A.

ANAMNESIS
I.
PERSIAPAN
Selamat pagi ibu, perkenalkan saya dokter muda Malika yang sedang bertugas
pada pagi ini. Silahkan duduk ibu. Maaf dengan ibu siapa?, pada hari ini kita
akan melakukan bincang-bincang berupa tanya jawab yang berkaitan dengan
keluhan yang ibu rasakan saat ini. Untuk itu sebelumnya saya lengkapi
identitas ibu terlebih dahulu.
II.

IDENTITAS
Anamnesis
Nama lengkap ibu ?
Usia berapa ibu ?
Tinggal dimana ibu ?
Asli dari jakarta ?
Sudah menikah ibu ?
Apakah ibu bekerja ?
Maaf ibu pendidikan
terakhir ibu apa ?
Maaf ibu agama ibu
apa ?

III.

Hipertiroid
Sarah Januarima
40 tahun
Jl. Edelweis no 26,
Jakarta
Ya saya asli Jakarta

Islam

Islam

Diabetes melitus
Saya merasa berat
badan saya semakin
menurun dok
Sejak dua bulan yang
lalu dok

Hipertiroid
Saya merasa berat badan
saya semakin menurun
dok
Sejak tigabulan yang
lalu dok

Sudah dok
Saya bekerja sebagai
PNS
S2

KELUHAN UTAMA
Anamnesis
Ibu ada keluhan apa
sampai datang kemari ?
Sejak kapan ibu berat
badannya mulai
menurun ?

IV.

Diabetes melitus
Atun Aprillia
47 tahun
Jl. Kebon jeruk XIII no
10, Jakarta
Tidak saya asli Jawa
tengah
Sudah dok
Tidak saya ibu rumah
tangga
S1

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Anamnesis
Bagaimana ibu keadaan
ibu sebelum sakit ?
Berapa Berat badan ibu
sebelum 2 bulan terakhir ?
Saat ini berapa beratnya
ibu ?
Apakah ibu dalam
program diet ?
Bagaimana nafsu makan

Diabetes melitus
Saya merasa sehat-sehat
aja sih dok
75 kg

Hipertiroid
Saya merasa sehatsehat aja sih dok
65 kg

65 kg dok

45 kg dok

Tidak dok

Tidak dok

Akhir-akhir ini nafsu

Akhir-akhir ini nafsu

1

ibu akhir-akhir ini ?

makan saya semakin

meningkat dok saya
jadi makin mudah lapar

Bagaimana dengan
minum bu ? sering merasa
haus ?
Bagaimana dengan buang
air kecil bu ? apakah jadi
semakin sering ?

Iya dok saya sering

haus dan lebih banyak
minum
Iya dok saya sering
kencing terutama di
malam hari sampai
mengganggu tidur dok
Biasa saja sih dok

Bagaimana dengan buang

air besar bu ?
Apakah ibu cepat merasa
lelah akhir-akhir ini ?
Apakah ada keluhan
seperti kesemutan bu ?
Apakah ada keluhan
seperti gatal-gatal bu ? di
daerah mana ?

Benar sekali dok

Iya dok 2 minggu yang

lalu saya tergores silet
dan baru sekitar 1
minggu mulai
mengering
Bagaimana penglihatan
Ya dok, memang akhiribu apakah menjadi buram akhir penglihatan saya
akhir-akhir ini ?
agak buram
Sebelumnya apakah ibu
Tidak dok,4 bulan yang
memakai kacamata ?jika
lalu saya sempat
iya kapan terakhir cek ke periksa mata dan
dokter ?
normal-normal saja dok

Apakah ada benjolan di

daerah leher ? sejak kapan
?
Apakah ada keluhan
seperti sulit menelan ?

Biasa saja sih dok

Iya dok ,Akhir-akhir

ini bab saya lebih
sering dan sedikit cair
dok
Biasa aja sih dok

Iya dok saya sering

Tidak ada dok
kesemutan terutama di
ujung-ujung jari tangan
dan kaki
Iya gatal-gatal di daerah Tidak ada dok
lipat paha dok

Apakah ada luka yang

sulit sembuh bu ?

Apakah ada masalah

dengan gigi dan mulut
bu ?

makan saya semakin

meningkat dok saya
jadi makin mudah
lapar
Biasa saja sih dok

Iya dok gigi saya ada

yang goyang dan gusi
saya juga mudah
berdarah saat sikat gigi
akhir-akhir ini dan
sekarang saya sedang
sariawan dok
Tidak ada dok
Tidak ada

Tidak ada dok

Tidak dok
Tidak dok, 1 bulan
yang lalu saya sempat
periksa mata dan
normal-normal saja
dok
Tidak ada dok

Iya dok ada benjolan

di leher kira-kira 3
bulan yang lalu dok
Iya dok saya agak sulit
menelan semenjak ada
2

Bagaimana dengan tidur

ibu ?

Akhir-akhir ini tidur

saya terganggu dok
karena sering kencing

Apakah akhir-akhir ini ibu

sering merasa berdebardebar ?
Apakah ibu sering merasa
kepanasan padahal sedang
diruangan berAC ? lalu
apakah ibu jadi mudah
berkeringat ?

Tidak dok

Apakah tangan ibu sering

bergetar ?

Tidak dok

Apakah ada keluhan

seperti kelelahan atau
lemas ?
Apakah ada gangguan
dengan siklus menstruasi
ibu ?
Apakah ibu jadi sering
cemas dan mudah marah ?

Tidak dok, saya hanya

cepat merasa lelah saja
dok
Tidak dok haid saya
teratur

Tidak dok sejuk-sejuk

saja, keringat juga biasa
aja dok

Tidak dok biasa saja

Apakah keluhan
Iya dok semakin parah
penurunan berat badan ibu
makin kesini semakin
meningkat ?
Apakah sudah pergi ke
Belum dok
dokter sebelumnya untuk
mengatasi keluhan berat
badan menurun bu ?
Apakah ibu
Tidak dok
mengkonsumsi obatobatan untuk mengatasi
keluhan berat badan
menurun bu ?

benjolan di leher itu

dok
Akhir-akhir ini saya
sering sulit tidur, saya
lebih sering merasa
segar dok
Iya dok , benar sekali .
Iya dok saya sering
kepanasan padahal di
kantor itu pakai AC
maka dari itu keringat
saya banyak sekali
sampai kulit saya
basah dok
Semenjak ada
benjolan, tangan saya
sering bergetar dok
terutama terlihat saat
memegang kertas
Iya dok badan saya
sering merasa lemas
Iya dok haid saya
belakangan ini sering
terlambat
Iya dok saya sering
cemas dan khawatir
dan teman-teman saya
mengatakan akhirakhir ini saya sensitif
dok jadi mudah
tersinggung
Iya dok semakin parah

Belum dok

Tidak dok

V.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Anamnesis
Apakah ibu ada alergi
obat atau makanan ?
Apakah ada obat-obat
yang dikonsumsi dalam
waktu yang lama ?
Apakah ibu pernah sakit
yang sama seperti ini
sebelumnya ?
Apakah ibu pernah
didiagnosis menderita
penyakit diabetes
melitus atau kencing
manis ?
Apakah ibu pernah
didiagnosis menderita
hipertensi atau tekanan
darah tinggi ?
Apakah ibu pernah
didiagnosis menderita
penyakit jantung atau
tinggi kolesterol ?
Apakah ibu pernah
didiagnosis menderita
sakit gondok ?
Apakah ibu pernah
didiagnosis menderita
keganasan ?

VI.

Diabetes melitus
Tidak ada dok

Hipertiroid
Tidak ada dok

Tidak dok

Tidak dok

Belum pernah dok

Belum pernah dok

Tidak dok

Tidak dok

Tidak dok

Tidak dok

Tidak dok

Tidak dok

Tidak dok

Tidak dok

Tidak dok

Tidak dok

RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN

Anamnesis
Ibu dirumah tinggal
dengan siapa bu ?
Dulu saat melahirkan
kira-kira berat kedua
anak ibu berapa kg ?
Apakah ibu pernah
keguguran ?
Mohon maaf ibu,
Apakah ibu sering
mengkonsumsi alkohol
atau obat-obatan
terlarang ?
Bagaimana kebiasan
makan ibu ? Dalam
sehari berapa kali makan

Diabetes melitus
Saya tinggal dengan
suami dan keempat anak
saya
Masing-masing 4 kg
dok

Hipertiroid
Saya tinggal dengan
suami, kedua anak saya
serta pembantu
Masing-masing 3dan
3,5 kg dok

Iyaa dok 2 kali

Pernah dok hanya 1 kali

Tidak dok

Tidak dok

Saya sehari makan nasi

5 kali dok dan saya
senang makan yang

Biasa saja sih dok

hanya akhir-akhir ini
nafsu makan saya aja
4

bu ? suka makan yang

berlemak dan manismanis tidak bu ?

Apakah ibu sering

berolahraga ? berapa kali
dalam seminggu ?
Apakah ibu sering
melakukan pemeriksaan
kesehatan misalnya
tekanan darah, gula
darah atau kolesterol ?
VII.

berlemak dan manismanis dok misalnya

rendang daging lalu
saya juga suka kue-kue
manis saya juga suka
membeli minuman
kemasan dok.
Jarang dok saya malas
berolahraga
Tidak dok

yang meningkat

Jarang sih dok tidak

teratur mungkin hanya
1 kali dalam seminggu
dok
Sering dok setiap 6
bulan di kantor dan
hasilnya normal sih dok

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Anamnesis
Ibu anak keberapa dari
berapa bersaudara ya bu
?
Maaf ibu orangtua ibu
masih ada ?
Apakah orang tua dan
saudara ibu ada yang
mengalami gejala yang
dirasakan oleh ibu saat
ini?
Apakah orang tua dan
saudara ibu memiliki
riwayat penyakit seperti
kencing manis, penyakit
jantung, kolesterol
tinggi, keganasan, sakit
gondok ?

Diabetes melitus
Saya anak kedua dari 5
bersaudara

Hipertiroid
Saya anak kedua dari 3
bersaudara

Masih ada dok

Masih ada dok

Iya dok ayah saya dulu

pernah mengalami
gejala yang saya alami
saat ini

Iya dok kaka perempuan

saya dulu pernah merasa
lehernya membesar

Iya dok ayah saya

pernah didiagnosa oleh
dokter menderita
kencing manis

Kakak perempuan saya

dulu pernah didiagnosa
oleh dokter sakit gondok
dok

VIII. KESIMPULAN

Diabetes melitus : baik ibu atun dari hasil perbincangan kita tadi saya
mencurigai ibu menderita diabetes melitus atau kencing manis. Namun
untuk memastikannya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang tambahan seperti GDS (Gula darah sewaktu)
dan GDP (Gula darah puasa), TTGO, Hba1c dan juga pemeriksaan
seperti kolesterol total, Trigliserida, HDL dan LDL. Apakah ibu
bersedia ? terima kasih.
Hipertiroid : baik ibu sarah dari hasil perbincangan kita tadi saya
mencurigai ibu menderita hipertiroid atau sakit gondok . Namun untuk
5

memastikannya saya akan melakukan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang tambahan seperti pemeriksaan laboratorium
(TSH, T3, T4) dan USG leher. Apakah ibu bersedia ? terima kasih.
B. PEMERIKSAAN FISIK
I.
PERSIAPAN
Baik bu sekarang saya akan melakukan pemeriksaan keadaan umum dan tanda
vital seperti tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan untuk itu saya
persilahkan ibu menuju meja pemeriksaan. Silahkan berbaring ibu, apabila ada
rasa tidak nyaman atau nyeri saat pemeriksaan tolong beritahukan kepada
saya ya bu. Apabila ibu sudah mengerti saya akan cuci tangan terlebih dahulu
dan saya berdiri di sebelah kanan ibu.
II.

KEADAAN UMUM
Inspeksi
Kesan sakit
Kesan status gizi

Diabetes melitus
Tampak sakit ringan
Rambut tidak kering dan
kusam, pandangan mata
tidak kosong, bibir tidak
kering, kulit tidak kering
dan keriput serta lemak
subkutan tebal
menunjukan status gizi
lebih

Kesadaran
Habitus/postur tubuh
Taksiran umur pasien

Compos mentis
Piknikus
Taksiran umur pasien
40-45 tahun
Normal
Aktif

Hipertiroid
Tampak sakit ringan
Rambut tidak kering
dan kusam, pandangan
mata tidak kosong, bibir
tidak kering, kulit tidak
kering dan keriput serta
lemak subkutan tidak
tipis menunjukan status
gizi pasien
cukup/sedang
Compos mentis
Astenikus
Taksiran umur pasien
35-40 tahun
Normal
Aktif

Normal

Normal

Cara berjalan
Cara duduk atau
berbaring
Suara dan cara
berbicara
Keadaan

Sikap penderita
Kondisi mental
Penampilan pasien

Tidak ditemukan adanya

dyspnoe, dehidrasi,
edema, asites, kejang
dan gerakan
involunter(korea, atetosis
dan tremor)

Tidak ditemukan adanya

dyspnoe, dehidrasi,
edema, asites dan
kejang dan ditemukan
adanya gerakan
involunter yaitu
tremor halus
Kooperatif
Kooperatif
Optimis
Khawatir dan cemas
Penampilan pasien
Penampilan pasien
cukup/sedang dilihat dari cukup/sedang dilihat
tiga aspek yaitu :
dari tiga aspek yaitu :
sosioekonomi,
sosioekonomi,
pendidikan dan
pendidikan dan
6

Cacat tubuh
Kulit

Kelenjar getah bening

III.

Tekanan darah
Pernafasan

Diabetes melitus
Suhu 37C (Normal)
Frekuensi 64x/menit,
volume sedang, irama
teratur dan equal
(normal)
130/80 mmHg (normal)
Frekuensi 20x/menit,
irama reguler, tipe
torakoabdominal
(normal)

Hipertiroid
Suhu 37C (Normal)
Frekuensi 120x/menit,
volume besar, irama
teratur, dan equal.
Hasilnya takikardia
160/100 mmHg.
Hasilnya hipertensi
grade II JNC VII
Frekuensi 23x/menit,
irama reguler, tipe
torakoabdominal (sedikit
meningkat )

TINGGI DAN BERAT BADAN

Pemeriksaan
Berat badan
Tinggi badan
BB ideal
BMI

V.

Tidak terlihat
pembesaran KGB

lingkungan kehidupan
Tidak deitemukan
adanya cacat tubuh
Warna sawo matang,
tidak pucat, tidak
ikterik, tidak
kemerahan, tidak
sianosis,tidak ada spider
navi, tidak ada roseola
rose spot dan tidak ada
efloresensi yang
bermakna
Tidak terlihat
pembesaran KGB

TANDA VITAL
Pemeriksaan
Suhu
Nadi

IV.

lingkungan kehidupan
Tidak ditemukan adanya
cacat tubuh
Warna sawo matang,
tidak pucat, tidak ikterik,
tidak kemerahan, tidak
sianosis, tidak ada spider
navi, tidak ada roseola
rose spot dan tidak ada
efloresensi yang
bermakna

Diabetes melitus
65 kg
150 cm
45 kg
28,(obese stage I
WHO)

Hipertiroid
45 kg
150 cm
45 kg
20 ( Normal WHO)

KEPALA DAN LEHER

Pemeriksaan
Inspeksi dan palpasi
kepala dan rambut

Inspeksi wajah

Diabetes melitus
Normocephali, lonjong,
tidak ada deformitas,
warna rambut hitam,
lebat, tersebar merata,
tidak kering dan tidak
mudah dicabut
Ekspresi baik tidak

Hipertiroid
Normocephali, lonjong,
tidak ada deformitas,
warna rambut hitam,
tipis, tidak merata,
tidak kering danmudah
dicabut
Ekspresi baik tidak
7

Inspeksi dan palpasi

mata

Inspeksi dan palpasi

telinga dan sekitarnya

tampak sakit, simetri,

warna kulit sawo
matang, tidak pucat,
tidak ikterik, tidak
kemerahan dan tidak
toksik
- Alis mata : hitam,
tersebar merata dan
simetris
- Bulu mata : hitam,
tersebar merata, simetris
dan tidak mudah rontok
- Kelopak : tidak ada edema dan ptosis
- Tekanan bola mata : kenyal(normal)
- Gerak bola mata
kesegala arah baik
- Luas lapang pandang 180
- Bola mata : tidak
terdapat eksoftalmus
dan endoftalmus
- Konjungtiva palpebra :tidak anemis dan
hiperemi
- Konjungtiva bulbi : tidak ada injeksi
subkonjungtiva dan
ptergium
- Sklera : tidak ikterik - Kornea : jernih
- Iris : berwarna coklat dan tidak ada dilatasi
kripta
- Pupil : bulat, isokor dan diameter 3mm
- Lensa : keruh
- Refleks pupil :
langsung +/+, tidak
langsung +/+
- Refleks kornea +/+ - Penglihatan buram
- Daun telinga : bentuk
normal, ukuran
proporsional, dan
simetris
- Daerah sekitar telinga :
tidak ada kelainan dan
benjolan

tampak sakit, simetri,

warna kulit sawo
matang, tidak pucat,
tidak ikterik, tidak
kemerahan dan tidak
toksik .
- Alis mata : hitam,
tersebar merata dan
simetris
- Bulu mata : hitam,
tersebar merata, simetris
dan tidak mudah rontok
- Kelopak : tidak ada
edema dan ptosis
- Tekanan bola mata :
kenyal(normal)
- Gerak bola mata
kesegala arah baik
- Luas lapang pandang
180
- Bola mata:tampak
menonjol
(eksoftalmus)
-Konjungtiva palpebra :
tidak anemis dan
hiperemi
- Konjungtiva bulbi :
tidak ada injeksi
subkonjungtiva dan
ptergium
- Sklera : tidak ikterik
- Kornea : jernih
- Iris : berwarna coklat
dan tidak ada dilatasi
kripta
- Pupil : bulat, isokor
dan diameter 3mm
- Lensa : jernih
- Refleks pupil :
langsung +/+, tidak
langsung +/+
- Refleks kornea +/+
Daun telinga : bentuk
normal, ukuran
proporsional, dan
simetris
Daerah sekitar telinga :
tidak ada kelainan dan
benjolan
8

Inspeksi dan palpasi

hidung

Inspeksi dan palpasi

bibir

Inspeksi dan palpasi

gigi dan gusi

Inspeksi dan palpasi

lidah

Inspeksi dan palpasi

mukosa mulut dan
palatum

- Liang telinga : lapang,

tidak ada serumen dan
sekret
- Membran timpani :
intak dengan cone of the
light telinga kanan di
jam 5 dan telinga kiri di
jam 7
- Tanda chovstek :
negatif
- Bentuk normal, ukuran
proporsional
- Liang hidung : cukup
lapang dan simetris
- Mukosa : merah muda
- Konka inferior : tidak
edema, tidak ada
epistaksis dan sekret

Liang telinga : lapang,

tidak ada serumen dan
sekret
Membran timpani : intak
dengan cone of the light
telinga kanan di jam 5
dan telinga kiri di jam 7
Tanda chovstek : negatif

- Bentuk normal, tidak

ada labioskizis
-Warna merah
kecoklatan,
Tidak ada kelainan kulit
sekitar berupa chelosis
dan bekas herpes labialis
- Oral hygine buruk
yaitu terdapat karies gigi
pada molar atas dan
bawah serta terdapat
bnyak kalkulus
- Jumlah gigi lengkap 32
Terdapat gigi goyang
pada premolar 2
bawah
- Mukosa gusi berwarna
merah muda(normal)
Normoglosia,
Bentuk normal,
Berwarna merah,
Tidak terdapat geografik
tongue,
Tidak terdapat bercak,
Tidak kering
Mukosa berwarna merah
muda, tidak terdapat
bercak-bercak, tidak ada
palatoskizis
Bau nafas aseton

- Bentuk normal, tidak

ada labioskizis
- Warna merah
kecoklatan
Tidak ada kelainan kulit
sekitar berupa chelosis
dan bekas herpes labialis
- Oral hygine baik tidak
terdapat karies gigi dan
kalkulus
- Jumlah gigi lengkap 32
Tidak terdapat gigi
goyang
- Mukosa gusi berwarna
merah muda(normal)

- Bentuk normal, ukuran

proporsional
- Liang hidung : cukup
lapang dan simetris
- Mukosa : merah muda
- Konka inferior : tidak
edema, tidak ada
epistaksis dan sekret

Normoglosia,
Bentuk normal,
Berwarna merah,
Tidak terdapat geografik
tongue,
Tidak terdapat bercak,
Tidak kering
Mukosa berwarna merah
muda, tidak terdapat
bercak-bercak, tidak ada
palatoskizis

Inspeksi dan palpasi

uvula, faring dan tonsil

- Uvula : terdapat
ditengah, tidak terdapat
pulsasi, tidak hiperemi
- Dinding faring : tidak
ada hiperemi, dentritus
dan pseudomembran
- Tonsil : tidak
membesar, tidak
hiperemia dan dentritus

Inspeksi leher

Bentuk normal, ukuran

proporsional, gerakan
kesegala arah
Kaku kuduk dan
Brudzinsky I (-)

Inspeksi dan palpasi

KGB leher kiri dan
kanan
Inspeksi dan palpasi
kelenjar tiroid

Tidak terlihat dan teraba

masa

Inspeksi dan palpasi

arteri carotis
JPV

Dalam batas normal

Terdapat pembesaran
kelenjar tiroid difus,
tidak nyeri tekan,
permukaan rata,
konsistensi lunak,
dapat digerakan(tidak
menempel dengan
jaringan sekitar, dapat
dilihat dari ikut
bergerak saat menelan)
dan pada auskultasi
terdapat bruit tiroid
Dalam batas normal

Dalam batas normal

(5+2 cmH2o)
Trakea berada ditengah,
lurus dan tracheal tug (-)

Dalam batas normal

(5+2 cmH2o)
Trakea berada ditengah,
lurus dan tracheal tug (-)

Inspeksi dan palpasi

trakea
VI.

Dalam batas normal

- Uvula : terdapat
ditengah, tidak terdapat
pulsasi, tidak hiperemi
- Dinding faring : tidak
ada hiperemi, dentritus
dan pseudomembran
- Tonsil : tidak
membesar, tidak
hiperemia dan dentritus
- Tidak ada bau nafas
seperti aseton, amonia
maupun bau busuk.
Bentuk dan ukuran
lebih besar
Gerakan sedikit
terganggu
Kaku kuduk dan
Brudzinsky I (-) , agak
kesulitan saat melakukan
kaku kuduk karena
adanya benjolan di leher
Tidak terlihat dan teraba
masa

THORAKS DAN PUNGGUNG

Baik ibu selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan dada dan punggung
untuk itu saya minta bajunya dilepas ya bu, jika ada perasaan tidak nyaman
atau sakit saat pemeriksaan tolong beritahu saya ya bu
10

Pemeriksaan
Inspeksi dari depan,
samping dan belakang

Inspeksi dinding dada

Inspeksi gerak dada

saat pernafasan

Inspeksi buah dada

Palpasi gerakan nafas

Diabetes melitus
- Depan : bentuk thoraks
normal simetris,
potongan melintang
berbentuk elips dan
perbandingan diameter
anteriposterior dan
lateral 5:7
- Samping : tidak
terdapat lordosis dan
kifosis
- Belakang : tidak
terdapat skoliosis dan
gibus
- Warna kulit sawo
matang, tidak pucat,
ikterik, sianosis,
kemerahan, spider navy,
roseola rose spot,
efloresensi yang
bermakna dan dilatasi
vena
- Tulang dada : normal
mendatar
- Tulang iga : normal
tidak terlalu vertikal dan
horizontal
- Sela iga : Normal, tidak
melebar, menyempit dan
retraksi
- Tidak tampak pulasi
abnormal
- Tidak terlihat jelas
pulsasi dari ictus cordis
Simetris, tidak ada
hemithoraks yang
tertinggal
Tipe pernafasan
torakoabdominal
-mTidak ada masa,
benjolan, tidak hiperemi
- Aerola mamae :
sepasang, simetris,
berwarna kecoklatan dan
tidak tampak kulit jeruk
- Papila mamae :
sepasang, simetris, tidak
ada retraksi dan sekret
atau cairan
Simetris, tidak ada

Hipertiroid
- Depan : bentuk thoraks
normal simetris,
potongan melintang
berbentuk elips dan
perbandingan diameter
anteriposterior dan lateral
5:7
- Samping : tidak
terdapat lordosis dan
kifosis
- Belakang : tidak
terdapat skoliosis dan
gibus
- Warna kulit sawo
matang, tidak pucat,
ikterik, sianosis,
kemerahan, spider navy,
roseola rose spot,
efloresensi yang
bermakna dan dilatasi
vena
- Tulang dada : normal
mendatar
- Tulang iga : normal
tidak terlalu vertikal dan
horizontal
- Sela iga : Normal, tidak
melebar, menyempit dan
retraksi
- Tidak tampak pulasi
abnormal
- Tidak terlihat jelas
pulsasi dari ictus cordis
Simetris, tidak ada
hemithoraks yang
tertinggal
Tipe pernafasan
torakoabdominal
- Tidak ada masa,
benjolan, tidak hiperemi
- Aerola mamae :
sepasang, simetris,
berwarna kecoklatan dan
tidak tampak kulit jeruk
- Papila mamae :
sepasang, simetris, tidak
ada retraksi dan sekret
atau cairan
Simetris, tidak ada
11

Palpasi vocal fremitus

Palpasi ictus cordis
Palpasi thrill
Palpasi angulus
subcostae
Perkusi kedua lapang
paru secara zigzag
Perkusi batas paru dan
hati pada garis
midclavicula kanan
Perkusi batas paru dan
jantung kanan
Perkusi batas bawah
paru dan lambung
Perkusi batas paru dan
jantung kiri

Perkusi batas atas

jantung pada linea
parasternal kiri
Perkusi margin of
ishmus kronig
Perkusi punggung
secara zigzag
Perkusi punggung
batas bawah paru kiri
dan kanan
Auskultasi paru

hemithoraks yang
tertinggal
Tipe pernafasan
torakoabdominal
Simetris pada dada kanan
dan kiri serta punggung
Teraba setinggi ICS 5 2
cm medial garis
midclavicula kiri
Tidak teraba thrill pada 4
katup jantung pasien
Besar sudut angulus
subcostae <90
Kedua lapang paru
didapatkan suara sonor
Batas paru dan hepar
setinggi ICS 5 linea
midclavicularis kanan
dengan suara redup
Batas paru dan jantung
kanan setinggi ICS 3-5
linea sternal kanan
dengan suara redup
Batas paru dan lambung
setinggi ICS 8 linea
aksilaris anterior kiri
dengan suara timpani
Batas paru dan jantung
kiri setinggi ICS 5 1 cm
medial linea
midclavicularis kiri
dengan suara redup
Batas atas jantung
setinggi ICS 3 linea
parasternalis kiri
Margin of ishmus kronig
3 jari tangan pemeriksa
pada sisi kiri dan kanan
Hemithoraks kiri dan
kanan dengan suara
sonor
Batas paru kanan
setinggi thorakal 10 dan
batas bawah paru kiri
setinggi thorakal 11
dengan suara redup
Didapatkan suara nafas
trakea dengan
perbandingan inspirasi

hemithoraks yang
tertinggal
Tipe pernafasan
torakoabdominal
Simetris pada dada kanan
dan kiri serta punggung
Teraba setinggi ICS 5 2
cm medial garis
midclavicula kiri
Tidak teraba thrill pada 4
katup jantung pasien
Besar sudut angulus
subcostae <90
Kedua lapang paru
didapatkan suara sonor
Batas paru dan hepar
setinggi ICS 5 linea
midclavicularis kanan
dengan suara redup
Batas paru dan jantung
kanan setinggi ICS 3-5
linea sternal kanan
dengan suara redup
Batas paru dan lambung
setinggi ICS 8 linea
aksilaris anterior kiri
dengan suara timpani
Batas paru dan jantung
kiri setinggi ICS 5 1 cm
medial linea
midclavicularis kiri
dengan suara redup
Batas atas jantung
setinggi ICS 3 linea
parasternalis kiri
Margin of ishmus kronig
3 jari tangan pemeriksa
pada sisi kiri dan kanan
Hemithoraks kiri dan
kanan dengan suara
sonor
Batas paru kanan
setinggi thorakal 10 dan
batas bawah paru kiri
setinggi thorakal 11
dengan suara redup
Didapatkan suara nafas
trakea dengan
perbandingan inspirasi
12

Auskultasi jantung

VII.

dan ekspirasi 1:3, suara

nafas bronkial dada dan
punggung 1:2, suara
nafas subbronkial dada
dan punggung 1:1, suara
nafas vesikular
dada,samping dan
punggung 3:1 dan tidak
ditemukan suara nafas
tambahan berupa
ronki,stridor,wheezing
dan amforik
Didapatkan irama teratur
dengan frekuensi
64x/menit, BJ I terdengar
kuat di mitral dan
trikuspid dan BJ II
terdengar kuat di pulmo
dan aorta, tidak terdapat
split, tidak ada bunyi
jantung tambahan seperti
BJ III dan IV, Opening
snap, ejection sound dan
sistolik click serta tidak
ada bising jantung

dan ekspirasi 1:3, suara

nafas bronkial dada dan
punggung 1:2, suara
nafas subbronkial dada
dan punggung 1:1, suara
nafas vesikular
dada,samping dan
punggung 3:1 dan tidak
ditemukan suara nafas
tambahan berupa
ronki,stridor,wheezing
dan amforik
Didapatkan irama teratur
dengan frekuensi
120x/menit, BJ I
terdengar kuat di mitral
dan trikuspid dan BJ II
terdengar kuat di pulmo
dan aorta, tidak terdapat
split, tidak ada bunyi
jantung tambahan seperti
BJ III dan IV, Opening
snap, ejection sound dan
sistolik click serta tidak
ada bising jantung

ABDOMEN
Baik ibu selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan abdomen, untuk itu
saya minta buka bajunya dan longgarkan celananya jika memakai ikat
pinggang harap dilepas ya bu, silahkan ditekuk lututnya ibu agar lebih rileks,
apakah ibu sudah makan ? buang air besar ? buang air kecil ?ada rasa nyeri
atau tidak diperut ?saat pemeriksaan nanti apabila tidak nyaman atau nyeri
tolong dikatakan ya bu.
Pemeriksaan
Inspeksi bentuk
abdomen
Inspeksi dinding perut
dan umbilikus

Diabetes melitus
Bentuk rata simetri,
tidak buncit, tidak
skafoid, tidak ada
shagging of the flanks
- Warna sawo matang,
tidak pucat, tidak
ikterik, tidak
kemerahan, tidak
sianosis, tidak ada
spider navi, tidak ada
roseola rose spot, tidak
ada efloresensi yang
bermakna, tidak keriput,
tidak ada dilatasi vena.

Hipertiroid
Bentuk rata simetri, tidak
buncit, tidak skafoid, tidak
ada shagging of the flanks
- Warna sawo matang,
tidak pucat, tidak ikterik,
tidak kemerahan, tidak
sianosis, tidak ada spider
navi, tidak ada roseola rose
spot, tidak ada efloresensi
yang bermakna, tidak
keriput, tidak ada dilatasi
vena
- Umbilikus normal tidak
13

Inspeksi gerak
dinding perut saat
pernafasan

Inspeksi gerak
peristaltik
Auskultasi bising usus
Auskultasi arterial
bruit
Auskultasi venous
hum
Perkusi orientasi
abdomen
Perkusi batas bawah
hepar
Perkusi batas atas
hepar
Perkusi shifting
dullnes
Palpasi superfisial
abdomen
Palpasi nyeri tekan
dan nyeri lepas
Palpasi hepar
Palpasi vesika felea
dan murphy sign
Palpasi lien
Palpasi ginjal
Palpasi Undulasi

-- Umbilikus normal
tidak menonjol, tidak
ada hernia umbilikalis
dan smiling umbilikus
Simetris tidak ada yang
tertinggal, mengembang
saat inspirasi dan
mengempis saat
ekspirasi, tipe
torakoabdominal
Tidak tampak

menonjol, tidak ada hernia

umbilikalis dan smiling
umbilikus

1-3x/menit
Tidak terdengar

10x/menit(meningkat)
Tidak terdengar

Tidak terdengar

Tidak terdengar

Keempat kuadran
didapatkan suara
timpani
Batas bawah hepar
setinggi ICS 7 linea
midclavicularis kanan
dengan suara pekak
Batas atas hepar
setinggi ICS 5 linea
midclavicularis kanan
dengan suara redup
Negatif

Keempat kuadran
didapatkan suara timpani

Kenyal/supel, tidak ada

masa, defence muskular
dan rigiditas serta turgor
kulit baik
Nyeri tekan dan nyeri
lepas negatif
Tidak teraba
Tidak teraba dan
murphy sign negatif
Tidak teraba
Tidak teraba
Tidak teraba adanya
getaran di dalam
dinding abdomen

Kenyal/supel, tidak ada

masa, defence muskular
dan rigiditas serta turgor
kulit baik
Nyeri tekan dan nyeri
lepas negatif
Tidak teraba
Tidak teraba dan murphy
sign negatif
Tidak teraba
Tidak teraba
Tidak teraba adanya
getaran di dalam dinding
abdomen

Simetris tidak ada yang

tertinggal, mengembang
saat inspirasi dan
mengempis saat ekspirasi,
tipe torakoabdominal
Tidak tampak

Batas bawah hepar

setinggi ICS 7 linea
midclavicularis kanan
dengan suara pekak
Batas atas hepar setinggi
ICS 5 linea midclavicularis
kanan dengan suara redup
Negatif

VIII. EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Baik bu selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan tangan dan kaki.
Untuk itu tolong bajunya digulung sampai bahu dan celananya digulung

14

sampai lutut. saat pemeriksaan nanti apabila tidak nyaman atau nyeri tolong
dikatakan ya bu.
Pemeriksaan
Inspeksi
ekstremitas atas
Bentuk, proporsi,
deformitas, simetri
Kulit, kuku, otot,
tulang dan sendi

Koordinasi gerak
Palpasi
ekstremitas atas
Kulit

Otot

Inspeksi
ekstremitas bawah
Bentuk, proporsi,
deformitas, simetri

Diabetes melitus

Hipertiroid

Normal, proporsional,
tidak ada deformitas dan
simetri
- Warna sawo matang,
tidak ikterik, tidak
kemerahan, tidak ada
spider navi, tidak ada
efloresensi yang bermakna
- rambut
hitam,halus,jarang,tidak
mudah rontok
- jari lengkap, tidak ada
clubbing finger
-kuku tidak ada
koilonychia,tidak
pucat,tidak sianosis,tidak
splinter hemoragia
-telapak tangan tidak
ikterik dan tidak ada
palmar eritem,
pembengkakan dan edema
negatif
- otot tidak atrofi,
kekuatan otot melemah,
tidak ada tremor

Normal, proporsional,
tidak ada deformitas dan
simetri
Warna sawo matang, tidak
ikterik, tidak kemerahan,
tidak ada spider navi, tidak
ada efloresensi yang
bermakna
- rambut
hitam,halus,jarang,tidak
mudah rontok
- jari lengkap, tidak ada
clubbing finger
-kuku tidak ada
koilonychia,tidak
pucat,tidak sianosis,tidak
splinter hemoragia
-telapak tangan tidak
ikterik dan tidak ada
palmar eritem,
pembengkakan dan edema
negatif
- otot tidak atrofi,
kekuatan otot melemah,
ada tremor halus

Baik

Baik

Suhu normal/hangat,
kelembapan tidak
kering/berkeringat, tidak
nyeri, tidak ada edema
Tidak ada
atrofi,Kekuatan otot 4,
tidak ada rigiditas,
flapping tremor, tremor
halus, refleks biseps dan
triseps +/+

Suhu normal/hangat,
Hiperhidrosis, tidak
nyeri, tidak ada edema

Normal, proporsional,
tidak ada deformitas dan
simetri

Normal, proporsional,
tidak ada deformitas dan
simetri

Tidak ada atrofi,Kekuatan

otot 3, tidak ada rigiditas,
flapping tremor, terdapat
tremor halus,refleks
memendek

15

Kulit, kuku, otot,

tulang dan sendi

Warna sawo matang, tidak

ikterik, tidak kemerahan,
tidak ada efloresensi yang
bermakna
- rambut
hitam,halus,jarang,tidak
mudah rontok
- jari lengkap
-kuku tidak ada
koilonychia,tidak
pucat,tidak sianosis
-telapak kaki tidak ikterik
dan tidak eritem,tidak ada
ulkus,kalus dan kavus,
pembengkakan dan edema
negatif
- otot tidak atrofi,
kekuatan otot baik, tidak
ada tremor

Warna sawo matang, tidak

ikterik, tidak kemerahan,
tidak ada efloresensi yang
bermakna
- rambut
hitam,halus,jarang,tidak
mudah rontok
- jari lengkap
-kuku tidak ada
koilonychia,tidak
pucat,tidak sianosis
-telapak kaki tidak ikterik
dan tidak eritem, tidak ada
ulkus, kalus, dan kavus
pembengkakan dan edema
negatif
- otot tidak atrofi,
kekuatan otot melemah,
ada tremor halus

Koordinasi gerak
Palpasi
ekstremitas bawah
Kulit

Baik

Baik

Suhu normal/hangat,
kelembapan tidak
kering/berkeringat, tidak
nyeri, tidak ada edema
Tidak ada atrofi,
Kekuatan otot 4, tidak
ada rigiditas, flapping
tremor, tremor halus,
refleks patela dan achiles
+/+, refleks patologis
(babinsky,
chadock,gordon,shuffer)
negatif dan tanda rangsang
meningeal (brudzinsky I,
II, kernig dan laseq)
negatif

Suhu normal/
meningkat ,berkeringat
banyak serta ada tremor
pada jari-jari tangan
Tidak ada atrofi,
Kekuatan otot 3, tidak
ada rigiditas, flapping
tremor, terdapat tremor
halus dan refleks
memendek, refleks
patologis (babinsky,
chadock,gordon,shuffer)
negatif dan tanda rangsang
meningeal (brudzinsky I,
II, kernig dan laseq)
negatif

Otot

IX.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab
GDS
GDP
TTGO
HbA1C
Kolesterol total
Trigliserida
HDL

Diabetes melitus
240 mg/dl ()
140 mg/dl ()
220 mg/dl ()
7%
()
210 mg/dl()
170 mg/dl()
40 mg/dl ()

Hipertiroid

16

LDL
TSH
T3
T4
USG Tiroid

200 mg/dl()
1,5 IU/ml()
5 mg/ml()
7 ug/dl ()
Terlihat nodul kistik

17