. Inmediatamente despus de diagnosticar la inversin uterina debe hacerse el intento de reponer el tero rpidamente.
Se han descrito varios mtodos para reponer el tero.
(slides 19-21)
Uno de estos es el mtodo de Johnson:34
1. Coja el fondo uterino con los dedos de una mano dirigidos hacia el frnix posterior.
2. Levante el tero fuera de la pelvis cogindolo fuertemente en la cavidad abdominal sobre el nivel umbilical, el realizar esta maniobra requiere poner la
misma mano y 2/3 del antebrazo dentro de la vagina.
3. Los ligamentos uterinos jalaran al tero hacia su posicin normal.
Un mtodo alternativo es coger el tero en el centro
con 3 o 4 dedos y empujarlo hacia arriba solo en el centro del fondo uterino hasta que el tero revierta.
Si el diagnstico no se ha hecho hasta despus que el
anillo de contraccin cervical se ha desarrollado o los
intentos iniciales de reponer el tero han fracasado,
puede que se requiera sulfato de magnesio, agentes betamimticos (Ejm. terbutalina, nitroglicerina) o anestesia general.32 El profesional que realiza la atencin debe
estar preparado para manejar la hemorragia masiva.
Luego que el anillo de contraccin cervical se ha relajado, el tero es repuesto repitiendo una de las medidas
enumeradas arriba. Si la reposicin del tero es imposible se requerir la reposicin quirrgica del mismo.
Algunos pacientes pueden desarrollar un reflejo vasovagal durante la inversin uterina que conduzca a una
bradicardia e hipotensin sintomtica. El tratamiento
consiste en la rpida reposicin del tero, atropina 0.5
mg IV para la bradicardia sintomtica y bolos de fluidos.
Una vez que el tero ha revertido debe administrarse
oxitocina, ergonobina o carboprost para promover el tono uterino y prevenir la inversin recurrente en el perodo de post parto inmediato.33
Rotura Uterina
(slide 22)
Aunque se presenta raramente luego de un parto
150
vaginal, la rotura uterina, clnicamente complica el

0.6% de los partos vaginales cuando la parturienta ha
tenido una cesrea previa.35 Este porcentaje se incrementa con el uso de agentes inductores del parto y con
el nmero de cirugas uterinas previas.
Antes del parto el signo principal de la rotura uterina es
una bradicardia fetal prolongada. 36 Un trazado de la frecuencia cardiaca fetal sospechosa, un sangrado vaginal,
dolor abdominal a la palpacin, taquicardia materna, colapso circulatorio fuera de proporcin de la cantidad de
sangre observada externamente o incremento del anillo abdominal cada una de ellas puede anunciar una rotura uterina. Cuando se encuentra en el post parto, el
tratamiento puede ser expectante si se trata de un defecto pequeo del segmento uterino bajo o de una dehiscencia uterina menor de dos cm. Otros casos requieren monitoreo estrecho del paciente o ciruga para reparar el defecto o histerectoma. 37 (Categora C).
Trauma al Nacimiento
(slide 23)
Las laceraciones cervicales o vaginales y los hematomas vaginales que resultan del trauma en el parto
pueden causar sangrado significativo. En estos casos se
requiere una hemostasia adecuada al momento de reparar las laceraciones o episiotomas. Los hematomas se
pueden presentar con dolor, o con cambios en los signos vitales fuera de proporcin en relacin a la cantidad
de sangre perdida observada. Los hematomas tambin
se presentan como una masa que desva la vagina y el
recto. Las laceraciones se identifican usualmente mientras se examina el tracto genital luego que han fracasado las medidas iniciales para controlar la hemorragia
post parto.
(slide 24)
Los hematomas pequeos se pueden manejar en

forma expectante con observacin estrecha. Los pacientes con signos persistentes de prdida de volumen
a pesar de la reposicin con fluidos, o con hematomas
en aumento requieren incisin del hematoma y evacuacin del coagulo. El rea comprometida debe ser irrigada y deben ligarse los vasos sanguneos. Si se encuentra una zona donde rezuma difusamente, un cierre en
capa ayudar a asegurar la hemostasia y a eliminar el
espacio muerto.
(slide 25)
TEJIDO
Retencin de Placenta.
La retencin de placenta es definida como el fracaso de
expulsar la placenta dentro de los 30 minutos despus
del nacimiento, ocurre en el 3% de los partos vaginales.38 A pesar que una historia de retencin de placenta
incrementa el riesgo de recurrencia de una mujer en 3
veces, solo el 15% de mujeres con retencin de placenta han tenido esta condicin previamente. Los antecedentes, entonces, son inadecuados para predecir en qu
mujeres se producir retencin de placenta.
Factores de Riesgo para la Placenta Invasiva
- Cesrea previa
- Antecedente de placenta previa
- Antecedente de dilatacin y curetaje
- Madre aosa (edad materna avanzada)
- Alta paridad
- Antecedente de retencin de placenta previa.
(slide 26)
Raramente, la retencin de placenta resulta de

una implantacin placentaria inusual debido a una decidua escasa o ausente. Cuando la capa esponjosa de la
decidua est ausente o es defectuosa, la placenta invade el miometrio y la lnea normal de divisin a travs de
la capa decidual est ausente. La placenta acreta existe
cuando la placenta se adhiere al miometrio. La placenta increta ocurre cuando esta invade el miometrio y la
placenta percreta cuando la placenta penetra en el miometrio, sea cerca o ms all de la serosa. Al momento
del parto, estas distinciones no son importantes, pero
lo que es importante es distinguir entre el compromiso
total y parcial de la placenta. Una placenta acreta total
puede no sangrar significativamente hasta que se intente dividir o segmentar el plano. Una placenta acreta parcial usualmente se presenta con sangrado porque solo
una parte de la placenta se separa y el tero no se puede contraer en forma efectiva para controlar este sangrado. La mayora de mujeres con placenta invasiva requieren histerectoma de emergencia para controlar la
hemorragia post parto. El diagnstico no puede hacerse
hasta el parto, pero puede ser diagnosticado mediante
exmenes de ultrasonido sofisticados antes del parto.
Clsicamente un pequeo chorro de sangre, el alargamiento del cordn, y un leve elevamiento del tero en
la pelvis son signos de separacin de la placenta. Si esto no ocurre, el profesional que brinda atencin debe
decidir si la placenta se ha separado y ha sido atrapada
o si la separacin ha fracasado. Si el tero se contrae
bien, significa que la placenta se encuentra en la parte
baja de la cavidad uterina y el crvix y la pared uterina
baja se han contrado alrededor de la placenta, por tanto, la placenta se encuentra atrapada. La traccin firme
del cordn umbilical con una mano y aplicando presin
suprapbica cogiendo el tero en su lugar (maniobra de
Brandt) (slide 27) usualmente permite la expulsin de la placenta atrapada.39,40
Cuando el tero no se contrae bien o este mtodo fracasa, se debe tratar a la (slide 28) paciente como si la placenta no se hubiera separado. La revisin Cochrane sugiere que una inyeccin de solucin salina mas oxitocina
en la vena intraumbilical, en comparacin con el manejo expectante, resulta en alguna reduccin, aunque no
estadsticamente significativa, en la tasa de desprendimiento manual de la placenta, prdida de sangre, hemoglobina, transfusin sangunea, curetaje, infeccin y estancia hospitalaria.41 (Categora C). Comparando la inyeccin de solucin salina sola en la vena intraumbilical; la inyeccin de solucin salina mas oxitocina ha demostrado resultados estadsticamente significativos en
la reduccin de la incidencia de la extraccin manual de
la placenta y ninguna diferencia en la duracin del tercer estado del parto, prdida sangunea, hemorragia
post parto, nivel de hemoglobina, transfusin sangunea, curetaje, infeccin, estancia hospitalaria, fiebre,
dolor abdominal y aumento de la oxitocina.
Para inyectar la oxitocina en la vena umbilical deben diluirse 2 ml (20 IU) de oxitocina en 20 ml de solucin salina normal e inyectarse en el cordn clampado (pinzado) del lado placentario. Si la medida arriba mencionada
fracasa, se requerir de extraccin manual de la placenta. La condicin de la placenta y la cantidad de sangrado activo determinan dnde y cmo debe ser realizado.
Debe considerarse el diagnstico de placenta invasiva,
aunque de frecuencia es escasa. Es imposible determinar si la placenta es invasiva previo al intento de extraccin manual.
(slides 29-31)
Para la extraccin Manual de la placenta.

1. Cese el masaje uterino para permitir que el tero se
151
relaje. Para relajar el tero se puede requerir halotano, anestsico general, 50 microgramos endovenoso de nitroglicerina o terbutalina subcutnea. La
paciente puede perder grandes cantidades de sangre
mientras el tero se relaja, por cuanto es imperativo realizar rpidamente la extraccin y estar preparado para revertir la relajacin uterina.
2. Identifique el plano de divisin entre la placenta y el
tero. Avance la punta de los dedos en este plano.
3. Coja los cotiledones separados en su palma. Extraiga la placenta intacta si fuera posible.
4. Luego de examinar la cavidad uterina y la placenta
para asegurarse que la placenta completa y las
membranas han sido extradas, masajee el tero y
administre oxitocina.
5. Si el plano de divisin no se puede identificar o partes del plano no pueden ser separados completamente, prepare la extraccin quirrgica de la placenta.
6. Asegrese que la paciente esta con oxigeno, 2 catteres endovenosos de grueso calibre con fluidos,
permeables para reposicin de fluidos, anestesia
adecuada, equipo quirrgico apropiado disponible y
profesionales entrenados apropiadamente. Luego
remueva el tejido placentario sea por vacuum o curetaje romo.
(slide 32)
Trombina
Los desrdenes de la coagulacin son causas raras de
hemorragia post parto y no suelen responder a las medidas descritas anteriormente. La mayora de pacientes
con coagulopatas son identificadas previo al parto, permitiendo un plan teraputico avanzado para prevenir la
hemorragia post parto. Algunos de los desordenes que
pueden causar hemorragia post parto significativa son
la prpura trombocitopnica idioptica, prpura trombtica trombocitopnica, enfermedad de von Willebrand y hemofilia. Drogas como la aspirina, que interfieren con la funcin plaquetaria tambin pueden incrementar la prdida sangunea post parto. Las condiciones obsttricas que pueden causar coagulacin intravascular diseminada son preeclampsia severa, abruptio
placenta, muerte fetal intrauterina, embolia de liquido
amnitico y sepsis. Un sangrado excesivo puede depletar los factores de la coagulacin y promover un mayor
sangrado. La coagulopata aguda es rara aun en presencia de una de las condiciones enumeradas anteriormente. Los desordenes severos de cogulos raramente ocurren a menos que la separacin de la placenta sea suficientemente significativa y resulte en muerte fetal.44
Debe sospecharse de defectos de coagulacin adquirido
en aquellas pacientes que no responden a las medidas
usuales del tratamiento de la hemorragia post parto,
quienes no estn formando cogulos sanguneos o presentan sangrados por los sitios de puncin.
(slide 33)
7. Curetee la cavidad uterina con una cureta larga roma o con un catter de succin largo. Tenga cuidado
con producir perforacin uterina.
Los estudios de coagulacin inicial deben incluir

plaquetas, PT (INR), PTT, nivel de fibringeno y los
productos fraccionados de la fibrina (D-dmero). El recuento plaquetario bajo usualmente identifica a aquellas
pacientes que tienen defecto en la coagulacin.
8. Use el forceps de anillo para limpiar el tejido.

(slide 34)
9. Si no se puede controlar el sangrado con estas medidas considere una histerectoma de emergencia.
La terapia conservadora para una placenta acreta completa tiene un 26% de mortalidad comparado con un 6%
de la histerectoma.42 Se ha sugerido el metrotrexate
como una ayuda en el tratamiento no emergente.43 Las
mujeres tratadas por retencin placentaria deben ser
observadas por secuelas tardas, que incluye sangrado
post parto tardo e infeccin.
152
El manejo de los defectos en la coagulacin consiste en tratar la enfermedad subyacente, evalucin seriada del estado de coagulacin y reposicin de fluidos.
Las guas teraputicas para corregir los defectos de
coagulacin cuando la paciente esta sangrando activamente incluyen: 6 (Categora C)
Mantenga los niveles de fibringeno en mas de 100
mg / dL.
El plasma fresco congelado (FFP) incrementa el fibringeno en 10 mg/dL por unidad de FPP y debe
ser usado cuando la coagulopata es multifactorial

(INR mayor a 1.6). El crioprecipitado puede ser usado para proporcionar factores de la coagulacin.
DDAVP (Desmopresina Acetato). El DDAVP es el
tratamiento especfico de la enfermedad de von Willebrand.
Mantenga el recuento plaquetario en mas de 50 mil
por ml.
El paquete plaquetario incrementa el recuento plaquetario en por lo menos 5000 por unidad.
Mantenga el hematocrito cerca al 30% con el paquete de glbulos rojos (RBC). Tenga en mente que la
medida del hematocrito usualmente est retrasado
en relacin a la condicin actual de la paciente. Cada unidad incrementa el hematocrito en 3%.
Reduzca el tiempo de protrombina (PT) prolongado
o el tiempo parcial de trombina (PTT) con plasma
fresco congelado (FFP).
Una unidad de FFP usualmente se da por cada 5 unidades de paquete globular o de transfusin de sangre total almacenada.
La sangre total se usa muy raramente, y solo para pacientes con shock hipovolmico donde los cristaloides
y la terapia por componentes sanguneos no est disponible. Es importante que una mujer que rehusa la transfusin sangunea no se le tome por error que no desea
ser intervenida. 45
(Vea el captulo K, Resucitacin Materna)
coagulacin. Mientras que las estrategias de prevencin estn disponibles y son importantes, no todos los
casos de hemorragia post parto pueden prevenirse. El
reconocimiento precoz, la evaluacin sistemtica y tratamiento, y la restauracin rpida de fluidos minimiza la
morbilidad y mortalidad asociada con la hemorragia
post parto cualquiera sea su causa.
Resumen tabla de recomendaciones

Categora A
El manejo activo reduce la hemorragia post parto cuando se compara con el "Manejo Expectante" en el tercer
estado del parto. 14
Categora B
Realice episiotoma solo si el trazado de los latidos cardacos fetales disminuyen o si el perin dilata excesivamente el parto. 13
La administracin de oxitocina sola es tan efectiva como el uso de oxitocina ms productos del ergot (metilergonovina, ergonovina), pero est asociada con menor
cantidad de efectos colaterales. 17
Los oxitcicos administrados despus de la expulsin de
la cabeza fetal comparado con su uso despus de la expulsin de la placenta, estn asociados con una disminucin significativa de la tasa de hemorragia post parto.17
Las prostaglandinas parenterales (inyectables) son
efectivas en prevenir la hemorragia post parto, pero
mejor es que se les reserve para controlar la hemorragia cuando otros productos similares han fracasado.14
Resumen
(slide 35)
La hemorragia post parto es impredecible, aun

cuando ocurra en madres sin factores de riesgo. La atona uterina es responsable de la mayor cantidad de hemorragias post parto, y puede ser manejada en forma
efectiva con masaje uterino, oxitocina, metilergonovina
y 15-metilprostaglandina F2 alfa. La segunda causa mas
comn de hemorragia post parto es la retencin de placenta, la cual requiere una evaluacin cuidadosa, y la
sospecha anticipada de los raros casos de placenta invasiva. Las causas traumticas de la hemorragia post parto requieren de reparacin. Las causas relacionadas con
la trombina requieren la reposicin de los factores de
Categora C
Estime el riesgo de la hemorragia post parto y refiera
si es necesario. 1
Es importante que cuando una mujer rehuse la transfusin sangunea no se confunda con el deseo de no intervencin.45
Verifique la hemoglobina anteparto con la finalidad de
corregir la anemia antes del parto.12
Use masaje uterino como primer paso en el manejo de
153
la hemorragia excesiva para tratar la atona uterina. 15
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Aplique traccin controlada del cordn umbilical mediante la maniobra de Brandt.38, 39

La pronta reparacin de las laceraciones y el drenaje de
los hematomas disminuye las hemorragias excesivas.15
Reponga rpidamente el tero invertido por el mtodo
manual. Administre oxitcicos despus de la reposicin. 31, 32
Extraiga manualmente la placenta si la retencin es mayor de 30 minutos u ocurre una hemorragia significativa.37
Trate la placenta invasiva mediante histerectoma en la
mayora de los casos. 41
El metotrexate acelera la involucin en el manejo conservador de la placenta invasiva hemodinmicamente
estable. 42
En la hemorragia intratable mayor de 1,500 ml considere el taponamiento uterino con o sin vasopresina, oclusin arterial mediante embolizacin o sutura, o histerectoma. 45
Despus de completar los papeles de trabajo, reevale
los signos vitales de la madre y el flujo vaginal para
identificar problemas de sangrados pequeos y continuos que pueden haber sido omitidos al completar el
tercer estado. 15, 16
10. Berg CJ, Atrash HK, Koonin LM, Tucker M. Pregnancy-related

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155
Resucitacin
materna y trauma
(Incluye Embolia por lquido amnitico)
Neil J. Murphy, M.D.

Sue Reed, RN
Introduccin
(slide 3)
El paro cardiopulmonar es el evento final en muchas enfermedades que amenazan la vida. La muerte cardiaca repentina resulta en 600,000 muertes anuales en
los Estados Unidos. El paro cardiaco ocurre en 1 de 30,000 embarazos.1 Cerca del
50 % de las muertes maternas se deben a enfermedades agudas potencialmente tratables.2 Aproximadamente 44 50 % de la mortalidad materna se puede considerar
evitable, y puede tener impacto en algn grado en el sistema de cuidado de la salud.2 A pesar que esto no es una ocurrencia diaria, el clnico prudente debe tener las
destrezas necesarias en las tcnicas de resucitacin cardiopulmonar (CPR), que incluye el soporte bsico para la vida (BLS) y soporte cardiaco avanzado para la vida
(ACLS). Los proveedores de salud tambin deben estar familiarizados con aspectos
de la fisiologa materna que influyen en los esfuerzos de resucitacin y en la evaluacin y manejo del trauma en el embarazo. El pronstico fetal est directamente relacionado al bienestar de la madre.
157
Fisiologa Cardiovascular Materna

Las adaptaciones maternas al embarazo hacen a la unidad materno-fetal ms susceptible al efecto deletreo
de la circulacin ineficaz.
similar en la excitabilidad cardiaca. 6 A pesar que los niveles de catecolaminas no parecen cambiar durante el
embarazo, los estrgenos causan aumento de la sensibilidad al aumentar el nmero de receptores alfa-adre-
Cardiovascular
Objetivos
(slide 4)
El embarazo es un estado de al(slide 2)
to flujo y baja resistencia. Las arte1. Describir aspectos de la fisiologa que afectan la resucitacin marias uterinas carecen de autorregulaterna y la respuesta al trauma durante el embarazo.
cin, de manera que la perfusin ute2. Describir las modificaciones del soporte bsico de la vida y soporte
rina disminuye con cualquier cada
cardiaco avanzado para la vida, requerido en el embarazo.
3. Describir la tcnica de parto por cesrea perimortem.
de la presin arterial materna. El le4. Describir la evaluacin y el manejo del trauma, mayor y menor, recho vascular tero-placentario funlacionado con el embarazo.
ciona como un sistema pasivo, mximamente dilatado y de baja resistencia, de manera que el flujo uterino es
determinado por la presin de perfusin. El manejo del nrgicos del miocardio. Este efecto puede aumentar la
paro cardiopulmonar o trauma debe equilibrar la nece- propensin de arritmias supraventriculares.
sidad de volumen suficiente para preservar el flujo teroplacentario con la tendencia de los capilares a tener Respiratorio
La progesterona aumenta el volumen de aire corriente
fuga debido a la presin onctica reducida. (Tabla 1)
y la frecuencia respiratoria, lo que aumenta la cantidad
Las mujeres embarazadas con hemorragia pueden per- de dixido de carbono espirado. Esta hiperventilacin y
der entre 1200 y 1500 ml de su volumen sanguneo an- disminucin en los niveles de dixido de carbono srites de presentar signos de hipovolemia. Esta cantidad de co resulta en una alcalosis respiratoria compensada.
hemorragia inicialmente se puede ver reflejada por un Durante el embarazo, el apnea materno est asociado
patrn de latidos cardiacos preocupantes. La reposicin con una rpida declinacin en el pH arterial y PaO2. Esde fluidos es especialmente importante en el embarazo. tos cambios resultan en una disminucin de la capaciEl 80 % de las mujeres admitidas al hospital en shock he- dad buffer comparada al estado de ausencia de gestacin y hace a la paciente embarazada ms susceptible a
morrgico, pero que sobreviven, no logran al feto.
la hipoventilacin y a la hipoxia, resultando en niveles
En la ausencia de gestacin, el tero recibe menos del mayores de acidosis. A medida que la obesidad aumen2 % del gasto cardiaco. Durante el embarazo, el 20 30 ta en nuestra poblacin, los desafos para una CPR exi% del gasto cardiaco fluye hacia el tero. Adems, el tosa aumentarn, debido a la dificultad para la intubatero causa compresin aorto-cava y 30 % del volumen cin y la compresin torxica.
sanguneo puede ser secuestrado en las extremidades
inferiores. Para lograr este mismo grado de compresin La hipocapnea (PaCO2 de menos de 30 mm Hg) es coen la vena cava, un cirujano tendra que ocluir comple- mn en el embarazo tardo. Una PaCO2 de 35 40 mm
tamente el vaso en forma manual.4,5 El parto, o el des- Hg puede estar asociada con una falla respiratoria inmiplazamiento uterino, mejora la compresin aorto-cava nente. El consumo de oxgeno est aumentado en el emcon un aumento del gasto cardiaco en 20 25 %.3 El t- barazo, por lo tanto, el mantenimiento de la oxigenacin
rax es menos compresible por la presin externa debi- arterial es especialmente importante en la resucitacin.
do al desplazamiento ceflico del contenido uterino, hi(slide 6)
El tiempo ptimo para una resucitacin exitosa de
pertrofia de mamas y la presencia del tero grvido.
un adulto no gestante es menos de 5 minutos de apnea
(slide 5)
Los estrgenos incrementan la excitabilidad de las o ausencia de pulso. Sin embargo, el feto de una madre
fibras musculares uterinas y se ha sugerido un efecto apneica y sin pulso tiene 2 minutos o menos de reser-
158
Tabla 1. Cambios Fisiolgicos del Embarazo que Afectan la Resucitacin o Trauma

Cardiovascular
Efecto
Aumentado
Volumen plasmtico al 40 50 %, pero volumen de

eritrocitos en slo 20 %.
Gasto cardiaco en 40 %
Latidos cardiacos en 15 20 lxm
Factores de coagulacin
Dextrorotacin cardiaca
Efecto estrognico sobre los receptores
miocrdicos.
Anemia dilucional resulta en la disminucin

de transportar oxgeno
Aumento en las demandas de circulacin de
CPR
Aumento en las demandas de circulacin de
CPR
Susceptible de trombo-embolismo
Aumento en la desviacin del eje izquierdo al
EKG
Arritmias supraventriculares.
Disminuido
Presin arterial supina y retorno venoso con compresin aorto-cava

Presin arterial sangunea en 10 15 mm Hg
Resistencia vascular sistmica
Presin onctica coloidal (COP)
COP / presin en cua de capilares pulmonares
Disminucin del output cardiaco en 30 %.

Susceptible a insulto cardiovascular
Secuestro de sangre durante el CPR
Susceptible a tercer espacio
Susceptible a edema pulmonar
Disminuye la capacidad buffer
Disminucin rpida de PaO2 en hipoxia
Alcalosis respiratoria compensada
Fracaso en la intubacin
Fracaso en la intubacin
Dificultad en la intubacin nasal
Respiratorio
Aumentado
Frecuencia respiratoria
(mediado por la progesterona)
Consumo de oxgeno en 20 %
Volumen de aire corriente
(mediado por progesterona)
Ventilacin al minuto
Angulo larngeo
Edema Farngeo
Edema nasal
Capacidad residual funcional en 25 %
PCO2 arterial
Bicarbonato srico

Alcalosis respiratoria
Gastrointestinal
Aumentado
Compartamentalizacin intestinal
Susceptible de penetracin de dao
Disminuido
Peristalsis, motilidad gstrica

Tono del esfnter grastro-esofgico
Aspiracin de contenido gstrico

Aspiracin del contenido gstrico
Uteroplacentario
Aumentado
Flujo teroplacentario en 30 % del output cardiaco

Compresin aorto-cava
Elevacin del diafragma en 4 7 centmetros
Autorregulacin de la presin sangunea
Pared torxica realiza hipertrofia secundaria de la
mama
Alcalosis respiratoria compen-sada
Dilatacin ureteral, especial-mente del lado derecho
Vaciamiento de la vejiga
Secuestro de sangre en CPR

Disminucin del output cardiaco en 30 %
Aspiracin de contenido gstrico
Perfusin uterina disminuye con cada de
presin arterial materna
Incrementa la fuerza de compresin en CPR
Disminucin de la capacidad buffer y aumento de la acidosis durante CPR
Interpretacin de radiografas
Interpretacin de radiografas
Disminuido
Mamas
Disminuido
Renal/Urinario
Aumentado
Disminuido
159
va de oxgeno, debido a que la tensin de oxgeno en la

vena umbilical siempre es menor que en la vena uterina. Entonces, la duracin tolerable de apnea y/o ausencia de pulso de una mujer gestante es slo de 4 minutos. Las posibilidades de una resucitacin exitosa de
una madre o feto disminuyen despus de este tiempo.4
(Tabla 6) (Categora C) El clnico tiene 4 minutos para
restablecer la circulacin en la madre antes que ella/l
inicie las acciones dramticas, en otras palabras, "la regla de los cuatro minutos."8,9,42 (Categora C)
Etiologa del Paro Cardiaco
mujeres aosas, y a aquellas con alguna condicin mdica (slide 7) usualmente asociada a infertilidad, a salir gestando. En 1990 las causas relacionadas a muerte materna en recin nacidos vivos fue la hipertensin inducida
por la gestacin (24 %), embolia (23 %), hemorragia (21
%), infeccin (12 %), cardiomiopata (6 %), anestesia (3
%) y otras causas (11 %) 10,11 La tabla 2 describe algunas
de las complicaciones mdicas que llevan a paro cardiaco.12 Para evitar errores en la medicacin que pueden
causar paro, todas las medicaciones es uso se deben
descontinuar y se deben reformular nuevas preparaciones endovenosas.13 (Categora C)
Las mujeres gestantes son por lo general jvenes y saludables. Sin embargo, estn aumentando las gestantes
con problemas mdicos serios para el cuidado materno,
asma dependiente de esteroides, enfermedad cardiaca
congnita y adquirida y transplante de rganos. La tecnologa de la reproduccin avanzada ha hecho posible a
Resucitacin Cardiopulmonar (CPR)

La siguiente discusin es una perspectiva de los principios de BSL y ACLS. Materiales de texto al respecto
estn disponibles a travs de la Asociacin Americana
del Corazn.9,42 (Categora A-E) No han habido cambios
(slide 8 & 9)
Tabla 2. Etiologa del Paro Cardiaco
Situacin Clnica
Complicaciones que pueden causar para cardiaco
Hipertensin inducida por la gestacin
Convulsiones, edema cerebral, disminucin de la funcin heptica y renal,

eclampsia repentina, coagulacin intravascular diseminada (DIC), sndrome
de HELLP, accidente cerebro-vascular.
Embolia: lquido amnitico trombtico,

aire, grasa
Trombosis venosa profunda, hipoxemia, paro respiratorio, DIC.
Hemorragia, desprendimiento, ruptura,

previa
Hipovolemia, hipotensin, hipoxemia, mbolo, DIC, infarto de tejido, atona.
Terapia tocoltica
Arritmias, hipermagnesemia, hipoxia, paro respiratorio, edema pulmonar, hipokalemia, hipotensin
Ciruga, trauma, homicidio, suicidio
Hemorragia, hipovolemia, hipoxemia, embolia venosa
Polihidramnios
Desprendimiento, hemorragia, embolia de lquido amnitico con ruptura de

membranas, sobredistensin uterina, rotura uterina, gestacin mltiple.
Ciruga uterina previa
Rotura uterina, hemorragia, placenta acreta, increta, percreta
Infeccin
Septicemia, shock sptico, hipovolemia, hipotensin, embolia pulmonar, paro

respiratorio, corioamnionitis.
Anestesia: Aspiracin de vas areas
Hipoxemia, arritmias, hipotensin, hipertermia maligna.
Cardiomiopatas, anomalas
Arritmias, complicaciones pulmonares, output cardiaco alterado, perforacin

del corazn por catteres centrales.
Uso de sustancias: Cocana
Sobredosis, arritmias, infartos, desprendimiento, rotura uterina.
Endocrino: tormenta tiroidea
Contractilidad miocrdica alterada, accidente cerebro-vascular, hipovolemia
160
significativos en el CPR bsico en los ltimos 30 aos.

Se piensa que el CPR es efectivo por 2 mecanismos:
A. La teora de la bomba cardiaca postula que la compresin central del esternn produce una sstole artificial va compresin del corazn entre el esternn
y la columna torxica. La sangre es forzada de las
aurculas y de los ventrculos a travs del sistema
arterial va el funcionamiento fisiolgico de las vlvulas cardiacas. Durante la distole artificial, la resiliencia torxica crea una presin negativa para el llenado del corazn.
B. La teora de la bomba torxica postula que durante
la sstole artificial la sangre es bombeada de los vasos torxicos a los tejidos perifricos por el incremento de la presin intratorxica, que es generada
en la compresin torxica. Durante la distole artificial, la disminucin de la presin intratorxica fomenta el llenado de la vasculatura torxica.
(slide 10)
Las maniobras de resucitacin iniciales se conocen como el ABCD Primario, y (slide 11 & 12) apuntan a restaurar las vas areas, la respiracin, la circulacin y la
defibrilacin. Si no tiene xito, se debe iniciar inmediatamente el ABCD Secundario. 14 (Tabla 3)
Al momento de esta impresin, la nueva gua de la Asociacin Americana del Corazn (AHA) se encuentra en
imprenta. La tabla 4 contiene el algoritmo ILCOR Universal / ACLS Internacional, de donde la nueva gua de
la AHA ser adaptada. 15 Discusiones posteriores acerca
de otros escenarios clnicos estn disponibles en la
Asociacin Americana del Corazn, ej., bradicardia, taquicardia, edema pulmonar, IM agudo, hipotermia, derrame agudo. Como en cualquier CPR, las gestantes
son susceptibles a fracturas costales y otras injurias iatrognicas, incluyendo laceraciones mltiples del hgado y neumotrax. Entonces, un alto ndice de sospecha
est garantizado si buscamos por alguna de estas complicaciones. Frente a una toxemia subyacente, la trombocitopenia puede predisponer a sangrado y a hematomas en el hgado.
(slide 13)
Es apropiada la administracin de drogas si la paciente est en fibrilacin ventricular o sin pulso por taquicardia ventricular, luego de defibrilacin por ms de
3 veces y luego de completar el estudio secundario. Las

drogas de eleccin son epinefrina 1 miligramo endovenoso, en bolo, repitiendo cada 3 5 minutos, o vasopresina 40 unidades endovenoso, dosis nica.15 Se debe
reintentar la defibrilacin despus de esto con un shock
nico de 360 joule entre 30 60 segundos despus de
haber dado la medicacin. Despus de esto, si la arritmia continua, el proveedor debe considerar antiarrtmicos, tales como la amiodarona, lidocaina, magnesio (si
hay estado de hipomagnesemia) o procainamida. Tambin se deben considerar los buffer. Los intentos de defibrilar deben continuar despus de la administracin
de drogas.15 (Categora C)
Modificaciones de la CPR en el Embarazo
Muchos aspectos nicos de la fisiologa materna influyen sobre la conducta de las maniobras resucitacin en
el embarazo.16 (Tabla 5)
El tero debe ser removido de la aorta, vena cava y de
los grandes vasos plvicos, debido a la compresin de la
aorto-cava hecha por el tero despus de las 20 semanas.5,6 (Categora C) La fuerza de compresin torxica
en un ngulo (slide 14) de 27 grados de la inclinacin izquierda es de 80 %.17 (Categora C) Los ngulos de inclinacin sobre 30 grados estn asociados con la paciente deslizndose fuera de una superficie elevada; es deseable un ngulo de 25 30 grados.
Se pueden utilizar varios mtodos para colocar a la madre entre 4 6 pulgadas de la posicin decbito lateral
izquierdo, para mejorar la compresin aorto-cava:17
1.) Coloque bolsas endovenosas o toallas enrolladas debajo del flanco y la cadera derecha materna.
2.) Coloque las rodillas de un segundo rescatador debajo del flanco y la cadera derecha.
3.) Desplace el tero manualmente hacia la izquierda.
4.) Parto por cesrea perimortem.
Una cua mecnica (la cua de Cardiff), puede estar disponible para su uso en grupos controlados y especializados. A pesar de todas las maniobras, el CPR en el embarazo NO debe considerarse como de circulacin efectiva, an con el posicionamiento requerido, por ello se
debe mejorar la compresin aorto-cava. (Vea debajo el
parto por cesrea perimortem)
161
Tabla 3. Algoritmo Detallado de ECC15

Persona colapsa
Posible paro cardiaco
Evale respuesta
Si no responde
Inicie estudio de ABCD Primario
(Inicie algoritmo BLS)
Active el sistema de respuesta de emergencia
Pida defibrilador
A (Assess breathing) Evale la respiracin
(abra vas areas, mire, escuche y sienta)
No respira
B (Give two slow breaths) Dele 2 respiraciones lentas
C (Assess pulse, if no pulse ) Evale el pulso, si no hay
C (Start chest compression)
Inicie compresin torxica (masaje cardiaco)
D (Attach monitor/defibrillator when available)
use el defibrilador/monitor cuando haya disponibilidad
Sin pulso
Contina CPR
Evale ritmo
Fibrilacin ventricular (VF)
Taquicardia ventricular (VT)
Intente defibrilacin
(ms de 3 shocks si persiste
la arritmia)
CPR por
1 minuto
No VF/VT
No VF/VT
(asistolia o PEA)
Estudio de ABCD Secundario

(Airway) Vas areas: Intente colocar un dispositivo de vas areas
(Breathing) Respiracin: Confirme y asegure el dispositivo
de vas areas, ventilacin, oxigenacin
(Circulation) Circulacin: Gane acceso endovenoso, administre
agentes adrenrgicos; considere antiarrtmicos, agentes buffer, marcapaso
Pacientes sin VF/VT
- Epinefrina 1 mg EV, repita cada 3 5 minutos
Pacientes con VF/VT
- Vasopresina 40 UI EV, dosis nica, una sola vez, o
- Epinefrina 1 mg, EV, repita cada 3 5 minutos (si no
responde despus de la dosis nica de vasopresina, puede
administrar 1 mg de epinefrina en bolo; repita cada 3 5 minutos)
Diagnstico Diferencial: busque y trate por causas reversibles
162
CPR ms de
3 minutos
Tabla 4. Algoritmo ILCOR Universal/ACLS Internacional 15

Paro Cardiaco en Adulto
Algoritmo BLS, si es apropiado
Golpe precordial, si es apropiado
Use defibrilador/monitor
Evale el ritmo
Verifique el pulso +/-
VF/VT
Durante el CPR
Verifique las posiciones de los electrodos/almohadillas
y contacto
Intente colocar, confirmar vas areas seguras
Intente y verifique va EV
Pacientes con VF/VT refractaria a shocks inicial
- Epinefrina 1 mg EV, cada 3 5 minutos
- Vasopresina 40 U EV, dosis nica, solo

1 vez
Pacientes con ritmo sin VF/VT
o Epinefrina 1 mg EV, cada 3 5 minutos
Considere: buffers, antiarrtmicos, marcapasos
Busque y corrija causas reversibles
Intente
defibrilacin
x 3 segn
necesidad
CPR x 1 minuto
No VF/VT
CPR ms de
3 minutos
Considere causas que son potencialmente reversibles
Hipovolemia
Acidosis in hidrgeno
Hipotermia
Taponamiento cardiaco
Trombosis coronaria (ACS)
Hipoxia
Hiper-hipokalemia, otras metablicas
"Tabletas" (sobredosis de drogas, accidente)
Neumotrax a tension
Trombosis pulmonary (embolia)
163
Tabla 5. Posibles modificaciones de los esfuerzos de resucitacin en el embarazo / circunstancias especiales

Accin
Soporte Bsico para la Vida (BLS)
Racional
Desplazamiento manual del tero, o inclinacin lateral izquierda en 25 30 grados
Disminucin de la compresin aorto-cava
Aumento de la fuerza compresiva de la pared torxica
Disminucin de los movimientos de la pared torxica con

hipertrofia de mama y elevacin diafragmtica
Use presin en el cricoides, si hay asistencia disponible
Disminucin de la aspiracin gstrica
Maniobra de Heimlich = empuja el trax*40 (Categora C)
El tamao uterino desplaza el diafragma
Soporte Cardiaco Avanzado para la Vida (ACLS)

Intubacin traqueal precoz, use mango corto de laringoscopio y tubo endotraqueal pequeo
Dificultad en la ventilacin con edema farngeo, hipertrofia

de mama, elevacin diafragmtica
Parto por cesrea perimortem a los 4 minutos
Disminucin de la compresin aorto-cava
Considere otras etiologas, ej., toxicidad al magnesio
Terapia tocoltica
Considere cojines amplios al lado izquierdo, almohadillas

adhesivas, o desplazamiento de la mama.41,42
Dextrorotacin cardiaca, hipertrofia de mama
Sin cambios
Rgimen de defibrilacin
Retorno precoz de la circulacin materna efectiva
Terapia farmacolgica
Retorno precoz de la circulacin materna efectiva
Parto por Cesrea Perimortem

Histricamente, el parto por cesrea era un evento perimortem realizado para dar nacimiento a un beb cuya
madre haba muerto.18 El propsito cambi con los aos
para facilitar el entierro separado de la madre y el nio.
La cesrea perimortem ha resurgido como un procedimiento a ser realizado despus de un paro cardiaco materno para aumentar la sobrevivencia de la madre y el
feto.8 (Categora C) La Asociacin Americana del Corazn ha recomendado que si el ACLS no ha restaurado la
circulacin efectiva a la gestante dentro de los 5 minutos del paro cardiaco, se debe realizar el parto por cesrea.9,42 (Categora C)
(slide 15)
La cesrea perimortem est indicada cuando:
personal con destrezas y equipo apropiados estn

comprometidos para realizar el procedimiento,
La madre no logra responder con un retorno espontneo de la circulacin dentro de los 4 minutos,
existe potencial para la viabilidad fetal, ej., gestacin
nica de 23 24 semanas o mayor,
164
personal e instalaciones estn disponibles para cuidar a la madre y al beb despus del procedimiento.
Las mejores tasas de sobrevivencia se ha obtenido
cuando la cesrea perimortem se realiza dentro de los 5
minutos de circulacin materna no efectiva. Puede ser
todava valioso continuar despus de este perodo, debido a que la mortalidad fetal es de 100 % si no se toma
ninguna accin. 19,20 (Categora C) (Tabla 6) Algunos bebs han sobrevivido despus de 20 minutos de circulacin no efectiva. 8
La cesrea perimortem tambin incrementa la posibilidad de sobrevivencia materna. Sin el parto por cesrea,
menos del 10 % de las pacientes que sufren un paro cardiaco, sobrevivir al alta del hospital. Con el parto por cesrea, la sobrevivencia materna debido a la remocin del
feto resulta en un mejoramiento en la circulacin materna durante la resucitacin cardiopulmonar (CPR).21,22 (Categora C) La evacuacin uterina durante el parto por cesrea a trmino puede aumentar el gasto cardiaco en cerca del 20 25 % al aliviar la compresin aorto-cava.
Tabla 6. Cesrea Perimortem con Recin Nacidos Vivos:

Informe sobre el tiempo de la muerte de la madre y el parto*
Tiempo (en minutos)
del Paro Cardiaco al
momento del Parto
Resultado de los recin Nacidos

Secuelas No
Secuelas
Neurolgicas
Neurolgicas
05
42
6 10
11 15
16 20
21 ms
*8 (Categora C)
La cesrea perimortem (Vea procedimiento quirrgico

del parto por cesrea) no debe demorarse mientras se
intenta escuchar los latidos cardiacos o realizar un estudio de ultrasonido para documentar la edad gestacional. La medida del fondo uterino a 4 centmetros sobre
la snfisis del pubis se correlaciona con 23 24 semanas
de una gestacin nica, y es una manera de evaluacin
rpida y fcil de la edad gestacional que se puede hacer
en el campo. La omisin de una cesrea perimorten o la
demora en realizar el procedimiento, puede conducir a
la prdida innecesaria de dos vidas, aunque la decisin
es multidimensional. (Tabla 7)
El personal con las destrezas y el equipo adecuados debe proporcionar este servicio, dentro o fuera del hospital.23 (Categora C) (Tabla 8)
de su reserva de energa disponible

en los primeros 5 minutos en un ambiente hmedo y fro, por cuanto el
secado y calor inmediato estn indicados. La Tabla 9 nos proporciona la
lista de instrumentos de ayuda para
realizar la cesrea. Si esos instrumentos no estn disponibles, un escalpelo que conduzca el parto y una
manta para el beb son los artculos
de necesidad inmediata. Si la madre
sobrevive sern necesarios los antibiticos y el manejo de la herida operatoria.
Algunas condiciones mdicas indican

la necesidad del uso de CPR y cesrea simultneamente, ej., estenosis
mitral y artica, cardiomiopata, enfermedad pericrdica, temperatura central menor a 34 grados Farenheit,
injuria o enfermedad pulmonar/cardiaca y envenenamiento por monxido de carbono.7 (Categora C)
Si el estado hemodinmico de la paciente gestante se
estabiliza, entonces la "regla de los 4 minutos" no es
aplicable. La restauracin de la funcin materna en forma suficiente para mantener el embarazo, an cuando
la recuperacin sea incompleta, ser de gran valor para
el feto y la familia. Esto es especialmente importante
mientras ms remoto est el trmino de la gestacin.
An las pacientes que padezcan de trauma irreparable
merecen una evaluacin y la institucin del soporte para la vida.
Trauma
Es de ayuda el consentimiento de los miembros de la
familia antes del procedimiento, pero no es necesario.
Es responsabilidad del proveedor de salud realizar la
cesrea perimortem si se encuentran los criterios arriba mencionados. Tan lejos como 1931, Campbell y Miller concluyeron que "una accin civil por daos puede
seguir a la negligencia o la mala prctica del cirujano o
mdico al fallar en seguir las prcticas usuales y acostumbradas." refirindose a la cesrea perimortem.20
El trauma complica 1 de 12 embarazos, y es la causa

principal de muerte entre las gestantes.24,25,26 Las causas
ms comunes de trauma durante el embarazo son: accidentes automovilsticos (42 %), cadas (34 %), asalto directo en el abdomen (18 %), y otras causas (6 %), incluido el trauma con penetracin por arma de fuego y
cuchillos. La injuria de la cabeza y el shock hemorrgico causan ms del 85 % de todas las muertes por trauma materno.
El equipo de ciruga debe estar preparado para cuidar al

recin nacido. Un recin nacido puede perder el 30 %
Anatoma y Fisiologa Relacionada al Trauma

Muchos cambios anatmicos y fisiolgicos del embara-
165
Tabla 7. Decisiones en el Perodo Peri-paro

Factores a Considerar
Comentarios
Factores del Paro

Han pasado ms de 4 minutos desde que se ha producido
el paro?
4 minutos es un tiempo corto y frentico para iniciar BLS

y ACLS antes que se tome una decisin.
Madre: Sin respuesta adecuada a BSL y ACLS

CPR adecuadamente alineado
Tubo endotraqueal en el lugar apropiado
Medicamentos EV fomulados correctamente?
(error en la medicacin EV)
Factores Materno/Fetales
La madre ha sufrido una injuria fatal e inevitable?
No hay tiempo mximo que permita tomar la decisin de

cesrea. Puede haber razones legtimas para minutos adicionales en la demora.
Verifique que la BLS y ACLS han sido adecuadamente implementados antes que la paciente sea declarada como refractaria al ACLS.
No pierda el punto de vista de la meta para obtener una

madre y un neonato intactos.
Tiene el feto al menos 23 24 semanas de gestacin?

La madre se beneficiar con el parto de una gestacin menor de 23 24 semanas?
Ha pasado demasiado tiempo entre el colapso y el parto?
Ubicacin y Personal
El equipo apropiado est disponible?
El proveedor tiene experiencia en cesreas?
Hay pediatras de planta con experiencia disponibles?
Hay personal de maternidad con experiencia disponible?
En casa/fuera de casa
Apoyo de personal
Apoyo transitorio
Hay personal de planta y equipo adecuado para el cuidado

del neonato?
Implicancias del parto en una gestacin con perisobrevivencia
Algunos argumentan por una cesrea post-paro en cualquier gestante que tiene un paro cardiaco sin tomar en
cuenta la etiologa.
Diagnstico Diferencial (vea la Tabla 2)
Hay una causa reversible en forma inmediata?
Exceso de anestesia
Reaccin a la analgesia
Broncoespasmo severo
Hay una causa fatal y no tratable?
Embolia masiva de lquido amnitico
Trauma mayor
(slide 16)
Tabla 8. Pasos para Realizar una Cesrea Perimortem
Inicie resucitacin cardiopulmonar inmediata y ACLS con desplazamiento uterino lateral.

Inicie la cesrea despus de 4 minutos de circulacin materna no efectiva.
Intente el procedimiento si la edad gestacional estimada es mayor de 23 24 semanas (altura uterina mayor de
3 4 centmetros o mayor de 3 4 dedos sobre el ombligo en la gestacin nica, dimetro biparietal mayor a 60
milmetros).
Prepare el equipo / personal para la cesrea perimortem y resucitacin neonatal. Evite las demoras por el tono cardiaco fetal o esperando a un obstetra.
El primer mdico con experiencia disponible debe iniciar la cesrea.
Que el personal use equipo de proteccin adecuado para proteger la salud del personal de la transmisin de infecciones.
Realice la cesrea con el mtodo de Joel-Cohen o una incisin mediana vertical en piel y una incisin vertical uterina.
(Remtase al Captulo Q. Parto por Cesrea) Use la tcnica estril modificada, ej., "salpicar y cortar". D al beb para
que lo atiendan en el secado y dndole calor y/o resucitacin.
Empaquete el tero con esponjas hmedas. remueva la corriente lateral. Contine el ACLS todo el tiempo.
Cuando se encuentre hemodinmicamente estable, remueva la placenta y cierre el tero en un solo plano con sutura
absorbible # 0. Cier re anatmicamente, dependiendo del personal disponible y la localizacin. Obtenga hemostasia
haciendo puntos separados con sutura absorbible # 0
166
(slide 17)
Tabla 9. Equipo Necesario para la Cesrea Perimortem
Suministros Obsttricos
Suministros Peditricos
Mango de bistur, hoja escalpelo # 10

Retractor de la vejiga (valva)
Tijeras de diseccin
Esponjas estriles de laparotoma
Retractores abdominales (valvas)
Pinzas de Heaney
Hemostticos
Pinza de anillo
Clamp de cordn umbilical
Porta-agujas
Pinzas con dientes y sin dientes
Suturas crmicas # 0
Sutura de Vycril # 1
Guantes estriles
Mantas neonatales
Equipo de resucitacin autoinflable: beb y nio
Mscaras de resucitacin:
Neonato y beb
Bomba de Succin DeLee
Jeringa de bulbo
zo estn relacionados con la ocurrencia, diagnstico y

manejo del trauma. 27,28 Durante el primer trimestre, (slide
18)
el tero, de paredes gruesas, se encuentra bien protegido del trauma por la cintura plvica. En el segundo
trimestre, el lquido amnitico relativamente abundante protege al feto. Por el tercer trimestre, la pared uterina ahora delgada y el tero prominente es objeto de
golpes, penetracin o ruptura potenciales. A medida
que el embarazo llega a su trmino, el volumen de lquido amnitico disminuye, lo que reduce el efecto amortiguador alrededor del feto. La cabeza fetal en este punto de la gestacin ha entrado ajustadamente dentro del
hueso plvico.
La placenta es un rgano inelstico fijado a un rgano
elstico (el tero). Las aceleraciones o desaceleraciones pueden deformar al tero y sacarla de su sitio de
implantacin, creando un desprendimiento. El riesgo
del desprendimiento es independiente de la localizacin
de la placenta.
Gastrointestinal
(slide 19)
Durante la gestacin el tiempo de vaciamiento
gstrico es prolongado. Como tal, el clnico siempre debe asumir que el estmago de la gestante est lleno. Se
debe considerar la descompresin temprana con sonda
gstrica. Los intestinos son reubicados en la parte alta
del abdomen y pueden ser protegidos por el tero. Los
signos de irritacin peritoneal, tal como la distensin,
dolor al rebote, resistencia y la rigidez

son frecuentemente detectados al
examen despus de un trauma, pero
pueden ser menos pronunciados durante el embarazo.
Urinario
El flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular aumentan en la
gestacin. La rea y el nitrgeno sanguneo y los niveles de creatinina srica estn disminuidos. La glucosria
es comn, debido a una disminucin
en el umbral de excrecin. Puede haber hidronefrosis unilateral o bilateral
con dilatacin ureteral. Estos cambios
pueden afectar la interpretacin de los
exmenes de laboratorio y rayos X
cuando hay trauma.
Trauma Menor
La ocurrencia ms comn relacionada con el trauma entre las gestantes es el trauma menor, tal como la cada,
accidentes automovilsticos menores o un golpe en el
abdomen, lo que puede causar o no causar injuria materna pequea. En la minora de casos, los clnicos frecuentemente tienen que hacer un juicio acerca de la necesidad de examinar o monitorear. Es recomendable
equivocarse hacia el lado de la prudencia para aliviar la
ansiedad y porque han habido casos que aparentando
ser traumas insignificantes han trado como resultado
una injuria o muerte fetal.
La gestante que experimenta un trauma ms all de las
20 semanas de gestacin debe ser monitorizada por el
cardiotocgrafo por un mnimo de 4 horas.29,30 (Categora B) Se debe hacer el examen de Kleihauer Betke para detectar transfusin materno-fetal ms all de las 11
semanas, a pesar del estado Rh con la finalidad de determinar el grado de hemorragia feto-materna.29 (Categora B) La presencia de contracciones uterinas y de
glbulos rojos fetales en la circulacin materna son
buenos indicadores del riesgo fetal ante un desprendimiento, ruptura de membranas o de trabajo de parto
pre-trmino. Cerca del 23 % de gestantes con contracciones con un a secuencia de 2 5 minutos entre ellas,
requerir de parto, ms frecuentemente por desprendi-
167
(slide 20)
Tabla 10. Manejo de Trauma por Arma Blanca en el embarazo
Estudio primario materno y fetal

Laboratorio: Tipo de sangre y Rh, hematocrito. Test de Kleihauer Betke (KB);
estudios de coagulacin.
Considere ultrasonido obsttrico
Si tiene ms de 20 semanas, monitoree por contracciones
Si tiene menos de 3 contracciones por hora, monitoree por 4 horas, luego alta
Si tiene entre 3 y 7 contracciones por hora, monitoree por 24 horas, luego alta
Criterios de Alta:
Resolucin de las contracciones
Trazado de latidos cardiacos fetales no preocupantes o normales
Membranas ntegras
Ausencia de sensibilidad uterina
Ausencia de sangrado vaginal
la evaluacin inicial y la
estabilizacin de la madre. Los principales detalles diagnsticos relacionados al estudio fetal primario son: viabilidad y
bienestar fetal, probabilidad de injuria fetal y
transfusin feto-materna,
edad gestacional, desprendimiento, trabajo de
parto pre-trmino, ruptura de membranas, presentacin y rotura uterina.
El estudio secundario materno (Tabla 13) no es diTodas las pacientes Rh negativas recibirn dosis completa de inmunoglobulina
ferente al realizado a las
(ms si lo indica el KB)
pacientes no gestantes.
El aspirado peritoneal
miento.29,30 En la tabla 10 se presenta un protocolo para diagnstico tiene las mismas indicaciones que de una
el manejo de traumas menores. (Categora C)
paciente no gestante, a pesar que debe ser realizado sobre el ombligo, usando una tcnica abierta. La indicaTrauma Mayor
cin de estudio de rayos X se puede realizar sin preoCuando ocurre un trauma mayor en el embarazo, la pri- cupacin por la injuria de la radiacin al feto, debido a
mera prioridad es la evaluacin y el tratamiento de la que el beneficio diagnstico inmediato pesa ms que
madre. Este enfoque tambin sirve para el mejor inte- cualquier riesgo terico al feto. Sin embargo, es prurs del feto. El diagnstico y manejo del embarazo que dente proteger al feto y minimizar la exposicin cuando
ha experimentado un trauma mayor no difiere significa- sea posible. El examen de ultrasonido ocasionalmente
tivamente del cuidado del trauma en la vctima no ges- es de ayuda en casos de desprendimiento previo y para
tante, excepto por el reconocimiento de la adaptacin la evaluacin fetal, ej., volumen del lquido amnitico,
de los cambios anatmicos y fisiolgicos de la gesta- presentacin fetal, estimacin de la edad gestacional.
cin. El ABCD de la resucitacin se hace real en la gestacin y son, de hecho, ms importantes debido a los Los exmenes de laboratorio en pacientes con injuria
riesgos al feto de la hipotensin y la hipoxia materna.
severa deben incluir los mismos exmenes realizados
para las pacientes no gestantes. Adems, los niveles
El estudio primario materno (Tabla 11) est dirigido a de bicarbonato srico demuestran ser indicadores
dar soporte para la vida y la resucitacin. La reposicin muy sensibles a la hipoperfusin tisular y por tanto,
de fluidos se debe perseguir en forma agresiva.31 (Cate- de la hipoperfusin placentaria. El monitoreo con una
gora C) La paciente gestante puede perder una canti- lnea de presin venosa central (CVP) puede ser de
dad significativa de su volumen sanguneo antes de que gran ayuda, a la vez que se est midiendo el gasto uriella muestre hipotensin y otros signos de shock. Los nario. La coagulopata puede acompaar al desprendicristaloides y los paquetes de glbulos rojos previa- miento, embolia de lquido amnitico y otros eventos
mente tipificados, estn indicados para restaurar la hi- obsttricos relacionados con el trauma, de manera que
pervolemia fisiolgica del embarazo.
se recomienda la medida del fibringeno, los productos de degradacin de la fibrina (D-Dmero) y el reEl estudio fetal primario (Tabla 12) prosigue despus de cuento plaquetario.
168
Cuidado Definitivo
Algunas injurias maternas, tal como la injuria visceral o
la hemorragia retroperitoneal, requieren de inmediata
ciruga para salvar la vida de la madre y del feto. La rotura uterina y el desprendimiento amenazan la vida del
beb directamente. La rotura uterina se manifiesta por
signos de hipovolemia y hemoperitoneo. El feto frecuentemente estar acidtico o muerto, y puede aparecer en el examen de rayos X o de ultrasonido con las
extremidades extendidas o en una posicin rara. El desprendimiento se presenta con signos clsicos: contracciones, tero rgido y sensible, aumento de la altura
uterina, sangrado vaginal, latidos cardiacos fetales
preocupantes o muerte fetal, y coagulopata. Ambas
condiciones requieren de ciruga para la madre y sobrevivencia del feto.
(slide 22)
Tabla 11. Estudio Materno Primario
Oxgeno suplementario
Soporte ventilatorio
Soporte de fluidos
Reposicin de sangre
(slide 23)
Tabla 12. Estudio Fetal Primario
Altura uterina
Actividad uterina
Patrn de latidos cardiacos fetales y
movimientos
Evaluacin por sangrado vaginal
Evaluacin por ruptura de membranas
Evaluacin del crvix por dilatacin y
borramiento
(slide 24)
Tabla 13. Estudio Secundario Materno
Rayos X
Ultrasonido
Aspirado Peritoneal Diagnstico
Presin Venosa Central (CVP)
Gasto urinario
Laboratorio:
- Bicarbonato srico
- Kleihauer Betke
- Factores de la coagulacin
Despus del estudio primario y manejo del ABCD, se

deben colocar dos catteres endovenosos de calibre
grueso y administrar oxgeno suplementario para mantener la saturacin en ms de 90 %. En los primeros 30
a 60 minutos se debe administrar cristaloides como un
reemplazo de 3 a 1, basado en la prdida sangunea. El
uso de presores se debe evitar hasta que se complete
una reposicin adecuada del volumen. El tero debe ser
desplazado de la vena cava y aorta. Siguiendo la estabilizacin materna, se puede completar el estudio secundario materno y fetal.
Las injurias fetales son altamente variables. Las injurias cerebrales o del crneo son comunes cuando la pelvis materna est fracturada y la cabeza fetal est encajada. Pueden ocurrir injurias por contragolpe. Las injurias penetrantes se pueden presentar por un disparo de
arma o un ataque con cuchillo. La injuria visceral materna ocurre slo en el 20 % debido a la alteracin de la
anatoma. La administracin de rutina de Inmunoglobulina Rh est indicada para mujeres Rh negativas no sensibilizadas y con trauma abdominal.24,32 (Categora C)
El ensayo de Kleihauer Betke se debe realizar de rutina en todas las mujeres luego de un trauma abdominal
a pesar de su estado Rh, con la finalidad de evaluar el
grado de hemorragia feto-materna. 29 Las pruebas seriadas pueden ser apropiadas para evaluar la hemorragia
presente. (Categora B) El promedio estimado de volumen sanguneo de sangre fetal inyectada usualmente es
menor a 15 mL, y en ms del 90 % de las pacientes, es
menor a 30 mL. La indicacin de profilaxis contra el ttanos no cambia en el embarazo y las candidatas identificadas deben ser vacunadas.
Se puede requerir parto por cesrea, porque es difcil
tratar la condicin materna sobre un tero grvido, debido a que la patologa obsttrica contribuye a empeorar el estado de la paciente (como un desprendimiento
con coagulopata), o debido a que el feto est acidtico.
El parto por cesrea puede mejorar el estado de la madre, pero tambin la puede volver hipovolmica, lo que
la predispone a un paro cardiaco.
169
Situaciones Especiales
Accidentes Automovilsticos
En los Estados Unidos los accidentes automovilsticos dan cuenta de 45,000 muertes y 4 millones de injurias cada ao. Los cinturones de seguridad en mujeres
gestantes disminuyen la frecuencia de muerte y de injuria severa en cerca a la mitad que las mujeres que no
usan cinturones de seguridad. Actualmente el cinturn
de seguridad no se usa en la gestacin debido a que las
mujeres temen que el cinturn de seguridad pueda daar al beb. El riesgo ms grande para el beb, sin embargo, es la muerte o injuria de la madre por trauma directo. Las mujeres tambin pueden temer estar atrapadas por el cinturn de seguridad en caso de fuego o de
inmersin bajo el agua, cuando, de hecho, esos accidentes son raros. Los peligros relacionados a la eyeccin
fuera del vehculo, o una colisin secundaria dentro del
vehculo, son mucho ms grandes que estar atrapadas.
En cualquier evento, un ocupante consciente y con injuria es ms probable que se desabroche el cinturn de seguridad y escape de un carro incendindose o sumergido, que un ocupante sin cinturn, pero severamente injuriado. El uso del cinturn de seguridad debe ser un tema principal del consejo prenatal en cada embarazo.
(slide 25)
Slo el 50 % de gestantes usan dispositivos de restriccin en forma adecuada. El cinturn del regazo se debe
colocar tan bajo como sea posible, debajo de la protuberancia del abdomen y el cinturn del hombro debe colocarse fuera del sitio del tero, entre las mamas y sobre
la porcin media de la clavcula.33 (Categora B) La colocacin del cinturn del regazo sobre la parte prominente del tero aumenta significativamente la presin
transmitida al tero y ha sido asociada a injuria uterina
y fetal significativa. Ninguno de estos cinturones debe
estar excesivamente flojo, y en ambos la restriccin,
del regazo y del hombro, debe aplicarse tan ajustadamente como la comodidad lo permita. El despliegue de
las bolsas de aire reduce las injurias en las mujeres embarazadas.34 (Categora C)
Masaje Cardiaco a Trax Abierto
Algunos autores sugieren que el masaje cardiaco a trax abierto se puede considerar dentro de los primeros
15 minutos de circulacin no efectiva en la gestacin,
debido a que la fisiologa materna imposibilita una CPR
170
efectivo.7 (Categora C) El masaje cardiaco abierto duplica el ndice cardiaco y acorta el tiempo de circulacin,
pero los riesgos y beneficios en humanos no han sido
adecuadamente estudiados. Aunque la toracotoma y el
masaje cardiaco abierto estn absolutamente indicados
en trauma penetrante en trax, debe haber otras instancias en las cuales se puede considerar:
Paro cardiaco debido a neumotrax a tensin, hipovolemia profunda, hipotermia, embolia pulmonar, taponamiento pericrdico o hemorragia abdominal.
Deformidad torxica donde el CPR cerrado es inefectivo
Trauma abdominal penetrante con deterioro y paro
cardiaco
Trauma directo con paro cardiaco
Si se usa masaje cardiaco directo, se debe usar tan precozmente como sea posible, ej., en casos de circulacin
no efectiva despus de una cesrea perimortem, pero
con un tiempo transcurrido del paro total menor a 15
minutos.7 (Categora C) Abrir el trax despus de 25
minutos como un "ltimo esfuerzo antes de abandonar"
no es de beneficio y slo aumenta el uso de los recursos limitados de salud. 7,9,42 (Categora C) Pocos mdicos
son especialistas en masaje cardiaco directo. La toracotoma de emergencia es prctica como un mtodo de resucitacin en centros muy bien equipados para trauma,
con equipos multidisciplinarios y con unidades de operacin inmediatamente disponibles.
Embolia de Lquido Amnitico
(slide 26)
La embolia de lquido amnitico (AFE) es rara,
ocurriendo en 1 de 20,000 partos. En el pasado, la tasa
de mortalidad materna por esta complicacin se estimaba en 85 %, con la mitad de muertes ocurriendo durante la primera hora.37 Con el advenimiento de la unidad
de cuidados intensivos, los datos basados en la poblacin sugieren ahora que la mortalidad es de 26.4 %.38
La AFE contina siendo una de las condiciones ms catastrficas que pueden ocurrir en la paciente gestante.
La AFE es una catstrofe tambin para el feto, con slo 72 % de bebs in tero al momento de la AFE que
tienen alta de rutina.
Factores Predisponentes y Fisiopatologa
Se han identificado los factores de riesgo para embolia
de lquido amnitico: multiparidad, desprendimiento,

muerte fetal intrauterina, trabajo de parto disfuncional
e hiperestimulacin con oxitocina. Desde la primera
descripcin de la AFE en 1941, se ha pensado de l como un evento mecnico en donde un bolo de lquido
amnitico entra a la circulacin sistmica debido a contraccin tetnica, se moviliza a travs del circuito pulmonar, produce una falla masiva de perfusin, broncoespasmo y shock. Se ha fracasado en relacionar la
densidad de las partculas de materia presente en el lquido a la letalidad del evento.
que incluye gases en sangre y factores de coagulacin.

El diagnstico diferencial incluye otras causas catastrficas de compromiso cardiopulmonar, tal como la embolia pulmonar masiva, neumotrax bilateral, infarto de
miocardio o aspiracin de lquido gstrico. Las condiciones obsttricas que imitan la AFE incluyen el desprendimiento severo, la rotura uterina, inversin uterina y
atona uterina. En circunstancias especficas, considere
shock sptico y eclampsia.
Manejo
El manejo de la embolia de lquido amnitico es
solamente de apoyo. Parece estar justificado un enfoque mdico agresivo y ciertamente no hace ningn dao a las pacientes que sobreviven al evento catastrfico
inicial.28 (Categora C)
(slide 29)
El nmero de casos que fracasan en encajar en este

cuadro nos lleva a una reconsideracin de la fisiopatologa, lo que sugiere que el sndrome puede ocurrir por
simple exposicin a una pequea cantidad de lquido
amnitico. Se puede hacer un buen caso para incluir a
la AFE en el grupo de "sndrome anafilctico" que ocurre en el embarazo tardo o en el trabajo de parto. Los
estudios fisiopatolgicos sugieren que la falla del corazn izquierdo y el vasoespasmo pulmonar son los factores etiolgicos primarios en el colapso cardiovascular,
pero el mecanismo subyacente puede ser un evento parecido al anafilctico, con una incidencia de 41 % asociado a atopia o alergia.37 La coagulopata intravascular diseminada (DIC) es la complicacin ms comn, posiblemente debido a una gran cantidad de factores tisulares
en el lquido amnitico.
Cuadro Clnico
El cuadro clnico se desarrolla con gran rapidez. El
sndrome se inicia con dificultad respiratoria (taqupnea
y dsnea) acompaada de agitacin, cianosis y algunas
veces, de nuseas y vmitos. Las convulsiones son comunes, ocurren en ms del 30 % de las mujeres. Puede ocurrir colapso cardiovascular inesperado y se puede continuar con un DIC intenso. Finalmente, la paciente va hacia el coma y muere. En muchos casos, estos
eventos progresan rpidamente, de manera que pueden
hacerse solamente los estudios de diagnstico ms rudimentarios y los esfuerzos de resucitacin.
(slide 27)
(slide 28)
Diagnstico
El diagnstico definitivo de esta condicin generalmente se hace post-mortem. El diagnstico clnico se basa
primariamente en las observaciones clnicas. Si el tiempo lo permite, son de ayuda los valores de laboratorio,
Cuando una paciente obsttrica colapsa inesperadamente, se debe realizar el ABCD primario, con las vas
areas seguras y la ventilacin asegurada, usando intubacin endotraqueal si fuera necesario. Se debe administrar oxgeno al 100 %. Se deben colocar 2 catteres
de grueso calibre endovenosos y se debe iniciar una reposicin de fluidos agresiva con solucin de cristaloides. Probablemente se requieran agentes presores, tal
como la dopamina. Se deben tomar muestras de sangre
para hemograma completo, perfil de coagulacin y perfil bioqumico, incluyendo electrolitos y funcin renal.
Se deben obtener gases en sangre arterial. Se debe monitorizar la eliminacin urinaria mediante un catter vesical y se debe obtener una radiografa porttil de rayos
X y un electrocardiograma. Se debe aplicar un monitor
cardiaco y se debe iniciar ACLS. Probablemente se requiera monitoreo hemodinmico usando una lnea de
acceso arterial y posiblemente un catter de SwanGanz.
Los factores de coagulacin se deben evaluar cada 2 horas e iniciar la terapia con componentes sanguneos de
acuerdo a la necesidad, con paquete de glbulos rojos,
plaquetas (si el recuento de plaquetas es menor a
50,000), plasma fresco congelado o crioprecipitado. Debido a la posible naturaleza anafilactoide de la condicin, tericamente la epinefrina es de utilidad. Usualmente se requiere presin positiva espiratoria para prevenir el colapso alveolar y reponerse de la atelectasia
alveolar.39 (Categora C) Se debe administrar fluidos,
171
dopamina y furosemida basndose en los parmetros

hemodinmicas.39 (Categora C)
Resumen
Despus de hacer pequea adaptaciones a la anatoma

y fisiologa maternas nicas, se deben realizar agresivamente tanto el BLS y el ACLS, igual que en la paciente
no gestante.9,42
(slide 30)
En este siglo la mortalidad materna ha disminuido

en forma precipitada en pases desar rollados y cada generacin de proveedores de salud cree que la mortalidad materna se encuentra en las tasas ms bajas posibles. Con un 44 50 % de muertes maternas prevenibles, el desafo del nuevo milenio ser mejorar la mortalidad materna de una en una paciente embarazada.
Tanto la CPR modificada por la fisiologa materna, y la
cesrea perimortem proporcionan 2 herramientas dramticas para enfrentar este desafo.
Para evitar errores en la medicacin que pueden causar

paro cardiaco, toda medicacin en uso debe ser descontinuada. Debe reformularse nuevas preparaciones endovenosas.13
La administracin de drogas es apropiada si la paciente
presenta fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular
sin pulso, iniciando ya sea con epinefrina, 1 miligramo
endovenoso en bolo y repitiendo cada 3 5 minutos, o
vasopresina, 40 unidades en dosis nica.15

Categora B
Las mujeres embarazadas que experimentan un trauma
despus de las 20 semanas de gestacin deben ser mo nitorizadas por cardiotocografa por un mnimo de 4 horas.29,30
En trauma, la prueba de Kleihauer Betke debe hacerse
para detectar la transfusin feto-materna despus de
las 11 semanas de gestacin a pesar del estado del Rh.29
El cinturn del regazo se debe colocar tan bajo como
sea posible, debajo de la protuberancia del abdomen y el
cinturn del hombro debe colocarse fuera del alcance
del tero, entre las mamas y sobre la porcin media de
la clavcula.33
El manejo de la embolia de lquido amnitico es sobretodo de soporte. El cuidado intensivo agresivo, aplicado
en base a la poblacin, est asociado con tasas de mortalidad de 26 %. 28
Categora C
El tero debe moverse fuera de la aorta, vena cava y
grandes vasos plvicos, debido a la compresin aortocava por el tero despus de las 20 semanas.5,6
Existen varios mtodos confiables para mejorar la compresin aorto-cava. El ngulo de compresin torxica
(masaje cardiaco) y el suelo no debe exceder de 30 grados.17
172
Si la arritmia contina luego de intentar la defibrilacin,

el proveedor debe considerar los anti-arrtmicos, tal como la amiodarona, lidocaina, magnesio (si se encuentra
en estado de hipomagnesemia) o procainamida. Tambin se deben considerar los buffer. Se denen reanudar
los intentos de defibrilacin luego que se han administrado las drogas.15
El equipo de cuidado materno tiene 4 minutos para restaurar la circulacin en la madre antes que se inicie la
cesrea perimortem, de aqu "la regla de los 4 minutos:.7,8,9,42
La cesrea perimortem est indicada cuando: 7,8,9,42
Personal con las destrezas adecuadas y el equipamiento para realizar el procedimiento se encuentran
disponibles.
La madre falla en responder al retorno espontneo
de la circulacin dentro de los 4 minutos.
Viabilidad fetal potencial, ej., gestacin nica de 23
24 semanas o mayor.
El personal y las instalaciones adecuadas estn disponibles para el cuidado de la madre y el beb despus del procedimiento.
La administracin de rutina de inmunoglobulina Rh est indicada en mujeres Rh negativas no sensibilizadas
con trauma abdominal.24,32
La reposicin de lquidos debe proseguirse en forma
agresiva durante el manejo del trauma en el embarazo.31
8.
Katz VL, Dotters DJ, Droegernueller W. Perimortem cesarean

delivery. Obstet Gynecol 1986;68;571-6. (Level 111)
Algunas condiciones mdicas indican la CPR simultnea con cesrea, ej., estenosis mitral y artica, cardiomiopata, enfermedad pericrdica, temperatura central
menor a 34 grados Farenheit, injuria o enfermedad pulmonar/cardiaca y envenenamiento por monxido de
carbono.7
9.
American Heart Association. Advanced Cardiac Life Support.

Cummins RO (Ed.), Dallas, 1997. (Level 111)
El uso del cinturn de seguridad es un tema principal

en la consejera prenatal en cada gestacin. Una ocupante inconsciente y sin injuria es ms probable que se
desabroche el cinturn de seguridad y escape de un carro incendindose o sumergido que una ocupante sin
cinturn, pero con injuria severa. 27
10. Berg, CJ, Atrash HK, Koonin KM, Tucker M. Pregnancy related
mortality in the United States, 1987- 1990.Obstet Gynecol
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(Level 111)
14.
El despliegue de la bolsa de aire reduce la injuria en la

mujer gestante.34
El cuidado del trauma debe ser enfocado con niveles basado en el triaje del cuidado, basado en los estudios primario y secundario que reconocen la anatoma y fisiologa particular de la gestacin.26
El cuidado prenatal debe incluir un tamizaje de violencia domstica y las pacientes identificadas deben recibir
consejera adecuada y ser referidas. 35,36
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Challenges - Cardiac Arrest Associated with Pregnancy and Cardiac Arrest Associated with Trauma. Circulation 2000;102(8)
Supplement No.1: 1-244-250. (Level 111)
174
Seguridad en el
cuidado materno
Lesley A. Atwood, M.D.

Introduccin
Los proveedores de cuidado materno alrededor del mundo comparten la misma meta al momento de producirse el nacimiento: Una madre y un beb saludables.
Para mejorar los resultados y reducir la morbilidad y mortalidad, los proveedores
deben identificar los factores de riesgo prenatales y proporcionar cuidados especializados a la madre y al recin nacido durante eventos inesperados, como la distocia
de hombros, la hemorragia post-parto o la resucitacin del recin nacido. El curso
ALSO entrena especficamente a los proveedores del cuidado materno en el mane jo de estas emergencias. Este captulo se enfoca en la identificacin de riesgo, sistemas de cuidado que pueden mejorar los resultados, y estrategias para mejorar la
efectividad del equipo de cuidado materno.
(slide 3)
Hoy en da, los errores en medicina atraen grandemente la atencin. La investigacin en factores humanos proporciona una visin de porqu ocurren los errores. La
comprensin y prevencin del error puede mejorar los resultados y hacer el nacimiento ms satisfactorio tanto para las familias como para el equipo encargado del
cuidado. Pases como los estados Unidos, Canad y el Reino Unido enfrentan grandes amenazas de litigio por mala prctica. Este captulo incluye una revisin de los
casos frecuentes de mala prctica, concluyendo con las 5 "Cs" del manejo de riesgo
y mejora de la seguridad materna e infantil.
175
trimestre tienen embarazos ms saludables y menor

Dar a luz es uno de los procesos quintaesenciales nor- cantidad de recin nacidos de bajo peso. Idealmente, la
males en la vida humana. La mayora de nacimientos evaluacin de riesgo significa la identificacin de factoson normales y requieren de poca
tecnologa o intervencin mdica. Y
Objetivos
an as, el embarazo y el nacimiento
(slide 2)
son uno de los momentos ms ries1.
Discutir
el progreso que se ha hecho en la seguridad de la maternigosos (slide 4) en la vida de la mujer y del
dad y del infante.
recin nacido. La tasa de mortalidad
2. Discutir el rol de la evaluacin de riesgo en el cuidado materno.
y morbilidad materna e infantil conti3. Discutir el rol de la medicina basada en evidencias en el cuidado mana siendo inaceptablemente alta en
terno.
la mayor parte del mundo. Por ejem4. Describir ejemplos de sistemas de cuidado de la salud que mejoran
el pronstico de las madres y los bebs.
plo, de acuerdo a la Organizacin
5.
Discutir
el error en la administracin de la medicina.
Mundial de la Salud y la UNICEF, las
6.
Describir
los componentes y caractersticas de un equipo de cuidamuertes maternas llegan a 1,060 por
do materno efectivo.
100,000 nacidos vivos en el este de
7. Describir los principios generales de la resolucin de conflictos.
Africa. El pobre manejo al nacimien8. Discutir la mala prctica mdica y las medidas para reducir su imto est comprometido en las 585,000
pacto.
madres, tanto como de los 4 millones
9. Definir las 5 "Cs" del Manejo de Riesgo.
de nacidos vivos internacionalmente
cada ao. Muchos millones de mujeres y de nios sufren secuelas prolongadas por eventos res y condiciones para las cuales la modificacin del tratamiento reduce las complicaciones y mejora el resultadurante el nacimiento.
do de los nacimientos. Algunos ejemplos incluyen:
Al iniciar el siglo XX en los Estados Unidos, ms de 800
de cada 100,000 mujeres moran por complicaciones re- Muchos factores de riesgo adversos, tales como la
pobre nutricin, fumar y el uso de alcohol, son molacionadas con el embarazo, y ms de 100 de cada 1,000
dificables.2 La identificacin preconcepcional de esrecin nacidos mora. Afortunadamente, en los Estados
tos aspectos es crucial. La suplementacin con ciUnidos estas tasas se han desplomado. Sin embargo, en
do flico, por ejemplo, debe ser iniciada en la etapa
tiempos tan recientes como 1990, permanece una sigde la preconcepcin para obtener la mxima reducnificativa disparidad en las tasas de mortalidad entre las
cin de los defectos del tubo neural.3 (Categora A)
mujeres de diferentes razas y etnicidad. Las mujeres
Es muy importante evitar la medicacin y dao del
caucsicas experimentan una tasa de 5.7 por 100,000 y
medio ambiente, tal como el plomo en el primer trilas mujeres negras un riesgo de 18.6 por 100,000 nacimestre.
mientos.1 La tasa de mortalidad infantil disminuy a 7.2
por 1000 nacimientos en 1997, pero los Estados Unidos Las enfermedades crnicas previas al embarazo, tales como la diabetes y la hipertensin, tambin detodava est rankeado en el lugar 25 de todo el mundo.2
ben ser identificadas y deben tener manejo prograEstas estadsticas proporcionan un desafo para una
mado.
mejora posterior el cuidado materno seguro en los Es La fecha de ltima regla debe ser tomada cuidadosatados Unidos y globalmente.
mente para disminuir las complicaciones al nacimiento, incluyendo aquellas relacionadas con indicaEvaluacin de Riesgo
(slide 5)
cin del trabajo de parto iatrognico.
El primer paso para prevenir las complicaciones al
nacimiento es una atencin materna cuidadosa. Por el La identificacin de complicaciones obsttricas previas que probablemente pueden ocurrir.4 Los ejemmomento no est claro qu elementos especficos del
plos incluyen el trabajo de parto pretrmino, prdicuidado prenatal conducen a mejorar los resultados, las
das en el segundo trimestre, diabetes mellitus gesmujeres que inician su cuidado prenatal en el primer
Seguridad Global Materna e Infantil
176
tacional, hipertensin en el embarazo y hemorragia

postparto.
La identificacin de riesgos genticos, basados en la
edad de la madre, historia e historia familiar.
Tamizaje (screening) por una sola vez por infecciones como hepatitis B, sfilis, HIV e ITU.5,6,7 (Categora A)
(slide 6)
En los ltimos 25 aos, se han desarrollado una

gran variedad de sistemas de puntaje para dar un peso
al riesgo prenatal. Desafortunadamente, an un puntaje alto tiene un valor predictivo bajo, y ms del 50 % de
pacientes que han experimentado complicaciones no
han tenido factores de riesgo identificados previamente. En 1995 un estudio de prediccin pretrmino us un
sistema de puntaje de riesgo clnico multivariado, con
cerca de 3000 mujeres. 8 Mientras que muchos factores
de riesgo conocidos, tal como el aumento del puntaje de
Bishop y un parto pretrmino previo, estuvieron altamente asociados con un trabajo de parto pretrmino espontneo, slo un nmero minoritario de mujeres que
tuvieron parto pretrmino espontneo fueron predecibles. En las nulparas, la sensibilidad fue de 24.2 % y el
valor predictivo positivo fue de 28.6 %. En las multparas, la sensibilidad fue de 18.2 % y el valor predictivo
positivo fue de 33.3 %.
El uso de una historia prenatal detallada con datos bien
organizados, antes que un sistema de puntaje especfico, ayuda al proveedor a identificar factores importantes y mantener la informacin accesible durante la gestacin. Muchos de esos registros existen, incluyendo
los formatos de registro prenatal de la Academia Americana de Mdicos de Familia (AAFP), la gua del "Cuidado de la Madre" y del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG). En la prctica, la mejor
gua es entender las complicaciones potenciales asociadas con las enfermedades subyacentes o factores de
riesgo, combinado con la evaluacin continua antes y
durante el embarazo para el desarrollo subsecuente de
riesgo.
El equipo de cuidado materno, entonces revisa los riesgos prenatales que han sido identificados para cada mujer durante la admisin a la unidad de maternidad y reevalua sus necesidades de cuidado intraparto. Por ejemplo, una mujer con un nio previamente infectado con
Estreptococo Grupo B, debe ser tratada con antibiticos durante el trabajo de parto.9 La identificacin de
riesgos en el perodo preconcepcional y prenatal es de
poca utilidad si los datos y el plan de cuidado establecidos no estn disponibles para el equipo que atiende el
trabajo de parto y parto.
Debido a que las mujeres de bajo riesgo s desarrollan
complicaciones, tales como trabajo de parto pretrmino, distocia de hombros, etc., es importante para el proveedor del cuidado materno estar preparado para los
eventos inesperados en el embarazo y nacimiento. Este es una de las metas del programa ALSO.
Medicina Basada en Evidencias

Durante los 1900 el cuidado materno se hizo tcnico y
se bas en la atencin hospitalaria, los mdicos adoptaron muchas prcticas sin evidencia de su beneficio, incluyendo la episiotoma de rutina, el monitoreo fetal
electrnico, rasurado del perin y el parto de (slide 7) rutina de la primpara con frceps. En 1979 Archie Cochrane, le dio al campo de la obstetricia su primer "premio
de cuchara de madera" por la lentitud en adoptar prcticas clnicas apoyadas en evidencias cientficas. Afortunadamente, las prcticas basadas en evidencias han sido adoptadas ahora muy rpidamente en entidades tales
como la Base de Datos Cochrane del Embarazo y Recin Nacidos.10 La ACOG ahora enumera los niveles de
evidencia en sus Boletines Educacionales y de Prctica. La seguridad en el nacimiento depende del uso adecuado de prcticas que demuestran que mejoran los resultados, cuando la evidencia est disponible. Las intervenciones innecesarias agregan riesgo y minan los
principios bsicos de que el nacimiento es una parte saludable y natural de la vida familiar.
Sistemas de Cuidado
(slide 8)
A nivel mundial las mujeres dan a luz a sus hijos en

una variedad de ambientes, desde la casa hasta en centros gratuitos de parto (hogares maternos), y en hospitales maternos de cuidado terciario. Los proveedores
estn ampliamente extendidos, desde los parteros tradicionales, con una pequea educacin formal hasta los
perinatlogos. En los Estados Unidos, la mayora de nacimientos tiene lugar en los hospitales de la comunidad,
atendidos por mdicos de familia, obstetrices certificadas y obstetras.
177
En dos revisiones Cochrane, las mujeres que recibieron

cuidado continuo por obstetrices tuvieron efectos benficos, incluyendo menores admisiones antenatales y
menor uso de medicamentos para el dolor, y estaban ligeramente ms satisfechas con la obstetriz- /mdico
general- con el manejo del cuidado comparado con los
obstetras que conduca el cuidado compartido.11,12 (Categora A) En otra revisin, los estudios demostraron
que una persona de apoyo continuo presente en el trabajo de parto reduca el parto por cesrea, parto vaginal
instrumentado y los puntajes de Apgar a los 5 minutos
menores a 7.13 (Categora A) Sin embargo, los programas diseados para dar soporte social adicional durante el embarazo no han demostrado que disminuyan el
nmero de recin nacidos pretrmino o de bajo peso al
nacer, o que mejoren otros resultados mdicos importantes para la madre y los bebs.14 (Categora E)
En los 1970, los servicios perinatales de los Estados
Unidos fueron regionalizados; este cambio, junto con
los avances en el cuidado neonatal, contribuy a que la
mortalidad neonatal cayera en 41 %. Este sistema requiere de un buen acceso local al cuidado, conexiones
fuertes con los centros regionales de cuidado y asistentes de la salud expertos en los niveles locales, para
coordinar adecuadamente el cuidado de la mujer en
riesgo previo al parto, cuando sea posible.2
Han existido una gran cantidad de controversias acerca
de la seguridad en los nacimientos fuera del hospital, a
pesar de los estudios en mujeres de bajo riesgo que demuestran excelentes resultados en centros gratuitos de
atencin (hogares maternos).15 (Categora A) En el Reino Unido, existe un sistema de cuidado muy fuerte que
incluye tanto los nacimientos en hospital como del domicilio. Hay una relacin fuerte y de respeto entre las
obstetrices, mdicos generales y los obstetras.16 En
Australia un estudio determin que la falta de un sistema de cuidado y la existencia de un nivel pobre de determinacin de riesgo estuvieron asociados a un aumento en las tasas de mortalidad infantil en los nacimientos domiciliarios. 17
La mejora de los sistemas demuestra resultados ms
dramticos en pases menos desarrollados. Por ejemplo, Hait logr una mejora notable con un sistema integrado de salud a travs del entrenamiento en las des-
178
trezas, incluyendo el programa ALSO, combinado con

otras medidas como el adiestramiento en el uso del
agua fresca de bombeo y una disminucin en el uso del
agua proveniente de la erosin (agua sucia).18 En un estudio de 4 aos en Angola, un curso de entrenamiento
intensivo de 38 horas para parteros tradicionales en el
cuidado prenatal, parto y postparto, contribuy a que
declinen las tasas de mortalidad materna, de 1241 por
100,000 a 293 por 100,000.19
Disminuir el riesgo significa ms que un solo clnico y
una sola paciente. Los sistemas abiertos de cuidados
bien pensados disminuyen los riesgos esperados as como los efectos adversos de los eventos inesperados.20
Cada proveedor de cuidado materno debe evaluar los
sistemas en los cuales va a brindar atencin y va a fomentar los eslabones que van a disminuir el riesgo a la
madre y el recin nacido.
Error en Medicina
En los Estados Unidos y otros pases es de alta prioridad reducir el error mdico para (slide 9) mejorar la seguridad de la paciente. Tradicionalmente, la cultura mdica
espera perfeccin. La tpica tctica de "arreglar" los
errores es atribuirla a la culpa individual. Los riesgos
del litigio silencian la discusin y la aceptacin del
error. Sin embargo, los humanos cometemos errores
frecuentemente, an siendo profesionales mdicos altamente entrenados y dedicados. Afortunadamente, la
mayora de errores no resultan en dao, y los errores
fatales son relativamente raros. Sin embargo, un estimado de 44,000 americanos muere cada ao por errores
mdicos prevenibles.21
Mientras el anlisis de un error en particular puede frecuentemente llevarnos a la accin o a la omisin de una
sola persona, el error usualmente es causado por numerosos factores. Echarle la culpa a un individuo deja
estos otros factores en su sitio y permite que el error
se repita por s mismo.
(slide 10)
En los primeros da de la aviacin, los accidentes

usualmente eran explicados por el "error del piloto" con
muy pequeo anlisis posterior. Acusar de la falla al piloto que usualmente haba muerto, hizo muy poco para
prevenir accidentes posteriores. La industria de la aviacin hizo pequeos progresos en la seguridad y confian-
za hasta que desarrollaron una nocin ms amplia de

seguridad y miraron a la multiplicidad de factores subyacentes en los accidentes areos y los errores de los
pilotos.
Un principio importante en la seguridad de la aviacin,
de acuerdo con John Nance, un experto en aviacin y
miembro del Consejo Nacional de Seguridad del Paciente, es de empoderar a cada miembro del equipo de vuelo para identificar errores potenciales y corregirlos.22 La
industria de la aviacin ha encontrado que esto ayuda a
superar los efectos de su organizacin tradicionalmente jerrquica, que de otra parte tiende a disuadir el
error reportado por los subordinados. La profesin mdica tiene una organizacin jerrquica similar y tambin
debe superar su tendencia al silencio.
Un sistema pobremente diseado usualmente establece los estados del error. Estos errores se llaman errores latentes.23 Identificando y encontrando las causas
races de los errores latentes es ms probable que se
logre la seguridad permanente en los sistemas de cuidado de la salud, que sumando las fallas individuales.
Trabajar en los errores latentes ha identificado un nmero de estrategias generales para mejorar los sistemas. Estos incluyen la simplificacin de tareas, la estandarizacin de los procesos, la reduccin en la confianza de la memoria y la mejora al acceso de la informacin. Una estrategia fundamental es estructurar las
tareas de manera que los errores no se puedan presentar fcilmente o sean absorbidos sin causar dao.
Performance (Ejecucin) Humana y Errores

(slide 11)
Inevitablemente, los errores son resultado del

comportamiento humano, y la investigacin de los factores humanos ha desarrollado una profundizacin en
los tipos de errores que los humanos hacemos.15 Esto
est basado en 3 niveles de la performance humana. El
primer nivel est basado en las habilidades, el cual incluye las actividades completamente inconscientes y
automticas, como manejar. El segundo nivel es la cognicin basado en reglas o normas, en el cual los problemas familiares se resuelven con reglas almacenadas.
Son ejemplos el uso de la nemotecnia DR C BRAVADO
para evaluar el monitoreo fetal o el uso de las maniobras de Leopold para determinar la posicin del feto. El
tercer nivel es el conocimiento basado en la cognicin,
el cual es usado para situaciones nuevas que requieren

el procesamiento analtico. Esto es frecuentemente
complejo y requiere de atencin permanente y la adquisicin de nueva informacin. Aprender a usar el registro mdico computarizado por primera vez, sera un
ejemplo del uso del conocimiento basado en la cognicin o razonamiento sinttico. Un ejemplo mdico puede incluir la presentacin inusual de una enfermedad.
(slide 12)
Los errores cognitivos humanos entonces se dividen en dos tipos: faltas o deslices y equivocaciones. Las
faltas estn relacionadas a quebrar las habilidades automticas de rutina. Esto frecuentemente est afectado
por factores como la fatiga, alcohol, estados emocionales, ruidos y distracciones similares. Los seres humanos deben monitorizar conscientemente estas rutinas
automticas para evitar una falta. Un ejemplo simple de
una "falta es verter una bolsita de sal al caf en lugar de
una bolsita de azcar. Otros ejemplos, todos comunes
son colocar el punto decimal o escribir la ruta de administracin incorrectamente en una orden mdica.
Los errores frecuentemente se basan en reglas, pero
tambin pueden basarse en el conocimiento. Una equivocacin clsica es aplicar la regla incorrecta para resolver un problema. Los seres humanos generalmente prefieren resolver problemas comparndolos con patrones
familiares en lugar de calcular o deducir el resultado. Un
error puede emerger de comparar el patrn incorrecto
con la regla incorrecta debido a la falta de familiaridad,
incertidumbre o predisposicin. Es muy comn ignorar
los datos que contradicen una hiptesis de trabajo. Un
ejemplo es diagnosticar equivocadamente el dolor en el
cuadrante superior derecho asociado con sndrome de
HELLP en el embarazo como colecistitis o pielonefritis.
Esto puede ocurrir debido al enfoque clnico en la localizacin del dolor y de las enzimas hepticas, pero ignorando los datos que apoyan la hemlisis y la trombocitopenia. Si la paciente era muy pre-trmino, puede no haberse considerado la pre-eclampsia en el diagnstico diferencial. Los verdaderos expertos en un campo, tal como en la medicina, tienen un largo repertorio de patrones y reglas de solucin de problemas relacionados. El
experto confa ciegamente en esos patrones.
(slide 13)
Muchos aspectos del curso ALSO se refieren al

uso de enfoques estandarizados para situaciones de
179
emergencia y deben mejorar la seguridad al disminuir

la oportunidad de los er rores tipo latentes. El uso de la
nemotecnia para un evento como la distocia de hombros debe reducir el error al tomar ventaja de la tendencia humana natural de resolver problemas con patrones
y reglas. Mientras mayor sea la prctica en las habilidades, ms automticas se harn y entonces menos errores se provocarn.
toda la historia, antes de saltar a las conclusiones, puede llevarnos hacia un largo camino de figurarnos qu es
lo que realmente trabaja. Esto permite la resolucin de
conflictos y el acuerdo mutuo.
El Equipo de Cuidado Materno
Transferir con tiempo el cuidado a otro profesional;
(slide 16)
Si el conflicto persiste entre el plan de cuidado recomendado y las preferencias de la mujer, se deben
considerar las siguientes alternativas:
(slide 14)
La incertidumbre inherente al nacimiento y las catstrofes raras que ocurren pueden ser sumamente
preocupantes para la mujer, su familia y para los proveedores del cuidado de la maternidad. Esta seccin est dirigida al equipo de cuidado materno y a los atributos clave que ayudan a sus miembros a manejar el estrs y el conflicto inevitable que ocurren alrededor del
tiempo del nacimiento por emergencia.
La Mujer Embarazada
(slide 15)
Escuchar a la paciente es una habilidad crucial y
estimula la confianza mutua. El dilogo sincero puede
disipar cualquier creencia imaginable tanto de la mujer
como del profesional de la salud.
La anticipacin de problemas potenciales y la discusin
de opciones disponibles pueden estimular a la paciente
y al clnico a desarrollar un plan mutuamente aceptable
para tratar con problemas que puedan surgir.24 El planeamiento conjunto puede prevenir la falta de comunicacin en el fututo.
Un plan de nacimiento formal es una herramienta de
planeamiento excelente. Discutir el plan del nacimiento permite a la mujer mantener algn nivel de control
acerca de la toma de decisiones, la cual ella teme que
pueda perder durante el trabajo de parto o parto. Simplemente discutiendo lo que probablemente pasar durante el trabajo de parto realza grandemente la satisfaccin de la mujer con la experiencia. 25
La mujer puede haber infringido las creencias de salud
(ej., "definitivamente un no al parto por cesrea") que
puede crear conflicto con las necesidades del feto (ej.,
la necesidad de un parto por operacin urgente). En estos casos raros, la discusin avanzada de un evento potencial puede obviar un conflicto posterior. Escuchar
180
Documentar el conflicto, con la anotacin de que la

paciente comprende las consecuencias al declinar
en seguir las recomendaciones del plan de cuidado.
Documentacin cuidadosa de las limitaciones impuestas sobre el clnico por la negativa de la paciente sobre el acuerdo en el plan recomendado.
En instancias poco comunes, puede ser necesario reponer la asistencia de los miembros de la familia o las cortes. Histricamente, las cortes no han estado dispuestas a obligar a la mujer a someterse a la intervencin
mdica, an si el bienestar fetal est amenazado. Frecuentemente se puede deponer la clera de la mujer al
estimular su participacin en la toma de decisiones, y al
validar la legitimidad de sus preocupaciones o inquietudes ("Yo tambin deseo que usted no necesite una cesrea") y reducir con ello, los riesgos de responsabilidad
del proveedor de salud.
La Familia
La familia de la mujer embarazada tambin se puede sentir sin poder alrededor del momento del parto. La
pareja puede tratar de ejercer control sobre la mujer o
el equipo de salud durante el trabajo de parto, dependiendo de su temperamento y de la relacin con la mujer. Se pueden reducir los conflictos potenciales duran te el trabajo de parto desarrollando una relacin con la
pareja al crear una expectativa de compromiso en el perodo del anteparto y orientando cualquier inquietud.
En forma similar, la pareja entender mejor qu debe
esperar y se sentir menos amenazada durante el trabajo de parto si se le estimula a participar de un programa preparado para el nacimiento del nio. 5 El gnero y
el rol de los miembros de la familia varan considerablemente en las diferentes culturas y grupos tnicos. La
(slide 17)
comprensin del impacto de las expectativas culturales

durante el embarazo y nacimiento tambin ayudan a reducir la falta de entendimiento y el conflicto.
Tener conocimiento de la dinmica familiar puede mejorar la comunicacin y el resultado en la paciente.
Cuando se confronta con un miembro de la familia molesto o un amigo que no ha tenido relacin previa con
ninguno de los asistentes de la maternidad, la atmsfera cargada se puede disipar invitando a esa persona, con
el permiso de la paciente, a ayudar como su pareja en el
cuidado. Debemos reconocer que la clera de la persona o su ansiedad pueden ser de utilidad.
El Equipo de Cuidado de la Salud
(slide 18)
El trabajo de parto es un evento estresante para el
personal de salud. El resultado es incierto hasta el parto, el proceso puede ser largo e intenso y la responsabilidad de los riesgos parece ser amenazador al revisar
los antecedentes. Un equipo de salud que funciona
bien mejora la satisfaccin de la paciente y el resultado. Un equipo proporciona servicios que de otra manera no estaran disponibles. Los siguientes son algunos
estilos atribuidos a las unidades perinatales altamente
efectivas:
1. El mdico tratante o la obstetrz siempre estn disponibles mientras est en servicio. Cuando las ausencias se han anticipado, el profesional tratante informa en forma clara a la paciente, al hospital y a los
colegas que lo cubren. Un clnico competente reconoce los problemas y los lmites de su habilidad. El
o ella busca consultas oportunas. El profesional tratante proporciona al consultor informes escritos u
orales precisos del problema y la accin deseada de
la consulta, y sigue las indicaciones del plan de cuidados decidido. El registro escrito y oportuno del
progreso y del plan realzan la comunicacin con todo el equipo. 26
2. Los consultores estn deseando brindar asistencia y
proporcionar consultas oportunas e informes escritos de utilidad.27 El consultor refuerza la relacin
profesional de la salud-paciente con el profesional
que le refiere el caso. Reunirse en un ambiente relajado fomenta las relaciones de consulta entre los
mdicos que realizan la consulta y el que la refiere,
permitindoles discutir cul es la mejor forma de

trabajar juntos de una manera que sea mutuamente
satisfactoria. Un factor importante que debe ser
aclarado es la manera como los mdicos consultores
y los que refieren la consulta deben ser pagados por
la cantidad de trabajo que hacen en forma justa.
Dentro de las restricciones del cdigo actual y del
sistema de seguros de los Estados Unidos la discusin de roles y expectativas puede mejorar, si es que
no se soluciona, asumindola con imparcialidad.
3. La discusin de los miembros del equipo sobre un
plan de manejo complejo puede ocurrir mejor en un
lugar diferente del lado de la cama de la paciente para permitir un intercambio de ideas diferentes. El
cuidado y la discusin se basan en la premisa de que
cada miembro respeta la contribucin de los otros.
Las preguntas acerca del cuidado de la paciente y de
su seguridad son fomentadas y esperadas en forma
abierta. La jerarqua es mnima entre las enfermeras, los mdicos y personal de alta confianza de las
unidades perinatales.20 Nadie es "propietario" de la
paciente. Cada uno reconoce de que es la mujer la
que controla su cuidado. Se deben practicar de los
procedimientos de emergencia y la seguridad es
siempre la primera prioridad.
Principios Generales en la Resolucin de Conflictos
El funcionamiento inalterable del equipo de atencin a la gestante se puede ver afectado por: 1) conflictos de personalidad, 2) presiones de competitividad, 3)
creencias fijas de los roles y habilidades de los miembros del equipo, 4) sesgos profesionales respecto al embarazo o al trabajo de parto, y 5) recursos inadecuados.
Esta seccin se enfocar en las estrategias para evitar
o resolver conflictos, incluyendo el uso de las consultas
y referencias.
(slide 19)
Resolucin de Conflicto a travs del Equipo de

Trabajo
(slide 20)
Los equipos del cuidado de la salud pueden mejorar
su funcionamiento y resolver conflictos en forma ms
efectiva usando el enfoque general recomendado por el
Proyecto de Negociacin de Harvard, resumido abajo: 28
Separe a la Gente del Problema Sea Duro con el
Problema sea Suave con la Gente evite la tenta-
181
cin de culpar del conflicto a las fallas de otra persona, defectos o prejuicios profesionales. Insultarse
unos a otros solo exacerba el conflicto.
Enfoque en los Intereses, no en las Posiciones Enfoque en las preocupaciones ("Yo estoy preocupado
acerca de la rotura uterina porque") antes que declarar una posicin ("Teniendo una cesrea, siempre"). Permanecer abierto a nueva informacin y
posibilidades puede realzar su credibilidad y su efectividad total.
Invente Opciones de Ganancia Mutua Haga una
lluvia de ideas conjunta para incrementar el rango
de opciones antes que una respuesta nica. Mire
por formas que permitan ganar a ambos partidos, lo
que har que ellos decidan elegir una opcin de mutuo beneficio mucho ms fcil.
Insista en el Uso de Criterios Objetivos Enfoque
sistemticamente en las metas ms importantes del
cuidado materno. Cada uno de los que estn comprometidos quiere un resultado ptimo y seguro para la madre y el recin nacido junto con una alta satisfaccin de la paciente. Discutan juntos cmo cada
opcin puesta en consideracin afectar estas metas, en orden de determinar qu opcin es la que
mejor asegura conseguir estas metas.
Consultas
Considere una consulta cuando:
1. La paciente o un miembro de la familia solicita una
o parece estar insatisfecho.
2. Pregunte si al paciente tiene un consultor preferido;

dle a la paciente la eleccin de los consultores.
3. Construya la confianza de la paciente en el consultor, pero evite el elogio excesivo y tenga cuidado
acerca de cmo puede verse el consultor o su recomendacin.
4. Respete el horario del consultor: no solicite una cita urgente cuando el problema no es urgente; no solicite consultas informales cuando se requiere una
formal.
5. Proporcione al consultor informacin de los antecedentes de la paciente en forma sucinta como un
avance de la consulta.
6. Especifique el nivel de compromiso deseado de la
consulta (ej., recomendacin de un problema particular, manejo conjunto, transferencia del cuidado).
7. Recuerde a los colegas consultores (ej.; preferencia
por un consultor particular puede no significar mucho en medio de la noche si otro especialista est
cubriendo al consultor esa noche).
8. Sea justo con el consultor que est deseando ver las
necesidades de sus pacientes. Patrocine a este con sultor con pacientes que tienen buenos seguros
tambin!
(slide 21)
2. La paciente esta crticamente enferma o no se est

recuperando como se esperaba.
3. El diagnstico permanece oscuro despus de varias
visitas.
4. Se requiere ms conocimientos, privilegios o habilidades.
(slide 22) Las Sugerencias para la Referencia a los
Profesionales de la Salud Incluyen:
1. Desarrollar una reputacin como un clnico competente y considerado.
182
(slide 23)
Las Sugerencias para los consultores inclu-
yen:
1. Desarrollar una reputacin como un consultor colaborador.
2. Informe en forma rpida, sucinta y precisa las recomendaciones al profesional que le refiere la paciente.
3. Incluya la referencia del profesional en el plan de
cuidado siempre que sea posible (ej., evaluacin
preoperatorio para acreditar la ciruga). El proveedor de referencia puede ser llamado para proporcionar explicaciones o recomendaciones de acuerdo al
consejo del consultor.
4. No se "robe" a la paciente o pierda de vista el hecho
de que el proveedor que refiere puede tener una relacin de larga data con la paciente o su familia.
5. Nunca refiera a la paciente a otro consultor sin primero verificar con el profesional que hizo la referencia, ya que el problema en particular puede haber sido manejado activamente por el referido profesional
u otro consultor.
6. Refuerce la confianza en el profesional que refiere a
la paciente.
Manejo de Riesgo
La amenaza de mala prctica es una preocupacin significativa para todos los proveedores del cuidado materno. La responsabilidad mdica tiene que ver con la necesidad de no retractarse de la alegra y satisfaccin de
cuidar a una mujer gestante. Conocer los principios del
manejo de riesgo y de los alegatos ms comunes, proporciona a los clnicos un mayor entendimiento, un mejor sentido de control y mejora la seguridad de la paciente.
El embarazo es nico desde un punto de vista de responsabilidad de varias maneras: 1) Estn comprometidos dos pacientes: la mujer y el feto, 2) la mujer usualmente es saludable cuando se presenta al control, y 3)
ella y su familia frecuentemente tienen expectativas de
un beb perfecto y de una experiencia perfecta en el nacimiento.
La paciente descontenta es la que provoca los litigios. 29
Esto puede reflejar los sentimientos de la paciente o de
su familia, de su desilusin en el resultado, el tipo y
costo del cuidado que ha recibido, o el costo del cuidado de su nio en una condicin de desventaja.
Los litigios de mala prctica tienen una tarifa tremenda
para todos los que estn involucrados. Los litigios
usualmente toman muchos aos para resolverse. All
hay costos incontables y an la prdida de proveedores
del cuidado materno. La defensa de la prctica mdica,
tiempo perdido en las actividades del litigio, aumento
de la cautela hacia las pacientes y disturbio emocional
son resultados costosos de los litigios. La prdida de acceso al cuidado materno tambin se ha exacerbado, especialmente en reas rurales. 30
Los litigios por mala prctica son eventos comunes.

Cerca del 75 % de los obstetras han sido demandados
durante su car rera.31 Los costos de los litigios y las indemnizaciones continan subiendo en los Estados Unidos y el Canad. La probabilidad de una demanda parece estar directamente relacionada al volumen de partos
que un profesional realiza antes que a la calidad o especialidad. Los mdicos de familia no estn exentos de
ellas. Es un mito de que la gente pobre demanda ms
frecuentemente.32
El error diagnstico es actualmente la segunda causa de
todos los reclamos de responsabilidad profesional en los
Estados Unidos y afecta a todas las especialidades mdicas. A finales de 1990, los costos por reclamos por la "falla en el diagnstico" se han incrementado en un 285 %.33
(slide 24)
En los reclamos maternos se hacen ocho (8)

alegatos comunes:
1. Cuidado negligente en el anteparto (ej., falla en diagnosticar diabetes gestacional o gestacin mltiple)
2. Consejera gentica inadecuada o negligente (ej., falla en identificar una enfermedad hereditaria tal como la enfermedad de Tay-Sachs, o falla en ofrecer
consejera gentica y ordenar pruebas a la mujer
que llega a los 35 aos de edad para dar a luz)
3. Manejo negligente de las complicaciones relacionadas con el embarazo (ej., falta de manejo de la preeclampsia)
4. Monitoreo negligente del feto durante el trabajo de
parto (ej., falla en seguir los protocolos establecidos
en el monitoreo electrnico auscultatorio o electrnico del feto y falla en documentar el bienestar fetal)
5. Uso inapropiado de oxitcicos, induccin y acentuacin del trabajo de parto (ej., usar un rgimen de al tas dosis de oxitocina para la induccin de una multpara, o induccin electiva del trabajo de parto causando prematuridad iatrognica)
6. Diagnstico y manejo inapropiados de un trabajo de
parto anormal (ej., falla en tener un plan de manejo
para la paciente con progresin anormal del trabajo
de parto, o falla en diagnosticar rotura uterina)
183
7. Manejo negligente de las complicaciones del parto

incluyendo mala presentacin, frceps y distocia de
hombros (ej., falla en utilizar la gua de seguridad establecida para el vacum, intentos excesivos del vacum extractor)
8. Programacin inadecuada del parto por cesrea (ej.,
falla en elegir hacer un parto abdominal indicado o
inhabilidad de iniciar un acto operatorio dentro de
los 20 30 minutos de la decisin de operar)
El manejo de riesgo es una estrategia que intenta prevenir o minimizar la injuria a la paciente, disminuye la
oportunidad de litigios por mala prctica exitosos cuando ocurre una injuria e intenta reducir el tamao de las
indemnizaciones en un juicio exitoso. Las estrategias
del manejo de riesgo en los hospitales han tratado de
usar los reportes precoces de casos para ayudar a disminuir los reclamos.34 Los reclamos por mala prctica
no son sensibles ni especficos de ser identificados por
estas estrategias. Las nuevas estrategias se enfocan en
el anlisis de las causas races para prevenir resultados
adversos futuros. El sistema de Administracin de los
Veteranos ha usado un enfoque nuevo de bsqueda intensa de casos, unido a la disculpa y la negociacin, con
pacientes injuriados.35 Ellos han disminuido exitosamente los costos totales por reclamos mientras se compensa a la paciente injuriada an previo a la iniciacin
del litigio.
Las 5 Cs del Manejo de Riesgo
Los principios guas del manejo de riesgo se pueden resumir como las "5 Cs": compasin, comunicacin,
competencia, (charting) historia clnica y confesin.
(slide 25)
Compasin Todo litigio se inicia con una paciente

insatisfecha. Frecuentemente esta insatisfaccin se
inicia antes del evento que lleva al reclamo. Las pacientes encuentran ms difcil demandar a alguien
que ellas aprecian y que creen que las cuidan y
atienden. Permita a la mujer elegir sobre una varie dad de opciones de cuidado cuando sea posible. Permtale compartir sus preocupaciones.
Comunicacin Permanecer mayor tiempo con la
paciente puede resultar en menores litigios. Las pacientes no quieren sentirse corridas. Las pacientes
184
que reciben explicaciones adecuadas acerca de sus

condiciones y de los resultados de sus pruebas estn ms satisfechas. Las pacientes no quieren sentir que el proveedor del cuidado materno ignora sus
preocupaciones. El consentimiento informado es
una herramienta importante de uso para ayudar a
las mujeres y sus familias a entender y compartir algunas de la incertidumbre y riesgo inherentes al
embarazo.
La comunicacin tambin implica estar disponible para
la paciente y el equipo de cuidado materno. Una mujer
en trabajo de parto virtualmente toma preferencia sobre cualquier otra paciente.
La comunicacin entre otros colegas comprometidos
en el cuidado de la mujer tambin es crucial. En la evaluacin de la muerte del beb en el Reino Unido, uno de
los aspectos ms frecuentemente identificados en el
cuidado subptimo fue una falta de comunicacin entre
las partes del sistema. Esto llev a demoras en el diagnostico y a intervenciones tempranas de eventos adversos.9
Competencia El clnico debe conocer su habilidad
en cualquier situacin dada. La honestidad y estar
seguros que las intervenciones estn solidamente
indicadas son caractersticas importantes de la competencia. El proveedor debe poseer destreza, entrenamiento, experiencia y comodidad para proporcionar cuidado apropiado. Se debe obtener consultas o
referencias y documentarlas apropiadamente cuando estos criterios no se consiguen.
(Charting) Historia Clnica Muchos litigios se encuentran archivados y perdidos debido a documentacin inadecuada en el registro mdico. El registro
mdico sirve como principal testigo cuando una accin es archivada. Una demanda usualmente se litiga aos despus y los recuerdos desaparecen. Los
registros deben tener fecha, hora, estar completos,
actualizados, ser exactos y objetivos. El registro de
errores se debe orientar, corregir y explicar; nunca
deben ser ignorados o cubiertos. An un parto vaginal no complicado debe tener un registro legible y
completo. Los informes dictados se deben leer, corregir y firmar. Evite trminos incorrectos y vagos,
tales como "distres fetal" y "asfixia".36

Confesin La discusin de las equivocaciones con
la paciente se ha desalentado activamente en el pasado. Sin embargo, muchos estudios confirman que
unas de las razones ms comunes para poner una
demanda es debido a que la paciente sospecha un
encubrimiento. En un estudio de pacientes en una
clnica acadmica de medicina interna, Witman y colegas encontraron que casi todas las pacientes queran que sus mdicos les revelaran an los errores
menores.37 Como se mencion ms arriba, la administracin de veteranos en Lexington, Kentucky, se
embarc en una poltica institucional de honestidad
extrema acerca de los accidentes y cuidados negligentes.
Estos cinco componentes del manejo de riesgo sirven
para recordar las estrategias para disminuir el riesgo de
mala prctica. Ms importante todava, ellos sirven como estrategias excelentes al proveedor del cuidado materno para asegurar la satisfaccin, cuidado seguro de la
mujer gestante y sus familias.
Resumen
(slide 26)
Mientras participamos en uno de los momentos

ms jubilosos y excitantes de la vida humana, los proveedores del cuidado materno deben tomar el desafo
de mejorar en forma continua la seguridad en el nacimiento. Lo siguiente ayudar a conducir al proveedor
hacia la meta de experiencias excelentes y seguras del
nacimiento para todas las mujeres:
xima en los defectos del tubo neural.3

El tamizaje (screening) prenatal para infecciones como
la hepatitis B, Sfilis, HIV e ITU ha demostrado ser
efectiva para reducir las complicaciones perinatales. 4, 5, 6
El cuidado continuo de la partera y el practico general
tienen efectos beneficiosos incluyendo disminucin de
las admisiones antenatales y menos uso de analgsicos,
y ms satisfaccin comparado con el cuidado compartido y dirigido por el obstetra. 10, 11
El apoyo continuo de una persona presente en el trabajo de parto reduce los partos por cesrea, parto vaginal
instrumentado y el puntaje de Apgar menor a 7. 13
Los estudios en mujeres de bajo riesgo muestran resultados excelentes en centros de atencin gratuitos (hogares maternos). 15
Categora E
Los programas diseados para dar apoyo social adicional durante el embarazo no han demostrado que disminuyan el nmero de recin nacidos pretrmino, bajo peso al nacer o que mejoren otros resultados mdicos importantes para las madres y los recin nacidos.15
Realzar la especializacin.
Conocimiento de los riesgos maternos y neonatales.
Comprensin de cmo los errores pueden ser prevenidos.
Apreciar la importancia de la interrelacin entre las
partes del equipo de cuidado materno, paciente y familia.
Practicando las 5 Cs.

Categora A
La suplementacin con cido flico se debe iniciar en la
etapa preconcepcional para obtener una reduccin m-
185
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187
188
M: Casos Obsttricos
Presentacin de Caso # 1: Eclampsia
Larry Leeman, MD MPH
DISCUSION DE CASO
Una mujer de 19 aos de edad, A positivo, vacunada contra rubola, G1P0,
se presenta en trabajo de parto y parto a las 39 semanas de gestacin por
fecha de ltima regla, con contracciones cada 3 minutos. Ella procede de
fuera de la ciudad y est de visita en su rea. Al tomar su historia, le refiere
que su embarazo ha transcurrido sin complicaciones, excepto por una
infeccin del tracto urinario en el I trimestre del embarazo. Ella ha aumentado
60 libras con este embarazo y se ha quejado de edema generalizado ante su
mdico. No tiene alergias y su nica medicacin son vitaminas prenatales,
que ella admite las toma slo en forma espordica. No tiene otros problemas
mdicos. De acuerdo a lo que ella recuerda, sus otras pruebas de laboratorio
prenatales fueron normales, pero ella no tiene el carnet de registro.
Al examen, su presin arterial a la llegada es 164/102. El dipstick de su orina
muestra proteinria 1+. La segunda presin arterial es 160/100. Las
membranas estn ntegras, no ha tenido sangrado vaginal y el crvix est
dilatado 4 centmetros, incorporado 100 % y la estacin es -3. La paciente
niega cefalea, dolor epigstrico o cambios visuales. El monitor fetal externo
muestra un feto reactivo y con latidos cardiacos no preocupantes. La lnea de
base de la frecuencia cardiaca fetal es 140, hay una variabilidad buena a
largo tiempo y no hay desaceleraciones. Tiene contracciones cada 3 minutos.
Usted ordena pruebas de sangre y contina con su evaluacin.
Cul sera su preocupacin en este momento?
Qu pruebas de sangre ordenara usted?
Qu otros datos necesita usted en este punto?
CONTUINUACION DEL CASO
Mientras espera los resultados de laboratorio que usted solicit y termina su
plan inicial, es llamado inmediatamente a la sala de trabajo de parto y parto.
Su paciente ha sufrido una convulsin tipo gran mal que dur
aproximadamente 1 minuto. Mientras usted est insertando un catter
endovenoso ella presenta una segunda convulsin tipo gran mal. El monitor
fetal muestra una bradicardia fetal de 80 despus de las convulsiones.
Qu hara usted en este momento?
Cul es el significado de la bradicardia fetal? Debe uno proceder con el

parto por cesrea en forma inmediata?
CONTINUACION DEL CASO
A su paciente se le administra MgSO4, 6 gramos en bolo y se inicia un goteo
de 2 gm/hr. Se coloca un catter Foley y se monitoriza su egreso urinario en
forma cuidadosa. Se realiza la amniotoma y se coloca un electrodo en el
cuero cabelludo fetal y un catter de presin intrauterina. El lquido amnitico
muestra meconio fino. La bradicardia fetal se recupera con el control de sus
convulsiones, oxgeno y cambio de posicin. Su lnea basal de frecuencia
est ahora en 160 y hay una variabilidad disminuida. El equipo quirrgico ha
sido alertado y est a la espera. Su presin arterial est ahora en 180/110.
Est presentando contracciones cada 2 3 minutos, que duran 60-90
segundos.
Qu sigue?
Est usted preocupado por la presin arterial?
El MgSO4 ser suficiente para este problema?
Que piensa sobre la disminucin de la variabilidad latido a latido en el
monitoreo fetal interno?
Despus de recibir medicacin, su presin arterial est ahora en 145/95, su
pulso en 90, su respiracin en 12 y su temperatura en 100.2 grados. Su
egreso urinario en la ltima hora ha sido 30 cc. Usted recibe los resultados de
laboratorio, que fueron tomados despus de la convulsin inicial y encontr lo
siguiente: hemoglobina = 12 gramos/dl, hematocrito = 36%, WBC (leucocitos)
= 21,000 y las enzimas hepticas estn normales, excepto por una elevacin
de la fosfatasa alcalina de 200. Su recuento plaquetario est en 185,000. Sus
niveles de magnesio son 7 mg/dl (4 8 mg/dl). Su PTT, PT/INR y los niveles
de fibringeno tambin son normales. Ella tuvo otra convulsin tipo gran mal.
Qu sera lo siguiente que hara? Ella est con niveles teraputicos de
magnesio.
Ella tiene el sndrome de HELLP? (Fosfatasa alcalina elevada)
Se deben iniciar antibiticos? Est sptica?
Hara alguna diferencia para usted que sus convulsiones esta vez fueran
convulsiones focalizadas?
Con la acentuacin con oxitocina, ella progresa hasta tener un parto vaginal
de un beb masculino de 8 libras 3 onzas, con Apgar de 6 y 9. La expulsin
de la placenta es espontnea y parece completa. No tiene atona uterina, no
hay desgarros a la inspeccin y no hay hemorragia post-parto.
La enfermera le pregunta a usted cundo ordena que el MgSO4 se
suspenda? Qu le dira usted?
Si la paciente desarrollara atona uterina en la sala de recuperacin y la
enfermera le preguntara qu ordena que se le administre a la paciente,
qu ordenara usted? Qu drogas evitara usar?
Cmo variara su tratamiento anticonvulsivante si la paciente tuviera
una historia de convulsiones tipo gran mal?
Qu hara usted si se presenta una paciente con convulsiones
eclmpticas a las 36 semanas de edad gestacional estimada, con un
crvix inmaduro y sin evidencia de trabajo de parto?
DISCUSION DE CASO: ECLAMPSIA

Profilaxis de las Convulsiones en la Pre-eclampsia
La eclampsia es un evento impredecible que puede ocurrir an en el inicio de
la pre-eclampsia leve. El grado de elevacin de la presin arterial no se
correlaciona bien con el riesgo de convulsiones. Aproximadamente el 20 %
de las mujeres con eclampsia tienen un aumento mnimo de la presin
arterial. Las pacientes pueden tener una convulsin eclmptica a pesar de
tener reflejos normales, no proteinria y otros pocos sntomas de preeclampsia. La probabilidad de una convulsin eclmptica se incrementa con
la severidad de la pre-eclampsia. Un estudio demostr una incidencia de
convulsiones eclmpticas de 3.2 % en pre-eclampsias severas que reciban
placebo, comparado con 0.3 % en aquellas que reciban sulfato de
magnesio.1 La incidencia de convulsiones eclmpticas en mujeres con preeclampsia leve parece ser menos del 1 %, a pesar que ellas se encuentran o
no recibiendo profilaxis contra las convulsiones.2,3,4
En los Estados Unidos, generalmente se recomienda el sulfato de magnesio
para la profilaxis de las convulsiones en todas las mujeres con pre-eclampsia,
durante el trabajo de parto y por las primeras 24 horas post-parto.5 (Categora
C) Otros pases tradicionalmente difieren el uso de la profilaxis de las
convulsiones en mujeres con pre-eclampsia leve. Adems, otros pases han
recomendado el uso de anticonvulsivantes alternativos para las convulsiones
(fenitoina, diazepan, barbitricos) aduciendo que el efecto tocoltico del
sulfato de magnesio puede llevar a un incremento de los partos por cesrea,
aumento de la hemorragia post-parto y aumento de la retencin de placenta.6
Una investigacin randomizada controlada ha demostrado que la profilaxis

con el sulfato de magnesio es superior a la fenitoina para prevenir la
eclampsia.7 (Categora A) La Investigacin Colaborativa de eclampsia, un
estudio multicntrico internacional, demostr en forma concluyente que el
sulfato de magnesio fue ms efectivo que la fenitoina y el diazepan para el
tratamiento de las convulsiones eclmpticas.8 (Categora A)
Tratamiento de la Eclampsia
La terapia de primera lnea para las mujeres en medio de una convulsin
eclmptica es el cuidado de soporte. Esto incluye establecer las vas areas,
mantener la oxigenacin adecuada, prevencin de la aspiracin colocando a
la paciente en posicin en decbito lateral y la prevencin de la injuria
materna. Se debe evitar la polifarmacia para tratar de detener las
convulsiones eclmpticas, sin embargo se debe administrar sulfato de
magnesio para prevenir la recurrencia de las convulsiones eclmpticas.5 A
las mujeres que tienen convulsin eclmptica se les debe administrar un bolo
endovenoso de 4 6 gramos de sulfato de magnesio en 20 minutos, seguido
de una infusin continua a razn de 2 3 gramos por hora.9 (Categora B)
Las convulsiones eclmpticas usualmente son autolimitadas y duran entre 1
2 minutos. El recuento de clulas blancas (leucocitos) puede estar elevada
despus de las convulsiones y no son necesariamente un signo de infeccin.
La fosfatasa alcalina normalmente est elevada en el embarazo. Las
autoridades enfatizan la necesidad de evitar la polifarmacia para minimizar el
riesgo en la mujer eclmptica y su feto. No se debe administrar
benzodiazepinas y fenitoina para tratar la convulsin inicial.10 (Categora C)
Las mujeres en profilaxis de sulfato de magnesio que tienen convulsiones
pueden recibir un bolo adicional de 2 gramos si no muestran signos de
toxicidad al magnesio.10 (Categora C) Un segundo agente neurolptico
generalmente slo se debe usar si la mujer contina convulsionando a pesar
de los niveles teraputicos del magnesio.5 (Categora C) En esta situacin
poco comn se puede requerir administrar un barbitrico de accin corta
(amital sdico) o fenitoina. En el caso de estatus epilptico, se debe consultar
a un obstetra, a un anestesilogo y a un neurlogo.5 (Categora C) La
anestesia general es una buena manera de controlar la actividad de las
convulsiones continuas y para controlar la funcin respiratoria. Se debe tener
cuidado para asegurar que la paciente no se encuentra en edema pulmonar.
Manejo del Trabajo de Parto y Parto en la Paciente Eclmptica
El parto es el tratamiento de eleccin para la mujer que tienen una convulsin
eclmptica.5 (Categora C) El trabajo de parto se puede inducir o acentuar
una vez que la paciente est clnicamente estable y que ha recibido la dosis
inicial de sulfato de magnesio. El parto por cesrea electiva no es el
tratamiento recomendado a menos que haya otras indicaciones maternas o
fetales.11 (Categora C)
La bradicardia fetal es un hallazgo frecuente posterior a la convulsin
eclmptica. Un estudio pequeo de monitoreo de eclmpticas mostr un
perodo de bradicardia que duraba entre 30 segundos hasta 9 minutos.12 la

convulsin result en un perodo de hiperactividad uterina, que puede durar
de 2 14 minutos. Es comn un periodo subsecuente de taquicardia fetal con
disminucin de la variabilidad antes que el trazado de la frecuencia cardiaca
fetal se normalice.
Es innecesario realizar una cesrea de urgencia durante la bradicardia fetal
inicial, la cual se resolver normalmente.10 (Categora C) Si el trazado
anormal de la frecuencia cardiaca fetal persiste puede indicar un problema
secundario como desprendimiento de placenta o insuficiencia
teroplacentaria, la cual s requerir una cesrea de urgencia.
Puede ocurrir edema pulmonar despus de una convulsin eclmptica y se
debe prestar atencin meticulosa al manejo de fluidos y a la administracin
de oxitocina.
Puede estar indicado el transporte de la madre despus que una mujer se ha
estabilizado de una convulsin eclmptica, dependiendo de las capacidades
del hospital en el cual uno se encuentre y el estado del trabajo de parto.
Antes de transferir, se debe controlar la presin arterial en forma adecuada y
se debe administrar el sulfato de magnesio en forma apropiada.
Control de la Presin Arterial y de la Paciente Pre-eclmptica
Una presin arterial que es igual o excede a 160/110 se debe tratar con
agentes antihipertensivos para evitar la hipertensin relacionada al dao del
sistema nervioso central materno.2 (Categora C) El sulfato de magnesio no
es un agente antihipertensivo. La meta es disminuir la presin arterial
diastlica entre 90 y 100. En el inicio agudo, comnmente se administran
labetolol endovenoso, nifedipino oral e hidralacina endovenosa.
Histricamente el agente ms ampliamente usado es la hidralacina, 5 10
mg endovenoso cada 20 minutos.13 (Categora B) Su duracin son varias
horas y frecuentemente se logra un control adecuado de la presin arterial
con 1 2 dosis. El labetolol endovenoso, en una dosis inicial de 20 mg
endovenoso, es tambin seguro para usarlo en la hipertensin severa en el
embrazo tardo, y es poco probable que cause hipotensin materna o que
lleve a un parto por cesrea. Es un agente de segunda lnea til cuando la
hipertensin es refractaria a la hidralacina, o cuando la hidralacina no est
disponible.14 (Categora B) El nifedipino ha demostrado que controla la
presin arterial ms rpidamente que el labetolol, y est asociado con un
aumento mayor tanto del ndice cardiaco y del gasto urinario, y una
disminucin en la resistencia vascular sistmica.
Otras Complicaciones Agudas de la Pre-eclampsia Severa-Eclampsia
Categora A
La profilaxis con sulfato de magnesio es superior a la fenitoina para prevenir
la pre-aclampsia.7
El sulfato de magnesio fue ms efectivo que la fenitoina y el diazepan para el

tratamiento de las convulsiones eclmpticas.8
Categora B
La hidralacina, 5 10 mg endovenoso cada 20 minutos, es el agente de
preferencia para el tratamiento de la hipertensin con pre-eclampsia.9
El labetolol, en una dosis inicial de 20 mg endovenoso, es un agente til de
segunda lnea cuando la hipertensin es refractaria a la hidralacina en la preeclampsia.14
El tratamiento de la eclampsia debe ser un bolo inicial endovenoso de 4 6
gramos de sulfato de magnesio en 20 minutos, seguido de infusin continua a
razn de 2 3 gramos por hora.9
Categora C
Las mujeres pre-eclmpticas, an aquellas con enfermedad leve, deben ser
tratadas con sulfato de magnesio como profilaxis de las convulsiones durante
el trabajo de parto y por las primeras 24 horas post-parto.5
Es importante evitar las intervenciones innecesarias que puedan resultar en
complicaciones iatrognicas. Proteja las vas areas y minimice el riesgo de
aspiracin, colocando a la mujer hacia su lado izquierdo y proteja sus vas
areas; tenga disponible la aspiracin. Llame a un proveedor con habilidad
para la intubacin para que est inmediatamente disponible.5
El parto electivo por cesrea no es el tratamiento recomendado para la preeclampsia, excepto en casos seleccionados por otras condiciones maternas o
fetales.11
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PRESENTACION DE CASO # 2: HEMORRAGIA POST-PARTO

Duncan Etches, M.D., Doug Smith, M.D., Janice Anderson, M.D.
DISCUSION DE CASO
Una primigrvida de 29 aos de edad, que a las 41 semanas de edad
gestacional ha llegado al final de un largo trabajo de parto. Se us la
acentuacin con oxitocina para tratar la distocia. La paciente ha estado
completamente dilatada por 2 horas con muy poco progreso y est agotada.
Usted aplica el vacum extractor y realiza una episiotoma mediana cuando el
perin falla en distenderse. En el transcurso de todo esto, el beb ha tenido
buena frecuencia cardiaca y no se ha visto meconio. Su hemoglobina del I y
III trimestre fueron de 12.1 y 11.4 respectivamente, y su tipo de sangre es A+.
Su presin arterial fue 120/80 en la primera visita prenatal, 110/70 en el
segundo trimestre y 130/80 durante el trabajo de parto. Su anlisis de orina
ha sido negativo a protenas en el dipstick.
Cules son sus preocupaciones?
Los hombros se extraen fcilmente con la maniobra de McRoberts. Los
Apgars son 9, 9 y 10.
Cmo manejara usted el tercer estado?
Qu pasa si la placenta no se expulsa fcilmente?
CONTINUACION DE CASO
Han transcurrido 30 minutos sin que haya ocurrido la expulsin de la
placenta.
Qu hara usted ahora?
La placenta se expulsa, pero el tero no se contrae con masaje y el sangrado
contina masivamente. La presin arterial de la madre es 110/70 y el pulso
es 90.
Qu pasos sern necesarios ahora?
Qu pasa si el tero contina flcido cuando estos pasos se han
tomado?
Qu pasa si a la inspeccin del crvix muestra que est desgarrado y
sangrando masivamente?
8
Qu pasa si la presin arterial cae a 90/70 y el pulso se eleva a 120?

Con estas medidas, el flujo disminuye a un chorro delgado y la presin de la
madre regresa a lo normal. Ella se ve algo plida.
Qu rdenes escribira usted antes de dejar la sala de partos?
Qu tcnicas se pueden usar para una hemorragia intratable con una
placenta increta invasiva?
PPH DISCUSION DE CASO

Factores de Riesgo para la hemorragia Post-parto
Se han identificado algunos factores de riesgo para la hemorragia post-parto
en estudios de casos controles. En una serie grande, los siguientes nmeros
se encontraron despus de una regresin logstica:
Factores de Riesgo Ante-parto y su Incidencia con un Odds Ratio con 95 % de
Intervalo de Confianza
Factor de Riesgo
Pre-eclampsia
Nuliparidad
Gestacin mltiple
Hemorragia post-parto previa
Parto por cesrea anterior
Incidencia
3%
4%
1%
2%
6%
Odds Ratio
4.6
3.2
3.0
2.9
2.7
2.9 7.2
2.4 4.2
1.1 8.5
1.1 7.6
1.5 4.9
Factores de Riesgo Intraparto y su Incidencia con Odds Ratio con 95 % de

Factor de Riesgo
Tercer estado prolongado (>30
min)
Episiotoma mediolateral
Arresto del descenso
Laceraciones (cervical, vaginal,
perineal)
Episiotoma mediana
Parto vaginal asistido (frceps,
vacum)
Acentuacin del trabajo de
parto
Incidencia
2%
Odds Ratio
7.5
4.2 13.5
4%
3%
18%
5.2
2.8
2.0
2.6 8.4
1.6 8.3
1.5 2.9
49%
12%
1.8
1.7
1.1 2.2
1.1 2.6
28%
1.4
1.2 2.2
Note que la multiparidad no es un factor en la obstetricia moderna, como

comnmente se enseaba.
9
Otro punto a tomar en cuenta es que la importancia de un factor depende no

slo de su riesgo relativo sino tambin de la incidencia en la condicin. A
pesar que el riesgo relativo para la episiotoma es bajo, si se realiza
frecuentemente empieza a tener una contribucin significativa a la razn total
de la hemorragia post-parto. Igualmente, a pesar que el embarazo gemelar
tiene un alto riesgo relativo para la hemorragia post-parto, la incidencia es tan
baja que su contribucin es muy pequea a la hemorragia post-parto.
Para estimar la razn de la hemorragia post-parto para un factor de riesgo, el
odds ratio se puede multiplicar por la tasa total de hemorragia post-parto. Por
ejemplo, si la tasa total de hemorragia post-parto es 5 %, para los gemelos la
tasa estar en aproximadamente 15 %, para la pre-eclampsia cerca al 23 % o
para el parto asistido aproximadamente en 8 %. En comunidades con una
tasa ms alta de hemorragia post-parto estos nmeros son ms altos.
Finalmente, recuerde que en el 20 % de los casos de hemorragia post-parto
no se pueden identificar factores de riesgo. Es esencial que los profesionales
de la salud estn preparados para una hemorragia post-parto significativa con
cada parto.
Manejo del Tercer Estado Normal
El manejo ptimo del tercer estado empieza cuando el hombro anterior
aparece al final del segundo estado. Administrar oxitocina en este momento
reduce la tasa de hemorragia post-parto en un 40 %, comparado con aquellas
en quienes se administra despus de la expulsin de la placenta. Despus
que la placenta ha sido expulsada, el manejo activo incluye el pinzamiento
temprano del cordn. El pinzamiento tardo del cordn permite mayor flujo
sanguneo hacia el beb, lo cual no ofrece ningn beneficio al beb y ms
bien puede estar asociado a ms casos de ictericia neonatal. Se ha estudiado
el drenaje del cordn y no ha demostrado ningn beneficio para reducir la
hemorragia post-parto o la retencin de placenta.
La traccin controlada del cordn forma la tercera parte del manejo activo.
Algunos profesionales de la salud se han preocupado de que esto pueda
inducir a una inversin uterina. Sin embargo, la inversin es ms probable
que ocurra debido a una implantacin fndica, antes que a una traccin del
cordn. El mtodo de Brandt, modificado por Andrews, de colocar presin
suprapbica hacia arriba en el tero, puede ayudar a prevenir la inversin
uterina o en detectar la inversin antes de que ocurra. Clsicamente, la
separacin de la placenta ha sido marcada por un chorro de sangre, aumento
del largo del cordn y la elevacin del tero sobre la snfisis. Esto puede
tomar varios minutos, pero los estudios de ultrasonido han mostrado que el
90 % de las placentas se han separado al primer minuto.
La colaboracin Cochrane ha concluido que el uso del manejo activo del
tercer estado reduce la hemorragia post-parto en dos tercios (2/3).
10
La oxitocina es de gran ayuda debido a que un nmero significativo de

mujeres no tienen una elevacin de oxitocina endgena despus del parto.
La dosis ptima no se ha estudiado en forma precisa, pero 10 U proporcionan
buenos niveles sanguneos en la mayora de mujeres sin evidencia de
toxicidad. Si se administra en forma endovenosa, la dosis de administracin
no debe exceder de 120 mU/min., para evitar la retencin de agua debido al
efecto de altas dosis de la ADH (hormona antidiurtica). El bolo endovenoso
de oxitocina produce hipotensin marcada por algunos minutos.
La oxitocina se ha comparado a la ergometrina y con la combinacin
oxitocina/ergometrina, y se ha encontrado que es casi tan eficaz con menores
efectos colaterales. Las prostaglandinas pueden ser ms eficaces, pero
tienen ms efectos colaterales y las formas parenterales son ms caras. El
misoprostil es una prostaglandina oral que se encuentra en estudio para esta
condicin.
Las Causas de Hemorragia Post-parto: las 4 Ts
El tratamiento de la hemorragia post-parto se inicia con el manejo general del
sangrado excesivo y con la resucitacin materna en casos de hemorragia
masiva prolongada. Recuerde el ABC para los elementos clave en la
resucitacin. Las causas especficas de hemorragia post-parto se pueden
recordar por las 4 Ts:
4 Ts
Tono
Trauma
Tejido
Trombina
Causa especfica
Atona uterina
Laceraciones cervicales, vaginales y perineales
Hematomas plvicos
Inversin uterina
Ruptura uterina
Retencin de tejidos
Placenta invasiva
Coagulopatas
Frecuencia Relativa
70%
20%
10%
1%
La palpacin del fondo uterino determina el tono del tero. La revisin del
tracto genital materno revela trauma, la exploracin del tero define la
retencin o la placenta invasiva y la observacin de sangre con cogulos,
complementado con exmenes de laboratorio, revela problemas en la
formacin de cogulos de trombina. La identificacin de la causa especfica
determina el tratamiento especfico.
Uso del Carboprost
En la hemorragia post-parto debido a atona uterina, que es la etiologa ms
frecuente, se debe considerar a las prostaglandinas en forma precoz antes
que tarda. La prostaglandina ms comnmente usada es la 15-metil
prostaglandina F-2a o carboprost (Hemabate). El carboprost ha demostrado
que controla la hemorragia en cerca del 86 % de casos donde otros similares
han fracasado. En los casos en los cuales el carboprost no fue efectivo,
frecuentemente estaba presente una corioamnionitis. El carboprost se puede
administrar intramuscular o intramiometrialmente, en una dosis de 0.25 mg.
Se puede repetir hasta una dosis total de 2 mg 8 dosis.
11
Mientras que la hipersensibilidad es la una de las nicas contraindicaciones

para el uso del carboprost, este medicamento debe ser tambin usado con
precaucin en pacientes con asma, hipertensin o enfermedad cardiaca
activa, enfermedad pulmonar, renal o heptica. El 10 % de pacientes pueden
tener nuseas, vmitos, diarrea, hipertensin, cefalea, rubicundez o pirexia
como efectos colaterales.
Para administrar esta droga intramiometrialmente, el proveedor sostiene el
tero contra la pared abdominal y lo inyecta directamente dentro del tero.
Los resultados usualmente se pueden ver dentro de los 5 minutos, sin
importar el mtodo usado.
RESUMEN DE RECOMENDACIONES
Categora A
Se debe practicar el manejo activo en oposicin del manejo expectante en
el tercer estado del parto.1
Las prostaglandinas en inyectable son efectivas en prevenir la hemorragia
post-parto, pero su costo y seguridad son lmites para su uso rutinario.1 El
misoprostol no es caro y es estable, adems parece que es seguro y
efectivo.1-6 Se estn llevando a cabo las investigaciones dirigidas a la
efectividad del misoprostol.
Categora B
La episiotoma est indicada slo si sospecha compromiso fetal o si el perin
demora excesivamente el parto.7
La administracin de oxitocina sola es tan efectiva como el uso de la
oxitocina ms los derivados del ergot (metilergonivina, ergometrina) y est
asociada a menores efectos colaterales.8
La administracin de oxitcicos despus del parto de la cabeza fetal,
comparado con su administracin despus de la expulsin de la placenta,
est asociado con una tasa significativamente menor de hemorragia postparto.8
Categora C
El riesgo de hemorragia post-parto debe ser evaluado antes del parto.9
El masaje uterino es el primer paso en el manejo del sangrado excesivo para
tratar la atona uterina.15
El cordn umbilical se debe pinzar en forma temprana.1
La reparacin rpida de las laceraciones y el drenaje de los hematomas,
disminuye la hemorragia excesiva.10
12
Se debe remover manualmente la placenta si la placenta se retiene >30

minutos,.11
La histerectoma es el tratamiento frecuente de la placenta invasiva.12
El metotrexate acelera la involucin uterina en el manejo conservador de la
PPH recalcitrante en una paciente hemodinmicamente estable.13
En la hemorragia uterina (>1500ml) intratable, se debe considerar el
empaquetamiento del tero con o sin vasopresina, la oclusin arterial
mediante embolizacin o sutura, o histerectoma.14
Bibliografa:
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14
PRESENTACION DE CASO #3: PROLAPSO DE CORDON

PRESENTACION DE CASO
Usted es llamado a la sala de trabajo de parto y parto para evaluar a una
mujer de 27 aos de edad, G4P2, de 40 6/7 semanas de gestacin por una
ecografa a las 28 semanas (LMP [fecha de ltima regla] incierto). Su curso
prenatal se vio complicado por su presentacin tarda a control y a una
discrepancia entre el tamao uterino > a la edad gestacional en el tercer
trimestre. Tres semanas previas a la presentacin, ella tuvo un examen de
ultrasonido que revelaba presentacin ceflica, una placenta anterior, un AFI
(Indice de lquido amnitico) de 27 y una EFW (estimacin de peso fetal) de
3870 gramos.
El ultrasonido limitado que usted realiza en la sala de partos hoy da revela
un AFI de 25, un EFW de 4029 gramos y presentacin ceflica. Ella se queja
de contracciones leves cada 7 minutos. Su colega est dejando la ciudad por
un fin de semana de 4 das y refiere a la paciente a L&D para su evaluacin.
Examen Fsico:
Examen Vagina:
Monitoreo fetal Externo:
Signos vitales estables, PA 130/80, afebril

Crvix dilatado 3 cm, blando e incorporado 50%
Contracciones c/5-7 minutos, lnea de base de la
frecuencia cardiaca fetal 130, buena variabilidad,
movimientos fetales frecuentes y buena
reactividad.
Qu le preocupa de esto?
Qu otra informacin le gustara obtener?
Qu le gustara hacer ahora?
Ella es admitida para observacin y tiene una progresin gradual de las
contracciones irregulares leves a cada 4-5 minutos. Cuatro horas despus, el
examen vaginal revela 5 cm de dilatacin, 80% de incorporacin. La
auscultacin intermitente es no preocupante, con buena variabilidad y
aceleraciones continuas. La frecuencia cardiaca fetal ahora est entre 80 y
90. Esto ocurri a los 3 minutos despus de SROM (ruptura de membranas).
Qu le preocupa de esto?
Qu deseara hacer?
15
Usted se levanta rpidamente y va a examinar a la paciente. En el examen

vaginal, usted encuentra un asa del cordn umbilical que cae en su mano
examinadora. El crvix est dilatado ahora 8 9 cm.
Qu har usted ahora?
Esto pudo ser prevenido?
Cules son los factores de riesgo para esta condicin?
Usted evala la pulsacin del cordn, la cual est presente. La paciente es
colocada en posicin rodilla-pecho, con oxgeno administrado por mscara,
mientras se realiza la elevacin de la parte fetal presentada. El monitoreo
fetal externo continuo revela desaceleraciones de la frecuencia cardiaca de
80-90 en cada contraccin.
Qu har usted ahora?
Los segundos deben contar aqu?
Usted le administra terbutalina 0.25 mg subcutneo. La frecuencia cardiaca
fetal regresa a un rango de 120 entre contracciones.
Cules son sus opciones en este momento?
Se realiza un parto por cesrea tan pronto como el personal apropiado se
logr reunir. El producto fue un recin nacido vivo de 8 libras, 15 onzas, sexo
masculino, con Apgar de 5 al minuto y 9 a los 5 minutos, el parto se llev a
cabo 22 minutos despus del momento de la SROM. El pH arterial fue de
6.97.
Cules son los factores que pudieron influenciar en el resultado de un
beb post-trmino?
PROLAPSO DE CORDON: DISCUSION DE CASO

Antecedentes y Reconocimiento
El prolapso de cordn umbilical, tambin conocido como presentacin
funicular, es una emergencia obsttrica en la cual el cordn umbilical precede
16
a la parte fetal presentada a travs del crvix. Un prolapso de cordn oculto

es la presentacin del cordn umbilical entre el feto y la pared uterina que no
es diagnosticado hasta despus que ocurre el parto. El prolapso de cordn
ocurre con una tasa de 2.2 2.4/1000 partos. Esta tasa no ha cambiado en el
tiempo a pesar de los cambios significativos en la prctica obsttrica durante
varias dcadas. Aunque el resultado de la mayora de los casos de prolapso
de cordn generalmente es bueno, la tasa de morbilidad y mortalidad es de
aproximadamente 10%, comparado con la tasa de todas las causas de 1-2%
tpica de los grupos control. Sin embargo, los resultados pobres estn
probablemente ms asociados con anomalas congnitas y las malas
presentaciones asociadas a prolapso de cordn antes que con el evento por
s solo.2,3 (CategoraC)
Factores de Riesgo para el Prolapso de Cordn
Mala presentacin
0.4 % ceflico
0.5 % nalgas francas
4-6 % podlica completa
15-18 % podlica variedad pie
Prematuridad
Peso bajo al nacimiento, menor a 2500 gms
Gestacin mltiple (especialmente del segundo gemelar)
Polihidramnios
Ruptura de membranas (artificial o espontnea) antes que encaje
Multiparidad
A pesar de estos factores de riesgo, la mayora de prolapsos de cordn
ocurren en embarazos nicos, partos ceflicos, a trmino con una
presentacin pareja entre primparas y multparas. La maduracin cervical, la
induccin del trabajo de parto, la amnioinfusin y la amniotoma solas no
incrementan la probabilidad de prolapso de cordn.7(Categora B)
Manejo
Una vez diagnosticado, el manejo del prolapso de cordn incluye la inmediata
adopcin de la posicin de Trendelemburg profunda o de la posicin materna
rodilla-pecho y la elevacin de la cabeza fetal o de la parte presentada en un
intento de aliviar la compresin de cordn.2 (Categora C) La reposicin
manual del cordn, o reposicin funicular, es controversial.4 (Categora C) Se
debe evaluar rpidamente la dilatacin cervical y la condicin fetal. En los
eventos raros en que el feto puede tener el parto ms rpidamente y en
forma ms segura por la va vaginal puede estar indicado el frceps, vacum,
o extraccin podlica completa. 3,4 (Categora C)
Si no es capaz de realizar en forma inmediata el parto vaginal, las
preparaciones para una cesrea de emergencia deben hacerse
rpidamente.3 (Categora C) La toclisis con terbutalina 0.25 mg subcutnea
es recomendable para la paciente en trabajo de parto activo mientras las
preparaciones para la cesrea tienen lugar. El mdico o la enfermera que
17
intentan elevar la cabeza fetal o las nalgas, deben continuar hacindolo hasta
que las manos del cirujano estn dentro del tero y maniobrando la salida del
beb.1,2,3 (Categora C)
Resultados
Aunque la lgica puede sugerir que los segundos son crticos en el momento
del prolapso de cordn y el parto, el intervalo entre el diagnstico y el parto
(DDI) puede no ser el determinante principal del resultado.3 (Categora C) El
DDI tiene un pequeo efecto sobre los puntajes de Apgar o del pH del cordn
si el parto ocurre dentro de los 30 minutos. Por lo tanto, el tiempo que se usa
para la resucitacin in tero puede ser un tiempo bien empleado.3 (Categora
C)
Las futuras mejoras en los resultados y la tasa de prolapso de cordn franco
pueden verse impactadas por la sonografa Doppler a color. Estos son
algunos resultados prometedores para el diagnstico de la presentacin
funicular va doppler a color previo a ruptura de membranas.5 (Categora C)
RESUMEN
El prolapso de cordn es uno de los eventos ms atemorizantes y
amenazantes a la vida que ocurren en el cuidado del trabajo de parto y
parto. La identificacin rpida y la respuesta apropiada inmediata pueden
muy bien salvar la vida del neonato. Todos los proveedores que se dedican al
cuidado materno deben tener el conocimiento para su reconocimiento y
manejo, y todos los hospitales de la comunidad deben estar preparados con
protocolos apropiados para realizar un parto por cesrea de emergencia.
RESUMEN DE LA TABLA DE RECOMENDACIONES
Categora B
La maduracin cervical, la induccin del trabajo de parto, la amnioinfusin y
la amniotoma solas no aumentan la probabilidad del prolapso de cordn.7
Categora C
Una vez diagnosticado, el manejo del prolapso de cordn incluye asumir en
forma inmediata la posicin de Trendelemburg profunda o la posicin
materna rodilla-pecho y la elevacin de la cabeza fetal o de la parte
presentada en un intento de aliviar la compresin de cordn.2
Si no hay capacidad para realizar un parto vaginal, se deben hacer las
preparaciones para un parto por cesrea de emergencia.3 Si el feto puede
ser atendido rpidamente y en forma segura por la va vaginal, est indicado
el frceps, vacum o la extraccin podlica completa.3,4
18
El mdico y la enfermera que intentan elevar la cabeza fetal o las nalgas

deben continuar hacindolo hasta que las manos del cirujano estn dentro
del tero y est maniobrando la salida del neonato.1,2,3
La reposicin manual del cordn, o la reposicin funicular, es controversial.4
Esta maniobra puede que no sea exitosa y sea una prdida de tiempo. Por
otro lado, la reduccin funicular puede ser beneficiosa en casos
seleccionados, si no demora el parto.4,7
El intervalo entre el diagnstico y el parto (DDI) puede que no sea el nico
determinante en el resultado. El tiempo empleado en la resucitacin in tero
puede ser un tiempo bien empleado.3
Los resultados pobres en casos de prolapso de cordn estn ms
probablemente asociados con anomalas congnitas y las malas
presentaciones asociadas a prolapso de cordn, antes que al evento por s
mismo.2,3
Las mejoras futuras en los resultados y la tasa de prolapso de cordn franco
puede verse impactadas por la sonografa doppler a color previo a la ruptura
de membranas.5
Bibliografa:
1.
Critchlow CW, Leet, TW, et al. Risk factors and infant outcomes associated with
umbilical cord prolapse: A population-based case control study among births in
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labor, amnioinfusion, or amniotomy associated with umbilical cord prolapse? Obstet
Gynecol 1997;176:1181-5 (Level 11-2)
19
Laceraciones
perineales de
tercer y cuarto
grados
Tim Canavan. M.D.
Introduccin
Historia
Las laceraciones perineales de tercer y cuarto grado son complicaciones comunes del parto vaginal, siendo descrita su ocurrencia desde Hipcrates. La incidencia de las laceraciones se ha incrementado en los ltimos 100 aos, paralelo al uso
rutinario de la episiotoma desde que los nacimientos se han desplazado hacia los
hospitales. Las laceraciones ocurren ms frecuentemente en la presencia de episiotoma mediana o la instrumentacin con vacum o frceps. Es necesaria una evaluacin y reparacin correctas para prevenir las complicaciones. El grado de laceracin
se califica y ello determina el mtodo de reparacin. La tcnica de reparacin de la
laceracin ha cambiado muy poco en los ltimos 50 aos.
(slide 3)
175
Epidemiologa
(slides 4 & 5)
Las laceraciones de tercer y

cuarto grado pueden seguir a cualquier tipo de parto vaginal. Se ha demostrado que la episiotoma es el
factor con ms alta correlacin en la
laceracin de tercer o cuarto gado.1
Tambin se ha encontrado que otros
factores predisponen a estas laceraciones.1-7 (Tabla 1)
Objetivos
(slide 2)
Al final de esta lectura y taller, los participantes sern capaces de:

1. Discutir la clasificacin de las laceraciones perineales.
2. Describir la etiologa de las laceraciones de tercer y cuarto grado.
3. Realizar las tcnicas para su reparacin.
4. Discutir las complicaciones de las laceraciones de tercer y cuarto
grado.
Los factores no asociados con estas laceraciones incluyen: peso al nacer, edad gestacional, estado marital, peso antes del embarazo, peso ganado durante el embarazo, talla, educacin, momento del nacimiento o aptitud
fsica.5
y la punta en lo alto de la vagina. Superficial y profundamente a este msculo se encuentran capas de tejido
fascial. Debajo de la capa profunda de la fascia se encuentra el msculo transverso profundo del perin. Directamente debajo del esfnter anal se encuentra la mucosa rectal.
Anatoma
Clasificacin
(slide 6)
(slide 7)
El perin est compuesto por mltiples capas, incluyendo un epitelio y varias capas de la fascia y muscular, las cuales se ven interrumpidas durante la ocurrencia de la laceracin de tercer o cuarto grado. La
comprensin detallada de la anatoma del perin es
esencial para una reparacin apropiada.
Una laceracin compromete el epitelio escamoso del
perin y la mucosa vaginal, desde lo superficial a lo profundo. Directamente debajo de esta capa, en el margen
posterior del introito, se encuentra el cuerpo perineal.
El cuerpo perineal es el tendn central del perin, donde los msculos bulbo esponjosos, superficial transverso del perin y el esfnter anal externo se unen. El
cuerpo perineal es de forma triangular cuando se le visualiza desde el plano sagital. Su base est en el perin
Tabla 1. Factores Asociados con Laceraciones
de Tercer y Cuarto Grados
176
Un sistema de clasificacin establece el cuadro de

referencia para la evaluacin, la discusin del grado de
dao, el manejo de la reparacin apropiada y la investigacin.1 (Tabla 2) En los estados Unidos, se usa una clasificacin de 4 niveles, comparado con un sistema de 3
niveles de Europa (el tercer grado europeo es equivalente al cuarto grado de los Estados Unidos).
Prevencin
Dado que la episiotoma es el nico factor de mayor
riesgo para la laceracin de tercer o cuarto grado, la
restriccin del abordaje de la episiotoma, en oposicin
a la rutina, sera de beneficio.2 (Categora A) La restriccin de la episiotoma ha demostrado que resulta en
menos trauma perineal posterior, menor sutura y menores complicaciones, pero no muestra diferencia en la
mayora de medidas para el dolor y trauma
vaginal o perineal severo. Hay un riesgo incrementado de trauma perineal anterior con
el abordaje restrictivo. 2
Episiotoma de rutina (mediana > medio-lateral

Atencin de Parto con pierneras (mesa de parto, litotoma)
Parto instrumentado (frceps > vacum)
Experiencia del que atiende el parto
Segundo estado de trabajo de parto prolongado
Nuliparidad
Posiciones occpito-transversa u occpito-posterior
Anestesia (local y epidural)
Edad de la paciente (menor a 21 aos)
Uso de oxitocina
Los datos de las estrategias preventivas son

algo contradictorios. Un enfoque (slide 8)
efectivo para el aumento de las oportunidades del parto con un perin intacto en mujeres con un primer parto vaginal, pero no para
mujeres con un parto vaginal previo, es el
masaje perineal realizado por la misma paciente desde las 34 35 semanas de gesta-
Reparacin Quirrgica
Tabla 2. Clasificacin
Grado de Laceracin
Descripcin
Primer Grado
Laceracin superficial de la mucosa

vaginal o del cuerpo perineal.
Segundo Grado
Laceracin de la mucosa vaginal y/o

de la piel perineal y tejido celular
profundo.
Incompleto
Tercer Grado
Completo
Cuarto Grado
Laceracin de segundo grado con laceracin de la cpsula y parte (pero

no todo) del msculo del esfnter
anal.
Como arriba con laceracin completa
del msculo del esfnter anal.
Laceracin de tercer grado completa
con laceracin de la mucosa rectal.
cin hasta el parto.15 (Categora A) El masaje perineal

disminuye el dolor perineal en las mujeres con un parto vaginal anterior a los 3 meses posparto.16 (Categora
A) Desafortunadamente, no parece mejorar el dolor perineal en mujeres sin parto previo, tampoco el masaje
tiene algn efecto sobre la dispareunia o la incontinencia urinaria, gases o deposiciones en cualquiera de los
grupos.16 (Categora A) Los datos de meta-anlisis de
RCT mostraron que los factores que pueden incrementar la integridad perineal fueron: parto espontneo o
asistido con vacum, en vez de frceps; evitar la episiotoma y el masaje perineal durante semanas antes del
parto en nulparas.17 (Categora A) La posicin en el segundo estado tiene efectos muy pequeos.17 (Categora
A) La utilizacin de maniobras simples, y evitando
otras, puede ayudar a prevenir o minimizar el trauma
perineal.
Tabla 3. Estrategias de Prevencin
D tiempo para el adelgazamiento adecuado
del perin
Evite el parto instrumentado (frceps >
vacum)
Evite la episiotoma
Masaje de aceite en el perin
Sostenga el perin durante el parto
Lavados tibios al perin
Evaluacin
(slide 9)
Previo al inicio de cualquier reparacin, el clnico debe obtener el
equipamiento y la asistencia necesaria para la exposicin adecuada.8,9 (Tabla 4 & 5) Las suturas de material
sinttico absorbible en la forma de
cido poligliclico y sutura de poliglactina para la reparacin perineal
parecen disminuir la experiencia de
las mujeres al dolor de corto plazo.
Puede ser de preocupacin la cantidad de tiempo necesario para que el
material sinttico se absorba.10 (Categora A)
Es esencial que se perciba la extensin completa de la laceracin, incluyendo una evaluacin para determinar cun lejos en la
parte superior la laceracin se extiende y si la extensin en la mucosa rectal est presente.
Es importante verificar por un defecto en "ojal de botn" en la mucosa rectal, ej., una laceracin de cuarto
grado en la cual la porcin media de la mucosa rectal est libre. La injuria de la parte alta se puede omitir, resultando en la reparacin de solamente la laceracin
ms inferior. Como resultado de ello, ocurre una alta tasa de morbilidad infecciosa y por fstula.
Se debe hacer un examen rectal cuidadoso y a conciencia antes de iniciar la reparacin, elevando delicadamente la pared anterior del recto hacia la vagina. Ya sea
el examinador o un asistente deber secar y retraer el
tejido, de manera que haya una ptima visualizacin del
defecto y de los tejidos circundantes. Adems del tamao de la laceracin y de la presencia de ojales de botn,
se puede identificar fcilmente la condicin de la estructura anatmica circundante y cualquier sitio de sangrado. Se debe cambiar el guante rectal antes de continuar con la reparacin.
Anestesia
(slide 11)
Se puede administrar la anestesia previa a la realizacin de la episiotoma, o despus del parto previa a
177
Tabla 4. Materiales de Sutura

Sutura
Marca
Composicin
Calidad
cido
poligliclico
Vycril
Dexon
Trenzado sinttico Mejor fuerza de

del homopolmero tensin y ms prodel cido gliclico longada que el crmico. Respuesta
leve del tejido.
Disminuye el dolor
de largo plazo.
Absorcin predecible por hidrlisis.

Totalmente
absorbido a los 60
90 das.
cido
poligliclico y
trimetalane
Maxon
Monofilamento
compuesto por 1:3
de los polmeros
mencionados,
Se absorbe completamente por

hidrlisis a los 180
das.
Excelente fuerza
de tensin. Suave
y resiste el enroscamiento.
Duracin
ne poca transferencia
placentaria. La bupivacana se une ms a la
protena y tiene una
tasa de transferencia
baja al feto pero tiene
un efecto potencialmente cardiotxico en
la madre.
(slide 12)
El bloqueo pudendo, con o sin anestesia local adicional,

debe
proporcionar
Polibutileno
Novafil
No absorbible,
Suave, elstico y
Permanente
analgesia adecuada en
mezcla de 2 copol- resiste el enroscala mayora de reparameros.
miento.
ciones y es un bloqueo
regional
ideal para las
Catgut
Crmico Hilo retorcido del Buena fuerza de
Absorcin por
crmico
revestimiento in- tensin. Respuesta fagocitosis, la cual
reparaciones de las latestinal proteininflamatoria seve- es impredecible.
ceraciones de tercer o
ceo de la oveja o
ra.
Mantiene la fuerza
cuarto grado. Proporvaca
de tensin por 7
ciona excelente con10 das. Absorcin
trol del dolor del perims rpida en tejin central y de la pardo infestado.
te baja de la vagina al
bloquear el nervio dorla reparacin. La eleccin del anestsico es a discrecin sal del cltoris, nervios labiales y nervio rectal inferior.
del proveedor, pero los ms comnmente usados son li- 11 (Categora C)
docaina, cloroprocana o bupivacana. La lidocaina se
transfiere rpidamente al feto y debe ser usado libre- ***Agregar figura
mente previo al parto.11 (Categora C) La clorprocana (slide 13) Se puede administrar el bloqueo regional pudendo
es metabolizada rpidamente en la madre y el feto y tieusando un abordaje transvaginal con la asistencia de la trompeta de Iowa y una aguja es(slide 10)
Tabla 5. Lista del equipamiento necesario para la
pinal de calibre 20.9 Se inyectan 5 10 mililireparacin de la laceracin de tercer y cuarto grados
tros de un anestsico local justo debajo de las
Pinzas de Allis (2)
espinas isquiticas bilateralmente. 11 El nervio
Retractor Gelpi
pudendo se encuentra muy prximo a la arte Irrigador
ria y a la vena pudenda, aumentando la proba Anestsico local
bilidad de inyeccin intravascular, laceracin
Portaagujas
del vaso y una rpida absorcin circulatoria
Pinza con dientes
del anestsico. Es esencial que el cirujano as Absorbentes
pire
la jeringa antes de inyectar la sustancia,
Suturas*: 000 crmico con aguja T5 (dos)
para confirmar que la aguja no est dentro del
00 derivado del cido poligliclico en aguja
CTX (tres o cuatro)
vaso.
Jeringa con aguja (Trompeta de Iowa)
Compresa vaginal
Para las pacientes que son incapaces de tole* Las suturas pueden variar dependiendo del clnico
178
rar la reparacin de la laceracin con un blo-
queo pudendo adecuado, las opciones de manejo incluyen la analgesia por inhalacin o endovenosa. Las mujeres en quienes se ha usado la epidural pueden requerir dosis por encima de la dosis promedio para proporcionarles la analgesia necesaria. Se puede obtener una
analgesia adecuada usando infiltracin local con un
agente anestsico similar. La infusin de anestsico local en la mucosa vaginal, perin y esfnter anal debe
proporcionar suficiente analgesia para completar la reparacin. Se debe tener cuidado en asegurar que el esfnter anal est adecuadamente anestesiado antes de
empezar a reparar. Es importante una paciente cmoda
y cooperadora para una buena exposicin y reparacin
adecuada.
Reparacin de la Laceracin
Una vez que se ha obtenido analgesia adecuada, se puede empezar a reparar. La siguiente descripcin se inicia
con la reparacin de una laceracin de cuarto grado.
Una reparacin de tercer grado es idntica, empezndose despus de cerrar la mucosa rectal.
La adecuada exposicin y visualizacin de la laceracin
es el paso ms importante antes de iniciar la reparacin. Se pueden usar varias tcnicas para lograr esto.
Uno o dos asistentes pueden proporcionar retraccin, y
se pueden colocar una compresa (una gasa grande con
una cinta para removerla) o un absorbente en la parte
superior de la vagina para detener el flujo de sangre hacia el campo quirrgico. Cuando los asistentes no estn
disponibles, se puede usar el retractor de gelpi. El gelpi es un retractor ajustable, autoaretenible que puede
ser usado para ampliar las paredes vaginales.
(slide 14)
Despus que se logra una buena exposicin, se

usa la sutura con crmico 000 en una aguja redonda para aproximar la mucosa rectal empleando un patrn de
puntos separados. Se debe colocar una punto de reparo
(ancla) por lo menos a 0.5 cm sobre el ngulo de la incisin y las suturas se deben colocar aproximadamente
a 0.5 cm una de otra. Esta sutura se debe llevar ms all
del borde anal en el perin, mediante una puntada. Algunos clnicos han recomendado suturas transmucosa,
mientras que otros usan el mtodo imbricating ya sea
de catgut crmico o suturas derivadas del cido poligliclico. La sutura rectal debe estar hermticamente cerrada.
(slide 15)
Para disminuir el espacio muerto y reconstruir el

septum rectovaginal, se deben colocar 3 4 suturas corridas o a puntos separados de cido poligliclico 00 en
el esfnter anal y en la fascia rectovaginal. No hay datos
que apoyen un mtodo sobre otro. Se debe tener cuidado para prevenir el ingreso al lmen rectal.
(slide 16)
Luego, la atencin se dirige a reparar el esfnter

anal. Los bordes del esfnter deben ser claramente
identificados. Frecuentemente se retraen dentro de la
cpsula en forma lateral y se debe alcanzar llevar hacia
la parte anterior y medial. Esto se puede hacer usando
las pinzas de Allis. Las pinzas de Allis son usadas para
alcanzar el msculo asociado con cpsula anterior y
posterior. El esfnter se reaproxima usando varios puntos separados con sutura de cido poligliclico 00 en
aguja redonda. La primera sutura se debe colocar en el
fondo, la cual corresponde a la porcin ms posterior
del esfnter. Se debe alcanzar por lo menos 1 cm de la
cpsula de la fascia con el punto, pues este el tejido de
mayor sostenimiento. Debe continuarse con puntos separados al frente, atrs y encima. Se pueden colocar
otras suturas de acuerdo al requerimiento clnico para
completar la reaproximacin del esfnter. Se ha recomendado evitar los puntos en 8 debido al riesgo terico
de estrangulacin del tejido con la resultante falta de
vascularizacin y pobre cicatrizacin. 1
Lo que resta cerrar se puede realizar con la tcnica
usual de la episiotoma mediana de segundo grado. La
fascia perineal se puede reaproximar usando sutura de
cido poligliclico 00 a punto corrido o puntos separados. Esto puede ser de ayuda para la reconstruccin
posterior del septum rectovaginal y realzar la separacin del recto y de la vagina.
(slide 17)
La mucosa vaginal se puede cerrar utilizando varias tcnicas. Se debe identificar el ngulo de la incisin
y la sutura debe ser colocada por lo menos a 1 cm por
encima del ngulo. Esto proporciona una mejor hemostasia y menor riesgo de hematoma. Luego la mucosa se
cierra usando sutura corrida (cerrada o no cerrada) hasta el nivel del anillo himenal.
(slide 18)
La sutura entonces puede ser llevada fuera hacia

el cuerpo perineal. Se puede usar para cerrar el cuerpo
179
perineal si fuera necesario. Los defectos que queden

deben ser evaluados para determinar si el cierre se
puede lograr mejor en uno o dos planos con varios puntos separados profundos o con cier re corrido. Si la profundidad excede de 11.5 cm, se puede requerir puntos
separados profundos para cerrar el espacio muerto y
restaurar la anatoma perineal.
torio de la reparacin, tal como "el examen post-operatorio revel que la laceracin vaginal estuvo bien aproximada sin sangrado activo o hematoma. El examen
rectal revel una buena aproximacin del esfnter sin
defectos y sin suturas palpables o defectos rectales."
El Reparo Complicado
(slide 21)
Luego, esta sutura puede ser usada para colocar el

"punto de corona", o tambin se puede usar puntos separados de sutura poligliclico 00. El propsito del
"punto de corona" es reaproximar el cuerpo perineal a
su dependencia del msculo bulboesponjoso en orden
de restaurar el introito y para que los labios se junten.
Se debe tener cuidado de no restringir o ajustar demasiado el introito, lo que puede llevar a una dispareunia. 1
(Categora C)
(slide 19)
La sutura del cierre de la mucosa vaginal, o el punto en corona, se puede usar para cerrar la piel del perin de una forma subcuticular. Se puede usar tambin
una nueva puntada de cido poligliclico 00. La tcnica
subcuticular corrida de la reparacin del perin se puede asociar a menor dolor en el perodo del posparto inmediato que la tcnica a puntos separados. Los efectos
a largo plazo son menos claros.12 (Categora A) No hay
datos que apoyen una tcnica sobre otra.
Nunca dos laceraciones son exactamente iguales.

Algunas tienen extensiones laterales y algunas tienen
extensiones multidireccionales. Otras se pueden extender hacia el paquete vascular lateral, dando inicio a
sangrado continuo. Algunas pacientes pueden sentir un
dolor tan extremo que son incapaces de tolerar la reparacin bajo anestesia local o regional.
La interconsulta oportuna est garantizada cuando el
proveedor tiene dificultad con la reparacin o siente
que le falta la experiencia necesaria. Esto es especialmente importante en mujeres con sangrado excesivo
en el sitio de la laceracin. Se pueden perder rpidamente grandes volmenes de sangre a travs de estas
laceraciones y es difcil de medir esta prdida, debido a
la absorcin por los pliegues y por las esponjas absorbentes. La laceracin debe ser expuesta y se debe lograr la hemostasia. La ligadura con suturas poligliclicas 000 funcionan bien para esto. Una vez que se ha obtenido la hemostasia, la reparacin se puede completar
como se describi ms arriba.
(slide 20)
Siguiendo a la reparacin de la laceracin, se debe

tener cuidado para asegurar que todos los absorbentes
han sido removidos de la vagina. Una retencin del absorbente puede aumentar el riesgo de infeccin postoperatoria y la dehiscencia de la sutura. La remocin se
puede realizar mediante examen vaginal, o, cuando sea
difcil, con la pinza de Allis pasando junto con un dedo
para alcanzar el absorbente. Se recomienda un examen
rectal post-operatorio para asegurar que todos los defectos de la mucosa rectal se han reparado y que el esfnter anal se siente completo. Cualquier defecto palpable debe llevar a una reexploracin inmediata de la laceracin y a repetir la reparacin.
Para las laceraciones que se extienden en mltiples direcciones, nuestra concentracin inicial debe estar en
aquellas que estn sangrando activamente. Luego se
debe cerrar la extensin en orden de profundidad, reparando primero las laceraciones ms profundas, seguida
por las ms superficiales. La mucosa rectal y el esfnter
anal se deben cerrar tan pronto como se obtenga la hemostasia y se hayan reparado las laceraciones profundas. Se debe tener cuidado para no restringir la exposicin a la mucosa rectal y/o el esfnter anal durante la reparacin de las extensiones.
Complicaciones
El paso final en el desarrollo de la reparacin perineal
es escribir, dictar un buen reporte operatorio. Se debe
incluir una descripcin detallada de la laceracin, un resumen de los pasos seguidos para repararla, y debe
concluir con el informe acerca del examen post-opera-
180
(slide 22)
Ha sido difcil cuantificar la frecuencia de varias

complicaciones de tercer y cuarto grado debido a la falta de uniformidad en la literatura para describir estas
complicaciones. Varios estudios proporcionan tasas individuales que, en combinacin, dan un estimado grueso
de 15 % para la tasa de complicaciones de reparacin de

las laceraciones de tercer y cuarto grados.1 Las complicaciones ms comunes estn enumeradas en la tabla 6.
Tabla 6. Complicaciones de las reparaciones
de laceraciones de tercer y cuarto grados1,13
Incontinencia anal
Absceso perineal
Dehiscencia
Fstula recto-cutnea
Dispareunia
Hematoma
Infeccin (celulitis superficial,
fasceitis necrotizante)
Los factores que predisponen a las complicaciones son

numerosos, pero la ms comn es la ruptura secundaria a la infeccin. 14 Tambin pueden resultar en (slides
23 & 24) complicaciones una aproximacin pobre debido a una tcnica quirrgica inadecuada o a hematoma
post-operatorio. La tabla 7 enumera muchos de los factores contribuyentes de las complicaciones de la reparacin.
Aunque rara, la fasceitis necrotizante del perin tiene
una tasa tan alta de morbilidad y mortalidad que merece un informe especial. Usualmente ocurre en pacientes con diabetes insulino-dependiente, cncer o desordenes inmuno-supresivos, la fasceitis necrotizante es
una infeccin severa debido a mltiples bacterias patgenas, particularmente anaerobios. Se presenta con decoloracin ciantica de la herida y prdida de sensacin.
Esta infeccin debe manejarse en forma agresiva con
debridacin quirrgica y antibiticos de amplio espectro.
Resumen
(slide 25)
Las laceraciones perineales de tercer y cuarto

grado son complicaciones comunes a todos los tipos de
partos vaginales, pero estn dramticamente aumentados en la presencia de episiotoma mediana. La prevencin se dirige a sostener el perin, especialmente en
pacientes de alto riesgo de laceracin. La curacin ms
efectiva ocurre cuando se logra una hemostasia adecuada y una buena aproximacin en los planos del tejido, y
a la ausencia de infeccin. Pueden ocurrir complicaciones, siendo las ms severas la fstula recto-vaginal y la
fasceitis necrotizante. Las pacientes que sufren de laceraciones de tercer y cuarto grados requieren observacin estrecha y tratamiento ms agresivo para las infecciones de herida.
Categora A
La tcnica subcuticular continua de la reparacin perineal se puede asociar con menos dolor en el periodo de
posparto inmediato que la tcnica a puntos
Tabla 7. Factores contribuyentes en las complicaciones
separados. Los efectos a largo plazo son mede la reparacin de tercer y cuarto grado. 13,14
nos claros.12
Infeccin
Hematoma
Aproximacin pobre del tejido (pobre tcnica quirrgica)
Obesidad
Higiene perineal pobre
Anemia
Estreimiento
Trauma penetrante o brusco
Coito forzado
Fumar cigarrillos
Enfermedad inflamatoria del intestino
Enfermedad del tejido conectivo
Radiacin plvica previa
Enfermedad hematolgica
Endometriosis
El parto instrumentado (frceps mayor que

vacum) aumenta el riesgo de las laceraciones
de tercer y cuarto grado. El uso de vacum extractor ms que el frceps para el parto asistido parece que reduce la morbilidad materna.8
La sutura de cido poligliclico y poliglactina
para la reparacin perineal que sigue al nacimiento del beb disminuye el dolor de corto
plazo. 10
La poltica de la restriccin de la episiotoma
parece que tener un nmero de beneficios
comparada con las polticas de episiotoma de
181
rutina. Hay menos trauma perineal posterior, menos

sutura y menor nmero de complicaciones, pero no hay
diferencia en a mayora de medidas contra el dolor y
trauma vaginal o perineal severo. 2
Los factores que pueden aumentar la integridad perineal son: parto espontneo o asistido con vacum antes
que frceps, evitar la episiotoma, masaje perineal durante algunas semanas antes del nacimiento del beb
en nulparas. 17
Categora B
El uso de pierneras y/o mesa de parto aumenta el riesgo de las mujeres de laceraciones de tercer y cuarto
grado. 3,4
La anestesia (local y epidural), segundo estado de trabajo de parto prolongado, nuliparidad, posiciones occpito-transversa u occpito-posterior, uso de oxitocina y
pacientes menores de 21 aos de edad, aumentan el
riesgo de laceraciones de tercer y cuarto grado. 6,7,13,14
Categora C
La lidocaina se transfiere rpidamente al feto y se debe
usar libremente previo al parto. 11
El bloqueo pudendo proporciona excelente control del
dolor del perin central y de la parte baja de la vagina al
bloquear el nervio dorsal del cltoris, nervios labiales y
nervio rectal inferior. 11
Se debe tener cuidado para no restringir o ajustar demasiado el introito, lo que puede llevar a dispareunia. 1
La falta de experiencia del cirujano aumenta el riesgo
de laceraciones de tercer y cuarto grado. 7,3
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183
Ultrasonido
diagnstico
en Trabajo de
parto y parto
Mark Deutchman. M.D

Ellen Sakornbut, M.D
Introduccin
La ultrasonografa diagnstica es de un valor indiscutible cuando aparecen preguntas clnicas durante el embarazo. La mayora de pacientes embarazadas desarrollar una o ms indicaciones reconocidas para la ultrasonografa durante su embarazo.
Las indicaciones desar rolladas por el Instituto Nacional de Salud en una conferencia de consenso para el ultrasonido, en el ao 1984 se enumeran en la Tabla 1.1
175
(slide 3)
Varias de estas indicaciones aparecen durante el trabajo de parto y

parto, incluyendo el diagnstico de
vida fetal, presentacin, evaluacin
de lquido y localizacin de placenta.
Objetivos
1. Articular la diferencia entre la exploracin del ultrasonido simple
para responder a una pregunta clnica especfica y el examen de ultrasonido estndar del anteparto.
2. Identificar los factores comunes en la paciente en trabajo de parto
que dificulta la realizacin del ultrasonido.
3. Describir trminos, conceptos y aplicaciones de la ultrasonografa
diagnstica.
4. Comparar y contrastar las aplicaciones bsicas que se han aprendido recientemente versus aquellas que son ms complejas y requieren entrenamiento ms extenso y prctica supervisada.
5. Desarrollar aplicaciones bsicas de ultrasonografa en trabajo de
parto y parto: diagnstico de vida fetal, nmero, presentacin, evaluacin de lquido amnitico y localizacin bsica de la placenta.
6. Discutir las aplicaciones ms complejas que requieren un entrenamiento ms extenso y prctica supervisada (ej., biometra fetal,
evaluacin detallada de la placenta, estudio de la anatoma fetal,
evaluacin del crvix y gua de procedimientos).
(slide 2)
El acceso rpido al ultrasonido diagnstico durante el trabajo de parto y

parto puede ayudar a responder un
nmero importante de preguntas clnicas que se requieren para la toma
de decisiones mdica.2,3 Las destrezas sonogrficas tambin facilitan la
realizacin de procedimientos comunes en el trabajo de parto y parto. L a
disponibilidad del equipo de ultrasonido diagnstico junto a la cama de la
paciente para el uso por los proveedores de cuidado materno est deviniendo rpidamente en un recurso
bsico en muchas salas de trabajo de parto y parto. Las
destrezas sonogrficas simples son parte frecuente del
entrenamiento de los proveedores de cuidado materno,
incluyendo obstetras, mdicos de familia y enfermeras
de prctica avanzada.
Los exmenes sonogrficos simples, tales como el rea-
lizado en el trabajo de parto y parto, difieren sustancialmente de los exmenes estndar o completos desarrollados con una base ms electiva. El componente esencial del examen de ultrasonido estndar en anteparto ha
sido definido por varias organizaciones profesionales,
incluyendo el Instituto Americano de Ultrasonido y
Medicina, el Colegio Americano de Obstetricia y Gine-
Tabla 1. Indicaciones para la Ultrasonografa Obsttrica (adaptado del NIH 1984)

Evaluacin de la edad gestacional en casos de FUR inciertos, trmino de la gestacin, necesidad de induccin
del trabajo de parto o repetir la cesrea antes del inicio
del trabajo de parto.
Evaluacin del crecimiento fetal
Sangrado vaginal, descarte de placenta previa
Determinacin de la presentacin fetal
Sospecha de gestacin mltiple
Adjunto a amniocentesis
Discrepancia entre el tamao-edad gestacional
Masas plvicas maternas, como hallazgo clnico
Sospecha de mola hidatidiforme
Adjunto a la colocacin del cerclaje cervical o tamao cervical en pacientes con cerclaje
Sospecha de embarazo ectpico
Adjunto a procedimientos especiales tal como muestra de
vellosidades coriales
Sospecha de muerte fetal
Sospecha de anormalidades uterinas y evaluacin de la cicatriz cervical
Localizacin del dispositivo intrauterino
176
Estudio del crecimiento folicular

Evaluacin biofsica para bienestar fetal
Eventos en el intraparto: para ayuda de versin del segundo gemelar, gua para la remocin manual de placenta
Sospecha de Polihidramnios u oligoamnios
Sospecha de desprendimiento de placenta
Adjunto a la versin externa de nalgas hacia la presentacin de vrtex
Evaluacin fetal y estimacin ponderal en casos de
trabajo de parto pre-trmino y ruptura prematura de
membranas
Investigacin de alfa-protena srica anormal
Seguimiento de observacin de anomala fetal identificada
Repetir evaluacin de localizacin de la placenta
Historia de beb anterior con anomala congnita
Evaluacin seriada de crecimiento fetal en gestacin
mltiple
Evaluacin de la edad fetal y la condicin cuando el cuidado prenatal se ha iniciado tarde o no ha sido vista antes
del inicio del trabajo de parto.
cologa y el Colegio Americano de Radiologa.4 Un examen estndar incluye un juego completo de medidas
biomtricas fetales, un estudio anatmico fetal completo, evaluacin de la placenta, lquido amnitico y estructuras maternas, un informe escrito e imgenes representativas. (Vea el Apndice 1) La terminologa describiendo el examen como "Nivel 1" o "Nivel II" etc., es obsoleta.5
Este captulo divide las aplicaciones en "bsica" y "ampliada", basado en la dificultad de su aprendizaje. Los
clnicos que practican con una base de conocimiento en
la anatoma y fisiologa materno-fetal usualmente dominan las aplicaciones bsicas en el taller de un da. Es necesario un estudio significativo adicional y prctica supervisada para aprender las aplicaciones ampliadas.6,7,8
El conocimiento del diagnstico por ultrasonido relevante para el uso en trabajo de parto y parto es especialmente de valor en reas con acceso limitado a estos
servicios. Aquellos que desean usar equipo de ultrasonido disponible en la sala de trabajo de parto y parto en
el curso del cuidado de una paciente, deben familiarizarse con los equipos antes del momento que requieran
de su uso.
Consideraciones Tcnicas
La Tabla 2 enumera las caractersticas de los equipos
de ultrasonido adecuados para su uso en el trabajo de
parto y parto. Los equipos nuevos cuestan desde
$20,000.00 $30,000.00. Hay un gran nmero de mquinas apropiadas para el uso en trabajo de parto y parto de una variedad de manufacturas. Cada vez ms los
nuevos equipos con resolucin mejorada, controles de

operacin ms sencillos y costo ms bajo se encuentran
disponibles.
La tabla 3 explica la terminologa y los conceptos de ultrasonido diagnstico ms frecuentemente usados.
Aplicaciones Bsicas
Las aplicaciones bsicas del ultrasonido en el trabajo de
parto y parto incluyen la presencia de vida fetal, diagnstico del nmero de fetos, presentacin fetal, evaluacin cuantitativa del volumen de lquido amnitico, y localizacin bsica de la placenta (Tabla 4). Varios factores, nicos en el embarazo tardo y trabajo de parto,
pueden hacer difcil la obtencin de informacin confia ble. La llenura (slide 5) fsica a edades gestacionales avanzadas y la baja estacin de la presentacin durante el
trabajo de parto pueden dificultar la visualizacin. El
oligoamnios, luego de la ruptura de membranas, resulta en una prdida de la "ventana acstica" que normalmente define al feto y hace visible tanto las estructuras
superficiales como las estructuras internas. Adems, el
dolor puede hacer que las pacientes en fase activa de
trabajo de parto no sean capaces de cooperar.
Diagnstico de la Vida Fetal
(slide 6)
La vida fetal puede ser fcilmente diagnosticada
observando los movimientos cardiacos fetales, mientras se realiza la exploracin. La actividad cardiaca se
puede documentar en una imagen sin movimiento realizando un trazado en el (slide 7) modo M.
(slide 4) Tabla 2. Caractersticas de los Equipos

Apropiados para el Uso en Trabajo de Parto y Parto
1. Explorador de orden curvilneo, lineal o transductor sectorial mecnico.
2. Tamao de la pantalla de 5" como mnimo, con capacidad para 64
sombras en gris.
3. Cuadro de congelacin y calibradores electrnicos para las medidas
4. Documentacin alfanumrica en la pantalla para la identificacin de
pacientes y caractersticas de las imgenes.
5. Modo M de ayuda, pero no es esencial (para la documentacin del
movimiento cardiaco)
6. Porttil, para uso junto a la cama
7. Dispositivo para grabar, si se desea, tal como una impresora termal
o una videograbadora
La presencia o ausencia de movimiento cardiaco aparece rpidamente

ante el examinador, la paciente y
otros observadores. Si hay sospecha
de muerte fetal la mayora de pacientes y miembros de la familia estn
muy alertas, preocupados y ansiosos.
Las caractersticas de la muerte fetal
se enumeran en (slide 8 & 9) la Tabla 5. Si
los hallazgos se encuentran en duda,
se debe realizar una consulta antes
de ofrecer un diagnstico final de
muerte fetal. Cuando se hace el diagnstico de muerte fetal, el enfoque a
la paciente y su familia debe indivi-
177
Tabla 3. Trminos de Ultrasonido Diagnstico y Conceptos Fsicos

Transductores y formacin de
imagen Los transductores se
construyen de cristales piezoelctricos. Cuando se aplica un voltaje de
transmisin a un cristal piezoelctrico, ste vibra emitiendo un sonido
de energa. Los mismos cristales detectan el retorno, reflejando el sonido de la energa y convirtindola en
pequesimos impulsos elctricos.
El clculo del tiempo y la intensidad
de estos impulsos se realizan para
exhibir una imagen. El disparo secuencial de los cristales crea un
"corte" bidimensional, que cuando
se actualiza rpidamente produce
Aumento y compensacin en el
tiempo de aumento Los ecos de
retorno son dbiles y deben ser amplificados en forma general (aumento total) y en forma selectiva mediante la profundidad dentro de la
imagen (compensacin en el tiempo
de aumento o TCG) para producir
una imagen que se pueda leer. Los
controles de aumento son diferentes de los controles que dan "brillo"
al monitor de video. Los controles
de aumento usualmente deben ser
reajustados entre paciente y paciente y cuando se explora diferentes
reas de la paciente para optimizar
la imagen.
Ventanas acsticas Las ondas de
sonido deben llegar al objeto de inters antes que los ecos se puedan
reflejar para producir una imagen.
Los lquidos, tal como la orina y el lquido amnitico, permiten que las
ondas de sonido pasen libremente,
actuando como "ventanas acsticas"
de las estructuras que se encuentran debajo o entre ellas.
Sombras acsticas Cuando los
tejidos adyacentes difieren en su
amplitud e intensidad, se producen
178
una imagen con movimiento en

tiempo real.
Explorador o transductor de frecuencia Los transductores para la
exploracin abdominal en el tercer
trimestre son de 3.0 MHz 3.5
MHz. Muchos transductores modernos son de frecuencia variable, permitiendo la exploracin a 5.0 MHz
en el embarazo temprano y 3.0 MHz
3.5 MHz en el embarazo tardo. El
transductor vaginal es estndar (frecuencia de 5.0 MHz 7.0 MHz) para
la exploracin de todo embarazo
temprano y para la evaluacin del
ecos fuertes y no se transmiten sonidos. El tejido de los huesos y la interfase de tejido gaseoso son ejemplos de reas que actan igual que
espejos, reflejando muy cercanamente todo el sonido de la energa
que los golpea y produciendo una
sombra que oculta las estructuras
subyacentes. Ninguna cantidad de
aumento o incremento de poder
permitir al operador ver a travs
de este espejo: por el contrario, la
posicin del transductor debe ser
cambiada y se debe evitar la obstruccin.
Modo B "Modo de Luminosidad"
es el modo normal en la cual se realiza la exploracin bidimensional a
tiempo real. Los ecos de las estructuras dentro del cuerpo se despliegan con grados variables de luminosidad, con profundidad en el eje vertical y con amplitud en el eje horizontal de la imagen.
Modo M Este modo despliega una
sola lnea de imagen en el eje vertical y tiempo en el eje horizontal. Es
til para documentar el movimiento, especialmente el movimiento
cardiaco fetal.
cervix y del rea endocervical. Los

transductores de frecuencia ms alta
producen una resolucin mejorada
pero tienen poca profundidad en la
visin.
Poder El ultrasonido diagnstico
es el sonido de la energa. La salida
de energa del explorador del ultrasonido diagnstico puede ser fija o
variable y est regulado por la Administracin de Alimentos y Drogas de
los Estados Unidos. Si el poder es
variable, se debe usar la salida de
energa ms baja que produce una
imagen que puede ser leda.
Velocmetro Doppler Esta modalidad mide la velocidad del flujo sanguneo y la muestra bajo la forma de
onda. Es til para medir el flujo sanguneo en los vasos uterinos y fetales, incluido el cordn umbilical. El
uso del ultrasonido Doppler en embarazos de alto riesgo parece ser
que mejora el nmero de resultados
de cuidados obsttricos y pareceser
prometedor para ayudar a reducir
las muertes perinatales.9
Imagen a color Doppler Esta
modalidad despliega la velocidad y
direccin del flujo sanguneo dentro
de la imagen como un color. Un
ejemplo importante de la aplicacin
de esta tcnica es la deteccin de
defectos cardiacos fetales.
Imagen de Poder Doppler Esta
modalidad despliega el volumen de
flujo sanguneo dentro de la imagen
como un color sin considerar su
velocidad o direccin. Esta tcnica
es til para distinguir un tejido de
otro, por ejemplo, identificar el
cordn umbilical dentro del lquido
amnitico.
Tabal 4. Aplicaciones del Ultrasonido en el

Trabajo de Parto y Parto
Vida fetal
Nmero de fetos
Presentacin, situacin y posicin fetal
Evaluacin de lquido amnitico
Localizacin bsica de la placenta
Tabla 5. Caractersticas Sonogrficas de

Muerte Fetal
Ausencia de mivimiento cardiaco
Cambios hidrpicos (edema de piel y subcutneo,
efusin pleural y pericrdica, edema placentario)
Situacin anormal
Cabalgamiento de los huesos del crneo
Oligoamnios
dualizarse, pero se debe mantener la comunicacin y se

debe evitar la jerga mdica. Despus que se ha manifestado en forma simple y directa el hecho de que el beb est muerto, es mejor interrumpir el examen posterior y permitir a la paciente y su familia la oportunidad
de reaccionar ante la noticia. Ofrzcales la oportunidad
de algn momento de privacidad antes de proceder a
recolectar los datos adicionales, las imgenes o las explicaciones. El captulo de crisis al nacimiento ofrece
una gua para tratar con la muerte fetal al parto.
Nmero de Fetos
Se debe realizar una bsqueda minuciosa en todos
los cuadrantes del tero (slide 11) para evitar la omisin de
gestacin mltiple. Se debe visualizar dos columnas,
dos cabezas y latidos cardiacos separados, antes de
realizar el diagnstico de gestacin mltiple. Los riesgos en el diagnstico incluyen la presencia de un gemelo muy pequeo, el cual puede estar "retenido" a un
lado, en un saco con oligoamnios severo. Las gestaciones mltiples de ms de dos fetos se pueden presentar
con una figura sonogrfica muy confusa. Otro obstculo es el falso diagnstico de gemelar. Esto puede ocurrir cuando la misma estructura, tal como la cabeza o
los latidos cardiacos se ven desde dos ngulos diferentes. Es necesaria la consulta cuando el diagnstico est en duda.
(slide 10)
Determinacin de la Presentacin, Situacin y

Posicin Fetal
(slide 12)
Los 3 trminos, "situacin", "presentacin" y "posicin" describen cmo es que el feto est localizado
dentro del tero:
Situacin: orientacin de la columna fetal en relacin a la columna materna (ej., longitudinal, transversal, oblicua)
Presentacin: Parte fetal localizada sobre la entrada
de la pelvis materna (ej., ceflica, nalgas)
Posicin: orientacin de la parte de la presentacin
fetal a la pelvis materna (ej., occpito-anterior, sacro
anterior)
(slides 13 & 14)
La presentacin, la situacin y la posicin

usualmente se hacen claros al hacer un barrido tanto
transversal como longitudinal sobre el abdomen materno. Si la situacin fetal es transversa y la paciente se
encuentra en trabajo de parto, es de ayuda conocer si la
columna se encuentra hacia arriba o hacia abajo en (slide
15)
relacin al segmento uterino inferior. El riesgo de
prolapso de cordn aumenta si la columna se encuentra
hacia arriba y puede afectar la eleccin de la incisin
uterina al momento de la cesrea.
Algunos detalles de la presentacin fetal, incluyendo las
presentaciones compuestas, procbito de cordn y circular de cordn pueden ser difciles o imposibles de visualizar. Una radiografa simple del abdomen materno
es una modalidad diagnstica aceptable para el diagnstico de la presentacin fetal, y puede brindar informacin ms detallada que la ultrasonografa acerca de la
posicin de las extremidades fetales y el grado de flexin de la cabeza fetal. Si se sospecha procbito de cordn o vasa previa, se puede usar el Doppler de poder
para aclarar rpidamente el diagnstico, dado que el flujo sanguneo ser detectado rpidamente.
Evaluacin de Lquido Amnitico
(slide 16)
Una parte esencial de la prueba biofsica es la evaluacin semi-cuantitativa del volumen de lquido amnitico, y puede proporcionar evidencias de apoyo de la
(slide 17)
ruptura prematura de membranas. Para realizar el
"ndice de lquido amnitico", se debe medir el bolsn
179
vertical ms grande de lquido amnitico en cada uno de

los 4 cuadrantes del tero y se debe calcular la suma.
Los bolsones medidos no deben contener el cordn
umbilical o las extremidades del feto. Un ndice de lquido amnitico menor de 5 centmetros indica oligoamnios; de 5 8 centmetros se encuentra en el lmite o se trata de un error, entre 8 20 (islide 18) centmetros
es normal, y ms de 20 25 centmetros indica polihidramnios. El oligoamnios en un embarazo post-trmino
generalmente es indicativo de parto o de pruebas adicionales. Mientras que un polihidramnios leve es comn y usalmente idioptico, un polihidramnios ms severo es un indicador potente de anomalas fetales, incluyendo defectos del sistema nervioso central, defectos gastrointestinales y displasias seas. Tambin est
fuertemente asociado con diabetes gestacional.
Determinacin Bsica de la Localizacin de la
Placenta
(slide 19)
El diagnstico de la localizacin y apariencia de la
placenta es importante cuando se sospecha de placenta
previa o desprendimiento. Si se sospecha una implantacin baja anterior, la determinacin de la localizacin de
la placenta tambin es importante antes de la cesrea.
La placenta previa o la implantacin sobre una cicatriz
anterior aumentan dramticamente la probabilidad de
insercin anormal de la placenta (placenta acreta, increta, percreta), el riesgo de la paciente de sufrir una hemorragia severa y la necesidad de una cesrea-histerectoma.
(slides 20 & 21)
La placenta es tpicamente ms ecognica que

el miometrio, pero las contracciones uterinas pueden
alterar su localizacin aparente, su forma y grosor. La
Tabla 6. Extensin de las Aplicaciones del
Ultrasonido en Trabajo de Parto y Parto
Examen por placenta previa
Evaluacin del cervix en trabajo de parto pretrmino y sospecha de incompetencia cervical
Examen por desprendimiento de placenta
Biometra de la edad gestacional y peso fetal
Estudio de la anatoma fetal
Gua en los procedimientos
- Amniocentesis
- Versin externa
- Manejo del embarazo gemelar intraparto
180
congestin y el oligoamnios pueden dificultar la visualizacin de la placenta. Las localizaciones posteriores

son oscurecidas por las sombras acsticas del feto, y
puede ser difcil encontrar los lbulos succenturiados.
El examen para descartar placenta previa y desprendimiento est cargado de dificultades y todava no se han
aprendido completamente las aplicaciones bsicas.
Extensin de las Aplicaciones

(slide 22)
La extensin de las aplicaciones del ultrasonido en

trabajo de parto y parto se enumeran en la Tabla 6. Estas aplicaciones requieren de un entrenamiento y experiencia ms amplios de lo que es posible brindar en el
taller asociado a este curso.
Examen por Placenta Previa
(slide 23)
La placenta previa puede ser difcil de diagnosticar sonogrficamente, dependiendo de la localizacin
de la parte presentada, la cantidad de lquido amnitico,
y la cantidad de orina en la vejiga materna. Si la vejiga
materna est sobredistendida, el segmento uterino inferior puede estar comprimido, creando (slide 24) una falsa
impresin de placenta previa. La evaluacin de ultrasonido en el segmento inferior uterino por una posible
placenta previa se realiza mejor primero con la vejiga
parcialmente llena y luego con la vejiga vaca. Si es posible, se debe realizar durante el intervalo entre contracciones uterinas.
El segmento uterino inferior se puede visualizar en forma efectiva por la va transperineal usando un guante
que cubre el transductor de 3.0 3.5 MHz, colocado en
el introito o en el perin. Se puede realizar una exploracin transvaginal cuidadosa con un transductor de 5.0
MHz o de 7.5 MHz. Los aspectos tcnicos de la exploracin transvaginal y transperineal se discuten abajo,
en la seccin de "tcnica de exploracin".
Evaluacin del Crvix en el Trabajo de Parto Pre trmino
(slide 27)
La exploracin por la va transperineal o transvaginal es de ayuda para evaluar el tamao cervical, para
detectar el borramiento y dilatacin del cervix y para
detectar la protrusin de membranas en las pacientes
con sospecha de trabajo de parto pre-trmino o incompetencia cervical. Normalmente el canal cervical y el
orificio cervical interno se encuentran en una configu-
racin de "T" antes del inicio del trabajo de parto, tanto

en primigrvidas como en multigrvidas. El tamao
cervical normal antes del inicio del trabajo de parto es
mayor a 30 mm. Los cambios cervicales al momento del
inicio del trabajo de parto incluyen el acortamiento del
canal cervical y el desarrollo en forma de embudo del
orificio interno. Estos cambios frecuentemente ocurren
antes de la dilatacin del orificio cervical externo, como
se detecta en el examen digital. El reconocimiento de la
forma de "T", "Y" o de la forma en embudo del orificio
cervical interno o la "cua" del rea endocervical, predice el trabajo de parto pre-trmino con una sensibilidad
de 100 %, una especificidad de 74.5 %, un valor predictivo positivo de 59.4 % y un valor predictivo negativo
de 100 % 11 Un tamao cervical mayor a 30 mm tambin tiene un alto valor predictivo negativo para el trabajo de parto pre-trmino. 12
La va transperineal y transvaginal parecen ser comparables, con respecto a su precisin en las medidas del
tamao cervical. 13 Para mejorar la exactitud de las medidas usando el ultrasonido transvaginal, el canal cervical debe ser visualizado ntegramente con una imagen
simtrica del orificio externo y el orificio interno debe
ser plano o en forma de un tringulo issceles.14
La medida del tamao cervical es til en el inicio del
trabajo de parto y parto para evaluar a las mujeres con
ruptura prematura de membranas pre-trmino y con
riesgo inminente de parto. Se ha asociado el tamao
cervical de menos de 20 mm o la presencia de borramiento con un intervalo de tiempo corto entre la ruptura de membranas y el parto. 15 Parece ser que el uso del
ultrasonido transvaginal no aumenta el riesgo de infeccin en las mujeres con ruptura prematura de membranas pre-trmino.16
El ultrasonido transvaginal y transperineal puede servir de ayuda en la evaluacin de las pacientes con incompetencia cervical. La evaluacin fetal y la evaluacin del cervix y las membranas se pueden realizar en
aquellas pacientes que presentan un cuadro agudo.
Adems, la medida del tamao cervical ha sido utilizada
prospectivamente como un promedio para determinar
qu mujeres con historia de parto pre-trmino muestran evidencia de incompetencia cervical y para identificar aquellas que se benefician de la colocacin del cer-
claje como tratamiento. Un estudio prospectivo grande

de mujeres de una poblacin obsttrica no seleccionada
utiliz valores de corte menores a o igual a 15 mm
cuando se meda el tamao cervical a las 23 semanas.
Las pacientes con un tamao cervical corto fueron ran domizadas para un manejo expectante o cerclaje, con 1
de las 22 (5 %) mujeres con parto antes de las 32 semanas en el grupo tratado y 11 de las 21 (52 %) con parto
antes de las 32 semanas en el grupo con manejo expectante.17 Sin embargo, otros estudios no han demostrado
una diferencia en el resultado entre el grupo tratado
(cerclaje) y el grupo control (manejo expectante).18
Examen por Desprendimiento de Placenta
El desprendimiento de placenta puede tener
apariencia sonogrfica variable, dependiendo de la edad.
Frecuentemente se subestima la cantidad de sangrado.
La hemorragia fresca puede aparecer como un rea sonolucente entre la pared uterina y la placenta, o en la
sustancia de la placenta. La sangre coagulada puede
mostrar una ecogenicidad similar a aquella del tejido placentario. Los lagos venosos no patolgicos y los senos
marginales pueden tener una apariencia similar. El desprendimiento tambin se puede presentar como un engrosamiento anormal o rodeando el borde placentario,
presumiblemente por una separacin marginal. El diagnstico sonogrfico del desprendimiento se puede incorporar en la informacin clnica disponible para llegar
a un plan de manejo. El captulo de sangrado vaginal en
el embarazo tardo incluye mayor discusin de las opciones de manejo clnico en los casos de desprendimiento.
(slides 25-26)
La falla en el diagnstico sonogrfico de desprendimiento en una presuncin clnica sospechosa, NO EXCLUYE EL DIAGNOSTICO. Por lo tanto, el proveedor
no debe cambiar el manejo basado solamente en una
exploracin de ultrasonido negativo.
Biometra
La biometra durante el trabajo de parto puede
ayudar a evaluar la edad gestacional cuando una paciente se presenta sin cuidado pre-natal. Recuerde que los
lmites de confianza para la evaluacin de la edad gestacional durante el tercer trimestre son ms menos 4 se manas! La biometra del saco gestacional y del embrin
se discuten en el captulo sobre el embarazo del primer
trimestre.
(slide 28)
181
(slides 29-31)
Las medidas de la cabeza, fmur y circunferencia abdominal se usan en el segundo y tercer trimestre.
Para ser exactos, todas las medidas fetales deben ser
hechas apropiadamente de acuerdo a 2 criterios. Primero, se debe identificar el plano anatmico correcto. Segundo, las medidas deben ser hechas en las marcas de
reconocimiento apropiadas dentro de ese plano. Los
planos correctos y las marcas de reconocimiento se
muestran en los diagramas que lo acompaan y en las
imgenes del grupo de diapositivas. La congestin fetal, el oligoamnios y la estacin baja de la cabeza pueden dificultar la adquisicin de los datos exactos en la
paciente en trabajo de parto. La tabla 7 presenta algunas tablas biomtricas que pueden ser usadas para evaluar la edad gestacional en el segundo trimestre tardo
y en el tercer trimestre.
Tabla 7. Medidas Fetales en el Segundo y Tercer
Trimestre versus Edad Gestacional
BPD = Dimetro biparietal FL= Longitud del fmur
HC= Circunferencia de la cabeza AC= Circunferencia abdominal
Edad gestacional BPD

(sem)
(mm)
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
59
61
64
67
70
72
75
77
80
82
85
87
89
91
93
96
98
FL
(mm)
43
45
48
50
53
55
57
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
HC
(mm)
220
230
240
250
258
265
275
283
290
298
305
313
320
326
333
340
345
AC
(mm)
195
205
215
225
235
248
258
270
280
290
300
310
320
330
340
350
360
Estimacin del Peso Fetal

La estimacin del peso fetal se hace comparando las
medidas abdominal, de la cabeza y/o fmur a normogramas de libros estndar. Dichas estimaciones usualmente se encuentran fuera de los 500 gramos o ms durante el tercer trimestre con una sobreestimacin frecuente del peso al nacer. 19 El valor predictivo positivo para
el diagnostico de macrosoma fetal en los embarazos
182
post-trmino usando ecuaciones estndar, es aproximadamente de solo el 50%.20 La estimacin del peso fetal
puede ser ms crtico en el manejo de un embarazo con
diabetes, con una frecuencia ms alta de distocia de
hombros en todos los pesos al nacimientos mayor a
3000 gramos. An en los embarazos de pacientes diabticas, la habilidad de detectar macrosoma est limitada,
con la obtencin de mejores resultados usando la circunferencia abdominal y la longitud del fmur. 21
Debido a que el valor predictivo positivo del ultrasonido es bajo en la deteccin de macrosoma su uso promedio se debe disuadir para determinar la ruta o tiempo
del parto para mujeres no diabticas con embarazos a
trmino o post-trmino. Hay evidencia que el diagnostico sonogrfico de macrosoma influye en el comportamiento mdico en el manejo del trabajo de parto. El uso
de estudios de cohorte retrospectivos comparando los
embarazos con diagnsticos falso positivo de macrosoma (peso fetal estimado mayor a 4000 gramos) y los
verdaderos negativos demuestran un aumento significativo en la frecuencia de partos por cesrea 22,23 (hasta
de 50%), y de induccin fallida, sin reduccin significativa de la distocia de hombros. 24 Los datos limitados de
un ensayo nico randomizado y controlado sugieren
que la induccin del trabajo de parto en mujeres con
diabetes gestacional tratada con insulina reduce el riesgo de macrosoma. 25
Estudio Anatmico de las Anomalas
La destreza en la realizacin del estudio anatmico por anomalas fetales requiere de entrenamiento adicional significativo y experiencia supervisada ms all
de aquella que pueda realizarse en el taller asociado a
este curso. El estndar del examen de ultrasonido anteparto incluye un estudio completo de la anatoma fetal incluido en el Apndice 1. La atencin en los puntos
de este estudio detectar la mayora, pero no todas, las
anomalas fetales dependiendo de la edad gestacional.
(slide 32)
Durante la exploracin simple en el trabajo de parto y

parto es comn que la paciente pregunte Mi beb est
bien? El examinador necesitar entonces detenerse y
explicar cules son las metas y las limitaciones de este
examen y qu es lo que l o ella pueden y no pueden
diagnosticar en base al examen que se est realizando.
Usualmente, la paciente habr tenido un examen ante-
rior que inclua un estudio de la anatoma fetal estndar,

que proporcionar tranquilidad. Si existen preguntas
clnicas acerca de la presencia de anomalas fetales, se
debe realizar un examen estndar que incluya el estudio anatmico cuando el momento y las condiciones lo
permitan.
cuencia y el ritmo cardiaco del segundo gemelar y para

guiar al segundo gemelar hacia la presentacin ceflica
para el parto. La tcnica es la misma que la descrita para la versin ceflica externa y se debe mantener en
mente para casos de parto gemelar no anticipado as como para los casos planeados.
Gua para la Amniocentesis

La gua del ultrasonido puede facilitar la amniocentesis para la prueba de madurez pulmonar y para
descartar amnionitis. En los casos de trabajo de parto
pre-trmino, esta informacin puede guiar las decisiones acerca de la transferencia de hospitales sin estructura para el cuidado intensivo neonatal. La gua sonogrfica ayuda a localizar un bolsn para muestra, el cual
se encuentra libre del cordn umbilical, lejos de la cara
fetal y no directamente debajo de la placenta. Alternativamente, la cabeza fetal puede ser levantada abdominalmente despus que la vejiga materna ha sido vaciada, dejando un bolsn de lquido, al que puede llegarse
a nivel suprapbico. Esta ltima tcnica puede resultar,
en algunas ocasiones, en ruptura de membranas. La observacin sonogrfica continua de la aguja de amniocentesis hace al procedimiento ms seguro.
Responsabilidad
Para los clnicos que requieren la informacin sonogrfica urgente durante el intraparto, puede ser de preocupacin que la falta de habilidad para realizar una exploracin completa pueda resultar en una cuestin mdico-legal, a pesar que la exploracin simple puede contestar rpidamente las preguntas clnicas. Adems, las
exploraciones realizadas en el momento del trabajo de
parto y parto pueden tener limitaciones tcnicas tal co mo oligoamnios o compromiso de la cabeza fetal que
evita el desarrollo de todos los componentes de un examen estndar completo. Si se requieren respuestas urgentes para guiar el manejo clnico, se permite, y puede ser aconsejable, la exploracin simple debido a la naturaleza emergente del problema. Los hallazgos se deben documentar e incorporar en el plan clnico.
Gua para la Versin Ceflica Externa

(slide 34)
La versin ceflica externa del feto de la presentacin podlica o transversa a ceflica se discute en el
captulo de malas presentaciones. Se debe realizar una
exploracin de ultrasonido completa, incluido la biometra y el estudio anatmico, antes de la versin ceflica,
puesto que la incidencia de las anomalas es ms alta
con la presentacin podlica. Se debe descartar el procbito de cordn y debe ser complementada por la tcnica de Doppler de poder. El ultrasonido es de utilidad
durante el procedimiento de versin para monitorear el
cambio de la posicin fetal y para visualizar los latidos
cardiacos fetales. Se puede usar cantidades libres de gel
de exploracin en el abdomen materno para ayudar a
deslizar las manos del operador, as como para explorar
donde se requiera.
Este captulo proporciona la informacin anterior de un

trabajo de parto comn y las aplicaciones en el parto de
la ultrasonografa diagnstica. Las tcnicas de exploracin para las aplicaciones bsicas se introducen en la
parte opcional del taller de este curso. Es necesaria la
prctica con el equipo disponible de su hospital en una
variedad de pacientes para desarrollar las habilidades
clnicas de toma de decisiones. Una muestra del formulario para registrar estos hallazgos de la exploracin en
el trabajo de parto y parto se incluyen en el Apndice 2.
(slide 33)
Tcnica de Exploracin
Manejo Gemelar en el Intraparto

El manejo gemelar intraparto en la sala de partos
se puede facilitar evaluando la presentacin inicial y la
situacin de los fetos. Luego del parto del primer gemelar, se puede usar el ultrasonido para observar la fre(slide 35)
Tcnica de Exploracin Transabdominal

Esta serie de procedimientos sugeridos se pueden usar
para guiar el desarrollo del trabajo de parto bsico y sus
aplicaciones en el parto, ambos en una prctica de exploracin en taller y en la prctica clnica. La extensin de
las aplicaciones (slide 36) requiere de tcnicas adicionales.
1) Coloque a la paciente en posicin cmoda; la posicin semirecostada lateral leve puede disminuir la
incidencia de la hipotensin supina. Discuta la razn
y el alcance del examen.
183
2) Prenda el explorador de ultrasonido e ingrese el

nombre de la paciente, la fecha y otra informacin
de identificacin en la pantalla.
3) Aplique el gel para exploracin a la cara del transductor y/o al abdomen de la paciente y oriente el
transductor de manera que la imagen sea orientada
apropiadamente a la cmara de video. Por convencin, la exploracin es desarrollada con el examinador en el lado derecho de la cama y la posicin del
transductor y la orientacin de la imagen se describen relativamente en relacin al cuerpo materno (no
al cuerpo del feto). En la exploracin en el plano sagital, la cabeza de la madre est fuera del lado izquierdo de la pantalla y sus pies estn fuera del lado
derecho de la pantalla. En la exploracin en el plano
transverso, el hombro derecho de la madre est fuera del lado izquierdo de la pantallas y su hombro izquierdo est fuera del lado derecho de la pantallas
(vista como si estuviera parada en sus pies y mirando hacia arriba).
4) Haga los ajustes necesarios en el control de aumento mientras realiza el barrido longitudinal y transversal en serie del abdomen materno viendo todos
los cuadrantes del tero para ver:
a. Movimiento cardiaco fetal
b. Nmero de fetos
c. Situacin, presentacin y posicin fetal
d. Cantidad de lquido amnitico, realizar el ndice
de lquido amnitico, si se desea.
e. Localizacin bsica de la placenta.
5) Durante el curso del examen, grabe las imgenes

rotulando los hallazgos significativos para el registro
mdico y, cuando termine, haga un registro escrito
de los hallazgos y el plan. Un ejemplo del formato se
muestra en el Apndice 2. Discuta los hallazgos y el
plan con la paciente.
Tcnica de Exploracin Transvaginal
(slide 37)
La exploracin transvaginal es esencial durante el
primer trimestre para visualizar el tero, anexos, fondo
de saco, el embrin y saco gestacional del embarazo
precoz (vea el captulo A. Complicaciones del Primer
Trimestre). La exploracin transvaginal tambin es til
184
durante el segundo y tercer trimestres para visualizar

el cervix y el rea endocervical en casos de trabajo de
parto pre-trmino, incompetencia cervical y placenta
previa. Las destrezas en la exploracin transvaginal NO
se consideran como destrezas "bsicas" que puedan ser
aprendidas en el taller asociado con este curso.
Estas caractersticas se aplican a la exploracin transvaginal:
1) Luego de la discusin de la razn y el alcance del examen, la paciente es colocada en posicin de litotoma.
2) Se aplica el gel de exploracin en el transductor
transvaginal, que luego es cubierto con un condn o
un guante limpio y estril. El gel de lubricacin es
entonces aplicado sobre la cubierta y el extremo del
transductor es introducido en la vagina. La visualizacin sonogrfica empieza tan pronto como el
transductor es introducido. La insercin del extremo del transductor demasiado lejos puede causar
que el examinador omita ver el cervix y el segmento uterino inferior mientras el extremo del transductor llega al fornix anterior o posterior.
3) Ajuste el control de aumento y coloque el transductor de manera que se pueda obtener cuanta vista sagital, coronal u oblicua sea necesaria para visualizar
las estructuras. La abertura vaginal acta como un
fulcro hacindolo necesario para mover el mango
del transductor hacia el lado opuesto del cuerpo que
el examinador desea visualizar. Por ejemplo, para
ver el rea del anexo izquierdo, el mango del transductor es movido a la derecha de lapaciente, y para
ver hacia la vejiga, el mango es colocado hacia el
recto de la aciente.
4) Por convencin, las imgenes transvaginales son
orientadas como las imgenes transabdominales. En
el plano sagital, a cabeza de la madre est fuera del
lado izquierdo de la pantalla y los pies estn hacia el
lado derecho. En el plano coronal, el hombro derecho materno est fuera del lado izquierdo de la pantalla y el hombro izquierdo est fuera del lado derecho de la pantalla.
Tcnica de Exploracin Transperineal
(slide 38)
La exploracin por la va transperineal es una al-
ternativa til a la exploracin transvaginal durante el

segundo y tercer trimestre para visualizar el cerviz y el
rea endocervical en casos de trabajo de parto pre-trmino, incompetencia cervical y placenta previa. Las
destrezas para la exploracin transpreineal NO se consideran como habilidades "bsicas" que puedan ser
aprendidas en el taller asociado a este curso. Las ventajes de la exploracin transperineal son:
1) Se usa el mismo transductor que para la exploracin
abdominal
2) Se obtiene un campo de visin ms amplio
3) No se ingresa a la vagina
La desventaja potencial es el menor detalle de resolucin que la que aporta la exploracin transvaginal.
Estas caractersticas se aplican a la exploracin transperineal:
1) Luego de la discusin de la razn y el alcance del examen, la paciente se coloca en posicin de litotoma
2) El gel de exploracin es aplicado al extremo del
transductor abdominal, el cual es luego cubierto con
un guante limpio y estril. El gel lubricante se aplica sobre el guante y la cara del transductor es colocado contra el introito y perin
3) Los controles de aumento se ajustan y el transductor se pocisiona para obtener cualquier vista sagital,
coronal u oblicua que se requiera para visualizar el
rea de inters. Durante la exploracin transperineal, la vagina aparece como una lnea brillante
usualmente llegando hasta el (slide 39) cervix en un ngulo de 90 grados. La distancia del perin al cervix
usualmente coloca al cervix a la distancia ideal dentro de la zona focal del transductor.
4. Las imgenes transperineales se orientan como las
imgenes transvaginales.
Perspectiva de la Exploracin de Rutina durante el Embarazo

Este captulo ha tratado sobre las indicaciones y tcni-
cas especficas para el examen de sonografa simple, sobretodo en el embarazo tardo, en el trabajo de parto y
parto. El valor del resultado de la exploracin de rutina
no est dirigido para todas las pacientes embarazadas,
exposicin detallada que est ms all del alcance de
este captulo. Este resultado contina siendo un tema
de debate candente, complicado con diferencias significativas regionales e internacionales en los patrones
prcticos y poblacin de pacientes. Al examen de ultrasonido de rutina se le ha adscrito una variedad de beneficios clnicos en todas las pacientes gestantes, algunas
de las cuales estn apoyadas por evidencia de alta calidad. Al momento de escribir este captulo, se pueden
hacer las siguientes afirmaciones respecto a la exploracin de rutina:
1) Parece ser que el examen de ultrasonido de rutina
en el embarazo temprano, antes de las 24 semanas
y el ajuste posterior para la fecha del parto reduce la
incidencia de embarazo post-trmino. Parece ser
que la induccin de rutina del trabajo de parto a las
41 semanas reduce la mortalidad perinatal.26
2) Parece ser que el ultrasonido de rutina en el embarazo temprano antes de las 24 semanas proporciona
una mejor evaluacin de la edad gestacional, deteccin ms temprana del embarazo mltiple y deteccin ms temprana de anomalas fetales clnicamente no sospechadas en el momento en que la terminacin del embarazo es posible.27
3) La exploracin de rutina despus de las 24 semanas
de gestacin en poblaciones no seleccionadas y de
bajo riesgo no reduce la mortalidad perinatal u otorga otros beneficios.28
Resumen
(slide 40)
Todos los clnicos que atienden partos deben

aprender las aplicaciones bsicas de diagnstico del ultrasonido en el trabajo de parto y parto. La habilidad de
evaluar en forma rpida la presentacin fetal, nmero
de fetos, la viabilidad, cantidad de lquido amnitico y la
localizacin de la placenta puede aprenderse rpidamente, y puede tener una presencia significativa en el
manejo clnico. La extensin de las aplicaciones requiere de estudios y prctica posteriores. Sin embargo, el
185
uso frecuente de las aplicaciones ayudar a mantener la

destreza. Tambin es esencial el conocimiento de las
abreviaturas, los factores que la complican, y los obstculos de la exploracin en el trabajo de parto y parto.

Categora A
Parece ser que el examen de ultrasonido de rutina en el
embarazo antes de las 24 semanas, con el ajuste subsecuente de la fecha de parto si est indicado, reduce la
incidencia de embarazo post-trmino.27
Parece ser que la induccin de rutina del trabajo de parto a las 41 semanas reduce la mortalidad perinatal.26
La exploracin de ultrasonido de rutina antes de las 24
semanas mejora el reconocimiento del embarazo mltiple no sospechado clnicamente. 27
La exploracin de ultrasonido de rutina antes de las 24
semanas mejora el reconocimiento de anomalas fetales
no sospechadas en el momento en que la terminacin
de la gestacin es posible. 27
La exploracin del ultrasonido de rutina despus de las
24 semanas en pacientes no seleccionadas de bajo riesgo no reduce la mortalidad perinatal.28
Parece ser que el uso del ultrasonido Doppler en embarazos de alto riesgo mejora el nmero de resultados
obsttricos y parece ser prometedor para ayudar a reducir las muertes perinatales.9
Categora B
La estimacin del peso fetal ultrasonogrfico no se debe usar para determinar la va del parto en gestantes no
diabticas.23,24
Categora C
La ultrasonografa diagnstica simple puede ser usada
por los proveedores del cuidado materno para responder preguntas especficas que surgen en el trabajo de
parto y parto, estas aplicaciones bsicas incluyen: diagnstico de vida fetal, nmero, presentacin, evaluacin
de lquido y localizacin bsica de la placenta. 3-8
186
Los proveedores de cuidado materno pueden aprender

las habilidades sonogrficas bsicas en un corto tiempo.3,6-8
Las aplicaciones sonogrficas incluyen la biometra fetal,
el estudio anatmico, el examen por desprendimiento de
placenta y placenta previa y la evaluacin del cervix son
habilidades extendidas que requieren mayor estudio y
prctica significativa que las habilidades bsicas.3-8
La exploracin transvaginal y transperineal pueden
ayudar a evaluar los cambios cervicales en pacientes
con trabajo de parto pre-trmino e incompetencia cervical.11-18
La exploracin transvaginal y transperitoneal pueden
ser de ayuda en la evaluacin del cervix para el parto
pre-trmino en pacientes asintomticas. 13,14,18
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28. Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after
Apndice 1:
Contenido del Examen de Ultrasonido obsttrico estndar del Anteparto
Esta es una versin condensada del examen estndar similar a aquellos publicados por varias organizaciones, incluidas el Instituto
Americano de Ultrasonido en Medicina, El Colegio Americano de
187
Obstetras y Gineclogos, el Colegio Americano de Radiologa.

Equipo
Equipo a tiempo real; enfoque abdominal y/o vaginal
Transductor apropiado para la aplicacin y consumo ms bajo de
salida de energa
Realizarlo slo cuando hay una razn mdica vlida
Primer Trimestre
Utero, fondo de saco y anexos
Localizacin del saco gestacional
Embrin con medida corono-caudal, para determinar la edad gestacional
Segundo y Tercer Trimestre
Vida fetal, nmero, presentacin y actividad
Evaluacin del volumen de lquido amnitico
Localizacin de la placenta, apariencia y su relacin con el orificio
cervical interno
Edad gestacional y evaluacin del crecimiento usando las medidas
de la cabeza, fmur y circunferencia abdominal en planos estndar
usando las marcas de reconocimiento.
Peso fetal estimado en el segundo trimestre tardo y en el tercer
trimestre
Evaluacin del tero, cerviz y anexos
Estudio de la anatoma fetal incluyendo por lo menos:
Cabeza: ventrculos cerebrales
Cabeza: fosa posterior incluido los hemisferios cerebelares y la cisterna magna
Vista de las 4 cmaras del corazn y la posicin dentro del pecho
Columna vertebral examinada en su eje largo y corto
Estmago
Riones
Vejiga urinaria
Pared abdominal anterior y cordn umbilical fetal y su sitio de insercin
Incluye texto, cerca de 600 diagramas e imgenes y cerca de 100

videos para ensear la anatoma fetal, biometra y reconocimiento
de las anomalas de un modo completo y organizado. Publicado por
Silver Platter Education/ Health Stream. 800-343-0064 Aprox. $
175.
3. Ultrasonido en Emergencia y Trauma en Medicina, disponible desde finales del 2000 Kendall J, Deutchman M, Braney S. Programa
multimedia interactivo. Estar disponible desde finales del 2000
de Silver Platter / Health Stream.
Organizaciones que Venden Videocintas

Llame por el Catlogo de Ttulos disponibles:
Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina
1-800-638-5352
Escuela de Medicina Bowman Gray
(919) 748-4505
800-277-7654
Universidad Thomas Jefferson
(215) 955-8533
Sociedad Norteamericana de Radiologa (RSNA)
2920
1-800-272-
Laboratorios de tecnologa Avanzada

(206)487-7067
800-982-2011
SonoSite
1-877-951-7483
Algunos Lugares que Ofrecen Cursos de Ultrasonido

Documentacin
Registro permanente de las imgenes mostrando la anatoma y las
medidas, rotulado con la identificacin de la paciente y la fecha
Registro escrito se guarda en la historia clnica de la paciente
***Ver Apndice 2 en Excel
Escuela de medicina de Bowman Gray, Centro Mdico de Ultrasonido

Universidad de Wake Forest, Winston-Salem, NC (919) 748-4505
800-277-7654
Hospital de la Universidad Thomas Jefferson, Divisin de Ultrasonido Diagnstico
Filadelfia, PA (215) 955-8533 Fax (215) 955-8549
Recursos de Aprendizaje
Libro de texto:
1. Ultrasonografa en Obstetricia y ginecologa 4ta Edicin. Ed. Callen
P.W. editores. W.B. Saunders Co. 2000
Programas Multimedia CD-ROM
1. Ultrasonido Obsttrico, Principios y Tcnicas 1995 Deutchman M.
Este programa multimedia interactivo usa video, con imgenes y
diagramas para ensear la biometra fetal y el estudio anatmico.
SIlver Platter Education/ Health Stream 800-343-0064 aprox. $
175.
2. Ultrasonido Diagnstico de Anomalas Fetales, 1999 Deutchman
M, Loquet P. Programa multimedia interactivo en 2 CD ROMS.
188
Compaas que venden equipos adecuados para el uso en trabajo de

parto y parto
Desconocimiento: esta lista no pretende ser exclusiva ni completa;
las compaas se muestran en orden alfabtico:
Advanced Technology Labs
ALOKA
General Electric
Medison
PIE Medical
Shimadzu
SonoSite
Toshiba
Apndice 2: Documentacin de la Exploracin de Ultrasonido en Trabajo de Parto y Parto

Nombre de la Paciente
Mdico Tratante
Datos del Embarazo:
Edad gestacional de hoy:
Fecha
Otro Mdico
Edad Materna
G:
P:
semanas + -
# ID de la Paciente
Ab:
semanas
Basado en LMP de:

y/o ultrasonido anterior en
Hallazgo del trazado de la frecuencia cardiaca fetal hoy da
(fecha)
Razn para la exploracin del ultrasonido de L&D: (verifique todo lo que aplique)
No control prenatal / fecha desconocida
PROM
Parte de las pruebas de anteparto (ndice de lquido amnitico)

Adjunto a la amniocentesis
Adjunto a la versin externa
Sospecha de presentacin podlica
Trabajo de Parto pre-trmino
Sangrado
Dolor
Trauma
Estimado de peso fetal (razn:

Otros problemas coexistentes
Hallazgos: (complete slo los puntos relevantes) (adjunte fotos en el reverso en una hoja nueva)
Vida fetal: si / no (ponga un crculo)
presentacin fetal:
Localizacin placentaria
Datos Biofsicos
Indice de lquido Amnitico:
Respiracin: s
Puntaje biofsico:
Biometra Fetal:
Nmero de Fetos:
+
+
+
no
Tono: s
puntajes fuera de lo posible
=
no
BPD =
cm =
semanas + semanas
Fmur =
cm =
semanas + semanas
Circunf. Cabeza
cm =
semanas + Circunf. Abd.
cm =
semanas + Edad gestacional compuesta =
semanas + EDD:
semanas.
Peso fetal estimado:
no
cm.
Movimientos fetales: s
puntos.
semanas
semanas
semanas
gramos
Describa alguna anormalidad vista:
Orden de Exploracin por el mdico:
Diagnstico relacionado con la razn de la exploracin:
Plan de tratamiento
Firma(s)
Fecha y hora
no
Resucitacin
Neonatal
Karen Ailsworth, M.D., MS. FAAP
Introduccin
Es tarde en la noche y usted ha estado con su paciente primigrvida durante todo
el trabajo de parto. Ella ha estado pujando por cerca de 2 horas y usted est preocupado acerca de las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal, las
cuales han sido observadas en el monitor. A medida que se produce el parto de la
cabeza, usted observa 2 circulares de cordn ajustados al cuello. Adems, se presenta una distocia de hombros que le produce sudoracin en la frente. Despus de
realizar las maniobras apropiadas, usted saca al beb, ahora azul y venido a menos,
sin ningn esfuerzo respiratorio aparente. Usted debe resucitar al beb. El neonatlogo ms cercano se encuentra a 100 millas de distancia. Qu hara usted?
175
mentada que el beb pueda requerir resucitacin, las

Revisin
La mayora de los mdicos y obstetrices antiguos sa- necesidades de resucitacin no se pueden predecir en
ban que se requera la estimulacin y expansin de los por lo menos la mitad de los casos. Esto significa que el
pulmones para revivir a un recin nacido aparentemen- proveedor de cuidado materno no puede anticipar con
te muerto, pero el significado de proporcionar estas "te- certeza la necesidad de otra persona que pueda resucirapias" variaba desde sacudidas bruscas, golpearlo, ba- tar al beb. Por estas razones, todos los que atiendan
lancearlo, corte elctrico, colgarlo cabeza abajo para partos deben tener destrezas en la resucitacin del beaplicarle presin suave o exprimirle
el pecho. Tomara siglos para el desaObjetivos
rrollo de conceptos fisiolgicos y de
(slide 2)
tecnologa para la evolucin a un en1.
Identificar
las condiciones que aumentan el riesgo de depresin carfoque racional en la resucitacin del
diorrespiratoria
neonatal.
beb recin nacido.
2. Seleccionar y armar apropiadamente el equipo necesario para la resucitacin neonatal.
3. Describir cmo realizar una evaluacin inicial rpida del recin nacido.
4. Describir los esquemas y algoritmos de resucitacin.
5. Describir las acciones a tomar cuando hay presencia de meconio.
Esta seccin proporciona una revisin de las tcnicas bsicas y estrategias usadas en la resucitacin neonatal. El taller que acompaa esta seccin cubrir las tcnicas de manejo
de las vas areas, ventilacin a presin positiva (bolsa y mscara), intubacin endotraqueal
y los protocolos que tratan sobre el meconio. Las tcnicas ms avanzadas estn fuera del alcance de este breve taller. La informacin en esta seccin y taller es consistente con las guas establecidas por la Academia
Americana de Pediatra y la Asociacin Americana del
Corazn, tal como se presenta en el Programa de Resucitacin Neonatal. (Estas recomendaciones se basan en
el Programa de Resucitacin Neonatal 2000, el cual es
revisado peridicamente.) Varios de los tpicos son
controversiales y sern sealados al momento de la discusin. Este taller no intenta reemplazar el entrenamiento completo en resucitacin neonatal. Los proveedores del cuidado materno interesados en un entrenamiento ms avanzado deben considerar asistir a un
Curso de Resucitacin Neonatal.
Muchos proveedores de cuidado materno se sienten intimidados por el pensamiento de atender el parto y realizar la resucitacin de un beb deprimido. A pesar del
aumento reciente en el nmero de neonatlogos y de la
unidad especial de neonatologa en los Estados Unidos,
la mayora de bebs contina naciendo en hospitales
que no tienen estos profesionales mdicos o infraestructura. Si bien una historia de problemas prenatales o
un trabajo de parto complicado deben poner en alerta al
proveedor de cuidado materno por la probabilidad au-
176
b recin nacido. A pesar que resucitar un recin nacido deprimido puede parecer una tarea intimidatoria, el
proveedor puede tener tranquilidad en el conocimiento
que los bebs nacen tratando de vivir y generalmente
responden bien a medidas simples, no farmacolgicas.
Dominar unas pocas tcnicas simples permitir al resucitador tratar efectivamente con todos, inclusive los bebs ms severamente deprimidos.
Fisiopatologa
Existen una amplia variedad de condiciones que pueden
aumentar el riesgo de que un beb se deprima al nacimiento. Las drogas administradas a la madre pueden
causar depresin neonatal, pero ms frecuentemente es
causada por hipoxemia en el beb. La hipoxemia en el
beb puede tener una variedad de causas races, pero el
resultado comn es una transferencia inadecuada de oxgeno de la circulacin materna a la fetal. El beb no nacido puede tolerar un grado de hipoxemia y acidosis que
podra ser perjudicial para un nio o un (slide 3) adulto, pero
si la hipoxemia es lo suficientemente severa, se desencadenar una secuencia de eventos predecibles. Un beb sometido al estrs de la hipoxemia inicialmente ir a
un perodo breve de respiracin rpida, despus de lo
cual dejar de respirar. Esto se conoce como apnea primaria. Durante este perodo de apnea, la frecuencia cardiaca caer algo y el tono neuromuscular disminuir.
(slide 4)
Si el parto del beb es atendido durante este estado, generalmente responder bien a la estimulacin y
al suplemento de oxgeno. Sin embargo, si el estrs de
la hipoxemia contina, la condicin del beb se deteriorar seriamente. El beb entonces ir a una fase de respiracin boqueante irregular y profunda, despus de la
cual nuevamente dejar de respirar. Esto se conoce como apnea secundaria. Durante este tiempo, la frecuencia cardiaca del beb, la presin arterial, y el PaO2 caer severamente.
Un beb cuyo parto es atendido en este estado no
reanudar la respiracin espontneamente, ni responder a la estimulacin y al oxgeno suplementario. Este beb deber tener ventilacin asistida para corregir
la hipoxemia, o su deterioro posterior ser inevitable
y morir. El beb hipoxmico puede progresar (slide 5)
desde la apnea primaria al apnea secundaria en el tero. Puesto que las 2 fases del apnea son clnicamente
indistinguibles una de otra, debe presumirse que cualquier beb que nazca apneico se encuentra en apnea
secundaria. Esto no significa que el proveedor de cuidado materno no debe intentar la estimulacin del beb, pero s que debe tratar slo por un perodo breve
la estimulacin antes de progresar a una intervencin
ms agresiva. Para un beb en apnea secundaria, cualquier demora en el tratamiento llevar a una demora
ms prolongada para establecer una respiracin espontnea efectiva.
Existen 2 caractersticas del sistema cardiopulmonar
fetal que pueden causar problemas a un beb deprimido en el intento de establecer la vida extrauterina. Primero, los pulmones del beb estn llenos de fluido al
momento del nacimiento. Una pequea cantidad de este fluido puede ser exprimida durante el pasaje a travs
de la vagina, pero hasta ahora el factor ms importante
es la presin generada cuando el beb comienza a respirar. Esta presin expande los alvolos y empuja el lquido amnitico dentro de los capilares y linfticos pulmonares. Para empezar a despejar este fluido, las primeras respiraciones requieren dos a tres veces la presin de las respiraciones subsecuentes. Por lo tanto, un
beb que est haciendo slo esfuerzos respiratorios dbiles puede no estar en capacidad de mover el aire dentro de sus pulmones y con seguridad se deteriorar sin
intervencin.
El segundo factor a considerar es la circulacin en el lecho vascular pulmonar. Al nacimiento, una cantidad relativamente pequea de sangre fluye a travs del lecho
pulmonar, pues la mayor parte est desviada de los pulmones por medio (slide 6) del conducto (ductus) arterioso.
Normalmente, a medida que el beb empieza a respirar,
el aumento en la tensin de oxgeno en la sangre causa
la constriccin del ductus y que las arteriolas pulmonares se dilaten. Esto puedo que no ocurra en el beb hipoxmico, y la circulacin fetal persistente posteriormente alterar la oxigenacin de la sangre. Esto nuevamente lleva a un espiral continuo hacia abajo y a la
eventual muerte del beb. Si el beb est leve o moderadamente hipoxmico, la ventilacin de los pulmones
con 100 % de oxgeno ser suficiente para establecer la
circulacin extrauterina. Sin embargo, si el beb est
severamente hipoxmico, el masaje (compresiones)
cardiaco o la medicacin sern necesarias.
Equipo Necesario para la Resucitacin Neonatal

(slide 7 & 8)
Uno de los pasos ms importantes en la resucitacin neonatal es la preparacin. Siempre que un beb
recin nacido requiera de cuidado, el equipo de resucitacin apropiada debe estar inmediatamente disponible
y en estado operativo. Puesto que la necesidad de resucitacin no se puede predecir, el requerimiento mnimo
dispuesto es una fuente de calor radiante que se encuentre funcionando antes del parto. El proveedor de
cuidado materno, sin embargo, debe estar familiarizado
con la localizacin y operacin de todos los otros equipos necesarios para la resucitacin neonatal, especialmente desde que los gabinetes para la atencin del beb se instalan en forma diferente en cada unidad de trabajo de parto y parto. Algunos hospitales tienen una pizarra y estantes montados en las paredes junto a la
fuente de calor radiante, donde la mayor parte del equipo de resucitacin se puede ver en forma completa.
Tambin puede ser de ayuda tener dosis de medicamentos y otras "copias de hojas" pegadas en la pared
cerca de la fuente de calor radiante para una referencia
rpida.
Si hay condiciones presentes en el embarazo o en el
trabajo de parto que hacen que en el parto el beb probablemente salga deprimido, todo el equipo debe estar
dispuesto con anticipacin. El proveedor de cuidado
177
materno debe asegurarse que las lneas de oxgeno estn conectadas y capaces de enviar un flujo de 5 litros
por minuto. La bolsa de resucitacin y la mscara deben
trabajar adecuadamente y se deben tener los tamaos
adecuados de mscaras. Las lneas de aspiracin deben
estar conectadas y ajustadas para mantener la aspiracin cerrada en o ligeramente menor a 100 mm Hg. El
laringoscopio debe tener las hojas del tamao adecuado
y la luz funcionando en forma apropiada.
Estabilizacin y Evaluacin Inicial del Recin

Nacido
(slide 9)
La resucitacin siempre se inicia con una rpida

evaluacin del recin nacido. Los puntajes de Apgar no
son indicadores tiles de la necesidad de resucitacin,
puesto que la resucitacin debe empezar mucho antes
que se calcule el Apgar al primer minuto. Sin embargo,
los Apgar pueden ser usados como un indicador de la
efectividad de la resucitacin. Estos pasos obviamente
no se aplican a un beb que nace rosado, vigoroso y llorando. Ese tipo de beb necesita solamente secado y
colocarlo ya sea junto a su madre para el contacto piel a
piel o junto a una fuente de calor radiante. Sin embargo,
an estos bebs necesitan ser observados cuidadosamente por cualquier signo de desarrollo de distrs.
Un primer paso esencial en el tratamiento de cualquier beb deprimido es evitar del estrs trmico. El fro es un estrs severo para un recin nacido que trata de adaptarse a
la vida extrauterina. El colocar al beb bajo calor radiante
y secarlo puede minimizar esto. Secar al beb tambin estimula esto y puede ser suficiente para iniciar las respiraciones espontneas si slo esta levemente deprimido.
(slide 10)
El siguiente paso es asegurar que las vas areas

del beb estn abiertas. Esto se hace colocando al beb
en posicin apropiada y aspirando sus vas areas para
remover el moco. La posicin apropiada de las vas areas para un beb, para todos los procedimientos en resucitacin, es con el cuello ligeramente extendido, la
posicin de "resoplido" (sniffing), puesto que tanto la hiperextensin y la subextensin del cuello obstruirn las
vas areas. La aspiracin primero de la boca y luego de
la nariz deben despejar las vas areas del beb. Se debe evitar la aspiracin profunda por lo menos durante
los primeros 5 minutos despus del nacimiento, pues
puede causar o agravar la bradicardia a travs de los re-
178
flejos mediados por el nervio vago. (La aspiracin del

beb para remover el meconio es la nica condicin
donde esta regla no se aplica. Esto ser cubierto en la
seccin de meconio.)
Si el beb se ha secado y la abertura de sus vas areas
se ha asegurado, pero no est respirando espontnea o
efectivamente, la estimulacin puede ser de utilidad para iniciar las respiraciones. El secar al beb proporcionar la estimulacin inicial. Palmeteando la suela de sus
pies o frotando la espalda del beb puede realizar una
estimulacin posterior. Para evitar un empeoramiento
innecesario de la hipoxemia, se debe intentar la estimulacin por slo cerca de 20 segundos antes de iniciar
medidas ms agresivas contra la hipoxemia.
Mientras se realizan estas maniobras, el mdico tendr
una oportunidad para evaluar al beb informalmente. Si
estas maniobras no producen respiraciones espontneas, se debe realizar una evaluacin ms estructurada,
la cual determinar las acciones que son necesarias.
Los 3 criterios que deben ser evaluados son, en orden
de importancia, respiraciones, frecuencia cardiaca y coloracin de la piel. El plan de resucitacin est entonces
basado en estos hallazgos. A medida que se procede
con la resucitacin, el beb debe ser reevaluado frecuentemente, usando los mismos 3 criterios y los planes deben ser revisados de acuerdo a ellos, en un ciclo
dinmico de evaluacin, accin, resultados, evaluacin
y as sucesivamente. Si la resucitacin es inusualmente difcil, el beb deber ser examinado cuidadosamente por evidencia de anomalas congnitas del tracto respiratorio, lo que puede causar obstruccin de las vas
areas y del sistema cardiovascular, e interferir con la
oxigenacin de sangre.
Evaluacin y Accin
Primero se deben evaluar las respiraciones. El beb deber estar haciendo esfuerzos respiratorios efectivos
para inflar los pulmones y despejar los fluidos que estn
presentes en el tero. Los esfuerzos dbiles, que no
mueven el aire dentro de los pulmones, se deben considerar lo mismo que no respiraciones, para el propsi to de decidir el plan de accin. Si el beb no est respirando en forma efectiva, se debe iniciar la ventilacin a
presin positiva (ventilacin con bolsa y mscara) en
forma inmediata.
(slide 11)
Si el beb est respirando, el siguiente paso ser

evaluar la frecuencia cardiaca. Si la frecuencia cardiaca
es mayor a 100 por minuto, se debe evaluar la coloracin del beb. Si el beb est rosado o slo tiene cianosis en las manos y pies, no se requieren medidas posteriores, a pesar que el beb debe ser observado cuidadosamente para asegurar que su condicin no est empeorando. Si el beb est ciantico centralmente, se le
debe administrar oxgeno a flujo libre hasta que la coloracin haya mejorado y el beb se haya estabilizado.
Si la frecuencia cardiaca es menor a 100 por minuto, se
requiere ventilacin a presin positiva. La ventilacin
se puede continuar por 30 segundos, despus de lo cual
se reevala la frecuencia cardiaca y se toman decisiones
posteriores. Una vez que la frecuencia cardiaca es mayor a 100 por minuto, y el beb est respirando efectivamente por s mismo, la ventilacin a presin positiva
debe (slide 12) reducirse gradualmente hasta descontinuarse.3 (Categora C) Si la frecuencia cardiaca permanece
en menos de 100 por minuto, se debe continuar con la
ventilacin, reevaluando la frecuencia cardiaca cada 30
segundos hasta que est sobre 100 por minuto. Si la frecuencia cardiaca es menor a 60 por minuto, est indicado el masaje (compresin) cardiaco, mientras se contina con la ventilacin a presin positiva. 3 (Categora C)
A pesar de la frecuencia cardiaca, la ventilacin se debe
administrar hasta que el beb respire espontnea y
efectivamente.
Cualquier medida de resucitacin iniciada debe continuarse hasta que el beb se estabilice y respire espontneamente. Si se ha colocado un tubo endotraqueal para ventilacin, ste debe ser removido tan pronto como
se establezca un patrn respiratorio efectivo. Cualquier
beb que ha sido resucitado, debe recibir oxgeno a flujo libre hasta que su color sea bueno y los signos vitales sean estables. Si el beb deber ser transportado a
una de unidad de recin nacidos para observacin, o si
puede permanecer con su madre, depender de la dificultad para la resucitacin y el juicio del mdico.
Oxigeno al Flujo Libre

(slide 13)
El oxigeno al flujo libre se usa como un soporte

para un beb que est respirando efectivamente y que
tiene una frecuencia cardiaca mayor a 100 por minuto,
pero que tiene cianosis central. Esto se administra me-
jor con la terminal de la cnula de oxigeno. Con una frecuencia de flujo de 5 litros por minuto y 100% de oxigeno, la terminal libre de la cnula se puede coger a una
pulgada y media de la nariz y boca del beb para administrarle una concentracin de 80%. Frecuencias de flujo ms altos no mejoran la salida de oxigeno, y tambin
someten al beb a estrs a partir de la fuente de gas fro
que est soplando sobre todo su cuerpo. Mientras la
terminal de una mscara de una bolsa de anestesia se
puede usar para administrar oxigeno, la terminal de la
mscara de una bolsa autoinflable no se debe usar, pues
la frecuencia de flujo de 5 litros por minuto frecuentemente es insuficiente para abrir las vlvulas de la bolsa
y mover el oxigeno hacia el beb. A medida que la coloracin del beb mejora el oxigeno puede ser retirado
gradualmente.
Ventilacin a Presin Positiva (Bolsa y Mscara de Ventilacin)

(slide 14)
La ventilacin a presin positiva es el principal soporte ventilatorio para el recin nacido deprimido. Tiene las ventajas de estar disponible en forma inmediata,
de requerir menos destrezas del cirujano y de tener
menor potencial para producir injuria en el beb que la
intubacin. Si fuera necesario, la ventilacin a presin
positiva se puede realizar por largos periodos de tiempo en forma efectiva si el resucitador no tiene la destreza para la intubacin endotraqueal.
Colocar al beb de manera que su cuello est ligeramente extendido asegura la abertura de las vas areas
durante la ventilacin, usando la posicin descrita anteriormente. Un campo pequeo enrollado debajo de los
hombros del beb puede ayudar a mantener esta posicin y prevenir la obstruccin de las vas areas por una
flexin accidental del cuello del beb.
(slide 15)
El resucitador debe seleccionar la mascara que

cubra la boca y la nariz del beb as como el extremo
de su barbilla. Una mascara muy pequea no proporcionar un sellado adecuado. Una mascara muy grande
puede colocar la presin sobre los ojos del beb, causando una respuesta vagal o evitando un buen sellado.
Las bolsas ms fciles de usar son los modelos autoinflables. Sin embargo, el resucitador debe tener destreza para usar cualquier equipo que est en uso en su
hospital.
179
(slide 16)
Antes de iniciar la ventilacin, el resucitador debe

asegurarse de que la bolsa mueve el aire a travs de la
mscara cuando se le comprime, que el oxigeno fluye a
travs del sistema y que la frecuencia de flujo del oxigeno est establecida en 5 litros por minuto. La ventilacin se debe realizar con 90% a 100% de oxigeno. Las
bolsas de anestesia producen esta concentracin automticamente, mientras que las bolsas autoinflables deben tener un reservorio adjunto para hacer esto. Una
caracterstica segura que todos los sistemas deben de
tener es un medio para controlar la cantidad de presin
generada durante la ventilacin. Las bolsas de anestesia tienen un medidor de presin adjunto mientras que
las bolsas autoinflables tienen una vlvula a presin que
se libera a una presin de 30 a 35 centmetros de H2O.
Cuando se ventila a un beb, la mayora de mdicos encuentra ms fcil el uso de la mano no dominante para
sostener la mascara en la cara del beb y la mano dominante para comprimir la bolsa. Usualmente el resucitador se para a la cabeza del beb pero otras posiciones
son aceptables mientras que permita tener una visin
clara del trax del beb. El resucitador puede usar la
mano que sostiene la mascara para mantener y ajustar
el sello en la cara del beb y para controlar la posicin
de la cabeza del beb y mantener y ajustar las vas areas. La ventilacin se debe realizar a una frecuencia de
60 respiraciones por minuto. La bolsa se debe comprimir solamente con la punta de los dedos, antes que con
toda la mano. El volumen total de los pulmones de un
beb a trmino es solo aproximadamente 20 a 30 cc, de
manera que una ventilacin completa se puede realizar
con una compresin mnima de la bolsa. Se puede requerir presiones de inflado ms altas (30 a 40 de H2-O
mayores) y un tiempo de inflado ms largo para las primeras respiraciones, mientras que las respiraciones
subsecuentes requieren de 15 a 20 cm H2O.3 Los bebs con enfermedad de membrana hialina pueden tener
un rendimiento pulmonar que requiere de 20 a 40 cm de
H2O para el inflado. La ventilacin se debe hacer por 30
segundos y si estn presentes las respiraciones espontneas y la frecuencia cardiaca es mayor a 100, la ventilacin a presin positiva deber reducirse gradualmente y descontinuarse. 3 (Categora C)
Intubacin Endotraqueal
(slide 17)
180
Hasta ahora la razn ms comn de la intubacin
en el recin nacido es para aspiracin de la trquea en

caso de lquido amnitico meconial espeso (vea la seccin sobre Meconio). Las otras indicaciones son para
proporcionar ventilacin prolongada, para ventilar un
beb en quien la ventilacin a presin positiva no ha sido efectiva, y para ventilar un beb con sospecha de tener hernia diafragmtica. El procedimiento en el beb
es esencialmente el mismo (slide 18) que en un adulto, con
pocas diferencias importantes. El beb deber colocarse en la misma posicin de "resoplido" (sniffing) que para la ventilacin a presin positiva. Las hojas del laringoscopio son hojas rectas pero se usan como hojas curvas en el adulto, esto es, la hoja es introducida en la vallcula, entre la pared anterior de la hipofaringe y la epiglotis. Siempre se coge el laringoscopio con la mano izquierda. El mango se coge usando el pulgar y la punta
de los dedos antes que el puo cerrado, para evitar el
uso de fuerza excesiva y (slide 19) producir injuria en el beb. La hoja es introducida a lo largo de la lnea media de
la lengua hasta que el extremo se encuentre aproximadamente en posicin. Algunos proveedores de cuidado
materno prefieren introducir la hoja a lo largo del lado
derecho de la lengua y barrerlo sobre la lnea media
cuando el extremo est en la base de la lengua. Esta es
una tcnica alternativa aceptable. El laringoscopio es
entonces delicadamente levantado, teniendo cuidado de
no mecer la hoja hacia atrs en el borde alveolar superior, hasta que la anatoma est expuesta. Se puede hacer la correccin final de la colocacin de la hoja e insertar el tubo.
(slide 20)
Se inserta el tamao apropiado del tubo endotraqueal hasta que el extremo descanse 1 2 cm despus
de las cuerdas. Muchos mdicos prefieren usar un estilete para facilitar una intubacin rpida. Si se usa el estilete, ste debe estar incluido dentro del tubo endotraqueal para prevenir la injuria de las vas areas del beb. Se puede estimar la apropiada profundidad de la insercin calculando la profundidad en los extremos, de
acuerdo a la siguiente formula: 3
Peso en kilogramos + 6 cm = profundidad de la insercin de los labios en cm
Una vez que el tubo est en su lugar, se accesa la aspiracin o la bolsa de ventilacin. Si el tubo se usa para
ventilacin, su posicin se debe confirmar observando
el movimiento simtrico de la pared torxica, escuchando ambos lados del trax sobre la lnea del pezn para
un sonido de respiracin igual, confirmando la ausencia
de inflado gstrico, vigilando el empaamiento por la
humedad del tubo endotraqueal, y observando el mejoramiento en la frecuencia cardiaca, coloracin y actividad del neonato.3 El tubo debe asegurarse en su lugar
con cinta adhesiva y se debe obtener una radiografa para la confirmacin final del tubo.
Meconio
(slide 21)
La presencia de meconio en el lquido amnitico

es una complicacin comn del trabajo de parto y parto.
La aspiracin de meconio en los pulmones puede causar compromiso pulmonar severo y an fatal. Mientras
muchos, sino la mayora de casos de aspiracin de meconio ocurre in tero y no son prevenibles, el proveedor del cuidado materno deber hacer todo lo posible
para evitar este problema catastrfico potencial. Quizs
la accin ms importante a tomar para prevenir la aspiracin de meconio es una aspiracin cuidadosa de la boca, nariz y faringe del beb tan pronto como salga la cabeza y antes que el beb respire.
Cuando se observa meconio en el lquido amnitico se
debe realizar el parto de la cabeza y el meconio se debe
aspirar desde la hipofaringe antes que se produzca el
parto del cuerpo. Si el recin nacido tiene ausencia de
respiraciones o est deprimido, la frecuencia cardiaca
<100 lpm, o tiene un pobre tono muscular, el beb debe ser intubado y aspirado debajo de las cuerdas vocales para remover el meconio de sus vas areas.3 (Categora C) Existe evidencia que la aspiracin traqueal de
un beb vigoroso con lquido meconial no mejora el pronstico y puede causar complicaciones.3 Una revisin
sistemtica demostr que la intubacin endotraqueal de
rutina no reduce la mortalidad, los sntomas respiratorios, el neumotrax, el requerimiento de oxgeno, el estridor, la asfixia o convulsiones. Adems, hubo un aumento del riesgo del sndrome de aspiracin de meconio.4,5 (Categora E)
En el evento que se requiera aspiracin endotraqueal,
se debe preparar un laringoscopio y un tubo endotraqueal y el aparato de succin se debe conectar y probar.
Cuando sea posible, se debe usar un catter de aspiracin conectado al aspirador de pared. El catter debe
ser por lo menos del tamao 10 Fr, de manera que pueda recoger partculas grandes de meconio.
Siguiendo a este paso, el beb debe ser llevado a la sala de trabajo, donde deber ser intubado tan rpido como sea posible, antes de que realice muchas respiraciones. La aspiracin debe ser aplicada directamente al tubo endotraqueal, usando el aspirador de meconio y un
adaptador que conecta la manguera del aspirador de pared con el tubo endotraqueal. El tubo debe ser retirado
lentamente, mientras se aplica la aspiracin. Si se remueve meconio de la trquea, el beb debe ser reintubado y se debe repetir el proceso hasta que no se obtenga meconio. Si se encuentra meconio debajo de las
cuerdas vocales, deber vigilarse cuidadosamente al
beb por cualquier signo de dificultad (distrs), hipoxemia o neumona por la aspiracin de meconio.
Despus que el beb ha sido resucitado completamente y los signos vitales estn estables, se debe aspirar el
estmago del beb para remover el meconio que ms
tarde puede regurgitar y aspirarse.
Masaje (Compresin) Cardiaca
(slide 22)
En el evento improbable que despus de 30 segundos de ventilacin efectiva la frecuencia cardiaca del
beb sea menor a 60 por minuto, ser necesario el masaje (compresin) cardiaco para apoyar la circulacin
hasta que la (slide 23) oxigenacin y el flujo sanguneo pulmonar se hayan establecido.3 Ser necesario un segundo resucitador para esto. El tercio inferior del esternn
se debe usar para el masaje (compresin), teniendo cuidado de evitar el apndice xifoide. Las tcnicas aceptables incluyen tener 2 pulgares en el esternn, sobreimpuestos o adyacentes una al otro, con los dedos rodeando el trax para dar soporte a la espalda, o con 2 dedos
colocados en el esternn con los ngulos derechos hacia el trax, con la otra mano dando soporte a la espalda del beb. La tcnica preferida es la de los "dos pulgares" en los bebs recin nacidos, puesto que puede
ofrecer algunas ventajas al generar picos sistlicos y
presiones de perfusin coronaria. 3 (Categora C) Se recomienda un masaje (compresin) hasta aproximadamente 1/3 de profundidad del trax.3 (Categora C) Se
realizan 3 masajes (compresiones) y una pausa para la
ventilacin que se hace en el lugar del cuarto masaje
(compresin). Esto da una frecuencia efectiva de 90
181
masajes (compresiones) y 30 ventilaciones por minuto.

Se debe reevaluar la frecuencia cardiaca cada 30 segundos mientras que los masajes (compresiones) se continan realizando. Si la frecuencia cardiaca es menor a 60
por minuto despus de 30 segundos de masaje (compresin) cardiaco con ventilacin efectiva, entonces ser necesaria la terapia medicamentosa.
Terapia Medicamentosa
(slide 24)
Raramente se necesita terapia medicamentosa en
la resucitacin neonatal, y en este caso, slo para los recin nacidos crticamente ms deprimidos. Como los
medicamentos se requieren muy raramente, se debe
mantener una ficha enumerando las dosis de varios medicamentos junto con los suministros de resucitacin,
para una referencia rpida cuando se necesiten. Si se
requieren medicamentos, el beb debe, en la mayora
de los casos, ser transferido a una unidad de cuidados
intensivos neonatales despus de una resucitacin exitosa. Tambin si se necesitan drogas, el mdico debe
manejar la idea de que el beb puede tener anomalas
incompatibles con la vida extrauterina. Observe que todas las dosis de medicamentos son calculadas basadas
en el peso del beb. Puesto que el peso obviamente no
se conoce en forma precisa, el mdico debe usar su estimacin clnica de la talla del beb para calcular la dosis. La va endovenosa es necesario para la administracin de fluidos y de algunos medicamentos. Se debe
asegurar una va endovenosa rpida y efectiva con el catter venoso umbilical. Para canalizar la vena umbilical,
se corta el cordn umbilical aproximadamente a 2 cm
sobre la piel y el mun se debe limpiar con solucin
antisptica. La vena umbilical se identifica fcilmente
como el ms grande de los tres vasos. Se inserta un catter venoso umbilical de 3.5 o 5 mm dentro de la vena
umbilical hasta que la sangre retorne (esto usualmente
sucede justo debajo de la piel). El catter es asegurado
amarrndolo al mun del cordn umbilical con cinta
adhesiva umbilical. Obviamente, un tamao corto del
cordn umbilical es necesario para este procedimiento
y, por tanto, es importante no cortar el cordn demasiado pequeo si es que hay alguna duda sobre la estabilidad del beb.
Epinefrina
(slide 25)
Uno de los dos medicamentos de primera lnea
usados en la resucitacin neonatal es la epinefrina. Se
182
administra slo si la frecuencia cardiaca del beb es menor a 60 por minuto despus de 30 segundos de masaje (compresin) cardiaco combinado con ventilacin
efectiva, o si el beb tiene una frecuencia cardiaca de 0
al parto. La epinefrina acta como un agente inotrpico
positivo y cronotrpico positivo, de all que mejora la
perfusin sistmica y pulmonar. Se debe usar una concentracin neonatal de 1:10,000. La dosis recomendada
es 0.1 a 0.3 ml/kg, (0.01 a 0.03 mg/kg), que se repite cada 5 minutos de acuerdo a como se requiera. El medicamento se puede dar ya sea endovenoso o directamente en el tubo endotraqueal. Los datos sobre los efectos
de la epinefrina a altas dosis administradas a recin nacidos son inadecuados para apoyar su administracin de
rutina, tanto por la va endovenosa o traqueal.3 (Categora C). El masaje (compresin) torxico y la ventilacin se deben continuar y se debe reevaluar la frecuencia cardiaca en 30 segundos.
Naloxano
El naloxano (Narcan) es el otro de los dos medicamentos ms usados comnmente en la resucitacin
neonatal. La exposicin al narctico puede ser una
causa de depresin respiratoria en el recin nacido.
Una fuente de exposicin narctica son los analgsicos administrados a la madre cerca al momento del
parto. Esto es menos comn en los ltimos aos, con
el uso de narcticos de corta accin pero todava se
debe considerar como una posible causa de depresin
respiratoria. Otra fuente de exposicin a narcticos es
el uso materno de narcticos prescritos o narcticos
de la calle. El naloxano se debe administrar si hay depresin respiratoria en el beb y la madre ha recibido
narcticos dentro de las 4 horas del parto. La dosis es
de 0.1 mg/kg y la ruta preferida de administracin es
ya sea la endovenosa o a travs del tubo endotraqueal.
Las rutas intramuscular y subcutnea tambin son
aceptadas. Observe que existen dos concentraciones
diferentes de naloxano; 0.4 mg/ml y 1.0 mg/ml. El naloxano no se debe administrar al beb de una madre
que se sospecha o sabe que usa narcticos crnicamente, puesto que administrar esta droga a un recin
nacido adicto puede precipitar las convulsiones. Es
preferible ventilar al recin nacido hasta que sea
transferido a una unidad de cuidados intensivos neonatales, donde se pueda manejar el retiro gradual de la
dependencia qumica.
Expansores de Volumen
Los expansores de volumen raramente se usan
en la resucitacin neonatal. Se deben reservar para situaciones en las cuales el beb est claramente hipovolmico. Usar expansores de volumen en la ausencia
de hipovolemia puede producir sobrecarga severa de
fluidos una vez que la circulacin efectiva se haya establecido. Las soluciones cristaloides isotnicas, tal como solucin salina normal o Lactato Ringer, son los expansores de volumen de eleccin.3 (Categora C) Las
soluciones de albmina se usan con menor frecuencia
para la expansin de volumen inicial debido a su disponibilidad limitada, riesgo de enfermedad infecciosa, y la
observacin de una asociacin con un aumento de la
mortalidad.3 Se puede usar albmina al 5 % en solucin salina, salino normal o Lactato Ringer. La dosis es
de 10 cc/kg, administrado por va endovenosa en 5 10
minutos, para evitar la hemorragia intraventricular.
Existe evidencia reciente que los coloides usados para
resucitacin de pacientes crticamente enfermos actualmente pueden aumentar el riesgo de muerte, cuando se compara con los cristaloides. No se han estudiado a los neonatos.6,7,8 (Categora D) Puede ser necesaria sangre O negativa para reponer las grandes prdidas de volumen.
(slide 26)
Bicarbonato de Sodio
El bicarbonato de sodio se ha administrado histricamente para contrarrestar la acidosis metablica. A pesar que se puede asumir ciertos niveles de acidosis en
cualquier beb que requiera resucitacin, existen datos
insuficientes para recomendar el uso del bicarbonato de
sodio de rutina en la resucitacin neonatal.3 (Categora
C) De hecho, el uso del bicarbonato de sodio puede deteriorar la funcin miocrdica o cerebral debido a su hiperosmolalidad y a su propiedad de generar CO2 .3
No Inicio y Descontinuar la Resucitacin

(slide 27)
Las consideraciones ticas pueden causar en el

proveedor el contemplar el hecho de no iniciar la resucitacin en los bebs extremadamente prematuros y en
los bebs con varias anomalas congnitas. Para bebs
con gestacin confirmada menor a 23 semanas o peso al
nacimiento menor a 400 gramos o en casos de anencefalia o trisomia 13 18 confirmada, es muy improbable
que la resucitacin resulte en sobrevivencia, o haya sobrevivencia sin incapacidad severa. Estos son los bebs
en quienes es apropiado considerar la no iniciacin de la

resucitacin.3
Si los esfuerzos en la resucitacin no resultan en circulacin espontnea dentro de los primeros 15 minutos,
se debe considerar la descontinuacin de los esfuerzos
de resucitacin. 3 (Categora C) Despus de 10 minutos
de asistolia, es muy improbable que la resucitacin resulte en sobrevivencia, o haya sobrevivencia sin incapacidad severa.
Resumen
(slide 28)
Uno de los pasos ms importantes en la resucitacin neonatal es la preparacin. Puesto que muchas resucitaciones no se pueden predecir, el equipo de resucitacin debe estar inmediatamente disponible y en estado operativo. Un primer paso esencial en el tratamiento del beb deprimido es evitar el estrs trmico.
Luego se debe evaluar las respiraciones, la frecuencia
cardiaca y la coloracin. Los planes de resucitacin subsecuentes se basan en estos hallazgos. Las destrezas
que se deben dominar en la resucitacin neonatal incluyen el manejo de las vas areas, la aspiracin, la oxigenacin, la intubacin, la ventilacin y el masaje (compresiones) cardiaco. Puesto que los medicamentos se
usan muy raramente, se debe mantener una ficha que
enumere las dosis de los medicamentos con los suministros en la sala de partos o colocados en la pared de la
sala de partos. El uso de la intubacin endotraqueal al
nacimiento en bebs vigorosos con meconio no mejora
el resultado y puede aumentar el riesgo del sndrome
de aspiracin de meconio.

Categora C
Uno de los pasos ms importantes en la resucitacin
neonatal es la preparacin. Puesto que muchas resucitaciones no se pueden predecir, el equipo de resucitacin debe estar inmediatamente disponible y en estado
operativo.2
Un primer paso esencial en el tratamiento de cualquier
beb deprimido es evitar el estrs trmico. Luego, se
deben evaluar las respiraciones, la frecuencia cardiaca y
la coloracin de la piel. El plan de resucitacin se basa
en estos hallazgos. 2
183
Las destrezas que se requieren dominar en la resucitacin neonatal incluyen:
solucin salina normal o el Lactato Ringer son los expansores de volumen de eleccin. 3
Abrir las vas areas (posicin de resoplido (sniffing)

Aspiracin
Oxgeno a flujo libre (mejor administrado con la terminal libre de la cnula de oxgeno)
Ventilacin a presin positiva (una frecuencia de 60
respiraciones por minuto)
Intubacin endotraqueal
Masaje (compresiones) cardiaco. Estas compresiones se realizan y se deja una pausa para la ventilacin en el lugar de la cuarta compresin. Esto da una
frecuencia efectiva de 90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto.
Puesto de que los medicamentos (drogas) se usan muy

raramente, se debe mantener una ficha enumerando las
dosis de los medicamentos con los suministros en la sala de partos o colocarlos en la pared de la sala de partos;2
Si el beb recin nacido tiene ausencia de respiraciones

o est deprimido, una frecuencia cardiaca menor a 100
ltm o un tono muscular pobre, el beb deber ser intubado y aspirado debajo de las cuerdas vocales para remover el meconio de las vas areas.3 En el evento im probable que despus de 30 segundos de ventilacin
efectiva la frecuencia cardiaca del beb sea menor a 60
por minuto, ser necesario el masaje (compresiones)
cardiaco para dar soporte a la circulacin hasta que la
oxigenacin efectiva y el flujo sanguneo pulmonar se
establezcan.3
Se pueden requerir presiones de inflado ms altas (30
40 cm H2O o ms altas) y tiempos de inflado ms prolongados para las primeras respiraciones, mientras que
las respiraciones subsecuentes requieren slo de 15
20 cm de H2O.3
Si las respiraciones espontneas se presentan y la frecuencia cardiaca es mayor a 100, la ventilacin a presin positiva se puede reducir gradualmente y descontinuar.3
El masaje (compresiones) torxico con los "2 pulgares"
es la tcnica preferida en los bebs recin nacidos.3 (Categora C)
Se recomienda la compresin hasta aproximadamente
1/3 de profundidad del trax. 3 (Categora C)
Las soluciones isotnicas de cristaloides, tal como la
184
Epinefrina (1:10,000, Dosis = 0.1 0.3 ml/kg)

Naloxano (0.4 mg/ml y 1.0 mg/ml, Dosis = 0.1
mg/kg)
Expansores de volumen (salino normal, 10 cc/kg en
10 minutos)
Bicarbonato de sodio (0.5 mEq/ml de una solucin
4.2 %. La dosis es 2 mEq/kg, administrados endovenoso en por lo menos 2 minutos)
Los datos de los efectos de las altas dosis de epinefrina
usados en los recin nacidos son inadecuados para apoyar su uso de rutina, ya sea va endovenosa o endotraqueal.3
Existen datos insuficientes para recomendar el uso de
rutina del bicarbonato en la resucitacin neonatal.3
Si los esfuerzos de resucitacin no resultan en circulacin espontnea dentro de los primeros 15 minutos, se
debe considerar descontinuar los esfuerzos de resucitacin.3
Categora D
Los coloides pueden aumentar el riesgo de muerte
cuando se compara con el uso de cristaloides para la resucitacin en pacientes crticamente enfermos. No se
ha estudiado en los neonatos.6-8
Categora E
Los datos no apoyan el uso de rutina de la intubacin
endotraqueal al nacimiento en bebs vigorosos con meconio para reducir la mortalidad, los sntomas respiratorios, el neumotrax, las necesidades de oxgeno, el estridor, la asfixia y las convulsiones. La intubacin endotraqueal de rutina en bebs vigorosos con meconio ha
sido asociado con un aumento en el riesgo del sndrome
de aspiracin por meconio. 4,5
Obtenga:
Recuento sanguneo completo.
Glucosa (inicialmente capilar, confirme con venoso)
Qu hacer en los hospitales pequeos despus de Gases en sangre (capilar o arterial)
la Resucitacin Neonatal y antes de que el Neona - Radiografa de trax.
to llegue a la Unidad de Cuidados Intensivos (S - Se puede indicar un estudio para sepsis y otras
pruebas de laboratorio.
lo como referencia, no slides ni discusin de lectu ra) (Categora C)
En centros grandes, el neonatlogo usualmente se en- Hipoglicemia
cuentra en el pasadizo, muy prximo a la emergencia Definicin: en pretrmino menos de 30 y a trmino meneonatal y puede ser consultado inmediatamente cuan- nos de 40 (slo muestra venosa o arterial, no Dextrosdo un recin nacido desarrolla complicaciones. En los tix)
hospitales que no tienen una unidad de cuidado intensi- Si se encuentra estable, administre 15 a 30 cc D5W
oralmente, luego avance a leche materna o frmula.
vo neonatal (NICU) pueden transcurrir entre 1 3 hoVerifique el azcar en sangre en 20 a 30 min.
ras antes que la NICU llegue para transportar a un re
Si
se encuentra inestable, administre 2 cc/kg de
cin nacido inestable. Las reas que deben ser atendiD25W EV en bolo, luego 2 a 4 cc/kg de D10W o
das para estabilizar posteriormente al recin nacido
D15W por hora.
despus de la resucitacin incluyen temperatura, coloracin de la piel, respiraciones, frecuencia cardiaca, presin arterial, actividad y cuidado de las anomalas con- Necesidad de transfusin: ej., siguiendo el desprengnitas. Los mdicos, obstetrices y enfermeras se pue- dimiento u otra prdida sangunea)
den referir a esta Gua de Referencia Rpida cuando reDefinicin: hematocrito menor de 40 y sintomtico.
quieran estabilizar a un neonato enfermo.
Gua de Referencia Rpida para la Estabilizacin luego de Resucitacin Neonatal
Qu hacer Inicialmente
Pasos de la Post-Resucitacin que siguen a la resucitacin neonatal en un recin nacido inestable;
Evale la necesidad de oxgeno y de ventilacin
asistida.
Coloque al beb con el monitor cardiaco y oximetra
de pulso.
Mantenga al beb caliente. Caliente a un beb con
escalofros proporcionndole un ambiente con temperatura 1.0 grado centgrado (1.8 grados F) ms alto que la temperatura del beb. Cuando la temperatura de beb es normal colquelo en un ambiente
trmico neutro y aislado.
Se debe mantener una saturacin de oxgeno de 88
a 92% en bebs pretrmino y 92 a 95 % en bebs a
trmino. Se puede requerir una caperuza de oxgeno para administrar el oxgeno.
Debe haber una evaluacin breve por las anomalas
emergentes, hipotermia, hipoxia, hipoglicemia, hipovolemia e hipotensin.
Si el soporte ventilatorio contina, se debe evitar la
alimentacin. Se debe iniciar un catter endovenoso
de D10W a 80 ml/Kg/da.
Volumen de paquete de glbulos rojos a administrar

= 10 ml/kg
Administracin de calcio en un beb inestable con
hipocalcemia:
Administrar gluconato de calcio al 10% un cc/kg en
bolo EV lento (no coloque en un EV perifrico.
Administracin de Fenobarbital en el retiro de
drogas o convulsiones:
Administre 20 mg/kg dosis de carga; se puede repetir una vez.
Administracin de fluidos endovenosos en un nio
asfixiado si se requiere antes que llegue la NICU
El mantenimiento normal es 80 cc/kg/Da de D10W
en las primeras 24 horas.
Administre 40 cc/kg/da de D10W en bebs asfixiados.
Antibiticos iniciales en el beb sptico: (despus
de la obtencin de cultivos)
Ampicilina 50 a 100 mg/kg/dosis MAS Gentamicina
2.5 mg/kg dosis de carga.
185
Cuando hay tiempo el proveedor debe consultar con

el neonatlogo por telfono en casos de neonatos
severamente enfermos.
** Las siguientes pginas son Guas de Referencia Rpida para la definicin y manejo de signos vitales, coloracin, actividad anormales y anormalas.
Gua de Referencia Rpida

Manejo de signos vitales, coloracin, actividad anormales y anomalas congnitas.
Temperatura
Observacin
Hipertermia-Temperatura
mayor a 37.5 oC 99.6o F
(rectal)
Piense
Ambiente sobrecalentado
Sepsis
Hipotermia- temperatura
menor a 36.5o C 97.7o F
(rectal)
Prdida excesiva de calor

Sepsis
Shock
Acidosis
Accin
Verifique la temperatura ambiental
Considere cultivos antibiticos
Verifique la temperatura ambiental y las
rutas de prdida de calor, pulsos perifricos, llenado capilar, presin arterial
Caliente al beb
Considere recuento completo de sangre,
gases en sangre, cultivos y antibiticos
Color
Observacin
Ciantico
Piense
Dificultad respiratoria
Hipoxia
Hipoglicemia
Acidosis
Hipotermia
Sepsis
Enfermedad cardiaca
Neumotrax
Shock
Anemia
Blanco, plido
Accin
Administre oxgeno y ventile
Verifique: gases en sangre, azcar en
sangre, temperatura, Rayos X trax,
electrocardiograma
Considere recuento completo sanguneo,
cultivos y antibiticos
Verifique por la presin arterial, pulsos

perifricos, llenado capilar, hematocrito
Administre expansores de volumen o
paquete de glbulos rojos, como est
indicado
Rojo
Amarillo
Policitemia
"Hgado inmaduro"
Hemlisis
Verifique el hematocrito
Verifique: bilir rubina, extendido de sangre perifrica, prueba de Coombs, reticulocitos, tipo de sangre (madre y beb)
Moteado
Acidosis
Hipotensin
Hipotermia
Verifique: gases en sangre, presin arterial, temperatura, pulsos perifricos,

llenado capilar
186
Respiraciones
Observacin
Gruidos, destello
(dispositivo) o
recrudecimiento,
retracciones o
taqupnea
Piense
Sndrome de dificultad respiratoria
Taqupnea transitoria
Aspiracin de meconio
Neumona
Neumotrax
Hernia diafragmtica
Sepsis
Hipoglicemia
Policitemia
Anemia
Beb fro
Beb sobrecalentado
Fstula TE
Enfermedad cardiaca congnita
Accin
Administre oxgeno de acuerdo a
necesidad (caperuza de oxgeno)
Estime la edad gestacional y la talla en
forma superficial
Revise la historia
Verifique: presin arterial, gases en
sangre, azcar en sangre, rayos X de
trax, temperatura
Considere recuento completo de sangre, cultivos y antibiticos
Apnea
Empeoramiento de la dificultad res piratoria

Hipoglicemia
Sepsis
Shock
Acidosis
Calcio o sodio bajo
Desrdenes del sistema nervioso
central
Estrs por fro
Beb prematuro
Atresia de coanas
Hernia diafragmtica
Considere ventilacin asistida

Verifique: presin arterial, azcar en
sangre, temperatura, gases en sangre,
rayos X de trax, calcio, sodio
Considere recuento completo sanguneo, orina, cultivos y antibiticos
Administre oxgeno de acuerdo a
necesidad
Intente pasar una sonda nasogstrica.
Si no se puede colocar, inserte va
area oral
Si se observa abdomen hundido: Intube
y respiracin por bolsa inserte sonda
NG; coloque a 45 grados con ngulo
hacia arriba, obtenga rayos X de trax
Dificultad
Respiratoria severa
al nacimiento
Atresia de coanas
Hernia diafragmtica
187
Cardiovascular
Observacin
Taquicardia
Piense
Hipovolemia
Anemia
Acidosis
Sepsis
Hipertermia
Insuficiencia cardiaca congestiva
Accin
Verifique: presin arterial, gases en
sangre, temperatura
Considere recuento completo de sangre, cultivos y antibiticos
Bradicardia
Hipotermia
Acidosis
Sepsis
Administre oxgeno si se necesita

Verifique los gases en sangre
Caliente al beb si se requiere
Si persiste el soplo. Obtenga electrocardiograma, rayos X de trax
Soplos
Funcional
Enfermedad cardiaca congnita
Si el beb est ciantico, verifique los

gases en sangre, administre oxgeno de
acuerdo a necesidad
Piense
Shock por prdida sangunea
Sepsis
Acidosis
Accin
Administre expansores de volumen si
est indicado 10 cc/kg
Considere recuento completo sanguneo, cultivos y antibiticos, gases en
sangre
Observacin
Disminucin del
tono muscular o
disminucin de los
reflejos, irritabilidad,
letargia
Piense
Sepsis
Acidosis
Shock
Trauma al nacimiento
Hemorragia del sistema nervioso
central
Accin
Considere recuento completo de sangre, cultivos y antibiticos, gases en
sangre, nivel de magnesio
Verifique: presin arterial, examen neurolgico
Verifique: azcar en sangre, calcio srico o inico, magnesio srico, sodio srico
Actividad aumentada
(tremores, irritabilidad,
convulsiones)
Considere recuento completo sanguneo, cultivos y antibiticos, tamizaje

toxicolgico
Considere fenobarbital
Presin Arterial
Observacin
Debajo del Rango
Normal
Actividad
188
Hipoglicemia
Calcio srico bajo
Meningitis
Consecuencias de la asfixia
Retiro de drogas
Anomalas Congnitas
Accin
Atresia de coana
Hernia diafragmtica
Coloque va area oral

Sonda nasogstrica para succin
Mantenga al beb en posicin de un ngulo de 45 grados, cabeza arriba
Si el beb requiere ventilacin asistida, intube. No use bolsa y mscara
Obstruccin Intestinal
Sonda nasogstrica o aspiracin intermitente

Mantenga la hidratacin con fluidos endovenosos
Coloque al beb sobre su abdomen
Meningomielocele
Si el saco est roto, mantngalo cubierto con gasa estril embebida en salino o dressings de plstico, no ltex
Administre fluidos endovenosos
Mantenga los intestinos en solucin salina tibia
Onfalocele o Gstrosquisis
La prdida de calor puede ser minimizada colocando la parte baja del beb
(debajo de sus hombros) en una bolsa de intestino: parcialmente llena consolacin salina normal caliente.
Evite envolver los intestinos con gasa
Inserte sonda nasogstrica para aspiracin intermitente
Coloque al beb sobre su abdomen
Anomala de Pierre-Robin
(mandbula pequea con
dificultad respiratoria)
Inserte el catter French (Fr.) # 10 # 12 a travs de la nariz y en la

faringe posterior. Esto romper la aspiracin que empuja la lengua hacia las
vas areas, causando dificultad respiratoria
Bolsa de aspiracin con catter Fr. # 8 (o ms grande)
Fstula Traqueo-esofgica
Mantenga al beb en posicin de ngulo de 45 grados (cabeza arriba)

No lo alimente
189
References:
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desperation. Clinical Perinatology 1999 Sep, 1999;26(3):629-40,
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AHA/AAP Neonatal Resuscitation Steering Committee, American Heart Association, 1994. (Level 111)
3. Neonatal Resuscitation: Circulation. 2000:102 (suppl 1):1-343-1357. (Level 111)
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mortality and morbidity in vigorous, meconium-stained infants
born at term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Is sue 3, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
5. Wiswell TE at al. Delivery Room Management of the Apparently
Vigorous Meconium-stained Neonate:
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7. The Albumin Reviewers (Alderson R Bunn F, Lefebvre C, Li Wan
Po A, Li L, Roberts 1, Schierhout G). Human albumin solution for
resuscitation and volume expansion in critically ill patients
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford, Update Software. (Level 1)
8. Alderson P, Schierhout G, Roberts 1, Bunn F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
9. Protocols in tables from LaCrosse Lutheran Hospital NICU. (Level 111)
Many thanks to the following for their help in revising this chapter:
James Damos, MD Jack Kenny, MD
Program Director
Neonatologist
St. Marys Hospital Medical Center
Madison, Wisconsin
Baraboo, Wisconsin
David Kinzer, MS
Randy Krszizaniek, MD
Teacher Family Physician and Faculty
Baraboo High SchoolDean/St. Mary's Regional Clinics
Baraboo, Wisconsin Baraboo Family Practice Residency
Baraboo, Wisconsin
190
Parto por Cesrea
Parto por Cesrea
Neil J. Murphy, M.D., FACOG, FAAFP

Mark Deutchman, M.D., FAAFP
Introduccin
La Declaracin de Poltica sobre la Maternidad y el Cuidado Ginecolgico de la Academia Americana de Mdicos de Familia (AAFP)/ El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) describen el ncleo del entrenamiento obsttrico avanzado para los mdicos de familia. 1 Este captulo revisar el parto por cesrea desde
varios contextos: la consulta de la solicitud de los mdicos de familia para un parto
por cesrea, asistencia de la ciruga primaria, realizacin de la cesrea basado en el
entrenamiento, experiencia y competencia actual y en la cesrea perimortem.
175
Parto por Cesrea
duccin en la tasa de cesreas iterativas de una lnea de

El origen del trmino "cesrea" no est enteramente base en 1997 de 71 % a 63 %.9 Las ventajas de manteclaro. Es poco probable que Julio Csar haya nacido por ner las tasas de cesrea en ms del 15 % no estn proparto abdominal, puesto que durante esa poca era casi badas. Muchos pases con tasas de cesrea menor a 15
universal el resultado fatal para las parturientas y se sa- % tienen mejores tasas de mortalidad perinatal que los
be que la madre del Csar sobrevivi a este parto.2 Otro pases con tasas de cesrea mayor al 15 %.6
origen posible del trmino es el verbo latino caedere, que significa "corObjetivos
tar". Otros creen que el trmino se
(slide 2)
origin de la costumbre romana, Lex
1. Describir la anatoma y fisiologa relevante del parto por cesrea.
Cesare, que ordenaba el parto qui2. Describir los 8 pasos que llevan al parto del feto por cesrea.
rrgico cuando las madres moran
3. Describir 5 complicaciones intra-operatorias y 5 complicaciones
post-operatorias del parto por cesrea.
durante la atencin del parto, de ma4.
Describir
las indicaciones de la cesrea perimortem.
nera que la madre y el nio pudieran
ser enterrados en forma separada. El
trmino de "seccin cesrea" es tambin materia de discusin, debido a que ambas palabras El Comit Consultivo de la ACOG en Tasas de Partos
se refieren a una incisin. Un trmino ms apropiado por Cesrea recomienda usar la mezcla de casos ajustado a las tasas y ha ofrecido las siguientes recomendapara el procedimiento es parto por cesrea.
ciones:
Historia
Epidemiologa
Frecuencia
(slide 3)
La frecuencia del parto por cesrea en los Estados
Unidos aument de 4.5 % en 1965 a un pico de 24.5 %
en 1987.3-5 Este aumento ocurri cuando la necesidad
percibida del parto por cesrea cambi de las indicaciones maternas a las fetales. En Noruega y Escocia, la tasa total de cesrea es aproximadamente la mitad que en
Norte Amrica, y la frecuencia de las indicaciones arriba mencionadas son revertidas por una indicacin menos frecuente en los casos de cesrea anterior.6
Metas para las Tasas del Parto por Cesrea
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos public los Objetivos de la Poblacin
Saludable 2000 trazndose como meta una reduccin
total en la tasa de cesrea de 12 % respecto a todos los
partos.7 Entre 1991 y 1995 la tasa total de cesreas declin de 22.6 % a 20.8 %. La tasa escal ligeramente a
21.2 % en 1998. La cesrea primaria lleg a un pico de
16.1 % de partos en mujeres sin cesrea previa en
1989: para 1998, esta tasa fue de 14.9 %.8 Los Objetivos
de la Poblacin Saludable 2010 hizo ajustes de los Objetivos de la Poblacin Saludable 2000 sugiriendo una reduccin en la tasa de cesreas primarias partiendo de
una lnea de base en 1997 de 17.8 % a 15.5 %, y una re-
176
Mujeres nulparas de 37 o ms semanas de gestacin con feto nico en presentacin ceflica. La tasa
nacional de parto para este grupo era de 17.9 %; la
meta en el percentil 25 del grupo de trabajo de expertos para este grupo es de 15.5 %.
Mujeres multparas con una cesrea transversa baja
anterior a las 37 o ms semanas de gestacin con feto nico en presentacin ceflica. La tasa nacional
de parto vaginal despus de la cesrea (VBAC) en
1996 para este grupo fue de 30.3 %; la meta en el
percentil 75 del grupo de trabajo de expertos es de
37 %.
Morbilidad y Mortalidad
La tasa de mortalidad materna para el parto por cesrea
es aproximadamente 6 por 100,000 procedimientos. La
mitad de estas muertes estn relacionadas a las complicaciones intra-operatorias, mientras que el resto est
relacionado a las complicaciones anestsicas y postoperatorias. En aos recientes, se ha producido un
cambio en la etiologa de las muertes, de hemorragia e
infeccin a eventos tromboemblicos.
Indicaciones
Las indicaciones ms comunes para el parto por ces-
Parto por Cesrea
rea en Norte Amrica son la cesrea anterior, distocia o

falla en el progreso, presentacin podlica y patrn
preocupante de la frecuencia cardiaca fetal (slides 4-6) (sufrimiento fetal).3,6 En la Tabla 1 se enumeran otras indicaciones. Muchas de las indicaciones dependen de otros
factores clnicos, ej., carga viral con HIV, dificultad para
encontrar criterios para el parto vaginal podlico y estado actual de las condiciones mdicas.
es lo mejor para la madre". Si la madre se encuentra

inestable desde el punto de vista mdico y el feto es inviable, entonces se recomienda que se estabilice la condicin materna a pesar de la consideracin fetal. Si el
feto se encuentra en una edad gestacional consistente
con la viabilidad, entonces la condicin materna tambin debe estabilizarse primero y considerar el parto
slo si hay condiciones obsttricas. La excepcin a este dicho es el parto por cesrea perimortem.
Contraindicaciones
Hay muy pocas contraindicaciones para el parto por cesrea. Un principio gua es "lo que es mejor para el feto
Tabla 1. Indicaciones Comunes para el Parto
por Cesrea
Indicacin
Fetal
Patrn preocupante de la frecuencia cardiaca
(sufrimiento fetal)
Otras indicaciones fetales
Mala presentacin
Situacin transversa
Podlico (si no rene criterio vaginal)
Frente
Cara mentn posterior
Cordn umbilical Prolapso de cordn
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (dependiente de la carga viral)
Herpes activo
Prpura trombocitopnica Inmune
Anomalas congnitas
Materno-Fetal
Falla en el progreso del trabajo de parto
Detencin del descenso
Detencin de la dilatacin
Desprendimiento de placenta
Placenta previa
Embarazo gemelar
Perimortem
Materna
Parto por cesrea anterior
Pelvis estrecha, ej., congnita, fractura
Tumores obstructivos
Cerclaje abdominal
Ciruga de reconstruccin de la vagina, ej.,
reparacin de fstula
Condiciones mdicas, ej., cardiaca, pulmonar, trom bocitopenia
Anatoma y Fisiologa
(slide 7)
Durante el embarazo muchas de las alteraciones

de la fisiologa cardiovascular tienen relevancia para el
parto por cesrea.11 (Vea el Captulo K. Resucitacin
Materna) Estos cambios fisiolgicos aumentan el volumen sanguneo materno y el flujo sanguneo en los rganos plvicos, volviendo a la mujer ms susceptible a
las hemorragias severas durante el parto por cesrea.
La anatoma quirrgica se describe con cada aspecto del
procedimiento, excepto la siguiente discusin
(slide 8)
sobre el suministro de sangre a la pelvis.
Arteria Uterina
La Aorta se bifurca en las arterias iliacas comunes en
forma bilateral a nivel de la cuarta vrtebra lumbar. La
iliaca comn se divide en las arterias iliacas externa e
interna. La iliaca interna o arteria hipogstrica se dirige hacia la parte medio-inferior a lo largo del borde del
msculo psoas y se divide en anterior y posterior. La
porcin anterior tiene tanto ramas parietales como viscerales de origen variable.
La arteria uterina, una rama visceral principal de la divisin anterior de la arteria hipogstrica, desciende por
una distancia corta, entra a la base del ligamento ancho
y gira medialmente hacia la cara lateral del tero. La relacin entre la arteria uterina y el urter es de significacin quirrgica. Aproximadamente 2 centmetros al
lado lateral del cervix, la arteria uterina cruza sobre el
urter. El urter puede ser daado en el proceso de pinzar y ligar los vasos uterinos en la hemorragia post-parto o durante la histerectoma.
La rama inferior de la arteria uterina suministra sangre
a la parte superior de la vagina y a la parte inferior del
cervix, mientras que la rama marginal recorre la cara lateral del tero antes de dividirse en 3 ramas termina-
177
Parto por Cesrea
les: ovrica, tubrica y fndica. Cerca de la pocin lateral superior del tero, la arteria ovrica se anastomosa
con la rama ovrica de la arteria uterina. En todo su largo, la rama marginal es un vaso muy tortuoso, con numerosas ramas penetrando al cuerpo del tero, incluyendo una rama larga que se extiende a la porcin superior del cervix.
Arteria Ovrica
La arteria ovrica es una rama directa de la aorta e ingresa al ligamento ancho a travs del ligamento infundbulo-plvico, En el hilio ovrico, la arteria ovrica se
divide en ramas ovricas y una rama principal que recorre el ligamento ancho.
Venas Uterinas y Ovricas
La cara lateral del tero se compone de largos senos
venosos. Estos senos coalescen en las venas arcuatas
que se unen para formar la vena uterina.
Varias venas uterinas grandes acompaan a la arteria
uterina y desembocan en la vena hipogstrica, la cual
desemboca en la vena iliaca comn. La vena ovrica recolecta sangre de la parte superior del tero a travs
del plexo pampiniforme en el ligamento ancho. La vena
ovrica derecha desemboca en la vena cava, mientras
que la vena ovrica izquierda desemboca en la vena renal izquierda.
Suministro Sanguneo Vaginal
La vagina recibe sangre de la extensin inferior de la
arteria uterina a lo largo de la cara lateral del saco vaginal y de la rama vaginal de la arteria hipogstrica. Estas
forman un arco anastomtico en la cara lateral de la vagina en la posicin 3:00 y 9:00 de las agujas del reloj.
Las ramas de estos vasos tambin emergen por las paredes anterior y posterior de la vagina.
Hallazgos Fsicos y Diagnstico

Historia
Se requiere conocer los antecedentes mdicos,
quirrgicos, ginecolgicos, hbito de drogas, transfusin, medicacin, alergias e historia anestsica. Tambin se requiere la informacin acerca de la indicacin
obsttrica actual, ej., duracin del trabajo de parto y duracin de la ruptura de membranas.
(slide 9)
178
Examen Fsico
El examen fsico para un parto por cesrea se debe dirigir a los problemas mdicos, obsttricos y anestsicos
mayores. El equipo quirrgico debe ser consciente que
la anestesia regional se puede convertir en anestesia
general en cualquier momento durante el procedimiento quirrgico. Se debe realizar un examen vaginal en todas las pacientes en trabajo de parto justo antes de vestirse para la ciruga, para asegurarse que no ha ocurrido un progreso suficiente del trabajo de parto, que pueda permitir un parto vaginal.
Pruebas Auxiliares
La evaluacin pre-operatoria de laboratorio debe incluir
la hemoglobina, tipo de sangre y factor Rh. En el banco
de sangre debe estar presente un tubo con cogulo sanguneo para tipificar la sangre y la exploracin de anticuerpos en el caso que se requiera una transfusin. El
estado de HIV se debe conocer en todas las pacientes
durante el control prenatal, de manera que se puedan
tomar medidas para disminuir el riesgo de transmisin
vertical o infeccin. Si se est considerando el parto por
cesrea debido a trazado preocupante de la frecuencia
cardiaca fetal (sufrimiento fetal), se recomienda realizar
pruebas adicionales para confirmar la acidosis fetal, si
est presente, debido a la alta tasa de pruebas falsas positivas con monitoreo electrnico fetal (EFM). (Vea el
Captulo E. Vigilancia Fetal Intraparto) Los mtodos de
pruebas confirmatorias incluyen la respuesta fetal al
cuero cabelludo o a la estimulacin acstica o la medicin del pH en el cuero cabelludo fetal.
Procedimiento
Consideraciones Pre-Operatorias y No Quirrgi cas
(slide 10 & 11)
La paciente debe ser preparada como para cualquier procedimiento abdominal mayor. Se requieren de
fluidos adicionales para la anestesia regional, por la prdida insensible aumentada debido al trabajo de parto y
la prdida intra-operatoria de 1,000 cc por hora debido
a la exposicin visceral y prdida sangunea. (Tabla 2)
La administracin de fluidos antes de la anestesia epidural o raqudea en pacientes normotensas usualmente
se refiere a 1,000 cc en bolo de fluidos isotnicos. Los
fluidos isotnicos son buenos como agentes de primera
Parto por Cesrea
Tabla 2. Ordenes Pre-operatorias

Signos vitals y test no estresante a la admisin
Consulta de Anestesia
Nada va oral (excepto anticido citrato no particulado, Bicitra)
Endovenoso: D5 lactato de Ringer a 125 cc/hr; si
se administra anestesia regional, entonces administrar bolos de fluidos EV por anestesia
Bicitra 30 cc va oral 1 hora pre-op, o a la llamada
del OR
Cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso disponible para su administracin luego de clampar el
cordn umbilical
Coloque a la paciente en posicin decbito lateral
izquierdo
Inserte el catter a la vejiga
Razure el vello abdominal inferior, si se requiere
Lab: recuento sanguneo completo, tipo de sangre
y tamizaje
Educacin a la paciente: parto por cesrea
lnea en los casos de sangrado excesivo, pero la reposicin con derivados sanguneos es necesaria para cualquier prdida de sangre mayor a 1,000 cc. Es adecuada
la dosis nica de una cefalosporina o ampicilina de primera generacin para disminuir significativamente la
morbilidad infecciosa. 12,13 (Categora A) La profilaxis de
rutina para la prevencin de la endocarditis bacteriana
no se recomienda ms en el parto por cesrea.14 (Categora C) La remocin del vello abdominal usualmente
no es necesaria. Si se remueve el vello, debe hacerse
en la sala quirrgica y no la noche anterior al procedimiento. El vello debe ser recortado y no razurado para
disminuir el riesgo de infeccin.
Consentimiento Informado
El cirujano debe discutir cuidadosamente con la paciente y los miembros de la familia, si estn presentes, los
riesgos y beneficios del procedimiento tanto en terminologa no mdica como mdica. La consejera est mejor documentada en forma narrativa, a pesar de que se
puede usar un formato pre-impreso. La documentacin
debe tener fecha y debe ser firmada por la paciente y el
cirujano. La documentacin debe incluir el diagnstico,
procedimiento, factores importantes y comunes de
riesgo, las alternativas al procedimiento propuesto y
otros procedimientos, si se requiriera, a juicio del cirujano. Los factores de riesgo se pueden simplificar a san-
grado, infeccin, dao de rganos internos, riesgo de la

anestesia, histerectoma y muerte.
Procedimiento del Parto por Cesrea

El cirujano principal y su asistente deben revisar cuidadosamente la siguiente discusin de destrezas bsicas.
(Tabla 3)
Tabla 3. Tcnicas del Parto por Cesrea
Prepare a la paciente
Consentimiento informado
Nada va oral, excepto antcido no particulado,
anestesia, catter vesical
Limpie la piel, corte el vello, posicin decbito lateral izquierdo
Incisin de la pared abdominal
Joel-Cohen (modificacin de Misgav Ladach)
Pfannenstiel modificada
Mediana vertical
Otras: Maylard, Cherney
Incisin de la fascia
Joel-Cohen: incisin facial pequea en la lnea
media, se estira el tejido
Pfannenstiel: incisin transversa larga, separe los
msculos rectos/ aponeurosis, estire slo los
msculos rectos
Incisin peritoneal
Parietal: Longitudinal; transversa (Joel-Cohen)
Visceral: Transverso vsico-uterino; Diseque la
hoja vesical
Incisin uterina
Transversa baja
Clsica
Vertical baja
Eleve la parte fetal presentada
Eleve la parte presentada, mantenga la flexin si
es ceflica
El segundo asistente para descolocar la parte presentada si se encuentra profundamente situada
Aspire la orofaringe del beb
Aplique presin en el fondo uterino
Administre oxitocina luego del parto de la parte
presentada
179
Parto por Cesrea
Tabla 3. Tcnicas del Parto por Cesrea

Pinze y corte el cordn umbilical
Tipo y Rh. Opcional: pH
Administre cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso
Remueva la placenta
Espontnea asistida
Manual
Limpie la cavidad uterina
Coloque las pinzas de anillo en los ngulos de la
incisin uterina
Cierre el tero
Externalice el tero (opcional)
Inspeccione por posibles desgar ros
Un plano de sutura absorbible
Invagine la sutura (opcional)
Revise el contenido plvico y abdominal
Remueva material extrao de la cavidad peritoneal
Recuento de gasas y agujas
Cierre peritoneal
Visceral (hoja vesical)
Parietal
Incisin de la Pared Abdominal

Las opciones de las incisiones en la pared abdominal incluyen la incisin Pfannenstiel, incisin de JoelCohen y la vertical mediana, adems de algunas variantes de estas incisiones. 15 Se dice que la incisin mediana vertical es la incisin ms rpida de la pared abdominal, pero los cirujanos ms experimentados pueden realizar tanto la incisin modificada de Pfannenstiel o la de
Joel-Cohen en minutos
(slide 12)
Incisin Pfannenstiel Modificada

La incisin Pfannenstiel modificada se realiza a 3 centmetros sobre la snfisis del pubis. La incisin se extiende fuera de los bordes laterales de los msculos rectos
en una forma curvilnea entre 2 3 centmetros inferior
y medial de la cresta iliaca ntero-superior. La incisin
se puede realizar debajo del panculo en pacientes obesas, sin embargo, esta rea es colonizada frecuentemente por bacterias y puede ser difcil de preparar quirrgicamente, mantenerla seca y de observarla en el
perodo post-operatorio.
180
(slide 13)
El tejido subcutneo se separa completamente de

la fascia y se realiza una incisin transversa a travs de
la fascia. Luego, la envoltura de la fascia es completamente separada de los msculos rectos subyacentes
mediante una diseccin roma y cortante hacia el ombligo y hacia la regin caudal hasta que el pubis sea palpable. Los vasos sanguneos perforantes que atraviesan
los msculos pueden ligarse mediante electrocauterio o
se cortan y ligan. El peritoneo se eleva y se abre en forma cortante longitudinalmente, en la lnea media.
Incisin de Joel-Cohen (Modificacin de Misgaw
Ladach)
(slide 14)
La incisin de Joel-Cohen de la pared abdominal,
modificada por el hospital de Misgraw Ladach, enfatiza
estirar el tejido dentro de los planos existentes, antes
que disecarlos en forma cortante.16-19 (Tabla 4)
Esta tcnica tiene ventajas particulares en zonas rurales o remotas, debido a que requiere menor nmero de
instrumentos que otros mtodos para la apertura (slide 15)
de la pared abdominal, y se puede realizar rpidamente.
La incisin modificada de Joel-Cohen empieza con una
incisin transversal, de 15 17 centmetros de longitud, hecha a 3 centmetros debajo de la cresta iliaca ntero-superior. La piel se abre superficialmente, seguida
de diseccin cortante de la grasa subcutnea para luego
abrir la fascia slo en la lnea media. La fascia es seccionada en forma cortante 2 3 centmetros debajo del tejido subcutneo intacto. Despus de abrir la fascia, el
resto del tejido subcutneo, fascia y msculos rectos se
disecan en forma roma. La incisin es muy rpida y resulta en menor prdida sangunea que con otras tcnicas. Hay una menor necesidad de transfusin y menor
riesgo de transmisin HIV debido a que la tcnica simplemente estira los tejidos transversalmente. La disminucin en el dao del tejido tambin lleva a menor analgesia post-operatoria y a reasumir tempranamente la
alimentacin y la actividad.16 Ms an, hay un tiempo
operatorio corto, tiempo anestsico y estancia hospitalaria cortos, adems de menor morbilidad febril, infeccin de herida operatoria y adherencias.19 (Categora A)
Incisin Mediana Vertical (Mediana Infraumbili cal)
(regrese al slide 12)
La incisin mediana vertical se extiende de
la snfisis del pubis a 2 centmetros de la cicatriz umbi-
Parto por Cesrea
la parte superior de la vagina y el

cervix, contiene el trgono y est
1) Abertura del abdomen con la incisin de Joel-Cohen modificada
contiguo al msculo del cuello vesi 2) Abertura transversal del peritoneo
cal
y uretra. La cpula muscular de
3) No usar limpiadores abdominales
la
vejiga
es relativamente delgada
4) Incisin transversa del segmento uterino inferior
cuando se distiende. La base de la
5) Sutura del tero en un plano
vejiga es ms gruesa y vara menos
6) Dejar abierto el peritoneo parietal y visceral
7) Sutura continua, no cruzada de la fascia
con la distensin. El cirujano se en8) Puntos escasos y bien separados en piel
cuentra con la vejiga dos veces antes del parto. Inicialmente visualiza
Fuente: Federico D, Lacelli B, Muggiasca A, et al: La Cesrea usando el Mtodo de
la vejiga cuando abre el peritoneo y
Misgav Lavach. Internacional J of Gynecol and Obstet. 1997; 57: p276 Tabla 3.
la encuentra de nuevo cuando diseca la hoja vesical fuera del segmenlical. La fascia es elevada y disecada con instrumento to uterino inferior. La extensin de la vejiga se puede
en punta del pubis hacia el ombligo. Esta incisin me- confirmar por palpacin del bulbo del catter o por trandiana vertical de la pared abdominal se puede realizar siluminacin.
rpidamente y proporciona una exposicin excelente de
la pelvis y de las paredes laterales.
Peritoneo Visceral
(slide 17)
El peritoneo vsico-uterino se eleva y abre transOtras Incisiones
versalmente a 1 centmetro sobre la reflexin de la ve(regrese al slide 12)
La incisin transversal de Maylard de corte jiga en el segmento uterino inferior. La hoja de la vejidel recto empieza con una incisin curvilnea de la piel ga se diseca transversalmente en forma cortante y roque se extiende 18 19 centmetros entre la cresta ilia- ma 10 12 centmetros, luego inferiormente 5 centmeca ntero-superior. La incisin de Maylard ofrece una tros, hacia el nivel de la vejiga adjunto al cervix.
exposicin mxima para las situaciones anormales, gestacin mltiple o macrosoma. En la incisin transversa Incisin uterina
de Cherney, los msculos rectos son desprendidos de (slide 18) El parto por cesrea se realiza va 1 o varias incisu sitio de insercin en la snfisis del pubis. En la incisiones uterinas. La ms comn es la incisin transversin de Cherney se realiza una incisin transversal a la sa baja o incisin de Kerr. Una aproximacin quirrgica
fascia transversalis y al peritoneo, en oposicin a la in- menos comn es la incisin "clsica" o incisin vertical
cisin longitudinal de Pfannenstiel.
uterina. Ambas se pueden realizar a travs de cualquier
incisin abdominal.
Tabla 4. Mtodo de Misgraw Ladach para el Parto por Cesrea17
Incisin Peritoneal
Peritoneo Parietal
(slide 16)
El peritoneo parietal se debe seccionar tan alto como sea posible para evitar una injuria inadvertida a la
vejiga, especialmente en procedimientos iterativos.
Despus de las incisiones Pfannenstiel y mediana vertical, el peritoneo parietal se secciona en forma cortante desde el ombligo hasta la vejiga. En la incisin de
Joel-Cohen, el peritoneo se estira en direccin transversa.
Vejiga Urinaria
La vejiga urinaria se puede dividir en 2 porciones, la cpula y la base. La base de la vejiga, que descansa sobre
Utero
A medida que el tero crece, llega casi hasta el hgado,
desplazando los intestinos en forma lateral y superior.
La musculatura uterina est dispuesta en 3 capas. En
medio de las capas se encuentran las clulas musculares entrelazadas de tal manera que cuando se contraen
despus del parto, se produce la constriccin de los vasos perforantes. Sin embargo, cuando una mujer embarazada se encuentra en posicin supina, su tero cae hacia atrs para descansar sobre la columna vertebral y los
grandes vasos, especialmente la aorta y la vena cava inferior. Con el ascenso de la pelvis a medida que el embarazo progresa, el tero sufre una dextro-rotacin, resultando que el margen izquierdo mira anteriormente.
181
Parto por Cesrea
Incisin Transversa Baja

La incisin transversa baja de Kerr se realiza en el
segmento uterino inferior inactivo o porcin no contrctil. La mayora de partos por cesrea usan una incisin
uterina transversa baja debido a que facilita el parto y baja la tasa de dehiscencia de herida inmediata y mediata.
La baja incidencia de dehiscencia ocurre debido a que la
incisin transversa baja evita el segmento uterino activo.
Tambin requiere una diseccin pequea de la vejiga,
menor reparacin quirrgica, resulta en menor prdida
sangunea y es menos probable que resulte en formacin
de adherencias al intestino o epiplon (omentum).
(slide 19)
El segmento uterino inferior se marca delicadamente

con el bistur en su porcin mediana, 1 2 centmetros
del margen superior de la vejiga teniendo cuidado de
evitar daar al feto. Si el segmento uterino inferior es
muy delgado, la injuria fetal se puede evitar elevando el
segmento uterino inferior con las pinzas de Allis. Otro
mtodo implica cortar hacia dentro unas pocas clulas
de la cavidad uterina, luego hincando las hojas cerradas
de un par de tijeras contra la incisin. El cerrar y abrir
las hojas de las tijeras no daarn al beb, ni entrarn a
la cavidad amnitica, pero si pueden penetrar a las capas restantes del segmento inferior.
La incisin uterina se ampla en forma roma en direccin transversa usando 2 dedos. La incisin se debe
ampliar aproximadamente 10 centmetros transversalmente y ligeramente ceflica en una forma curvilnea.
Si la pared uterina es gruesa o se requiere una ampliacin, entonces se deben usar las tijeras de vendaje. La
incisin debe ser lo suficientemente larga para evitar la
injuria fetal y para evitar la ampliacin inadvertida hacia
los vasos laterales. Si fuera necesario ampliar la incisin uterina, entonces la primera incisin curvilnea superior debe ser hacia la derecha para evitar los vasos laterales debido a la dextrorotacin del tero. Algunos cirujanos colocan los absorbentes (gasas) de laparotoma
en la cavidad peritoneal para minimizar la contaminacin con corioamnionitis o meconio espeso. El cirujano
debe saber la localizacin de cada absorbente en el abdomen, y no simplemente apoyarse en la cuenta de gasas del equipo operatorio.
Incisin Clsica / Vertical
(slide 20)
La incisin clsica uterina se realiza verticalmen-
182
te en el miometrio activo. La incisin clsica est indicada en prematuridad extrema con un pobre desarrollo
del segmento uterino inferior, adherencias densas o
anormalidades uterinas estructurales, ej., mioma en el
segmento uterino inferior o el anillo de retraccin uterina de Bandl. La incisin clsica se usa en algunos casos de placenta previa anterior y mala presentacin, ej.,
situacin transversa dorso inferior, presentacin podlica pre-trmino y gemelos engatillados.
Incisin Vertical Baja
Esta incisin es usada muy infrecuentemente. La incisin vertical baja empieza tan inferiormente como sea
posible para evitar el segmento uterino activo. Usualmente la incisin se realiza aproximadamente a 2 centmetros sobre la vejiga, y es llevada tan lejos ceflicamente como sea necesario para permitir un parto fcil.
Manejo de la Placenta Anterior
Si una placenta anterior est presente, se debe disecar
y separar de la pared uterina facilitando la exposicin
del feto. Existe un riesgo a corto plazo de hemorragia
fetal a menos que el parto sea rpido. Si se lacera la placenta, el cirujano debe cortar a travs del resto de la
placenta y rpidamente sacar al beb y pinzar el cordn
umbilical. Puede ser necesaria una incisin vertical.
Puede ser de ayuda un ultrasonido pre-operatorio de la
localizacin de la placenta.
Parto del Feto

Presentacin Ceflica
(slide 21)
Para realizar el parto de un beb en presentacin
ceflica, se remueven las valvas y se eleva el vrtex
con la mano del cirujano, despus de lo cual el asistente aplica presin transabdominal al fondo uterino. Si el
vrtex se encuentra profundamente encajado en el crvix, entonces insine la mano en forma (slide 22) delicada
dentro del tero con movimientos de lado a lado para
romper la succin y actuar como una palanca para elevar el vrtex. El asistente aplica presin fndica cuando el cirujano siente que el vrtex est suficientemente elevado y que la fuerza empujar al vrtex hacia arriba y hacia afuera de la incisin en lugar de hacia la profundidad de la pelvis. Es deseable una flexin tanto en
occpito-posterior o anterior. Demasiada manipulacin
del segmento uterino inferior delgado puede llevar a
Parto por Cesrea
una laceracin cervical profunda. Si el vrtex est profundamente encajado en la pelvis, se necesita un asistente adicional que vaya debajo de la ropa quirrgica para manualmente descolocar el vrtex ceflico va la vagina. Si el vrtex est alto, puede ser de ayuda el vacum
extractor o el forceps Simpson. Saque el torso trabajando delicadamente los hombros uno por uno con presin
fndica continua. Antes de sacar el torso del beb, se
debe aspirar la orofaringe ya sea con la jeringa de bulbo
o el equipo de succin de De Lee conectado a succin
continua. El beb es transferido para atencin despus
que el cordn umbilical es pinzado y cortado.
Presentacin Podlica (Nalgas)
La parte presentada debe ser confirmada con ultrasonido pre-operatoriamente, pues la presentacin podlica
requerir una incisin de la pared abdominal y del tero ligeramente ms larga para una exposicin adecuada.
Una incisin vertical uterina puede ser necesaria si el
segmento uterino inferior no est bien desarrollado, ej.,
prematuro extremo. Las tcnicas para el parto podlico
por cesrea son similares a aquellos usados en el parto
podlico vaginal. (Vea el Captulo G. Malas presentaciones) Las incisiones de pared y uterina se pueden ampliar si el parto de la cabeza fetal es difcil. La incisin
uterina se puede ampliar verticalmente en el miometrio activo, perpendicular a la incisin uterina transversa en forma de "T" invertida, o ampliar perpendicularmente a los vasos uterinos en forma de "J". Estas ampliaciones se deben anotar en el reporte operatorio y la
paciente debe ser informada acerca del riesgo de una
ruptura uterina posterior.
Despus del Parto del Feto
Despus del parto por cesrea, se pinza y corta el cordn umbilical. Se administra cefazolina (Ancef) 1 gramo
endovenoso luego de pinzar el cordn umbilical. No se
ha demostrado que las mltiples dosis de antibiticos
sean ms efectivos que la terapia de dosis nica.13 (Categora A) La sangre del cordn umbilical se obtiene para ver el tipo de sangre y el estado del Rh del beb.
Adems, se puede salvar 10 15 centmetros de cordn
umbilical para la medicin de gases sanguneos. Para
obtener suficiente cantidad de muestra arterial para el
pH, el cordn umbilical se debe pinzar cerca de la placenta.
Alumbramiento de la Placenta
(slide 23)
Inmediatamente despus del parto se debe iniciar

una infusin de 20 40 unidades de oxitocina (Pitocin)
en un litro de cristaloide isotnico. El alumbramiento
espontnea asistido de la placenta requiere de masaje
del fondo uterino y una traccin suave del cordn umbilical. En ocasiones, puede ser necesario la extraccin
manual de la placenta, pero se prefiere el alumbramiento espontneo asistido debido a que est asociado con
menor prdida sangunea, menor riesgo de endometritis y no aumenta en forma significativa al tiempo operatorio.20 (Categora A) Se debe revisar y limpiar la cavidad uterina con un absorbente de laparotoma (dressing). Se puede dilatar el crvix desde arriba con las
pinzas de anillo para permitir la salida de los loquios. El
instrumento de dilatacin es descartado del campo operatorio estril. El crvix tambin puede ser dilatado
manualmente desde abajo, por la vagina, luego de cerrar el abdomen, si es que hubiera anestesia regional
adecuada.
Reparacin del Utero

(slide 24)
El tero puede ser reparado dentro de la cavidad

peritoneal o cuando se le externaliza. La externalizacin ofrece una exposicin aumentada del tero y los
anexos, adems de masaje fndico ms fcil.21 (Categora C) No hay aumento de la morbilidad febril o prdida
sangunea con la externalizacin, pero la externalizacin puede causar incomodidad y vmitos cuando el
parto por cesrea se est realizando con anestesia regional. Los puntos de sangrado significativo se deben
pinzar con la pinza de anillo y el fondo del tero debe
(slide 25) cubrirse con un absorbente hmedo. Se deben identificar los mrgenes de la incisin uterina. La
incisin uterina se cierra en un solo plano con sutura
absorbible 0 1 en forma corrida cruzada.
Tradicionalmente el cirujano sutura hacia su lado. Para
asegurarse que cada ngulo est cerrado, se debe colocar una sutura justo detrs del ngulo. Algunos cirujanos aaden un segundo plano de sutura para invaginar
la incisin y para hemostasia. Con el cierre en 2 planos
del tero no mejora el riesgo de ruptura uterina en ensayos de trabajo de parto posterior (VTOL), ni los resultados post-operatorios.21 (Categora A) Los equipos
de grapas absorbibles uterinas no estn indicadas y
pueden prolongar el momento del parto del beb.23
183
Parto por Cesrea
(Categora A) El cierre de una incisin vertical requiere el cierre por

planos, usando sutura absorbible 0 en
los planos sucesivos.
Cierre de los Planos Peritoneal, Facial, Subcutneo y de

Piel
(slide 26)
Siguiendo la exploracin de la
pelvis y el abdomen, todos los materiales extraos deben ser removidos
de la pelvis y se debe realizar un lavado copioso, especialmente si la corioamnionitis est presente, Es necesario confirmar que el recuento de las
agujas y los absorbentes (gasas) es
correcto. En el pasado, el peritoneo
vsico-uterino y parietal se cerraba
con sutura absorbible 2-0. El cierre
del peritoneo no ofrece ventajas, y
aumenta el tiempo operatorio, la
morbilidad febril, las tasas de cistitis,
uso de narcticos, uso de antibiticos
y la duracin de la estancia hospitalaria.24 (Categora C)
Tabla 5. Consejos para el Asistente del Cirujano en el

Parto por Cesrea
Exposicin
Partes laterales de lo siguiente tanto al abrir como al cerrar: Fascia
de los rectos, peritoneo vsico-uterino, tero
Fascia de los Rectos (con la incisin modificada de Pfannenstiel)
Eleve la fascia con las pinzas de Kocher
Diseccin roma del msculo recto de su fascia
Proporcione contra-traccin en el msculo mientras el cirujano diseca la fascia del msculo
Vuelva a verificar debajo de la fascia por sangrado antes de cerrar
Incisin uterina
Aspire la sangre y fluidos de la incisin mientras el cirujano marca
delicadamente el tero con instrumento cortante.
Parto
Aplique presin en el fondo uterino cuando se le solicite
Asista con el pinzado y corte del cordn umbilical
Aspire la orofaringe, obtenga muestras del cordn umbilical
Si el tero se externaliza despus del parto
Sostenga la tensin en el fondo uterino mientras mantiene seca la
incisin uterina para visualizacin del reparo
La tcnica de restregar debe crear exposicin con la hoja de la vejiga
Cierre uterino
Si el cirujano est cruzando los puntos, entonces ponga el asa sobre la aguja en cada pasada.
Nudo de amarre
La fascia se cierra con sutura
3 nudos para sutura de catgut crmico
continua simple absorbible nmero 0
4 nudos para Vycril, siendo el primero un doble nudo del cirujano
1, ej., poliglactina 910 (Vycril). Las
suturas se deben colocar con un intervalo aproximado de 1 1.5 centmetros del margen ratoria y tienen mejor apariencia cosmtica en la visita
cortado de la fascia. Algunos cirujanos cierran la fascia post-operatoria a las 6 semanas27 (Categora A) Las cincon 2 hilos de sutura que se encuentran en la lnea metas adhesivas se pueden usar para disminuir la tensin
dia. Muchos cirujanos realizan el cierre de Smead-Jo- de l os bordes de la piel.
nes con sutura no absorbible nmero 1 para heridas con
Consejos para el Asistente del Cirujano en el
alto riesgo de dehiscencia.
(slide 27)
Parto por Cesrea

Puede ser beneficioso el cierre de la fascia de Camper
con sutura absorbible 3-0 y solamente agrega 2.7 minutos al procedimiento.25 (Categora A) Si la profundidad
del tejido subcutneo es mayor a 2 centmetros, enton ces el cier re (slide 28) puede disminuir la ruptura de la herida en el post-operatorio.26 (Categora A) La piel se
puede cerrar con grapas, sutura absorbible 4-0 subcuticular, o con suturas del colchonero ampliamente espaciadas. Las incisiones Pfannenstiel cerradas con punto
subcuticular resultan en menos incomodidad post-ope-
184
El asistente del cirujano juega un papel clave en

el parto por cesrea. (Tabla 5)
Los elementos claves son mantener una exposicin excelente y mantener el flujo del procedimiento, y estar
preparado para lo inesperado. (Tabla 5)
(slides 29-31)
Obstculos Tcnicos
Cerrando la Incisin Uterina
Un error comn es colocar los puntos detrs de la
(slide 32)
Parto por Cesrea
incisin uterina. Esto puede resultar en aumento del

sangrado de los vasos uterinos laterales y aumentar la
injuria ureteral. Un cirujano sin experiencia, o uno operando con exposicin inadecuada, puede inadvertidamente suturar el tejido incorrecto. La incisin uterina,
y cualquier ampliacin, debe ser cuidadosamente identificada antes del cierre. Una exposicin pobre puede
resultar en la sutura del borde superior de la incisin
uterina a la pared posterior prominente de la pared al
tero.
Partos de las Malas Presentaciones
(slide 33)
Algunos clnicos experimentados consideran convertir la presentacin podlica o transversa a ceflica
despus de abrir el abdomen pero antes de la incisin
uterina. La versin intra-operatoria antes de la incisin
uterina puede evitar un parto traumtico, una incisin
uterina clsica, una incisin en "T" invertida o una ampliacin. La exposicin adecuada de la pared abdominal
y del tero es crtica para un parto atraumtico de una
mala presentacin. Debe estar disponible un asistente
experimentado para evitar la hiperextensin y asistir
con la flexin de la cabeza fetal cuando se realice un
parto por cesrea de un beb en presentacin podlica.
Eleccin del Procedimiento
Los estudios controlados randomizados han demostrado que muchos aspectos del parto por cesrea
tradicional practicado en los Estados Unidos son innecesarios. En particular, el cierre uterino en 2 planos y
el cierre del peritoneo vsico-uterino y parietal no mejoran los resultados. El parto por cesrea con la tcnica
modificada de Joel-Cohen evita estos pasos y est asociada con menor tiempo operatorio, menores complicaciones y menor estancia hospitalaria.
(slide 34)
Documentacin Pobre en los Reportes Operato rios

(slide 35)
La documentacin exacta del procedimiento operatorio puede prevenir la confusin y las complicaciones en el futuro. En particular, el cirujano debe tener
cuidado en describir la incisin uterina. Por ejemplo,
"parto por cesrea transversa baja iterativa", puede ser
ambiguo para algunos. Puede significar (a) que la primera incisin fue una clsica o una vertical baja y el
procedimiento actual fue una cesrea "iterativa" realizada va incisin transversa baja, o (b) La operacin pre-
via tiene una incisin transversa baja y se us el mismo

procedimiento en la ciruga actual. En el primer ejemplo, la paciente nunca debe ser sometida a una prueba
de trabajo de parto vaginal (VTOL), mientras que en el
segundo es candidata para VTOL. Una mejor descripcin del procedimiento sera "parto por cesrea iterativa, incisin uterina transversa baja." Tambin es importante documentar apropiadamente la extensin del segmento uterino activo comprometido en una incisin
vertical baja, la extensin de una incisin en "T" invertida y la naturaleza de cualquier laceracin uterina.
Tambin debe contener una breve descripcin de los
ovarios, trompas y estructuras circundantes.
Complicaciones Intra-operatorias
(slide 36)
Las injurias intra-operatorias son poco comunes,

pero pueden todava ocurrir a pesar de la atencin cuidadosa a la tcnica. El equipo quirrgico es responsable
de identificar y reparar las injurias o de buscar una asistencia apropiada.
Hemorragia
La causa ms comn de hemorragia durante la cesrea
es la atona uterina. Los primeros pasos en su manejo
son el masaje uterino y la terapia farmacolgica, luego
sigue el manejo quirrgico. La terapia farmacolgica,
debe proceder en forma escalonada desde la oxitocina
(Pitocin) 20 40 unidades por litro endovenoso, a metilergonovina (Methergin) 0.2 miligramos intramuscular, a F2 alfa 15-metilprostaglandina (Hemabate). La dosis inicial de la F2alfa 15-metilprostaglandina es de 0.25
miligramos. Esa dosis puede ser repetida cada 15 minutos hasta un mximo de dosis de 2.0 miligramos. La
F2alfa 15-metilprostaglandina se puede administrar intramuscularmente o directamente en el miometrio.
(Vea el Captulo J. Urgencias Post-parto)
El manejo quirrgico de la hemorragia debe tambin
proceder en forma escalonada, dependiendo del estado
hemodinmico de la paciente. El primer paso es la sutura bilateral de las arterias uterinas o de OLeary. Las
suturas no absorbibles 0 o nmero 1 son colocadas en
la parte lateral del tero, justo (slide 37) ceflico al urter. El
segundo paso para disminuir el sangrado uterino es ligar (slide 38) bilateralmente los vasos uterinos justo en forma medial a los ovarios. El siguiente paso puede ser ligar la divisin anterior de las arterias hipogstricas dis-
185
Parto por Cesrea
tal a la parte superior de la arteria gltea superior. Puede ser de ayuda amarrar un dren penrose o un catter
alrededor del segmento uterino inferior mientras se hacen los arreglos para los derivados sanguneos y asistencia posterior. Finalmente, si la hemorragia contina
a pesar de de estos esfuerzos o si la paciente est hemodinmicamente inestable, puede estar indicada la
histerectoma.
Si la hemorragia contina despus que la atona ha sido
resuelta y la paciente se encuentra hemodinmicamente estable, entonces la colocacin del catter Foley
French No 30 con un globo lleno con 30 cc a travs del
crvix a la cavidad uterina puede taponar el sangrado.28
(Categora C) Esta medida temporal puede dar tiempo
para corregir las condiciones reversibles tales como
coagulopata o trombocitopenia. Una bolsa de fluido endovenoso se puede adjuntar al catter mientras sale de
la vagina para proporcionar traccin. Otra modalidad para detener el sangrado uterino es la embolizacin selectiva arterial. Si estos esfuerzos fallan puede ser necesaria una histerectoma.
Laceraciones
Las laceraciones el tero son ms comunes con las malas presentaciones, macrosoma o si el segmento uterino inferior est muy atenuado. Si el segmento uterino
inferior est muy adelgazado, entonces se pueden evitar las laceraciones si la incisin uterina se hace ligeramente ms alta que lo normal. Otras extensiones comunes son hacia el ligamento ancho y la vagina. Para lograr una reparacin satisfactoria, se debe visualizar la
extensin completa de la laceracin. La primera sutura
se debe colocar justo detrs del ngulo de la laceracin.
Los puntos restantes se pueden colocar en forma cruzada o separada. El cirujano debe visualizar la peristalsis ureteral a travs de su curso en el ligamento ancho
para asegurar que la reparacin uterina no ha daado el
urter.
Injuria del Tracto Urinario
La injuria de la vejiga es ms comn con la incisin
Pfannenstiel, cesrea iterativa, ruptura uterina y cesrea-histerectoma. Es menos comn con la diseccin
cortante entre el segmento uterino inferior y la vejiga
que con la diseccin roma. La cpula vesical se puede
reparar con sutura absorbible 2-0 en 2 planos. Si la ba-
186
se del trgono vesical est comprometida, se sugiere

realizar una consulta. Se debe colocar cnula a los urteres para facilitar su identificacin durante la reparacin. El catter uretral debe permanecer en su lugar
por 5 das despus de la cistostoma.
El urter es ms frecuentemente injuriado durante los
esfuerzos de controlar el sangrado de las laceraciones
uterinas laterales. Se reporta que la injuria ureteral
ocurre en 0.1 % de los partos por cesrea y en 0.2 0.5
% de las cesreas-histerectomas. Esta injuria puede
quedarse sin reconocer, pero si se sospecha, es necesario disecar el largo del urter para asegurar que la peristalsis ureteral est presente. La reparacin ureteral
puede requerir de consulta urolgica. Si se ha seccionado el urter se debe enhebrar directamente en el orificio ureteral el catter ureteral French nmero 8. Otra
aproximacin es colocar una cnula en el urter a travs de una cistostoma en la cpula vesical. La cistostoma se puede cerrar en 2 planos con sutura absorbible 2-0.
Injuria Gastrointestinal
Las injurias gastrointestinales ocurren en el 0.0076 %
de las cesreas y son ms comunes cuando las pacientes presentan adherencias debidas a procedimientos
quirrgicos anteriores. El riesgo de injuria en el intestino se puede minimizar limitando la diseccin con instrumentos cortantes en el peritoneo transparente y
mediante la lisis de las adherencias con diseccin cortante con las tijeras apuntando lejos del intestino. Los
defectos de llenado grueso o menores de un centmetro
se reparan con cierre transverso en 2 planos de una laceracin longitudinal para evitar el estrechamiento del
lmen intestinal. La mucosa se repara con sutura absorbible 3-0 con puntos separados. Los planos de la
muscular y la serosa se cierran con seda 3-0 con puntos
separados. Las laceraciones ms grandes y complejas
pueden requerir de consulta y asistencia de un cirujano
general o colo-rectal. Si ocurre la contaminacin fecal
del campo operatorio, se requiere irrigacin copiosa y
antibiticos de amplio espectro con cobertura para
gram negativos, aerobios y anaerobios. Los antibiticos
apropiados incluyen sulfato de gentamicina (Garamycin) 1.5 mg/kg cada 8 horas o cefazolina (Ancef) 1 gramo cada 8 horas, adems ya sea clindamcina (Cleocin)
600 mg cada 8 horas o metronidazol (Flagyl) 1 gramo
Parto por Cesrea
cada 6 horas endovenoso.15 (Categora C) El drenaje profilctico de la herida raramente se necesita, con excepcin del grupo de morbilidad de
las obesas o de heridas "hmedas".
La contaminacin significativa puede
requerir un cierre secundario, especialmente en pacientes obesas. 15 (Categora C)
Complicaciones Anestsicas
A pesar de los avances en anestesia y
el aumento en el uso de la anestesia
regional, el nmero de muertes debido a anestesia general no ha disminuido.29 Frecuentemente estas
muertes son atribuidas a la inhabilidad de intubar o ventilar a la paciente
y son ms comunes cuando la paciente es obesa. Otras complicaciones
son la aspiracin, ventilacin inadecuada, falla respiratoria, paro cardiaco, toxicidad anestsica local, hipotensin relacionada a anestesia espinal alta / epidural, sobredosis y cefalea espinal.
Cuidado Post-operatorio
Tabla 7. Ordenes Post-operatorias

1. Signos vitales y estado del fondo uterino cada hora x 4, cada 4
horas x 24, luego cada 8 horas.
2. Masaje uterino de acuerdo al esquema de arriba; informe por exceso de loquios.
3. Ingreso y egreso cada 4 horas x 24.
4. Actividad ad lib, estimule la deambulacin tid.
5. Incentive la tos, respiracin profunda y la espirometra cada hora
cuando despierte.
6. Foley para cerrar el drenaje, descontine el catter en la primera
maana post-operatoria o cuando deambule correctamente.
7. Dieta segn tolerancia, despus que se resuelvan las nuseas.
8. D5 en lactato ringer con 20 unidades de oxitocina (Pitocin) / litro
a 125 cc/hr 2 bolsas, luego D5 en lactato de ringer @ 125 cc/hr.
Convertir a jeringa heparinizada lock cuando haya buena tolerancia oral.
9. Cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso despus de pinzar el cordn umbilical.
10. Sulfato de morfina 2 8 mg endovenosos cada 2 horas, de acuerdo al dolor.
11. Droperidol (Inapsine) 1.25 5 mg cada 4 horas endovenoso, prn
nuseas (o prometacina (Fenergan) 25 50 mg cada 4 horas intramuscular prn)
12. Oxicodone y acetaminofen (Percocet) 1 2 cada 3 4 horas, prn,
despus de tolerancia oral.
13. Lab: primera AM post-operatoria hemoglobina/hematocrito.
14. Administre Rhogam , si est indicado por el estado Rh del cordn
del beb.
15. Administre las vacunas contra la rubeola y hepatitis al alta, si estn indicadas.
(slide 39 & 40)
El cuidado post-operatorio de
la paciente con cesrea es similar a la que se proporciona a cualquier ciruga abdominal mayor. (Tabla 7)
Las gasas que cubren la herida sern removidas luego
de 24 horas y la herida ser monitorizada diariamente.
Los clips quirrgicos pueden ser removidos en 3 das
y se puede colocar esparadrapo para las incisiones
transversas de piel. Con las incisiones verticales, los
clips son removidos y el esparadrapo es colocado por 5
7 das. Se debe estimular la lactancia materna en todas las mujeres. La hemoglobina post-operatoria determinar la reposicin con fierro. El alta usualmente
se puede realizar en 2 4 das con un retorno gradual
a las actividades completas basado en la comodidad de
la paciente. Se debe discutir la planificacin de la fertilidad antes del alta y nuevamente en la visita de las 6
semanas.
Instrucciones a la Paciente en el Post-operatorio

Las instrucciones a la paciente post-cesrea son
similares a cualquier ciruga abdominal mayor. (Tabla 8)
(slides 41 & 42)
Se debe educar a las pacientes acerca del riesgo de as

incisiones uterinas verticales versus las incisiones
transversas bajas para futuros embarazos. En nuestra
sociedad cada vez ms cambiante, es razonable propor cionar a la paciente una copia de su reporte operatorio
para que lo presente a su clnico durante un embarazo
posterior.
Complicaciones Post-operatorias Tempranas

Las complicaciones tempranas ms comunes despus de la cesrea son las infecciones. La tasa de infeccin sin antibitico profilctico es slo aproximadamen(slide 43)
187
Parto por Cesrea
Tabla 8. Instrucciones Post-operatorias a las Pacientes

General
Debe llamar al consultorio por cualquier problema, incluido el aumento del dolor abdominal, fiebre o flujo vaginal.
Cuidado de la Herida Operatoria
La herida operatoria abdominal debe mantenerla seca y tiene mejor
tratamiento si se la cubre con gasa mnima. El rea se puede limpiar
con agua tibia y jabn suave. Usted debe notificar a su proveedor si nota enrojecimiento o aumento del calor, drenaje o siente lquido debajo
de la piel, o por temperatura mayor a 100.5o F, o 38 o C.
suelve dentro de las 72 horas con antibiticos endovenosos de amplio espectro. Un pequeo porcentaje de pacientes desarrollar tromboflebitis
sptica, flemn parametrial, absceso
plvico y peritonitis.
Infeccin de Herida Operatoria

La infeccin de herida operatoria se
presenta con eritema y sensibilidad,
y puede desarrollar purulencia y fiebre.
La infeccin de herida es un
Actividad
diagnstico
clnico con datos de laboUsted puede regresar a sus actividades de acuerdo a su comodidad.
ratorio que sirven como adjuntos. La
Usted puede subir escaleras en forma inmediata, pero debe evitar carleucocitosis es variable y los cultivos
gar objetos pesados en las escaleras por 2 semanas. Levantar objetos
que pesan ms de 20 libras y manejar se puede realizar de acuerdo a
de herida usualmente no orientan. El
su comodidad. Kegel, la elevacin de una de las piernas y los ejercicios
ultrasonido de la pared abdominal
con inclinacin de la pelvis pueden realizarse de acuerdo a su comodipuede ser de ayuda para localizar un
dad. Las relaciones sexuales se pueden realizar despus que el drena absceso. El tratamiento incluye antije vaginal se detenga. Discuta la contracepcin y el cuidado del beb
biticos de amplio espectro y cuidado
con su mdico antes del alta y en sus visitas post-parto.
vigoroso de herida operatoria. La herida puede requerir ser examinada,
Psicolgico
abierta, irrigada y empaquetada y deSi usted tiene preguntas sin responder despus de la cesrea, entonces usted debe discutirlas con su mdico. Una conversacin sin prisas
bridar el tejido necrtico. La paciente
con su doctor, cuando usted se sienta bien, ir hacia un mejor camino
y la auxiliar deben ser instruidas
para resolver las preguntas que usted pueda tener.
acerca de los cuidados en la casa. La
decisin acerca de demorar el cierre
te 5 %. Entonces, la terapia antibitica de rutina es ms por segunda vez versus la curacin por segunda intenque un "profilctico". La dosis nica de una cefalospori- cin estar influenciada por el tamao de la herida y la
na o ampicilina de primera generacin es tan efectiva co- logstica del seguimiento en el cuidado.
mo otros regmenes, incluyendo las dosis mltiples o las
tcnicas de lavado.13 (Categora A) La atelectasia es una La dehiscencia de la fascia ocurre en aproximadamente
fuente comn de fiebre y puede llevar a una neumonitis. el 5 % de las infecciones de herida. La dehiscencia de la
El shock sptico, el absceso plvico y la tromboflebitis fascia se presenta con secrecin abundante seguida de
sptica ocurren en menos del 2 % de los casos.
protrusin del intestino a travs de la herida operatoria.
Si esto ocurre, se debe cubrir el intestino con una gasa
Endometritis
hmeda estril y se debe obtener consulta en forma inLa endometritis es un diagnstico clnico que se pre- mediata. La herida debe ser explorada, limpiada, debrisenta con sensibilidad uterina o en el parametrio, fiebre dada y cerrada con retencin de suturas o un cierre en
(2 temperaturas post-operatorias sobre 38 o C despus masa (ej., cierre de Smead-Jones), usando sutura absorde las 24 horas), y leucocitosis. El recuento leucocita- bible de largo tiempo.
rio normalmente est elevado en el trabajo de parto y
en el puerperio inmediato, promediando 14,000 Infeccin del Tracto Urinario
16,000 por milmetro y puede ser que no ayude en dis- Las infecciones del tracto urinario usualmente estn
tinguir una etiologa infecciosa. Los cultivos de los lo- asociadas con el uso del catter uretral. Se debe iniciar
quios usualmente no orientan. Los cultivos de sangre el tratamiento con antibiticos de amplio espectro y la
frecuentemente son negativos. El 90 % de casos se re- terapia antibitica posterior se debe basar en el urocul-
188
Parto por Cesrea
tivo y los resultados de sensibilidad.

Complicaciones Gastrointestinales
El leo se presenta con distensin abdominal, nuseas,
vmitos y falla para pasar los flatos. El examen fsico
puede revelar la ausencia de ruidos intestinales. Los
estudios radiogrficos muestran asas distendidas del intestino delgado y grueso, usualmente con presencia de
gas en el colon. El tratamiento implica suspender la va
oral, esperar el retorno de la funcin intestinal y proporcionar fluidos y electrolitos adecuados.
En contraste, la obstruccin tiene un alto grado de ruidos intestinales y movimientos peristlticos. Los estudios radiogrficos muestran mltiples asas intestinales
distendidas, usualmente en el intestino delgado, con niveles hidro-areos. La paciente puede necesitar aspiracin nasogstrica o un tubo duodenal / yeyunal. Si la
obstruccin persiste puede ser necesario la consulta
con el cirujano y la posible lisis de las adherencias.
Complicaciones Tromboemblicas
La trombosis venosa profunda (DVT) es 3 5 veces
ms comn despus del parto por cesrea que del parto vaginal. La DVT puede progresar a embolia pulmonar si no se trata. La DVT se presenta tpicamente con
sensibilidad en la pierna, hinchazn, un cordn palpable, el signo de Homan o una prueba de Lowenberg positiva. (Vea el Captulo B. Complicaciones Mdicas)
Tromboflebitis Sptica
La tromboflebitis sptica es un diagnstico de exclusin. Una fiebre persistente e inexplicable frecuentemente es el nico signo de tromboflebitis sptica, a pesar que algunas pacientes se quejan de dolor plvico. El
examen fsico, el ultrasonido y la tomografa computarizada son frecuentemente negativos. La fiebre continua
sin origen conocido a pesar de varios das de antibiticoterapia sugiere tromboflebitis sptica. La defervescencia con la terapia con heparina proporciona tratamiento efectivo y confirma el diagnstico.
(slide 44)
Complicaciones Tardas del Post-opera-
torio
Dehiscencia y/o Ruptura Uterina
La dehiscencia y ruptura de la cicatriz uterina son com-
plicaciones poco comunes que se diagnostican durante

el embarazo posterior. La tasa de ruptura uterina durante un VTOL posterior es 0.7 %. El meta-anlisis de
11,417 partos revel que las pacientes que iban hacia
un VTOL no estn en riesgo ms alto de dehiscencia o
ruptura, ya sea en el perodo del ante-parto o intra-parto, que aquellas pacientes que van hacia una cesrea repetida.30 (Categora B)
Dehiscencia
El trmino dehiscencia uterina comnmente se
aplica a la separacin asintomtica de la cicatriz que
no penetra en la serosa y no produce hemorragia. La
dehiscencia ocurre en menos del 2 % de los embarazos que siguen al parto por cesrea. La dehiscencia se presenta como una "ventana en la serosa" y
frecuentemente es descubierta en forma inesperada
durante la cesrea iterativa.
Ruptura
En contraste a la dehiscencia, la ruptura uterina es
una separacin en todo su espesor que es sintomtica clnicamente y requiere intervencin quirrgica. La ruptura uterina ocurre aproximadamente en
el 0.7 % de mujeres con una cesrea anterior. Las
manifestaciones clnicas incluyen la prdida de la
estacin fetal durante el trabajo departo, un cambio
brusco en el patrn de la frecuencia cardiaca fetal o
del tono uterino, sangrado vaginal o hipotensin y
taquicardia ms all de lo que se espera para la cantidad de hemorragia observada. La sensibilidad uterina o de la cicatriz est presente en slo el 25 % de
casos. El tratamiento de la ruptura uterina sintomtica depende en gran medida del estado hemodinmico de la paciente y el deseo de una fertilidad futura. En algunos casos, el cierre del plano del miometrio con sutura absorbible ser suficiente, a pesar
que la histerectoma puede ser necesaria.
Placenta Acreta
Una de 4 pacientes que va hacia una cesrea iterativa
debido a placenta previa requerir una cesrea-histerectoma por hemorragia causada por placenta acreta.
Esta complicacin aumenta con el nmero de incisiones
uterinas previas. En la placenta acreta focal, el lecho
placentario se puede curetear y sobrecoser con puntos
separados colocados alrededor del rea de la hemorra-
189
Parto por Cesrea
gia. Si esto no tiene xito, entonces puede ser necesaria

una histerectoma completa, debido a que la histerectoma supracervical puede no controlar la hemorragia.
debido a un procedimiento quirrgico secundario debe

ser desincentivado debido a la morbilidad aumentada y
la estancia hospitalaria.
Parto por Cesrea Iterativa

Una complicacin mayor del parto por cesrea es que
cerca de 2/3 de pacientes irn a un parto por cesrea en
los embarazos posteriores. Las cirugas repetidas tambin pueden implicar adherencias y subfertilidad, sndromes de dolor crnico y cicatriz queloide.
La responsabilidad primaria del cirujano es un parto

quirrgico seguro, an cuando se encuentre patologa.
La remocin de las anormalidades de los anexos se debe reservar para lesiones malignas obvias o lesiones
susceptibles a la torsin. La mayora de los leiomiomas
regresiona despus del embarazo y son altamente dependientes de la circulacin, entonces, su remocin no
se debe intentar a menos que se anticipe a una torsin
y pedculo accesible. Dichas lesiones se deben pinzar
en forma cruzada y ligarla con puntos transfixiantes de
Heaney con sutura absorbible. El riesgo de por vida de
una mujer con apendicitis aguda es de aproximadamente 10 % a la edad de 17, pero cae a slo 3.5 % a la edad
de 37. Entonces, la remocin electiva de rutina del
apndice al momento de la cesrea no est indicada. Es
adecuada la palpacin del apndice durante la exploracin abdominal y la expresin de fecalitos. En cada uno
de los casos arriba mencionados, se sugiere realizar la
consulta apropiada.
Cesrea-Histerectoma
Las indicaciones para la cesrea histerectoma son hemorragia uterina que no responde al tratamiento, laceracin uterina que puede resultar en una reparacin
inestable, placenta acreta, laceracin de los vasos mayores de la pelvis, miomas grandes y displasia cervical
avanzada o carcinoma. Las complicaciones de la cesrea-histerectoma son ms comunes durante el procedimiento de emergencia e incluyen el aumento de la prdida sangunea y del tiempo anestsico, adems de infeccin, transfusin sangunea y esterilidad anticipada.
Controversias
(slide 45)
El uso extendido del monitoreo fetal electrnico

(EFM) y la tasa aumentada de partos por cesrea en
respuesta a los patrones de la frecuencia cardiaca fetal
detectada por el EFM no ha disminuido la morbilidad
relacionada con la acidosis del recin nacido, ni ha disminuido la incidencia de parlisis cerebral. (Vea el Captulo E. Vigilancia Fetal Intraparto)
Hay evidencias inadecuadas en las cuales basar una recomendacin para el parto por cesrea de rutina en bebs con presentacin en posicin podlica a trmino
que renen criterios aceptados, ej., nalgas francas,
1,500 3500 gramos, cabeza flexionada.31 (Categora
C) (Vea el Captulo G. Malas Presentaciones) El intento de la versin ceflica a trmino parece ser que reduce la oportunidad de nacimientos no ceflicos y de partos por cesrea.32 (Categora A)
Algunos clnicos eligen la realizacin de la cesrea en
pacientes cerca al trmino si la paciente tiene otra indicacin para la ciruga, ej., deseo de esterilizacin. Estn
disponibles varios mtodos simples que resultan en
oclusin tubaria. La realizacin de una cesrea electiva
190
Muchos proveedores del cuidado de la salud asumen en

forma incorrecta que la realizacin de la cesrea ayuda
a evitar los juicios por mala prctica. La realizacin de
la cesrea no ofrece proteccin contra los juicios por
mala prctica si nace un beb menos que perfecto. El
equipo legal demandante puede cambiar a otro asunto,
como que la cesrea no fue realizada oportunamente, o
una percepcin de ausencia de pruebas antenatales o
del cuidado prenatal.
El parto por cesrea ha sido recomendado en forma va riada para fetos con peso estimado de 4,000 gramos,
4,250 gramos. 4,500 gramos y 5,000 gramos con o sin
intolerancia a la glucosa. 33,34 (Categora C) Desafortunadamente el ultrasonido es un predictor pobre del peso
al nacimiento en embarazos en mujeres diabticas.35
(Categora C) Entonces, 3,695 partos por cesrea se deberan realizar a un costo adicional de $ 8.7 millones para prevenir una injuria permanente del plexo braquial
en fetos sobre 4,500 gramos en madres sin diabetes. 36
La mayora de injurias del plexo braquial se resuelve
espontneamente y puede ocurrir en fetos que pesan
menos de 4,000 gramos nacidos por cesrea. En resu-
Parto por Cesrea
men, existe pequea evidencia para apoyar el parto

electivo o el manejo expectante en una mujer con embarazo a trmino con diabetes insulino-dependiente.37
(Categora C)
Parto por Cesrea Perimortem
El parto por cesrea ha completado el crculo
desde su origen antiguo como un procedimiento postmortem para enterrar a la madre y al beb en forma separada, para incluir ahora mdicos con destrezas apropiadas a ser urgidos a realizar una cesrea perimortem
que puede salvar 2 vidas.38 (Categora C) La Asociacin
Americana del Corazn ha recomendado el parto por
cesrea perimortem en mujeres gestantes que no han
respondido a los esfuerzos de resucitacin.39,40 (Categora C) La evacuacin uterina puede aumentar el gasto
cardiaco en 25 % al mejorar la compresin aorto-cava.
Si se realiza rpidamente, la cesrea perimortem mejora la sobrevivencia materna y del beb. Las mejores tasas de sobrevivencia se han obtenido cuando se realiza
la cesrea perimortem dentro de los 5 minutos de circulacin materna inefectiva. Todava es de gran valor
perseguir el parto despus de los 5 minutos, debido a
que la mortalidad fetal es de 100 % si no se toma ninguna accin. No es necesario obtener el consentimiento de
los miembros de la familia antes de realizar este procedimiento. (Vea el Captulo K. resucitacin Materna)
(slides 46-48)
Indicaciones para el Parto por Cesrea Perimortem

El personal con destrezas adecuadas y los equipos
apropiados para realizar el procedimiento se encuentran comprometidos.
La madre falla en responder al retorno de la circulacin espontnea en 5 minutos y hay una viabilidad
fetal potencial, ej., un feto nico de 23 24 semanas
o mayor, o aproximadamente 3 4 dedos de amplitud sobre el ombligo.
Hay disponibilidad de personal y de estructura apropiados para cuidar a la madre y al beb despus del
procedimiento. La resucitacin exitosa en circunstancias de campo se ha reportado cuando los servicios de emergencia mdica son activados rpidamente.
Resumen
(slide 49)
El parto por cesrea es el procedimiento quirrgico ms comn en los Estados Unidos y cuenta con tanto como _ de todos los partos. El parto por cesrea puede implicar morbilidad y mortalidad significativa, ambas
de las cuales pueden ser minimizadas por una seleccin
pensada de pacientes, cuidado pre-operatorio, intraoperatorio y post-operatorio. Considerando a la Poblacin Saludable 2010 las metas para la tasa de cesreas
primarias de 15.5 % y una reduccin en la tasa de cesrea iterativa de 63 % seran 2 buenos pasos hacia minimizar cualquier exceso de morbilidad o mortalidad relacionado con la cesrea. Otros pasos son la aplicacin de
la prctica basada en la evidencia para este procedimiento y una excelente asistencia quirrgica. Por el
momento, el parto por cesrea ha cerrado el crculo
desde sus orgenes antiguos como procedimiento postmortem para enterrar a la madre y el beb en forma separada, para ahora incluir a todos los proveedores de salud que sean capaces de realizar una cesrea perimortem que pueda salvar 2 vidas.

Categora A
Una dosis nica de una cefalosporina o ampicilina de
primera generacin es tan efectiva como otros regmenes, incluyendo las dosis mltiples o las tcnicas de lavado, reduciendo significativamente la morbilidad infecciosa.12,13
La tcnica de Misgav Ladach tiene un tiempo operatorio ms corto, tiempo anestsico corto y menor estancia hospitalaria, con menor morbilidad febril, menor infeccin de herida operatoria y menores adherencias.19
Se prefiere el alumbramiento espontneo asistido de la
placenta a la extraccin manual, debido a que est asociada con menor prdida sangunea, menor riesgo de
endometritis y no aumenta el tiempo operatorio significativamente.20
Ni el riesgo de ruptura uterina en una prueba de trabajo de parto vaginal (VTOL) ni el resultado post-operatorio han mejorado con el cierre en 2 planos del tero.22
Los dispositivos uterinos de grapas absorbibles no es-
191
Parto por Cesrea
tn indicados y pueden prolongar el tiempo del parto

del beb.23
El cierre de la facia de Camper puede disminuir la disrupcin post-operatoria de la herida, especialmente si
la profundidad del tejido subcutneo es mayor a 2 centmetros.26
Las incisiones Pfannenstiel cerradas con sutura subcuticular resulta en menor incomodidad post-operatoria y
tienen mejor apariencia cosmtica en la visita a las 6 semanas post-operatorias. 27
Intentar la versin ceflica en un embarazo a trmino
reduce la oportunidad de partos no ceflicos y de partos
por cesrea.32
Categora B
Las pacientes sometidas a VTOL no tienen riesgo ms
alto de dehiscencia o ruptura ya sea en el perodo anteparto o intraparto, que las pacientes que son sometidas
a una cesrea iterativa. 30
Categora C
No estn probadas las ventajas de mantener las tasas de
cesrea en ms de 15 %. Muchos pases con tasas de
cesrea menores al 15 % tienen mejores tasas de mortalidad perinatal que los pases con tasa de cesrea mayores al 15 %. 6
La externalizacin del tero ofrece una exposicin aumentada del tero y los anexos, adems de un masaje
uterino ms fcil, sin aumento de la morbilidad febril o
prdida sangunea. Con la anestesia regional se pueden
aumentar las nuseas o la incomodidad.21
El cier re del peritoneo no ofrece ventajas, incrementa
el tiempo operatorio, la morbilidad febril, la cistitis, el
uso de narcticos, el uso de antibiticos y prolonga la
estada hospitalaria.
Si la hemorragia continua despus de que la atona uterina ha sido resuelta y la paciente est hemodinmicamente estable, la colocacin de un catter Foley French
No 30 con el baln lleno con 30 cc, a travs del crvix
dentro de la cavidad uterina puede taponar el sangrado.
192
No hay adecuada evidencia en la que se base una recomendacin de una cesrea de rutina en bebs con presentacin podlica a trmino que renen los criterios
aceptados, ej., nalgas francas, peso entre 1500 a 3500
grs., cabeza flexionada. 31
El parto por cesrea perimorten est indicado cuando:39
El personal con destrezas adecuadas y el equipo
apropiado para realizar el procedimiento se encuentran comprometidos.
La madre falla en desarrollar un retorno espontneo
de la circulacin en cinco minutos y existe viabilidad
fetal potencial.
El personal y la estructura apropiadas estn disponibles para el cuidado de la madre y el beb despus
del procedimiento.
Parto por Cesrea
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194
Crisis al nacimiento: Cuidado de la familia...
Crisis al nacimiento:
Cuidado de la familia que

experimenta una muerte
perinatal o el nacimiento de
un nio con complicaciones
mdicas
Jim Damos, M.D.
Hill Leventhal, M.S.S.W.
Maureen Van Dinter, F.N.P.-C., C.P.N.P.
Introduccin
(slide 3)
La mayora de parejas que se encuentran esperando un beb esperan un beb

saludable. Descubrir que existe algo significativamente malo con su nio o que el
nio ha sufrido una muerte dentro del tero es una noticia devastadora. Mientras
que los proveedores de la salud no pueden disminuir la enormidad de esta tragedia
para los padres, sin embargo pueden proporcionar cuidado compasivo y una gua
mdica que puede ayudar a los padres a enfrentarse con esta abrumadora prdida.
Este captulo discute las estrategias que los proveedores de salud pueden usar para dar soporte a las familias que experimentan prdidas de esta naturaleza.
175
salud impactarn en la manera cmo los padres maneLa crisis perinatal puede ocurrir en cualquier momento jen el estrs. Los proveedores de salud comnmente
despus del perodo de viabilidad. Las prdidas que luchan con la eleccin de las palabras durante estos mopueden ocurrir antes del perodo de viabilidad, se dis- mentos. Las sugerencias incluyen:
cuten en el captulo de complicaciones en el primer trimestre. Estos
Objetivos
eventos usualmente son inespera(slide 2)
dos, no planeados y frecuentemente
1. Describir las posibles respuestas emocionales en la crisis al naciocurren despus que los padres han
miento.
empezado a prepararse para el naci2. Discutir las respuestas especficas que los profesionales de la salud pueden utilizar en esta situacin.
miento del nio.
Crisis al Nacimiento
3. Identificar la disponibilidad de los grupos de apoyo e instituciones

que pueden asistir a las familias con una crisis perinatal.
Muchos factores afectan el manejo
4.
Definir
las estrategias de manejo actual para las familias afectadas.
de la crisis al nacimiento. Durante algunas crisis, como el diagnstico de
un bito fetal antes del inicio del trabajo de parto, los proveedores de salud y las familias "Estoy muy preocupado acerca del bienestar de su
tienen tiempo para orientar su tragedia sin aadir el es- beb. No puedo encontrar los latidos cardiacos. Necetrs de una emergencia mdica. Las emergencias m- sitamos tomar un ultrasonido en forma inmediata
dicas proporcionan menos tiempo al inicio para ofrecer para evaluar la situacin".
apoyo a los padres. La salud fsica completa de la madre
y la edad gestacional en el momento de la prdida son "Tengo algunas noticias muy difciles de compartir
crticos para determinar el resultado de la crisis al naci- con ustedes no podemos encontrar los latidos car miento. Adems, la calidad de la relacin marital y cual- diacos del beb. Siento tener que decirles que su beb
quier prdida de la salud mental previa afectar los es- ha muerto".
tilos de afrontar la prdida de ambos padres.
"Despus de revisar las pruebas, siento mucho tener
(slide 4)
La disponibilidad de apoyo social afecta la expe- que decirles que hemos encontrado algunas anorma riencia de afliccin, as como los antecedentes cultural lidades".
y tnico y las creencias de los padres. Para muchos padres, la prdida de un beb dentro del tero, o justo Luego en forma breve revise la naturaleza de estas
despus del nacimiento, puede ser tan significativo co- anormalidades con la paciente y su familia.
mo la prdida de alguna vida de mayor edad.1 Arnold y
Gemma describen elocuentemente la prdida de un Evaluacin Inicial y/o Resucitacin
adulto como la prdida del pasado, mientras que la del (slide 5) La primera responsabilidad que los profesionales
beb es la prdida del futuro.2 La prdida del embarazo de la salud presentan al nacimiento es asegurar que el
puede ser un evento tan estresante que el fracaso en beb y la madre estn mdicamente estables. Si se reresolver la afliccin, de adaptarse a la prdida o de man- quiere un esfuerzo de resucitacin intensiva, tal como
tener la autoestima puede afectar los embarazos poste- con el beb que ha nacido con onfalocele obvio, enfermedad cardiaca congnita o hernia diafragmtica, se deriores, as como la relacin de pareja.
be asignar algn miembro del personal del equipo de
El proveedor de salud tiene control slo sobre un n- resucitacin para proporcionar apoyo e informacin a
mero pequeo de estos factores. Uno de los ms impor- los padres.
tantes en estas reas es la manera como el/ella comparte la informacin con los padres durante la crisis al na- Es esencial que los padres tengan la oportunidad de ver
cimiento. Este es un momento altamente vulnerable e, idealmente, tocar a su beb antes que se lo lleven a
para los padres, y las respuestas de los proveedores de la sala de atencin de recin nacidos. Slo en casos de
176
absoluta emergencia se debe omitir este paso. El beb

ausente slo generar ms temores y ansiedades, as
como preguntas acerca de la disponibilidad y veracidad
de los proveedores de cuidados. La presencia del beb
puede facilitar el vnculo y permitir a los padres enfocarse en aquello que es normal en sus bebs. Si el beb es trasladado a una unidad diferente, se debe invitar
por lo menos a un miembro de la familia para que est
con el beb. Las familias pueden tratar con esta situacin en forma diferente. Los padres se pueden sentir en
la disyuntiva de permanecer con su pareja en este momento de mutua crisis o dejarla para ir con su recin nacido. La eleccin personal se debe respetar y las disposiciones institucionales deben ser lo suficientemente
flexibles para acomodarse a las preferencias individuales. Esta es una rea en la cual los padres pueden tener
una eleccin en una situacin ms all de su habilidad
normal de control. Si el padre es incapaz/no desea dejar
a su pareja en este momento, es importante para l disponer el consentimiento para cualquiera de los procedimientos que se harn en el beb, o de autorizar a un
miembro cercano de la familia de hacerlo.
Reunin con la Familia
(slide 7)
Cuando se comunica informacin acerca de una crisis al nacimiento, es mejor ser directos, honestos, tener empata y ser breves. La mayora de padres recordar para siempre las palabras exactas que fueron usadas para comunicarle la informacin acerca de su beb.
Este no es el momento para presentar hallazgos mdicos complicados o informacin mdica detallada. Usualmente los padres estn demasiado chocados y afligidos
para procesar las explicaciones. Se debe tener cuidado
en proporcionar informacin veraz de una manera compasiva que fortalezca el vnculo padre-nio y la confianza de los padres en el proveedor de salud. Sin embargo
no hay necesidad de detenerse al mostrar preocupacin
y tristeza sobre esta prdida. Es apropiado inclinarse
hacia delante, mantener contacto visual y ofrecer comodidad fsica. Las pacientes usualmente aprecian una
mano sobre el hombro o un abrazo, si esta clase de intercambio es para mantener la relacin entre el proveedor y los padres y en general con el estilo del proveedor de salud. No es poco comn que los proveedores de
salud lloren mientras dan la noticia. Mientras la afliccin del proveedor sirva para dar apoyo o soporte a los
padres en la enormidad de su prdida, ste debe ser
visto como cuidado y apoyo.
(slide 6)
Tan pronto como sea posible despus del nacimiento, el proveedor de salud necesita reunirse con los
padres e informarles acerca del estado de su beb. Cando se disponga de estas reuniones con los padres, se les
debe estimular a tener a una persona de apoyo que tambin asista. El momento de compartir el diagnstico inicial marca el estado de una futura relacin profesional.
Es en este momento que la relacin padre-profesional
que se basa en la confianza, cuidado y respeto mutuo se
enciende como alivio audaz en la memoria y conciencia
de la familia.3
Es importante que esta reunin tenga lugar en un ambiente silencioso, privado y cmodo, para evitar interrupciones. En situaciones en las cuales esto no es
posible (tal como el nacimiento de un parto por cesrea), las condiciones menos que ptimas deben darse
a conocer.
Despus de compartir en forma inicial esta noticia potencialmente catastrfica, es til permitir un silencio,
excepto para extender un gesto clido y de cuidado fsico de soporte o de apoyo como tocar suavemente el
hombro de alguien o expresar nuestra condolencia por
su angustia.
"Se cun ilusionada estaba usted acerca de su embarazo
y cunto quera/deseaba este beb. Siento mucho que esto
haya sucedido. Todos quieren un nio completamente
normal y saludable. Es una enorme prdida haber encon
trado que su beb tiene (x)".
Se debe ofrecer a los padres quedarse solos por un perodo de tiempo, dndoles la oportunidad de digerir su
prdida en privado.
"Les gustara que salga y les d un tiempo para quedar"Siento que tengamos que llevar a cabo esta reunin se a solas? Cuando regrese podemos hablar de lo que suaqu. Hubiera deseado que las circunstancias nos hu- ceder despus y puedo contestar sus preguntas. O quibieran permitido ir a un ambiente ms tranquilo y ms sieran que hablemos ahora acerca de los que suceder
privado".
despus?"
177
No Corra la Agenda Mdica

Despus de haber dado la noticia devastadora a los padres, los proveedores de salud son enfrentados con la
agenda mdica, que puede incluir le necesidad de inducir el trabajo de parto para un bito fetal, ordenar pruebas adicionales, compartir posibles causas y explicacio nes de los hallazgos, esquematizar las opciones, solicitar consultas por especialistas, etc. Antes de proceder
con la informacin de manejo mdico, frecuentemente
es de ayuda evaluar si la paciente se encuentra lista.
tar con este prdida?"La respuesta puede ser sus padres, hermanos, amigos, vecinos, un ministro o un rab,
o un grupo de apoyo. Estimule a los padres a comunicarse con estas personas u organizaciones. La tragedia
es un tiempo de aislamiento. Los padres frecuentemente observan cada madre que camina sonriendo ante su
beb saludable, mientras que ellos acaban de encontrar
que ellos sern padres de un nio con anormalidades
significativas o que irn a una casa donde el cuarto del
nio estar vaca. El apoyo emocional y espiritual y la
ayuda prctica son esenciales para asistir a los padres
"Usted se siente lista para hablar acerca de los pasos -si que atraviesan el perodo de una afliccin aguda. Ellos
guientes que necesitamos tomar?"
pueden identificar un "comunicador designado", quien
los puede ayudar a difundir la palabra de esta tragedia a
Anticipe que ellos pueden no estar listos. Ellos pueden sus conocidos de manera que los padres no tienen que
querer tiempo para hacer preguntas, tales como:
seguir repitiendo el triste escenario.
"Porqu sucedi esto? Puede esto suceder nuevamente?

Adems, una crisis al nacimiento usualmente tensa la
Cmo podemos prevenir que esto suceda nuevamente?" relacin marital o de pareja. Mientras que no sera apropiado dirigir este asunto al momento de la crisis en s,
Conteste en forma simple y honesta. Si usted no sabe, un proveedor de cuidado primario de la salud puede vedgaselos directamente. Si es posible, permita a los pa- rificar en forma frecuente el curso del cuidado para ver
dres el tiempo de formularle sus preguntas, y procesar si los padres requieren de apoyo como una pareja que
sus respuestas. Esto puede asistir en prestar un senti- comparte su afliccin de una manera que no mine su remiento de control en una situacin de otra manera in- lacin. Los proveedores deben evitar preguntar a un socontrolable.
lo padre para tomar decisiones que pueden tener implicancias a largo plazo. Las reacciones de afliccin pueCuando esquematice las opciones mdicas, sea breve y den volverse ms complicadas si el proveedor de cuidahaga pausas frecuentes y suficientes para que los pado separa a los padres involuntariamente.
dres digieran lo que usted est diciendo. Evite predicciones: no coloque al beb prematuramente en una ca- Existen trabajos considerables realizados en el aspecto
ja diagnstica, a menos que usted sepa con certeza que de la intervencin en la crisis en general. Los principios
las intervenciones especficas ocurrirn con resultados bsicos de la teora de la crisis se aplican al manejo de
previsibles. La reparacin quirrgica de una gastrosqui- la crisis al nacimiento:
sis o un labio leporino tiene resultados esperados,
mientras que un beb con espina bfida tiene un resul- 1. Cuando sea posible, permita a los padres ver e idealtado incierto. Pregunte frecuentemente si tienen algumente cargar a su beb antes que sea llevado a la sanas preguntas y contine expresando su preocupacin,
la de atencin del recin nacido. Si fuera posible,
tristeza y pesar sobre su prdida.
disponga para que haya privacidad. Piense que ste
puede ser el nico momento que estos padres tieAyudando a la Familia a Enfrentar la Prdida
nen para hacer de padres del nio. No permita que
Mientras el proveedor de salud conozca mejor a la famise lamenten esta oportunidad perdida para decir
lia, podr ser ms especfico en ofrecer compasin y
adis.4
preocupacin. En algn punto, antes que el proveedor
de salud finalice una visita con los padres, l/ella debe 2. Cuando sea posible, dle a los miembros de la fami guiar a los padres a recibir apoyo de su comunidad. Prelia o a las personas de apoyo la opcin de permanegunte a los padres, "Quin sera capaz de ayudarlo a tracer con la madre o a seguir al beb a una unidad di-
178
ferente. Respete y apoye las decisiones que cada familia tome en esta situacin.
3. Para bebs que tienen enfermedad o anomalas significativas, apoye y estimule el vnculo padre/beb
al referirse al beb por su nombre y discutiendo las
caractersticas normales del beb. Refuerce la perspectiva de que los nios con esas incapacidades fsicas o cognoscitivas son individuos llenos de cario y
dependencia.
contina teniendo una relacin positiva con la madre,

despus, cuando ella est pensando acerca de tener
otro beb, usted puede proporcionar algunas interpretaciones a la madre de que su comportamiento puede
haber contribuido al resultado desafortunado.
"Cmo podemos maximizar las oportunidades de un beb
saludable la prxima (esta) vez?"
Virtualmente, cada padre har la siguiente pregunta

"porqu yo?" Esto debe ser comprendido como una soAfliccin y Culpa
licitud de informacin, as como la expresin de las
(slide 8)
Otro asunto crucial que orientar es el temor comn emociones complejas creadas en una crisis al nacimiende los padres de que ellos han causado de alguna mane- to. Los proveedores de cuidado de la salud deben difera la tragedia que ha ocurrido. Frecuentemente es til renciar claramente entre la informacin factual bien esorientar esto directamente si usted cree que los padres tablecida y lo que es una conjetura. Al mismo tiempo,
se estn culpando a s mismos.
los proveedores deben conocer que tales explicaciones
no satisfacen por completo cmo se sienten los padres,
"Cuando algo va mal en el embarazo, muchos padres te
- de manera que se deben preguntar acerca de creencias
men que sea de alguna manera su culpa. Ellos pueden -re personales, religiosas o de sistemas de apoyo. Los pavisar cada accin y pensamiento que tuvieron durante los dres deben ser estimulados a explorar sus valores espiltimos 9 meses, tratando de encontrar alguna explica
- rituales con miembros de confianza de la familia, amicin para esta tragedia. Ellos pueden preguntarse si no gos, clrigo o profesionales, con la finalidad de estar en
comieron lo suficientemente bien, o ellos se pueden -prepaz con sus aflicciones.
guntar acerca de los momentos en que tuvieron en sus
manos una copa de vino".
Los padres y madres usualmente se afligen de diferente manera. Las reacciones de los padres parecen basar"En caso de que usted tenga estos sentimientos, quiero- dese en su falta de relacin con el embarazo y su propio
cirle en trminos de certeza, que no es su culpa. Usted nosentido de paternidad. Ellos frecuentemente van a trahizo nada para causar esta muerte/anormalidad de su ni- vs del proceso de afliccin ms rpido y con menor ino. Es un misterio de la vida de que estas cosas terriblestensidad que las madres.5 La afliccin paterna socialalgunas veces ocurran sin causa aparente".
mente es aceptada durante el perodo inmediato de la
privacin, pero los padres han informado consistenteEn situaciones en que una madre exprese su preocupa- mente haber sido aislados por los amigos y pares, y fracin de que sus acciones, como fumar cigarrillos o ma- casando en ser reconocidos como padres si su afliccin
rihuana, o beber alcohol, hayan contribuido al resultado visible se ampla mucho ms de 2 3 semanas despus
adverso, sea consolador y tenga empata. Este no es el de la crisis al nacimiento.6 Algunos padres han informamomento de recriminar o culpar, sino de brindar apoyo do dificultad en concentrase en el trabajo, ser incapaces
al vnculo parental que es tan crtico para el bienestar de completar tareas previamente fciles, y/o no tener la
del beb.
energa y el empeo en el trabajo que antes valoraban.
Mientras los padres expresan la necesidad de apoyar a
"Este tipo de prdidas es tan extraordinaria para empezar sus parejas en estos momentos difciles, la afliccin de
con esto. El sentir que usted haya podido contribuir a -es la madre puede ser injustificada y frustrante para los
to hace ms grande su afliccin."
padres que estn tratando de moverse desde su propio
sentido de prdida.
Este comentario refleja los sentimientos de la madre
sin minimizarlos o reafirmarlos falsamente. Si usted Los padres muchas veces necesitan ser estimulados a
179
trabajar detrs de "un muro de tristeza" que la madre

puede levantar. Cuando las madres han perdido un nio,
ellas pueden incluso sentir movimientos fantasmas
dentro del tero a medida que reviven su embarazo. Es
en este momento que las madres se quejan de sentimientos prevalentes de vaco y falta de esperanza.1
Una comunicacin con el proveedor dentro de las 2 semanas del parto es un momento ideal para verificar esta reaccin y para ofrecer servicios de manejo profesional al desconsuelo o de ayudarla con un consejero disponible.
Reacciones de los Padres

(slide 9)
Los padres reaccionarn de manera diferente cuando se enfrentan con lo inimaginable. Algunos buscarn
una ampliacin de la informacin; otros preguntarn
muy poco; algunos estarn muy molestos. Su amargura
puede derramarse sobre el cuidado mdico que recibieron y del personal de salud que les proporcion este
cuidado. Algunos proveedores de salud temen que mostrar su preocupacin, su compasin y sus expresiones
de pesar puedan ser vistas por los padres como evidencia de un quehacer mdico errneo. Sin embargo, los
datos de juicios de mala prctica indican que mientras
ms estrecha la relacin con el proveedor de salud, menor probabilidad que la paciente le haga un juicio.7 En
cualquier caso, los temores legales, no deben guiar o interferir con las expresiones de genuino pesar y compasin por los padres.
tados en la familia extendida o la comunidad. Ellos tambin pueden temer que experimentarn estrs en su
matrimonio. Los proveedores de salud no deben ofrecer reforzarlos falsamente acerca de estas posibilidades, debido a que a veces aparecen problemas en las familias. En lugar de ello, deben ofrecer apoyo y asistencia en tratar con el estrs inevitable generado por la crisis al nacimiento.
Si los padres reaccionan con amargura y preguntan,
"Por qu usted no previno esto?" o "Alguien va a tener que
pagar por esto", una respuesta adecuada puede ser: "Los
padres generalmente estn molestos cuando el nio salu
dable que estaban esperando no es el nio que ha nacido.
Sin embargo, esta condicin no es algo que se pueda pre
venir o predecir."Las emociones de los padres se deben
aceptar as como se presentan, con la idea de que son
una respuesta natural a una prdida significativa. Los
padres deben ser aconsejados acerca del rango de las
respuestas emocionales que ellos pueden experimentar, y asegurarles que los proveedores de salud estarn
disponibles para ayudarles a enfrentarse con sus sentimientos. Si el proveedor est preocupado acerca de la
posibilidad de un juicio, es importante trabajar con la
oficina de manejo de riesgo, si existe, en su propio hospital u organizacin profesional. En este momento, sin
embargo, los padres necesitan apoyo, no un clnico que
sbitamente se vuelve inalcanzable y a la defensiva.
Reacciones de los Hermanos

"Esto es devastador. Existen muy pocas prdidas que son(slide 10) Los nios mayores deben ser incluidos en el procatastrficas como algo que le est sucediendo a su nio. ceso de curacin de la familia, y deben tener la oportuSiento mucho que esto le haya sucedido. S cun emocio
- nidad de ver y cargar al nio. Lo que otros individuos
nada estaba toda su familia acerca de este nio"
pueden percibir como una condicin incapacitante, puede no parecerlo a un hermano o hermana mayor. Ellos
Se debe disponer tiempo para reuniones familiares adi - frecuentemente estn dispuestos a aceptar a un beb
cionales, lo que puede incluir hermanos, abuelos y ami- sin calificacin y necesitan solamente un pequeo estgos. Los padres siempre repetirn las preguntas ms de mulo para enfocarse en los aspectos positivos de su
una vez, pdales que revisen previamente la informa- hermano.
cin compartida, y la necesidad de reforzarlos nuevamente.
En caso de un bito fetal o muerte neonatal, ofrezca al
hermano la oportunidad de cargar y decirle adis al beLos padres frecuentemente buscan reasegurarse acer- b. Ellos pueden desear hacerle un pequeo regalo que
ca del impacto de este nacimiento en la relacin marital se entierre con el beb con la finalidad de sentir parte
y de familia. Si es que hay incapacidades significativas, de la experiencia y validar su importancia como miemlos padres pueden sentirse que han fallado en forma bros de la familia. Los miembros de la familia deben trapersonal y temen que ellos o sus nios no sern acep- bajar con la extensin de una cadena de apoyo para en-
180
contrar las formas de darles la noticia en un estilo que

diga la verdad en un lenguaje simple, tal como:
"______________ ha muerto y no vendr a casa con nosotros". Comentarios como, "____________ va a dormir
para siempre" pueden atemorizar mucho a los nios pequeos y los pueden asustar de la noche y de quedarse
dormidos. Existen muchos libros maravillosos disponibles para ayudar a los nios a procesar la noticia y aceptar la realidad.
Obito Fetal
(slide 11)
En bitos fetales y muertes neonatales, los padres

y otros miembros de la familia deben tener la oportunidad de ver y cargar al beb tanto como deseen. Algunos
no elegirn hacerlo inmediatamente, pero se les debe
permitir hacerlo ms tarde. An cuando haya anomalas
significativas, es preferible para los miembros de la familia ver al beb, debido a que deformidades imaginarias pueden causar dificultades por tiempo ms largo
que ver las deformidades reales. Si las anomalas son
significativas, tal como un beb macerado o uno con
anencefalia u otra deformidad significativa, sera mejor
preparar a los padres primero con fotos sugestivas. Algunos padres pueden estar tan molestos con el pensamiento de ver a su nio con deformidades horrorosas
que pueden querer solamente ver las partes aparentemente normales de su beb, tal como el pie, el brazo,
etc. Si por ejemplo, es anenceflico, vista al beb con
una pequea gorra. Los padres tambin necesitan apreciar la posibilidad de anomalas internas. Es importante
reservar recordatorios del beb, tal como la huella del
pie, un mechn de cabello o una foto. Los padres inicialmente no querrn esos recuerdos, pero la mayora regresa al hospital del parto buscando algn recuerdo de
su nio.
Se recomienda el examen post-mortem debido a las posibles implicancias genticas. La opcin de tener una
autopsia se debe presentar siempre de una manera respetuosa, enfatizando el cuidado que el cuerpo recibir y
los beneficios de este procedimiento tanto para los sobrevivientes como para los futuros miembros de la familia.
"Hasta este momento desconocemos porqu el beb falleci. Ms adelante, cuando usted desee tener otro beb usted estar agradecida en saber si el beb estaba
completamente saludable o si haba algo definitivamente mal algo que poda examinarse o prevenirse."
Nios con Discapacidades

(slide 12)
Cuando uno se reune con los padres de un nio

con discapacidades, es importante mantener un tono
que enfatice los atributos positivos del nio mientras, al
mismo tiempo, se les da una evaluacin realista de los
problemas. Se debe referir al beb por su nombre, si se
ha seleccionado alguno. Si el beb tiene enfermedad
significativa o discapacidades, es imperativo que la informacin se proporciones de tal manera que se realce
y fortalezca el vnculo padre-nio. Se sugiere que inicialmente el cuerpo del nio se vista o se tape de tal
manera que se enfoque en las partes ms normales del
cuerpo. El proveedor de salud puede entonces examinar al beb, en la presencia de los padres, revelando
gradualmente y explicando las reas de normalidad y de
discapacidad. El proveedor debe ser gentil y gradual, pero realista en la presentacin. Los padres deben escoger
el paso, pero no evitar la realidad de ver a su beb. Comparando los aspectos positivos del beb a aquellos de los
padres o de la familia extendida, ayuda a dar soporte al
respeto del nio. Los padres informan consistentemente que las actitudes de los proveedores de salud y del
personal del hospital tiene un impacto mayor en la evolucin de sus sentimientos acerca de su nio.
Manejo Inicial
Los asuntos que se relacionan al futuro del nio tambin son de tipo emocional. Bruno Bettelheim observ
en 1972: "Los nios pueden aprender a vivir con su discapacidad. Pero ellos no pueden vivir sin la conviccin
de que sus padres los encuentran absolutamente dignos
de amorsi otros van a continuar lo que hacen sus padres"8,9 Si el nio ha nacido con discapacidades significativas, los padres pueden expresar su preocupacin
acerca de la independencia futura del nio. Una condicin incapacitante puede no ser tanto como un impedimento para la futura independencia como inicialmente
pareca. Se debe proporcionar informacin acerca de la
variedad de apoyo social y servicios disponibles.
Los proveedores de salud necesitan mantenerse familiarizados con los recursos clave de la comunidad, tal
como los servicios de apoyo padre a padre, de manera
que puedan hacer referencias apropiadas y oportunas.
181
Las familias informan consistentemente que la asistencia de otros padres que han estado en situaciones similares (o que tienen nios con diagnstico similar) son
de ayuda extraordinaria en proporcionarles apoyo emocional, informacin tcnica y como gua de recursos.10
Los padres con conocimientos cumplen un rol que complementa el trabajo de los profesionales. Algunos hospitales y organizaciones de la comunidad han estableci do sistemas formales de correspondencia a los padres.
El apoyo padre a padre debe ser recomendado para todas las familias que experimentan una crisis al nacimiento.
Si se anticipa una hospitalizacin prolongada, o si se
agregan requerimientos para cuidado en casa, los padres sentirn un estrs aadido mientras ellos intentan
equilibrar las necesidades de su recin nacido con la de
los otros nios. Conozca esta realidad y tenga empata
con el estrs que provoca el proceso de ajuste.
Manejo de los Nios con Discapacidad
Se debe programar el seguimiento a las interacciones con la familia sobre bases regulares. Sigue siendo
importante enfocar al beb como una persona completa
y no primariamente como un problema mdico. Tome
su tiempo para revisar la informacin previa y para actualizar a los padres en las consideraciones actuales.
Contine monitorizando las necesidades de salud de la
madre. Cuando sea necesario, oriente cualquier preocupacin financiera y haga referencias precoces para
explorar la elegibilidad a los programas especiales.
Nuevamente, estimule el apoyo padre a padre y, antes
del alta, notifique a los padres de los programas de intervencin temprana y de asistencia familiar.
(slide 13)
Mientras que la secuencia de afliccin es un modelo

til, progresando de la negacin a la irritacin, al regateo
y a la aceptacin, no es conveniente aplicarlo rgidamente en este grupo. Los estilos de afliccin varan considerablemente, y no es realista esperar que esta experiencia compleja proceda de una manera ordenada. En lugar
de ello, la afliccin es un largo proceso para llegar al trmino con la prdida que contina en el tiempo.
Es importante que a los padres se les de esperanza para el futuro, orientando el problema del nio con valor,
energa y fe en uno mismo. Para los padres, la esperan-
182
za engloba la conviccin de que su amor, cuidado y trabajo duro ayudarn a construir la mejor vida posible para su nio. Los padres de nios que haban sufrido hemorragia intraventricular fueron preguntados, "Tiene
algo particularmente amable que decir? Un padre respondi, "Las enfermeras dijeron que el beb era un
luchador".11 Los padres valoraron este comentario positivo, un signo de alianza honesta de amor a su beb
Afliccin del Proveedor de Salud
Los proveedores del cuidado de la salud luchan
contra sus propios temores de haber omitido de alguna
manera algo que ellos pudieron haber prevenido para
evitar este resultado. No se debe subestimar la cantidad de apoyo que los proveedores necesitan para tratar
con su propia afliccin, o con los temores de haber cometido un er ror. Puede ser til buscar a personas para
discutir la tragedia y su impacto personal. Revisando
con los colegas el cuidado de esta madre durante su
embarazo tambin puede ser muy teraputico, particularmente si hay preguntas acerca de la toma de decisiones que son una preocupacin.
(slide 14)
Finalmente es importante tomar en cuenta los sentimientos de prdida de uno cuando ocurre una crisis al
nacimiento. Los proveedores de salud invierten en un
beb saludable y se sienten profundamente tristes
cuando hay un resultado catastrfico. Es importante no
ponerse a la defensiva o admitir en forma prematura haber cometido un error con la finalidad de resolver su
propia afliccin. Si los proveedores del cuidado de la salud han sufrido prdidas similares, queda a su discrecin si elige o no revelar esta informacin a la familia.
El enfoque de cada situacin es diferente. Mientras que
revelar esto puede ayudar a minimizar o diluir la afliccin de los padres.
Resumen
(slide 15)
Muchos factores afectan la respuesta de la crisis al

nacimiento. La prdida de un beb puede ser tan significativa como la prdida de un adulto. La ausencia de un
beb puede generar ansiedad, mientras que la presencia del beb puede estrechar el vnculo. La prdida puede ser tan estresante que puede afectar embarazos posteriores y la relacin de pareja. Los proveedores del
cuidado de la salud deben tomar en cuenta que las parejas frecuentemente recuerdan las palabras exactas
usadas para comunicar la informacin, por lo tanto, la

eleccin de las palabras y la manera de presentar la noticia son importantes. Es apropiado ser directo, honesto, tener empata y ser breve, mientras se muestra
preocupacin y tristeza. Se debe evaluar si la paciente
est lista para proseguir la agenda mdica. Se deben
identificar los recursos clave de la comunidad, con la finalidad de hacer una referencia adecuada. Se debe programar el seguimiento a las interacciones con los padres sobre bases regulares. Es importante darles a los
padres esperanza en el futuro.
Las semillas de esperanza apoyan a los padres mientras
ellos crean una nueva vida para ellos y para su nio. Los
profesionales que nutren la esperanza dejan a los padres
con una lnea de vida.
Del libro publicado "Socios en el Cuidado", por Dr. Patty Leff.

Categora C
Muchos factores afectan la respuesta de la crisis al nacimiento. La prdida de un beb puede ser tan significativa como la prdida de un adulto. La ausencia de un
beb puede generar ansiedad mientras que la presencia
del beb puede estrechar los vnculos. La prdida puede ser tan estresante que puede afectar los embarazos
posteriores y la relacin de pareja.
Los proveedores del cuidado de la salud deben darse
cuenta que las parejas frecuentemente recuerdan las
palabras exactas usadas para comunicar la informacin,
por lo tanto, la eleccin de las palabras y la manera de
presentar la noticia son muy importantes. Sea directo,
honesto, tenga empata y sea breve. Es apropiado mostrar preocupacin y tristeza. Evale si la paciente est
lista para continuar la agenda mdica.
Pregunte a los padres: "Quin est en la capacidad de
ayudarlo a tratar esta prdida?" Identifique los recursos
clave de la comunidad con la finalidad de hacer la referencia apropiadamente.
Se debe programar el seguimiento a las interacciones
con los padres sobre bases regulares. Es importante
darles a los padres esperanza en el futuro.
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184
Part 10.8: Cardiac Arrest Associated With Pregnancy

Circulation 2005;112;150-153; originally published online Nov 28, 2005;
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.166570
Circulation is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX
72514
Copyright 2005 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0009-7322. Online
ISSN: 1524-4539
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uring attempted resuscitation of a pregnant woman,

providers have two potential patients, the mother and
the fetus. The best hope of fetal survival is maternal survival.
For the critically ill patient who is pregnant, rescuers must
provide appropriate resuscitation, with consideration of the
physiologic changes due to pregnancy.
Key Interventions to Prevent Arrest

To treat the critically ill pregnant patient:
Place the patient in the left lateral position (see below).

Give 100% oxygen.
Establish intravenous (IV) access and give a fluid bolus.
Consider reversible causes of cardiac arrest and identify
any preexisting medical conditions that may be complicating the resuscitation.
Resuscitation of the Pregnant Woman in

Cardiac Arrest
Modifications of Advanced Cardiovascular

Life Support
The treatments listed in the standard ACLS Pulseless Arrest
Algorithm, including recommendations and doses for defibrillation, medications, and intubation, apply to cardiac arrest
in the pregnant woman (see the Table). There are important
considerations to keep in mind, however, about airway,
breathing, circulation, and the differential diagnosis.
Modifications of Basic Life Support

Several modifications to standard BLS approaches are appropriate for the pregnant woman in cardiac arrest (Table). At a
gestational age of 20 weeks and beyond, the pregnant uterus
can press against the inferior vena cava and the aorta,
impeding venous return and cardiac output. Uterine obstruction of venous return can produce prearrest hypotension or
shock and in the critically ill patient may precipitate arrest.1,2
In cardiac arrest the compromise in venous return and cardiac
output by the gravid uterus limits the effectiveness of chest
compressions. The gravid uterus may be shifted away from
the inferior vena cava and the aorta by placing the patient 15
to 30 back from the left lateral position (Class IIa) or by
pulling the gravid uterus to the side.3 This may be accomplished manually or by placement of a rolled blanket or other
object under the right hip and lumbar area. Other modifications are discussed below.
Airway and breathing

Hormonal changes promote insufficiency of the gastroesophageal sphincter, increasing the risk of regurgitation. Apply continuous cricoid pressure during positivepressure ventilation for any unconscious pregnant
woman.
Circulation
Perform chest compressions higher on the sternum,
slightly above the center of the sternum. This will adjust
for the elevation of the diaphragm and abdominal contents caused by the gravid uterus.4
(Circulation. 2005;112:IV-150-IV-153.)
2005 American Heart Association.
This special supplement to Circulation is freely available at
http://www.circulationaha.org
Defibrillation
Defibrillate using standard ACLS defibrillation doses
(Class IIa).5 Review the ACLS Pulseless Arrest Algorithm (see Part 7.2: Management of Cardiac Arrest).
There is no evidence that shocks from a direct current
defibrillator have adverse effects on the heart of the
fetus.
If fetal or uterine monitors are in place, remove them
before delivering shocks.
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.166570
IV-150
Airway
Secure the airway early in resuscitation. Because of the
potential for gastroesophageal sphincter insufficiency
with an increased risk of regurgitation, use continuous
cricoid pressure before and during attempted endotracheal intubation.
Be prepared to use an endotracheal tube 0.5 to 1 mm
smaller in internal diameter than that used for a nonpregnant woman of similar size because the airway may be
narrowed from edema.6
Breathing
Pregnant patients can develop hypoxemia rapidly because they have decreased functional residual capacity
and increased oxygen demand, so rescuers should be
prepared to support oxygenation and ventilation.
Verify correct endotracheal tube placement using clinical assessment and a device such as an exhaled CO2
detector. In late pregnancy the esophageal detector
device is more likely to suggest esophageal placement
(the aspirating bulb does not reinflate after compression)
when the tube is actually in the trachea. This could lead
to the removal of a properly placed endotracheal tube.
Ventilation volumes may need to be reduced because the
mothers diaphragm is elevated.
Circulation
Follow the ACLS guidelines for resuscitation
medications.
Vasopressor agents such as epinephrine, vasopressin,
and dopamine will decrease blood flow to the uterus.
There are no alternatives, however, to using all indicated
medications in recommended doses. The mother must be
resuscitated or the chances of fetal resuscitation vanish.
Differential diagnoses. The same reversible causes of
cardiac arrest that occur in nonpregnant women can occur
during pregnancy. But providers should be familiar with
IV-151
Primary and Secondary ABCD Surveys: Modifications for Pregnant Women

ACLS Approach
Primary ABCD Survey
Modifications to BLS and ACLS Guidelines

Airway
No modifications.
Breathing
No modifications.
Circulation
Place the woman on her left side with her back angled 15 to 30 back from the left lateral position. Then start chest
compressions.
or
Place a wedge under the womans right side (so that she tilts toward her left side).
or
Have one rescuer kneel next to the womans left side and pull the gravid uterus laterally. This maneuver will relieve pressure
on the inferior vena cava.
Defibrillation
No modifications in dose or pad position.
Defibrillation shocks transfer no significant current to the fetus.
Remove any fetal or uterine monitors before shock delivery.
Secondary ABCD Survey
Airway
Insert an advanced airway early in resuscitation to reduce the risk of regurgitation and aspiration.
Airway edema and swelling may reduce the diameter of the trachea. Be prepared to use a tracheal tube that is slightly
smaller than the one you would use for a nonpregnant woman of similar size.
Monitor for excessive bleeding following insertion of any tube into the oropharynx or nasopharynx.
No modifications to intubation techniques. A provider experienced in intubation should insert the tracheal tube.
Effective preoxygenation is critical because hypoxia can develop quickly.
Rapid sequence intubation with continuous cricoid pressure is the preferred technique.
Agents for anesthesia or deep sedation should be selected to minimize hypotension.
Breathing
No modifications of confirmation of tube placement. Note that the esophageal detector device may suggest esophageal
placement despite correct tracheal tube placement.
The gravid uterus elevates the diaphragm:
Patients can develop hypoxemia if either oxygen demand or pulmonary function is compromised. They have less reserve because
functional residual capacity and functional residual volume are decreased. Minute ventilation and tidal volume are increased.
Tailor ventilatory support to produce effective oxygenation and ventilation.
Circulation
Follow standard ACLS recommendations for administration of all resuscitation medications.
Do not use the femoral vein or other lower extremity sites for venous access. Drugs administered through these sites may not
reach the maternal heart unless or until the fetus is delivered.
Differential Diagnosis and Decisions
Decide whether to perform emergency hysterotomy.
Identify and treat reversible causes of the arrest. Consider causes related to pregnancy and causes considered for all ACLS
patients (see the 6 Hs and 6 Ts, in Part 7.2: Management of Cardiac Arrest).
pregnancy-specific diseases and procedural complications.

Providers should try to identify these common and reversible causes of cardiac arrest in pregnancy during resuscitation attempts.7 The use of abdominal ultrasound by a
skilled operator should be considered in detecting pregnancy and possible causes of the cardiac arrest, but this
should not delay other treatments.
Excess magnesium sulfate. Iatrogenic overdose is possible in women with eclampsia who receive magnesium
sulfate, particularly if the woman becomes oliguric.
Administration of calcium gluconate (1 ampule or 1 g) is
the treatment of choice for magnesium toxicity. Empiric

calcium administration may be lifesaving.8,9
Acute coronary syndromes. Pregnant women may experience acute coronary syndromes, typically in association
with other medical conditions. Because fibrinolytics are
relatively contraindicated in pregnancy, percutaneous
coronary intervention is the reperfusion strategy of
choice for ST-elevation myocardial infarction.10
Pre-eclampsia/eclampsia. Pre-eclampsia/eclampsia develops after the 20th week of gestation and can produce
severe hypertension and ultimate diffuse organ system
IV-152
Circulation
December 13, 2005
failure. If untreated it may result in maternal and fetal

morbidity and mortality.
Aortic dissection. Pregnant women are at increased risk
for spontaneous aortic dissection.
Life-threatening pulmonary embolism and stroke. Successful use of fibrinolytics for a massive, life-threatening
pulmonary embolism1113 and ischemic stroke14 have
been reported in pregnant women.
Amniotic fluid embolism. Clinicians have reported successful use of cardiopulmonary bypass for women with
life-threatening amniotic fluid embolism during labor
and delivery.15
Trauma and drug overdose. Pregnant women are not
exempt from the accidents and mental illnesses that
afflict much of society. Domestic violence also increases
during pregnancy; in fact, homicide and suicide are
leading causes of mortality during pregnancy.6,7
Decision Making for Emergency Hysterotomy

The resuscitation team should consider several maternal and
fetal factors in determining the need for an emergency
hysterotomy.
Emergency Hysterotomy (Cesarean Delivery) for

the Pregnant Woman in Cardiac Arrest
Maternal Cardiac Arrest Not Immediately Reversed by
BLS and ACLS
The resuscitation team leader should consider the need for an
emergency hysterotomy (cesarean delivery) protocol as soon
as a pregnant woman develops cardiac arrest.4,16 18 The best
survival rate for infants 24 to 25 weeks in gestation occurs
when the delivery of the infant occurs no more than 5 minutes
after the mothers heart stops beating.16,19 21 This typically
requires that the provider begin the hysterotomy about 4
minutes after cardiac arrest.
Emergency hysterotomy is an aggressive procedure. It may
seem counterintuitive given that the key to salvage of a
potentially viable infant is resuscitation of the mother.6,10,2224
But the mother cannot be resuscitated until venous return and
aortic output are restored. Delivery of the baby empties the
uterus, relieving both the venous obstruction and the aortic
compression. The hysterotomy also allows access to the
infant so that newborn resuscitation can begin.
The critical point to remember is that you will lose both
mother and infant if you cannot restore blood flow to the
mothers heart.4,18,25,26 Note that 4 to 5 minutes is the
maximum time rescuers will have to determine if the arrest
can be reversed by BLS and ACLS interventions. The rescue
team is not required to wait for this time to elapse before
initiating emergency hysterotomy.27 Recent reports document
long intervals between an urgent decision for hysterotomy
and actual delivery of the infant, far exceeding the obstetrical
guideline of 30 minutes.28,29
Establishment of IV access and an advanced airway typically requires several minutes. In most cases the actual
cesarean delivery cannot proceed until after administration of
IV medications and endotracheal intubation. Resuscitation
team leaders should activate the protocol for an emergency
cesarean delivery as soon as cardiac arrest is identified in the
pregnant woman. By the time the team leader is poised to
deliver the baby, IV access has been established, initial
medications have been administered, an advanced airway is
in place, and the immediate reversibility of the cardiac arrest
has been determined.
Consider gestational age. Although the gravid uterus

reaches a size that will begin to compromise aortocaval
blood flow at approximately 20 weeks of gestation, fetal
viability begins at approximately 24 to 25 weeks. Portable
ultrasonography, available in some emergency departments, may aid in determination of gestational age (in
experienced hands) and positioning. However, the use of
ultrasound should not delay the decision to perform emergency hysterotomy.30
Gestational age 20 weeks. Urgent cesarean delivery
need not be considered because a gravid uterus of this
size is unlikely to significantly compromise maternal
cardiac output.
Gestational age approximately 20 to 23 weeks. Perform
an emergency hysterotomy to enable successful resuscitation of the mother, not the survival of the delivered
infant, which is unlikely at this gestational age.
Gestational age approximately 24 to 25 weeks. Perform an emergency hysterotomy to save the life of both
the mother and the infant.
Consider features of the cardiac arrest. The following
features of the cardiac arrest can increase the infants
chance for survival:
Short interval between the mothers arrest and the
infants delivery19
No sustained prearrest hypoxia in the mother
Minimal or no signs of fetal distress before the mothers
cardiac arrest31
Aggressive and effective resuscitative efforts for the
mother
The hysterotomy is performed in a medical center with a
neonatal intensive care unit
Consider the professional setting.
Are appropriate equipment and supplies available?
Is emergency hysterotomy within the rescuers procedural range of experience and skills?
Are skilled neonatal/pediatric support personnel available to care for the infant, especially if the infant is not
full term?
Are obstetric personnel immediately available to support
the mother after delivery?
Advance Preparation
Experts and organizations have emphasized the importance of
advance preparation.4,18,26 Medical centers must review
whether performance of an emergency hysterotomy is feasible at their center, and if so, they must identify the best means
of rapidly accomplishing this procedure. The plans should be
made in collaboration with the obstetric and pediatric
services.
Summary
Successful resuscitation of a pregnant woman and survival of
the fetus require prompt and excellent CPR with some
modifications in basic and advanced cardiovascular life

support techniques. By the 20th week of gestation, the gravid
uterus can compress the inferior vena cava and the aorta,
obstructing venous return and arterial blood flow. Rescuers
can relieve this compression by positioning the woman on her
side or by pulling the gravid uterus to the side. Defibrillation
and medication doses used for resuscitation of the pregnant
woman are the same as those used for other adults in pulseless
arrest. Rescuers should consider the need for emergency
hysterotomy as soon as the pregnant woman develops cardiac
arrest because rescuers should be prepared to proceed with
the hysterotomy if the resuscitation is not successful within
minutes.
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Blunt Trauma in Pregnancy

NANCY BETH GROSSMAN, M.D., Open Door Community Health Center, Crescent City, California
Trauma is the most common cause of nonobstetric death among pregnant women in the
United States. Motor vehicle crashes, domestic violence, and falls are the most common
causes of blunt trauma during pregnancy. All pregnant patients with traumatic injury
should be assessed formally in a medical setting because placental abruption can have dire
fetal consequences and can present with few or no symptoms. Evaluation and treatment are
the same as for nonpregnant patients, except that the uterus should be shifted off the great
vessels. After initial stabilization, management includes electronic fetal monitoring, ultrasonography, and laboratory studies. Electronic fetal monitoring currently is the most accurate
measure of fetal status after trauma, although the optimal duration of monitoring has not
been established. Prevention of trauma through proper seat belt use during pregnancy and
recognition of domestic violence during prenatal care is important. (Am Fam Physician
2004;70:1303-10,1313. Copyright 2004 American Academy of Family Physicians.)
A patient information
handout on seat belt use
during pregnancy, written by the author of this
article, is provided on
page 1313.
See page 1276 for definitions of evidence labels
in AFP.
rauma affects 6 to 7 percent of pregnancies in the United States and is

the leading cause of nonobstetric
maternal death.1-4 A reported 0.3
percent of pregnant women require hospital
admission because of trauma.4 Motor vehicle
crashes, domestic violence, and falls are the
most common causes of blunt trauma in
pregnancy.1,3-13
The rate of fetal mortality after maternal
blunt trauma is 3.4 to 38.0 percent, 2,4,5,10-15
mostly from placental abruption, maternal
shock, and maternal death11,12,16,17 (Table
1).4,11,14,16,18-21 Fetal loss can occur even
when the mother has incurred no abdominal injuries.5,12 Regardless of the apparent severity of injury in blunt trauma, all
pregnant women should be evaluated in a
medical setting.5
Management
INITIAL STABILIZATION
A systematic approach to initial stabilization

should be used after blunt trauma in pregnant
women1 (Figure 1).11,12,22,23 Rapid maternal
respiratory support is critical; anoxia occurs
more quickly in advanced pregnancy because
of the changes that occur in respiratory
physiology during pregnancy24 (Table 2).25,26
Evaluation of the fetus should begin only
after the mother has been stabilized.
Supplemental oxygen and intravenous
October 1, 2004
Volume 70, Number 7
www.aafp.org/afp
fluids are administered initially, and are

continued until hypovolemia, hypoxia, and
fetal distress resolve.22 These measures maximize uterine perfusion and oxygenation for
the fetus.22 In animal studies, improvement
in fetal partial pressure of arterial oxygen
is slower with the use of saline or lactated
Ringers solution than with blood replacement.13 Therefore, blood transfusion should
TABLE 1
Factors Associated with Increased

Fetal Mortality After Trauma*
Maternal hypotension
High maternal Injury Severity Score
Ejection from a motor vehicle
Maternal pelvic fracture
Automobile versus pedestrian accidents
Maternal history of alcohol use
Young maternal age
Motorcycle crashes
Maternal smoking history
Uterine rupture
*Listed in order from those most commonly to
least commonly found to contribute to fetal death.
A standard assessment of the level of traumatic injury, based on codes from the International
Classification of Diseases, 9th ed.
Information from references 4, 11, 14, 16, and 18
through 21.
American Family Physician 1303
Downloaded from the American Family Physician Web site at www.aafp.org/afp. Copyright 2004 American Academy of Family Physicians. For the private, noncommercial
use of one individual user of the Web site. All other rights reserved. Contact copyrights@aafp.org for copyright questions and/or permission requests.
Management of the Pregnant Woman After Trauma

Stabilize the pregnant woman using ABC protocols.
Supplemental oxygen
Intravenous lactated Ringers solution in 3:1 ratio based on blood loss
Laboratory studies: complete blood cell count, blood type, Rhesus factor
If injuries are severe, consider coagulation studies, chemistry panel, and
arterial blood gas measurements.
Deflect uterus off great vessels if more than 20 weeks of gestation.
Radiologic studies as needed
Secondary survey
Examine for
nonobstetric
injury.
Treat as needed.
Check fetal heart tone.
Speculum examination to rule

out spontaneous rupture of
membranes, vaginal bleeding
Fetal heart
tone absent
Fetal heart
tone present
Maternal treatment
only; no fetal
resuscitation
Estimate gestational age (history,

fundal height, Leopolds
maneuvers, ultrasonography).
< 24 weeks of gestation*
24 weeks of gestation*
Document fetal heart tone.

No fetal resuscitation
Electronic fetal monitoring

for four hours
Vaginal bleeding
Spontaneous rupture of membrane
Fetal heart tone abnormality
Uterine contractions for at least four hours
High-risk mechanism of injury (automobile versus
pedestrian injury, high-speed motor vehicle crash)
Uterine tenderness
Abdominal pain
Maternal anesthesia
No
Yes
Discontinue monitoring and discharge

to home with instructions to return
to labor and delivery if there is any
vaginal bleeding, decreased fetal
movement, loss of fluid vaginally,
repetitive uterine contractions,
abdominal pain, or tenderness.
Electronic fetal monitoring for 24 hours

Intervene as needed for fetal distress.
More abnormalities?
No
Discontinue monitoring
and discharge to home.
Yes
Admit to hospital.
Intervene as needed for fetal distress.
*Determination of fetal viability varies by institution. Some centers use estimated fetal weight limits, typically 500 g; others use a gestational age
of 24 to 26 weeks.
FIGURE 1. Algorithm for the management of the pregnant woman after trauma.
Adapted with permission from University of Michigan. Suggested algorithm for management of trauma during pregnancy. Accessed online May 20, 2004,
at: http://www.med.umich.edu/obgyn/resdir/protocols/traumaprotocol.htm, with additional information from references 11, 12, and 22.
1304 American Family Physician
www.aafp.org/afp
Volume 70, Number 7
October 1, 2004
be initiated when significant blood loss has

occurred or is suspected. It is important to
recognize that significant blood loss can
occur in the uterine wall or retroperitoneal
space without external bleeding.
After 20 weeks of gestation, the uterus
may compress the great vessels when a pregnant woman is supine. This compression
can cause a decrease of up to 30 mm Hg
in maternal systolic blood pressure, a 30
percent decrease in stroke volume,24 and a
consequent decrease in uterine blood flow.22
Manual deflection of the uterus laterally or
placement of the patient in the
lateral decubitus position avoids
TABLE 2
uterine compression.22
obstetric outcomes.3,9 Pregnancy induces

physiologic changes in women (Table 2).25,26
For example, maternal blood pressure does
not accurately reflect uterine perfusion18 or
fetal injury,12,15-18 because pregnant women
can lose up to 30 percent (2 L) of their blood
volume before vital signs change.22
Compared with nonpregnant persons who
experience trauma, pregnant women have
a higher incidence of serious abdominal
injury but a lower incidence of chest and
head injuries.4 Maternal pelvic fractures,
particularly in late pregnancy, are associated
Changes in Normal Pregnancy that May Affect Trauma Management*
SECONDARY ASSESSMENT
After initial stabilization, other

maternal injuries are evaluated,
and fetal heart tones are assessed
by Doppler or ultrasonography.
If fetal heart tones are absent,
resuscitation of the fetus should
not be attempted. There were
no fetal survivors in a series of
441 pregnant trauma patients
with initially absent fetal heart
tones.14
When fetal heart tones are
present, gestational age is determined by fundal height, history,
Leopolds maneuvers, or ultrasonography.14 Ultrasonography
is the most accurate method
of determining gestational age.
Determination of fetal viability
is subject to institutional variation: an estimated gestational
age of 24 to 26 weeks and an
estimated fetal weight of 500 g
are commonly used thresholds
of viability. Only viable fetuses
are monitored,14 because no
obstetric intervention will alter
the outcome with a pre-viable
fetus.
The findings of the physical
examination in the pregnant
woman with blunt trauma are
not reliable in predicting adverse
October 1, 2004
Volume 70, Number 7
Affected value or system
Change during normal pregnancy
Systolic blood pressure

Diastolic blood pressure
Electrocardiogram
Decreased by an average of 5 to 15 mm Hg
Decreased by 5 to 15 mm Hg
Flat or inverted T waves in leads III, V1, and V2; Q waves in
leads III and aVF
Increased by 30 to 50 percent
May be increased; range: 5,000 to 25,000 per mm3
(5 to 25 109 per L; higher in late pregnancy)
Increased; range: 264 to 615 mg per dL (2.6 to 6.1 g per L)
Frequently positive
Increased by 40 to 50 percent
Increased by 15 to 20 percent at rest
Increased; range: 100 to 108 mm Hg
Decreased; range: 27 to 32 mm Hg
Blood volume
White blood cell count
Fibrinogen
D -dimer
Respiratory rate
Oxygen consumption
Partial pressure of oxygen
Partial pressure of carbon
dioxide
Bicarbonate
Base excess
Blood urea nitrogen
Serum creatinine
Alkaline phosphatase
Kidneys
Gastrointestinal tract
Musculoskeletal system
Diaphragm
Peritoneum
Decreased; range: 19 to 25 mEq per L

Present; range: 3 to 4 mEq per L
Decreased; range: 3 to 3.5 mg per dL (1.1 to 1.2 mmol per L)
Decreased; range: 0.6 to 0.7 mg per dL (50 to 60 mol
per L (1.0 mg per dL [90 mol per L] may be abnormal)
Increased because of placental production; range: 60 to
140 IU per L (60 to 140 U per L)
Mild hydronephrosis
Decreased gastric emptying, decreased motility, increased
risk of aspiration
Widened symphysis pubis and sacroiliac joints, which may
lead to misreading of radiologic studies
Higher position in pregnancy; consequently, chest tubes
would need to be placed one or two interspaces higher.
Small amounts of intraperitoneal fluid normally present
*Listed in order from most to least clinically relevant.

Information from references 25 and 26.
www.aafp.org/afp
with bladder injury, urethral

injury, retroperitoneal bleeding, and fetal skull fracture.22
After 12 weeks of gestation,
the maternal uterus and bladder are no longer exclusively
pelvic organs and are more
susceptible to direct injury.27
Skull fracture is the most common direct fetal injury, with a
mortality rate of 42 percent.12
Altered mental status or severe
head injury after trauma in a
pregnant woman is associated with increased
adverse fetal outcomes.13
Placental abruptions usually occur from
16 weeks of gestation onward.27 Some signs
of placental abruption, including spontaneous rupture of membranes, vaginal bleeding, and uterine tenderness, are infrequent
after trauma.4,6,9,28 Although associated with
maternal and fetal morbidity,5,20 these signs
are only 52 percent sensitive and 48 percent
specific for adverse fetal outcomes.3
Commonly used thresholds

of fetal viability are an
estimated gestational age
of 24 to 26 weeks and an
estimated fetal weight of
500 g. Only viable fetuses
are monitored, because no
obstetric intervention will
alter the outcome with a
pre-viable fetus.
Electronic Fetal Monitoring

Continuous electronic fetal monitoring after
trauma is the current standard of care with
a viable fetus.2,11 Monitoring is initiated as
soon as possible after maternal stabilization,11,14,22 because most placental abruptions
occur shortly after trauma.4
Occasional uterine contractions are the
most common finding after trauma in pregnant women.3,4,6,9 These occasional contractions are not associated with adverse fetal
outcomes4,11 and resolve within a few hours
in 90 percent of cases.9 The occurrence of
eight or more uterine contractions per hour
for more than four hours, however, is assoThe Author
NANCY BETH GROSSMAN, M.D., currently is in practice at the Open Door
Community Health Center, Crescent City, Calif. She received her medical degree
from the University of Southern California School of Medicine, Los Angeles, and
completed a family practice residency at the University of California, San Diego.
Dr. Grossman also completed an obstetrics fellowship at Brackenridge Hospital,
Austin, Tex.
Address correspondence to Nancy Beth Grossman, M.D., 200 A St., Crescent
City, CA 95531 (e-mail: NGrossman@opendoorhealth.com). Reprints are not
available from the author.
www.aafp.org/afp
ciated with placental abruption.9 [Evidence

level Bnonrandomized clinical trial] With
placental abruptions after trauma, there is
a 67 to 75 percent rate of fetal mortality.4,5
If significant placental abruption occurs, a
viable fetus should be delivered immediately.
In an analysis29 of case fatality rates among
pregnant women who had placental abruption subsequent to trauma, 69 percent of fetal
deaths were prevented by cesarean delivery.
Bradycardia or repetitive late decelerations unresponsive to intrauterine resuscitation also require immediate delivery of the
fetus if the mother is stable.14
The ideal duration for electronic fetal
monitoring is unclear.3,10-12 A widely used
protocol, as outlined in Figure 1,11,12,22,23 is
based on a prospective study 9 of 60 patients
at more than 20 weeks of gestation. This
protocol has a sensitivity of 100 percent for
predicting adverse outcomes within four
hours. In the prospective study,9 70 percent
of patients required more than four hours of
fetal monitoring because of continued contractions (four or more per hour), abnormal
laboratory values, or vaginal bleeding, but all
of the patients discharged at the end of four
or 24 hours had similar outcomes compared
with noninjured control patients.9 If fetal
tachycardia is present or a non-stress test is
nonreactive, monitoring usually is continued
for 24 hours, but no studies exist to support
or refute this practice. Some experts recommend prolonged electronic fetal monitoring
in patients with high-risk mechanisms of
injury. These high-risk mechanisms include
automobile versus pedestrian, and highspeed motor vehicle crashes.11 No evidence
supports the use of routine electronic fetal
monitoring for more than 24 hours after
noncatastrophic trauma.3
Continuous electronic fetal monitoring is
more sensitive in detecting placental disruption than ultrasonography, intermittent
monitoring, an acid elution test (KleihauerBetke test to assess the amount of fetal blood
in the maternal serum), or physical examination.11 However, continuous fetal monitoring
prevents few perinatal deaths.3 It is most
useful for determining reassuring fetal status
and appropriate discharge.3 Abnormal tracVolume 70, Number 7
October 1, 2004
dence of fetal trauma 5,6,9,28,32

Ultrasonography misses
(Figure 2). The benefit of a bio50 to 80 percent of plaphysical profile after trauma is
cental abruptions but
unknown.32
rapidly and safely deterThe accuracy of ultrasonogmines fetal heart tone,
raphy greatly depends on operaplacental location, gestator experience and maternal
tional age, and amniotic
body habitus. Maternal pulsation
fluid index.
can mimic fetal bradycardia or
cause fetal movement, leading to
unnecessary emergency deliveries in cases
of fetal demise. Ultrasonography commonly
is used to reassure the mother after noncatastrophic trauma, but this practice has not
been studied.
FIGURE 2. Ultrasonograph of a fetus with

hemorrhage into the amniotic cavity after
maternal trauma. This fetus did not survive.
ings (found in 3.1 percent of pregnant women

with traumatic injury) are not reliable in predicting adverse fetal outcomes (sensitivity of
62 percent; specificity of 49 percent).3,4,30 In
contrast, a normal tracing has a negative predictive value of 100 percent when combined
with a normal physical examination.3
Ultrasonography
Ultrasonography misses 50 to 80 percent of
placental abruptions9,11,20,31 but rapidly and
safely determines fetal heart tone, placental
location, gestational age, and amniotic fluid
index.25,28 Ultrasound examination is particularly helpful with maternal tachycardia, when
the fetal and maternal heart rates may be difficult to distinguish with Doppler.
Based on limited data, most obstetric
ultrasonography results that are obtained
after trauma are normal.5,6,9,28,32 Few fetuses
survive when ultrasonography detects eviOctober 1, 2004
Volume 70, Number 7
Laboratory Studies
After trauma occurs in a pregnant woman,
the complete blood count, blood type, and
Rhesus factor (Rh) status should be determined. Additional blood tests may be indicated in patients with more severe injuries.
In Rh-negative pregnant women, administration of Rho (D) immune globulin (RhoGAM) is unnecessary after insignificant
superficial injury confined to an extremity. After any other trauma, the immune
globulin should be administered within 72
hours to all Rh-negative women, including those who are at less than 12 weeks
of gestation and those who have minimal
injuries.22 One dose of the immune globulin is sufficient in 90 percent of cases of
fetal-maternal hemorrhage, because most
fetal-maternal hemorrhages are less than
30 mL of blood.22 A Kleihauer-Betke test is
unnecessary5,22,28,33 [Reference 22, Evidence
level Cexpert/consensus opinion; Reference 28, Evidence level Ccross-sectional
study] unless a fetal-maternal hemorrhage
needs to be quantified for accurate dosing of
the immune globulin.3,22
A Kleihauer-Betke test is not predictive of
fetal outcome.3,5,9,22,28 Although fetal-maternal hemorrhage occurs in 30.6 percent of
pregnant women with trauma compared
with 8.2 percent of pregnant women without
trauma, and the amount of fetal-maternal
hemorrhage is four times as large on average
in cases of trauma, these two patient groups
have similar outcomes.9
www.aafp.org/afp
TABLE 3
Radiation Exposure for the Unshielded Uterus

in Various Imaging Studies
Imaging study
Plain-film radiography
Abdomen (AP)
Abdomen (PA)
Cervical spine
Chest (AP)
Chest (PA)
Femur (AP)
Hip (AP)
Pelvis (AP)
Full spine (AP)
Lumbar spine (AP)
Thoracic spine (AP)
Computed tomography
Upper abdomen
Entire abdomen
Head
Pelvis
Thorax
Uterine radiation dose (rads)
0.133 to 0.92
0.064 to 0.3
Undetectable
0.0003 to 0.0043
< 0.001
0.0016 to 0.012
0.01 to 0.21
0.142 to 2.2 (mean: 0.2)
0.154 to 0.527
0.031 to 4.0
< 0.001
3.0 to 3.5
2.8 to 4.6 (depends on trimester)
< 0.05
1.94 to 5.0 (depends on trimester)
0.01 to 0.59
Rads = radiation-absorbed doses; AP = anteroposterior; PA = posteroanterior.

Information from references 6, 22, 35, and 36.
Evidence of disseminated intravascular

coagulation requires immediate intervention
because it is associated with poor fetal outcomes.2,16 In a retrospective study18 of 76 pregnant patients with blunt trauma, the maternal
bicarbonate level at admission was found to be
predictive of fetal outcomes. Liberal administration of oxygen and fluids when the bicarbonate level is low improves tissue perfusion
and fetal oxygenation.12,18
In urban medical centers, 13
Patients and physicians
percent of pregnant patients
commonly are concerned
admitted for trauma have
about fetal exposure to
detectable levels of alcohol, and
radiation, but adverse
12 percent have positive toxieffects are unlikely at less
cology screening results.13
than 5 to 10 radiationabsorbed doses (rads). Less
than 1 percent of trauma
patients are exposed to
more than 3 rads.
Radiography
Patients and physicians commonly are concerned about
fetal exposure to radiation, but
adverse effects are unlikely at
www.aafp.org/afp
less than 5 to 10 radiation-absorbed doses

(rads).17,22,34,35 Less than 1 percent of trauma
patients are exposed to more than 3 rads33
(Table 3).6,22,35,36 Poor growth, mental retardation, central nervous system defects, and
microcephaly are the most common adverse
events associated with extremely large doses
of fetal radiation.17,34
The relative risk (RR) of childhood cancers
is greatest when a fetus is exposed to radiation in the first trimester (RR = 3.19) and is
especially high when exposure occurs before
eight weeks of gestation (RR = 4.60).33 In a
study37 of 19,889 children exposed to radiation in utero and 35,753 children without
such exposure, radiation exposure was not
found to be linked to childhood cancer. In
another study38 of 39,166 children with in
utero radiation exposure, a lower rate of
leukemia was found among the exposed
children than in the age-matched general
population. When the results of these and
four other studies were combined, the overall RR of in utero radiation was not statistically different from that of the general
population.33 After 15 weeks of gestation,
fetuses are unlikely to be affected by radiation.33,34 Fetal doses from identical procedures vary among pregnant women and are
lower in obese women.39
Other Procedures
If needed, open diagnostic peritoneal lavage,
in which the peritoneum is visualized directly,
is safe and accurate in pregnant women.12,22
Surgery for trauma has not been associated
with an increased rate of fetal loss.22
Medications
Medications used in trauma may have fetal
effects, although most are pregnancy category
B or C. Good resources for adverse effects of
medications in pregnancy are available.40,41
Tetanus toxoid should be given as indicated.22
Based on limited data, tocolysis probably
should be avoided after trauma.9,32 [Reference 9, Evidence level Bnonrandomized
clinical trial; Reference 32, Evidence level
Bprospective cohort study] Regular contractions may signify placental abruption.
Administration of tocolytics could comproVolume 70, Number 7
October 1, 2004
TABLE 4
Domestic Violence Prevention Techniques
mise the fetus by delaying the diagnosis of

placental abruption and consequently delaying delivery.
Perimortem Cesarean Section
Perimortem cesarean section rarely is
required14 but is performed in the patient
with a viable fetus who has been unsuccessfully resuscitated for four minutes.24 Delivery
within five minutes carries the best chance of
fetal and maternal survival.22,24 Perimortem
cesarean section can increase maternal perfusion; a few cases report maternal survival.24
Prevention
Despite advances in trauma management,
the fetal and maternal mortality rates after
traumatic injury have not declined. Because
current management does little to affect
mortality, prevention is key to increasing
maternal and fetal survival. Motor vehicle
crashes and domestic violence are common
preventable causes of trauma in pregnancy.
Although motor vehicle crashes are responsible for most severe maternal injuries and
fetal losses from trauma,2,6,11,12,18 pregnant
women have low rates of seat belt use.4,10,11,28
Proper seat belt use is the most significant
modifiable factor in decreasing maternal and
fetal injury and mortality after motor vehicle
crashes.1,27,42 Seat beltrestrained women
who are in motor vehicle crashes have the
same fetal mortality rate as women who
are not in motor vehicle crashes, but unrestrained women who are in crashes are 2.8
times more likely to lose their fetuses.43
Prenatal care must include three-point seat
belt instruction.1,8,22,27 The lap belt should be
placed under the gravid abdomen, snugly
over the thighs, with the shoulder harness
off to the side of the uterus, between the
breasts and over the midline of the clavicle.27
Seat belts placed directly over the uterus can
cause fetal injury.22 Airbags should not be
disabled during pregnancy.22,27
Because many women are unaware of
the potential for placental abruption without evidence of maternal injury, pregnant
patients should be instructed to seek care
immediately after any blunt trauma.
Domestic violence occurs in up to 25 perOctober 1, 2004
Volume 70, Number 7
Partner violence screen

Have you been hit, punched, or otherwise hurt by someone within the
past year? If so, by whom?
Do you feel safe in your current relationship?
Is a partner from a previous relationship making you feel unsafe now?
SAFE screen
Stress/safety
What stress do you have in your relationship?
Do you feel safe in your relationship?
Afraid/abused
What happens when you and your partner disagree?
Has your partner ever threatened or abused you or your children?
Friends/family
If you were hurt, would your friends or family know?
Could you tell them?
Would they be able to help you?
Emergency plan
Do you have a safe place to go in an emergency?
Would you like help in locating a shelter?
Would you like to talk with a social worker or counselor to develop an
emergency plan?
Hotline number
National Domestic Violence Hotline: 1-800-799-7233 (24-hour
nationwide, in English and Spanish)
Adapted with permission from Guth AA, Pachter L. Domestic violence and the trauma
surgeon. Am J Surg 2000;179:137.
cent of pregnant women,43,44 but physicians

detect only 4 to 10 percent of cases.10 It is
important for physicians to screen all patients
for domestic violence and to be familiar with
the community resources for helping patients
who experience domestic abuse10 (Table 4).43
Screening of younger patients is particularly important, because they have higher
rates of motor vehicle crashes and domestic
violence.43,44 Resource materials in waiting
rooms and restrooms allow patients to gather
information without confrontation.10
The author indicates that she does not have any conflicts
of interest. Sources of funding: none reported.
Figure 2 used with permission from Dolores Pretorius,
M.D., San Diego, Calif.
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Volume 70, Number 7
October 1, 2004

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Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre

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Department of Family Practice and

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mestre. Las indicaciones principales para la ecografa

Tabla 2. Indicaciones para la ecografa en

Es importante entender las limitaciones y capacidades

que ya haya sido realizada, especialmente BhCG srico

Datos ecogrficos del embarazo normal

Entre la quinta y sptima semana menstrual del

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