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rt!Jip manual moderno

C<>ntenido

l . Consideraciones Diagnsticas

Captulo

l . Diagnstico estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Captulo

2. La entrevista estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Captulo

3. Diagnstico diferencial en la adolescencia. . . . . . . . . . . . .

46

Captulo

4. Trastornos de la personalidad en la vejez . . . . . . . . . . . . . .

60

Captulo

5. Problemas en la clasificacin de los trastornos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

JI.

68

Tratamiento de las Personalidades Lmite

Captulo

6. Psicoterapia de expresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

Captulo

7. Manejo de la transferencia en la psicoterapia de expresin

98

Captulo

8. Psicoterapia de expresin con adolescentes .. .. : . . . . . . . 116

Captulo

9. Psicoterapia de apoyo . .... .. .. . . . . . .. . .. . ...... . . 131

Captulo 10. Indicaciones y contraindicaciones para modalidades de


tratamiento basadas psicoanalticamente. . . . . . . . . . . . . . 148
lll Personalidades Narcisistas: Teorla Clnica y Tratamiento

Captulo 11 . Enfoques psicoanalticos contemporneos sobre el narcisismo . .. .. . . .... .. . ... .. ... . . ..... .. ... . . . . ... 159

Captulo 12. Estrategias tcnicas en el tratamiento de las personalida.. t as . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


des narcJsas
177

190

Captulo 13. Anlisis del carcter..


Captulo 14. "SeIr', yo, afectos y pulsiones

206

IV. Regresiones Graves: Dillgnstico Y Tratamiento


Captulo 15. Estancamientos en el tratamiento . . . .

217

Captulo 16. Diagnstico y tratamiento de pacientes con potencial sui229


cida . . .. . . . . . . . ... . . . . .. . .. . . . . . .
Captulo 17. Contra transferencia, regresin en la transferencia, Y la incapacidad para depender .. . . .. .. . . . ....... . . . . 23 9
Captulo 18. Aspectos clnicos de patologa grave del supery ..... 249
Captulo 19. Regresin paranoide y narcisismo maligno . . . . . . . . . . . . 263

V.

Tratamiento Hospitalario

Captulo 20. Filosofas contrastantes del tratamiento hospitalario para


la psicopatologa grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Captulo 21. El modelo de comunidad teraputica en el tratamiento
hospitalario para la psicopatologa grave. . . . . . . . . . . . . . 298
Captulo 22. Tratamiento hospitalario a largo plazo para la patologa
lmite ( "borderline") y narcisista graves . . . . . . . . . . . . . . 311

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
In dice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Referencias . . . . . . . . . . . . . . .

L Consideraciones Diagnsticas

1
Diagn6stico cst.ntct.ural

Uno de los problemas que invaden el campo de la psit.uiatda ha sido el del


diagnstico diferencial, en especial cuando existe la posiuilidad de una patologa de carcter lmite (borderline). Los estados Hmitc deben diferenciarse, por una parte, de las neurosis y de la patologa dd carcter neurtico y,
por otra, de las psicosis, particu larmentc la esqu izofrcn ia y los trastornos
afectivos ms importantes.
La aproximacin descriptiva al diagnstico, que se centra en los s(ntomas y en la conducta observable, y la gentica, que enfatiza el trastorno
mental en los parientes biolgicos del paciente, son val.iosas, especialmente
en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea
que se usen por separado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente
precisa cuando se aplica a trastornos de la personalidad.
Creo que un entendimiento de las caractersticas estructural.es intraps{quicas de los pacientes con una organizacin de personalidad lfmite junto
con criterios originados en el diagnstico descriptivo, pueden resultar en
una mejora amplia de la precisin del diagnstico.
Aunque un diagn6stico estructural es ms difcil de llevar a cabo, requiere ms prctica y experiencia por parte del clnico, y presenta ciertas
dificultades metodolgicas, tiene ventajas definitivas, especialmente con
pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales categoras de enfermedades psic6ticas o neurticas.
Un enfoque descriptivo con pacientes lmite puede ser engaoso. Por
ejemplo, varios autores (Grinker y cols. 196~; Gunderson y Kolb, 1978)
describieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresin o am
has, como caractersticas de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con
p~rsonalidades es9uizoides t{~icas y organizacin de personalidad lmite quiza no p:esenten Ira. ? depres16~ en absoluto .. Lo mismo vale para algunas
personalidades narc1s1stas que nenen una tfp1ca organizacin de personali-

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Dillgnstico t>trucrurol

( Qlp(tulo 1J

. . h sido tamb;n descr ita como


dad lm ite suby ace nte. La conducta Imp~ls 1_' a a
muchos pac ientes histuna caracterstica com n de paCientes hm lte . ~~~o muest ran una conducta
ric~ tpJCO\ con una est ructu ra neurt!C~ tam ~(pti'o :-olo queda cono
impulsi" a. Cl nicamente. por tan~o. _un ~n,oque ~in 1 coe aplican a los esfuer
pa ra alg un~ casos f(~He . Estas limltac!ones t~m ~e ~ramente gentiCO. El
zos por ll<gor a un diagnostiCO usando un en.oq P
. d la rsostudo de las p~ibles rdac ion<.' S geniticas de uaHornos g:ra~ es e . pe
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na;dad con el espectro csqUJzofrenK~ .Y. con ,os .r
hallaz os
y quza nos es~ere~
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Princ!pa;es est toda' a e n una etapa d1mCtal.
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importan te~ t n esta area. En la actua ) a sm em.~a,
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de la d lfe
gc ncr:mentc t ie ne muv poco que comnbu1r al probte":.J _c,tmco .
rcnciaCJI>n de la sin tomatologa neurt iCa, llm1te y ps!Couca. Es po;Jble q u e

un c-nfoqur" eq ru<wra: contr 1buya a h;ac cr t:ntt: nder la relac in de la predts


~iCII.m

gcn t,ca con la c.1tomatolog{a e\presa.


.
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Un enfoque de este t ipo puede tener la venta ad iCional de atraer mas


la a:re nn n sohrc la rclactn en tre lo~ d 1Hrws c;.n,t)mas de lo~o. tr.aqornos
lmuc en fr1rma parttcular la" con~~clano nc~ de ra~oc;, painlg!Cos de l ca
rc ter que uno <:ncucntra tplcamcn(e en c' tc grupo. Como he ..ct~ l.h.i o e n
trabaJO' p rt' tOS ( J 97 5. 1976), la' c aracter~tlla\ t ~ttructur:.\cc;. de la org.HH ta
c1n \ nHtc de l.a pcr~o.onalldad licncn 1mport;ntn lmph cth. HIOC' pr, ~n(ht i'-as
r tcnpui.H..a\. La cahd <id de la\ f('laoonc' ol,JCt-1k' y rl ~r.tJo Jc Jntc grd..:ln
d el .,Upt' r } 'On CrtH'r!CJ\ de prOJ\\t!CO HnpOrldOlC'I pard \:1 p~ ICO{{' f,.pj . 10
rc: n,v.- dt \ry.. pacu.:nrc._, ICnut{'. La nauralt:ta dr lat, tr.sn, fcrcnf l<l) prHlllll\laS
qu ~ ("\lO\ pa '- u: ntt:' d c ..arroll<tn en);:~ l er~p1:1 [h to)an.Jluc a } fa t..:n tca para
m.;.IWJ.-. rl"'' -.e ort~ltt..,fl ~..ltn'tl Am~ me l'O _., '..tr.td (rl ' l ' ' .l) C"'trunur.t:es de sus
rcl"'~.. ,vne' ohJC I.dc., !Oh.:r iorll.tdd\ En un e"tuJ1u 3nter ''-' r t Jt\xrnterg } culs.
19 i 2) . Cll(f)ll tr (lffi' que Jo, p <t~ tt..' llT ('~ O( p~ lttlC O<. l'On JcbdJad de / yo res~
pond"'n hjt n a l..t rnnd.alu..l.t ~lc., f\PT<' 'Iol ' a' de l.:t p:~ t< Ol<:r.tp .i . pero mal al psi
CO I I I n] ,r~ n o moJ (,~ aJo y a la hKMc.rap ta ~..k apo\ o.
t n r,' ,III JWn . l.t ~, ,,,ulld ur dd rn fo qt.h.' ,,trudural t nr 14Uc..~ce (1 diagns
t u.. o p .. <llllittfl ... o. p,rl h.ul.umcnh '-' 11 ld'\h qu~,. ..t r(' ... ,:-ltn d und d it'iifi'--.,.:in
fd~otl. y ~.ont n buy'-' lounb''-:n ~ hJ ,,k krm ,n,~..~t.>n d~l rron:,HL:o y lrttam i~ nto.
ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACl0:-1
DE LA PERSONALIDAD
El concepto psil"oJnal rico Jr cstruc rura m(' ntal formulado primeramente
F rru~ en 192 l . so.~ rd~nJo . l_ d " :' n propue_st de la psique e n yo,
~up4 ~ 6 ) , dio l rd i. Dt n\ro dtja p~ll Oiogu. >s1coa:ndh t: ica de l yo, el an: isis
(' .. u u, cu r~ M: h.a rd~tr,dv al punto de ~ 1 td (}-lanmann v cols 1946 Ra apv:~ ) G>ll 1959 de que d )!O pu<J ,. ser conceptuado omo ) " e,'truc~u
r.~ len~.tmcnrc_ camlt<HHt''lo, o ronfigura\.mnes. q ue derermjnan la canaliza~
,,f)n de .o~ rrQ{ ("')(J) ffi("lltd!c.. ~. ( 2 ) los procesos o ' 'f
. . "
,
)" t J I lQ, umt,ra:c~ J'- ;,u,ilnn dt.: e;ta~ fun . u.nc_onc:sf ment~les en SI ,
('~rnn tur.;t!i, K"'n este conn:pt o
fi ClO~ts} con guraclones. las
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. son con 1gurac1ones re 1'ar
JJks de lO\ pro<.<so._, rn<'n t,k~ . \Uptn- \"O e J
!\ame nte esta~
<"ilnCnl(' mu:ir"n subesrr..,c.: t ur.l.'t. co.mt~ la.s e' f~on ec;~rucruras que ?~nmi~
on 1gurac,ones cognoscitivas y
1")(1r

Dwgnsllco estrucrural

defensivas del yo . En forma reciente he usado el r~rmino "nlisis esfrllctural"' para describir Ja relacin entre las derivaciones estructurales de las relaciones objetales interiorizadas ( Ke rnberg. 1976) y Jos d iersos niveles de
oranizaci n del func ionamiento mental. Desde mi punto de vista . las relad~n('s o bjcta lr-s inrc ri orizadas const ituyen sube.;lruciU rales del yo. que son.
a su vez. organizadas je r rquicamente fver c ap i tulo 14).
Por ltimo, en el penSamiento psicoana:"t'rico rec iente, d anlisis esrruc
tura l ramb in se refiere al anl isis de la o rgan izacin permanente del COT}tenido de conflictos inconscientes, particularmente el complej o de Edipo
como un rasgo organizacional de la me nte con una historia de desarroJio .
que est d inmicamente organizado e n el sentido de que es ms que la suma
de sus panes, e incorpora experiencias tempran~s y organizaciones del i_m>ulso en fa>e s especfiras a una nueva organ zaCJon ( Panel, 1977). Esta ulti ma
l'onrepcin de las escrucruras mentales se ~cla~iona con rl e n~oque ~e la~ r~
lacioncs obje tales respecto a la esuucrura)zaCJn de eStas miSmas mrenontadas' los conte nidos mentales predo minantes. co mo el complejo de Edipo.
refleja n una organizacin de las relaciones objetales _inrcriorizadas. Ambos
puntos de vista recientes implican secuenCias monvac1onales orgamzadas en
forma jerrqu ica ~n contraste con un desarrollo puramente lineal y una secuencia de o rganizaciones jerrquicas disco ntinuas, ms que una organiza
cin gen rica simple (en un sentido psicoanal tico).
..
He aplicado todos estos conceptos estructurales al anahs1s de las eStructuras inrrapsquicas predominantes y conflictos del instinto d e los pacie ntes
lmite. Propongo la cx i., rencia de tres organizaciones estructurales amp lias
correspondientes a la organizacin neurtica. lmite y psic tica de la _personalidad. En cada caso la organizacin estructural desarrolla la funcrn de
estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores et iolgicos v las
ma nifest aciones co nductuales d irccra.s de la enfermedad. Sin considerar los
factores genticos, de constitucin, bioqumicos, familiares, psicodinm icos
o psicosociales que contribuyen a la etiologa d e la enfermedad, los efectos
de todos ellos, se reflejan con el tiempo, en la estructura psquica del ind ividuo, la cual se vuelve entonces la ma uiz subyacente de la que se desarrol lan
los sfn romas de la conducta.
Estos tipos de organizacin n<"urrica, lmite y psict ica se reflejan en
las caractersticas predominant:es del paciente, particularmenre respecto a
(1) su grado de integraci n de la iden tidad, (2) lo t ipos de operaciones defensivas que habitualme nte emplea, y (3) su capacidad para la prueba de
realidad. Propongo que la estructura de la personalidad neur t ica, en contraste con las estructuras limite y psicricas. impiJca una identidad integrada.
La estructura neurtica de la personal idad prtsenra una organizacin defensiva que se centra en la represi n y otras operaciones defensivas avanzadas o
de alto nivel. En contraste, las estructuras lmite y psiccicas se encuentran
en pacientes que muestran una predo n1inanc ia de operaciones defensivas
primitivas que se centran en el mecan ismo de esc1sin. La prueba de realidad
se conserva en Ja organizacin neurtica o lmtte Pf'rO est gravemente deteriorada en la psicrica. Estos criterios cstructuralc~ pueden complementar
las descripciones ordinarias de conducta o fenomeno16gicas de los pacientes
y aumenrar la precisin del diagnstiCO diferencial de la cnfer~dad mental,
en especial en casos diffciks de c lasificar.

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Di1gnstico estructuNI
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1.4. f "l' l'Rl:'~ tsL\ f.:l'rRVl"I'\.IR.l.l ('OMO


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a~- t"f\(\'('\'i$.t a ps.l'l ui~ tri , ct

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(l; .n v \'il l ~ \\) 5 ~ ) . " ",, la ntlu<' th' \ d\' h t("t.'r t..i ~ pn\,[\,a p!" i,-(''mth' c,,u~.

fl tu tdsis ~~~\ en f\.l f \1\~ ~l'" du~ l h~h' I la in.{ t'l'~h.Y i,'\ n p ~h- \\"ntto. . (.' ll{l't'Vi~t ,\d\\f ,

$("- rt('111i'\ hl .t\.\ \HM ~t'\."\H,' Ol'ia f\\ ~ ~ O t\H.'" I\ (\S t'~dnd :u lh,, pn.~t11\f <\S t\lll \H\U t'\" "~
IU C
h ' I n 11\ ~:0 n('\.iblr ..i ~ lv."i p nlt,kmu ~ prcd,'I11IH\IIh.'$, 1,.'('\\t t':\ \ b t'\\ lu \.'~l\1\
prcn~ i n ,Id pa\' t\"fHc dr ~u:-; \:\lutlin,>~ . y li~ cmd, , d c:~t\h.ht~ ~k h' ptr~~~nnli
da\.1 dd P'*-'-''t' lltt ,o n d dr ~u l'\.\lhhhht rn In c:nU\'\"i~t ll . Fl \'S tuditl Jr ,uso:\

de.'" M r n11in~r r ( t9 ~2 ). C"S Ut1 t,urn r.!~mpl,, d(' r~tt' t nf,)qtH~ .


Whudwrn ( 111-14 ). l'vwdnnuokn ( 1\1-IH), 1'1'1'1\HII H<idHnllnn ( 19~0),

y parttr ulcum t rHc Sullivan ( lYS4), ~()U ('0 r-:,nm purt<' rt'!rriP''II!"Uhlrs dt un u
ernrt'"vistu ps\f\liti trira liH'dif_ilalh\ qur se ,,: nn. . nl nt rn lu intn'iil'ri\m p n riC'n~
t~ tc r,,prut a romo un tl J) l'innpul futntc.~ dt. tnl'tlt'ntaribfl , (;\l! y rt'l~. ( l\>54),
dt~r imn,n tw runvo n_,o,klo dt crn rtvtslu p!'ri iquitri~... n ll''<' suhnay1t unn vnlo
rat.:ib n 11111plin 4.fd p ~h' ll.: nrc: y un rc-ffll'l"ttmitu.tu de su dr."iCt..l dC" uyodn . l..n nu ..
tumkt.a drl rru ~ wrno, h~ IIIVIIVildro y cupun,lud purll hlp.<in>urupi 11 punkn
<"vulu u ~~c:' rn lu llltt:r'nt< on \,: (~fl'lt'tlt c ctm d t' lttl'r viMad o r. K"'tc tnfotJUC de" 11
rn t rcv's ~a. c,~ t.n bk..: c; un lat. O 111mrdmto nq rr- lu ps _il'P))I\CPIUI_(ll dC"I puri ~; ntc
y l_u trtdi~ M-(' 1n puru Trat/IIH tuto psiro t('f'II(H-!. uricu. l'ur11IJi~n ."'e \'t'lllrit l ' ll fns
rt~ r .~tt<:"JH." IH~ tur probnl'lc:'l~l\111(' se: l'OIIV('r'tin1n tn tt< rnu lllpornmrt: en lns
prm1(ru.s < rupu ~ d~l l'l'itiiiiHJc,nro. Sin c~llhnrl(O, J)ll<'(ho p 1 t.~r~ 111 por ullo ri\'l'tns
ll.<pccr<JS <ir lu . f'""''?P"tolop.lu tltl purwlll c, pon1uc lf>s rlc-mc 11 roNde llpoyv

UJII('J'<'r'IIC~

(' Stt ('IJfflqiH' fH'JidC'Il lt fl'.'lllltnt' Nli S

VUitlf' C~ Jlii,"'fiV()"-'

IJcu.<do ( 11l4Y), rc,omt' lul 1111 111f(lldo psic:.><lll ulft i:o pura Cllll'rvi st!lr
qu~ .cvrhtrfa (,~~ t'(J~l<' .IO)IICN" i. n l'onsritHu ~ ~;ntr<' los prol 11rum," Ht 'luuh-1' r.i
P" ' '.lo dd puor m c, A purtu' d '"'lrrcdu cs rdri os d'i' , .
l( y
( 1951 ), prupUSI1 un c:.<~ilo dr cnurviHI'U <IU< ~II'I'> lu " , , ~ , ' o ('lll c,~,
ov,rr~
u pu1 lente u cxplornr

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l'Hr't \HIN r'ollfAi/,u dfl llf l!r"''''11ru j(,hro .Joth;rlpcln y cuructorh-11-,,,- - - -- J(IIIf C llo fu jiVIItumali\lucl, vnr Kuwhm , IIJ7S.
' 1" ll llllru ~ JUriiiCHI dol
8

su~ e x ~rit"nri~ s <'.n>o<ion ~ ics v las. c one~i.onrs rntf<' dio... Esr" s ctlfoqu.-s
n<' e!'tnh.' turndcJs n~n<"n l ~t '-k~,'t.~nu_:t de mnllflll/lllr los ,t"h'S oh it"t ivos v no
c~plo non 1~ psi.:op ~ tol''i! { y los valore- P" "rivos ,kl P"''<'ntr e~ una forma
si<tl'Ol <l llo,
M.t..-J\ inn,,n
Mi,"ht'ls ( 197 1 ). (it~, r1f:\tn un a ~\1 1tluadb n r s kOtm :lllfk a
qut' sul,r.:t~ '' l:t inhr~i,\ n p :t(il'nh~ --<.' Hfl'\'\' ist ;td \'r . U1 s m .tniit.'st .t,i'-'llt' S di ni ~
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un :t st.,fi stkih..la

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L~s ("flf1'\'' \1$ U .S dl nK~& s. que ht"' ,1<"Hritu ~c.~ h~n r u<'lro ht~ rnHllicnu.s t' rud :a1<-s .ll C'\~~Ju-.r r"~"(\~ Jt" s.,ript iVO..(; y Jm n\..~\"lS, ptro nu p<"rmitt-o . s~{ltl mi
P"n"\..''t"r. ohtt"ner ,,~ , ritc:r io ...;. t"~rru, tuntk:\ que Jift~rt' O\..' l :tn 1:.& ,,~n il.: :h:i{'n
limite.' ,k ht pt"'r:\(.'1\-'l iJ;J , Bd l :t ~ y ,('11:;,. ( l IJ 7 .~) . ,k~u r<'ll:u'"'" un~ <'ntf<'V\~U

d t' nh,"cl t"'strtl\.'tlH~ Jtt <"n un mt<"nt'(\ P'-'r J,,~rar un d i :t~ n b st it.:",) dit'c.rcn<"IAI c. nH~
~uj<" t\'~ 1\ t"lrm~ ks. p..-,: icm<"~ nturbci'"' ''\"' ~- c~'lui l<""' ftt.' nh..'O$ S<'t'r<' ht b~ st.' dt"" un
UhldtJ,, C'$tl'\l\'tu r.AI dC" t\rn\..' hlfl~mtt' llh) dd y e:'. Aunque. su t"'srudi,, nn t)us\'<l btt.
,hr'c.t'll'tKl~r ~ lus p oh ' lt' IHc."s lnHc." , C'!"f\\.."" ~ut,,rc.~ c."ll\.'tlntl'otr\.''' ,tifct'('lh'INi~ n,,t~,
tllts t"'ntl't' '"'~ tr<'s ~rup,>s ('n t"'~ l~ s ,t(' ,- ~1it'ar a , ibn tJUC <'\"!t hH\ban cstru,t\trR!'i
y r'urwi\ll<"'S \id yo. !'u t'~Oh.til.\ ilustn& 1~ utilid ~h.l de. un l'nf,~uc.~ c.~ tru, wr~l

pana d

d i :\~nt 'stil ,) d ift"rr"''tot l.

Fn l'l...'l~t~,,rilf i\..lll l''-'" S. B.wc.r . R. Rlum<'nthal. A. C~trr. ~: . (;,,l,lst(' it\, ~1.


Hunt . L. . Pns;tt , ~- M. St, , nt . hC' dts.arr,,llud,, ltl tplt' Blnmc: mhul h't.lmunk:l
~. . i,'l n pt'rStltHtD hu su~wrid o ~ lhunt- umt "C'ntt't'\ist tt <'snu~tu nrl" P" nt de~-..
htf hts ,urult<'rlsl i\as ~ stru, cur~l(" s de' ,,s rrc~ prin,ipnk s tip,,s ,t~ tll"""
!(Uml ~td\ln de: lu pcrst'n tahd:1,J. Esta. St"" rc.t"lfna t"' n hJs s {ntnm us. \.'l'nllit.' h.ls o
,~f_i t...ultudl~s t.Ut' p~~ttH :l d J;\~h' tt' ntr, y lu s nuhltlS p~rtn_llnl'('S en 'i\1\' lvs rc-tlt'JU cn In mttnt\'\'lt\ n dr uqut .. y MIH,ra ftlU r-1 t'ntrt vist:tdtll' ,
A.sunlirHt.l~ \j\1{' lu. l..' l\11\'<.'ntr~, h\ n ,td cntn; vi~t ~td\11' M'hr(' los prirh' ip 1tlcS
('~.l nll~~ t o~ Jd J'n,it"nH (' f't'ttr~ suft,'tl"l\h" l t:' n~ibn, de lll(ldo 'llH' ~ w'Jn '" lll'l{tt"
ftlf,&ll.' i ()ll "c.s r. nat.' t\ll'lil " ":1 ddtll:oiwa del t'unru...HuuniC" nh.) rnrntul l.kl pu,iC"IHt",
Al dC'st~har r s t1ts t'JH'nh'i t.HH's ~...kkmo iv~ s en In rrurc."vis t u, ohunnl\(lS duros
t)Uc." nos prrmitrn dtt'\lfi\' IHh... ru uu 11 dC' ll\s 1re s t'l'itnHtur"s dt' pnsomtlidnd
con busc c."H el tcrndP d l' int<"~ nribn de: idtnt iJud (ha intq~ntl' lt'an dd s( ll)i ~ nu.>
y hts l'~pt'C!"Cfltu.~o,'innC's uhJCI IIi<'s ), ('1\ d tip o de PlH'tiH.' It.IIH' S \h-ft' ll.~ IVU ,.,. pi' C"'
dt11Ui1Htll!c:s, y l11 ~ llparid11d dr prudu dr rr~tltd il\l. Pnm lll'livur y di uuo~ri ~ ~~r

f~11U l'llr"('l<' t' stil'AS f~lni\ ' HII" II If ~ , h~ m (1S dt'"'llti' I'O!I i\dO \11\il r nll't' \'ISUt qu e
d C XItllat'U tr:hhl'it.li1 AI dt'l t' Stlldl) lt\<'111111, Con tlllU l' IIII'('V~\' It (l t wn ~
tndu psir t''lnrtulinl.'llnll'tll't' 'l"r ~e; tTtHfll tn ha int c.:nu:r ilua pn, it tHl~ ~ ttrup<'lltM
y cn In l'hulnr ...ri6 n, r (utfl'ontu,ibn (: i ntcrpn~ trilm d e: ~,.,r.: ' 'onfhrt o~ dr hknlid ftd, OlC'l'lliH~tno~ tld't u~i w,s y daNtot~j(,n dr ln l'culid ad, qut rl P "~ i r nt t.~ rr
vrha e n t' ~t u inlt'n Hd ll n, J'PI' t l ulunlwllH' "1 rxpt't's"t t'l'if O~ t lt' IYtrlltOt' idrnti
CllllllJnn

fi cohl,,. de lu orn.fc..-,ndu .
Ar>1 c ~ clr dr>rrihir pro.> phanlt' nrc

1~ ~nrrrvi s tn,

pu<ir n ~N lilc-!

un noun

tA~ <lrflniti('"''" '

Lu rlar(/)< 'llf:il>rr !1' rtfiN<' A lu xpiMu ri t.n, roro rl pt>~ ' i r n rQ , dt lrdo ln1
r-l<mrnrc') S dr 1" inft'lt' ll\IH' i iH~ ur ~~ hn ptopo,ionudo, t.ll (' !'1 1111 v u v,o~ . Jlflt 'n
du.ro N, dc!"'t'( lll\'trl'tnl c ", f!lnt r ndktor ios o tru ompl, l olll. l .u d~&rdn ur it,u t /11
el prime r Po

C <~rtl>~dlivn 1'11

rl que lo que rl pr k n c d kc , t th xrut e M

Diagnstico estructural

(Cap (tu/o 1J

odas sus implicaciones y des.


d
para traer a fl o te t
una forma no cuestiona ora . .
confusin respecto a lo ~ue perma0
cubrir el grado de su entendmen:~tende evocar material consciente y prenece poco claro. La clanfcacn P
.
Ai final es l mismo qu ien nos
.
. .
ner un reto al paCiente.
'
1' .
. . .
(quica guindon os as1 a los 1m1tes
consc1ente sm mpo
clarifica su conducta y expenencla m t raps
'
..
. .
scenre y preconsc1ente.
presentes de su aut?conloclmledn to cosn
o en el proceso de la entrevista, presenta
La con[rontaCIOil, e segun o pa
d'
.

.
1 ' s de "nformacin que parecen contra
ctonas o meona1 pac1ente as arca

11
gruemes. La confrontacin significa sealarle al paciente ag ue os aspectos
de la interacci n que parecen indicar la presencia de un funCio namiento conflictivo y, por implicacin, la presencia de operac1ones defens1vas, representaciones contradictorias del s( m1smo y de los objetos, y una reducida conciencia de realidad. Primero, se llama la atencin del pac1ente haCia algo en
la interaccin de lo cual ~~ no ha estado consciente o lo ha tomado como natural, y que el entrevistador percibe como inapropiado, contradictorio con
otros aspectos de la informacin o confuso. La confrontaCIn requere, conjuntar ,el material consciente y preconsc1ente que el pac1ente presento por
separado. El entrevistador tambin propone la cuestin del posible significado de esta conducta para el funcionamiento actual del paciente. De este
modo, se explora la capacidad del paciente para mirar las cosas en forma diferente sin mayor regresin, las relaciones internas entre los diversos temas
conjuntados, y particularmente la integraci n del concepto de s mismo y
los dems. Tambin se destacan el aumento o disminucin en la conciencia
de realid~d , que se refleja en la respuesta del paciente a la confrontaci n y
su empatla con el en;re_v1stador como un reflejo de conciencia social y prueba de realidad . Por .ulnmo, el entrevistador relaciona aspectos del aqu-yahora de la .mreraCCion con problemas Similares en otras reas, y as establece
una conex1on entre aspectos descriptivos y quejas y rasgos estru cturales de la
personalidad. La confrontacin , as( definida, requiere tacto y paciencia no
es una forma agresiva de _inmiscuirse en la mente del paciente ni una ma~io
bra para polanzar la relac1n con l.
La interpretacin
- , establece lazos en.
'. en contraste con 1a con f ronrac10n
tre e1 marenal consciente y preconsciente y las funciones 0 motivaciones
mconsc1entes del aqul-y-ahora asumidas 0 b h'

nes conflictivos de estad d d' . . ,


Jo poteSIS. Explora los o n gemo dividido y de los ob~est e) IISOCiaCIOnl del yo (representaciones del s mis' os . a natura e7a y mor1v
.
defensivas activadas y el ab d
d f .
os para 1as operac1ones
otras palbras, la in;erprctaci~~ ~en~en~r~nsvo de la prueba de realidad. En
los conflictos activados La confro
. , en las ansiedades subyacentes y en

conJ
lo q ue se ha
o bservado; la .mterpretacin
aadenrac1on
. unta y _reorganiza
1
causalidad y profundidad El ent a mdarenal una d1mensin hipottica de

rCVISta or p0 t
.
'- amo, conecta las f unuones
actuales de una condu cta especf
1
tiv?s y conflictos.?cJ paciente, ~~~au~~~la:isf"_nSitdades subyacentes, los moe~ las d ificu ltades generales ms
alla de la mtcracCion en cur~o p ,
.
.
. or ejemplo sena!
d ucra parece manifestar
sospecha
1 '.
ar a un pacenrc que su conpatrn, es una confrontacin su y _exp orar la conciencia que tiene de este
gem que la s
mo r, se deben al hecho de que at 'b
usp,cacia del paciente o su te'1
n uye al e nt

que e esta tratando de deshacerse dentro de 'rc~ lstador algo "malo" de lo


no ha estado con~clentc antes) es un .
SI mismo (de lo cual el paciente
'

a Interpretacin.

Diagnstico estructural

La transferencia significa la presencia, en la interaccin diagn6stica, de


una conducta inapropiada que refleja la reconstruccin de relaciones patognicas y conflictivas con los dems significantes en el pasado del paciente.
Las reacciones transferenciales facilitan el contexto para interpretaciones
que ligan el malestar del aqu(-y-a hora con las e xperiencias del paciente en
el all-y-entonces. Sealar al paciente que est actuando de un modo suspicaz y co ntrolador hac ia el diagnosticador, es una con frontacin. Sea larle
que puede estar viendo al entrevistador como alguien controlador, estricto
y rudo, y sospechoso -y po r tan ro puede sentir _q ue tiene que ;sta~ en guardia a causa de su p ropia lucha con tales tendencias dentro de el m1smo- es
un a interpretacin. Sealarle que est forcejeando co~ el entrevistador, que
representa un " enemigo" interno con tales caracter(sncas, porque l expen
ment una interaccin similar en el pasado con una figura paternal, es una
interpretacin de la transferencia.
.
. .
En resumen , la clarificacin es un med1o cognoscmvo, no retador, para
explorar los lmites de la cor.ciencia de cierto mater ial por parte del paciente.
La confrontacin intenta hacer consciente al p aciente de aspectos potencialme nte conflictivos e incongrue ntes de dicho material. La interpretacin trata
de resolver la naturaleza conflictiva del material, al asumir motivos y defen
sas inconscientes subyacentes que hacen que parezca lgico lo que e ra con
tradictorio. La interp retacin de la transferencia aplica todas estas modalida
des de tcnica a la interaccin en curso entre e l paciente y diagnosticador.
Ya que las entrevistas estructurales se centran en la confrontacin e interpre tacin de defe nsas, conflictos de identidad, prueba d e realidad o distorsiones de las relaciones objetales interiorizadas, y en los conflic tos cognoscitivos
y afectivos, por lo mismo, someten al paciente a un cierto grado de estrs. En
vez de tranquilizarlo y redu cir su " defensividad" al t olerarla o p asarla por alto, el entrevistador trata de hacer aflorar la patologa en la orga nizacin de
funciones del yo del paciente para obtener informacin relativa a la o rgani
zacin estructural de la enfermedad. El enfoque que describo no es, sin embargo, de ning n modo una e ntrevista tradicional de "estrs" que pretende
inducir ansiedad o conflictos artificiales en el paciente. Por el contrario, la
clarificacin de la realidad requerid a e n la gran confrontacin inicial requiere
tacto y refleja respeto e inters por la realidad emocio nal del paciente, un
compromiso ho nesto en contraste con lo que a veces puede ser una tole rancia indiferente o "superior", de lo inapropiado. La tcnica de la entrevista
estru ctural se describe en el capitulo 2; se resumen a cont inuacin, las caractersticas cl(nicas de la organizacin lmite de la personalidad que surgen
durante la entrevista estructural.

CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LA
ORGANIZACION LIMITE DE LA PERSONALIOAO

Sntomas descriptivos como " presunta" evidencia


Los slntomas y rasgos patolgicos del carcter dd paciente no son cr iterios
estructurales, peros( gulan la atencin del clnico hacia los critcnos estruc-

Diagnstico estructural

(Capitulo 1)

. .,
.
lidad De modo similar, la preturales de la orgamzacwn lmite de la persona . :
ue no parecen jussencia de "presuntos" slntomas de naturaleza ps!COtiCa q
f
.
.
.
d f d0 de un trastorno a ectlvo
tificar o corresponder a un d1agnsnco b1en e n
un sndrome

0
importante (enfermedad maniaco-depresva), esqU!zofrema
cerebral orgnico agudo o crnico, podran sugerir al clmco que exp 1orara
los criterios e-structurales para una organizacin limite de la personalidad.
Los sntomas descriptivos de los pacientes lmite son sm;nlares a los presentados en las neurosis sintomncas ordinanas y de patologa del carcter. pero
la combinacin de ciertos rasgos es peculiar en los casos lmite. Los siguientes sntomas son particularmente importantes (Kcrnberg, 1975).
l. Ansiedad: Los pacientes Hmite presentan ansiedad crnica, difusa y
libre y flotante.
2. Neurosis polisintomdtica: Muchos pacientes presentan varios sntomas neurticos, pero aqu slo considero aquellos que tienden a pre
sentar dos o ms de los siguientes:
a. Fobias mltiples, en especial aquellas que imponen restricciones
graves a la vida diaria del paciente.
b. Sntomas obsesivo-compulsivos que han adquirido sintonicidad
secundana del yo y por lo tanto una calidad de pensamiento y
accin "sobrevaluados''
c. Sntomas mltiples de .conversin, elaborados 0 raros, especialmente SI son cr6mcos.
d. ~e~~ciones disociatvas,
especial u estados de ensoacin" histencos y fugas, y amnes1a acompaada de trastornos de concien-

:n

cta.

e. Hipocondriasis.
f. Tendencias paranoldes e hlpocondnacas co
1
ros!s smtomtca (una combmac!n tp
n cuadquer otra neuto" d~agnsnco de orgamzac!n lmite dca que m !ca un " presun
3. Tendencias sexuales perversas polmor as Me la personah?ad)
,

que presentan una desviaCIn sex


e refero aqu a paCientes
coex1sten vanas tendenc~as perve ua Emamflcsta dentro de la cual
1 1 f
,
rsas. n tanto m
,
pes as anras1as y acciOnes perversas
.
s caot1cas y mlt1objetales conectadas con estas 1
' Y mas mestables las relaciOnes

Slderarse la presenca de una ornceracc?nes, tanto ms debtera con-

Las formas bizarras de perverso'gamzacon lmite de la personalidad


,
n, en espec 1

tan agreson pnmltlva o subsmucn n


~ aquellas que mamfiescon fmes ehmmatonos (orma, defeca p' ~lt!Va de los fmes genitales
~e una organzaCJn lmite de la persoC!ol~' son tambin mdicadores
4. structuras de personalidad pre sr na,~ ad _subyacente.
a. Personalidad paranode (te~d; tlca clds,cas". lnclu en
. que determman el d~agnstico d:C\as_ paranodes de ta\ rmensdad
b. Personalidad esquzode
scnptvo pr10c1pal)
c. Personahdad h 1 pomania~a
.

tendenCias h ipomaniaca y personalidad ciclo t m.


ca ;on fuertes
5. Neurosi1; y adicciones P .s.
de patologa grave del c'::rmpu/so: Me refiero aq ,
cter en las que la e
U! a aquellas formas
rupcn repetitiva crni-

Diagnstico estructural

ca de un impulso gratifica necesidades instintivas en una forma que


es egodistnica aparte de los episodios " empujados por el impulso " ,
pero es egosintnica y en realidad muy agradable durante el episodio
m ismo. El alcoholismo, drogadiccin, ciertas formas de obesidad psicognica y la cleptomanla son ejemplos tpicos.
6. Trastornos del cracter de "menor nivel": Aqu se incluye la patologa grave del carcter tpicamente representada por el catico e
impulsivo, en contraste con los tipos clsicos de reaccin-formacin
de estructura del mismo y los caracteres ms apacibles tipo " evitacin". Desde un punto de vista clnico, la personalidad histrica
tpica no tiene estructuras lmite; lo mismo es cierto para las estructuras de la mayora de las personalidades obsesivo-compulsivas y
la "personalidad depresiva" (Lau_ghlin, 1967), o las personalidades
masoquistas mejor integradas. En contraste, muchas personalidades infantil y narcisistas tpicas presentan una organizacin lmite
subyacente; las personalidades "como si" tambin pertenecen al
ltimo grupo. Todas las estructuras de personalidad antisocial defin idas que he examinado presentan una organizacin tpica de personalidad lmite,
Todos estos sntomas y rasgos del carcter patolgicos dominantes,
pueden obtenerse con la investigacin inicial de los sfntomas que traen al
paciente a tratamiento. La investigacin abarca las caractersticas de la vida
social e inrerpersonal del paciente respecto a su trabajo y familia; sus relaciones sexuales y marirales; sus interacciones con amigos, conocidos y parientes cercanos; y sus interacciones en las reas de recreaci n, cultura, pol
tita, religin y otros intereses comunitarios interpersonales. Es, por lo tanto,
una informacin inicial importante una historia que comprenda la sinroma
tologa y peculiaridades de las interacciones interpersonales, con todos los
pacientes en quienes ha de evaluarse el diagnstico de la organizacin lmite
de la personalidad.
Carencia de una identidad integrada: El sndrome de difusin de identidad
Clnicamente, la difusin de identidad se representa por un concepto pobremente integrado del si mismo y de otros significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vado crnico, a utopercepciones contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente
significativa, y percepciones huecas, inspidas y empobrecidas de los dems.
En cuanto a diagnstico, la difusin de identidad aparece en la incapacidad
del paciente para transmitir a un entrevistador interacciones significativas
con otros, no pudiendo ste empatizar emocionalmente con la concepcin
del paciente respecto de si mismo y de otros en tales interacciones.
Tericamente, las siguientes suposiciones subyacen bajo esta falta de integracin del s mismo y del concepto de Jos otros significantes (Kernberg,
1975) : (!)En la organizacin lmite de la personalidad hay suficiente diferenciacin de las representaciones del s( mismo y de las representaciones de
objetos para permitir el mantenimiento de las fronteras del yo (o sea, una

(Capz'tu1o 1)

10

Diagnstico estructural

Diagnstico tstrliCtural

l En las ~structuras psict i


cla,. d~limitan ~nrr~ el si mismo Y ~os otros ,,.. 0 ialta d~ diicrcn cia
e.u. en contr ..<t<, est.i pr~~cntc un:'~"~",'~'~, ob)~tos. (2) En contras
c\n cntrc las rrpr<~ntaooncs del" m1.; d l..s imgcn~s del s( mtsmo
t( con las tstrucrur..s neurtiCas. en don r ro as
. mismo con1pren~i\o,
..
..
..
. ") h
sklo inregud.s cn un SI
( buenas Y. ~ s .. n .. ..
.. de los otros pueden integur~ en
1
y JonJe las tmg~nes buen< y n; .<S '
anllact n lm Je la per
concertos comprcn~lvos Je los dems. en l:il org
del s( msmo
sonahdd. d - h~ !Ot<'gTi\: In h ll.a. y ct~nto las rr~resenta;Jon~s
nosciti\"as
como de tos ob~ iO~ perm1ncen como reprr!it:Ot.li..!Ones .a ectl ere~
del si msmo y Jc los otros. m ioplcs y contradiCtonas. O) Esta t,ata de '"'
rcguetn de os aspectos " bu~no" y " m lo " d~ la rchdd del SI m t>mo Y
de los dcmis ~ debe prcsu m1bicmcnt< la prcJommanCia de una agres10n
gr.,e temprona octwd en estos paetentcs. u d tsoctac;n d~ las representa
cK>~ .. buen~" o "mala..." del ~ m1 ~mo v de los objet~. en efecto protege
J mor y l bondd de la contam\nac t n.por el odro y la m ldd predomr
nantes..
En 1 enlreVI'U c-strucrura l. la dfusin dr la idrnudad ;e refleja en una
1

h""ton, rnormrm~ntc contrad1non a, o en una alternan n entre esudos


c mo,:tOn ~c'- que 1mplica.n r;Ji comportamiento contrad1ctono. y la pctcep
nOn contndlctona dd ~( ffil'-mo. de modo que el entrc\'t!-titdor tnc uentr.il
muy dtflnl \ CT al paCiente como un ser hum no " total". En unto qu( en J

pJto:og i, gu . .c de' carn C'r ncurtKo la conJu C"ta mt~rp.cr~)n ; conrudu..'


ton pur-dc rc f\ep.r la v .. ()n parol!Ci pero mt ('~rtld .l del p<idcn~e rc\pt...-co
de .,j m ;~o )' de los dcm.; .;.gnfi(An te, , en la (rg.tm7 an n hmnr de Id pcr\Qnaltd:ed lO que no ('St mt egr<~Jo es 1.4 viMn m tcrn1 del si m1smo ) de los
dcmi _
Po r ~mplo, una PCt~nr< nrurl>t1ca con una ~muctura ne pcrsonalidd
P::.do,mJ ~antcmc n~c hl'tt'rtca JiJO en la C'l'lt!CVI\Ia qu(' qurria ayud~ r :u a sus
d~rtcu,t aV<"~ M'~u a.~ .. p<'TO c~t;tba muy renuente a Jt.."cuurla..\. Confro ntada
co~ C5"ra con~ r aJ Kn<"~n . ella <'":\phc6 ~ur ~nt a que lo!'< cnt_n,"'!r- t.1Jo rcs ffiol.S
C'"t.Jtln~ ~o, ;u tow con rl efecto humd1..tntc que trndra par .a una muJer hablar
de ~.U~ Utfu. uluJc.., ~\ualc~. que p(~r:an f\ l"ltar..c ~\ualmcntc a la\'('"/. ue
go7 aTn m<"no .. pn'<"l.andnb como ~\u.tlmc ntc mfrr ,
F
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~t(" concepto
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,o,. o"! }re.., y C' a naturalr1a humillanr ,ir las r.\ pcncnetas ~('Xua i('S y su
1
rt'"\c .a KlO c.ran pan.r Jc un \.'Onccpt o intt-guJo -a uru,ue pat~Jg . - d.

m t~ma ) dt ,o, dcma~.


....,
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F.n comr.t...,tc. una paCIC"ntr con una cstrunura infa .

do mtnnt<" )' una OTJ! anll a'"'( n lnlltc Jc prrS<\ l'd J nttl d~ cancter pr~
qu<'" C!-taba con los hvmtJTc' pur-s 56\o tcn .n ~~~~ ~ c., pliC lo disgustada
~rc' co mo oh)~tos ~\ual~. cmo t1JVO que csca n~~ont~ de usar a ~as mu'uak-! dt un )<' 1\' amrnor. ,. cmo t'\ "ltab 1
P de las acometidas scl
-~ J

a os contactos soc
os avvr )<'' "''"al<> de los hombr<"S en b
d
. 1a <S a causa d(:
que hh. trai:>Jdo l:n lt<mpo romo .. usca ~ pr~. Pero tambi~n di).O
,,
ron<Jlt ~r u 1 b d "
Y < r. v m uv w rprcnJJ cuando el <nt
d
n C U e Playboy"
tradiC(In cni rt su~ a firr~ac.ono \ su . r~l.sta orla confront con la co~
,
SC'1C\:CK)n dr '
}
La dtfU!>Iun <k ~;;k mk.i..aJ tam b 1~ 0 S<" rt:"fic a trnp co.
. .
~T~()n~ ..~~~n,fK .. t l\~) en t"' vda dd Pilt'~nrtJ ,en l,s dtscnpnones de las
v1~taJur amcgurlo..s pa.r o LtcnC"r un
. ) que no permilen al entremg~n dau de 11
e as. La dcscripc in

ll

d~. los otro5 significantes es a menudo tan burdamente contradictoria que

m as parecen cancaturas que ~ente real. Una mujer que viva en un "mnage
trois" no pudo describir las caractersticas dd hombre y de la mujer con
quienes viva. ni las relaciones s<:'uales o hu manas entre ellos, y particular
mente con ella. Otra paciente lm ite con una estructura de personalidad
masoquista . d~scribi a su madre en algunos momentos de la entrevista como
clida. simpti,'&, sensible y alerta a las necesidades de la paciente ; pero tam
bien (Omo fra. indiferente, insensible, enc~rrad a e n s misma y evasiva. Los
esiuer1.0s por aclarar estas contradicciones aparentes condujeron primero a
un aumento de ansiedad en la paciente. Ms adelante, e lla sinti que estaba
siendo atacada por el e ntrevistador, y criticada por tener imgenes contradictorias de su madre, e impl citamente, por albergar " malos" sentimientos
hada ella. La interpretacin de la proyeccin de sus pro pios S<'n timienros
Je cu lpa sobr~ el entrevistador, redujo su ansiedad pero dej a la paciente
con la dolorosa txperiencia de una ptrcepci6n catica de su madre. Un pa
c ien te puede, por supuesto, describir a alguien q ue sea verdaderamcnt~ catico. as qu~ uno tilnc- qu<" distinguir entre una narracin catica de Olra
persona y una declaracin precisa de algu ien que es de hecho crnicamente
wntrdictorio. Esto, en la prct ica, es ms fcil de lo que pudiera parecer.
La entrevista cstrurtural a menudo nos perm ite explorar las percepciones del paciente resp<eto al entrevistador, y la dificultad del pac iente para
cmpati7 ar con los csfuertos d e aqul p ara integrar lo q ue percibe como las
percepc ion~s del paciente sobre H En suma, la entrevista estructural consti
tuye una situacin <xpcrim~ntal en la que puede explorarse y someter a
prueba el grado de integracin del si mismo y d e la percepcin de los objetos.
Una slida identidad del yo refleja una estructura neurtica de personalidad en un paciente con una prueba de rea lidad intacta. En pacientes
maniaco depresivos y esquizofrnicos puede aparecer en algunos sistemas
ilusorios crnicos, una identidad anormal patOlgicamente integrada. Es
tructuralmente hablando , la integracin y la congruencia con la realidad son
las que diferencian la organizaci n neurtica de la personalidad y la psic6tica.
Un t~ma estructural ntimamente relacionado tiene que ver con la calidad de las relaciones objctaleso la estabilidad y p rofundid ad de las relaciones
del paciente con los otros significantes segn se manifiestan por la calidez,
dedicacin, inters y tacto. Otros aspectos cualitativos son la e mp atfa. en
rendimiento, y la capacidad para mantener una relacin cuando es invadida
por el conflicto o la frustracin . La calidad de las relaciones objetales es en
gran parte dependiente de la integracin de la identidad, lo cual incluye no
slo el grado de integracin sino tambin la continuidad temporal del con
cepto del paciente sol>re s( mismo y los dems. Normalmente, nuestra ~xpe
riencia de nosotros mismos es consistente a travs del tiempo bajo circuns
tancia variantes y con personas difere ntes, y "xperimentamos conflicto
cuando surgen contradicciones en nuestro autoconcepto. Lo m ismo "' apl ica
a nuestra uperi(:ncia de los dems. Pero en la organizacin lmite de la per
sonalidad, esta cont inuidad temporal se pierde; tales paciente< tiene n poca
capacidad pa.ra una evaluacin realista de los dems. Las rcl~ciones a largo

12

Diagnstico estrnctural

(Capitulo 1)

plazo de los pacientes lmite con los dems se caracterizan por una percepcin crecientemente disto rsionada de las mismas. Fracasa para lograr una
ernpat{a real ; sus relaciones con los dems son caticas o hu;cas ; Y las relaciones ntimas estn por lo general contammadas por su tlptca condensacin de los conflictos genitales y pregenitales.
La calidad de las relaciones objetales de\ paciente puede. aparecer en
esta interaccin con el entrevistador. Aunque breves, estas mteracctones
en el diagnstico a menudo permiten la diferenciacin del fomento gradual
por la personalidad neurtica de una relacin persona\ de ttpo aproptado,
junto a \a relacin persistentemente bloqueada, distorsionada, vaca, y catica de la personalidad lmite. En el caso de la organizacin psictica de la
personalidad donde la prueba de realidad se ha perdido, pueden darse distorsiones an ms graves de la relacin paciente-diagnosticador. Es la combinacin de tal distorsin dentro de una interaccin en la que la prueba de
realidad se mantiene, la que es tan caracterstica de una organizacin lmite
de la personalidad. E\ giro frecuente de enfoque desde la interaccin actual
del paciente y entrevistador, hacia las dificultades del paciente en las interacciones con \os dems significantes, brinda material adicional para la evaluacin de la calidad de sus relaciones objeta\es.
Mecanismos de defensa primiiivos
Una diferencia mis entre la estructura neurtica de \a personalidad, por un
lado, y las estructuras lmite y psictica, por el otro, es la naturaleza de la
organizacin defensiva. En la neurtica, como se mencion, sta se centra
en la represin y otras operaciones defensivas de alto nivel. Las estructuras
lmite y psictica, en contraste, se caracterizan por una predominancia de
operaciones defensivas primitivas, en especial el mecanismo de escisin . La
represin y los mecanismos relacionados de alto nivel como la formacin
reactiva, aislamiento, anulacin, intelec[Ualizaci6n y racionalizacin protegen
al yo de los conflic.tos i?trapsquicos por medio del rechazo desde el yo consctente de una denvacton del 1mpulso, de su representacin ideacional o de
ambas. La escisin y otros mecanismos relacionados protegen al yo de conflictos mediante. la disociaci,n o manteniendo activamente aparte las expenenctas . contradtctonas del st m1smo y de los dems significantes. Cuando
predomman est':>S mecamsmos, Jos estados contradictorios del yo son alternativamente activados. En tanto estos estados contradictorios del yo puedan
mantenerse separados entre s, se prevtene o controla la ansiedad relacionada
con estos confltctos.
. El mecanismo de disocian pdmitiva o escisin y los mecanismos asoCiados de tdea.ltzac!n pnmmva, ttpos priJ;nitivos de proyeccin (particular
mente tdentiftcacton proyecnva), negacton, omnipotencia y devaluacin
pueden obtenerse en la tnteracctn clnica del paciente y el diagnosticador.
Estas defensas protegen al pactente lm1te del conflicto intrapsquico pero
al costo. de debthtar d funciona~ien to de su yo, reduciendo por lo tanto
su e~ccttv>dad adaptativa y flextbthdad en la entrevista y generalmente en
su v1da. Estas mtsm~s operac10nes defenstvas primitivas cuando se encuentran en la orgamzactn pstcttca protegen al paciente d e mayor desmtegra

....

Diagnstico estructural

13

cin de los lm ites entre el s mismo y el objeto. El hech o de que las mismas
operaciones defensivas puedan observarse en pacientes psicticos y lmite ,
y an servir para diferentes funciones se ha demostrado clnicamente, La
interpretacin de la escisin y de otros meca nismos relacionados en la organizacin lmite de la personalidad integra al yo y mejora el funcionamiento
inmediato del paciente. Este aumento inmediato (si bien, slo transitorio) de
la adaptacin social y de la prueba de realidad puede utilizarse para fines
diagnsticos. En contraste, la interpretacin de estas defensas para el paciente psictico en la entrevista diagnstica produce mayor re,gresin en su funcionamiento. De este modo, el que el pacten te meJore de tnmedtato o se deteriore bajo el efecto de tal interpretacin, contribuye en forma crucial a la
diferenciacin diagnstica de la organizacin lmite y de la psictica.
Escisin: Probablemente la manifestacin ms clara de escisin es la divisin
de los objetos externos en "completamente buenos" y "completamente
malos", con posibilidad concom>tante de cambtos completos, abruptos,
de un objeto desde un compartimiento extremo, al otro -o sea, vtraJeS
repentinos y completos de todos los s~nttm1entos y conceptuactones
sobre una persona particular. La osc1\acJOO rep~ntlva ~X trema entre .conceptos contradictorios del s mismo es otra mamfestact6n del mecamsmo
de escisin. En la entrevtsta dtagnsttca, los cambtos repentmos en la
percepcin del entrevistador, en la del pacieote de sf mismo o una separacin .completa de reacdones contr.adLCton~s al mLsm~ tema pueden
reflejar mecanismos de escisin en la mteracctn del aqUl-y-ahora. Tambin es indicativo del mecanismo de esCISIn, un aumento de anstedad en
el paciente cuando se le sealan ~spectos co~tradictorios de s~ .autoimagen 0 de sus representaciones objetales. Los Intentos po~ clanftcar, confrontar e interpretar estos aspectos contradtctonos del st. m,tsmo y de las
representaciones objetales, activan el mecamsmo de esc\~1on en la \n teraccin del aqu-y-ahora y reflejan sus funciones en relactn a la prue~a
de realidad (aumenro o disminucin) y la ng1dez de los rasgos del caracter que "fijan" la escisin en problemas estables.
Idealizacin primitiva: Este mecanismo complica la tendencia a ver los objetos externos como totalmente buenos o totalmente malos, al aumentar
artificial y parolgicamente su cualidad de ."bondad" o "maldad". La
idealizacin primitiva crea imgenes no reahstas, poderosas y completamente buenas; esto puede reflejarse. en la mt~racct6n con eldagnosttcador al tratarlo como una figura tdea\ , ommpotenre o end1osada, de
quien e\ paciente depende en forma no realista_ El entrevtstador o alguna
otra persona 1' dea 1IZad a pueden ser vistos como un ahado potencial con-l
tra los objetos "completamente malos" , igualmente poderosos (e tguamente no realistas).
.
'
'almente la identificacin proyectlva:
FonnEas tempranas de ~~~y=~t~s :i~desc~e proyeccin, caracterizados por la
n contraste con
. te de un impulso que l ha repnatribucin al otro por parte del ~acten de proyeccin particularmente
mido en s mismo, las formas pnmmvas
or (1) la ;endencia a seguir
la identificacin proyecttva, se cara~tem;n pproyectado simultineamente
experimentando el impulso que esta sten o

14

Diagnstico estructural

( Capftulo 1)

b la influencia de ese
sobre la otra persona ( 2) temor a la otra persona a 0
b
impulso proyectado y' (3) la necesidad de controlar ala otra persona . af
'
proyecnva
1mphca
'd
jo la influencia de este mecanismo. La 1 ent1 1Cac10n

por lo tanto aspectos interpersonalcs intrapsquicos, Y de conducta, en


las interacci~nes del paciente, y esto puede reflejarse dramnc~mente en
la entrevista diagnstica. El paciente puede acusar al entrev~stador de
una cierta reaccin hacia l, una reaccin que el paCiente esta tratando
de inducir en el entrevistador por medio de su propio co,mportamento.
Por ejemplo, un paciente acus al entrevistador de ser sad!Co, en tanto
que l mismo lo trataba en una forma fria, controladora, desp~cnva y
suspicaz. La interpretacin de esta operacin defensiva en el aqu-y-ahora, a menudo permite en forma dramtica la diferenciacin de una personalidad paranoide (una constelacin de personalidad lmite tpica) de
una esquizofrenia paranoide.

Diagnstico estructural

15

debera estar especialmente alerta a cualquier indicacin sutil o pequea


de co~ducta patolgica que pueda obtenerse en los primeros contactos
dagnosncos con el paCiente. Considerando que un paciente por lo gene
ral trata de presentarse en su mejor forma en una situacin nueva (y que,
SI no es as, puede estarse indicando una grave patologa del carcter) ,
uno debe conclu1t que ambas conductas fuertemente inapropiadas, cuan
do se presenten, y las desviaciones sutiles de la conducta, de otro modo,
"perfectamente normal" , requieren de exploracin en las entrevistas
diagnsticas.
Pruebas de realidad

Negacin: La negacin en los pacientes lmite se ejemplifica en forma tpica


con la negacin de dos reas de conciencia emocionalmente independientes; podramos decir que la negacin aqu slo refuerza la escisin.
El paciente se da cuenta que sus percepciones, pensamientos y sentimientos sobre s mismo u otras personas, en un momento u otro, son opuestos por completo a los que l haba tenido otras veces, pero su memoria
no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente
ahora. La negacin puede manifestarse como una completa falta de inters . con ansiedad o una reaccin emocional respecto a una necesidad,
confliCto o pel1gro, ~med~atos. serios y presionantes en la vida del pa' !ente, de n;odo. 9ue este canahce calm~dament~ su conciencia cognoscitiVa de la s1tuac10n en tanto mega sus 1mphcac10nes emocionales. O un
rea entera de la conciencia subjetiva del paciente puede cerrarse a su
experLenca subeuva, protegindolo as de un rea de conflicto potenCial. . El esfuerzo empnco del d~agnostlcador para evaluar las circunstanCias del paCiente y las reacciones del mismo a ellas a la luz de las
reacCiones humanas normales, pudiera uno esperar que a menudo le
p~oporc1onan un agudo contraste entre este esfuerzo emptico y su propia acmud al parecer md1ferente o Insensible sobre l mismo 0 los dems
s1gmf1cantes. La negac1 n tamb1n puede hacerse evidente en la discusin
del pac1ente de s~. v1da presente y en la contradiccin entre su situacin
de v1da y su reacc1on a ella en la entrevista diagnstica.

Tanto la organizacin neurtica de la personalidad como la lmite presentan


mantenimiento de la prue ba de realidad, en contraste con las estructuras de
personalidad psicrica. Por lo tanto, mientras el sndrome de difusin de
identidad y la predominancia de las operaciones defensivas primitivas permiten la diferenciacin estructural de los trastornos lmite de los neurticos,
la prueba de realidad permite la diferenciacin de la organizacin Hmite de
la p ersonalidad de los principales sndromes psicticos. La prueba de realidad
se define por la capacidad de diferenciar el s-mismo del no-s-mismo, lo intrapsquico de los orgenes externos de la percepcin y estmulos, y la capacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto,
conducta y pensamiento en trminos de las normas sociales ordinarias. Clnicamente, la prueba de realidad se reconoce por ( 1) la ausencia de alucina
ciones y delirios ; (2) un afecto o emocin, un contenido de pensamiento o
una conducta fu ertemente inapropiados o bizarros, y (3) la capacidad para
empatizar con y de clarificar las observaciones de otras personas de lo que
parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones,
conducta o contenido de pensamiento del paciente, en el contexto de las
interacciones sociales ordinarias. La prueba de realidad necesita diferenciarse de las alteraciones en la experiencia subje t iva de realidad, que pueden estar
presentes en algn momento en cualquier paciente con una pena psicolgica;
y tambin de la alteracin de la relacin con la realidad que se presenta
en toda la patologa del carcter, as como en los trastornos psicticos
ms regresivos. Por s misma, tiene un valor diagnstico slo en formas
muy extremas (Frosch, 1964). cmo se refleja la prueba de realidad en
la entrevista diagnstica estructural?

Omnipotencia y devaluacin: Tanto la omnipotencia como 1 d


1

d

a eva uac10n
s?n denvac10nes e operaciOnes de escisin que afee
1
cwnes del s mismo y de los objetos y se re r
tan as repres;nra
por la activacin de estados del yo que reflefo esent,an en forma tlp!Ca
muy mflado, en relacin con una representaciln d~n SI miSl~O grandioso,
Y erAOCionalmenre degradante La personal'd
1 d los demas desprecda
po especial de organizacin l-mite de la
a es ~~rc1sistas, un subgruoperaciones defensivas en forma impact pers~na 1 ad, presentan estas
valuacin pueden quedar manifiestas ena7te. d a ommpotencia y la dede los dems significantes y sus interaccion~s escnpciOnes del paciente
durante la entrevista d~agnstica En
con dios Y en su conducta
.
esta conexn, el diagnosticador

l. La prueba de realidad puede considerarse presente cuando la infor


macin del paciente indique que l no ha sufrido y no est sufriendo
de alucinaciones o delirios, o, si los ha tenido en d pasado, que ahora
tiene la capacidad de evaluarlos plenamente, incluyendo la habilidad
para expresar un inters o extraeza apropiados respecto a dichos f~
nmenos.
2. En los pacientes que no han tenido alucinaciones o delirios, la prueba
de realidad puede ser evaluada al centrarse el entrevistador en forma
precisa sobre cualquier afecto o emocin, contenido de pensamiento
o conducta inapropiados que puedan observarse. La prueba de reahdad se refleja en la capacidad del paciente para empatiZar con la per-

16

Diagnstico estructural

(Capftulo 1)
Diagnstico estructural

cepcin del entrevistador sobre estas caractersticas y, en forma ms


sutil, en su capacidad para empatizar con la percepcin del entrevistador sobre \a interaccin con el paciente en genera\. La entrevista
estructural, como he sealado, constituye, por \o tanto, una op,ortunidad idea\ para la prueba de realidad y as(, para \a d1ferenc1ac1on de
\a organizacin lfmite, de \a psictica.
.
.,
3. Por \as razones mencionadas, \a prueba de rca\tdad puede tamb1cn
evaluarse al interpretar \as operaciones defensivas en la 1nteracc16n
paciente-entrevistador. Una mejora en el funcionamiento inmed iato
de\ paciente como consecuencia de dicha interpretacin, refleja la
conservacin de la prueba de realidad , en tanto que un deterioro inmediato de dicho funcionamiento, como consecuencia de la intervencin, indica la prdida de sta.

Cuadro 1-l. Diferenciacin de la organizacin de la penonalidad


Criterios

estructurales

Manifestaciones no especficas de debilitacin del yo


Las manifestaciones "no especficas" de debilitacin del yo incluyen la ausencia a \a ansiedad, de control de impulsos y de canales de sublimacin desarrollados. Estas han de diferenciarse de los aspectos "especficos" de debilidad de\ yo' \as consecuencias debilitantes del yo por la predominancia
de mecanismos defeJ'lsivos primitivos. La tolerancia a la ansiedad se refiere
al grado a\ que el paciente puede tolerar una carga de tensin mayor de la
que en forma habitual experimenta sin desarrollar sntomas aumentados o
conducta generalmente regresiva; el control de impulsos se refiere al grado
al que el paciente puede experimentar fuertes deseos instintivos o emociones
fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor juicio
e inters, la efectividad sublimatoria se refiere al grado al que al pacie nte
puede comprometerse con valores que van ms all de su propio inters inmediato o ms all de la autopreservacin -panicularmerte el grado al que
l es capaz de desarrollar recursos creativos en algn rea ms all de sus
antecedentes, educacin o entrenamiento naturales.
Estas caractersticas, aunque reflejan condiciones estructurales son manifiestas en la conducta directa, que puede obtenerse en el curso d~ la historia del >aciente. Las m~nife~t~ciones no espec(ficas de debilitacin d el yo
d1ferenc1an la orgamzac1on ltm1te y las ps1cOs1s, de las estructuras neurticas
de la personalidad; pero tienen una funcin diferenciadora menos precisa y
clara entre las estructuras lmite y neurttca de lo que es cierto para la integracin de la identidad y niveles de organizacin defensiva. Muchas pcrsonaltdades narc1s1stas, por eJemplo, presentan indicaciones de sntomas no
especficos de debilitacin del yo en menor cantidad de lo que pudiera esperarse.

Un supery relativamente bien integrado aunque muy severo, caracteriza los


upos neurticos de orgamzac16n de la personalidad, Las organizaciones l-

Limite

Psictico

Integracin de
la identidad

Operaciones

Represin y defensas de Principalmente defensas de escisin y de baalto nivel: formacin jo nivel: idealizacin primitiva, identificareactiva, aislamiento, cin proyectiva, negacin, omnipotencia, deanulacin, racionaliza- valuacin
cin, intelectualizacin
Las defensas protegen al paciente del conflic- Las defensas protegen al
to intrapsquico. La interpretacin mejora el paciente de la desintegracin y de la fusin
funcionamiento
s-mismo/objeto
~ interpretacin conduce a la regresin

defensivas

Prueba de realidad

.t

Neurtico

Representaciones del sf mismo y de los obje


tos precisamente delimitados
Difusin de identidad: aspectos contradictorios del sf mismo y de los dems pobremente
integrados y mantenidos aparte
Las representaciones del
Identidad integrada:
s mismo y de los obje..
imgenes contradictotos estn delimitados
rias del sf mismo y de
pobrement~. o de otro
los dems integradas en
modo hay una identiconcepciones comprendad de delirio
sivas

E\ cuadro 1-1 resume la diferenciacin de la organizacin de la personalidad en trminos de los tres criterios estructurales de integracin de la identidad, operaciones defensivas y prueba de realidad.

Falta de integracin del supery6

17

La capacidad de prueba de realidad se preserva: diferenciacin del s-mismo del no-s-mis..


mo, lo intrapsfquico de los orgenes externos
de las percepciones y estmulos
Ocurren alteraciones en relacin con la realidad y en los sentimientos de realidad
La capacidad de prueba
Existe capac idad para
de realidad se pierde
evaluar al s mismo y a
los dems en forma realista y con profundidad

mi te y psicticas reflejan deterioro en la integracin del supery y se caracterizan por precursores no integrados del m1smo, parttcularmente representaciones primitivas de los objetos, sd1cas e 1deahzadas. La mregrac16n del
supery6 puede evaluarse al estudiar el grado al que el pac1cnte se 1denr1f1ca
con valores ticos y tiene a la culpa_ normal co':'o un regulador pnnc1pal.
Las regu laciones de la autoestima mediante sentimientos de culpa muy graves
o los vaivenes depresivos del humor, representan una mtegrac16n patolgica
del supery (tpica de la organizacin neurtica) en contraste con las funciones autocrticas moduladas y espedf1camente centradas del tndlVIduo
normal, en trminos de valores ticos. El grado al que la persona es capaz de

18

Diagnstico estructural

(Cap(tulo ])

regular su funcionamiento segn los principios ticos; abstenerse de la explo


tacin . manipulacin o maltrato a los dems; y conservar la honest1da d e
integridad moral sin un control externo, . todo ello md1ca mtegrac16n del
supery. En cuanto a diagnstico, este cnteno es menos conf1able que los
descritos. Aun los paCientes que emplean defensas predommantemente pn
mitivas pueden dar evidencia de integracin del supery, aunque pueda ser
sdica por naturaleza, y hay pacientes con organizacin lmite que mantienen una integracin del supery relativamente buena a pesar de patologa
grave en el rea de integracin de la identidad, relaciones objetales y orga
nizacin defensiva. Tamb in, la informacin sobre la integracin de\ supery
puede obtenerse ms efectivamente de la historia del paciente y de la observacin a largo pla?.O, que de la entrevista diagnstica. Sin embargo la utilidad
pronstica del grado de integracin del supery la convierte en un criterio
estructural muy importante para la indicacin o contraindicacin de psicote
rapia intensiva a largo plazo. De hecho, la calidad de las relac iones objetales y
del fun~10nam1ento del supery son probablemente los dos criterios pronstiCOS mas Importantes que se desprenden de un anlisis estructural.
Caractersticas gentico-dinmicas de los conflictos instintivos
Aunq.ue los, conflictos instintivos caractersticos de la organizacin de la personalidad hmne se hacen mamf1estos en las relaciones teraputicas a largo
plazo con pacientes lmite, son relativamente dif(ciles de discernir en entre
VIstas d1agnsnca~ y ~e describen aqu( en aras de una informacin completa.
, La orgamzac10n hm1te de la >ersona\idad presenta una condensacin pa
tologlca.,de luchas mstmnvas gemtales y pregenitales con predominancia de
la ~reSI~n prege~1tal (Kernberg, 197 5). Esta presuncin explica la canden
sac1on b1zarra e mapropiada de impulsos sexuales dependientes

encontrados clnicamente en la organizacin lfmite (y tambl. y agr~slvos),


Lo que
.
.
,
n ps1conca .
.
aparece como una perSIStencia caotica de impulsos y tem

nvos . la pansexualidad del caso lmite representa una combina . 'or~s pnmlsoluclones patolgicas de estos conflict,os
CIOn e vanas

tri~e~:::ad~f;~~enn::~r~~a;~~~~:n~~a ~~;:~~:n~Jia ~n~re el desarrollo his-

Lo que averiguamos en la ex !oracin .


', . a, e mismo, es enorme.
que pas en la realidad exter~a sino psiCOa"ahuca de estos casos no es lo
ciones objetales significativas e~ el p~o~o eE pa~lente expenment sus re la
tomar la historia inicial del ~aciente ;~ o. n e mismo tenor' no podemos
la patologa del carcter, menos confiabl~~ ~e presenta:. mientras ms grave
narciSistas graves y en la organiz . , Ir . lstona IniCial. En los trastornos
te, la historia inicial del desarrol~~~;n mne de la personalidad, generalmeno engaosa. Slo despus de . demprano es con frecuencia vaca catica
secuencia gentica interna (e::f~en~i~ratamlento .es posible reconsr'ruir una
laclonarla de alguna forma a las verdad o de los ongenes intrapsquicos) y re
. Las caractersticas del conflicto .eras expenenclas pasadas del paciente
hteratura previamente resumida (Ke ~stmnvo abajo detallado, derivan d~
Cla en psicoterapia psicoanaltica ~~e er~. 197 5), Y de mi propia experienmite.
nS!va Y psicoanlisis de pacientes lf-

Diagnstico estructural

19

La primera caracterstica es una excesiva formacin agresiva en Jos complejos edpicos de modo que la imagen del rival edpico adquiere en forma
tpica caractersticas aterradoras, abrumadoramente peligrosas y destructivas: la ansiedad del temor a la castracin y la envidia del pene aparecen muy
exageradas y abrumadoras; y las prohibiciones del supery contra las relaciones sexualizadas adquieren una cualidad primitiva, salvaje, manifestadas
en graves tendencias masoquistas o proyecciones paranoides de precursores
del supery.
Segunda, las idealizaciones del objeto de amor heterosexual en Ja relacin edpica positiva y del objeto de amor homosexual en la negativa son
exageradas y tienen notorias funciones defensivas contra la rabia primitiva.
Hay as una idealizacin no realista de tales objetos de amor y un anhelo
por los mismos, y la posibilidad de un rpido colapso de la idealizacin, con
un retroceso de la relacin positiva a la negativa (o negativa a posi tiva) en un
giro rpido y total de relacin objeta!. Como consecuencia, las idealizaciones
aparecen exageradas y frgiles con la complicacin adicional, en el caso de
patologa narcisista del carcter de una devaluacin fcil de los objetos idealizados y un total aislamiento.
Tercera, la naturaleza no realista del rival edpico amenazante y del idealizado y deseado, revela, en un anlisis gentico cuidadoso, la existencia de
imgenes de naturaleza padre-madre, condensadas, reflejando la condensa
cin de aspectos parciales de las relaciones con ambos padres. Si bien, las
diferencias sexuales en las relaciones objetales se conservan, la relacin, en
la fantasa, con cada uno de estos objetos es no realista y primitiva, y refleja la condensacin de relaciones idealizadas o amenazantes que brotan de
desarrollos edpicos y preed picos, y un rpido cambio de las relaciones libidinales y agresivas desde un objeto paternal al otro. Cada relacin particular con un Objeto paternal resulta en el reflejo de una historia de desarrollo
ms compleja de lo que es en general el caso con pacientes neurticos, excepto los ms gravemente neurticos, en quienes los desarrollos de transferencia
estn ms ntimamente relacionados con sucesos realistas del pasado.
Cuarta, las luchas genitales de paci.entes con complejos preedpicos pre
dommantes s1rven a Importantes funcwnes pregenitales. El pene , por ejemplo, puede adquirir caractersticas de la madre que alimenta, que retiene o
que ataca (bsicamente, la funcin alimentadora de su pecho) , y la vagina,
funciOnes de la boca hambnenta, alimentadora o agresiva; desarrollos similares ocurren en relacin a funciones anales y urinarias. Aunque muchos
pacientes neurticos y con patologa del carcter menos grave tambin pre
sentan estas caracterfstlcas, su existencia en combinacin con la excesiva
formacin agresiva en todas las funciones libidinales prcgenitales, es tpica de
pacientes con organizacin lmite de la personalidad.
. Quinta, los pacientes lmite muestran en forma tpica lo que pudiera descn?lrse como una edi~izacin prematura de sus complejos y relaciones pre
edtp1cas, una progres1on defensiva en su desarrollo instintivo que se refleja
clnicamente en una pronta edipizacin de la transferencia. Este fenmeno
de transferencia a menudo resulta ser espurio en cuanto que, con el tiempo,
lleva de vuelta a una patologa preedpica grave y catica; sin embargo, es,
al mismo tiempo, sgnificauva al ind1car la organizaon defensiva de comple-

Diagnstico estructural

20
_os

(Cap (tufo 1)

- -

- ue en fomu eventual, a veces tras aos de tratamiento, pree_.llplc;~ ~~ trnsierencia. A este respecto, nuestro conocimiento _c ada v~z
~;:~obre la conciencia genital temprana en ambos sexosy la d!erenc1a
en las relaciones m adre-lactante dependiendo del sexo del m1smo (Money Y
Ehrhardt. 1972 : Galenson and Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977)
pueden brindar iniormacin sobre la conducta mfanul temprana que se relaciona con los procesos tntrapsqui_cos mediante_~os cuales se reahza un _escape
de los complejos preed picos haCia la ed1p1zacion de_ las relaciones obetales.
En ambos sexos, el desplazamiento de las necesidades frustradas de dependencia, de la m~dre h~cia el padre, matiza_ la relacin edpica poSitiva de
la nia, y la relac1on ed1p1ca neganva del nmo. El desplazam1e~to de conflictos agresivos orales de la madre haCia el padre aumenta la ans1edad por la
castracin y la rivalidad edpica en los nios, y la envidia del pene y distorsiones del carcter relacionadas, en las nias. En ellas, la grave agresin pregenital hacia la madre refuerza las tendencias masoquistas en su relacin con
los hombres, graves prohibiciones del supery contra la genitalidad en general, y la relacin edpica negativa hacia la madre como una ideali zacin defensiva y una formacin reactiva contra la agresin. La proyeccin de conflictos primitivos de agresin en la relacin sexual entre los padres aumenta
las versiones distorsionadoras y temibles de la escena primaria, lo que puede
tener extensiones de odio hacia todo el amor mutuo ofrecido por Jos dems.
Ms generalmente, el desplazamiento defensivo de los impulsos y conflictos
de un padre al otro, fomente el desarrollo de fantsticas combinaciones, confusas de imgenes paternales bisexuales, condensadas bajo la influencia de un
impulso particular proyectado.
Todas estas caractersticas de conflictos instintivos de pacientes con organizacin lmite de la personalidad pueden reflejarse en la sintomatologa
inicial y en su conducta sexual, fantasas y relaciones interpersonales. Pero,
como mencion, a menudo no se prestan para un anlisis profundo durante
las primeras entrevistas diagnsticas.

CONCLUSION
Un nmero de tem~s ~equiere mayor investigacin clnica y ex erimental
Se refieren al d1agnost1eo estructural de la organizacin lmite de la perso:
nah~ad e_n momentos de regresin temporal, como en los breves e isodios
ps!COtlcos que sufren los paCientes lmite bajo la influ
d
P
emocwnal grave, alcohol 0 dro as La ex
.
.
, enc1a e un trastorno
que la entrevista diagnstica esfru~tural penenCI~ chmca prehmmar sug1ere
ferenciar la organizacin lmite de 1 ' que a(-~ 1 se propone puede an direduciendo t_emporalmeme en efecta plerso,nda_d ad bao estas condiciones,

o, a per 1 a de 1
b d
en estos pacientes, Sin embargo sera' n
.
a prue a e realidad
f

ecesana mayor e 1

1rmar esto. Las caractersticas descriptivas de d ' h xp ora~ n par~ conbre.ves, y el hecho de que estn enclavad
IC os eplsod1os ps1concos
t(p,ca de la organizacin Hmite constit as enl una estr~ctura de personalidad
vos en ese momento.
uyen os cntenos diagnsticos posiri.

Diagnstico estructural

21

Otro problema se presenta por las reacciones psicticas bajo la influencia


de drogas psico;omimti cas, _'as que a menudo , durante su etapa aguda, hacen
surg1r la cuest1on d<;l d1~gnosnco d1ferencial entre episodios psicticos agudos en la orgamzacwn l1m1te de la personal1dad y reacciones esquizofrnicas
agudas (Trastorno esquizofreniforme en la Asociacin Psiquitrica Americana, 1980 [DSM-111 ]). De nuevo , la evidencia preliminar parece indicar que
la prdida de prueba de realidad en las psiwsis inducidas por drogas en la organiz acin lmite de la personalidad , puede transitoriamente mejorar con la
evaluacin diagnstica estructural propuesta, en contraste con la regresin
temporal aumentada cuando las defensas primitivas se interpretan en el caso
de reacciones esqui zofrnicas. Esta es, sin embargo, slo una impresin preliminar.
Un tema importante es el de las caractersticas estructurales de pacientes
con enfermedad esquizofrnica crnica durante periodos de remisin. Mis
colegas y yo hemos observado varios tipos de organizacin de personalidad
en dichos pacientes. Algunos esquizofrnicos crnicos, parecen "sellarse" y
presentan una organizacin neurtica de personalidad durante periodos de
latencia; otros se cierran y presentan una organizacin lmite ; otros ms,
presentan una regresin psictica tpica cuando se les examina con el enfoque estructural durante periodos de remisin clnica, indicando as la permanencia o persistencia de una estructura esencialmenre psictica. As, la
estructura de personalidad subyacente en los pacientes esqui zofrnicos crnicos durante la remisin , puede no ser uniforme , y quiz sea posible diferenciar con criterios estructurales las organizaciones de personalidad psictica crnica propias de pacientes con un nivel de hermetismo ms airo. Si
es as, esto puede tener implicaciones teraputicas y pronsticas en trminos
de las precondiciones para, y las caractersticas de, cambios en la organizacin predominante de la personalidad que observamos en algunos pacientes
esquizofrnicos durante la remisin.
Los criterios estructurales propuestos, particularmente el de prueba de
realidad, pueden consid erarse como herramientas sumamente tiles para
usarse junto con una evaluacin de los sntomas descriptivos de los diversos
trastornos psicticos. El enfoque diagnstico estructural puede enriquecer
notablemente la agudeza, precisin y exactitud de nuestros diagnsticos diferenciales y aadir elementos importantes a las consid eraciones teraputicas
y de pronstico de cada caso individual. Algunos casos seguirn probablemente, de todos modos, desafiando nuestra capacidad para el diagnstico diferencial , cuando menos , al intentarse en un periodo muy corto.
El enfoque estructural del diagnstico diferencial de la organizacin lmite de la personalidad subraya la importancia de diagnosticar al paciente
como un individuo total, y evaluar su vida interna de relaciones objetales
en trminos de su concepto de s mismo y de los orros significantes. De ma
nera paradjica, este enfoque dinmico basado en la teora de las relaciones
objetales, que parece contrario a una forma ms descriptiva de diagnstico
basada en los sntomas y la conducta, enriquece al diagnstico descriptivo.
Desde el punto de vista de la metodologa de la investigacin, es ms fcil
y al parecer ms " objetivo" clasificar la conducta humana en casilleros de
manifestaciones conductuales, que estudiar al individuo en su totalidad. Sin

22

Diagnstico estructural

(Cap(tulo 1)

..
dol icas implicadas en un estudio
embargo , a pesar de las dfcultades meto u~e brindar una base ms firme
as. de la totahda~ del mdvduo, a la larga ~e la personalidad y los cambios
para la invcsngac1on sobre la orgamzaCJ n
en ella. .
. . d
. . ire de la personalidad , afecta al pronsEl diagnostico e orgamzac10n 11 01

o d el d 1' a.rnstico
estructural
determma
a presencta
uco va rratam 1enro. on e
b
.

.
.

d'
de o~ganizacin lmite de la personalidad masque neurosts smromanca or Jnaria y patologa. del carcter, indiCa, hm~ac1ones _a la posJbJbdad de tr~ta:
miento ps 1coanal! nco ; sug1ere que sem mas _aprop1~da la psJCoterap~a ps1co
anatica de expresin , a largo plazo e mtenstva, mas que un. tratamiento de
apoyo; seala la necesidad de evaluar cuidadosamente s1, y como :srructurar
la vida externa del paciente en tanto que tal terap1a mrens1va esta en proceso ; significa que , bajo condiciones de crisis aguda, se indica una intervencin
en crisis. Por ltimo tendr que hacerse la decisin sobre qu enfoque de tratamiento adoptar -psicoterapia de expresin o de apoyo. Para aquellos casos
en los que est contraindicada la psicoterapia de expresin y se opte por un
enfoque de apoyo, d~ber aceptarse la posibilidad de que un paciente pueda
necesitar apoyo durante muchos aos o quiz de por vida.
En mi opinin , este diagnstico tiene un mejor pronstico para muchos
paCientes hoy en da, de lo que tena hace slo 20 30 aos. En el caso de
pa,clen.tes con enfermedad esquizofrnica crnica, el diagnstico de organizaClan hmae de la persona!dad (en contraste con la estructura psict ica) dur~nte peno~os de remlSlon md1ca la posibilidad de psicoterapia psicoanaltlca e 1mphc1tamente, _la pos1bd1dad de mejorar de manera fundamental la
estru~tura de personahdad y, de este modo, proporcionar al paciente protecCton ad1c1onal contra una quiebra psictica.

2
La entrevista estructural

Mi principal objetivo en este cap tulo es ilustrar la utilidad cln ica de la entrevista estructural particularmente en el d iagnstico diferencial de los trastornos lmite. Las descripciones cl nicas detalladas de diferentes patrones
que surgen durante las entrevis tas estructurales debieran tamb in ilustrar los
lmites de utilidad de la enrre,ista estructural. En pocas palabras. mientras
ms surge un sndrome psictico u orgnico preciso, ms se parece la entrevista estructural al examen tradicional del estado mental. Pero para los
pacientes dentro del espectro neurtico o limite de la psicopatologa, las ventajas de la entrevista estructural rpidamente se hacen evidentes. Esta no
slo agudiza el diagnstico diferencial sino tambin revela informacin con
implicaciones teraputicas y pronsticas importantes. Nos habla de la motivacin del paciente, de su capacidad para la introspeccin y para la colaboracin en el tratamiento teraputico, y su potencial de "acting out" y de
descompensacin psicti ca.
Una cuestin importante es si debiera hacerse una historia psiquitrica
estndar antes de la entrevista estructural, la que , bajo estas condiciones,
substituye al examen trad icional del estado mental ; o si , la historia y el examen, debieran substituirse por una entrevista estructural, que da como resultado una elaboracin selectiva de la historia a la lu z de Jos descubrimientos
en la entrevista misma .
Las ventajas de arrancar con la clsica elaboracin de una historia son
que este mtodo se ajusta con ms facilidad al entrenamiento de residentes
psiquitricos para la elaboracin de historias }' examen; que permite al psiquiatra diagnosticar rpidamente la psicopatologa obvia, psictica y orgnica (donde la entrevista estructural es mucho menos importante). )', como
este enfoque es ms tradicional, disminuye la ansiedad inicial del paciente
al ajustarse a las expectativas ordinarias de la interaccin paciente-doctor.
Comenzar con la elaboracin de una historia tambin evita las consecuencias
de un brote grave prematuro de defensas primttivas (con la activaci6n de
desarrollos intensamente nej!ativistas o de oposicin, en particular en el caso
de pacientes paranoides).

23

24

La entrevista estructural

(CapitUlO LJ

d e empeza r con una elaboracin


tradicional de
Las desventajas
.
la historia
d f
antes de la entrevista estructural son que permite que las operaciones e ensivas predominantes del paciente se oculten, y, en esp~nal con l~~ estructuras
neurticas 0 lmite hace ms fcil para el paciente adaptarse proteCttvamente a la entrevista, lo que disminuye la ansiedad en tanto que obscurece
las reas de conflictos actuales y los desarrollos de transferencia temprana.
Al sopesar estas ventajas y desventai_as, creo que en tanto menos tiempo
tenga el entrevistador para una eva\uacion completa del paciente, y mientras
menos experiencia haya tenido en entrevistas estructurales, mayor es la ventaja de comenzar con una historia estndar y luego cambiar a la entrevista
estructural. En contraste, en tanto ms tiempo disponible, ms experiencia
del entrevistador, y ms se centre el diagnstico diferencial en las fronteras
entre estructura neurtica y lmite y entre lmite y psictica, ms til ser
comenzar con una entrevista estructural, en el entendimiento de que la informacin histrica requerida en los casos individuales encajar naturalmente
en las fases avanzadas de la entrevista estructural.
El entrevistador comienza por pedir al paciente un breve resumen de sus
razones para venir a tratamiento , sus expectativas de ste y la naturale.za de
sus sntomas predominantes, problemas o dificultades. Si bien, el patrn de
bsqueda que sigue a las preguntas iniciales de apertura pu ede variar en los
diferentes enfoques a la entrevista estructural (S tone, 1980; Selzer, 1981 ),
mi preferencia es seguir el interrogatorio inicial con una bsqueda sistemtica
explorando el ciclo de " sntomas de anclaje" de la psicopatologa clave indicados en el permetro del crculo de la figura 2-1.
. . Terminada la exploracin, el entrevistador se centra en los slntomas sigmficattvos que han surgido en el curso de la misma, explorndolos segn
al'arez~an en la interaccin del aqu y ahora de la entrevista, seguidos de claniicacion, confrontacin e interpretacin tentativa, con atencin cuidadosa
sobre las reacciones del pacienre a estas inr.ervenciones. La capacidad del pacic;nte para empatizar con el tnterrogatono del entrevistador, para clarificar
mas los temas .que se refieren a su Identidad del yo, relaciones objetales,
prueba _de reahdad y configuraciones actuales de defensa-impulso, da una
tndicacion de su capactdad para la introspeccin. El diagnstico estructural
depende en gran medida de cmo maneje el paciente las clarificaciones, con
frontaciones e mterpretaciones.
. Si; por ejemplo, la investigacin inicial ha revelado alguna evidencia de
d,fuswn de Identtdad y defectos en la prueba de realidad el entrevistador
pr_'me~o trata de amphar la expresin de estas caractersti~as en la interacCI~n e la entrevista en el aqu y ahora. Luego, confronta al acicnte ha
~Indole notar las discrepancias en lo que ste ha dicho u otraf posible~ inAod:~~enc~~s que tnd1qduen la posible naru.-aleza defensiva de su conducta
s:
entrevista or tentattvamente inter reta l
'bl
. . .
.
de las discrepancias, lo que cstimul

P
e pos e Significado
Y motivaciones. Se le pregunta al a m .s a1 paciente a explorar su conducta
.
paciente cmo ve e t

como se stente sobre ellas y qu otra inf r


.,
_s as mconsistenctas,
0
ha estado ocurriendo.
macton pudiera clanftcar lo que
. Las respuestas del paciente son de im ortan .
.
.
Ciar las estructuras neurtica Hmit
P . Cia pnmordial para diferen,
e y psic tica. Dada su capacidad intacta

La entrevista estructural

25

Entre
Circule ala derecha
alrededor del drculo

o"'

~(j
(.:)'<

Sintomtica 1 del carcter

/ 6

nteligencia

Retraso

Memoria

Difusin de

identidad

1
Agudo

Psicosis Esquizofrenia Enfermedad

paranoides

\maniaco

-Juicio

1
SIS

FUNCIOI'I~'-~s

realidad

S(ntomes psicticos /
"funcionales''

en
Conducta

Afecto

t .

Pensamento

<Contenido (delirios}
Organiz&ei6n

y Alucinaciones

Fig. 2-1. Ciclo de slntomas de anclaje.

para la prueba de realidad, los pacientes l(mite revelan una reorganizacin a


menudo sorprendente y mejor(a en el funcionamiento con estas clanficaciones, confrontaciones e interpretaciones. Son capaces de emparrzar con
las " confusiones" del entrevistador, para clarificar y correg1r sus pr<_>pias percepciones y utilizar estas correcciones con~tructivamcntc en las tases subsecuentes de la entrevista. Adems los pactcnres Irm1te demuestran alguna
capacidad para la introsr_cccin y el "insight" respecto a la ~a~ de las mcongruencias. Como se scnal los pacientes con estructuras ps1concas carece~
de esta habilidad de empatizar con los Cnt(nos sociales ordmanos de la rea
lidad, y los intentos por clarificar pueden, por lo tant~, revelar mayores_ dis
torsiones en la prueba de realidad. Los pacientes n(uroncos, a diferencia de

26

La enTrevista estructural

(Capitulo 2)
La enlrevlslo eslructura/

los casos lmite surgen con un concepto integrado de ellos mismos, lo que,
a su vez, tiende a aumentar la empata del entre\'istador con ciertos aspectos
de sus contlictos v su realidad. y con sus conceptos integrados de los otros
significantes. Esto ltimo le da a la realidad interpersonal de estos pacientes
y a su historia pasada una notoria presencia. En tanto que los pacientes lmite quiz aumenten su conducta realista durante la entrevista , simultneamente quedan claros el vaco, el caos, y la confusin en su situacin vital y
en sus relaciones objetales.
Con los pacientes que son inarticulados y se comunican mal, deber
traerse informacin de fuentes diversas a la entrevista que contribuyan al
proceso diagnstico. Tal informacin puede propiciar inferencias sobre los
sntomas de anclaje . Entonces podr intentarse enfatizar en los sntomas
del aqu-y-ahora y la clarificacin, confrontacin e interpretacin. Esta investigaci n ms detallada puede realizarse con algunos de los sntomas de
ancla1e presentados, hasta que el entrevistador se sienta a gusto con el diagnstico estructural.
. La entrevista diagnstica estructural, combina entonces, un enfoque
ps1coanalt1co sobre la InteracCin paciente-entrevistador con una tcnica
psicoanaltica para interpretar los puntos conflictivos y las operaciones defensivas de la lnteraccton para destacar simultneamente los sntomas de anclaje clsicos de la psicopatologa descriptiva y la estructura subyacente de
la personalidad.
Un rasgo importante del modelo propuesto para la entrevista estructural
es su naturale~a cclica. El concepto de los sntomas de anclaje como localizados en un crrculo a lo largo de su permetro hace posible para el entrevistador, al Ir de un sntom~ cardinal al siguiente, regresar, con el tiempo, al
punto de pamda y retniCJar un nuevo c1clo de interrogatorio, en profundo
contraste con. un modelo de tnterr~~atorio, tipo "rbol de decisiones", que
tiene un patron fiJO de progresrn. Retom~r el ciclo" a lo largo de los sntomas ?e anclaje permite al entrevistador regresar tan a menudo como sea
necesano a los mismos punto~ en diver~os contextos, volviendo a comprobar
descu~rtmientos prelrmrnares en las etapas postenores de la entrevista. Como
se vera, no se pretende que los sfntomas de anclaje se exploren sistemticamente en forma mvanable, uno por uno. Dependiendo de los primeros descubrtmlentos, se recomtendan drferel\te~ enfoques para este ciclaje del interrogatono.

LA FASE INICIAL DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL


Es til iniciar la entrevista con algunas preguntas (d'recta
d'
sent d

.
s o rn !rectas) prea as en secuencia, proporciOnando as una clara idea de lo
del paciente y sus diversas formas posibles de respuesta Ad que 'e espera
capacrdad del paciente para entender u
.
.
emas, a misma
pone a prueba su funcionamiento sobren~:~~e d,e preguntas y contestarlas
Una encuesta inicial tpica pudiera su as(.
srntomas de anclaJ,e cla~es.
lo _que le trajo aqu, cul es la naturalez; d toy mreresado en o1r que es
que espera del tratamiento y en u
e sus dlfrcultades o problemas
q
punto se encuentra Ud. ahora a este

"E:

27

respecto" . Si la entr.evista ocurre en el contexto de una consulta de hospital


o _de una . rnvesttgacron .. o s1 el entrevistador tiene de otras fuentes , informacroo prevra sobre el paciente pudiera aadir un comentario explicativo como:
:He tenido oportunidad de saber algo de sus dificultades , pero estoy muy
rnteresado en conocer de usted directamente cmo ve todo esto ", 0 "me
gustara decirle que aunque tendr oportunidad de saber de sus dificultades
por los miembros del personal (o, de la persona que le refiri para consulta,
etc_) en este momento no tengo ninguna informacin suya " ,
Este inicio permite al paciente hablar de sus sntomas y de las principales razones para venir a tratamiento, as( como extenderse sobre la naturaleza de otras dificultades. Permite al entrevistador evaluar indirectamente
la conciencia del paciente sobre su enfermedad y la necesidad de tratamiento, y la naturaleza realista o no realista de sus expectativas sobre dicho tratamiento y reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas.
En respuesta a estas preguntas, los pacientes sin psicopatologa psictica
u orgnica pueclen hablar libremente sobre sntomas neurticos y dificultades en los aspectos psicolgrcos de su vida social, que sealaran rasgos patolgicos del carcter; as, indirectamente, dan la primera seal de buena
prueba de realidad. La capacidad para recordar estas preguntas, para responder a ellas en una forma coherente, bien integrada, tambin indica un
buen sensorio, buena memoria y probablemente, inteligencia normal o aun
alta. Representa, por lo tanto, un primer ciclo automtico a lo largo del
permetro completo de los sntomas de anclaje .
En contraste, los pacientes con alteraciones en el sensorio (atencin,
orientacin, conciencia, comprensin o juicio disminuidos) pueden tener
dificultades para responder a tales preguntas, y lo mismo es cierto para pacientes con dficit intelectuales o de memoria (particularmente capacidad
limitada para la abstraccin) -o sea, pacientes con sndromes orgnicos agudos o crnicos del cerebro.
Los pacientes pueden ser tambin excesivamente concretos, vagos o confusos, o evasivos en sus respuestas a estas preguntas. El entrevistador puede
entonces discretamente clarificar la discrepancia entre las preguntas y las
respuestas. Ayuda al preguntar si el paciente siente que ha respondido por
completo a lo que se le pregunt o si cree que las preguntas no han Sido suficientemente claras o son qUiz abrumadoras . Si reconoce ahora dificultades
para seguir o entender al entrevistador, las preguntas de~ern repetirse, frasearse de algn modo diferente, y el entrevistador deber.a explorar entonces
si el paciente tiene todava dificultad para entender .. SI este es el caso, debe
explorar a continuacin cul es la naturaleza de la ~Ificultad . De es~e modo,
"entrando" a menudo en el ciclo diagnstico a rraves de la evaluaCJon de }os
sntomas, la entrevista puede llevar ahora, rpidamente, a la clanficacwn,
confrontacin e interpretacin de la dificultad . lo que permite al entrevistador diferenciar la confusin que se origina en la inrens~ ans1edad y en }amalinterpretacin psictica de la situacin total, negatiVISmo y alteraciOn del
.
sensorio, 0 graves dficit de memona o rntehgencra.
El paciente puede responder en formas que tengan poca, o ~mguna, relacin aparente con la pregunta micial. Un paCiente esq uzofremco gravemente desorganizado, uno con sndrome hipomantaco, o con una grave

La entrevista estructural

28

(Capr'tulo 2)

sico atolo a del carcter, pueden hacer uso de la encuesta inicial para
p
p
ogr emplo una evasividad parano1de o un pertecc10ntsmo obseexpresar, p ' 1

d
t
sivo al clarificar cada una de las declaraciones del entrevista or. n pae~en e
masoquista puede comenzar a llorar como si se le presentara una tarea excesivamente pesada. Todas estas respuestas pueden explorarse d1scretam;nte,
clarificando las preguntas una vez ms, en tanto trata de obtenerse mas mformacin sobre la naturaleza de la dificultad que \as preguntas evocan. De
esta forma, las manifestaciones tempranas de prdida de prueba de reahdad,
sntomas psicticos y sntomas orgmcos agudos o crmcos, pueden obtenerse junto con desarrollos prematuros de transferencia caractersticos de
pacientes con grave patologa del carcter.
Si un pariente responde primero apropiadamente a \as preguntas iniciales, pero luego se pierde en detalles al intentar clarificarlas ms, el entrevistador deber explorar de nuevo en busca de varios complejos de sntomas.
iDentro del mbito de los sntomas neurticos, est el paciente perdindose
en detalles a causa de tendencias obsesivas? E, vago y precavido para expresar tendencias paranoides' En cuanto a la prdida de prueba de realidad
y sntomas psicticos, ies evasivo a causa de delirios paranoides subyacentes
u otras interpretaciones psicticas de la presente int eraccin? iSe pierde en
detalles a causa de probkmas en sus funciones cognoscitivas por alteracin
en el sensorio o por prdida crnica de memoria e inteligencia? De nuevo, la
clarificacin y exploracin discretas con el paciente sobre su dificultad para
responder {confrontacin) y la exploracin tentativa de \as razones para la
d1flcultad en la comunicacin (interpretacin) pueden atraer la atencin sobre uno u orro de los snto_mas principales de anclaje y proporcionar pistas
tempranas hac1a las caractensncas estructurales y descriptivas del paciente.
S1 el pac1ente es capaz de entender y responder plenamente y en forma
clara a las preguntas iniciales, y, al mismo tiempo, presentar un cuadro coherente del sntoma principal que lo trajo a consulta y de otros problemas y
dificultades, el entrev1sta~or puede entonces plantear preguntas subsidiarias
denvadas de la _mformac1on ya presentada. Por ejemplo, puede preguntar sobre aspectos mas pre_csos de sntomas, la fecha aproximada de su aparicin
Y su des~rrollo , y s1ntomas relatv?s ad1cionales ; esto puede completar la
mformac10n que se ref1ere a los sJntomas neurticos y, al mismo tiempo
m.dcar md~rectamente que el paciente tiene un sensorio normal no tiene
defic1t de memoria importantes y cuando menos un nivel de fun~ionamien
to de la ntel1genoa normal. Sm embargo, si e_n el curso de la descripcin del
se ref~ere espec 1ficamente a a concemracwn

pacente
de sus d1f1cultades,
.
:;;.:~ao~a
sus tu~:IOnes cognoscitivas en general, el entrevistador tendrl~

y:

rebralesn~rg;~i~~:~~~~~sa:~ ccr~:~i~a~:e ~~~en los sntomas de.~ndromes ce-

de que la prueba de realidd se


' P. ( ~oln una comprens10n prehmmar
.
.
consen a v e pacenre po 1
esta afectado orgnicamente, no est deme~te) .
'
r o tanto, aun SI
. Cuando las respuestas del paciente no llev
.
.
smo uansmiten informacin que . d .
an en una dreccJn "orgnica"
te en trminos del sensorio
m .ca un nl\el de funcionamiento ex celenmemona
e
mtehgcnc'
d
.
.
b
.
.
.
ha o temdo la mformacin m'
a, pue e asum1rse que se
El f
as 'mportante relat" .3

oco de la entrevista puede ahor d


.
ll a SI ntomas neurticos.
la mlemgacwn

d e rasgos patolgicoa darung~roalola

,
rgo d e penmetro
para
s e 1caracter (ver f 1gura l -.,. l) .

La entrevista estructural

29

La inves~igacin de rasgos patolgicos del carcter, fundamental para


evaluar no solo el tipo de patologa del carcter o de la personalidad sino
tambin su gravedad {y, en el mismo tenor, la presencia o ausencia de organizacin lmite de la pcrsonaliclad, con su sntoma de anclaje clave de difusin de identidad) es un foco crucial en la entrevista estmctural. La primera
pregunta, una vez que se ha llegado a este punto del interrogatorio, puede
formularse como sigue: "Me ha dicho usted sobre sus dificultades , y ahora,
me gustara saber ms de usted como persona. iPodra describirse ust ed m ismo, su personalidad, lo que piensa que es importante que yo sepa, de modo
que pueda yo tener un sentimiento real hacia usted como persona?". Esta
pregunta representa un nuevo reto, un nivel ms profundo de interrogatorio
que, bajo circunstancias ptimas, puede llevar a un paciente a una disposicin autorreflexiva. Puede entonces describir sentim ientos sobre l mismo,
sobre las reas importantes de su vida (estud ios o trabajo, familia, vida social,
sexo, intereses polticos y culturales, t iempo libre), y en particular, sus relaciones clave con los dems significantes.
Si el paciente puede en forma espontnea presentar tal informacin sobre l mismo, proporciona as una indicacin de buena prueba de realidad.
Los pacientes psicticos con la capacidad para mantener cierta semejanza
a una relacin apropiada con la realidad, pueden haber llegado a este punto
de la entrevista sin mostrar ma yores molestias. Para ellos, contestar una pregunta tan abierta sat isfactoriamente es, sin embargo, virtualmente imposible
ya que esto requiere la capacidad para conservar la empata con aspectos ordinarios de la realidad social (tal como el inters del entrevistador en la personalidad del paciente). La capacidad del paciente para explorar en profundo
su personalidad puede indicar ahora que ha mantenido la prueba de realidad.
El entrevistador puede , por lo tanto, descartar \a enfermedad psictica (adems de los sndromes cerebrales o rgnicos agudos y crnicos previamente
descartados) del espectro de posibilidades diagnsticas.
A veces, un paciente tiene gran dificultad para hablar de l mismo en
forma tan desestructurada a causa de factores c ulturales o de personalidad.
El entrevistador puede entonces sugerir que el paciente describa sus relaciones con las personas que son ms importantes para l y que platique de su
vida, estudios o trabajo, familia, vida sexual, rea\ciones sociales, cmo pasa
su tiempo libre. Los pacientes con grave patologa del carcter, especialmente aqullos con rasgos gravemente represivos o paranoides, pueden encontrar
difcil proporcionar incluso esta informacin ms concreta y c1rcunscnta.
Dejar de responder a esta pregunta ms directa sera una pr~mera ind icac i~
de grave patologa del carcter. El entreVIstador mvesngara entonces la difusin de identidad (para el diagnstico diferencial de la organizacin lm ite)
e incluso reeva\uara la prueba de realidad.
El procedimiento en este caso sera que el diagnosticador sealara al paciente que ste parece tener dificultades para hablar sobre , l nmmo como
persona. El entrevistador puede entonces preguntar en que med1da creed
paciente que esta dificultad se deba a las circunstanc ias de la enrrev1st~ miSma, la aprensin por ser entrevistado en_general. o a temore_s espeC1f1cos
sobre el entrevistador o la Situacin d1agnost1ca (explorando as1 por pos1bles
rasgos paranoides), o si la dificultad refleja un problema general que d pa-

30

La entrevista estructural

(Capitulo 2)

cien te tiene para clarificarse a s mismo qui~n es l o cules son sus relaciones
con el mundo que lo rodea y con los demas (~o que explora pos1bles rasgos
esquizoides). Como respuestas a esta explorac10n , los pac1entes con organtzacin lmite pueden presentar operaciones defenstvas pnmltlvas, como Identificacin proyectiva, escisin, disociacin primitiva de aspectos contradictorios de la experiencia des( mismo, negacin, grandiosidad, fragmentacin de
afectos, omnipotencia o devaluacin. La entrevista se ha centrado ahora en
un segmento especfico del permetro de los sntomas de anclaje, a saber,
aqul que se extiende desde rasgos patolgicos del carcter a travs de difusin de identidad hasta prueba de realidad,
Describ( en el captulo 1, cmo reconocer clnicamente la conservacin
de la prueba de realidad. Si el afecto o emociones del paciente, su conducta
o su contenido del pensamiento en las primeras etapas de la entrevista son
claramente inapropiados, indicando la posibilidad de una enfermedad psictica u orgnica importante, la existencia de delirios o alucinaciones puede
explorarse ms directamente. (Este aspecto de la entrevista se discute ms
adelante). Si, a pesar de esto, no ha sido obtenida todava en la entrevista
una fuerte evidencia de psicosis, y la informacin del paciente no ha dado
ninguna razn al entrevistador para pensar que hubiera tenido alucinaciones
o delirios en el pasado, o, si las ha tenido, que an permanecen, el entrevista~or puede. ahora cen~rarse en forma ms precisa en aquello que parezca
mas maproptado, extra no, o atrev1do, en el afecto, contenido de pensamiento o conducta del paciente.
Como mencion, animar al paciente a que hable sobre l mismo libremente, en particular a pacientes con organizacin lmite o sndromes psicucos que han pasado hasta ahora madverndos, puede activar las operaciones
defenstvas prtmtttvas, y los rasgos interpersonales de estas defensas manifiestas en la mteraccin inmediata pacie nte-entrevistador. El diagnosticador
pued~ pnmero expcnmentar esta distorsin como una sensacin de estrs 0
tenston; su semtdo tnterno de libertad al interactuar con el paciente disminuye., Puede, con el ttempo, encontrar que una relacin objeta! regresiva
espectftca, ha stdo activada y sobreimpuesta sobre la apropiada orient d'
a la reahdad, de la entrevista.
'
a a
Si, en este punto , el entrevistador, centrndose en el afecto 0 emociones
fel pacente; comentdo de pensamiento y conducta, comparte con l lo que
e parece mas desacostumbrado en cualquiera de estos as ectos
st ste puede explicar la sensacin del entrevistador de q~e 1 ' y pregunta

a presentact n
del pactente nene un
ltimo puede dar luz ~~~~t~uex~ra~o ~desconcertante, la respuesta de este
refleja en la capacidad del ac P ue a e reahdad. La prueba de realidad se
.
P ten te para empattzar e
.,
trevJstador de estas caracrer(st
d 1 .
. . on a percepcJOn del en.
teas e a tntcracctn
f
,
._
y, en una orma mas
suttl, en su capacidad para em
pan zar con la perce d
.
respecto del paciente en un sent d
,

pcton e entrcvtstador

'
J o mas amp 1o
. Po~ CJemplo, el entrevistador puede d . ,.
,
Jera mas de usted misma, primero
., e~tr. Cuando le pedt que me dia hablar sobre cmo la trata su m .dpareUcto csconcertada, y luego comcn~

an o n poco d
'
st tenia algn problema para relac

espues, cuando k pregunt

,
.
tonarse con su es
b .
.
poso aJo tales c trcunstanctas Y por .que mene tonaba usted este e
Jcmp 10 parncular, respondi dicindo-

La entrevista estructural

31

me de otros aspenos de la conducta de l. Es como si, cuando le pidiera que


hable de usted mtsma, pareciera obligada a hablar de c mo la trata su esposo,
Encuentro esto desconcertante. Puede usted darse cuenta que tengo dificultades con su actitud? " La paciente puede entender lo que desconc ierta al entrevistador y expl icar por ejemplo, que ella se siente tan abrumada por su
esposo que es como si no tuviera derecho a examinar cmo se siente sobre
ella misma (indicando asl, en esta situacin, su prueba de realidad). O ella
puede decir en un tono suspicaz y temeroso, que est tratando de sealar que
su esposo la trata mal y preguntar si el entrevistador est insinuando que
estas dificultades son toda su culpa (haciendo as que broten dudas sobre
su prueba de realidad, adems de sealar rasgos paranoides).
Si lo ltimo fuera el caso, el entrevistador puede ahora preguntar a la
paciente por qu la pregunta de l, sobre si ella podr!a estar contribuyendo
de algn modo a las dificultades con su esposo, le sugieren la insinuacin
de que las dificultades eran toda su culpa. El sigue as { la t~cnica de realizar
ciclos de clarificacin, confrontaci n e interpretacin alrededor de un rea
de molestia en la interaccin que puede proporcionar mayor informacin
sobre la personalidad del paciente, clarificando al mismo tiempo su capacidad de prueba de realidad.
Es importante primero clarificar si el paciente tiene una estructura psictica -o sea, ausencia de prueba de realidad (lo que por definicin, indicara que el paciente no es lmite)- antes de investigar la difusin de identidad. El sentido de identidad del paciente d iferencia la patologa lmite del
carcter (caracterizada por difusin de identidad) de la patologa no lmite
(donde la integracin de la identidad est intacta).
Si, en el curso de explorar las caractersticas de personalidad del paciente o los rasgos patolgicos del carcter , no surge nunca la cuestin de
prdida de prueba de realidad (o es rpidame nte contestada en forma satisfactoria en el sentido de que se mantiene dicha prueba de realidad), la entrevista entonces entra a la fase media, en la que la evaluacin de la difusin
de identidad (y por lo tanto el diagnstico diferencial de la organizacin limite) se convierte en el objetivo principal. Pero si al evaluar la personalidad
del paciente, surge claramente que la prueba de realidad se ha perdido, la
entrevista entonces se centra en la naturaleza de la psicosis del paciente.
Debiera estar claro para ahora que, aunque la entrevista comience en una
forma normal en todos los casos, la naturaleza de las preguntas, la interaccin y la calidad toda de la entrevista variar c onsiderablemente segn la naturaleza de la psicopatologa del paciente. En la entrevista estructural, ste
es un efecto deseable, una consecuencia de la conexin sistemtica por parte
del entrevistador de la informacin del paciente con la naturaleza de la rnreraccin paciente-diagnosticador.
LA FASE MEDIA DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL
Qtgll!l.kacin-rreurtica-de la-pemmalidad-'
Lc~_s__p.aciefes-eon -neurosis- sintoroti(?a.s ..y- pa-t ologa .n.o..LCmi~ .deLcari!DJ:~'
so.!!-.aqullos._q.u.e .son-"&pQ<Oes..de_!TIJ!-oO!kt..m.EJ~oa.l..~.!...~

BIBL I OTECA
LTNl\t-~1-~~fD;"'...D lA SAll..E

32

La entrevista estructural

(Capitulo 2)

estructural ccon un resumen pe_rtinente de lo que los trajo a tratamient~ . de


cules son sus principales dificultades, qu_ esperan dd. tratamien-to -~do~ de
se encuentran en este p.un~o. Estos son tamb1~n pacientes ~u e no an evidencia de conducta, afectos 0 pensamientos atrevidos, extranos o absurdos.
Su capacidad de prueba de realidad permite al entrevistador desechar laposibilidad de enfermedad psictica, y presentan un senso~10 obv~amente normal, descartando as , igualmente, slndrome cerebral orgamco. Estos pacientes son capaces, cuando el entrevistador les pide mayor mformaCIn , de
extenderse sobre sus slntomas presentes o sus dificultades en formas que
tienen sentido. Entienden claramente no slo el contenido manifiesto de
las preguntas del entrevistador sino tambin las sutiles implicaciones de stas.
Una entrevista as , puede parecer al observador desde fuera muy s1m1lar
a una entrevista psiquitrica tradicional o normal. Ahora, el rea principal
donde el entrevistador se centra en el prrlmetro del crculo de sntomas de
anclaje, es la de los rasgos patolgicos del carcter. Las preguntas debieran
ahora centrarse sobre las dificultades del paciente para las relaciones intcrpersonales, para adaptarse al entorno, as como sobre sus necesidades psicolgicas percibidas internamente.
Cualesquiera pistas que el paciente hubiera dado antes sobre dificultades
en cualquiera de estas reas debieran explorarse ahora, y esta exploracin
deber seguirse con una pregunta ms general como: "Me gustara saber ahora ms de usted como persona, la forma en que se percibe a s mismo , la
mane,ra en que s1ente que los dems le perciben, lo que usted piense que
podna ayudarme a formar con profundidad una imagen de usted, dentro
de este tiempo limitad?": Esta pregunta busca mayor informacin respecto
a problemas caracterologJCos y conduce a un diagnstico ms especfico respec~o al np? predommante de rasgos patolgicos del carcter, la constelae~on, patologJca, dommante de~ carcter: Al , mismo tiempo, la pregunta
tamb1en hace posible una evaluac1on de la d1fus10n de identidad.
S1 el pac1eme ah ora transmite informaCI6n que el entrevistador no puede
conJUntar en su mente, particularmente daros contradictorios que no enca'an
~on la 1m~gen Interna que el entrevistador est elaborando lo indicado es ~na
xplorac10n discreta de tales contradiCCiones potenciales 0 manifiestas La fi
nahdad del entrevistador es evaluar el grado en el que
co t d'
d ,
,
as representaciones
. n ra ICtonas e SI m1smo estan presentes (una indicacin de d 'f ' d
:~~;grti~~~)do e~ grado aiCque el paciente presenta una concepcin s~l~;~o~ie~
e SI mismo . on mucha frecuenc 1a h '
.
'
experiencia que son contradictorias a un rea ay arcas penf ncas de auroauroexpenenca subj.etiva reas que 1
.
central, bien Integrada, de

e pac1enre rntsmo

aJenas al yo o egodistnicas no e
. d
expenmenta como

,
.
ncaJan o en su de t
d .
Imagen de SI mismo . Estas reas aisladas ede '
o ro mo o, Integrada
de conflictos mtrapsfq uicos o dificultad P4
n ser una fuente Importante
equipararse a la difusin de identi.d d Ees mterpcrsonales, pero no debieran
.
a -n otras palab
armon f a en 1os pacientes neurticos p
d b'
ras, no esperamos total
Jetlva central del auroconcepto b' erlo e lera haber una integracin subso re a que co
b
d
.
.
mo ase, el entrevistador
pue a construir una Imagen mental d 1 . '
La siguiente pregunta se ocupa dec r:~lente: .
paciente. Una vez que el entrevistad h demas Significantes en la vida del
or a contestado tentativamente en su

La entrevista estructural

33

propia mente la pregunta que se refiere a la in tegracin del autoconcepto,


puede entonces explorar la integracin del pacien te de los conceptos de los
dems significantes. Los pacientes con organizacin limite y el corrcsponditntc slndrome de difusi6n de identidad presentan dp ica mence una incapacidad para integrar las representaciones de los dems significantes con profundid ad. Estos pacientes tienen ms problema en presentar una imagen
dotada de vida de las personas que son importantes para ellos, que de aquellas a quienes conocen slo casualmente. Una pregunta clave aqu podra
ser, "Me gustara pedirle que me diga algo sobre las personas que son ahora
las ms importantes en su vida. podra decirme algo de ellas de modo que,
dado nuestro tiempo tan limitado , pudiera yo formarme una clara impresin de ellas?". Ahora puede explorar el grado de integracin de representaciones objetales versus la falta de integracin y, en este contexto, el grado
de patologa de la vida interpersonal del paciente_ Tanto la integraci n o
difusin de identidad (un criterio estructural secciona! transversal) como la
naturaleza de las relaciones objetales del paciente (un criterio histrico-estructural-longitudinal) pueden quedar clarificadas en el proceso.
De nuevo , cada vez que surjan contradicciones internas en la narraein
del paciente, el entrevistador puede clarificar stas primero, luego discretamente confrontarlo con estas contradicciones evidentes o potenciales y evaluar su capacidad para reflexionar en las observaciones del entrevistador. El
entrevistador puede as estudiar la capacidad de introspeccin del paciente.
Finalmente, si surgen puntos conflictivos obvios en la exploracin de tales
reas contradictorias -dentro del autoconcepto o el concepto de los dems
significantes- a la clarificacin y la confrontacin puede seguir una interpretacin tentativa, slo en el aqu y ahora, de las implicaciones potencialmente dinmicas o conflictivas de dichos puntos.
En tanto procede esta parte de la entrevista con un paciente neurtico
tpico, d entrevistador debiera centrarse en los efectos que la exploracin
est teniendo en la interaccin real entre l mismo y el paciente. La exploracin de reas de confusin, contradicciones internas y conflictos potenciales, puede aumentar la ansiedad del paciente al igual que movilizar sus
operaciones defensivas predo minantes. En forma caracterstica, en el paciente neurtico, estas defensas sern poco importunas, de modo que en la
prctica es a menudo muy difcil diagnosticar la existencia de represin , desplazamiento, racionalizacin o imelectualizacin, al evaluar la interaccin
inicial del paciente con el entrevistador. Al principio de la interaccin con
pacientes neurticos pueden detectarse slo formaciones de reacciones y
los rasgos inhibidores del carcter que asumen funciones defensivas inmediatamente y rasgos patolgicos del carcter en general (los que, por supuesto, siempre asumen funciones defensivas). Las defensas de alto nivel pueden
inferirse indirectamente del contenido de lo que se discute pero pocas veces
se muestran en forma directa en las primeras entrevistas.

Como se seal en el caso de pacientes lmite la exploracin de la difusin de identidad (en la linea de la disociacin del autoconcepro y de los
conceptos de los dems significantes) activa tpicamente operaciones defensivas primitivas que surgen ms bien en la interaccin con el diagnoscicador
que en el contenido de las comunicaciones verbales. En tanto ms se trans-

La entrevista estructural

34

(Capitulo 2)

me altere o distorsione la interaccin inmediata entre paciente y diagno~stic~dor por dichos procesos defensivos, ms proba?le es que predommen
las 0 eraciones defensivas primitivas. As queda conllrm~do, un cnteno estruct~ral significativo para el diagnsnco de la orgamzae~on llm1te de la per-

La entrevista estructural

35

sonalidad.
.

d d f 6
En e\ caso de pacientes que no muestran mnguna md1cac1 n e 1 us1 n
de identidad o de operaciones defensivas pnmmvas, pueden entonces explorarse reas dominantes de conflicto, inhi~iciones emociOnales o desarrollo
sintomtico, al punto en que se toquen los hm1tes de darse cuenta consCiente
0 preconscient~ -en otras palabras, hasta los lmites de ~us bar~eras ~epresl
vas. En estos casos, el diagnosticador puede formular h1poteSIS dmm1cas respecto a los conflictos intrapsquicos inconscientes. A menudo las hiptesis se
refuerzan por la continuidad natural entre las experiencias actuales del paciente y su recuerdo de experiencias pasadas, pero estas hiptesis dinmicas
deben permanecer altamente especulativas. Mientras ms sano el paciente,
ms fcil para el diagnosticador en las primeras entrevistas hacer hiptesis
sobre conexiones entre el pasado consciente y el presente , pero, paradjicamente, ms difcil es para el paciente eslabonar presente y pasado porque
estos lazos estn reprimidos.
Con la organizacin neurtica de la personalidad, la exploracin cuidadosa de los 'sntomas que se presentan , de la personalidad total y de los aspectos interaccionales de la entrevista que se enriquecen o complementan
con otra informacin, prcticamente coincide con una elaboracin sistemtica de una historia. En estos casos, la informacin reunida al hacer la entrevista estructural es por lo general mucho ms completa, ms rica y ms
mmed1atament~ relevante para consideraciones del tratamiento, que el enfoque normal. La informacin relevante que se refiere al pasado del paciente
sigue normalmente de \a investigacin de su personalidad actual. En todos
los casos con estructura neurtica, despus ~e completar la informacin relativa a la enfermedad actual, es til obtener una breve historia del pasado.
En el contexto de tal acopto de daros, es a menudo posible eslabonar, tentattvameme, des~ubnm1enros que se refieren a la personalidad del paciente
con mforma:ton sobre su pasado ; una unin que pretende, no probar las
h!ptests dma~mcas smo los lmttes de entendtmtenro e integracin espon
taneas del paciente sobre su pasado y presente.

Organizacin limite de la personalidad

~a

he su~rayado el grado al que los pacientes con organizacin lmite por


genera contamman la mformacin sobre el
d
..
actuales de la personalidad Est _
.
. pasa 0 con las dtftcultades

a contamtnacl n es a
'

caso de enfermedad psictica funcional U


.
~ mas extrema en e
v1da actual de\ paciente lmite con
: ta ;xploractn cutdadosa de la
fusin de identidad - y en este e parttcu alr enfaSIS en el sndrome de di.
'
ontexto a natur 1
d
.
ObJetales- por lo general prueba ser
.' _
a eza e sus relaciones

una nca tuente d d


..
e 1 ttpo y gravedad de su patologa del
,
e . atos para clan(!car
complementarse con una imestgacin e:a~:~ter. Esta t~formacin deber
mantftestos en la anualidad En esto
sttva de s1ntomas neurticos

s casos es prefe bl
n e explorar el pasado

slo muy generalmente , y no intentar clarificar, confrontar o interrretar la


caracteriLaci6n del paciente de sus experiencias pasadas; ms bien, la informacin sobre el pasado debe registrarse como se presenta.
Los pacientes con organizacin l(mite de la personalidad t(picamcnte
presentan difusin de identidad , pero las personalidades narcisistas presentan
una complicacin importante a este respecto. La personalidad narcisista por
lo general tiene un autoconcepto integrado, pero ste es patolgico y grandioso. Sin embargo, presenta con claridad una falta de integracin del concepto de los dems significantes -facil itando as el d iagnstico de la d ifusin
de identidad y la predominancia de operaciones defensivas primitivas, particularmente omnipotencia y devaluacin,
Las caractersticas estructurales de la personalidad narcisista surgen con
ms lentitud en la entrevista estructural que las de la patologa lmite no
narcisista, Por lo general, es en la fase media de la entrevista, con un paciente que claramente presenta buena prueba de realidad y ninguna evidencia
inicial de falta de integracin del autoconcepro, donde surge en forma gradual una superficialidad extraa o falta de disponibilidad de descripciones
en profundo de los dems significantes, junto con una sutil pero totalizadora
expresin de autoengrandecimiento, y a menudo, una sutil o no tan sutil, actitud derogatoria o despectiva hacia el entrevistador. A veces, en las personalidades narcisistas con mejor funcionamiento, el diagnstico surge primero
en las descripciones que estos pacientes hacen de sus relaciones con otros,
ms que en las interacciones con el entrevistador en s.
En contraste, en la patologa lmite no narcisista, la encuesta inicial relativa a los motivos de los pacientes para la consulta y sus expectativas del
tr atamiento, puede traer de inmediato un caudal de informacin catica, al
parecer impensada, sobre ellos mismos, sus expectativas no realistas del tratamiento e ideas, conductas o emociones, extraas e inapropiadas en relacin
con e\ entrevistador, lo que requiere una evaluacin de la prueba de realidad
de d ichos pacientes. Por ejemplo, una paciente puede cvmenzar a llorar al
exponer sus razones para venir a consulta, y cuando el diagnosticador explore con ella lo que la hace !\orar (particularmente la posibilidad de una
depresin aguda o grave), la respuesta inmediata puede ser que llora porque
sabe que nadie va a hacer caso de lo que ella diga, y que todo el mundo, incluso este psiquiatra, estarn de acuerdo con su madre con quien ella tiene
graves conflictos. En contraste, llorar como manifestacin de una vulnerabilidad emocional en una estructura esencialmente neurtica (por ejemplo,
en una personalidad histrica) puede desaparecer con facilidad bajo la exploracin. La paciente reconocer su rpido cambio de nimo y \a naturaleza inapropiada de su emocin y mantendr una empata inmediata, espontnea con la realidad de la presente interaccin social.
Cada vez que \a interaccin emocional inmediata de la sesin se intensifica profundamente en la fase inicial de la entrevista estructural (por la
expresin de la conducta, afecto o pensamientos que afectan fuertemente
esta interaccin), se indica una exploracin de estas manifestaciones en el
aqu-y-ahora, despus de haber completado la exploracin de las respuestas
del paciente a \a encuesta inic.ia\. Ahora hay que tomar una decisin delica-

(Capitulo 2)

La entrevista estructural

36

La entrevi,!IU e1tructurul

da: donde la gravedad de las molestias interpcrsonalcs del paciente en la in.


d ' t'l 1acc suru1r en \a mente del entrevistador la cuest1bn _d e
teraCl' l n mm<~ '" 1
o

si la prueba de realidad se conserva, se requiere un~. exp\orac1 n .mmc<hata


df csn1s molestias, Hnjo estas circunsta nrias, \a danhcac1fll1 y co~frontacllm
en el aquyahora (k estas molestias interac.ciona\cs pueden cbwtlcar la ex1s
tcnciu de la prueba de rc11lidnd y asegurar a\ entrevistador que no est <~n prc
sem:ia de una cstrurtura psic6tica. Puede entonces volver il la exploraCIn
de la patologa del can\cter del paciente en trminos ~e otros aspectos d~
su vida, y al mismo tiempo centrarse m~s en las operaCiones ddcns1vas pn
mitivas manifestadas en la entrevista.
Pero cuando no se est cuestionando la prueba de realidad p uede haber
una ventaja en hac.er seguir a la primera encuesta un segundo grupo de preguntas investigando ms la vida actual del paciente y sus relacio nes con los
dems. El propsito aqu. ~s buscar la confirmacin de indicaciones de difusin de identidad en la informacin del paciente sobre l mismo y su vida
social Slo despus regresar(a el entrevistador a las manifestaciones de ope
raciones defensivas primitivas y relaciones objetalcs patolgicas en el aqu
y-ahor-a. La pregunta clave es : "Lo que usted me ha dicho sobre su vida me
hace pensar en algo que he observado aqu, en esta hora, y me recuerda de
estas dificultades que usted mencion. Pudiera ser que (tal y tal conducta
aqu'\ sea un reflejo, en su relacin conmigo, de lo que usted ha dicho que
le causa problemas con otras personas?".
Para decirlo un poco diferente, desde el punto de vista de la estrategia
d~ explorar varias sntomas de anclaje , si un paciente con indicaciones ob~ias de patologa del carcter revela tales molestias en el afecto, contenido
del pensamiento o conducta, de manera que se cuestione su prueba de rea
tidad. se dar prioridad a la exploracin de estos puntos ms que a una ma
yor exploracin de los rasgos patolgicos de su carcter fuera de la situacin
diagnstica presente._ Si a pesar de esto, se asegura primero la prueba de rea
tidadi hay una ven~aa en obtener _ant~s mayor informacin sobre los rasgos
pato.ogcos del caracter y en reumr mas evdenc1a sobre las dificultades en la
, iJa de: paciente fuera de esta situacin concreta. El objetivo es reunir informacin relativa. a la difusin de identidad y a las operaciones defensivas
P":run~as en. -~n are a relanvament.~ neutral, primero, y slo entonces, ligar
est.. m,o~a~10n con la exp!oraoon de las 1mplcactones emocionales de
esas man:tesuc.o~s. carac-tero~gic.as en ~ ~ momento.

_ El rema de a:fu>in de ~entidad puede. entonces. generalmente dari


!.use

grado
' ar< 1~ o peraCiones


.
' , en ~-un
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...,- --~ -~ ~
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~ as. A ece1. Sin _embargo, en p1<c.-;mes cuya prue ba de rea lidad al princ_>?!O p4re .<proyw. se .<C:>mian en forma gradual Otr" - d
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. .
. .
~ ~ 1 enc1as que
_ ~re,_.~re;, : so ~d~U_ -t: LK"!o ... i~: ta de ?P'.>pte\l.ni 'K.K::sl ~onmadurez erre ral
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f.n .el pac:ie nte limite tlpico, lo~ slntoma.4 neur6r ieo~ tienden a fundi r~
con d l fl~u l.tadcs catica~ <.lifusas y gcn<:rali za<.la.~. que reflejan un rove malfunciOnam iento de la p<:rsonal!dad. Cuando hay f~lta de inu:gracif>n de la
1<.lcnt1<.lad, a menudo es dd k1l o 1m~os1blc obrcner un panorama c:omprenSivo <.le la vt<.la del punen te. En el m _ISIIIO tenor, las histo rias pasa<.lus <.le tale~
pac1entes son por lo general no conl mbl<:s, altamente <.listorsionada~ a la luz
de la psicopnto log(a actual. En otras palabras, mientras m~s grave la patologia del carcter, menos confiable: -y menos relevante de in mrdiaro- es
la historia pasada. Aqul, por lo t anto, en contraste con pacientes con cstruc
tura ncurtic:a, es dificil o imposible ligar los conflic:tos actuales predomi
nantes con material del pasado psico<.linmicamcnre significativo, y el inten
ro por hacerlo es, as(, un procedimiento altamente cuestionable. En forma
paradjica, sin embargo, los conflinos intraps(qu icos mutamentc d isoc:iados
pueden hacer aparicin muy rpido en el contenido manifiesto de las comu
nicaciones del paciente Hmite. Los conflictos clave pueden, entonces, estar
ms directamente asequibles en las entrevistas iniciales con pacientes Hmite
que con pacientes neurticos, en tanto que los lazos dinmicos con su pasa
do permanecen obscuros. Por igual, la investigacin de la personalidad ac tual
de pacientes con organizacin neurtica lleva naturalmente a informacin
sobre su pasado. En contraste, la informacin inicial sobre el pasado obreni
da con pacientes con organizacin lmite a menudo no es ms que una expansin retrospectiva de conflictos actuales con los dems significantes,
En pacientes con organizacin lmite, particularmente aqullos con es
trucrura narcisista (ya sea que su funcionamiento expreso sea lm ite o no),
es muy importante evaluar la conducta antisocial. Los rasgos antisociales,
junco con la calidad de las relaciones objetales, son variables de pronstico
cruciales para la psicoterapia intensiva en personalidades Hmite y debern
explorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento. En especial en pa
cienres con personalidad narcisista, es til explorar en forma discreta si el
paciente ha tenido dificultades con la ley y a qu grado estas conductas antisociales como robar. hurtar en tiendas, mentiras crnicas y conducta desordenadamente cruel, son antecedentes significativos. En la prctica, esta
encuesta deber integrarse con informacin relevante que el paciente presente en otras reas. Cuando las preguntas son hechas en forma directa y
natural, en el contexto de informacin relacionada obtenida del paciente,
las respuestas son a menudo sorprendentemente d irectas y abiertas. (Naruralmente, el paciente que admite que miente en forma crnica o que " cuenta
cuen[os" , slo ciD lanzando una ad'er..encia de que quiz pronto se >U [et>tado a hacer lo mismo con d terapeuta).
Orpnizacin psictica de la personalid.ld
.:. presen<ia o au>er.cia de difus<n de i;jentidad d iferencia la paw:og ia del
c..srcter ;rr,ite de~ t ~im rte en las entrt:"'o;st.}:S. e~~r C\..)r.t.les. L pre.serr~Ja
a ,.~st;nc.~ de pr-.;t:.ba d~ red.J:d~ d::ren<.i.a !4. vrga!Hld.C.; ..-n ;;mJll" lk i~ e;tPJoC
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La cntrevl.vta e.vrml'lural

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g:l n1co niHitfO o .tgu<1o. " t f( , . os importanrc., y p~i,nst s paranntdt-s
1 1, 11..1 1 n srornos a 1u nv
d at1 csqllll~J
J ' ' ,ros do~ slnclrotn<'.~ r~i d>t icos prin<'ipal<:s. Todns rstos
qut. no~n< :tJ110 'n los~ 1' l J . rtH'IYt dt rn tlic.lad . En un caso t lp1 co de en
lf'actc~dt~d' pr~s.~:;:~~ ~a r~~~~:uc~r~ dd ;Jar ic ntc a la cn<:ucsta ini d pucdt: ya
erm< ' pstt

<

apand td t al ptra

.
indiar wscnria de prut:ha de real idad y, m<~S ann , una tnc.
.
1' . n forma inrc\iuihle a las lregunras del enrrcvtsutdor, que ttcne
rc.<p<uH n '
b

d .1 ( d

que evaluarse el espectro total dt la enft:rmcdad pstcouca Y e s n r o mc


.
cerebral org~ nico , agudo.
F.n el caso extremo de un paciente que sea tot alme nte no rcsponstvo a la
encuesTa inirial, el entrevistador deber prim(:ro tratar de explorar con l st
ha escuchado y entendido las preguntas. Si el paciente ha podtdo entrar ca
minando y en forma obvia se da cuenta y est alerta del ent o~no tnmedtato,
este mutismo es probable que indique una enfermedad pstcottca functonal
ms que un sndrome cerebral orgnico. Sin embargo, e~ til para el ent re
vistador proceder por todo el pcrlmetro del ctclo de st ntomas de anclaJe .
Explorar el sensorio, luego la memoria e inteligencia, antes de; volver a to~ar
el ciclo para mayor atencin sobre la prueba de reahdad y Stntomas pstcott
cos importantes en la conducta, emociones, contenido y organizacin de l
pensamiento y alucinaciones.
La atencin sobre el sensorio puede realizarse comprobando primero la
atencin del paciente : "Le hice unas preguntas y usted no ha respondido,
pudo escuchar y entender lo que yo pregunt?". Si el paciente contina sin
resp nder, es til averiguar si puede indicar que s oye, entiende y est de
acuerdo o en desacuerdo con algunas de las preguntas hechas, con un movi
miento de la cabeza o por medio de cualquier otra seal. Bajo circuns tancias
tan extremas, es importante clarificar si entiende y est tratando de comuni
carse, aun cuando quiz no pueda hablar.
Una falta de respuesta a esta conducta exploratoria por lo general indica
negativismo como parte de un sndrome catat nico o de enfermedad esqui
zofrnica en general o un retardo psicomotor grave en grados extremos de
en.fermedad depresiva. A veces, en el pacienre no responsivo, la compraba
cton dtrecta de rasgos catat6nicos, particularmente negativismo, puede traer
a luz una conducta dtrectamente opuesta a las instrucciones dadas flexibilidad crea, postura estereotipada o ambas, o conducta que da seales de en
fermedad esqutzofr ntca. En otros casos, slo una exploracin completa de
1~ htstona de _la en:ermedad actual, obtemda de otras fuentes, proporciona
na mformaeton mas defmtda. Los pacientes orgnicos cuyo grado de conctencta es suftctente para estar alertas a su entorno, son por 0 general capa
ces de. respo nder a preg.~ntas simples que co mpletaran la exploracin del
sensono, como one?tacton del paciente, grado de conciencia, comprensin
Y )~teto
la Sttuacton mmedtata. (Porque estas reas se cubren ampliamente
en as gulas para el examen estndar del estado menral no las ilustro con ms
preguntas concretas).
'
Si, en el curso de la encuesta 1
.
est claro uno puede ent
t~teJa ' resu1ta que el sensorio del paciente
confusa ai grupo inicial dco;~:~~~~sora~ s~l~ falt~ de respuesta o la respuesta
de inteligencia - o sea una incap -d s~ e 10 a perd1da de la memoria o falta
'
act a para entender co n claridad lo que fue

?e

( <.'apfru/1) 2)
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IJt/(rq V/Ni fJ ~NifiJI'IIJfU/

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pr<-v,tt nt adt o ft rc l<'nN l a~ prty,u n t a~ lo ~ufi <:itnr.: tn 1 ~111'1 ~~ p r, p~tn lra una
""IH>CSI'a. De lltH'Vo, in <:ntrar c rt u11 an:il\i' d~: rallado le la pirtl td:i d~ fuu
CJtHH'~ C( )gnoscJtivas ( jU C t' fit fi Cr l!.a d a. u n s(ndr fJOit' n:rchral uq~ n u:(, ~{u i~
s<'ra ~ul .r:t yar <:1 purtto gcnaal <1~ <JI> , evand, un pa cJt n t.~ dt t11 u c~t.ra tnca p;l('idad grave para n :spo ndn al gru po inir.:i:1l d pny,u nt a~ . " " , rn t<Jil\a1
de andaje que refleJan an<mn alidadcs en el scn~ri t>, mn nc,ria e imc:l>y,n,;ia
dcher: n explorarse an res de vt>lver al e xam<:n de los slnro mas de and aJC
prin('ipales de l:t psicosis funcin rtal.
Si e~ evidt,ntc que el pa('icntc mu<:stra una p<:rtu rhacin grave en la co n
duna verbal o no verbal, pero no hay alrcr acin del ~emano, mcmon a o tn
teligcncia, ento nces el entrevi~ta dor deber re tornar a l grupo intnal d t: prc
guntas respecto a qu es lo que rrac al pacie nte a t ratamic nro , la naturale1.a
de sus d ificultades, q u espera de l tratamie nto y en q ue punr.o se encuentra
aho ra. Si la respuesta a este segu ndo ciclo d e interrogatorio es todava ina
propiada, co n fusa y desconcertante, o acompaada de e mocto ne o conduna
que p arcc~ n inapro piados, el ent revistador d eber aho ra centrarse en estas
emociones, co nducta y conte nid o d e pensamiento p atolgicos, compat ir con
tacto sus o bservac iones co n el paciente. y explorar en detalle e l grado en el
que e\ paciente puede empatizar con la expe riencia de l d1agnost icado r sobre
las respuestas del paciente c o mo extra as o dcscon~ertantes.
Si es claro que la prueba de realidad se ha perdido respecto a cualq uier
aspecto de la conducta, afecto/e mocin o contenido del pensamiento del
j pacie nte durante la entrevista, deber co nsiderarse el diagn st ico de u na psi
\ cosis funcional, y el diagnost icado r puede ento nces cam biar a un enfoque
diferente hacia las manifestaciones alteradas del pacie nte , intentando exp lorar con l los significados posibles de estas manifestaciones en trminos de la
1t;!:'.PW en.cia..subjet iva actual del paciente. En o tras palabras, una vez que la
-prdida de la prueba d e realidad se ha confirmado , hay una ventaja en aban
donar en forma temporal un enfoque confrontador y en seguir la exper iencia
inte rna del paciente correspondie nte a sus m anifestaciones de conduc ta. Ms
exploracin de las exper iencias subjetivas del paciente puede llevar a un en
re ndimiento de las co nexiones entre su afe cto, pensamiento y conducta . y
ab rir el camino para un diagnstico difere ncial. Est sufriendo el paciente
una enfermedad esquizofr nica (con desorganizacin de estos eslabones) o
una enfermedad afectiva (en la que una o rganizaci n interna liga el afec to,
conduct a y pensamiento inapropiado s. de modo q ue se mantenga un grado
de armona interna entre estas funciones psquicas d entro de una organiza
ci n alt amente patolgica de ellas mismas)? La evaluaci n de e xperiencias
alucinatorias puede ahora enriquecer el d iagnstico de prdida de prueba
de realidad fo rmulado antes con base en los p rocesos interaccio nalcs. La
confirmaci n de alucinaciones indica, po r def inictn, prdida de la prueba
de realidad. [)e manera similar, el diag nstico de delirios tamb in confirma
prdida de prueba de realidad y por lo gentral da mayo res pistas so bre la
naturaleza de la enfe rmedad psictica.
Un principio general <
. k la entrevista estruct ural con pacientes psicticos
es que, una vez que la clarificacin y la confrontaci n discretas wnfirman
la prdida de la prueba de realidad. los pro cesos de pensamtento de ~ pacten re,
la distorsin de la rcaltdad v la e~pe r ie m: i a interna ya no se d esaf tan. Po r el

40

( Capftulo 2)

La entrevista estructural

La entrevista estructural

.
.
n esfueno por empatizar al mximo con
contrano, debtera ahora hacerse u
f dizar el entendimiento del pro0
la realidad interna del pactente para Pf ~n media y de terminacin de la
ceso psictico mismo. Por el emlo, en a~ ases el dia nosticador puede en
entrevista estructural de pactentes pstconcos, . g.
.
forma impllcita ajustar sus intervenciones a las dtstors10nes grave_s en la m
teraccin con"el paciente, ayudndolo a lograr una fase de termmactn de
la entrevista no amenazante o reductora de anstedad. .
. .
En el caso de algunos pacientes psic6ticos, con qutenes la comumcact6n
inicial es mucho ms apropiada y libre, donde sl~ la exploract6n de lo que
inicialmente apareci como grave patologa del caracter lleva al entrevtstador
a evaluar la prueba de realidad y en forma eventual a la dectst6n de que sta
- se perdi, la entrevista puede lucir mucho ms parecida ~ la del paciente_ lmite tpico. De hecho, los pacientes con verdaderas alucmac10nes y delmos
a veces presentan inicialmente sus delirios o alucinaciones, respectivamente,
como ' ideas o ilusiones (o seudoalucinaciones) sobrevaluadas (y hasta obse
sivas). Bajo estas condiciones, puede ser til explorar a qu grado el paciente
~.cst-rratando de mantener una evaluacin "razonable" o " normal" de su
pensamiento o de sus percepciones sensoriales porque l teme que de otro
modo podra considerrsele "loco".
Por ejemplo, una pregunta ilustrativa podra ser: "Me ha dicho usted que
a veces stente que es jesucnsro, pero que, por supuesto, usted se da cuenta
de que en realtdad no lo es. Podra ser que, muy en el fondo, usted est
realmente convenctdo de que es jesucristo pero teme que esta conviccin
se tnterpret; como 'loca' por m o por los dems?". En otras palabras, cuan
do los fenomenos dehrantes o alucinatorios estn potencialmente presen
tes, la_prueba de reahdad deb~ra incluir una confrontacin, no slo con
la realtdad externa smo tambten con la psictica, en una forma no amenazante.
.
. Cuando la exploracin de la conducta, afecr
m.temo mapropiados no el e 1
o o contentdo del pensa

'
'
an tea a prueba de realidad
d
h
d
. . ' y cuan o no ay
mdicacin clara de alucinaciones O delirio
avanzada y compleja -a saber 1 .
s, pue e Uttltzarse una tcnica ms
.
ad mterpretactn
en el aq u t y a hora d e .as
,
operactones
defensivas primitivas
.
1
interpretacin de las operaciones ~efe~~:~~te. Como suger (captulo 1), la
aumenta la prueba de realidad e
.
s pnmtttvas en el aqu ( y ahora

d
n pactentes con 0
..
tsmmuye en pacientes psicricos.
rgamzacton Hmite, pero la
Por . eemplo, una intervencin t'1 .1 .
proyewva podrla ser: "Noto que
~ c~ Interpretando una identificacin
forma muy cautelosa y con mied usre a estado hablando conmigo en una
e
.
T b"
o,comosttemte 1,
.
onmtgo. am 1 n que ha estado frunci d
ra_a gun peltgro relacionado
gumas (por eemplo... ). (Pudiera ser en o el ceno con algunas de mis preusredl o atacarle en alguna forma porqquue reme que yo podra pensar mal de
.
s1m1 ares en usted mi

'
e ttene mied d 1
.
. , smo, ta es como sen
, . o e a gunas tendennas
. La tnterpreracton de las operacio ttrse cnnco o enojado hac ia mi?".
<"ltagnostcador debe desarrolla
_nes defenstvas primit"
. , .
ciones objerales primitivas
~na htpresis sobre la nar tvrs es dtftctl. lE1
desarrollar una hiptesis s~bren:asttcas ,, disociadas ue seura ~za de las re .va primitiva. Luego deb
a functon defen .
acttvan. Tambten
'
e comparnr su hipr . stva e esa operacin defensi
ests con el paciente.

r.'

41

A veces, puede haber cambios notables hacia la mejor(a o empeoramien


to de la interaccin inmediata, despus de una hiptesis interpretativa tal.
Otras veces, la respuesta es incierta. Los pacjentes con enfermedad psictica
paranoide que han preservado suficiente conciencia de la realidad para escon
der sus pensamientos o temores reales, pueden simplemente mostrar evasividad aumentada despus de tales intervenciones exploratorias. Algunos de
los ms difciles retos para la enrrevista estructural (as como para todos los
enfoques diagnsticos) se presentan por pacientes paranoides en quienes el
diagnstico diferencial entre personalidad paranoide y psicosis paranoide no
es claro. Pueden requerirse entrevistas diagnsticas repetidas para alcanzar
una conclusin ms definida.
En el caso de pacientes con enfermedad psictica activa, particularmente
esquizofrenia y enfermedad maniaco-depresiva, el enfsis principal de la en
trevista estructural debiera ser sobre la naturaleza de los sntomas que se pre
sentan, con el objeto de diferenciar las psicosis importantes y los subtipos
dentro de ellas. En estos casos y en pacientes con sndrome cerebral orgnico
y prdida de la prueba de realidad, la investigacin sistemtica de la historia
de la enfermedad actual, as como la historia pasada, por lo general requiere
alimentacin de otras fuentes, y no forma parte de la entrevista estructural
en s.
Sndromes cerebrales orgnicos, agudo y crnico
Como se mencion, la incapacidad de un paciente para responder apropia
damente al grupo inicial de preguntas puede indicar una alteracin del sen
sorio (tpico de un sndrome cerebral orgnico agudo) o un grave dficit
de memoria e inteligencia (tpico de un sndrome cerebral orgnico crnico).
Cuando el paciente est al parecer co.nsciente y, no obstante, no respo nsivo
a la encuesta inicial o, aunque responda a ella, revela grave desorganizacin
en su respuesta, reaccin mnima o inadecuada, o una actitud general de confu sin o perplejidad, lo indicado es hacer un recorrido del ciclo de los problemas que se presentan a la evaluacin del sensorio, memoria e inteligencia.
La evaluacin del sensorio, incluye ndo la atenci n espontnea e inducida
del cliente, su orientacin, grado de conciencia, comprensin y juicio, puede
clarificar si existe un estado de confusin caracterstico de un sndrome cerebral orgnico agudo o si este estado de confusin representa una psicosis fun
cional aguda, particularmente esquizofrenia aguda (un trastorno esquizofreniforme en el DSM-111). La evaluacin discreta del darse cuenta del paciente
respecto de sus dificultades para entender las preguntas del entrevistador o
la si !U acin total de la entrevista, puede en forma gradual producir evidencia
de desorientacin, disminucin de conciencia y dificultad difusa para enten
der conceptos -lo es tpico de un sndrome cerebral orgnico agudo. En
contraste, las respu estas altamente idiosincrticas, en las que coexisten la per
plejidad y confusin con formulaciones extraas pero organizadas, son ms
caractersticas de la esquizofrenia. Una serie de preguntas directas que se
ocupan de clarificar y confrontar las dificultades que el paciente experimen
ta para comunicar o explorar sus capacidades para la introspeccin, pueden
contribuir al diagnstico diferencial de estados de confusin orgnicos y es
q uiwfrnicos.

42

La entrevista estructural

(Capitulo 2)

.
. dificultad para entender y responder a la encuesta
Con pactentes .cuya
. do un dficit en \a memoria y en el en teninicial parece reflcp r en mlay or g~~rma abierta estas dificultades puede fa ci1 ventt aren
.
.
.
dlmlento mtclectua,
1. nc1a
litar una evaluacin sistemtica de \as funciones de memon~ e tnt~1~e
( articularmente \a abstraccin). Por ejemplo, e\ ent~ev1sta or po r1a co! emar: "Tengo la impresin, por su reacCion, que esta usted luchando con
problemas de concentracin ode memona. 'Puedo hacerle algunas pregu.n;~~
para clarificar si, en verdad , nene usted.a\gunad1f1cultad con su memor~a: ..
Esta pregunta puede iniciar la trans1c1on haCia una eva\uac1n ststemanca
ms estndar de la memoria e inteligencia.
Si, y cuando. los dficit de memoria e inteligencia se confirman, el entrevistador puede en forma tentativa explorar con el pac1ente el grado al que
se da cuenta de, o se preocupa por , sus dificultades p ara recordar o formular
su pensamiento claramente y lo inquietante que es esto para l. Si el pac iente
es incapaz de entender sus dificultades obvias o las niega con vehemencia una
confrontacin discreta puede comprobar las discrepancias entre lo que el
diagnosticador observa y la reaccin del paciente. Si esta confrontacin aumenta la negacin, puede asumirse prdida de la prueba de realidad respecto
a tales dficit orgnicos, y el entrevistador puede confirmar un diagnstico
tentativo de demencia (o sea, un sndrome cerebral orgnico crnico con prdida secundaria de la prueba de realidad).
En un caso menos grave de sndrome cerebral orgnico crnico, el paciente puede presentar alguna conciencia de sus dificultades y reconocerlas.
Sin embargo, puede haber una falta de ansiedad o depresin apropiadas por
esta prdida, lo que tambin puede indicar cambios en la personalidad y
prdida de prueba de realidad que corresponden a la demencia. Bajo estas
cond1c1ones, antes de explorar las discrepancias entre los dficit de memoria e intelcc~uales del paciente, por ~n lado, y su estado afectivo, por el
otro, ayudara ex plorar SI ha expenmentado dificultades en relacin con los
estudios., trabajo, otras personas y su vida social en general. La investigacin
de .~os s1nro.'."as de ~ndrome cerebr~l orgn~co crnico es as ampliada, va
el , recclaJe a ,traves de la evaluacton de Slntomas neurucos y rasgos patologiCOS del ca rae ter en la v1da soc.al del paciente.
. De esta ':'anera, la entrevista _estruct~ra\ puede contribuir al diagnstico
d1fer~nc1al de estados de confuson (organ1co vs. esquizofrnico) y a la evaluaclon de la grave?ad del detcnoro de la personalidad y prdida de la prueba
de reahdad en el s1ndrome cerebral orgnico crnico -o sea 1
1 d
demencia.
' a eva uacton e
Por lo general, cuando el entrevistador ve que el paciente tiene gran dTculrad para responder a la encuesta inicial 0 parece muy ans
d
. Id\
10 so, epnm1 o
.
o e f d 'd d b
on un 1 o , e e crfa compartir sus impresiones con el e
M,

.
pa lente. astodav'
'" pregunta~ SI estas Impresiones corresponden con los sen . .
d \
tlmlentos . e
pacenre. sobre el mismo, y si parte de su aprensin
0 temor puede relaciOnarse con la entrev1sra misma De h h
intenso temor y aprensin d~bcra e~ f~a~:te enfoque sobre la expresin de
espectro total de la psicopatologa [
e a los pacientes a lo largo del
pacienres con graves rasgos paranoide~sd casos PSICOtiCOs y orgnicos y los
e personaltdad Y fuertes grados de
inhibicin social (timidez verguenz
.,
.a Y otros parecidos) pueden aparecer in-

La entrevista estructural

43

tensamente ansiosos en la entrevista, en especial en la fase temprana. Por


otro lado, la encuesta inicial con sus propiedades cstructuradoras, puede tener un efecto tram:uilizantc y alentador sobre los pacientes no orgnicos, no
psicticos, al modificar sus fantasas no realistas sobre la entrevista misma.
Por lo tanto. la persistencia de ansiedad intensa despus d e \a encuesta inicial, usualmente indica psicopatologa grave de algn tipo.

LA FASE DE TERMlNACION DE LA
ENTREVISTA ESTRUCTURAL
\,Jna vez completada la exploracin de _sntomas neurticos ~ rasgos patolgicos del carcter, operaciones defen~1vas pr;dommantes, d1fus16n ~e. Identidad, prueba Je realidad y los pnnc1pales SI momas de anclaJe psconcos ~
o rgnicos, el e ntrevistador deber ahora reconocer ante . el paCiente que el
ha completado su tarea. Deber in vitar entonces al paCiente a darle mformacin relativa a los puntos adicionales que ste considere importantes o
que piense que el entrevistador debe conocer. Una pregunta muy til sugerida por el Dr. Roben Miche\s (comunicacin personal, 1981 ), es "Qu
piensa usted que yo debera haberle preguntado y no lo he hecho todava?".
Esta pregunta puede a veces llevar a informacin nueva de importancia o a
mayores refle xiones sobre reas ya e xploradas. Tambin da oportunidad
para que el paciente exprese las ansiedades activadas durante la entrevista, las
que ahora pueden ser exploradas ms an y ser disminuidas al introducir
consideraciones sobre la realidad.
Es importante dejar suficiente tiempo al final, no slo para que el paciente haga preguntas sino tambin para que el entrevistador responda a ellas y
manejar la ansiedad inesperada y otras complicaciones. El entrevistador puede decidir que se requieren ms entrevistas antes de llegar a un diagnstico
definitivo, que tal vez ambos participantes necesitarn ms tiempo para pensar antes de discutir recomendaciones para el tratamiento o quiz que una
disposicin para tratamiento puede completarse ahora. En todo caso, el proceso de toma de decisin deber compartirse con el paciente. El entrevistador puede decirle que ya ha conocido bastante de l como para hacer una
recomendacin o que siente que le gustara continuar el proceso diagnstico;
en ambos casos, el entrevistador quiz desee obtener informacin pertinente
de otras fuentes.
La terminacin de la entrevista estructural es una oportunidad crucial
para evaluar la motivacin del paciente para continuar el proceso diagnstico, el tratamiento o ambos, el manejo de peligros graves diagnosticados que
requieren accin urgente (por ejemplo, riesgo agudo de suicidio en pacientes
gravemente deprimidos), y el grado al que el paciente puede tolerar y re_sponder en forma positiva a las declaraciones respecto a sus problemas segun los
percibe el entrevistador. Toda consulta deber implicar la posibilidad para el
diagnosticador de ampliarla con varias entrevistas adicionales si fuera necesario, La presuncin mgica del paciente, de que todas las conclusiones diagnsticas pueden hacerse en una o dos entrevistas, deber explorarse en forma
realista si fuera necesario. La mayora de los pacientes por lo general apre-

Lo tntrellsla ~structural

( Cupftu/0 2)

44
. h ncsmmentc que, aunque se ha ente
. . a reconoce o
'd '
'l
.
cian cuando un ps1q\lllttr
b 1 suficiente para dec1 1r cua es, SI hay al.
de mucho todav(a no sa e o
rado
' .d d del tratamiento.
gu na, son las necesl a e~

ClONES ADICIONALES
ALGUNAS CONSIDERADEL ENTREVISTADOR
SOBRE LA ACTITUD
1 e uiere de tiempo, incluyendo tiempo para sentir
La entre.vista estructuraenrsa; en tanto la entrevista se desarrolla. Por lo tan
la expenenc1a y para P
h
d'
d
e se reserve cuando menos ora y me 1a para una entre
to recom1en o qu
., d 1 d '
'

. ' .. 1 E nuestro proyecto de investigaciOn e
1agnost1co
VISta IOICI3,
n

d .d. 1m1te
(Kemberg y cols., 1981), despus de mucho exper~m~~tar, e~ 1mos d,os
periodos de 45 minutos, separados po,r una phausa de
a : n md1lpdr~c
rica privada a menudo aparto las dos ultimas oras e tratamiento e 1a,
para la entrevista inicial de un,nuevo paciente.
.
"
.
El que diagnostica debera senmse cmodo, relativamente en su ~eor
forma", en el sentido de no ser perturbado por cons1derac10nes extranas, y
capa~ de permanecer emocionalmente alerta y receptivo, sm embargo, esto
muy en el fondo, en tanto que toda su atencin se centra sobre el paciente.
A pesar de (o a causa de) su actitud no entrometida, el entrevistador puede
aparecer inicialmente al paciente como una persona "ideal"; puede despenar
fuertes tendencias hacia la idealizacin o dependencia en los pacientes con
una capacidad para la confianza bsica, sin tomar en cuenta las an siedades y
difkultades que los trajeran a tratamiento. En pacientes con graves perturbaCiones, en sus relaciOnes objetales e incapacidad para la confianza bsica,
disposiCion paranoide o mtensa envidia inconsciente la calma misma la re
ceptividad Y "despreocupacin" del diagnosticador pueden evocar sos,pecha,
resentimiento, temor o desprecio.
r : _En todo casose establece rpidamente una doble relaci n entre el pa
1 Cicnte Y el entrevistador: una, realista, socialmente apropiada de paciente
1 y terapeuta y otra subyac t
'

'

1 .
.

en e, mas o menos sunl que rcflea las d 1spos1


' c1oncs predommanres de tr 11 f
d
.
'
.
d'
..
.
a s erenc1a el paciente y las correspondientes
'~:poslc.lones potenciales de conrratrasferencia del diagnosticador. Las ln
s activan conuntamente una rcl . '
h.
(
el sentido de una f
aciOn etal "fantstica", conflictiva en
1a Y de su
antas
natur
1
1
)

tempranas de disposic10 .
.
a eza no rca 1sta . Las txpres1ones
.
.

OCS COOSCICil tCS


. .

,
.' .
afccrwas de dependencia o ambas
o mc onse~cntcs , eroncas, agresivas,
conc1cnca cognoscitiva de ellas ~~ ~or parte . d:l cilcnrc crean no s61.o un:~
Clones afectivas concordant
1 dlagnostlcador, smr> tam b 1n d1spos1
FJ d'1agnost1eador
.
. en t.~te
'
se esf o. complcmcnta nas
( l<a<"kn J9!! ).
mundo interior suh'eti.vo e<nllrtnta a la tarea .limultnca de (1 )' explorar el

e paCICilt (! )
'
clones. <~ paciente con y ( ) . .. e, 1 observar la co ndu<"ta e inrcrar
el panenre
.. ' la enun 1ll.ar sus prOJ>IIIS
rcacnones

.
haci1
.
para e1anhcar
af<ort 1vas

ncnvada F.st

ltur;1cza de 1 1 .

. . . .. a r~ aclon ohjcral su\


.
,t rt: ilCIn objeta! suhy a('cntt,
p~rmJt; al emn:vistador fnrm~la:yac~n tt: es d matnial bsico . que <icbrr
:e~'~avid~nl;;s o~ran~ncs dtfcnsivas'~:~{~lrc:a.coms tt' nt;ttivas e n d aqu ~
' ommant~s y requieren e lacl<.ntc, SI taks opna(' io ncs se ha
xp oracin.

15

La entrevista estructural

45

Desde una perspectiva diferente, el diagnosricador tambi~n elabora en su


rropia mente un modelo de la imagen del paciente sobre l mismo, la representacin de su s mismo. Al mismo tiempo, explora el grado en el que las
comunicaciones del paciente en realidad se prestan a elaborar dicho modelo.
El diagnosticador tambin hace el intento por elaborar en su mente un modelo de los dems significantes con quienes el paciente est interactuando
en su vida, y hace la misma peticin: si es posible obtener una representacin
integrada de ellos. Aqu, por supuesto, el diagnosticador est evaluando la
integracin de la identidad vs. la difusin de identidad ..
Desde otra perspectiva an diferente, el diagnosncador est evaluando
lo que aparece como ms inapropiado en el afecto, contemdo de pensamiento o conducta del paciente, preparndose a s{ mismo a explorar sus percepciones con l en una forma honesta pero llena de tacto, evaluando, en este
contexto, la capacidad del paciente para empatizar con la experiencia del
diagnosticador -lo que reflejar, en un n ivel, la capacidad del paciente para
la introspeccin o el "insight" y, en un nivel d iferente, la capacidad del paciente para la prueba de realidad.
Desempear todas esras tareas es diffcil ; requiere conocimiento de, y experiencia en, el examen estndar del estado mental , exp eriencia psicoteraputica en trabajo interpretativo de desarrollo de transferencia y experiencia
clnica con un amplio espectro de pacientes psiquitricos. Es, sin embargo,
una tcnica que puede ser enseada y adquirida por los residentes psiquitricos talentosos de tercer ao, y desarrollarla con la experiencia y prctica
personal. La entrevista estructural representa lo que pudiera llamarse una
"segunda generacin" de la previa "entrevista dinmica", que reflejaba el
impacto de un marco de referenc ia psicoanalftico en la entrevista diagnstica
de la psiquiatra descriptiva.

l,lnra luN implil:ucionu~ l1c la invct'ligau.:.in de In entrevista t1iHgn6sticll ve~sc Cwrr Y cola.
( 197'1), Uuuor y col. ( 19!!0) y K om bcrH y col. ( 19M 1) .

Diagns fico diferencial en la adolescencia

3
Diagnstico diferencial
en la adolescencia

CO:"SIDLRACIONES DIAGNOSliCAS GENERALES


En t. htcr.ru ra m;> an t1gu a sobre pc rturbanone' d e la ide nt idad e n la ~ Jo
lc'-<r noa. lou cr"J' de Je nll<Jad y la dfu ,J n de Jd ent1dd n(l cstb n don
mente dlfcr<ncil"-' Po r lo t anto. todav la puede e ncontrarse \t)!Cnte l.t
pr<-gunta Jr \1 10J0 ) lo~ a do lc,Hnr.c~ podran prncnt ar a l~ n grado k d1
~~~.on de dcn tiJad y de ah "'' ~nd J~llll~UiblC> <k la o rgam1ac n postenor
de la pc-r>OnahJd ) m te. Creo 'lur uno puede .t.fcrcnu a r la patol~i J<'
corktcr lm1tc \ no lmnc con b at ante 1~Cil lJAd . u n l113nJ o el cni<Xluc cstru<l ur l dr d J;~ n\tiCO. l.a.... cararten\lH. .~ dc , l'npt l\ a..
P'-t<'O<imRm ~eas
d~ la patolo~ '> grne dd carc ter )' lO' lra,to rno' i'lll llC e n la AJlc' CCOCJa
!-<' han rn "ad p<r L elard ()95t!l . Ma,ter<n n (19ti 7. 19i2) , P< ( 1976 ).
M.ch>cl Sr une ( 19HOl. y Pauli n 1\c rn b<'fg ( !9X2l.
J\i ph( ar <"Titcnos <"~~ruc t u r ale' a ht C.\ aJu:h bn 1 n ~t.~ ua l Je pi cicntes ado!c Kc nt("~. ri dimco K <' nlr-<'nta con \ arto~ ra!'t-~Cls qu(' l"Omphcn. Pnmero,
la grl\ c;hd r<'iil" a dr lo~ afato> Jc-.>r~An JI ~dorc< de 1-' ncu ros1s smtom' " en la ado ic...-cnn a . an<JtJad Y' drprr,Jn t lpK Jmntc gra' cs. pu.:den
>fur el fu r><:IOn>nllrnto to tal dd adok sccn tc en el hoKa r. la t'SCUela v con
>U> comr c-rQ, , 1 un ~udo qLIC puede- parecerse al colaPsO SOCial ms'grave
l 'p K"o de lo tu,torno< linut c.
S<-gundo. c> a tcndcnna del adolcscen t~ t.aCia crisis dc identidad caractcr~ ad"-> por un camt11o r.ir1Jo de denu t"a.:Joncs con esta o aqucll~ rdeolo~1" o ~te o aqud grupo ><Xral. J.. modo que lo que parece un cambio
r~J ,<Ai ~n 1.1 fXl'\Ona hJad pueda aparecer en 1c urso de algunos meses. Estas
a.tcroCJoncs repcntmas cn la , Jdcnt J! ICiCJn ongman la cuestin de si est
prc!-<'nt~ .tl mu<ho mh ~U\'C ~l ndiOm~ Jc d ifusin de identidad.
1 rf( <'ro. los coorl ,<tos con 0
d
h
L
l
~ P r~s. crmanos, autoridades escolares
0 amb~
v. P""""" ma mterprctuse b t
n.
.
d dn neurouc.u de: dc:x- de

os conr Jetos pueden tef1eJar necestn nc~ )' ret.thn, a paroloa grave en el rea de

46

47

las relaciones o bjetales y una m a nifestacin del sndrome de difusin de


identidad. De hecho, los conflictos neurticos no lmite con los padres y
f1~uras de autoridad puede n intensificar y acnvar el potencial para las operaciones defens1vas primitivas en un paciente esencialmente no lmite de
modo que lo que aparece como control omnipotente , identificacin proyecriva y devaluacin. puede hacerse manifiest o en ciertas relaciones objet ales de algu nos p acien tes no lmm~.
Cuarto. la conducta a ntisol'ial en el adolescente puede ser expresin de
una adaptacin " no rma l" o neur tica a un grupo cultural an tisocial (y. as,
ser relativamente no maligna) o retleJar patologa grave del carcter y organ izaon de personalidad lmite tras la m~c ara de una adaptacin a un grupo
a ntisoc1al. Por con~gu1cnte. la e tiquNa con frecuencia mal usada de " reacCIn de adaptacin en la ad okscencia" n o es tanto un d1agnstico sino una
seal de alarma que indica la necesidad de evaluar a fondo la estructura de
persona liJad Je un ad okscentc e n conflictos soc1ales.
Qumto. las reaccio ms narcisistas norm ales, neurticas e infantiles, ran
frccutntes en la aJolesnncia pueden ocultar una estructura de personalidad
narns1st a 11rave. en espenal c uando no hay rasgos a ntisociales. para inmediat ame nte poner alerta al diagn o~!lcador para la evaluacin de patologa nar- /
ci"sta. adc m~ de la a ntiso c ial. La pa tologa narcisista puede presentarse. no
como confl1c tos tp1co s sobre el control o mnipotente. la grandiosidad y la
devaluacin, sino ms hitn como una oscilacin extraa entre un desempeo
escolar exceknte y un d~sconcertantc fracaso en tareas competitivas.
Sexto, el surgimiento no rmal de tendenc ia sexuales perversas mltiples
en la adolescencia pu.:de imitar la condensacin de rasgos genitales y pregenita les (con predo m inanc ias de conflictos agresivos} tpica de la organizaci n lmite. Como d1je la naturaleza de los conflictos inconscientes predominantes n o es un bue n criterio diagnstico.
Finalmente, los trastornos psic ticos de desarrollo ms lento, como la
enfermedad esquizofrnica cr nica, puede n hacerse pasar por trastornos
lmite po r la predo minancia de patologa grave de las relaciones objetales ,
retraimie nto social y grave patologa del carcter en general. Tambin. aunque las alucinaciones son, ms bien, fcilmente diagnosticables, la formacin pern iciosa de delirios puede al principio malinterpretarse como. por
eje mplo , tendencias hipo co ndriacas o preocupacin excesiva por la aparien-cia fsica.
En los que sigue, intentar ilustrar estas dificultades para el diagnstico
diferencial de la patologa lmite en la adolescencia, as como la aplicacin
de los criterios d iagn sticos gene rales mencionados.

ILUSTRACIONES CLINICAS
A. : Una estudiante de preparatoria, de \8 aos. me fue referida con un presunto diagnstico de orga nizac i n limite y depresin neurtica grave. A.
haba estado fallando en su trabajo escolar. aislndose socialmente, oscilado
enae periodos dcrrcsivos y de rctraimicnro, y otros de vehementes discu-

03 0-! 26
{)Wg'f6$tiro dif~rt>rtcWl ~~~ MltdQ/~S,.t'M

T'1:.: _toO i.l.~turiS ~ ~mt..'5=e:\."1l~ y hetero :-~o~ N'<~~-~ ~- ~rt ~ ti...~!: ~


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sex-.::-~~1.; e~. Terr:<:rOs.a de Oo-.-ras mu~r~ con quie~_s_ ella ser.o~ que no
~a <-<>-~~cir. intent ~hkcer re~.a_c~nes de sum;son c~:m m~jeres d<:
mirti!'!tes. i-ht a tenido alg-u nas re~.aciones sexua.ks ccn ~n-,:gas sm ex~.n
me!!tar mucoo p~er sexU...:. En la secundaria siempre stntlO que rrabaar
b\en v ~o.~di.ar duro k permitiran encontrar su prop1a !denudad profes;or~ ~ r~;:~ que ifwolucrarse en re~aciones de sexo con los hombr~ o t.e~r
q ue competir con otr~ mujeres a causa de ellos. En la preparatona, smu
que toGOS los caminos h;.cia la intimidad sexual estaban cerrados par,a ella,
y su creciente desaliento x>r su mopacidad para vencer estas d ;ficu.udes,
combinado con sentimientos de cu ~pa en aumento por partiCipar en actr
vi<\;,des stxu aie5 " proh ibidas" , dispar la depresin que se intensific al
pur.to de interferir gra,emente con sus esrudios.
A. pud o transmitir descripciones d iferenciadas y vvidas de las personas
ms significantes con <:JUienes haba estado involucrada y de sus relaciones
con ellas. Tena un concepto integrado de ella misma, a pesar -o a causa- de
rasg(.f5 represivos graves. y presentaba caractersticas ms bien tpicas de una
tS!PJcrura de personalidad predominantemente histrico/ maSO<:juista. Mostrata un claro compro miso con los valores e ideales, un inters autntico y
definido e n ci<:rt.as reas poHticas y culturales, y sorprendentemente buen
funcirm<miento en situaciones interp<:rsonales en las que las d iferencias imporr..antts de edad hacan las relaciones potencialmente sexuahzadas menos
presionanc.s. Habiendo trabajado como voluntaria en una organizacin s<r
cia; donde ella era, con mucho, la parricipame ms joven, pudo funcionar
excelentemente por varios meS<:s mentras viva "como una monja". En este
caso, un c.oncepto mtegrado del sf mismo y de los dems indicaba que no ha
bfa difUslOn. de denudad ; la v1da sexual al parecer catica corresponda a
una mhJbicJon sexual subyacente respecto a los hombres, y una sumisin,
determmada ~or la culpa, hacia las mujeres poderosas. A. pudo establecer
r~laClones obetales profundas en reas no . "contaminadas" por conflictos
~xuales. Y d1o evidencia de un supery estncto y sdico en exceso pero de
JnJtJVamente mtegrado. El diagnstico final fue de personalidad' histrica
con rasgos ma<nnu 1stas fr' d
d

, .
--,
. ' g ez Y eprcSI n neurotica grave, La depresin
.
,
meJoro con una rerap 1a a corto pi

.
.
.
azo ps1coana11t1camente orientada y ella
Pudo f untiOnar
mucho meJor en

~
f.
.
..
su escue a Y en su vida soc 1al Ms tarde
~ e re Ino para ps1coanahsis p

'
ccnrcs, ms profundos.
ara tratar sus problemas de carcter subyaB.: Una estudiante de secundaria d 15 _
causa de un cambio dramtic
. ' e
anos, fue referida a consulta a
.
o reciente en su p
l'd d
d
umda a su familia, era tmida con lo
,
ersona 1 a . B. haba esta o
s demas Y rrabaaba duro en la escuda.

49

Re~nrin a~n~ . ~n su~ pa.dr~ . habi'a J<>pnd<> una '~ti~nu '' hippie"
muy a<:'enr>Jada . se haba en~aJo en una ~Jacin am<>rosa tormentosa y
al parer .:le ~u m i~in . con un muchacho ,anos aos mayor. y participaba
e n un amt>ie nte de d~.o.s con un SU~j>O social de j.-e~s ~be ldes y
extr,..ga.ntes. El ambiente rr.rnquilo del hog-ar haba sido OC"Upado por
d i~-us!Ones conHanies y recriminacin murua. y los padres estaban molestos x>r el surgimiento de mentir-as frecuentes y lo que el los ' 'ean como una
conducta mani pu lo~.dora y misteriosa -implcita~nte desho~sta . que ellos
nunca antes haban observado en su hija. La jo~ hab sido vista pot" un
psicoterapeu ta quien recomend a Jos padres ser ms flexibles y tolerantes
en su activ idad hacia su hij a. Por razones <:JUe no eran claras. se dcsarrol:aroo
fuertes tensiones entre el psicorcnpeuta )' los padres, con la paciente en d
papel de observador "inocente" .
Aunque el mdico que la refeT(a se preguntaba si ~u era una paciente
con organizacin lfmire, clfnicamente B. me impresion como intcle<:tual
y emocionalmente ms madura de lo que se esperara a su edad. Despus
de explorar su desconfianza inicial y temor de m, el que ~ viera como
un "agente" de sus padres. pude transmitirle mi actitud de neutralidad reypecto de su estilo de vida. ideologa y relacin con su novio. Ella entonces
se abri, descubriendo lo que me pareci ser una profunda y significativa
relacin con el muchacho -un enamoramiento romntico, normal y una relacin sexual satisfactoria con H B. se estaba, en verdad, "rebelando" contra lo <:JUe ella vea como los valores excesivamente convencionales de su
casa. pero al mismo tiempo pareca estar haciendo planes realistas para su
propia carrera y futuro . Estaba al da en su trabajo escolar, era aceptablemente responsable en diversas tareas y compromisos sociales, y en forma
ab1e~a reconoca que gozaba fumando "mota" en ocasiones y por ser par~
de un grupo de "protesta", pero no pareda ser una adicta. Ni tampoco haba abandonado sus intereses de siempre en la cultura y el arte, o sus relaCiones cercanas con algunos viejos amigos. Tena una forma integrada de
presentarse a s( m1sma. un concepto d iferenciado de los dems significantCll,
una respuesta pensada y emoCionalmente abie~a a mis preguntas sobre los
confhctos con sus padre~ y a la relacin con su psicoterapeuta.
. M1 pnnc1pal pre.ocupacin era el cambio repentino en su apariencia y actitud rotales, y trate este punto con ella durante nueve sesiones. En el curso
de_esta~ re' uniones, el cambio pareci menos patolgico de lo que pareda al
pnncipio, parecfa reflear un esfuerzo eS<:ncialmeme normal por scpararS<:
de lazos fam1ltares que ella haba experimentado como demasiado cercanos
y abrumadores. Yo con el u que B. era una adolescente relativamente normal
Las reuniones por separado y juntos, con la paciente y sus padres reconfirmaron la recomendacin de su psicoterapeura de que los padres respetaran
el dstanciamento de ella y su desarrollo de una vida social que no se conformaba a los estndares suyos. Estos padres fueron de hecho inslitamente
comprensivos y flexibles. Un se~imiento de un ao indico que las dificultades _c on los padres haban. d1smmudo en forma notable y la relacin con el
noviO habla termtnado se1s meses despus de la primera consulta; estaba sa
hendo con otro muchacho, y continuaba su trabajo y su vida social normalmente.

Diagnstico diferencial en la adolescencia

50

c.:

(Capitulo 3)

Un estudiante de 19 aos, fue ref.:rido por lo que al mdi~o qu.: lo


envo apareca como grandiosidad casi psictica, auto,conc.:ntracln y p~
tologa grave de las relaciones objetales. Este o~en hab1a ten1do desde hana
mucho, un inters en la historia y el arte, y hab1a estado escnb1endo ensayos
que intentaban integrar enfoques muy divergentes de ciertos problemas de
\a crtica de arte e historia. Si bien e l mdico que lo refiri, no poda evaluar
\a calidad real de este trabajo, estaba impresionado por la gran inteligencia
del paciente pero tambin preocupado por el tono grandioso que l utilizaba para transmitir su informacin y su actit ud autocongratulatoria, algo infantil. C. tambin por \o general me nospreciaba a la mayora de las personas
relativamente cercanas a l. Su mundo de relaciones objetales pareca con
sistir en muy pocos modelos, altamente idealizados, por un lado y gran nmero de "mediocres" devaluados (incluyendo a sus padres, otros familiares,
y la mayora de sus maestros, amigos y conocidos) por el otro. Haba veces
en que su mdico se preguntaba si estaba frente a un genio, un paciente psi
ctico o una combinacin de ambos.
La razn inm~diata para la consulta haba sido la aprensin creciente de
C. por su mcapac1dad para establecer una relacin satisfactoria con una muchacha. Las mujeres a las que dmiraba parecan inalcanzables o fuertemente
rechazantes hacia l, y el paciente era mu y tmido e inhibido con ellas; no
fue capaz de dar mucha informacin sobre cmo su actitud interna afectaba
sus relacio nes con estas jvenes. Al mismo tiempo, aquellas que haban mostrado tnters por l y con quienes haba desarrollado algn tipo de relacin,
pronto las despreciaba y escapaba temeroso, no fuera que ejercieran demandas sobre l. Haba tenido aventuras sexuales ocasionales con amigas y ms
b1en msansfactonas; 1mpote~c1a ocas1onal y algunas idealizaciones rpidamente cambiantes de muJeres Inaccesibles.
En general, C. exp~rimentaba un sentido de gran soledad, que provena
de su enrgiCa separac1on de sus compaeros (porque l los consideraba meno~) y de. su patrn de relaciones con las mujeres. En la escuela, su desempeno era Irregular; se h1zo de un nombre a causa de su conocimiento sobresaliente, en ciertas . reas y al mismo tiempo (por razones que no le eran
claras) ten1a notas baJas en otras materias y experimentaba un abierto rechazo de algunos maestros e instructores, que se volvieron sus dur~s crticos.
. Es necesano subrayar que la combinacin de timidez e inhibicin con la
acmud "valentona" con la que expresaba su superioridad intelectual sus difJcult,ades con las muchachas y su estado de humor fuertemente ca~biante,
podrtan haber hecho pensar que no era un adolescente tan atpico. Su entre
ga a ~o~ valores Intelectuales y culturales, su trabajo fuene en ciertas reas, su
cr~at;l1ad en s~ pro~Io campo, sugera que tena la capacidad de sublirnaCion e superyo. Tenta buen control de impulsos y tolerancia a la ansiedad
Y exEcepto por una -'!"potencia ocaSional leve, no ten a sntomas neurticos
n una eva1uacion arnpha lo
'

. ,

de C. para describir en forma' ade~: mas me Impresiono fue .la incapacidad


13
las jvenes y las razones por las u: a . naturaleza de sus dific~ltades con
chazaban. A pesar de su 1ntel'
q. Ciertos maestros y campaneros lo regenca no pudo tr

padres, de los maestros a los


d .
ansmltlr una 1magen de sus
quienes estaba involucrado en~~: a miraba 0 de las dos o tres jvenes con
momento. En resumen, la calidad de sus

Diagnstico diferencial en la adolescencia

51

relaciones objetales pareca notablemente pobre, haba una defini<!a indicacin de una notoria escisin y una falta de integracin de \as representaciones objeta les.
En contraste, su autoimagcn y autoconcepto parecan consistentes e
integrados, reflejando un s mismo grandioso patolgico. Transmiti en
forma adecuada su entendimiento de la contradiccin enrre su concepto
de s mismo como una especie de genio, un importante contribuyente, an
no reconocido. a la cultura contempornea en dc<erminada rea, por un
lado, y por el otro, sus sentimientos de incertidumbre e inseguridad respecto a las jvenes y a las situaciones sociales. Explic que tena necesidad
emocional de otras personas y que sin ellas estaba condenado a sentirse solo. Por cuanto l necesitaba de las otras personas y se preocupaba por su
incapacidad para estab\e.:er relaciones con ellas, se senta inseguro. Para
esto quera el tratamiento sentirse seguro y reafirmado en sus relaciones
con las mujeres, de modo que esta rea de "limitacin" a su autosatisfaccin se redujera substancialmente y l pudiera dedicarse sin distraccin a
proseguir escribiendo.
La prueba de realidad se mantena. y era capa1. de evaluar en forma
reali sta las manifestaciones de su scntldo de superioridad en las entrevlstas

diagnsticas. Rp idamente termin por percibirme como un psiquiatra amigable pero algo confuso, no muy brillante, ms bien poco atractivo y de aspecto no muy masculino. y envejeciendo. Porque haba sido yo muy bien
recomendado a l, estaba dispuesto a "darme una oportunidad" pero le preocupaba seriamente si podra ser ayudado en sus dificultades con las mujeres
por un hombre que no pareca ser l mismo muy atractivo para ellas.
Este caso ilustra una patologa superficial que imita ciertos rasgos leves
de la adolescencia y una grave patologa del carcter, subyacente a saber,
una personalidad narcisista funcionando mejor que en un nivel lm1te expreso.
C. fue referido a psicoanlisis, y un seguimiento despus de dos aos indic que pudo continuar su tratamiento hasta ese punto y que haba establecido una constelacin tpica de resistencias narcisistas en la transferencia. En
ese tiempo, ningn cambio importante haba ocurrido todava en sus dificultades con las "mujeres, aunque su conciencia de que l contribua a las dificultades en su trabajo, particularmente con sus maestros y superiores, haba
aumentado en forma gradual.
He descrito hasta aqu casos en los que el funcionamiento superficial
indicaba \a posibilidad de una organizacin lmite, pero tuvo que considerarse seriamente la de un diagnstico de organi<acin neurtica -y an de
normalidad. Los siguientes casos ilustran el extremo opuesto del espectro, a
saber, casos en los que el diagnstico diferencia\ estaba entre una organi7.ac in lmite y una psictica.
D .: La enfermedad manifiesta de una joven artista comenz a la edad de
17 aos, cuando acababa de entrar a la preparatoria. En ese tiempo, se preocupaba ms y ms por los pensamientos sexuales bizarros que interferlan con
su capacidad para concentrarse, un sentimiento creciente de extraeza y una
necesidad desesperada por permanecer cerca de su madre en todo momento.
D. comenz en secreto a cortarse la pie\, se apart socialmente, permaneca

Dia~llsritv difrellt i<JI tll la adolt>scellcla

52

( C.rp,.ltllo 3)

. .. ,, , , snt 11 ~~hin va. mh .tkprimida e


l 1 1wnt."r partl' \ll 1 1H.:t 1 0 . . .. '
<'" ~~~ ,u:~rw '

. . . . , '<'ru' F.\ d in~tnsti.:o ini,ial (en o tm pnr


..
.
ntCU{\)S \ 1C '\\h.. l\1Hl n 1 \.

'

1
1'"o '.n ru.~.~ ' s\,\n .ln\\'c.: ( 'fl':mmib\cnwnt
~ ,kprl'sin p~i,bth:~) t,ul' ~l'guh. o
te\ d< dt prc
!! 1 1' trochonue d.:sl)us .,. nltuna 11l<'Jorla temporal
, .
.
1
1
.
P<'r un tr.lt:lmKnto 'e e n

.. .
L1 h l "l'it
IIII <I~I n ,k corto p a1.0 en a guno
.s
tV..It.'~ \1.)!' SI ntorna ~ 'o va. nln .

.
.
.
:r

tcntros P<Hl\ tratanH<'nto y un tr~t;lmicnto estndar psK~I:nn.'~'0IO~IL_.<O~


tr.lll<Jllllil.:lntcs y ant ideprcsivos no traJO mn~una m.qo~>a_ tklm~t.> v~. Ftl~l_
mente. un tr.Hamicnto a largo plat.o en el hospn al. en d cur'o, e <l~a, 'u~
~ 1 13 cuesti n de si D. presentaba una cnlcrmcdad cs~u1zof re mea. cr~mu
~ una org<\ni1.a.:in lmite de pers? naildad . La mayona_ de Ios ~"q111atras
que \a atendieron hicieron un d~:1gnosnco de enfermedad <squv.ofrem~a.
.
F.n una evaluacin diagnstica que dur varias semanas. cncontrc los S>
guientes rasgos: Ella sospechaba profund~me nte de las mo ttvaC>onc.s de su
familia y de todas las personas que la rodeaban, en el hospttaL, No d10 lllth
cacin clara de pensamiento delirante, pero s1 una oncntaC>on parano1de
generaL Su habla era vaga y circunstancial. con prolongad~s s.>~enc!OS v blo:
queos, y yo me preguntaba s1 prcscnt,aba una dcsorgant7.a<.10n ~on~a\ de
procesos de\ pensamiento. Una ev~\uac1on cu1dadosa no ~c,c\o al~una_uo~cs
ni delirios. Sus descnpc10nes de SI mtsma y de los demas "gmf>Lantcs eran
vagas, caticas y contradictorias. Su afecto .0uctuaba entre pcnodos de confusi n y aturdimiento, momentos de dcprcs10n y o tros de sutt\ atur~tmltonto.
Cuando confro nt a D. con sus actttudes suspiCaces, de cxtrano retra1
miento hac ia m mostr una sorprendente conetcncia de su propia conducta
y de cmo estab'a influyendo en \a relacin terapeuta-paciente . La interpretacin de los mecanismos proyecttvos predonnnantes ( por ejemplo, sus temo res de que yo no estara interesado en ella. o que sera un crtico duro,
cuando era ella la que estaba indirectamente dando ev1dcncta de estas mtsmas
tendencias) aument su co nciencia de la situacin inmediata de la realidad
y fuenemcntc redujo la vaguedad de sus comunicac iones. En breve la ausencia de alucinaciones y de lirios, su capacidad para empatizar con criterios sociales o rdinarios respecto a la interaccin inmediata paciente-terapeuta, y
una respuesta integrada con mejora temporal de las funciones del yo hacia
la interpretacin de operaciones defensivas primitivas en la transferencia inicial. todo esto, reconfirm una slida conservacin de la prueba de realidad .
Formul un diagnstico de organizacin lmite con rasgos esquizoides,
masoq uistas y paranoides predominantes. Recomend psicoterapia intensiva
psicoanalticamente orientada y discontinuar todos los medicamentos; tambin suger que el inicio de la psicoterapia se realizara en un entorno hos
pi tal ario estructurado hasta el momento en que eUa pudiera controlar su conducta automutilante y suicida.
. . E>t~ recomendacin fu~ cumplida; D. ..permaneci en el hospital otros
S<:>s meses Y lu ego wntmuo en pslcoterapta externa de cuatro sesiones a la
semana por c,uatro a~s. Un seguimiento despus de tres aos de este trata
mtenlo n.-vrlo un senttm1ento de autonoma en crecimiento; una capacidad
en aument? para el estudto y el trabajo (al grado de que haba completado
~~ educ~~~~n Y ahora desarrollaba su carrera como artista); el inicio de rda
~~~'; d;t~~O>ex ual~s normales con hombres apropiados, la capacidad de
casa Y ograr un senudo de autonoma interna, y desaparicin

IJiagnsrlco diftrenc/al <'11 la adolescellc/a

53

compkta d~ las tcndcnrias 11uromutilantcs y sui< id~s. Este caso il\1stra l<t
futwibn cru,ial de In rvaluar i n dt: prutba dt realidad tn el diugnbstico d iftnn, ial dr los trasto rnos lmite y de los psic t il'I.>S - partitularmente esquii.Ofrnitos.
E.: Era una muchacha de 18 aos, con una historia de varios episodios
de dtprt~sin grave un dtterioro gradual en la ('Scucla los ltimos <los o tr(s
a1ios: discusion<'s fu<'rtcs y crnicas con sus padres y retraimiento social en
autn<' nto. E. prcscnr inhibici n sexual con los muchachos y una tendencia:
a gravitar hacia aqullos que eran rebeldes y retrados socialmente, conservando la amis1ad con algunas perso nas de estas caractersticas durante varios
aos. Fue hospitali1.ada por la preo cupac in de sus padres de que su depresin pudiera de nuevo agravarse y se volviera su icida.
En el hospital era altanera, controladora, suspicaz y manipuladora. Insista e n que no le pasaba nada psicolgicamente ; su nico problema, deca, era
un dolor crnico en sus brazos, que presumible menre se haba desarrollado
en forma gradual a causa de la dificultad para dormir que haba experimentado durante la larga depresin anterior. Pensaba que sus problemas eran de
origen emocional y eran causa de la depresin - y sta, de\ insomnio pe ro
que el dolor en los brazos era una consecuencia orgnica por no dormir. Insist a en que n~da le ayudara, e xcepto el tipo adecuado de medicacin, para
lo que estaba d tspuesta a luchar tanto como fuera necesario.
. El sntoma de dolor en los brazos gradualmente se evidenci como un
eje organizador principal de sus intercambios interpersonales. Reaccion en
forma violenta a las confrontaciones de su conducta manipuladora, y sus tendenCias a dtsoc1ar a pacientes y personal por igual en sus tratos en el pabell n
del hospttal aumentaron con las confrontaciones. A causa de la combinaci n
de operacio~es defe.~siv as primitivas claramente predominantes -en particular negacton, esClston y tendencias proyectivas- y de su falta de un autoconcepto mtegrado y un concepto sobre. !os ? e ms, diferenciado, se pens
mJCtalmentc que presentaba una orgamzacton limite de personalidad.
En ~1s entrevistas diagnsticas yo senta que la prueba de realidad se
mame m a en cu~nro a su empata con las observaciones externas sobre su
conducta mmed1ata y a q~e ella no mostra_b a mayor desintegrac 1 n bajo el
efecto de la ~nterpretac10n de _las. ope;ac1o~es defensivas primitivas. Sin
embargo, senu qu~ nunca podrta 1r mas alla de su negacin de todas las
d1f1cultades psicologtcas y qu.: la orientacin hipocondriaca re->pecto al
dolor de sus brazos no podra reducirse mediante la prueba de realidad ordma~ta. Por lo tanto, permaneda la cuestin de a qu grado ste era un
dehno htpocondr1aco crnico, probablemente indicando - en una paciente q.~e en ese momento no present ninguna otra manifestaci n de deprcslon grave- la pos1b1hdad de una enfermedad esquizofrnica (o csquizoafectiVa).
Se r~comend h.ospitalil acin a largo pla,.o y un enfoqu<' expresivo cxp1ora tono para clanf1car ms este diagnostico diferencial. Bajo el efecto
c:~c en~oque del trata~1icnro, la conducta de E. en forma gradual co. n 0 3 . dcsorgamzarsc mas; con el nempo se hineron manifiestas alu('nac.t~n<:s b1en claras Y otros delirios hipocondriacos y paranoidcs; el diagnstico fmal fue de enfcrm~dad csquiwfrnica crnica.

!:

54

Diagnstico diferencial en la adolescencia

(CapUulo 3)

Este caso ilustra \as dificultades diagnstica~ co; ~:~~~~:esyq~~t:J:se~~


.
1 ga delirante monosmtomanc
'
tan una _smtomato 0
.
de \a rueba de realidad como parte del rstudio
nuevo \a 1mportancta eructa1
Pte como \os esquizofrnicos presentan
d.

Tanto Jos pac1entes 11nll

.
d:~~~i~s~~~~ identidad grave y clara predominancia de operaciones def~~s1vas

Es Ja presencia 0 ausencia de prueba de reahdad en un sentl o es
pnn11t1Vas.
,


L r stactn de un
tricto 0 que permite la difcrencia.:ion d1agnosnca. a me u
b Id,
deliri crnico aislado en una constelacin de lo que parece_ser~ na r~ ~ -~:
adolescente ms 0 menos grave puede obscurecer la orgamzaeton PSJCOtl
subyacente.

PATOLOGIA NARCISISTA EN LA ADOLESCENCIA


Debiera decirse desde el principio que probablemente slo son los tipos ms
graves de personalidad narcisista los que llegan a nosotros par~ tratamiento
en la adolescencia. Muchas de las personahdades narcisiStas con un . meor
funcionamiento vienen a consulta slo mucho mits adelante en su v1da, en
conexin con otros s momas o cuando el principio del proceso de enveecimicnto amenaza las defensas narcisistas. Algunos adolescentes con per
sonalidad narcisista tambin consultan por otros sntomas -fracaso en la
escuela, por ejemplo, depresin o desviacin sexual- pero por lo general
estas dificultades tienen que ser ms o menos graves para hacer vemr a un
paciente adolescente con personalidad narcisista ante un psiquiatra. Por lo
tanto, el diagnstico de patologa narcisista en la adolescenCia usualmente
indica que la patologa es grave.
En otra parre (captulo 11) describo un continuo de gravedad de los ras
gos de personalidad narcisista. Aqu me limitar a desc.ribir al(unos ras!OS ca
racterstil"OS de pacientes adolescentes con. .'crsonahdad narCISISta propta.
Estos rasgos son primero, un rcord escolar contradictorio, con ambicin
y esfuerzos motivantcs, por una parte y un fracaso casi inexplicable y re
traimoento de otras actividades, por la otra. La explicacin yace en la ne
cesidad de los adolescentes de ser los mejores o de devaluar aquellas reas
en las que no pueden triunfar o en las que la meta se lograra slo con un
esfuerlO persistente. Este patrn a menudo se esconde tras una depresin
sintomtica relacionada con el fracaso en la escuela. Slo una evaluacin
cuidadosa revela los rasgos narcisistas predominantes de esa depresin (sen
nm1entos de fracaso y vergenza por no haber triunfado) y de la devaluacin
de lo que no llega fcilmente o no trae recompensa inmediata. La dificultad
para aceptar ser un "principiante" es caracterstica - aunque no exclusi
va- de los pacientes narcisistas.
Otro rasgo fre~~-ente de adolescentes narcisistas es lo que pudiera llamar
se un hedomsmo mocentemenre" encantador, una bsqueda de placer y
gozo que a menudo acompaa a una naturaleza accesible, superficialmente
amJgable, un npo de actitud de "playboy" adolescente que pudiera ser muy
atrayente Tal acmud
b' d

..
com ma a con talento y una gran inteligencia pue
d
e ocul~ar la dtf1cultad que estos adolescentes tienen para comprom~terse
con cua qUier obeuvo en la vida o con relaciones profundas. La calidez su

Diagnstico diferencial en la adolescencia

55

perficial y la simpata social revelan, con mayor exploracin, la probreza


tpica de las relaciones objetales y la ausencia de intereses de largo alcance
en sistemas de valores y metas distintas al auroengrandecimienro.
Los parrones de conducta sexual de los adolescentes narcisistas pueden
incluir sentimientos de inferioridad (preocupacin por un "pene pequeo")
e inhibicin sexual hacia el otro sexo, combinados con promiscuidad sexual.
La diferenciacin respecto a t ipos ms normales de promiscuidad sexual adolescente requiere un estudio profundo de la naturaleza de cada una de las
relaciones sexuales en las que participan, su capacidad para el enamoramien
ro romntico y para una experiencia diferenciada respecto di! su pareja sexual.
La combinacin de control omnipotente, grandiosidad y devaluacin,
con violenta rebelda contra los padres, requiere diferenciacin de la ptrtur
bacin emocional adolcscenrc ms normal. Un paciente adolescente normal
o neurtico -en contraste con el lmite y n arcisista- puede tambin presen
rar violentos conflictos con los padres y una tendencia a criticarlos y deva
lu arlos amargamente, pe ro esto es en general m itigado por la capa(idad de
valorar otros aspectos de los p<ldrcs. Ms an, el paciente neurtico tendra
otras relaciones que no se afectan por esta tendencia auronfirmuiva y devaluadora. Los pacientes lmite no presenran una divisin entre la devaluacin
total de los dems y unos cuantos modelos muy id<:alizados, y muestran una
conc.-pcin diferenciada y ms inrc:grada de cuando menos al(unos objetos.
Como he sealado en otra parte ( 197 5), la d iferenciacin de casos lmite y
narcisistas de sus contrapartes normal y neurtico depend<: de la capacidad
del paciente adolescente no lmite para sentir culpa y preocupacin, esta
blecer relacion<'S duraderas, no exploradoras, con amigos, maestros o con
los dems. y pnra valorar en forma realista a tstas personas con profun<hdad.
El no lmite tiene un conjunto de valores en constante expansin y profun
dizacin , lo que puede conformarse o estar en opvsi.:in a la cultura dd en
torno.

Con una patologa familiar grave (frecuente en todos los trastornos \{mire y personalidades narcisistas) es difkil desenredar la contribucin del
adolescente de las de los padres y hermanos. En csm conexi n, el uso diag
nstico de investigacin en la fam ilia en los casos d1fcilcs, y In observacin
de patrones d< transferencia inicial en la situacin ind ivodual del rratamit' nto
psicotcraputico, se complementan entre s y pu<\len ser una comr ibunn
muy 1mporranre al diagnstico. ~:1 diagnstico diferencial de conducta anti
social en estos casos es un aspecto fundamental de la evaluacin diagnstica
de pacientes adolescentes narcisistas.
Varias tombinaciones de \os rasgos narcisistas mencionados puc:d,n cons
tituir un tipo de patologa narcisista adolescente ms "adaptativa" v, para
djicamcnte, ms maligna. Un paciente de 17 aos de edad. hijo de u'n pode
roso poltico, combata el esrilo rradi<ional, imperativo, de su padre con
rabietas crnicas en su casa pero se ident ificaba con lo que l vea como ac
tirud autoritaria de su padre, usando la influencia de ste en d pueblo en
que vivan. Inte ntaba aterrorizar a los maesrros en la escuela. a los vendedores y a otros adultos. invocando el poder de su padre para tomar revancha
si, y cuando, sus propias demandas no fueran cumplidas. Al mismo tiempo,

56

Diagnstico diferencial en la adolescencia

(Capltulo 3)

haciendo uso de la opulencia de sus antecedentes, racionalizaba su bsqueda


de placer y su est ilo de vida con el placer _como centro, en un~ forma supe.~
ficial pero inteligente como su tdentlftcacton particular con el a~tlsJstema ;
Parad diagnosticador, este tipo de pacte nte hace surgtr la cuesnon de a que
grado l presenta una adaptacin relativamente no maltgna, a un e nto rno social excepcional. a qu grado los factores _ambien_tales cstan proteg1endo la
estructura subyacente de personalidad narc1s1sta mas profunda.
Porque la patologa narcisista del carcter por lo gene ral se refue rza en
algn punto por algunos rasgos narcisist~ "adaptan vos" dentro de _la famt
lia, el proble ma de desenredar la pato\?gta del pac1e_~te de_ \a fam1ha a me
nudo presenta dificultad. Una vez mas. una atcnc10n cu1dadosa sobre la
calidad de las relacio nes objctalcs del paciente y de la integracin de su supcry. junto con una evaluacin individual y familiar, por lo general da la
, .
respuesta.
.
Antes de ofrcc.:r algunas ilustraciones cln icas de estos temas d1agnost1
cos, deber subrayar-e que la verdadera patologa narcisista por lo general
se origina en la temprana infancia y no e' una consccut"nna de la cstru,nura
y dinmica fami liar ob,..rvab\cs al prc,c nt e. Por lo taniO, la pr~sun~1on de
que la terapia famtliar sola puede resolver la verdadera patolog1a narCts.'sta
del adolescente parece ser ahamc nt< cuC"stionabk. Aun en el caso de pac te ntes con patologa familiar m~s (ravc. la o rganll.ann lmt t<: verdadera no
depende d e la paw lo(a inmed i.ra de la famtlta y requenr tratamiento in
dtvtdual a largo plvo. Al mismo tiempo, muchos casos no pueden enfocarse
~~elusiva o mil"iahm~ nt e con tra t~mi nt o mdtvtdual porque la psicopatologa del adolescente <!,t prot egida con x uo por l psicopatolog a de la fami
lia y por la confabularin cons.:ientc o inconsCtcme de ~sta para mantener
al pactcntc hajo su control.
Por ccmplo. un pactcnr<: d e 19 aos. con p<"rsonalid ad narcisista. y rasgos
antisociales. msista e n que vendra a trata~mcnto slo si sus padres le com
praban un rarro. Su padr< estaba disput'"sto a hacerlo yo expres mi preocu
pacin sobre este a<uerdo, ya que representaba una continuacin de intentos
crnicos de parte de los pad res para comprar al paciente. Con el tie mpo, s.:
h11.o daro que, sin una e xplo ta,in mayor a su familia, el pacie nte no iba a
aceptar la rccom<"n,Ja,in para tratami~nto conmigo ni los arreglos e n que yo
haba msistido como cond1cJoncs para que ste comenzara. Hice frente a la
famtlia con las altcrnavas de consulrar a alguien que estuviera dispuesto a
to mar a su hto en tratamiento bao diStintos arreglos o restringir nuestros fu
turos conracros a verlos slo a ellos sin su hijo para ayudarlos a enfrentarse
~eor a su muy difcil situacin; En este caso, una relac i n de apoyo de dos
anos con _la famtha. les pcrmtlio ftnalmente eJ control omnipotenre que su
hto "J"rc1a sobre ellos en el pasado. upooerlo a las consecuencias directas
d.: su conducta antisocial, y, as, indirectamente Uevar a casa, a l la neces
dad de su trat.am1ento.
'
.. He aqu una,s cuamas ilustraciones de la condensaci n de patologa nar
ChiSbtS~ ~n la adoo<"K~ncta, con patologa fa miliar. Una J.oven de 17 aos que
a 1a d tsparado, y hendo se namente

. durante una pelea tenta


, un
a su novo
padre que posc:1a un tt

'
aun
lo
mperamemo Vio ento. Sola decir orgullosamente qu<:
Si pasara
peor de lo "'O
' tnunfar

r - r, e 1 pod 1a
en sus negocios con so' l 0

Diagnstico diferencial en la adolescencia

57

azotar el puo sobre la mesa. Sus esfuerzos por intimidar a los psi<\t iarras
y a las instituciones de tratamiento si no cumpllan sus deseos de proteger a
su hija d e la ley. eran quiz ms amenazantes c.ue el uso impulsivo por parte
de ella de la pistola.
Otra jovt'n dt 1 7 aos. que se haba dedicado a la prostitucin de mediotiempo. se confabul con su madre para discontinuar el tratamiento. Pro
meti a su madre que se "porta ra bien" h asta sal ir del hospital - y del control del C<l uipo de trata mi e nto- de modo que la madre pudiera presionar a
todo mundo pnra que soltaran a su hija y as( evitar seguir pagando lo que ella
consideraba dinero desperdiciado por el tratamie nto.
Otro ejemplo es el de una p intora como de 20 a os. co n personalidad
narcisista, drogadina ml tiple, promiscuidad homosexua l y heterosexual y
oh tsidad . cuyos csfucrt.os po r controlar la situacin del trata miento y utili7arlo para sus propios fines y escapar de cualquier control o supervisin
externo (lo que ella experimentaba como un insulto hunullanrc) eran sutilmente apoyados por su influyente fam ilia. La paciente odiaba lo que ella ex
pcrimcntaba como el tnapcuta "confronrador". La famil ia. siguiendo los
deseos de la paciente, presio n al hospital para u n cambio de terapeuta y se
la~ arregl pam escoger uno que ellos pensaban sera ms complaciente con
sus propias de mandas. El terapeuta "confro ntador" fue reprendido por las
autoridades del hospital, y la situacin del tratamiento se corrompi al grado
de que la familia pareca estar d ktando los arreglos para el tratamiento con
d propsito de asegurar su mxima comodidad y el mnimo de sentimientos
de culpa. La paciente finalmente muri de una sobredosis de droga. quiz
u n suicidio, unos meses despus de dejar al segundo terapeuta y el hospital.
, F.l siguiente, y ltimo , caso ilustra ms aspectos de los problemas diag
nosttcos creados por pacientes adolescentes lmite con personalidad narcisis
t~ y tendencias antisociales. El diagnstico de personalidad antisocial surgi
solo desp us de u n largo periodo de eval uacin y segutm tento.
F .: El paciente, estudiante de secundaria, de 17 aos. fue trado por sus
padres a causa de su desempeo escola r crnicamente bajo (a pesar de un
CI demostr_ado, de superior al promedio), su falta de motivac in para cual
qu1cr propostto fu turo d e estudios o de una profesin , sus violentas rabtetas
cuando sus deseos no eran c umplidos de inmediato por sus padres v sus amen ~zas de violencia fsica hacia el los. Tiraba objetos por roda la casa: y con los
anos los pad res teman contrariado ms.
El mayor de cinco hermanos. F. era mu y envidioso de c ualqu ier cosa
que sus herma nos o hermanas ms jvenes tuvieran y l no. Durante una
cuidadosa in vestigacin de cualquitr historia pasada de menmas. robos o
conducta antisocial, los padres estuviero n mu y ret i~entcs a proporCionarme
informacin completa. Reconocieron que l les haba robado cosas ocasionalme nte, igual que a otros miembros de la famt lia. p.:ro aadan una eplicacin de por qu l haba tenido que hacer esto en t rminos de sus reacciones emoc io nales. Estaban muy preocupados tambin por las "malas
compaas" q ut te na. lo q ue ellos crean lo estaba "contaminando" . Los
informes de varios psiclogos de la es~uda mostraban que l e ra ronsiderado como un joven iracundo y receloso. Era pasivo, impacicnrc y abandonaba rpidamente las tareas que no paredan fc1lcs de lograr de inmed iato.

Diagnstico di{erencra1 en

58

la adolescencia

(Captulo 3)

. .
de xito pero no estaba d is' a altas asp1raC1ones

, b.
Al mismo tiempo, ten
e estaba haciendo. Era mas 1en
10
puesto a realizar ningn es~~en~ne~o e~~ban las autoridades de la escuela
difcil tener una 1magen de e seg .
P te\ oso y retrado, excepto cuando
vel como un Joven cau
y sus pad res. Se re
los ue 0 rodeaban.
ql
vago y reservado, pero esta conhaca demandas amenazantes sobre
.
conmgo F era caute oso,
.,
En sus c1tas
,
h b ' a ms "amenazas" de exp 1orac10n
ducta cambiaba ,cuando sent~ q~: ~~ :rt~. Cuando, por ejemplo, mencion
0

:ee

~~hl:ac~~c:~~a~~ct~~~~~ :; pregu!tas que yo que~a hacerle y que ahora

1
deeb lao~ra
' entirse libre de decirme lo que quisiera sobre el mismo y que creyera
a udar a conocerlo mejor, comenz a hablar libremente pero en
:n/forma !n cierto modo superficial, congracindose y esencialmente sm
involucrarse.
d. ' d
dre del pa
Mis esfuerzos por explorar la aparente contra ICCIOn . e pa

cieme entre los altos estndares que se fijaba en su traba)o, por una parte,
y su tendencia a justificar dondequiera lo que me P,arec1a mamfestaciOnes
antisociales de su hijo, llevaron a aumentarla tens10n entre los padre~. La
madres acusaba al padre de ceder ante su hiJO, de_no dar suf1c1ente estruc
tura y firmeza, y deca que ella ten fa miedo de su hiJO.
.
.
Fue muy difcil para mf obtener alguna 1magen clara de la v1da soc1al
de este joven ; pareca interesado slo en maneJar un coche deportivo, en las
fiestas y en beber. Neg que tomara drogas, pe~o yo ten fa _el presentimiento
de que no me deca la verdad. Daba una 1mpres1on superflc1al de te~er m1edo
de no ser aceptado, pero yo detect una nota subyacente de desafio y autoafirmacin a lo \argo de toda la evaluacin. .
.,
A causa de \as dificultades para obtener mformac10n completa de parte
del paciente y su familia, combin mi propia evaluacin clnica con la de
un psiquiatra trabajador so~ial que conoca la estructura total de la familia .
Las pruebas psicolgicas las aplic un psiclogo experto. Revelaron grave
patologa del carcter y ninguna indicacin de funcionamiento psictico. El
trabajador social concluy que el conflicto marital crnico entre los padres
tambin era revelado en su actuacin en las discusiones sobre el paciente.
Este demandaba mucho de su hijo, pero tambin, e xtraame nte, disculpaba
su conducta antisocial. El trabajador social senta que hab a ms robos y
chantajes dentro de la casa (y quiz tambin en otras reas de la vida del paciente) de lo que indicara nuestra primera impresin. La madre pareca estar
de algn modo separada narcisistamente de su hijo y preocupada por ella
m1sma, xro con el tiempo adquiri una conciencia ms clara de la gravedad
de la situacin y un sentido de rabia importante respecto a lo que estaba pasando.
Mi diagnstico final fue de personalidad narcisista con rasgos antisociales.
Y me preocupaba Ia_comphcdad de la familia con la patologa de f . como un
mdcador neganvo Importante para el pronstico. A causa de los rasgos antisoc~ales, consider indispe_nsables como parte de los arteglos para el trata
mento, una estructu,ra soc1al y retroalimentacin externas.
coml~ rccomendactOn . final fue de terapia familiar para la familia nuclear
, P ta Y psndl~oterapla Intensiva para F. con un terapeuta d iferente. Tarn
b ~en recome e que el tratam
.
ento comenzara con el cambio del pac1ente

Diagnstico d iferencial en la adolescencia

59

a una reside ncia escolar o alguna alternativa equivalente, en vez de vivir en


su casa.
La familia nunca acept esta recome ndacin. El paciente obtuvo apoyo
de su padre para un largo viaje a otro estado, y dinero para fi nanciar una estancia larga fuera de casa sin importar cualquier otro plan de trabajo o estudio que pudiera tener. El padre tambi n consult a varios psiquiatras y finalmente lleg a una actitud ms " optimista" respecto a su hijo, un deseo de
darle oportunidad de " salirse de todo esto" ms que hacerle presin para
continuar el tratamiento.
Un seguimiento de dos aos result en la siguiente informacin : F. acababa de regresar a su casa para lograr la ayuda de su padre en los procedimientos legales contra l._ Haba participado en una pelea con armas, aparentemente conectada con grupos de traficantes de drogas.
la evaluacin psiquitrica en este momento revel a un joven que pareca mucho ms seguro de s . ms menospreciativo y altanero de como yo lo
recordaba dos aos antes. Ahora transmita la impresin de que est aba come nzando a lanzarse a una carrera c riminal. La reevalu acin de la calidad de
las relaciones objetales y de cualquier evidencia que pudiera indicar que no
tena una personalidad antisocial verdadera (por ejemplo , relacio nes no explotadoras, cualquier manifestacin de la naturaleza fuerte me nte inapropiada
de su estilo de vida) no tuvo xito. y yo conclu con el diagnstico de personalidad antisocial propia.
He sealado ( Kernberg, 1975) que en todos los casos de conducta antisocial en la adolescencia. debiera consid erarse un nmero de factores importantes al formular un diagnstico d iferencial. Es la etiq ueta de "antisocial" ,
legal o social, o verdade ramente psiquitrica? Es e n verdad antisocial el adolescente o deber aplicarse la etiqueta ms propiamente al subgrupo social al
que ste se est ajustando? Refleja la conducta a ntisocial una reaccin ne urti,ca tpica p or la _dependencia y rebelda adolescente, o es parte de pa tologia grave del caracter. par!lcularme nte en una personalidad narcisista (el
d iagnstico inicial en este ltimo caso)? <O es un caso de personalidad antisoc~al propia (e:\ diagnstico final en este caso)> Todas las personalidades antisociales tienen organizacin lmite lo cual se aplica a las personalidades narciSIStas. Aunque muchos >acientes con personalidad narcisista no tienen rasgos
ant1s~Ciales, la frecuencia de ellos e n estos casos y su significacin negat iva
pronomca, no pueden deJar de subrayarse.

Trastornos de la personalidad en la vejez

4
Trastornos de la
personalidad en la vejez

En su estudio sociolgico sobre la vejez, Simone de Beauvoir (1972), apasionadamente acusa a la sociedad por condenar a la gran mayora de los
ancianos a una pobreza extrema, viviendas incmodas y soledad, y luego
enumera las posibilidades para la vejez. Estas segn su punto de vista, se
conceden en la actualidad a slo un puado de gente privilegiada. Dice:
"Hay slo una solucin, si la vejez no ha de ser una parodia absurda de nuestra
vida previa, y sta es continuar persiguiendo los fines que dan significado a nuestra
existencia -dedicacin a los individuos, a los gmpos o a las causas, trabajo social,
poltico, intelectual o creativo. A pesar de la opinin contraria de los moralistas, en
la vejez debiramos desear tener todava pasiones suficientemente fuertes para evitar
doblarnos sobre nosotros mismos. La vida de uno tiene valor en tanto que uno le
atribuya valor a la vida de otros, por medio del amor, la amistad, la indignacin, la
compasin. Cuando esto es as, entonces hay todava razones vlidas para la activi
dad o para la palabra. A menudo se aconseja a las personas que se "preparen" para
la vejez. Pero si esto nada ms se aplica a guardar dinero, a escoger el lugar para el
retiro y a descargarse sobre los pasatiempos, no estaremos mucho mejor para ella
cuando llegue el da. Es mucho mejor no pensar demasiado en ella sino vivir una
vida razonablemente justificada y comprometida, de modo que pueda uno seguir
en el mismo camino aun cuando todas las ilusiones se hayan desvanecido y el en
tus1asmo por la vida se haya disipado" (pgs. 541-543).

. Para el psiquiatradnico tal estado de cosas requerira de ciertas precon-

dtcio~es mmmas: pnmero, una ausencia o control suficiente de la enferme-

dad fisica general para proteger al individuo del dolor insoportable; segundo,
~usencia o control sufiCiente d,e Impedtmenros en las habilidades perceptivas,
ocomotoras. Y de comumcacwn, como los que se derivan de la enfermedad
cerebral orgamca y de la pstc
1

.
osts; tercero, a capactdad para participar en re1actoncs
con otras personas y de que 1
d
. .
,1.
.
.
.e m un o extenor importe en todos sus
aspecto E
lidad q~~ ~~~~u tlm~ capact,dad tmplica que cua lquier trastorno de personacon los factorefr~~~~~=c~~tr:~~nvam~dnte leve. Implica adems que, junto
Y me tco que rudieran interferir con un

60

61

ptimo funcionamiento del anciano, la cuestin del trastorno de personalidad surge como un factor importante.
Gianturco y Busse (1978) , en una encuesta de problemas psiquitricos
encontrados durante un estudio de larga duracin de voluntarios normales
que envejecan, sealaron la frecuencia de hipocondriasis como una reaccin
psiconeurtica en este grupo de edad. Bromley (1978), planteando puntos
metodolgicos respecto al estudio de cambios de la personalidad en la vida
adulta y la vejez, seala el complejo problema de diferenciar la conducta normal adaptativa, de los trastornos generales de la personalidad. Subraya la
importancia de evaluar a pacientes geritricos en trminos de disposicin individual, situacin psicolgica actual y temas interaccionales para llegar a
categoras diagnsticas. Bergmann (1978), ha estudiado la prevalencia de }a
neurosis y de trastornos de personalidad en la vejez y presenta una revisJon
crtica de la literatura sobre el tema. Deja la impresin de que, aunque los
hechos sealan la existencia de reacciones neurticas serias respecto a las tensiones por envejecer y al importante sufrimiento de los pacientes ancianos
a causa de trastornos de personalidad, no tenemos an formas de evaluar y
diagnosticar estos trastornos que son bastante precisos como para ser tiles.
Estoy de acuerdo con Bergmann en que tenemos notablemente poca informacin respecto al diagnstico de trastornos de la personalidad en la vejez y, aparte de unos cuantos informes clnicos, muy pocos datos sobre el
tratamiento individual. En cuanto que la experiencia clnica de trabajo con
pacientes geritricos indica una importante prevalencia de tras~ornos de
personalidad en la edad avanzada, uno no puede eVJtar la tmpreswn d~ que
debe haber predisposiciones culturales o profesiOnales que han tnh1b1do ,la
investigacin emprica de estos temas fundamentales. La ant1gua presuncwn
en la literatura psicoanaltica de que el psicoanlisis no ~etera intentarse
con pacientes ms all de los 40 aos, parece haber perststtdo. La res1stenc1a
de los psicoanalistas por explorar psicoterapias psicoanalticas con personas
mayores, deja el campo de las intervenciones psiquitricas a aqullos 9ue ~~e
tenden aliviar el sufrimiento mediante la medtcma general, rehabllttacwn
social y con medios psicofarmacolgicos.
. .
La exploracin psicoanaltica de pacientes de 40 50 aos tndica que
el pronstico para tratamiento psicoanaltico de algunos trasrornos de la personalidad -la narcisista y la histrica, por ejemplo- mejora con la edad, en
tanto que el pronstico para otros -personalidad infantil ? histe,roide, por
ejemplo- es malo. Estas observacwnes s?n tmpreswne~ cln1cas mas que descubrimientos empricos de la investigacwn y no se aplican a pac1en~es de 60
70 aos. De cualquier modo, s plantean la posiblltdad de que las Intervenciones psicoreraputicas con algunos trastornos de la personalidad en pactenres mayores merecen explorarse.
, .
.
Adems de los prejuicios culturales generales y a .los esp~ctficos de ongen
psicoanaltico, est la posible reSIStenCia de los psiqUiatras JOVenes para tratar
pacie ntes que por su mera apariencia activan conflictos paternal~s un1versales
y amenazan las fronteras ge neracionales ligadas a profundos tabues mfanttles.
La exploracin clnica de trastornos de la personalidad requiere no s?lo del
conocimiento de registros sencillos de rasgos conducrualcs, stno tamb1en profunda experiencia vital. Slo una slida experiencia, cnnquec1da con el co-

a personalidad en la vejez
Trastornos de l

62

(Cap {tu lo 4)

, ter hace posible explorar en forma

, . d atolog1a de1carac
.

nacimiento tecmco e P
.
ngruencia de interacciones mterper. d . d las conductas, neo
.,

.
nsecuc
on
de
importantes
tareas
realista la ng1 ez e
1
. .b. .
emociOnales en 1a co
.
.
1
sonales e mh1 !ClOnes
.,
conocimiento y experiencia permite a tevitales. Slo la combmaCion de
reas de dificultad en su funciona.
los paCientes con a
.
.
{
rapeuta con rontar a
"l d de cerebro" de sus prop1as rac10na1IZa1
miento, en contrastedcon e Un av~q~iatra joven puede sentir que no tiene la
ciones sobre sus ngl eces.
par la ers ectiva de un paciente que es 20
expe:iencia necesan~ p~ra ~~~~eala~o e~ otra parte (1980, captulo 7), en
30 ano~ ma~or que: iia~~s los lmites temporales de nuestra identidad del
lao e~as s;::~ ~r~e~arpa esta edad, que nos ide~tificam~s con nuestros padres
~ n lo ex erimentamos nosotros cuando eramos JOVenes y ellos de edad
~;dura. Est~ identificacin se facilita al repem en nuestra mteracCiones con
nuestros hijos, las interacciones pasadas . de nuestros padres con nosotros_
Nuestra recin adquirida habilidad para dcnnf1carnos con ellos como eran
en el pasado, mejora nuestra habilidad .~ara 1dcntfcarnos con ellos msmo~
cuando avanzan a la vcjn. La amphaCion de nuestra capandad para 1dcnn
ficarnos hacia el futuro enriquece la de idenuficarnos con pactcnres mayo-

res.

d
Con base en mi experiencia clnica sugiero que este proceso norma1 <e
desarrollar una capacidad para identificarse con la gente mayor puede acelerarse enormemente por la experiencia al tratar pacientes mayores durante
los aos de entrenamiento psiquitrico como resid~ntes . Sabemos que las
fronteras sexuales normales (que bajo circunstancias ordmanas no se cruzan
nunca pero no obstante estn envueltas <'n l o~ frustrantes pno excitantes
encuentros, tensiones y malentendidos entre hombres y nHIJCres) se vencen
temporalmente en forma dramtica en la e~ptr icnna del p51coanahsta de
identificarse con pacientes Jc\ otro S<'XO. Por d rmsmo tenor, cree que el tratamiento de personas mayores puede acelerar la m:1durez emoCional del psiquiatra clnico para evaluar el funcionamiento normal y anormal de la personalidad en todos los grupos de edad. Ms an. una vez que el psiquiatra
desarrolla una libertad interna para e~plorar la personalidad de pacientes
mayores sin sucumbir a prejuicios e inhibiCiones culturales (por ejemplo, la
proverbial resistencia a explorar la vida se~ual de pacientes mayores) . su diagnstico de trastornos de la personalidad en pacientes de edad puede enriquecerse significativamente.
Unas cuantas ilustraciones clnicas seran pertinenres aqu.
G. : Una muer de 63 aos, soltera, sufra de depresin relativamente leve
pero crnica. diabetes. obesidad moderada v temor a participar en grandes
reumoncs SOCiales; presentaba una personalidad histrica con rasgos masoquistas. F.n el curso de cuatro aos de psicoterapia, los sentimientos de
amargura Y duelo de la pa~iente por haber perdido sus oportunidades de relaciones sausfactonas con hombres y de matrimonio, se hicieron un tema
central que gradualmente se ampli hasta el anlisis de sus interacciones
masoquistas con los hombres, su persistente sumisin inconsciente a su ma1rc (!"unta tres aos antes de coment.ar el tratamiento, tiempo en el que
do~ Slntomas deprcs1vos de G. se haban Intensificado) y su fuerte sentido
<que una neC!cntc falta de atractivo fs 1c 0 la haca clisgustante y ridcula

Trastornos de la personalidad en fa vejez

63

a los ojos de los hombres que le interesaban. Debera yo aadir que ella fue
uno de mis primeros casos de psicoterapia, que la rrat bajo supervisin los
primeros dos aos de tratamiento, y que al principio del mismo yo tena
26 aos de edad. El hecho de que yo estuviera pasando por mi entrenamiento psicoanal t ico y, al mismo t iempo, en anlisis personal prob ser muy til
en las etapas d ifciles del tratamiento.
G. haba restringido su vida social porque se senta inferior a otras mujeres. Oscilaba entre periodos en los que se senta tan poco atractiva que no
se atreva a ir a las reuniones comunitarias religiosas o culturales, y otras
\'eces, cuando se senta mejor respecto a ella misma. Pero cuando se senta
mejor tambin recordaba dolorosamente su edad y falta de atractivo y se
senta afligida por el pensamiento de que ya no podra ser tomada en cuenta
como persona sexual y como pareja sexual potencial.
Me sorprendi por su sent ido de humillacin no slo por tener que decirme de sus actividades y fantasas masturbatorias sino por tener tales deseos sexuales, y por masturbarse en s. Term in la relacin sexual con un
hombre, inic iada a mitad del tratamiento, porque tema que l la encontrara disgustante. La acritud prohibitiva de su madre hacia la sexualidad
se volvi rema prominente del tratamiento. En la transferencia, ella lleg
a atreverse a acusarme de hipocresa: cmo poda yo cuestionar su autodenigracin sexual cuando obviamente no poda sentirme atrado por una
mujer como ella? Despus de mis sentimientos iniciales de culpa porque,
verdaderamente, yo no poda imaginar tener una relacin sexual con ella,
descubr, en la explorac in privada de mis propias fanras as y motivos,
fantasas sexuales subyacentes con mujeres mayores, las que eran obviamente perturbadoras por sus impl icaciones edpicas. Una vez que pude aceptar
internamente estas fantasas fu i capaz de explorar, sin sentimientos de culpa.
qu era lo que la haca no atractiva para m y, presumiblemente, para otros
hombres; a saber, los aspectos sutilmente autodegradanres de su propia presentacin, incluye ndo descuido fsico -en pocas palabras, sus tendencias
masoquistas.
En sus dos ltimos aos de psicoterapia, me hice mucho ms confrontador de sus clic hs culturales (algunos de los que yo haba compartido
originalmente) respecto a la conducta apropiada para una mujer de ms de
60 aos y menos temeroso de explorar con ella su competencia con. y envidia
de, las mujeres ms jvenes, asf como sus sentimientos similares hacia los
hombres que , segn ella, nunca envejedan sino, al contrario que las mujeres,
permanecan eternamente atractivos. Surgieron gradualmente profundas
fuentes de envidia de los hombres, y pudieron explorarse como codeterminantes de su resistencia a participar en forma activa en asuntos polt icos o
sociales, as como de haber abandonado una carrera profesional mucho antes en su vida. Reinici estudios que le permit ieron mejorar su desempeo
corno administradora de una organizacin de asistencia religiosa. y se sinti
ms libre sobre las relaciones sociales y amistad con los hombres. Con el
tiempo estableci una relacin sexual con un hombre que haba sido su
amigo por muchos aos, ahora era viudo, y cuyo inters de siempre. ella
misma lo haba devaluado con anterioridad por razones i nconscicnt em~nte
masoquistas.

64

Trastornos dt la persoi'Ullidad en la vejez

(Capftulo 4)

.
.
iores sobre las relaciones amorosas en la
He descrtto en trab~JOSl a n)ter, 0 las muJeres con personalidad histrica
8 com
(1976
capltuo
, .
,
d
a
ed ad ma ur .
, .
tratamiento psicoterapeunco cuando estan
l"d d . f
tienen un meJOr pronostico para

tanto que aquellas con persona 1 a m ant


los 40 que en 1os 20 anos, en
d
en
,
malo en dicho punto que durante a a o 1escenresentan
un
pronostiCO
mas
. .
f
p

d 1
Kahana (197 9) seal resultados s1m1larmente avora
.
l"d d
cla y a a u tez JOVen.
bies en psicoterapia psicoanaltica con pac~entes que sufren persona 1 a es
obsesivo-compulsiva y masoquista. El pro~osnco cada vez mas sausfactono
para la personalidad histrica puede tamb1n cons1derarse un ?echo para la
vejez. Berezin y Fern (1967), describen el resultado sat~sfactono en }a psicoterapia de una mujer de 70 aos con un trastorno h1stenco del caracter. l:.n
contraste, mi experiencia con pacientes que presentan trastornos de persona_h
dad ms graves dentro del espectro lmite ha sido mucho me~os sansfactona.
He discutido ya ( 1977) algunos de los temas ps1coterapeuttCOS y ,de pronstico que se refieren al narcisismo patolg!co en la vejez en relacwn a un
caso informado por Berezin (1977). Tambten he escnto sobre el detenoro
que sufren las personalidades narcisistas en la edad madura (1980, captulo
8). Las personalidades narcisistas experimentan a travs de los aos un deterioro de su mundo de relaciones objetales interna\ izadas, incluyendo la deva
\uacin inconsciente, tanto de su propio pasado (para no sentir envidia del
mismo) como de lo que los dems tienen (para no envidiarlos). De aqu que
estas personas no dispongan de las gratificaciones normales que vienen de los
recuerdos de experiencias pasadas y de los dems a quienes aman. El nacisismo patolgico lleva as a un creciente yerraimiento social y a su _~entido i~
terno de vaco. En muchos casos, el Circulo vtctoso de devaluac1on y vac1o
se hace insuperable.
H. : Un notable historiador con trastorno narcisista de la personalidad
grave, perdi todo inters en los asuntos politicos contemporneos despus
de su retiro forzoso a la edad de 65 aos. Una depresin que en forma gra
dual se profundizaba era claramente secundaria a la dramtica devaluacin de
su principal inters en la vida y a su envidia de aquellos de su familia que, distintamente a l, persistan en sus propios intereses y profesiones. Se volvi
intensamente resentido de m porque yo era ms joven que l. Una impar
tante batalla se fragu en la transferencia, y por varios meses sent que si
el paciente poda vencer su intensa envidia y resentimiento de m y aceptar
mi ayuda para el duelo por su trabajo perdido y las enormes oportunidades
profesionales que con l se fueron, l podra tambin entender mejor cmo
su devaluacin vindicato ria de sus intereses pasados empobreca su vida pre-sente. Pero su incapacidad para trabajar su envidia en la transferencia llev
a una ruptura prematura del tratamiento. A pesar de este fracaso particular,
otros casos han sugendo que los pactentes qe tienen alguna necesidad de de
pendencia Y capaCidad para el duelo por oportunidades perdidas a menudo
pueden ayudarse.

'
Algun~s pacientes de edad madura, con personalidad narcisista, a pesar
de, o qu1za a causa de, el empeoramiento de los sntomas depresivos secun
danos
a su. estructura
narctststa,

pronosnco
'
.
, .
tienen
un meJor
para el trata
mtento ps1coanallt1co del que hubieran tenido a los 20 30 aos Si el tra
tamtento de personalidades narcisistas en la vejez puede proporcio-nar rasgos

Trastornos de la per501Uilidad en la ve;ez

65

de pronstico adicionales positivos, o no, parece ser una cuestin extremadamente Importante para la investigacin. Melanie Klein , en una de sus lti':"a.o: obras ( 1963, _capitulo 4), ~l tratar de la soledad en la vejez, primero se-nalo el ~alor cruCial para pronostico, del equ1hbrio entre envidia y gratitud.
El dtagnostlco y tratamiento apropiados de la patologa narcisista del carcter
puede tener relevancia Importante para la adaptacin a la veiez.
Mis experiencias en el tratamiento de personalidad inf~ntiles en la vejez
han s1do hm1tadas pero :meresantes. J., una mujer de 68 aos, con quejas
h1pocondnacas, abuso mulnple de drogas en tranquilizantes menores, y creCiente retra1m1ento social, fue referida por su mdico internista para psicote
rap1a, pues l estaba preocupado por su ingestin no controlada de sedantes.
Si_bien fue posible reducir la cantidad de medicacin y obtener su compromiSO de usar tranquilizantes slo bajo muy especificas y restringidas circuns
tancias, la prdida de contactos sociales y de intereses, y el vaco de su vida
personal probaron ser casi insuperables. Su esposo se haba divorciado de
ella 23 aos antes, y sus hijos, ahora adultos, mantenan un contacto mnimo con ella.
Viva sola en un pequeo departamento y experimentaba los contacros
con otras personas como una invasin de su intimidad. Le gustaba asistir a
reuniones comunitarias y grupos rel igiosos, pero, por razones que permanecan obscuras para ella, no poda hacer amistad con nadie, y algunas personas le haba dejado claro que quera mantener su distancia. Su estilo de comunicacin impulsivo, aniado y agresivo tenda a alejar a los dems. Sin
embarg'?, trataba desesperadamente de aferrarse a las relaciones con personas
maprop1adas o que haban indicado su falta de disponibilidad . Estaba intere
sada en salir con hombres, y de vez en vez la invitaban algunos al parecer
apropiados. Sin embargo, sus demandas desordenadas y su incapacidad para
mteresarse en la vida de otros, despus de un rato, pareca alejarlos. Senta
que su actividad masturbatoria era muy satisfactoria y que, a su edad, el
sexo con hombres con quienes no se quera relacionar en forma ms consistente, era torpe y degradante.
La recomendacin de actividades y una vida regulada con participacin
en grupos sin mucha demanda de intimidad, result ser la solucin ptima
para ella. J. se benefici con la psicoterapia de apoyo. Su caso plantea otra
cuestin en la investigacin, diferentes tipos de trastorno de personalidad
y grados diferentes de gravedad del trastorno de la personalidad en la vejez,
piden un enfoque de apoyo o uno expresivo.
Esta paciente, con una educacin universitaria y antecedentes culturales
ricos, ten a notablemente poco inters en los aspectos intelectuales y culturales de su vida comunitaria y dependa para su entretenimiento principalmente del chisme. En trmino de mi propia reaccin de contratransferencia
yo estuve preocupado por alg n t iempo sobre si mi sent ido de impotencia y
desesperanza al trabajar con ella se derivaba de mi ansiedad por sus proble-mas en realidad o de un pesimismo relacionado con su edad. Slo en forma
gradual me hice conscienre de que estaba frente a las etapas finales de un
deterioro de funcio namiento de la personalidad grave llJC se haba desarrollado por muchos aos. J. ilustra el hecho de que los problemas psicosociales
ms devastadores en la vejez pueden con frecuencia. relacionarse no slo con

....
Trastornos de la personalidad en la vejez

66

(Cap(tulo 4)

.
.
. ediaras sino con trastornos de personalidad a nlas circunstanctas soctales mm
al caerse los apoyos externos de
tiguos que gradualmente se desenmascaran
la vi~~ su revisin de la literatura sobre el funcionamiento d e personalidades
aranoides esquizoides, e inadecuadas, en la vejeZ, Bcrgmann (1978) . con
p
'
d ..
e te estos pacientes pueden hacer meJores aJustes
cluye que, para OJICam n ,
,
.

de los que se esperaran de su psicopatologta. Sugtere que 1a persona ma


decuada
"proporciona un foco 0 centro a ser ayudado por la familia, por los amigos, y a veces
por algunos contactos bastante casuales. Muestran agradecimiento, su dependencta
y falta de logros les permite encajar en contextos que muchas personas con orgullo
y autorrespeto ms normales encontraran de lo ms desagradable. Por otro lado, la
parte que lucha en las personalidades paranoides hostiles las conserva mtactas, el fracaso no es nunca propio, la mala salud se remediara slo si el doctor dtera el tratamiento adecuado, etc. El mundo, en general, tiene que ser asum1d0 en un combate
individual; la vida presenta una lucha muy atareada y desviadora contra las fuerzas
hostiles y peligrosas de afuera y hay poco tiempo para la desesperacin, depresin,
temor y ansiedad" (pg. 62).
En mi propia experiencia, algunas personalidades paranoides en vejez han
podido en verdad mantener una postura d e lucha solitaria en el entorno, pero
el grado al que estos pacientes se vuelven fsicamente dependientes de los dems y, por lo tanto, expuestos a una intensificaci n de sus ansiedades para
noides, es un factor imporrante. Adems, en la regresin psictica, los an
cianos solitarios, con personalidad paranoide pueden desarrollar grados extremos de retraimiento social y descuido fsico antes de que les llegue algo
de ayuda.
K. : Un hombre de 65 aos, con una personalidad paranoide, era alcohlico crnico y patolgicamP.nte celoso de su esposa. Fue forzado a retirarse
en fonna prematura a causa de un colapso en el trabajo, relacionado con alcoholismo y sus interacciones beligerantes con sus superiores. Fue rrado a
tratamiento por su esposa a causa de graves conflictos maritales y por su con
tinuo beber. Aunque K. inicialmente estuvo de acuerdo en verme slo por
que su esposa amenaz con dejarlo, con el tiempo le fue posible entender
que yo no era un agente de ella, que si lo vea era en trminos de un contraro
que lo involucraba a l mismo y a m. Llev a cabo una psicoterapia esencial
~ente de apoyo, segn lo que he descrito en otra parte (capftulo 9), confron
tandolo en forma dtscreta ~ero consistente con su conducta arrogante y
be!tcosa conmtgo, y relacwnandola una vez que pudo reconocer su falta de
propiedad, a lo que haba pasado en su trabajo.
Su "insight" aumentado llev a una intensificacin de su depresin, a
c ulpar~e por haber perd.'do su trabajo, y a un aumento temporal en la bebida.

d e culpa y autodestruc!l
dtscutt
d entonces , con el los
. . ciclos autod erro!lstas
vt a
le plantee la cuestton de si l ten(a algo mejor que esperar de la vida
que a ogarse en alcohol. Sabiendo de la suposicin paranoide de K de que
sus co1egas 1o menospreetar

raputico, utilic su or ullo an st supteran que el estaba en tratamicnro re


trarles a ellos que podfa enfara ayudarlo a controlar la bebida " para demosde vista paranoides y apasio~e~rarsc ~la vtda ~~r su cuenta" . Us sus puntos
a os so re la poltnca y eventos nacionales para

Trastornos de la personalidad en /Q vejez

67

estimularlo a participar ms activamente en asuntos polticos locale5. Tambin pude ayudarlo a evitar relaciones personales intensas, a aceptar sus limitaciones en trminos de intimidad y a concentrarse en un miembro desea
ble de los grupos de accin polt'tica.
Un rea en la que nunca pude reducir por complero la naturaleza de sus
distorsiones paranoides de la realidad fue la de los celos de su esposa. De
hecho, el inte nto de K. de convencerme de que yo era muy joven para saber
cmo son en realidad las mujeres, le permita mantener una acritud de superioridad sobre m. Al mismo tiempo, s esruvo de acuerdo en tratar de
controlar su conducta hacia ella y ser ms tolerante de sus "fallas". El resul
tado final fue una notable disminucin del conflicto marital, abstinencia de
beber por un periodo de cuando menos tres aos (antes de que yo perdiera
conracto con l), y un creciente sentido de satisfaccin con sus nuevas actividades.
Confo en que estos ejemplos hayan ilustrado mis hipresis de que el
pronstico para los tipos individuales de trastorno de la personalidad, puede
variar en diferentes grupos de edad, mejorar significativamente en trastornos
de personalidad que funcionan en un nivel neurtico, en conrrasre con aqullos funcionando en un nivel lmite de organizacin de la personalidad, y que
el equilibrio adaptarivo-inadaptado relacionado con rasgos patolgicos de la
personalidad puede cambiar con las rareas diferenciadoras y el entorno psicosocial en la vejez.

Trastornos de la personalidad

69

"No hay ningn postulado que diga que cada traslomo mental una entidad
discreta con lmites precisos (discontinuidad) respecto a otros trastornos ment.ales,
asi como a la ausencia de trastorno mental. .. . El enfoque tomado en el DSMIII es
alerico en cuanto a la etiologia o al proceso patoft5iolgico excepto por aquellos
trastornos para los cuales est bien establecida y por lo tanto incluida en la defm~

5
Problemas en la
clasificacin de los
trastornos de la personalidad

cin del trastorno.


Este enfoque puede dec irse que es ~descriptivo ' en cuanto que las oefmi
ciones de los trasto rnos por to genera) consisten en descripciones de los rasgos clnicos de los mismos. Estos rasgos o sntomas se describen desde el nivel ms bajo
de inferencia necesario para enumerar Jos sntomas caractersticos del trastorno. ..
Para algunos trastornos. . . particularmente Jos Trastornos de la Personalidad, es

necesario un nivel de inferencia mucho m:is alto. Por ejemplo, uno de los criterios
para el Trastorno limite de la Personalidad es 'la perturbacin de la identidad ma
nifestada por la incertidumbre respecto a diversos temas en relacin con la identidad,
tales como la autoimagen, identidad sex ual, objetivos a largo plazo, eleccin de carrera, pautas de amistad , valores y lealtades'" (pgs. 6 y 7).
En otra parte, la introduccin enumera los objetivos del DSM-111, como
sigue ,

Clasificar los t rastornos de la personalidad es problemtico por _varias razones Una es cuantitativa' cun intensa debe ser la perturbacwn para que
req~iera llamarse un trastorno' Otra es sem~ntica : Una variedad de t~rm1
nos - neurosis del carcter, caracteres ne urotlcos, trastornos del caracter,
pe rturbaciones de los rasgos de la personalidad, perturbacw~es ~e los patrones de la personalidad , trastornos de la personalidad (el termmo que se
utiliza en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
JI!, DSM-HI)- se han aplicado a los mismos sndromes clnicos. Y detrs
de estas diferencias semnticas asoman Importantes puntos conceptuales,
clnicos e ideolgicos -por ejemplo, el deseo de eliminar el trmino psiconeurosi.s de un sistema de clasificacin , segn se declara en la introduccin
al OSM-111. La seleccin personal de la termino loga puede as surgir de presunciones tericas que se refieren a las determinantes de la organizacin de
la personalidad. Por ejemplo, un marco de referencia psicodinmico ms que
conductista influir fuertemente en los observadores al ordenar o agrupar los
rasgos patolgicos d e la personalidad.
En la prctica clnica psiquitrica los trminos carcter y p ersonalidad se
han usado en forma intercambiable. Para el propsito de esta discusin estoy
utilizando el trmino trastornos de la personalidad para referirme a conste
lac1ones de rasgos del carcter anormales o patolgicos, de intensidad suf
ciente para implicar una perturbacn significativa en el func iona miento
1ntraps1qu1so, mterpersonal o ambos. Sin considerar los supuestos te ricos
del pstcoanahs!s, los d~tos denvados del mtercambio cercano con los pacientes proporcionan, segun mt punto de vista, la evidencia clnica ms fuerte
disponible para su uso en conexin con cualquier esfuerzo por clasificar los
trast~rnos de la pe~sonalidad. Este punto de vista est tericamente en armoma con los cnrenos expresados por Spitzer en la introduccin al DSM-Jil:

68

Utilidad clnica para instaurar tratamientos y adoptar decisiones en las diversas


situaciones c lnicas; ft.abilidad de las categoras diagnsticas.
Aceptacin por los clni<:os e investigadores de las diferentes orientaciones te~

ricas; utilidad para la formacin de los profesionales de las ciencias de la salud .


Mantener la compatibilidad con el ICD-9, excepto en aquellos casos en que las
diferencias sean insalvables.

Evitar la introduccin de nueva terminologa y de conceptos que rompan con la

Establecer un consenso sobre el significado de Jos lrminos diagnsticos utilizados de forma poco o nada apropiada y evitar el uso de trminos que ya han perdido su utilidad.
La validez de las categoras diagnsteas viene dada por su correspondencia por

tradicin, excepto en aque llos casos en

']Ue

sea estrictamente necesario.

los datos generados por la investigacin.

Plasticidad para la descrip.:in de Jos casos en los trabajos de investigacin.


Que se pueda conlestar mientras dura la elaboracin del DSMlll, a las crticas
formuladas por los clnicos e investigadores (pgs. 2 y 3).

Desde un punto de vista clnico y de invesrigacin, es impo rtant e que las


constelaciones de rasgos patolgicos del carcter descritos en cualquier clasificacin de trastornos de la pe rsonalidad verdaderamente correspondan a
experiencia clnica bien documentada. Si las implicacio nes teraputicas y
pronsticas de diferentes trastornos de la personalidad se reflej aran en los
c riterios usados para diferenciarlas, las d iferencias, si las hu b iera, tendran
mucho ms significado. Una clasificaci n que respetara las relaciones entre
la estructura de la personalidad y la disposicin para o tros tipos de psicopa
tologa, reforzara las definiciones descriptivas, sin importar las diferencias
te ricas sobre cmo concep tualizar dichas relaciones. Y en tanto ms criterios coincidan para la justificacin de cualquier constelacin particular de
rasgos patolgicos del carcter, ms razn para incluir ese t ipo de trastorno
lCD-9 es la clasif"tcacin actual internacional de las enfermedades, por la Organizacin Mundial de la Salud.

Tra~~torn08 de la per.!IHIIJIIdad

71J

( C'a pftulfJ JJ

rw de referencia verdaderame nte atc{dc: la pcnonah<bd. ~-~te ~cr 1a un ma


)
.
d
;ca
en
este
momento

r ico ~ ~~ e~ es 1''que r.c e


.1 .-1ficacin de trastornos d e la p<:r,o na
y0
. t'ono
~namc ntc una e a'
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ba~~~a. en cudalqd~it'f tipol<:g;e s;~!~:~gp;;c~~~~~~:~,q~cluC:lo"~~:~t~


rna teonco e mensoncs

'
.
1
.
1' . os potcnalcs Cucsuono aun mas scn am c ntc a~
llenarlos .con upos e 1me
d.

da.<J slo a un modelo particular


clasificaoones que corrcspon en con e an
. .
, .

lida.<l
d

,..gn

de psi<:opatologa, y los si~temas de clasif1ca~in ,ms o men,osidlosmc~atlcos


q ue no tienen una base amplia en pSiqu~atna clin1ca. Por ulumo, cuestiono
el agrupamiento de rasgos patotgic?s d~l carcter con base e.n preconcepcur
nes no relacionadas con la psquatfla ch n!Ca, y cJa.sfcacones en las que hay
un fuerte traslapo de diversos tipos de personalidad. En otras palab ra.s, }as
categoras individuales o trastornos especficos de la personal~dad dcbenan
ser ampliamente representativos y poder d1ferenc1arse entre SI. A contmua
cin exploro la clas_ificacin de trastornos de la per,sonahdad en el DS~HII a
la luz de estas consideraciones, con particular 1nteres ~n la consiStenCia lnter
na. la relevancia cinica y la correspondencia con los propios objetivos decla
rados en el DSMlll.
Para comenzar, el DSMIll ignora tipos de trastornos de la personalidad
importantes y encontrados con frecuencia , en particular, las personalidades
histrica y depresivo-masoquista. El DSMIll argumenta que el Trastorno
Histrinico de la Persona:idad corresponde a la personalidad histrica ( pg.
3 14). punto sealado en otra parte por Spitzer y Williams (1980). Esta equi
va:encia. segn mi punto de vista, es un error que refleja un intento po r con
densar el espectro complero de la patologa del carcter que va desde la
personalidad histrica per se hasta la histeroide ( Easser y Lesser, 1965), infantil ( Kernberg, 1975). o "Zend tipo IV" (Zerzel , 1968). Pasa por alto, as,
las contribuciones clnicas importantes que han brindado diferenciaciones
clarificadoras de este espectro. El DSMIll tambin supuestamente incluye
la per;onalidad depresi,omasoquista con los " otros trastornos afectiv.os
especficos" , a saber. el Trastorno Ciclotmico o el Trastorno Distmico.
El Trastorno Distmico es un trmino nuevo para la neurosis depresiva. El
~SMlll. al refenrsc al trastorno ciclotmico y al distmico, declara, " otros
~rrmnos para ~tos _trastornos son Trasror.nos Cic!o tmico y Depresivo de
Personal1~ad ( pag. 218). En m opm1on, contundir neurosis depresiva
con ~rsona11dad depres1va e gnorAI las caractersticas de la personalidad
de~t;esiVa >rop1a es un error. Pud1era tambin argumentarse que el trmino,
~'"'" acuna,do de Trastorno de la Personalidad por Evitacin, corresponde
(l ~rs~ail.:,d depresiva. pero es claro que no es as. Spirzer y Williarns
te d k, escn 1 ~el Trastorno de la Personalidad por Evitacin como parPe~: lidqude E~ ~M:-11 \Amencan Psvchiarric Associarion 1968) llam la
~na
a
S<JUIZOide (JUnto 0
1T
'
nJjJ.d .y el Trastorno Es . -~ ~ e rastorno Esquiwtpico de la Persodicciones pueden encontr~~z~~~e e la Person~lidad propio). Otras contra
no de la Personalid;ul po E .. . , las caracrensncas supuestas del Trastor
r \itacon v la per
1'd d d epres1va
.
.
prop1a.
La r""rsonalidad h.
.'
sona 1 a
1stenca parncular
1
11
es un tipo con funciona . . mente e concepto moderno de e a,
.
.
nuenro etectJYo mu h
.
.
.
sonalidd mfanril 0 histeroide E
'.
e o mas diferenCiado, que la pd. sta u 1nma parece imitarla superficialment''

Tra.f tofhtJ.f de la per.Yma/ldad

71

pero en la pcr~<:malidad inhn til la~ d i~tor~ir>ne~ intrap<quica< e intcrper,o na


le~ de las relacione, con el sfmi~mo y Jo~ dems, son m uc ho ms grave5 y
o mnipresentes. La Jit<:rat ura sobre la p ersonal idad hist rica es abundante
( Abraham, 1920; Marmo r , 1953 ; Chodoff y Lyons, 19 58 : Easser y Le,ser ,
1965 ; Shapiro, 1965 ; Blinder, 1966 ; F:asscr, 1966 , Laughlin , 1967 ; Zetzel,
1968; Lazare, 1971 ; MacKinnon y Mid_1e ls, 1971 ; Kernberg, 1975 ; Blacker
y Tupin , 1977 ; y Kro hn, 1978). Las dos ltimas referenc ias subray an los
aspectos estructurales ms que los psicodinmicos d e la personalidad hist
rica, enriquece su descri pcin clfnica y clarifican sus diferentes manifesta
cioncs en hombres y mujeres.
Clnicamente, la personalidad histrica (al ser diferenciada de los tipos
de personalidad ms regresivos con los que se ha confundido en el pasado)
surge como poseedora de calidez y labilidad emocional, una naturaleza histrinica pe ro controlada y socialmente adaptativa ; propensin a crisis emocionales ( pero una presencia de profundidad y estabilidad emocional aparte
de estas crisis). y la capacidad para interacciones sociales apropiadas con
excepcin de relaciones objetales especficas q ue tienen implicacio nes sexua
les. En trminos ms generales. las personalidades histr icas presentan buena
fortaleza del yo y muestran conducta infantil , regresiva. slo en circu nstan
cias que son real o simblicamente sexuales. Son impulsivas. pero su impul
sividad se restringe a estas interacciones sexuales o a o casionales rabietas
emocionales. Son esencialmente extrovertidas, en el sentido de ser vivas
(comunicativas. bulliciosas) e imolucradas con los d ems. Tie nden a la " dependencia aferrada" slo en las relaciones sexuales, v sus necesidades exhibicionistas y d e dependencia tambin tienen un compnente sexual. Las pe rsonalidades histricas desean ser amadas, ser el centro de atencin y atraccin,
de nuevo, slo en circunHancias con implicaciones sexuales. Las mujeres con
personalidad hist rica muestran una combinaci n de seudohipersexualidad
e inhibicin sexual. que se retleja en la provocacin sexual y frigidez y en in
tercamb10s sexuales que t p icamente tienen " cualidades de tringulo" (como
con hombres mayores o no dispon ib les. rechato de los hombres disponibles)
y que satisfacen necesid ades masoquistas. La personalid ad histrica es com
pet itiva con ambos sexos v en el caso de mujeres, tpico men te competivas
con otras muJeres a causa de los hombres. La competit ividad con ho m bres
contiene temores implcit os y contli,tos por una inferioridad respecto a lo s
h.ombres. co ns.cicnre o inconscientemente asumid o.t. V 1u ios subt ipos de un
tlpo dt." r;rsonalidnd histrica " sumisa" o '\:o mpetitiva" retle.ian fijacio nes
c~racterologKas de est os _Patrones masoquistB y competitivos. Lo que surg~
tipKamen te e~ el tratamc~to,. do mk la co nduct:l infantil r<'gresiva adqui<-re
con c 1andad tu n.:~tJnes defenstvas ('onna los asp~ctos ms adu }r,)S de '-"<'mpromiso sexu:tl, en un tlineo combinado co n relaciones clidas pro fundas
con los dems, alt ame nt e diferen.-iad!ls.
En contraste . la personalid3d infan til (con la que renda n co nfundirse
la perso nalidad histt' ri,a en el PISado ) muc~rra una labilid.1d em<>cional d ifusa. .rel acio n e~ tnc.~~f~rcnci;ldas con los. dt'ms slgnifi('nntcs y compromis.os
emononalt'S supertu..~Jales. En contraste con la extron'r':\i6n SOl~ ialmente
apropiada de la persunalidod histrica. la infantil se sobrcid<'ntifiLa con lo~
dems y proyecta inreneiones fantll.siosas, no rcnlistas, sobre ellos. Las pcr-

72

Trastornos de la personalidad

(Captulo 5)

.
.
dT
ludes para entender con profundidad a
1
sonalidades infanu\es ne nen
tCU Tpicamente muestran el sndrome de
d ,
, como a e11os mtsmos.
.
los emas, ast .
leza aniada pegajosa, de todas sus re 1actodifusin de tdenud ad, Yd1a natgu;~eral de la p~rsonalidad histrica a este resnes contrasta con 1a ma urez
pecto.
d d pendencia y exhibicionistas estn menos sexualizados en
Los raslgdosd e fe t .l que en la histrica en el sentido de que la primera
:
f
la persona t a m an t
anhela una dependencia aniada en s mas que como u;a d e ens; contra
1
compromisos sexuales ms maduros. La personahdad m antt cru a e maadamente utiliza conducta sexuahzada para expresar necestdades exhtpropt
. h .b. .
l
bicionistas. Esta personalidad tiende a poseer menos m t tcwnes sexua es y
es promiscua con ms frecuencia que la histrica. ~ay menos. rasgos represivos en la vida sexual de la personahdad tnfanul y mas dtsoctauvos generalt?.ados, como la alternancia de fantasas y compromisos sexuales contradtctonos
(expresados en una conducta sexual infantil polimorfa). En la patologa de
las relaciones interpersonales, hay menos diferenciacin de relaciones objeta
les especificadas en la personalidad infantil que en la histrica, y el grado de
perturbacin en cualquier relacin interpersonal particular es proporcional
a la intensidad del compromiso o intimidad con la otra persona.
Esta diferenciacin de las personalidades histrica e infantil tiene implicaciones teraputicas y por lo tanto, de pronstico. Corresponde a una larga
historia de observaciones descriptivas y psicodinmicas as como a observaciones hechas fuera de su marco de referencia p>icoanaltico. La descripcin
del Trastorno Histrinico de la Personalidad en el DSM-111 muy claramente
se relaciona con la personalidad infantil y no con la histrica. Por ejemplo,
los pacientes histrinicos se describen como aqullos que se aburren con
rapidez con las rutinas normales, parecen superficiales y carentes de autenuctdad y presentan amenazas manipuladoras de suicidio, sentimientos de
despersonalizacin, y, dur~nte un estrs extremo, sntomas psicticos pasaeros de gravedad y duracton no suftctentes para requerir un diagnstico adicional (DSM-111, pgs. 313- 14).
Para comphcar ms las cosas, el DSM-111 describe el Trastorno Lmite de
~ Perso_naii?ad como el que presenta sntomas similares a los de la Personahdad H1stnomca. Ambas se describen como impulsivas o impredecibles, con
patrones de relac1ones mterpersonales mtensas e inestables, mostrando ira
mtensa e maproptada, o fal_ta de control de la ira e inestabilidad afectiva propensa a dem~stractones e !~teneos suicidas, y con esfuerzos incesantes por
atraer atencton y reaftrmacton. En tanto que el DSM-111
1'
d :
cnbe el Trast
L' d
exp ICttamente es
omo . tmtte e 1a Personalidad como el que presenta una perb .,
~r r~~~na de 1~enttdad, l~s caractersticas de la Personalidad Histrinica en
se ~escri~e~gc~m:eme lo mdtcan. y ambos trastornos, Histrinico y Lmite,
El d . ' . propensos a desarrollar cptsodios psicticos breves
tagnosttco de Trastorno H. ' d

tanto equvoco corres


d. d JStnomco e la Personalidad es, por lo
.
.

pon
ten
o
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polo
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d

nco-mfanril Con toda . .
as regresivo el espectro h1st
.

JUStiCia sm embargo d b
M1
(Amencan
e lera senalarse que el DS Psvchiatric A5 ' .
sonalidad histrica en su ~%at~on, 19 52 ) haba olvidado tambin a la percnronccs, la esperanza de f p ' Y que el DSM-11 la " redescubri" . Queda,
personalidad alta meme prevulturos redescubrimientos de este trastorno de la
a ec1ente.

Trastornos de la personalidad

73

. Otra ausencia prominente del DSM-111 es el trastorno depresivb-masoqutsta de la personalidad, citado con mas frecuencia como "personalidad
masoquista" o, en literatura psicoanaltica, como " masoquista moral " . La
personalidad depresiva la mencion Kraepelin (1904), Tramer (19 31 ), y
Schneider (1950) y describi Fenichel (1945b) y Laughlin (1967). Ms descripciones clnicas las proporcionaron Gross (1974} y Kernberg (1975).
Antes de proseguir, sin embargo, debiera sealarse que las descripciones
clnicas a las que se llega mediante la exploracin psicoanaltica, con sus caractersticas eminentemente fenomenolgicas, deben diferenciarse de las
teoras etiolgica, psicopatolgica y psicodinmica del psicoanlisis. Desechar los sndromes clnicos predominantes porque fueron descubiertos, estudiados y descritos por psicoanalistas, no es una expresin de objetividad
"aterica" sino que puede revelar un prejuicio terico contra el psicoanlisis. Frances y Cooper (1981), en una crtica relacionada sobre la separacin
artificial de los criterios descriptivo y dinmico en el DSM-111, declaran :
"Algunas observaciones clnicas sobre el ' inconsciente dinmico' no son
ms inferencialcs que las observaciones consideradas descriptivas en el
DSM-111. .. . La tendencia del DSM-111 a excluir las observaciones derivadas
de un marco de referencia dinmico parece arbitraria e innecesariamente limitante" (pg. 1199).
Los pacientes con trastornos depresivo-masoquistas de la personalidad
por lo general funcionan bastante bien, tpicamente dentro del espectro de
patologa del carcter de "alto nivel" (en mi opinin, una organizacin de
personalidad neurtica ms que lmite). Tienen una identidad del yo bien
integrada, muestran manifestaciones no especficas de fortaleza del yo (buena tolerancia a la ansiedad y control de impulsos), y tienen una conciencia
moral excesivamente cargada de culpa pero bien integrada. Son capaces de
establecer relaciones objetales en profundo, bien diferenciadas.
Siguiendo la descripcin de Laughlin (1967), pueden desglosarse los rasgos de carcter del trastorno depresivo-masoquista de la personalidad en tres
categoras: (1) rasgos que reflejan un funcionamiento excesivamente severo
del supery; (2} otros que reflejan una sobredependencia del apoyo, amor y
aceptacin de los dems, y (3 ) los que reflejan dificultades en la expresin
de la agresin. De muchos modos, las tres categoras tienen el " metabolismo" imperfecto de las necesidades de dependencia como punto predominante. Estos pacientes se sienten culpables a causa de una intensa ambivalencia
hacia los objetos amados y necesarios, y se frustran con facilidad si sus anhelos de dependencia no se gratifican.
Los rasgos conspicuos del "supery" de la personalidad depresivo-masoquista se reflejan en una tendencia a ser muy serios, responsables, y preocupados por el desempeo del trabajo y las responsabilidades. Hay un aspecto
sombro en todo esto, una sobreescrupulosidad. Estos pacientes por lo general no tienen mucho sentido del humor pero son sumamente confiables
y seguros. La exploracin psicolgica revela su inclinacin a juzgarse a s mismos duramente y fijarse estndares muy altos. Estas personas por lo general
considerad as, discretas y que demuestran inters, pueden tambin ser muy
duras en su juicio de los dems. Bajo ciertas circunstancias, la crueldad de su
supery puede dirigirse hacia otros bajo la forma de " indignacin justifica-

Trastornos de la personalidad

74

(Capitulo 5)
Trastornos de la personalidad

_
C
do estos pacientes no cumplen con sus proda" (ver Schne1der, 1950). uan
. s muesrran las manifestaciones clnipios estndares altos y sus expectaova '
cas de la depresin. . ' tmas el traba)O duro y el xito externo pueden
BaJO crrcunstanCias op '

- d
rualmente dar a estos pacientes el sentido de haber cump ' ~ con sus
cven
11
. y la vida ser ms
. fcil para ellos en anos postedeberes v responsa b.l.dades
riores. Pero si intentan lo imposible , se depnmen gradualmente_ con e 1 transcurrir de la vida. Estos son los masoquistas morales que mconsc1entemente se
colocan en circunstancias que inducirn sufnm1ento o que lo expenrnentan
como el precio de cualquier gozo que puedan perm;nrse.
.
. , .
Otros ms de los masoquistas morales estan mas cercanos psicodmamicamenu: del trastorno histrico de la personalidad, particularmente m u)eres
con rasgos depresivo-masoquistas del carcter y severas prohibiciones inconscientes conrra la libertad y d goce sexual. Pueden tolerar una expenenc1a
sexual satisfactoria slo cuando se realice bajo condiciones de sutnm1ento
objetivo o simblico.
Los pacientes caracterizados por el trastorno depresivo-masoquista de
lll personalidad. tambin muestran una vulnerabilidad anormal a la decepcin por parte de los dems. especialmente la prdida del amor o del inters,
y pueden hacer lo imposible con tal de obtener simpata. amor y afirmacin.
En contraste con las personalidades narcisistas. que so n sobredependientes
de lll admiraci n externa sin responder internamente con amor y gratitud
para aquellos que los aman y admiran, la personalidad depresivo-masoquista
es t picamente capaz de responder profundamente con amor, ser a!'fadecida.
Sin ~mbargo. estos pacientes se hacen inconscientemente aferrados y demandantes y pueden dt~ sarrollar un grado anormal de conformidad con la
otra persona. junto con un aumento gradual de las demandas implicadas en
su excl'Siva dependencia del orro. Si la patologa dd otro se ajusta, el resultado pue.ie ser una relaci n muy satisfactoria en el amor y el matrimonio.
El m"'nos afortunado de t~stos pacientes muestra una sensibilidad excesiv<.
a la prdida del -~mor , un sentido inconsciente de ser rechazado y maltratado
como una reacCion a otensas relanvamcnre mtnores, y la tendencia a desqui
tarse d"' esta conducta percibida de los dems, in ten tan do hacer que los otros
Sic~~an_ culpa o con una conducta de rechazo por su propia parte. Su actitud
d~ ecomo pudtste hacerme esto a mf? ., puede causar que los otros lo recha
cc:n devrras, iniciando . as un circulo vicioso que puede en forma eventual
a~c nal.ir aun las relaconrs ptrsonalcs profundas. Este sentido subjetivo de
los pancnres resp~cto a ser rechal ado, as _como las frustraciones y prdidas
reales ttenden a llevarlos a la depresin cl,' n1ca A trave' s d 1

ar

.
:

e os anos, como se
_
Laughhn _( 1967), la conc.cnna de su enorme necesidad de los dems d
~< 1gro de abr Igar esperanza~ muy grandes y luego frustrarse pueden produlr una reacc 6 n sc-cundana de ret
.,
' .
'
sonalcs.
raimiento Cinico de las relaciones int erpcr

El "metabolismo" imperfecto de 1
,
maso_quista se muestra ~n 1 t d
. a agrcgac10n en el trastorno depresivo' a en cnCia de esto
.
. .

cond1ctoncs que normalmcnt.


. ,
. s pacientes a dcpnm1rse 1JaJO
.
< Pro<1unnan Ira o '- , L

por c-~ta Ira (refot~. ando la cul >a sen .


. . rauJa. a culpa mconsCic ntc
ag_r_csJon hacia los OUJ.ctos an 1 . . ~Ida Inconsca:nrcmcmc a causa de la
.
wrosos mas rcmp ,
)
.
1a, ,onc~ Intl:rpcrsonalcs.
Tienen
, _. ,
ranos _puede complicar sus re
propcnsJon a cxpcnmcntar ciclos c:n los que

75

expresan ira hacia quienes atacan "con derecho" o por quienes se sicnt 1
rechazados, lu ego se deprimen, se disculpan en exceso, se vuelven sumisos
Y complacientes, hasra que la ira secundario por la conformidad o sumisin
se convierte en el prximo ataque de rabia. El punto de vista psicoanalticJ
tradicional de que los pacientes deprimidos dirigen la ira contra ellos mismos
ms que contra otros, parece tpicamente ilustrado por estos casos.
La literatura psicoanaltica inicial sola incluir estas personalidades comr,
subcategoras del carcter "oral" en un intento por clasificar la patologa con
base en "puntos de fijacin libidinal". En este esquema el carcter histrico
corresponda a fijaciones genitales, el obsesivo-compulsivo a fijaciones anales
sdicas y el oral a fijaciones de dependencia oral. Esta clasificacin primera
fracas por muchas razones. Clnicamente, sin embargo, el trastorno histrico de la personalidad. el obsesivo-compulsivo y el depresivo-masoquista son
tipos de patologa del carcter que reflejan un alto nivel de organizacin de
la personalidad. una buena diferenciacin de la estructura intrapsquica tripartita, slida identidad del yo, y predominancia de operaciones defensivas
que se centran en la represin. Estos pacientes pueden estar sufriendo fuertemente por su patologa del carcter y, sin embargo, tener un muy buen
pronstico para el tratamiento psicoanaltico. El hecho de que dos de estas
tres categoras se hayan omitido en la clasificacin de trastornos de la personalidad del DSM-111 parece u na seria deficiencia.
El Trastorno de la Personalidad por Evitacin en el DSM-Ill parece relacionarse de alguna manera con la personalidad depresiva , pero esto no es,
al parecer, lo que entienden Spitzer y Wil!iams (1980), quienes sealan que
la "distincin entre las categoras del DSM-111 de Trastornos Esquiwide y
de la Personalidad por Evitacin se basa en si hay o no, un defecto en la motivacin y capacidad para involucrarse emocionalmente (Millon). Se espera
que esta distincin descriptiva tenga implicaciones teraputicas y pronsticas" (pg. 1065).
Millon, uno de los miembros del Task Force on Nom<:nclature and
Statistics responsable del DSM-11 1 y del Advisory Committee on Pcrsonality
Disordcrs, desarroll su propio sistema terico para clasificar trastornos de la
personalidad basado en una combinacin de patrones de adaptacin aprendidos. Estos "pueden verse como formas complejas de conducta instrumental,
o sea, formas d<: lograr reforzamienro positivo y de evitar rcfort.amientos
negativos" (Millon, 1981, pg. 59). El siguiente cuadro resume la correspondencia entre la clasificacin de Mllon y el DSM-111.
M ilion

DSM-111

Patrn pasivo-dependiente
Patrn activo-dcpcndicnlc

Trastorno Dependiente
Trastorno llistrin:co

Patrn pusivo-indcpendicnte
Patrn activo-indcpcndicnlc

Trastorno Narcisista
Trastorno Anlisodul

Patrn pasivo-amhivalcnle
Patrn ar.:tivoambivulente

Trn!ltorno Compulsivo
Trastorno Posivo Atircsivo

Pa trn puivo-retrndo
Patrn activo-retrud'

Trastorno de la Personalidad por Evitacin

Trnstorno f.squi1oide

76

Trastornos de /a personalidad

( Capftu/o 51

.
05 de autorreportes para diagnst'
Millon tambin delsarroll dos mnvuelt~:~ll .dnico de Millon, y el inven~alrctuo
t .ado e mventano
compu anzl. d ,1
1 d de Milion Su reciente texto (1 981 ), proporciona
conductua e a sa u

b 1 't" '
.
.
d
.d .d
punros de vtsta so re a e as1 ICaCion, y docu\ustrae~oncs eta11a as e sus
..

d 1 DSM
menta la influencia que l ha tenido en e~ 1as~ Force e
lll , al grado
de que cuando menos 2 de las 11 catt-gonas de.: trastorn.os de 1~ pers~nahdad
en el DSMlll (el Trasrorno de la Personalidad por Dependencia y el 1 rastorno de la Personalidad por Evitacin) se relaCionan directamente. con su pensamiento. La calidad acadmica del anlisis de M11lon, la d1mens1n histrica
de las clasificaciones de patologa del carcter y de la personalidad que l
esbon, y la consistencia interna de su sistema personal de clasificacin deberan ser de gran inters para todos aqullos que batallan con estos temas.
Al mismo tiempo, el hecho de que la terminologa de Millon, derivada de
un sistema terico tan personal no ligado en forma directa con la experiencia clnica psiquitrica ordinaria, hubiera influido tan fuertemente en esta
seccin del DSM-111, suscita cuestionamiento respecto a la naturaleza aterica asumida de la clasificacin propuesta, y a las metas explcitas de desa
rrollar una terminologa aceptable por los clnicos e investigadores de diversas orientaciones tericas, y evitar la introduccin de nueva terminologa y
conceptos que rompen con la tradicin, excepto cuando claramente sea
n~.cesano. La fran~ueza de la descripcin de Millon sobre su compleja rela
c1ony su mfluenc1a en el Task Force del DSM-111, habla por l, si no por la
secc1on de trastornos de la personalidad.
El Trastorno de la Personalidad por Evitacin se describe en el DSMIII
co.mo el que presenta . una hipersensibilidad al rechazo, humillacin o ver
guenza, Y una tendencia a mterpretar sucesos innocuos como ridculos. Estas
caractenst1cas no corresponde
.
de la personalidad tanto
. . n a rasgos depres1vos
como a los trastornos narciSista
.d
.
. .,
se describe como no d'
: paranOI e. La personalidad por evttacwn
tas excepcionalmentelsfpuesta ad acer relaciones a no ser que se le den garan
uertes e una ace
'

l'd d
depresivo-masoquista en
.
ptac1on no en ttca. La persona 1 a

b'l'
,
contraste nene
dad personal y el sentimient d
' . un enorme senndo de responsa 11
encontrarse y relacionarse e~ ~ qu~ tlc~e que hacer esfuerzos mximos para
laciones superficiales mu bn os emas, lo que se refleja socialmente en re
.,

tenslon
y constantes dudY duenas con los o t ros, a1 costo de un gran estres,
as e que merezca el amor y la amistad de ,los de
ms.

En el D,SM-Ill el Trastorno d l p
.
.
e a ersonahdad por Evitacin se deswbe
como retra1do socialmente e
d eseo d e compromiso
social
' omo 1a pers
. excepto por un
1 ad csqUizode
. onad
personalidad depresiva no pry un pamcular estado de alerta a la crtica. La
most ra dos por la personalidad
esenta .retr.almlento
.
social del tipo y gravedad
que. las personalidades csquizoi~!quzoldc. Ms an, puede cuestionarse. el
social y no sean sensibles a la crt~ ..no presenten un deseo por comprollllso
sonahdades csqu1zo1des re 1
ca, el Intercambio . 1, . .
n pcr'llucho ms
..
ve a que stas
.,
l 1n1co mtcnso co,
..

~e ~:~c~~PP~f~~n~~~!c,~s~:~~n~~~c~~i~~~ta,:,,;~c~~n~~'t~~~~i~~~/n:r.f:~~'id~

.
, .ua qu1cra q .
P<'rsonal'd d
. . '
brcce
Clone el concepto de Tra. ue sta el significad . ' ' . csqulzoldc cmpo
r
0 0 utilidad clnica que propo
storno de la p. .
. rnO
crsonahdad
. . .'
Por Evttacwn, el trasto

Trastornos

de la pusonalidad

77

depresivo-mamquista de la personalidad definitivamente hace falta en el


DSM-111 . El llamado Trastorno Distmico -depresin neurtica o neurosis
depresiva, diramos- no corresponde a la personalidad depresivo-masoquista
smo a un complejo sintomtico que puede activarse por la descompensacin
de otros trastornos de la personalidad, como, tpicamente, la personalidad
narc1s1sta. O el Trastorno Distmico podra ser slo una expresin directa de
conflicto intrapsquico inconsciente no estructurado en una patologa del
carcter.
Otros trastornos de la personalidad tambin hacen falta en el DSM IIl.
Por ejemplo, la "personalidad como si", la "personalidad sadomasoquista",
y la "personalidad hipomaniaca" hacen falta, y la Personalidad Inadecuada
del DSMI y DSMII tambin se ha retirado de circulacin. Pudiera argumentarse que se omitieron porque su base descriptiva es muy estrecha, que estn
nrimamente ligadas al psicoanlisis como sistema terico o a que su frecuencia clnica es baja. Yo creo que, aunque la " personalidad inadecuada" rara
vez se presentaba, corresponda a una constelacin clnica existente.
Por otra parte, los 11 trastornos de la personalidad seleccionados para
discusin en el DSM-111 incluyen cuando menos 3 recin llegados de nivel
cuestionable: la Personalidad Evasiva mencionada; la Personalidad Depen
diente, otra aparente contribucin de M ilion y la Personalidad Esquizotpica,
He planteado ya varias cuestiones respecto a la Personalidad Evasiva, aqu
aadira slo que encontr problemticas las ilustraciones clnicas de los
tes tipos en el Case Book del DSMlll (American Psychiatric Association,
1981). El caso del " tenedor de libros" (pg. 59) ilustracin del Trastorno
de la Personalidad por Eviracin, se presenta en una descripcin de dos prrafos que yo encontrara altamente inadecuada para cualquier diagnstico
de la personalidad. El caso de la " hermana triste" (pg. 17 5) es sobre una
mujer solitaria que ha tenido un temor extremo de los hombres y corta las
relaciones potenciales con ellos porque teme que evenrualmente la rechaza
rn; apoya las buenas causas, es competente y responsable en su trabajo co
mo asistente de un maestro, y tiene como nicos contactos a una hermana y
a un amigo cercano de su poca de escuela. Con base en esta descripcin re
sumida, podramos pensar en la posibilidad de un trastorno esquizoide o,
con ms exploracin, quiz rasgos histricos importantes. De cualquier modo, hay poca evidencia de su deseo de afecto y aceptacin "con aprobacin
incondicional", lo que es supuestamente central en la Personalil:lad Evasiva.
Los casos de Trastornos de la Personalidad por Dependencia en el Case
Book del DSM-111, de inmediato suscitan la cuestin de la relacin entre este
trastorno y el Trastorno Pasivo-Agresivo. Este ltimo es una categora que
primero surgi en el DSM-1 y ha sobrevivido en el DSMIl y DSMlll. Las des
cripcioncs originales (Whitman y cols. , 1954; Rabkin, 1965; Small y .cols.,
1970) dieron una base en cierto modo estrecha pero en forma dcscnpuva
clara y clnicamente relevante; y esta categorla ha sido un dispensario diag
nstico til para trastornos que no caen con fac1hdad en nmgun~ orra cate
gora importante. Es una buena 1lustrac1n de una catcgorla cllnJcamente
til y relativam('ntc aterica.
.
.
En e1 DSMIll, el Trastorno de la Personalidad por Dependencia resurgi
con una independencia reciente. El manual no hace referenCia a los proble

Tras tomos d

e [ll ptr.IOIIO!idlld

( C'apftulo 5)

Trastornos de liJ personalidad

.
1 'f '
distin~tllf esta e as1 ICR<I m del
d.
t raz6n P"ra ~
. 6 t. os 0 a nin2una Cltr,
r i d Los casos rorrcspon lt'ntcs en
d
mas agn ~ ''
sivo de la Pnsona '' ' :.
d
Trastorno Pas1vo-Agrc
.
<U .101 b1gueda
.
.
1 (; Book Jd DSM-lll. lustran e. d.0 . mo Trastorno Pas1vo-Agrcsyo de
e ~:"psiquiatra terco", diagnostl~~ . ~~- dcnenditntcs inapropiadas, fuer1
.
'd. " 1
.
( ' 40) muestra a.tltll< > e
la Personahdad pag.

J ) haa su esposa; a panentc e a san


. 1, . (V no reconoc~ as
.'
.
1
.. , 4i) que romp 1o con su novta porque a
temen te m1p otas .
.,... es ms gruesa que el agua \pdag
tica como dtpendicntc en tanto que
baba se le agnos
.
h .
.,. .
, 1 d

una conducta pasivo-agreSIVa aCia su mamadre de el a esapro


0
muestra clarAmente, sm cmbarg d T aswrno de la Personalidad por Depcn.
.1
. , del otro caso e r
drc. La 1 ustrac1on '
,.

d 0 .. un homosesual que res1ente su papel


dencia (pg. 73), el del mangonea e;o se le dificulta con seguir erecciones
excesivamente pasiVo con su amigo p
trastorno de personalidad mucho
.
d
0 tros hombres parece presentar un
co!'
. d 1
de hacerse caber bajo la etiqueta Trastorno e la
mas compleo e Deoqueue . Aunque en este caso el diagnstico fue slo
p~~onahdad por
pen encla.
d.
' 1
.. rovisional", la raz6n fue que "la conducta dep;n 1ente esta e aramente
p~esente en su relacin accual . pero hay informac1on madecuada ?,ara determinar si esto es caracterstico de su func1onam1ento a largo pl~zo - En Nras
palabras. la naturaleza provisional del diagnstico no se de~1vo de las d~stor
siones y complejidad de su vida sexual. El paciente, a propos1to, tamlnen re
cibi el diagnstico de Excitacin Sexual lnh1b1da, pero su homosexualidad
no se mencion en el diagnstico. Podemos asumi r, por lo tanto , que este
paciente estaba a gusto con su homosexualidad.
, .
El Trastorno Esquizotpico de la Personalidad presenta problemas eh m
cos y te6ricos importantes. Spitzer y Williams (1980. pg. 1065) declaran :
"Los criterios para el Trastorno Esquizotpico de la Personalidad, se desarrollaron para identificar individuos descritos con Esquizofrenia Lmite (Sp1tzer
y cols.). Hay evidencia de que la Esquizofrenia Cr6nica es ms comn entre
miembros de la familia de individuos descritos con Esquizofrenia Lmite, que
en~re la pobla~in general (Rosenthal y Kety)". Aqu hay un claro prejuicoo
teonco; se creo una categor(a que encajara en un concepto del espectro de
la e~qu1zofrema basado en la investigacin de rasgos genticos en la esqUizofrema.

78

La evidencia para el concepto de un espectro de la esquizofrenia es muy

c~~vmcenre, pero deb1erarenerse en mente que algunos de los parientes boo-

loglcos de paciente.~ esquozofrmcos que presentan lo que Hoch y Polann


(1} 949~; ll~?'aron fesqU!zofrema seudoneur6 tica" y otros "esquizofrenia
1m1te o esqu1zo rcnia ambulato "
d
'
1' cas
o ms leves de enfermedad es uiz
_rue e~ sufrir versiones sube 01 la
personalidad. De hecho toda ql
renca, mas que de un trastorno de .
-, d e trastornos lmite
' se a 1lteratura
cont emporanea
'
gacmn
. ,
so b re a _invesn
" .
0
quizofrenia lmite" existe y el ng~no ~n un esfuerzo por clarificar st la es
0
en (a) p,acientes con estructur!r~ } que uno puede diferenciar este gruP?
pica", "latente" "simple" 0 " .de personahdad psictlca" o formas "atl)'
.
'
res ual" d
(b
personahdades lmite propias qu d f e_ enfermedad esquizofrnica, Y
epidemiolgicos 1nclu e de lnlt!Vamente no son psicricas. _,os
reswd1os
.
.
'
yen o e
.
b
ogocos de metos esquizofrnicos, ui ,ntrev1stas clnicas de parientes. 1
c1a d1scrommatona sutil que cont q ~a no proporcionen la clase de ev1den
estana a est
con
as preguntas, en contraste

7,'

0:

79

participacin diagnstica y teraputica intensivas a largo plazo con poblaciones de pacientes, o la investigacin emprica dirig1da por Grinkcr y cols.
(\968), Gundcrson (1982), Perry y Klcrman (1980), Kroll y cols. (1981). y
otros.
En el Case Boolc del DSM-111. la "clarividente" (pg. 95), diagnosticada
con1o Trastorno Esquit.odpico presenta dcspcrsonahzacin, desreatizac}n,
pensamiento mgico, ideas de referencia (que no fueron confrontadas r~s
pccto a su calidad delirante), lenguaje extrao, suspicacia y prueba de rea
lidad evaluada slo al grado de determinar que no tena alucinaciones o
delirios. No tenemos forma de saber si sus ideas de referencia y su suspicacia
se exploraron en forma apropiada. El comentar ~o del libro de ca.sos dice:
'' El clnico podra preocuparse por lo que parec1o un ep1so<ho ps1c0t1CO previo en esta paciente, en cuyo caso los sntomas actuales seran indicativos
de la fase residual de Esquizofrenia. A falta de esa htstona, sm embargo, lo
ms apropiado es un diagnstico de Trastorno Esquizotpico de la Personalidad " (pg. 96). f.l otro caso de Personalidad Esquizotpica presenta retrai
miento social. pensamiento mgico, empata inadecuada. lenguaje extrao
e hipersensibilidad a la crtica (viendo crtica donde no hubo intencin de
hacerla). De nuevo, el comentario dice : " Hay muchas stmihtudes entre el
Trastorno Esquizotpico de la Personalidad y los sntomas ob~ervados en
el subtipo Residual de Esquizofrenia, pero la falta de una h1stona de rasgos
piscticos expresos excluye tal diagnstico" (pg. 235). , _
En mi opinin el diagnstico de Trastorno EsquzotlplCO de la Persona
lidad es problemtico. Una evaluacin cuidadosa de la prueba de reahdad
en la situacin clnica puede identificar pacientes con prdida real de ella
y estructura de personalidad psicrica en contraste con aqullos en quienes
el mantenimiento de la prueba de realidad corresponde claramente al d1ag
nstico de Personalidad Esquizoide. Es como si un extremo de la esquizofrenia se hubiera insertado en la seccin sobre trastornos de la personalidad,
la contraparte de la notable restriccin de la esquizofrenia a una psicosis de
cuando menos seis meses de duracin, de modo que cualquier enfermedad
esquizofrnica que dure aunque sea unos cuant os das a menos de seis meses,
se clasificara como un Trastorno Esquizofreniforme. Sera preferible, no
restringir la esquizofrenia tan artificialmente y, desde un punto de vista
clnico, hacer el diagn6stico an en casos que no presentan, un cuadro tan
florido y en los que el enfoque para tratamiento y el pronostiCO son diferentes a los que corresponden a los trastornos de la personalidad..
.,
Con toda justicia, pudiera tamb1n argumemarse que la mtroducc1on
del diagnstico de Trastorno Esquizo:>ico de la Personalidad col!'o intermediario entre el Trastorno Esqu1zofremco y el Trastorno Esqu1zo1de de la
Personalidad refleja una aproximacin sofisticada a la interrelacin de los
diversos sectores de diagnstico, la delimitacin de un rea obscura que hga
los trastornos de la personalidad con las psicosis. Encontramos, sin embargo,
que los trasrornos de personalidad correspondientes en, el lado afectivo se
han clasificado ahora entre los Trastornos Afectivos. Aso, como ya mencoonamos el Trastorno Ciclotmico (correspondiente a la Personalidad Ciclotmica' en el DSM-11) se clasifica junto con el Trastorno Distm1co o NeurosiS

Trastornos de la personalidad

80

(Capitulo 5)
Trastornos de la personalidad

d
d los Trastornos Afectivos. Aqu el problema mencionado
Depres1va entro e .
.
.
.
.
al discutir la p ersonalidad depres1va se complica.
Si concebimos a los trastornos de la personahdad en ~na secuen~a de
gravedad desde la personalidad depresiva hasta la h1pomamaca Y la Ciclotmica, con un .rea en la que los trastornos afectivos y los de la personalidad
se traslapan, todo el espectro afectivo de trastornos de la personahd a~ pcrmaneceda unido, como sucede con los trastornos esqu1W1de y esquzonpco.
F.\ DSM\11 , sin embargo, restringe inconsistentementc la esqui1.ofrenia y ampla los trastornos afectivos. Frances ( 1980), h a llamado la atencin a una
inconsistencia similar en el manejo de trastornos del espectro en el DSM-111.
Esta inconsistencia se extiende por igual a una tercera dimensin, quiz an
ms importante que la relacin de los trastornos de la personalidad con la
esquizofrenia y los trastornos afectivos, a saber, la relacin de los trastornos
de la personalidad con las neurosis sintomticas o psiconcurosis. Ya que las
neurosis se han dispersado a travs del DSM-111, la relacin entre reacciones
depresivas y trastornos de la p ersonalidad se corta, y la relacin entre la personalidad histrica y la histeria de conversin y trastornos disociativos ha
desaparecido. La histeria de conversin se ha dividido en Trastorno de So
mati1.aci6n (cuando una mujer tiene ms de 14 sntomas o un hombre ms
de 12) y Trastorno de Conversin (14 o menos sntomas en mujeres , 12 o
menos sntomas en hombres). La Personalidad Obsesivo-Compulsiva del
DSM-11 se ha rebauti?.ado Trastorno Compulsivo de la Personalidad " para
evitar confusin con el Trastorno Obsesivo-Compulsivo" .
Esta disociacin artificial de los trastornos de la personalidad, de las
neurosis sintomticas y el volver a bautizar y reacomodar las neurosis sin
tomticas a travs del DSM-111 , aumenta ms que reducir los problemas de
la relacin entre trastornos de la personalidad y psicopatologa en general.
Adems, diversos trastornos de la persona \id ad se han colocado fuera del
sector de la personalidad, como el ya mencionado Trastorno Ciclotmico,
los Trastornos del Control de los Impulsos No Clasificados en Otros Apar
tados, que mcluyen la personalidad explosiva (bajo el nombre de Trastorno
Explosivo Intermitente), y varios trastornos de la personalidad impulsiva
(baJo el encabezado de Juego Patolgico, Cleptomana y Piromana), aa
d1dos al Trastorno del Control de los Impulsos Atpicos.
En el d1agnstico de trastornos lmite de la personalidad, el Task Force
d~\ DSM-_111 se _enfrent con, l~ terminologa a veces idiosincrsica usada por
chmc?s. mvesngadores y teonc?s y con sus diversas ideas sobre lo que este
d1agnosnco exactamente mclu1a. Por ejemplo, Gunderson (1977 1982;
Gunderson

'
1' . d y Smger 197
. 5 Gund erson Y co1s., 19 81 ) cons1dera
el trastorno
~mlte de 1a pe~onahdad como una enridad diagnstica estrecha estricta
ce~~atea le 1lmdltfa ad, con caractersticas clnicas que corresponden' muy de
as e m1 as en el DSM-111
d
la personalidad infant'l 0
.
Y, aproxima amente correspondientes a
1
nos referimos antes ~ a os tipOs mas graves de personalidad infantil a que
amplio de los tras.tor~~~nl~raste, Gnnker (1975), presenta un espectro muy
Searles (1978) Giovacch' . mtte, al Igual que Rosenfeld (1979a, 1979b)
1
979
Stone (1980) Kemberg T, ~~
), b~asters~n (1980) y Rinsley (1980) .
sicin intermedia que co 'd ' tam len cap1tulos 1 y 2) adoptan una po
ns era que la organizacin lmite de la persona

19

81

lidad
d 1agnosnc~
.
' ps1coestructural

. .es una .entidad


.
en la que convergen predisf0SICIOn,es .~e nncas Y ps1codmamtcas y d}sposiciones de temperamento. Para
~nes practtcos, hubo que tomar la dects1on de si la organizacin lmite debe
na mtr?duClrse ~omo un concepto estructural (indicando la gravedad d(' la
patolog1a del caracter o trastorno de la personalidad) o en un sentido restrin
g1do correspondiente a los conctptos de Gundcrson y de otros.
El DSM-111 op~ por la definici n restringida pero sta no ha sido consist~nte. Pnmcro, el cnfasis de Gundcrson sobre el desarrollo de episodios psi
concos breves en estos pacientes no se incluy entre los criterios esenciales
-a pesar de la importante evidencia cl ni ea y de investigacin- y menciona
slo como un comentario: '.' El trastorno distmico y la depresin grave, as
como los trastornos pstcticos, como una psicosis reactiva breve, pueden
ser complicaciones" (DSM-111, pg. 322). Adems, el OSM-111 muestra un
impresionante traslado del Trastorno Lmite de la Personalidad y del Tras
torno Histrinico (al que nos referimos antes). Ambos se describen con grave
patologa de las relaciones objetalcs, inestabilidad afectiva, actos fsicos
autodestructivos, impulsividad, autodramatizacin y trastornos psicticos
transitorios. La perturbacin de la identidad, mencionada correctamente
para el trastorno lmite de la personalidad tambin se menciona para la per
sonalidad histrinica. Pope y cols. (1983), concluyeron que aunque el trastorno lmite poda distinguirse rpidamente de la esquizofrenia en el OSM-111
y no pareca representar al " trastorno lmite afectivo ", no pudo distinguirse
en ninguno de los ndices de los trastornos histrinico y antisocial.
Parece que la inclusin de la personalidad lmite y de la histrinica representa una especie de solucin de compromiso, con efectos que confun
den. Quiz el trmino Trastorno Histrinico de la Personalidad y la descrip
cin correspondiente se relacionen con el inters de D. Klein {1975, 1977),
por clasificar el espectro lmite segn la respuesta psicofarmacolgica, y
quiz su panicipacin en el Task Force, influy en esta nomenclatura, igual
que la seleccin de los trastornos de la personalidad por evitacin y por dependencia refleja el pensamiento de Millon. En el concepto general del tras
torno lmite, estoy de acuerdo con el nfasis de Millon en la imponancia
de una clasificacin de trastornos de la personalidad 9ue considerara la gra
vedad de la enfermedad en adicin a una constelacion particular de rasgos
patolgicos del carcter. Milion escribe:
Una aspiracin inicial del comit fue la diferenciacin de tipos de perwnalidad
siguiendo la dimensin de la gravedad; desafortunadamente los criterios para estas
distinciones nunca se desarroUaron. Ms que hacer discriminaciones respecto a la
gravedad, como propusieron Kernberg y Millon, los componentes del Task Force
agruparonlos sndromes de la personahdad en tres claustros .=t?matolgcos. El
primero incluye Jos trastornos paranoide, esquJZotde y esquJZOtlptco, unificados
como un grupo en cuanto a que sus conductas. ~parecen. rar~s y ex~c?lncas. El se-

gundo clasifica los trastornos histrinicos: narcJSJSia, antiSOCial y hm1te agrupados


juntos con base en su tendencia a conducl!se en forma drarntJca, .emoc1onaJ o er:tica . El tercer claustro agrupa las personalidades eva.siva, dependiente, compu1s~va
y pasivo-agresiva con fundamento en que estos tres ttpos a menudo aparecen ~Sto

sos

temerosos.' Un memorndum repartido por el aut~r (o sea, Milion) para dscu

sin en la junta del Task force en junio de J 978 se refena a estos claustros recomen

dados, como sigue:

82

Trastornos de la personalidad

(Cap(tulo 5)
Trastornos de la personalidad

Nunca entend del todo la importancia de las dimensiones que nos llevaron
8 clasificar los trastornos de la personalidad en la fonna descrita. Cualquier n.
mero de dimensiones diferentes poda haber sido seleccionado para agrupar los
11 trastornos de la personalidad en cualquiera de un nmero infinito de arreglos
de grupos o combinaciones. Por qu se seleccion de entre stos el que se sugiere
especficamente en el texto, no es claro para m. Tiene algn significado para
el pronstico, alguna importancia etiolgica o alguna lgica en trminos de un
modelo terico deductivo? Si yo fuera a desarrollar un claustro o un marco de
referencia fa ctorial para los trastornos de la personalidad, estoy seguro que pro.
du cira un esquema diferente al sugerido. Las caractersticas especificadas son
bastante claras, pero qu valor tiene saber que tres son "excntricas", cuatro
son "emocionales" y otras cuatro aparecen como "ansiosas"?
Mi propia preferencia sera, o desechar el agrupamiento completo y Jistarlo
alfabticamente , o agruparlos en trminos de su prevalencia conocida o de su
gravedad potencial" (1981, pg. 63).
Mi\lon compara luego sus puntos de vista con los mos, sealando en
forma precisa que yo doy " primordial atencin ... a las caractersticas estructurales internas de la personalidad, en tanto que Millon considera que se
da al sistema social externo y a la dinmica interpersonal un nivel equivalente al de la organizacin interna" (Millon, 1981, pg. 63).
En el lado positivo de este problemtico sector de los trastornos de la
personalidad en el DSM-111, las descripciones del Trastorno Paranoide de la
Personalidad y del Trastorno Narcisista de la Personalidad son esencialmente
satisfactorios. El primero es una buena ilustracin de una descripcin clsica
de psiquiatra clnica que ha mantenido su utilidad clnica sin considerar las
diversas concepciones tericas de su etiologa, psicopatologa y tratamiento.
La descripcin del Trastorno Narcisista de la Personalidad incluye contribuciones recientes de estudios psicoanalticos y reconoce los criterios descriptivos derivados de investigaciones clnicas psicoanalticamente orientadas. La
nica omisin es la mencin de los fuertes conflictos de estos pacientes respecto a la envidia, consciente o inconsciente, y los grados de gravedad clnica.
La descripcin del Trastorno Antisocial de la Personalidad se basa extensamente en el trabajo de Robins (1966), quien fue miembro del Advisory
Commitee on Personality Disorders of the DSM-111 Task Force. Convengo
con Frances (1980), tambin miembro de ese comit, quien declar: "Los
criterios del DSM-111 para diagnstico, especificando la personalidad antisocial, son en verdad claros y confiables y han sido los ms cuidadosamente
estudiados... , pero quiz hayan echado de menos el punto de clnico ms
importante. Usando cirterios comparables a los del DSM-111, aproximadamente 80% de todos los criminales se diagnostican como antisociales" . Frances
luego seala la ausencia en el DSM-111 de criterios clnicos tan cruciales como
" Ia capacidad del individuo para la lealtad a los dems, culpa, ansiedad anti
Cipatona y aprendiZaJe de las experiencias pasadas" (pg. 1053).
Ya me he .refendo brevemente al diagnstico de Trastorno Esquizoide
~e la Personahdad, que es. esenci,almente aceptable pero de algn modo se
mpobrece por su falta de mclus10n de alguna consideracin sobre las contnbuclones contemporneas al estudio de rasgos clnicos y dinmicos en paCientes con este trastorno (Fairbairn, 1954; Guntrip, 1968; Rey, 1979). Las
personalidades esqu1zo1des pueden experimentar una aguda conciencia del

83

ambiente que los rodea, una sintonizacin emocional con los dem~. y an
as, un sentido de indisponibilidad de sentimientos. f.n contraste con las
que declara el DSM-111 (pg. 310). muchas de ellas no son "sin sentido del
humor o aburridas y sin afecto en situaciones en las que una respuesta emocional sera apropiada '', y experimentan sufrimiento mu y intenso a causa de
su falta de acceso fcil y sus propios sentimientos por los dems. Sin embargo, para .fines prcticos, la categora diagnstica s permite el diagnstico
clnico de este tipo comn de trastorno de la personalidad.
En otra parte (1976) , he sugerido una clasificacin de patologa del carcter basada en criterios psicoanali'ticos, psicoestrucruralcs. En un resumen
muy simplificado, esta clas1ficacin concibe un tipo neurtico o de patologa
del carcter de alto nivel incluyendo, predominantemente, las personalidades
histrica, obsesivo-compulsiva y depresivo-masoquista ; un nivel intermedio
que incluye las personalidades narcisistas de mejor funcionamiento, algunas
personalidades infantiles y personalidades pasivo-agresivas ; y un "nivel bajo"
n "organizacin lmite de personalidad " que incluye la mayora de casos de
personalidades infantiles y narcisistas y prcticamente todas las esquizoides,
paranoidcs e hipomaniaeas, ad~ms de las "como si" y las antisociales; Los
criterios descriptivo-fenomenologcos de los d1versos t1pos de pa tolog1a del
carcter y los criterios estructurales de la organizacin lmite refuerzan mutuamente la precisin del diagnstico clnico y poseen relevancia pronstica
y teraputica.
Yo creo, en suma, que la clasificacin del DSM-111 de los trastornos de
la personalidad requiere revisin. Es notable cuntos problemas diagnsticos
se han creado por esta seccin relativamente pequea del sistema de clasificacin del OSM-111 y cmo los criterios y objetivos trazados en la introduccin al mismo no se han tomado en cuenta. Se introdujo nueva terminologa
por razones que no son claras; se ha descuidado la experiencia clnica y las
necesidades de los clnicos; y se han incluido categoras traslapadas~ Innecesariamente, en tanto que se echan de menos constelaCiones esenc1ales. El
OSM-Ill no es, por supuesto, excepcional en las clasificaciones probl~mn:
cas; hubo problemas significativos con el DSM-1, y el OSM-11 tamb1e n. S
bien podemos tener esperanzas que el DSM-IV mejore la situacin, es slo
realista esperar nuevos problemas junto a nuevas soluciones. En e} fondo, el
campo est fluyendo , cambiando, y las fuertes pred1sp,os1c1ones teoncas conflictivas, encuentran expresin en las mamobras polmcas ac,nvadas por el
mtodo burocrtico con el que se producen los DSM . Para ~a~1ma efeCtiVIdad a la luz de nuestro conocimiento actual, una clas1f1cacJOn opnma de .l?s
trastornos de la personalidad debera incluir igualmente una aprox1mac1on
categrica hacia diferentes tipos de constelacwnes de la personalidad y un
enfoque dimensional que se ref1era al mvel de gr,avedad de estos trastornos
y a las relaciones internas de los subgrupos entre s1.

Psicoterapia de expresin

JI. Tratamiento de las


Personalidades Lmite

6
Psicoterapia de expresin

ANTECEDENTES TEORICOS
Debido a que los principales contribuyentes al estudio del tratamiento psicoteraputico de los trastornos lmite se inclinan hacia una definicin amplia
de la personalidad lmite, los pacientes sobre quienes escriben pudieran clasificarse bajo diferentes encabezados del DSM-111 y por los investigadores que
suelen preferir una definicin ms estrecha.
Rinsley (1980) y Masterson (1976, 1978, 1980), por ejemplo, se interesan primordialmente en pacientes que, segn mi punto de vista (ver captulo
5), corresponden a la personalidad infantil. Sus pacientes parecen corresponder tambin al concepto de Gunderson (1977 1982), sobre el trastorno lmite
de la personalidad y a lo que el DSM-lll califica de Trastorno Histrinico de
la Personalidad y Trastorno Lmite de la Personalidad. Rosenfeld (1979a),
se centra principalmente en pacientes lmite con rasgos predominantemente
narcisistas y paranoides, comparables con lo que el DSM-lll describe en los
criterios para Trastorno Narcisista de la Personalidad y Trastorno Paranoide
de la Personalidad. Fairbairn (1954), y Rey (1979), enfatizan en los rasgos
esqUizOldes de lo~ trastornos lmite caractersticos de los Trastornos EsquizOide y EsqUizonpico de la Personalidad en el DSM-111. En resumen, la literatura sobre la psicoterapia intensiva de los trastornos lmite cubre un
esp~ctro de psicopatologa relacionado con diversos tipos de patologa del
c~racter o trastornos de la personalidad. En mi punto de vista todos estos
npos comparten las caratersticas estructurales de la organizaci6n lmite de
la personalidad ; segn los d.e~s autores citados, comparten caractersticas
comunes de desarrollo y genencas (en un sentido psicoanaltico)
Mahler, (1971' 1972; Mahler y Ka plan, 1977) ha brindado ~arcos de ref erencla
chmcos y teric
, .'
ll T 0 d 1 d
. . os para est.ts caractensncas genticas y de desarroo.
as as escnpclones clnicas en los trabajos de los mencionados psi-

85

coterapeutas y en los de otros que han realizado psicoterapia intensiva en


pacientes lmite, incluyen rasgos comunes a pacientes con patologa lmite
(Winnicott, 1958, 1965; Bion, 1967; Khan, 1974; Volkan, 1976; Green,
1977; Little, 1981). Con excepcin de Bion, estas autoridades distinguen entre la manera en que tratan a los pacientes lmite, a los neurticos, pacientes
wn patologa no lmite y psicticos. En otra parte, he intentado sintetizar
las caractersticas clnicas de los pacientes lmite, desarrollando al mismo
tiempo un marco de referencia explicativo -una teora psicoestructural delas relaciones objetales- que enlaza sus caractersticas descriptivas y estructurales con sus desarrollos transferenciales y con el proceso teraputico
(1975, 1976, 1980). Los psicoanalistas y psicoterapeutas mencionados llegaron a conclusiones similares a las mas: La teora de las relaciones objetales
constituye un valioso marco de referencia y brinda un postulado explicativo
para las caractersticas clnicas de estos _padentes y su p_roceso teraputico.
En el pasado, bajo la influencia del trabaJO p1oner~ de Kmght 0?53a), el tratamiento considerado ptimo para los paCientes hmlte era la ps1coterap1a de
apoyo. Sin embargo, en forma gradual muchos clnicos que .rrabajab~n intensamente con pacientes lmite cambiaron a un enfoque ps!coterapeutiCO
psicoanaltico (o de expresin) para la mayora de ellos. Para algunos pacientes se consider todava posible el psicoanlisis no modificado.
El Menninger Foundation 's Psychotherapy Research ~roject (Kernberg
y cols., 1972) intentaba comparar los efectos del ps1coanahs!s, de la psicoterapia de expresin y de la psicoterapia de apoyo -el espectro total de las
psicoterapias de derivacin psicoanaltica- en los pacientes con "buena fortaleza del yo" (mayormente ~~tol~~a neurtic~. del carc.ter ,Y _neuroSlS s~n
tomticas) y en aquellos con debii!dad del yo (patolog1a hmlte del caracter). Los resultados de la investigacin llevaron a la conclusin de que el
mejor tratamiento para pacientes con debilidad del yo puede ser un enfoque
de expresin, con poca estructura proporcwnada durante las horas de tratamiento y tanta hospitalizacin simultnea (estructuracin ambiental)
como necesite el paciente. Este enfoque contrasta con un tratam1ento puramente de apoyo, el cual brinda bastante estructura durante las horas de
tratamiento, pero no apoyo hospitalario.
Otros enfoques psicoteraputicos derivados psicoanalticamente para
los trastornos lmite emplean ms modificaciones de tcnica . Masterson
(1972, 1976, 1978), por ejemplo, dise~ una forma espe7!al de psicotera~ia
engranada a la resolucin de la "depreswn por ~bandono. )1, a la correcCion
y reparacin de los defectos del yo que acomi:anan a la fiJ~ClOn oral narciSlsta de estos pacientes y que alienta al c:eclmiento a traves de las etapas de
separacin-individuacin hasta autonom1a. Propuso que la psicoterapia con
pacientes lmite debera comenzar en forma de apoyo y que la psicoterapia
intensiva, reconstructiva, psicoanalticamente orientada es por lo general una
ampliacin y una consecuencia de la psicoterapia de apoyo. Masterson subraya la importancia de analizar las transferencias pnmmvas y ofrt-ce una descripcin ampliada de dos unidades mutuamente escmdidas de relaCiones objetales parciales (la unidad libidin~l o de recompensa, y la un.Idad agres1va o
de retraimiento), combinando as1 un punto de v1sta de relaciOnes obJetales
con un modelo de desarrollo basado en el trabaJO de Margarer Mahler.

84
,--.__.

Psicoterapia de expresin

86

(Capitulo 6)
Psicoterapia de expresin

Rinsley (1977) y Furer (1977), forman tambin parre deun creciente


grupo de terapeutas psicoanalticamente onentados que combman una teora psicoesuuctural de las relaCiones ob]etales con un modelo de desarrollo
que se origina en el trabaJO de Mahler (Mahler 1971, 1972; Mahler y Furer,
1968; Mahler y Kaplan 1977). Giovacchini (1975), Bergeret (1970}, Creen
(1977), Searles (1977), y Volkan (1976) han aplicado tambin modelos derivados de la teora de las relaciones objetales. Searles enfatiza panicularmente en la comprensin de las caractersticas de los desarrollos de transferencia y contratransferencia en el tratamiento de pacientes lmite y psicticos. Resmenes completos de algunos de estos enfoques pueden encontrarse
en Hartocollis ( 1977) y en Masterson (1978).
En tanto que los autores norteamericanos basan su enfoque esencialmente_ en un modelo de psicologa del yo que incorpora los recientes descubrimientos sobre el desarrollo y las teoras psicoestructurales de las relaciones
objetales, la, escuela britnica de psicoanlisis (originalmente identificada con
c:ertas teonas de las relacion.es . objetales) sigue influyendo en los enfoques
tecmcos hac1a los pac1entes hm1te. El uabaJO de Little (1957, 1960, 1966)
se c.entraba pnnc1palmente _en la tcn!ca. Aunque ella presuma que la mayona de los pac1entes descmos era.n hm1te, su 1mphcacin de que stos presentaban una. falta de dferenc1ac10n entre el s mismo y los objetos y sus
propuestas tecmc~ p~~a ayudarlos a desarrollar un sentido de unicidad y
separan~ad parec1an fiJarse en la patologa de la subfase temprana d d'f _
renc1aC10n de separacin-individuaci~. Sus puntos de vista estn de ~lg~:a
manera relac1onado~ con los de W1nmcott, pero los pacientes de ella arecen
P
tener mayor regreswn que los de l.
.Winnicott (1960b) ...subrayaba la necesidad del terapeuta de permitir al

pacente desarrollar su verdadero s-m1smo" evitando "presionarlo"


tas etapas de la regresi,n teraputica. La funcin ptima del tera eu~~ ~~r
estas condcones, dec1a, era la de un obj.etQ. de " soste' " "
p, . . JO
al d d
al b '
n o apoyo S1m1lar
cual a o matem
asco para los pacientes que carecieron de CUI.da'd
. .
o matern normal En t 1
cin silencios~, 0 ~ue: :~~~~ero:, u~~nf~~~t su~era, tiene lugar una regreanalista experimentado c:!mo una "madre :e pnrnltlv~. de dependencia del
que la presencia intuitiva em tic
q sostiene Wmmcott pensaba
til que los efectos perturbadopres yaemente codmprednslva del analista era ms
nrrornen
os e la m te
,
Este concepto se relaciona con la t
, d
.
rpretac10n verbal .
acin intuiti_va de la madre (Bion la ll~:~a.. e 810 ~_<1967), de que la ensolas expenenc~as primitivas fragrne t d
d' revene ) le permte mcorporar
en momentos de frustracibn e in ten a
1Spersas Y proyectadas del beb
de la situacin difcil total del b b
as mediante su comprensin intuitiva
dice B10n, acta as como un .~ e en edse punto. La mtuicin de la madre,
.
,
Proyectado. En forma similar 1 contene or" q ue orgamza
el "contenido
1
nados de 1a expenencia

' os

d1spersos

.
. pat0'ogcos
de regre
e dementos
distorsJO
.
de mod 0
SIOn e 1 pac1ent
'
que e 1 pacente puede usarlo
e.~e proyecta sobre el analista
d
_pudiera decrse- de lo que el
. como un contenedor" -un organizae miSmo.
paciente no puede tolerar experimentar en
En resumen, Winnicott y s
trabaJa con paciemes lmite palon sudbrayan la habilidad del terapeuta que
ra po er un
egrar aspectos cognoscitivos Y

ts,

r;;ar

tr,

87

emocionales en su comprens d 1
"

terapeutica, centrndoe Bion


. . IOn e a Sltuacon
en e 1. aspecto cognoscitiVO ("contenedor") en contraste con el nfasis de
Wmmcott sobre el emociOnal ("de sostn"). Cierta confusin en la literatura
se ongma
en
algunos de los que escriben sobre 1a ps1coterap1a

d e 1a per.
, que
.
sonalidad
11m1te suelen no diferenciar la psicoterap1'a de expresJon
d e 1 pslco
,. .
anahsls . Me parece que estos autores -por ejemplo, Giovacchini (1978),
Llttle (19~1)1 Searles (1979), y Winnicott (1958, 1965)- en realidad modifcan su tec_nca lo s.uf1c1ente de modo que lo que hacen en su prctica no es
un ps1coanahss estandar. La ventaja, creo, de distinguir con claridad entre
ps1coterap1a de expresin y psicoanlisis es que permite una delimitacin
n;'s prec1sa de un enfoque psicoteraputico especfico para los pacientes
l1m1te.
E~ta revis}n no estara equilibrada, sin embargo, si no mencionara que
la practiCa clln1ca a menudo se aparta del tratamiento de expresin recomendado en la mayor parte de la literatura. Un gran nmero de pacientes lmite,
qu1z la mayora, se tratan con una mezcla de tcnicas de expresin y de
apoyo o con una modalidad que emplea sesiones no frecuentes (una a la semana, o menos), lo que significa un cambio de una modalidad de expresin
deseada a una de apoyo. La respuesta clnica a la intervencin en crisis y
hospitalizacin breve, junto con una estructura ambiental clara y firme, indica que un enfoque de apoyo es efectivo, cuando menos en los tipos de
psicoterapia a corto plazo. Otra observacin clnica cotidiana es que muchos
pacientes lmite se mantienen corno pacientes externos mediante una relacin psicoteraputica de apoyo a largo plazo .
La literatura especfica sobre la psicoterapia de apoyo de los trastornos
lmite es muy escasa. Los enfoques " puramente" de apoyo recomendados
con anterioridad por Knight (1953b) y Zetzel (1971), y todava invocados
por Grinker (1975), han variado hacia la recomendacin de que las tcnicas
de apoyo se usen slo en las etapas iniciales de la psicoterapia psicoanaltica
para dichos trastornos (Masrerson , 1978). Adler y Buie (1979), Modell
(1976), y Volkan (1979) subrayan los efectos de apoyo de la funcin de sostn del terapeuta pero proponen una tcnica esencialmente de expresin para
los pacientes lmite desde el principio del traram1ento .
Con base en los descubrimientos del proyecto Menninger, he propuesto
rechazar la hiptesis tradicional de Knight (1953b) y Zetzel (1971), entre
otros, de que en tanto ms distorsionado o dbil el yo del pacie,nte, el tracamiento que necesita ser ms de apoyo (Kernberg, 197 5 ). Tamb1en cuestiOno
la persistente tradicin de mezclar tcnicas de expresin y de apoyo, particularmente para la organizacin lmite, de_ la personalidad ._ L~ observacin dmea consistente es que el uso de te<;mcas de apoyo ehmma la neutralidad
tcnica y, en la misma forma , la pos1bl11dad de mterpretar la_transferenc_1a.
Ya que el paciente lmite induce en el terapeu~a fuertes comente~ e~oclO
na\es que hacen que ste aban?one una po~ICIOn de neutralidad tecnJCa, se
hace imposible la interpretaClon de estas arcas centrales de transferenCia.
Al mismo tiempo, el terapeuta, en un esf~e~o por conse~ar una acntud
esencialmente analtica, en tanto mezcla tecmcas de expres10n y ,de apoyo,
tiende a reprimirse en el uso de medidas de apoyo, deb1l1tando as los rasgos
expresivos y de apoyo de la ps1coterap1a.

88

Psicoterapia de expresin

(Capitulo 6)

\.lsando las especificaciones de GiH ( \954 ), puede definirs(: la t~~i,ca de


sicoanlisis por ( 1) la adhesin consistente del am~hsta a un~ pos1c1on de
~cutralidad tcnica; (2) su uso consistente de la mterprctac1on como una
herramienta tcnica, y (3) su facilitacin del dcsarrol\o de una neurosis ,de
transferencia plenamente desplegada y de su rcsoluc1on psiCOitnaltiCa sol?
por la interpretacin. De hecho, un espectro de las ps1coterapms ps.~eoanah
ticas desde el psicoanlisis hasta las ps1coterap1as de a~oyo puede d1tercnc~~r
se en trminos de estos tres rasgos bs1cos. Lo que s1gue es una dcscnpc1on
de la psicoterapia de expresin para pacientes con una organizacin lmite
de la personalidad .

TECNICA DE LA PSICOTERAPIA DE EXPRESION


La psicoterapia de expresin para los trastornos lmite puede describirse en
trminos de variaciones sobre los tres elementos tcnicos esenciales de Gil\.
Debido a que las transferencias primitivas estn disponibles de inmediato,
predominan como resistencias, y de hecho determinan la gravedad de per
turbaciones intrapsquicas e interpersona\es, e\ terapeuta puede y deber
centrarse en ellas inmediatamente, comenzando por interpretarlas en el
aquyahora. La reconstruccin gentica deber intentarse slo en las eta
pas avanzadas del tratamiento, cuando las transferencias primitivas deter
minadas por relaciones objeta\es parciales se han transformado en transfe
rencias de ms alto nivel o en relaciones objetales totales. En ese punto,
las transferencias se acercan a las experiencias ms realistas de la niez que
se prestan a tales reconstrucciones. La interpretacin de la transferencia
requiere conservar una posicin de neutralidad tcnica, pues las transfe
rencias primitivas no pueden interpretar~e sin un mantenimiento firme,
consistente y estable de los lmites de la realidad en la situacin teraputica.
E\ terapeuta debe estar siempre alerta a la posibilidad de ser atrapado en la
reactivacin de las relaciones objetales primitivas patolgicas del paciente.
Ya que tanto la interpretacin de la transferencia como la posicin de neu
tralidad tcnica requieren el uso de clarificacin e interpretacin y contrain
dican el uso de tcnicas de sugerencias y manipuladoras, las principales tc
nicas son la clarificacin y la interpretacin.
Sin embargo, el anlisis de la transferencia en contraste con el psicoan
lisis propio, no es sistemtico. El anlisis de la transferencia debe centrarse
en la gravedad del '"acting out" y en las perturbaciones de la realidad externa
del paetente que ~uiz amenacen la continuidad del tratamiento y la super
Vlvencta ps1cosoe~al del m1smo. A causa d~ esto y tambin porque el trata
~lento, _como parte del "actin~ out". de las transferencias primitivas, \lega
om faethdad a reemplazar la VJda, la mterpretacin de la transferencia debe
codc~<'rnunarse por tres grupos de factores: (l) los conflictos que predomi
;:n :~ ~a reahdad ~nm:d1a.t~; (2) las metas globales especficas del tratamicn
1
a wmo la d 1 f~renclac1on consistente de las metas vitales de los objetivos
d e1 tratamiento (11cho 1972) (3)

e
en \a transft>rcnc1a.
'
'Y
que es o que prevalece inmcdintm1cnt

Psicoterapia de expresin

89

Adc,m!l~. la ncut~alidad tmica est limitada por la necesidad de tstable


~cr paramnros de tccn1ca (E1.ssler, 1953). En cit:rtos ~asos tales parmetros
mduycn la cstru~tura en la vula externa de pacientes <lUC no pueden funcio
nar en forma autonuma durante largos trechos de su psic01erapia. La neutra
hd1td tcn1ca es por lo tanto una lnea terica bsica desde la que ocurren
una y otra vez desviaciones, a ser reducida.' por la interpretacin. La inter
pretacin del terapeuta de la comprensin (o falta de comprensin) del
paciente respecto a los comentarios del terapcura es un aspecto importante
de este esfuerzo por reducir las desviaciones de la neutralidad tcnica .
Puede n examinarse con mayor detalle con estas precauciones y obser
vaciones en mente, los tres elementos esenciales tcnicos y sus efectos es
pecficos en la organizacin lmite de la personalidad.
Interpretacin
La interpretacin es una herramienta tcnica fundamenta\ en la psicoterapia
psicoanal tica con pacientes lmite. De hecho, para proteger la neutralidad
tcnica tanto como sea posible, prcticamente se contraindican aqu la su
gestin y la manipulacin. Se hace una excepcin cuando el potencial de un
grave "acting out" requiere estructurar la vida externa del paciente y usar
un enfoque de equipo, lo que implica establecer lmites y otras intervencio
nes en el campo social. Tal estructuracin social y los esfuerzos de interven
cin debern considerarse parmetros de tcnica, a ser interpretados tan
pronto y en forma tan comprensiva como sea posible de modo que puedan
gradualmente ser disueltos.
Algunos han cuestionado si los pacientes con enfermedad psicolgica
grave y debilidad del yo pueden responder a la interpretacin. Acej)tan
estos pacie ntes las interpretaciones por su s1gmficad~ real . o por sus stgm
ficados mgicos, transferenciales? La ev1denc1a empmca mdtca que estos
pacientes, son capaces en verdad de comprender. e mte~ar l~s comentanos
interpretativos del terapeuta , particularmente SI sus dtstorsiOnes de estas
interpretaciones se examinan y, a su ve'l, se mterpretan (Frosch, 1970). En
otras palabras, la dificultad del pac1ente para mtegrar las comt1mcac10nes ver
bales es en s un producto de operactoncs defensivas pnmot1vas, y esta d1
ficultad puede interpretarse, particularmente al activarse las opcractones
defensivas en las reacciones del panente a las mterpretac1ones del terapeuta.
Sin embargo, como un resultado del mismo hecho de que las interpre
raciones del paciente de las del terapeuta deban exp~orarse por comple~o,
toma precedencia la clarificacin sobre la mtcr~retac oon . Esta dema~da tec
nica crea diferencias cuantitativas entre la ps1coterap1a de expres1on y el
psicoanlisis.
Conserva, in de la Neutralidad Tcnica
Estll es una herramienta tcnica esencial, ~n prcrrequisit? indispensable para
1 . b ,
. ivo La neutralida,l tccnoca de n111gun modo exclu.ye la
C tra olJO lntt.rpretat

.,
, ,, . d 1 paciente Cll la transfcrcn
cmpath Fn ocasiones h agrcSiun rq~rcMva e
.
..

1 teraptuta En ta1es cortu ns


.. J . ,
1 Jel tera
cill despierta rca.:cioncs contraagrcslvas en e
ta.nci~s. \a ncuualidlld tcni.:a J epend( de la capacl " emociona

90

Psicoterapia de expresin

(Cap itulo 6)

tud emptica o accin de "sostn" (Winnicott)


una act 1
.
..
, ( s ) l
f
Peuta para mantener
d
d
r
va
para mtegrar
o contener
wn as transe
1
y de su capac1 a cognosc1
.

rencias expresadas en f orma fra~entana.


.
.
. .
La neutralidad tcnica s1gmflca conservar u,n a dtstancta eqUitativa d e las
mtrapstqUlcos del p actente , no una
f uerzas qu e determinan los. conflictos
..
'
.
.
r
falta de calidez o de empana. fodav1a se oyen comentanos que tmp tcan, 9ue
los pacientes lmite necesitan, primero que n ada , un e ntendtmtento empanco
ms que una teora c.entrada e interpretaciones cognoscmv~mente prectsa_s
basadas en dicha teo na. Toda pstcoterapta requtere como mtmmo la capaCI
dad del terapeuta para la calidez y empata aut nticas. Pe ro la empata no es
slo la conciencia emocional intuitiva del terapeuta sobre la experiencia emo
cional central del pacie nte en un cierto punto; debe tambin incluir la capa
cidad del terapeuta para empatizar con lo que el paciente no puede tolerar
d entro de l mismo. La e mpata teraputica, p or lo tanto, trasciende lo im
plicado en las interacciones humanas ordinarias. Tambin in cluye la integra
ci n del terapeuta, a un nivel cognoscitivo y uno e mocio nal , de lo que est
actil'<lmente disociado o escindido e n \os p acientes lmite .
Sin embargo, el potencia\ del paciente para un "acting out" grave, e\ de
sarrol\o de situ aciones q ue amcnaL<In la vida o el tratamiento, o am bos, pue
de n requerir estruct uraci n, no slo de la vida del paciente, sino de las sesio
ncs mismas de psicotaapia . La neutralidad tcnica est e ntonces interferida
en fo rma comtante, amenazada, o limitada, y una buena parte de los csfucr
zos del terapeuta tendrn que concentrarse e n volver a e \la rcpetid;lmcnte. De
nuevo, esta reJu,cin en la neutralidad tcnica representa una diferencia
cuanmanva rcspt:cto del psicoanlisis propio.

La desviacin del tera peuta de la neutralidad tcnica en la forma de una


conduc_ta dir~ctiva puede ser de tal inte nsidad, duracin, o am bas, q ue la
neutralidad ttcntca no pue:la lograrse o recuperarse. Se han establecido 1110
~~~t<'aconcs, en vez de paramctros . En circnsta ncias ptimas, la interpreta
c1on gradu~l de dcsv~anones temporales de la neutralidad tcnica pe rmite
una rcv_erSion a una postura neutral, lo q ue m aximiza la posibilidad de inte r
pre tac10n de la tra nsferencia y la resolucin de transfere ncias primitivas.
Anlisis de la transfe rencia
Como _se medncion , la !ntcrpretacin de la transferencia est limitada en la
pscotcrap~a e exprcston y se codetermina
.,
la realidad inmediata de la vida del
.
por una atenc~on consta n te en
mie nto. Tambin
pac,tente Y las metas u lnm as del tra ta
1 .
tn .forma gradual' ~f:'J~~e ~:;i~~p~~t~cton d e_ la transfere ncia primitiva lleva
lactoncs objetales totales ; del . as relaciOnes ObJetales parc~ales e n re
transferencia primitiva a u~a av~~:.~~ modo , ~ ~na Transformacin d e una
repenunos tienen lugar en la tr f
o neurotl~a, cambos relanvamc ntc
en forma no frecuente y lue ans erenca de pacentes lm ite. Al principio

go con mayor fre

l
mtento, aparecen transferencias
,
, . cuencta a o largo del trata
desarrollos ms realistas de la . f mas neuro n cas o avanzadas que reflejan
cia a travs del trat-amiento dm ancta. El cambio d e las fases de transferen
.
'
a una mtempo l"d d
Clones geneticas e interfiere co
. . ra ' a total a las reco n struc
debe por lo tanto interpretarse ~ ~n U~lcac,n histrica. La transferencia
a orma m temporal d e "como si" por

Psicoterapia de expresin

91

peri?dos de tie mpo extensos - razn ad icional para consid erar la in terpre
tacwn de .la transferencia en estos casos como m e nos que sistemtica, y por
lo tanto d ifere nte de aqulla en b ,situacin normal psicoanaltica.
Stn embargo, la !nterpre tac10n de constelaciones defensivas bajo estas
condiciones es ststematlca. En contraste co n la psicoterapia exploratoria con
pacie ntes de m ejor fu ncionamiento, donde ciertas defensas pueden inrer
pretarse selectivamente y otras no tocarse, e n la psicopatologa grave es cru
cia\ \a in terpretacin siste mtica de las defensas para mejorar el funciona
miento del yo y transfo rmar y resolver las transfere ncias primitivas. La
inte rpretaci n d e la co nstelaci n de operaciones defensi vas primitivas que
se centran e n la escisi n debera ser po r lo ta nto tan consistente co m o sea
posible, dada su predominancia en la transferencia del paciente y en sus
re laciones extra te rapu t icas.
Linea mientos para el manejo de la transferencia
Debido a que \a interpretacin de la transferencia juega una parte t an vital
en la psico tera pia de expresin con pacientes lmite, he reservado la descrip
cin de la estrategia y tcticas que recomiendo para ot ro captulo (captulo
7). Aqu ofrezco lineamie ntos ms generales.
l. La transferencia predominantemen te negativa de estos pacie ntes deber ser elaborada sistemticamente slo en el aquyahora , sin in tentar lo
grar reconstrucciones genticas plenas. En pacie ntes lm ite la falta de in te
gracin del autoconccpto y de diferenciacin e individualizacin d e los objet os, interfieren con la capacidad para diferenciar las relaciones objetales
prese ntes y pasadas. Los pacientes confunden transferencia y realidad y no
logran difere nciar al terapeuta d el objeto de la transfere ncia . Las reconstruc
cio ncs genticas plenas, p or lo ta nto, d e be n esperar a e ta pas ms avanzadas
del tratamiento. Una interpretacin gentica prematura ( por ejemplo, " usted
reacciona hacia m ( de esta fo rma porque ve en m f la ac titud d e su madre en
su pasado " ) puede traer una condensacin de pasado y presente ("tiene us
ted razn , y es terrible q\lc, habiendo tenido una madre as, tenga yo un
terapeuta exactamente ig\lal a ella").
2. Las constelaciones ddc nsivas tpicas debe rn in ter pretarse al e ntrar
en la transfen:ncia, pues su interpre tacin refuerza el yo del pacie n te y trae
un cambio estruc tural intra psquico, \o que contribuye a resolver la organi
zaci n Hmite de la personalidad . Las defensas primitivas del yo no refuerzan
el yo del paciente, i\o debilitan! Su interpretacin sistemt ica tiene por lo
tanto poderosos efectos de "apoyo".
3 . Debern establecerse lmites para bloquear el "acting out" de la trans
ferenci;t, con tanta estructuracin de la vida del paciente fuera de las sesio
ncs como sea necesario para pro teger la neutralidad del terapeuta. Aunque
\as intervencio nes e n la vida exte rna del pacen tc pucdcn neceSitarse algunas
veces la neu tralidad tcn ica del terapeuta es esencial para el trawmien t o .
Ms ~n , es importante e vltar que la rc~acin ~r ra ~u tica, con su natur~leza
gra tificantc y protegida, reemplace la v1da _ord1nana, no sea qu~. el pac1cnt~
gra tif ique sus necesidades p atolgicas prnmnvas por me(lio del actmg out
de la transferencia du rante y fu era de las seSiones. El terapeuta debe csrar
alerta a esta ganancia secundaria e n el tra tamiento, estar dispuesto a mrer

(Capftu/o 6)

Psicoterapia de expresin

92

Psicoterapia de expresin

.
vieren lmites externos, tratar de usar los sistemas <~e
prc tarla, y, SI se . req ( b . dor social enfermera, consejero y otros) mas
apoyo social auxharcs tra ap la vida c~teroa del paciente y eliminar as la
que intcrvemr tllrcctamcntc en
neutralidad tcnica.
d l ~os de la rransft:rcn cia positiva, determinada
4. Los aspectos mo u '"
.

.. . .
. .. . , . . . .
.
.
menos pr11ntt1vanH:ntc, n0 l:lcbcrh mtcr>rctarsc. Rcsp<.t.lr
. estos .tspectos
~

,.

,, .1., c1 dcs~rrollo vrHtlual de la almnza tcntptuuca.


de la uans.cn ~t:la pro 1 e "
.
. "
.
.
. l
1
Con l i!Citrncs Hrnitc la atc n<:i(n dt h1 mtcrpretacton dd.J<: nt ser so ~~ as
1.. ncs llrimilivas fu<rtcnwntc <'XU)!cratlas, que rcllqan la cSrlslon de
Jl1"(,,
.. 1.,j.,t(,;
1t
.
1
t. '1 "
hts rdn t io ncs objet;\ll~S "complctanwntc lHI<'IHlS y ~o111p ctanu.n \: '."\ H~ .
Dcb(' n int,:rprnarst.: sislc nH'lli\:~mu~ nl<" comn pnrtc dd <:sfu~r ,.o fH.Jr trnlIqur
las drf,ns:ts pri 111 itiVIIS. Ln tnmskrnHiu my.,ntivu tld.w~A .'ntcrpnt trs~ tan
C:OI\lpkt:.IIIU:Jl((' ( IHll() Sl'OI \'l(ISiblc . l:~t l' CS el V<hft.:U\f) prtll(l}l:tl pant rC'f(lrl.t\ r
rn formu indirn: t~ In ali ~11W.a ttrnp(-1,lit: ~l cn t ~tnh.> se ln11a dnT .. t~Hnrn~c los
cnnflil'tns primitivo."' solr< ill uy,rt:siu ..: inlv lcr"n..:itt ~,.k hl ombivalc: nc.:lil (.'"ntl't<'dstif..'n.~ ~,h~ \ (JS p:u: it..ntts Hmilt.: .
.
5 . 1.:1s inlt'l'jll't' la\'inlll'~ tkh('nn fornwlursc de- munrru qm l!tS tllsttH
slon<s dd pu~ j, t c ~ol,n 11\,'\ inh'IVt'IH' i t IH'S dd tcmprullt y sobre l 1\ t't'nltdlhl
H'ttu\1, cu c'SfH'rinl lus fH'I''''-' Pdtmrs dlstnrs innad it..'\ dd 1\loT\H'IITt.l, pu(dun
dnt'tfnu'sr shHc mhinmwotc , En utras m\nl,ru s, C'l U\o uutJ,itn por purh'
\lt~J j lilricnl.c' tk l11'i ill!t' l'f'H'Iudoncs dtl te,rnpcutn n.qu it'l'(' illh'I'IH'cI IU'Sc'. !'or
(',t'lllpio, !1.1 trnd(.. II.' II tkl {IIU.' it'lllC' 11 C'St'llfh lll' )u " ~' illllicll11\' ' dt l' UIHliUil'il
ri(m vn 'lnl dd lcr'UJ'(' III.II uu'ts q1u prt ~tu nlt' IH'i{u, 1' ~\1 '-'on.hn\dll dtlun\
1

"

illll'l'f)t't' fiii St' ,umstt' lllc'IIH'I\It',

Tnmhi{n ,

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e~ ith(i..,JWO"nhk

qw hts

11\lt' l'lH'~

hnSt'l\ f' l) llll 1\1111'1 ' 0 tf ( t'C'ItlidUtl l'OIIIf'UI'Iidu pu r 'n\'it' ll,l' Y IC'I'Il
pt' tJ t n . '"' ptHdc hulfl' inlt ' l'ptttnd l u\ dt nioll\'llt' IIHU'' th' oll~t.' H' tltcs H lttc~
, k cuc d pitdc ntt pu n fn t',\fUf ,f~ Ul'llt'!'do 4.'1111 ..r l~r~tpn l1 11 ~ulr<' ('unl cs l11
r.ulldtJcl t'J\ su Hlft'IIH'dc'ut , ISldv pU('t.hu l\ll'l'f'n f ll'~t lu" di!\hr~iouc;s <'tlO'
tfi:- I ilit n~ d (' iu 1'\'Uht.f.itl /
f.p c~flulq(U de;- int<'f'llrt'llll' lu fi'H I\sfrri'l)t 'H ("ll J'lh ' itntc, fl'milf J'IIU'\k
l'CIUI,'t'hin~ t,'Uit ll't'S P''"ns \'OIIM'l'llt ivo,, , I'C'J'I'nrinlfnl\.lo, n ( ' l'lt' ll(' in, h' !\f"l'll('tlriH inaJ'tll n hfu cn nuf niJitl' lu~ ll'lllt~ krcrwin~ prit11it1 vn~ y MI tl'ltH~f,,n'U;u.: i/m
('o i\Vnli l ltdu s ,, u..urt'n inl.'\. I .Mi tru n~f('rr uriu."' pt i~~ti t ivu."' r xprc~m 1 rdu ..ituus
of.t' lilln . pur(iul(s; u Stn, uHid.tdni ~_!<- 'spn ro~ "cs~, ,ud ido;\" dt'\ t..: onnptU
Jd ~ l!li~t~mn rn l'f'l lh 'lul t'nu n~pn lc) "t.S\' ild~tln~" d e.- l't' l',l't' '\t"lllut.iullrS ohjc~
uk." t'n t i \:uurr~ to lk 1u\ 1:11 1 nftcriv(l prin111 ivo d( lus rc:rn-scnt 1u.it)JU'S
V fj t ftJcs ) 1 .dd ~{.mj,l110 . f .ii S lf'ltll!ifcr'C'Ih'tl .\ JLVUnl.adus O f'WUI'tltka S irnpli4.'Jl ll
J'r p .n,\ 4'1\lltt' ltJIH'S lnl('.,:l'lltfU, ''. lol,&fc.' l dd ,oo;{ mi~mo y ,JC' Jns ohjtfc.)S y Jlll\.~
11111111illll<:'"'' rl'lk;an la nwrwJII'Ill f't'lli cn In nill <'t. , Flpr irnn )rtSI) .:onssl.r
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1
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'~'''''".l'~' ','LI, l u ll llur~ ht.~ dr lil rt'lti'J(>J) prirnirivu 11 "ohj1r 11 1-pnrl'ial" '!u'
~e hu ''' rrv.idu '". la r~ .uJ>knru, 1.1 l<'nlpnrta d,b,- <'Valua r ,,. l<lS pcqucru>S
r rut.o~ Jc n>llllln1nnu11 V<' l'lJ.11 1, , l eJ I111lll.IUII1 l1C OS StnrunH~
Il( I)S pe;I)SHillH 1
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1
1
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1 11
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'
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1

, ,

'

en e Sljlll J(a

1111a dcshumanizacn de !:1 rdi1C

93

tcrap(utica- la rransforma, repito, en una relacin de transferencia emocionalm('ntc significativa, a unque muy distorsionada y fa ntstica . "n l:t prctica ,
el t~rapeuta usa sus propias fantasas, inrui cibn y conocimie nto previo del
pae~cnH para comaru\r una

intcnu:dbn

hum ~\01\

hfisi..:a - aunq ll(' parezca

rara, bizarra u no realista- quo. aproxirnn e n forma ptima la fa ntas(a central


organi1. ~tdor:a :u:tivada <.n la situacin t(~ ntp<-utica acrunl.
Co mo u n .~qr,u ndo puso, d lrrup~ul:t cvula <'stn relacibn ohjrtal prcd ominanrt qur ui~1a lir.11 en la transkn:nria en t:rrninns dt: ill rcprc.scntnn
dl'l sf mismo y r~po'<'S<'nl arin objt tn l i<wolu ~r>tdus y durifit>t rl at'rcto on la
cc.,rrC'spondir nt\' ii'H('ran:it'm dt'l s{ mismo y <Id ohjrto. F l ltrupeucn plt <:( tc
r t prt'!Wn tar un nspn:lo ele In rtpn~c. ntu r im ohjcrH.I primir.ivn , dd !-: ( fni"illl O
o nmh(ls, disndado d(J p i\C i('l'll'r, y pu...:ic ntc y \'cr:tpcuu pu ed en in~tn:amhiur
su r(' pn~t'llln ~ iu, vulgl\ In rrdundnrh:in, ..,k ha nprf'.~( nt nt in ol ,j(.' t"1 o del
~{ mi,mo , J.:.\1 ( Hi n~pn_ tw; dr lns f('JU'f'S('Illllt,lon(s o h.it1u lc-s y clrl s lti.t~nu
ddwn n int.-rprrtursr, y 1n l'<'lll4.'it'lft ot,j,tnl inun1" rr~ p.,~~.; r i v" <IC"bC' d nrifirnr~c t'll In truusf,rc.tuin . En In pnk t itn, In .~ r('nn: i c HIC~ d< l pnde;ntl' n, rlur i fit:~-t ..
.... ;,n d(', y n Stn iution('S dC'rivadu."' del tsfur rt.<i dC'I nntp('II\Jt por d1u:rlldr
lo qut pnt('l'c c_... rur NIH'('dirtfo rnrn rUnN <!11 t'.'il'(' mor11rnto, llrvntt ll un
('llriq tu:dtHIC'IIIu y t:lnl'ifi,uri-'tl v,rndunl1~. df' " ' JIIiln r~1 1t hn ..:iudo qnf {l
~ltl i{n", o "qui(n f'~t t .- x iwf'int ~ lll lt/ldu qu( l'f','ifH' t'lo de quif n" , r n <"Ntn rr,lu
dtm ol1jf'tnl fun11\."'licn c u l~t l rn w~kl'f' IWiat, y lltml,il! n 1/rvun" ' 'utllurit'" h\:t
t'<'prt'Nc nludn!H'~ nhjc11ilr N y ti Cll ,.( 1H is mo dd pn,icnfr u truvbt t.l(' t;idu~ ~.le
pn y ..c,it'ul y t'.-ilfl'nyrnl .'m .
Cn111n "" lc' l'\'<'1' 11u;n, lu rlu!'lt.n uhj<111l pru'<'iul pu'ti<'111ur ~nivudu rn
In tl'uu~t fC'I'C' IW iu 1hur \IUC' inlt' y,nu'Nl' ~ on otm'i rdudu nc-'-1 ul 1jrta\r"' pn1'1 ' l1llf' ~ ,
J'C'flf',IIIIH(o cll l'il~ l'd ildtHifN tll lj('l'lth'<i J11U't;ult~ l'f'llh'ioiHit.l ltlt Y ~OIIII'lltit' l\ll'in" ,
d iSutiuditS ,kft IINivu uu~ nt(', hn"'t n ' l"f C'l P'( m i'-IIIHI n1d dr p1wir n1t y su t:ou
trwic'u, inH' I'IIII tiC' lo~ ohc lt)~ 1~11nl un lnt< HJ'UI'Sc..' y l'tul,olltl lll'~r . 1: 1, <'Stc;
f"'roc '('Su, los IISJWt'll'l~ pusi tivcl.S y ncv.ut ivnl'i ,)cl , 1\IIC fh'ontT JHt) l'tr cuh~J: tu l e
m1 ry, rnn slruult i\llcunu,"'llh: t.'oll los t' ol't't' ~JH ndu Hff'l'i ll~p('rl fiM puslllV~J~ y
1

nqtulivns ' ' " In~ t' t'JH<'S<' Ill lH'iomN olic tuk~ d cl I'IH.' ictntc,
1,u ini('HI'Ill'if ll\ clt hts l't' JH't'ltell 1Ut 'io1W"i ohjt l t\\t'.. y tlr.\ s{ ndstfllt y us{ ,fr\
uuivcl'so tut11l de l'<llud nrul'i uhjc~ r u lt s int' rllnlit,u~ln."'. ~it \11\ nlquvo t'SHn t
gko prirhipul c u , ll'llfiUilir.ntn de: }'IU' It'nlf.:"' l.'on oi'}.(Un\/.Ut. ibu \(nlit t; d r lia
pt'r,.,cmulidthl ' l .u irllqt,nuic'ut dr lo." ufcrtu~ dd I'UIIIr.' i\' lltt' ~ nu Sil S l'f'l itduiWS
fantu sin~ms

o t'rn1C".'i ron los ohjc tns ...,;i~uifinu\h'."' cs o11'., nspnto .tr csrt: tru
hujo . l .u di,posici<\ n "" urnro tltl Jlll<'~rll!<' rc:fkjll lll i n v~tidmlt lihi.liuill o
lt.v,r<'s ivu el( t'ltrtus rthtliorw.'i nhjrt1\lcs tutcf1\llb1.1\dns, y !n ul t'<~J{l'U~tt1n 'k .c.~
tadus al'tTiivos ts~indid,,s . fru~l\le"nrudt~s e~ un t.'ruhu' ul de.: la \lll<'J.tl'th'Jll n
tk f(lndoms uhjctuks iuutnulit.ntln." r.srindh l 1t~, ft'tLKn'rntudus. Cu ul\d\J
ocurn t'S11l nsolul'ic'u l dr In ti'IHII"fcnndn prim\tvn. \us di..,po sil' ion(s lh!
r fn rn inlqtl';tdurus qur surgen ru tnnccs ftl~t'jll n tkr.ivudt\S ~,. impulse', n~1\s
t'ohcrt' t)lf' S y dif<-nnrin,los . l .ns npnstnrn.t'tc\nts u.h.t rtult~ '.1\tq!,I'Ullus r~ t\c
j1tll t rHtHl('CS inu)gn\<'S pnrtrnnlcs. nHt'i rc.al.lstns sc.gun pc.rcltndiLS <'ll ht 1\H,cl'.
tt.. n1,rnna . En esl<' pl1111t) d p nflCiltc lnntt P.tu-,k S<~t nyutllhh) u Ht~nr u
cunfonnnrsc co n c1 p 11 suln en fonnu m1\s rtuhsru. tn cl ~-mtt: xto tlt lf'm~s..
forma jnw~ profundas en su rci;~<: i l'n """ el l'eru' <:utu y (011 los .lemas ''ll
1

nifintnrcs en su vidu acrual.

( Capftulo 6)

Psicoterapia de expresin

94

CONSIDERACIONES PRONOSTICAS
H

s estudios sistemticos sobre pronstico de la psicoterapia a largo


trastornos lmite. Los descubrimientos del .pr oyectobMennmger
indicaron que los pacientes con una fuerza del yo ln!Cla1mente . aJa. en especial aqullos con una calida~ de relaciones mterpersonales m1;1alm~nte
deficiente mostraban una meJona menor. Con base en una evaluac1on cllmca
detallada de la poblacin de pacientes de ese proyecto, sugiero que los rasgos
del pronstico incluyan la constelacin del tipo de carcter predominante,
ciertas distorsiones del yo y del supery reflejadas en rasgos individuales del
carcter, la autodestructividad como una formacin del carcter, el tipo particular e intensidad de reacciones teraputicas negativas, el grado y calidad
de patologa del supery, y la calidad de las relaciones objetales del paciente
(Kernberg, \97 S).
Los descubrimientos de Michae\ Stone (no publicados) al evaluar la distribucin de tipos de personalidad entre pacie ntes lmite oficinistas con
respecto al resultado del tratamiento, concuerdan con las consideraciones
pronsticas que he sugeri~o. Los pacientes lmite con tipos de personalidad
predommantemente htstenca . obsesiva, depresiva, fbica, infantil y pasiva
tUVIeron resul~ados comparatwamente exitosos . En contraste, la mayoda
de pactentes ltrntte con t1pos de personalidad predominantemente paranoidcs: narCISIStas, csquzmdes, explosivas, hipomaniacas, inadecuadas y anti
sociales term~naron c.on fracaso en el tratamie nto . Mastcrson (1980), subray
la Importancia pronosttca del grado de tensin en la vida temprana, el nivel
de desarrollo tnt~tal del yo, el grado de dominio de tareas de desarrollo iniCiales y la efecttv1dad de las relaciones sociales tempranas (relaciones ObJ'etalcs) .
. Aunque ~parec.cn otras referencias al pronstico en la literatura sobre
ps.~coterapta mtenstva de los t:astornos lm~te, la evidencia relativa a rasgos
mas postulados sobre el pronostico no parece ser concluyente M.

actual es que los dos indicadores pronst icos ms im
. t Optnlon
cta de rasgos antisociales -que definitivamente em :oortan;es so~ lapresencl tratamtcnto psicoteraputico- y lacar l d
1 1 P ran e pronosttco para
ms, el desarrollo de reacciones te . 'lt :' ~e as relaciones obetales. Ade
P~>rtantc del proceso con im licaci~:e~utl~a.s ncga~tVas .es una variable im
nostlco. La importancia de ofras var 1 bl . nclg,tltiVas slgntltcattvas para el pro
' es e e '1 pcrsontli La
1 d y d e 1 am b .lente,
y de 1as tecnicas
, dcsrro.a, y pcrsonalilhd
contratransfcrcncia requieren m
. , . el_ terapeuta, as( como de su
' rt'sultado deayor
mvesttgactn
:
L.a relacwn

cntr e e1 f>roccso y el
la sic
.
.sist
. crn,\tlca.
en la prctiLa clinica diaria pcnw
~tcrapta a .largo plazo, factor cruci:d
dada de la invcstilacio' t' .,, '.
.l n~cc como un arca rdativamcntc d~sui
o
e ' pstcotcrap 101
~.'

pi"Iz!~~~os

d . '

P. ,

ILUSTRACION I>E: UN CASO


El siKui(ntc caso prl'sta iltl' .
qut ntlt-J:tn .1. .
. nCIn al dtsarroll
1
,
.
.. ,,r,n 1.1<,tones
u i>J<' tlks p .
. 0 < t pntroncs de trnns!cr~nctn
eorn1arun
. .uc. Ul 1t.s pntuit'v

1 .ts. .tnt~rnahzadas
t- 1t \l ,t 1 <.:n translcrc:nri -.
..
y S\1 n:tns~
as mas avanzadas o neurticas . T t\mhin

Psicoterapia de expresin

95

mu.estra el desarrollo de cambio estructural intrapsquico significativo despues de un penodo de cuatro aos de psicoterapia de expresin, cuatro seSIOnes a la semana.
L : Un_a ar.tista latinoamericana al final de sus veintes, presentaba una
orgamz_acon h mtte de pcrson~ildad con rasgos predominantes masoquistas
y esqutzotdes y grave tnhtbtcton sexual, al grado de que era incapaz de alcanzar el orgasmo en la masturbacin. Sus fantasas sexuales eran sobre la
mutilacin e? la rela.cin sexual de sus propios genitales y de los de su pareja
en la fantas1a. Habta estado evttando en forma cuidadosa cualquier compromiso real con hombres a qu1enes ella encontraba atractivos.
En la transferencia, los siguientes patrones de importancia se desarrollaron en forma secuencial durante los primeros cuatro aos. Primero ella deseaba que el terapeuta la violara y la matara en el coito porque slo en el
odio y en la muerte poda encontrarse el verdadero amor y el compromiso
o entrega. ~n d ncleo ?e estas fantasas yaca una imagen paterna edpica
pnmttJva, sadtca. Despues ella fantaseaba ser la criatura dependiente de un
padre maternal y crea que si le permitieran mamar el pene del terapeuta
todas sus necestdades de calor, amor , sexo y proteccin seran satisfechas.
Ahora deseaba que el terapeuta la sostuviera como una madre sostiene a un
beb mientras ella mamaba el pene con su interminable flujo de semen o
leche. Se hizo claro que una causa importante para su incapacidad de entablar relaciones profundas con los hombres era su terror por la confusin de
estas dos actitudes contradictorias y su terror de que su amor y su odio se
uniran en una insoportable situacin de peligro: tena miedo de que su odio
destruira a ambos.
Ms adelante an en su tratamiento, cuando las fantasas sexuales sobre
hombres adquirieron cualidades ms integradas, los temores de L. hacia el
orgasmo surgan como temores a una "humedad incontrolable". No poda
demostrar tristeza en las sesiones porque llorar tambin significaba humedad
incontrolable. Llorar, orgasmo, y orinar en los momentos de excitacin sexual representaban la amenaza de prdida de control, con peligrosa depende ncia de un ol>jeto no confiable -su fra y frustrante madre. Tambin
tema que el orgasmo resultara en una disolucin de su personalidad en
fragmentos impersonales. En suma, la predominancia de mecanismos de
escisin , el temor de conflictos relacionados con una grave frustracin oral,
Y los peligros regresivos de la situacin cdpica , todos, bloqueaban la excitacin sexual y el orgasmo . Todava ms adelante L. pudo fantasear experienCias sexuales ms elaboradas con hombres, el terapeuta en particular, que se
centraban en "dejarse ir" y orinar durante el orgasmo y que expresaban sus
anhelos de dependencia y gratificacin sexual en formas ms sintl>tiL:as. Comtnz entonces a salir ms libremente con hombres, particip con uno de
ellos en manoseos fuertes, y (tres y medio aos despus de haber comenzado
el tratamiento) dcsarroll un bloqueo grave durante las sesiones, con largos
periodos de silencio. Tambi n lleg a darse cuenta de prohibiciones internas
contra cualquiera mejora adicional o contra buenas xpericnc ias con d terapeuta o con Jos hombres en g<ncral. ,.sto pudo rnsr.r<arse hasta una tntroy~-c, in primitiva del supny materno de una naturalct._~ cxtrem:. damente
snd1ca. Se desarroll entonces un npo prmunvo de rcaccton rcrapcuttea ne-

Psicoterapia de expresin

96

(Capitulo 6)

Psicoterapia de expresin

.,
. ..
na constelacin de un supery sdico,
gativa, en la que surglo su ~umiSion ~u pregenital con la temida nval ed pica.
0
combinando la odiada. Y IOSad:~nr~adre sdico representaba un desplazaResult que la fantasla previa
materna Slo despus de un prolongado
miento en l de esta precisa Imagen
.
f' 1
L por
d su suneru primitivo pudo ma mente

trabajo sobre 1as pres1ones e


r--,
b.

vida establecer una relacin sexual con un o eto amoroso


pnmera ve7. en su
,

dres, apartarse de los valores de su madre, y hacerse ms autoafirmativa en


su vida diaria.
D~biera sub_rayar que al principio del tratamiento estaba disponible muy
poca mtormac10n sobre estos temas. La paciente haba ido a consulta a causa
de anstcdad y depresin crnicas, graves, el colapso en su funcionamiento soCial,_mcapaCidad para dese mpear su trabajo artstico, y varios intentos de
su1.;1d1o. Los esfuerzos psicoterapuncos previos haban fallado. Las sesiones
con terapeutas anteriores (todos ellos hombres) haban consistido en silencios
prolongados y testarudos . Slo en retrospectiva fue posible diagnosticar la
naturaleza del bloqueo en las expcnenc1as teraputtcas previas , Se relacionaba con la activacin de las mismas fantasas sexuales primitivas que aretronzaban a la paciente. Su conducta negativa hacia sus terapeutas anteriores
rellt>pba el deseo de provocar ataques sexuales y castigo de los hombres y
de castl(arsc ella nnsma por sus esfuerzos para vencer sus problemas -o sea,
por rebelarse contra la introyeccin materna primitiva. Estas necesidades
h<tban motivado sus intentos de suicidio, que haban interferido en y complicado los efectos del tratamiento anterior.
Para subrayar de nuevo mi punto principal: En este caso tom un tiempo
conSiderable con vanos desarrollos de transferencia el diagnosticar la secuencia significativa de las relaciones objctales internalindas que conjuntamente
con sr itu lan una persistente constelacin en la transferencia. Lkv ms tiempo an obtener una transformacin significativa de estas constelaciones principales en la transferencia . E~ta transformacin fue una prccondicin para
obtener el cambio en otras reas de la vida del paciente. Nocesita subrayarse
que los cambios que ocurrieron en este caso no se derivaron de los esfuerzos
de apoyo, de sugerencia, o manipuladores del terapeuta sino que siguieron
en forma natural, espontnea e impredecible a las transformaciones en las
relaciones objetalcs significativas en la transferencia.

apro~d~~

reflejan estos desarro\\osde \a transferencia el cambio estructural


intrapsquico ~ignificativo? El camb10 desde el deseo de que el terapeuta la
viole y \a mate hasta el de ser la criatura dependiente del padre materna\,
realmente rcf1qaba un rasgo permanen.te de los confliCtoS de L. : su terror
por la confusin de sus dos actitudes contrad1ctonas y de sus temores respecto a los hombres . Esta secuenCia, ento~ces, reflejaba slo un patrn de
relaciones objeta\cs imernalizadas, un patron que camb1aba cuando ella se
daba cuenta de y era capaz de tolerar e\ hecho de que su odio , sus deseos
de muerte, y su temor de ser destruida se dirigan hacia el m1smo objeto de
quien ella deseaba depender. En la transferencia ella logr ser capaz tanto
de temer como de odiar al terapeuta , de expresar crnca sobre l, atacarlo,
y sospechar de l , y sin embargo tambin de expresar e\ anhelo y sentimientos de calidez y dependencia de l. Su capacidad rradualmcnte en aumento
para tolerar estas actitudes contradictoria~ le ><:m11ti vencer esta conste
\acin importante de \a transferencia y reprc~nt \a pnmcra transformacin en su patrn de transferencia, refleja ndo una transformacin de una
relacin obJeta\ primitiva a una relacin objeta\ mtcrn.alizada ms integrada .
f.st.a se rcflq en el aspecto condunua\ en una impresionante disminucin M \a su spicacia y el temo r de L sin el u~o de medic acin. (Anteriormente haba s1Jo m<dicada en forma ma$i\'a a causa de sus ataques de pnico. sin una respuesta satisfactoria). L poda ahora hablar en forma ms
cohtrcnu: . conslstc ntc v considerada en las sesiones v comenz a dar los
pri mero~ pasos hacia relaciones ms rnlistas y menos provocadoras de temor con otras personsos .
Una segunda transformacin importante ocurri cuando L comenz a
dc ~nb1r sus fantasas ~xua\es y sus temores con ms detalle del momento ;
esto ocurn en conex1n con su tolerancia aumentada para gozar sus anhelos
~emu.lc::s Y de dcxndene~a en las relaCI?nes fantaseadas con el terapeuta y
otros hombres . ~n este ~unto, comcnw a tener experiencias sex-uales con
homhr~ . Tamba:.n meoro_en sus actividades creativas v de trabajo. Slo en~:~~c~ suJo que Una razon pnnCipal para su b\<><jueo en el trabajo artsticO
;m s o as mcontrolabks lantas as sexuales estimuladas por varios re:n~cq~~~!~ct.nt~ntab explorar .. Por ejemplo, una referencia a \as diferencias

Kntn sobre ;~~,~~~~.;n:~~atamendt_ef. ev1oc fantasas sexuales omnipre

a esta 1. 1cu tad se calm


na tercera trm formacin 1m
.,

bloqueos en lii.S K s1o nrs v de la rn~~r.tante o~mo al momento de los graves


. onterapeuuca neganva relacionada con
l acttvaoon de una mtr~yccCI .
patr n pnn.; 1paJ de- la tr-amf ron pnmmva del supcry materno . Vencer este
r rnc1a retl~J a ndo d

b. al
pnmma, xormm a t. hace se 0 b'
e nuevo una relac1on o )e
r
j<tiVamente ms Independiente de sus p~

97

Pstcoterap/4 de expresin

torias del s-~ismo y de los objetos. En otras palabras, la dtsoclacfn primitiva o esclslon se convierte en una operacin defensiva principal.

7
Manejo de la transferencia en
la psicoterapia de expresin

Quiz la caracterstica ms impresionante del tratamiento de pacientes con


organi1.acin lmite de la personalidad es la activacin prematura en la trans
ferencia de relaciones objetales conflictivas muy tempranas en el contexto
de estados del yo que estn disociados entre s. p 0 r qu "prematura"? Es
como SI cada uno de estos estados del yo representara una reaccin de trans
feren.~la regres1va, alta.mente desarrollada, dentro de la que se activa una
rel.ac1on Objeta! especJfica. Esta transferencia contrasta con el desphegue
mas gradual de relaciones objetales internalizadas al ocurrir la regresin en
el paCiente neurtico tpico.
d

99

L~ n.eurosis ordinaria de transferencia se caracteriza por la activacin

~ s;mJ~mo mfa~til . del paciente. El paciente revive los conflictos eJllO'


ClOna e~ e este_ Sl-mJSmo infantil con los obj'etos paternales segu'n su ex
penenc1a en la mfanc 1a y E

.
b' ra

les y del s-mismo d


nmez. n contraste, las representaciones o e ia
en formas
e l~s pactentes lmite se activan en la uansferenc
con los obj~:s ;~tr7lten 1 ~ reconstruccin de los conflictos infanrJies
cientes la transferencrna esflsegun se perciben en la realidad. Con estos P~;
1a re tja un
1
tern~
de aspectos disociado
. . a mu mud de relaciones objetales tn
b

.
' o escmd1dos d 1
nes o
jeta es d1sociadas 0 e d'
e SJrntsmo con representac!O . y
1
1
distorsionada.
se m ' as de una naturaleza altamente fantsDca

La causa b.~ica de estos d


.,
or
parte del paciente lmt
'd
c:sarrollos es la falla e n la integraeton, Po
1
deter d

t, t la~ re

'rnsll'
mma as h!Jidinalrnnt
pn:se ntac:toncs o bJ'et alcs y de1 sJ- ro
bkma es qu 1
1 t Y dt las 't
1 tcnnlllad:'ls

El P
. .
e a lnJ.ensi<l:ul d . , .
agresivamente., 01o
detcrmnadas
11~ rt prcs
.

e
uncs ohjt.:talcs y de1 wrn 15j!l'
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.

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Al trabaJar los desarrollos de transferencia en pacientes lmite, el objetivo estratgico total es resolver estas disociaciones primitivas y as transformar las transferencias primitivas en reacciones de transferencia de ms
alto nivel caractersticas de los pacientes neurticos. Obviamente, esto
requiere un tratamiento intensivo a largo plazo, por to general, no menos
de dos o rres sesiones a la semana, durante un periodo de cinco a siete aos.
Los conflictos que tpicamente surgen en conexin con la reactivacin
de estas relaciones objetales internalizadas primariamente, pueden caracterizarse como una condensacin patolgica particular de objetivos genitales y pregenitales bajo la influencia imperiosa de la agresin pregenital.
La agresin pregenital excesiva, y especialmente la oral, tiende a proyectarse y determina la distorsin paranoide de las imgenes paternales tempranas, en particular las de la madre. A rravs de la proyeccin de impulsos
predominantemente sdico-orales y tambin sdico-anales, la madre es vista
como potencialmente peligrosa. El odio a la madre se extiende al odio a
ambos padres cuando el nio los experimenta en forma subsecuente como
un grupo unido. Una "contaminacin" de la imagen del padre por la agresin proyectada primordialmente sobre la madre y la falta de diferenciacin
entre ambos tienden a producir imgenes combinadas padre-madre y, ms
tarde, una conceptuacin de todas las relaciones sexuales como peligrosas
e infiltradas de agresin. De manera concomitante, en un esfuerzo por escapar de la rabia y temores orales, ocurre una "huida" hacia anhelos genitales, esta huida a menudo se frustra a causa de la intensidad de la agresin
pregenital, lo que contamina los anhelos (propsitos) genitales (Heimann,
1955a).
Las manifestaciones de transferencia de los pacientes con organizacin
lmite de la personalidad pueden al principio aparecer como caticas. Sin
embargo, en forma gradual, surgen patrones repetitivos, reflejando representaciones primitivas del s-mismo y representacwne~ objetales relacionadas, bajo la influencia de los conflictos que se descnb1eron: Estos aparecen
en el tratamiento como patrones de rransfe:enc1a predommantement~ negativos. Las operaciones defensivas caractensncas de los pacJentes l1m1te
(escisin, identificacin proyectiva, negacin , ,idealizacin p~mitiva, devaluacin y omnipotencia) se conVIerten en veh1culo d~ las reSistenetas de la
transferencia. El que estas operac10nes defensivas e~ SI miSmas teng;an efectos debilitadores del yo, parece ser un factor cruc1al en la regres1on grave
que pronto complica los desarrollos de transferencia prematuros.
Una vez que un paciente lmite se embarca en el tratam~ento, la fuerza
crucial descompensado ra es el esfuerzo mc_rementado del pac1~nte p~rde
fenderse contra el surgimiento de. las reacc1ones de transferencia pnmmvas
amenazantes, especialmente neganvas, medtante . el uso ~.?tensJficado de 1~
operaciones defensivas mismas que han contnb~Jdo a la debtlldad del yo

ugar. A -re
respecto
es probablemenen pnmer
~,

.: un culpable
. Importante
.
.
.
te el mecanismo de identificaoon proyec nva, descm o por Melan1e ~lem
0946) Heimann (1955b), Mo ney-Kyrle (1956) . Rosenfeld (1963), y Se~al
0964): La identificacin proyectiva es una forma pnmmva de proyecCI<Jn,

100

Psicoterapia de expresin

(Captulo 7)

1 ente para externalizar las imgenes objetales


a la que se recurre pnnc1pa m
.
b.
al
,

L "empata" se mantiene con 1os o jetos re es,


y del s1-m1smo agresvas. a
f
sobre los que ha ocurrido la proyeccin, y se eslabona co~, un es uerzo por
controlar al objeto, ahora temido _a causa de esta proyeccwn . En tanto que
el paciente conserva una concienCia emoCional del 1m~ulso proyectado (e~
pata con la agresin de los " otros"), ilustra la au~enc1a o falta de represwn
(lo que caracteriza niveles ms altos de proyecc10n). En lo que respecta a
que el pacie nte racionalic~ su ~ropia :con~raagrestn" como motivada por
la agresin del otro hac1a el, la tdentlftcacwn proyecnva puede complicarse
por una racionalizacin secundaria.
En la transferencia, la identificacin proyectiva se manifiesta tpicamente como una intensa desconfianza y temor al terapeuta . La experiencia que
se tiene del terapeuta es como si atacara al paciente, mie ntras que el pacie nte
mismo siente empata con esta agresin intensa proyectada y trata de controlar al terapeuta en una forma sdica y abrumadora. El paciente puede estar parcialmente consciente de su propia hostilidad pero siente que est simplemente respondiendo a la agresin del terapeuta y que se justifica que est
enojado y agresivo. Es como si la vida del paciente dependiera de que l
mantenga bajo control al terapeuta. La conducta agresiva del pacie nte, al
mismo tiempo, tiende a provocar sentimientos y actitudes contraagresivas
por parte de\ ter,apeuta. Es como si el paciente estuviera empujando la parte
agres1va de su SI-miSmo sobre el terapeuta y como si la contratransferencia
representara el surgimie nto de esta parte del pacie nte desde dentro del terapeuta (Money-Kyrle, 1956; Racker, 1957).
Debiera subrayarse que \~ que se proyecta en una forma muy ineficiente
y autoderronsta no es agres1on " pura" sino una representacin del s-mismo
o una re~resentac_i n objeta\ ligadas con ese derivado del impulso. Las representac!ones pr~~ltlvas objet~les y del s-mismo estn realmente ligadas
como umd~des basteas de relacJOn,es objeta\es primitivas (Kemberg, 1976).
Es caractensnco, de los paCientes hmite una oscilacin rpida entre momentos de proyeccton de una representacin del s-mismo en tanto que el pactente permanece tdentJftcado con la representacin objeta\ correspondie nte,
Y otros momentos en los que es la representacin objetalla que se proyecta
~!entras el paciente se tdennftca con la representacin correspondiente del
Sl-~tsmo. Pm ejem~lo, puede proyectarse sobre el terapeuta una imagen
' .ma erna pnmttt~a, sadtca, en tanto que el paciente se expe .
mo como el mno asustado atacado lleno de , .
nmenta a SI m,IS
el pacien~e puede experime~tarse as/mismo co~~~~cf; momentos despues,
nva, dura, prohibitiva, moralista ( extre
?Jagen materna pnm1
terapeuta es visto como el nio Y bl madamente sadtca), en tanto que el
1
Estas representaciones de a cu pa e, defensi~o, asustado, pero rebelde .
1
den tambin inducir las r:ac~foes c~mplementanos en la transfere ncia pueen el terapeuta, un ejemplo den~'sd e ~fo.nrra~ransferencia correspondientes
1 entttcacwn complementaria" (Racker,
1957).
. El peligro en esta situacin es ue b .
.
.
mtensa agresin por el paciente 1 q aJo la mfluenca de la expresin de
ferencia-1:ontratransferencia p~edos aspectos de realidad de la situacin trans.
en ser tales qu
.
.
e se acerca pehgrosamente
a reconstitUir la Interaccin ori inal
g
mente proyectada entre las imgenes

Psicoterapia de expresin

iOJ

objetales . Y del s-mismo internalizadas. Bajo estas circunstancias,. pueden


crearse c1clos VICI?sos en los que el paciente, "agarrado" de tos derivados
de 1mpulsos agres1vo~ proyectados, proyecta su agresin sobre el terapeuta
y remtro~ecta un~, 1maen gravemente distorsionada de s mismo, perpetuando as1 la relacwn objeta! t_empr~na patol~ca. Heimann (195 5b), ilustr
estos c1clos VICIOsos de tdent1hcac1on proyecuva y reintroyeccin d istorsionada ,del terapeuta al d1scut1r las defen~as paranoides. Strachey (1934 ), se
refmo al tema general de la mtroyecCion normal y patolgica del analista
como un aspecto esenc1al del efecto de la interpretacin , en especial respecto a modificar el supery.
El alternar rpidamente la proyeccin de imgenes del s-mismo e imgenes objetales que represe ntan relaciones objetales tempranas patolgicas
internalizadas, produce una confusin sobre qu est "d entro" y qu est
"fuera" en la experiencia del paciente respecto a sus interacciones con el
terape uta. Es como si el paciente mantuviera en todo momento un sentido
de ser diferente al terapeuta pero a la vez como si l y el terapeuta intercambiaran sus personalidades. Esta es una experiencia aterradora para el paciente, en cuanto a que refleja un colapso de los lmites del yo. Como consecuencia, hay una prdida de la prueba de realidad en la transferencia. Es esta
prdida la que ms poderosamente interfiere en la capacidad del paciente
para distinguir la fantasa de la realidad, el pasado del presente, y los objetos
de la transferencia proyectados del terapeuta como una persona real. En tales circunstancias est gravemente amenazada la posibilidad de que una interpretacin mutativa sea efectiva. Clnicamente esto aparece como si la
experiencia del paciente fuera algo como, "s, tiene usted razn en pensar
que le veo como vea yo a mi padre. Esto es porque usted y l son realmente
idnticos". En este punto es donde se alcanza una " psicosis de transfe rencia"
(Kernberg, 197 5, captulo 5).
Prefiero reservar el trmino psicosis de transferencia para designar la prdida de prueba de realidad y la aparicin de material delirante dentro de la
transferencia que no afecta muy notableme nte el funcionamiento del paciente fuera del contexto del tratamiento. A veces puede ser necesario hospitalizar a tales pacientes, y a menudo es muy difcil separar una reaccin
psictica limitada por la transferencia de una ms amplia. Sin embargo, en
muchos pacientes lmite esta delimitacin es fcil, y es posible con frecuencia resolver la psicosis de transferencia dentro de la pstcoterap1a (Lttt_Ie,
1951; Reider, 1957 ; Romm, 1957; Holzman y Ekstem, 1959; Wallerstem,
1967).
El "acting out" de la transferencia se vuelve una resistencia principal
para un mayor cambio; por Jo tanto, es tmportante_que el terapeuta mtroduzca parmetros d e tcnica para controlarlo. El ~eh gro es que el te:apeuta
puede aparecer como prohibitivo y sdi~o al pactente, IniCiando as1 .~n. CIclo vicioso de proyeccin y reinrroyeccwn de las representaciOnes sad1cas
objetales y del s-mismo del paciente. El terapeuta puede contrarrestar este
peligro interpretando la situacin de la transferencia, lue!O mrro~uc1endo
los parmetros de estructuracin segn se necesitan, y fn aimente mte:rretando de nuevo la situacin de la transferenoa, sm abandonar los parametros Al
s de esta tcnica se han tlustrado por Sharpe (19 31 ),
.
gunos aspectO
- d
dad
al demostrar c~o tratar los episQ.di?_s (f}i05 e ansie

f UIJ3L I O"l.

;sroAD LA sALI.J!

102

Psicoterapia de expresin

(Capftulo 7)

itivas en pacientes llmit<: prcsen


La naturaleza de las transf<:rcnc~s pn";'.
ta puede verse tentado

11

cn1cos
y
pclluros
~.1 terapcu

!'

1 experiencias hum~nas
ta cenos pro 1 enas t
transferencias dlr<:ctamcntc, as
,
.

a intcrJrc tar cHas


.
. 1111
. : hasta llc)!arla a 1nu:rprc:tar1as
, uc
. 1os pnmc
.
Vcr(lallc ras ms
mmltlvas o tempranas; 11 a s o aun
como u na reconstruc>n l(tntica de los prnncros ano
f
.. . . .
ros meses de vida, confundiendo o condensando, asl, 1:~ anta' 'a ~r~mlll~a
el desarrollo real ms inicial. Este ti po de condensac1on es caractcrlsoco
Y
1
de Klcm
. l.n
m op1n1on,
e1 cnfo<tue
de algunos trabaJOS
.
. de K c1n
. .conucne
.
dos errores : confunde la elaboracin intraps<.jUICa lm.arra pnm.uva con
ra~gos verdaderos de dc,arrollo; y comprime la compleja orgamzac.IOn cstruc
tural, lentamente en cksarrollo, de las relaciones objetalcs mtcrnahzadas den
tro de los primeros meses de vida.
.
.,
Ya <uc el "acting out" de la transferencia parece ser u~a reproclu.ccon
tan llena de significado de los confi1clos pasados, fantas1as, operacio nes
defensivas, y relaciones ohjctalcs internalizadas del paCiente, el terapeuta
puede verse tentado a interpretarlo como cv1denc1a de un a!(otam1ento de
estos conflictos. La compulsion a la repeticin expresada a travs de este
"acting o ut" de la transfere ncia no puede consi<lcrar'c como un a~otar, sm
embargo, en tanto la relacin de transfercn~ia proporCione al pac1cnte una
gratificacin instintiva de necesidades patologiCas: espeCialme~te agres1vas.
Alb'llnos pacientes, en verdad, obtienen mucho ma~ graoficac1on de sus ne
cesidades instintivas patolgicas en la transferenCia de lo Que pud1era ser
posible en sus interacciones extrateraputicas. En este nivel de regresin,
el "acting out" del paciente sobrepasa el esfuerzo del terapeuta por mante
ner un clima de abstinencia .
Un segundo peligro puede resultar de suponer que, a causa de la intensa
activacin de los afectos o emociones en un paciente con poca capacidad
para observar lo que est experimentando, el terapeuta debiera concentrar
su atencin en el funcionamiento del yo, descuidando las implicaciones de
relaciones objetales de lo que se activa en la transferencia. El terapeuta pue
de atender, por ejemplo, a la dificultad del paciente para experimentar o
expresar sus sentimientos o para vencer el silencio, su tendencia a acciones
impulsivas, o su prdida temporal de claridad lgica, en vez de prestar aten
cin a la interaccin primitiva total (o a las defensa> en contra) activada en
la transferencia. Un error en direccin opuesta sera interpretar la relacin
objeta! en " profundo" sin prestar suficiente atencin a las funciones del
yo del paciente. Un peligro adicional es que e\ terapeuta pueda centratse
exclusiva~ente en el aqu y-ahora en el contexto de conceptuar la transferencia como un "encuentro" emocional correctivo, descuidando la tarea
de mtegrar e~ forma gradual las im~enes del smismo y de los objetos en
relacones objetales. mternahzadas mas realistas y tipos avanzados de trans
ferenCia que perm1tan reconst~ucciones genticas ms realistas. Aqu, el
terapeuta mvoluntana e. mconSCientemente puede contribuir a la estabilidad
de las transfer~nc1as pnmmvas (ya que e\ tratamiento reemplaza la vida),
mterfmen?o as1 con .el cre~1m1ento del yo de\ paciente.
. Debena darse simultanea atencin al aquyahora y a las relaciones

objetales
mternahzadas
pnmitivas subyacentes pasadas que se acnvan
f
d
en la
trans erenc1a e modo que lo que est en la superficie y en 0 ms profundo

PJtcoteraptu. de expreJin

103

se integren en experiencias.emocionales de complejidad siempre en aumen


to. En cs~c proceso, cualq01c~ capac1dad que el paciente tenga para la autoobscrvacon y el trabaJo autonomo de sus problemas, debe ser explorada,
resaltada Y reforzada a manera de prestar atenciJn al fu ncionamiento del
yo del pac.iente: . particularmente a su funcin de autoobservacibn, junto
con la clanf1caC1on y verbalizacin de relaciones objetales primitivas refle
jadas en sus fanraslas conscientes e inconscientes.
La regla ~encral para la interprctacion de Fenichel (1941) -proceder
de la suptrfiCIC a la profundidad- aplica ciertamente a los pacientes lmite.
Es til compartir primero nuestras observaciones con el paciente, si lo es
timulamos a Integrarlas un paso ms all de lo que es inmediatamente obser
vable, y a interpretar ms all de su propia conciencia. (su propio darse cuen
tal slo cuando sea claro que no puede hacerlo por s mismo. Mis an, cada
vez que interpretamos ms all de la conciencia del paciente de la situacin
de transferencia, debiramos incluir en la interpretacin las razones para su
falta de darse cuenta. Puesto que las disposiciones de transferencia primi
tiva implican un rpido cambio a un nivel profundo de experiencia, el tera
peuta que trabaja con pacientes lmite debe estar preparado a cambiar su
atencin del aquyahora a la relacin objeta! pasada fantaseada que se
activa en la transferencia -la que a menudo incluye caractersticas primiti
vas y extraas que el terapeuta tiene que atreverse a hacer verbalmente ex
plcitas hasta donde le permite su entendimiento. Adems, el terapeuta
debiera estar alerta al peligro de que el paciente pueda interpretar lo que
l ha dicho como una declaracin mgica derivada de un entendimiento mi
gico ms que como el hecho de juntar en forma realista lo que el paciente
le ha comunicado.
Los aspectos integradores de la interpretacin incluyen, por \o tanto,
una interpretacin consistente de la superficie y de la profundidad . El mismo
procedimiento se aplica a las comunicaciones del paciente. Cuando surge
en stas, material aparentemente "profundo", es importante primero clari
ficar el grado al que el paciente est expresando una experiencia emocional,
una especulacin intelectual, una fantasa o una conviccin ilusoria . Una
pregunta que el terapeuta a menudo se hace en el tratamiento de pacientes
limite - "debera ahora clarificar la realidad o interpretar en profundo?"puede contestarse por lo general al evaluar la prueba de realidad del pacien
te en el momento, su capacidad para la autoobservacin y los efectos de
sorganizadores de las operaciones defensivas primitivas en la transferencia.
Idealmente, la clarificacin de \a realidad y la interpretacin en profundo
debera integrarse, pero a menudo eso no es posi~le. .
.
Sorprendentemente, al crecer nuestra expe.nenca. con este tipo de tra
tamiento de pacientes lmite, encontramos mas y mas que lo Que al pnn
cipio pareca una simple manifestacin de deb1\~dad del ~~ o un ddecto del
yo resulta ser e\ efecto de operaciones defens1vas pnmltlvas acovas, muy
especficas, dirigidas contra la conciencia ple.na de una relac1n de transfe
renda disociada que refleja confiteros tnuapstqUic~s. En orras palabras, este
enfoque del tratamiento nos permte d1agnosucar arcas de deb1hdad del.Y~
evaluar los efectos debilitadores del yo de las operactones defenstvas pnm
tivas y de las relaciones objetales internalizadas disociadas, Y promover el

104

f'sicoterapiiJ de e:Kpresin

(Cap(tulo 7}

crecimiento del vo por medios e5encialmente interpretativos. Las clarificacio.w; de la realidad hechas por el terapeuta a menudo subsecuen~emen.te
resultan haber sido un apoyo innecesano que ahment~ba Cierta sttuaciOn
de la transferencia. Cada vez que esw ocurre, es muy uul mterpretar para
e1 paciente cmo una clarificacin al parecer necesana por parte del terapeuta en realidad no era necesaria en absoluto.
.
.
.
Seguido surge la pregunta sobre SI clanficar mas la realidad delpactente
o interpretar el significado de su distorsin de la realida?. Si se procede de
la superficie a lo profundo, primero comprobando los hm1tes de comprensin del paciente y luego interpretando los aspectos defenswos de su falta
de conciencia de una percepcin apropiada de (o reaccin a) la realidad,
puede por lo general resolverse esta cuestin en una forma bsicamente analtica. Siempre existe el peligro de que el paciente perciba la interpretacin
del terapeuta sobre su negacin defensiva de la realidad como un intento
sutil por influir en l. As que, adems de una evaluacin introspectiva de
si el paciente puede tener razn a este respecto, esta distorsin de la interpretacin del terapeuta tiene que ser igualmente interpretada. En esencia, la
neutralidad tcnica, la interpretacin de la transferencia, la exploracin introspectiva del terapeuta de su contratransferencia, y la atencin sobre las
percepciones del paciente en la sesin, son herramientas tcnicas ntimamente ligadas.
. Un problema relacionado, para terapeutas que trabajan con trastornos
hmtte concterne al _grado al que debieran interpretar ms que esperar hasta
que el paCiente este hsto para trabajar ms por su cuenta. En general, una
vez q_u e se ha logrado el entendimiento operacional, creo que nay pocas
ventajas en ~tmplemente esperar. Al grado que las transferencias primitivas
se activan rap1da?'ente en las. se~iones y tienden a perpetuarse a s mismas
en una compulston a la repencton, hay una ventaja en interpretar completamente. ~1 matenal tan pronto como es bastante claro y cada vez que cierta
dtspostcion de la_transferencia se convi~m; en una resistencia predominante
de la trans~erencta. Algunos;>actentes ltm1te activan una clase de patrn de
mtermmable durante muchos meses y anos;

transferencia .en una repencion


.,
.
para
ellos la. mterpretacon
temprana quiz no so'lo ah orre muen o nempo
.
,
.
smo que qUtza los proteja del "acting out" desttuct1'vo Al

mismo ttempo un
~~ faq:a~nstfeerprernectatlvo <uel maneja rpidamente las resistencias en desarr~llo
1a no mp 1ca pasar por alto 1
'd d
.
a capac~ a del paciente para
la autoobservacin, deseo enfatizar d
fundo debera induir una evalu . . e nuevo que la Interpretacin en proacion contmua de 1
'd d d
.
a capac1 a
el pactente
para la autoobservacin y nunca d b , . .
del paciente sobre una relacin m; _e n a jUStl6car las esperanzas (o temores)
frecuencia, el esperar simplement agca con un terapeuta omnipotente. Con
des de autoobservacin es de poe a qtiliuededl paciente mejore en sus capacidacau
ayse
.
.
.
distors1ones
crnicas en la co tr
"
. corre e 1 nesgo de produCir
1a p0$IC!on
, de neutralidad tcru n datrans.erencia que grad ua1mente arruman

H
ca e1 terapeuta
ay areas en las que el terapeuta debe h .
puede o no har por eUos lo q
acer saber al paciente que l no
La relac1on

ue e11 os no pued
h
objeta! intensa v e
.
an o no agan por s mismos.
coterapia a lo largo de semn n aumento mvolucrada en cada sesin de psi.
as, meses, Y nasta aos de tratamiento tiene una
.

Pfiico terapia de expresin

105

calidad totalmente diferente de una rdacin continua en la vida real, v esto


es algo que el paciente debe aceptar con el t iempo. La actitud empo'ca del
terapeuta, denvada de su comprensin emocional de <'1 mismo y de su
identificacin transitoria con el inters por el paciente , tiene elementos en
comn con la empata de la "madre suficientemente buena " con su beb
(Winnicott). Hay tambin, sin embargo, un aspecto cognoscit ivo casi asctico. totalmente racional. en el trabajo del terapeuta con el paciente que le da
a su relacin una cualidad completamente diferente a la de la madre-beb.
Ya que los pacientes con buena fortaleza del yo con frecuencia utilizan
la intelectualizacin o reacciones afectivas excesivas como una defensa ( patologa obsesivo-compulsiva vs. histrica), solemos pasar por aleo la inti;,a
conexin entre afectos o emociones y cognicin en los niveles iniciales del
desarrollo y en el funcionam iento psicolgico ms patol!ico o primitivo
que retiene formas de este desarrollo inicial. Adems, la atencin traclicional
sobre la "catarsis" en las psicoterapias psicoanalticas (y la distorsin de este
concepto en algunas modalidades psicoteraputicas empleadas en la actualidad, que ingenuamente suponen que la descarga afectiva producir un cambio psicolgico fundamental por s misma) nos ha impedido reconocer que
la clarificacin cognoscitiva y la integracin son herramientas psicoteraputicas bsicas y poderosas.
Los postulados cognoscitivos del terapeuta refuerzan o amplan la integracin del paciente de afectos y relaciones objetales internalizadas. La
funcin de apoyo del terapeuta incluye aspectos afectivos y cognoscitivos.
Formular interpretaciones con pacientes en un estado de regresin grave es
interpretar la escisin defensiva primitiva, que resulta en una inte!racin
de los afectos y relaciones objetales disociadas defensivamente y aumenta
las capacidades cognoscitivas del paciente. No todo conocimiento intelectual
es "intelectualizacin"; el conocimiento autntico fomenta y es, a la vez,
concomitante a cualquier crecimiento emocional.
, _El terapeuta que realiza ~na psicoterapia interpretativa. con p~cientes
hmite necesariamente frustrara los deseos del paciente al evit ar cuidadosamente tomar decisiones por l. El paciente puede permanecer por mucho
tiempo sin darse cuenta que lo que est recibiendo es un est~do de alerta
consistente, inters y preocupacin frente a las muchas tentaciones para el
terapeuta, bajo la carga de la agresin ~el paciente,, de enojarse, mostrarse
somnoliento, retrado, indiferente, 1mpac1ente y demas.
. He dicho en otra parte (1975), que es ~ecesario ~rofundiz.~r el nivel ~~
Interpretacin rpidamente cuando el _pao~nte comienza el actm_g out .
Aunque hay un riesgo de interpretar mas alla del mvel de comprens10n emoctonal a la que el paciente na llegado en tal punto -y un nesg?. por lo tanto,
de que la interpretacin se rechace o 1~corpore en formas magcas o mtel.~c
tuahzadas- la atencin sobre la relac10n del pac1ente con la mterpretacio n
har posible corregir estas fallas potenciales de las interpretaciones rpidas
de la transferencia.
Otro aspecto importante del anlisis de la tr~s~erencia de trastornos lmite, es la naturaleza tenue de la alianza terapetmca compa~ad_a con la de
los pacientes neurticos en psicoanlisis. La ahanza terapeutlca (Zetzel,

106

JQ7

1956, G~tns<>n, 1965). li. al an~lista con la ~arre ob~ervadora del Y~ del
paciente, por limiud11 que t~ta sea, en la sltUI\C\on de tratllmlcnto. t.n cu~n
to h~ya un parte suficientemtnte observ11.don del yo del pac1ente ncur6t1co,
la 11.lianza terap~utica (o pud1era dec1rsc, la .U1anza oncntada a la tarea entre
el yo observador del paciente y el analista) es algo ya ,dado,_ y o~dmanamen
te no requiere demasiada atencin. Sin embargo, aun baJO ctrcunstanctas
ideales, en el caso psicoanaltico tpico hay veces cuando la mtens1dad de
la relacin de transferencia amenaza temporalmente con abrumar al yo ob
servador del paciente. En estos momentos puede ser necesario centrar la
atencin del paciente sobre esta complicacin. En contraste, el yo observa
dor en el caso lmite tpico es tan limitado y frgil que se plantea la cuestin
de a qu grado es necesario centrar la atencin fuerte y consistente sobre
la alianza teraputica: (Hay veces cuando el terapeuta necesita tomar medi
das activas para reforzar la alianza teraputica por medio de comentarios
de apoyo, orientados a la realidad, o dando al paciente la informacin rela
tiva a los aspectos de la realidad del terapeuta?
En mi opinin, centrarse en el uso o naturaleza defensiva de las distor
siones de las percepciones del paciente, particularmente en sus distorsiones
de las interpretaciones del terapeuta, es el mejor mec.io de reforzar el yo
observador del paciente sin cambiar de un modelo esencialmente analtico.
Me parece que varios aspectos de la relacin verdadera c:ntre terapeuta y pa
ciente son un aspecto potencialmente teraputico, no especifico, del trata
miento en todos los casos. Sin embargo, este aspecto de la relacin total del
tratamiento est limitado en el caso psicoanaltico ordinario, y el anlisis
sistemtico de: todos los paradigmas de la transferencia en la neurosis de
transferencia que se despliega, debera llevar a un agotamiento sistemtico
de los esfuerzos del paciente por usar la relacin teraputica como una fun
cin paternal en la tran~ferencia. En otras palabras, las implicaciones de
apoyo no especificas de los aspectos reales de la relacin en trminos de la
transferencia en despliegue del paciente se volvern parte automticamente
del trabajo anaHtico y permanecern al fondo. En los pacientes limite por
otra parte, la rela.cin humana "verdadera", no especifica, rdlcjnda en la
alianza teraputica puede constituir una experiencia emocional correctiva
importante, no en ~ sentido de que el terapeuta adopte una postura ma
mpul~dora acuva, smo en el d~ una relacin de trabujo tan positiva, que a
mcnu1lo va ms all de cualqu1er cos11 que el paciente httyn experimentado
pr~vr.amente, es normalmente !{Yntifkantc. F.l .:rado en que las circunstunciiiS
cr6mcammte fru~trante.l o . tnurmatizanres del dc.1 arrollo inicial, y por lo
tant~ de. la~ rcla<:lones prevuu del pltcicnte con sus pndres vNdadcros, ~ean
u.n aspcc.to tmpon~n te de lo~ untecedcnte~ hist6rkos y ;cnttico.~ de los p11
ClenteN iin11te, la rd~rtn r~al con el tcr 11 p~utn puede dc~ernpcar fund<HlCI
pat~na e~ que el p~clcntc .no 1\ cxpcrimentltdo nunca tintes.
d~m~. la dlspontlllhdnd del ternpcuta corno "contenedor" (Bion
. como el que ab~orbc oranla
f

'
1
quica cal>rica del pn<:icnt ( '
Y trans .orm ~a expcncnrill intrnpsl
propin rnt'nte y lu~go tntn~, 9uc ~1 terupcutn prmtero Intenta ch~.rific11r en su
mtcrpretadn) 1 br111 d; f ltc .1 paciente como pnrte de sus comcnttlrios de
.

~ unciones ccwnos .-
ctcntc ncurtko en pskoanlisis d . "u "11tvu~ q.uc !e esprra q~1e ('i p11

csuno e por si m1srno. En otras p1LI11bras.

1967)

01

el terapeuta s brinda funcione~ cono~ctiva~ auxilia~s del yo para el pa


CIC:nte lm1te ademJ d(' .la reaf1rrnicin impHcita que da ~u capacidad de
a~llntar Y no ser destru1do p~r la l!(I'Csin del paciente, de no tomar represabas, de mantene~ una acntud general de inters en, y disponibilidad
emoc1onal ,para,, el.. pactcote. Otros han enfatizado la importancia de las funCiones de sosten del terapeuta con pacientes lmite (Litcle, 1958, 1960;
Winmcott, 1960b). Estos aspectos de la relacin teraputica indudablemente
juegan un papel vital en la psicoterapia psicoanaltica de pacientes lmite,
y, mientras ocurran dentro de un contexto de neutralidad tcnica, consti
tuyen un uso legtimo de la relacin psicoteraputica. Este uso tiene que
ser diferenciado de las demandas intensas del paciente en la transferencia
de. que el terapeuta satisfaga necesidades previamente frustradas, que acte
"in loco parentis", abandonando as la posicin de neutralidad tcnica y
aumentando los aspectos de apoyo de la relacin teraputica. No puedo dar
suficiente nfasis a la necesidad de que el psicoanalista y el psicoterapeuta
que trabajan con pacientes lmite analicen cuidadosamente todos estos in
teneos por parte del paciente. Lo que realmente refuerza el yo del paciente
no es la satisfaccin de necesidades en el aqu-y-ahora que fueron negadas
en el all-y-entonces sino hacer las paces con las pasadas frustraciones y li
mitaciones en el contexto de un entendimiento de las defensas, impulsos
y reacciones patolgicas que fueron activadas bajo esas circunstancias trau
mticas iniciales y que contribuyeron en forma Importante al desarrollo y
.
.
.
.,
fijacin de la debilidad del yo.
La cuestin del "insight" en los pac1entes lm1te ~crece diScuston. En
algunos pacientes lmite se encuentra lo que al pnnc1p10 parec.e co.mo un
"insight" dentro de capas profundas de la . mente y de dr~m1cas mcons
cien tes. Desafortunadamente, esto es en realidad una expres16n de la pronta
disponibilidad de un funcionamiento del proceso pri~ari_o, 9~e es parte ~e
la regresin general de las estructuras de su yo. ~1 msght .que. llega sm
ningn esfuerzo, no acompaado por nmgn camb1o en .~1 equ1hbno mtrap
squico del paciente y. sobre todo, de nmguna preocugae~.on ~~r los ~spectos
putolgicos de su conducta o exp~nenc1a, es una ms.ght cue5nonable.
El "insight" autntico es una combmac1n de un enten<.lmll~nto lnte.leccual
y emocional de las fuentes mh profundas de las expen~nc1u p~lqucu de
uno, ltcompa1\do por un inters y un 1mpulo por camblllr los aspectos patolgicos de esas experiencias.
.
.
He enfatil.ado la import~ncia de mantener una ac~tud de neutralidad
tcnica p~tra poder interpretllr las transfcrenCIIl.!_pnm1t1VIlS ~uc ocurren en
lll interan:in acientctcrapeura. No puedo 1nN1St1r lo utic1.cnte en <ue ~e
P cad ll vez Y
uc el rerapeut <:edc a. la tenr11C1n .de mtrodu
pngK un ll1to preCIO
1. .
' ~
d
1
"ora inmcdilltll eS SCJ!Uidll p<>r lllM rCIOnlliZQCIO
Clr t<:c mc:u. e 11poyo a m~J de lo~ e1cMrr11 o. el e 1" tranferenda
Jue
no

nc~ poNtcnore~ del paciente

Me limitan 01 ciUllbiot fun amen


pueden Ncr resuelto~ complclan1cntc Y IU
.

. d
.
bj'cto del tratannenro .
ta l de p~rsonlllldll que on ' 1 d L
a la l
11 ( !960) con refcrenda

.
1 er'lalll o . ocw~'
Sm
embRrgo, corno lll H.
f rin del terapeutll 1 inrcrpretar lll
111
tu~tdl>n picoannlftica et~.ndMr,
un . tl<1jar el helho de que u yo et
relllid1\d emocional del P~~~c:~tc e~ ~n "d rclo .<JUC el yo del padcntc e capu
funcion11ndo a un nivel m.; mtccra or e

e'

108

Psicoterapia de expresin

(Capitulo 7)

de \o ar en el momento de la regresin en \a tra.~sferencia. El que el paciente se~dentifique con la funcin de interpretaciOn del terapeuta es por lo
tanto una experiencia de crecimiento. BajO tales cond1c1ones, 1mpltca, como
observa Loewald, una identificacin con una 1mage n objeta! del terapeuta
al igual que con una imagen del s-mismo: a saber, la 1magen del paciente
mismo segn es percibido por el terapeuta.
.
.,
Dicho de otro modo, la identificacin del pac1ente con la func10n de
interpretacin del terapeuta refleja una identificacin con una relacin objeta! didica de un tipo bueno o til. Este proceso, que normalmente ?curre
en formas sutiles y no estorbosas en el tratamiento de pac1entes neurottcos,
se acenta fuertemente en la psicoterapia psicoanaltica de trastornos lmite,
donde \a difusin de identidad interfiere precisamente con la funcin integradora que e\ terapeuta puede brindar. En tanto que la funcin cognoscitiva-emocional integradora es ms importante en la situacin teraputica
con pacientes lmite que con los casos psicoanalticos estndares en cuanto
a proporcionar una base para un crecimiento potencial, esta funcin puede,
al mismo tiempo, remover experiencias intensas de odio y envidia en los pacientes lmite: odio porque un aprendizaje significativo sobre uno mismo
-en oposicin a una disociacin defensiva- siempre es doloroso, y as, la
actitud de ayuda del terapeuta, paradjicamente, es igual de dolorosa; envidia porque la agresin primitiva frecuentemente toma la forma de rencillas
envidiosas para destruir al terapeuta como una imagen materna proveedora.
As que, la interpretacin de la necesidad inconsciente del paciente de rechazar o destruir la funcin integradora del terapeuta puede ser un aspecto
importante del trabajo de interpretacin dentro de una posicin esencialmente de neutralidad tcnica.
En efecto de las operaciones defensivas primitivas, particularmente la
identificacin proyectiva, no slo le va a atribuir una cierta disposicin mental al terapeuta sino .a inducir en l una cierta disposicin emocional que
complementa elyrop1o estado afectivo del paciente, un impulso por actuar
en cterta d1recc1on que complementa las necesidades de la transferencia. La
neutralidad se ve, as, retada o amenazada, aunque tambin cada amenaza
momentnea a, o desviacin de, la neutralidad tcnica imparte informacin
Importante sobre la transferencia.
La naturaleza primitiva de la transferencia activada en el paciente lmite
lleva al terapeu~a, al esforzarse por empatizar con el paciente, a cualquier
capac1d~d .que el pueda tener para darse cuenta de las reacciones emocionales pnmltlvas ?entro de l mismo. Esto se refuerza con [a conducta no
~erbal, en ~spe~1al aque!los aspectos que intentan controlar al terapeuta,
TP<?ner s~ re el, por as1 dec1rlo, el papel asignado a la imagen objeta! o del
s bm1smo .entro de la transferencia primitiva activada. Probablemente no
sa emos aun 1o suficiente sob e '

inducir rucciones emocionalesr y c;o:~u:tu~~:ucta de u~a persona dpulede


rapeuta, su uso creativo de la
.,
en otr~. a empat a e t~
'Idad similar a la ensoacin-atencl?n que flo~a apac1blemenre -una actt
ductual, se combinan ara rod~c~l Impacto ?~recto de. la percepcin con
1r una reacc1on regres1va temporal que le
permite identificarse c~n 1
mve1es pnmtttvos de funcionamiento del pa
ciente.

Js .

Psicoterapia de expresin

109

Para
conservar
el grado
ptt.mo de b

para explorar sus


.
.
.
' ertad mtenor
prop1as reacciOnes .emociOnales y formaciones de fantas{as en conexin con
el matenal del pac1ente, el terapeuta que trata a pacientes lmite debe preocuparse P~t;tlcu!armente por Intervenir slo cuando haya llegado, de nuevo,
a un pos1c1on tecmcamente neutral. Es en especial importante mantener una
actitud consistente de "abstinencia" -en el sentido de no ceder a las demandas del paciente por gratificacin en la transferencia- sino, en vez de esto,
interpretar estas demandas completa y consistentemente. La humanidad
del terapeuta, su calidez e inters, saldrn naturalmente en su atencin
continua al paciente, en su trabajo con las dificultades del mismo en la transferencia, y en su capacidad para absorber, aunque sin reaccionar a, las demandas que nacen de las necesidades primitivas sexuales, agresivas y de
dependencia, del paciente.
Paradjicamente, puede ser muy til para el terapeuta que trate a pacientes lmite en psicoterapia psicoanaltica a largo plazo o en anlisis, tener
tambin experiencia activa en el tratamiento breve de intervencin en crisis
de otros pacientes tales. Cuando el terapeuta se siente seguro al llevar a cabo
psicoterapia de apoyo a corto plazo, o intervencin en crisis, y puede adoptar firmemente una postura analtica, sentir menos presin para la "accin".
Un nivel de experiencia amplio, la capacidad para realizar modalidades alternativas de tratamiento y una cuidadosa evaluacin diagnstica completa,
contribuyen a la capacidad del terapeuta para conservar una posicin firme
y serena en tanto que interpreta el " acting out" del paciente y los desarrollos complejos de la transferencia.

ILUSTRACIONES CLINICAS
M.: Una estudiante graduada, al final de sus veintes, haba comenzado la
psicoterapia psicoanaltica (tres sesiones a la semana) ~ causa de u~a reaccin depresiva grave con prdida de peso e 1deas suiCidas, alcohohsmo, Y
un cola so eneral en su desempeo en la escuela, en su VId~ soc1al y e~
.~ g
noVto El diagnstico era personaltdad mfanttl
la re 1acwn
amorosa con su


El

., depres1
va grave y alcoholismo smtom
neo.
con rasgos (m1te,
reaccwn

d. '
tratamiento se realiz en sesiones frente a fre~te. ~a que tJtlhzo. el Ivan

.
! . . (K berg 1975) Al prmc1p10 del tratamiento, yo
so1o para ps1coan ISIS
ern ..'
b .
ue estara dispuesto a ver
haba establecido ciertas cond1cwnes ao 1as q
d.
.
.
Si ella no poda cump11r estas con ICiones,
a M., como pac1ente externa.
.
ta
para ello y permanecerla
.
1
1

h ta que estuVIera 1s

a ver a en ps1coterap1a. ~ . , fue su erida por otros psiquiatras que la


en el hosp1tal. La hosplt~.hzaCIO~
g lado esto como una alternativa
haban visto, y yo tamb1en habla contemppaz de tomar la responsabilidad
en caso de que ella comprobara no ser ca
pudiera decirse que tuvo lugar
de su funcionamiento en la realtdad.d. .
En lo que respecta a es~as con ICion~~itada de pacientes lmite acepun proceso selectivo, que solo una g~maenfoque de tratamiento propuesto.
tara y podra llevar a cabo el opo d . e (a como alternativa la posibilidad
Sin embargo, debe sealarse que M., lspon

110

Psicoterapia de expresin

(Cap ftulo 7)

de hospitalizacin a corto plazo (o largo P,l~zo) y que yo esperada que la


su capac1dad
h ospl't a11'zacin , si fuera necesaria, como m1mmo desarrollara
. d'
bl
1
de responsabilizarse de tales funciones como son m 1spensa es para e tra
tamiento como paciente externo en todo caso. El enfoque opuesto -:-acep
tar e1 tratamiento como paciente externo sobre bases menos que realistasprobablemente producira un curso de tratamiento ms compltcado y
potencialmente des.astroso. En otra~ palab~as, u~ terapeuta n.o. puede, hacer
justicia a las neces1dades de su paciente, SI no tiene los requ1s1tos m mimos
y la libertad para el uso pleno de su conoc1m1ento tcmco y capacidad especiales.
M., se haba entregado a la tarea de dejar de beber, a no actuar sobre
impulsos suicidas sino a discutirlos abiertamente conmigo si y cuando ocurrieran, y a mantener un peso mnimo comiendo lo suficiente, sin importar
su humor o apetito. Un trabajador social psiquiatra inici una evaluacin
de M., y su situacin total, incluyendo la relacin con sus padres, que vivan
e? otro pueblo , .Y estaba disponible a la paciente, para sugerencias y consejo,
s1 fuera necesano, respecto a problemas de su vida diaria. Nuestro entendimiento fue que el trabajador social me transmitira informacin completa
sobre M., .y que yo le comunicara a l slo la informacin que yo considerara crucial y cue la pac1e~te hub~era autorizado .explcitamente que yo
transll,'ltl.era. ~~ enfoque ps1coterapeunco era esencialmente ps1coanal tic o,
y. tema mtenc10n de mantener una posicin consistente de neutralidad tcmca .
.E~ la sesin q~e se describir, que se present unas semanas despus
de m1c1ar el tratamiento, M., se vea inquieta y ojerosa; llova muy fuerte,
y no se haba prevemdo de vestirse apropiadamente as que lleg sin impermeable m paraguas, empapada, y bajo la ropa mojada se vea la delgadez de
su cuerp.o. Su blusa y p~ntaln estaban sucios, y se vea algo desarreglada.
Comenzo a hablar mmedtatamente sobre una prueba difcil que haba tenido
que pasa~ en la escuel~ y tena miedo de no aprobarla. Luego habl de un
ple1to seno .con su nov10; t~na cel.?s por el _inters de l en otra mujer, una
novta antenor a c,u1en, se~n habta des~ub1erto la paciente, l haba visto
en secreto. Tamb1en expreso preocupacio~ sobre si sus padres le mandaran
su cheque mensual (lo que prodUJO en mt la fantasa de que quera reasegu~rme : ella me pagara su tratamiento; por lo tanto, an si ya estuviera yo
.a;tod de ella por otra causa, todava sera de inters para m continuar
vten o1a a.pesar de su naturaleza "disgustante").
El flUJO de comunicacin verbal d M

dad de conductas no verbales E


,/
paree a romperse por una variecon una expresin de desco~fi spora Ican:ente, caa en silencio y me miraba
haba momentos de alegra arti~~~: mq.us~ttVa, Y de algn modo ausente;
Y que me transmitan sus esfuer
Y nsa orzada que no eran apropiadas,
raccin ..Se "confunda" al d . zos dc,onscJentes por controlar nuestra in te
mujer -lo que hizo pregun~~rme . o~de. haba visto a. su novio y a la otra
a decrmelo. Vino a mi menten;:
abla ,estado beb1~ndo sin atreverse
haba ~echo notar casualmente uenformacwn d~l trabaJador social : M.. le
de estomago y que haba est dq en. forma reciente haba tenido dolores
0
guntaba si la paciente necesita~
vomitando~ Y. el trabajador social se pre
a otro reconocimiento mdico.

Psicoterapia de expresin

111

Ahora ya oscilaba entre. , moment os de preocupacwn


y fuertes impulsos
de expresar , e.sta preocupac1on a la paciente en trminos de deterioro de su
d
d
apanenc1a fsca, su salud, y la
. cuestin de s1' ser 1'a e n real'd
1 a capaz e mantener .~1 arreglo para tratamiento externo en el que habamos convenido.
Tamb1en est,uve tentado a con.frontarla con aquellos aspectos de su conducta
que me hac1an preguntarme st me estaba diciendo la verdad. Percib en ella
un temor subyacente y sent que su experiencia de m era como de una fi
gura paternal potenctalmente crtica e inflexible que la regaara por no ser
smcera o por portarse ":al. (Todo esto estaba superimpuesto en mi sentimtento de .que ella quena desesperadamente que yo me hiciera cargo de, y
gutara su VIda_). Ahora me doy cuenta ,de un sentido, en aumento, de impa
ctcncta en, rnt m1smo, una combmacton de preocupacin por la paciente y
de trntacwn de que el programa de tratamiento segn se estableci se estaba
desb~ratando y que se hac~n demandas fuera de orden sobre el psiquiatra
trabajador soctal y sobre m1 para cambtar los arreglos del tratamiento, movilizar a los padres de M. , y protegerla contra la amenaza inminente de expulsin de la escuela (otro aspecto de la realidad que la haba llevado a
tratamiento).
Finalmente sent que la relacin humana predominante representada
en ese momento era la de una niita asustada que quera una figura paternal
poderosa (cuya identidad sexual particular era irrelevante) que se hiciera
cargo y la protegiera del dolor, temor y sufrimiento en general. Al mismo
tiempo, pens, ella odiaba esa figura paternal porque el que se ocupara de
ella as, poda ocurrir slo porque estaba sufriendo y no por una preocupacin, amor o dedicacin naturales. Y tena miedo de un ataque ven!(ativo
de aquella figura paternal necesitada pero resentida porque ella proyectaba
sus propias demandas airadas sobre aqulla. Por lo tanto, yo senta, ella tena
que escapar de esa relacin temida, quiz bebiendo hasta olvidarse y crear
una situacin catica en la que sera rescatada sin tener que reconocer o re
lacionarse emocionalmente al recatador como un enemigo.
,Le dije a M . que, con base en lo que ella pareca estar comunicando,
t~ma el sentimiento de que estaba expresando deseos contradt~tonos.: quena asegurarme que estaba todava al control de su Vida, y , al mtsmo ttempo
estaba transmitiendo dramticamente que las cosas se ventan abaJO, que no
era capaz de manejar su vida, y que corra el riesgo de_ en~ennarse , de q~e
la expulsaran de la escuela, y de perder a su novtO. Yo ana~t que, St yo tema
razn, lo que pudiera hacer bajo estas c!rcunstanctas sena desastroso para
ella. Si, por otra parte, yo exploraba m~ st ella en realidad era capaz de
manejar su vida inmediata, expenmentana esto como un ataque . Por CJe"_l ella se..sen
plo , s'1 yo p1anteara a cu estt' o' n de si baJO estas
. circunstanctas,
,
. na
capaz de continuar evitando beber, ella cons~derana esto como una tnvestigacin cruzada" ue revelaba mi dure~a bas1ca y mt sospecha de ella. St,
q
h b
n st'mpatta sm plantear tales cuestiones, ella
Por otra
'dad. En cua1' parte ' yo escuc a a co de indiferencia e insenstbtli
mt~ana esto como una ex~reswn .
esen ao de mi reaccin potenquter caso ella slo esperana sufnmtcnto Y d
g
Ctal
esta do toman d o
.
cupada porque habta
M., contest que habla estado preo si supiera. Tambin haba pensado
Y tena miedo de que yo la hosptta zara

Psicoterapia de expresin

112
d b"d

( Cap(tulo 7)

1 tardanza de sus padres en mandarle dinero, yo estara preo~e~d~ ~o~r: ~is honorarios, se haba enojado con ellos Y se apenaba por
o ue se senta .completamente
desesperada respecto a ella
p
su retraso. l)O q
.

d y d.
misma y que no saba si esta ps1coterapm la podna ayu a~. o l)e qu.e p~nsaba que estaba preocupada no tanto sobre s1 la pstco~erapla la ayuda na smo
sobre si yo estaba genuinamente interesado en ella o solo preocupado p~rque
me pagaran las sesiones. Tambin dije que me preguntaba st ella sentta que
la nica forma de obtener algo de m era forzndome, sacndomelo, por
as decirlo, al presentarse como un desastre humano completam~nte ?esesperado. Aad que, bajo estas circunstancias, cualquter ayuda m1a sena como la reaccin irritada, enopda de un padre que prefenna no ser molestado
pero que no tena alternativa sino cuidar de un nio no deseado.
.
M., rompi en llanto y dijo que se senta muy desolada porque su novto
la estaba dejando, aadiendo con verdadero sentimiento que senta que no
tena derecho a ser ayudada por m, haba muchas personas como ella, y
slo por la circunstancia afortunada de que sus padres tenan dinero poda
solventar el tratamiento que de otro modo estara fuera de alcance. Por
qu tena ella que estar en tratamiento cuando haba tanto sufrimiento en
el mundo? Era mejor renunciar . . ..
En este momento, sent que haba ocunido un cambio: ahora coincidan
sus comunicaciones verbales y su conducta. Me contaba lo que realmente haba pasado los dos d as anteriores, dndose cuenta de, y preocupada por, su
sentimiento de fracaso, mezclado con un sentimiento extrao de alivio por
fallar porque senta que no mereca nada mejor. Sent que M., comenzaba
11. interesarse en s misma en el proceso de este intercambio, que la presin
para que yo, me hiciera car~o disminua, y que estaba comenzando a sentirse culpable por haber fallado en cumplir su parte de nuestro acuerdo mientras que tambin comenzaba a entender que su fracaso era una expresin
de su scntnniento de que no mereca ser ayudada.
Lo (1ue deseo submyar es que la situacin de transfercn<ia se habla
vuelto .ahora m.~ cchcrcntc, comcnl.aba a expresarse un patrn m:t~oquista
de canoctcr en .una rdann de dependencia contlkriva, principalmente pre
~mta! , a una lnt:l{("n p11tcrnal frustrante. El conl1icto intcrsistmico entre
rasJ((\S dd supcry (lulp" in consicnte) y h1lkp1'ndcnd:1 cxpre;-s:ldu en form:t
c:ont11ct1va_ p<Jr su yo. retk1abn ahora una tpica rt>!:t<in obj<'tal n11r6ticl
en la . trnns."'r<'ncta. 1-.stc.' _<ksnrrvllo cstnba -~" un notnhle c11 ntntstl' con [s
maml<'st ano~<'S contrHhnorms previas, <nori<'ns, de sos~)crha impl kit~.
cn~JJO proy<'nndo, dcm:mdas n~r<'s:vus, ocult:mlilnto y rttrnimkmo T 1tm
b1cn subrnynd~ IJllC la rrdm .,11 J 1 1
:

fcrt'n .
. ..
.. '
" ns mut11. <'Stll<'l(lll<'s \'ati("I\S de ht r-rnns1 UM - ~n 1~ rd.l~lon oh_l< l~l pr1donun:mrc cxprnad:1 rn (st< pnmirib ht
<'~p um.:lon cmnpltta d~ hu situ:\ciollrs dr h1 rntnstrnrill v. ck . vidll . Se
M< tlvarQn rnursos dd yo
1 . ,

. . .
..
~ .
. _ . quf "' l<.rvn mnnt:suno 1111! yo mtc-rv:n11t'U P''r
P~~ te 11<' 1~ pwucntr
tn otra 1 1
1

ncutr"l" 1 : . . . , s (M 11 .)flls, t> cnh>quc 1ksd\' unu posicin de


~ ""' tnn, ~a ll<'rnuno un r t
.
si sblo tcmpnrulmcntc
f . r ort.llflllt~nto dd yo de lo pnr icnte, 111111
11
11
siim d<:'ntru .<' 13 srs1:1'1,Y. unu ntl su '' 1' l'ldud parn mmhin:t.r 1:1 wmpnn
' . ' ' Hll\ \11\ SC:Iltlll(l 1fr

l

Pto a su vid11 fucr 11 d~ lu h
.. .
. l'{'spunsa 11 111 ad r " 1\UI\Wn W !<:'S
oras 11e trt~tnm 1 cnto.

Psicoterapia de expresin

113

. N en contraste con el caso de M., ilustra !a oscilacin en la transferen-

en una etapa de tratamiento avanzada, entre varios niveles de relaciones


obetalcs mternahzad~s,_ con una progresin alternativa hacia relaciones objetaies. avanzadas: ncuro~tcas o totales, y regresin hacia relaciones objeta! es
pnmmvas, paretales o hmite.
N.: Era una mujer de 30 aos, abogada, presentaba organizacin lmite
d~ la personahdad con rasgos obsesivos y esquizoides predominantes . La
v~ en pstcoterapla ps1coanaltica tres veces a la semana, por ms de cinco
anos.
. Al tercer . ao d~ tratamiento, despus de la interpretacin de operactones defens1vas pnm:nvas en el contexto de la condensacin de material
edpico y preedpico centrado en su bsqueda masoquista de un padre clido
y generoso pero tambin poderoso y sdico, surgi el siguiente patrn de
transferencia. N., viva ahora la experiencia de su madre edpica y preedpica combinadas como una fuerza poderosa que le impedan cualquier mejora
adicional. El lenguaje vago e impreciso, un serio bloqueo en el momento
de sesin con un sentimiento de futilidad, demandas interminables por demostraciones de mi amor e inters maternales, y acusaciones de que yo era
fro y rechazan te (o sea, la madre atacndola interna y externamente), todo
esto alternaba con reacciones de transferencia scxualizadas en las que su
experiencia de m era como de a!>;uicn sexualmente excitante pero peli!roso
y poderoso que !a asustaba. Las cualidades edpicas del materia! se hicieron
ms fuertes en el contexto de una integracin de la transferencia que pareca
rctlejar aspectos ms realistas de su niez, mientras que el confl icto entre sus
deseos de una relacin sexual con un padre poderoso y su temor al cascio
de la madre edpio, adquiran cualidades intcrsistmicas. O S(a, la intro
ycccin de su madre coincida ms con rasgos m:s amplios del supcry, y
los conflictos intrapsquicos eran ahora intcrsistmicos, en contraste con
los contlictos consl"icntcs y caticos predominantes con antcrioridtld entre
aspcnos mutuamente disociados de las rclarioncs con ambos pudres. Tambin estableci, por primera vez, una relac in scxu:1l_con un hombre pero
t'V<:ntua!mcntc tratb de csc>Lpar 11 causa de un scnt:nucnto de cu!p:1 mcons
cicntc. Es interesante que !:1 c:xp<'ri cm:i:l de su cump11t:ro era cn~10 de
lll~ui< n pasivo y no amcniiiimtc sexu:dmcntc y al pnnc1p:o ~nconrro ~seo
til. Pno l\IC!(O pcrcibii> !a inctLpnrldlld de l pa~il a~u a nt01r ht~ tuar.11s dentro
de ella que 1,. 11 .t inn 11 destruir una hucn:1 rc!anon sexual (lalntroyei"CIJl de
su madrt') nlllsidcr:lmloltl<kccpnon:llltc.
.
F.n l' Stl: \11\tO, en medio de mi intt:rl>rctiii"In ,te los temores ~c. N.,
n-sp c<'to 11 a~hdos srxua!ts por mi c<>IIIO l>tlllrc_(porqu rr11n pn>h:h1dns
por su 111 udrc intcrnn ), ocu1Ti un dctrrio,ro rd;Ltlvt:m nt c r<;p<ntlnn, y du
run
. .- . k vnl'i>IS scmun 11 , pnrrno tr nrr u.n rcy.r.sun ll lo '1"~ ha
. le un ll< liO~ o<
. il1i 1i:~ks de su tm\;111111'1110. Alu>rn prest' nluh"
bh (llr(ll'lt'l"ll.III!O IIIS ci :IJliiS .
. .
("MI Oll'ill<'il'iO dC'i tr:ll ;lnli<'OI"O
l1

. ' , .
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. .1 lwsivu <llr l'llsi l!t~nt 111 11 unu d<' '<lf~ll m
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"f."l'Wn ~~'l"lllltl de I<>S pronsos '1~ l. r ic n;c dr 11111" mi ~""' l""''nsib n o
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V un sc.nlutHC'I\It) c. d
.
.
l' 1:\r o 1)U<' Y
'' <<'<"1 11, , .11l1nwntr itH'<>n 1 p1 1t ~1, impnkr
to y 11rl11
Cl)(l"lHhlllitn iu lliii'II dhl t' U II'ITI lO <'SI'rt''<~l 1111 fu<'l'I C deseo de CM RI
trtlrio. l'ur pri :11rfll va. en su 1rutunll<'ll '

Cia,

( CiJpltulu 7)

114

prcsu 1 nibl~ 1 ncntc m~s ('JIIido y compr<'nsivo. Los


b1At a otro rcmp~u.n ,

. .
.. .
. . d
csfuroos por inttrpretar ~stos senln111rntos ctnno un r~Cilpc r<"f(fCSIVO e
los 11spc\'tos ed(pil'oS tic h1 tnmskrrnnu no lkvnron 11 nm:.m1 lnd_o.
En un punto, N.. me hiw suber que. <]U<'ra que yo <h,)C'ra solo cosas pcr
f<"<t<IS y rr~isns que relkjnr:m dame tntne(hatmm:ntc c6mo se scntla ella
y que le rcafinnumn qu~ yo estaba <'n nail<lad con clht. D<: otro modo, yo
no d<:"bcr1t dcdt nt~d11 sino escuchar pacientemente sus amqucs sobre m l. A
ratos, era virtualmente imposible pnm mf decir una palabra porque N ., me
interrumpa y distorsionaba casi todo lo que yo dijaa. Por ltimo, s( me
sentf a la expectativa durante varias sesiones, escuchando sus prolongados
ataques sobre mf mientras intentaba lograr ms entendimiento de la situacin.
Ahora me limit a sealarle que yo entend fa su gtan necesidad de que
yo dijera las cosas correctas, que la reafirmara, que diera indicaciones de que
la comprendfa casi sin que ella tuviera que decir nada. Tambin seal que
comprenda que ella ten (a mucho miedo de que cualquier cosa que yo di
jera fuera un mten~o de vencerla, dominarla o "lavarle el cerebro". Despus
de esta mte;venc1on, N., se. recostaba en su asiento como esperando que
yo dijera, mas, pero no lo h1ce: Luego ella sonrefa, lo que yo en privado
Interprete como su reconoc1m1ento de que yo no estaba intentando controlarla o dec!f nada ms all de mi reconocimiento de esta situacin inmediata.
. Debo subrayar qut en Ias etapas iniciales de este desarrollo yo haba
Intentado mterpretar la_ actitud de la paciente como un esfuerzo por controlarme en forma ommpotente y como un reflejo de su identificacin con
~a acmud de su mad~e percibida sdicamente (su supery) hacia ella misma
representada~or mJ). Pero en esta etapa, cualquiera de estos esfuerzos para
1a mterpretacJOn exacerbaban . la situacin y no eran tiles en absoluto (en
contr~te con JnterwnCJones s1m1lare.s que haban sido muy tiles meses ante~). E.n forma .s orprendente, despues de varias semanas de no hacer n d
mas que ve;balizar la relaciim inmediata entre nosotros como o la
N., se s1nt1o meJor, se ~~entfa reafirmada y de nuevo ten(
y
'
muy P'"ltiVOS y sentimientos sex uales hacia m( s1
b
a sentimientos
por inveHigar la relacin entre esto!.
d ' ~ .cm 'ar!o, m1s esfuerzos
.
d,

dpos eh ses1on -anuc


eJI" no po 1a aceptar nada de m t (
" ' JI os en 1os que
lt>J que pareda rro~ prlllit.iva pcrr, ~t:~~r~;uJ accrsc carl{o, Y aqullQS en
de nuevo llevarr,r a un e~t~nc~micnlt
e sus scnurrllentos scx ualc~p, l .
d
. J.
. ..
lf
um . .,, t;,.pu' dr. una~ cuanta~ kma
r.
.
~1m <k que ell~ c:.ra/1~ rrhrcl't . J
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~ r( rn~ ~t i:.C tJur'' ,,,:.~..:,JI;,,, Jn . ' yu 101(rf)rr; r ~lm ,.u <:onduc.:ta
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Psicot erapia d e expr e.!lt'm

J/ j

Ahora inrerprct su dohlc divisin de mi (como ma.~c ulino y fl'mcnino,


como bueno Y malo) co mo un t:sfucrzo por evitar el conflit:to e ntre la ne
tTsidad de una r.lacin buena y clida con una madre que poda entenderla
y darle amor - pero <uc tambin prohiba tcnn sexo wn el padre - y la ne
ccsidad de ser una mujer fcmcn;na receptiva para un hombre masculino que
representaba a un padre que era capaz de "pt:nctnrla" a pesar de la actuacin de ella como SI lo rcchuara (pero, en el m ismo tenor, amenazando su
relacin con la madre). Tambin interpret el que se "atorara" en esa situa
c in como un reflejo de una condensacin de una relacin muy temprana
con su madre, probablemente con origen en el segundo o tercer ao de vida,
en la que ella senta que su madre poda escucharla slo cuando esta ltima
estaba deprimida y aptica, mientras que cualquier inters activo de su m a
dre pareca como un control y dominacin intolerables. Yo aad que esto
reflejaba una razn ms, profunda, para su incapacidad de cambiar a una
relacin de dependencia con un hombre que, al mismo tiempo, fuera sexualmente atractivo para ella: no teniendo la seguridad de una aceptacin bsica
de amor de una madre que tambin respetaba su autonoma, ella senta que
no poda tolerar sus sentimientos sexuales por su padre.
Meses despus, yo pude sealarle a N., que la percepcin de su padre
como un hombre cruel, conrrolador y sexualmente agtesivo, represen taba
una condensacin de la masculinidad de l y las cualidades de dominacin
desplazadas de la madre sobre l. Pero la paciente no pudo integtar este entendimiento, y el tratamiento sigui avanzando en direccin de mayor trabajo sobre sus conflictos edpicos.
Esta breve vieta ilustra cmo, en una etapa avanzada de la psicoterapia
psicoanaltica con un paciente lmite (despus de aos de trabajar sobre los
mecanismos de defensa primitivos y relaciones objetales en la transferencia),
ocurri una predominancia gtadual de conflictos edpicos, simultneamente
con un cambio hacia conflictos intersistmicos. Sin embargo, hubo, al mismo
tiempo, un cambio regtesivo hacia una etapa muy temprana de separacinIndividuacin de la madre que requiri un cambio temporal en mi actitud y
!"is comentarios de interpretacin . Durante estos estados regtesivo~. IJIS
Interpretaciones se centraron menos en los mecanismos lm ite tpicos y
tramfercncias objetale~ parciales, y ms en las necesidades conflictivas de la
paciente por difcrcn<:iar'IC de m y lograr mi co mprensin perfecta y mi cui
dado. F.n rcsumt:n, los conflictos de diferenciacin parecieron dominar tempo ralmente sobre lo~ de acercamcntQ1 patolgicos.

Psicoterapia de expresin con adolescentes

8
Psicoterapia de expresin
con adolescentes

Las tareas fundamentales del terapeuta durante la evaluacin inicial del paciente adolescente y su familia incluyen: establecer el diagnstico, recomendar e\ tratamiento y, sobre . todo, explicar los arreglos que hagan posible
este_ tratamiento. Es necesano subrayar que el psiquiatra que evala a un
paciente adolescente y a su familia deber conservar una actitud tcnicamente n~utral. Deber te ner un totl respeto por el adolescente como
persona mdepend1ent;, autnoma y, dirigirse a l sin nociones preconcebid~ sobre lo que s_ena prop1o o no con respeto a las negociaciones del paCiente con su fam1ha.
El terapeuta deber evitar ser enjuiciador o ver la adolescencia como
algo_ muy romntico. Estar alerta de la tendencia del adolescente a pensar
en el como un representante de sus padres; as tambin, estar consciente
de que los ad?kscentes. no necesariamente_ tienen un "insight" especial en
las verd~des bas1cas, a d1ferenci~ d~ los adultos. Sobre esta base, c1 terapeuta podra e~plorar la cons1stencta tnterna de la imagen que tiene el adolescente de ~~ m1smo, sus re~ac10nes ob)etalcs significativas, y la integracin
Y adecuac10n de su. optn1on sobre el mundo. Aceptar al adolescente con
s~~ arroganC\as prop1as y Sistemas de valores permitir obtener una evaluaCIOn de la cons1stencm de sus representaciones obJ. e tales y d '
de estos sistemas d

Al .
.
e Sl-mtsmo, Y
d' .
e_ va ores.
mtsmo t1cmpo, el terapeuta deber conservar
~:~ la"~::~:a~~~~t~a~Jn ~~ntraste con una lejan1 autoprotectora 0 bien
el paciente adulto. .
o escente tlene tanto derecho a su intimidad como

Cuando d adolescente es quien s 0 1' 1


consultarlo antes de ver a sus adre Tta a consulta, el psiq~iatra deber
los padres -si es que lo hac P
.s. a manera como cntramn en esctna
en- sera algo que debe '

, ra ncgoClarse c?n el pac1ente. Si los padres solicitan la cons


adolescentc 0 bien a toda 1 f . .
u Ita,. debera consultarse pnmero al
1

'
. . en conJUnto E n os casos en los que e 1
terapeuta uene
reuniones
pa 1anua
re lnunares con los d
.
o de l tratamtento es posibl
pa res antes de. la consu1ta
.
e que cua1quer potencial paranoide que exista

116

ll7

en el adolescente se refuerce; esto har ' d"f '


tral del terapeuta. El derecho
. . mas I le1establecer la postura neu.,
.
d
a 1a Intlm!dad se aphca tam bin a la informacwn proporc1ona a por el adolescente El pac 1ente d b
d
d
d
1
.

e e estar e acuer 0
en que se_ . l~Cuta_ ago de_la mformacin en las reuniones con la familia
se le permmra dec1d1r que m formacin no ser compartida.
' y
En los ca~os en los que existan pruebas de que el paciente est reteniendo mformacwn Importante, el terapeuta te,ndr que recurrir a un equipo
que ,mcluya a una trabajadora soc1al ps1qutatnca, un consejero escolar, un
P~}cologo, u n maestro y otros profesionales. La omisin de cierta inforrnacwn plantea , los Intentos del paciente y/o su fam ilia por lograr d control
de la s1tuacwn en el tratam1ento, esta situacin es comn en los casos de
adolescentes. Con gran frecuencia la familia o el paciente tratan de dictar
las condiciones bajo las que se desarrollar el tratamiento o la evaluacin.
Es ms recomendable discontinuar una evaluacin o un tratamiento a
aceptarlo b ajo condiciones menos que ptimas. A menudo, la expresin
tranquila y oportuna del terapeuta de reservarse el derecho a evaluar o tratar
al paciente, o bien enviarlo con alguien ms si considera imposible obtener
suficiente libertad de accin, ayuda a prevenir el " acting out" ms fuerte
subsecucntemente o bien los impulsos de control omnipotente. A veces, la
mejor ayuda que se puede proporcionar es decirle a la fa m ~ia que cuando
el tratamiento no puede desarrollarse bajo ciertas circunstancias, los esfuerzos que se realicen sern intiles.
De manera paradjica, en tanto ms gravemen te perturbado se encuentre el p aciente que est al final de la adolescencia, el tratamiento deber
parecerse ms al que se le da a un paciente adulto, por la siguiente razn:
en la psicoterapia del paciente adolescente que est funcionando bien, la
atencin inicial es sobre las tareas normales del desarrollo de la adolescencia.
En aqullos que no estn funcionando bien es necesario trabajar sobre las
disposiciones de la transferencia primitiva gravemente distorsionadas, y stas
son similares a las e ncontradas en los pacientes adultos lmite . Cuando (como con los pacientes lmite) las tareas normales del desarrollo de la adolescencia no se han logrado, la psicoterapia psicoanaltica, conceptuada para
el tratamiento del pilcicnte adulto, tiene mayor utilidad pam >1lcan1.ar propsito de resolver tmnsftrcncias primitivas, operaciones primit ivas defensivas, y las distorsiones del yo y supcry ~ue opnan _contm el dcsc_m>eo de
estas tareas del desarrollo. La resoluc10n de la pstcoptttologI limite, por
medios analticos. p<rmirir posteriormente la reimudacin ~spo ntnea de
los procesos normales del desarrollo.
.
.
Por la difcrem:ia signifi,ativn de edad y. por tanto, la dtfcrencm ~e conducta y status entre el. terapeuta y el a.loksrenr~ gcn<ntlmcntc: csr.c ulttmo
est; tentado 3 verse como " un adolescente qu se rdtl<'ll>Iht con ~'" ululro
estereotipado" . Por tjcmplo. la 11 r[Uil\Cnt :><"in del ad<>lcsc,nte llnHtc, <'l\1\ la
nwnor de las justifir 11doncs, de que el ttntpeum ptcnsa. se <'<'IHh~<t , y lo

1o .... ~een sus


trata cxacnmcntc Igual a ct>mo
p1drl's
.. . puc,\c s.-r no tanto una
manifestacin cspccitica dt: transkn~na sinn ~m cst~wr~.O_.t><>r .parre del ~a.

darsc
. cut, n t,t <:le su conhiSil'll , su~pH
ctcnte
para evitar
. . ,. H
. ul... .\ o ndut.:ta
, . :1 dcs_,

. r s~cro 11 los 1(\ul ros sl;tHIIl ;lllt<s en su Yl<a."'


.
. ..
PecttVa, y as por e 1 csn1o, c . .'
apilarlos a todos juntos en unll tormll sunphsta.

118

Psicoterapia de expresin con adolescentes

(Capitulo 8)

As, como parte del examen sistemti~o de la interacci~ teraputica,


el terapeuta tendr que examinar la ne~ac10n del paciente a la mdlVlduahdad
del terapeuta y a su propia individuahdad, al refugarse en ~a condu~ta estereotipada de un subgrupo cultural. Una postura de neutrah,dad tcmc_a _n o
significa que el terapeuta permita al paciente descargar sobre ellos preJ.~ICIOS
y estereotipos acumulados que protegen a ste y 9ue reflean su d_,fusw~ de
identidad. Es posible clarificar tales distorsiones sm dec1rle al paciente no,
no soy como t me ves". Se cumplir el cometido con r.sta expresin general "no hay ninguna razn para que t me veas de esN manera cuando e) isten otras, por lo tanto, debe tener algn significado el hecho de que sea tan
importante para t verme precisamente de esa manera".
A menudo, los pacientes adolescentes lmite intentan provocar en el terapeuta las mismas actitudes con las que culpan a los adultos, especialmente
a sus padres con respecto a ellos. Esto refleja, en especial, el mecanismo de
identificacin proyectiva. El estado de alerta del terapeuta hacia tales actitudes puede permitirle interpretar el esfuerzo inconsciente del paciente por
convertirlo en una imagen ms paternal. Al mismo tiempo, es posible que el
terapeuta tenga que res_i~tir su inclinacin a comportarse de manera opuesta
a como lo hac,e la fam1ha del adolescente segn lo indica el paciente; el te
rapeuta debera eVJtar fomentar una buena relacin teraputica utilizando
medios de seduccin.
a~,titud seductora hacia los adolescentes puede alimentarse por la
1deahzac1on general de la adolescencia, muy comn en nuestra cultura y
por los ~sfue'7o.s i~conscientes del terapeuta por defenderse en contra ' de
~. prop1a enVIdia m consciente hacia los adolescentes, al romantizarlos 0
Imitarlos. A veces, _el esfuerzo del terapeuta por resistir los intentos del pa
Clente por estereotiparlo como algui~n convencional puede resultar en un
deseo por ~emostrar al pac;ente que el no es convencional. Por supuesto el
terapeuta nene que ser no~convencional en IPs estereotipos culturales re 're
s~ntados ~n la transferencia; pero su falta de convencionalismo deber ~ur
gr a traves de una postura consistente,, emptica y clida, aunque a artada
al plantear preguntas sobre lo que esta sucediendo con el tratam p t El
terapeuta debe rehusarse a permitir que el paciente lo
len .0
modelos de papeles, y c,o!'servar la neutralidad tcnica.
arrastre a Clertos
En . resumen, el anahsls de los estereotipos culturales
cundanas contra el surgimiento pleno de la dif . , d . como defensas seferencia es un aspecto importante en
USion e 1d~nudad en la tran
1 tr
etapas iniciales de la psicoterapia con ade 1 atamlenlto, _pamcularrnente en las
o escentes m !te.

. I:a

LA PSICOTERAPIA DE EXPRESION y
ESTRUCTURAS F AMILlARES

LAS

Parece haber abundantes pruebas d . d


tigaciones, acerca de que los d l , enva ~s de datos clnicos y de inves

(Sh .
a o escentes llmae pr
d
Pat0 1'ogcas
ap1ro y cols 197 5 G Id .
OVIenen e familias muy
plantea la pregunta de hast~ qu do ~tem Y Jones, 1977). A menudo se
plemente" refleja la psicopatolo
o ~ . paciente adolescente lmite "siro
g a amllar grave 0 bien est sufriendo de

f\

Psicoterapia de expresin con adolescentes

119

una enfermedad "estructurada internaliad " e d

'd d
d 1

'
~ a a a vez que un estudiO
cu1
adoso
demuestra 1a ex1stenc1a

d e d'f
de

d e pac1ente
d
adolescente
.
1 us1on
1dent1d a y a pre ommanCJa
de , operaciones defens1vas


de b era'
.
pnmltlvas,
en ten erse que, sm constderar cual haya sido la contribucin familiar a esta
enfermedad,
. , el paciente. t1ene. una
. . patologa lm1'te est ructurad a "b ona f'd
1 e"
que requenra un tratamiento md1v1dual intensivo.
. En tanto que la familia, particularmente los padres, pueden haber contr~buldO funda~enta}me~te a la ps1copatologa lmite de su hijo, el diag
nostlco. deorgamza~1on llm1te de la personalidad implica antiguas estructuras
mtraps1qU1cas patolog1cas que ahora nenen una existencia autnoma.
Para llevar a,cabo la psicoterapia de expresin, es crucial que el terapeuta
ten~~ u~a relacto~ exclus1va con el adolescente y, que la terapia familiar, si
esta md1cada, este a ~~rgo de otro terapeuta. Si se ha de incluir al paciente
en d1cha terap1a fam1ltar, el terapeuta fam1har deber tener la autorizacin
del paciente y de su familia para comunicar sus observaciones al psicoterapeuta del paciente, estableciendo de esta manera un enfoque de trabajo e n
equipo similar a lo que se recomienda para los pacientes lmite cuyo potencial grave de "acting out" no puede controlarse de otra forma.
Combinar la terapia familiar y la psicoterapia intensiva orientada psicoanalticamente en el paciente adolescente lmite ofrece diversas complica
ciones. Primero, los objetivos de la terapia familiar necesitan establecerse
adecuadamente, en un esfuerzo por diferenciar los objetivos de corto y largo
plazo para cada uno de los participantes. En ocasiones no hay razones particulares para hacer participar a la familia; la indicacin para iniciar una te
rapia familiar deber derivarse no de la predileccin ideolgica del terapeuta
por este tipo de terapia sino por las necesidades concretas y bien documentadas del paciente especfico.
El tratamiento familiar puede ser necesario por la contribucin que la
familia est haciendo a la psicopatologa del paciente o porque la psicopa
tologa de ste se encuentre apoyada en la estructura familiar; o bien para
prevenir, evitar, o resolver la interferencia familiar en el tratamiento del
paciente. Debe explorarse el grado hasta ei que. el tratamiento familiar se
relanone con, apoye, 0 sea daino al tratamiento md1v1d_uaL .
. ..
Existe siempre el peligro para el adolescente de dllucton y esc1s1o~ de
la transferencia y de "acting out" cuando es tratado de _manera s1multane_a
con terapia individual y familiar. Este pellgr~ aumenta st el terapeuta familiar y el individual no constituyen un equ1po de tratamiento armonioso.
En general, es posible que la escisin de la transferenoa se evtte st los te~a
peutas conceptan la constelacin total de fam1ha, pac1en:e, Y_ de ellos mt~
mos; como un sistema respecto al que toda la mformacwn nene que flutr
al psicoterapia individual.
.
. . .

d e o peracioncs dcfenstvas
pnmtt!Vas,
La pred ommancta
.
..
. parnculannente
..
.,
la identificacin proyectiva, omnipotene~a . de~aluac1on, esns1?n y negacwn,
1

adolescente lmite mductr patolO!ta complemenPucd c perm1t1r


a paetente
.

d
f
taria en los miembros clave de la familia con qutenes vwe, y pro u etr pro ec

d sus inrcracctones; esto puede vo1verse una


as que .se autocump en en to as
1 tratamiento. Es importante que
resistencia extremadamente poderosa ~n e
1 paciente est respondiendo
el terapeuta evale la intensidad con a que e

120

Psicoterapia de expresin con adolescentes

(Capftulo 8)

a las presiones patOlgicas de sus padres y, a la inversa, si est ejerciendo


tales presiones sobre ellos.
La respuesta a estas cuestiones, generalmente, se ~ncuent~a en los desarrollos de , transferencia, en especial en los esfucrLos mconsetcn tes del paciente por reproducir la conducta de sus padres en el terape uta. El primer
paso para ayudar al paciente a darse cuenta de cmo perpeta las condiciones patolgicas de su casa, puede ser el anlisis sistemtico de dichos intentos
en la transferencia. Por ejemplo, la sumisin patolgica del paciente a lo que
l percibe como conducta sdica de sus padres; generalmente se refleja con
la recreacin de la situacin con papeles invertidos en la psicoterapia. De
manera .inconsciente, los pacientes adolescentes pueden tratar al terapeuta
de manera omnipotente y sdica; proyectando sobre l sufrimiento de manera masoquista as como la representacin de su s-mismo devaluado,
maltratado, en tanto se identifican con una imagen paterna grandiosa, triunfante y sdica.
. La c~mp~~nsin del terapeuta ~e las transferencias primitivas que ref\ean la act1Va~1? n d~ las relaciOnes obetales parciales con reversin de papeles,
puede perminr}e Interpretar esta relacin de transferencia y luego aplicar
su mterpretac10n a la relacin del paciente con su familia. El anlisis sistemtico de la interaccin teraputica, con atencin precisa en la activacin
dentro. de ella de. ~elaciones obetales parciales primitivas, es el primer paso
en la mterpretaclon de las interacciones patolgicas del paciente en casa.
E.s, lmpo~ante tener en mente que esta interpretacin no es una reconsrrucCIOn genet1ca y que las interacciones patolgicas actuales con los padres
pueden, a su vez, reflc;ar una relaci~n objeta! parcial. Esta, puede ser escindida en forma defens1va de las relaciones objetales parciales contradictorias
qu:, neces.ltan ser examinadas primero. Slo as puede comprenderse 1~ relaclon Objeta! subyacente patognica total contra la que, tanto la relacin
actual con los padres como los desarrollos de la transferencia, son defensas.

LA PATOLOGIA LIMITE Y LAS TAREAS DEL


DESARROLW EN LA ADOLESCENCIA

Por definicin, los pacientes lmite que estn al final de Ja d 1


h
l'd
a o escenc1a no
an cump 1 o con las tareas normales del desarrollo en la d 1

en
(1)

.
a o escenc1a y
pan1cu ar:
consohdar un senndo de identidad del yo (2)
f'
al
.
;
recon 1rmar
u 'd t'd d
r~:~. e~~ ~ubs:r~~nac~%~. predomman.temente heterosexual en su natu
integracin incipiente de te dlmp~lsos ~O!Imorfos parciales a los genitales e
"
.
n enc1as eroncas y de ternu
.
Objeta! relativamente establ
f1 d
ra en una re1ac1on
jar las ataduras a Jos adre re ea a en 1a C~ldad de enamorarse; (3) afloapcopiada de papeles rexual~ en realidad relacionadas con la diferenciacin
en expa'nsin con otros adult y generaciO~ales en las Interacciones sociales
vidualizacio 'intrapsquica y e~~ahil~~::t:e[os (y 1~ corresp~:mdienre indircemplazar las regulaciones inantil d e as r~lac1ones obetales); y (4)
es e1 superyo e
.
.
mente a bstracto y despersonalizado fi
.
~n un siStema re1an va' rmente lnternalzado, aunque flexible,

Psicoterapia de expresin con adolescentes

121

de una moralidad consciente e inconsciente que 1nte

al
fi
,
.
gra a ro eranc1a sexu
adu1t.a con 1a 1rme repres1on de 1m pulsos cdpicos directos.
. En contraste, con los adolescentes normales que experimentan un afloarniento real de .los lazos a los obetos infantiles, reflejado en la distancia
creciente de (y sm embargo _profundizndolas) las relaciones objetales con
Jos padres; los adolescentes ltmne al sufrir, como es el caso de falta de diferenciacin de representaciones objctales internaliradas 'manifiestan un
involucrarniento excesivo . rebelda violenta, sobredepend~ncia, y un caos
general en las relaciones mterpersonales relativamente no estructuradas, de
su casa.
De la misma manera, en psicoterapia, el paciente no slo sobreidentifica
al terapeuta con sus imgenes paternales o su experiencia defensiva de l como de alguien diferente en una forma fantstica, sino que desarrolla una
alternacin catica de imgenes paternales parciales padre/madre combinadas, mutuamen te escindidas, as como rechazo defensivo a experimentar al
terapeuta como diferente de sus padres en una forma realista. Para el paciente adolescente lmite, las diferencias entre el terapeuta y los padres, a menudo, significa slo mayor caos; la individualidad del terapeuta no puede aprehenderse.
Esta situacin fcilmente puede llevar al terapeuta a entender, equivocadamente, que el paciente adolescente necesita nuevos "modelos de identificacin" y que Jos esfuerzos educativos directos pueden garantizarse como
un medio de establecer al terapeuta mismo como tal modelo. Pero la tarea
de desarrollo del adolescente lmite que necesita completar sus procesos de
individuacin y diferenciacin son mejor servido.s por la interpretacin y el
trabajo exhaustivo sobre las transferencias pnmltlvas. De. otro modo, pu~den
surgir nuevas adaptaciones superficiales al terapeuta, a.cuvando una cuahdad
de "como si" en la interaccin teraputica y la presenclll de lo que Wmn1cott
(1960a) llamaba el falso s-mismo.
.
. ..
.
En contraste la resolucin de la transferencia pnmiUVa por medws analticos y )a rean~dacin de procesos de crecimiento normales se encuenrran
mano a mano en Jos adolescentes lmite. En etapas avanzadas del tratam iento, cuando e) paciente adolescente reconoce graduahnente ~ te,rape ura como
un individuo diferenciado, la integracin de, y la diferencacion respecto a,
.
las imgenes paternales ocurrirn de modo paralelo.
Et
d ilustrarse con las vicisitudes de los dos mecamsmos
s e proceso pue e
'd 1. "
't' d
d
de defensa de idealizacin y devaluacin. La 1. ea 1Za~wn pnm1 IVa e mo elos d
adultos pobremente dferenc1ados, que representan
e com paneros o
b de manera gradual a prorelaciones objetales parciales escindidas cam lara .
ce
d
,
fle 'an formaciones reactivas contra 1a cu1pa y,
sos e 1deal1zaciOn que re J . ,
al d valores y aspiraciones ideams tarde, cambiar a la proyeccwn lnorm emi~nto normal y en la idealiz a das, so fiIStica
das que su rgen con, e enamora
- 't' a de ~los padres (la contraparte
lizaci~ de ~ae~tros. Y.la d~valuacio~r;~~~s~vintegrar gradualmente en un
de las 1~eahzac10nes ~nminvas escm hi rcrtico xro ambivalente, de sus
reconoc1m1ento aprop1ad~, a la edad, .F ue ahora contiene elementos de
rasgos realistas, una reac~~on de dec~~~~': d~ imgenes paternales primitivas
~ulpa y duelo y aceptaCion de la per
Idealizadas.

122

Psicoterapia de expresin con adolescentes

(Cap(tulo 8)

Si la postura analtica se conserva de manera consistente, la relacin real


del paciente con el terapeuta, eventualmente, se convertir en el campo de
prueba para la reanudacin de procesos de desarroll~ norm~l;s .
Otra rea de patologa Hmite grave -la falta de mtegrac1on de estructuras
del superego- puede parecers~ superficialmen~e a los rasgos adolescentes
normales de re disolucin paTCial y reproyeccwn del superego Oacobson,
1964 ). El surgimiento de derivados primitiVOS del impulso sexual Y. agres1vos
disociados en los trastornos lmite puede pasar por brotes msnnnvos de la
adolescencia normal. Es difcil, al principio, diferenciar los derivados del impulso que surgen en la conciencia en el contexto de un concepto integrado
del s-mismo y una constancia de objeto, de aqullos que expresan relaciones
objetales parciales disociadas. Sin embargo, un enfoque consistentemente
analtico de este material, explorando con el terapeuta los impulsos perversos
homosexuales y polimorfos a la luz de sus funciones dentro de relaciones
objetales totales o parciales activadas en la transferencia, diferenciar los brotes de impulsos del desarrollo normales, respecto de las relaciones objetales
parciales estructUradas y permitir la integracin de relaciones objetales ms
que la supresin prematura de ciertos derivados del impulso.
El adolescente neurtico o normal rpidamente reprimir ciertos derivados perversos polimorfos del impulso e integrar otros en su yo consciente.
El paciente adolescente lmite, en contraste, puede tener que experimentar
de manera consciente y expresar en la transferencia (o en el " acting out" de
la transferencia) impulsos agresivos y sexuales que son disociados y/o condensados de varios modos, despus de muchos meses o aos de tratamiento.
Aqu, las tareas normales integradoras y represivas de la adolescencia de manera eventual seguirn a la integracin del s-mismo y el superego y de las
barreras de represin del yo. En otras palabras, la integracin de relaciones
objetales parciales en totales, eventualmente producir el reemplazo de las
defensas disociadoras con las represivas.
En suma, la realizacin de las tareas normales del desarrollo en la adolescencia no requiere de modificaciones especiales de la tcnica psicoteraputica propuesta para la organizacin lmite de la personalidad en general;
como una consecuencia de la resolucin de transferencias primitivas, se
reanudarn y completarn naturalmente en las etapas avanzadas del tratamiento.
Al principio, es til para ~1 .terapeuta evaluar a qu grado los patrones
de. conducta gravemente patologcos deben controlarse para permitir que la
ps1cot~rap1a se IniCie. S1, de acuerdo a su juicio, la relacin psicoteraputica
no sera capaz de "contener" los patrones de conducta impulsivos que amenazan la VJda del a?olescente o el tratamiento, el terapeuta deber establecer
~ ~n~oque en e~u1po. Otro miembro del mismo deber tener la responsabi~/d
de proporcwn~ suficiente estructuracin social, para permitir la esta
1
a df la SltuacJon teraputica. Es importante sealar que es necesario
e conteo ~xterno no s~Io para restringir ciertas conductas sino tambin para
aurlmentar
partiClpaciOn del adolescente en la vida ordinaria y para brinda e nuevos retos a mod 0 d
.
.,

e ev~tarl .que .1a s.ltuacJon del tratamiento se convierta en su nica exper


eneJa soc1a sgmf1catlva.

Psicoterapia de expres16n con adolescentes

123

TIPOS DE "ACTING OUT" y SU MANEJO


Mi atencin sobre la interaccin psicoteraputica est muy lejos de un modelo Simplista que relacwne las interacciones intcrpersonales actuales del
p_aCiente con aquellas pasadas en una base de uno-a-uno. En la organizacin
h n;ne de la pe;sonahdad la interaccin presente expresa estructuras intrapslqUicas, parolog1cas, q~e reflejan tipos primitivos de interaccin de naturaleza fan tasnca -fantasnca, tan ro en el sentido de que son irreales amenazantes emoc!~nalmente, y extrao, as como en el sentido de que ~anifiestan
una relacwn o.bJetal parc1al distorsionada fragncntada- que slo de manera
indirecta refleJan las relaciones patognicas verdaderas del pasado. La atencin sobre interacciones actuales en el tratamiento de trastornos lmite, en
la adolescencia igual que con todos los pacientes lmite, comienza realmente
como una atencin sobre la vida intrapsquica del paciente segn se expresa
en la interaccin teraputica.
Los pacientes adolescentes lmite, con su intolerancia a la experiencia
subjetiva dolorosa, inician rpidamente el "acting out" en la transferencia
como una defensa contra el vivir la experiencia y la introspeccin. La importancia de la neutralidad tcnica del terapeuta estriba precisamente en la
necesidad de conservar la objetividad, a modo de resaltar la distorsin del
paciente a travs de la accin lo que refleja una relacin de transferencia
primitiva.
La organizacin lmite de la personalidad siempre implica patologa
grave del carcter, y de all la expresin, en especial por medios no verbales,
de conflictos intrapsquicos inconscientes en la forma de patrones de wnducta crnicos y repetitivos. Por tanto, . !os aspectos no verbales de la mteraccin con el terapeuta dan mformacwn fundamental; substituyendo en
grado considerable lo que el contenido de la comumcacwn verbal transmite
en la situacin psicoanaltica estndar.
.
.
A travs de su conducta no verbal, y por un uso pa:ncular del lenguaje
como accin y como un medio de controlar la Situacwn . mterpc;rsonal, el
paciente intenta activar sus relaciones objetales pamales. Jntraps~q.UJcas en
la relacin interpersonal actual. De hecho, las .rransfere~cias pnmmvas. pu~
d
b'
'd des mutuamente disoctadas ile umdades pnmltlen co~ce Irse . ~omo un~ a atrevidas ue el terapeuta con sus interpreta
vas de mteraccwn extranas Y . .
bq. . d paciente Podra decirse

f
xpenencia su jetiVa e1

cwnes trans orma en a . ~


.
'ntra s uico en accin interperque en esta transformacwn del condflicdto I mfnic~cin y relacin que, ha
. .,
sona1, e1 pac1ente
recu ere a un me 10 e co
dominancia de la comumcacion
blando genticamente, antecede a 1a preacin es quiz el aspecto ms im.,
f rma de comun1c
. .
ver ba1: 1a regreswn en o
. de los pacientes limite.
portante de la regresin en la trans~::~Iadiferente, la expresin d~l pasado
. Para reformular esto en u~a in os de accin interpersonal, mas .~ue . en
lntrapsquico del pac1ente en term .
) ilustra la prevalencia del actmg
el recuerdo (pensamientos o sennmJenlos ~rollos de transf~rencia de los paout" como una caracterstica de los esa
.
.
ue se ha ampliado para mciUir una excientes lmite.
El " acting out" es un concepto q t945a; Grecnacre, 1950, 1963, 1968;
,
os (Femchel,
tensa gama de fenomen

124

,...

. ,,A Ap....,sioll COII ado ft!SC'1111S

( (ipr'tlilo 8)

Psicoterapia d txprtsln l:onlldoltsc-tntts

.-.icotcropld " " ,.,

S
f('\,\ 1966: A. Freud. 1 \)(. 1,1 : c;rinbcr)Z,
Lin1cnr:mi , \966 : P:tn<'l . 1~57 : R,,. cn.,
,,h~ l:'md tnO). dcs,\c h1
" M
\ 961\ .,.In!["' 11 1 , ,., . ,

\968: 1\.:tnl.<'r, 1'>le>,,: ' '"'re


. . , ' d urso ,\e scsion<~ s psi,oanaap~tri..:ion de a,ros o condua~s .:on~retos en " 11 ,1 \isnosi,in ,k transfe..
.
: t.- ~ - anos que expres:tn u ' r
.
.
h rwas o ps>..:oterapcu "
,
. :.l. r ,krllr de nuUlcra subcuvaren..:ia lU<' smy;e, d pa..:cmc nv puc,1<' to' ,\V . e
.
.
hasta el desarrollo de conductas ..:omplcJ~ haoa el te~apc.~ta ~~ c:_xpfle~an,
en un desarrollo emocional consctcnte ha..:111 l, ~1 aspecto e con "tos
parognicos pasados relacionados que est tod:wta rcpnnndo como una
conciencia de una experiencia pasada (en contrast.e. con el prese~te) hasta
el desarrollo de conductas fuera del contexto anahnco que corresponden a
aspectos escindidos de la transferencia ; hasta las relactones mte~ersonaks
perturbadas del paciente que hacen sangrar confiteros mtrapsqu1cos Significativos durante el tratamiento en general.
.
Las discusiones psicoanalticas del origen, mecanis':"o Y. ,funciOnes del
"acting out" se complican de manera constante por la mclus10n de ~Sta a':"plia gama de fenmenos, y parece _ser que los esfuerzos por restnng~. el significado del trmmo o por redefimr sus ram1ficae~ones (por ejemplo, actmg
in", como la conducta temporal que expresa la transferencia en las acciones
del momento) no han sido tiles en particular (Rexford, 1978).
Es til considerar el " acting out" en el ms amplio sentido, como un aspecto esencial de desarrollos de la transferencia en pacientes lmite. En cuanto a que el mundo social e interpersonal, siempre cambiante, del adolescente
temporalmente reduce la estabilidad de sus estructuras sociales del entorno
y fomenta la expresin de conductas experimentales nuevas y viejas en todas
las reas, el "acting out" en este amplo sentido es en especial prevalente en
los adolescentes lmite. Una tarea crucial es diagnosticar cundo el sobrevivir
se vuelve "acting out" -o sea, la expresin en accin de material de la transferencia que no puede ser todava tolerado en la conciencia subjetiva.
~undo puede cons,iderars~ _como "ac~ng out"la conducta gravemente
patologca que anreced1o al mtcto de la pstcoterapia y continua al parecer
sin cambios por la relacin psicoterapurica misma? Primero si cuando ocurran ~ambios significativ,os _en estos patrones de conduct~ preexistentes,
deberan explorarse en termmos de los desarrollos en la transferencia. Es
1m portante que e~ terapeu~a . en realidad explore su significado, ms que recompensar o casttgar 1mphe~tamente conductas que son favorables 0 desfavorables. Las ra~on~s para cambios "positivos" debern explorarse con la
mtsma actitud tecmcamente neutral que las razones para los patrones de
detenoro.
S~gundo, el desan;?llo de un fuerte contraste entre una relacin psicoterapcunca en la que nada parece suceder" y acciones dramticas que ocurren e~ la vtda externa del paciente -sin considerar si stas anteceden al
~ratamtento- gen~ralmen_te es. ~na ~xpresin clara de desarrollos en la rransere_ncla. ~qul pnva la Sltuacton t1p1ca de la pato\
l
el
pactente, mcapaz de tolerar la experiencia i
ogta 1Imite, en a que
tiene que expresarlos en acciones en ani ntrapslq~tca de sus confhcW 5
La disponihilidad d~ la relacin 're P, . cular csctndrendo la transferencta.
nar un nuevo canal para expresar ~:::~~nc~- dc~lera Idealmente proporctoesto no ocurre o bien por el contrario os , 1soCiados o reprimidos . Cuando
' preva1ccc una atmsfera de vaco en

125

r~~cot~rap~urica, tsto de~r intt-rpretarse en forma sistemtica.


"V:ICIO no solo Sll(n>h~a que, el paCiente stcnt~ que no tiene n"da que decir
0 contar al terap<'Uta. 1 amhtcn puede representar d uso del lenul\je como
una rortina de humo en el momento de la tenpia, d llenar el hueco de las
horas con expresiOnes que rcflqan el apn:ndi1.ajc d~l paciente: del "lenuajc
de la p~icoterapia" . La exploracin consistente del t~rapeuta de la realidlld
y significados de su interaccin con el paciente dar el marco contra el que
e1 vado o el falso contenido refleje, en contraste, la rdacin objeta! parcial
especfica activada en la transferencia, que requiere interpretacin como la
contraparte escindida de donde parece estar la accin -o sea, en la vida externa del paciente.
Tercero, el "acting out" debiera interpretarse bajo las condiciones sutiles aunque frecuentes en las que ~ desarrolla la accin en el momento,
y tiene el efecto de distorsionarJ fragrnentar, o destruir temporalmente los
aspectos de realidad en la relact~n . pac1entelterapeuta. Esta tercera cate!l'ora de condiciones es el aspecto mas tmportante del rrabaj.~ con trans!~rencras
primitivas. Lo que sigue son algunos tipos espeCiales de , actmg out en _est~
restringido tercer sentido. Estos ejemplos cl~mcos tamb1en tlustran los prmc1~
pios generales implicados en la mterpretacton de la transferencia con los pa
cientes limite.

j 1'('\:l('!f>n

DATOS CLINICOS
Transformacin de una relacin objeta! parcial
de la transferencia, en accin
rasgos predominantemente
O . : Joven ad o 1escente, 1m1't e, de 17 ,aos ' con
d D
antes de entrar a su
infantiles o histrinicos, tc:>m una ptldora e . ~on ro ocasionalmente
sesin. No era adicta a nmguna droga en pfarnca
~s:ntirse bien". Este

,
d d d d ogas como una orm
,
mgena una vane a
e r .
. . . del tratamiento, pero habta caropatrn de conducta era antenor ~ lmcto a de que se haba tomado una
biado el informe casual de la pactente ac~r~dimiento era que al iniciar el
pldor~ antes de esta sesin. Nuesu~d: ~as drogas y que no le recetara
tratamiento yo esperaba que dejara t d' h tratamiento. De hecho, para
,
o ansiedad relanvamente
.
nmgun
med'1camento como parte . de . 1c de
grave
entonces haba tenido vanos eplsodws
medios interpretativos solos,
.,
'bl eso\ver por
. .
d.
yto depreston que fue post e r leza defensiva de la sohcttud de me tilustra.ndo de esta manera la natura
r su comprensin al hecho
cacin por parte de la paciente.
.
a o a exp 1ora
. .. b h
Los esfuerzos por esumu1ar
,.
da. excepto a decir, sa e, ago
de tomar Darvon esta vez , no ll~vo ~ naer 'senrimiento particular respecto
esto con mucha frecuencia". Nego -~ua%''ulsiva de tomar la pl ?ora. Su asa ve
.,
sobre la dcCISIOn 1 P . d0 y tranquilo. Sm cm bargo,
mr a 1a ses10n o . ,
s bien re1aja
ir hablando , se
pccro al entrar a la ses>on er~. m .mente invitndola a scgu or acerca de
al recostarme en la silla, lmp ctta <ando finalmente su tem
.
la expreo
puso cada veo;. ms mrranqu> ' do la pHdora.
que yo la criticad a por haber roma

:e

126

'n con adolescentes


Psicoterapia de expresr

(Capitulo 8)

mportancia de centrarse en el hecho


,
compren d 1 1a 1

'
.
Al princ1p10 yo no
'Id
Yo esperaba que surnera a gun tema
de que hubiera . ~omado la
~ra. 0 sent que ste era en verdad el tema
nuevo de d1scus1on. S m ero. rg s yecul en privado que ella pud1era haber
predominante; a la dlsposlCIOn Y e r~sin de desafo o para provocar en m
tomado la pldo;a como. un~ expde esta manera aliviar sus sentimientos de
una conducta cnnca hacia e. adye estar en una buena relacin conmigo. (An
ntlr la expenenCla
.
que haba prohibiciones m ternas muy profundas
cu lpa por ~e d . d 1
tes se habla eja o e aro
.
)
.
contra una buena relacin conmigo como Imagen paterna .
0., que
Se especulo, tam b''n
1e sobre el hecho de que al haberme
. d1cho
.
,
d la pldora contrastaba con su conducta m1stenosa en el pa
hab 1a toma o

d d"
11
b

entonces sent que era una "honestl a
que no e va a a nmgun
sad o. PerO
, d

d
otro lado y quiz una expresin en accion e su sennm1ento acerca e que
las relaciones honestas no llevan a nmguna parte. En este punto, 0., comen
z a discutir temas completamente diferentes; no poda ~o conectarlos con
el hecho de haber tomado la pldora, y me sentl d1stra1do por rn1s pensa
mientos respecto a este hecho, y luego culpable por no prestar toda la aten
cin a los nuevos temas que ella comentaba.
.
. ..
Unos minutos despus, 0., me mir de repente en forma tnqUJsltlva Y
coment que ella me estaba aburriendo. Cuando le pregunt qu le haca
pensar eso, mencion que me vea perplejo y distrado. Reconoc que su
percepcin era acertada y expres mi sorpresa por su cambio de tema, por
la naturaleza casual de su comentario respecto a haber tornado la pHdora
- como si ella fuera indiferente a su significado- en contraste con su preocupacin por mi indiferencia a algo que ella estaba diciendo despus de eso.
Yo aad, sin embargo, que ella tena razn al observar que, como cons~
cuenc~a de habe.r tomado ~o su conducta ms en serio que ella, me hab1,a
dlStrado. 0 ., diJO que sent1a que yo le prestaba atencin slo cuando tenia
un .problema. ~ contest que yo me preguntaba si haba tomado la pt1dora:
Y SI me lo hab1a contado como una expresin de su sentimiento de slo SI
se portaba mal\7 prestara yo alguna atencin. En este punto, se vi sorpren
dlda. Y se mostro pensaova. Record que en verdad antes de decidir tornar
la p1ldora estaba preocupad
' aluo .'mportante que decli'JTI
e:
. a sob re SI tendna
1
En ese momento m1. expene
f
e .
.
nCla
ue
que
nuestra
mteraccin
reflejaba.
a1n1
ve1 de este aspecto de la tra sf
1
d 1n
.,
diferente que le hace caso s? erencJa, a relac10n entre el nio y la m a re e
estaba representando el a~~ cuan~o se po:ta mal, en tanto que la ~aclen:o
suspicaz. Esta impresin~/ ~el n~o desaf1ante pero culpable, sumiSO pe
El caso anterior ilustra c~~a~:~o posterio;mcnte.
na
experiencia emocional en
a~sfonnac1on relativamente simple de u.a.l
~- la
.
una acc1on co

,
, inJCl
""
expenencia emocional El
. n una Simultanea negacwn
.~
out" ms compleja.

caso Siguiente ilustra una forma de "acnn

J:

1
"
_.. accon como un acrecentarn
.
rento de lo5
P: Una JOIIen
de 18 Slgn,ficados
ciados, quien
anos de edad, Hrnit
un
d
repetldamenU: ~
e, con ragos narcisistas muy prond
trata a en vanas ocasiones por ~~::::a~:r con cigarrillos (y que haba ~;
as de tercer grado t11 los brilZ

Psicoterapia de expresin con adolescentes

127

piernas) mencion, de man,er~ casual en una sesin, que podran darle ganas
de quemarse durante la prox1ma ausencia de dos semanas del terapeuta. Su
comentano, hecho en el contexto de una discusin continua de muchas semanas sobre si ella podra controlar su tendencia a quemarse si se le permitiera permanecer fu,era de~ hospital (donde haba estado internada), llev
a retomar la dJscus10n de SI el tratamiento como paciente externa sera factible en este punto. Las preocupaciones realistas del terapeuta estaban en
fuerte contraste con su aparente indiferencia a la situacin y a su actitud de
expectativa de que todos los que la atendan estarfan naturalmente preocupados y haran algo por impedir que se quemara. En repetidas ocasiones,
el terapeuta haba explorado con ella la atmsfera implcita de violencia y
chantaje que ella se haba creado alrededor suyo, forzando "inocentemente"
a sus padres, a su terapeuta, y a la trabajadora social a entrar en anlisis complicados de cmo tratarle, en tanto que ella en forma sonriente anunciaba
su tentacin de quemarse. Al principio de una de las ltimas sesiones, antes
de la ausencia del terapeuta, P., dijo que haba hecho planes para pasar el
tiempo de dicha ausencia en la casa de un grupo religioso que la haba apoyado mucho en el pasado; ella senta que eso le: dara estmulo espiritual
durante este tiempo.
La reaccin del terapeuta a este anuncio fue un relmpago momentneo
de enojo, y luego, un sentimiento de impotencia se~ido por la idea de resignarse a dejarla hacer lo que qu1S1era sm explorar mas el asunto. En el ~urso
de mi discusin sobre esta sesin particular con el terapeuta, aprendi que
para entender completamente el comentario de la paciente. haba que tener
presente que estaba cambiando sus planes en forma repenuna, que_ al hacerlo, desechaba con un gesto todas las discusiones prol<lngadas y senas que se
haban dado entre sus padres, ella misma, y su trabajadora soc1al respecto a
planes para ella durante la inminente ausenc1a del terapeuta. El terapeuta
le haba dado a la paciente y a la trabajadora ~oc1al el nombre de o~o psquiatra que estara disponible si fuera nece~ano durante su ausencia. C<;>n
su cambio de planes, estos arreglos se volvran ahora ~rtelevantes. Ademas,
P., haba pasado previamente algunas seman~ en esa casa rehgosa en un
tiempo cuando la violenta rebelda contra sus padres .se expresab:, en f~
cuenres escapadas de su casa, conducta autodesr;uctwa, y una usque a
de padres substitutos ideales, todo lo que se habla explorado en gran detalle en etapas previas de la psicoterapia.
. . .'
. b
A ,
.
al bre sus planes reflea a S\t e1tmmac1on stm, . s1 , su comentano casu 50
ero de su psicoterapia. Refle~ohca de la substancia de su m portante as~ 1tera euta como el elemento
Jaba tambin una depreciacin muy concre~a ~ e c~mo consecuencia de la
clave en la constelacin .cambiada ~e ~ ~o:duc~a catica, difusa , desrrucpsJcoterapia que haba Sido cambia a(d la ue era parte el haber vivido en
va, en todos los aspectos de su v1da e q
la casa religiosa).,
., eflc.aba una dcsconsidcradn casi csru
La declaracion de P., tamblen r J al
nquc seudoconstderada, que
diada, presentada en una forma na~ur . a~u intento de con vencer al te
desmenta su naturaleza impulsva. Mas aun e lleg r.an rcpenrinamcntc,
rapcuta de la seriedad de este nuevo plan, a .qut al en la que haba estado
,
.
b la forma espin u
tn solo dos sesiones, ilustra a

( ( lp'f/ 11

l~lcotcmlfllll dt! ~Xf!rtl.l/lm CIJII udoltw1:elll e.l

/l S
.

..
. tnll\snlitir u1111 upnn:nlc rdkKi(ut o ron
IISI\111\.1 111 ~11111111\11'11.~11)11 l'll hll1 1:1111~ '
.
..
1
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.
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11' l\1\, \)\ll
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luthI 1:su1d1J sun, 11' 111 '' <'11 t ' 1fll\.1111111'11\u.
. 11\ 1111~ 1111
1 tt.l\1'' 0 ' \\t.1

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. . . ll\ 1lS en \ll\\1\l l\IJ<' t'1 111111' l.ISIS
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sult~1': 11 <l1J.~s.

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.
1
Ntt" " mi>rs~\p\, 11 " !'l'l'll n.lrrmucl:tlll<'lll<' v1vkntn y )l.niVC: cu1: rd qubu,
11\S 1\U<' \1 1\ll 1'\ll\<kiiSII<'l<lll 1\c VIII't>S S!(III'l\11\\S <
' 11 \1.11<), 1111 11\1<'\~SU il\11\":11
tO 1, I'I' IIII'I'<' I\S\>1\ ,\(' 11\itipks Sl~tllifi.:tldt>S Cll \1111\ I.<H'IIH\ tllll 1'11>11\tl <' tn
mc.li 11 t~ que t<'ll\\'<'l"llhn<'l\!t' hi1.u C)o.plllt:tr . ht <';t_puncla,l .Id tt'mpeuu tic
svH<'ncr u omcncr, pMa intqtr~r ll\ rd"'''"' ohct~tl .uc cstub11 ~1cndo re
prCS<'nl:'.ldQ.
.
.
~~<tos episo,\I)S s'' " fr<'t:\ICntcs en el tnt:IIHil'ntO d.: p:Kil' ntcs adolcst:l'O
teS limite. El impll(l\l itHnliato de la (Othl\lctl\ .le\ pa(lcntc sobre d tcra
pcuttl pueJ<' ser pre.:i><unente clti\W de en<jo, impotencia, y dts~ontmutdatl
de la rda.:in cnl<Xi<tuu que d pt! cntc incomientcmcnte intenta ev1tar
t xp<rimentar en form~ subjetiv-a: esta es la realidad emocional que ha sido
m1duda en a.:.:in y en una identii.:acin proyectiva violenta que afecta
al terapeuta.
La forma ptima de tutar este tipo de "acting o ut" es que el terapeuta
txplique los signit'icados de la conducta, de manera gradual y en forma muy
completa, mduyendo las ruonc-s para expresar en accin lo que el pac1ent(
no puede tolerar en fom1a subjetiva. El efecto neto de un intento de interpretacin en tales momentos es. que un breve comentario del paciente quiz
sea segu1do por la~~ de_dar-.ICiones del terapeuta. Es como si el terapeuta.'
en una reconstruceton, ttene que explicar lo que, en accin se compnroto
en un momento del tiempo -y el paciente puede a menudo acusar al era
peuta de exagerar demasiado. En este caso lo que se requiere del terapeuta
es ~na conctenCia emocional plena de sus propia5 reacciones a la accin del
~c:e nte, com~mada con la capacidad de contener esta5 reacciones denuo
""' e mJ.Smo sm tener a la vel que
U art
dual de la r
.. '

actuar en ella; y luego, el desarro. o,.fueron comp~~a;on de tobdos los ~pectos emocionales de la relacion que
1 os en esa reve accJon.

El aislamiento de la comunicacin signif'~eafv d


de la accin crni<:a en la transferencia
1 a entro

La situacin que se describe en est


..
.
st:J
del acrecentamiento de 51gn r d a accJon representa la polandad opued .

1 tea os en 1

'
es
cntas. En ~cial con respe
. as accwnes repentinas recten
.
cretos de una hora 0 una cto a pacientes lmite que en desarrollos ' 00
1
. de patrones esecucnaa
.
' brinda la e1ave a a.
comprcnston
. breve de sestones

omp1cos d
'
' cos.

e transferencia que parecen caotl


aunque tJe~ una cualidad
o
extranamen
..
.
.~as
aun meses.
te repetlttva durante vanas sem"'
Q.: Una adolescente 11
11
mtte con f
deS
. ego a entender en un punto . .
ucnes rasgos masonuistas y esquizoi :
como su e
.
,
de
xpcrlencJa era que su madre se

129

prindu l'IIChl vez qur O. t~n fu x ito o se S ni fn ftlil.. 1 .n rn~i~nte ~r nti\ que
"' 11111drc no l'<~<liu sopon11r qut r lln <'rtticra y se itHkptndi,.arn . Romhnr
tklllllt stn mt~tn ron\tn n .~ t,;u 1~ l'.ngun111s , <:d til'aS y Ct)mcntarit)f'i \rlu\iC<)S
hnsl:ll qu<: hiH'II que ~~~ htjtl se Slltl.lt'r!l cnmplcramcnl<: impol~nlc y vencida.
Ptru t:\.1111\\lo Q. SI' scnl (u rcsi(n:tdn y tlqrimidtl In m:ldr<: se volvfa muy d
lid ti y npoya.lorn' de lll'd\(), ht pucicntc scnl (; <uc cunndo las cONa~ rl\lm:hal>nn nml . no hnl.J a realmente nudic qut puditm ser tan cllli<hl y gc:ncrosa
~oi\Hl su "'1u.trc .

Este entendimiento, ohtenido m el ontcxto dt un nn41isis de v~triadas


rchKiuncs ohjctaks pttralcs que rctkjaban nspcn os mut<lltmcnte escindidos
de cstt' patron gncrnl de transfcren.:ia, fu seguido l)or un l'lriodo de rpida
tm'jNtl en su pwpi:1 conti un/.tl, autunoma, y la rapacid11d Jc cstudiMr y de
:unpliliT su viJ:t soul. Sin embar~o, unos meses despus, Q. volvi a periodos
dt insatisfaccin anica ron el tcmpcuta y rep<da quejas de que .-1 tcrapeu
ta era .:nntrohtdor, r~do, dominan te y que no poda tolerar la idea de que
dhl se hicra m1s ithkpendiente, y as por el estilo. La intcrprcta<cin de
esta experiencia como una atribucin al terapeuta de las caractersticas de
su propia madre, no llev a ninguna parte. Al contrario, Q. pareca gozar
al pamfrusear en forma irnica las interpretaciones del terapeuta "adivinn
dole'' paso por paso. Sigui un largo periodo en el que ninguna comprensin
obtenida en el momento de la entrevista pareca tener ningn significado.
Retrospectivamente, pareca ms bien fcil interpretar el rechazo de Q.
de escuchar, su casi gozosa destruccin de todo lo que reciba del terapeuta,
como una repeticin de la relacin con su madre con papeles invertidos:
Q. se haba vuelto ahora una madre sdica, entrometida que no poda tolerar
el xito del terapeuta. Sin embargo, durante las muchas semanas en que Q .
represent con xito este patrn, el nico " asidero" del terapeuta a su con
viccin de que ste era el significado de su _conducta, fue a travs de tener
en mente la comprensin de la transferencia total ganada trans1tonamente
en un episodio anterior. Aqu, el "acting out'.' consisti no slo en crear u~a
cortina de humo que destruira la comprenS1<?n preVJa que la ~actente habla
logrado, sino tambin en la naturaleza muy a~slada .del entendlmtento que la
paciente poda tolerar en s misma. En suma, el aJsl:m'l~nto de breves momentos de comprensin profunda pudtera ser en st miSma una forma de
" acting out'', una expresin de la intoleranCia del ap~end1zae c~mo un proceso continuo ocasionado por una grave culpa mconsc1ente, por eJemplo.

la funcin central de terapeuta como una polaridad d.idica


Y los peligros del "acting out" en la contratransferencta
.
..
y cognoscltl
Los esfuerzos del terapeuta por mtegrar lo que sucede afect1va
d
d d b
vamente usando su ex riencia subjetiva como punto e partt a,_ e en
':on cualquier evidencia objetiva de la que dtsponga
ampli '
~r su comprens10n
ticin -la secuencia caracterstica dentro
a traves del proceso mtsmo de repe .
..
ent predominantes que
d 1

d 1
ferenc1a repeuttvam '

e os paradtgmas e a rrans
, . La cuidadosa atencin a las secuenson tan t ptcos de los trastornos ltm~te.
ha interpretado en varias oca
cas de patrones dominantes de wnalucta aq~~ta tnnsformar su experiencia
Siones durante el pasado, permite
ter P

Psicoterapia de expresin con adolescentes

130

. .

(Capftulo 8)

te en una declaracin interpretativa. El riesgo principal


a sus reacciones emocionales, la que a su vez puede
refk ar temas de la contratransferencla.
~ay tentaciones narcisistas par~ el terapeuta cuando se pone en el c.entro
de la comprensin de la inreracc10n paciente-terapeuta. Muchos . pac1entes
lmite, especialmente aqullos con tend.encJas gravemente narCISistas: acusarn aJ terapeuta de grandiosidad , de mm1sculrse de manera artlfl.Cial en
una situacin que, en cuanto puede ver el paCiente , no u ene relevancia emocional para l. Reevaluar el conocimiento que uene de la v1da actual del
paciente fuera del horario de tratami~nto, tener en mente los, problemas que
trajeron al paciente ,a tratamiento as1 como las metas terapcu~ICas,_r sobre
todo, la detcrminacion de evaluar la realidad mmcd1ata de la Sltuac10n teraputica antes de permitirse la especulacin, todo esto ayudar al terapeuta
a soportar la.~ amenazas a su objetividad.
Qui1. el aspecto ms difcil de la interaccin teraputica sea la experiencia subjetiva del terapeuta como un reflejo de un aspecto proyectado de la
expc~ricn<:ia de s mismo del paciente . En otras palabras, puede ser lo ms
difcil para el terapeuta tolerar lo que el pacienre, por mecho de la ldCntlflcacin proycetiva, induce: en l en tanto d paciente: representa la experiencia
de su representacin obj~tal. En gen<:ral es menos dificil tolerar la interaccin cuando el terapeuta representa la representacin objeta! del pacicnt.e
directamente . En cuanto a que el paciente , por lo )!:<ncrnl se ve: a s mismo
Cl' llW la vktima de un objeto s:dico, frustrante, abrumador, y no accc:silllc,
\a identificacin con la auroima(Cn dd puc icntc cn estos momentos puede
amena1.ar la capacidad del tcrap.:uta de contener esa reaccin dentro de l
mismo y USilrla pura intl'rprct~l'i o ncs . De nutvo, la comprensin terica de
la nnturnlaa de acrivaom~s rcdprocas de rdacioncs objctales pltrtitlcs, de
representa cio nes primitivas objt:lalcs y del s-mismo en formu alrc:mativa,
debiera ayudur al ttrapcuta a Orl!.aniJ.ar su .cxp.,riencia en tales momentos.
La capncidad dd terapeuta para tolerar su expnicnda tmocional sin tener
que transformarla c:n accin, para dnivar su inrt:rprcracin de la situnrin
m\s que anuar sobre ella dirc<:tllmcnrc, es un factor principal para ayud1tr
al pacient<' 11 transfonnnr la a<'l'in tn una l'Xp<ricncia suhi<'tiv:t.
En conclusin, <:reo qu~ s~ ha subestimado la norrnn\idnd de muchos
adobr~ntcs y la gravcd~d de In ~si<o patok~git de muchos de ellos <lUe vienen para nulstra :ttenc1on. J.. pslcopntolopll de ~stos ndolt:sl'cntes nc<rsita
enfocarse con un pcrspcniva estratgica 1t largo plalO en vez de medidas dr
apoyo, simples y a corto plazo.

~b;~t:~~;end:p:~:n~ia

9
Psicoterapia de apoyo

En el contexto de comparar la aplicacin apropiada del psicoanlisis, de la


psicoterapia psicoanal ti ca de expresin, y de la psicoterapia psieoanal tica
de apoyo, se sugiere (191!0, pg. 200) que "la psicoterapia de apoyo qUJz
tcn!(a que ser reexaminada y rcformulad ;~ a la luz de lo que ahora se conoce
sobre la psicopatologa grave". En los parrafos Slgwentes se presenta d1cha
reformul ac in.
. Al~n t ipo _de. psicoterapia d~ apoyo, :~lativ.am,cnrc ".pura" o en .com~
b111ac 1011 con tccmcas ps 1cotcrapc:uucas de exprcs.wn, ha :"do, dur..tntc n~u
cho tiempo, una modalidad imponantc en la practica J~:v~;l ele l~s P"c.o
terapeutas. Por t.anto, es sorprendente encontrar tan ,ro<:as <lc:.~c npcHJ nes
dctall adas de los principios y tcnica.' d<; la psicoterapia de apoyo en la literatura psicoanal tica en los ltimos 40 anos. ,
.
,.
.
Antes de 1950 la lilcrarura J~ onentm:ion pslcoan:tlltlc.:a soiJr~ h1 P~'. de apoyo se re e na
' a a up ca
cotcrapla
1 ' 'o' de pru1e~Jl0s. y t.:m<"as ps..

1 l)urtntc ese p<TI<Jdo lu atcnnon


eoanali' tl<:as
a la pslcoter:lpa en ~ ntra . ' . .. . .
. ..
.
se enfoc 11 cnricu<'n r \:1 psic.:or.cra>i11 de oncntann. P"collnal. (t~e~,.. Y nodsc

ntre
tc',urus
de
c
.
,
prc.>~on
v
e
lliCinon cslucrzos daros pun1 ( slln~ur e
,

.
.
r .
,
,.
,
\
,
,
t't.:fll(:ll ps!Cl)JHlU l fiCU il U 1 Cfll l"'
.tpo)o
Stn
cmbar~o tl t>h<:il r a tcorl.t Y
'
.1
1
..
r> ' '

.
. ' n" se dn~t:n Jlt:ron m u, HlS
')Ue(:ulli<nto de la "psi.:<>teruput Je senth" wnu

..
, .
'
.
, 1 \o l\lll' ll1llll'll SC C.:OilOlC CVIliO
tc~n1cas que 1111s adelante tormaron parte <
pscotnapiu de apoyo. .
, . . . . ls unplias scan los tt~tos dr ~dlildcr
Qu11. las contnllul'IOllCS '"'""'l<.s 1111 .' . ( 19.6). Schildcr ,ksnihi6 d
1
(1938 ), l..cvinc ( 1\142) y Abnndcr Y u .' ': ..1 .. V<Jiunla<l, .tisn1tir rl p11
brutll ~r l'<JllSl'JO
y p<:rsUilSIOll,
:q' <htr, t' In 1"'''"
Sc>C'IIl,
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s' 1 'llr, I'C >lll(lldill>A In Sll(('Stl<lll.
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1

Ul

J'Si<oterapia de apoyo

1.>'2

1Capitulo 9)

b (
Irse por el "m~dico gcncml" y por el especialista.. Estas
cas que ,de er .m 1111111..
. . .

1 . . . . 1' .
...

L
st's p,,. .. ~\ISI< >' meto< os psco.ul.l 1ttcos modthcau. 1ttmas
\O(1uta.n n1pno. , .. 0 u.a .
dos, como h psicoocrapia a corto plazo.
.
. ..
El libro de Levine "Psyclrorherapy in Medrcal Pracnce 0942), en su ttulo sugiere el pblico al que estaba dirigido. Cubra ms o m.cnos los ~ismos
temas que Schilder, y se centraba en lo que aho~a se conocen.a como tccnicas
de apovo. En verdad, es impresionante ver cuantas de las tecmcas descritas
por Schilder y Le1~ne todava se practican amphamente.
Aunque Alexander y cols., (1946), discutieron los principios de la terapia
psicoanaltica, incluyeron bajo el encabezado de "el principio de flexibilidad" la manipulacin de la relacin de transferencia, considerada como una
tcnica de apoyo importante. El facilitar una "experiencia emocional correctiva", la que ellos recomiendan, es considerada actualmente como una variedad de la tcnica de apoyo.
Al principio de los aos SOs, algunos psiclogos del yo, como Gill (1951,
1954), Kmght (1952, 1953a), E1ssler (1953), y Bibring (1954) criticaron a
Al_exand,er _(y a FrommRetchmann, 1959) por empaar las distinciones entre
ps1coanhs15 Y ps1coterap1a. En el contexto de esta controversia, estos tericos mtentar~n definrr con mayor claridad las diferencias entre psicoanlisis
Y pSico~erapa y, dentro de la psicoterapia, las modalidades de apoyo y de
expres10n.
Gil! (1951
1ar d'f
.. la ps1coterap1a

psico
. 1954)
,.
. en part1cu
1 erenc10
an al mea exp1oratona de "m 'ght" d d

.. d
. '
. SI e escubnmiento o simplemente de
expreslon . e 1a psicoterapia de supresin o d
' .
.,
ps1coterap1a del psicoanlisis. Fue Gil!
e apoyo, y d:fer~nc1o toda la
, .0954), qu1en exphco mas claramente
la presuncin terica de
1
zar las defensas del pacie~~: e ~~o!osltO de las tcnicas de apoyo era refor
que las tcnicas de expresi est b ejor~rsu funcionamiento total, en tanto
paciente, reorganizar el yo y r a an dlngdas a debilitar las defensas del
P omover la reorgamzac1on
de la personaJ'd
al producir un cambio intrapsqu
1 ad
Bibrin_g (1954), declararon que las'~~ e~tructural. Tanto Gil! (1951), como
cuenc1a se combinan en cu
. ecnicas de apoyo y de expresin con fre
a1qu,er tratamle
.
. .
nto psicoteraputico. B1bnng
propuso que el uso de algunas t ' .
h
d
ecmcas en p f
.
. b
re erencla a otras determma a
asta que gra o un tratamiento erad
El proyecto Mcnninger h 1z
e apoyo o de expresin
d
o opcrat
1
.

e apoyo y de expresin de la psic lva_ a definicin de Jas modalidades


0
El tratam.i~nto de cada paciente se J~?P,' (W~llerstein y Robbins, 1956).
largo del contmuum" desde la
e lnla segun el punto donde caa a lo
~or YId mayor apoyo (psicotera;:~~r expre)in (psicoanlisis) hasta la rne
0
p~~ ~ib~~ q(~e ~~da u".o hacfa de las :fc ~~a lo que se determinaba al c_stu
clarificaciCn e intc~p~c~~~c!, sugestin, abreac~i pnnc1~1os b~icos sugend~S
10
Los resultados del
n (de expresin) (l bn, mampulacwn (de apoyo
"u orsky y 1 1958)
.
proyecto M.
que 1os pac1entes con d b
cnmngcr ind
co s.,
.
d

d
e
'
d 1caron d e. manera mespera a
- sigu1en o la conceptu ., 1dad d e1 yo trat
d'
.
a
os
co

.
yo
acion
re fOfl.ar sus opcracionc 5 d f 1~a ltlonal d
n psrcoterap 1a de apo
. de la .mtcrpretac' . e n Sivas
. . y que 1e "Ue

an
med lO
'I estos. pacientes
neccstt
Ion
es
po
1
a
resol

d os (K crnb crg y cols.,


)
E:
r
o
tanto
rics
,
uc1on
.
de
resistencias
Por
972
categora, que fueron trat d n contraste g0 sa- tuv1eron malos resulta
a os con .
mucho
.
.... a
PSICotcra
s pacrcntes en esta miS"
Pa de expresin tuvieron resul

Psicoterapia de apoyo

133

tados nota~lemcnte buenos. Segn s~ predijo, (:Stos pacientes tuvieron resultados mas bren malos con el psicoanlisis no modificado.
A _travs de los aos 60s diversas contribuciones clnicas ayudaron a
cspeCJhcar y aclarar los componentes de apoyo de la psicoterapia. Novey
(1959), iniciador de la tendencia, concluy que se usa apoyo en todos los
enfoques psicoteraputicos. Aunque no crea que la psicoterapia de apoyo
representara un sistema completo de terapia por s misma, el describri procedimientos tcnicos especficos que tenan aspectos de apoyo, como d
apoyo verbal directo y las implicaciones de apoyo de declaraciones abiertas
y directas y otra conducta verbal, as como de la conducta no verbal del
psicoterapeuta.
Hollon (1962), describi la tcnica de psicoterapia de apoyo para pacientes externos deprimidos, y Macleod y Middelman (1962), informaron sobre
un tratamiento externo de apoyo para pacientes perturbados crnicos con
debilidad del yo grave. Algunas contribuciones psicoanalticas sobre las tcnicas de apoyo abundaron sobre la idea de Gill y Bibring de que el reforzamiento selectivo de ciertas estrategias defensivas puede apoy ar al funcionamiento del yo en tanto que adems permite un enfoque exploratorio o
interpretativo en este contexto. Por ejemplo, Tarachow (1963), sugiri
medidas que eran profundamente de apoyo dentro. de una psicoterapi~
psicoanaltica. Sus principios predominantes eran facllnar el objeto mfantil
en la realidad, facilitar desplazamientos y estab1hdad. E,n contraste, con un
nfasis sobre el apoyo verbal, propuso que el apoyo '_Tlas efectiVo es que el
terapeuta se permita a s mismo ser real para el paciente en alguna forma
implcita o indirecta.
Gedo (1964), de acuerdo con Grinker (Grinker y cols, 1961), recomendaba la psicoterapia de apoyo para pac_ientes "cuya capacidad integr~dora
del yo es insuficiente para tolerar la a~siedad ~enerada por mterpretacwnes
derivadas del inconsciente, cuyas relac1ones objetales cons1sten predommantemente en transferencias cuya irracionalidad ~on incapaces de perc1brr:
cuya representacin del s mismo es la de un mno que carece de a u tonom 1a
(ver pg. 5 34 ).
.
Quiz el texto ms amplio o de la psic~terapa es el de Dewald (1971),
que describe dentro de un marco psicoanalmco, el espectro de los aspectos
de expreswn
., contra 1os d e a poyo en la tcnica a. lo largo dde todas las fases

y d
u
' e tica total de la hterarura e a psrcoterap1a
_VICISitu. es. na rev!Sion r
d Wallerstein (1966), y su
1
pslcoanalltlca puede encontrarse ,en e ensayo e
trabaJo posterior relacionado con este (1969).
d
d
.
(
) sealan los aspectos e apoyo e 1os
M11\cr (1969), Y Langs 1973 .'
continuando la tradicin de
enfoques interpretativos en la psrcorerap,a, ia psicoanaltica como una
los aos .s,os y 6?s .que vean a ~~ r~~~~r;~~irivas y los efectos de las incornbmacwn de tecmcas de apoyo . ,
P teniendo rasgos de expresin
tervcncioncs del psicoterapeuta tamb~n ~o:::~ inglesas significativas considey de apoyo. En contraste, dos contn uc\0 odalidad especfica del trata
ra ~ a 1a psreoterapra

d e ap oyo como una


m sus
tcnicas (Staff ord "-"'l ar k ,
r105 de
mcnto y propo"ionan resumcncs amp
1970; Rloch 1979).
T . interesante de los efectos de la
Schlcsing'er (1969), presenta un a na ISIS rac~ica en cuanto a restringir

eralmcnte se P
'
psrcoterapia de apoyo como gen

r,

134

Psicoterapia de apoyo

( Cap!'tulo 9)

.
d
!oraciones e intervenciones del terapeuta
de manera potencial la gama
exp esivo" con un paciente que presumiblea causa del temor a volverse ex~rl
a modalidad de apoyo del trata

de responder so o a un
mente sena capaz
, .
efectos de apoyo de las tcnicas exploratorias
JT\Jento. Sub~~ya e1 propostto Y
d d
ue los trminos de apoy(J y de
o de expreston y concluye recomen a o q
.
.
.

a
denotar
diferentes
tipos
expreston ya no se usan par
,
de ps1coterap1a.
f
Pre-.
fiere usarlos para describir propsitos espectficos: a~l como e ectos y tecmcas dentro de cada modo concreto de terapta. S1 b1en no estoy de acuerdo
con su idea de ampliar el signi?cado ~el t~mino psicoterapia de apoyo para
incluir propsitos y efectos mas q~e solo tecmcas, encuentro como una contribucin importante sus observaciones relanvas a los efectos nega_nvos de
la fundamentacin lgica para la psicoterapia de apoyo y de expres10n sobre
la prctica de la psicoterapia psicoanal rica en los aos 5Os y 60s.
Las definiciones que he dado del psicoanlisis y de la psicoterapia de expresin (caprulo 6) se basan en las tcnicas utilizadas en e\ tratamiento.
Los efectos de las t cnicas empleadas en la psicoterapia de expresin varan;
sin embargo, segn la gravedad de la psicopatologa del paciente. Como se
seal ( 1980, pg. 199), estas tcnicas tienen diferentes efectos en el trata
miento de los trastornos lmite y neurosis ordinaria y patologa no lmite
del carcter.
Yo definira la psicoterapia de apoyo tcnicamente diciendo que no usa
inte_rpretacin: parcialmente usa clarificacin y abreaccin, y principalmente
unhza sugestton y lo que yo denomino intervencin ambiental (similar al
conce pto ms antiguo de manipulacin). Aunque el terapeuta debe perma
necer muy consctente de la transferencia, controlar sus desarrollos, y con
s1dera cuidadosamente \as reststenc1as en la transferencia en relacin a su
tcnica en el man~jo de problemas de carcter de los pacientes y su conexin
con. ?ficultades Vl.t.ales, la. transferencia no se interpreta, y el uso de la su
gesnon e mterv.e.nctOn ambten~al ehmma la neutralidad tcnica.
En concluston, el psl~oa~allSis, la psicoterapia de expresin, y la de apo
yo pueden definrrse e.n termmos de (1) las principales herramientas tcnicas
uohzadas (clanficac1o n e mterpretacin contra su

n
b.
gest10n e m t ervenc10
am lenta!), (2) el grado al . que 1~ transferencia se interpreta y (3) el grado
al que se conserva la neuttahdad t ecnica.
Las indicaciones y contraindicaciones para \a .
.
explican e n detalle en el captulo 10. En este e 'pslco~erapa de ~poyo se
la terapia de apoyo es apropiada generalmente ap1 rulo solo se menc1ona ~u~
mo recurso - es decir cuando 01 f
como un tratamiento de uln

ras armas debe



otro punto; por las razones descr't
. n exc u1rse. Debe subrayarse
1
de la psicoterapia de expresin a~: en e capt rulo 1 O, es ms fcil camb1ar
e apoyo que en la direccin opuesta.

.7

OBJETIVOS DEL TRATAMIENT


DEL PACIENTE
O y RESPONSABILIOADES
Es importante, cuando se recomie d
.
1
la de expresin y el psicoanlisis) n el a PSicoterapia de apoyo (y tambin

ac
arar
al

comenzar e1 tratamiento las meta
tn1c1o de la consulta 0 bien al
'
s generales y 1
b' .
.
os o ]et1vos espedflcos de1

Psicoterapia de apoyo

135

tratam ien ~o; definir cuando menos un rea en l que el paciente y" el terapeuta esten de acuerdo respecto a estas metas; distinguir las metas del tra
tamiento de las VItales (Ttcho, 1972), y enfatizar, que la psicoterapia es una
labor conjunta del paciente y el terapeuta. La funcin de este ltimo es
contribuir con el conocimiento que pueda ayudar al paciente a compren
derse mejor a s mismo y sus conflictos y, consecuentemente, trabajar con
mayo r eficacia sobre sus conflictos y problemas en la'realidad. Precisamente
porque las opon~nidades para el anlisis sistemtico de la~ uansfe~encias
primitivas del paoente y sus ~ercepcwnes y expectativas magcas estan me
nos disponibles en esta modahdad del tratamiento que en las formas de ex
presin, en la psicoterapia de apoyo es an ms importante crear una base
racional para el tratamiento, que constituya un lm ite de l a realidad contra
e1 que puedan diagnosticar~. y modificarse despus las distorsiones d e ~a
transferencia. Las responsabthdades connnuas del pactente sobre su prop1~
vida debieran explicarse, y si se prev la necesidad de apoyo externo, debera
definirse su estructura y relacin con la psicoterapia.
.
Una ventaja importante de la terapia de apoyo es que la frecuenCia de
las sesiones puede adaptarse, de dos a tres por semana a una por semana;
una cada dos semanas o incluso menos. Stn embargo, en .tanto menos fre
cuentes sean las sesiones, ms importante es evaluar el trabaJO que ~1 paoente
realiz entre los horarios de tratamiento y lo que se ha aprend tdo en las
sesiones. Lo m s importante es que e\ terapeuta n;laoone en forma actt.va
los contenidos de una sesin con otr~. En verdad: _esta es u~a ~orm,a no ~n
terpretativa de trabajar con el mecamsmo de .esc1s1on: una d1soc1~c.1?n acttva
de la vida del paciente, de sus sesiones de ps1coterap1a. o u_na esc1s10n d~fen
siva de una sesin y la siguiente, pueden explorarse en .termmos de la reahdad
de las t areas del paciente en el tratamiento. Es esenctal para el terapeuta ex
plo rar por completo la vida del paciente -los confltctos y patrones de m
teraccin fuera de las horas de tratamiento- y en el proceso cuestiOnar la
vaguedad, falta de informacin, y los efectos dtstorstonadoresde los meca
nismos primitivos de neg'acin, fragmentacin de la expenenc1a emoCional,
devaluacin y otros. Una exploracin activa de la vtda~el paetente -en con
traste con la sumisin pasiva del terapeuta a la supres10J?- defenstva o vague
dad d
t - tiende a resaltar los mecanismos pnmmvos de defensa del
. e parlen e .
.
. d , t s y constituye el pnmer paso
pactente y las func1ones de reststencla e es o .
en un cuestionamiento de tales operaciones defens1v~.
.
En tanto que la decisin respecto a la frecuencta de ses10nes en la te;a
pi a de apoyo puede hacerse con ms flexibilidad que en la de expreston ,

'
f
ca que no se re1ac1one con 1a
ex1sten peligros para establecer una recuen
.
.
na~ura\eza de la tarea y las metas del tratamiento. Por eJemp1o , 1a ~ottva

ento pudtera ser 1a extstencla


c1on primordial de un pactente para e trataml
. .
. .f.
una sesin por semana qulza no JUStt que
.
de un proble m a VItal urgente, Y
..
idas en reas importantes
sus necesidades objetivas para tomar deciSIC~nes ~rpsemana puede fcilmente
de su vida. En algunos terapeutas una sestondpel paciente baJo tales circuns
f omentar 1a 1'dea d e que poco ha de esperarse dad del paciente y una act1.
1
tancias; esto, a su va, puede fomentar aasl~:ecuencia existe el peligro de
tud de tipo parasitana haoa la terapl~. oncon un tratamiento considerado
relacionar la poca frecue ncta de las seswncs

136

Psicoterapia de apoyo

(Capitulo 9)

.
' " en calidad (el peligro contrario ser, por
como la "segund a meJor opc10n
.
.,

abo una psicoterapia de expres10n una vez a la


supuesto, mtentar evar a e
,
1
b
d
semana o menos; 1o que equl.vale al mal uso o aun e a uso e a mterpreta
cin como tcnica).
.
. .
Los objetivos de la psicoterapia de apoyo pueden 1f de amb1c1~sos a modestos, pero an las metas modestas pued~n exceder las capaCidades del
paciente. Una meta modesta para el paciente mcapaz de func10nay de manera
independiente puede ser capacitarlo a funcwnar en forma autonoma dentro de sus limitaciones, con apoyo psicoteraputico continuo. En otros casos,
la psicoterapia de apoyo puede tener la funcin de capacitar gradualmente
al paciente a buscar y utilizar las alternativas de estructuras ambientales de
apoyo, de modo que la psicoterapia puede terminar cuando el paciente sea
capaz de reemplazarla con estos otros apoyos (Robert Michels, comunicacin
personal).
Con frecuencia, es preferible fijar metas y objetivos para aumentar el
nivel de ~ncionaJ?iento y autonoma del paciente y para cambiar a una forma de ps1coterap1a de apoyo ms de tipo "custodia" slo cuando se haga
c~aro que la capac1dad d.el pac~ente para la cooperacin, sus recursos intrapslqmcos y soc1ales, son msuf1c1entes para esta meta ambiciosa. En todos los
casos, es necesano estar alerta a la presencia de la ganancia secundaria del
tratam!ent~ en la forma. de un parasmsmo social crnico. Hoy en da hay
un buen numero de pacientes que se han hecho "expertos" en mantenerse

es que proporcionan

en hospitales d1urnos
.
. y otras, .inst"tu
1 cwnes
SOCia
alber\ "d .

gue y algunas dtVerSlOnes mmlffias p
biJ"d d d" d al
. ,
. ara a VI a sm requenr nmguna respon
sa 1 a m lVI u o nmgun trabaJo activo or
d
d
f
P >arte e ellos (John Co y,
comunicacin personal) Al
cien temen te fomentar es~a gunas ormas de psicoterapia pueden inconsganancla secundana.

CONCEPTOS ERRONEOS
Hay gran nmero de conceptos err
El primero es que es "fcil" condu~~o~respecto a la psicoterapia de apoyo.
aun dentro de programas de r .d lcha terap1a. Es desafortunado que,
orientados, los terapeutas con est encta psiquitrica psicoanalticamente
"
,
menos experienc
sos de apoyo y los ms expe
la son puestos a cargo de ca

, destreza aplicar p nmentados


reqmere
mas
. .
. a os de .. expresin" De hecho,
.
,
nnctptos
ps
al' .

1
9~e a 1a de e_xpres1on. La razn es u
coan ltlcos a la terapia de apoyo
Slon, los fenomenos de transferenc~a e, como parte de la terapia de expreprofundo, naturalmente ayudando son conslstentemente ex !orados en
nes dfefenst.vas del paciente al hac!:s al terapeuta a resaltar las ~onstelacio
trans erenca y por el
e rnantftest
1
los conflictos i~tra s mtsmo estilo, a clarifi as en las resistencias de a
de impulsos (pulsi[n) qu,~os mco.nscientes, su~ar lo~ te~as domina~ tes. ?e
terapia de apoyo, las ~anef relac.tones objetale ltnphcactones de denvac!On
1
rasgos patolgicos del e , estactones de las d\ En contraste, en la pslcoresistencias de transferenaracter Y su activa ,e ensas y resistencias, de loS
manejo requiere mucha ~~a, Y del "acting ~:~.en la transferencia, de laS
penencia y dest t son menos evidentes Y su
reza tcnica. F.n fnrm id~al, la

Psicoterapia de apoyo

137

terapia d~ apoyo debi.~ ra ensearse despus de haber logrado una bas slida
en terap1a de expresto~ . ~~ psicoterapia de apoyo es, como espero estar
deando en claro, no solo terap1a de senudo comn". La psicoterapia corruenza donde termtna la efect!Vldad del sentido comn.
Un segundo. concepto er~neo sobre la psicoterapia de apoyo es que las
defensas prtmltlvas del yo tienen que dejarse sin perturbar porque, dado el
equilibrio supuestamente frgil de las defensas-impulso, interpretadas puede
producir regresin adicional. En este punto, la opinin tradicional es que
aun las sesiones frecuentes tienen un efecto regresivo, de modo que en tanto
ms dbil el yo del paciente, menos frecuentes debieran ser las sesiones de
terapia. Esta suposicin deja de tomar en cuenta que la regresin en el tratamiento depende del manejo de la transferencia y de los efectos de interpretar las operaciones defensivas primitivas. Tanto el proyecto de investigacin en psicoterapia de la Fundacin Menninger como mi trabajo clnico
con trastornos lmite, han proporcionado evidencia que indica que las operaciones defensivas primitivas son ellas mismas debilitadoras del yo, pero
que la interpretacin de estas defensas primitivas tiene efectos fortalecedores en el yo. Esta es una de las razones, bsicas por las que. invoco la pskoterapia de expresin para los trastornos hmne. Puede resum1rse en la stgUte.nte
sentencia: Aunque la interpretacin de ~a transferencia dentro del~ .PSicoterapia de expresin de los trastornos llmtte, . no pue~e ser sts,temanca, la
interpretacin de las defensas primitivas en la mteracc10n terapeunca debtera ser tan sistemtica como sea posible.
Pero qu tiene que ver esta nueva compre~si~ del efecto for~akcedor
en el yo de la interpretacin de las def:nsas pnm.tttvas, con un,a tecntca de
tratamiento de apoyo que, por deftmcwn, no es mterpretatJva .. En mi optnin, uno de los requisitos tcmcos pnnc.tpales de la pstcoterapta de apoyo
es el trabajo no interpretativo pero consistente con las defensas pnm1t1vas
en la interaccin teraputica.
.
Otro concepto errneo sobre la psicoterapta de apoyo es que 1a rrans
ferencia misma no debiera ser centro de la atencin, ya qu~ no ha de mterpretarse. Pero ignorar las manifestacio~es de la transferencia resulta en una
distorsin adual de la relacin terapeunca, con el .terapeuta ~aciendo un

gr
d 1 transferencta del pactente en vez
ajuste seudoadaptativo a aspectos e a
arries ar la activacin de un
de clarificarla y confrontarla Y' por ,~ 0d tan to, nsfergencia primitiva. Se detr
t1 " nng out e a tra
astorno que re ee e .ac .
el tera euta y el paciente respecto
p cesacin de la expresin
sanolla una complicidad silencwsa entre
,
fr t 0 s del paciente, una
in del tratamiento, y el propiciamiento
a ~reas clave de los con lC .
acttva de estos ~:onfl1ctos en la sttuac
t" en la vida externa del paciente.
.,
ou

de mecanismos de esctsiOn
Y "actmg
fl .
n una relacin crnica, superft
te
se
re
ean
e
en
'

Estos desarrollos u ptcamen


d. tante
en las horas de terapia,

amente 1s

amigable pero b'a5lC


Ctalmente
' n ocurre en alguna otra parte de la v1da
tanto que pare<:e que toda 1a accJO
del paciente.
,
el terapeuta ignora los desarro,
mun es que st
. d"
.. "
Otro concepto erroneo co .ntenta mantener una ,actitu permISIVa
... d '
Uos negativos de la transferencia e 1le el paciente podra realizar u~a 1 enencia dentro de una atmosfera de
paciente consistentemente am1gab '
tificaci~ con el terapeuta". En consecu
'

138

Psicoterapia de apoyo

fCapftu/o 9)

.
c1 paciente reanudar su crecimi<,nto
idealizacin bcmgna del terapeuta,
la transferentia m:j(ativa permitir
. . 1. . . l' n otras palabras, Ignorar
.
,
.
ps1co ogJco.

. :
atoll.uica del cara e ter del pacie nte
evitar o transformar la organl7.acl0n P
-, . ,

l d
y f orta1ce era su yo en e 1 proceso
. . ''r ..sta supostcton, se. ilustra con a 1 ca tra
..
1 d.
. 1 'Jencio del terapeuta es terapcut1co per se, o con el m a
d tCIOna e que(. St

(J960b) d "
!entendido y sobre extensin del conc_epto de Wmn1cott
. e so"'
tn", como si no hubiera distorsiones mconsc1entes en _l~s percepciones del
paciente respecto al terapeuta dcriv~das de la proyccc1on sobre l de fun
cioncs primitivas sdicas del supcryo y relaciones objetalcs agrcs1vas disociadas. La reaccin negativa paradjica, comnmente observada hacia la
medicacin psicofarmacolgica incluida como parte de la psicoterapia de
apoyo, ilustra los efectos del "acting out" de los aspectos no diagnosticados
de la transferencia negativa en relacin con la medicacin. l'or lo general
se paga un preci\1 muy alto cuando el terapeuta intenta utilizar las suposi
ciones mgicas del paciente y las idealizaciones disociadas relacionadas,
como parte de una modalidad del tratamiento de apoyo.
Un ltimo concepto errneo, quiz el ms extendido de todos, es que
mientras ms enf~rmo el paciente, menos puede esperarse que participe acti
vament~ en la p_s1coterap1a. Por lo tanto, casi por definicin, los pacientes
que estan, en . ps1coterap1a de apoyo, n? se debe esperar que se responsabi
hcen de st m1smos o que partJc1pen activamente en el proceso de tratamien
to; la ps1coterap1a de apoyo se convierte en una modalidad de tratamiento
"hecha" o "administrada" al paciente. Este concepto errneo fomenta la
pas1v1dad y contnbuye en gran manera a los estancamientos en el trata
miento.
TECNICAS BASICAS

La tcnica bsica de la psicoterapia de a

fensas primitivas del paciem


, poyo, consiste en explorar las de
1
a lograr control sobre sus ef en e aquJyahora, con el objeto de ayudarlo
' .
.
e ectos por med1os
. . d
una meJOr adaptacin a la realid d h . ,
no ana11t1cos y prop1c1an o
a~endolo darse cuenta de los efectos
desorganizadores de estas operac"
rencia negativa manifiesta y su one~ efensJvas .. En el proceso la transfe
primida) puede ser resaltada re~n~~ a (en. 0 POS!CJn a inconsciente o re
1
la realidad de la situacin d~l t:r ~ a mediante un examen consistente de
los problemas interpersonales rel a. mlednto, Y utilizada para clarificacin de

ac1ona os en 1 d
Por eJemplo,
consideremos a
. a VI a del paciente.
que usa la identificacin proyec un paciente con personalidad paranoide
. . d
tlva, es htp
'b
. 1
expenenc~a e ser atacado por
1os d ems ersens le a la crtica , v1ve a
1
os provoca a atacar, y de ser e
1 en tamo que inconscientemente

tal
ontro ado
f
.
mente ejerce
control sobre los d , en orma sdica mientras su o 1
Y comrol,adora. Un paciente as pued emas mediante su conducta suspicaz
d'
e ser ayud d
la atenc1on en una f
onna 1screta pe
a o gradualmente al centrar
amenazante, sobre cmo 1
rstStentemente
.
, no
tienden a repetirse a s. . os patrones de sus .
cuesnonadora, mas '
,
f
1 rn1smos El a ]' .
Interacciones con los demas

n 1ss de
. .
mas se ac 1tara natural
mente por d he h
estas d1f1cultades con los de
e o de
d
que el terapeuta ha observa 0

P.vlcoterapla de apr1yo

/39

ya conductas s!mi_larcs en ,la re lacif>n dd paci<:nte ctm l. Muy seguidQ, s in


cmbarj(o.' el anah~IS ~Jsr.crnanto d<: la ctmdiJcta rlcl pa.<:it; nt: en relaci n ctm
Jos d cmas puede ser la pnrncra c:r.apa en la t xplt,racihn p!.sterit1r dt: la mi~ ma
conducta c.~ la_ ~_1tuac1 on del trar :un1cnto. ~.n t 1 t.ros cav..s, por d C'Jntrario,
la explt,raoon , JOJCial de la tran~fcrcncia en el aqu -y-aht,ra dct1 ier~ prec edc'f
a la cxploraCJon de estos pH,bl<:ma.~ en la\ interaccione ~ cxtrateraXutica.~ .
Este lr.imo orde n de prioridad es partic ularmente til c uando predomina
la transferencia ncgat1va man1f1esta. Si no se resud ve , t:sta tran~h: re nca puc
de amc na1.ar la c o ntinuidad del t ratamiento y constituir un reto imp<Jrtante
para la alianza del tratamiento,
O con~idercmos al paciente cuy:~.s operaciones de escis in se reflejan en
la ideal izacin primitiva de alguna.s personas y la devaluac in total de otras.
Una exploraci n cuidadosa de las relaciones del paciente puede revd ar cmQ
los dolos previo~ son repentinamente devaluados o c&mo sus juicios so bre
los dems rpidamente ca mbian de la idealizaci n extrema a la tot al deva
luaci n. El terapeuta puede mostrar al paciente c mo estas secuencias pre
decibles tienden a debilitar la objetividad del juicio del paciente sobre los
dems y a amenazar su relacin con ellos, y cmo una reflexin crftica sobre
cualquier juicio extremo sobre los dems puede ayudarlo a di!.criminar su
propia realidad.
Otro ejemplo ms es la clarificacin de la negacin manifiesta en un des
cuido del paciente de las serias responsabilidades de su trabajo, junto con
suposiciones mgicas de que lo que se niega no tendr ningn efecto.
Hay una diferencia importante entre darle al paciente un consejo sobre
cmo manejar su vida y ayudarlo a comprender cmo ciertas formas "automticas" de funcionamiento son perjudiciales a sus intereses. El terapeuta
no debera dar consejos a un paciente sobre problemas que este ltimo,
puede ser capaz de manejar por s mismo pero que est evitando en forma
defensiva. La funcin del terapeuta es hacer conocer al paCiente sus defen
sas primitivas y los efectos de stas sobre su evaluacin de la realidad y sus
procesos de toma de decisiones. En contraste con los esfuerzos por anular
los rasgos patolgicos del carcter y las defensas primitivas con el co~sejo
de un conducta ms " normal", el terapeuta mtenta hacer conocer al p~c1ente
los aspectos conscientes y preconscientes de sus difiCultades mtraps1qUJcas
Y ayudarlo a utilizar este conocimiento, que el pac1ente potencialmente
tiene y que est evitando activamente.
..
. . ..
. La psicoterapia de apoyo puede ser muy penms1va al aumentar la
hbertad interior del paciente para la toma de decsJones med1a.n te un enfo
que activamente confronrador ; por otro lado, lo que a me!'ludo parece una
actitud permisiva y tolerante del terapeuta puede en real1dad re~eJar una
complicidad inconsciente con las tendencias autode':'ottstas del pac1ent~ .
0 n de neutralidad tecmca que caraccenza al
En contraste con 1a pos1c1
.
d
psicoanlisis y es un punto de referencia constante en la ps1coterap1a e ex
presin i ualrnente en la psicoterapia de apoyo el terapeuta to~a parndo
d l'b
g
'
d des de la realidad externa y esta atento a
e 1 eradarnente con las necesl a
.
tras palabras el terapeuta
las necesidades emocionales del paCiente, ~dn ~mpulsos Puede haber oca
'
.
d
"
exprCSJOn e 1

CHa promoyendo la a aptac!On Y


fl ' to con la expresin de impulsos
Slones en que la adaptacin entre en con I C

14()

Jrhcra, rcconoccrlr> y c~tar di~ poniblc1 para cx plr1

c:n cuyro cavo drcrapeut '. , ste


rarlr, con el pa.c1cntc. ll~marc r..

unto con un ejemplo en e yuc el tera.. (ello) dd paucnre.


0
peuu e~ t clorarncntc ahnca~g C'!" e u~ no se arrevfa a masturbarse po rque
R.: l.ra un hr,~nbrc de
hanl ~~ <R nunca iba a la igksia ni daba alguna
., .....a qu e )J
1.-d
" " . de upo
.
oso f ucran de impensa
' rcl1gwn lo pro

re hg1
"
. . .
0 t ra inrJicacinn de que las con.sl cracumcs

' que ay udarlo directamente


a soure
r. ra e' l . M as
.
" po
1 nc r su mh 1.), 1.
Portanc
sexua, yo Pn:ste' tcnc10 n de manera
consistente
Jcc100
c1on
.
. . soorc a contrae
.
entre esta prohibicin religiosa parnc~Jar y su act1~ud por 1 ~ g~nc.ral casual
hacia la religin. El paciente respondJo alter.nadamentc sospechando que yo
Jo provocaba a dejar su religin y que lo hac1a sentirse cul~able de modo que
se volviera por igllal ms religioso en otros aspectos de su v1da.
.,
Con el tiempo, trat de convencerme de l?s ~chgros de la masturbacJon,
identificndose implcitamente con su superyo sachco en tanto que proyec
taba sus impulsos sexuales .1obre mi. Gradualmente pude transmJtJrlc lo cnjuiciadoras que parecan sus actit udes sobre la sexualidad, aparte de sus
convicciones religiosas. Le seal que, aunque el supona que yo no era un
miembro de su grupo religioso, l se molestara mucho si mi conducta no
se conformara a las costumbres de ese grupo. R. pudo reco nocer eso, y ms
adelante tambin se dio cuenta de lo condenatorio de su actitud respecto
a las actividades sexuales de otras personas en su vida. Este desarrollo a su
vez llev a mi observacin que l era muy crtico consigo mismo y respecto
a asuntos sexuales, y que su conviccin religiosa serva slo como una racion~lizacin para , una actitud emocional omnipresente, muy profunda. R.
m1smo relaciono entonces esta actitud crtica hacia la sexualidad con experienci~s en su_ pasa~o y con sus padres duramente prohibitivos.
AqUI, yo anad1na que cada vez que tal "insight" ocurre como un resul
tado colateral de un enfoq~e esencialmente de apoyo es muy apreciado,
pero no deb1era tentamos a 1r de Inmediato ms all de los lmites generales
del enfo9ue de apoyo. En otras palabras, la terapia de apoyo no desanima

tra
a los pacientes a profundizar en su conoc1'm 1'ent d '
baJa
exc1usJvamente

. consc ent o e s1 m1smo,


smo
con matenal

y que ) s
1 e Y preconsc1ente

d
f

.
a
que
operac1ones e ens1vas son por lo general

' d a tificacin proyectiva 0 escisin
.
as pn~1;1vas de neg~cJOn , J e~
alto njvel el material de la f ' m~s que de_repres1on u otros npos de mas
defensivas corres antas1a
Y )as
operaciones
d' pnm 1t 1va surge en a concencJa,
todo lo que facilita el trabaj~o~ Jcn;esen las manifestaciones de conducta,
en la terapia de apoyo.
erapeutJco con estas defensas y contenidos
Volviendo a R., yo estaba a u
.,
del impulso, el "id", pero en ve qd clara~ente del lado de la gratificacJOO
ciente de su inhibicin sexual dz e cuestionar las racio nali zaciones del pa
explore, con e'l el conflicto con etermmada
, h por e1 superego , directamente,
la .,
b'
.
e1 aqu Jy
cton o jeta) actiVada cuand 1 . -a ora en la transferencia en la re
d 1
,
'
o e pacJent
'd .. ,
,
' d'
e su~eryo en ta~to que proyectaba be se J entJfJco con una figuras~ ca
mo g;t~tada por el 1mpulso. En el e' e 50 re_m_l una representacin de SI rnJS
loque del lado de la realidad exterja mplo s1gu1entc, por el contrario, mecoS.: Un hombre al final d

desordenadamente sumisa y ~;~~~~uharentas, alternaba entre una conducu


ac1a las pe
to
rsonas en puestos de au

.j.. -

P8/coteraplo de apoyo

141

ridad. Poco ~c:spus de h~ber comenzado a t rabajar en un pu~1to que habfa


dcsca~o ~ucho, _come~z<> a hacer observacu>nes muy cdr.icas sobre su jefe.

Me di_ cue nta que ~on1 a en peligro el trabaJo que pacicntementt: y por mu
cho _w~mpo se hab la esforzado _e n obtener, y tan pronto como las primeras
manifestaCIOnes de estos ~onf11ctos renovados con la autoridad surgieron
en el tratamiento, le d1ng1 la pregunta. Le dije que si su jefe era deveras,
como l deda, un hom bre hipersensible y vengativo, no seda una amenaza
para ei futuro dd paciente en ese trabajo incluso cualquier expresin leve
de enoJo o resen timiento de su parte? S. de inmediato me acus de querer
que l se co~portara en forma su_m isa y de tomar partido con su esposa
(quien le habla advert1do la pos1b1hdad de perder el trabaJo) y con otras
autoridades que siempre estaban culpndolo. S. tambin me acus de querer
que l continuara en una situacin de trabajo en la que le pagaban bien, de
mo do que pudiera pagar su tratamiento conmigo, sin importar las humilla
ciones y sacrificios que este trabajo implicaba.
La activacin en la transferencia de este patrn de vida escal rpidamente, con util izacin masiva de mecanismos proyectivos. Comenc por
clarificar plenamente la realidad de la situacin del tratamiento; a saber,
que en ve rdad yo esperaba que l me pagara los ho norarios convenidos y
que no podr~ verlo si l no pod a hacerlo. Aad 9ue en caso de que per
diera su trabaJO presente, yo confiaba en que podr1a encontrar otro que le
permitiera continuar el tratami<:nto. En cuanto_a m concerna, si el continuaba o no con este trabajo, no era lo esencJal, pero debera cons1derar
bien si estara ms o menos satisfecho con las alternativas razonablemente
disponibles. Atraje su atencin sobre cmo en el pasado l se h_aba queja,do
amargamente porque haba perdido trabaJos que en retrospectiva le hab1an
parecido atractivos.
.
.
Despus de varias sesiones, este enfoque onentado a la reahdad res~cto
a la intensa transferencia negativa manifiesta, llev a una pru~ba de re~Jdad
aumentada en la situacin del tratamienro, a una dismmucJOn en la mt~n
sidad de esa transferencia, y a la aceptacin de S. de la posibilidad de que
pudiera ser razonable para l intentar controlar su c~nducta en el trabaJO
para no poner en peligro su puesto, en tanto que segu am~s e_x pl,orando sus
sentimientos sobre su jefe. Fue slo entonces qu~ yo l~ sen ale como, en su
enojo y sospecha de m que fueron en escalada, el habla cas,J .recreado c~n
migo la situacin que describa en su trabajo,_ ilustrando -~'su ~ropens1on
a maljuzgar a las personas en puestos de autondad. Taf!1b1en le d1Je que pareca estar adquiriendo una nueva e impresionante capaCidad pa~ ,retroceder,
observar su conducta y cambiarla a la luz de una ":'~Jor compre_~s1on.
E


xploracin clanficacJon y reducc1on de la transs~e ejemp o 1 ustra a e
' 'd
f ontaci n con la realidad;
ferenc1a negativa manifiesta por la_repen a ~?n r

contexto
la activacin y clarificacin de la Jdenuficacwn J>~oyecbnvalen _e . .
.
d
'
d na rdaaon o Jeta pnmltlva aco
e la exploracin en el aqut-y-aho(a e u almente de apoyo a ia patologfa
vada en la transferencia; y un enfoque gener
paranoide del carcter.
.
. de apoyo es refrenar el uso de
Otr~ principio general .<!t la psJcot~apJa"manipulacin" ambiental s_i el
declaraciones "apoyad oras , . de con:;:l ~ansferencia primitiva no analiza
hacerlo as explotara dispos1ctones

Psicoterapia de apoyo

142

(Capitulo

in intervencin ambiental y transmisin

b'
das La clanfcaclOn, con ontac '
ta en asuntos en os que e paciente o jet
, d 1
directa de la op1mon e terapcu
d'

deberan
operar
me
ante
cana
es
racionales
y
.
. . . .
, .
vamente necesita consejO,

1
terapeuta
t
'
ene
confianza
en
el
prop1o
JUICIO
en
tic
o
de\
1
transmmr que e
d'
paciente, en su capacidad para comprender y usar su enten 1m1ento en forma
'
constructiva.
Estoy rechazando el concepto tradicional de m~mpu ac10n . como una
tcnica de apoyo, a pesar de su uso bemgno por ps1~oanahstas Interesados
en la psicoterapia de apoyo. Creo que tiene 1mphcac10nes demg:rantes para
los pacientes y para la psicoterapia de apoyo. Clertamente no podemos
evitar los efectos sugestivos de las intervenciones racionales, o, a un nivel
ms profundo, de las reverberaciones de la transferencia, poderosas aunque
no diagnosticadas relacionadas con todo lo que decimos y hacemos durante
el tratamiento del paciente en la psicoterapia de apoyo. Sin embargo, si el
terapeuta proporciona informacin, consejo limitado y cuidadosamente con
siderado, y la expresin directa de apoyo, con base en una consideracin
racional, pueden obtenerse algunos efectos directamente de apoyo y los lmi
u;s de la realidad ~n la situacin del tratamiento, pueden as reforzarse. Es
s?lo contra es~os llm1tes de la realidad que podemos detectar defensas prim i
nvas y d1stomones de transferencia en el tratamiento y el "acting out" del
paciente en la realidad externa.
Esto tambin significa que cuando deseamos introducir medicacin
como parte de la terapia de apoyo deberamos explicar su justificacin lgi
ca y lo que el .paciente puede esperar de ella. La medicacin debera usarse
en dosis efecnvas fa;m.acolgicamenre, ms que para efectos de placebo. Si
se desarrolla~ estos ul~1mos deberan diagnosticarse sin interpretarse de ma
nera neces~na: y sm mtentar explotarlos tampoco. De modo similar, se in
traducen tecmcas d1rectas de modificaci d
d

de apoyo -como tera ia sexual .


. n e con. uct~ en la psiCoterapia
f
'
b.
dp
,

hipnosiS
o
una
gUia
activa
para
confrontar

,
1a eV1tac10n o 1ca- ebera pers
Las razones para introdu
egu.'rse un enfoque esencialmente racional.
b'
m . estas tecnlcas deberan encaj'ar en el contexto
d 1
e os o Jetlvos y proccd1m1entos globales d 1
.
.
, .
. e tratamiento. St estas tecniC?S
se introducen en forma arb't .
que el terapeuta ha estado ~;:;~a,de1~entido de responsabilidad del paciente,
tcnicas en una forma mgica n bo e cult,IVar, se deteriorar; tratar estas
reacciones de la transferencia~~ scurecera la transferencia escindiendo las
introducida. En otras palabras e terapeuta haCia la tcnia recientemente
lgica interna y consistencia d:s Importante que el terapeuta mantenga la
comprensin verbalizada que d fsu esquema conceptual sus tcnicas y la
.
e me as me
'. .
. .
te Y terapeuta en la Situacin de t
. tas Y responsabilidades de pacten
Otro principio general ma' ratam,ento.

s, es que la

del tratamtento,
necesitan eval
, s acciones del paciente a lo largo
.
"
uarse en ter .
del " acung
?ut de l;t transferencia
mmos de la relacin de stas tanto
dades emociOnales bas,cas en form' como de la gratificacin de las neceSI'
paciente. Es ""rdad que, ya que noa! adaptativas en la realidad social del
transferencia en estos caso
e Intenta un . .
, . de la
d"
..
s, es menos
ana IS!S Slstemanco
.:eno:c~~JC:~~ledqe~= tranl sferencia. Per~~~~~ble. una exploracin compble;~
en as modalidade d actmg out" mismo es tam e
s e expresin en el tratamiento. Y

..

.,

fr

Psicoterapia de apoya

143

el ~~evo a~rendizaje adaptativo potencialmente implcito en dicho "acting


out deben a d1agnost:1carse y apoyarse.

Etapas inciales del tratamiento


Es crucial definir desde el principio, los problemas principales de la vida del
paciente y de su psicopatologa que han de explorarse y modificarse en el
curso del tratamtento. Esta es una condicin previa para definir los objetiVOS del tratamiento y de los papeles del paciente y terapeuta en la obten
cin de los mismos. Las metas del tratamiento debern ser realistas, lograrse
con mecanismos que puedan explicarse y discutirse con el paciente ms que
con la suposicin de que, simplemente con reunirse, el paciente y el terapeuta mgica y conjuntamente producirn una solucin de los problemas
del primero . Es importante plantear al inicio la cuestin de si se requiere una
intervencin ambiental directa o si es necesaria, cmo se realizar, y si hay
alguna necesidad de poner lmites a la conducta del paciente como un pre
rrequisito para el tratamiento. Las tendencias gravemente destructivas o autodestructivas en la vida inmediata del paciente, pueden requerir estas precau
ciones realistas. Es necesario subrayar su responsabilidad para comunicarse
en forma honesta con el terapeuta. El paciente deber saber que se espera
que realice por su cuenta el trabajo entre sesiones. El terapeuta deber esta
blecer una funcin de control por la que pueda evaluar de sesin a sesin,
cmo est influyendo el tratamiento al paciente fuera de estas horas. Debe
r esperarse que el paciente informe bien al terapeuta los desarrollos en su
vida, y le comunique pronto y por completo las reas de conflictos y dificultades.
Las instrucciones iniciales al paciente debern transmitir estas expecta
tivas e invitarlo a comunicarse libre y abiertamente en las sesiones; si no se
van a discutir problemas presionan tes, nueva informacin o un "reporte",
el paciente debe entonces expresar libremente lo que venga a su mente durante la sesin.
Las indicaciones y contraindicaciones para el tratami~nto psicofarma
colgico y /u otras tcnicas teraputicas especiales, deberan evalua~se por
completo en las etapas iniciales del tratarmento, en vez de mtroduc1rlas en
cualquier forma ms adelante, como respuesta a ,la falta de meJO~a del pa
ciente. En otras palabras, una integracin estrateg1ca de vanas tecmcas de
tratamiento como parte de un plan global. de tratamtento, es prefenble a
una introduccin al azar de nuevas modalidades en respuesta a la transfe
rencia -y contratransferencia.
.
.
Una evaluacin cuidadosa y detallada de la, personal1dad d.el pac1e~~e,
y de las interacciones en su vida externa, d;bera proporcionar 1~formac10n
res
d m
antes de caracter y de aquellos vmculados a
pecto a 1os patrones om
.' h
'bl
d
sus re1acwnes

post e pre ecll


o b'Jeta1es s1gn1f1cantes Esta inforrnac1on
.
.ace
1
lo d
1 vida dd pac1ente, planear as ~ntervenc1ones
d.s ~a:roUos furur,os . en a estas reas, y realizar el trabaJO elaboratlvo
Jagnosucas y terapeuncas en inte retativo. Dentro del contexto terapu
e~ un marco esencialmente no, . rp osticar las defensas primitivas predomibco mismo, el terapeuta debera diagn , icas engranadas con su elaboracin.
nantes y anticipar las mtervencwnes tecn

Psicoterapia de apoyo

(Cap(tu/o 9)

144

.
.
.
d -nos las influencias antaerapublentales am '
f
b'
d 1 paciente, y las ucntes am 1entalcs
Diagnosticarse los factores am
tic as que se originan en el entorno e 1n en las sesiones y para la intcr. P ra su exp1orac
de ganancia secun dana, a .
vencin potencial amb1ental dlre cta. , t'ca
1 de la psicoterapia de apoyo puede
Un problema importante en 1~ prafc da de la tcnica psicoanaltica en el
' de1 terapeuta ' mJUStl

a mi
ser la 1m1tacwn
. , ca
dejar' por completo a paciente
111
sentido de "recostarse en ~u ~
Ytenido de las horas de sesin. Esto por
ciativa para la estructuracon e . cond "acting out" en la transferencia el
fonnas suu1es e
.
.
'
10 ~neral fomenta
b'
't d pasivo-dependiente hac1a e1 tratamiento, y
a una actl u
f
D b
Pac1ente caro 1a

d n baJ0 tierra en la trans crenc1a. e e esperarse
las defensas pnmmvas que a
fl '
.
1
h bl biertamente no slo sobre sus con 1ctos, pcnsamlcnque e pac~nte a em
.ao tambin ~obre los desarrollos significativos entre
tos y sentimientos s
' f
sesiones.
d
En tanto que debe animarse al paciente a comenza~ ca a ses1?n m armando en forma espontnea al terapeuta .sobre su v1da, este debera preguntarse a s mismo lo siguiente: Es en reahdad Importante o cruca\lo que el
paciente me est diciendo? (Est relacionado co.n su,s queJaS 10\Ciales o con
los problemas que estamos explorando ahora? <Esta relaciOnado con nuestras metas comunes en el tratamiento? Est relacionado con problemas que
estamos explorando en la actualidad? Refleja lo que el paciente ha hecho
con lo que examinamos en nuestra ltima sesin o sesiones? Incluye nuevos
temas importantes para exploracin psicoteraputica? El terapeuta entonces
evala la colaboracin activa del paciente en el tratamiento, la presencia o
ausencia de continuidad contra los mecanismos de escisin, y, a un nivel
ms profundo, la naturaleza de los desarrollos en la transferencia.

t'

Manejo de la transferencia
Para plantearlo en forma m.s. general: Las transferencias positivas moderadamente ..m tensas pueden uuhzarse para la labor psicoteraputica, pero la
dealzacion pnm1t1va mtensa t1ene que tratarse con cuidado a causa de los
procesos de ,devaluacin concomitantes que por lo general ~stn activos en
alguna otra area de la v1da del pa~_iente. La~ transferencias negativas latentes
deben detectarse para la. planeac1on estrategica, y las negativas manifiestas,
explorarse en forma acuva, clanficarse y reducirse con el examen realista
Y. completo de las fantasas, sentimientos y conductas conscientes y preconsCientes Importantes y reforzando 1
'd

dije, la exploracin 'cuidadosa de as cons erac10nes de la realidad. Co~_T~ 0


del paciente puede permitir , patrones de conducta repetitivos en la ~da
lares en la r:ansferencia. El ex~e~delame 1~ ~xplor~cin de patrones Sl";1'
de transferencia en las sesiones
reducc1on reahsta de un cierto parron
similares en otras reas de la vid'a ~~~ ::bnr la va para explorar dificultades
Es Importante para el tera eura p lente.
la expresin del paciente de p
. tener en mente que, hasta donde toler~
desempeando una funcin d una '?tensa ambivalencia respecto a l, esta
Esto, reafirma al paciente de fa so~: en el sentido de Winnicott ( 1960bl
que este no se derrumba baJo 1~
aneoc1a del terapeuta. aqul descubre
e Impacto des
'
'

aJI'
u agres1on, que es pos1ble rn

Psicoterapia de apoyo

145

. de frustracwn
.,
t ener .una buena relacin con el terapeuta aun en presencia
sus temores re specto a sus propios
1m
pulsos y propi-
O enOJO lo que
.
. reduce
cia al fortalc~Imlcnto de f~nciones integradoras del yo. El terapeuta cierta
mente dcbcna apoyar la busqucda espontnea del paciente, de los orgenes
de su conducta presente en cuanto a que stos, se refieran a recuerdos conscientes o preconSC\cntcs. El terapeuta trabaja principalmente con material
consc1cnte Y preconsc1ente, sm embargo, debe recordarse constantemente a
s mismo, que los info rmes sobre el pasado del paciente, de manera necesaria estarn coloreados por las funciones defensivas y que a menudo, lo que
aparece como causas en el pasado, en realidad refleja justificaciones y racionalizaciones de dificultades caracterolgicas presentes. Las reconstrucciones
seudogenticas, por ,medio de las que el terapeuta usa la magia de un supuesto enfoque analtoco, al ligar el presente consciente con el pasado consciente, puede reforzar los propios mitos del paciente sobre su pasado y darle
la justificacin para sus actuales puntos de vista y conducta. Pero una actitud
general de "no sabemos quiz de dnde viene todo, pero esto es lo que significa ahora, cmo te afecta y con lo que tenemos que trabajar" representa
una base ms realista, menos mgica para el trabajo introspectivo por parte
del paciente.
Un tipo de "acting out", frecuente y complicado, en la transferencia es
aqul en el que el paciente se presenta a s mismo como la vctima desamparada del maltrato o frustracin por parte de otras personas. Si un paciente
explica todos sus sntomas como una consecuencia natural de la "realidad"
de un cnyuge hostil, es importante reconocer las necesidades insatisfechas
del paciente pero tambin sealar sus propias contribuciones a sus frustraciones, Considerando que en la psicoterapia de expresin o el psicoanlisis
hay la posibilidad de crabajo elaborativo de los patrones sadomasoquistas
en la transferencia mediante la interpretacin, en la psicoterapia de apoyo
tales interacciones deberan explorarse en fonna directa en trminos de su
realidad. El terapeuta en forma discreta pero consistente confronta al paciente con la forma en que l concribuye a sus propias difi~ultades: Esto
puede de modo temporal incrementar la transferencia negativa manifiesta,
lo que entonces permitir la exploracin de las mismas dificultades en el
aqu-y-ahora de las sesiones. Al mismo tiemp<:' una exploracin plena y
detallada de las dificultades del paciente -por eJem~lo, en l~s mteracc10nes
con su cnyuge- puede de manera sorprendente abnr e~ cammo p~ra nuevas
fuentes de gratificacin y la actitud masoqu1sta del p~~~~n_re para Ignor~.rlas
o arruinarlas. A menudo el uabaJO cmdadoso con la logtca escond1d~ de
las reacciones de otras personas hacia el pacie~te: puede en forma mdrrecta
aumentar el conocimiento del paciente sobre SI miSmo.
.
En este punto puede ser til compan~:r, los enfoques a la transferencta
en el psicoanlisis, la psicoterapia de expres10n y la ps1coterap1a de apo~o. .

l'ss,
1as defensas del paciente contra una plena .conc1enc~a
. En e1 ps1coan
, .
de sus disposiciones de transferencia son exploradas de mane~a SIStematica,
' n gradual de las transferencias latentes en
lo que 11eva a una. ttansfo rmac10
.
.
.
manifiestas. Las reacciones de la transferenCI~ .e~oluc10n~n haCia una neur<:'sis d
f
b' d arrollada El anliSIS slstematico de la neurosis
e trans erenc1a 1en es
.,
una resistencia concra el darse
de transferencia, permite su resoluc1on como

146

Psicoterapia de apoyo

'""f.l"UIO Y/

cuenta del pasado inconsciente. Entonces la informacin sobre. ~1 pasado,


contenida en la transferencia puede mregrarse _con la recuperacion del paciente del pasado previamente inconsciente mediante el recuerdo Y la reconstruccin.
En la psicoterapia de expresin, la atencin sobre 1~ transferencia es
menos sistemtica. La atencin combinada sobre el patron predominante
de la transferencia, los conflictos notorios primordiales en la situacin vital
inmediata del paciente, y las metas de largo alcance del tratamiento, permiten al terapeuta en cualquier sesin decidir con cunta extensin y profundidad deber explorarse el patrn predominante de la transferencia. Este
enfoque realizado con pacientes con buena fortaleza del yo, se convierte
en un anlisis limitado de patrones de transferencia. Con pacientes que presentan debilidad del yo -o sea, organizacin lmite de la personalidad- la
disponibilidad de material de la transferencia primitiva disociado pero consciente, permite la interpretacin de las transferencias primitivas, lo que lleva
a su transformacin en transferencias "neurticas", ms avanzadas. Estas
pueden interpretarse con profundidad, aunque por lo general no se logra una
reconstruccin plena del pasado inconsciente.
En la psicoterapia de apoyo, el terapeuta trabaja con las manifestaciones
de la transferencia, en particular la negativa manifiesta. El esfuerzo por trabajar en una forma clarificadora y confrontante con los efect os desorganizadores y regr~sivos de las operaciones defensivas primitivas (para reducir
sus efectos deb1lJtadores del yo) puede llevar a la activacin de desarrollo de
transferencia negativa manifiesta, en las horas de sesin, los que entonces
tienen que explorarse y resolverse como se ejemplific.
En todos los tipos de tratamiento, el trabajo con la transferencia comien
za con manifestaciones conscientes y preconscientes de transferencia, y se
prosigue, hasta que las fantasas del aqu-y-ahora del paciente sobre el terapeuta sean exploradas y clanf1_~adas plenamente. Sin embargo, en la psico
tera>l~ de apoy? esta explor~cJOn no _se conecta interpretativamente con la
r~lac10n mconsc1ente del paciente hacia el terapeuta 0 con su pasado incons
c1ente. Se_ usa, en vez de eso, para confrontar al paciente con la realidad de
la SJtuacion del tratamiento y con distorsiones paralelas en su vida externa.
El comienzo del trabaJo con manifestaciones de transferencia es el mismo en
todas la~ tres m?dahdades del trat~miento, pero el punto final es muy diferente. S1 ~n paciente en psicoterapia de apoyo presenta al terapeuta material
de fantasia regresivo muy pnmmvo, la comunicacin no se descuida sino
que se le
de la real'd
d L'

p a de
' s1gue
1 d la pista
" hasta
problemas
.
1 a . c.n 1a pstco tera 1
expres10n,
ad 1Ireccion
se mv1erte: el camino usua1 es desd e a rea l'd
d a la

'
f
,
1 a
1
exp1orac10n e a antasia subyacente.

MECANISMOS DE CAMBIO
l Cules 'on los mecanismos por los e u
.
.
.
'n
de los objetivos teraputicos en la ps l e se ~bncne el cambiO en la direcCI0
11
.

Icoterapn
d
?
da
un enfoque teraputiCO directo n
.
e apoyo Antes que na . e
del yo del pacic:nt.e son compr~b~d:am~ulador, no m~ico, las fun~on~~
activadas y fortalecidas; parncula

Psicoterapia de apoyo

147
mente en las reas de prueba de re f'd
1 d
lerancia e integracin de afectos ae a y de autoentendimiento, y en la ro ' CUIdadosa de operac
xpenencias y con d uctas contradinorias.
La explorac10n
'
al'
IOnts defcns 1v
. .
.
rcso1ucion an Jtlca, debe permitir pr .
as pnmJtJvas, aun sm su
.
. .'
CVIamen te una dJs
.,
tro 1, sm restncc10n sobre las funciones d
.
mmuc10n en su con
fortal eza del yo.
a aptatlvas del yo y as aumentar la

A un nivel ms profundo, la activacin


d
.
jeta! es primitivas en la transferencia repr/ontrdo1a a de, las relaciones ob"

,
'
senta as en rorm a parc 1aJ con
actmg out, en momentos de transferencia
negat1va mamf1esta re1anvam

, .
en te
bl
de "rapidos cambi'os de 1rans.erencJa
'
d d
resra . 'e, as1 como
f en .momentos
d
e 1 ea
IZacJOn ~ trans ere~c1a. e devaluaCJon, permite una consolidacin de la con
fianza bas1ca del
mJSmo cargado libidinalmente y las representaciones
objetales, y deberla en verdad permitir _alguna identificacin parcial con el
tera~euta: Sm embargo, esta Jden nficacJon, est en contraste con la identificacio~ pnmmva, diSOCiada con el terapeuta, que ocurre en la base de la ideahzacwn narcisista o por el reforzamiento de los mecanismos de escisin que
dividen al mundo en objetos completamente-buenos y completamente-malos.
La estmulacin directa de la expresin ms adaptativa de las operaciones de
fensivas y la gratificacin del impulso, puede gradualmente producir una
mejora global en el equilibrio impulso/defensa. Los efectos no especficos
de todas las intervenciones teraputicas (Kernberg, 1980, captulo, !O) tambin operan aqu; las funciones de "sostn" afectivo y de "contenedor" cognoscitivo del terapeuta son de importancia significativa en los pacientes con
debilidad del yo.

:1

Indicaciones Y contraindicaciones

10
Indicaciones y
contraindicaciones para
modalidades de tratamiento
basadas psicoanalticamente

Habiendo descrito las caract~rsticas distintivas de los diversos tipos de psi~oteraptas basadas pstcoanaltncamente, pudiera ser apro piado explicar las
mdtcacton;s .Y contraindicaciones generales para cada uno as como para

el psicoanahsts propto.
'
Es~os -~riterios no pueden basarse exclusivamente en el diagnstico de la
orgamzacton de la pers~nahdad (neurtica vs.lmite) 0 en dicho dia stico
JUnto con la constelac10n predominante de ra
, .
gn ,
Es de-lamentar la prct'ca d
..
sgos patolo~cos del caracter.
les -por e1emplo la st'tiuac ~ permtt~r q_ue factores externos o circunstancia,

on economica del p
f
.
geograficos, preferencias y habilidades er
aciente, . actores socia1es o
presiones externas sobre e'l dere . P sonales del ps1coterapeuta, o las
1
rmmen
d e1tratamiento.

tener precedencia el tratamiento


f a elecc
, Ion
Deb1era
bargo, a veces estos factores cxter~ue uer~ optimo para cada caso. Sin ernmo a lo factible. Con frecuencia coos pue en requenr un cambio de lo pn
e tratamiento
.
m

1o que pensamos
, con un paciente
q_ue sena
ideal par
1partir
por la ausen
.
c1a d e con d!Clones
realistas para ad' e h as' como. nuestro Interes

IC
o
tratam

tlc1pac1on acnva del paciente. A


d
lento, puede movilizar la parpaciente para movilizar sus propiosmenu 0 es sorprendente la capacidad del
recursos psicolgicos y psicosociales.

PSICOANALISIS
Aunque la mayora de los pacientes 1' .
~es~tado ctn la psicoterapia psico:~~~~/orno se ha sealado lo!Tan mejor
ueelten a~a IZarse sm modificaciones de la ltSa ?JOdificada, hay' algunos que
VU
o mas optimtsta a
ecmca
f
este respecto. Ad .
'Y en orma reciente me he
emas del potencial para un "acting
148

149

out" grave inicial y del grado al que h


ms importantes para saber si un ay un Y~ observador, quiz los ~riterios
.
.
paciente limite puede ser analizado son
1 1
pnmero,
d e mod o que
. e mve al que
, extste cierta
. integrac10 n de superyo,
el pac1cnte presente solo tendencias antisociales muy limitadas; y , se)!Un do,
el grado al que las relac1ones objetales han evolucionado de modo que cuando. menos algunas ~ransferenc1as neurticas, avanzadas (en contraste con las
mas pnmmvas) esten d 1spombles. Cuando las tendencias antisociales son no
tonas, en general . hay peligro de que la distorsin y la mentira conscientes
mvadan el trat~mlento, lo que hace muy difcil, en verdad, el psicoanlisis
prop1o, y _qu1za hasta 1mpos1ble. Cuando el paciente tiene alguna capacidad
para relac1ones profundas, d1ferenc1adas, con otras personas, hay menos riesgo de que las transferenctas pnmmvas tengan efectos desorganizadores en la
situacin analtica. De aqu que, cuando los rasgos edpicos diferenciados
estn fuertemente presentes desde el principio del tratamiento y estn disponibles clases de transferencias integradas y realistas adems de las caticas,
extraas, y fragmentadas de los trastornos lmire, puede estar indicado el psi
coanlisis. Este es particularmente el caso con personalidades infantiles con
rasgos histricos funcionando a un nivel lmite.
El psicoanlisis es el tratamiento a elegir para los pacientes que sufren
de personalidad histrica, obsesivo-compulsiva y depresivo-masoquista. El
psicoanl isis pue de estar tambin indicado para pacientes con histeria infan
til, o histeroide, o Zerzel-tipo-dos y t ipo-tres -o sea, paci~ntes con una mez
da de rasgos infantiles e histricos. (La histeria Zerzeltipo-uno corresponde
a la personalidad histrica propia, y la Zetzel-tipo-cuatro a los casos ms graves de perso nal idad infantil). Aqu, por consideraciones individuales se puede
determinar que an si est presente una organizacin lmite de la perso nalidad, el tratamiento debera ser el psicoanlisis. Una consideracin similar
prevalece con las personalidades narcisistas que, a pesar de una organizacin
lmite de la personalidad, subyacente, no presentan rasgos lmite abiertos
(ausencia general de control de impulsos, tolerancia a la ansiedad y canali
zacin sublimatoria) u otros indicado res pronsticamente negativos (infiltracin del s mismo grandioso patolgico con agresin, cualidades antisociales,
deterioro extremo o pobreza de las relaciones objetales).
.
En resumen, el psicoanlisis es el tratamiento a escoger pa~a los paCient~s
con organizacin neurtica de la perso nal1dad, para personalidades narc!Ststas que no estn funcionando en un nivel lmite abierto, y para pacientes que
manifiestan algunas estructurales histri_cas e infantiles mez~ladas.
. S1n embargo, existen ciertos requtSitos paca el ps1coanahsis. Dado que el
PSicoanlisis requ iere cuatro 0 cinco sesiones semanales, debe d1sponerse de
~empo y dinero, excepto en grandes c1udades donde los msntutos pSicoanahttcos ofrecen tratamiento a bajo costo como parte de sus func10nes educatiVas
Es til considerar para. e] psicoanlisis a paciente~ cuya personalidad y
Potencial social y cultural son prometedores. La cuestwn aqu1 es un esfuerz_o
por maximizar el beneficio de un uatarn1ento tan largo .Y CHO. El pstc.o analisis por lo general presupone cuando menos una mtehgenc1a normal, un~
de as re1ac1ones

rasgosd annso
Pato] og1a
o bj' etales relanvamente moderada,
.
d
ciales so 1o eves, mottvacw
n adecuada para el traram 1ento y 1a capac1 a para

Indicaciones y contraindicaciones

150

(Capitulo 10)
Indicaciones Y contraindCactones

la mtrospeccwn o e1 ms1g

dad del yo debieran estar ausentes.

PSICOTERAPIA DE EXPRESION

1~ mayora
de los pacientes con organizacin lmite de la personahdad, espeC!flcamente
para aquellos con personalidad infantil, narcisista con rasgos lmite abiertos,
narcisi.sta con condensacin del s mi.smo grandioso patolgico con agresin,
y para quienes presentan una mezcla de rasgos de personalidad narcisistas y
paranoides fuertes. La personalidad esquizoide, paranoide y sadomasoquista
con una predominancia de autodestructividad y sin rasgos sdicos que amenacen la vida, son otros tipos apropiados para la psicoterapia de expresin.
Los pacientes con seria autodestructividad crnica (como tendencias automutilantes, suicidas como una "forma de vida" y anorexia nerviosa) son
apropiados para este tipo de psicoterapia, si se puede brindar suficiente
estructura externa para prevenir o controlar el "acting out" que puede, de
otro modo .. a':'lenazar la continuacin del tratamiento o la vida del paciente.
El estableCimiento de esta estructura social no debiera impedir al terapeuta
conservar una postura esencialmente neutral.
, Las P.ersonalidades hipomaniacas y las "como si" con seudologa fan
tast1ca ~. llenen .un pronostico menos prometed or para la ps1coterap1a

de
expres1on, particularmente en los casos de seud f

de la tendencia a mentir.
o oga antasnca, a causa

La psicoterapia de expresin es el tratamiento a elecCin para

La psicoterapia de expresin ta mb.en


uene


Ciertos
reqUISitos
generales

que se c~zan con las categoras diagnsticas mencionadas En todos los


casos, es Importante que S<:a po 'bl
r

estructuracin de las horas d SI e rea zar el tratamiento con la mnima


.
e ses1on s, se d
mento deber realizarse por
.
a estructura externa, e1 trata
del terapeuta pueda manten~~ eupo, de modo que la neutralidad tcnica
intervenir directamente en la vid dn otras. palabras, el terapeuta no debera
se haga necesaria deber ser resp~ e b~~Jeme, Y cualquier intervencin que
1
del equipo (una asistente social nsa. 1 ad del Otro miembro (o miembros)
deben ser capaces de preservar 'u~u,~a, consejero o enfermera). Los pacientes
verbales, y los rasgos antisocial a onesudad bsica en sus comunicaciones

.
.
es graves aun e
.
d
ant1soca 1 prop1a, pueden contra d.
. n un paCiente sin personah a
.
f
m 1car a ps
ormas graves de reacciones ter . . 1 1coterapa de expresin Algunas
d fi .
apeutlcas

' enu 1ca con un objeto prim,t


negativas en las que el paciente se
d. 1 .
vo extrem d
1car a pscoterapia de expresi
a ~mente sdico, pueden contrain
uatam~ento inicie (excepto do:ctrro es dfcil juzgar esto antes de que el
Sido ben documentadas en previos .as observaciones correspondientes han
~aya esperanza de que los aspect~;~~t~s d~ psicoterapia). En tanto que
t:~ren~~c~ negatvas puedan ser conte~id actmg out" de graves reacciones
El ' tera~euta puede probar la . os por la estructura total del tra
la volu~~~romiSo de un paciente co~~~oterapia de expresin .
-cuando m/n! ~~acdad para CUmplir ~~lcoterapia de expresin incluye
0
tres Veces a la sem contrato de asistencia regular
ana. En mi punto de vista, la psi

151

... ht" Las manifestaciones no especficas de debilicoterapia de expresin realizada en un arreglo de una vez a 1a semana o menos, por lo general. es completamente inadecuada. Con sesiones tan poco
frecuentes, es Imposible hacer JUSticia al anlisis de la transferencia requerido
en este npo de pstcot:rapla, Y hay un serio riesgo de centrar~ en la transferencia, rechazando as1 los desarrollos en la vida del paciente entre sesiones
y separando artJfJClalmente la exploracin de la transferencia del anl i~is de
la si~uacin vital del paciente. o de otro modo, en un esfuerzo por ponerse
al dta, el terapeuta puede verse forzado a centrarse tanto en la situacin vitaf
del paciente fuera de sesiones, que las man ifestaciones de los confl ictos del
mismo en la transferencia caen al fondo y el tratamiento se paraliza.
Los pacientes candidatos a psicoterapia de expresin deben estar dispuestos a abstenerse de drogas y alcohol, y de otras conductas fsicamente
autodestructivas. Si sienten que estas inclinaciones estn fuera de control,
debern estar dispuestos a reconocerlas abiertamente y a aceptar hospitalizaciones breves. Los pacientes alcohlicos, drogadictos o suicidas crnicos
no deberan someterse a esta psicoterapia si esos sntomas no pueden controlar~ . Por ltimo, esperamos cuando menos una inteligencia normal como
prerrequisito para participar en la com unicacin verbal altamente sim blica
y abstracta que es parte de la psicoterapia de expresin.

PSICOTERAPIA DE APOYO

Dentro del amplio espectro de neurosis sintomtica~. patol~g~a del carcte~,


y trastornos lmite -es decir, toda la ps1copatolog~a no ps1co uca, no orga
nica- la modalidad de tratamiento a elegir rara vez es, si es que llega a serlo,
la .psicoterapia de apoyo. De hecho, creo que. como re~la general la indic~
Cion de psicorera pi a de apoyo para estos pacientes den va de la conrramdt
cacin para psicoterapia de expresin.
.
.
. Hasta donde los pacientes con buena fortaleza del yo -es dec~r, neuros~s
smtomticas y patologa lmite del_ carct~r.- respondan a rodas las modalidades de tratamiento derivadas ps1coanahucamente pero en particular a. la
psicoterapia de expresin 0 al psicoanlisis (Kernberg ~ cols., 1972), s~ Indicara la psicoterapia de apoyo slo si el paciente carece de motwaCJon o
atencin psicolgica 0 carece de la capac1dad o voluntad para .PartiCipar en
las dos 0 tres sesiones por semana que se requieren como m1mmo para la
PSicoterapia de expresin.
.
.
.

Es pre fe n' ble cuan do se est considerando la ps1coterap1a,

d evaluar pn
mero as tn
d ICaCIOOeS
'
tra
ndt
'
cac

nes
para
la
pscoterapa
e
expresiOn
0
1
y con 1
_

;
de hecho, en sentido estricto, es preferible en pnmer lugar. de.tennmar s,el

d. d
pac1ente analizable. S
no, la s1gu1ente cucsnon
PsicoanaISIS
es m 1ca o y e
.
d 1 od l'd d
es s1 a pscoterapa

. de expres10 n es la indicada. Solo SI to as a m ad a es

d' das deber considerarse la ps1corerapa e apo


de
expreswn son contralfl tea
.
definida Quiero subrayar
yo
d
d poyo csrnctamen re
Y a optar una tecmca e a
. . . ntrospeccin y atencin psique. 1a aparente f ata
1 de t 1'empo ~ monvac1on,

. conrramd. .
d 1
e si fu era exces1va

- eualqu1era
.
.
colovi
, oca d e un pacente
.,
d ebeasqu
evaluarse en forma ' mdagatona
cana la psicoterapia de expresion-:- d: a;~yo. Es ventajoso en todos los caantes de decidirse por la pscoterapa

152

indicaciones y contraindicaciones

(Capitulo lO)

sos realizar la evaluacin inicial del paciente con un enfoque de expresin


y dar tiempo antes de tomar la decisin de reahza,r la pstcoterapta de apoyo.
Un enfoque psicoanaltico del estudio para d1agnost1c0 fac1hta la evaluacin
de las indicaciones y contraindicaciones para el espectro total de modalidades psicoanal ticas del tratamiento, y deja la puerta abierta para la psicoterapia de expresin o el psicoanlisis con el m1smo d1agnost1cador.
La historia pasada de compromisos teraputicos del paciente puede ser
de fundamental importancia al evaluar su capacidad para participar en cual
quier forma de psicoterapia. Otros problemas pueden inclinar la balanza
hacia una forma de apoyo ms que de expresin. Si la enfermedad del pa
ciente esta proporcionando un grado substancial de beneficio secundario,
el pronstico para psicoterapia de expresin no es bueno. Otros problemas
q~e m1htan contra la terapia de expresin incluyen la desorganizacin de
c1rcunstanc1as de la VIda externa bastante graves para requerir intervencio
nes ambientales; un sentimiento general de urgencia para esta intervencin
en el amb1ente a causa de desarrollos potencialmente dainos en la vida ac
tu al de paciente ; una ~usencia crnica de relaciones objetales verdaderas
(pac1entes con agudo a1slam1ento social); y la presencia de manifestaciones
graves no especficas de debilidad del yo.
Sm emba~go, la gravedad de algunos de estos rasgos puede contraindicar
la PSICOterapia de apoyo por igual . Por ejemplo la mentira crnica (aun sin
u~a estructura de personalidad antisocial), una historia de reacciones tera
peuucas. negativas wn conducta agresiva violenta y actos destructivos o auto
destrucnvos, y un mexorable :acting out" masoquista, todo esto puede plan
tear dudas de SI pud1era m1c1arse algu' n tipo de

externo. Un eriodo de ho . .. . ,
ps1coterap1a como pac1ente
P .
sp1tahzacon breve o largo puede aclarar estos
pro bl emas y amp11ar en forma n t bl 1

.
.
, .
o a e e potencal para todas las interven
cwnes ps1coterapeuucas.
.,
La psicoterapia de apoyo es u
d 1' d .
en crisis. Una tcnica de a
d na mo ~ 1 ad Ideal para la intervenc1on
poyo entro de las s
b' d

venciones directas en el ambiente del


.
es10nes com ma a con mterde tiempo limitado. Este enfo u d bac~ente bnnda un tratamiento efe~nvo
expresin a corto plazo un ti q ed e ena dferencarse de la psicoterapia de
una renovada _exploracin (Da~~nloeo t~r;~la que en la actualidad se somete a
bable mente aun abierta es a qu gr
O). Una pregunta mteresante y proexpresin es menos dai\ina 0 mas
' af 0 ~na mezcla de tcnicas de apoyo y de
.
.,
..
e ecnva en la

a
ps1coterap1a breve o en un
mtervenc1on en cns1s que un trata .
.
m1ento a larg
euan do las cncunstancias
pes
o P azo.

.
arreglo reahsta

tratam1ento
un pro an
contra cua1qu1er
para e1
o .md1can
nosnco extr
d
1
tearse a pregunta de si algn ti 0 de . ema ~mente pesimista, debe plandebe aceptar el hecho de que a~ PSicoterapia est indicado. El terapeuu
n~~na intervencin psicoterapu~~~ pacientes no pueden ser ayudados por
maucamente eleva nuestro estado d .alEl darse cuenta de este modo, auto
mos

la necesidad
e dena para establ ecer requ1s1tos
.
' 1.
.para el trata
, miento,
rn\0
lmphque que el asuma algunas res
e .un contrato con el aciente que
umnoa cToanmsobn,anCiad realilassta entre ob!t~:ossabdihldades durante el tr~tamiento, y

1en re uce
'bl
e trata
1 jssivo o un espritu mes, .Pos es tendencias h . miento y proceso de rn
laruco, que pueden ser acla un celo teraputico ""'"
muy autoderrotistas.

Indicaciones Y contraindicaciones

153

Dentro
del
l'd
.
. amplio espectro
, . de la organizac100 1mt
1 e de 1a persona
1 ad ,
1~ ps1coterap1a de apoyo esta mdicada para la personalidad inadecuada (se
gun la def~ne e_l DSM-11) Y para paCientes con grave patologa del carcter y
orgamzac10n hm1te que presentan r~sgos antisociales crnicamente graves
aun9ue no u?a. personalidad a~tiSOC!al propia (ver cap(tulo S para la discuSion d1agnost1ca correspondiente). La personalidad antisocial tiene un
pro nstico sumamente malo para t odas las modalidades de tratamiento ba
sadas psicoanal ticamente y probablemente no debera tratarse con tipos
ordinarios de psicoterapia.
La psicoterapia de apoyo est indicada tambin para todos los pacientes
con organizacin lmite que no cumplen con los requisitos para la psicoterapia de expresin o psicoanaltica para tal modalidad, aunque seran apro
piados con base en su constelacin predominante de patologa del carcter.
La psicoterapia de apoyo tambin tiene sus prerrequisitos. El paciente
debera presentar un nivel de inteligencia equivalente a la forma verbal com
pleja del tratamiento -es decir, un cocienre de inteligencia de cuando menos
75 a 100. La conducta autodestructiva grave debiera ser controlable al brin
dar apoyo en las sesiones y estructurar la vida del paciente fuera de stas. Si
una tcnica psicoteraputica de apoyo no es capaz de contener la autodcs
tructividad del paciente, esa puede ser quiz una contraindicaci~ para cual
quier tratamiento como paciente externo en este punto; y el ~ae~ente puede
requerir hospitalizacin de corto o largo plazo. De maner~ s1m1lar, el desarro
llo de reacciones teraputicas negativas del tipo menciOnado antes como
potencial contraindicacin de la psicoterapia de expresin, debe ser c~ntro
lado por medios directos en las sesiones, as como por la estructurac1on de
la vida del paciente fuera de stas.
.
.
.
Paradjicamente, reforzar las cons1deracones de la real1dad como parte
de la tcnica de psicoterapia de apoyo uende a redum los efectos de reac
ciones teraputicas negativas graves, que pued~n empeorar con un enfoque
de expresin que proporciona una estructuracon msufiCiente de la .~'da del
paciente. La psicoterapia de apoyo tambin requiere de una ,muaCion. VItal
que no sea tan catica 0 destructiva de modo cue sea todav1a un~ pnmera
tarea razonable una modificacin de la conducta del pac1ente, mas que de
un entorno imposible.

ES PARA MODALIDADES
CONTRAINDICACIONES GENERAPs\coANAUTICAMENTE
DE TRATAMIENTO BASADAS
. , 1 diagnstico de una estructura anti
Antes que nada, como se mc;nciOnO, e ontraindica cualquier modalidad
social de la personalidad pracnc~mente ~e Adems. cuando la ganancia
de psicoterapia basada ps1coanah t~aaT~:fri.m iento del paciente, el prons
secundana de la enfermedad exced d f
rble. Por eJemplo, los pacten tes

mamente es avo
d'fi 1 d
tlco para pstcoterapla es su . .
ras os hipocondriacos. y ' tcu ta es '?
con sntomas neurticos crontcos. lg d 1ncapaces de cualquter trabaJO
d dec ara os
'd
d
terpersonales graves que h an SI . o estable para el resto de sus VI as, pue en
y se les ha asegurado una penston

154

Indicaciones y contraindicaciones

( Cap(tu/o 1O)

tener razones realistas (adems de las inconscientes) para aferrarse a sus


sntomas.

1

La falta de disposicin o la incapacidad para as1:t1r a as ses1ones en forma regular, perturbaciones graves en la comumcac10n verbal, y un CJ muy
bajo son contraindicaciones obvias. Hay algunos pacientes cuyo despiadado
"acting out" de tendencias autodestruwvas ~o es controlable, b1en a causa
de una necesidad incansable por destrume a SI miSmos o a causa de una combinacin de esta necesidad con un entorno psicosocial conspirador en el que
los parientes clave, inconsciente o conscientemente, desean la muerte del
paciente. Los pacientes con una inclinacin crnica a la mentira, aun sin una
estructura antisocial de personalidad propia, tienen un pronstico malo.

REVISION DE LAS MODALIDADES DEL TRATAMIENTO


A veces, son inevitables los errores al sugerir el psicoanlisis o la psicoterapia
de expresin para los pacientes lmite y es necesario, despus de un tiempo,
rev1sar la modahdad del trat~mitnto. Es relativamente fcil o seguro cambiar la modalidad de ps1coanalis1s a pSICOterapia. Esto puede hacerse gracias
a que el analista se da cuenta de que el "acting out" grave y persistente del
pactentc no puede ser controlado con la sola interpretacin y amenaza a la
conunutdad del tratamtento, o. hasta la supervivencia fsica 0 psicolgica
del paCiente . A veces, las condtctoncs de la realidad (a menudo ocasionadas
en parte o totalmente po~ la enfermedad del paciente) deterioran e interfiere~ .con el trabajo analtttco. Otras veces, la prevalencia de transferencias
pnmlttvas y de operactones defenstvas primitivas evolucionan a una psicosis
de transferencia hecha_y derecha, con una prdida de la prueba de realidad
endlas horas
y. la im postbld
un yo obser de tratamtento
.
' 1 ad para r~constttUir
va or. 8 ao estas Clrcunstanctas, el analista nuede reev

' con
el paciente, aclarar la naturaleza d
.a uar .1a stuacwn
cambiaron la situacin ter .
e los problemas que tnesperadamente
terapia. En la prctica, est~pe~rul~a ~oral, Y tran_sformar el anlisis en pstcotas cara a cara: No veo ventfjas al g ~:rs~l Sl~lftca tambin realiz ar enrrevts:
1.ar la psicoterapia psicoanaltica e~el "e no u~.tcamente desventaJaS en reah
Cuando las circunstancias son
. ouch en vez de cara a cara (1975).
1
menz como psicoterapia de expr a_, a tnvers~ -es decir, cuando lo que cetransformarse en psicoanlisis- CSIOn de~ena, en la opinin del terapeuta
1
estas circunstancias, el analista Sl~uacton es ms difcil. Usualmente, en
ttales y ha establecido parmetro a . esatrollado algunas posturas no neu0
pueden d istorsionar la relacin ds mclfuso modificaciones de la tcnica que
posible Por e trans erenc ta a t al grado que el anahslS
se
h ace d 'f'
1 1cil o 1m
1o tanto m

, .
al
sea la postura d el terapeuta en
.' tenrras mas tecmcamente neutr

una pstcote d
'
f il
l Imite,
. mas . ac sera el cambio a sic
. rapta. e expresin con pacientes
el _anal1sta ~ene que preguntarse ~nd oanlis15 SI esto es lo indicado. Ahora
utlhz.ado t~cmcas de apoyo (b .'
agando en s mism
' grado ha
1
o_ de sugerencia) o ha usado la t~~f:r fo~a de comenta~~sa ~:i uladores
s.ldel danahsta puede_contestar en form encta como apoyo en vez de !nalizarlael sen
u o ~ que las pnnctpal~s d"ISt . a satisfactoria estas
orstones de 1
preguntas en
a transferencia o desvos de la

Indicaciones y ~ontraindtcaclones

155

neutralidad pue,den resolverse analticamente, el caso puede todava cambiarse a pstcoanaltsts.


. En otras o~asiones, e~ especial si parece indicado un cambio de psicoterapia a ps1coanaltsts despues de meses o aos de tratamiento -es dedr, cuando
el paciente ha mejorado lo suficiente con la psicoterapia para que el psicoanlisis sea posible- puede ser preferible evaluar la situacin completamente
con el paciente, fiJar ciertos objetivos que deberan cumplirse en la p\icotcrapia m isma antes de terminarla, y luego considerar la po~ibilidad de terminarla y comenzar el psicoanlisis - si todava <;<: necesita- m~ adelante.
Bajo estas c o ndiciones, el paciente, idealmente, deberla permanecer ~in tratamiento cuando menos de 6 a 12 meses de modo que el efecto total de la
psicoterapia pueda ser reevaluado despus de haber funcionado de manera
independiente po r un tiempo, y que haya habido oportunidad de re~ol ver
el proceso de duelo relacionado con la terminacin de la psicoterapia. El
paciente debera comenzar el psicoanlisis con un analista diferente .

INDICACIONES PARA HOSPITALIZACION


Ci<rtos aspectos de la estructura lmite de personalidad del paciente, sl~ to
mas, situacin vital, y/o actirud hacia su enfermedad pueden h~ct-r pracncamente imposible cualquiera forma de ps1coterap1a ps1coanal 1tlca como
paciente externo. Cuando se requiere hospnahzac 1on, el tratamiento pu~de
ser breve (de varios das a tres meses) o a largo plazo (de tres meses a un ano,
o ms). La hospitalizaci n a corto plazo est por lo generalmd1cada cuando
la estructura de personalidad del paciente, sntoma~ y ctrcu~stanctas vttales
hacen impracticable el tratamiento externo. La hosp1tahzaC1on a largo pla1.0
se indica en gran parte con base en la actitud del paetente hacta su enfermedad.
1
Los obj.etivos del tratamiento hospitalario a cor~o plazo mc u yen una

'

ciones terape ur1cas para controlar
evaluaCion diagnostica ampha, m terven
..
.

1 d 1
sntomas, un diagnstico de la situacin famhair~: ~~:n~~~:rased;~~~~~
temas soctales de apoyo Y etrcunstane~as rraum
t"lmo lndicado despus
fl'
1 ' d 1 t atamiento externo op
.d d del paciente para mantener este traiCto, y una eva uacton e r
d e dar de alta, incluyendo la capact a
tamiento externo.
.
d hospital a largo plazo para la
El objet:vo principal del traramtento emodificacin de rasgos de perso1
organizacin lmite de la personahdad es a
capacidd de comprometerse
~
.d
.
esan contra su
nal1 ad de estos pacientes_que P .
Los rasgos clave de la personaa, y de mantener una pstcoterapla extern~~ hospital a largo plazo incluyen
hdad a ser modificados en el _tratamtefnto d d v hacia el uatamiento, es de.
.
. te h ac1 a su
las acmudes
del pacten
. en.. erme. aac10' n escasa para el tratamiento,

.,
.. .
ght monv
.
c1r, falta de introspeccton o m 51
d
enfermedad. Los rasgos mas ney ganancias secundarias importantes e 1a externa a saber tendencias
.
1 ps1corerap

b. 1
gattvos pronsticamente para a
. de buenas relac1ones o jeta es
.

ausencia

annsociales graves y detenoro o . d. iones adicionales para tratamlen1


residuales intemalizadas, pueden ser tn cac
to de hospital a largo plazo.

156

indicaciones y contraindicaciones

( Capftulo JO)
Indicaciones y contraindicaciones

d 1 tratamiento de hospital a largo plazo im. Por lo tanto, los o~JCtl~Ztun~os del funcionamic:nto de la personalidad
phcan los aspectos mas .~ total de la personalidad del paCiente dentro del
y requieren una exp1orac10n
hospital (captulos 20-22).
. .
.,
a cono plazo
Los. rasgos de personalidad que Justifican la hosp1tahzac10n
'f'
d d b d
incluyen la gravedad extrema de los aspecto.~ no espec1 1cos e a e ll ad
del yo que conlleva el riesgo de "acung out destructiVO o a~todestruct1vo,
un sentimiento paralizante de caos con cns1s en todo d func10nam1ento social, y conductas que, sin ser agudamente pehgrosas para el pac1ente .~.para
los dems, ponen en peligro el futuro del paCiente e 1mphcan que est~ que
mando los puentes" detrs de l. Los rasgos de la pasonahdad (o mas b1cn
su interaccin con el terapeuta) tambin mduyen una abrumadora pred1s
posicin al desarrollo de reacciones teraputicas negativas. Los sntomas que
requieren hospitalizacin breve incluyen aqullos que encierran un peligro
inmediato para el paciente o para otros, como las tendencias suicidas agudas,
ataques incontrolables de rabia con tendencia a la violencia fsica, abuso de
drogas y/o alcoholismo que el paciente no puede controlar, y conducta an
tisocial que, sin ser intencionalmente autodestructiva, lo es potencialmente
a causa de sus efectos. Los rasgos sintomticos tambin incluyen regresin
aguda en la transferencia en el caso de pacientes que estn en psicoterapia
externa, y van desde desarrollos psicticos en la transferencia nicamente
(psicosis de transf~rencia) hasta reacciones psicticas agudas, generalizadas.
Los. ~p1sod10s ps1coucos agudos en los pacientes lmite pueden reflejar re
gre~1on en la transferencia, formas muy graves de reaccin teraputica ne
gat1va, los efecto.s del abuso de drogas, alcoholismo 0 un trastorno emocional
extremoso. ObY!amente, los rasgos de personalidad y los sntomas como
causas para l~ hospitali?.acin breve, no pueden siempre ser diferenciados
en forma precisa, y se refuerzan entre s.
.
' b
de los
Las situaciones vitales que pueden ped1'r la h

'
osp1ta11zac1on reve
pacientes Imite me u yen ~n colapso temporal de los sistemas sociales de
a>oydo deld placiente; un Circulo vicioso derivado de los efectos desorga
mza ores e pac1ente sobre su familia las r

, .
da ,
tativas o inapropiadas de 1 f .1. , ' Y
eacc1ones patolog1cas, 1na P
am1
1a
uac1a
la
e
f
d
d

.
a
cnsis producida por la partida hacia 1
.
.n erme a de1 pac1ente. Una
pus de una ausencia puede enera a um,versidad o por regresar a casa des
puede proteger al paciente ; esrabi~~te cucu_Jo, Y una hospitalizacin .bre~e
apoyo.
ar10 as como a su sistema soc1al e
En resumen, todos los rasgos de
.
.
tales mencionados hasta aqu p
personalidad, sintomticos, y amb1en
1
0
una hospitalizacin a corto plaz0or
general representan indicaciones para
episodio psictico, crisis social d' particularmente en el caso de un pnrn~r
.
Lo
.
od'
o
esarro\lo
d e un empeoramiento s1ntO
.
ma
neo.
~ ep1s 1os de este tipo
.
,
.
, repetidos pued en revelar intervenc1on
es
terapeuncas
potenciales
que est b'l
. ,
a ' Icen el fu
n
hosplta
Izac.on, o de otro mod 0
.
nclonamiento del paciente SI
largo plazo. La falta de una est sugenr la necesidad de hospitalizacin 3
mantener al ~ac~ente, en un conr;:,~:ra apropiada de tratamiento, capaz .de
car una hos>Italzacion breve aun co de tratamiento externo puede jusufi
modo maneJarse sm tratamiento d nh pacientes cuya crisis pudiera de otro
e 0Spltal S'1
.
.
de
es un pnmer ep1sod10

!57

crisis en un paciente que. ha estado cumpliendo con una psicoterapia inten


siva a largo plazo, neces1ta reevaluarse si este enfoque de tratamiento es el
adecuado, junto con la posibilidad de que lo que pas fuera el desarrollo de
una reaccin terap utica negativa o una regresin aguda en la transferencia.
Estas evaluaciones diagnsticas y pronsticas pueden facilitarse con una hospitalizacin breve.
Se derivan indicaciones adicionales para la hospitalizacin a corto plazo
de las incertidumbres en el diagnstico, por ejemplo, nuevos desarrollos sintomticos que plantean cuestiones diagnsticas complejas. Tambin, una
interrupcin de una psicoteapia externa adecuada puede ser consecuencia
de circunstancias externas que interfieren con las horas programadas. La intensificacin de la ansiedad o depresiJn graves dentro de la situacin de
tratamiento continuo como paciente externo puede constituir otra razn
para la hospitalizacin a corto plazo..
.,
, .
.
Las indicaciones para la hospJtahzacJon a largo plazo en la practica comciden con problemas relativos a la actitud del paciente hacia su enfermedad.
Los rasgos que se refieren a l~ actitud d~l paciente. ha~1,a su e nfermedad_ m
cluyen una capacidad para la mtrospeccwn, la mot1vac1on para el tratamiento, y la ganancia secundaria de la enfermedad. Respecto a la capac1dad para
la introspeccin, me refiero no slo al manten1m~ento de la prueba de realidad en un sentido estricto sino a una combmac1on de un darse cuenta cognoscitivo y emocional de ~ enfermedad y preocupacin por ella, d~ modo
que el paciente experimenta des:os de. ser aJ:'udado; Puede haber ev1denca
de crisis de la personalidad grave, mtens1f!cacwn ~e sm_romas potencJalment~
destructivos 0 autodestructivos y confu~1on y CTISis,soclal en el func~onam1en
to del paciente sin que presente esta mtrospecc10n y preocupac:on~ Y ~~e
en s misma puede volverse una razn importante para una hosp1tahzacwn
breve.
.
En contraste, una ausencia de introspeccin por un largo nempo. frente
al malfuncionamiento social crnico, que lleva al rechazo de cualqu1e: tra
tamiento psicoteraputico aun en ausencia de prdida de prueba de reahdad,
puede ser una indicacin para una hospitalizacin a largo plazo.
La motivacin ara el tratamiento por logene,ral va mano a m~no con
la introspeccin, pe~o hay pacientes cuya monvac10n pata el tr~tam1ento es
de un t'
t'
n deseo de ser cuidado mientras que re usan tomar
. lpo pnm vo, u
, .
puede pesar conrra la ln!Ciacualqu,er responsabilidad de SI mismos, Y que , .
. t
_
'
'
terapeunca como pac1en e exter
Clon o mantenimiento ~e una relaciOn pslco nsabilidad de s mismo puede
no. El rechazo del pac1ente a aceptar la r~!p~ autodestructiva. Por ejemplo,
lmpltcar los riesgos de conducta destrucn
parte (captulo 16) como
algunos pacientes a quienes nos refenmos en o;ra a de y'da" pueden darse
a ' 11
" 'd'10 como una .orm
que os que presentan el SUICI
, mas pueden desear ser ayuda
perfecta cuenta de la naturaleza de sus smto b'1 dad de alentar a su psi
d

tar la responsa 11
os, y sm embargo rehusan ac~p . controlables aun en ausencia de cualqu~atra sobre sus impulsos s~oc~das ';rante de la enfermedad. Aqu, lo que
qu1e_r otra ganancia secundarla 1mp~a de la conduct~ autodestructiva como
Pudiera llamarse la ganancia pnmar
ha contra una imagen paternal
un tnunfo
.
.
.
. 'f1can
mconsc1ente
sob re, o una
. revanc paciente externo, JUStl
odlad a puede pesar contra e1 tra tamiento com 0

( (ap(tulo 1OJ
15S
. .. .
rto ,hzo (p:1n1 prevenir un intento a~udo de suido b ho.<pttahl.~,-1\)11 ~ CCI
1 : .
lal)(o ,Lt7.o p:ua Iot!rar cnmbi
. j' 0 )
tros <~SOS hSptt;l\tZ:Icl\lll a 1
.

OS
'".' . ' en
.
:

\cl,
cjcmc
hacia su cnlermedad como una

1
1
1
ffi>IS tund:11m:nra.~cs en 1~ >tctl u, '
.
.
.
condiil>n p11ra ms mua miento externo. .

'za
la personalidad,
la gananc1.a
cCin o ~n
.t-~
v'-n Inme de
. .. .
.
En los pa"cntes
secundaria de la enfcrmcd:~d es, en general. dtf\Cil de s~parar de la gananc1a
pri maria. Las ganancias obv!as . derivadas de . una relacwn parasltana con la
familia. la explomcin econonuca a los demas, el c?ntrol ommpotente sobre
el entorno, expresado simblicamente por los smromas autodestrt;CtiVos
que mantienen a todos a la expectativa, todos, pueden represen_tar una indicacin para hospitalizacin a largo plazo, encammada a mod1hcar las actitudes dd paciente en esta rea as como a ay udar a la familia a vencer el
control de la patologa del paciente sobre ellos.
La hospitalizacin a largo plazo puede tambin estar indicada para los
pacientes en tratamiento psicoteraputico externo intensivo aparentemente
apropiado, si ellos presentan una forma grave de reaccin teraputica nega
riva, si el tratamiento est fallando en refrenar los efectos destructivos del
" acting out" crnico o de los patrones de vida autoderrotistas, despiadados,
o si la carga en las responsabilidades ordinarias de la vida est siendo reem
plazada por una carga exclusiva en la terapia misma ("psicoterapia como
reemplazo de vida"). En todos estos casos, los objetivos del tratamiento
interno a largo plazo i~cluyen, antes que nada, el logro de un cambio signi
ficanvo en la personalidad, relacionado con el permitir la reanudacin del
tratamiento externo.
Las indicacio.nes adicionales y ara hospitalizacin a largo plazo incluyen
la falta de cambto en, la Impulsividad y "acting out " crnicamente graves,
conducta ant1soc1al cromca que no puede reducirse por medio de rratamien
to externo: _Y ab~.so de alcohol o drogas que, similarmente, a pesar de la
estructurac10n soc1al adecuada del entorno del paciente y aun de las horas
de tratamiento dentro de una psicoterapia de
d
cro
lado.
apoyo, no pue e ser con

_, "

Hay algunos casos donde puede ser indicada la hospitalizacin ya sea


f '
'
a corto o largo plazo pero substituida en f
zacin de medio tiempo a cono 0 lar 0 la~~ma e ect1va por ~na hosp1ta ~
ubicacin en una residen ah
g P en hosp1tales dmrnos, por
.
c1 ogar o una cas
1 d

o
porc10nando un sistema social d' .
a a a mita del cammo o pr
.
. .
a 1c1ona1 de ap
b dora
social ps1qu1atra, consejero 0 enfermera.
oyo, como una tra aja

r1

lll. Personalidades Narcisistas:


Teoria Clinica y Tratamiento

11
Enfoques psicoanalticos
contemporneos
sobre el narcisismo

Los tres principales enfoques para el_estudio del nar~isismo norn:al Y pato
lgico en el pensamie nto psicoanalmco contemporaneo se ongtnan en e
ensayo de Freud (1914), sobre el narctssmo.
ENFOQUE KLEINIANO
.
.
desconocido en este pas y basado en la
El pnmer enfoque, relanvamente M
. Kle'1n est representado por el
teora de las relaciones obje tales de e 1ame.
h1'sto' ricas en la descripcin

R
f
Id
Ttene
sus
ra1ces
.
tas en la transferencia en el
trabaJo de Herbcrt osen e
narc1s1s
. '
de Abraham (1919 ) , d e 1as resstencias
b
cin teraputica ncgauva, y en
ensayo de joan Riviere (1936), so reb1a reacd.
gratitud
.
.
( 957) so reenv1 tay

e1 estudio de Melamc K1cm 1 .


d sados publicados entre 1964
En una serie de cuatro trabaJOS muy ~on csnestructurales de las persona
.
ll b 1 caractensnca

y 197 8, Rosenfeld deta a a as


d
. sferencia en el curso del psicohdadcs narcisistas y sus desarrollos e uan
enfoque kleiniano del trata
, ..
.
' l aba entonces un
. . 'f.
. l~ico de un grupo espect tco
anahs1s. Por pnmera vez, e .11g .
.
'
1'
.
d
rlptiVO
y
caractcro
"
'
d
1
.
miento con un ana ISIS ese
, eo ntemporanca e narciSIsmo
mera teona
de pacientes y desarrollaba la pn
patolgico.
. .
one Roscnfeld , han introyectado en
Las personalidades narciSIStaS, pr0 P . . .
totalmente bueno y /o han
.
al pn mlt,vo,
. d
" d
forma omnipotente un obj~to pa;~ s~ propio s mismo "haCia entro
e
proyectado en forma ommpoten

/59

Jlj(J

Enfr,queJ pslcoanalftcfJs contemporneo.v

( Capftu/o IJ J

Enfoque,, psir:r;analltlcos contemp(Jfneos

' cualqu.1cr diferen. .cia o separaci

d
n e nt
ta1 OIJj<:to, ncgan o as 1
.
. . re el .s( . mismo
.
y ti objttfJ. ~.sto perm ite a dJChos pac1cntcs negar ~ualqu1e~ neccs1dad de
dep<:ndenda de un objeto ex terno. La dependencia lmphc,ana l.a ncces1dad
de un objeto amado y potencialmente fru~tranre que .tambJe n es mrcnsamcnte odiado con un odio en forma de extrema env1d1a CH oscnfcld, 1%4).
Siguic ndo'a Klcin , Roo;cnfcld supone que la envidia es .~na c~prcsin intrapsquica primaria del in ~tinto de muerte , la mamfcstac10n mas temprana de
la agrcsii,n en el dominio de las relaciones obj<:tales. Estas permiten evitar
los ll<:ntimicntos agresivos causados por la frustraci n , y el darse cuenta de
al guna man era de la envidia. Aquellos ohjeros externos que el paciente ncCt'!>i ta en forma re alista son usados a menudo para la proyeccin "en" ellos
de toda~ las partes indcseabks del paciente ; en el tratamiento , por lo tanto,
el analista es usado como un "lavatorio" . La relacin con un "analista lavatorio " es gratif icante en extremo para el paciente narcisista porque todo lo
desagradable se descarga con el analista, y el paciente se atribuye a s mt~mo
todo lo bueno que resulte de la relacin.
. E.stos pacien tes, sigue Rosenfcld , tienen una autoimagen altamente idealizada y mcgan e~ forma omnipotente cualquier cosa que inurfiera con esta
1magen. Pueden rap1damcnte as1m1lar los valores e ideas de otras personas y
declararlos como s~yos, o en forma inconsciente devaluar y destruir lo que
rtc1bcn de los dcmas (porque de otro m~do evocara una envidia insoportable) y ~orlo tanto pueden tener un sent1do crnico de insatisfaccin con lo
que esten rec1b1endo de los dems .
Roscnfcld (1971 ), examina una complicacin ms de estas estructuras de
personalidad,
denvada de la contamin' por 1a
d
.
c1'0' n de su auto1'd eaJzacJOn
1 eal~zac10n de las . partes destructivas omnipotentes del s mismo . La infiltracJon
de la agrcs10n
1e d a a estoS

. pnm1t1Va
. en el s mismo "1 oco " patoog1co
pacientes una :uahdad de VIolenta autodestructividad. Ba'o estas condiciones, hay un od1o mconsCJente a todo lo
b
J

los objetos externos sino en los


ql\t es . ueno Y valioso, no solo en
s mismo normal dependiente daslpectos potencialmente buenos del propiO
.

, e pac1ente En cas
1
ntes se sienten seguros y triunfantes sl0

os extremos, ta es pac1e
de aqullos que los aman El
. . cuando han frustrado los esfuerzos
rivar de su insensibilidad a t~~~~~~;n.~~ de ,POder del paciente parece de
resumen , las personalidades sumamente raghdades" humanas usuales . .~n
maligna de pulsiones libidinales a e narciSistas pueden tener una fus10~
m1smo " loco" . en el que predom~ ~ SIVas cargadas (catectizadas) en d SI
"rescatar" las partes dependient na luedrtemente la agresin. Es muy d1fc1l
es sa u . able
-
entrampada dentro de la estrucrura
. s d e1 SI' mismo de su posJcJon
Roscnfeld (197 5) li
~arciSista .
, .
' ga esta teona con 1 f
.'
terapeunca negativa. Tambin
.
as ormas ms graves de reaccJOll
.
sug~ere que l

d
a grandiosidad inconsCiente e
estos pac1entes puede adoptar 1 f

corpora d o aspectos masculinos a farma .de f amasias


a las que ellos han JO"
ternos, de modo que ellos esrJ in~mnos de sus objetos internos y
como_a cualqu1er necesidad de depe d nes a cualquier necesidad sexual, SI
narciSIStas puede producir ex . n enc1a. El colapso d
rructura5
que deben superar
. )>enencJas casi d
e estas es
'd
.
se por la Interpreta . .
e irantes de tipo paranol e,
.
avanzar h aCia una situacin d
Clon de mod
eda
e Verdadera d
o que e1 pac1ente pu _
ependencJa: hacia la posicin de

e":

161

y la experiencia de conflictos edp cos F:l ,


.
P,rcsva

d
. :.
fl .
.
- SI mL~m o grand1oso patcr
logJco e estos pacie ntes re !:Ja una rc~Jstcnc 1 a . . . "
,
,
1
h
1
.

mas pnm1t1va, mas grave y


m a~ mso UIJ e ,
ac1a e tratamiento q ue los senr 1m ~
:
d
d
d
, , .
'
ICnv,S JnCOOSCICnteS C
cu!pa que procc e n . , e un s u~tryo sad1co que es caracterstico de las formas
mas leves de la rcacc10n tcrapeut1ca negativa.
/Jc mod o d1stmto a algunos otros autores klcinianos Rosenfeld se interesa. en los . a~penos fen omeno10gicos ?e 1~ p~tol oga' del carcter y su
d1agn ost1co dJfercnc1al. Esto ha hecho mas fac1l mtegrar sus observaciones
clnicas - si . no su pcnsamic,n.to m ~apsic ol gico- con la corriente principal
del pensamiento psJcoanahtiCO. Creo que Rosenfeld nos ha provisto de
importantes descripciones de las caractersticas clnicas de pacientes narcisistas as como de sus transferencias. Estoy en desacuerdo con su hiptesis
de que la envidia es una manifestacin de un instinto de muerte innato y
con su tendencia a interpretar los conflictos narcisistas como si reflejaran
ca~i exclusivamente desarrollos en el primer ao de vida. Tambin con su
suposici n de que las personalidades narcisistas niegan la separatidad entre
el s mismo y el objeto . Niegan las diferencias entre el s mismo y el objeto
pero no la separatidad ; slo en las estructuras psicticas s encontramos una
prdida real de diferenciacin s mismo/objeto.
Este es en realidad un malentendido muy comn. Se refleja en la transferencia de "fusin" de Kohut (1971) , y en la sobreexcensin de muchos
otros autores del concepto de relaciones "simbiticas". El mismo maJen
tendido da como resultado un fracaso para diferenciar a los pacientes que
niegan las diferencias con el analista y aquellos que verdaderamente no
pueden separar sus experiencias corporal,es. o pensamkntos de los de~ terapeuta. Esta ltima situacin es caractensnca de pac1entes esqu1zofremcos
e~ terapia intensiva, pero no de la psicoparologa no, psicti<;a. La impreciSJon en el uso del trmino psictico en la formulac1on kle1n1ana es uno de
sus problemas principales.
,
Adems, yo cuestiono la suposicin de. Rosenfeld de que 1~ mayona de
los pacientes narcisistas (igual que los lmite) pueden y debenan ser psicoanali zados. Creo que hay contradicciones entre sus recomenda~10nes teraputicas y al 0 del material, cuando menos, de los casos que el presenta.
De hecho , iosenfeld concedi ms tarde ( !979a~. que algunos pac1cntes
narcisistas abiertamente lmite particularmente aqu,ellos con rasg;~vJOI.enta
rnente agresivos no deberan ser analizados. Ademas, sugere mo ' JcacJon.es
en la tcnica c'on algunos pacientes narcisistas en momentos de regres1on
grave .0978)
k! em1ana

de acuerdo con la supos1c1on
de Sm embargo, sobre todo no esroyeta as del desarrollo ocurren en el priRosenfeld de que las pnnc1pales. P
(!
). "En las relaciones ohme ,

1 el declara 964
. r ano de vida. As1, por eJemp 0 .
arte prominente . El objeto,
Jetales narcisistas, la omnipotencia JUega ~na J'uede incorporarse en forma
0
Por lo general un objeto parCial, el pec ' omo posesin del infante ; o
orn
.
.
se 1e trata e
dores dentro de los que se pron1potente, lo que 1mp11ca que
mo contene
.
1a mad re
d 1 . mismo que se s1cntcn
como
0 el pecho se usan co
yecran en forma omnipotente las partes e si dad " (p"'. H2-3H). Este
1d
f . . nto o ansle
,.
- d 'd
d rro del primer ano e VI a Y.
n eseables ya que causan su nmJe
Colapso kl~iniano de todo el desarrol10 en

162

Enfoques psicoanalticos contempordnevs

{CapO u/o 11

todo el material primitivo como


, .
h bl d
1 tratamiento de
e_ .
rano de desarrollo, es algo que yo
tecn1camente a an
si reflejara un supuesto nwcl muy temp
encuentro muy cuestionable.
, f d R
f Id
d
d por otra parre con el en. as1s
e osen. e sobre
,
.
S 1 estoy e acuer o,
la necesidad de interpretar las transferencias. positivas y neg:at1va,s de los
pacientes narcisistas, y encuentro en espec1al Importante su a~enc10n sobre
Jos grupos especficos de pacientes narc1s1stas en los que, el SI m1smo grandioso condensa esfuerzos agresiVOS y hb1dmales. Tamb1en encuentro muy
tiles sus observaciones clnicas respecto a las transferencias narc1s1stas.
Aunque mi enfoque de estas transferencias difiere del su yo, m1 Interpretacin le debe mucho a las clarificaciones operacwnales de Rosenfeld.
Mi enfoque tcnico, distinto al de Rosenfeld , se centra en las implicaciones de transferencia del material sin intentar relacionarlas de inmediato
a sus presuntas fuentes genticas; de hecho, en tanto ms primitivo el material, ms precaucin se requiere antes de intentar reconstrucciones genticas,
porque en tal nivel de regresin tambin ocurre una gran cantidad de reestructuracin intrapsquica y condensacin de fantasas de muchas fuentes.
Mi enfoque, en contraste con la tcnica kleiniana en general, tambin
enfatiza mucho ms en la participacin del paciente en la exploracin analtica; me resisto a dejarlo "aprender" mis teoras y probablemente soy
mucho ms pre,cavido y gradual que los kleinianos respecto a ampliar la
concencJa de el sobre el material inconsciente. Los pacientes aprenden
rpidamente el lenguaje y teoras de su anahsta : esto crea un problema con
el material "confirmatorio" para todos los enfoques tericos, pero quiz en
partcular con la fo mwlacin "autoritativa" de Interpretaciones que caracte~za a la escuela klem1ana. Y, por supu<sro, como e( mismo Roscnfeld ha
s~nalado, los panenrcs narcisistas r;r:n muy ansiosos por aprender las reonas de su anahsta para d1vcrsos propos!los defensivos.

KOHUT Y lA PSICOLOG IA DEL SI MISMO


En una serie . de
y dos lihros (1971 1977) 11
K h
so
1 ensayos
'

una mctapMco og1a completamente difcre 1


r . clnl. o' ur propu cedimicntos terap(:uricos pr<ra 1 .
n e, cxp ICaCiones d1n1ca.~ . ypro
. .
K h
,
os trastornos narc~stas de la pcr~onal1dad.
E,n esenua,
out argum<ntaha que existe un r
._ .
icopatolo<~fa e~ Intermedia entr 1
. .
g upo de paCic n tc .~ cuya ps
" picnncurosi\ y lo'e a\ p~1C0~1s
y 1os trastornos 1(m1te
por
un

lado y las

1rastornos ms i(
d
,
o
. ves e caracter por otr
El :rupo de tra'r orno< narcisi" as d
lizaJ,Ie, pu<:de difc:renc 1arse 'C)(n lc 1~~ personalidad que l considera ana
ftrenci3, no por uitc:rio< pu ramente ~~ ;~,~~~>o~ ~us manifc~taci<>ncs de trans
_,. pcnonalHlad narc"i<ta se d.,
. dc~cnptiVOs.
al rcconX"cr d dc,arr"llo de d . '"KnD!.nca en la situacin psicoanalirica
05 t1pos de tra f
.
.
'
l
rr fl <"JO. La tr~nfrcn<"ia de id~ 1. .
ns crcnc1a, la Idcatizaclon Y e
.
,a 1zacon mu .
, a
de una 1maj(cn
J>au:rnal idealizada d. .
csrra 1a activacin rerapcut1C
ar<:arco. ~, piKltntc K ~icntc v . 1Y <.nva de un "autonhJ.cto" rudimentario,
. ,
ac o e 1m
o 1>ero d e tran (<:rcnna dcah ~ -<l K 111 ' 1ente cuando se le separa de este
.
d

" ..ohut <u:mo


- que la .Intensidad

d
pcn cncla e t~to~ autoc,t,ctos i:lde la de
d
ca1ll.ad<:..~ se 1 1

<e "' al deseo dd paciente '

Enfoques psicoanalftlcos contemporneos

163

subst ituir con

El eyUJ
. . ellos un segmento
..
,falta nte de la estruc t ura ps {qu1ca.
Iibrio narciSISta
del
y
.,
, . paciente esta salvaguardado 500 me d.1ante e mteres
aprobacwn de replicas actuales de autoobjetos del pasado traumticamente
faltan tes.
Segundo, el pa.ciente desarrolla una propensin hacia la reactivacin de
un s mismo grandiOSO en la situacin psieoanaltica. Esta activacin es respons<J.ble del desarrollo de transferencias de reflejo en.el anlisis. Estas transferencias, pueden diferenciarse segn tres niveles de regresin. El ms arcaico
es una transferencia de " fusin" en la que la amplitud del s mismo grandioso envuelve al analista. Una forma menos arcaica es la transferencia del "alter
yo" o de "gemelo". Una forma an menos arcaica es la transferencia de "reflejo" en un sentido estricto. La forma ms arcaica representa la resurreccin
de una etapa temprana de identidad primaria del s mismo y del objeto. La
transferencia de alter yo o gemelo , muestra la suposicin del paciente de que
el analista es igual o similar a l. A travs de la transferencia de reflejo en
un sentido estricto, el paciente experimenta al analista como separado pero
significante slo al grado en que es necesario al s mismo grandioso reactivado, para sus propios propsitos.
.
.
. .,
Kohut propuso que dos .t!pos de t~ansfe~enc1a -la 1d~ahzac1on y el reflejo- representan la activac1on en la S1tuac1on ps1coanalltlca de un.a etapa
detenida del desarrollo de un s mismo grandwso arca1co. La frag1hdad de
ese s m ismo arcaico requiere la empata y las funciones norm ales de refleJO
de la madre como "autoobjeto", cuyo amor y cu1dados perml!en la consolidacin del s mismo grandioso primero y, luego, su des~rrollo gradual a
formas ms maduras de autocstima y autoconf1anza a traves de upos de reflejo cada vez menos arcaicos.
.
.
Al mismo tiempo, las relaciones ptimas _con el autoobJeto de refleo,
tambin facilita n c1 desarrollo de la idcalizac1on normal del autoobcto que
represen ta la perfeccin original del s mismo grandwso, ahora pamal.mcn.te
preservado en la relacin con este auroobeto 1deahzado. Esta. ~deallzacJon
culmina eventualmente n lo que Kohut llama la " mt.cnonz~Cion transmutadora" del autoobjcto idealizado en una estructura '".trap~1qu1ca que o~l
ginar e1 yo ideal y proporcionar las cualidades idtahzado.ras al ~upcryo,
,
riorizada de la autocsuma.
preservando as1 la nueva regu 1ac1on 1ntc

d d~ la falta
S '
.
1 , arcisista en esencia 5C en va ~
cgun Kohut, la ps1copato ogJa n . ."
falta
de
dc~arrollo
no pcr1
traumtica de la funcin matcrnaemp~ucaE~ta: f:llas traumuca. producen
10
turbado de los procesos de rdcaht.a~ ~:
nvtl del s m1,mo grandioso
1
una dctenc:i(m del desarrollo, una fiJaciO\~. d~l auwoloJ<to 1 dcallt~do que
arca1co infantil, y una bsqueda mrc~n;un~c cla cstru<:rura, rudo lo cual c~t
se necesita para completar la forma<:wn
. ,d .

: : tas rncncwna as,


.
r f1
e cado en las tran ~fcrcnCiaS narosls
.
r c1 desarrollo de la 1dca
.
.
. ta debe pcrnu11
. ':~ el tratamiento, d ~s1coan~1.' 5 .. a l 0 0 pcrturharla con la mtcrht.atl<m narcisista del pacie nte rcspclto
dy 1. rea1 1dad. hw pcrm1tc el
. de nuc vo
. "cm prematura de 1as con.slu'craciOncs
Pr.etac1
e rene eo. aE.l pac 1cnlc v1~e
dcsplic~~;ue gradual de tun~fercncla.s d
J 0 una P"'lut mas madura y
las cxpnicncias traumticas ms tcmprana:ls cv uda del analista como auro.
' as cvn a ay
d
E1 s oa<1q uu::re
nuevas ctructuras P~'qulc . ' . . acin ransnwta ora. . P e
ot
.
d 1 mtcnonr.
'Jt:to, mcd1antc el proceso t a

Enfoques psicoana/(ticos contemporneos

164

(Capftulo lJ)

.
d b
b ' mente emptico centrndose en las necesidades y
an al tsta e e ser astca
,'
d d
d
,
frustraciones narcisistas del paciente mas que en los., enva os e la puls10n
y los conflictos que surgen en momentos de frustracwn narctststa en la situacin analtica.
.
Las fallas . inevitables en la empata del ~sicoanahsta produ~en circunstancias traumticas en la situacin del tratamtento, fragmentacwn temporal
del s mismo grandioso arcaico, con activaci?n de la rabia narcisista, experiencias de ansiedad difusa, despersonahzacwn, tendenctas htpocondnacas,
o aun una regresin ms patolgica hacia una reconstitucin ilusoria del s
mismo grandioso en la fra grandiosidad paranoide.
En cada una de estas condiciones de frustracin narcisista, el psicoanalista explora con el paciente dnde y cmo el analista ha fracasado en ser
apropiadamente emptico y cmo esto se relaciona con fracasos pasados de
los objetos significantes de la niez del paciente. Kohut insiste en que esto
no requiere el establecimiento de parmetros de tcnica y que representa
una . ~odific,acin de la tcnica psicoanaltica estndar para pacientes no
narc1ststas solo en cuanto que subraya la empata del analista en contraste
con la "neutralidad objetiva" y se centra en las vicisitudes del s mismo ms
que en las pulsiones y en los conflictos interestructuralcs (todava no exis
ten tes).
~ohut sugiere una di!erenc;ia fundamental entre patologa preed pica o
narctststa y pstcopatologta ed1p1ca hgada a las neurosis ordinarias y a los
trastornos no narclSlstas del carcter. La psicopatologa de la etapa del de
sarrollo que com1enza con, la cohesin del s mismo grandioso arcaico y ter
mma, con la mtenonzac1on transmutada del yo ideal necesita examinarse
en termmos de las vtctsttudes de lo que Kohut ha 11
d 1" '
biama o ~ Slmtsm 0 1
p,olar. ". Sugiri que . un po1o , 1a parte gruesa de la grandtostdad
nuclear de
s1 m1smo, se consohda en las ambiciones nucle ares d e 1a nmez

temprana en
tanto que e otr?, la parte gruesa de las estrucruras de las metas nucleares
1deah~adas del s1 m1.smo, se adquiere algo ms tarde. Estas dos o\aridades
'
Pfl d la
del s1 mtsmo se den van respectivamente d 1
madre - lo que confirma 1
d' 'd e a aceptacwn del re eJO e
.
a gran 10s1 ad nuclear'
uidado
que permtten experiencias de fusin
1
. y su sosten Y. e
d 1
autoobj.eto. Las ambiciones
.d
con 3 ommpotencta 1deahzada e
1es nudea

d
'
e
1
ea
intermedia de talentos y habil 1'd d b , .
res estan 1ga os por un area
a es as1cos
Kohut consider estas estructur

, .
.
como reflejando el origen y . as componentes del SI mtsmo b1polar
'

1
asten
to
de
la
ps'
traste con las pulsiones y la
.
1copato1og1a tmcta , en con
estructura tripartita de la me~:lcopatologa derivada de conflictos de la
acuado los trminos hombre 1 e_ que caractenzan al periodo edpico. Ha
narcisismo y hombre culpable ragc~ pa~a referirse a la psicopatologa del
rrolla bajo la influencia de pul para a pstcopatologa edpica que se desa
Slones confl

es
.
Y 1 estructura tripartita de
'
lctos mtrapsquicos inconsc1ent

de los. ~rastom~s narcisistas d~ ~en~~ Ve la agresin, la gula y la voracidad


tegrac1?n del s1 mismo, no comoplo sonahdad como productos de )a deslll"
tegracJOn .
s factores motivacionales de esa destnKohut reemplaz su tr .
10 0
(derivado de la teora de la ~b d )previo ( 1971) de 1 .r.
. arcisiSta
1 o con trans' . ans, erencw n
.
,erenc~a de autoobjeto, ustrllll

Enfoques psicoana/fticos contemp

,
oraneos

165

do as su abandono de su concepto d l'b'd


..
.
11
litativamente " diferentes entre s (m .e
~ narclSista Y objeta! como "cuaque la libido est cargada). Este cam~idue e~ermmada por el objeto en el
suposicin previa de Kohut de que cuali~s~e v~ ~l problema creado por la
1
la libido narcisista y a la orientada al obje~o esE edren~es eran mherenres a
' f d K h
b
s a emas consistente con el
en as1s e o ut so re el desarrollo intrapsqu 1
d


co temprano como no re1acwna o con as VICISitudes del desarrollo de la p 1 d 1 l'b'd

D h h
,
.
u Ston e a 1 1 0 y la
agreswn.
e ec o, Kohut abandono
la cons1derac1'o' n de 1as pu1s1ones

.
. .
y
con fl 1ctos como fuerzas
en las e r apas IniCia
1es
, monvac10nales
. importantes
. .
del desarrollo. El creta que lograr la mtenonzacin transmutadora normal
del autoobjet~ 1deahzado hac1a una estructura intrapsquica contribuye a
la consohdacwn de la estructura intrapsquica tripartita segn la defini
Freud y permite el desarrollo de conflictos intrapsquicos inconscientes
determinados por la pulsin.
'
'
Como seal en trabajos anteriores (1975), creo que Kohut ha descrito
con precisin la importancia de la idealizacin en la transferencia . De hecho,
ha contribuido fundamentalmente a la clasificacin de las transferen cias nar
cisistas al describir la grandiosidad y la idealizacin como caractersticas de
ellas. Pero ha pasado por alto las diferencias entre los tipos patolgicos de
idealizacin activados en las transferencias narcisistas y los ms normales de
idealizacin que reflejan la operacin defensiva temprana de la idealizacin
y sus modificaciones posteriores bajo el impacto de la integracin de las relaciones objetales. Colapsa as, (1) la idealizacin que refleja parte de una
defensa contra la agresin al escindir la idealizacin de la devaluacin , (2)
la idealizacin como una formacin reactiva contra la culpa, y (3) la idealizacin como una proyeccin de un s mismo grandioso patolgico: Al acep
tar en vez de analizar la idealizacin en la transferencia, om1te las d1ferenc1as
entre diversos niveles de desarrollo de este mecanismo de defensa. Tambin,
Kohut confunde las interacciones patolgicas de los trastornos lmite y del
narcisismo patolgico con su rpido intercambio de representaciOnes objeta
les y del s mismo con fenmenos verdaderos de fusin que pnvan slo en
,
la psicosis.
'
Los casos de Kohut estn lejos de parecerse a verdaderos fe,nomenos de
fusin como los que se desarrollan en las transferencias s1mb10t1cas fde I,os

d
problema mayor : la con uswn
Pac1entes esquizofrnicos. Esto es parte e un
. .

b sus expenenc1as y 1a natura1eza


entre las declaraciones de un paoente so re
.
d.
em lo un pac1ente que 1ce que se
.,
Y grado reales de la regreswn . Por eJ . P ' t viera desmoronando no sigSiente confundido o que siente como SI 5 ~ae~lra mentacin del s mismo".
ntflca necesariamente que est sufnendo u
d 1 0~ 0 paroluico de la forma
A..de
' Kohut no d1ferenc1a

e1 s. rn1smo
~
. sus
, mas,
. gran
la niez. En consecuencia,
Clon normal del s mismo en la mfancJad.Y
permitir que se vuelva ms
esfu

gran oso Y
,

erzos por preservar el st m1sm 0


la parolog1a de las re 1ac10nes
1
adaptativo resultan en un fracaso p~ra re so ver ales en los efectos del trata
obJetaJes interiorizadas, con limitaciones cruel
, .
diosidad normal Y la patol?gca construento de estos pacientes.
. Esta falta de distincin entre la gran , de Kohur .. Su aseveracJOn de que
tJltuye un problema principal en la re,ttl~dependiente de la de las relaciOnes
0 1
e s mismo tiene una 1nea de desarro

166

Enfoques psicoana/ticos contemporneos

(Capz'tulo ]])

d b'
efle ar la consecuencia de un tratamiento que intenta
.
o b jeta1es pue e ten r

1
,
1
eforzar el s mismo grand10so. Se nene a 1mpres10n
preservar, pro teger , Y r
d 1
1
que e1 objetivo es meramente bajar gradualmente e. tono e SI m1sm,o gr~n
dioso de modo que no tenga un efecto tan destructiVO sobre los dem~s. Solo
el anlisis sistemtico de \as transferencias positivas y negattvas del st mtsmo
grandioso patolgico, que n_evan, a quitar gradua\ment~ e\ velo de sus func,io
nes defensivas y a la suhstttucton eventual con un SI m1smo normal, solo
dicho anlisis permite la resolucin de la patologa en lo~ sectores narcisistas
de \as relaciones objetales de estos pacientes.
Kohut descuida la interpretacin de la transierencia negativa y hasta
fomenta anificialmente la idealizacin en \a misma. En mi opinin, el suyo
es un enfoque de apoyo, reeducativo, de los pacientes narcisistas, pues los
ayuda a racionalizar sus reacciones agresivas corno un resultado natural de
la falla de otras personas en su pasado. Este problema aparece consistente
mente en el material de casos presentados por Kohut y en The Psy chology
of the Self: A Casebook de Goldbcrg (1978) .
Por ejemplo, en el caso de l.. al que se hace referencia en los dos libros
de ~ohut y ampliamente en el de Goldbcrg, el analista casi siempre inter
preto la rabta o enoJo del pacten te como una consecuencia, bien de las fallas
del anahsta o de las de otr~s personas_. E\ analista no explor ni los aspectos
mconsctentes de \as fantas1as Y. reacc1ones del paciente hacia l, ni los con
fhctos sexuales (re~pecto a sus 1m pulsos homosexuales hacia el analista y su
conduct~ sexual sad1ca_hac1a las mujeres) excepto por su conexin con la
frustrac10n de la grand1os1dad del pactente o su idealizacin del analista. El
rechazo de Kohut a la teora de \as pulsiones como un modelo terico corresponde al hecho de que tgnora la agresin en la transferencia -excepro
cuando la ve como una reaccin natural a las fallas de los dems ( articularmente del analista).
P
Kohut tambin descuida el anlisis de los aspectos inconscientes de la
transferenCia, o sea , la naturaleza defensiva de las ex riencias conscientes
del
pac1ente
respecto del .analista La falta de ana' lLSIS
pe d e las expenenci

as

mconsc1entes y 1as d1stors1oncs de la situacin


. .
dian
entn el presente consciente el
.
. psiCO'\nah ttca que me .

._
Y pasado mconsc1enre alimentan la tendencta
d e1 pac1ente
'
. ..
ns
a e1a uorar el pasado sobre la hase
cientc de ste en contraste con 1
. . de una reorgamzac10n co
ciente nue se desarrolla como a reodrgamzaclon radical del pasado incons
.
,
pan e el tr b 1
s
de transferenc. ia. Kohut por su
. a aJo e aborattvo de la neurosl
o
'
puesto 1 r
pueden rxpenmentar una neurosis de ; mp lea _que dichos pacientes !' .
sus pacientes no , pero en ese caso
ansferenca hecha y derecha. Qu 1za
tado de la proteccin del analist yo creo que su falta de hacerlo fue resul
a y su refonamiento del s mismo grandioso
patolgico.
Al restringir el concepto de e
.
lis~a del estado subetivo central ~~ttl~ al darse cuenta emocional el a.n,a
mas ampha de la empata psicoa al ' .P Clente, Kohut descuida la func1on
multnu llega a darse cuenta d ln0 It\ca por la que el analista en forma. sJ
do, reprimi<:ndo e
que el

e
esta .dd1soc1an
0 proyecta dpac1ente expert' m en ta y de lo qu
tntel'\lencin eo
.
con" erar una
..
n
o.
Es
muy
fa
'
analista
.
mo emp' . ,
c11 para e1
pr0p1a teona como a las expect atwu
.
at1ea ' cuando se a d apta tan to. a su
0 nec .
estdades conscientes del paCiente

Enfoques psicoana/tticos contemporneos

167

Algunas verdades fundamentales


sobre l mi'smo que e1 paciente

.
esta eVItando en f orma d e fens1va pueden
producir
dolor
f

d
y
su
nmienro
cuan
o
se
le
.
confronta
con
e1las por pnmera vez , aun. en
d'tscreta y com.
.
. . la forma mas
prensiva. S1 se supone que la empatla ~lgn1f1ca, en la prctica, proteger al
paciente de ver_d ades ~olorosas sobre el mismo, reforzando en particular
ciertas reststenc1as narctststas . c;n la transferencia, entonces el concepto est
gravemente restnngtdo. Tambien, la empata nunca se ilustra en los trabajos
de Kohut o en el "Casebook" como empata con la agresin excitada, sen
sual y gozosa de un paciente. Que la crueldad y el sadismo pueden ser placenteros se obscurece con las referencias a las condiciones frustrantes que
los motivan. Por todas estas razones, el mero concepto de transferencia es
as aplanado en los ejemplos de Kohut, y la experiencia consciente actual
del paciente se liga en forma directa al pasado principalmente consciente.
Creo que es significativo que Kohut deJara de d1ferenciar su concepto
del autoobjeto -una representacin primitiva y altamente di~torsionada
de los dems significantes- de las represen~a:10nes obetales mas o menos
distorsionadas o realistas de las etapas preed1p1cas y ed1p1cas del desarroll~ .
Las representaciones objetales y del s mismo cargada~ (catecuzadas) lbldinal y agresivamente no tienen lugar en. el s1srema teonco de Kohut. De
aqu , que bajo condiciones de frustrae~on y fracas.o (mcluyendo, por supuesto, la frustracin y el fracaso narcisistas) hay solo la an;enaza de trau
matizacin 0 fragmentacin del s mismo. No se hace menc10n de .~epresen.

madre
tacwnes
obJetales
frustrantes, " ma1as " -la imagen .de una
. ".mala

.
por e 'em 0 El mundo intrapsquico de Kohut contiene solo 1mag_enes ~deaJ dpl

teonca
. d as
11za
e SI mtsmo
y de los dems (autoobj'etos). Esta .resrncc10n
.
no ex plica la reproduccin en la transferen~ia de relaciones m ternas. con
objetos "malos" una observacin crucial no solo en el narc1s1smo p~tologco
.

.
tolo a grave. Este problema teonco code la interpretacin de la
Sino en todos los casos de pslcopa . !!
.
d
. . d K hut a 01 ve1 e 1IOICO ,

rrespon e a la omtswn e 0
esin de un paciente en la transfe
1
transferencia neganva. Reconocer ~ dagrl 1. ta es diametralmente opuesto
1 " falta e ana 1s .
.
.
. . d
.. de la transferencia que refleja la acnvarenc1a como ongma a por .a
a ~nterpretarla como una distorson
b.
previamente interiorizado.
Cion de agresin inconsciente hacl~ un Jetotre sus formulaciones tericas y
Kohut seala la cons1stencta mterna en que debera contribuir a la eva .
su enfoque chmco,
un argume nto atracnvoel pensamiento de Ko h ut escon
luacin de su teora. Yo convengo en qufe e psicoanaltico del s m1smo

El en oqu

Sistente, pero creo que erroneo. su resolucin permite el surgmenro en
. s trozos v partes fragmentados
grandioso patolgico que lleva a
la transferencia no simplemente de peu:i:~es objeta.!cs parciales altamente
de componentes de la pulsin sino de re a eden ser exploradas y resueltas con
diferenciadas aunque primitivas. Estatsaps~ transform ac in en relacllo n_e~ obdjel

e perm1

{ la reso ueton e
un enfoque interpretatiVO qu
avanzadas y per.mre as . mismo nomlal.
tales y transferencias tot~les . o la consolidaclon de _u;~~ rc~esivos. con
conflicto intrapsquico pn~~~~ot;ansferencia de 1;: ~~~~? mi; mo ", Kohut
A.! 1gnorar las imphcac1onc mo fragmenrac_10" ms profundas dd apaStderndolos simplemente co pas ms pnm 1nvas. ejora en d segmento
se priva de aprender sobre las ca foque produce una m
rato psquico . Reconoce que su en

168

Enfoques psicoana/ticos contemporneos

(Capitulo

lJ)

narcisista de la personalidad pero no, en el relaci?nado con, el objeto. En contraste, una interpretacin psicoanahuca ststemauca del SI mtsmo grand1050
patolgico y de los estados primitiv?s no mterados del yo-el! o que surgen
en este proceso, permite la resoluc10n stmultanea de patolog1a narCISISta y
de patologa qmexa a las relaciones objetales mtenonzadas,
Com mencion, Kohut constderaba que en pactentes que han logrado
la interiorizacin transmutadora del autoobjeto idealizado en el yo ideal y
la integracin del supery consecuente, existen las condiciones para la consolidacin de la estructura tripartita y para el desarrollo del conflicto intrapsquico inconsciente, edpico determinado por la pulsin. Sin embargo,
puede plantearse la cuestin de ,a qu grado sta es una relacin de compromiso que ser abandonada por los seguidores de Kohut en favor de una
psicologa ms completa del s mismo, en substitucin total de la metapsicologa freudiana. Esta ambigedad terica se refleja en la aseveracin de
Koh~t de que, en tanto que las vicisitudes de la consolidacin y maduracin
del SI mtsmo no se denvan de pulstones o de conflicto intrapsquico, el surgtmtento de denvados de pulstones sexuales y agresivas, en momentos de
fragme_ntact n ~raumt~ca del s mismo grandioso arcaico, reflej a productos
de desmtegracton del s~ mtsmo. As, en el pensamiento de Kohut, el s mismo no se de;'va de pulstones sino genera pulsiones por frapnentacin.
La teona de Kohut ha ,dejado una serie de preguntas sin contestar: Si
se ha de aban~onar la teona delmsnnto, qu motiva al s mismo?, qu
lo ,estimula? St la agrestn y la libido son productos de la desintegracin
'como puede exphcarse su presencia,, por qu los autoobjetos no sufren
transformaciones

al. de desarrollo,
.
Y que' pape JUegan,
SI- es que JUegan
guno, las rela.c10nes objetales en las etapas preedpicas del d
ll ?
Cualesqutera que sean las respu
esarro o
,
estas a estas preguntas creo que los par. .
ndanos de la teona del s mismo de Kohut
1'
d '
e
vrselas con los temas d 1
. .,
eventua mente ten ran qu
el papel de las relaciones o~je~a~:uvacton, desarrollo inicial o temprano, Y

EL ENFOQUE DE LA PSICOLOGIA DEL


SOBRE LAS RELACIONES OBJETALES
YO
Las crticas anteriores han incorporad
.
, .
~uchas de m1s propias ideas teoncas
sobre el narcisismo normal y 1
1980). E~ resumen, podra aad~ Pu~o ogtco (ver K7rnberg, 197 5, 1976,
ps!coanalt nco tradicional que na q d m1 enfoque dtf1ere del punto de VISta
del narcisismo, segn el cual p ce e1 ~xamen pionero de Freud (1914 ),
una objetal. Tambin con los nmero eXISte una libido narcisista y despus
libido nafcisista y la obJ.etal e puntos de VISta de Kohut (1971) de que la
d
.,
mptezan JU t

_
ra o v que la _agres10n en las personal'dndas Y 1ueg? evolucionan por sepa
lestones narctsstas. Es mi cree .
J a es narctststas es secundaria a sus
,
.
neta que el d
al
y pato1og1co
stempre tmplica la 1 . ,
esarrollo del narcisismo norJ!l
con las objetal~s y con los obje;~sa~ ton de las representaciones del s mismo
nnto que tmphcan la libido y la
x~~rnos, as como los conflictos del ins
agreston Si
, .d

IDIS formulaciones son vah as,

Enfoques psicoanallticos contemporneos

169

parecera que el_estudio del narcisismo no puede divorciarse del de las vicisitudes de la hbtdo Y la agresin como de las relaciones objetales interiorizadas.
El concepto del s mismo que estoy proponiendo permanece armoniosam;nte cercano al concepto original de Freud del !eh, el yo, el ego (ver
capttulo 14). Permanece relactonado con, y dependiente del inconsciente
dinmico como una corriente subyacente constante que influye en el funcionamiento psquico. La razn bsica que yo propongo para definir al s
mismo como la suma total de representaciones integradas del s mismo de
todas las etapas del desarrollo, es ms que simplemente una representacin
"compuesta" del smismo que se deriva de la funcin central que esta organizacin o estructura desempea en el desarrollo. Yo creo firmemente que
la importancia de diferenciar el s mismo normal del patolgico (grandioso)
de las personalidades narcisistas y del s mis,mo ?isociado o escindido, con
flictivamente determmado, de la orgamzacion limite de personahdad JUStifica el uso de este trmino. Mi concepto trata al s mismo como una entidad
puramente psicolgica cuyo origen y desarrollo normal y patolgico explorar ahora brevemente.
Jacobson (1971) y Mahler (Mahler y Furer , 1968; ~ahler y cols. , 1975)
ampliaron nuestra comprensin de la contmuida~ ge nenc~ y de desarrollo
que existe en una amplia gama de la pstcopatolog!: no orgamca. J ac~bson y
Mahler usaron un concepto estructural. La refuston regresiva, patologtca Y
aun la fragmentacin de las representaciones objetales y del s1 mtsmo en_ ;1
trastorno maniaco-depresivo y en la es~Uizofrema, q~e Jacobson descnbw,
corresponden a las representaciones objetales y del si :rusmo no dtf~rencta
Slm
b.'
de la niez
descnb10
Mahler.
La mvesud as en 1a pSICOSIS
IOUCa
, . nue
! .
.,
al
J'
gacin de Mahler sobre la separacion-mdtVJduacton norm Y, pato ogtca,
particularmente su especificacin de la subfase de aproximacton como re.
' 1'tmtte,
aplic el co nceptO
de Jacobson para
lactonada
con la psicopatologia
. b.
1 1
la comprensin de la incapacidad para loJVar constanmpoe:;::ie~st~~~~::;
tomos lmite Mahler dio la eVJdencta cltnica que _nos
.
.
. .
.
d d
!lo en las relactones objetales mtenonprogramas para las etapas e esarro
.
b Jo sobre la patologa de las
zad as propuestas por aco bson Mi propto rra anos lmite evolucion

en el
relaciones objetales interiorizadas de los uastor
contexto de ese marco .rerico.
d
tapsicologa freudiana . analizar
1
~, es ahora posible, dentro e vfst"a'~el
desarrollo, la relacin entre
genettcamente y desde el punto de a la falla en lograr etapas normales
vanos tipos y grados de pstcoparoloT -~teriorizadas y del s-mismo.
de Integracin de las relacwnes objeta es i
, relacionado con una falta de representa. , ,
l. El trastorno psKOttcO e~ta ismo diferenciadas, con un con_secuente
ciones objetales y del st m
, . 5 entre las representacones del
mpaamiento no slo de los 1trntlte 11'mttes del yo igualmente, La
s mismo y de los o b-jetos s,1no de

es osor tanto una caractensuca
esprdida de prueba de, reahdad
p
. .,
tructural clave de la psKOSiS,
.
por la diferencacton de las
2. Los trasrornos lmite se car~c~en,z~ismo y por tanto por el manPnresentaciones objetales y e SI
'

Enfoques pstcoanalftlcos contempordneos

170

( Capftu/o 11)
Enfoques ps/coanalftfcos contemporneos

.
d e 1a prue b a de realidad ' pero tambin por
temmJento
una incapacid

1 mismo como un concepto mtegra o y los


dad para Sldntelt zard ama~s significantes. Una predominancia de meca
conceptos e os e
' 1 d'
d

d e es e1s 1 0'n de representaciones

msmos
. mulnp es JSOCJa
1 as o escmdidas del s mismo u objetales, relacwnadas, .~aractenza a estructura
del yo de estos trastornos y explica la facwn defen.sJva a u~ mvel
de falta de integracin del s mismo y la falla en la mtegracwn del
supery (Kernbcrg, 1975).
3. Mi investigacin en la psicopatolo~a ~ tratamiento de las persona
lidades narcisistas ha dado evJdencJa chmca en apoyo a las sJguJentes
ideas:
a.

b.

Aunque el narcisismo normal refleja la carga libidinal del s mis


mo (segn se defini), el s mismo normal en realidad constituye
una estructura que ha integrado componentes cargados de libido
y agresin. La integracin de las representaciones del s mismo
"buenas" o "malas" en un concepto realista del s mismo que
incorpore ms que disocie las variadas representaciones compo
nemes del s mismo es un requisito para la carga (catectizacin)
libidinal de un s mismo normal. Este requisito explica la para
doja de que la integracin de amor y odio es un. prerrequisito de
la capacidad para el amor normal.
Las re.sistencias n~rcisistas especficas de pacientes con patologa
narciSISta del .caracter refleJan un narcisismo patolgico que d1
fiere . del n~rcJsJsmo adulto ordinario y la fijacin o regresin al
n.arcisismo m~antil normal. En contraste con este ltimo, el nar
cJsJsmo patol,ogco refleJa una carga libidinal no en una estructura
normal del ;1 mismo mtegrado, sino en una patolgica del s mis
mo. Este .s1 n:usmo grand1oso patolgico contiene representaCiones del s1 mJSmo real, del s1 mismo ideal, y representacwnes
objetales ideales. Las representaciones objetales y del s mismo
devaluadas o agresivamente determinadas son escindidas diso
0
ciadas, repnmidas o proyectadas L
1 ..

ltica
d
.
as reso ucwn ps1coana
e SI mismo grandioso. como parte de un anlisis sistemtico de
las resistencias del caracter narc 1sst

su
f (0
.
1 a regu armente trae a a
sea, .actJva en la transferencia) relaciones objetales
per JCJe
pnmltlvas, con Jetos, estructuras del
.
d fensi
vas caractersticas de era as d 1
yo, y operacwnes e
la
constancia objeta! s
P
e desarrollo que anteceden a
condensadas con e Inflembargo, .estas transferencias son siempre
on s'
Jetos. denvad os ed 1p1camente,

d e m odo
que son notablemente
.
1
cin lmite de la person~~~:~es a las de pacientes con orgamza
<:. La resolucin por el trat
.
.
rencias primitivas y su ameflnto PSicoanaltico de estas transfe
de.ens1vas
&

s
con
ICtos

es
relativos per .
. Inconscientes
y operac10n
1a Jntegrac '
t aci on es. ~ b'Jetaes y' del mJte
s mism
Ion gra d u al de repre sen
cargas hbidmales y agresivas
o contradictorias que conn~nen
y, en el proceso, la integraCJon Y

171

co~solidacin de un s{ mismo normal. Simultneamente, las re


lac10ncs Objetalcs . evolucionan de parciales a totales, puede lo
grarse la constancia objeta!, y se resuelven el amor patolgico a
s m1smo y la carga (catectizacin) patolgica de los dems.
d. El narcisismo patolgico puede comprenderse slo en trminos
de las vicisitudes de los derivados libidinales y agresivos de la
pulsin; el narcisismo patolgico refleja no slo la carga libidinal
en el s mismo ms que en los objetos o en las representaciones
objeta les sino tambin en una estructura patol~ca del s mismo.
De manera similar las caractersticas estructurales de las persona
lidades narcisistas no pueden ser comprendidas slo en trminos
de fijacin en un nivel normal del desarrollo te~prano o de la
falta de desarrollo de ciertas estructuras mtrapslquicas; deben
verse como una consecuencia del desarrollo patolgico del yo
y supery, derivadas del desarrollo patolico del s mismo,
como se defini ahora.
, .
4. La ausencia de controversia en relacin al concepto del s1 '?'smo
como se aplica al espectro ms saludable .de la ps1copatolog1a, re
fleja el descubrimiento clnico de un s m1smo mregrado y la capa
cidad ara relaciones objetales en profundo como refleJO del ,logro
P pac1entes
.
de la constancia objeta!. Losdpacientes
d e estos
b 1 neurotJcos
t s
' .
rmal integrado centra o so re os aspec o
presentan un SI mismo.not d~l 0 aunque incluyan igualmente as
conscie?te y preconsCien e , . Y ~ normal es el organizador supra
15
pectos mconsc1entes. Est~ SI ~ r
como la prueba de realidad,
0
ordinado de fu~cJones ~. ave El eh/ch~ de que pacientes neurticos
sintetizacin, e mtegracwnb iones en sus relaciones con los dems
puedan tener graves perrur s a~e mantener una func!n observadora
y sm embargo sean capac~.
zonable y cooperativo" como parre
sicoanaltico, es un reflejo de
de su yo, de presentar un yo.ra
de un arsenal para el tratamient? p d
miSmO mtegra O.
al
'bl
que tienen dispom ~ u.n s a un concepto del s mismo norrn que
S. Esto nos lleva por ulnmo,
d'
patoluico surge natural
'
1 mismo gran oso
,... .' .
.
't
en contraste con e s.
e la estructura intrapslqUica, tnparn a.
mente al construirse e; mtegra~s d la terica, podemos asJ defimr al
Desde la posicin chmca Y es ~ grada que tiene componentes
s mismo como una es tructura mte
rucrura incrustada en e1 Y0 ~ero
afectivos y cognoscitivos, una est . subestructuras intrapsqU!cas
derivada de precursores d~! ~'s';:o~srructura tripartita. Este punto
la integraciOn e
liamiento del concepro
caractersti
que antece d en a
mbio gradual de a J ,
de vista representa un ca
(1960), de los ongenes y
anecen
'f' d de Rapaport
epres1vas que perm
despersom Jea o
. t'ta
Las
barreras
r
.
,
.
de
la
estructura
1
rura mpar
b dmam1co
d
cas e 1a estruc
tienen el eqUII n 0
la influencia y c~mtrol
en efecto y qu.e, man servan la sombra , de . os de una energ1a ps
tripartita tamb1en c~n mismo, no en ternm as hidrulicas sino en
inconscientes sobre e ~da
1 a la manera de ~eteriorizadas, cargadas
qu ica abstracta eonce 0 bietales reprimidas '" la reactivacin a tra
trminos de relaciones
ue se esfuerzan por
libidinal y agresivamente, q

Enfoques psicoanalz'ticos contemporneos

172

(Capitulo}])

vs de la invasin del campo intrapsquico e interpersonal del s


mismo.
ASPECTOS CUNICOS
Para fmes prcticos, p~demos clasificar el narc1s1smo en adulto n~r~al,
infantil normal y patologco. El mfanttl normal de tmportanca aqu1 solo
porque la fijacin o regresin a objetivos infantiles narcisistas es un rasgo
importante de toda la patologa del carcter, se caracteriza por una estructura del s mismo normal aunque excesivamente infantil y un mundo de
relaciones objetales normal interiorizado. El narcisismo adulto normal existe
cuando la autoestima est regulada mediante una estructura del s mismo
normal relacionada con representaciones objetales integradas normales o to
tales interiorizadas; por un supery integrado, en gran parte individualizado
y ensimismado; y por la gratificacin de necesidades del instinto dentro del
contexto de relaciones objetales y sistemas de valores estables.
En contra~te,_ el narcisismo patolgico se caracteriza por una estructura
anormal del SI mtsmo que puede ser de dos tipos. Uno de estos fue descrito
pnmero por Freud (1914), como una ilustracin de la "eleccin narcisista
objeta!". Aqu el s mismo del paciente es identificado patolgicamente con
un obeto en tanto que la representacin del s mismo infantil del paciente
se proyecta sob~e ese obeto, ~re ando as una relacin libidinal en la que las
funcwnes del SI mtsmo Y Objeto se han intercambiado. Esto se encuentra
muy a menudo en c~os de homosexualidad masculina y femenina. De nue
vo, au~que los confhct~s narcisistas son ms graves en estos pacientes que
en aquellos ~on. patolog1a del carcter de tipo narcisista infantil normal, pre
sendtand unlsl . mismo tntegrado normalmente y un mundo normal interiori
za o e re acwnes obetales.
Un
d o, de narciSISmo
..
.d segundo
d
. .tipo ' ms. disto rstona
patoluico es la per
sonal 1 a narciSista propta un t"1 0
'f'
"
.
'
P
espect
1co
de
patologa del carcter que
se cent ra en 1a presencta de un s

con personalidad narcisist f


. mtsmo grandtoso patolgico. Los pactentes
tividad social. Su funcio:am~~~~~nan de acuerdo a una amplia gama de efec:
turbacin. Slo en la exploracin :~perflcta,l puede mostrar m uy poca per
grado excesivo de autorrefere . P a dtagnosttco estos pacientes revelan un
neta en sus

'
na
necesidad excesiva de ser amados ad . 1nteracc10nes con los demas, u,
entre un concepto muy exaltad
mtrados, Y una curiosa contradtCC100
extrema inferioridad. Adems to e SI mtsmos Y sentimientos ocasionales de
de los dems, su vida emocio' alienen una necesidad desordenada del tributo
n nh~a
~
.
sentan al guna mtegracin de su
. . Y, por cuanto generalmente P
los diferencia del paciente tp' expenencJa de s mismos consciente, lo que
.
., lmite de la personal"d
U. enen una ausencta
1 ad'
notable dICO1 con organ
. IZac1on
1os d emas,
' stenten

e ' a capactd ad para un concepto inte<JTa d o de


poca empat
d 1

la por lo
...
a
~- as, mJSmas operaCJonn defensivas . s o~ros, y presentan predominanct aon hmtte ~e_ la personalidad.
Pnmtttvas que caracterizan la organiza
Los tndtvlduos con persa r1d
d
mente envidiosos de otros id naJa ad narcisista tiend
rdenada
en a ser eso
ci
e tzan a al n
gu os, de quienes esperan abaste

d,

Enfoques psicoanaUticos contemporneos

173

mientos narcisistas, y menosprecian y tratan con d

'll d

d (
esprec10 a aque os e
na a a menudo sus dolos ante
) S

qutenes no esperan
'
f
.
nores
.
us
re
1
ac1ones
con los. d. emas son con . recuencta
y paras1t anas.
De b aJO
de u na
. ,explotadoras
.
superf1c1e que es atracnva Y stmpatJca, se siente frialdad y crueldad. Tpicamente se Sienten mqutetos y aburridos cuando no hay nuevas fuentes que
altm,enten su auto~oncepto . A causa de sugran necesidad de tributo y adoractOn de los demas, a menudo se les cons1dera como excesivamente dependtentes. Pero, de hecho, son mcapaces de depender de nadie a causa de una
profunda desconfianza subyacente y devaluacin de los dems, y un " echar
a perder" en forma inconsciente aquello que reciben, que est relacionado
con conflictos sobre la envidia inconsciente.
En el tratamiento psicoanaltico, si y cuando su s mismo grandioso patolgico es explorado sistemticamente y resuelto por medio de la interpretacin, presentan evidencia de conflictos intensos en los que predomina la
condensacin de problemas edpicos y preedpicos, con una abrumadora
influencia de fuentes preed picas de agresin ligadas a sus conflictos especficos sobre la envidia. En otras palabras, debajo de la estrucrura protectora
del s mismo grandioso patolgico, revelan los conflictos tpicos de la organizacin 1 mi te de la personalidad. Su relativa falta superficial de relaciones
objetales es una defensa contra relaciones objetales interiorizadas, subyacentes, intensamente patolgicas.
.
..
,
.
.
La estructura psquica de la personaltdad narciSista segun descnta _t1ene
relevancia para el tratamiento, explicando tanto el desarrollo de reaccwnes
teraputicas negativas ligadas a fuen tes de env1d1a mc?nsCJentes: como lapo
sibilidad de resolver simultneamente con la resoluc10n de su st mtSmo grandioso patolgico, la' patologa de sus relaciones obJerales interioriz~das. Este
concepto de estructura psquica igualmente nene lmphc,actones teoncas Importantes. En contraste con el pensamiento psicoanalttJCO tradtcwnal, de
que el narcisismo grave refleja una fijacin en una etapa narctslsta temprana
del desarrollo y la falta de desarrollo del amor o,betal, lo que pnva en estos
casos es que un desarrollo anormal del amor a s1 mtsmo coex1ste con un desarrollo anormal del amor por los dems. El narcisismo y las relacwnes obetales no pueden separarse uno de las otras. d
a.lt" dades narcisistas
Al d

s alto e 1as person


,
mve e func1onam1ento m
, .
buena adaptacin suencontramos pacientes con sntomas ne;r~~~s~i~~~nfennedad emocional
~ aburrimiento, una nece
perftctal y con muy poco darse c~e~ta de
a e
.,
. .
romeo e vac 1 o 0
, de xito personal, y una incapa. xcepcton de un senumtento e
Stdad desordenada de tributo de l?s dem~i~a empata, y de carga (catexis)
C!dad notable para la comprenswn mtu
: religentes en este nivel de funernocional en los dems. Los paoentes muy :n parecer muy creativos, pero
10namiento de la personalidad narcmsr_a .~ud or un largo plaz~ dar eviden
a observacin cuidadosa de su ~roducuVJ a d[estos pacientes v1enen a trata
Ctas de superficialidad y volublhdad. Poc~s ' toma neurtico comphcante;
rn
,
fr. d de algun
stn
. d
1
. lento a no ser que esten su e? o
licaciones secundanas e su paro ou;nden a desarrollar' con los anos, compamiento en la edad madura y avangla narcisista lo que empeora su funcw~
su pronstico para tratamiento
Zad
'
b'n meora
.
4) E esa etapa de
. a pero, paradjicamente, ram 1
!980; captrolo n
Pstcoanaltico en la primera (Kernberg,

174

Enfoques psicoanalftlcos contemporneos

(Capitulo 111

la vida, tienden a desarrollar reacciones crnicas depresivas, uso muy inapropiado de la negacin, devaluacin y a veces rasgos hipomaniacos de la per
sonalidad para defenderse contra la depresin, y un sentido en aumento de
vaco y de haber desperdiciado su vida.
.

El rango medio del espectro de la psicopatologa narcisista corresponde


a los casos tpicos que acabo de describir, los que, idealmente, tienen una
indicacin para psicoanlisis estndar.
En el nivel ms grave del espectro de la patologa narcisista encontramos
pacientes que, a pesar de las funciones defensivas que el si mismo grandioso
patolgico brinda para alguna continuidad en las interacciones sociales, pre
sentan rasgos lmite abiertos -o sea, falta de control de impulsos y tolerancia
a la anstedad, grave menoscabo de sus capacidades sublimatorias, una dispo
sicin a reacciones de rabia crnicas o explosivas o distorsiones gravemente
paranot?es. Mu.chos de ~stos paCientes responden bien a la psicoterapia de
e~prest on mod1f1cada mas que al psicoanlisis propio . El tratamiento coin
ctdc con el exphc~do para la organizacin lmite de la personalidad (captu
los 6 y 7), modtftcado a la luz d; la tcnica psicoanal tica abajo descrita.
Cuando la pstcotcrapta de exprcs10n est contraindicada se recomienda un
enfoque de apoyo para csto.s pacientes.
'
Una dimensin pmnsticamente crucial sobre la que puede uno explorar
l~s csuucturas narctsts.tas de la pcrs~nalidad es el grado al que la agresin ha
stdo mtcgmda e.n el s1 msmo grand1oso patolgico 0 , por el contrario, per
manece resrnn~~a a las relactoncs objeulcs primitivas subyacentes, disocia
das y/o rep.rllmdas contra las que el s1 mtsmo grandioso patolgico represen
ta la pnnc1pal e~tructura. defensiva . Se puede describir una secuencia de
dcsarrol!o .~e la mtcg~ac1o~ ~c. la agresin en el aparato psquico desde (! l
la dtsoc1acwn o csc1ston pnmnvas.dc las relaciones objetales cargadas libidi
nalmente, hasta (2) la co ndensac10n posterior de tales relaciones objetalcs
pnmmvas agrcs1vas con denvados de pulsiones sexuales en el contexto de
.
anhelos sexuales polmorfos perversos hasta (3) 1
domi
nante de la agresin e u
'
a cana1tzaclOn pre
d'
d
n n_a estructura de carcter narcisista patolgica con
1
carga recta e a agrcston por el s mismo grandioso atolaico. Todas
estas tres fi;actones y/o regrcs1ones del d
P
,...
en
d
.
esarro 11 o pueden encontrarse
las persona l.d
1 a es narcststas, cada una cond
d
{ .
1' cas
diferentes.
Ucten o a caracter sncas e 101
Cuando las relaciones objetales

.
.
mente son en forma directa m 'fi parcta1es dsociadas, cargadas agres1va
'
am
testas
en
J'd
d
nar
cisista con abierto funcionarnient
.
. . ' contramos la persona 1 a
o 1tmtte con
1 'd d
1 y pro
.,
penston a desarrollos paranoides y rabia ' .. 1mpu S!Vl a genera
'n
con pulsiones sexuales parciales ha te .dnarctststa. Cuando la condensact s
las fantasas y actividades perve
nt 0 .lugar, son altamente mamftesta
Cuando la agresin primitiva infih:sas ~ohmorfas sdicamente inftltradaS
patolgi~o, ocurre un desarrollo a e.n orma dttecta el s{ mismo grandtoSO

. .
pantcularme t
. ~e)or
descnro
como narctstsmo maligno (e .
n e amenazador, q utza '"
En este ltimo ejemplo encontrap ttu 10 19).
. .
sidad y autoidealizacin patolaica amosfpacentes narcisistas cuya graodtO
,.
se
re
ue
un
f o sob re el temor y el sufrimiento
. nan por el sentimie nto de tri
y tam b'ten
casos en a traves de m
fl tgtr
' . sufrimiento y temor
sob re los d emas,
105
1
que la autoestima se aumenta por e

Enfoques psicoanaUttcos contemporneos

175

place~ sdico de .la agresin .unida a derivados de la pulsin sexual. Las per
sonahd~des narCISIStas con ttpos de ~rueldad gozosa, pacientes que obtienen
un senrtrnlcnto de supenondad y triunfo sobre la vida y la muerte, as como
placer conscie~.te, con la auromutilacin grave; y pacientes narcisistas con
una combmac10n de rasgos de personalidad paranoides y explosivos, cuya
conducta 1mpulswa, ataques de rabta, y actitud culpabilizante son los principales canales para la gratificacin de los instintos, todos ellos pueden refl ejar la condensacin de la agresin y un s mismo grandioso patolgico y
pueden encontrar la situacin del tratamiento como una salida estable y
bien recibida para la agresin que pesa contra el cambio intrapsquico estructurado.
Sin embargo, en otras personalidades narcisistas el s mismo grandioso
est notablemente libre de la agresin expresada en forma directa. Los me
canismos represivos protegen al paciente contra las relaciones objetales primi
ti vas subyacentes que condensan derivados depulsiones sexuales y agresivas.
En estos casos la "rabia narcisista" o las reacciOnes paran01des se desarrollan
en las etapas posteriores del tratamiento como parte del proceso teraputico
y tienen implicaciones mucho menos amenazadoras.
.
.,
.
Hay aun otros casos en los que ha temdo lugar algun~ mtegraciOn s~bh
matoria de la agresin, relacionada con estructuras neuroncas del caracter
en las que la agresin ha sido integrada con estruct~ras existentes del su~-;r
y; estos pacientes tienen un tipo clnicamente mas favorable de a~es1on
autodirigida y capacidad para la depresin. Tambin algunas personaltdade~
narcisistas funcionando al nivel ms alto, pueden haber lo~ado una m te
gracin sublimatoria de la agresin en funciones del yo relan~~mente a?ap
tativas, persiguiendo objetivos an:'biciosos con una mtegracton aprop1ada
de los derivados de la pulsin agrestva.
articular complicado de
Un ttpo relanvamente poco frecuente .Y en Psi" (con sus cualidades
personalidad narcisista es la personahda1 h como ocionales y seudoadap
de camalen, siempre cambtantes, seu o tperemtes ue ten o en mente
tativas). Las cualidades "como si" en !os }~~tenandiso parJgico. Estos
mmica del hombre que
refleJan defensas secundarias contra un SI~ d
paciemes recuerdan a Maree! Marcea~ hacte~ ~cu~re con desesperacin que
se quna una mscara tras otra Y por ~lnmo e b'an
1 de acto a acto sin saber
no puede arrancar la ltima. Estos pacten tes camde m1raciones. Por lo general,
1
u
'1
na
suma

q ten es el actor excepto que e es u


. t de graves temores paranot
est
.. '
,
e al pacten e
a constelacton del caracrer proteg
.
ciente
des; con menos frecuencia , conrra la culpa tncons tra agresin bosquejada,
. f'l

. , d 0 defensas con
A la luz de la integracwn
e,
ellos con una n l tracton pal

ente aqu

os casos ms graves son pronosttcam


d'
per se y aqullos en qutenes

O gran...tOSO esentan
' una delensa
<
t o 1'Ogtca
de la agresin en el SI mtsm
cont ra
las caractersticas secundarias de "como st repr
.
fuertes rasgos paranoides subyacentes.
. ificado pronstico crucal para
Un factor final ue tambin tiene. un SI~ el ado al que la~ tendenc1as
el tratamiento de p~sonalidades narcstst~ga na~isisra del caralacr~r dfl pa
antisociales esta'n t'ncorporadas en la pat? antisociales, ms m 0 es e proe
denctas
a mano con una
l~nte . En tanto m s fuertes las ten antisociales van mano
nostico. Por lo general, las tendenctas

( Capitr110 J /)

faln. de inregurin de fun.:iones nom11Ut'S del supcn ) _tambi n con la falta


de desarrollo de una capacidad modulada p_aralas reacciOnes depresivas. La
ca.hd ad de las relaciones objetalcs esta tamb1cn mvcrsamcnte relacionada con
\as tendencias annsociales. Cuando las tendencias antisociales se manifiestan
en pacie ntes que tambi n prcsc:ntan una infiltracin sadica del s mismo nandioso patolgico o una expresion drrecta de conducta sexual gravemente sdica, el pronostico se: empeora significativamente.

12
Estrategias tcnicas
en el tratamiento de Ias
personalidades narcisistas

El aspecto ms importante del tratamiento psicoanaltico de las personalidades narcisistas es el anlisis sistemtico del s mismo grandioso patolgico,
cue se presenta profusamente en la transferencia.
Lo que es excepcional sobre la patologa narcisista del carcter es cue
el s mismo gradioso patolgico se utiliza _en la transferen~ia precisamente
para eVItar el surgimiento de los aspectos d1socrados repnmtdos o proyecta
dos de las representaciones del s mismo~ ,de los objetos en las relaciones
objetales primitivos. El efecto de la actlvac!o.n dd si m1smo grandlo~. ~n la
Sltua~in psicoanal ti ca es una distan,cia bas1ca, una falta de d1spon1b~:dad
em.?ctonal, una ausencia sutil pero cromca de los aspectos normales o re~
les de una relacin humana enrre el paciente y el analtsta en la. 9ue aquel
trata a ste como un individuo especfico. En contraste, la actwacwn de una
autoidealizacin patolgica por parte del paciente, altern~ndo con un~ proyeccin de esta autoidealizacin sobre el analista, ~ansr;ute la tmpreson de
que hay slo una persona grandiosa, ideal, en la habttacwn y ~omple_men
to de ella que la admira pero queda borrosa o entre sombras. , r~vers10nts
frecuentes del papel enrre paciente y analista tlusrran este parron e trans erenca b astcamen
, .
te esta bl e.
. las manifestaciones de esta constelae En otra parte (1975), he descnto f 0 rzamiento, para su servicio, con
Ion de la transferencia en detalle, su rfe
. nes y el anlisis de sus divermeca

y sus uncJO

.
.
filsmos de defensa pnmltlv~s , .
ente que el analista nene cue m5os aspectos. Aqu yo subrayan a uncam de control omnipotente por el
terpretar, entre otras cosas. el mecansmo "redisear" al analista para cumq~e el paciente caractersticamente _ 1 nte;:~e dar la impresin de ser .brillante
1 aciente sienta que esta en pre
Phr sus propias necesidades. El anahsta
Y que tiene conocimientos de modo que e p

177

178

Personalidades narcisistas

(Capitulo 121

nde de todos los tiempos. Sin embargo, el anas_e ncla del bterapeudta m. sdgrabrillante no sea que evoque la envidia y el resenhsta no de e ser emasm o
'
b
1

1ento d e1 paCiente.

El analista
nm
. . tiene. que ser tan ueno
d como
' d e 1paciente
, '
-provocan do as 1' env 1d1a- m peor -provocan o as1 eva uac10n y
m meJOr
un sentimiento de prdida total.
.
.
Los esfuerzos sistemticos del anahsta por ayudar al paciente a comprender la naturaleza de esta transferencia mas que llenar ~us expectativas de
admiracin y reconfirmacin del s m1smo grandioso, tl p1camente _evocan
enojo, rabia o una devaluacin repentina del anahsta y sus comentanos. En
forma caracterstica, hay reaccwnes s1m!lares que s1guen a aquellas veces en
que el paciente ha sentido comprensin y ayuda importantes por parte del
analista, comprensin y ayuda que dolorosamente lo hacen darse cuenta del
funcionamiento autnomo , independiente del analista. La tolerancia del ana
lista a tales periodos de rabia o devaluacin, su interpretacin de las razones
para las reacciones del paciente, gradualmente permiten a ste integrar los
aspectos positivos y negativos de la transferencia: integrar la idealizacin y
la confianza con la rabia, desprecio y desconfianza paranoide .
Detrs de la activacin aparentemente simple de la rabia narcisista yace
la activacin de relaciones objetalcs del pasado, especficas, primitivas, in
conscientes, interiorizadas, tpicamente de representaciones del s{ mismo y
de los objetos, escindidas, que reflejan conflictos edpicos/preedpicos con
densados. En este contexto, los periodos de vaco y la sensacin del paciente
de que " nada est sucediendo" en la situacin de tratamiento, pueden a me
nudo ser clanf1cados como una destruccin activa inconsciente de lo que el
paciente est recibi;ndo del analista como de una figura maternal proveedora.
. , Los esfuerzos av1dos del paciente por lograr conocimiento y compren
swn del analista para mcorporarlos como algo extrado a fuerza, ms que
como algo rec1b1do con gratitud, c?ntribuyen a "estropear" en forma incons
c1ente lo que se rec1be, una reacc1on emocional compleja primero clarificada
por Rosenfeld (1964), y que por lo general toma tiempo resolver. Tpica
":'ente los periodos largos de autoanlisis intelectual, durante los que el pa
c1ente trata al anal1sta como si estuviera ausente (lo ue puede provocar
contratransferenaa neganva baJo la forma d
b ~
)
guidos
.
e a urr1m1ento , son se
d e, o entremezc1ados con penodos
en los q

amen
b b 1
.
ue e1 pac1ente espera ans1os
t~ ~da sor e 1 as mt~rpretaclones, intenta anticiparse al analista, incorpora
rap1 amente o q~e a rec1b1do como si l mismo ya lo hubiera sabido, slo
para, una vez mas, sentirse extraamente
, .
.
ha
biendo recibido nada des us d
vacio, InSatisfecho, com<;> n 0 r
as decirlo, metabolizado.p
e que este nuevo conocimiento ha s1do, P0
Por el estilo, el paciente t icam
.,
el
anahsta no t1ene ningn inter p
ente, por proyecc10n, supone que Y
explotador como el paciente lo ~ genumo en l, que es tan egocntnco
o convicciones autnticos sino .x penme~ta , Y que no tiene conocimiento_5
- .
, .
so o un nurne
.
d 1m1entos
mag~cos que el pacie
.
ro 1Imitado
de trucos y proce
ms corrupto el supery del pnt~ necesita aprender e incorporar. Mientras

necesite
. este
,
presentacwnes
devaluadas del acente
, . y mas
proyectar as re,
.
que e l ana l1sta
presente carat s1, m1smo
.
. y d e 1os obJ"etos ms sospec hafll
. .
' enst1cas s1 1

daS
El surgimiento
gradual 0 avan d
m1 armen te corruptas y devalua
ce e transfere .
,
hacer
nc1as mas primitivas puede

Personalidades narcisistas

179

c~mbiar este cuadro total a la expresin de desconfianza paranoide- y agre


s1on d1recta en la transferen cia. La Interrupcin aparente de lo que puede
haber apa~ec1do previamente. co~o una relacin "ideal" representa, en un
sentido mas profundo, la actlvacJOn de una relacin en la transferencia, ms
real aunque ambivalente Y conflictiva, que refleja la activacin de las rela
ciones objetales pnmmvas en el la .
Algunas defensas crnicas del carcter, comunes y particularmente dif(ciles, que tienden a distorsionar la situacin psicoanaltica de modo graduat
y en forma creciente se discuten adelante.
DEFENSAS SECUNDARIAS DEL CARACTER
Resistencias del carcter "como si"
Me refiero aqu no a la personalidad "como si" se~n se describe general
mente sino al subgrupo de pac1entcs narciSistas (capitulo tl) que siempre
parecen estar representando una comedia. Los pac1e.ntes e~~ estas ca~acte
rsticas pueden aprender a imitar al "perfecto anal 1zando t~ansm1t1end~
aparentemente elementos sigmflcauvos del pasad~. con. apropiada cons1d.~
racin y en revelaciones dramticas. Aprenden a asoc1ar p:rfectamente ,
incluyendo cambios apropiados de sentimiento a pcnsam1en,o: de prc_sente
1
' a rea l'd
a pasado de fantasla
1 ad S'o1o e1 hecho de que su relac10n
d democwna
d
'
con el analista
no llega a pro fun d"IZarse, es lo que revela su cuah
d a e como

d
cuando no pue e 1ograrse nm
si . Los temores parano1des que pue en surgir
nterpretacin del analista
1
guna representacin de comedia en respues~t~ v~:dadero del conflicto. La
sobre este m1srno trastorno,_ revelan el pu.
ede llevar al principio de
activacin de angustia y sufnm1ento aurenncos pu
la exploracin de la funcin de esta conducta.
Episodios paranoides micropsicticos

lidades nar
.
,
ct rrollos en algunas persona
Este trmino se refiere aqUI . los esa
on trabaJ"adas elaborativamente,

S narCISIStaS S

CISistas,
cuando las res1stenc1a
, d
arcter cuando los mecanismos
1
Y tambin en otros tipos de patologla e . e re est intentando defenderse
proyectivos masivos se analizan Y el paclenentos de culpa insoportables,
. por e 1 ana l.sta
.
como sennml
contra lo que l expenmenta
d
forma masiva
., d
r ataca o en

alternando con la sensacwn e se ' l 19). En tales puntos, e1 paciente


(para detalles adicionales, ver capltu 0 ente la conviccin de que el ana
~uede, por ejemplo, adquirir, transi~or~: traicionndolo de alguna manera,
hsta le est mintiendo, lo esta enganan 1 hacerlo sufrir, u obtener pl~cer
i~tentando en forma artificial provocar ~1 ~nalista puede tambin perCiblrS~
sadico de manipularlo en vanas formas. mentas especialmente, por su~ues
co
ro en estos mo
' im ienro de corrupcon o
mo deshonesto y corrup
luchan con un sent
ercibe al analista
to, por parte de pacientes que mismos . Orras veces, se pciente o tratando
deshon.estid ad dent;o de ellos hacer sentir culpabl~ a~i~:a rgidos, conven
como tntentando ~adlcamente etcrse a los puntos e .
cruelmente de obhgarlo a som
Clonales del analista.

Personu/idades narcisistas

180

( Cclpltu/o 12)

. tos cpi,odios
p11ranoi,lcs
pu~den ser resueltos con
El probkma es ,ue (S

1H::rn,.'tJc'l
1~1 trnsfercncia
mas
que con un autcn.n co trabaJo
'"
~
''
.
.
claborativo. La conviin profunda del pac1ente respecto a que el anahsta
no vale la pena permanece entonces. reprnmda o .c~c~nd1d~ de otros dcsarro
\los de la transferencia . Esta soluc10n compromcuda puede temporalmente
proteger el sentimiento de seg~ridad )' de autocsnma del pac1cnte pero con
el tiempo \leva a la reacnvac1on de d1chos ep1SOOIOS parano1des. La conv1c
cin del paciente sobre la "maldad" del anahsta se a~umul a en ~?rmagradual
de episodio a episod1o llevando con el nempo a un awng out . ,maswo. una
interrupcin repentina del tratamiento, o un npo de .termmac1on artifiCial,
con el paciente insistiendo en que l nunca pudo conf1ar en el anallsta y que
la terminacin es un escape de un enemigo peligroso. Fue slo la dolorosa
experiencia del fracaso de algunos tratamientos psicoanalticos que parecan
estar en va de resolucin de varios tipos de patologa grave del carcter, lo
que me permiti diagnosticar esta constelacin de episodios paranoides. He
aprendido a trabajarlos claborativamente en otros casos, ligando de modo
interpretativo los episodios, analizando el proceso de "cierre hermtico"
patognico durante las mejoras temporales, y estando por lo general alerta
a la continuidad enmascarada tras las aparentes discontinuidades en la trans
ferencia . En trminos ms generales, las resi~tencias del carcter que produ
cen una discontinuidad en el proceso psicoanaltico con el tiempo son una
causa importante de estancamientos analticos y debiera alertar al analista
sobre la posibilidad de que el paciente pueda no ser analizable .

cerrar en 1orma

El problema de la ganancia secundaria y primaria


En contraste con las ganancias secundarias derivadas de ciertos sntomas neu
rticos, todos los rasgos patolgicos del canicter proporcionan una "ganancia
secundana" que es muy di~cil de diferenciar de la motivacin primaria in
consCiente de la constelaCJon del carcter 1>atolgico. Paradjicamente, las
~uahdadcs adaptan~as de muchos npos de patologa grave del carcter meJoran . el func1on an11ento ?el pac1ente y disminuyen su motivacin para el
camb1?. Los eJemplos cl~ICOS son las ventajas derivadas de ciertos rasgos
narc1s1stas en la adolescenCia y adultez temprana que empeoran el pronstico
para el rrat~m1ento en ese momento, en tanto que tales pacientes tienen un
meJor pronos~1co en la edad madura o cuando las ganancias que se originan
de la patolog.la narc1s1sta se reducen . La efectividad social de algunos carac
teres conuafob1cos brmda otro ejemplo.
Sadismo caracterolgico
Me refiero aqu a cienos pacientes narcisista

d. so pa

to 1'OgJCO
esta mfil1 tra do de agresin primit" s cuyo SId.m1smo gran 10 nico
(un trastorno que se trata en 1 1 Jva y cuyo sa lsmo es egosmto
e cap1tu o 19).
.
Para estos pac1cntes, la Situacin an 1
.

ue
elimina la necesidad de camb10 1
a ltlca m1sma es tan gratifican te q
1
El grado al nue el analista
:do que leva a un estancamiento terapunco.
,
pue e mantener la .

re sm
someterse masoquistamente a l
cmpatla con su pac1en . s
en la realid l sin a su vez el "a .Y a1 que puede brindar lmites esrnctO
'
'
ctmg out" de los aspectos sdicos de la con

Personalidades narcisistas

181

tratransfcrencia, puede tener una influencia cn1cial en el rcsultado .del rra


bajo con estas rcs1stencuts del carcter. Estos son obviamente casos en los
que la capa_c1dad de ser anahzado est en cuestin ; las condiciones bajo las
que el anahsta puede ~y~dar a. estos pacientes tambin valen para los casos
en Jos que el ps1coanal1S1s esta contramd1cado y en los que la psicoterapia
de expresin es el tratamiento a elegir.
Represin grave defendida caracterolgicamente:
la personalidad "apagada"
Esta subseccin explicar sobre los pacientes con inteligencia cuando menos
normal y a menudo superior cuyos mecanismos represivos no son slo alta
men.t e efectivos y rgidos sino que estn reforzados por su patologa del ca
rcter. En estos pacientes un sistema complicado de racionalizacin y de
"subsistencia" controlada de formaciones de reacciones, protegen en forma
secundaria la represin, y/o las crisis emocionales esconden, detrs de su ~x
plosividad, el mantenimiento de represiones b.sicas sub~acentes. Es dificil
ligar este patrn con cualquier tipo de parolog1a del caracter. Puede obser
varse en las personalidades histricas, obses1vas, y narCISistas Y a veces en
pacientes que, a pesar de su falta de darse cu;nta de la reahdad e_moCJonal,
estn muy dispuestos a someterse a ps1coanahS1S por muchos anos. f.st<;>s
pacientes que no presentan una estructura narciSista de personalidad ~ sm

seu dorreal1"sta flex1ble


embargo ' transm1ten
una adaprac10n
. , . . para la SJrua.. ,
cin del tratamiento que corresponde a una adaptacJon..s1milarme?te so
!ida" a la vida fuera de su rea particular de perrurbac10n smtomado~~dEs

lSIS
so' lo como una
como s1 expenmentaran
el ps1coana
. .oporrun1da . e_ u
.
. su adaptacin sin produc1r nmguna expene.cta
cat1.va ,. que aumenta mas
autntica del inconsciente dinmico.
isado el tratamiento de otros.
He ViSto algunos de estos casos Yhe superv 1 1nconsciente no pareca
La literatura inicial describa casos en los que e. eneral han cristalizado
surgir como predominante, pero de esta c~te~~:~~iZn teraputica negativa,
las constelaciones ms especficas de npos e_
as del mismo. Creo que

. .
de1 caracter,

y otras reSlStencl
Pato1og1a
narciSISta
.
or exploracin. Algunos
.
que reqUiere may
qued a un res1duo de estos casos
"d d diagnstica actual y se les
de estos pacientes escapan a ~uesrra capacl ~amientos en sus anlisis.
diagnostica ahora slo en trmmos de los es tan

ETAPAS AVANZADAS DEL TRATAMIENTO


.
, . de las funciones defensivas
D
. ' n SIStemanca
espus de varios aos de exp.lo:aclo l ansferencia, se puede al~anzar una
del s mismo grandioso patolog1c~ en a t~as ersonalidades narclSist~s en las
etapa en el tratamiento psicoana\Jnco de
ps componentes . El paciente reque el s mismo grandioso se desintera. e~:~ en una alternacin o inter~a~
presenta las relaciones objetales Jntenonztaciones del s mJsmo re~l e 1_ea ,
bJo repetitivos con el analista de represe n te En otras palabras. e paCiente
d 1
.
1 del pac1en
e objeto idea\, y del objeto rea

182

Personalidades narcisistas

(Captulo 12)

puede identificarse en forma alternada con los aspectos ideali~a~os, grandiosos, persecutorios, frustrantes, mampulatonos, deshonestos, sad1cos 0 triunfantes de los aspectos idealizados o reales de las representaciones tempranas
del s mismo y de los objetos, en t~nto que proyecta los papeles complementarios de representaciones del s1 m1smo y de los objetos, perseguidas
devaluadas, frustradas, vencidas o explotadas, sobre el analista. O el pacient~
puede proyectar estas representaciones componentes del s{ mismo grandioso
sobre el analista en tanto que se identifica con los papeles complementarios
de representaciones infantiles del s mismo y de los objetos.
Esta etapa en el tratamiento rara vez se alcanza antes del tercer ao de
psicoanlisis: si no se ha hecho evidente para el quinto ao, puede uno tener
que preguntarse si es posible la resolucin del s mismo grandioso patolgico
del paCiente:: Con frecuencia, el trabajo elaborativo de esta etapa se ampla
del tercer ~.no a la ~ase de terminacin del psicoanlisis. En las etapas finales
de resolucwn del SI m1smo grandws? la situacin del tratamiento por lo general se parece a la de un caso psicoanaltico ordinario en cuanto que el
pac1ente puede ahora esta.blecer una dependencia real del analista, puede
explorar .sus confhc,tos ed1p1cos y preedpicos en una forma diferenciada,
Y normalizar s1multaneamente sus relaciones objetales patolgicas y sus mecamsmos reguladores narcisistas.
protege al pacten
te de
Debido
a que . el s .mismo, gra. nd.toso pato1'ogco
.
los flmtenso_s conflictos tntrapstqutcos tan tpicos de la patologa lmite los
con tetas mconsctentes que su
f
.
'
. .
rgen en 1a trans erencta en esta etapa son sor
prend entemente stmtlares a los de 1
. . , .
en general.
a orgamzacton hmtte de la personalidad
A lo largo de estos aos p d
bl
teraputica, que previene las r:e e. esta ece~s~ por lo general una ~lianza
mite al analista controlar , .. ~estones PStconcas en la transferencta, per
et actmg out"
b

de neutralidad tcnica y f T
d
grave sm a andonar una postcton
1
y de una relacin obj~tal ~~~~~~le esarrol4> del yo observador del paciente
proceda el tratamiento psico al .. co~ el anahsta. Todo esto perrmte que
como son a menudo ne
~n lttco sm establecer parmetros de tcnica,
.
cesanos en el t
.
.
..
con abterto funcionamiento lmite.
ratamtento de pactentes narCISIStas
Durante las etapas avanzadas del t
.
..
tas, a menudo observamos una 0 . r~tamtento de personalidades narcts~s
1
y la .uansferenc_ia abiertamente n!c~a~ton entre los periodos de ideal~zact~n
narctststa patologica descrita
g ttva, en el curso de la que ]a idealtzacton
se reem 1
.
1es d e t'd e.tzacton
1. . ms alto Eantes
. '
Paza en forma gradual por mve

s
tmportant

de estos penados de idealinc


e exp1orar la naturaleza cambtante
e ] 'd ..
ton renovad A 1
on -~ t ea tzacton narcisista- el
.
a. "' mas alto nivel -en contraste
yeccton de autoidealizacin (id ptcte~~e ya no ve al analista como una pro
paternal (o paternal acoplada) i;a :zacton narcisista) sino como una figura
~~ p_acie.~te sin contraatacar o s:ra dque ha sido capaz de tolerar la agresin
t elahzacton contiene elementos de ecstrul tdo por ella. Este tipo avanzado de
d e pacten te de su

u pa que
tO
d
'.
expresan el reconoctmten
. agreston; tambin
conttene
.
m
prenston e1 pactente d 1
q uebrantable adh . . e a confianza del algratttud que expresa la co
eston, aunq
.
an 1sta
'
fl d
la n
aconteciendo en su rel . ,
ue dtscreta a 1
en e ' re eja a en do
acton.

a Verdad de lo que ha esta

Personalidades narcisistas

183

Los periodos de transferencia predom


mantemente

la activacin de una
dos por la rabia,
negattva,
cantctenza
.,
re1acton con un f
terno/ paterna condensada, amenazante sd. d h a tgura materna o ma.
tea, es onesta y mampuladora
d ua1 evolucionar
hacia la 1dentJfIcacwn
a1temad a d e '
Pue.d en en f arma gra
.
con esta Imagen paternal sdica 0 con la I.
1
Paciente

'd
.,
magen comp1ementana
de la v1cnma persegut a de la agreston paternal identificndose as l mismo
en forma
alternada

Y al anahsta
y d e
.
.
. . con las representac10 nes de1 st mtsmo
los objetos prevtamente dtsoctadas o escindidas. El anlisis de la activacin
alterna .~e ~stas represent~ciones d~~ s mismo y de los objetos de esta particular umdad de r~lacwn objeta! puede entonces integrarse de manera
gradual con las relac10nes objetales parciales idealizadas disociadas 0 escin
didas, de modo q_u e las re~resentaciones del s mismo gradualmente se in
corporen en un SI mtsmo mtegrado y las representaciones objetales en un
concepto integrado de los objetos paternales.
En las etapas avanzadas del tratamiento, despus de que esta interpretacin sistemtica de las transferencias positivas y negativas ha permitido
la integracin de las relaciones objetales parciales en relaciones objetales
totales (en otras palabras, despus de lograr la constancia objeta! con una
integracin de las representaciones buenas y malas del s mismo y de las
representaciones buenas y malas de los objetos), la disolucin del s mismo
grandioso parolgico y de las resistencias narcisistas en general permite el
surgimiento del narcisismo infantil normal en el contexto del anlisis de
las relaciones edpicas y preedpicas condensadas.
.
..
Durante las etapas avanzadas del tratamiento de personalidades narciStS
tas, una capacidad normal para depender del ~nahsta, gradualmente reemplaza la incapacidad previa para depender de el. Ahora .~1 pa~1ente puede
usar las interpretaciones para continuar su autoexploracton mas que como
un punto de partida para la expropiacin aviesa de conoct~tentos ocultos
del analista. El paciente puede ahora hablarle al analtsta de SI m1smo en vez
de hablarse a s mismo solo, 0 al analista nicamente como un ruego por
gratificacin. El paciente puede ahora experimentar. nuevas fuentes de gratificacin y seguridad a partir de ]a certeza de que el es capaz de aprender
d

n forma creativa sus prop1as d1ftcultades y,


sobre
st mtsmo, e maneJar e
.

b f rma de re
sobre todo mantener en forma segura en el mtenor, aJO ab 'do d

'

d
lo
que
ha
rec1 1 o e1 ana
presentaciones objetales buenas tntenonza as,
ltsta.
.
.
origina en la gratttud por lo que
h La. sensacin de riqueza m terna que s~ondad, tpicamente produce una
a rectbtd_o y la conftanza en su propia del aciente y en su necesidad de
dd1Smtnuc1on en las reacctones envtdtosas , P envidia e1 pacienw puede
ev 1
su

.
.
a uar aquello que de otro modo desatana
.d d ara el aprendizaJe emoctonal
observar un aumento paralelo en su capaci a pt en forma uradual libre de
e
.
en se s1en e
~
.
Intelectual. El pactente, e~ resum al'd d patolgica, puls1ones de sus
su se

d
de la cu ' a
.
d
. nsacwn m terna e. vac 10' ' . de aburrimiento e mqut~tu .
.,
ambtctones y del sentimiento cromco
d , de la activac!On y resolucton
les
a
emas
d

'
En el rea de sus conflictos sexua ' d on problemas pree 1P1cos, e1
Potencial de conflictos ed picos conden~a os ~es preedpicas ms profundas
Paciente puede ahora tolerar y resolver a.< ra' rominente de las difi,ultades
de envtdia
del otro sexo, que es un aspe~~p

184

Personalidades narcisistas
al'd
1 d

( Cap(tulo 12)

narcisistas y una fuente bsica de su rechazo


sexuales de las perso~d ade~ sexual que tendra que limitarse a "slo un
mconsctente de una 1 entl a
'

.
sexo'; Grunberger (1979), describi las fantastas narc1s1stas mconsc~entes
de se; de ambos sexos simultneamente, que protegen a a lgunos paCientes

d e envtdtar a 1 otro sexo Clnicamente,
. . el. camb1o en esta fantasa
.
narctststas

t e y el trabajo claborativo de la env1d1a mfluyen en la capactdad


mconscten
creciente del paciente narcisista para enamorarse Y ~c:rmanecer enamorado,
y de modo particular para establecer un c~mprom1so sexual y ernoc1onal
definido sin sentir crnicamente que se esta perdtendo de algo (Kernbc:rg,
1976). En esta etapa, la resolucin de algunos pacientes de su em~t,dla mcons
ciente y desordenada hacia el otro sexo puede produclf la apanc10n de celos
como una nueva capacidad emocional, una entrada dolorosa a los confiteros
triangulares de la etapa ed pica. .
..
, . . .
, .
He subrayado la importancia dectstva de un anallSls S1stemat1co de las
resistencias narcisistas a la transferencia -o sea, del s mismo grandioso pa
tolgico en la transferencia. Esto no implica un curso de accin trazado
artificialmente en el tratamiento de pacientes con patologa narcisista. Hay
muchos casos en los que, en las etapas iniciales del tratamiento, otros con
flictos neurticos que se originan en varias fuentes, o que estn ligados a
problemas de la realidad, parecen dominar ti material del paciente. El ana
lista tiene que abordar lo que parece emocionalmente dominante en la si
tuacin analtica primero, y dejarse guiar por el paciente. Tarde o temprano,
se llega a un punto en el anlisis de estos casos donde las transferencias nar
cisistas se vuelven el tema emocional dominante; deben entonces abordarse,
trabajarse elaborativamente, y resolverse.
Est~ tarea se hace ms difcil por el hecho de que la patologa narcisista
del caracter, como toda la patologa del carcter, se deja ver tpicamente en
los aspectos no verbales de la conducta del paciente. Adems, lo que la co,n
ducta no verbal del pactente refleJa en estos casos no es slo una relacton
objeta! inconsciente .especfica del pasado reactivado en la transferencia, sino
u~ esfuerzo mconsc1ente, ms generalizado, sutil aunque abrumador, para
elu.',nnar todas las relacion~ objetales pasadas y presentes especficas y "rea
les , otra cosa de. !a act1vacton del s mismo grandioso patolgico.
~sa des~ruccton o ~ste deterioro en la situacin analtica de rodas las
demas relac10nes
te, afecta.
' d espec1ficas de transferencta del pasad o d e pacen
1a re1ac1on
e este con el escenario psicoan 1'u'
f
.
ero'nt
'1
.
a 1 co en ormas sun1es y
cas, no so o en actitudes y conductas espe l'fi
h .
al'
Puede

al
d
e
teas
acta
e
an
1sta.
1
aparecer pnmero
arse cuenta el anal t
.
rraa
ausencia de cualquier relacin di , d'
lS a e mociOnalmente, de la e~
,
viera solo en el despacho 0
a tea real en la transferencia, como SI estu
. .
como s1 el p
.
1 a}sta
puede subjetivamente experimentar un a~lente estuviera solo; e an !i
zanre, de su propio sentido de id .d da perd1da transnona, dtfusa. para
,
enu a
.
Se na pe1tgroso concluir sin emb
ra
en su propia reaccin emoci~nal al a~go, que la concentracin del anahs
el diagnstico e interpretacin d pacente es un lineamiento exclusivo pa~
1
peligro de que otras fuentes de re a~ resiStencias narcisistas. Hay siempre e
.
eacc10nes d
. . fl
n en
.1a .percepcwn,
del anal1sta respecto del
.e contratransferenc1a m uya :1quer patolog1a predominante d
, pac1ente y que en presencia de cu
1
e caracter - 1
ra~
me u yendo patologa narc!SlS

Personalidades narcisistas

185

el analista puede centrarse rgida o prematuramente en el anlisis del carcter


0 de ciertos aspectos congelados de la transferencia. El analista necesita
centrarse simultneamente en las implicaciones del contenido verbal de las
sesiones (el anlisis de las asociaciones libres), en las manifestaciones de
conducta no ver~al, en el impacto de la personalidad del paciente en el escenario pstcoanalwco, y en el ttpo constante de relacin implcita y subyacente, que est siendo activada, con el analista. Brindan una amplia hase
para la interpretacin la observacin de la c?nducta del paciente . el anlisis
cognoscitivo de todos los datos, y la empana tanto con la expenenca subjetiva del paciente como con lo que l ha disociado o proyectado en ese
punto.
Estoy subrayando aqu la importancia de mantener un amplioespectro
de datos psicoanal ticos ~s que enfatizar cualquer as~ecto parncular de
estas fuentes de informacwn . Perspectivas tan mulnples, mcluyendo 1~ at~n
cin sobre la experiencia subjetiva central del paciente, sobr.e las expenenetas
disociadas de ste, y sobre el significado dtrecto de comumcac1onesverbales
y no verbales, necesitan complementarse con . la voluntad del analtsta para
explorar varias hiptesis que se referen al mtsmo matenal por un penodo
de tiempo, decidiendo sobre su valor, sobre su proptedad a la ~uz de las
respuestas totales del paciente a ellas. Sm embargo, una condtclon para la
aplicacin de mltiples hiptesis con el ttempo, es la d1spontbthdad para el
sicoanalista de una integracin coherente de dichas hpoteSIS, en cont;aste
~on la aplicacin errtica de teoras o fonnulaciones dtferen~es e mphct~a
mente contradictorias. El marco de desarrollo 9ue evoluc1on? de a pstco o,
,
d
la luz de la teona de las relactones ob)etales,
gta contemporanea e1 yo a
.
ador ara tratar el amplio esdebiera permitir establecer este marco mtegr
P .
,.
,
h
d xplorarse ps1coana1tttcamente.
focan a las personalipectro de la psicopatologta que oy pue e e
Modell (1976), Y Yolkan (l?;e~~ r:~~;~:eo~etales de la psicologa
dades narciSIStas dentro de un,mo
te con el ue subyace en mi tcnica,
del yo que se relaciona muy lnttma~e~e estos paientes, la idealizacin narhan propuesto que, en la etapa mtc
bsorber interpretaciones se respe
cisista y la incapacidad del pactente para a
de a una fase de "capullo" del
. , d ..
' " que correspon
ten en una funClon e sosten
.
ue el analista debe interpretar
anlisis. Sin embargo, estos autores plens_an tq y as facilitar la activacin de
,
dtOSO narCISIS a
.
gradualmente el s1 mtsmo gra~
b' les interiorizadas del pactente en la
los niveles primitivos de relaciOnes 0 ~eta
su enfoque en gran parte cotransferencia. A partir de ese punto, creo que
rresponde al aqu esbozado.

J;

YO CON LAS

LA PSICOTERAPIA DE APO
PERSONALIDADES NARCISISTAS

al' da des narcisistas segn la gravedad


En el captulo 11 clasifiqu a las persone l~mite y casos con funcltonamtento
bertament
.
como
e tratamtende su patologa en casos a
d el ps 1coana tsts
. d
.,
'
' 1 10 recomen
terapta e expreston
no lmite y en el cap 1tu o
traste con la psco
, os en con
tQ a elegir para estos u ttm

Per.wna/ldades narcisistas

f Capitulo 121

Personalidades narcisistas

/86

mcnros cuando la psicoterapia de expresin


para los primeros. Peroh en m~ csario usar psicoterapia de apoyo para estos
e5t contraindicada, se ace ncc
pacientes. , d
ons'deraciones generales proporcionadas, la prepondeAdemas e 1as e

1
d
entes rasgos pronsticos neganvos, sug1ere que a pslcoteranCia e 1os s1gul

1 '
d'
d
s preferible En algunos paCientes e SI m1smo gran 1oso
rap1a e apoyo e

atol co est infiltrado de agresin, de modo que e pac1en1:e presenta Ideaco~scientcs de crueldad y destructiVIdad que pued<.>r. mamfestarse con
perversiones sdicas o con el gozo consciente por el 'ufnm1ento de ?tras
personas, con violencia y con formas graves de autodest;uctl~ldad f1s1ca.
Orros factores que sugieren que la terap1a de apoy~ sena mas aprop1ada
incluyen varios rasgos antisociales graves, aus_enc~a cromca de comprom1sos
reales con otros seres (por eJemplo, una restncClon de toda la v1da sexual a
fantasas masturbatorias), reacciones de rabia crnicas ancladas caracterolgicamente y racionalizadas y episodios psicticos paranoides transitorios.
En todos estos casos es aconsejable realizar una evaluacin amplia con un
enfoque de terapia de expresin exploratorio, y decidirse por una modalidad
de apoyo para el tratamiento slo por exclusin. De nuevo, como en todos
los casos de psicoterapia de apoyo, las metas del tratamiento deberan establecerse_junto con el paciente, esperarse su cooperacin activa y controlarse
el trabao entre ses1ones de la psicoterapia.
Tpico en la _psicoterapia de apoyo de estos pacientes, es la activacin
de CJcrtos mecamsmos de defensa caractersticos de la psicopatologa narciSista y que neccs1tan enfocarse y ser trabajados en fo rmas no interpretativas.
El desarrollo aparente por parte del paciente de una intensa dependencia del
terapeuta puede ser una seudodcpcndcncia, rpidamente desinflada por las
dcvalu aClo~cs rad1c~lcs del terape uta. Es importante, por lo tanto, conservar
una rclaclon terapeunca realista,. centrndose en las responsabilidades del
paciente_ en el proceso de rrataml(~ nto, prc:,vinindole discretamente contra
ldcal~7.acloncs no re.ahstas del terapeuta y expectativas del mismo, ms que
ahmdedntar su rclaclon aparentemente dependiente hacia l. Es til evaluar
cu1
.. del paCiente
.
a osamcntc
d
.las reacc1ones de d ecepe~on
respecto a las seSiones e tratamiento po 'U f

..
su

unciOn 1mpilc1ta d e devaluar al terapeuta y por


s ongenes en <1csarrol~os previos en la psico terapia
. .
Po r CJemplo, dcspues que _.
prensin significativa m
e pauent~ ha reCibido del terapeuta una corncionadas con el "actin~eva, .~~eden cspe~arse decepciones paradjicas (rc}a
la"c al paciente en trm~~~s d~ envidia tnco~sciente); stas deberan sena~na secuenca observable de conducta. ~.;!
Idealizacin patolgica pr" . .
ser d iscrrtamentc reconoc\~ltlV~ tiple~ de la personalidad narcisista, debena
te negativos sobre el funcio a Y . ebcnan sealarse sus efectos porenciaJrnen
puede ver cualidades c>,1 dnam,ento Independiente del paciente. El paciente
~ 1111nas en su
a
comprender que es difcil Id .f.
terapeuta, pero d e bera ayudarse e
.
b
entl lcarsc e
fi
,
eno, pro lemas en la vida ordinar"
on una tgura as1 sin meterse ens
mdq><:ndienre, cuando un re
Ia 0 aceptar la responsabilidad de la vda
Slble para resolver todos losrapeubtla que parece "dios" pareciera estar acce...
.
.
pro cm
f
. .
1
cont'Xlon entre Idealizaciones . . . as en orma maglca. Naturalmente. a
y
1

'd
hzac1ones por as reacciones depnmltlvas
d,
. . e rap1do deterioro de estas t eaecepc1on v la d al
..
ede
'
ev uac1on subyacente pu

les

187

tambin ayudar al paciente a lograr alguna distancia de sus tendencias a idea


)izar al terapeuta en formas mconsc~entemente autodesrructivas.
Los paCientes con Intensas reacciones de rabia ligadas a la frustracin de
necesidades narclsl~t~s,_ parttcularmente si stas evolucionan en episodios
paran01des m1cropstcoucos, requ1eren una evaluacin muy activa y dolorosa
de todos los de memos en la reahdad de la interaccin teraputica que puedan haber d1sparado la rabta del pac1ente y sus distorsiones paranoides respecto del terapeuta. Bajo los efectos de mecanismos proyectivos, las distorsiones del paCiente sobre la realidad de la interaccin teraputica deben ser
cuidadosa y discretamente clarificadas para reducirlas. El problema aqu es
que el paciente puede experimentar cualquier esfuerzo por clarificar la realidad inmediata como enjuiciador y sdicamente acusatorio por parte del
terapeuta. Es esencial para el terapeuta clarificar una y otra vez que l no
est culpando al paciente, que, por el contrario, est tratando de ayudarlo
a comprender la relacin entre sus percepciones y su reaccin emocional,
sin importar si stas fueron realistas.
Hay veces en que la realidad de la interaccin no pued~ ser clarificada
de inmediato. En estas circunstancias la tarea es simplemente reconocer
que el pacie nte y el terapeuta pueden percib ir la realidad en formas completamente diferentes sin tener necesariamente que aceptar que una u otra
de estas percepciones es la correcta. En la prctica, una declaracin como'
"Creo que entiendo la forma en que usted est viendo mi conducta y no
la discuto; al mismo tiempo, debo decirle que yo la veo diferente, aunque
reconozco igualmente su percepcin. cree usted que pueda tolerar que
trabajemos juntos mientras cada uno de nosotros reconoce ante el otro que
nuestros puntos de vista son completamente diferentes?" , a menudo es suficiente para continuar el trabajo dentro de una transferencia temporalmente
psictica como un episodio paranoide micropsictico. . .
.
De hecho, la tolerancia del terapeuta a la rab1a narciSISta de un pac1ente
Y a su distorsin paranoide en la transferencia Y, al expresar el reconoe1m1en
to del valor del paciente en mantener la relac1on de ambos a la luz de una
Situacin tan llena de tensin, puede preparar el terreno para una exploracin posterior de las reacciones de rabia del paciente y de los parrones patolgicos del carcter en otras interacciones intcrpersonalcs. .
Al mismo tiempo, el anlisis de lo que pue?e estar suced1endo en otras
personas que interactan con el paciente, el anahs1s de sus -sennm1ent?s lastimados 0 reacciones grandiosas 0 despectivas hac.la el pac~cnte segun los
describe ste, puede abrir camino para la explor~c ,on postcnor de ~atro nes
reactivos similares en el paciente mismo. El anal1S1S de la grandiOSidad del
Paciente y su conducta de menosprecio proyectadas sobre otras. personas,
requiere
h a de su potencial para dmg1r el estud1o de reacci
. ~uc o ttempo a caus .
ones S1m1lares en la transferencia.
.
.
Es 1'
fuentes dtl paCiente de su desco nfianza cons
_
mportante ana1zar as

d
d ctente y preconsciente en las relaciones sexuales (denva_rla e cnv'l'a_'.nco n'"
cienre del otro sexo de la profunda patologa prccd 1p1Ca cn r~. ac~~n a a
tnadr
. Y
d'
,- nes narc 1s 1stas de las relac 1oncs amoe, que contnbuye a 1as IStOrsto

.
.
.
rosas) L
.,
.d d
d , las fuentes conscientes y prcc onsu~ntes
1
de
.a exp orae~on CUI a osa e
.
alcs puede tener un valor
esconfianza y abandono de las parC)as sexu

d.

/S~

r.-r.l'(lllttl/ll<r.ir:.~

( Calltri/p 121

mmJs/,,tas

. .
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.u1 (-1 temp<.raln\\~ntc es cap:u ,k ,,~'Tar <On 1\lliJ< res. reprcs< nt.m. podr.1a
dcciNe. una tnii!.C<iin cxi~ten.:ial. El tcmpeum, al compart.tr su comprcnston
tantl) Jc las m<,-,;i,hld~-s dd paciente como de su realidad externa, pU<'dt
hal'cr p.<ible ptlr~ el pa..-ientc intentar nuevas solu,iones para. el problema
aun .:uaPdu el terap<'U~ no hnva uire.:ido avuda dm~cta . llao ctrcunstanctas
ptimas. este enioque puede llevar a la reduccin de las expectativas con~
cientes del paci.-nte en sus rela.:iunes con el otro sexo, a una conducta mas
cuidadosa en sus relaciones con sus parejas, tolerancia a algunas frustraciones
a la luz de Jarse cuenta de la soledad alternativa, crnica. Desafortunadamente, la psicoterapia de apovo est por lo general mucho ms limitada que
las modalidades de expresin del tratamiento en cuanto a producir cambto
en el :i.rea psicosexual.
El "acti.ng out" de un paciente de su necesidad de control omnipotenre
en las horas Je terapia puede resrri.ngir la independencia de accin del tera
peuta. En formas sutiles pero de profunda influencia, el paciente forza al
terapeuta a intentar ser tan bueno como el paciente espera que lo sea --stn
ser mejor que, o diferente al paciente , lo que amenazara la autoestima de
ste. En la prctica, ~to requiere que el terapeuta se d cuenta del uso del
pac-.ente de las re4cc;ones de decepcin para controlarlo. El terapeuta debe
d i.agnosncar ~as reaccion'!S de decepcin, ,entilarlas plenamente , y ayudar
al pa_.cieHe a tokrar su decepcin respecto del terapeuta y, en forma corre'ipona;ente, ~.ttto de los dems. En el contexto, la exploracin reallSU
de esu.s decepc;ones puede Uevar al paciente a darse cuenta de sus demandas
exc~in.~ sobre los .dems y los conflictos sociales que esta5 producen. tjna
e-;uuaoon no enU!c;adora de <:st05 problemas puede dar gran ayuda a los
pu:-ent~s que no se dan Clltnta de cuan activamente ellos mismos estn des
tr"}e.nao ~ oponunidv.les en el trabajo y en la vida social.
l,;n ~rr,c;Ie;;na ;mx>rt.a~~ .c on algunos pacientes narcisistas que funcionaD
~ un n-.el aL;<:r..amente Hmte es la dicr~p .
J
bciones
dad
.
~ ' ancu entre sus a ras am 1

Y su mcap~; , ,P;,ra rea\izaf.a.s. Muchos pacientes refieren depender del


segurr, de G<:<empe'J a tener que sufrir la h : . P d
.
que
-'-~
m
elvJr

um,,
e trabaJar en d 0 cion
.
con\;...,ran
un traay,
La expl
. - acwn
.
y el bJfa.'>is del tt:rapeuu so!Jre.lr~ efe~;:acon .actJva de e~ta contra ~~ida.&
socul p;,ra la auv~ 'ma pu ~ "
ne<~attvos de la falta de efect . de
' ""'en. avudar
al pacrente

CQmprc.m~.V> enttt \\1 n i\'tl "


-.
a l0grar una so1u oon
U<: aspracllnes v
d
La tendeoci;o de ''"' pacientes _ . . - su c~pac1 ad_
lo
que r<:cibt:n dd terapeuu y a h- n~rmt'ta<. a " tncorporar" prontamente
una forma inc<.m!>C"::n!(: de r;~,:erl ~. suy,, - una tendencia re lacionada co11_
> -.r e al te-r
cor!l
pensr la enVJdta que k lt (i<:nt:
aptuu en un esfuerzo por
':r..nfirmar el s mismo grandioso pato .
gi<:o del paciente lkO:nfcld, 1
1
0
puede: en realidad fomentar el traba)

'[

l'l'r.wmal/dadrt.v nurl'/,v/,\'lus
psin>lt'rnp(utkn tn la psit'r>trr~tpin dr npoyo . f:l pttticntc pur;dc udoprttr la~
id<'IIS dl'l tc-rnpnl!n Y .vus anuudcv como pr~>pins y usllrln. rn .vu vida diaria,
.-n tnn~t> ljllt' pnr o~ro la~l" se rcus<'~IITII a~~ mismo 'IU<' (l puede ha1-crlr) rodo

s1>lu. ::>1 cstn td~ntd.:tH'Io~ wn d rcrnpt urn titnc funciones ndapcativas, aun
~i se basa tn ttp<lS paT<>IO(I<'OS de irkali7.ucin, dcln l11 ser tokrnda y unp
tars(' su fortalecimiento de la autonoma del paciente. De hecho. este rnttan i~mo til'lll' tfcrtos pntcnrialmcntc positivos en In psi.:ot<'rupi~ de apoyo de
las pcrsonaliJadts narrisisras. al contraatacar los efectos potencialmente nezntivos de~~~ envidia inconsciente .

Anlisis del carcter

13
Anlisis del carcter

En concordancia con esfuerzos previos por enriquecer un enfoque de la psicologa del yo hacia la tcnica psicoanaltica con la teora de las relaciones
objetales (Kernberg, 1980, captulo 9), mi objetivo aqu es integrar mis ideas
respecto a las caractersticas estructurales de patologas graves del carcter con la teora de Fenichel (1941 ), sobre la tcnica . Las propuestas de
Fenichel para criterios metapsicolgicos para la interpretacin, incorporaba
y tambin revisaba cr!ticamente las recomendaciones tcnicas de Wilhelm
Reich ( 1933), para analizar las resistencias del carcter.
A mi entender, los conflictos intrapsfquicos inconscientes no son slo
conflictos entre impulso y defensa, sino que estn entre dos unidades o conjuntos opuestos de relaciones objetales interiorizadas. Cada una de estas
unidades consiste en una representacin del s mismo y una del objeto bajo
el impacto de un derivado de la pulsin (clnicamente, una disposicin afectiva). Tan_to el impulso como la defensa encuentran expresin a travs de
una relacton objeta! mtenonzada imbuida afectivamente.
Los rasgos patolgicos del carcter desarrollan funciones defensivas crnicas d?minantes en el equilibrio psquico de pacientes con patologfa grave
del ca racter. Todas las defensas del carcter consisten en una constelacin
defensiva de r~presentac_iones del s mismo y de los objetos, dirigida contra
una constelacton repnmtda del s mismo y el objeto, opuesta y temida. Por
ejemplo , un hombre que es excesivamente sumiso puede estar operando bajo
la mfluencta de una umdad conststente en una representacin del s mismo
que se somete feltzmente a una representacin paternal (del objeto) poderosa y protectora. Pero est~ conjunto de representaciones lo est defendien
do contra una representacton reprimida del .
ojo
contra una represe ntacin paternal sdica s mtsmo que se rebela con enbetales conflictivas interiorizad
d
Y castran te. Estas relacrones o ~ .
varse en la transferencia en as pue en, bajo circunstancias ptimas, reactr

cuyo caso la d f
ven
resistencias a la transferencia Fonn
_s e ensas del carcter se vue .
en trminos de sus relacio~es bu 1ar 1a mterpretacin de estas resistenctaS
facilitar la reactivacin de esta~ Jetales tnteriorizadas hipotticas, puede
representaciones del sf mismo y de 105
190

191

objetos, compone nte s en la transferencia t


f
..
durecida" del carcter en un conflict 0
: rans armando asf la defensa en.
actrvo rntrapsfqurco y transferencia!
E n tanto mas grave la patologa de carcter d

adqureren

e pactente,
mas
. .
los rasgos pato logcos

. del. carcter funciones especfrteas de t rans.rerencra


y
se vu elven tanto res~stencras del carcter como resistencias especfficas de la
transferencta stmultaneamente {Fenichel, 1945b, pj!S. 29, 537). La formacin ?e. compromrs_o entre impulso y defensa representados por estos rasgos
patologrcos del caracter tam brn lleva a la gratificacin ms 0 menos disimulada del impulso en la transferencia. El hecho de que en los casos graves los
rasgos patolgicos del carcter en forma prematura y consistente se entrometen en la situacin de la transferencia, significa que el paciente parece entrar
prematuramente a una etapa de distorsin grave en su relacin con el analista, que se parece a la neurosis de transferencia ordinaria pero tambin
difiere de ella. La neurosis de transferencia tpica en los casos menos graves,
toma algo de tiempo para desarrollarse y por lo general se acompaa de una
disminucin en las manifestaciones neurticas del paciente fuera de las sesiones analfticas. La transferencia del paciente que sufre de patologa grave
del carcter, sin embargo, parece consistir en la representacin por parte del .
paciente en las sesiones de un patrn que persiste simultneamente en el
resto de su vida por igual. Adems, la gravedad de la patologa se refleja en
el grado al que los rasgos patolgicos del carcter se expresan en conducta
no verbal en la situacin del tratamiento ms que mediante la asociacin
libre.
Para complicar ms las cosas, en tanto ms grave la patologa del carcter, ms muestra la conducta no verbal del paciente, examinada por muchas
semanas 0 meses, un desarrollo paradjico. Ocurren cambios catic~s de
momento a momento en cada sesin psicoanaHttca, hactendo muy drffcil
seleccionar el material pred<:>minante para interpretacin . Y sin embargo,
despus de semanas 0 meses, 0 hasta aos, puede detectarse una est~ bilrdad
extra a en ese caos aparente. Surge un conjunto :nconscrente de drstorsrones alta m en te especificas. en la relac in del pa_crente hacta el analista que refleja relaciones objetales interiorizadas, ~~trvadas defenstvam~nte. Est~
tienen que ser resueltas como parte del ana_hs1s de la transferencra para o
tener un cambio estructural intrapsfquico 51gmficattvo. Con frecu encta , dos

b;etales prrmrtrvas se actrvan en


coruuntos contradictorios de relactones 0 '
.
fo
.
uno como defensas contra e1 otro , a veces
nna alterna, fu nc10nando cada .
. t que debe ser trabajada elasu d . ..

tencta domman e
.
.
tsoctactOn mutua es a resrs
elacin objeta! primitrva especffrca
controladora. sobre la relaborativamente. O de otro modo, una r .
0
ad_qutere una influencia a la~o plazo. sutJ 1 pe;n una distorsin del escenario
Cton del paciente con el analista y se expr~sa arrollos concretos que flucten
PstcoanaJftico con el tiempo, ms que en es
sesin por sesin.

VI~ETA CUNICA
bilitacin social. sin casarse, en sus
Tt =. Un profesional en el rea de la reha
relaciones con las mujeres
remtas, vino a consulta por dificultades en sus

192

Anlisis del carcter

( C'ap((u/o 13)

r 1 una capacidad gravemente limitada para la


1
y en su trabao con ~.c ten ees;al de insatisfaccin expresada en experienempatfa y una sensacton gen
r
de ' a b urnmen
1o, rrn
labilidad e incertidumbre
ctas
..
. sobre e 1l stgm
. !Cado . de
la vida para l. Sufra de personalidad narCISista sm rasgos mtte o anttsociales abiertos.
.


Su actitud inicial ante el hecho de entrar a pstcoanahsis Y a m todo de
asociacin libre estaba marcada por una fuerte a m biValencta. Por una parte,
me consideraba uno de los analistas ms recomendables en la relativamente
pequea comunidad profesional local d_onde yo, tra?aaba; _por ot~~ par}~
pensaba que el psicoanlisis era una tecmca JTlas bten anncuada. passe ~
y consideraba como pomposo y pedestre lo que en su e)(penencm era m1
mantenimiento rgido de una postura psicoanaltica. Su propio enfoque terico y sus antecedentes eran casi diametralmente opuestos a los puntos de
vista psicodinmicos. En las etapas iniciales de su psicoanlisis. T., tambtn
estuvo muy preocupado por mi inters en lo que l deca ; sospechaba una
total indiferencia ma hacia l e interpretaba cualquier movimiento que yo
haca detrs del "couch" como alguna actividad que no tena ninguna relacin con l (como al acomodar mi cuaderno de apuntes). Se enojaba mucho
cuando yo no recordaba un nombre o un hecho que l hubiera mencionado
en 1~na sesin previa.
Las asociaciones libres de T. se centraban en su relacin con su amiga
ms reciente. Al principio la consideraba muy atractiva y deseable, pero
gradualmente le descubri defectos que lo hadan sentir que ella obtenfa
mucho ms de l que l de ella, y que lo llevaron a desear terminar la relacin. En este contexto, surgi como un tema principal su suspicacia en general sobre las mujeres, su temor de que lo esruviera explotando. Este temor
pudo rastrearse hasta la relacin con su madre, una dama de sociedad, prominente en la localidad, que dominaba a su padre, y cuya experiencia de
ella era co~~. de alguien dominante, entrometida, deshonesta y manipuladora. Des~nbto a ~u padre como un hombre de negocios, trabajador y efec
uvo, retratdo Y cromcamente Inasequible durante la niez de T .
Dur~te los primeros aos de psicoanlisis, se hizo ms y ms evidente
la conex1on e~rr~ sus reacctones a su amiga, su madre y hacia m. Yo estaba
fingendo htpocntamente que_ estaba interesado en l cuando en realidad lo
estaba usando para m1 propto inters econmico
f. do escucharlo
, o mgen
.d
.
d
b
cuan o est~ a yo metJ o en mts propias actividades. En forma similar, su
a~1ga fing1a amarlo pero estaba interesada slo en explotarlo social y eco
nomtcamen~e. En forma gradual, tambin se hizo evidente ue en su uato
hac1a ella, el nusmo era dommante y expl t d
d q
lla adiVI'
.
o a or,- esperan
..
nara su h umor y respondiera
a sus necesidad
o que
. e atenciOll
a las de ella. Cada vez que discretament
es Sin que e 1 pustera
enta
de su contribucin a las dif-1 ul d de yo trataba de hacerlo darse cu de
e ta esd e ambos, T enoJa
- d o me acu saba oll
tratar de hacerlo sentirse culpabl
l. Me vea como taimado entro e Yde actu~r como lo haca su madre_ e al
que a su madre.
'
mett 0 domtnante y con culpabilidad, 1gu
En la transferencia, mi represent ..
hora
pareca completa : O estaba yo cal! ~cton de la rplica de su madre a ai
0
mteresado en l o estaba en realida~ Indferente y slo fingiendo es~JI
mteresado en lavarle el cerebro e

Anlisis del carcter

193

mis puntos de vista. al hacerlo sentirse culpable y gozando sdicamente este


controL Fueron mutiles los esfuerzos por transmitirle que me estaba atribuyend? aspectos de su propta conducta hacia las mujeres, que l mismo
no pod1a tolera~. Termmo con su am1ga y, vanos meses despus, estableci
ura nueva relacwn con una mujer que pronto se volvi similar a la anterior.
Durante el ao siguien te, parecan repetirse interminablemente los mismos problemas en la asociacin libre y en su relacin conmigo. En forma
gradual llegu a la conclusin de que la representacin de la relacin con su
madre en la transferencia, y con sus amigas, serva a propsitos defensivos
poderosos e instintivos. Era como .si lograra obtener alguna satisfaccin
(cuando menos parcial) secreta de sus necesidades reconocidas de control
sdico por parte de las mujeres a quienes trataba. Ellas tambin servan como receptculo para la proyeccin masiva de su madre, proporcionando as
racionali1.aciones para sus ataques.
En el tercer ao de psicoanlisis, me d cuenta que la relacin de T., hacia m en la transferencia no haba cambiado bsicamente desde el comtenzo
del tratamiento. Ni el descubrimiento de las experiencias con su madre, en
la niez (que explicaban, aparentem~nr~ sus rel~ciones actuales con sus amigas y conmigo) haba resultado en nmgun cambto de sus convJ~C!One~ sostenidas en forma consciente sobre su presente o pasado. Tambten note en su
continua suspicacia y enoj~ hacia m, una activacin f~il de fantasas sobre
suspender el tratamiento. Aunque l nunca lo suspendw en real}dad, yo n~
tena el sentimiento de certeza sobre su compromtso en el anahsiS, q_ue SI
tena yo con otros pacientes que podan faltar ocasionalmente a las ses10nes
cuando estaban en el " acting out" de reacciones negatJ~as de transferenCia,
pero sin hacer tambalear mi conviccin de que regresana. Con este hombre,
' una f rag iJ'd
Yo senna
1 ad en n uesrra relacin y una falta definmva de pro fundizar en ella
b

Tambi~ observ despus de unos meses, que T., escuchba adm1s mtder'

e o entonces o esta a e acuer o
pretaciones con bastante -~etenmnac~:b~ ~e ado previamente a las mismas
con ellas, con la 1mphcac10n de que , d - g d'ato
intentaba discutirlas
0
conclusiones por s mismo; o dtsen.na e c~~:b~ de 'inmediato slo las ignoconmgo. Las interpreta~ tones 9ue el no a e% una interpretacin y, de hecho,
~aba. Otras veces, pareCia muy tnteresad~os clientes, pero nunca dio alguna
Intentaba usarla para asesorar a sus _prop
rensin de s. mismo en sus
evidencia de utilizarla para profundizar su comapmis interpretaciones reflejase
us reaccwnes
.,
d d mi para mayor explorac1on
Stones conmtgo. En resumen, s
ba
- para depen er e
.
.
_n una tncapac1dad cron1ca,
rraer imerpretacion de m& Y apropstcolgica. A su vez l pareCia atento a ex_
de Abraham (1919), y las
..
' La bservaC!ones
.
.
Pt~rsela para su prop10 uso. s 0 nfeld 0964 ), sobre las res1stenc1as nar":1as (197 5), as como las de Rose claramente a este paciente.
.
C!ststas en la transferencia se aphcaba~ . .
a l y explorar las func1ones
d namca par
.
Cuando intent interpretar esta '
teiendo contra sentimientos m tende su actitud, surgi que T. se_es(aba prous o ropios fines cualquier cosa que
sos de envidia hacia m al unhzar para s d~ m Estos sentmcntos e~vld&o
vea como nueva y buena que proven~era confli~tos preedp.icos Y ed!ptcos.
sos y las defensas cc.ntra ellos refleJ:~:~l que, aunque podta as protegerse
E:n forma gradual se hizo eVIdente P

194

Anlisis del carcter

( Capu/o 13)

de sentir envidia de m, estaba invalidando el uso de mis ~omentarios para


su propia autoexplor~cin . E~te descubnm1cnto n~s .llevo de ~~~vo a su
actitud inicial despecnva y cnnca hac1a el ps1coanal1S1S en oposlclon de su
enfoque propio muy diferente para sus ~hentes .
. . .
Despus de un tiempo, T. comenzo a entender que estaba dvdtdo entre
su opinin de m como alguien que pudiera ser mstrumental en ayudarlo a
vencer sus dificultades con \as mueres, alguien de quen pudiera por lo tanto
sentirse muy envidioso , lo que era intolerable, y alguien a quien l no tuviera
que envidiar en absoluto, lo que reconfirmara su conviccin de que nada
deba esperarse del psicoanlisis. Este anlisis de su actitud hacia mis interpretaciones y, por implicacin , de su actitud fuertemente contradictoria y
de manera constante oscilante hacia m, intensific su sensacin de intranquilidad y soledad en las sesiones. El senta que an si 1.::> que y o le sealaba
era acert~do , el q.ue yo lo hiciera implicaba un triunfo grandioso sobre l y
presunc10n de ,ml parte ; como resultado se senta impotente, p erdido y rechazado por m1.
. En este contexto, en el cuarto ao de su psicoa nlisis, tuvo lugar el si
gu1ente ep1sod1o bastante prolongado. T., se hizo crecientemente alerta a
cualquier cosa que l viera segn su experiencia como un defecto mo , dentro y fuera de las sesiones. Sin saberlo yo, desarroll una red de informacin
sobre m que se exte~da en varios grupos relacionados en el pequeo poblado donde ambos V1v1amos, y culmin con su contacto con un grupo de
m1embros descontentos de la. comunidad psiquitrica local que resentan
profu~damente de la mstltU C\On en que yo estaba y mi papel en ella. T., co.menzo a ;xtraer de una persona que se senta en especial hostil hacia m~ ,
mformac\On que el paciente. consideraba daina para m, en tanto que el
daba su mfo~macrn ~e pnm era mano sobre mis defec tos como analista.
Cuando esta mformacwn, ?.mplificada, lleg a mi paciente a travs de una
tercera persona, se alarmo y me " confes" todo el proceso. El que hu biera
estado durante semanas. ocultando todos estos desarrollos ilustra en s lo
x>CO fuerte: de la relac10n teraputica, las limitaciones en las asociaciones
hbres .del panente
,V
en el esce nano
ps1coan

al 1neo

.,
la. distorsin
.
~1 reaccwn emocro.nal Inmediata a la confesin de T f~e intensa. M~
senua lasttmado y enoado, controlado P

:
Tomo
h
d
or e paciente e unpotente .
d se hava.nas oras antes, arme cuenta que la relaci d T
bla ahora activado con papeles in venidos u n he ., con su m a re on el
a'"esor y que yo en la contrat
f
'_q e a ora se 1denoflcaba e
--.. , .'
'
rans erenc1a m d
f b
l co!ll 0
. _
la v1cnma de las manipulaciones d
e 1 entr 1ca a con
madre T am b'1en
me d 1, cuenta de 1 rn
tcnso temor del paciente: de que e su d.
ue
0
su temor estaba claramente mezciad~~ era ven~arrne o abandonarlo ,
de
explorar sus fantasas de oue yo t
on sennmrentos de culpa. Despue '.
neamente se.U que cso era lo omara venganza y lo rechazara --espont~
cias similares- dije que: su deseque .s.e le antoara hacer a l en circuns~a a
sus descripcioncs del u ato dc su npc~on de s~ propia conducta se pareCla
3
pudo aceptar. Tambin k di'e "Urna\ rde para el, una interpretacin que ahore
eementos agresivos
, se
e ahaca
arse e uenta d e que su cunos1
. d a d sobr
m1 con_tema
oS
scntu~11entos. T ., dro entonces uc h . menos necesario que l ne!ara.c:s rcarnblo de m formacin con cl g~
~bta encontrado emocionante el ntdo
0
p ostll. Todo el tiempo l haba sentl

Y,;

Anlisis del carde ter

195

q ue estaba transgrediendo nuestra comprens 10 n


'
b'

d
,
esenc1a1 so re una comun 1cacwn a 1erta, arnesgan o, segun l lo vea la conr1nu , d
,

b ''

'
ac1on e su re 1acton
conmtgo, pero tam ten expenmentando un sentimiento de libertad y oder
q~e era excitante, y aun mtox1cante; De hech o, aadi, ahora que ya ~o tenia m1edo de que yo lo echara, podta ver algo "bueno " en toda la experiencra.
Mayor exploracin lo llev a darse cuenta que su sensacin de sarisfaccin, poder , y emocin vena de su sentimiento de que poda controlarme
y manipularme con xito y que yo estaba en realidad muy limitado por mi
actitud analtica; l nunca haba visto antes, nuestra relacin en esre contexto . Esto , a su vez, llev a mayor exploracin de su relacin hacia m ahora
activada, en la que se atreva a identificarse con su madre , reconociendo un
profundo sentimiento de poder y satisfaccin al expresar la agresin que l
nunca se haba atrevido a aceptar en s mismo, en tamo que yo apareca en
el papel de l mismo, importantemen te dominado por l, como su propia
madre. Esta agresin inclua elementos de env1d1a determ1nada oralmente e
impu lsos sdico-anales condensados con impulsos castranres (que se hJcJeron
dominantes e n e tapas finales del anlisis). Por pnmera vez ,
fue. capaz de
ten er la experiencia de una identificacin con la magen que el hab1a proyec.tado de su madre a lo largo de todos estos aos. Al miSmo n e mpo .. logr?
contacto con Jos componentes agresivos , vengat1~os de su env1d1a h ~oa mt.
En los meses siguientes se hizo posible sealarle como su 1magen de SI m 1s m~
co mo desvalido, vaco, vencido y so!Jtano frene~ a frenre con muJeres ex
plotadoras era una defensa contra la imagen de st ~Jsmo opucst a. e n la que
ntificaba con su po derosa mad re. Y gozaba
sad1camente. a 1 re 1aconare'1 se Ide

El
.
.
(de l/de ella) ese1a vos 1m potentes.
se con mueres y conm1go como sus
.
.
d . ..
1
resultado fue un a integracin del s mismo sdJc~ prevJam e nt.~ _1so<Ja(.O
Y
y el 51 m 1sm o vaCIO, rmpotc nte
ue.ncia y en e1 contexto
reprim ido que se identificaba con su maue
.
aqul Como consec

P1anta d o d e fensrvamente
contra

- lCS del s mismo cont rJdicd 1


.. d
f eros y representa<:!0 J
.
e a mt egra c ron e estos a e
!acin haci I mi con mas protori os, T., se volvi ms capaz de ex pl ora.r sudrcsu rdac in,hacia las muJ_cres
fu n d 1'd ad y de ah on d ar en su ,comprcns1on
e
.
enz a sur(ir una nueva may hacia su madre por igual. Mas all a de eso, ;om un . pIdre ci!ido v rokranre
M onvcrtl en
'
_ .
gen de m en la transferencia . e e
s xuaJc, v Je Jcpcndcncla ,
h
.
.

ba e1cscos c .
,
.

acta quren el paciente expenmenta


1 naturaleza Jcl paradigma prcm
d
.
un ca m bw en a
arcan o por pnmera vez..
u ex cricnria del pasado.
.
.
domrnante de la transfe rencia y en s . ~ .
le cst< ,aso. Pnmcro. la ac.
tos tccmcos ~,.
.
.
. .. .
. Podran resaltarse vanos aspec 1 . sfcrcncia (el cno}o y la susp.l.'aCla
tlVacin temprana de resistencia a. a tr~~ repeta ~spn:tos de sus n:l:;uon~s
de T., respecto a mi falta de inreres en'. r '"'"'r de imm,liato, d ana ,s' e
.
y
d por Jo ranro. 10 ';- ' . 1 . JU<' surgian de la :Isocon
. as mueres. o pu e,
.
blemas pnn<:IJJ,l " ' . . ! La arria! J e
resistencia del carcrer con Jos pro . . ) Situicnrc, la i\.ltur.l' . p 1 .
ci . .
su s am IJ.!,lS . ~
l . nd ., pJra <~hom ar l,: n
aCio n libre (la rclac i ~ con
su incapaciJaJ n act~l '. ;Tcspondicnrc vcr-

~u repre~~ntaci'6 n _ del

lll 151 ~ ~
0

SI

V con sus

a nH,!!_a~-. Y na c~~110

una

n..sisft:'n'--i~

u. rtlacron e mono na! connl:gd . su pasa,Jo. sul!id!O . {'unicnto. :\hora J\11


Ston
1 , .J ,mente e .
.. en e rra ,
. ..
l conservar a rtgt <
n 01 nvor av<In_l."t . in[crprcta(..;ioncs pcrn11liO
g obal,, autopnpcwadora a ~~ acl~nrc ha-'a " 11 '
atcncron sol>re la acotud Jc P

196

Anlisis del carcter

(Capitulo 13)

.
., d
t ms omnipresente de su estructura narcisista
t ,
la mterpretanon e1 aspec o
.d d
b
su identificacin con una represen acton materna
de personalt a ' a sa er,
' .
d'
1, .
sdica como un ncleo constituyente.de su st mtsmo gran lOSO pato ogtco.
El trabajo elaborativo de esa .caractensnca en la transferen~ta fue necesano
,
para cualquier movimiento ad1ctonal en el proceso psJCoanaltttco.
Debiera subrayarse que la conducta sd_icay exCitada hacta r:'l, conectada con una representacin disociada del st mtsmo, estaba asecu1ble como
una experiencia consciente en las relaCiones de T .. con vanas muJeres, donde
se expresaba slo en berrinches temperamentales ~.tormentas emCICionales
prolongadas que eran "justificadas" por su proyeccton mastva de la tmagen
de la madre sobre las mujeres. De aqu que, esta particular representacin
del s mismo fuera consciente aunque disociada de autoexperiencia en las
que T., se senta solitario e inferior. El racionalizaba y se prote!a contra
estos sentimientos, mediante operaciones defensivas primitivas, particularmente identificacin proyectiva. La expresin de esre patrn grandioso y
sdico en la transferencia, y su integracin, mediante una interpretacin,
con representaciones contradictorias del s mismo del nio explotado, derrotado, marc la terminacin exitosa de .1u anlisis sistemtico de las resistencias del carcter correspondientes que haban surgido primero en relacin
a mis interpretaciones. En retrospectiva, el paciente pudo comprender que,
al rechazar mts mterpretac1oncs as como al apropirselas, l haba sutilmente _representado el papel de su madre y tambin su propio papel como un
nmo frustrado.
. Este desarrollo tambin ilustra una diferencia importante entre el s
mtsmo grand1oso narctststa y las representaciones normales del s mismo
disociadas o reprimidas contra las que el s mismo grandioso se est defendiendo. El autoconcepto domtnantc del paciente era de l mismo como un
mno, maltratado con dc~echo a compensacin. Este concepto estaba oculto
detras de una cxplotac10n autoaprobatoria y bien racionalizada de las mujeres, y un r_echazo despecttvo de, cualquier cosa que pudiera despertar su
envtdta..~n contraste, el aspecto sadtco, enojado pero excitado del s mismo
que surgto en la transferencta era tambin parte d 1
' '
mal

fil

e a representacton nor
d el st mtsmo,
tn 1 trada agresivamente par d
la
autenticidad v rofundidad e
l . ,
a Ojtcamente mas cercana a. ,
f d r p . d
n re aeton con los obJetos que la representacwn
,
super tcta1 e cnstva e1 s m1smo. Al nivel
f
d u
mas pro undo, el concepto es
madre sdica inclua la
.,
rabiosos de muchos orge~:~:eceton sobre ella de sus propios sentimientos
.,
.
Desde un punto de vista rodav d 1 ~
que experiment a 0 largo d
a er~nte, la sensacwn de estancamiento

d
.
e
una
parte
tmport
d
m1ento podra retrospectivame
.
ante e tercer ano e trata
mecanismo de control omniporen:~e.~~~erpretarse como. la consecuencia .d~~
to en m1 mterpretacin de los
paciente estaba mterftnendo con ext
d
aspectos agres 1v d'

mo
acu.san ome con enoo de trata d h
os ISOctados de su st mts '

ba mterpretar

tntenta
los aspectr e acerlo
. senurse
cu1pable cada vez que.yo
,
.
os agrestvos d
dta
.
e su conducta que l no po
aceptar d e st m1smo. Era como
dominante, o de otro modo pe::..yo tuviera que funcionar como una madre
d l'd
.... anecer tmp
.
Mt
re aec1on
o 1 a y enojada despus de su .. orrante en ltimo trrntnO .
vos de la transferencia, seal d
, acttng out" de Jos aspectos negatt
.
_
a cmas de
rnt propto potencial de contra

Anlisis del carcter

197

transferencia, la activacin dentro de m de


.
, .
d
d
d
su Imagen de st mtsm'o como
-_.
el 01n ttO esva 1 o, ataca o , y lastimado enfrent d
d
M'
'

a o con una m a re todopoderosa. 1 reacc!On emocto~al pudo as ayudarme a analizar adems un


aspecto_ de su expertencta de SI mtst;no al relacionarse con su madre, en tanto
que sena.laba hacta su rep;esenrac1on del papel de su madre en su relacin
hacia mt. Esta formulacton hace uso de los conceptos de identificacin
concordante Y compiementana en la transferencia propuesta por Racker
(1957), la que enfanzaba una perspectiva de relaciones objetales en el anlisis de la contratransferencta.

ESTRATEGIAS DEL ANALISIS DEL CARACfER


La gravedad de la patologa del carcter no es en s suficiente para indicar
si la interpretacin de las resistencias del carcter debiera darse pronto o
despus. A este respecto, la propuesta de Fenichel (1941, pg. 67), de que
las defensas del carcter se examinen segn lo que es predominante en cualquier punto de la situacin analtica, es un enfoque razonable del problema
prctico de cundo interpretar las resistencias del carcter. El sugiere primero
trabajar con las defensas del carcter continuas y habituales del paciente para
"liberar a la personalidad de su rigidez" y trabajar con otras resistencias' del
carcter slo cuando se hayan vuelto resistencias a la transferencia (p. 68).
Pero uno primero tiene que saber si lo que est confrontando es una resistenCia del carcter y, si lo es, si es econmicamente predommante en el momento.
Fenichel sugiere trabajar " en el punto de los conflic.tos actuales del instinto ms importantes. Es el punto de los .conflJctos mas tmp?rtantes en el
momento " (1941, pg. 47). En mi opinion el cnteno ec?nomt~o para la
Interpretacin, est determinado por el punto de dtsposlct?n mas aira del
afecto en el material. Ya que las pulsiones (ya sea. que funCJon.en como parte de la defensa 0 en el lado del impulso del confhc.~o) se mantftesten como
relaciones objetales afectivamente cargadas, la relacwn objeta! predommante afectivamente en la situacin analtica representa p or }gua! el .confltcto
instintivo econmicamente dominante. Pero la dommac10n afecttva no es
equivalente a la conciencia 0 a las manifesractones superfiCiales. Como
F
1 punto donde el. afecto
entchel expuso "Pues debemos operar en aque
est

t debe aadirse que e1 paCten te no


s lugares donde el afecto
a Sttuado en realidad en ese momen ~;
co~oce este punto y debemos pnmero uscar 10
esta Sttuado" (1941, pg. 45).. ,
el contenido de las asociaciones lib Propongo que la evaluactOn de (1 )
. reracciones en la relacin pa10
.res, (2) la naturaleza prevaleciente de 1as e bal del paciente durante las
ctenre/anaiista -incluyendo Ia conducta. no v r el escenario psicoanaltico
sdestones- y (3) la relacin global del padCJente co~i los rasgos patolgicos del
espu , d
h
ostble lsccrnlr .
d
., d
es e meses o aos, ace P
ul do en una con ensacwn e
carcter han invadido la transferencia, res . tan resistencias del carcter se
transferencia y resistencias del carcter, YSI esf~as do as la ms aira priorif .
ente usn 1can
han h
d
echo predominantes a ecnvam.
' psicoanalticas .
ad como el centro de las interpretactones

198

Anlisis del carcter

( Capftulo 13)

.
. " l'b
cede en forma satisfactoria, si las resistencias
S1 la asoctacwn 1 re pro
.

d
explorar las postbles restnccwnes e la aso. ,
' d'
en e1 contexto de
que ,surgen
l'b
d m
terpretarse -sin importar s1 estas estan trectamente
c1acwn 1 re, pue e
.
d
d 1

li adas a la transferencia- y si la capactdad de a~s.e cuenta e pactente resg


'd ntrapst'qu 1-ca as como a su relac10n emociOnal con el ana

' d 1
pecto a su VI a 1
lista, se profundiza con el tiempo, entonces la mterpretacwn e a conducta
no verbal en las sesiones puede esperar hasta que pueda mcorporarse natu
ralmente a los temas de la asociacin libre y la transferencia.
Se encuentran situaciones clnicas especficas en las que la conducta no
verbal surge con fuerza en las sesiones y en las que el afecto y las relaciones
objetales implicados por la conducta no verbal del pactente y sus comunicaciones verbales son congruentes o complementanas. Cuando existe consonancia entre el material no verbal y el verbal, comprender las implicaciones de
ambos en la transferencia permite un entendimiento ms profundo de am
bos. En otras palabras, si el material verbal y no verbal, indica la naturaleza
de los problemas que predominan afectivamente en el contenido de la hora
de sesin, puede aplicarse el principio econmico de la interpretacin en el
sentido de trabajar en el punto del conflicto instintivo actual ms importante
(Fenichel, 1941 , pg. 47)_ Por lo general, el material puede tambin com
prenderse simultneamente en trminos del principio dinmico -o sea, en
trminos de un conflicto entre impulso y defensa- y puede hacerse la deci
sin sobre qu aspecto del lado de la defensa del conflicto debera explorarse
antes del aspecto del impulso. La congruencia entre conducta y contenido y
dominacin afectiva en la hora de sesin por lo general significa, en el mismo
tenor, que la " unidad " de relaciones objetales involucrada es dominante en
la transferencia por igual. La clarificacin de la ordenacin dinmica de im
pulso y defensa por lo general tambin tiene aspectos topogrficos. penni
tiendo una interpretacin de la superficie a lo profundo, del consciente al
mconsctente. Por lo general, encontramos una consonancia de las comunica
ciones _verb~les y no verbales en pacientes con una estructura intrapsquica
trtparnt~ bten consolidada, cuyos conflictos tambin tienden a organizarse
mteTSis~emlcamente . Por lo tanto, es_ posi?le clarificar a qu sistema - yo.
su~eryo o _e llo- corres~onde_la orgamzacton predominante de defensa y en
que otro Ststen;ta se esta ongmando el impulso. As los criterios estructurales
de mterpretacwn se apltcan por igual.
Sm embargo, en otras situadones clnicas los conflictos reflejados en el
contemdo verbal y en el matenal mteracc 1-0 na1 parecen d-sonantes e tn
- con
gruentes .. Los a fectos fuertes en el contenido verbal
el desarrollo de in
y
dos"
teracciOnes afectivas agudas o crnicas q e fl de carcter del paciente
~ re eJan 1os rasgos "conge a
,
. d d
' parecen extranamente no relacionados entre si,
surgen o e este modo, la cuestin de u
.
edominante. Bajo estas circunstancias
_ q
matenal es en realtdad pr
por lo general permite llegar a u ' adphc~; los cmenos propuestos adela~ce,
na ectston res

- 1 d b1era
maneJ~rse pnme~oy cmo enfocarlo_
pecto a que maten a e
_ _
Pnmero es uul considerar si 1
,
procediendo en forma satisfactoria as asoctaciOnes libres del paciente esta~
0
ciente del material. Toma precede . St ha~ una supresin significativa cons_
prender los motivos para la supnct_~ aqut cualquier cosa que facilite cot!l
reslon cons Clente
.
de
y las tmphcacwnes

A nltsts del carcter

199

transferencia relacionadas. Una comprensin d 1 'f d


renda de lo que est motivando al
e stgm 1ca o en 1a transfe
i6 l'b
paciente contra el cumplimiento pleno
1
1
de la a~oclacl n
re, por o general proporciona una respuesta a lo ue es
en la sesin y s1 s q

Predommante

1afectivamente

' re ac10na de manera


pnmordtal con e contemdo verbal o con otros aspectos de la conducta no
verbal del paciente.
_Ahora, si 1:': asociad~n libre parece estar procediendo en forma satisfac
torra, la cue~tlon -~e que es predommante en la transferencia puede exami-
narse con m_as f~c1hdad y ayuda_al analista a decidir si predomina el material
verbal o acntudmal. Estoy sugmendo que, con dos "unidades" de relaciones
objetales simultneas y paralelas reveladas en la situacin psicoanalltica (una
en la conducta, la otra en el contenido verbal), la que tiene dominacin en la
transferencia y en la afectiva tiene la precedencia interpretativa. Sin embar
go, si, la dominacin afectiva y la dominacin en la transferencia divergen,
creo que la afectiva (aplicacin del principio econmico) debiera tener
prioridad. Debiera yo subrayar que todos los aspectos del material, defen
sivos e impulsivos, verbales y no verbales, relacionados con el s mismo y
con el objeto, tienen componentes afectivos, de modo que la "dominacin
afectiva" no significa buscar algn afecto particular, conscientemente domi
nante o uno ligado slo a la defensa o el impulso. Es el afecto predominante
en la situacin inmediata total lo que cuenta, no su acceso al consciente.
Por ejemplo, un berrinche temperamental histrico, puede estar defendiendo
contra otro afecto dominante en la situacin inmediata de la transferencia.
El enfoque que yo sugiero difiere de la insistencia de Wilhelm Reich
(1933), de que las resistencias de la transfer~nc1a ancladas_ en el carcter
siempre se interpreten primero. Tambin dtftere de la tnSlstencta de Gtll
(1980, 1982), de que siempre se d a la transferenc1~ la pr~ondad m~s alta
para interpretacin; hay veces cuando la carga afecnva esta ~n lo mas alto
en problemas extratransferencia o en la exploracin del pactente de aspec
tos de su pasado. El hecho de que todo el material analitico ~enga componentes de transferencia no significa que predomme automancamente el
material de transferencia. A veces un tema que ha d?mm_ado f~erte~ente
la tra f

h s horas -por ejemplo, la msansfacc10n cromca


ns erenc1a por mue a.
. .
lista" - uede repentinaP
de un paciente respecto a 'no rectbtr nada del ana
mente cambiar a u~ desplazamiento de esa ~~~i: ss~~et~~:v~:r~~~s~~~~t~~:
Aqu, la dominacion .afecnva Y la tranl sfer te- desplazada (lo que puede
aunque la transferencia sea -tempora men
facilitar en realidad su interpretacin ):
.dos en la transferencia misma,
Adems, en momentos de cambtos_ r pt uencia entre la comunicacin
lo que complica la tarea de detectar la ~~~onfrededor de uno de los diversos
Verbal y la no verbal esperar la cristalizacton a te debiera en fcrma eventual
problemas presente~ importantes afecnv~me~n;nte afectivamente (y por lo
permitir al anali~ta decidir lo que es ~re ~m, una actitud de "esperar Y
tanto, econmicamente). Aqu, en m1
. optmon, porfica de centrarse sob re
Ver" es preferible a la posicin exclustvamf:~eo~~iencia- Nunca h~y slo una
que en el material est ms cercano as configuracione~ superftctales, y e~
superficie" en el material. Hay muchf~ . a la profundtdad (cnteno topo
PUnto en el cul penetrar de la supH~~

!?

200

Anlisis del carcter

( Capftu/o 13)

d minante en realidad en la situacin total


grfico) depende dde lolque seantc opuede ser ayudado a adquirir concienci~
ObVIamente cuan o e paoe
d
.
.'
simultneas, fuertemente
no re acwna bas, en
d e d IsposiCiones
emo conales
I

la situacin analtica, la exploracin de sus asociaciones con esta o serva.
, .
cin ilumina en s misma los problemas Implicados.
Durante periodos de resistencia aumentada, el maten al mas Importante
puede estar relativamente distante del consc.Iente (en particular en estructuras de personalidad con mecamsmos represwos fu,ertes). Aunque ,YO estoy
de acuerdo en que, una vez que se ha deod1do que matenal es mas Importante, ste debiera explorarse desde su lado o aspecto defensivos (lo que
incluye la consideracin de algunas configuraciones consm; nres o preconscientes ligadas a l), el acceso al consciente no mdica en SI prcdommanca
temtica.
Estoy aqu cuestionando una tendencia general a que el analista siempre
proceda de la superficie hacia dentro, del matenal consciente al Inconsciente,
sin tomar en cuenta lo que es econmicamente predominante . Sin embargo,
tambin cuestiono la tendencia a llegar a interpretaciones genticas prematuras de las fantasa inconsc ientes reflejadas en las relaciones objetales de la
transferencia, fijadas caracterolgicamcnte. Quedarse cerca de las manifestaciones de resistencias en la superficie es tan problemtico como buscar el
"nivel ms pro fundo " de cierto conflicto, significando "profundo", por lo
general, temprano genticamente. Creo que el analista debiera interpretar
en profundo en el sentido de centrarse sobre los conflictos inconscientes
que predominan en cualquier sesin en particular, los aspectos inconscientes
de la transferencia en el aqu-y-ahora. ( iPcro el aqu-y-ahora debe en fonna
eventual relacionarse con el ah-y-entonces igualmente!)
Donde existen discrepancias importantes entre la comunicacin verbal
y no verbal, cuando la asociacin libre parece estar procediendo en fonna
satisfactoria pero sin ninguna profundizacin real en el material, y cuando,
adems, hay indicaciones de estancamiento en los desarrollos de la transferencia -o una prdida de la comprensin previamente ganada sobre la na
tural~za .actual de la transferencia- he encontrado til dar precedencia clara
al ana1Is1s de los aspectos de relaciones objetales de las actitudes del paciente
por sobre aquellos denvados de sus comunicaciones verbales. La misma "re
gla " se aplica a situaciones en las que el paciente 0 est en "acting out" en
~.orma repe~~nva o parece estar desarrollando un potencial fuerte para el
acnng out . Dar precedencia a la comunicacin no verbal tambin se aplica
a Sltuacw!les . en las que la dispersin emocional general una exacerbacin
d~ los mecanismos de ~scisin~ resulta en la fragmentaci~ afectiva y se con
VIerte en una resistencia pnnc1pal a la transferencia, que ocurre en parn
0
cular en pe,rsonali,dades fuertemente esquizoides.
d
s que
Tamb1en dan a preferencia a la interpret ' d
aclon e 1a con ucta m
de
a la de las comunicaciones verbales di
d
d
"

h
1
ti
,
,
sonantes
para
pacientes
con
estilos
VI a e VIvir asta e m , aquellos cu a
. .
.
ecen
fiJas en un mvel superficial 0 a 'll
Y s asociaciones hbres perman
d coo pera
tiva cuidadosa. En todos estos que os que car ecen d e una actitu
1a recom d ' d
casos,
h d ~ q ue lasa
actitudes se interpreten del contenido
b en acwn e Re1c
aplicacin especial del principio d . ver al Y de que esto se considere u~
e Interpretar la "superficie" antes de a

A n/isis del carcter

201

" profundidad" la "defensa antes del contenid ..


,
, ..
,
o , parece aun valida. De
era similar la patolog 1' . d
man
..
'
.
.
a
Imite
el
caracter,
en
la
que
el
"actin
out"
grave matiza la etapa IniCial del tratamiento t b.,

g
'
' 1d d 1
am Icn reqUiere una mterpretaciOn rap a e os Significados en la transferencia de los rasgos patolgicos del caracter.
En otras pa!abras, cuando la asociacin libre "se atora" en el contexto
de u.~a actlv~cwn Importante de patrones patolgicos de conducta en la situacJOn an alltlca o en la VIda externa del paciente, se indican la exploracin
analtica de estas conductas y la clarificacin de su relacin con la transferencia. Dicho de otra forma: desde un punto de vista econmico, las
discrepancias entre la conducta verbal y no verbal requieren un enfoque
interpretativo del cuadro total generado por estas discrepancias. Por lo tanto,
en la prctica, las resistencias del carcter en la transferencia deberan anali
zarse desde el inicio.
En otros casos, las distorsiones graves en relacin con el escenario psicoanaltico se vuelven evidentes despus de un tiempo. En la vieta presentada,
desp us de un periodo de progreso en el t~rcer ao del _anlisis, un cstanc~
mic nto teraputico hizo resaltar la parol ogia de la rclacion del paciente hacia
las interpretaciones y al analista en general (las soluciones de compromi~O
sutiles entre la idealizacin envidiosa y la devaluaCIn). En otros casos mas,
muy semejantes a los que describe Reich, las asociaciones libres del paciente
al parecer, fluyen, con informacin abundante sobre el presente y el pas~do
y cambios tlexibles de afectos a pensamientos mtelecruales , ,de fantasia a
realidad de la transferencia a la vida externa del pac1cnte y asi sucesivamente (imit~ndo as las descripciones de Fercnczi en 1919 y las de Gl.~ver en
195 5 de la asociacin libre ptima), pero sm mn(Una prof~ndi zac1o n verdadera de la relacin de transferencia ni nin(Una mamfestacwn de una con.

que se prestara a explorar la transducta no verbal particular


en 1as sesiones
ferencia.
. , n rotal hacia el analista la que por
1
d. torsio' n la que debe diagnosde nuevo es la reaciO
1 En estos casos,
.

1 men te y es esta IS
o general se d1stors1ona ata

. , del paciente hacia las inrer1


1
ti carse, en particular porque afecta a re acion. n de rasos parol"icos del
.
.
A ' la mterpretaCI 0
<-
t'.
pretacwnes del analista. qui,
. d d paciente hacia el anahsra que
'
d
ella de la actitO e1
. .
ca rae ter comci e con aqu
. .d d bajo las cond 1c1ones <e
1 estos esinterpreta. Este tema tiene alta pnon a . tes tpicamente adquieren un
estos paCien
tancamientos. Por otra parte,
, d 1 psicoanalista como una manera
"aprendizaJe" superficial de las teonas e por completo de sus confhctos
.
darse cuenta
.
r.
de resistir en forma defensiva a
f tos teraputicos consecuentes I.
.
con los e ec
Intrapsquicos
inconscientes,
.
mitados
.
rtante clarificar los aspectos mcons. Baj; estas circun~~ancias, ese):~~sta en el aqu-y-ahora ce~~or~nr.!:~~~
Cien tes de la interacci.~n p~cientde la relacin objeta! qu~e~e gentic~s. Las
crucial a la comprenswn P ena te lograr reconstruccio
omo arrificialtando sin intentar prem~tur~~:; no debern conce~t~:~t~nces. Sin cm Intervenciones en el aqu I-y~a de sus aspectos en ~oa debera mantenerse en
mente separadas, diSOCiada elevancia para el pas;e la transferencia sean exnconscientes
bargo el problema de su r
suspe~so, hasta que los aspectos I

202

Andltsis del cardcter

(Cap(tu/o 13)

plorados por completo. El paciente .a menudo encuentra ms fcil aceptar


una interpretacin de la rransferenc1a s1 se h~ce una r~ferenc1a tentanva al
origen en la niez de una cierta actitud hac1a el anahsta; de aqu~ que, las
reconstrucciones genticas no debern r~servarse para las etapas fmales del
anlisis. Pero aqu estoy subrayando pnm.ero la neces1dad, de clanf1car lo
desconocido en el presente: un paso ommdo en forma erronea en muchos
pacientes con patologa grave del carcter.
Explicar la fantasa inconsciente de un paciente sobre la base de una
relacin objeta! especfica representada por su conducta no verbal crnica
en las sesiones, corresponde a una construccin psicoanaltica. Pero es ne
cesario seguir esta construccin con una reconstruccin gentica slo des
pus de que las asociaciones del paciente transforman en forma gradual esta
fantasa en una relacin objeta\ antecedente, con la aparicin de nueva in
formacin respecto a su pasado y una reordenacin natural de la informacibn
nueva y antigua en esta rea. Estabkcer la secuencia gentica real de este
material recuperado, requiere que el analista ordene y reordene en forma
activa estas unidades genticas de los conflictos inconscientes del paciente
(Blum, 1980).
La exploracin d~l analista de sus propias reacciones emocionales hacia
el, pacente baJo condcones de esta~c.amiento, puede ser crucial para el diag
no.snco tanto de las d1stors10nes cromcas de la contratransfercncia (que son
mas ommpresenres aunque menos penetrantes que los desarrollos agudos de
contratransferenc:a) como del "acting out" sutil pero poderoso de la trans
fercnc1a qu: p~d1era de otr?. modo M haber sido diagnosticado. A este res
pect~. el anahSIS de la reacc10n emoctona! total del analista es una "segunda
lfnea de enfoq~e cuando la pnmera -exploracin directa de la transferen
c1a- prue?a ser msufc;,ente (Heimann, 1960, Kcrnberg, 197 S).
El .anahss de un m.rercambio" implcito de relaciones de papeles con
el anahsta, Y para el pac1ente, a menudo un intercambio inconsciente com
pkto hace resaltar las ventaJaS de estudiar las respuestas afectivas, mon'ento
a momento, del anahsta para el paciente. Estos anlisis tambin sealan el ca
mmo para dferenc1ar Ias reacciones de contratransfcrencia en un sentido es
tncto (los .conflictos mconSCientes del analista activados en respuesta a la
transferencia del paciente) de la respuesta emocion 1 b 1 d 1
r
1 pa
ctente. Sabemos que estos dos asp
d l
~ g o a e ana tsta a
.
.
b
ectos e as reacc10nes del psicoanahsta son
1
comp ementanos. 5m em argo para f

exploracin ms abierta del ' b' mes pract1cos, la distincin fac1llta una
cam 10 momento

estas
afectivas. del analista a y las f
,
a momento en as respu .

antas1as sobre las


d
d'
d1s
posiciones actitudinales crni
d1
acnru es mme latas Y
.
..
cas, e pac1en te e
d
ces la
comprens10n del analista respecto al
. nnquec1c:n o en ton . ,
del paciente. Necesito sealar ue con:emd~. verbal de la comunicacton
1
reaccin emocional al paciente i t a unhzacton del analista de su propa
cin con.l?
cr amente no significa compartir esa reac

CONSIDERACIONES METAPS!COLOGICAS
Vuelvo ahora a considerar los crt

de Fenichcl para interpretar las ~ enos econmico, dinmico y estructural


eslstencias dd carcter combinando s.toS

Anlisis del carde ter

203

con la interpretacin de relaciones obJ'etales 1nte d


d

nonza as representa as en
estas remtenc1as e caracter. Respecto al criter1
h
b
d
'd d d
.
o economco, e su raya 0
la neces1 a
e mterpretar. pnmero el material aue es pred ommante

f ectt
a
1
v~me~te, en tanto s~ cu~st~o.na ~n forma simultanea
si la cercan la a la con
cenc1a es un entena s1gn1ft~attvo para determinar esta predominancia de
los afe~tos. Este punto d.e VIsta subyace en todo lo que he dicho respecto
a la dfcu.ltad de s;lecctonar problemas predominantes econmicamente
cuando la mformac1on que surge de las comunicaciones verbales y no ver
bales del paciente no es congruente.
En relacin a los criterios dinmicos para interpretacin, yo inform
previamente (1980, captulo 10) que, cuando la regresin de la transferencia
es grave o en pacientes analizables con organizacin lmite de la personali
dad, la predominancia de la escisin por sobre los mecanismos represivos
permite la alternacin en la conciencia, de los componentes dinmicamente
opuestos del conflicto intrapsquico de modo que el acceso a la conciencia
per se no sirve para indicar cul es el aspecto de defensa y cul el de impulso
del conflicto. Defensa e impulso pueden ser intercambiados rpidamente en
las reversio~ ' alternantes de relaciones objetales activadas que son tpicas
de relaciones objetales parciales, y los impulsos del conflicto son conscientes
y disociados o escindidos mutuamente ms que reprimidos. Aqul, consciente
e inconsciente ya no coinciden sobre qu est en la superficie y qu en lo
profundo, qu es defensa y qu es con ten id~: Pero en tanto que el enfoque
topogrfico de la interpretacin (la ordenacton del matertal desde la su~er
ficie hasta lo profundo) ya no vale para estas esryucturas lmte, es muy m
portante la decisin momento a momento de cual e~. el estado ~el yo defen
sivamente activado dirigido ~ontra cul o.tro estado 1m_Puls1vo d~} mtsmo.
Por ende, los criterios econom 1co y dmam1co, para la mrerpretac10n como
los explic Fenichel, son todava completa?;ente releva~tes. Esto nos tra~
a los aspectos estructurales de la interpretaclOn de las reststenclas del carc
ter a varios niveles de gravedad de la ps1coparologa. .
. d
Las consideraciones estructurales respecto a la mterpre tac~ 6n b~ 1as ~e
1

1
'acin
de
la
re
ac1on
o jeta
Slstencas del carcter se refieren a a orgam..
.
d m
. .
. d
t ansferencta en el contexto e un
tenon~ada predominante, act1va a en 1a r d d'
t' ca mos "unidades"
rasgo particular o patrn del carcter. Cuan ~ ~~~~~~ndo subestructuras
de relaciones objetales interiorizadas, estamos tafc ndo una perspectiva es
de la estructura tripartita. De h~cho, estamos ~~de atodavla no ser (o ya no
trucrural donde la esrructura tnparnta total P mencion refleja la esceni
ser) operativa. La actitud del paciente, como su~ se relacio'na en forma afee
ficacin de una representacin del s msmo fficacin de una representacin
tiva con una representacin objeta\ 0 la escendent'ficado en el momento) que
obJeta1 (con la que el pacente

.
Parece estar'racin del s msmo
(ahora prose relaciona afectivamente con una represe~ primordial aqu es el grado al
Yectada sobre el analista). Una consderaciOn mo las de objetos estn arrai
que tanto las representaciones del s mlsmo co ryb dd paciente. rtflejando
gados en aspectos m~s amplios del yo ? su ampliamente integrados del
1
conceptos, valores y disposiciones em: ~"aue estn disociadas oescmd1das
Yo y supery o, por el contrario, el ~~ ~ deqlos objetos. La.s relaciOnes obJe
de otras representaciones del s ms

re:

204

And/isis del carcter

( Capftulo 13)

d'c'ales
r ar as y fantsticas que las relaciones
11
fleJ;n experiencias ms ordin arias de la nitales parc1ales son mas. Peru
obJ.etalcs t otales Estas u1timas re
d - que aunque repnm1
das llegan a integrarse con e 1yo y superyo e dnmo.
nez
En e' contex t o d e estas elaboraciones de los. aspectos estructura es. e los
ras os patolgicos del carcter en la transferencia, surge una preunta lmp?r 1a relacin obJ.etal activada
tangte. ' R efl eJa
.
. confliCtoS
. . . mters1stem
.
1cos
t'd do mt rasist micos? Y en el caso de confl~cto_ mters1stem1co, "a que e~ 1 a. c~rresponden las representaciones del s1 m1smo y las de l~s Objetos . O, <cual
relacin objeta! corresponde aliado de la defensa, y cual al del 1m pulso del
conflicto, y en qu entidad est incrustada cada una? En lo_s confliCtos mtrasistmicos, las relacio nes objetales m ten on zadas ~scmd1das pueden al
principio, aparecer delimitadas mutuamente pero mtn~se_camente n o diferenciadas, intensas pero vagas, y s1empre altamente fantasncas y no realistas.
Debern traducirse e n una experiencia afectiva inteligible en el aqu-y-ahora,
una fantasa representada por ellas dentro de la que los aspectos defensivos
e impulsivos, a su vez, tienen que clarificarse en trm inos de cul relacin
objeta! escindida adquiere una funcin defensiva momenl'n<;a contra una
(impulsiva) que se opone. Deber integrarse en la interpretacin de _estas
expresiones del conflicto, la atencin al intercambio de representaciones
del s mismo y de los objetos entre paciente y analista - alternacin de
papeles complementarios en la transferencia. La t area a m enudo requiere
averiguar el origen, en forma imaginativa y relativamente rpida, de lo que
aparece como interacciones caticas. El sealamiento sistemtico del anahsta
al paciente de cmo se siente ste bajo el impacto de una representacin del
s mismo y de la relacin objeta! particular activada, en diferentes momentos, puede permitir al paciente anali7.able con patologa grave de l carcter
lograr un _grad? de integracin y empata consigo mismo y con sus objetos
que contnbUJra a transformar las relaciones objetales parciales en totales. En
la vieta clnica presentada, el darse cuenta de T., en forma gradualmente
incrementada, respecto a su identificacin con la imagen sdica de su madre,
as como con su autoimagen maltratada y frustrada, lo llev a darse cuenta Y
con el tie mpo, a la tolerancia e integracin de tendencias contradictorias de
amor y odio en s mismo, y de sus experiencias de un s mismo explotador Y
devaluado ~royectadas previamente sobre sus amigas.
Al surgtr en el tratamiento las transferencias regresivas e1 yo observador
del paciente puede ser temporalmente arrasado por ellas. E~ importante para
~1 anal1s~.a conservar_ una 1ma~en clara de cmo respo nde ra una persona
normal , baJo las c1;cunstanc1as, a los comentarios interpretativos del ana
hsta. Esta persona teoncamente " normal" represe t d
eneral en el
b d
b
d
n a a por 1o g
tra aJo e coa oracJOn el yo observador del paciente con el analista, pero
puede estar cas1 ausente, en forma temporal, en todos los pacientes, y crnicamente, en aquellos con patologa grave d
,
p
e n los
.
e1 caracter. or 1o tanto,
~asos gr~~es se vueve CruCial
la evocacin del analista de una
contraparte
.
. r a que
normal para la conducta regresiva real d
el analista tiene que "escindirse" Un
e1 pa; ente. Est~ s1gn1
xpe
.
a parte de el esta "v1v1endo a e
riencia" -acompaando al
paciente
en
la

f
do
S0
conducta en la construccin de u f
, ~egreston y trans orman Ocra
parte de l est " distancindose" na antasia Inconsciente escenificada. re
- manteniendo la objetividad precisamen

"

Anlisis del carcter

205

en mo m entos cuando la objetividad est ms en duda. La funcin de los


lmites e n la m ente _del analista entre_fMtasa y realidad requiere de su tolerancia de la fa~.tasJa Y emocione; pnm1t1vas y de discrepancias internas entre la comprenslon de lo que esta sucediendo y el nivel al que el paciente
puede ser abordado. El anal1_sta debe ser capaz de conservar firmes sus convicciones umdas y con flex1bli1dad .
A la larga, cuando se prosigue el anlisis del carcter sistemticamente
puede surgir una situacin paradjica. Algunos pacientes encuentran m uch~
ms fcil hablar de su pasado que de los aspectos inconscientes de su relacin
actual con el analista. El analista mismo puede comenzar a preguntarse si l
est descuidando la exploracin del pasado con su nfasis del presente . Otros
pacientes pueden "saltarse" el pasado real y ligar d presente consciente con
lo que ellos asumen que son los niveles ms profundos de conflictos pasados:
"fcilmente" conectan conflictos actuales con, por ejemplo, la "angustia de
la castracin " , pero no surgen aspectos concretos y dolorosos de la niez.
El t rabajo elaborativo cuidadoso de las resistencias del carcter, conservando el estar constantemente alerta a si el paciente est cambiando no slo
su experie ncia actual de la situacin psicoanaltica -in~ica~do as cam bios
autnticos en los patrones de transfe~encJa- smo tamb1e? como v1ve su experiencia del pasado - expresando as1 el trabajo elaborat1vo de los pan;ones
de transferencia- puede confirmar la autenticidad del trabaJO ps1coanalmco,
en con t raste con un traslado mecnico de las d ificultades actuales hac1a los
propios mitos del paciente respecto a su pasado, conservados rgidamente.

"Self', yo, afectos Y pulstoneJ

14
''Self" ' vo
.. ' afectos y
pulsiones

EL YO Y EL "SELF'
Problemas tenninolgicos
Una inv-estigacin de la literatura psicoanaltica sobre las teoras del yo y
conceptos del " sclf" revela una confusin terminol<ica considerable. El
que los trminos yo y "self" a veces se utilicen en forma intercambiable,
otras se distingan cuidadosamente entre s, y en ocasiones se traten en forma ambi!\la, se debe probablemente a la forma en la que Freud us estas
palabras, al modo en que Strachey las tradujo, y a las elaboraciones sub
secuentes que otros han hecho sobre ellas.
Freud preserv a lo largo de sus escritos el Ich alemn para el "yo" co
me;> una estructura. mental y una instancia psquica, y tambin para el "self"
mas, personal, subJetivo y experiencia!. En otras palabras, Freud nunca se
paro lo que nosotros pensamos corno la instancia 0 sistema yo del "self"
de l _a expencnc1a. ~te uso del/eh result en un sacrificio de claridad y pre
C1s1on, pero. c?nservo ab1erto el significado de la palabra.
La amb1gucdad que. yesulta del uso de Freud del/ch ha sido complicada,
me parece, por la dec1s1on de Strachey de traducir /eh como "yo", una pala
bra que llene una cuahdad 1rnpersona! oue
b
d ara
la teora estructural de Freud (1923) pero parece ~tante apropia \~z["
subjetivo, ms personal.
'
menos a ecuada para e
Hay innumerables ejemplos del uso de !el1
d nar
la experiencia subjetiva y la
.
antes de 1923 para es1g
designado crticamente la "anatrutoestlm~. - lo que Rapaport pudiera h"ber
d e 1 concepto yo. Esta
ca
ractedstica del concepto /eh d opomorhzacin"
F d

una debilidad- persiste a lo lar;


- la ~ue considero una fuerza. 110
probablemente su declaracin eno a:;~~ trabaJo. El ejemplo ms nouble es
donde la Star~dard Editlon, dice ( :a; 10.~' and Its Disconte11ts (1930~;
5
lo que estemos mQs ciertos que
. Norm~lmente, no hay nada
sentmuento de nuestro 'self'. de nues-

eu

Jet

206

207

tro propio yo". La versin alemana dice (1930b pa' 423 ) "N
al

h
h

g.
, orm erwetse
ist uns me ts geste erter as das Gefhl unseres Selbst

h "

,
unseres
c1genen
e
s
.
, lf
iAqut se y yo estan ex~1ICitamente equiparados!
. Creo que la rraducc1on de Strachey ?el/ch de Freud como "yo" ha te
n1do un efecto sobre nuestra comprens10n del pensam iento de Freud. Estoy
de acuerdo con Laplanche y Pontahs en su amplia discusin de este tema
(1973, p!. 131) en que Freud siempre mantuvo la ambigedad, la tensin
interna de su concepto de lch -para indicar sus propiedades sistmicas as
como el hecho de que, corno parte de estas propiedades sistmicas, el yo es
el asiento de la conciencia y con ella, la conciencia del " self" de uno o del
"self" como persona.
Una segunda fuente de dificultades es el uso de "self" para describir a la
persona o individuo en interaccin con otras personas u " objetos" , como
lo hizo Hartmann en 1950:
Pero realmente, al usar el tnnino narcisismo. parecen a menudo fundirse en uno
dos diferentes grupos de opuestos. Uno se refiere al "self ' (la propia persona de uno)
en contradistincin al objeto, el segundo al yo (como un sistema psiquico) en con
tradistinc in a otras subestructuras de la personalidad. Sin embargo, el opuesto de
catexia de objeto no es catexia del yo, sino catexia de la propia persona de uno, o
sea, catexia del " self': al hablar de calexia del ''self' no implicamos si eSia carexia
est situada en el ello. yo o supery. Es1e postulado toma en cuenla que si enconuamos reaJmente "narcisismo" en los tres sisremas psiquicos: pero en todos los
casos hay oposi.:in a (y reciprocidad con) la catexia de. objeto . Por lo tan~o. ser
clarificador si definimos el nar.:isismo como la caleXta hb1dmal no del yo SJno del
"self'. (Podra ser 1amhin !il aplicar el trmino de represenraein del "self' como
opueslo a represenlacin de obj~lo) (pag. 127).

Hartmann hace aqu una distincin que. como veremos, permiti el desarrollo de las contribuciones cruciales de Jacobson (1964), a la ps1colo~_fa
del yo : ta distincin entre el "self" como la persona,.Y la represc~tac1on
intrapsquica de la persona 0 representacin del " self , un tercer termmo
que requiere clarificacin .

_J acobso n (1964), refirindose a estos pro~lemas de confus,~nf ~~~~


nologica di. 0 "Se rdieren al uso amb1guo del rermmo yo. o sea, a a a ,
,
distinci'n eJntre el yo que representa un sistem:t me.nta l <:strul'tur(all9. eSIO)self'
..
.

.
s
del
'selt
.
Hnrtmann

que d chm arriba y las reprcscntaoonc.

d obj.Cto)
SUgiri el uso dei ltimo trmino (amlogo a representuciOn~s : . . ,
, .

.
, . .. inconsc!en!cs, preco nsucnles y
Plr.t las repr<'sent:tCIOnes cndopSI<JU 1 35
. rema (lcl yo. He trabajado
1
~onsc1entes
del 'sdf cor~oral Y me~t~o :~,~~~:~~ indispcnsubk para .l a in0
_ ). Jacohso n. convimcndo
v "- este concepto por anos. _por-1~~ ri
18 19
csngac1n de trastornos ps1c0t1COS (p ~ ... ' 1>"' a la p<rsona ro tal de
co 1
.. 1... .. mo rdlt 1cm <
n la rtman n, define al se t
eo
'(lrporalcs as cnmo su or~aUn t
rpo v punes e
. . auxl-
n.. 1!1<.. 1v1duo incluye nd o su cuc f'l. scl f' es. un trmino dtscnpnvo
..
1
r~'ac1on psquica y sus parrcs. 0 suj<to en Jistinnoo del "'""'o
'ar, que scftnla hacia lu prrs<na . conlO u
.
Circundante de o bjeto s" (!964. pa~. 6).
lilwrar el rrm ino yo de la llm bl
.. i\1(' pnrecc.- que llart!ll:\011, .a.l l".tcntll~!nl(hry, {-J <IIIS<J du~ ('()OSISt~IH'Ill
gucd:td de Freud. lo cmpobrcno. Con~~
en .:onrmJJstJn<Jon MI ubJ<"t.:l,
al concepto de yo. y al .:olo.:"r el s<

'

:w

"Self", yo, afectos y pulsiones

208

(Capitulo 14)

Hartmann en efecto quit al "self" de la metapsicologla . La definicin de


"self" en e1 Glossary 0 Psychoanaly tic Terms and Concepts (Moore and
Fine 1968) confirma esta idea. Dice' " La persona totaJ de_ un mdw1du 0
en 1~ realidad, incluyendo su organizacin corporal y psqUica ; la ' propia
persona' de uno en contraste con 'otras personas' y objetos fuera del 'sclf'
de uno. El 'self' es un concepto de sentido comn ; sus aspectos clnicos
y metapsicolgicos se tratan bajo el apartado de imagen del 'sclf', etc. Ver
yo, identidad, narcisismo" (pg. 88). Llamar al "sclf" un "concepto de sentido comn" efectivamente lo aparta de la consideracin psicoanaltica.
En mi opinin, la separacin decisiva de Hartmann del concepto de yo
de " self" y de "self" de representacin del "self", cre un problema en el
desarrollo histrico de la teora psicoanaltica; separ en forma artificial
los aspectos estructurales, experienciales y descriptivos de las funciones del
yo. Esta separacin complic innecesariamente la conceptuacin de las relacione~ entre las funciones " impersonales" del yo, subjetividad y estructura
del caracteL Por ;Jemplo, el esfuerzo de j acobson (1964 ), por desarrollar
una metapscologta de los aspectos experienciales del "self" se dificult
ms por lo que ella sinti como una necesidad de diferenciar.' a cada paso,
las funciones del y~ de, las funciOnes del "self", la carga afectiva de las ~e
presentaciones del self y representaciones de los objetos de la activacion
d1fusa de los afectos.
Por lo -~anto, propongo eliminar de mayor consideracin para fines de
esta d1scuson, el uso del concepto de " self" como
T 1
cepto lleva a descr1 ci
" .
.
"
. opuesto a o jeto. a con~ . ones pscosociales o mterpersonales y a confundir
.
concep tos pstcoanalncos con sociolgicos, una confusin que se halla por
eemp1o, en a1gunos de los escritos de Eric kson
'
El reemplazo del modelo to
'f
tural, llev a Freud a examinar ogra ;co el aparato psquico con el estructado del ello y a prose asl radices del yo en el ello como un precp1

d 1
'
gu Ir con a 1 ea d
aparato de la percepcin
.
.
e que e yo era dependtentc e
,
.,
Y conciencia El yo
d
.
1
lac1on y adaptacin a la realidad si m. .
se vo VIO un aparato e_ re~
funciones defensivas y soluciones de ultaneamcnte con el d esempeno de
ello, el supcry y la realidad
compromiso a los conflictos entre el
externa

estructural de Frcu d
, f _: La pe rspectiva
a1 parecer causo, que redujera su
del "self" y sentimiento del "sel~~ ~ss sobre las funciones de darse cuenta
tro del yo ; quiz fue llevado d
' acia la regulacin de la autoestima den
tem por a1 a comprender algunas de
.
mayormente e et.. manera
.
estas f uncones
. ' .
S.m em b argo Freud tambn , crmtnos de co n nICtos .mterststemtcos.
'
en mantuvo
. ..

,
de 1os ongenes
del yo y no
. .
una amb1gucdad en su concepto

es comc1dcn
.
. 1
cta que los enfoques de relaciones
o beta es as1 corno la psicolog '
1
ta contempo :
f
su ormu acton de la estrucru d
ranca
del
yo
tengan
su
origen
en
1
Ego ang the Id" 0923, pg. Z;)a e '/0 Su_multicitada declaracin en "The
es aun pertm
Cuando sucede que una perso
.
ente:
d
na tene qu
nu o Sigue una alteracin de su o
e renunciar a un objeto sex ual muy a me
;."' :t~udb:;i~~~~o dentro del yo, ~om~u~.:~~~ puede describirse como '0 establcci
introyeccin qu;:: ~hora todava desconoc;n la melancola; la naturaleza exacta
facilite que ~ pueda a go como una regresi~ al para nosotros. Puede ser que esta
renuncar al objeto o h a mecanismo de la fase oral, el yo
ace Posible ese proceso. Puede ser que

b'

"Se/[", yo, afectos Y pulsiones

209

esta identificacin sea la nica condicin bajo 1


b'etos. De cualquier maner
aque e1 e11o puede renunciar a sus
o J
a, e1 proceso, especa\mente en las fases iniciales del
desarrollo, es muy frecuente, y hace posible suponer que el carcter de) yo es un
precipitado de catex1as de ObJeto abandonadas y que e0 nt'
la h-. d
elecciones de objetos.
ene
stona e esas
Esto est de acu~rdo con el en~ayo de Freud (1914), "On Narc issism",
y con su comprens10n del superyo como tambin derivado de la interio-

rizacin de objetos paternales.

Jacobso~ rescat.~ al .:'self' al trabajar elaborativamente el concepto de


reprcsentac10n del . self : E gualrnente como ella encontr este concepto
md1spensable para m vesngar los trastornos psicticos, as lo he encontrado
yo in~ ispensable para comprender la patologa neurtica, lmite y narcisista, as1 como el desarrollo normal.
Ya que el " self" como persona es una entidad psicosocial, conducrual
e interacciona!, sugiero reemplazar " self" con " carcter". Carc ter refleja
diversas configuraciones de estructura normal o anorrnal del yo expresada
en patrones repetitivos de conducta. Es cierto que las defensas del carcter
mcluyen la expresin simblica del " self" y las representaciones de los objetos, y tienen, por tanto, una cualidad representacional del "self" igualmente,
pero creo que los trminos defensa del carcter, formacin del carcter y
:,stru~tura del carcter son ms precisos y tiles clnicamente que el de
sclf cuando se refieren a la persona.
?ro pongo, en vez, reservar el trrn ino "self' para la suma total de repre~entacin del "self" en ntima conexin con la suma total de representaciones de los objetos. En otras palabras, propongo definirlo como una
CSt';'ctura intrapsquica que se origina en el yo y est claramente incrustada
en el. Conceptuar el "self" de este modo es permanecer cercano a la insistencia implcita de Freud de que " self'' y yo estn ligados en forma indisol~~le. La carga libidinal del "self" as definido, est relacionada con la
hbtd na] de las representaciones de los dems sign~ficantes, y la carga libi
dma] de la propia persona, corresponde a la carga hbtdmal de los otros (ob
J~tos externos). T odas estas cargas estn relacionadas y se refuerzan entre
Sl.

PROBLEMAS DEL DESARROLLO

Me parece que la teora esrructural, p articularmente como la elabora~on


Jacobson 0964 ), y Mahler ( J979), contiene u~ concepto de desarrollo, nc~
Y sofist
cad
.. lf" una claborac10n de los aspectos duales del
lch
d 1.
o , respecto a 1 se
e heud.
. Hay d os a~pectos d e 1as f o rmulaciones de Freud (1923
), drespecto 1al
Oflgen d 1
.
b dos y gradualmente mtcgra os con as
1
for
e yo que han stdo e a ora
, neas respecto al desarrollo ms
terntnulactones psicoanalucas contemport ;e diferencia del ello , o de una
0
rna:tano. El primero es su 1dea de queo~ fu cristalizacin alrededor del sis
tcrn l ongmal mdtfcrcnctada yo-{:llo, P
u su~erencia de que el yo es un
Ptec~ J?ercepcin-conciencia . . El scgu_ndo, ~s dse las representaciones de objetos
Ptado resultante de la mtenon zacto

210

"Self', yo, afectos y pulstones

(Capttulo 14)


t Que la percepcin del infante Y su conciencia decargados mstmtJVamen c.
d
d
.

1 rmente cuando esta' en real"d


1 a mteractuan o con
bteran act1varse parncu a
'

d

la madre y que las cargas instintivas de ella, que esta evo ucwnan o , d_eb1e
ran dejar seales en el rea de concienda del yo temprano, son aftrmacwne_s
probablemente suficientemente amphas para_fcubnr enfoque~ pslcofanahticos muy contrastantes. Sin embargo, las d1 erenc1as entre os en oques
psicoanalticos en competencia_ ;e centran, sobre d.~vers.~s problemas que nos
llevan directamente a la cuesnon del ongen del self (como lo he redef1
nido).
Primero, podemos concebir que un lactante tenga la capacidad para diferenciarse a s mismo de su madre desde el comienzo de la vida?
Melanie Klein (1946), y su seguidora Sega\ (1979), as como Fairbairn (1954)
del grupo Britnico Middle, claramente parecen pensar as, en tanto que
Jacobson, Mahler y yo, y tambin Winnicott (1958, 1965), cuestionamos
esta idea y suponemos una etapa inicialmente no diferenciada.
Si se presupone un estado inicialmente no difere nciado de una duracin
que vara, contiene ste una representacin del "self" omnipotente, pri
maria y "puramente narcisista" o contiene representaciones no diferenciadas
" self"/objeto? Esta pregunta al parecer abstracta es crucial, en mi opinin,
para formular una meta psicologa contempornea del narcisismo.
Jacobson (1964), propuso restringir el trmino narcisismo primario a la
etapa no diferenciada del desarrollo, que ella vio como una de \as catexias
p~lsionales no diferen~iadas del "self psicofisiolgico primario " , marcada
solo por estado de tenstones en aumento y en disminucin . Al mismo tiem
po, ella _consideraba.al "self" psicofisiolgico como un concepto puramente
descnptlvo, no relacwnado con consideraciones mctapsicolgicas.
~.aco~~on. VI? el ongen del yo com.o ntimamente ligado a las imgenes
del se\f e 1magenes de los objetos onginalmente fusionadas -a lo que yo
est.oy llamando la representacin no diferenciada "self"/objeto en l. Ella
ve1a esta tmagen. como_ cargada con lo que, siguiendo la terminologa de
Freud, ella llamo narc1s1smo secundario. Aqu ella dio lo que yo pienso,
e;;, la respuesta p_rcvalente de la psicologa contempornea del yo a esta cues
non. que l~ pnmera carga msnnnva, particularmente libidinal, es en una
representac1on no diferenCiada "self" /objeto. Despus la diferenciacin.

te en
gradual de representaciOnes del " self" y del b.
d"f
d d l"b
o jeto resu 1rara tgua men
una carga 1 erenc1a a e 1 1do (y de agresin). Al desarrollarse las repre
sentacw~es dtferenc1adas del "self" y las de los ob"etos tambin lo hace la
carga hbtdmal en la representacin del "s lf"
j
'
. ' d bje
ro.
e Y en a represen tac1on e o
Con la diferenciacin de "self" ob e
.
se
experimenta como una cont
. .Y j to, la carga del objeto extern 0
.
.
muac1on de la e

ia no
d1ferenc1ada. Las representaciones d
prev ' e
. arga d e su vers10n
1 objetos y los objetos externos 5
cargan ahora simultneamente y
e ts
que contrasta con suposiciones se_ re uer~an entre s. Este punto de vis~
aislamiento psicolgico prolonga~~~c~a~altttcas previas sobre el estado u~
mano, se apoya con la observac.
e lactante respecto del en rorno h .
minatorias impresionantemenre IOn rea1 del lactante y las reacciones discrt"
reflejan la interaccin de la madr!~~~o~~s a los estmulos ambientales que

"S el[", yo, afectos Y pulsiones

211

La formulacin. de. Jacobson


e1 probl cma d e 1
.
. soluciona , en mt opm10n,
origen de la carga mstmtv~ del "self" y los objetos - la cuestin de si el nar
cisismo a ntecede_,a la catex.'a (carga) del objeto o si ocurren sim ultneamen
te. Su formulacwn_ r~mbten hga la formacin de la estructura dentro del
yo con el estableCimiento de representaciones interiorizadas del " self" y
del objeto como. subestruct~ra~ orgamzadoras primarias. Crea la base pa
ra una descnpcwn, de las VJCISttudes de las re_presentaciones del " self" y
de los obetos -mulnples, contradtctonas, no mtegradas al principio, consolidndose en forma gradual en conceptos integrados del "se\f" y del
objeto.
Las formulaciones de jacobson contribuyen con un antecedente terico
contra el cual ver la investigacin de Mahler (1979) sobre la psicosis infantil
autista y simbitica y sobre las etapas de la separacin-individuacin normal
y anormal. Mahler proporciona datos directos de observacin y psicoana\
ricos que permiten rastrear las etapas del desarrollo que Jacobson postula.
Sin embargo, el que jacobson haga retroceder la etapa de "narcisismo
primario" a una presunta fase muy inicial de descarga difusa sobre el "self
psicofisiolgico" deja obscuro el problema del origen y desarrollo de las pul
siones y su relacin a la carga instintiva de las representaciones del "self"
y -de los objetos. La formulacin de jacobson de cargas del " self" y del obje
to supone que las pulsiones libidinales y agresivas difieren e~ nar.';Iraleza.
Una pregunta ms respecto al dc~arrollo del yo y del self, se r_efiere a
esta cuestin : Se origina el "self" solo a parnr de estados de extasts de fu
sin con la madre y las representaciones . "self" /o bjeto no . ?iferenciadas
correspondientes a estos estados, o se ongm~ de la m;~gra~.1on de d1chos
estados con estados de fusin de representaciones del self y del obje to
bajo el impacto de experiencias dolorosas, terribles, frustrantes, o aun ca
tastrficas? Esta pregunta es crucial porque surgen esquemas del desarrollo
completamente diferentes segn como se responda a ella.
.,
Probablemente todos los psicoanalistas que han tratado esta cuesn o n
estarn de acuerdo en que los estados de xtasis, gratJfcantcs, constnuyen
e\ n 1 d

d 1 "self" 0 experiencia del "self" del yo. Algunos
e eo e1 sentimiento e
t
do del "sclf"
iran tan lejos como considerar el formar un concepto m egra .
.

s de fus1n como s1 consmu


so bre la base de dichas expenenc1as temprana
Yeran el "self" normal, final . integr~? 0 , ormal reflearla e1 derivado apro
. Desde este punto de VISta, el self .. " ori inalm~ntc de xtasis, "self" /
P1adamente moderado de la representarlo?, ~ experiencias frusrrantcs y
0
bjeto fusionada. Segn este punto de Vls~a, parte del "sclf" original sino
1a agrcswn
' que estas
,
d esenca denan no senan terna al " self", no ligadas
.
.
1n
d e la
.
. de1 " no yo " ' una amenazaf ex
d e1o
, expenenCla
rmul
en
realidad
un
m
o
trtnsecamente con l. Aunque Kohut no 0, ( 1971 1972. 1977) pudiera
arn 1

no su reona
'
..
e P _10 del desarrollo mas tempra A un nivel mctapsicologco, este pen
ncajar en esta lnea de pensamtento.
a del desarrollo del yo Y del
de la reon
sa
,, rntento permite omitir la agreswn
self"
ll del "self" tambin ocurre
.
el desarro o
.

d 1
E1 concepto alternatiVO
es que
de experienctas traumaucas ~. o~
en rnomentos de frustracin elevada y
entaciones fuswnadas self 1
r
: . de repres
osas. Estas determinan la formae~on

212

"Se/J', yo, afectos y pulsiones

(Captulo 14)

objeto patrocinadas por la frustracin y el dolor .. Estas. representaciones


mentales estn cargadas de agresin. Ms tarde evoluciOnaran en expenencias
del "self" terribles, agresivas y devaluadas, y en representaciOnes ternbles,
agresivas, y sdicas de los objetos. Eventualmente ,l,leva~ a la eXIStencia de
las mltiples representaciones conrrad1ctonas de~ self Y de los Objetos,
que son tan desafiantes para el .desarrollo del nmo. durante la s~paracin
individuacin. Estas representaciones mentales explican la fijaclon patolgica en la subfase de acercamiento en el desarrollo (Mahler, 1971), cuando
las representaciones del "self" diferenciadas pero no integradas y las con
tradictorias de los objetos significantes resultan en el sndrome de difusin
de identidad. En contraste, la integracin normal de representaciones con
tradicrorias del "self" y de los objetos marca la transicin de la separacin
individuacin "hacia la constancia objeta!".
Este concepto de desarrollo del "self" bajo condiciones libidinales y
agresivas es comn a Jacobson, Mahler y a m mismo, y ta!T'bin a Fairbairn
y Klein; ~l modelo de desarrollo de Winnicott deja la impresin de una cier
ta amb1guedad a este respecto. Porque en el pensamiento de Klein el pro
blema d.e la diferenciacin de '_'self'' y objeto apenas ha sido explorado (con
excepc10n de un examen pamal en un ensayo de Bick [ 1968 ]), no puede
lograrse en reahdad, la correlacin de los puntos de vista de Jacobson,
Mahler, y los mos con los esquemas de desarrollo de Klein. La hiptesis
de farbarn (1954), de un yo "prstino" integrado a partir del nacimiento
plantea otros problemas respecto a los programas del desarrollo.
. El conc~pto ,del ongcn de las representaciones del "self" y de la ex pe
ne?c1a del self baJo el 1m pacto de estados de fusin cargados agresiva y
hb1dmalmcnte, lleva a un. concepto del "self" como eJ producto de la in
tegrac10n defin1t1va . de d1chas representaciones contradictorias del "self"
Y de. la correspondiente mtegracin de los derivados de cargas pulsiones
hb1d1.nales Y}gre.~IVas por 1gual. De hecho, ~1 modelo que estoy proponiendo
conc1be ~1 self como cargado con derivados de la ulsin Jibidinales y
agres1vos mtegrados en el context d 1

..
,
o e a mtcgrac10n de sus representaCiones
componentes del sclf . Este modelo resuelve la misteriosa cuestin de c
mo se correlaciOnan la formac1n de la estru t

d
11 del
" lf" d
..
e ura ps1qmca, esarro o
1
epto
se
y e os mstmtos. Tamb1cn sugiere una ex -. d e 1as puls1ones

P) 1cac1on para e conc


d e neutral1Zac10n
(Hartma
El "self', entonces, es una estr
no, 1955
raciones del "self" form d
: uctura del yo que se origina de represen
en el contexto de intera~c~osnpnml ero en la fase simbitica no diferenciada
es
fl uenc1a
d e e xpe
.
.
ncncias gratificantes y frustrant actante-madre
E
. bao 1a m
cin-conciencia evoluciona a fues.. n forma Simultnea el sistema pcrcep
desarrollo del control sobre la nc10nes . ms amp.11as del yo Igualmente: el
cimiento de huellas afectivas e!ercepclon, mot1hdad voluntaria, el estable

El,
" se lf" como una estructura ps u1a memona
. . y el SIStema
preconc1enc1a.
cargadas libidinal y agresivame~t IC~se ongma de representaciones del "self
del yo que evoluciona en formae. sd en resumen, una funcin y esrrucrura
sentac10nes componentes del ''s lfr,ah ual desde la integracin de sus repre.
.
aca una estructura supraordmada
.
qu e
mcorpora
otras fu nc1ones
del ye
o -como

vas- y lleva a 1as caractersticas duales i memona y estructuras cognoscln


mphcadas en el/ch de Freud.

"Self", yo, afectos Y pu/siones

213

FUERZAS MOTIVACIONALES: PULSIONES AFECTOS y


RELACIONES OBJETALES
'
Creo que no es coincidencia que las controversias

1
b
1
1 " lf"

.
en ps1coana ISIS so re e
concepto d e se
esten_ tan lntlmamente ligadas con aquellas sobre la teo
ra del mstmto, en espec1al so~re la naturaleza y papel de la agresin en el
desarrollo IniCial. En forma analoga a la reaccin hacia los descubrimientos
de Freu~ rcsrecto a la sexualidad infantil y que imputaba al psicoanlisis
un mteres morb1do y exagerado sobre la sexualidad, la teora dual del ins
tinto de Freud ha seguido originando reacciones culturales fuertes contra
el concepto de agresin como un instinto bsico. Por lo general,' se cree
que los psicoanalistas "ortodoxos" tienen una visin clara, dura y agresiva
sobre la vida as como sobre las dificultades de los pacientes. El modelo de
desarrollo de Kohut (1971, 1977), que subraya la naturaleza central del
"self" cohesivo (cuya fuerza motivacional no se explica, y slo se implica
como una pulsin autogeneradora hacia la madurez), no es sino una de m u
chas teoras psicoanalticas psicolgicas y culturalistas que en forma expl{cita o implcita rechazan la teora del instinto, particularmente la agresin
y la base biolgica del desarrollo humano.
Quiz el no haber reexaminado la teora del instinto, particularmente la
relacin entre afectos y pulsiones, a la luz de nuevos datos neuropsicolgicos
y del desarrollo, y la observacin, haya contribuid.o a la incertidumDI'e re~
pecto a las fuerzas motivacionales del desarrollo mas mJcJal. Que esto es mas
que un problema puramente terico, que es directamente releva~te para la
cuestin del origen y desarrollo del ''self" y, por tanro . .del narciSISmo, de
bera ser evidente a partir de lo que . he d1cho en la s~~c1o?. antenor sobre el
desarrollo de las representaciones mas tempranas del sclf y de los objet.os
en el contexto de la interaccin lactante/madre. Lo q.ue s1gue es un esf~crzo
por integrar descubrimientos de estudios ncuropSJcologtcos contcmporaneos
de los afectos y de investigacin sobre. el desarrollo del lactante con una for
mutacin-revisada de la teora dual dclmsnnto.
.
.
La conducta afectiva influye fuertemente en las relaciones obe~alcsde~
de el nacimiento (Izard 1973, lzard y Buechler, 1979). Una func.IOn btolo. -central de patrones
' afectiVOS

s con sus -mamfcstac1oncs


congemto
d con
d
gca
fi1510
og~eas
. - va a .sena
'
d uctualcs comunicativas
y ps1co
. . 1ar 1as ncccs1
a es
'
) y as IOICiar 1a comun 1caoon
d el lactante
al entorno (la persona materna . . . d
d
. ' .
l pnne~p 1 o e 1a VI a mtrapSJqu
entre el lactante y la madre, lo que marca e
'entes nos han sorprendido
ca ( 1
S) l csngac1ones reCI

d'f. nciacin en las comunicaciones


<'.me e y cols., 197 . .as mv
~on la descripcin de un alto grado de. 1(~~e0 ffman 1978). La tcoritacin
acrante/m;ulre, presente muy al IOICIO
ienro' de la 01 emoria afectiva
neuropsicolgica supone ahora el al~Jace"t~ experimentos de esnmulacin
en la correza 1 mbica, la que, como 10 c~n s aspectos cognoscitivos ~ afee
0
c.crcbral directa permite la reacnvaciOn el
matiz afewvo subjetivo de
.
t1vos d e la experiencia
'
. pasad a, en parncu ar e1erando

como e1 sistema
mot
.
)
L
afectos,
op
.

a expcnencia (Arnold, 1970 . os


, amente l1~ados
a la f"
1Jac1on
tlVaciona] ms temprano, estn por tan~o ~nt;~acioncs objctales (Kernbcrg,
Por la memoria de un mundo interionza 0 e
1976).

214

"Self", yo. afectos y pulslones

( Capl'tulo 14)

Si suponemos que las estructuras afectivas de la memoria que reflejan


las relaciones placenteras del lact~nte y la, madre, en las que las representaciones del " self'' y del objeto estan todavla no d1ferenc1adas, se forman por
e las esrructuras afectivas desagradables de la memona en las que

b"
d "f
separa d o d
.
las representaciones del "self" y de los objetos estan. tam 1en no . ~. erenciadas, sera lgico plantear las s1gu1entes preguntas : cEs la a~nvacwn determinada biolgicamente de los afectos un refleo de la acnvacwn de puls10nes
libidinales y agresivas (o an no diferenciad_as), o son los afectos mismos
-ms que: las pulsiones- las fuerzas monvaczonales esenciales? eO estas estructuras afectivas sirven ms bien para enlazar la conducta con el regsrro
inrrapsquico de las interacciones del lactante con su madre, de modo que
el sistema motivacional primario consista de relaciones objetales interiorizadas ms que de afectos o pulsiones?
Sugiero que los afectos son el sistema motivacional primario, en el sentido de que estn al centro de cada uno del nmero infinito de sucesos concretos gratifican tes y frustrantes que el lactante experimenta con su entorno.
Los afectos enlazan una serie de representaciones "self" /objeto no diferenciadas de manera que se consrruye en forma gradual un mundo compleJO
de relaciones objetales in teriorizadas, algunas matizadas de modo placentero
y orras desagradablemente.
.
Pero an en tanto que los afectos estn ligando las relaciones obetalcs
interiorizadas en dos series paralelas de experiencias gratificantes y frustran;
tes, las relaciones objetales interiorizadas " buenas" y "malas" estn en s1
siendo transformadas. El afecto predominante de amor u odio de las dos
series de relaciones objetales interiorizadas se enriquece, se modula y se hace
crecientemente complejo.
Con el tiempo , la relacin interna del lactante hacia la madre bajo el sig
no del "amor" es ms que la suma de un nmero finito de estados de afecto
amoroso concretos. Lo mismo es cierto paa el odio. El amor y el odio se
vuelven as estructuras intrapsquicas estables, en continuidad gentica a
travs de varias etapas del desarrollo ; por esa misma continuidad, se conso
lidan en libido y agresin. Ambas, a su vez, se vuelven sistemas motivacw
nales jerrquicamente supraordinados que se expresan en una multitud de
disposiciones diferenciadas de afecto bajo diferentes circunstancias. En re
sumen, los, afectos son los bloques_constructores, 0 constituyentes, de la~
pulsones; estos con el tiempo adqUieren una funcin sealad ora para la actl
vacin de las pulsiones.
Al mismo tiempo, las respuestas afectivas iniciales no diferenciadas, re
lativamente _c rudas, evoluciona~ en afectos diferenciados con componentes
subJetivos dvergentes, mphcac1ones cognoscitivas, y caractersticas de con
ducta. _Algunos autores han clasificado los afectos fenomenol!icarnente
(Plutch1k, 1980). La naturaleza cambiante de las respuestas afectivas al _rns
mo objeto externo y sus representaciones internas no ermite por s rn1S111~
establecer la continUidad en el desarrollo del
fl .
1'

intrapst
quico mediante afectos " primarios".
con ICto mconscente
Sin embargo, la libido y la agresin s
. .
.
en un
especrro de disposiciones del afecto y est ed ma~I~Iestan clmcamente s ras
trc:ar clnicamente el gran conjunto de esat dos ed rmsmo. Podemos a spon
a os el afecto y sus corre

"Self",

yo , afectos y

pu/stones

215

.-..

dl.('ntcs relaciones objctalcs. hasta la agres in, 11"b 1"do , 0 -en etapas po><enores
del desarro~lo- condcnsac1one_s de estas dos pulsiones. Tambin la relacin
hacia un obeto cambm baJO la mtluencia de la activacin biolgica de nuevos
estados del afecto, que surgen a lo largo del desarrollo y son causantes de la
cualidad de cam b10 de las puls10nes. Por ejemplo, los deseos libidinales preedpicos por la madre camb1an baJO el impacto de estados de afecto matizados sexualmente que surgen durante la etapa edpica. Estos afectos se
organizan en impulsos genitales que operan en continuidad con deseos li'
bidinales previos. Pero la cualidad subjetiva y las implicaciones motivacionales son diferentes. De manera similar, la agresin dirigida hacia el mismo
objeto libidinal, tambin manifestada en diversos estados afectivos agresivos
componentes, trasciende cada uno de estos, afectos agres1~os concretos y
-particularmente despus de la condensac10n e mregrac10n de PIJiswnes
agresivas y Ji bid inales- produce o contribuye a una nueva com~leJldad de
relaciones objetales y a un nuevo conunto de estados del afecto mtegrados,
de un nivel ms alto 0 ms complejos (como tnsteza, ternura, culpa o nos-

talgi~D). b" ,
ntener el trmino pulsin, para estos sistemas motiva' e 1eramos ma
.
,
rbdo' Desafortu. ,
cionales errquicamente supraordmados de agreswn Y 1 1 d. .
.
.,
f d
el resultado de tra um a1mg1es
nadamente, esta dlscus1on se con un e pkor F d prefera Trieb mejor tra
d F d d Trieb e lnstm t. reu
'
1os termmos
e reu
e .
' l conceba las pulsiones como
ducido como "drive", precisamente porque ete continuos en el lm ite enrre
sistemas psquicos motivac10nales relan~am_en t"nros que l vea como dispolo fsico y lo mental, en conrraste con os ms; .d '
.

d. contmuas y ngl as.


'
SICIOnes conductuales m natas, 15 rd Edition traduce Trieb las mas de las
Desafortunadamente, la Standa ,. . ro " A la luz del concepto conveces si no consistentemente, como mbsnnl a'a. (Tinbergen, 1951 ; Lorenz,
'
. r"m tos en 10
o~
temporaneo
prevalen te de 1~s
onentes instintivos para, patrones
1963 Wilson 1975), el termmo comdp
ales de comumcacwn, psco'
'
. s con uctu
'
te
experienciales innatos percepnvo f
_ parece apropiado, en contras
fisioluicos y subjetivos -o sea, a ecto_s
as motivacionales de llbdo Y

b'
para los s1stem
,
contraSte a
a1 uso del trmino pu 1szones d d pulsiones psicologcas en
b. , _
agresin. El concepto de Freu' e blemente bien co"n desarro 11 os 101o
l~stintos biolgicos encaja aqul ~~;~).
.
afectos, me
gtcos contemporneos (Kernberg. la relacin entre pulsl.~nes y los afectos,
0
Habiendo explicado como ve~s son manifiestas 00 0 P~~ incluye un
apresuro a aadir que las pnrner !acin objetal espec'd'ca, qo anhelo esped
r un eseo
.
. . ' de una re
Sino por la actlvacon . ' est representa a po ortante de naturaleza
a~ecto y en la qu~ la_puls10~ te siendo la mas 1 m~n objeto. El, deseo se
Clfico. La fantas1a mconscen :fico
1 dirig1do hacia d fecto razon adco
edpica incluye un deseo espeCI so que el esrado e ama'< q'ue de las pul'
,
's prec
afectos

d
enva de la pulsion Y es rna
ue har a de os aordinado.
na! para rechazar un concepto q ' rquicamente suprf.esran clnicamente por
. na! Jera
rnan '
nenc1as
510nes, el sistema motlvaciO_
pulsiones ~e
originan en expe
1
En el mismo tenor, SI :~ecos. Y si est:~ose no podra co,;:~~~st~~~~~
deseos concretos haCia los bjto m:s tempr 1 ~ relaciones obJ
o Je
.
mo a
cargadas de afecto con e. al prirnano co
rnejor el sistema motivaciOn

,f

216

"Self', yo, afectos y pulsiones

(Capftu/o 14)

riorizadas? Es la bsqueda de un objeto el sistema motivacional primario?


Fairbairn claramente lo crea as, y, a la luz del rechazo de Kohut 0977),
de las pulsiones como sistemas rnotivacionales para los mveles preedpicos
del desarrollo, parecera que l tambin opinaba lo miSmo. Tengo varias
razones para disentir .
Primero, la organizacin de la realidad intrapsquica en trminos de
amor y odio es ms importante para nuestra comprensin de la continuidad
en el desarrollo intrapsquico, conflicto inconsciente y las relaciones obje
tales mism~~ <JUC el hecho ~e que estos estados contradictorios sean origi
nalmente drrtg~dos hacta el mtsmo objeto -madre- o que., en la fase edpica,
un objeto masculino y uno femenino sean los recipientes de las necesidades
y deseos dom!nantes del nio. La relacin entre libido y agresin, y entre
deseos pregemtales. y gemtales, proporctona fuerza explicativa para las rela
ctones contradtctonas hacta los mismos objetos.
Segundo, la misma naturaleza de los deseos agresivos resulta en una lu
cha ~ontra la c~msolidacin de .l,as relaciones objetales e incluye corno un
propostto pnnctpal, la ehmmacton del objeto frustrante, peligroso o com
pendor. A este respecto, es tpico de las teoras de relaciones objetales que
las ponen .~omo el SIStema motivacional primario, descuidar la importancia
de la agreswn y por tanto del conflicto intrapsquico inconsciente.
Tercero, el cambto fun~amental en la cualidad de la libido bajo el im
pacto de los. desarrollos edtptcos a los que nos referimos antes -en otras
pa~abr~s~ la tmportancta central de la sexualidad genital infantil- es tam
b~en tiptcamentc s.ubesttmado en las teoras que consideran la relacin hacia
el ObJeto como Jerarqutcamente supraordinada a las pulsiones.
Volvtendo al tema de las fuerzas motivacionales que determinan el ori
gen ,del yo Y del "self', creo que mi propuesta de la reformulacin de la
teona dual de los mstmtos solucion.a la cuestin respecto a la maduracin
y desarr.ollo de la hbtdo ~ la agreston que Jacobson deja abierta. Tambin
proporctona un modcl?, pstcoanaltico para el desarrollo ms temprano que
hace JUsttcta, a la functon eructa! de los afectos en la activacin de las in te
racctones mas tempranas lactante/madre M

de
los afectos con la intcrioriza i,
. . as aun, exp tea 1a re acton
" self" y 1os o bJetos.
'
('.reo que eeste
on Y desarrollo
del
d de las representaciones
lacioncs de s itz 096S 1972
punto e VISta es eqUivalente a las formo
d 1 p
b" '
), respecto a los organizadores del desarrollo
tntcta e yo y tam ten a los dcscubrimicn . d

ro
porciona un puente entre la t
, d ,
tos e Mahlcr. Por ulttmo, P
.
cona
e Freud del yo como evouctonan

do de
. 1
ststema percepcin-i:onciencia
nes obJ.Ctalcs por el otro s'tn' por un lado, Y del precipitado de las re! acto
. . .
'
'
tener que

.
" n
mtctal desproporcionado a nuestro co
.asumtr un grado de dtferenctacto
lactante.
noctrntcnto presente del desarrollo de1

IV. Regresiones Graves:


Diagnstico y Tratamiento

15
Estancamientos en el
tratamiento

Muchos pacientes lmite no cambian en forma notable al cabo de aos de


tratamiento a pesar de los esfuerzos de terapeutas dtestros de dtversas onen
raciones. A causa de mi inters particular en estos pactentes, he temdo la
oponunidad de acruar como consultor en el tratamiento de muchos casos
as. Lo que sigue son algunas consideraciones generales respecto a los pro
blemas frecuentemente implicados en la falta de lo!(TO de un cam~todel pa
cien te, y algunas sugerencias para manejar los cstancamte.ntos terapeuncos.
Las reacciones teraputicas ncganvas so~ una causa tmportante de estan
camiento. Sin embargo, creo que es prefenble dtscunr esto~ proble~as en
trminos de la ausencia de un cambio importante y restnngr el senttdo de
reaccin teraputica negativa al empeoramiento del trastorno del paccnrc,

en a trans ferencta
Parttcularmente
como se refleJa
.
en momentos. cuando
'
temente
e'1 lo est percibiendo consciente o mconsccn
. . .' como
. _ un o1>Jeto. uue
no
. .
rlc ayuda stgmftcattva. -.as reacciOnes
que esta mtentando proporctona
r'do de culpa inconsciente
teraputicas negativas se derivan de (1~ ~~ri.~:C/). (Z) la necesidad de des
(como en las estructuras masoqutst~s d
vidi~ inconsciente de l (tpico
truir lo que recibe del terapeuta dcbtdo ~ 1.~e; de dt"Struir lo que se rcctbc del
en personalidades narcisistas); (3) la necest ~ . la identificacin inconsciente
terapeuta como un objeto bueno. a ca~~a e ue requiere de sumisin y .su
del Paciente con un objeto pnmtliV,0 . s !CO q conservar cu~lquier rdactn
frtrniento como una condicin mtntma para limite y muchos esquizofr
0 J.
spacentcs
)etal significativa (como en a guno Kcrnbrrg 1975 1).
. .
ntcos <lue confunden amor y sadtsmo 1
de~ con los de otros (Oltntck,
Mis descubrimientos parecen estar,. ac~~ j; Asch , 1Y76) quienes, desde
19 64; Rosenfcld, 1971, 1975; Valcnstrtn, 7

217

218

Estancamientos en el tratamiento

(Cap(tulo 15)


cl'nicas y tericas subrayan la importancia de los conflicdiversas poslClones

.
tos preedipicos. la agresin grave y los problemas estructura. es que 1mphcan
representaciones tem-pranas del s mismo y d: los obetos (mas que c~nt1lctos
posteriores del supery en la reaccin terapeur!r.a ~eganv.a. Esta ~mam1.caes
sumamente relevante para el problema de _por que mucnos pac1etes hmne
que al parecer fueron seleccionados aprop1adamente para tratam1ento psicoteraputico -y en quienes se esperaba un camb10 1mportante- no. logren
cambiar en forma significativa. La pers1stenc1a de la crmducta patolog1ca y
la falta de respuesta a la psicoterapia intensiva a mei'U'lo reflejan reacciones
teraputicas negativas subyacentes que pueden infiltrar toda la situacin del
tratamiento por meses y hasta aos.
El estancamiento teraputico puede ser manifiesto desde el principio del
tratamiento o hacer su aparicin despus que aos de terapia han producido
algn cambio importante. Aunque el terapeuta est naturalmente ms opti
mista cuando un estancamiento se desarrolle despus de aos de tratamiento
que han logrado algn cambio importante, esros estancamientos tardos a
menudo son tan imensos como para causar que el terapeuta dude respecto
a su estimacin del cambio anterior. El deterioro en la transferencia y en la
vida entera del paciente puede ser tan grave que todo el cambio previo pa
rece haber sido anulado.
Los rasgos encontrados con ms frecuencia tanto en los casos donde no
ocurre cambio desde el, principi~ del tratamiento, y en aquellos que desa
rrollan esta comphcac10n despues de muchos meses y aos son, primero,
grand1os1dad no mutada en las estructuras narcisistas graves. Estos pacientes
pueden deshumanizar la situacin del tratamiento. Aun los paciente narci
s1stas que parecen estar func1onando en un nivel no lmite pueden negar p~r
completo cualqUier. n;ahdad emoc10nal en la transferencia. Otras personah
dades narc1s1stas quza tengan que negar en forma retrospectiva la ayuda que
hayan rec1b1do de_l anahsta, y su experiencia de toda la mejora ser como
deb1da a sus prop10s esfuerzos -a menudo "a pesar" del analista- y termi
nen, el tratam1enro, e~~ ':'"a devaluacin total del analista si bien incluso
llevandose su meona ongmada por s mismos" en un "robo" inconsciente
del rrabao o creatiVIdad del analista.
. El "act!ng ~ut'' masoquista grave relacionado con la sumisin a, y la
1dennficac10n
tnunfante

ble d e1 supery
b.
. con ' una formac 10 n sa' d1ca mexora
es , tam, 1en ~aractensnco de los estancamientos, como lo es una identifica
c1on aun mas pnm1t1Ya con un objeto sdico "l
..
.
mor
.
oco que proporciOna a .
slo en el contexto de s ti
,
. 1
u nmlento Y od10. Cualquier relacin satisfactona
es as1 equ1va ente a matar -y ser matado
da
.
y, por tanto, perderla. Triunfar sobre todor- 1a _Jmagen paternal neces1ta te
horrible destino humano es la nica r os ~quellos que no s~fren de es .
P otecclon contra un senndo de desas
rre psquico total.
La necesidad de neutralizar 0 ve
evolucionar hacia un crculo vicioso n~r los ~sfuerzos del terapeuta puede
pers1st1r el terapeuta en ayudar al
paciente frente a la ausencia obviad
trastorno del paciente, la envidia d e respuesta o an el empeoramiento del
1
promiso y dedicacin del terapeuet paciente, Y el resentimie nto por el com
mal trato hacia el terapeuta (qu a pueden reforzar su culpa respecto al
del paciente, no responde al odi0Jen, en contraste con las otras experienciaS
con od,o) Y as su necesidad de escapar de

Estancamientos en el

t .
"a am1ento
h

219

la culpa. Los pacientes con una regresin fue


.
. .
cuando el terapeuta pierde la paciencia v "co rte pue.~eyn senorse ahv1ados
a1
. .
.
ntraataca . aunque el paciente pueda rae1on Jzar su ahv1o con la idea d
..
.
d "
.
,
e que e1 terapeuta es humano
despues de to o , a un mvel mas profundo hav por 1
al
o gener un aumento
. .
.
1os sennm1enros
en las de" f ensas
contra
de culpa. el pactenre

.
,
.
sa' d.tcamente
hace_ un acnng .out de _su tnunfo so.bre el terapeuta, con el peligro de re
conhrmar los Clrculos VJc1os~s patolog1cos de interacciones en las que se
ha involucrado con otros s_1gmtJcanres en el pasado.
A veces, baJo cond1c1ones de estancamiento teraputico crnico, uno
puede observar la ocurrenCia aparentemente extraa de alguna mejora en
el funcwnam1ento del paciente fuera de las sesiones. O el paciente puede
aparecer cada vez ms d1spuesro a continuar una situacin teraputica imposible en forma interminable. En algn punto es como si el tratamiento
hubiera reemplazado la vida y el paciente estuviera expresando en su con
ducta un deseo urgente y un mandato mgico de que el tratamiento con
tinue para siempre (por lo tanto sin ningn cambio), que la realidad se haga
a un lado en una complicidad inconsciente entre terapeuta y paciente. El
terapeuta puede sentir intuitivamente que el paciente experimentar cual
quier desafo a su equilibrio estable como un acto de crueldad mcre1ble,
como si el terapeuta lo estuviera arrojando a los leones.
En medio de un estancamiento as, los pacientes pueden demandar muy
directamente que el terapeuta compense su sufrimiento pasado dedicndoles
su vida totalmente a ellos. Pero, sin importar el grado al que el terapeuta se
esfuerce por complacer los deseos del paciente, con el tiempo tienden a ha
cerse prominentes los siguientes puntos.:
.
.
Primero, el paciente puede destrUir el oempo en ,el sentldo. de perder
su perspectiva del mismo; 0 sea, se centra en cada ses10n como SI el tiempo
hubiera llegado a un alto entre las sesiones y como S I pac1ente y terapeut~
fueran a vivir, y el tratamiento a conrmuar para s1empre . .
S
d
d
d 1 tiempo puede acompanarse del hecho de
egun o, esta estrucc10n e
.

dedicacin del
.
Ignorar y rechazar especficamente la evidencia del mteres y
l
.
terapeuta. Es como si la suspicacia y descalificacin destruwva de p ac1ent~
.
. d
desrru 1r el amor con 1a crue
respecto al terapeuta estuv1eran encamma as a
.
.
1 .
d d
,
1
euta Las acusaCiones 1mp aca
b~ en tanto se proyecta esta sobre e terap
lo suficiente al paciente
es con implicaciones de que el terapeutfa no ~meas ms graves de esta ren
son 1
,
las man1 esracwn
d as mas frecuentes pero no
d 1 terapeuta pueda en efecto
enc1a. Misteriosamente, en momentos cuan e temporalmente de los in
estar tan exhausto internamente que se rftralg:saciones de ste a menudo
tent~s activos de trabajar con el paclen:e, as ap~icidad inconscie nte que fo
exrrana com
lsm
,

lnU1ran, y puede segUir una .


. , sicoterapurica.
menta la parlisis y el vaco en la Sltuaclon p
al terapeuta de que la com
.
convencer
.

Tercero el paciente puede Intentar


.
r'enen lugar en esta muacwn.
~rensin psi'colgica y la empata ordinanas n~d~ en ronces pensar que l de
b' este esfuerzo tiene xito, el terapeuta p~e la dinmica de la transf~ren
er(a reemplazar su comprensin concret:ardos en el yo,f alta de capacidad
Cia con fo rmu 1ac1.ones ma's ge nerales..de re gnoscJ!I"
. os y s1m1lares. Hay, des
Para la comprensin emocional. dcf!Cit coel funcionam iento de su yo, por
de 1
1
uego, pacientes con estos ~n~ffi

Estancamientos en el tratamiento

220
.

(Capitulo 15)

ara la comunicacin simblica como parte de


ejemplo, una, mcapa~ldt ~ . a Sin embargo, lo que es sorprendente en
una d1sfunc10n cere ra mdmlmc~idadoso inicial o una revisin de los casos
estos casos es que un estu lO
' ll
d. f
.'
en consideracin revela que, en contraste. c~n aque os con d IS uncloln ce
n
llegan
a
revelar
estos
deflc1t
y
que,
a
menu
o,
por
e conre b ra1 m {mma, o

h b' d d 1
a1 IniCIO
d e1 tratamiento muchos de.,los pacientes
trano,
a A1an a o a guna
veces, aun los
evidencia de capacidad para la comprenswn ps1co ogca.
terapeutas muy experimentados pueden tener que ped1r a>:uda en , puntos
cuando la comprensin humana ordmana ya no parece funcwnar, solo para
encontrar a partir de 1~ observacin, de los otros que el paciente ha dado
evidencia de mucho mas comprens1on de lo que ha estado sucediendo que
lo que ha revelado al terapeuta (este fenmeno ha ocurndo con frecuencia
dramtica en trabajo de consulta de estos casos). .
.
.
En resumen, una parte muy activa en el paCiente tiende a destrUir el
tiempo, amor, inters y comprensin cognoscitiva. Yo creo que el terapeuta
est aqu enfrentndose a la activacin de los niveles de agresin ms profundos. A veces es imposible resolver estos estancamientos graves en el tratamiento; sin embargo, es a veces posible hacerlo con un enfoque esencialmente analtico. Para este fin , se vuelven cruciales ciertas tcticas y actitudes
teraputicas.

IMPACIENCIA EN EL "AQUI-Y-AHORA"
Antes que nada, en vez de resignarse a una actitud pasiva de " esperar y ver"
en cada hora de sesin, en tanto que realmente se va desanimando cada vez
ms al pasar el tiempo, es til para el terapeuta templar la paciencia que por
lo general mantiene por un periodo de tiempo largo con impaciencia, una
negativa a aceptar en forma pasiva la destruccin del trabajo psicoteraputico concreto en cada sesin. El terapeuta debe contrarrestar activamente
el "acting our" de la agresin grave. Esta " actividad" no significa que haya
abandonado la posicin de n~utralidad tcnica.
Hay veces que el terapeuta puede sentirse exhausto, incapaz de pensar
o deetr nada. Cuando el tratamiento se mantiene en un estancamiento, el
terapeuta puede sentir a veces que no slo se est logrando nada en la sesin
smo que no nene n~danuevo que ofrecer. El est, por as decirlo, parahzado
por c_ompleto en . tennmos_de cualquier pensamiento, sentimiento o mtervenciOn que pud1;ra mflu~r en la situacin. Para el rerapeu ta ser forzado
hac1a esta sensac1o~ . subjetiva refleja la_destruccin 0 negacin del significado de la mteraccwn presente. Esta s1tuacin slo puede evocar ans1edad
en el terapeuta.
El puede sentir que necesita un inicio nuevo pero no sabe dnde empezar; s~ siente re~ponsable de las tareas no cumplidas
cul a por permitir
al paciente continuar en una situacin qu
Y
p
pcuta
d

e, en cuanto a lo que e 1 tera
pue e ver, no es un!. Estos sentimientos t b '
.
,
potencial de contratransferenca qu
.
am 1en activaran cua1qmer
al
e exista El t
b
f iarse
explorar esto plenamente dentro de ;
Terapeuta puede ene !C
en
1
el tratamiento del paciente para apre ~ Ut~ IZand? los malos momentos
n er mas de SI miSmo.

Estancamientos en el tratamiento

221

Si ):' cuando el terapeuta puede rease r


.
.,
,
determmada no por sus propias necesidad~ arse que su mterven~10n estaca
las necesidades reales del paciente ' l d b d e contratransferencia smo por
el hech d ' e e er1a entonces confrontar activamente al paciente con
.
o e que nada est
d. d
d
lSUCe Ien O
e que p~ciente Y terapeuta tienen la tarea urgente d
'
d
exp orar por que esto es as1
1a tarea principal epara
En .verd a d , esta
pue
e
ser
b

.
.
am os participantes s1 e1

Paciente reacc10na con . enoJo y sospecha de estos esf uerzos por exammar
y resolver un estancamiento teraputico debiera interpreta
d.

de lo que el terapeuta est haciendo.


'
rse su Istorson

Un paciente en psicoanlisis se quedaba dormido de inmediato cada vez


que el anahsta se centraba en la transferencia ; nunca se durm i en otros momentos. El paciente extendi en forma gradual esta conducta a todas las
situaciones cuando el analista haca comentarios que el paciente sospechaba
que estaban d~rectamente relacionados con un esfuerzo por centrarse en la
transferencia, mcluyendo todos aquellos relacionados con el hecho de quedarse dormido el paciente, quedarse dormido cuando el analista comentaba
sobre el peligro de quedarse dormido, y as en forma sucesiva. Retrospectivamente, este puede parecer un caso extrao, casi divertido, de represin,
pero en tanto que suceda reflejaba el esfuerzo inconsciente del paciente
por vencer al analista a quien l perciba como una imagen paterna sdica.
El analista comenz a centrarse ms y ms en la extraordinaria tranquilidad
del paciente y su falta de preocupacin frente a este desarrollo, lo que haba
producido un estancamiento teraputico que ya duraba meses. En el proceso,
la atencin interpretativa se ampli hasra que la vida completa del paciente
pareca centrarse en su tendencia a quedarse dormido las horas de anlisis.
El anlisis sistemtico de esta conducta eventualmente revel su funcin
como un "acting out" de la transferencia negativa originndose primero,
en la rebelin contra el padre edpico y, despus, en los conflictos con la
madre preed pica.
.
.
. ,
Apenas se necesita enfatizar que el terapeuta deb~era mtervemr s_olo
cuando no est bajo el imperio de afectos hostiles ne~at:~os hac1~ el paciente. Esta agresin hacia el paciente puede ser una reaccwn_ normal , pero por
lo general se condensa con cualquier potenCial que ex1~ta en el terapeu~a
para las reacciones de contratransferencia agresiVa. El terapeuta debena
contener esta reaccin y usarla para entender. El pac1ente puede alarmarse
de lo que percibe como la actitud agres1va, confrontadora del terap,euta, y la
interpretacin de los temores del paciente de que el terapeutaeste a punto
d e d etener el tratamiento corno venganza con tra los esfuerzos m'onscentes
fi

importante para e1an 1car 1a


d e1 pacien(e
por socavarlo, puede ser un P~0 .,.
naturaleza de esta situacin de la transferencia. t amesgarse a convertirse en
Mi
'

ara el rerapeu a
.
opm1on es que es mejor P
ado quieto en una comphun " h.
.
, " que perrnanecer
para IZ
'
. e Ivo en cnstalena
.
or arte del paciente cuando
Cldad pasiva con la destruccin del ne~poa~ent~ el inters del terapeuta,
menos, un enfoque activo reconflrma a P. posi.bles y su confianza en la
su d

.
d aciones 1m

. etermmada m tolerancia e sitU


on acientes que ha~ estad? en t.r~Poslbiiidad de cambio. En particular, e Pd ncontrar mas y mas dificil
ta miento

e de cambiO.
La acumu1apor muchos anos,
e 1 terapeuta
, dpue efalta
1
enfrentarse a darse cuenta cada vez rnas e a

222

Estancamientos en el tratamiento

(Capitulo 15)

, d e cu lpa por haber tolerado el estancamiento


c10n
p.dor. un largo' periodo de
tiempo, tan realist~ 0 no como pueda ser, es un 1mpc 1mcnto mas para cambiar, originndose este en el terapeuta.

ATENCION SOBRE EL TIEMPO Y LAS METAS


DEL TRATAMIENTO
El terapeuta necesita recordar al paciente de la falta de pro~eso en el tra
tamiento, traer a la atencin una y otra vez las metas del m1smo, establecidas
al principio y el aparente descuido de stas por el paciente en tanto que asu
me una actitud de que el tratamiento debera y podra seguir para siempre.
En esta conexin, el terapeuta necesita subrayar las diferencias entre las
metas realistas del tratamiento y las de vida del paciente, como hace notar
Ticho (1972).
Por ejemplo, una mujer de 45 aos que se haba divorciado de su esposo
como la ltima forma de representar una larga serie de relaciones sadomaso
quistas con los hombres (todas las que terminaron en su frustracin y decep
cin por el abandono de ellos hacia ella) desarroll una reaccin de rabia
prolongada hacia el terapeuta porque l no responda a los avances amorosos
de ella. La interpretacin cuidadosa y bastante completa de los significados
de este patrn despus de un periodo amplio no haba llevado a su solucin.
C:-'ando el terapeuta por ltimo se dio cuenta que la paciente haba mante
n1do la fantasa secreta de casarse con l como parte de su decisin inic1al
de entrar a tratamiento, l lo confront con esta informacin. Puesta frente
a esta confusin no realista de sus metas en la vida y sus metas en el trata
m1enlo, la paciente enojada lo termin y se rehus a continuar o a iniciarlo
con al~una otra persona. El problema de las metas del tratamiento debera
haber Sido explorado desde el principio del mismo.

ATENCION SOBRE LA DESTRUCCION DE LA


REALIDAD EXTERNA
La atencin sobre .l~s metas amplias del tratamiento debera complemen
tan;e con una atenc10n precisa sobre la realidad inmediata del paciente. Por
lo general, en un estancamiento extremo prolongado el paciente tambin
descu~da las Circunstancias de su realidad inmediata y ;evela un sentido casi
consciente de triunfo al vencer sus propios esfuerzo~ un triunfo sobre el
terapeuta, cuya Impotencia se reconfirma cada da al desarrollarse las sirua
Clones 1mpos1bles e mv
1d
.
re
1a ra bla
.
.
ltar a . esasrre. Es
- nconsc1ente
(y
. esencial que el terapeuta mrerpre
1 o
como de rule
a leces consc.l ente) hacia l e xpresada en e JUet
El
. ta rusa del pac1ente en su v1da diaria
paCiente tendr que
1
-.
.
ntal
inmediata as 1'
d
asumir a responsab.luiad de su sruac1on ' d
q ue Yo ere0 como e sus pla nes a 1argo p1:...o [~ta es una responsa bhd1
1
que esperamos d

corerapia psicoanaltica
~ cua qu 1er paciente que se somete a ps1 de
realidad contra la comlo _pac.enre externo y constituye la 1nea bas1ca
d 1
a}ua!Sf
que e acnng
out
e a transferencia puede cv

Estancamientos en el tratamiento
223
e interpretarse. En un cstancamie
..
nto extremo el .. .
la forma d e un quemar todos los pue
..
actmg out" puede tomar
. mplcita
.
futuro, con 1a expectativa
d ntes en la VIda externa actual y en el
ponsabilidad; esto deber interpretarseee~~e el terapc.u ta asu mir toda la resTo~ o c.sro seala la necesidad crucial d~rma conslsten,te.. . .
una evaluacJOn Inicial cuidadosa
de las md1cac10nes y contraindicac1
, .
.
.
ones para ps c
.
.

ps1coanal wca Intensiva de los paciente 1' . ( 1 0 ana1ISIS o psicoterapia
sugerido (captulo 6) que son los tres s ~~lte Y otros). Ilustra lo que he
ridades para el trabajo interpretativo ~~oc ~mas q~e codetermman las prioel patrn de transferencia predominante ,/ a s~slon con pacientes 1mite:
la situacin viral inmediata del paciente y lasn cua qu,ebr momento particular,
metas g o ales del tratamiento.
INTERPRETACIONES DEL AMOR E INTERES DISOCIADOS
El terapeuta puede ser til tambin bajo las condiciones descnt
1

. .,
asa Interpretar conslstentemente .a esc1S1on entre las actitudes enojadas, demandantes
y autoderrot1stas del paCiente en la transferencia y sus periodos del calma,
de conduc.ta am1gable . relajada, y .con muestras de inters hacia el terapeuti.
Hay neces1dad de c.onJU~tar estas 1slas del yo potencialmente observador, en
parucul~r del automteres que permanece, JUnto con el rea principal de la
perso~ahdad, donde dom1na la agresin ilimitada e incontrolada. Aunque
esta tact1c~ pueda parecer ob1i a en teora, en la prctica no podemos subestimar el ahVJo que puede experimentar un terapeuta en cuando menos algunos. momentos "buenos", tranquilos, relajados en sus interacciones con un
pace~te
cuyo tratamiento est, por otra parte, volvindose una pesadilla
para eL
. ~~ terapeuta puede sentirse tentado a coluditse con los mecanismos de

~ISJOn en el paciente como una forma de preservar sus propios sentimientos


uenos sobre el paciente frente a su agresin implacable en general. El terapeuta debe hacer un esfuerzo deliberado por mantener en mente que el pa~enre ha dado evidencia de una capacidad para trabajar sobre sus problemas
de Otro modo no estara en el tipo de tratamiento en el que est), y el terapeuta debe tambin recordar los aspectos " buenos" del paciente. Es esta
Ce>nfianza en el potencial del paciente, una confianza bsica en su capacidad
Para aprender, 0 que permite al terapeuta confrontarlo activamente sin
confabular~ en islas defensivas de amistad y sm ahogarse en sennm~entos
CUlpables que nacen de las acusaciones del paciente de (jUC el terapeuta lo
t'$ta atacand
En Otraso . al b
nfianza en 0 que el paciente pu~da llegar a ser,
1
I'S la base d P a ras, a co
realice la confrontwon de modo que
t'$t l"b
e la fuerza desde la que. se
d -..
ente el renpeuta que
1 re de

mitl\as Para OJICam

PUede
1mp lcac10nes pn

el tencial del paciente sin n~


0
g;tr el mantener
este npo de c~~fianz~~ad" ~mpor. del paciente fr~nre
25
~ la a J:>:cro defensiVO de la c~d1 a} libre 1. ser ms efectivo en d manejo es,on que abarca todo, estara m~ ue intenta conSt"rvar una imagen
de e la transferenCia ne!aova que aque1qd. iada.s de los aspectos desa
gr3 ~~~ cualidades agradables del pacentc JSOC
es o terribles de su conducta.

224

Estancamientos en el tratamiento

(Capftu/o 15)

cn'tud es esperar nada en trminos de un cambio de


Un coro1ano a esta a
d

d' t en las sesiones mantener una actttu conststente

corto alcance, m me ta o,
.' '
de desafo con inters de sesin a seston, en tanto que se espera que cual

b' t mar un largo tiempo en verdad. El paCiente puede estar


quter ca m 10 o
.,
d
'
'

.
"meJorar" en atenc10n al terapeuta, rentan o ast a este a ahd tspuesto
a

mentarle sus esfuerzos por reemplazar la vida con 1a Sttuact.on e tratamtcn


to. El terapeuta tiene que interpretar este aspecto ,tambten. A la larga, .la
combinacin de impaciencia sublimada en cada seston, ~na actttud cucsttonadora e interesada, una expectativa de no cambto mmedtato, y sm embargo,
confianza respecto a los prospecros para el cambio a largo plazo, pueden
proporcionar un efecto de apoyo muy f~erte al tratamtemo:,
.
.
La alternativa para esta actttud opumtsta es una sumtSton tranqUila, cast
masoquista hacia el control omnipotente del paciente en las sesiones, un es
fuerzo por mantener una imagen de l mismo como una "persona simpti
ca", el desarrollo gradual de lstima por el paciente (una manifestacin
frecuente en la contraagresin del terapeuta), y la tendencia a, de repente,
rendirse en algn punto con lo que pudiera llamarse una tranquila rabieta
temperamental. Una decisin realista para terminar el tratamiento debiera
ser el resultado de un proceso continuo en el que paciente y terapeuta com
partan la conviccin creciente de que no puede lograrse ya mucho ms en
una determinada situacin de tratamiento.
GANANCIA SECUNDARIA DEL TRATAMIENTO
En condic~ones de estancamiento crnico, puede ayudar al terapeuta el
reev~luar st el pacten te. en f~rma realista tiene algo mejor que esperar que
su VIda presente y 1~ muac10.n del tratamiento. A veces el paciente en un
estancamtem'? terapeutlco cromco o en u.!'a reaccin teraputica neganva
logra contammar la mente del terapeuta con la conviccin creciente de que
el paetente, no puede esperar nada mejor de la vida que 0 que ahora _tiene,
que no sena capaz de tener una vtda ms satisfactoria si estuviera functonan
do por su cuenta.
Este problema se vuelve particularmente importante con los pacientes
de
VIeJos,
con quienes no puede mantenerse la 1u
. , edad m ad ura Y 1os mas
s1on de que st todo lo dems falla, la juventud guarda sus propias promesas
para el futuro. Es, por ~opuesto, importante evaluar al principio del rrata
mt~nto st el pactente -s y cuando sus metas de tratamiento se lo{!Ten- ten
dr\ algo meJor q~e esperar. que su situacin de vida presente. Por ejemplo,
st e terapeuta esta convenctdo, de que la vid d
h asado, de
.
que el grado de destruccin en
1
. a e1 ~actente ya a ,P .
de
la posibilidad de amor vida f qu~ .e pactente. ha mcumdo, en termtnos de
gratificacin en general' es tal amtltar 0 trabajo, creatividad, y fuentes r
entonces quiz no ha '
. que en rtahdad no hav mucho que espera'
. '
.
ya razon para so

rapta
pstcoanaltica intensa.
meter a1 pactente a una pstcote
Es cierto que a veces un cambi
.
cia
la vida puede ser lo que se busca 0 en 1~ actttud interna del paciente ha ca
miento claramente compr nd'd
pero esta deber ser una meta del tra
1
a Y compartida. Como ilustracin: l)n pa
e

Estancamientos en el tratamiento

225

cien te vino a tratamiento porque su esposa 0 h b d


d

b.

a"ta a an ona o por otro
hombre. Su o Jettvo JntcJal del tratamiento era lle
.
.
gar a ser ps1cO1ogtcamente
sano de m odo que pu d tera recobrar a su esposa. Slo despus de al na dscustn del tratamtento y de las metas vitales pudo e'l darse
gu
,
uten cuenta que e 1


tratamtento p~tco ogco no solo ?o garantizara el que recuperara a su esposa
smo que m stqutera le asegurana la postbtlidad de establecer otra relacin
satisfactona. con una muer; lo ms que l poda esperar era un cambio en
aqucll,as actttudes mternas que interferan con el potencial de una buena
rclac10n.
La posibilidad decreciente de encontrar una pareja sexual satisfactoria
y en par:,tcular una parea mamal al paso de la vida, tiene que ser parte de
la dtscuswn del tratamtento y de las metas vitales. Estas precondiciones per
mtten que el terapeuta, durante periodos de estancamiento prolongado,
reconfirme en forma mterna su confianza de que el paciente tiene poten
cialmente algo mejor que esperar.

LA TOLERANCIA DEL TERAPEUTA A LA AGRESION


Debe conservarse en mente que los pacientes lmite estn luchando contra
un pasado aterrador y son incapaces de proyectar al futuro ninguna con
cepcin de una vida mejor de la que han tenido. Por tanto, se vuelve algo
muy imponante la conviccin del terapeuta de que el paciente puede vivir
una vida mejor y que la prdida, enfermedad grave, y el fracaso pueden ser
tolerados y trabajados elaborativamente, si es que no superados por com
pleto. La creencia del terapeuta de que es posible "comenzar todo de nuevo"
puede volverse un instrumento poderoso en la interpretacin y trabajo ela
borativo de la transferencia.
Las metas realistas del tratamiento incluyen la aceptacin no slo de
las deficiencias no resueltas sino de la inevitabilidad de la agresin en la vida
ordinaria. Es esencial que el terapeuta se adapte a y tolere la agresin .~n s
rmsmo y en los dems. La tolerancia del terapeuta de su propta agres1on y
~e la ?e las personas que l ama puede hacer ms fcil para l, interpretar la
greston del paciente. Hacer frente a la extstencta de 1~ arestOn en una forrn~ rotunda y conservar una actitud realista sobre las hmttactones de ~a relaCton teraputica, est en contradistincin de acntudes ~.an ~nttterape_u~tc~
corno la frialdad obsesiva el retraimiento narctststa, la umdad mestantca
~on _el paciente, y sobre ;odo, una negacin ingenua ttpo Pollyanna de la
,
.
mbtvalencia de todas las relaciones humanas.
La capacidad del terapeuta para aceptar las verdades sobre el mtsmo y
sobr
.. 1
en su conducta 1a convtc. , e su propia vida pueden permitir e expresar
d d. d
Cton de
.
. . . r ca az de aceptar ver a ~s e st mtsmo
el paCiente tambten se . P
f
tar los prospectos ms
Y de su que
d
d d
51gente a1 en ren
turbuj V a. Una honestt a tntran ede volverse parte de intervenciones
tnu entos y dolorosos de la VIda pu
. do estancamientos a largo
Y concretas con pacientes que estn temen

'da es buena aunque la realidad


del T.: Actitud de que todo est bien Y que 13 v' 19 3).
'
o desmienta (cf. Pollyanna, novela de Eleanor Porter.

226

Estancamientos en el tratamiento

(Cap!'tu/o 15)

lazo en el tratamiento. La confianza del terapeuta de que el paciente puede


iolerar y aceptar la verdad sobre l mis~o, expresa con!tanza en sus recursos
potenciales. Por eje mplo, la comprens\On del terapeuta de sus prop.tas fan_t~
sas sobre las necesidades de pactentes ~ayores respecto a sexo, companta
y efectividad social put:de ayudarle a abnrse cammo en el uso dcfenstvo del
paciente de la edad avanzada como una e~tratagema p~ra ha.~er sentir culpa
ble al terapeuta 0 como una racionalizacion para la restgnacton autodestructiva.

LA FUNCION "SOSTENEDORA" DEL TERAPEUTA


En el estancamiento teraputico crnico, el terapeuta desarrolla una funcin
"sostenedora". He observado periodos en el psicoanlisis o en la psicoterapia
psicoanaltica de pacientes lmite donde, como sugiere Winnicott (1960a),
tie ne lugar una regresin silenciosa hacia lo que consiste una forma primitiva
de dependencia del analista, experimentado como una " madre sostenedora".
En estos momentos, la presencia intuitiva y empticamente comprensiva,
puede ser preferible a los efectos perturbadores, experimentados como intrusivos, de las interpretac iones verbales. Estos periodos de cercana e intimidad tranquilas, en los que puede surgir el "s mismo verdadero" del paciente
detrs de su " s mismo falso" (sus esfuerzos seudoadaptativos artificiales),
difieren dramticamente de la situacin en estados crnicos de estancamien
to donde la sensacin del paciente de no ser entendido, o amado, por el
terare uta, y respecto al entrometimiento de ste, es un producto de la ne
gacto_n defenstva del pactente de sus propias necesidades y esfuerzos des
trucnvos.
Es verdad que durante los periodos crllicos del "acting o ut" de la destructividad en la transferencta e\ que el terapeuta permanezca en si\encto
y recostado ~uede ahvtar temporalmente la angustia y rabia del paciente.
Per'? este allVlo a meyJUdo resulta que refleja la satisfaccin fantaseada del
paCiente de su agreswn -por ejemplo, su fantasa de que sus ataques envtdwsos han destru1do los procesos creanvos del terapeuta, particularmente
la capactdad para el pensamiento mdependiente, creativo. As, la aparente
tolerancta del terapeuta hacia e_l paciente como l es, puede, a un nivel rns
profundo, ahmentar la sensacwn del paciente respecto del terapeuta como
s'. cedtera a sus demandas y destructividad. Esta situacin es radicalmente
dtferente de los momentos. de inters silenc toso

por parte del


y empana
terape!'lt~ que son reconoctdos por el paciente al darse cuenta de estas e~;
ractensncas del terapeuta. Sm embargo h
f
. , ..
dora
d

ay otra une1on sostene


eJerct a por e terapeuta en momentos d
.
,
crb
nico: a saber, la que brinda su
fi
e estancamiento terap.eunco d
,
con lanza contmua de que el paCiente pue e
.
.
b
cam tar, su mteres por el transcurr d 1
.
.
\aS
situaciones crnicas imposibles.
r e nempo, su 1ntoleranc1a para
Creo que una actitud esencialmente
, .
.
'n
de -o un movimiento continuo h . anahtc~, refleJada en una postCl 1
fondo ptimo para un enfoque intcta- neutrahdad tcnica proporcton\ es
erpretauvo de los pacientes lmite. Ta e

Estancamientos en el tratamiento

227

funciones "sostenedoras", ~~maternales " 0 "


.
como las que estn implcitas en est
emociOnalmente comctivas"
1976) tienen un valor teraputic e contexto (Winnicott, 1960a; Modell,
.
.
o tmportante pero po
.

compleJaS que u na s1mple re-creac


. r razones q ue son m s
IOn o reprcsentactn e
d
d
relacin normal madrehijo (lactante).
ompensa ora e una
La propuesta de Mahler (1971) de que la patologta
' lfmne
esta, re1acto

nad a espec (fitcamente con la subfase de aproximac10 n d 1


d
" d' 'd
'
e proceso e sepa
ractontn lVl uacton me
, . que coincide con m1 p ropuesta d e que e 1
. parece
problema con 1os pacten tes hmtte no es la falta de diferenciacin del s mis
m o del no s mts~o smo la falta de integracin de las representaciones bue
nas y malas del SI mtsmo y de los objetos. El problema principal con estos
paoentes es su falta de logro de una relacin amorosa satisfactoria con un
objet~ en el . q~e pueda confiarse y d~l que se pueda depender frente a su
agreston hacta el , a pesar de que se de cuenta de las deficiencias frust ra
ciones :>rove_nienres de aquel objeto, y en el contexto de tolerar ~ulpa do
lorosa, lnteres y gramud hacta dtcho objeto amado. Aceptar la cercana y
el ser comprendtdo y confiar en el terapeuta requiere para el paciente la
aceptacin de su propia agresin y confianza de que sta no destruir al
terapeuta o su amor por el terapeuta. Para el terapeuta poder "sostener"
al paciente significa aceptar la realidad de la agresin de aqul sin ser abrumado por ella, confiar en el potencial de amor del paciente a pesar de sus
dificultades actuales para expresar amor, y creer en la posibilidad de que
la vida tiene algo que ofrecer al paciente no obstante sus limitaciones.
Por ejemplo, las tendencias hipocondriacas graves de un paciente disminuyeron cuando pudo experimentar la capacidad para expresar amor e
inters por su esposa e hijos. El sentir que ahora era capaz de dar le h izo
posible aceptar el prospecto de su futura enfermedad y muerte . Previamente,
l haba concebido en forma inconsciente la muerte como la condenactn
final, como ser devorado por su propia "naturaleza mala" en un mundo que
estaba vaco y carente de amor. Otra paciente, una muJer con una personalidad narcisista cuya vida se centraba en mantener una apanencta de Juven
tud y en disimular todas las manifestaCiones del proceso de envejectmlento,
pudo aceptar el "soltarse " en el sentido de lucir segn su edad y ac~~tar el
proceso de la vejez cuando su temor por su terrible envtdta de l~s ov,enes
dtsminuy y cuando, a pesar de esta env1d1a, ella pudo demostrar mteres en
la gente joven que la rodeaba en su v1da dtana y en su trabaJO.

" ten .do" depender de otra persona,


Para el pacte
nte poder aceptar ser sos 1 ' ..
. .
tamb'
. .
b'lidad de "soltarse , con el conoctmtento
ten stg m f1ca aceptar la post l
.

El requisito esencial para


de que d
1
n hm1tadas e mctertas.
to as as r e acwnes so
.
.
d los temores sobre la pro
aceptar esta posibilidad es un amorn~admtentol eatamiento se rcfleJa en el
Pta agres10n.

d
capaClda
en
e
El logro e esta
' trcon el terapeuta an con las
tar la cercanta
.
d
rvol verse capaz el paoente
e acep d
iento y aceptar que el terapeultnt.taclones de tiempo de las h_oras e1 tratam de las sesiones con l.
ta tlene una vida propia ms alla del paCiente y el terapeuta estar emocionalHe subrayad o que no es sufctente par;a y tolerar la agresin sin restnente asequible clido y demostrar stmpa
do momento conservar una

debe en to
Ponder en formas
contraagrestvas;
es de porque l lleva o no a
claridad intelectual, expresada en buenas razon

228

Estancamientos en el tratamiento

(Capitulo 15)

cabo ciertas intervenciones. Debe tambin mantener su capacidad de darse


cuenta de los lmites realistas de la efectividad de sus mtervencwnes.
El tratamiento de los pacientes lmite es en general un proceso lento,
incierto y repetitivo de exploracin de significados, confrontacin, comprobacin de .hiptesis interpretativas, y de trabaJO elaboranvo de los parro
ncs autodestructivos del carcter ms que expenenc1as de descubrimiento
repentino o un darse cuenta catrtico. Los primeros signos, por lo general
dbiles, de cambio en cualquier parrn rgido de carcter (como la grandiosidad maligna, narcisismo autoderrotista, masoquismo crnicamente
triunfador, negacin total de la realidad emocional, o la superchera auto
perpetuante de la explotacin antisocial) pueden ser tan breves y transitorios
que cualquier esperanza originalmente desatada por estos cambios tempranos
pronto se desvanece.
El logro de cambio en la constelacin predominante de relaciones objerales interiorizada es un proceso largo y lento. Esta es una razn ms de por
qu la impaciencia ~or el estancamiento en cada sesin debera acompaarse
de una gran pac1enc1a ante la ausenCia de cambio (en tanto que se sigue uno
dando cuenta de esta ausencia) durante largo tiempo. Las manifestaciones
de crecimiento _en la capacidad para el amor, inters y gratitud son por lo
ge~eral_ cornpleps, turbulentas, y no claras al principio; en contraste, el
od10 nene a rne~udo una cualidad clarificadora, precisa, delimitadora. En
tanto que el pae1ente, en el proceso de su experiencia del odio del terapeuta,
pued~ llegar a hacerse o estar preciso, claro, excitado o aun a regocijarse, el
mteres del terapeuta por su paciente en ese momento puede tener un efecto
confuso y hasta alg~, desorganizador sobre su propio pensamiento. Y sin
e:?bargo,. esta confuswn y turbulencia son la materia prima para la compren~~on crec1ent,e .~el terap~uta respecto del paciente. Las etapas iniciales de
humamzacwn del pae1en~e. pueden tornar la forma de caos, depresin y
sufnrn1ento. No hay modo facd en el largo camino hacia la comprensin.
La expectativa de que nuestro conocimiento en aurnen ro acortar el
t~atamiento psicolgico de la patol~ga !fave del carcter y de los trastornos
hrn1te, pued~ representar una 1luswn_mas sobre el proceso, tcnica y res~l
tado de la ps1coterap1~. Pero la pos1b1hdad de diagnosticar los patrones pnn
C!pales de transferencia que reflepn l?s conflictos predominantes en el rea
de_ las relacwnes objetales de los pacientes lmite despus de un periodo h
m1tado de tratamiento parece una consecuencia realista de nuestro conocl
' tan tem prano
drn1ento
b ' cada vez
mayor sobre. estos pacientes un d"1agnost1co
e en a capac~tarn?s a de~mr en forma ms concreta, des us de un periodo
de ps1coterap1a lniCial . que cambios
. significat1v os pue d enpesperarse en estos
patrones y sus respectivas secuencias Aqu p d
.
,
la in
vestigacin sobre el proceso y resultado d
ue e ex1snr_ un area para
e 1a ps1coterap1a mtens1va.

16
Diagnstico Y tratamiento
de pacientes con
potencial suicida

DIAGNOSTICO

Evaluar el potencial suicida dura~te un estudio diagnstico inicial es obviamente ms difcil que cuando el terapeuta ya conoce al paciente. La estima
cin del riesgo de suicidio en pacientes a quienes se ve por primera vez en
una evaluacin diagnstica debiera tomar en cuenta la gravedad clnica de
la depresin, los trastornos afectivos superpuestos en la organizacin lmite
de la personalidad, y la automutilacin crnica y el suicidio como un "estilo
de vida".

La gravedad clnica de la depresin


La atencin en el diagnstico incluye tanto la intensidad de la ideacin suicida y planes para la accin, as como el grado al que la depre~in afecta a
la conducta, el humor y la ideacin. La gravedad de la depres1~n puede ser
medida por el grado en el que la conducta se ammora, la deac1on se retarda
'
f
) y se reemplaza la tnsteza con
(y
. . de despersona1za
u por
' lo tanto la concenrracwn se a ecta '' subjetiva
n
ammo
vaco
congelado
con
una
sensacwn
. , .
de depreson
"
,

. d ' romas bwlogJCos


Cion. _Adems, la presencia o ausencia e, sin eso atrones de sueo, fun(refleJados en los patrones de ahmentac!O~, P -~}patrones de menstruaCJ?nes digestivas, ritmo diario del afecto . epres~fo~macin crucial respecto
Clon, deseo sexual, tono muscular) propo~cwnat~nto ms !!"ave la depresin
al !a gravedad de la depresin. En gener .',en c'da ms aa11do el peligro.
C 1 .
.
"'
deaC!OO SUI
'
t'" n1ca que acompaa la mtenc1on e 1 .
ranres que no sufren de or_gacn pacientes con episodios depresiVOS m por d suicidio se marca particuntz acton
' lmite de la personad
1 ad' el nesgo
. , de ela depresin para 1-zante; en
larmente durante la etapa de recu~erac~~rvidad crnica ampla el riesgo de
El peligro es en espec1al urPacientes lmite por contraste, su 1mpu .
su
.
. d" depresvo.
' lCidlo
por sobre todo el eptso 10

229

230

Pacientes corr potencial suicida

(Capitulo 16)

las tres series


de indicadores
(ideacion
gente en pac1cntcs
cu e 111 ucstran

.
{
b' ,e

' n su1~1l
:1 a, retrlo
'Apresivo
de func1oncs ps qtucas y raszos lo lo
mtenct
n. ...
u'-.
.
gicos de depresin) simultneamente.
En contraste, el grado al que la conducta histrinica_ est ~rcscntc - la
manifestacin dramtica de afecto en las personalidades mfannlcs- es me
nos relevante para la evaluacin de la gra.ved~d de la ~cprcsin y ries.!o de
suicidio. Puede haber peligro agudo de SUICidiO en pac1entes cuya conducta
dramtica pe rsuada al terapeuta a hacer a un lado la gravedad de la deprc
sin, o cuya alegra histrinica momentnea y labil idad general en el afecto
transmiten la falsa impresin de que la depresin no es grave .
Lo que me ha impresionado al evaluar el potencial suicida de los pacien
tes lmite es la inutilidad de las racionalizaciones conscientes de los pacien
tes, como la expresin de "necesidades de dependencia", "desesperanza"
experimentada conscientemente, prdida de la capacidad para "confiar",
suicidio como un "grito por ayuda", y diversas racionalizaciones de su de
presin que estos pacientes a menudo expresan en la entrevista inicial. En
la prctica clnica, la cuestin no es si un paciente tiene un sentimiento
general de "desesperanza " sino sobre qu, concretamente, est l descspe
ranzado : de recibir amor de un objeto que l experimenta en forma ambi
valente? De ser capaz de controlar un objeto o de llevar a cabo un acto de
venganza? De igual modo, el problema no es si l es capaz de "confiar" en el
terapeuta -no h ay raz n para esperar que un paciente confe en nadie a
quien apenas conoce- sino si l est dispuesto a comunicar honestamente
algo de ~ mismo sin importar cmo se siente respecto al terapeuta. Un ras
go comun de todos estos problemas es la necesidad de evaluar la gananc.la
secundana de la conducta su1c1da, lo que lleva a la valoracin de suic1d1o
como un "estilo de vida".
. El mal uso de conceptos psicoanalticos al construir las hiptesis din
m1cas pua c;valuar el potenc1al su1c1da puede ser un factor clave para f racasar
en el d1agnosnco y trat~n11en:o apropiados de pacientes mite !ravementc
su1:1das. Lo~ factores ps1codmam 1cos son en verdad importantes, pero ncncn
que sopesarse con b?se en las relac1ones objetales representadas actualmente
con el terapeuta mas que evaluarse con base en las fantasas del paciente
expresadas de manera consciente.

Trast~rno_s afecti~os importantes superpuestos a la


organ1zacon lumte de personalidad

d
.
t
Los pacientes con trastorn 0
. . de maniaco .. 11n11tc
una organozac10n
p
l'depres1vo "bona fide" ' pueden presenta
o
1
estable contra el que se de erslolna ad corno el trasfondo caracterolo!IC.
. .
sarro an los
. afecnvos.

El d1age
~ostoco y tratamiento clnico
, ep1s o d'10s ctchcos
:on el tipo encontrado con rn~onf mas complicados con estos pacientes _qu s
as , t'recuencla
.
.
d epreslvo
. . . normal ncur
con organozac1on
. d
de pacu!ntes
mamaco
.
0
cia. muchos pacientes con or a~i~~a i' e la, personalidad. Segn mi expene 11
satisfactoria al tratamiento p~ f e on lunne responden en forma men 05
cio nal importante que sus e leo arrnacolgico para una enfermedad erno
..
. .
.'
ontrapartes n
d. nn
, .
c1on entre ep1sodoos psicticos
.
orma1es o neurotocas, y 1a 15
y penados latentes de enfermedad emocoona1

Pacten tes con potent:lu/ sul<'lda

231

e~

menos claro. El peli~ro es grande, bajo estas circunstancias, de que el


cl(now subestime. la ravedad de las intenciones suicidas, en part iculnr si
la hisrona del panente sug1ne ~1uc estas imenci<mes han sido crnicas y m s
integradas con su estructura basoca dt pnsonalidad ,k lo que es ahora c1
caso. Un potcncaJ SUICida agudo y grave puede subestimarse si el paciente
ticnt~ una larga. htston.a de. trastornos de la personalidad con dcpn:siones
recurrentes sm mtencoon SUICida. Cuando la sinromatolO!a cmo~ional uc
se presenta es h ipornaniaca ms que dt:presiva, hay an mayor pdiy.ro4 ck
pasar por alto el potencia! suic1da ligado a un cambio rcp<n tino hacia una
fase depresiva.

la automutilatin crnica y el suicidio como un "estilo de vida"


El dial(nstico dd DSM-111 del trastorno lmite de la pe rsonalidad suhraya
las tendencias crnicamente suitidas y automutila ntcs como caracrcrsti
cas principales de estos pacientes. Clnicamente, se encuentran estas ten
dencias e n pacientes con personalidad infantil, narcisista funci~nando en
un nivel lmite abierto, personalidades " como st", y otros pactcnrcs con
organizacin lmite de personalidad cuya caracterstic~ principa} es la seu
do!oga fanrstica. Por ltimo, ali(unos paCientes at_IPI.cos, cro~.lcamc~te
psic ticos, pueden mimctizar a este tipo de paCientes hm1te . P~ra tmesprac
tices, es til evaluar a todos estos pacientes en forma descnpnva y ps1codo
nmica (o sea, en trminos de las funciones de las oprrac 1ones ddcns1vas
Y relaciones objetales primitivas que .~ominan .en la transferenCia). Esta
_
evalu acin combinada permite la distinc10n de vanos subrupos.
l. Una constelacin frecuente es la presencia de . conducta automutt
!ante crnica en pacientes con personalidad predommantementc mf~nul
Y organizacin lmite de personalidad, el npo que ~orresponde _ muy .m n
mamcnte al d iagnstico descriptivo del trastorno hmote de pcrs~nahda~
en el OSM-IIL Clnicamente, la conducta auto~u.nlante y/o los ges~os ~ u1
cidas surgen en momentos de ataques de rabia mtensa o ra~Ja ~cdadt
con brotes temporales de depresin . A menudo una exploracw~t .'uona:
muestra que estos gestos estn destinados a establecer o recst~ ecer c~n
troj sobre el entorno .al evocar sentimientos de culra en los del ma~ -c~an 1o,
po

con una pareJa sexua o cuan o os


r CJemplo, se rompe una re 1aCIOII .
el acie ntc. Otras veces, la con
Pdadres se oponen fuertemente a los deseos d p presin de culpa incons
1 t puede ser una ex
, .
Ucta
'd
.
SU1c1 a o automuto an e
.. . , d una relacin psicorerapeuuca
Cle.ruc por el xito, o por la profu~JdJzaco~ be Ji no de rea<'cin teraputica
-siendo esta ltima un tipo relatJvamented t i e~ccin tcraptutica nc)iativa
negar
.
a h1stona t' r
.
.
IVa. Los pac1cntcs con un . d .
caractcrsncas dcpresovoma
~u e .tienen rasgos infantiles combmad~~n~~~tos suicidas.
.
. .
oqulstas corren en particular el nesgo ,
de auromutilacion cronoca,
2
ho mas grave ,
., d
. Un tipo de wnducta mue
.. l . es una exHes1on e 1o que yo
1.
lgado con frecuencia a tendc ncas ~UICIC a~) Este fenmeno se cncucnrra
narcisismo maligno
personalidad
~n0 Pactentes con organizaciOn ltmHc ~ n un nivel lomltC abierto es
d 1lnantcmentc narcisista funl'lon:~
~o pulsos. tolerancia a la ansot?dad
cclr, con una falta general de conr

~arno

(~er ~apl~ulou~a ~structura d~

Jc

~e

232

Pacientes con potencial suicida

(Capitulo 16)

. ,
bl. t ra Estos pacientes tienen estilos oc vida que son
su tma 0 1

f
Y canahzac10n
,
de la personalidad infantil, con a que son con unditan caoncos como e
d
d

a s n embargo en contraste con a epen enc1a Intensa

.
f (
dos con frecuenc1 . 1
ferramiento de las personalidades m ant1 es o, hablando
y cond uct a de a
, . .
.
' )

'
general de pacientes hmtte sm narctstsmo pato ogco , estos pacten
mas en
.

d
d ,
tes bsicamente se mantienen apartados y no mvo ucra os con os cmas;
sus ataques de rabia y/o depresin ocurren c.~ando su ~andtostdad patol_
gica es desafiada y experimentan una sensacton traumattca de humillacton
o derrota.
El narcisismo maligno se refiere a pacientes que presentan una infiltra
cin de agresin en el s mismo grandioso patolgico que caracteriza a la
personalidad narcisista. En contraste con el ttpo ordmano de personalidad
narcisista, estos pacientes experimentan una autoestima y confirmacin de
su grandiosidad aumentadas cuando pueden expresar la agresin hacia s
mismos o los dems. El placer en la crueldad, las perversiones sexuales s
dicas, y la automutilacin experimentada como placentera, son parte de
este cuadro. La sensacin que transmiten estos pacientes de ser capaces de
daarse o hasta matarse tranquilamente, en contraste con el temor y de
sesperacin y Jos esfuerzos "suplicantes" de sus parientes o del personal
a cargo, por mantenerlos vivos y conservar sus contactos humanos, ilustra
una distorsin dramtica de la gratificacin para la autoestima. La grandiosidad de los pacientes es satisfecha por su sentimiento de triunfo sobre el
temor al dolor y a la muerte y . a un nivel inconsciente, por su sensacin
de tener control sobre la muerte. Algunos pacientes con anorexia nerviosa
pertenecen a este subtipo.
A?'bos tipos de pacientes recin descritos pueden adems presentar abu
so cromco d7 drogas, alcoholismo o ambos. Bajo estas circunstancias, los
nesgos de sutctdlo aumentan y el pronstico es an menos favorable, en
~~ecial para pacientes con narcisist;no maligno. Si estos pacientes tam
b1en presentan rasgos anttsoctales (npicamente, deshonestidad respecto a
su ~so de drogas o alcohol), el riesgo de suicidio se ampla an ms. Los
pactentes que demuestran en forma simultnea impulsividad general, des
honesndad, tenden~tas au~omutilantes crnicas, abuso de alcohol y/o drogas.
y una profunda fnalda? mterpersonal 0 inasequibilidad emocional, pueden
desarrollar co~ducta sutctda en cualquier momento el riesgo no puede ser
valorado prectsamente en ningn punto especfico: Este hecho tiene que
aceptarse ~omo un pehgro congnito en cualquier labor de tratamiento.
En .m1 expenencta
mas
frecuentes por parre
. . , : las dos causas de SU!ctdto
dle ~adctedntles ps~qutatrdtcos hospitalizados, son el control insuficiente sobre
.
bia VI a e paCiente urante el tr t
nacin desastrosa de snt
a amtento de pactentes con esta com
cientes deprimidos psicti~a:~~( el dar ?e a\~a_ en forma prema~ra a pa3. Un tercer tipo de
e qule e~tan, cltmcamente, en mejorta.
ct elaautomun ac 1on
cionada, est presente en ce
t
cromca y conducta sutcl a r ,
1
.
.
r os trastornos '
'
pstcO"
ttcos que tmitan los trastorn0 s l .
an~tcos, cromcamente .
esquizofrnicos crnicos (\a verd::te. ~?mo _ejemplo, algunos p~cten~;s
otros con trastorno esquizoafecr
e~a . esqutzofrenia seudoneurouca ),
. .
tvo crontco y
.
anot
des cromcas
que presentan una
a gunos con pstcosts par .
estructura de personalidad mucho mejor

Pacientes con potencial suicida

233

integrada de lo que es verdad en la mayora de 1


d
.- (

os casos e esqurzo rema

pactentes a menudo no satr.sfacen 1os cntenos


para e tras
.
Paranorde.. , stos
torno pstconco en ,una base puramente dcscrt' ptt'va. so 1o un d 'tagnosnco
'
estructural (ver caprtulos 1 Y 2) r;vela prdida de la prueba de realidad.
Estos son pactentes con organtzacwn de personalidad esencialmente psicuca cuyas depreswnes mtermttenres pueden adquirir rasgos psicticos con
1deas d_eprestvas sobrevaluadas o hasta dehrantes. Cuando estos pacientes
no . estan en un ept.sodto deprestvo se. encuentran retrados y reservados
soCialmente en las mteracctones terapeuncas. Con frecuencia revelan una
historia de intentos de suicidio atrevidos, marcados por grados de crueldad
inslitos o rasgos altamente idiosincrsicos (correspondientes a sus fanta
sas autistas sobre transformaciones corporales o psicolgicas). Tambin
se puede incluir aqu, a aquellos pacientes que intentan el suicidio bajo el
efecto de delirios persecutorios o demandas alucinatorias. De hecho, he
visto varios pacientes que abrigan delirios de que estn condenados a morir
o tienen rdenes de matarse. Estos delirios pueden alargarse por aos dentro
de un contexto de depresin, apartamiento esquizoide o rasgos paranoides
de personalidad.

TRATAMIENTO CLINICO
La primera rea de inters es la gravedad de la depresin, .que, sup~rpuesta
a la organizacin lmite de la personalidaJ, pu~da .t.mpl~c:r: un nesgo de
suicidio. En mi opinin, los pacientes con orgamzac10n hmtte de la personalidad y un trastorno emocional _imp?rtante s~perpuesto _qu: pre~enta~
tdeacin suicida requieren hospttahzacton mmedtata, trat~mten,o pstcofar
macolgico para el trastorno emociOnal,'
SI hay Una hrstona dedfalta d:
respuesta al tratamiento psicofarrnacologco o un potenctal sutct a sena
mente agudo, tratamiento elecuoconvulsivo. Los paCle~~es que , P_resednt~n
una historia de intentos de suicidio auevrdos, orgamzac10n pstcon~a, ~ a
personalidad 0 un sndrome psictico en el presente (ya sea esqUlzdo renrco,
.

.d
cda reqUieren cuan o menos
esqutzoafectivo o paranoide) e 1 eacton sut 1 . '
.
d
d

h
.
to mrenstvo e1 s1n rome pst
?S_Pttalizacin para diagnosoco Y tratamre~in resentan falta de honesti
canco. Es obvio que si estos paCientes tam . P ue considerarse como
dad en sus comunicaciones con el terapeuta, n~n~:t~miento del sndrome
ne_s~o . de suicidio altos. En todos los a~~~~~n~o del trastorno subyacente
Pstconco tiene precedenCia ~obre el tr im !ica por lo general, tratamie.nto
de_ la personal.idad. En la practtca esto iralfzacin breve, posible rrata~uen
pstcofarmacologtco, cuando menos ho~p .d dosa de la histona pslQUtatnca
to electroconvulsivo y una orgamzaciOn el Ul a luacin del riesgo de suicidio
.

' para a eva


PreVIa
del paciente en preparaciOR, da se ha resuelto.
, .
a largo plazo una vez que la pstcosts agu , .
n un paciente hmtte con el
.
'd d cromca e
.

La combinacin de tmpu!slVI a
. d0 en un ep1sod10 mamaco Y 0
Potencial agudo para un intento d~ sutcl . ~ ' aun si la historia pasada del
depresivo dificultoso requiere hospttah~:~~;ante y l ha lograd? establecer
Paciente es bien conocida y al parecer r arra evaluador. Qutza el penodo
, .
n un ps,qut
u
na relacin psicoterapeuoca co

r,

234

Pacientes con potencial suicida

(Capitulo 16)

ms peligroso del tratamiento de tales pacientes es cuando se estn re~upe


rando de una grave depresin psictica a1uda. Los mtentos de sutctdto en
todo caso, es ms probable que ocurran en esta e~apa y, en estos casos las
intenciones suicidas se empaan por la reapancton de la usual patolo!a
grave del carcter del paciente. Dar de alta en forma prematura a pacientes
deprimidos a causa de su dramtica meJorla smtom~ttca aparente y su negacin enftica de intenciones suicidas, es un factor tmportante que ahenta
al suicidio despus de su salida. Esta prctica es probable que se haya vuelto
ms frecuente dada la combinacin de presiones econmicas, burocrticas
e ideolgicas para dar de alta en forma ms rpida de los hospitales psiquitricos a los pacientes.
Puede plantearse la cuestin de tratamiento interno o externo en pacientes con organizacin lmite que no presentan un trastorno emocional importante o algn otro sndrome psictico, y donde la intencin de suicidio y
el humor depresivo no se acompaen de sntomas biolgicos de depresin
o retardamiento de la conducta, contenido del pensamiento o humor - en
otras palabras, donde la depresin misma no aparece como clnicamente
grave. Una variable muy importante es la presencia de rasgos antisociales,
en particular cualquier evidencia de deshonestidad respecto a lo que el paciente d_ice de s mismo: Si la historia pasada muestra que ha retenido in
formac10n con. ouos pstqutatras o psicoterapeutas, en especial respecto a
mtento~ de sutct~ JO, alcohohsmo o abuso de drogas, es preferible suponer
que la mformac10n del pactente no puede considerarse confiable tampoco
en el presente y que es mejor hospitalizado para una evaluacin ms cuidadosa de su conducta y potencial suiciJa presen res.
. . Los pacientes que muestran falta de inters en ellos mismos y una actitud
tndtfer; nte, despecttva o halagadora hacia el diagnosticador en tanto que
stmultancamente presentan evtdcncta de conducta suicida debern considerarse como potencialmente deshonestos y, por ranro, con 'un riesgo de suicidto alto. Confrontar dtscretamenre al paciente con la discrepancia enue su
conducta sutctda y su aparente falta de inters sobre dicha conducta, puede
clanftcar el grado al que son responsables los mecanismos de escisin y ne
gacton, contrapu~sros a la manipulacin consciente y a la deshonestidad. _La
rabta de un pacen:e cuando se le confronta con aspectos conrradicronos
de. su conducta dara al que dtagn.ostica algo de base para evaluar el potencial
su tctda; un pactent~ que e~ e~astvo y reservado no permite una evaluacin
profunda de su reah.dad pstqutca. En todos los casos el que dianostica nene que evaluar no solo las comunicaciones verbales d~l paciente sino su conducta rotal.
Esta observacin
pudiera
parecer
.
f1 ua SI no se o b se
rvara
. r
.
.

super
con tanta trecueneta una rcndcnc 1a pclt.IITO d 1
d'
can a
' .
"' ., a e os que tagnostt

h
suueswnar las muchas formas que pueden
.
na Y
revcsttr 1a agres10n uma .
la agresin contra el si mismo.

droLos pacientes con rasgos infantiles y


1'
h

masoqutstas que no presentan


ga< tccton o a1eo ol1.~m o, cuya actitud es de de d.
.
f
nto y
no reservada o rerra t<h y .
.
.
.
pcn encta y a crramtc
:
'
cuya comumcac 1 n h .
b
( os se
comh 1na con la expresi n el .
,
o nesta so re s mtsm

e mteres por su

f
d d
eden

propta en e rme a , pu
.
tratarse en forma tentativa con1
. .
.
o pactcntcs extc

d
vencer
al psu. utarra cxarrunador de su com r .
rnos st pue e n con . .d
P omtso a no actuar sus impulsos su1ct as

Pacientes con potencial suicida

235

a comunicarse con l de inmediato si llc ara


.
ro lar estos deseos, de modo que pueda infciar~ea se~ttr que no p~edcn conbargo. no es conveniente confiar en un co
. su rspttahzacton. S m cmintenciones suicidas o conducta igual surge;vecnmol as codn pactentes cuyas
, .
.
.
e curso e un tratamiento
.
ps 1 corcrap~uttco '".tenstvo adecuado y que dan evidencia del desarrollo de
un~. rcacc!O n terapeunca n_egattva crnica Es preferible hacer iniciar a estos
relac10n
pstcoterapurica
en el hospt'tal con un rerapeu ta
Pac
. 1enres una nueva
.
.
.
.
dtfcrente. ObVIamente, st la htstona pasada indica que el paciente ha sido
capaz de responder de manera posltlva al tratam iento psicorerapurico, se
retuerza la postbtlidad detntctar el tratamtcnto como paciente externo.
E~ todos los casos, s1 el que diagnosri~a est convencido que el paciente
se esta comumcando honestamente con el, con base en la evidencia slida
de la historia pasada del paciente y en su interaccin presente, es probable
que sea ms precisa su estimacin da a da respecto del potencial suicida
del paciente.
Si lo indicado es la hospitalizacin pero el paciente se rehsa a aceptarla.
la responsabilidad del psiquiatra incluye la movilizacin de todos los recursos
sociales y legales para permitir el inicio del tratamiento bajo condiciones
ptimas. Bajo ninguna circunstancia el psiquiatra deber llevar a cabo un tratamiento bajo condiciones que aumenten el peligro de suicidio. Aqu la tendencia inconsciente a "jugar a Dios", es la contrapartida de una peligrosa
ingenuidad en descuidar la gravedad de las tendencias destructivas en el paciente y su familia. Un factor frecuente que puede precipitar el suicidio en
pacientes Hmire en tratamiento externo es, desgraciadamente, la avenencia
del terapeuta a tratar a estos pacientes en circunstancias menos <ue ptimas
- p?r ejemplo, permitirles rechazar ciertos aspect?s del r;atamtento (medtcactn, cuidado diurno, irwolucracin de la familta y as1 sucestvamente)_o
aceptar su falta de asistencia regular a las sesiones, o falta de comumcac10n
abierta.
. La disc1sin consistente, directa, del potencial . suicida crnico d~l pa
ctenre es un aspecto clave del tratamiento hospttalano de todos los ~actentes
lmite con estas caractersticas suicidas crnicas. He asentado.prevtamente,
que es un error clsico dar de alta en forma pren;>atu~a _a pacl~n~! ~~~nn
trastorno emocional importante cuando su mejorta clmtca dfe a P d '
1 devastador y recuente, esaa
umenta su riesgo suicida. Un error por tgua
1 del hos ita! por hacer
forrunadamente, es el esfue~zo por P.arte delperso;aradables ~ gratificantes
Parttctpar a los pacientes hmtte en tnteraccdtones g ductas malignas mamie
.
.

edad e sus con

. ntras que tgnoran o megan a grav


f 'ente nfasis sobre el peligro
~ipuiadoras, deshonestas. No pued~ .~acerse su tcttodas estas seales de advere reforzar los mecanismos de esctston al tratar. na Jos aspectos "positivos"
tencia como episodios aislados y el poner atenoo
del as nteracciones

res.

de los pacten
de conducta contra d'tetona
l
.
de los parrones
.
b
d
.a confrontacin conststente
f 1 de inters en si mtSmo, so re
el Paciente una atencin fia sobre su ata, 'les con los dems, sobre su
c

!mente un
d
f mo sabotea las relaciones porencta
d 1 tratamiento, todo esto tlen e
alta de colaboracin con los csfuerz.~s e la expresin abt.erta de la agrea. _crear una tensin inmediata, confuswn, yen el hospital. Sm embargo, de
Sion
.

al d pac1ente
en el arca in terperson
e
0

236

Pacientes con potencial suicida

(Capitulo 16)

igual modo puede diagnosticarse mejor la capacidad del paciente para responsabilizarse de ~ mismo, .para colaborar en forma ~oncsta con los esfuerzos psicoterapeuocos, bajo c1rcunstanc1as de comumcacwnes abiertas y
directas -si bien, tambin desafiantes y enoJ~das- ~ pueden desarrollarse
con ms facilidad planes realistas para despues de darsele de alta. En contraste, una atmsfera de cordialidad superficial y de negacin subyacente
de las dificultades del paciente, a menudo resulta en una conducta autodestructiva renovada, automutilante o suicida, una vez que el paciente ha
dejado el hospital.
En muchos casos, la gravedad del potencial autodestructivo crnico
del paciente, no puede reducirse en forma significativa ni siquiera durante
los periodos de hospitalizacin largos. A veces, la aceptacin de un riesgo
crnico de suicidio es el precio del tratamiento como paciente externo, y
se espera que esto desafiar al paciente a un estilo de vida ms productivo
y a una relacin psicotcraputica en el contexto del mundo real, a diferencia del entorno artificialmente protector del hospital. Qu puede hacerse
para reducir los riesgos de suicidio del paciente bajo tales circunstancias?
Antes que nada, las ganancias secundarias de la conducta suicida tienen
que diagnosticarse y controlarse. Debern interpretarse y ponerse bajo control las amenazas y conducta suicidas crnicas que reflejan el "acting out"
de_ tendencias sdicas disociadas hacia la familia del paciente, lo que le per
mlte dominar a la familia y combinar la ganancia primaria y secundaria de
la enfermedad. El trabaJO con la familia del paciente puede volverse una
parte crucial del tratamiento. Es importante para los pacientes aprender
que sus amenazas de suicidio no tienen poder sobre el terapeuta.
. El d':be trasmitir al pac1ente que se sentirla triste pero no responsable
s1 el pac1ente se matara y que su v1da no se afectara en forma significanva
por tal suceso. El ter~peuta crea as una base sana para una nueva relacin
Objeta!, d1sonta a aquellas que el pae~ente ha tenido con su familia.
, Se~ndo, el terapeuta deber decirle a la familia del paciente que ste
esta cromcamente apto para cometer suicidio, indicndoles que el paciente
su~e de lo que podra describirse como un cncer psicolgico del que po
dna mory en cualqmer momento. El terapeuta deber decirles a todos
aquellos l~teresados que l est dispuesto a comprometerse en un esfuerzo
ps!coterapeuoco para ayudar al paciente a vencer esta enfermedad, pero l
no debe ase~r~r con firmeza que tendr xito ni garantizar la proteccin
contra el SUICidto durante el largo periodo del tratamiento. Esta definicin
reahsta del tr_~tam~nto puede ser una manera de lo ms efectiva para pro
te?er bla reldacwln fpsc~teraputica del involucramiento destructivo de orros
rn1em ros e a amil1a y de 1
fu
1 re
al d .

os es erzos del paciente por controlar a


rapta m UCir en el terapeuta u "
, (R ker
1968)
d
. ~a contratransferencia indirecta
ac '
' caractenza a por senomtentos d
1
.d s respecto a terceras personas.
e cu pa Y temores parano1 e
Tercero, con pacientes que
ti
!ante crnicos dicho ore drepresentan potencial suicida o autornu
1
jido en el anlisis de t~dasnlcalsa tebe e~plorarse consistentemente y enrreter. . .
m eraccwnes

E d 'f' iJ hace
JUStiCia plena a esta recomendacin , . con e terapeuta. s 1 t,c _
etallado. Para propsitos prcticos 1 ~e~mca sm ofrecer material dmtc~ d 0
' ra aJar con este potencial suicida cronlc

Pacientes con potencial suicida

237

se vuelve un aspecto esencial de la tcnica si


, .
siempre presente en las interpretaciones d p. cot~rapeuoca, un elemento
1
Cuarto es importante que el 1
e matcna por parte del terapeuta.

erapeuta que trata


,
otencial suicida crnico en un contexto de tr
. a pacuntes 1m1te con
P

'bl

atamiento externo no acepte


arreglos 1mpos1 es para dtcho tratamiento que requ
f
' . , .

d
1eran es uerzos mso11tos
0 mcd1das ero1cas e s_
u parte. A la larga, cada vez que se demanda ms del
terapeuta de lo que .sena razonable _en el tratamiento promedio, el resultado
final es un reforlam1ento del potenc1al autodestructivo del paciente. A veces,
aun los ps1coterapeutas y ~1 personal del hospital pueden en forma gradual
dcsar~~llar el deseo .l.nconsclente (y aun. consctente) de que el paciente impoSible desapareCiera , representando as1 en la contra transferencia los propios
deseos de muerte del pac1entc, y los deseos de muerte de su familia hacia L
En esta coyunrura, la ingenuidad respecto al potencial suicida de un pacien
te no es poco frecuente que vaya al pareo con la ingenuidad a la actitud de
la familia hacia el paciente -especficamente, sus deseos de muerte hacia el
que consideran un miembro imposible de la familia. A menudo, el personal
del hospital es confrontado por una fam ilia que ha hecho intentos vigorosos
por obtener que den de alta a un paciente que es fuertemente suicida, bajo
promesa de transferirlo a otro escenario psicoreraputico, slo para darle
entonces " inocentemente" al paciente el tiempo y lugar para que se mate.
La mejor forma de contrarrestar los deseos de muerte del paciente es tomarlos muy en serio y considerar la contaminacin que traen al entorno
inmediato del mismo.
Como enfatizo en otra parte (ver captulo 19), la aceptacin del te~a
peuta de la posibilidad de fracasar con un paCiente _es un elememo esencial
en el tratamiento de pacientes con narcisismo mahgno y potenctal suc1~a
~ave. Tambin necesita explorarse y resolverse en el tratamiento la fantas1a
mconscien te 0 consciente de que el terapeuta qu_1ere en forma desesperada
que el paciente permanezca vivo y de que. este ulnmo, por lo tanto, nene
poder sobre el terapeuta, as como sobre la v1da Yla muerte. . . ,
Cada intento 0 consumacin de suicidio imphca la acovac1on de una
agresin intensa no slo dentro del paciente sino dentro de su, campo ~n\er;
personal inmediato. El psicoterapeuta que parece reacc10nar solo con o o
,
.
'd
' egando su prop1a contraagre
Y preocupacion ante el pac1enre smc1 a esta n .
El
d b ser
,
. , d
ente
terapeuta e e
Slon y haciendo el Juego a la dmam1ca e pac
.

d s del pac1ente,rcon su an e o
~apaz de empatizar con las centac~~nes s:~ a .d on su placer de vengarse
e paz, con su excitacin de agresiOn aut ng~ a, cea ar de Ja culpa, y con
contra los dems significantes, con. su de~o e ~~ i~pulsos suicidas. Slo
la sensacin exhilarante de poder lmphca a en ede permitir al paciente ex
ese tipo de empata por parte del terapeuta pu.
.
el tratamiento.
.
PIorar estos problemas ablertamen,te
en
al rga por muchos meses bao
Cualquier relacin psicoterapeutl_ca ~?e ~e :Sra y responsabilidades dacondiciones no realistas, sin comuncaclon
ambos participantes, puede
rarnente delimitadas y aceptadas por parte . l suicida del paciente. Hay
ta rn b.1en
n el potencia

'bil'd d de
estar jugando una parte e
ociendo la 1mposl 1 a_
Oc~iones en las que un psic<?terapeu~~:~eo~erminarlo. aun si el_ paciente
la Situacin del tratamiento, nene el v d mntener viva una relaclon sadoUsa la amenaza de suicidio para tratar e ~

%;

238

Pacientes con potencial suicida

( Capftu/o 16)

masoquista. Tal terminacin del tratamiento deber corresponder no a un


"acting out" impulsivo de la contratransfere~cla ~m o a un plan b1en meditado que quiz tenga que incluir un hosp1tahzac10n temporal en tanto que
el psicoterapeuta se autohbera del compromisO del tratamiento, amplio
trabajo con la familia, y/o largas consultas por parte del terapeuta con un
colega de experiencia. La mejor forma de ayudar a, a_lgunos paCientes es que
el terapeuta reconozca en forma honesta que quza el no sea capaz de ayudarlos, que quiz los ayude mejor un colega, o que no se les puede ayudar
en absoluto en esta etapa de nuestro conocimiento y recursos teraputicos.

17
Con tratransferencia
regresin en la'
transferencia, y la
incapacidad para depender

DIMENSIONES DE LA CONTRATRANSFERENCIA
La relacin entre la contratransferencia y la personalidad del psicoanalista
puede considerarse segn tres dimensiones conceptuales cuando menos. La
pnmera es la que yo llamo dimensin espacial, o de "campo", y se refiere
a lo que en realidad se incluye bajo el trmino contratransferencia. Pienso
en este campo como una serie de crculos concntricos, los interiores representando los conceptos estrictos de la contratransferencia, los exteriores
los ms amplios. La dimensin temporal diferencia las reacciones de contratransferencia agudas de las "permanentes" a largo plazo. Una tercer dimensin se representa por la gravedad de la enfermedad del paciente.

El "campo" de la contratransferencia
La contratransferencia definida estrictamente, como es lo prevalente dentro .de la psicologa del yo, es la reaccin inconsCiente del a~ahsta, hac1a el
paciente (Little, 1951; Reich, 1951). Podemos resmng1r m~s el termmo a
la reaccin inconsciente del analista hacia la transfere~c1a del paci~nte
(Kernberg, 19 7 5). Este concepto est de acuer~o con el s1gmficado ongmal
de contratransferencia en la literatura psicoanalmca y perm1t~~~ f~rma. adee pac1ente
cuada partes "inexpugnables" en la comprensin del maten
,
denvadas de los conflictos neurticos no resueltos del analISla.
r
que
comprende
a
pnmero,
amp11a e1
,
Un segundo crculo, mas amp 10 .
e inconscientes del analista

totales consc1entes
.
concept
h .
o a as reacciones
.
las respuestas emocionales apropiadacta el paciente. Este concepto tncluyle . te y a la realidad de la vida del
as del analista a las transferencias de paclen

'239

Incapacidad para depender

240

(Capitulo 17)

mismo y los efectos emocionales en la situacin ~el tratamiento determina1 ropia realidad del analista en cuanto esta puede ser afectada por
d os por a p
.
'
r d
el paciente. La justificac 1n para este concepto mas amp lO e contratransferencia se deriva de los efectos sobre el t~atam1en~~ d~ las tr~nsferencias
profundamente regresivas de Jos pacientes lumte, el actmg out_ que caracteriza la patologa grave del caracter en gener,al,_Y la destructividad m consciente (y consciente) de algunos pac~entes hm1te. narCISistas Y paran01des
narcisistas, que puede amenazar no solo al tratamiento smo la Vida del paciente - y aun la del analista.
Un crculo an ms amplio incluye, adems de las dos mencionadas,
la reaccin especfica habitual de cualquier analista en particular a varios
tipos de pacientes, una reaccin que incluye disposiciones y manifestaciones
de contratransferencia segn se definen y los rasgos generales de persona
lidad del analista. Ciertos rasgos de personalidad pueden activarse en cierta~
situaciones de tratamiento, con funciones defensivas y adaptativas en res
puesta a ataques violentos en la transferencia.
Mucha de la controversia aparente respecto al manejo de la contratrans
ferencia se deriva de l~s diferentes formas en las que se ha definido. Una
definicin amplia que incluya el campo espacial completo de los fenmenos
de contratransferencia puede resolver el problema si bien, diferenciando con
claridad los componentes de este campo.

Incapacidad para depender

241

Si bien e~tos aspectos reales del analista se


.
.
.,
os desarrollos de transferencia
.
prestan a la racJonahzac1on
de l
.
, no megan el ori

d d 1
transferencia del pac1ente, y no corresponde 11
g~n en e pasa o e ,a
d 1 al'
.
necesanamente a la patolog1a
,
h
de caracter e an 1sta. Los pacientes rpida
, .
mente se acen expertos en
detectar las caracterlStlcas de personalidad del anal t

d
.
IS a, y 1as reacciOnes e
transferencia a menu o surgen pn'!lero en este contextO. Pero concluir ue
rodas las . reacciOnes
de. transferencia son en el fondo , cuan d o menos en parq
.
te, reaccwnes mconsClentes o conscientes a la realidad del analista es malentender 1~, naturaleza de la tr~nsferenc~a. Esta es el aspecto inapropiado
de la reacClon del pac1ente hac1a el anahsta. El anlisis de la transferencia
puede comenzar al "dejar abierta" el analista la realidad de las observaciones
del paciente y al ,explorar por qu algunas observaciones particulares son
importantes en algun momento particular.
Si el analista se da cuenta de rasgos realistas de su personalidad y es
capaz de aceptarlos sin defensividad o negacin narcisistas, su actitud emocional le permitir transmitir al paciente : "As que, si usted est respondiendo a algo en m, cmo podemos entender la intensidad de su reaccin?".
Pero la patologa de carcter del analista puede ser tal que la reaccin de
transferencia del paciente hacia l d como resultado la erosin de la neutralidad tcnica. Cuando el analista es incapaz de discriminar entre las per
cepciones realistas y las no realistas del paciente respecto de l, entonces
est en operacin la contratransferencia.

La dimensin temporal

Son base en el tiempo pueden distinguirse tres tipos de reacciones de con


aatransferencia. Primero, estn las agudas o efmeras, que, segn como
se define la contratransferencia, pueden determinarse slo por la transfe
rencia del paciente o por la interaccin total paciente/analista.
. En_ seguida ~stn las distorsiones de larga duracin de la transferencia:
d1stors10nes. sutiles, .graduales y en expansin insidiosa de la actitud del
analista hac1a el pac1ente despus de un largo periodo. Como seal Tower
(1956), a menudo stas se reconocen slo retrospectivamente. Por lo gene
ral, ocurren al trabaJar con un patrn particular de transferencia, en especial
en las e~apas m1C1ales del tratamiento, cuando la resistencia lo intensifica. La
resoluc10_n de _e,se pa~rn de transferencia por la interpretacin puede ilumi
~ar la dlstorslon ~romea de la contratransferencia, que ahora desaparece,
Junto con _el camb1o en la transferencia. El analista puede ponerse alerta a
~stas r~a~~1ones de contra transferencia a largo plazo comparando la reaccin
especial_ que un pac1ente determinado evoca en l con sus reacciones a
otros pacientes.
. Por ltimo, una reaccin todava ms extendida de la contratransferen
Cla es la "contratransferencia permanente" d

R h (1951) la
que ella cree (y 0 con
)
.
escnta por e1c
.'
~
vengo refleJa la patologa de carcter del anahsta.
A
cJJn~ es nelc~sanosdem que la personalidad del analista Juega un papel en
qUler an ISIS. u posicin de
l'd d ,

e el
.
neutra 1 a tecnica no signifca qu .
paciente no pueda disr'
conducta actitudes y lngUlr .Y reconocer muchos aspectos de la apariencia,
pudiram'os decir ue ~:accl0nes afectivas reales del analista. De hecho,
las protuberancias ~e la pefsaclalie~dtesd tej~n los hilos de su transferencia sobre
on
a de, anahsta.
.

La contratransferencia y la gravedad de la patologa del paciente


He descrito en trabajos anteriores ( 1975), un "continuum" de reacciones de
contratransferencia, que van desde respuestas ~1 paente ~pico en anlisis
que establece una neurosis de transferencia b1en diferenciada, hasta reacciones a un paciente psictico con trans:erencia psictica: Las reacc!ones
de contratransferencia a Jos trastornos llm1te y al narciSismo parolog1co
ocupan una posicin intermedia en este continuum . En tanto ms_ regresin
tenga el paciente, ms obliga al analista a reacuvar rasgos regres1vos ~n s(
mismo para conservarse en contacto con el paciente. _Esto rra~ a pnmer
trmino la personalidad total del analista., ~n tanto mas regres10n del pa~
Clente, ms infiltrados sus conflictos patogemcos caractersticos por la ~gr~
' pr1m1tiva
. .
como ataques d1rectos. o almdlSlon
expresada en la uansferencla
rectos sobre ~1 analista Estos ataques activan una respuesta em?'IOn ,~n
el analista que refleJ a ~gn sealaba Winnicott (19~9), su raleaccoBn no salo o
'
,
' total pac1ente/an 1sta. aJo t es
a1
. a transferencia sino tambien a 1a re1aclon
, enca se vuelve ope'
Clrcun
plio de contratrans.er
. stanc1as, e 1 concepto mas am
.
' lobales sern las reaccioraconal. En tanto ms regresin del paciente, mas g
nes emoclona1es d e1 an al'1sta.
' d'lsposl
.
s incluyen no solo
. Las reacciones globales del analista, -~nronct:i~gido sino tambin lo que
0
~ones de contratransferencia en un sentl r~ entarias" con las represent acker (1957), llama "identificac1?nes com~:~ctadas. Se enriquece as la
aclones objetales del paciente acnvadas Y P ~erales interiorizadas actua~omprensin del analista sobre las relaclOne~_o ~mbargo en contraste con
as inconscientemente en la transferencia. m
'

242

Incapacidad para depender

(Capitulo 17)

Racker, yo subrayara que ~n un~ posicin ~e contratra~sferencia comple. mentara, el analista puede tdennhcarse no solo c~n los objetos tnternos"
del paciente sino con sus represent~c10nes del s1 mtsmo proy ectadas, en
tanto que el paciente representa sus tdennftcaCtones con una representacin
objeta! interiorizada.
La a~tivacin en la situacin psicoanaltica de una relacin objeta\ pri
mitiva interiorizada dentro de la que paciente y analista m antienen su re
ciprocidad pero intercambian sus papeles repetidamente (identificndose
en forma alternativa con representaciones del s mismo y de los objetos)
tiene funciones diagnsticas y teraputicas fundamentales. Para utilizar
estos desarrollos en forma teraputica, el analista debe mantener lmites
analticos estrictos para controlar el " acting out" y preservar su libertad
interna para fantasear (':ensueo:') de modo q':le diagnostique los aspectos
proyectados de las relac10nes objetales del pactente. El analista debe tam
bin s~~arar en forma continua ~ste material proyectado de sus propias
dtspostctones de co~tratransferencta (en un sentido restringido) y transfor
mar su mtrospeccton en mterpretaciones de transferencia que preserven
una .cuahd~d atemporal hasta que el material confirmatorio permita su ubi
cacton genenca. En otras palabras, la tolerancia del analista a las distorsiones
de s~ experiencia intrapsquica bajo el impacto de la regresin de transfe
rencta en el pactente puede volverse empata con lo que el paciente no puede
tole~ar. dentro de l mismo. La empata puede en forma eventual generar co
noctmt_e nto eructa! para mterpretac10nes de la transferencia.
Gnnberg (1979), ha propuesto diferenciar la contratransferencia com
plementaria del analista, derivada de la activacin en l de relaciones obje
tal?~ Internas pasadas. bajo la influencia de la transferencia del paciente, d~
la contratdenttftcaclOn proyectiva", cuando esta activacin se origina Ca51
por. completo d: la transferencta del paciente. Esta distincin que se propone
ennq~ece el anallSls de..las reacciones de contratransferencia. En la prctica
hay Siempre una ~elac10n complementaria entre el mundo interno del pa
ctente Y el del anahsta activado en los desarrollos de contra transferencia.
_Al aument_ar la gravedad del trastorno del paciente, su expresin de la
rea\1~d emociOnal adopta formas no verbales, incluyendo comunicaciones
co~ uctuales que pueden mcluir esfuerzos sutiles 0 burdos para ejercer con
rro sobre el a~ahsta. Estos esfuerzos pueden ser tan extremos como para
amen~ar los hmttes de la situacin psicoana\tica (un fenmeno examinado

o
con mas amphtud en la
d b
d .
secc,on stgUlente). Sin embargo tales desarrollos n
e en con uctr al error free
d
.
'
sfe
h
.
.
uente e amphar el concepto de conrrarran .
eJO
rencta asta mclUlr todos 1
bl
de pacientes difciles L os pro em~s que tiene el analista en el man ..
miento son slo eso os errores debtdos a falta de experiencia o conoc'
' no son contratransferencia.

LA CONTRATRANSFERENCIA y
EN LA TRANSFERENCIA

LA REGRESION

En vista de las dimensiones se n la


.
ans
ferencia y sus conexiones con 1a
s cuales puede clasificarse la contratr una
pcrsonahdad del analista, creo que haY

I ncapacldad para depender

243

.
.
ventaja en mantener un concepto am lio d 1
la reaccin inconsciente del analista a 1 tran;fe~~~ntratransferenct~. Ltgar
cional total al paciente, hace posible diagnosttc
~a coln su reacclOn _emo

11
d'

.
ar como a transferencia del
en
la
snuacin
psicoanal
Pacten te e va. a 1stors10nes
.
1'ttca y tam b"ten a eva
luar las reaccwn~s emocionales realistas del analista y su conrrarransfe

en un senndo mas restnngdo.


rencta
. Bajo circunstancias ordinarias la patologa de carcter 0 restricciones
de personahdad del anah~ta deben tener poco o ningn efecto. Pero con a
ctentes gravemente patologcos cuya agresin primitiva intensa se infiltra~n
la transferencia, la personalidad del analista se someter a reacciones de con
tratransferencia en un sentido amplio, lo que puede resultar en la activacin
de sus rasgos patolgicos de carcter. En especial cuando el tratamiento est
estancado, y en presencia de reacciones teraputicas negativas graves, las
reacciones emocionales ms amplias del analista pueden depender de sus
caractersticas de personalidad.
Quiz el aspecto ms vulnerable de la personalidad del terapeuta bajo
tales condiciones extremas sea su creatividad como psicoanalista. Por crea
tividad, quiero decir la capacidad para transform ar en forma imaginativa el
material del paciente en una formulacin dinmica amplia, en una fantasa
central organizadora o en una experiencia particular que en forma vvida y
concreta ilumine todo el material en modos nuevos. La creatlVtdad pslcoanaltica est ntimamente relacionada con el inters por el paciente y con
el mantener el estado de darse cuenta de las cualidades positivas del mismo
frente a su agresin incansable. Una de las fue~ tes .de esta creatividad .es la
capacidad del analista para sublimar su _agres1on v1a l?s aspectos cl~nfica
dores, "penetrantes", de la tcnica analmca. El mteres, como ha senala~o
Winnicott (1963), tiene profundas races en el deseo de deshacer la agres10n
al brindar amor a un objeto significante .. Es obvto que la creanvtdad del
analista tambin expresa los aspectos sub!Jmaronos de su .carga !J~d~nal en
el paciente. No es ms ue natural que la agre~in de! _pac1ente se mJa pre
cisamente a esta creati;idad. El paciente narciSISta onent~ en ~arn~~lar ~u
envidia hacia esta creatividad analtica, fuente de lo que el esta rec len o
del analista

.
n el esfuerzo del pac1ente por emgrar,
Cuando el anahsta se enfrenta co
. 0 tcnico au torrespeto y se
1
neu_tralizar, y por lo general destruir su eq~ ~ ara con'trarrestar estas ten
gundad pe rsonal, su confianza en ~u ca\~:~:0 fnterpretativo creativo - sin
denc,as con toleranCia, comp~~nswn y transferencia- le permite connnuar
. do un objeto bueno par~ el
negar la gravedad de la agreswn en la
trabajando con el paciente y as contmuar ~en
Pacie nte a pesar de la agresin dirigida hacia e momentos de "acring out "
1
.
, por el pac1ente

en especta
vunera ble a1 .~na
. Pero el mteres
~
binen
hace mas
Vtolento de la transferencia negauva, tam
con el "s mismo bueno de
r!Sta. Su intencin de mantenerse en contacto
.
'l .
d
sus comentan os y SI enclOS, y e
un paciente en tanto que es censurado ~~~ente sino el darse c~enta d=~~~
tnantener no slo el respeto hacia el P nalidad. requ iere qu~ el e~te 1
asp
de su pcrso
one aun mas a ana
. ectos amables y amorosos E
por supuesto, exp . t defensivo
Cton
.
nre sto,
.
El retra1m1en o
a mente abterro al pacte .. del pac1enre.
!Sta a la embestida de la agreswn

244

Incapacidad para depender

(Captulo 17)

.rmacin precisa de los lmites sociales que nos prote<>en


ante el ataque, 1a afl
.
.
d'

d
"'
de asaltos sdicos bajo circunstancias sociales or manas, se re uce en forma
deliberada en la situacin analtica, una Circunstancia que puede tentar al
paciente a una irracionalidad y demanda extrem.as.
.
De igual manera, la amenaza de una culpa msopo~table forza al paciente
a recurrir ms y ms a mecanismos proyectivos pnmmv_os par,a JUstificar su
agresin ; y la proyeccin primitiva, en P~,rncular ~~. Identi~IcaciOn proyectiva,
es un arma interpersonal poderosa que descarga agres10~ sobre el anahsta.
El paciente puede provocar al anahsta a la contraagreswn y. ent~nces, en
forma triunfante, utilizar este desarrollo como una racwnahzacwn de su
propia agresin. Al tratar pacientes lmite o con grave patolo!a del carcter,
hay veces en que las fantasas paranoides respecto a estos pacientes pueden
invadir el tiempo libre del analista en formas cas1 mistenosas, Ilustrando la
inversin de las fantasas persecutorias en la transferencia. Por ltimo, ya
que el analista representa el s mismo bueno, dbil, frgil, sumergido del
paciente, ste puede proyectar sus representaciones del s mismo buenas o
idealizadas sobre el analista, casi por "salvaguardarse", y sin embargo, necesitar atacarlas bajo los efectos de la agresin y envidia, originalmente
dirigidas a s mismo. Racker (1968), subray el alto riesgo, en tales circunstanc ias, de que el paciente tenga xito en rdorzar cualesquiera rasgos masoquistas que el analista pueda todava conservar.
A la larga, los pacientes con regresin crnica y agresin primitiva graves
prevalentes en la transferencia, o pacientes con reacciones teraputicas negativas graves reflejadas en el hecho de "estropear" en forma consistente d
trabajo del analista y la disposicin positiva de ste hacia ellas, necesanamente activan las defensas narcisistas normales del analista, encaminadas a
proteger su creatividad y autoestima. Esto puede ahora colT'plicar sus reacciones agudas de contratransferencia . As tambin, la capacidad del anahsta
para sublimar, que protege y preserva su creatividad y autoestima frente a
la agresin, puede volverse crucial para delimitar, localizar, y mantener den'
tro de lmites razonables cualesquiera reacciones de contra transferencia que
l desarrolle.

LA CONTRATRANSFERENCIA Y LA INCAPACIDAD
PARA DEPENDER DEL ANALISTA

Au~_que. parezca raro, las sit~acioncs clnicas recin descritas pueden >rod~;
c1rsc cuando hay una regres10n de transferencia mnima y una ausencia ca

total de a~rcsin .e n la n:isma. Estoy pensando en ciertos pacientes que uencn - una mcapacldad cronita para depender del analista. Estos, presen_un
rcststcnc1as a la transferencia sutiles, omnipresentes y altamente efecovas
contra el hecho de ser dependientes del analista y contra la regresin reLaCionada en la transferencia en general.
Caractersticas clnicas

., d
e son inca
En la superficie, estos pacientes transmite
paces de establecer una relacin de tr~n f _n 1a. tmpreswn e qu sentando
s crenc1a; parecen estar pre

Incapacidad para depender

'

245

una "resistencia contra la transferencia" s


rte de un patrn compleJo de tra , m embargo, esta resistencia es
Pa
,
ns.erenc1a que r fl
b
.
el ~Ja un su tipo parncular de patologta narcisista del carcter Ya
b'
,

Que e terrnmo dependencw


es vago y am 1~0, este p~tron requiere mayor clarificacin.
No me refie ro a pacientes que presentan res 1'ste

d
" d 1
1
.
neJa cromca o agu a a
"depender . e ana Ista por9ue tienen miedo de someterse a una imagen
paternal .temida o tienen m1edo a deseos heterosexuales u homosexuales
0 formaciOnes reactivas contra necesidades orales pasivas y contra la intensa
ambivalen~Ia de muchas fuentes. Me refiero, ms bien, a pacientes que desde
el pnnc1p10 del tratamiento, establecen una relacin notablemente estable
hacia el analista caracterizada por la dificultad para hablarle en realidad sobre ellos mismos. Le hablan al analista para influir en l o se hablan a s mismos sobre s mismos, dejando al analista con la sensacin clara de que l ha
sido eliminado de su campo del darse cuenta.
Estos pacientes tienen gran dificultad para escuchar al analista como un
estmulo para mayor autoexploracin. Tienen una manera de escuchar
constante, firme, automtica, como si estuvieran buscando significados
escondidos, o las intenciones del analista, o los " mecanismos" que operan
en su mente, su teora y su tcnica. No pueden permitir dejarse sorprender
por o que surge en sus propias mentes en respuesta a los comentanos del
analista. Conciben el psicoanlisis como un proceso de aprendizaJe en el
que el conocimiento viene del analista, para ser escrutado cUidadosamente
y evaluado por ellos, y entonces asimilado o rec~azado en. forma consctente.
Estos pacientes no pueden concebtr nmgun conoct~1ento sobre ellos
mismos que pueda surgir de su inconsciente.' sorprend~cndolos, .Y que
qu1eran un trabajo verdaderamente colaborattvo con el anahsta para enrcn
dcrlo e integrarlo. Por 0 general tienen grandes dtftcul.ta~es. para vtVIr ~a
experiencia de tristeza, depresin y culpa, lo que refleJarla Intereses mas

ed n concebir de manera mconspro f undos por su mundo mtcnor; no pu e


..
d
en un
cien te la mutualidad de una buena relacin madre-hiJO y nof pue den, , .
.
.
.
..
, . os Ilustran en orma rama ca
sentidO rnconsciente, "cUidarse a SI m~sm
d confiar en e1 propio
la Incapacidad narcisista de amarse a SI mismo Y e

r<:

f
cin tpica de transferencia
mundo interior.
Aunque lo que describo es una con ~gura estas caractersticas. Esta
en persona\ 1'd adcs narc1s1stas,

todas
presentan
..
no.
dld de la paroloa narciSIScon f'guracin particular no esta' 11gada a 1a (!'ave' vtrema de las~ rclacwnes
.
1 en _la pato1ogta 'd
e~
. ('
ta
(ue se expresa p or lo gancra
s de rran.sfcrenna tn
ones parano1 e
0 t)jctalcs,
rasgos antisociales y rcgrcsl . ; . . ) De aqut' que se pueda enel
'd
. opS!COtlCOS
.
uyendo episodios parano1 es nucr 'd d r" clcpcndcr con pronostiCO

..
pac1 a pa "
.
ficontrar en pacientes narctslstas a mea .
T mbin, aunque esta con '
favorable y desfavorable para el rratamtcndto.
bastante similar de caso a
,
.
vez detectaccnrcs
a,
f
.,a repnm1da
gurac1on
de transferencia, una
de rrans crenc .
. . _
caso, los conflictos y disposiciones subyd~ esolvcr esta rcslsrcnna a la rralns
v

. curso e r
1 nadas a cu pa
f ar~an mucho. Por ejemplo, en e cci~ncs defensivas re .au~ictos. cdt'picos/
ierencl~, pueden cnconrrar~e rea s raves que rc~~a.n c~7 unos pacitntcs
nconsc1ente, t e ndenciaS paranoldctl. gros homosexuales.
~m'nrc las emoprced , .
.
tr
p1cna '
1p1cos condensados, o con ICara. cxpcnmen
~
Presentan una incapacidad general p

e:

246

Incapacidad para depender

(Capftu/o 17)

ciones y verbalizarlas en relacin a circunstancias traumticas muy tempranas. La descripcin de McDougall (1979), de desarrollos de contratransferencia bajo tales circunstancias corresponde con mt propta cxpenencia.
Impacto sobre el analista
El cuadro que describo de la transferencia tiene un profundo efecto sobre la
contratransferencia del analista y desafa se.r iamente a su creatividad.
Antes que nada, ya que estos pacientes nunca for'nan en realidad una
relacin emocional profunda hacia el analista, transmiten la impresin de
que no se est desarrollando ninguna transferencia. En particular para el
analista inexperto o aspirante, los pacientes que pueden asociar libremente
que parecen tener la libertad de sumirse en la fantasa primitiva, recuerdo;
de infancia y expresin emocional, y que sin embargo no desarrollan ninguna transferencia, pueden ser desconcertantes e intranquilizadores. La
situacin es muy diferente de aqulla que crea el paciente obsesivo, cuya
intelectualizacin y racionalizacin, aislamiento, formacin reactiva y otras
defensas de alto nivel. transmiten la dificultad para experime ntar emociones aunque el paciente est profundame nte involucrado en la transferencia.
. Segundo, el constante escrutinio de estos pacientes sobre las interpretaClones del anahsta, su tmplacable exploracin de todos sus comentarios,
pueden tener un efecto paralizante sobre las comunicaciones del analista
por un largo periodo. Este es un esfuerzo ms efectivo para controlar que
el mtento narctststa regular para mantener las interpretaciones del analista
dentro, de cterto. rango, asegurarse de que no dice nada inesperado (lo que
evocan a la env1~1a del pactent~) o nada que se devale demasiado fcilmente
~~o que desatana graves reacctones de desengao). En contraste con estas
restncc10nes de ra.ngo" en lo que el paciente puede aceptar del analista, los
pactentes .en cuesnon rectben todo en formas que tienden a neutralizar o ehmmar el tmp~~to emocional directo de la interpretacin. Dejan al analista
con la tmpreswn de que h
d h bl d

municaciones,
a esta o a an o constgo mtsmo y que sus cociente.
una vez expresadas, se han evaporado antes de llegar al pa

~dems, el escrutinio consistente del analista inevitablemente da como


rseussu tadolqued el paciente tenga un plano cuidadoso de sus rasgos "reales",

El analista

to
puede tener el sentimten
de pecu tand dades e idiosincrastas.
mqutetu e estar expuest
. .

levemente i ' .
d'
. o a un escrutmto de algn modo benigno, qUIZa
romeo, tverttdo u obvia

'
talimente susptcaz, un mtento mas to
zante de control de 1
0
M. ,
9ue ocurre en cualquter otra relacin analtica.
del
as aun, estos pactentes "apre d "
analista su teora sus
.
n en tan completamente el lenp;uaJC
tan hbil las des~ripcf:prestone~ preferidas, que pueden combinar en forro
madas", que el analista nes con as constder~ciones interpretativas "ernp :
ltzacin 0 la fantasa ya no puede dtferenctar la emocin de la intelectual
.
.
regrestva de las teo '

h ho e
.
nas pstcoanaltttcas. De ec ,
pactente mtsmo no puede d'f
1
1
Y lo que ha aprendido del e{-enctar lo que es autntico, lo que sale de e.'
colgica que evita al pac ana tsta. Todo es asimilado en una estructura pSI'
tente o al anali s t a saber sobre los aspectos tnc
onS'

Incapacidad para depender

247

cientes de la patologa del paciente Al fin 1 1 .


de su incapacidad para depender del.analist:. f pactente mismo es la vctima
El efecto de e,stos desarrollos sobre el analista
, .
espontanetdad. Mas que trabajar con una atenc. pufede ser una perdtda de
.
ton
um
ormemente
ftJa
puede
que m ten te contro1ar en forma defensiva sus

'
.
proptas comumcac1ones La
falta d e compromtso
aparente
y
de
desarrollo
de
Ja
tr
f

d
, de
d

.
ans erenc1a espues
un largo peno 0 ; puede mductr en el analista una sensacin desalentadora
de que nada esta sucedtend~ en realidad sin que l pueda precisar dnde
yace la dtftculta. Puede, por u!ttmo, llegar a sentir una sensac1'0' n de

'J'd d 1 1

..
para lSlS
y f.~u 1 a . nc uso rerrnmar e~ compltcJdad con el paciente, dividiendo cada
seston de la otra, en un patron repennvo de rendirse y de comenzar todo
de nuevo.
Enfoque teraputico
No es muy difcil diagnosticar un estancamiento que se origine de una defensa crnica contra la dependencia. Sin embargo, resolverlo somete a un
esfuerzo los 1 mires de la capacidad del analista para trabaJar con reacciones
de contratransferencia a lo largo de todo el espectro de las dimensiones
expuestas, en especial su capacidad para conservar su creatividad. En particu lar. este estancamiento abusa de la fantas a evocativa del analista. su
capacidad para usar su conocimiento emocional sobre cmo un paciente y
un analista se relacionan entre s bajo circunstancias ordinarias. Me refiero
a lo que Loewald (1960), describi como la relacin subyacente entre paCiente y analista en la situacin psicoanaltica. Una persona se atreve a depender de otra, y la otra, a su vez, acepta esa dependencia en tanto que
respeta la autonoma de la primera.
,
.
,
Es til para el analista conservar en la fant~sta una 1magen clara de como
una persona " normal" a quien se analiza podna respon~er a sus mtervencwn~s, .explorando sus propias reacciones en tanto que .VIve la expene~oa de
SI mtsmo en una relacin abierta y segura con el anahsta. Estas condtcwnes
estn presentes cuando el yo observador del paciente est trabaJando en
colaboracin con el analista. La capacidad del anahsta para sennr -'.a experiencia de s mismo como analista y como paciente en una posJclOn de
dependencia, puede crear un marco altamente subjetiVO y expenennal,
aunque realista, contra el que la incapae~dad del pac1ente para depender
puede d iagnosticarse e interpretarse en formadgrl adu~. te hacia las interpreta" cutd a d osa a 1as reaccwnes e pacten
.
ta complicada res1.stencta
. La a t encwn
Clones es 1a meJor
guta
, para explorar .y reso1ver
. es
"cmo lo hizo el analista"
a 1a tra f
E
f rzo por dtagnosttcar
'
el
ns erencta. n su es ue .
. electualizacin Y teoras extra nas o
uede abrir el camino para clare Pacten te puede imputarle a est~. tnt
r"Cctones de " contratransferencta Est 0 P, concebir la posibilidad de que
1
~ tcar con el paciente lo difcil que es para e , ea y de que est interesado
e analista haya respondido en forma espontannsin ms que en manipularlo

en ayud ar al paciente a mejorar


su autocompre
t xto el analista puede sugenr
o lavarle el cerebro con teoras. En este conp~a vida de fantasa y su capaque el paciente est menospreciando su pro parece estar cuestionando la
Ctdad
nal aunque
para la experiencia emoclO '

Incapacidad para dep ender

248

(Capitulo 17)

'd d d 1 analista para la introspeccin espontnea. Las reacciones para


capac1 a e

.
. .
d.
~. d. . .
,..JC3.S tJP'"'''
s de pcrsonaiJdades
cspucs . e sentirse
ayudad O)
.
. narc1s1
. stas uuc,
,
.
das 0 comprendida.~ por el analista, desarrollan una ,necesidad Incrementada
de negar cHa ayuda o comprensin pueden tamb1c n usarse para clanf1car
este patrn al facilitar la interpretacin de las operaciOnes que estropean
.
.
lo recibido (Koscnfcld, 1964).
A veces la " falta de sentido" o la carenCia de contacto e moc1on al <:ntrc
paciente y ~nalista pueden estar repitiendo una rel acin patognica cspcdfica con los objetos paternales. f.l panentc desesptranzado, enoJado, terco
desafa al analista a demostrar la diferencia entre el enc uen tro analtico
presente y el pa~ado. Complican ese desafo la envidia inconsciente al ana
lista percibido como independ iente y seguro en su creatividad , y la necesidad
corrcspondic nrc de estropear su trabajo. La dificultad es que la inrerprcta
cin d<: este patrn puede en si caprarse en forma prematura e inrelectual
por el pacie nte y e ntretejida en sus asociaciones y su negacin de la realidad
psfyuica. Aqu, pueden resultar tiles el trabajo dahorativo consistente y
la ate ncin al uso defensivo del "insight" inrelcctualizado.
Con mucha frecuencia, la atencin sobre la identificaci n inconsciente
del paciente con un objeto persecutorio, frustrante, sdico, de un pasado,
yue lo hace desconfiar tanto del analista como de su propio mundo interior
(en el fo ndo, un introyecto maternal agn:sivo y rcchaza nte yue niega las
neccsidadcs de dependencia del pacitnrc junto con su vida emocional en
general), puede clarificar y resolver este patrn en el eontexw del anlisis
de las identificacio nes componentes dd s mismo grandioso. AlJU, la autoidealizacin dd paciente que niega su nccesidad de los dems est condcn
sada con la identificacin con un agresor (que no ha lkgado t odava a ser
dcst:nm:L,carado como un a(rcsor hacia el si mismo dependie nte, infantil,
normal del paciente).
Un <ksarrollo int:<:r<:sante <m padentcs ~1ue estn comenzando a trabajar
clahorativamente este tipo de transferencia es la tendencia a retroceder a la
nq~acin de cual<Juier relacim emocional hacia el a nalista, cada ver. <]Ue se
ha logrado algn nuevo entendimiento. As, el patr n que originalmente
habla s1do co nsJsuntc y p<:nnanentc, ahora comienza a oscilar, r<~aparccJe,n
do cuando la rclaci>~l en la transf<rencia st profundiza. La interprctacwn
rep<:llda de <:ste p atron cu:tndo d analista rt ronoce su rcsur(imicnto, puede
facJillar el trabajo elaborativo, aun<JUC la rcp<ticin puede ll menudo e~ocar
en el pacJcntc la quqa de yue el analista si)(uc crntrndosc en tos m1smos
probl.<:m:L\Y <st: a.sf, nt:!(ando d progreso dd paciente.
l.n <:stos _PacJent<:s, d desarroll o d<: disposiciones de transferencia rave
tn<ntc ngn:sJ.vas. <: intensas r~atcion<.:s enuKionales -aun si so n fuertemente
paran(llcJcs- mdJta rnovinicnto en compararibn con l:t nsistcnlia a la trans
f<,r~n':" P,r<'VJ.anll'nt<: ~stallc. El pronstico para parient es qut~ nunca se
vudven <apn<c~ de "'- SI<IUU:ra entender la n:nurulcza de esta incapand:td
;ara d.:p<:nclcr <Id anahta, es mudw ms poi re. l>ifercnt:iar estos dos tipo~
<,.1 j .at.:Jcntcs JI<va l.l<'"'P' 1 l.a an:pracin intd<:uulll Jc la intwprctabn del
~~
/csp.c7~' .a1 '." in<::lpa~~lad <Id p:Ki<:ntc para d<'J><"nckr ;le ltic:nc <JUC
1 1,". ".ta
1
.~ n<1Jto
<:nl<>cional , <JUc <'" forma 1vcnwal se tr:t<lucc
-':rse n''1~ lranfcrcncu
' """fl'""~"Jil
en '<atn
.

18
Aspectos clnicos de
patologa grave del supery6

l.os dos indicadores pronsticos dominantes para d~rata,m i_ento psicoana


ltico y psicoteraputco de pacientes con orgamzac1on llm1te de pc.r,ona
Ji dad y de personalidades narcisistas son la cal1dad dt las relaciones obetales
y la calidad de las funciones del supery.
.
.
La calidad de las relaciones objctales se refiere a las rclaCJoncs mwmu
del paciente con los dems significantes, no slo a la n~turalcza de .sus m
tcrcambios interpcrsonalcs. Si el paciente, a pesar de su psJcoparnloj!la grave,
es todava capaz de relacio narse en forma profunda con o~ra persona, de
prtservar una relacin duradera, no explotadora, no para.mam.' con "," 3
, es capaz d e man tener relaciones
. En
persona cercana a el
. obctale~
;
. contras-
' , a1slado

te d pa<ntc que esta


por comp1eto socialmente en qUJcn no cst
'
.

.
,
f
el

re
al
nivel
del
dar.
ascquJhle nmm1na rdac10n pro un a con nar 1, .
. . sc. cuenta
.f . . .
. nte y co
.- ,
.-, SJ!llJ .1caLl
Conscie
prcconsc1.cnte, el pacJcntc
cuyo un leo compromiso
.
1 f ras las de ma.,tur1JacJon , y aquc
<le
t1vo con los dems ocurre como part~ ee Jan