PROBLEMA 2. MDULO IX.

OBJETIVOS
1.
2.
3.

Estudar o cncer de mama: epidemiologia; fatores de risco; fisiopatologia; diagnstico; preveno; sintomas; tratamento; estadiamento.
Descrever a Sndrome de Li Fraumeni, correlacionando com os fatores de risco para o CM.
Compreender os danos psicolgicos causados pelo CM (mutilao, sexualidade, auto-estima)

1.

Cncer de mama:

O carcinoma a malignidade mais comum da mama, e o cncer de mama a malignidade no-cutnea mias comum nas mulheres. Uma mulher que vive
at os 90 anos de idade tem uma chance em oito de desenvolver o cncer de mama.

Incidncia e Epidemiologia:

Sua incidncia alta nos EUA e norte da Europa, intermediria no Oriente Mdio e Amrica do Sul e baixa na sia. Extremamente raro antes dos 20 anos
de idade, e incomum ates dos 30, sua incidncia aumenta com o passar dos anos, principalmente aps os 50 anos.
Se diagnosticado e tratado oportunamente, o prognstico relativamente bom.
No Brasil, as taxas de mortalidade por cncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doena ainda diagnosticada em estdios
avanados. Na populao mundial, a sobrevida mdia aps cinco anos de 61%.
Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente. Estatsticas indicam aumento de sua
incidncia tanto nos pases desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), nas dcadas de 60 e 70
registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidncia ajustadas por idade nos Registros de Cncer de Base Populacional de diversos continentes.
Estimativa de novos casos: 49.240 (2010)
Nmero de mortes: 11.860, sendo 11.735 mulheres e 125 homens (2008)

Fatores de risco:

Primeiro nativo: As nulparas apresentam maior risco em relao s mulheres que engravidaram com menos de 20 anos, enquanto as mulheres que
engravidaram aps os 30 anos apresentam 2 vezes mais risco se comparadas com aqueles que engravidaram antes dos 20 anos. Aparentemente, esse
risco est relacionado com a suscetibilidade do parnquima mamrio aos carcingenos. H a hiptese de que nas nulparas, as clulas do tecido mamrio
apresentam alta taxa de proliferao,ao contrrio da mama que sofreu os efeitos da gravidez e, portanto, atingiu plena maturidade funcional e possui
menos clulas em proliferao. Nulparas e mulheres que engravidaram aps os 30 anos sofreram por mais tempo os efeitos dos carcingenos e
conseqente aumento no risco de desenvolver o cncer. Uma mulher de 60 anos de idade que deu luz ao primeiro filho quando tinha mais de 30 anos de
idade, sem outros fatores de risco, tem um risco de 2% de desenvolver cncer de mama nos prximos 5 anos, comparado a 1% de risco para uma mulher
semelhante de 60 anos, que teve seu primeiro filhos com menos de 20 anos de idade.
Parentesco de primeiro grau com cncer de mama: O risco de cncer de mama aumenta com o nmero de parentes de primeiro grau afetados (me, irm
ou filha), principalmente se elas tiverem este cncer antes da menopausa o risco de 3,3%, e se for bilateral o risco aumenta pra 8,5% a 9%. Todavia a
maioria dos casos de cnceres de mama ocorre em mulher sem tal histrico familiar, pois somente 13% das mulheres com cncer de mama tiveram um
parente de primeiro grau afetado, e somente 1% tem dois ou mais. Mais de 87% das mulheres com um histrico familiar no desenvolver o cncer de
mama.
Bipsias mamrias: O risco aumentado est associado a bipsias prvias mostrando hiperplasia atpica.
Raa: As mulheres afro-americanas apresentam cnceres em estgios mais avanados e maior ndice de mortalidade se comparado com as mulheres
brancas. Um nmero maior de cnceres mamrios diagnosticado em mulheres negras do que em brancas mais jovens que 40 anos de idade, e os
carcinomas mamrios em mulheres negras apresentam um grau nuclear maior, no possuem, com maior freqncia, receptores hormonais e sofrem
diferentes tipos de mutaes espordicas no gene p53.
Exposio ao estrognio e progesterona: A terapia hormonal ps-menopausa (reposio hormonal usados para combater os sintomas da menopausa)
aumenta levemente o risco de cncer de mama em usurias atuais, mas poderia no aumentar o risco de morte.
Exposio radiao: As mulheres que foram expostas radiao teraputica ou radiao aps exposio de bomba atmica tm um ndice maior de
desenvolver cncer de mama. Os riscos aumentam quanto mais jovem for a mulher e maior a dose de radiao.
Dieta: Altos nveis de estrognio, baixos nveis de cido flico associados ao consumo moderado ou acentuado de lcool e dieta gordurosa podem ser
mecanismos de base pra o desenvolvimento do cncer de mama.
Obesidade: H um risco aumentado na mulher obesa ps-menopausa, com mais de 40 anos que atribudo sntese de estrognio nos depsitos de
gordura. Mulheres obesas com menos de 40 anos no apresentam tanto risco.
Tabaco: O tabagismo no est associado ao cncer de mama, mas sim no desenvolvimento de mastite periductal ou abscesso subareolar.

Fisiopatologia:

Somente 5% a 10% dos cnceres de mama esto relacionados com mutao gnica especfica dos genes BRCA1 e BRCA2, que confere o alto risco. Esse
genes so supressores de tumores e por isso os dois alelos devem estar mutados para exercerem sua ao na carcinognese. Os principais fatores de risco
para o cncer de mama so hormonais e genticos (histrico familiar). Os carcinomas de mama podem ser divididos em:

Casos hereditrios: associados ao histrico familiar ou mutaes da linha germinativa. Um histrico familiar de cncer de mama em parentes de primeiro
grau relatado em 13% das mulheres com a doena. Todavia somente 1% das mulheres doentes tem mltiplos parentes afetados, um histrico sugestivo
de uma mutao altamente penetrante da linha germinativa. Aproximadamente 25% dos cnceres hereditrios de mama podem ser atribudos a dois
genes autossmicos- dominantes: BRCA1 e BRCA2 (genes supressores tumorais que regulam a transcrio gnica, reparam o DNA danificado, degradao
de protenas mediada pela ubiquitina e remodelao da cromatina). A possibilidade de cncer de mama associado a uma mutao nesses genes aumenta
se houver parentes de primeiro grau afetados multiplamente, se os indivduos forem afetados antes da menopausa e/ou tiverem cnceres mltiplos, se h
um caso de cncer mamrio masculino ou se os membros da famlia tambm desenvolveram cncer ovariano. A penetrao (o nmero de portadores que
realmente desenvolvem o cncer de mama) pode variar com o tipo de mutao presente no gene. O BRCA1 mutante tambm aumenta o risco de
desenvolvimento de carcinoma ovariano em 20% a 40%. O BRCA2 confere um risco menor ao carcinoma ovariano 10% a20%, porm est associado com
mais freqncia ao cncer de mama masculino. Os portadores dos genes BRCA1 e BRCA2 mutados tambm esto susceptveis a outros cnceres, tais
como os de colon, prstata e pncreas.
O BRCA1: mutado responsvel por 20% a 30% dos cnceres de mama. fosforilado em resposta a algum dano no DNA, e pode transduzir os sinais de
DNA danificado s protenas efetoras. O BRCA1 se une tambm ao BRCA2 e RAD51 num complexo pontual nuclear, no local de reparao do DNA. As
mulheres que herdam um alelo mutante desse gene de um dos pais apresenta uma probabilidade de pelo menos 60-80% de apresentar cncer de mama
O BRCA2: mutado est relacionado com 2,7% dos cnceres em famlias de alto riso. Pode ligar-se diretamente ao DNA e atuar na sua reparao. Com a
perda da funo desses genes, h uma proliferao intermitente de epitlio mamrio, tornando esse rgo mais suscetvel ao acmulo de danificao
gentica. O BRCA1 interage com o ER e est envolvido na inativao do cromossomo X. Os cnceres masculinos apresentam mutaes apenas no gene
BRCA2. Nos carcinomas hereditrios, um alelo do BRCA mutante herdado, e o segundo alelo est inativado por mutao somtica e metilaes. Ainda
que as mudanas do BRCA1 e BRCA2 sejam raramente encontradas em tumores espordicos, aproximadamente 50% de tais tumores tinham a expresso
diminuda ou ausente do BRCA1.
Os cnceres de mama associados ao BRCA1 so mais comuns e pouco diferenciados, tm um padro de crescimento sincicial com margens compressivas,
uma resposta linfoctica e no expresso dos receptores hormonais ou superexpressam HER2 (um receptor do fator de crescimento epidrmico
superexpressado no cncer de mama). Os carcinomas espordicos com um perfil do RNAm similar aos carcinomas do BRCA1 foram denominados
carcinomas do tipo basal devido a expresso dos genes que so caractersticos de clulas mioepiteliais ou possveis clulas progenitoras da mama. Esses
resultados demonstram que um subconjunto de carcinomas espordicos tem similaridades biolgicas com os carcinomas hereditrios. Os cnceres de
mama associados ao BRCA2 no tem uma aparncia morfolgica distinta.
As mutaes no ciclo celular do gene da cinase ponto de controle (checkpoint kinase gene) CHEK2, que um importante componente de reconhecimento
e reparao do DNA danificado e que ativa BRCA1, podem ser responsveis por 5% dos casos de carcinomas familiares. O risco do portador da mutao
menos que 20%, e mulheres que possuem a sndrome de Li Fraumeni (causada por mutao no gene p53) tm um risco 18 vezes maior de desenvolver
cncer de mama antes dos 45 anos.
Casos espordicos: possivelmente relacionados exposio hormonal. Muitos estudos confirmaram que alguns genes do cncer de mama hereditrio (ex.
BRCA 1, BRCA2, p53) tambm so importantes em muitos casos de cncer de mama espordicos. Os principais fatores de risco para o cncer espordico
esto relacionados exposio hormonal: sexo, idade na menarca e menopausa, histrico reprodutivo, amamentao no peito e estrognios exgenos. A
maioria desses cnceres ocorre em mulheres ps-menopausa e superexpressa o ER. O prprio estrognio tem dois papeis principais no desenvolvimento
do cncer de mama. Os metablitos do estrognio podem causar mutaes ou gerar radicais livres que danificam o DNA. Atravs de suas aes
hormonais, os estrognios direcionam a proliferao das leses pr-malignas, bem como os cnceres. Todavia, sem dvida outros mecanismos tambm
desempenham um papel importante no desenvolvimento do cncer mamrio, pois um subconjunto significativo de carcinomas mamrios ocorre em
mulheres ER-negativo, ou seja mulheres sem exposio aumentada ao estrognio.

Mecanismos da carcinognese:

Um modelo geral carcinognese postula que uma clula normal deve obter sete novas capacidades, dentre elas a instabilidade gentica para torna-se
maligna. No carcinoma hereditrio, uma ou mais alteraes facilitada pela herana das mutaes da linha germinativa. Cada uma das novas capacidades
pode ser obtida por uma alterao em um dos muitos genes. Por exemplo, as alteraes no ER, EGF-R, RAS ou HER2/neu podem resultar em autosuficincia nos sinais de crescimento. Por outro lado, uma alterao celular (ex. no gene p53) que tem um papel central no controle do ciclo celular,
reparao do DNA e apoptose pode afetar mais que uma dessas capacidades. As alteraes morfolgicas na mama associadas a um menor risco de cncer
so leses com nmero crescente de clulas epiteliais (alteraes proliferativas). Isso sugere que as alteraes iniciais esto relacionadas expresso
anormal dos receptores hormonais e regulao anormal da proliferao em associao positividade dos receptores hormonais de crescimento. A
estrutura e funo normal da mama requerem interaes complexas entre as clulas luminais, mioepiteliais e estromais. As mesmas funes normais de
clulas de uma mama em perodo proliferativo, puberdade e gravidez, que anulam a membrana basal, aumentam os fatores de crescimento, ramificao
ductal, angiognese, e invaso do estroma, podem ser associadas s alteraes durante a carcinognese por clulas epiteliais anormais, clulas estromais
ou ambas. O estgio final da carcinognese, a transio do carcinoma limitado pela membrana basal aos ductos e lbulos (carcinoma in situ) ao carcinoma
invasivo. possvel que essa transio primariamente ocorra pela perda da membrana basal e integridade tecidual, causada pela funo anormal das
clulas malignas em invadir a membrana basal e o estroma.
Pode-se dividir os carcinomas em dois grandes subgrupos:
1. Tumores RE-positivos (receptor de estrgeno) e HER2/neu indetectveis: 70% a 80% dos carcinomas de mama expressam o ER. So os chamados
tumores luminais, que incluem grande parte dos carcinomas ductais e os carcinomas lobulares (quando h mutao no gene da E-caderina), mucinoso e
papilar;
2. Tumores RE-negativos situam-se dentro de dois grupos principais:

2.1 Carcinoma tipo basal: carcinomas da mama com fentipo basal, que so caracterizados por apresentarem marcadores sugestivos de diferenciao
mioepitelial. Neste grupo esto includos os carcinomas hereditrios ligados ao BRCA 1.
2.2 Carcinoma HER2/neu REnegativos.
A formao de um cncer de mama derivado de um processo em seqncia, fracionada em 3 fases chamadas de iniciao, promoo e progresso
respectivamente.
A iniciao advm de origem gentica, dependente de leso no DNA cromossmico, que pode ser herdada ou adquirida, a disfuno dessa leso leva a
perda da capacidade de regular corretamente o ritmo de multiplicao celular.
A promoo na maioria dos casos dada pela leso no DNA, assim considerada espordica ou no hereditria, ocorre no transcorrer da vida do individuo
afetado, em apenas 5 a10% dos casos a leso gentica devido alterao gentica familiar (herdada), tornando o individuo propenso ao cncer de
mama.
A progresso das clulas com a leso causadora de neoplasia tendem a invadir camadas que sustentam o tecido dos ductos mamrios nomeada de
membrana basal, havendo infiltrao da membrana basal o tumor ser considerado invasor, caso contrrio considera-o in situ, apenas quando houver
infiltrao na membrana basal existe a possibilidade de vasos sanguneos e capilares linfticos serem atingidos e propagar a metastizao, efetuando o
transporte das clulas alteradas a outros rgos como ossos e pulmes.

Classificao do carcinoma de mama:

Quase todas as malignidades da mama so adenocarcinomas. A maioria dos cnceres de mama acomete as clulas dos ductos das mamas. Por isso, o
cncer de mama mais comum se chama Carcinoma Ductal. Ele pode ser in situ, quando no passa das primeiras camadas de clula destes ductos, ou
invasor, quando invade os tecidos em volta. Os cnceres que comeam nos lbulos da mama so chamados de Carcinoma Lobular e so menos comuns
que o primeiro. Este tipo de cncer muito freqentemente acomete as duas mamas. O Carcinoma Inflamatrio de mama um cncer mais raro e
normalmente se apresenta de forma agressiva, comprometendo toda a mama, deixando-a vermelha, inchada e quente.
Os carcinomas so divididos em carcinomas in situ e invasivo.
1.Carcinoma in situ (ductal ou lobular): Este carcinoma est sendo mais freqentemente detectado com amplo uso de triagem mamografia. Esta doena
caracterizada pela proliferao de clulas malignas restrita aos ductos e lbulos pela membrana basal, sem invaso de tecidos vizinhos, linfticos, vasos
sanguneos e sem risco de produzir metstases. Existem dois tipos de carcinomas in situ : o lobular e ductal. Alm da existncia de dois tipos distintos,
diferenas histolgicas e de comportamento clnico reforam a idia de que o carcinoma in situ represente um grupo heterogneo de leses (isso se
expressa pelo fato de nem todos evolurem para carcinoma invasor). Respresenta cerca de 15% a 25% das neoplasias malignas da mama.
1.1 Carcinoma lobular in situ (CLIS): em mulheres com neoplasia lobular, o cncer pode se desenvolver em qualquer uma das mamas. A maioria das
mulheres com neoplasia lobular est na pr-menopausa. O tumor tipicamente no forma massa bem definida, mas uma leso multifocal em uma ou
ambas as mamas. De 25 a 30% desenvolvero cncer invasivo, se tratadas apenas com bipsia.
1.2Carcinoma ductal in-situ (CDIS): o tumor no invasivo da mama mais frequente. Praticamente todas as mulheres com CDIS podem ser curadas. A
mamografia o melhor mtodo para diagnosticar o cancro da mama, nesta fase precoce. Ocorre geralmente em mulheres ps-menopusicas. Pode
apresentar-se como uma massa palpvel com aspectos tpicos de carcinoma ductal invasivo, detectado mamograficamente como um grupo de
microcalcificaes ramificadas ou em forma de Y. No invade alm da membrana basal. No mnimo 30 a 50% das pacientes com CDIS desenvolvero
cncer invasivo quando tratado apenas com bipsia excisional.

2.Carcinoma invasivo (infiltrativo): mulheres jovens ou mais velhas que no foram submetidas a triagem mamogrfica podem descobrir o carcinoma da
mama j em estgio avanado, infiltrativo. No momento em que o cncer se torna palpvel, mais da metade das pacientes ter metstases nos linfonodos
axilares. Os carcinomas maiores podem estar fixados parede torcica ou formar uma depresso na pele. Os linfticos podem estar to envolvidos, a
ponto de bloquear a rea local de drenagem cutnea e causar linfedema e espessamento cutneo, uma alterao referida como casca de laranja, podendo
haver retrao do mamilo caso o tumor seja no centro da mama. O termo carcinoma inflamatrio refere-se apresentao clinica de um carcinoma
envolvendo extensamente os linfticos drmicos, resultando em uma mama eritematosa e aumentada.
Carcinoma ductal invasivo (CDI): este o tipo de cncer da mama invasivo mais freqente. Chama-se invasivo no porque se tenha espalhado pelo resto
do corpo, mas porque invade os tecidos vizinhos, na mama. Nesta fase, pode disseminar-se atravs dos vasos linfticos ou do sangue, atingindo outros
rgos, estes tumores so notveis devidos sua rigidez palpao. Eles em geral enviam metstases para os ndulos axilares. O prognostico mais
pobre que para outros tipos de cncer. Aproximadamente 80% dos cancros da mama invasivos so carcinomas ductais.
Carcinoma lobular invasivo (CLI): semelhana do CDI, pode disseminar-se (metastizar) para outras partes do corpo. Aproximadamente 10% dos cancros
da mama invasivos so carcinomas lobulares. diferente do carcinoma ductal porque se v pior na mamografia e mais vezes tem vrios focos (mais do que
um ndulo) na mama. Utiliza-se neste tipo de cancro mais vezes a ressonncia magntica da mama para melhor caracterizao. raro e contribui com 5%
a 10% dos cnceres de mama. Estes tumores aparecem tipicamente como uma rea de espessamento mal definido na mama, em comparao com os
tipos infiltrantes de ducto. Eles costumam ser multicntricos, isto , podem ocorrer em vrias reas de espessamento em uma ou ambas as mamas. Os
carcinomas lobulares infiltrantes e o infiltrante de ducto tm um envolvimento similar quanto aos ndulos axilares, embora os locais de metstases
distantes difiram. Os carcinomas de ducto em geral se espalham para os ossos, pulmo, fgado ou crebro, enquanto os carcinomas lobulares em geral do
metstases para as superfcies menngeas ou outros locais incomuns.
Cncer medular: consiste cerca de 6% dos cnceres de mama e cresce em uma cpsula dentro do ducto. Este tipo de tumor pode se tornar grande, mas se
expande lentamente de modo que o prognstico mais favorvel que muitos outros tipos.
Cncer mucinoso ou colide: contribui com cerca de 3% dos cnceres de mama. Ele tambm tem crescimento lento e, portanto, prognstico mais
favorvel que muitos outros tipos.
Carcinoma inflamatrio da mama: este um cancro agressivo, mas pouco freqente; corresponde a cerca de 1-3% de todos os cancros da mama.
Associado ao carcinoma que pode ser de qualquer tipo aparecem sinais inflamatrios da mama (mama vermelha e quente). um tipo de cncer de mama
(1 a 2%) que produz sintomas diferentes dos outros cnceres de mama. Inicialmente parece ser uma inflamao aguda com eritema e edema. Deve ser
diagnosticado carcinoma inflamatrio ao invs de carcinoma ductal infiltrante quando mais de um tero da mama envolvido por eritrema e edema. Pode
no haver massa palpvel distinta, porque o tumor infiltra-se atravs da mama com margens mal definidas ou pode haver uma massa dominante. A mama
esta anormalmente firme e aumentada. A pele sobre o tumor vermelha parda. Em geral, ocorrem edema e retrao do mamilo. Estes sintomas
rapidamente se tornam mais graves e, geralmente, levam a mulher a procurar aos cuidados de sade mais cedo que aquelas com uma pequena massa
mamria. A doena pode espalhar se para outras partes do corpo de modo rpido. Os agentes quimioterpicos tm papel importante na tentativa de
controlar a progresso desta doena. A radiao e a cirurgia tambm so usadas para controlar a disperso.
Doena de paget: um tipo menos comum de cncer de mama, ardncia e prurido so sintomas freqentes. O prximo tumor pode ser ducto ou invasivo.
Paget descreveu uma leso papilar semelhante ao eczema e reconheceu que essa alterao papilar estava associada a uma neoplasia maligna subjacente
da mama. A eroso resulta da invaso da papila e arola circundante por clulas caractersticas grandes, e com ncleos irregulares, que so denominadas
clulas de Paget. A origem dessas clulas, provavelmente so extenses para os grandes ductos do complexo arolo-papilar de um carcinoma subjacente.
Em geral, no se consegue palpar uma massa tumoral abaixo do mamilo, onde esta doena surge. A mamografia pode ser o nico exame diagnstico que
detecta o tumor.

Sintomas do cncer de mama

No incio de seu desenvolvimento, o cncer de mama no apresenta sinais ou sintomas especficos, e a maioria das neoplasias diagnosticada pela
mamografia, pois as leses nessa rea no so palpveis.Podem surgir alteraes na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retraes, inclusive
no mamilo, ou aspecto semelhante casca de laranja. Secreo no mamilo tambm um sinal de alerta. O sintoma do cncer palpvel o ndulo (caroo)
no seio, acompanhado ou no de dor mamria. No caso de carcinoma inflamatrio a mama pode aumentar rapidamente de volume, ficando quente e
vermelha. Podem tambm surgir ndulos palpveis na axila. Geralmente, o tumor unilateral, duro, nico, pouco mvel, indolor, com limites pouco
definidos e superfcie irregular. Em casos mais avanados o paciente pode apresentar queixas decorrentes de metstases, como ictercia (meststase
heptica), alterao da viso, convulses (metstase cerebral) e dores recorrestes de metstase ssea.

Rastreamento:

Lei 11.664, de 2008

Ao estabelecer que todas as mulheres tm direito mamografia a partir dos 40 anos, a Lei 11.664/2008 que entrou em vigor em 29 de abril de 2009
reafirma o que j estabelecido pelos princpios do Sistema nico de Sade. Embora tenha suscitado interpretaes divergentes, o texto no altera as
recomendaes de faixa etria para rastreamento de mulheres saudveis: dos 50 aos 69 anos.

Diagnstico:

O cncer uma patologia com localizaes e aspectos clnico-patolgicos mltiplos e no possui sintomas ou sinais patognomnicos, podendo ser
detectado em vrios estgios de evoluo histopatolgica e clnica. Destes fatos resulta, em grande parte, a dificuldade do seu diagnstico e a afirmativa
de que a suspeita de cncer pode surgir diante dos sintomas os mais variados possveis. O diagnstico do cncer de mama baseia-se no auto-exame,
exame mdico e mamografia. Os exames de imagem podem incluir alm da mamografia, ulra-sonografia (US), tomografia computadorizada (TC),
ressonncia magntica (RNM) e tomografia por emisso de psitrons (PET). O paciente, ao procurar um mdico, no sabe ainda a natureza da sua doena
e, assim, no procura diretamente um especialista. Setenta por cento dos diagnsticos de cncer so feitos por mdicos no-cancerologistas, o que
evidencia a importncia destes profissionais no controle da doena. O mdico chega a uma suposio diagnstica atravs de vrias etapas, durante as

quais deve proceder a uma anlise cuidadosa, com base principalmente em seu conhecimento do caso e da patologia, olhando sempre o paciente como
um todo, no se restringindo ao sistema-alvo da sua especialidade. Neste processo, toma diversas decises, cujo acerto ou erro repercute sobre a
sobrevida do paciente e/ou sua qualidade de vida. No Brasil, muito ainda tem de ser feito para que os mdicos assumam a responsabilidade que lhes cabe
quanto preveno e ao controle do cncer.
Na mamografia podem ser observadas alteraes que indicam a presena do cncer, como retrao do mamilo, retrao cutnea, linfonodo axilar de
aspecto aumentado (atpico), edema cutneo, etc.
A US no um bom mtodo diagnostico para preveno,embora seja muito til no diagnstico diferencial de ndulos slidos e cistos.
A RNM til na avaliao de focos adicionais ocultos e para avaliar mamas densas (alto contedo fibro-glandular) e para pacientes de alto risco, como as
portadoras de antecedentes familiares de cncer de mama e ovrio ou com genes BRCA1 e BRCA2 mutados. Os mtodos de bipsia podem ser realizados
por puno de agulha fina (PAAF) no caso de cistos, puno de fragmento (core) ou puno de fragmento aspirado a vcuo (mamotomia) utilizado nas
biopsias de microcalcificaes suspeitas (BIRADS IV e V)

Preveno:

Evitar a obesidade, atravs de dieta equilibrada e prtica regular de exerccios fsicos, uma recomendao bsica para prevenir o cncer de mama, j que
o excesso de peso aumenta o risco de desenvolver a doena. A ingesto de lcool, mesmo em quantidade moderada, contra-indicada, pois fator de
risco para esse tipo de tumor, assim como a exposio a radiaes ionizantes em idade inferior aos 35 anos.
Podem estar mais predispostas a ter a doena mulheres que usaram contraceptivos orais de dosagens elevadas de estrognio, que fizeram uso da
medicao por longo perodo e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez.
A preveno primria dessa neoplasia ainda no totalmente possvel devido variao dos fatores de risco e as caractersticas genticas que esto
envolvidas na sua etiologia.
Autoexame das Mamas: O INCA no estimula o autoexame das mamas como mtodo isolado de deteco precoce do cncer de mama. A recomendao
que o exame das mamas pela prpria mulher faa parte das aes de educao para a sade que contemplem o conhecimento do prprio corpo.
Evidncias cientficas sugerem que o autoexame das mamas no eficiente para a deteco precoce e no contribui para a reduo da mortalidade por
cncer de mama. Alm disso, traz conseqncias negativas, como aumento do nmero de bipsias de leses benignas, falsa sensao de segurana nos
exames falsamente negativos e impacto psicolgico negativo nos exames falsamente positivos.
Portanto, o exame das mamas feito pela prpria mulher no substitui o exame fsico realizado por profissional de sade (mdico ou enfermeiro)
qualificado para essa atividade.
A quimiopreveno: uma opo para mulheres em risco de desenvolver o cncer de mama invasivo. O tamoxifeno uma droga que proporciona a
ligao ao ER (receptor de estrognio) e tem efeitos estrognicos e antiestrognicos. a terapia endcrina mais utilizada no tratamento do cncer de
mama, visando a reduzir a incidncia do mesmo. Todavia o tamoxifeno aumentou o risco de tromboembolismo venoso, cncer endometrial e catarata.

Fatores de prognstico:

Status linfonodal: o fator preditivo mais importante de sobrevida livre de doena (SLD) e sobrevida total (SVT G) no cncer de mama. Cerca de 20% a 30%
das pacientes sem linfonodos comprometidos vo desenvolver recorrncia em 10 anos, em comparao com 70% com envolvimento linfonodal .O nmero
de linfonodos comprometidos tambm de importncia prognstica. Pacientes que apresentam mais de quatro linfonodos acometidos apresentam pior
evoluo dos que apresentam menos de 4 linfonodos.
Tamanho do tumor: o segundo fator prognstico mais importante. Consideram o tamanho macroscpico do tumor.
Grau histolgico: tumores pouco diferenciados (alto grau) esto associados reduo na sobrevida e s altas taxas de metstases distncia.
Receptores hormonais: apesar de os receptores de estrgeno (RE) e progesterona (RP) serem fatores prognsticos relativamente fracos, eles so
altamente preditivos para a resposta hormonioterapia.

Tratamento:

Existem vrios tipos de tratamento para o cncer de mama. So vrios os fatores que definem o que mais adequado em cada caso. Antes da deciso de
que tipo de tratamento mais adequado o mdico analisa o resultado do exame antomo-patolgico da bipsia ou da cirurgia se esta j tiver sido feita.
Alm disso, o mdico pede exames de laboratrio e de imagem para definir qual a extenso do tumor e se ele saiu da mama e se alojou em outras partes
do corpo. Se o tumor for pequeno, o primeiro procedimento uma cirurgia onde se tira o tumor. Dependendo do tamanho da mama, da localizao do
tumor e do possvel resultado esttico da cirurgia, o cirurgio retira s o ndulo, uma parte da mama (geralmente um quarto da mama ou setorectomia)
ou retira a mama inteira (mastectomia) e os gnglios axilares. As caractersticas do tumor retirado e a extenso da cirurgia definem se a mulher
necessitar de mais algum tratamento complementar ou no. Geralmente, se a mama no foi toda retirada, ela encaminhada para radioterapia.
Dependendo do estadiamento, ou seja, quo avanada est a doena (tamanho, nmero de ndulos axilares comprometidos e envolvimento de outras
reas do corpo), tambm ser indicada quimioterapia ou hormonioterapia. Radioterapia o tratamento que se faz aplicando raios para eliminar qualquer
clula que tenha sobrado no local da cirurgia que por ser to pequena no foi localizada pelo cirurgio nem pelo patologista. Este tratamento feito numa
mquina e a durao e intensidade dependem das caractersticas do tumor e da paciente. Quimioterapia o uso de medicamentos, geralmente
intravenosos, que matam clulas malignas circulantes. O tipo de quimioterpico utilizado depende se a mulher j est na menopausa e a extenso da sua
doena. Hormonioterapia o uso de medicaes que bloqueiam a ao dos hormnios que aumentam o risco de desenvolver este tipo de cncer. Este
tratamento dado para aquelas pacientes em que o tumor mostrou ter estes receptores positivos (receptor de estrognio e receptor de progesterona).
Enquanto a radioterapia diminui predominantemente a recidiva local e a quimioterapia a probabilidade de recidiva sistmica, a hormonioterapia pode
reduzir a chance de recidiva dos dois tipos, tanto na mama ipsilateral como contralateral.
Tratamento local: Cirurgia e radioterapia
Tratamento sistmico: Quimioterapia e hormonioterapia.
TERAPIA SISTMICA ADJUVANTE: tem por objetivo diminuir o risco de recidiva tumoral sistmica e aplicada subseqente ao tratamento local cirrgico
e/ou radioterpico.
QUIMIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA
Quimioterapia neoadjuvante O objetivo da quimioterapia neoadjuvante reduzir o volume tumoral tornando tumores irressecveis em ressecveis, e/ou
possibilitando a cirurgia conservadora nos tumores inicialmente candidatos mastectomia radical. O esquema quimioterpico utilizado deve ser baseado
em regimes contendo antraciclinas (Doxorrubicina ou Epirrubicina) associadas a Taxanes (AT) ou ciclofosfamida e Fluorouracil (FAC, FEC, AC)
administrando-se de 3 a 4 ciclos de acordo com a resposta. A resposta quimioterapia neoadjuvante um fator preditivo de sobrevida livre de doena e
sobrevida global.

2) Sndrome de Li Fraumeni:
A sndrome de Li-Fraumeni (LFS) caracteriza-se por mutaes na linhagem germinativa, principalmente no gene P53. Estudos sugerem que esse gene
funcione como um guardio do genoma, evitando a proliferao de uma clula que tenha um dano gentico. Essas alteraes gnicas proporcionam uma
alta taxa de tumores malignos na infncia e em adultos jovens. Embora a mutao hereditria no P53 seja muito rara nos diferentes cnceres humanos,
ela tem sido freqentemente detectada na LFS. As mutaes do gene supressor de tumor P53 em clulas germinativas tem sido demonstradas em 70% das
famlias com diagnstico clnico de LFS. A mutao do TP53, que a mais freqente alterao gentica detectada nos cnceres humanos, inativa as
funes regulatrias de crescimento celular, causa a perda da atividade supressora de tumor e, em alguns casos, confere uma funo promotora do
tumor, com a ativao de genes envolvidos na proliferao celular, no aumento da sobrevida da clula e na angiognese.
Clinicamente essa sndrome afeta crianas e adultos jovens caracterizando-se por um grande espectro de tumores, incluindo tumores de partes moles,
sarcomas sseos, tumores de crebro, da adrenal e de mama pr-menopausa. O diagnstico clnico se faz atravs de critrios que relacionam o nmero de
neoplasias, a idade em que surgem, os tipos e a distribuio dessas dentro da famlia. A anlise de famlias portadoras da sndrome identificou as
diferentes prevalncias entre o amplo espectro de neoplasias. Cncer de mama (39%), cncer cerebral (17%) e cncer de estmago (17%) foram os
fentipos mais freqentemente encontrados. O diagnstico clnico, portanto, se faz atravs de critrios que relacionam o nmero de neoplasias, a idade
em que essas surgem, os tipos e a distribuio dessas dentro da famlia. Assim, a determinao da LFS feita clinicamente, e posteriormente a anlise
molecular realizada para identificar o gene mutado:
1- Uma famlia incluindo dois parentes de primeiro grau com cnceres pertencentes ao espectro da LFS, sendo um dos parentes afetado antes dos
quarenta e cinco anos.
2- Crianas ou adultos jovens com um raro tumor em relao a populao em geral pertencente ao espectro da LFS, tal como o carcinoma da
adrenocortical.
3- Criana ou adultos jovens com menos de quarenta e cinco anos com mltiplos tumores primrios do espectro da LFS.

T.N.M:
Classificao clnica do cncer de mama pelo sistema TNM
T - Tumor
TX O tumor primrio no pode ser avaliado
T0 Sem evidncia de tumor primrio
Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal ou carcinoma lobular in situ ou doena de Paget da papila
sem tumor
T1 Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso
T1a - tumor com 0,5 cm ou menos em sua maior dimenso
T1b - tumor com mais de 0,5 cm e at 1 cm em sua maior dimenso
T1c - tumor com mais de 1 cm e at 2 cm em sua maior dimenso
T2 Tumor com mais de 2 cm e at 5 cm em sua maior dimenso
T3 Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimenso
T4 Tumor de qualquer tamanho, com extenso direta parede torcica ou pele
T4a - extenso para parede torcica
T4b - edema (incluindo peau d'orange) ou ulcerao da pele da mama ou ndulos cutneos satlites,
confinados mesma mama
T4c - T4a e T4b associados
T4d - carcinoma inflamatrio
N - Linfonodais regionais
NX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados (por ex. foram removidos previamente)
N0 Ausncia de metstases nos linfonodos regionais
N1 Metstase em linfonodo(s) auxiliar(es) homolateral (is) mvel (is)
N2 Metstase nos linfonodos axilares homolaterais fixos uns aos outros ou a outras estruturas
N3 Metstase nos linfonodos da cadeia mamria interna homolateral
M - Metstases a distncia
MX A presena de metstases a distncia no pode ser avaliada
M0 Ausncia de metstases a distncia
M1 Metstases a distncia (incluindo as metstases nos linfonodos supraclaviculares)
ESTADIAMENTO
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio IIa T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio IIb T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIa T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Estadio IIIb T4 qualquer N M0
qualquer T N3 M0
Estadio IV qualquer T qualquer N M1