Trauma de Trax

MARIANA MOLINA HERRERA

Incidencia

Constituye una causa

significativa de
mortalidad.

Menos del 10% de

trauma torcico cerrado y

alrededor del 15-30% de
heridas penetrantes
torcicas requieren
toracotoma.

Fisiopatologa
Hipoxia
Inadecuado aporte de oxgeno a los tejidos debido a
hipovolemia, alteracin pulmonar debido a
ventilacin/perfusin y cambios en la presin intratorcica

Hipercapnia
Ventilacin inadecuada debido a cambios de presin
intratorcica y un nivel de conciencia deprimido.

Acidosis
Causada por hipoperfusin de los tejidos.

Revisin primaria y tratamiento

El manejo del paciente debe consistir en:

1.
a)
b)
c)
d)

Revisin primaria
Reanimacin de funciones vitales
Revisin secundaria detallada
Cuidados definitivos

2. Prevenir y corregir la hipoxia

3. Tratar la lesiones que amenazan la vida
4. Buen control de va aerea y colocacin apropiada

de tubo torcico.
5. Revisin secundaria, ver lesiones especficas

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

A. Va Area:
Se debe evaluar escuchando el flujo de aire atravz de la narz, la boca
y campos pulmonares.
Inspeccionar orofaringe en busca de cuerpos extraos.
Observar retracciones musculares de musculos intercostales y
supraclaviculares.
Sospechar de posible lesin en laringe.
Inspeccionar huesos torcicos, por posibles fracturas o luxaciones:

I.

II.
III.

IV.
V.
1.
2.

Desplazamiento de fragmentos que ocasiones obstruccin traqueal

Fragmentos seos que laceren algn vaso sanguneo

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Reconocimiento de lesiones/ Obstruccin

Estridor

Cambio en la
calidad de voz

INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL

Trauma en la base
del cuello

Defecto en la
regin de la
articulacin
esternoclavicular

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

B. Respiracin:
A.
El movimiento respiratorio y la calidad de la respiracin son
evaluadas por medio de

Palpacin
Observacin
Auscultacin

Revisar la frecuencia y ritmo respiratorios

No confiarse con la ausencia de cianosis.

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Lesiones que afectan la respiracin
1. Neumotrax a tensin
Lesin que funciona como vlvula de una sola direccin en el pulmn o
atravz de la pared torcica: el aire penetra en la cavidad torcica y no
tiene va de escape lo cual provoca colapso pulmonar.

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

*Causa ms frecuente:
Ventilacin mecnica con
presin + durante
ventilacin con lesin
pleural visceral.
*No se debe sellar un
neumotrax cuando: es
simple causado por trauma o
por insercin de catteres y
se daa la pleura pulmonar.
*Tambin puede causarse un
NAT cuando hay lesin por
fracturas desplazadas de la
columna torcica.

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Sntomas de neumotrax a tensin:
Dolor torcico
Falta de aire
Dificultad respiratoria
Taquicardia
Hipotensin
Desviacin de trquea
Ausencia unilateral de murmullo resp.
Distensin de las venas del cuello
Cianosis
Hiperresonancia a la percusin

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Tratamiento de neumotrax a tensin:
1.

Requiere descompresin inmediata con una aguja gruesa en el 2do

espacio intercostal en la lnea mediaclavicular del hemitrax afectado.

2.

Reevaluacin repetida

El tratamiento
definitivo es la
insercin de un tubo
en el 5to espacio
intercostal delante de
la lnea medioaxilar.

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Lesiones que afectan la respiracin
2. Neumotrax abierto
Tambin se le conoce como lesin aspirante de trax por defectos en la
pared torcica que permanecen abiertos.

Si la apertura de la pared torcica es de aproximadamente 2/3 del

diametro de la trquea, el pte puede caer rpidamente en hipoxia e
hipercapnia, porque el aire entra por el defecto.

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Neumotrax abierto/ Tratamiento

Ocluir el defecto con un vendaje estril de tamao suficiente

para cubrir toda la lesin y asegurar 3 de los bordes con tela
adhesiva para que funcione como una valvula de escape
unidireccional.
Si se ocluye todo se
puede provocar un
neumotrax a tensin.

Por lo general
requieren cierres
quirurgicos

En cuanto sea posible

colocar un tubo
torcico en un sitio
lejano a la lesin.

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Lesiones que afectan la respiracin
3. Trax inestable
Cuando un segmento de pared torcica pierde la continuidad sea con el
resto de la caja torcica. Asociado a fracturas costales mltiples, puede
daarse el parenquima pulmonar subyacente y provocar hipoxia grave.
Gravedad directamente proporcional al dao del parenquima pulmonar.
El movimiento paradjico del trax inestable a la respiracin (asimtrico
e incoordinado) por s slo no provoca hipoxia.

Dolor
asociado

Lesin del
parenquima

HIPOXIA

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Diagnstico: palpacin de movimientos respiratorios,
crepitaciones, rx que muestren fracturas costales, gases
arteriales.

Tratamiento:
Inicial es ventilacin adecuada, oxgeno hmedo, y
reanimacin con lquidos endovenosos (tener cuidado con
la sobrecarga).
Tx definitivo es reexpandir el pulmn afectado, asegurar
oxigenacion y analgesia para mejorar la ventilacin.

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Lesiones que afectan la respiracin
4. Hemotrax masivo
Acumulacin de sangre y lquido en hemitrax, puede comprometer de
manera importante el esfuerzo respiratorio por compresin pulmonar e
impedir una ventilacin adecuada.
Pueden asociar de forma dramtica
estados de hipotensin y choque.

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

C. Circulacin
Evaluar el pulso del pte,
su frec y regularidad. En
hipovolemia los p.radial y
pedio pueden estar
ausentes.

Tener al pte con

monitor cardiaco y
oximetria de pulso.

Evalur la circulacion
periferica, la presin
sanguinea. Observacion
del color de la piel y
temperatura.

Realizar ECG.

Observar si hay
distencion de venas del
cuello.

Sospechar de lo peor
como ruptura cardiaca
si hay hipovolemia y
neumotorax a tension.

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Ptes que sufren de trauma toracico principalmente en

el esternn, estn propensos a lesiones miocrdicas,
pieden presentar arritmias y requerir tx inmediato
*bolo de lidocaina 1mg/kg y luego goteo 2 a 4 mg/min.

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Lesiones que afectan la circulacin
1. Hemotrax masivo
Acumulacin rpida de ms de 1500 ml de sangre o 1/3 de la volemia en
la cavidad torcica.
La causa ms comn es por heridas penetrantes y tambin por trauma
cerrado.
En una hipovolemia grave las venas del cuello se ven vacas, pero si se
asocia a neumotorax a tensin podran estar distendidas.

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Diagnstico:
Se descubre cuando:
Estado de choque +
Ausencia de murmullo respiratorio +
Percusin sorda en uno de los lados del trax.
Tratamiento:
Inicial consiste en restitucin del volumen sanguneo y simultneamente
descompresin de la cavidad torcica.
Se inicia infusin de cristaloides, se coloca un tubo torcico
num 38 French a nivel del pezn, anterior a la lnea axilar
media, y se deben hacer todos los preparativos para una
transfusin sangunea.

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

TORACOTOMIA
1.

Cuando se evacan 1500 ml de sangre es probable que el pte

requiera toracotoma temprana, esta decisin se basa en el
estado fisiolgico del pte y no tanto en la prdida sangunea.

2.

Otra indicacin de toracotoma es cuando el pte requiera

continuar con transfusiones.

3.

Tambin las lesiones penetrantes que se encuentran en la

pared anterior del trax mediales a la lnea del pezn y en la
pared posterior mediales al omoplato por la posibilidad de
dao a grandes vasos, estructuras hiliares y al corazn, todas
se pueden asociar a taponamiento cardiaco.

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

Lesiones que afectan la circulacin
2. Tamponade cardiaco
Causa mas frecuente son heridas penetrantes.
El saco pericardico al ser fijo y fibroso con una cantidad pequea de
sangre en su interior restringe su actividad e interfiere con el llenado
cardiaco.
A veces con evacuar pequeas cantidades de sangre como 15ml por medio
de una pericardiocentesis resulta en una mejoria inmediata.
El dx se realiza mediante la triada de Beck 1-elevacion de la presin

venosa 2-disminucin de presion arterial 3-ruidos cardiacos apagados.

El pulso paradjico consiste en la disminucin de la presin sanguinea
sistlica ocurrida durante una inspiracin espontnea y cuando este
cambio excede 10mmhg es otro signo de TC

Revisin primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida

El signo de kussmaul: aumento de presin venosa durante la inspiracin cuando se

esta respirando espontneamente es un verdadero dato de TC.

El ultrasonido transtoracico de urgencia es un mtodo no invasivo de gran ayuda

para evaluar el pericardio.

Los mtodos dx incluyen FAST y/o pericardocentesis (forma mas simple de hacer

una evacuacin de liquido en el pericardio con mtodo subxifoideo) , el primero

puede tener una sensibilidad de hasta 90% para presencia de liquido pericrdico, si
este es positivo esta indicado realizar una toracotoma, pericadiotomia y reparacin
del corazn lesionado.

Se deben administrar lquidos iv para elevar la presin venosa y mejorar el gasto

cardiaco.

El monitoreo electrocardiogrfico puede demostrar una onda de lesin, la onda T

con elevacin del voltaje cuando la aguja de la pericardiocentesis toca el epicardio

pudiendo producirse arritmias.

La sola aspiracin de liquido puede mejorar los sntomas debido a la capacidad de

autosellamiento del musculo cardiaco.

Toracotoma para reanimacin

CANDIDATOS: Los ptes con lesiones penetrantes de trax que no tiene pulso
pero si actividad elctrica miocrdica.
*Si se logra acceso por una toracotoma debe continuarse con la restitucin de
volumen intravascular siendo esenciales la intubacin endotraqueal y
ventilacin mecnica.
NO CANDIDATOS: Los ptes con trauma cerrado de trax que no tienen pulso
pero s actividad elctrica miocrdica.
Las maniobras teraputicas efectivas que acompaan a una toracotoma son
1- evacuacin de sangre del pericardio
2- control directo de hemorragia intratoracica
3- masaje cardiaco abierto
4- pinza vascular a travs de aorta descendente para disminuir perdida de
sangre por debajo del diafragma.

Revisin secundaria: Lesiones torcicas que ponen en peligro la vida

Son 8 lesiones:
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Neumotrax simple
Hemotrax
Contusin pulmonar
Lesin del rbol traqueobronquial
Lesiones cardiacas cerradas
Ruptura traumtica de Ao
Lesin traumtica del diafragma
Lesiones que atraviesen al mediastino

Revisin secundaria: Lesiones torcicas que ponen en peligro la vida

Entrada de aire entre pleura visceral y parital, entrauma

penetrante y no penetrante,en trauma cerrado la causa

ms comn es una laceracin pulmonar con salida de
aire. El aire en el espacio pelural colapsa al tejido
pulmonar ocurriendo un defecto en la
ventilacin/perfusin porque no se oxigena la sangre que
perfunde el pulmn lesionado.
Hiperresonancia a la percusin, sonido resp dism
Tx: colocacion de tubo torcico en 5to espac intercostal
linea axilar media y con el otro extremo en un frasco de
agua se toma rx para confirmar reexpansion pulmonar

Revisin secundaria: Lesiones torcicas que ponen en peligro la vida

Causa ms frecuente es laceracin pulmonar o

ruptura de vaso intercostal o de art mamaria interna.

Tx ideal es es la colocacin de un tubo torcico de
grueso calibre que evace la sangre, como norma si
se obtienen ms de 1500ml de sangre o drenaje de
200ml por hora por 2 a4 horas se debe considerar la
exploracin qx.

Revisin secundaria: Lesiones torcicas que ponen en peligro la vida

Lesin torcica potencilmente letal ms frecuente,

los ptes que presentan hipoxia significativa menos de

65mmHg y SatO2 menor 90% deben ser intubados y
ventilados dentro de la primera hora de la lesin.
Tx optimo necesita: oximetria de pulso, gases
arteriales, monitoreo electrocardiografico, equipo de
ventilacion apropiada.

Revisin secundaria: Lesiones torcicas que ponen en peligro la vida

Frecuentemente no son dx en la evaluacin inicial, la

mayora ocurren a 2 a 3cm de la carina, la mayor parte de

los ptes que lo presentan mueren en el sitio del accidente
y los que llegan al hospital tienen gran mortalidad.
Necesaria consulta qx inmediata.
Se presenta con hemoptisis, enfisema subcutneo,
neumotrax a tensin con desviacin del mediastino.
Neumotraz con fuga de aire persistente a travs del tubo
de toracostoma sugiere lesin del ATB.
El dx se confirma con broncoscopia

Revisin secundaria: Lesiones torcicas que ponen en peligro la vida

Resultado de contusin del msculo cardiaco, ruptura de alguna cavidad

cardiaca o ruptura valvular.

la ruptura de una camara cardiaca se presenta como un tamponade
cardiaco.
Se quejan de dolor torcico asociado a la lesin.
El dx slo se hace mediante inspeccin directa del miocardio lesionado.
las secuelas clinicas son hipotension, anormalidades en la conduccion ECG
y anormalidades en la pared cardiaca en el ecocardiograma bidimensional.
Preswencia de mltiples contracciones ventriculares prematuras,
taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, y cambios en
segmento ST son los hallazgos ms comunes.
Elevacin de presion venosa central sin explicacin obvia.
Tienen riesgo elevado de desarrollar arritmias sbitas.

Revisin secundaria: Lesiones torcicas que ponen en peligro la vida

Causa comun de muerte sbita en accidente automivilistico,

los ptes que pueden salvrase son los que presenta laceracin
incompleta del ligamento arterioso de la ao esta se comporta
como un hematoma contenido con una mortalidad muy alta.
No hay signos y sintomas especficos.
Signos rx son: 1-ensanchamiento de mediastino 2obliteracionde boton ao 3-desviacion de traquea hacia la
derecha 4-oscurecimiento de ventana aortopulmonar 5depresion del bronquio principal izq 6-desviaciondel esofago
hacia la derecha 7-ensanchamiento de franja paratarqueal 8ensanchamiento de interfases paravertebrales 9-sombra
apical pleural 10-hemotorax izq 11-Fx de primera o segunda
costilla o del omoplato

Revisin secundaria: Lesiones torcicas que ponen en peligro la vida

Mas frecuente dx de lado izq, el trauma cerrado produce grandes

desgarramientos radiales que llevan a herniacin, el trauma

penetrante puede perforar y tambin desarrollar hernias
diafragmticas, el la rx se ven como una elevacin del diafragma.
Si se sospecha de laceracin de lado izq se debe colocar un tubo
nasogstrico.
Si el dx no es claro se debe realizar un estudio contrastado
esofagogastroduodenal, en algunos casos es til la toracoscopia.
Cuando son de lado derecho el higado previene la herniacin de
otros rganos abdominales.
Tx es reparacin directa