Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
OLEH :
Haken Tennizar Toena
06.55396.00339.09
Pembimbing
dr. Prima Deri Pella T., Sp.OG
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
World Health organization (2008) melaporkan pada tahun 2005 terdapat
536.000 wanita meninggal akibat dari komplikasi kehamilan dan persalinan, dan
400 ibu meninggal per 100.000 kelahiran hidup (Maternal Mortality Ratio).
Angka Kematian Ibu (AKI) di negara maju diperkirakan 9 per 100.000 kelahiran
hidup dan 450 per 100.000 kelahiran hidup di negara yang berkembang, hal ini
berarti 99% dari kematian ibu oleh karena kehamilan dan persalinan berasal dari
negara berkembang.1
Indonesia sebagai Negara berkembang mempunyai AKI yang relatif lebih
tinggi dibandingkan dengan Negara-negara ASEAN. Pada tahun 2005 terdapat
AKI sebesar 13/100.000 kelahiran hidup di Brunei Darussalam, 62/100.000
kelahiran hidup di Malaysia, 110/100.000 kelahiran hidup di Thailand,
380/100.000 kelahiran hidup di Myanmar dan 420/100.000 kelahiran hidup di
Indonesia.1
Jika dilihat dari golongan sebab sakit, kasus obstetrik terbanyak pada
tahun 2006 adalah disebabkan penyulit kehamilan, persalinan dan masa nifas
lainnya dengan proporsi 47,3 %, diikuti dengan kehamilan yang berakhir abortus
dengan proporsi 31,5%. Kehamilan ektopik merupakan salah satu kehamilan yang
berakhir abortus, dan sekitar 16 % kematian oleh sebab perdarahan dalam
kehamilan dilaporkan disebabkan oleh kehamilan ektopik yang pecah. 1
Kehamilan ektopik terjadi apabila hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh
dan berkembang di luar endometrium normal. Kehamilan ektopik ini merupakan
kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengan
besarnya kemungkinan terjadi keadaan gawat. Keadaan gawat ini dapat terjadi
apabila Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) dimana terjadi abortus maupun
ruptur tuba. Abortus dan ruptur tuba menimbulkan perdarahan ke dalam kavum
abdominalis yang bila cukup banyak dapat menyebabkan hipotensi berat atau
syok. Bila tidak atau terlambat mendapat penanganan yang tepat penderita akan
meninggal akibat kehilangan darah yang sangat banyak.1
Menurut WHO (2007), kehamilan ektopik mengakibatkan sekitar 5%
kematian ibu pada negara-negara berkembang.2 Insiden rate Kehamilan ektopik di
Amerika Serikat mengalami peningkatan lebih dari 3 kali lipat selama tahun 1970
dan 1987, dari 4,5/1000 kehamilan menjadi 16,8/1000 kehamilan. Berdasarkan
data Centers for Disease Control and Prevention, insiden rate kehamilan ektopik
di Amerika Serikat pada tahun 1990-1992 diperkirakan 19,7/1000 kehamilan. Dan
pada tahun 1997-2000 mengalami peningkatan lagi menjadi 20,7/1000 kehamilan.
Di Logos, Nigeria, 8,6% kematian ibu disebabkan oleh kehamilan ektopik dengan
Case Fatality Rate (CFR) 3,7 %.9 Di Norwegia, insiden rate kehamilan ektopik
meningkat dari 4,3/10.000 kehamilan menjadi 16/10.000 kehamilan selama
periode 1970-1974 sampai 1990-1994, dan menurun menjadi 8,4/10.000
kehamilan.1
Kejadian kehamilan ektopik tidak sama di anatara senter pelayanan
kesehatan. Hal ini bergantung pada kejadian salpingitis seseorang. Di Indonesia
kejadian sekitar 5-6 per seribu kehamilan.3 Di RSU Dr.Pirngadi Medan selama
periode tahun 1997-2000 terdapat 122 kasus kehamilan ektopik terganggu, 14
pada periode tahun 1999-2003. Frekuensi kehamilan ektopik berkisar 1 dalam 41
kehamilan. Di RSUD Arifin Achmad Pekan Baru Periode 1 Januari 2003-31
Desember 2005 terdapat 133 kasus kehamilan ektopik terganggu diantara 7.498
kasus kebidanan (1,77 %). Dan pada periode 1999-2006 terdapat 103 kasus
kehamilan ektopik terganggu di RSU St.Elisabeth Medan.1
Sekurangnya 95 % implantasi ekstrauterin terjadi di tuba Fallopii. Di tuba
sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut
pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis dapat juga
terkena. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis
jarang ditemukan. 4
Sebagai suatu keadaan yang mengancam kehidupan, kehamilan ektopik
menuntut para ahli kebidanan untuk mengetahui metoda-metoda pengobatan yang
mutakhir. Meskipun penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik adalah
BAB II
LAPORAN KASUS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari kamis, 21 Maret
2013 pukul 12.00 WITA di ruang VK Mawar RSUD AW.Sjahranie Samarinda.
2.1 Anamnesis
Identitas Pasien
Nama
: Ny.N
Usia
: 43 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
Alamat
: Muara Badak
MRS
Identitas Suami
Nama
: Tn.A
Usia
: 47 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Muara Badak
Keluhan Utama:
HPHT : 14 - 1 - 2013
TP
: 21 10 - 2013
Riwayat perkawinan
Perkawinan pertama, umur menikah 27 tahun, dan lama menikah 16 tahun
Riwayat obstetrik
1. 2000. Aterm. Spontan. Bidan. perempuan. BB 2900 gr. Hidup
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi
Frekuensi Nafas
: 22x/menit, regular
Suhu
: 36,9oC, aksiler
Status Generalis
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thoraks
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
ICS (-)
: Gerakan dada simetris.
:
Auskultasi :
D
Sonor
Sonor
Sonor
S
Sonor
Sonor
Sonor
vesikuler,
rhonki
(-/-),
wheezing (-/-),
:-
Status Ginekologi
7
21-03-2013
6,0
22-03-2013
5,4
Hct
Leukosit
30,2%
9.400
31 %
21.400
Trombosit
BT
315.000
3
268.000
CT
10
URIN LENGKAP
Tanggal
21-03-2013
Berat Jenis
Hemoglobin/ darah
Leukosit
Eritrosit
Warna
Kejernihan
pH
1,010
+4
4-6
10-15
Kuning
agak keruh
6
Protein
Test kehamilan
OBSERVASI
Menerima pasien baru dari IGD dengan diagnosa KET,
Nyeri perut bawah sebelah kanan, nyeri menjalar hingga ke
pinggang dan paha sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu.
Test kehamilan positif.
Tanda vital :
TD : 120/70 mmhg, N: 78x/menit, RR : 26x/menit, T: 36,5oC
Anemis (+/+)
Pemeriksaan fisik ;
Inspeksi : perut distensi
Palpasi
:
fundus uteri & ballottement sulit dievaluasi, nyeri tekan +
Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, tidak ada
pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak
menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah
(+) berwarna merah kehitaman.
13.00 WITA
Hasil lab DL
Hb : 6,0 HCT : 30,2% , leukosit : 9.400, Trombo : 315.000
HBSAg : (-), 112 : Non Reaktif, BT: 6, CT: 3
14.00 WITA Lapor dr. Sp.OG: laparotomi cito
Saipkan darah PRC 3 kolf
16.00
10
Dr.Andriansyah, Sp.OG
G4P3A0 gravid 9-10 minggu + KET
Kehamilan Abdominal
Jam operasi dimulai
16.30
FOLLOW UP RUANGAN
Tanggal 22/3/2013 (Hari ke-1 post operasi)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD = 120/80 mmHG
RR : 20 x/I
11
N = 80 x/i
T : 36,8 oC
Conjunctiva tampak pucat
Luka tampak masih basah
Bising Usus (+) kesan normal)
Perdarahan lewat jalan lahir sedikit
BAK : per kateter 1000 cc /14 jam
BAB : (-)
Keluhan: nyeri luka operasi
Hasil lab : Hb: 5,4 gr/dl
Terapi : -
RR : 20 x/I
12
N = 82 x/i
T : 36,7 oC
Conjunctiva tidak tampak pucat
Luka kering
BAK : per kateter 2000 cc / 24 jam
BAB : (-)
Keluhan: nyeri luka operasi berkurang
Hasil lab : Hb: 9,4 gr/dl
Terapi : - Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv
- Injeksi remopain 3x 1 ampul iv
- Venflon
- Aff DC
- mobilisasi
Tanggal 25/4/2013 (Hari ke-4 post operasi)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD = 120/80 mmHG
RR : 20 x/I
N = 76 x/i
T : 36,8 oC
Conjunctiva tidak tampak pucat
Luka kering
BAK : normal
BAB : (+)
Keluhan : tidak ada
Terapi : -
Aff venflon
Ganti perban
Boleh pulang
Obat pulang: -
13
BAB III
Tinjauan Pustaka
3.1
dengan
ovum
yang
dibuahi,
berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium
kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin
yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa jenis
kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang
normal, misalnya kehamilan pada pars interstitialis tuba dan kehamilan pada
serviks uteri.5
Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab
kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Karena janin pada
kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu, maka
para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan.4
3.2 Epidemiologi
Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya
penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas, kehamilan ektopik baru
memberikan gejala bila kehamilan tersebut terganggu.12 Sehingga insidens
kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara
14
dosis
rendah.
Meningkatnya
prevalensi
infeksi
tuba
juga
menghambat
migrasi sel telur yang telah dibuahi ke rahim. Dalam hal ini termasuk kerusakan
pada tuba falopi dari penyakit radang panggul sebelumnya, sejarah kehamilan
ektopik, dan operasi tuba sebelumnya, termasuk ligasi tuba sebelumnya.
15
terhadap
peningkatan
risiko
kehamilan
ektopik.
Tidak
jelas
Riwayat kontrasepsi
Adanya riwayat pembedahan tuba sebelumnya baik prosedur sterilisasi yang gagal
maupun usaha untuk memperbaiki infertilitas tuba semakin umum sebagai faktor
resiko terjadinya kehamilan ektopik. 1
Merokok
Tuba fallopi. 95% kehamilan ektopik terjadi pada tuba fallopi. 3 Pada kasus
kehamilan tuba, 65% terjadi kehamilan ektopik pada tuba uterina kanan,
dan 35% kasus pada tuba uterina kiri.7 Lokasi-lokasi tuba yang bisa
terjadi kehamilan ektopik:
b.
1.
Pars interstisialis
2.
Isthmus
3.
Ampulla
4.
Infudibulum
5.
Fimbria
Uterus
17
c.
d.
e.
f.
1.
Kanalis servikalis
2.
Divertikulum
3.
Kornua
4.
Tanduk rudimeter
Ovarium
Intraligamenter
Abdominal
1. Primer
2. Sekunder
Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus. 5
3.5 Patologi
Pada proses awal kehamilan, apabila embrio tidak bisa mencapai
endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan
kemudia akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya.
Karena tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan embrio atau
mudigah, maka pertumbuhan dapat mengalami perubahan dalam bentuk berikut
ini.3
18
1.
vaskularisasi kurang dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini
penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari.
2. Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah
oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan
mudigah
dari
dinding
tersebut
bersama-sama
dengan
robeknya
19
20
21
b.
c.
d.
Diagnosa yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh
jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan
ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat
perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian
sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan
berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, villi
korialis dan mungkin juga mudigah.3
4. Kehamilan servikal
Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi
dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada
kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar
dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal
22
b.
c.
d.
e.
Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga
terbentuk hour-glass uterus.3
23
Diagnosis
Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta penunjang
Anamnesis
24
Terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan
atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda
dan gejala hamil lainnya. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dan
perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.1 Kehamilan
ektopik harus dipikirkan pada semua pasien dengan test kehamilan positif, nyeri
pada pelvis, dan perdarahan uterus abnormal.8
Pemeriksaan umum
Penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut dapat
ditemukan tanda-tanda syok.1
Pemeriksaan ginekologi
Tanda-tanda
kehamilan
muda
mungkin
ditemukan.
Pergerakan
serviks
menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba maka akan terasa sedikit
membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang
sukar ditentukan. Cavum douglasi yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan
adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang-kadang bisa naik sehingga
menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. 1
Tes kehamilan
Apabila test positif, dapat membantu diagnosis khusunya terhadap tumortumor adneksa, yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan. Tes kehamilan
yang negatif tidak banyak artinya, umunya tes ini menjadi negatif beberapa hari
setelah meninggalnya mudigah.5
Dilatasi dan kerokan
Biasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amonorea terjadi perdarahan
yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga
dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan disfungsional dan lain-lain.5
Laparoskopi
25
Kuldosintesis
Kuldosintesis adalah prosedur klinik diagnostik untuk mengidentifikasi
adanya perdarahan intra peritoneal, khusunya pada kehamilan ektopik terganggu.
Kuldosintesis diindikasikan pada kasus kehamilan ektopik dan abses pelvik. 9
Teknik :
1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi
2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
3. Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam
serviks dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak.
4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan
semprit 10 ml dilakukan pengisapan.
5. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada
kain kasa dan diperhatikan apakah darah merah yang dikeluarkan
merupakan :
a.
Darah segar berwarna merah dan akan membeku; darah berasal
b.
hitam
yang
tidak
26
3.9
Diagnosis Deferensial
Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah
1.
Infeksi pelvik
2.
Abortus
3.
Tumor ovarium
4.
Ruptur korpus luteum 5
3.10
Penalaksanaan
A. Pembedahan
Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik
terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba.
Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan
konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama ditujukan pada
kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya. Ada dua
kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan yaitu: 1. Salpingotomi linier,
atau 2. Reseksi segmental. Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini
mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan
sehingga belum terjadi ruptur pada tuba. 4
1. Salpingotomi linier
Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukan
pada kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari 75%
kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini dimulai
dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba. Satu insisi linier
kemudian dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Insisi kemudian
27
diinsisi
dan
dipisahkan
dengan
hati-hati
untuk
menghindari
6-0 atau 7-0, dan lapisan serosa ditunjang dengan jahitan terputus tambahan. 4
3. Salpingektomi
Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami
ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi.
Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis
kardiopulmunonal yang serius.4
Insisi suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan , dan tuba yang meregang
diangkat. Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin
dengan tuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil pada
myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke
myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang intrauteri
digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping
ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable.
Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah terjadinya hematom
pada ligamentum latum. 4
4. Salpingoooforektomi
Tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar
dipisahkan sehingga terpaksa dilakukan salpingooforektomi
B. Medikamentosa
Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang intrauterin dan ultrasonografi
transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik
secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik
secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan.
Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntumngan yaitu kurang intrauterin,
menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi
fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan. 4
Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah
methotrexate (MTX). Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan
29
untuk
terapi
Methotrexate
adalah
sebagai
berikut:
30
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Anamnesa
Teori
Kasus
31
Definisi
terjadi
diluar
cavum
endometrium
Faktor resiko :
-
Trisemester pertama
Usia 43 tahun
Faktor Resiko :
-
operasi,
sterilisasi,
riwayat
riwayat
penggunaan
riwayat
infeksi,
hormon
Riwayat
kehamilan
ektopik
sebelumnya
-
Umur tua
perokok
Dari anamnesa, faktor resiko pada kasus ini kurang begitu jelas. Hanya
ditemukan faktor resiko berupa usia pasien pada saat hamil merupakan usia tua
yaitu 43 tahun.
Teori
Kasus
Keluhan :
Keluhan :
Amenorea
Amenorea
Perdarahan pervaginam
32
Keluhan gastrointestinal
Mual-muntah
Pusing
Pada anamnesis pasien ini amenorea, perdarahan pervaginam berwarna
kehitaman, dan nyeri perut bagian bawah yang menjalar hingga pinggang dan
paha. Serta keluhan gastrointestinal yaitu adanya mual dan muntah.
4.2 Pemeriksaan Fisik
Teori
Pemeriksaan fisik
Kasus
Pemeriksaan fisik :
Anemis
Uterus membesar
dan
(+),
forniks
menonjol,
posterior
nyeri
tekan
agak
forniks
Kasus
Pemeriksaan penunjang :
Darah Lengkap
Test kehamilan
HCG-
315.000
USG
Dilatasi /kerokan
Kuldosintesis
Laparoskopi
Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis kehamilan
ektopik pasien ini adalah adanya penurunan Hb dan tes kehamilan positif
4.4 Penatalaksanaan
Teori
Penatalaksaan :
1) Pembedahan
Laparotomi
2) Medikamentosa
Methotrexate
Fakta
Penatalaksaan :
Dilakukan
pembedahan
yaitu
pada
omentum
dan
tidak
dilakukan,
34
BAB V
KESIMPULAN
Kehamilan ektopik adalah setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum
uteri. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab
kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Tempat tersering
mengalami implantasi ekstrauterin adalah pada tuba Falopii (95%).
Pasien Ny.N, 30 tahun datang dengan kuhan perdarahan pervaginam, nyeri
perut bawah sebelah kanan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di
tegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu, diputuskan untuk dilakukan
35
DAFTAR PUSTAKA
1. Bangun, R. Karakteristik Ibu Penderita KET di RSUP H. Adam Malik Medan
tahun 2003-2008. Medan : USU. 2009
2. Cunningham, F.G, Leveno, K.J, et al. Ectopic Pregnancy in Williams Obstetry
23rd Edition. Philadelphia : Mc-Graw-Hill. 2010.
3. Prawirohardjo, S. Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan. Jakarta Pusat:
Yayasan Bina Pustaka. 2009.
4. Universitas
Sriwijaya.
Kehamilan
Ektopik.
Diakses
dari
37