grupa

br. kartona

namnestiki karton

za orofacijalnu bol i temporomandibularnu disfunkciju

datum (dan, mjesec, godina):

STOMATOLOKI FAKULTET
SVEUILITA U ZAGREBU
Gundulieva 5, Zagreb

JMBG

Prezime, Ime

adresa:

telefon:

Datum roenja:
brani status:

broj godina:
neoenjen/neudata

broj djece:

oenjen/udata

razveden/razvedena

udovac/udovica

dob djece:

zanimanje:
trenutno ste:

spol (M/):

struna sprema:
zaposleni - puno radno vrijeme

zaposleni - dio radnog vremena

nezaposleni

umirovljeni

invalid

Tko Vas je poslao na nau kliniku (prezime, ime, adresa i broj telefona)?

1.1 Koji je glavni zdrastveni problem koji Vas je doveo na na zavod?

1.2 Datum kad su Vai problemi poeli: (mjesec, godina)

ili prije

dana

1.3 Stavite krii u kuicu ispred dogaaja koji je uzrokovao ili predhodio Vaem problemu.
kirurki zahvat na eljustima
stomatoloki zahvat - osim vaenja
prometna nesrea

vaenje zuba

vakanje

stresna situacija

ortodoncski zahvat (aparatii za ispravljanje zubi)

nita, bol se samo pojavila

udarac u eljust/glavu/vrat

ostalo /upiite na crtu ispod/

2.0 Bol - ako ne osjeate nikavu bol u podruju glave i lica preskoite na 3.0
2.1 Na skali ispod povucite okomitu crtu na mjestu koje oznaava jainu Vae boli
bez
boli

najjaa
10 bol

2.3 Stavite krii ispred pojmova koji opisuju Vau bol

pulsirajua

glodajua

lagana

strana

probadajua

peenje

potmula

okrutno-kanjavajua

otra

parajua

umarajuaiscrpljujua

bolesnika

grevita

teka

2.4 Ocrtajte na shemama podruja na kojima se bol javlja

lijevo

desno

2.5 Stavite krii u kuicu ispred izraza koji opisuje trajanje Vae boli
manje od 1 minute

od 13 do 24 sata
od 1 do 5 sati

od 1 do 10 minuta

nekoliko dana
od 6 do 12 sati

manje od 1 sata

nikad ne prestaje

2.6 Stvite krii kod uzroka koji pojaavaju ili provociraju bol
vakanje

manjak sna - nesanica

mlaka ili hladna voda

govor

sviranje muzikog instrumenta

emocionalni stres/ nervoza

zijevanje

vonja u auta due vrijeme

dugotrajno sjedenje

pjevanje

neka odreena hrana

vjebanje

jako otvaranje usta

vrua ili hladna pia

ostalo /upiite na crtu/

2.7 Stavite krii pored imbenika koji umanju ili Vas u potpunosti oslobaaju boli
vjebanje

masaa bolnog podruja

topli oblozi

toplina

odreen poloaj doljnje eljusti

hladni oblozi

san

micanje donje eljusti

lijekovi protiv bolova

vrijeme

relaksacija - odmor

nita ne pomae

drugo /upiite na crtu/

2.8 Da li Vas boli zub ili neto drugo u usnoj upljini - ako da
zaokruite to podruje na slici desno
da
ne

3.0 Glavobolja - ako nemate glavobolja ili ih imate vrlo vrlo rijetko preskoite na 4.0
3.1 Koliko su otprilike bolne vae glavobolje (na skali stavite okomitu crtu na mjestu koje otprilike odgovara
intenztetu bola)
bez
boli

3.2 Stavite krii ako tvrdnja s lijeve strane odgovara istini.

najjaa
10 bol

3.2 Stavite krii pored imbenika koji

Vas oslobaa glavobolje

Imam glavobolje najmanje jednom tjedno

Odmor
Moje glavobolje se razlikuju po vrsti boli - nisu uvijek jednake
San
Budim se ujutro sa glavoboljom
Vjebanje
Glavobolja imam kasnije tijekom dana
Nita, nema pomoi
Glavobolje me bude dok spavam
Lijekovi (navedite koji na crtu ispod)
Uz glavobolju ide i osjeaj munine i nagon za povraanjem
Uz glavobolje se javljaju i poremeaji vida
(kakve vrste su ti poremeaji - upiite na crtu ispod)

4.0 Zvukovi - ako nemate simptoma kljocana preskoite na 5.0

desno

4.1 Na kojoj strani se javljaju zvukovi?

lijevo

obje strane

4.2 Stavite krii ispred pojmova koji opisuju vrstu zvuka

kljocanje (klik)

pucketanje (pop)

mljevenje (grind)

praskanje (crack)

ostalo /opiite na crtu pored/

4.3 Stavite krii pored kretnji u kojima se zvuk javlja
prva treina otvaranja

zadnja treina otvaranja

vakanje

srednja treina otvaranja

kretnje u stranu

tijekom zatvaranja

4.4 Stavite krii u kuicu ako je zvuk uvijek prisutan

4.5 Stavite krii u kuicu ako mislite da je zvuk vezan uz bol koju osjeate

5.0 Ostali simptomi

5.1 Da li ste se ikad nali u situaciji da niste mogli zatvoriti usta ili su Vam eljusti ostale zakoene
Da

na desnoj strani

Ne

na lijevoj strani

na obje strane

Datum prvog takvog dogaaja:

5.2 Ako se to desilo i mogli ste sami vratiti eljust u normalnu poziciju stavite krii u kuicu
5.3 Da li Vam se eljust ikada zakoila kada ste imali zatvorena usta
Da

na desnoj strani

Ne

na lijevoj strani

na obje strane

5.4 Koliko puta u zadnjih godinu dana ste imali osjeaj da Vam se eljust zakoila?

nijednom ili

5.5 Stavite krii u kuicu ako se uz zakoenje eljusti javlja bol

5.5 Stavite krii u kuicu ako se iskusili neki od spomenutih simptoma
utrnulost lica ili eljusti

bol u uhu

bolove po cijelom tijelu

jutarnju ukoenost eljusti

osjeaj punoe u uhu

brzo zamaranje

pronalaenje pravog poloaja

eljusti

oslabljen sluh

slabost vanih miia

zujenje u uima

vrtoglavice

bol u zatiljku

neosjetljivost ili kakljanje u

rukama ili prstima

poveana pominost zglobova

nemogunost otvaranja usta do
kraja

bol u vratu

neusklaen zagriz

bol u leima

puta

6.0 Navike, emocije i prehrana

6.1 Stavite krii u kuicu ako imate koju od spomenutih navika
stiskanje zubi

grienje olovke, spajalica i sl.

kripanje zubima

grienje noktiju

vakanje leda

grienje usnica ili obraza

dranje telefona ramenom i

glavom
sviranje na puhaim
instrumentima/violini

6.2 vaete li vakau gumu?

Da

0-25% vremena

Ne

25-50% vremena

bez eera

50-75% vremena

sa eerom

75-100% vremena

6.3 Da li puite? /stavite krii za Da/

kutija

tvrdu kaogumu (npr. ChungaLunga)

srednje tvrdu kaogumu (npr.
Orbit, Wrigley ili sl.)
mekanu kaougumu (npr. Softy,
Buble buble)

komada

6.4 Stavite krii desno ako smatrate svoju prehranu zdravom i uravnoteenom
6.5 Stavite krii desno ako ste na nekoj specijalnoj dijeti
6.6 Za svako pie navedeno dolje navedite dneven koliine koje obino popijete
Kava

alica

Voda

aa cca. 2 dL

Kava bez kofeina

alica

Alkoholna pria - estoko

pie cca. 0,3 dL

aj

alica

Vino

aa cca. 2 dL

aj bez kofeina

alica

Pivo

aa cca. 2 dL

Voni sok

aa cca. 2 dL

Gazirana pia

aa cca. 2 dL

6.6 Stavite krii ispred stanja koja se odnose na Vas

esto sam pod stresom

moje ruke i noge ponekad su hladne i teko ih je

zagrijati

stres pojaava bol koju osjeam

esto sam u depresiji
ne volim svoj posao
osjeam se bolesno i muno
bol me spreava u obavljanju uobiajenih
aktivnosti

bio sam kod psihijatra ili psihologa

ponekad osjeam da ne mogu disati

6.7 Stavite krii ispred stanja koja se odnose na va san
ne spavam dobro
bol mi ne da spavati

imam none more

umorniji sam kad idem u krevet nego to bih trebao
biti

budim se esto nou

ne osjeam se odmorno ujutro kad ustanem
nemirno spavam

7.0 Medicinski problemi

7.1 Stavite krii u kuicu ako imate koju od spomenutih bolesti ili ste je imali u prolosti
1. KARDIOVASKULARNI
SUSTAV
1 Kongestivni zastoj srca
2 Infarkt
3 Angina pectoris
4Visok krvni tlak
5umovi na srcu
6 Prolaps mitralnog zaliska
7 Reumatska groznica
8 Uroena srana greka
9 Umjetni srani zalistak
10 Aritmije
11 Pacemaker
12 Srani bypass
13 Srana angioplastika
14 Transplantat srca
15 Aneurizma
16 Drugi srani problem

8 Epilepsija ili konvulzije

9 Psihijatrijski tretman
10 Napadi panike
11 Fobije
12 PTSP
13 Psihoze
4. GASTROINTESTINALNI
SUSTAV
1 ir
2 Kolitis
3 Proljevi
4 Hepatitis
5 Bolesti jetre
6 utica
7 Ciroza
8 Poremeaji prehrane

2. HEMATOLOKI SUSTAV
1 Transfuzija krvi
2 Anemija
3 Hemofilija
4 Leukemija
5 Perniciozna anemija
6 Sklonost produenom
krvarenju

5. DINI SUSTAV
1 Alergije
2 Astma
3 Sinusitisi
4 Kronini kaalj
5 Emfizem
6 Kronini bronhitis
7 Tuberkuloza
8 Respiratorne potekoe

3. NEUROLOKI SUSTAV
1 Problemi vida
2 Glaukom
3 Uhobolje, zvonjenje u uima
4 Gubitak sluha
5 Jake migrene
6 Nesvjestice i munine
7 Modani udar

6. KOA I MIINOSKELETNI SUSTAV

1 Lateks (guma) alergija
2 Koni osipi
3 Madei - s nedavnim
promjenama
4 Nona znojenja
5 Osteoartritis

6 Reumatodidni artritis
7 Lupus
8 Umjetni zglob
7. ENDOKRINI SUSTAV
1 Diabetes
2 Bolesti titnjae
3 Lijeenje sterodima ili
kortikosteroidima
8. GENITOURINARNI
SUSTAV
1 esto mokrenje
2 Bolesti bubrega i mokranog
mjehura
3 Dijaliza
4 Transplantat bubrega
5 Seksualno prenosive bolesti
6 HIV +
7 Mnogobrojni sexualni partneri
9. DRUGI SUSTAVI
1 este upale grla
2 Poveani limfni vorovi
3 Uporaba duhana
4 Alkoholizam
5 Koritenje droga
6 Lijeeni ovisnik
7 Tumori ili rak
8 Terapija zraenjem
9 Kemoterapija
10 Dosad nenavedena bolest
(upiite na crtu ispod)

7.2 Stavite krii u kuicu ako ste ikad sudjelovali u nesrei i zadobili udarac ili ozljedu bilo kojeg dijela
glave, vrata ili lea
Datum i kratki opis nezgode (okolnosti)

7.3 Stavite krii u kuicu ako primate ili ste u postupku za stijecanje prava na invalidninu
7.4 Stavite krii u kuicu ako konzultirate ili namjeravate konzultirati odvjetnika u vezi Vaeg problema

7.5 Stavite krii u kuicu ako uzimate ili biste trebali uzimati lijekove bilo koje vrste
Napiite koje lijekove i u kojim dozama

7.6 Stavite krii u kuicu ako ste alergini na neke lijekove

Koje?

7.7 Stavite krii u kuicu ako ste imali reakciju na stomatoloki ili opi anestetik
7.8 Stavite krii u kuicu ako ste imali neku veu operaciju ili operaciju u opoj anesteziji
Zato? Kako je protekla?

7.9 Stavite krii u kuicu ako Vam otiu skoni zglobovi

7.10 Stavite krii u kuicu ako morati stati dok hodate ili se uspinjete stepenicama zbog boli u prsima,
potekoa sa disanjem ili umora
7.11 Bez namjere izgubili ste ili dobili 5 kg u proloj godini
ENE 7.12 Stavite krii ako ste trudni ili postoji mogunost da ste trudni
7.13 Navedite podatke o Vaem lijeniku ope prakse
Ime i prezime
Adresa i broj telefona:
Koji Vae probleme on u ovom trenutku tretira - lijei?

8.0 Dosadanja terapija - preskoite ako dosad niste lijeili svoje probleme
8.1 Stavite krii u kuicu kod ustanove ili specijalista kojeg ste posjetili s obzirom na Va problem
Nikome

Specijalistu fizikalne medicine

Psihijatru

Rehabilitacijska medicina

Oftalmologu

Stomatologu

Internistu

Anesteziologu

Oralnom kirurgu

Otorinolaringologu

Kirurgu

Ortodontu

Ortopedu

Obiteljskom doktoru

Drugo /upiite ispod/

Reumatologu

Neurologu

Navedite imena tih lijenika:

8.2 Stavite krii u kuicu kod pretrage ili testa koji ste do sad obavili
rendgen snimke

myelogram

test vitaliteta zuba

EMG

magnetska rezonanca

pretrage mograe

venogram

arteriogram

krvne pretrage

artrogram

blokade ivaca

CT

rendgen snimku eljusnog

zgloba

analizu prehrane

termogram

drugo
8.3 Stavite krii u kuicu kod terapeutskog zahvata koji ste dosad obavili
Inekcije

Savjetovanje

Elektrina stimulacija

Akupunktura

Lijekovi

Ultrazvuk/Ionoforeza

Masaa

Toplina/hladnoa oblozi

Punjenje korjenskog kanala

Blokade ivca

Akupresura

Vjebanje

Biofeedback

Stres menament

Ubruavanje okluzije

Hipnoza

Odvikavanje od droge/alkohola

Kirurgija vanog zgloba

Nagrizne udlage

Kiropraktika

Ortodoncija

Drugo