DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

Untuk Dokter Muda

Tanda Tangan

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat

:
:
:
:

II. ANAMNESIS
Jika alloanamnesis, tuliskan
Identitas sumber informasi
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Hubungan dengan pasien
Anamnesis dilakukan pada tanggal

:
: .. pukul :..

Resume anamnesis :

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : .. pukul : ..
Tekanan darah
:
Suhu tubuh
:
Frekuensi denyut nadi :
Frekuensi nafas
:
IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :
IV. A. KEADAAN UMUM
Kesadaran
Tinggi badan
Berat badan
Status gizi

:
:
:
:

Skema manusia

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan
keterangan secukupnya
IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :

IV.C. PEMERIKSAAN LEHER

Inspeksi

Palpasi

Pemeriksaan trakea

Pemeriksaan kelenjar tiroid :

Pemeriksaan tekanan vena sentral :

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Inspeksi

Perkusi

Palpasi

Auskultasi

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :

Inspeksi

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

Pemeriksaan ren
:
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal :

Pemeriksaaan hepar

Pemeriksaan lien

Pemeriksaan asites

Pemeriksaan ekstremitas :
Lengan
:

Tangan

Tungkai

Kaki

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

VI.

DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS

DAN PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif :

VI. B. Masalah pasif :

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

VII. RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :

B. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

..,

Mahasiswa,
pembimbing

Dosen

20..