Impacto de un plan de intervencin educativa en la calidad de

vida del paciente ostomizado

Frida Hernndez Fernndez
Resumen: El paciente enterostomizado, una vez dado de alta se encuentra con una serie de
problemas secundarios a la realizacin del estoma que podran ser resueltos con una correcta
intervencin educativa tras el alta. As lo demuestran autores como Santiago Prez Garca,
Mara Antonia Barbero Garca o Juana Campo Gascn. El objetivo del presente estudio
consiste en demostrar que realizando un correcto plan de intervencin educativo en pacientes
ostomizados y familiares, al alta, se mejora la calidad de vida de stos y se disminuye la carga
del cuidador, ansiedad y depresin de sus familiares. Se trata de un estudio experimental tipo
ensayo clnico.
La metodologa empleada para llevar a cabo este estudio consiste en realizar una intervencin
educativa y resolucin de problemas en la cohorte de intervencin, mientras que en la
cohorte control, los pacientes y familiares, no tendrn apoyo especfico de personas expertas
en ostoma, y su seguimiento ser realizado por el cirujano, onclogo y mdico de familia,
como se ha realizado hasta el momento actual. En ambos grupos se pasarn escalas de:
calidad de vida a los pacientes y carga del cuidador y ansiedad y depresin al cuidador
principal, para evaluar el impacto del plan de intervencin educativa, al mes, a los 6 meses y al
ao. El estudio se realizar con 230 pacientes enterostomizados de la Comunidad de Madrid,
de diferentes reas sanitarias: Hospital General Universitario Gregorio Maran (rea 1),
Hospital Universitario Ramn y Cajal (rea 4) y Hospital Universitario 12 de Octubre (rea 11).

INTRODUCCIN
El cncer colorrectal consiste en el crecimiento descontrolado de clulas tumorales en esa
parte del intestino. Los tumores de colon y recto suelen analizarse conjuntamente debido a
los frecuentes errores de clasificacin de los tumores de la porcin recto-sigmoide. En Espaa,
segn el Instituto Nacional de Estadstica, se estima que el nmero de casos nuevos de cncer
colorrectal por ao se sita en torno a los 21.000 en ambos sexos. Entre los factores
etiolgicos conocidos cabe citar: la predisposicin gentica y los factores dietticos, ingesta
elevada de grasas, protenas e hidratos de carbono refinados y la deficiencia de fibra en la
dieta.
El nico tratamiento curativo disponible es la reseccin quirrgica del tumor. Existen
diferentes opciones quirrgicas: hemicolectoma derecha, colectoma transversa,
hemicolectoma izquierda, sigmoidectoma, reseccin anterior baja y ultrabaja de recto y
amputacin abdominoperineal. El tratamiento quirrgico conlleva, en la mayora de los casos,
la realizacin de una ostoma, que es la creacin de una apertura del intestino a la piel a travs
de la pared abdominal con la finalidad de desviar el trnsito intestinal y/ o descomprimir el
tracto final de intestino(1,2). Se denomina colostoma si la parte de intestino que se aboca es el

colon e ileostoma si es el leon. Los estomas se clasifican segn el tiempo de permanencia en

estomas temporales y estomas permanentes y/ o definitivos. Las causas ms frecuentes de
ostoma definitiva son el cncer colorrectal, la enfermedad inflamatoria intestinal y la
poliposis adenomatosa familiar, entre otras(3,4).
La primera intervencin con realizacin de ostoma se realiza en EE.UU. en 1750. Desde
entonces, se han aportado datos acerca del tratamiento quirrgico, pero muy pocos sobre
cuidados postquirrgicos. La documentacin sobre cuidados en la ostoma no aparece en la
literatura de enfermera hasta 1930(5).
No existen datos estadsticos para valorar el alcance de la situacin a nivel nacional, pero es
indudable que el impacto social de esta discapacidad es enorme, dado el volumen de
poblacin a la que afecta y la condicin a la que relega al ser humano que la padece. En
Espaa, en el ao 2001, en un estudio multicntrico se calculaba que existan entre 35.000 y
38.000 personas con ostomas; de stas, un 75% eran portadores de colostoma y un 12% de
ileostoma(3,6).
Los importantes avances tecnolgicos han permitido que determinadas patologas
consideradas terminales (como el cncer colorrectal), deriven en una situacin crnica, lo que
se traduce en un aumento de la supervivencia. Esta prolongacin de la vida, representa un
cambio en la calidad de la misma. Ya no se busca simplemente prolongar el tiempo de vida del
paciente, sino tambin una mejora de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)(7).
La calidad de vida es un concepto relativamente nuevo en medicina, apareci al inicio del
decenio de 1970 para describir la funcin fsica y emocional de un individuo o de un grupo de
personas (Bergner 1985). Aunque existen mltiples y variadas definiciones, afortunadamente
cada vez existe un mayor consenso sobre la misma, siendo las ms acertadas aquellas que
hacen referencia a la evaluacin subjetiva de la vida entendida como un todo, o la valoracin
de los pacientes sobre la satisfaccin con su nivel de funcionamiento normal comparndolo
con el que ellos crean que era posible o ideal. La calidad de vida se asocia con factores de tipo
personal, social, econmico, educativo y ambiental. Existen tres dimensiones que engloban la
calidad de vida:
Dimensin fsica: es la percepcin de la salud.
Dimensin psicolgica: es la percepcin del individuo de su estado cognitivo y afectivo.
Incluye tambin creencias personales, espirituales y religiosas.
Dimensin social: es la percepcin del individuo de las relaciones interpersonales y los roles
sociales en la vida como la necesidad de apoyo familiar y social, el desempeo laboral, la
vestimenta, etc.
En el rea clnica, los investigadores limitan su enfoque y la llaman Calidad de Vida
Relacionada con la Salud, que es el valor asignado por un individuo a un ao de vida,
modificado por la desventaja social, la percepcin, el estado funcional o la diferencia debidas
a una enfermedad, tratamiento o accidente(9,13).
El quehacer mdico en general est orientado hacia el aspecto biolgico de las enfermedades,
dejando en un segundo plano el efecto de estas y de los actos teraputicos sobre los
individuos. El hecho de realizar una ostoma puede afectar a la percepcin que la persona
tiene de su propia imagen, pudiendo incluso tener dificultades de integracin y reinsercin a

su vida laboral y social. El concepto de calidad de vida, descrito anteriormente, as como la

problemtica que conlleva la realizacin de un estoma, hace que los profesionales sanitarios
dirijamos nuestros avances teraputicos y cientficos no tanto a conseguir un aumento de la
supervivencia como a ayudar a vivir lo mejor posible con su situacin de salud y, a mantener la
satisfaccin de las necesidades de la forma ms ptima posible(1,9)
Son varios los autores (Rodriguez J. y cols, Hijar M.D. y Velez, Miana A.M. y Mirapeix M.,
Tejido M. y Varias M., entre otros) que han estudiado la problemtica del ostomizado,
pudiendo ser agrupados en cuatro grupos:
problemas de ajuste tcnico en el manejo de la ostoma son consecuencias de la necesidad de
aprendizaje de nuevas habilidades de autocuidado. En este punto se contemplar la
importancia de la dieta, ya que las necesidades nutricionales variarn de acuerdo a la cantidad
y tracto intestinal extirpado, a nivel de la dieta se tendrn en cuenta los alimentos que son
irritantes para el intestino, aquellos que producen flatulencias, etc.
ima, el rechazo
de la ostoma, la alteracin sexual, estados de ansiedad o depresin son posibles causas de
desajuste emocional pudiendo desencadenar alteraciones somticas.
a de estas
personas. La condicin de persona ostomizada incide directamente en la calidad de vida del
cuidador principal que se ve mermada, sobre todo en lo que se refiere a su tiempo libre. La
problemtica de ajuste familiar puede ser debida bien por rechazo como por sobreproteccin
del grupo familiar. Igualmente la afectacin sexual puede alterar el equilibrio de convivencia
familiar. stas son razones ms que suficientes para hacernos pensar en que la educacin
sanitaria debe abarcar tambin a la familia, adems los familiares, por regla general, muestran
un gran inters en recibir ms informacin sobre la situacin de la persona ostomizada.
-laboral: el ostomizado deja de realizar actividades que normalmente
eran habituales en su vida, perdiendo inters en recuperarlas. Mientras se encuentra en el
hospital, est protegido pero en el momento de enfrentarse a la sociedad generalmente existe
temor. Si se asla en su casa, aumentar la afectacin psicolgica y cada vez tendr ms miedo
a salir, aislndose cada vez ms. Existen estudios que demuestran la renuncia de estas
personas a retornar a su medio laboral, afirma existir una menor presencia de problemas
laborales a medida que aumenta el tiempo desde que se realiz la ostoma, por lo que existe
una adaptacin del ostomizado en esta rea(10,11,12).
Al abandonar el hospital tras la ciruga que le ha convertido en ostomizado, el paciente se
enfrenta, en demasiadas ocasiones, a la severa dificultad de encontrar asistencia sanitaria
especializada para su atencin, el adiestramiento en su autocuidado, la prevencin de
complicaciones y el asesoramiento sobre las mltiples cuestiones a las que debe hacer frente
para integrarse en la vida cotidiana.
En esta etapa, en la que muchas veces recibe tambin un tratamiento de radio y/ o
quimioterapia, el paciente debe afrontar:

Un periodo ms o menos largo de convalecencia en el cual deber recuperar

progresivamente su estado de salud y las condiciones fsicas y psquicas que presentaba antes
de la ciruga.
Los cuidados higinicos habituales de su ostoma, para lo cual suele precisar al principio la
ayuda de otra persona, hasta alcanzar la destreza suficiente para realizarlo de forma
autnoma.
entrenamiento en el uso de los accesorios para el cuidado de la ostoma y el conocimiento
de las diferentes opciones que ofrecen los distintos productos presentes en el mercado.
controle la evolucin postoperatoria del
proceso.
En la actualidad, los problemas con los que puede encontrarse el paciente son los siguientes:
Incapacidad de controlar de forma eficaz el funcionamiento de su ostoma por falta de
entrenamiento sobre el uso y la seleccin del dispositivo adecuado o el desconocimiento de
los accesorios apropiados para cada situacin especfica.
Falta de informacin sobre los conceptos bsicos que precisa conocer para convivir con la
ostoma: cuidados bsicos, higiene, alimentacin, vida sexual, actividad social y laboral, etc.
Sentimiento de abandono cuando comprueba que el facultativo que controla su proceso
postoperatorio en la consulta de Ciruga se limita a la atencin del proceso quirrgico sin
poder asumir su educacin prctica en el manejo de la ostoma.
Prolongacin anormal de la convalecencia y retraso en la incorporacin a la vida social a
causa de problemas psicolgicos no detectados o no tratados de forma eficaz (6).

Estomas intestinales:
Construccin y complicaciones
RESUMEN
Introduccin: Un estoma es la apertura creada quirrgicamente entre una vscera hueca y la superficie
corporal. Actualmente, la mejora en las tcnicas de mnima invasin ha facilitado su construccin.
Indicaciones:
La principal indicacin es derivar el contenido intestinal y la mayora son temporales.
Tcnica:
Para prevenir complicaciones es fundamental escoger el sitio y la tcnica adecuada. Es necesario evaluar la
viabilidad del asa intestinal y asegurarse de que no exista tensin en la misma.
Complicaciones:
Las complicaciones mecnicas dependen en gran medida de la construccin y la tcnica, y se relacionan con
problemas de la piel, prolapso, retraccin y hernia paraestomal. Todas las complicaciones que impiden el
adecuado funcionamiento requieren tratamiento quirrgico.
Mejoras tcnicas en los ltimos aos:
Los pacientes obesos ofrecen un reto particular. Utilizar un separador Alexis facilita la retraccin del panculo
y el deslizamiento del asa. El uso de mallas para prevenir las hernias paraestomales se ha estudiado en los
ltimos aos; sin embargo, los ensayos clnicos a gran escala an son necesarios para recomendar su empleo
rutinario.
Conclusiones:
Las tcnicas laparoscpicas han mostrado ser eficaces y seguras para la formacin de estomas. Para evitar
complicaciones es imprescindible conocer las indicaciones precisas y las tcnicas disponibles para su
construccin.

INTRODUCCIN
La palabra estoma viene del griego

(boca) y mdicamente se define como la

apertura creada quirrgicamente entre una vscera hueca y la superficie corporal u otra vscera. 1
El registro de los primeros estomas intestinales data desde tiempos bblicos. A travs de la
historia hay referencias de su existencia, principalmente como consecuencia de la evolucin
natural de algunas heridas traumticas y enfermedades inflamatorias, en las cuales el paciente
sobreviva gracias a la formacin espontnea de una fstula enterocutnea. De acuerdo a esta
observacin, y aprovechando este fenmeno natural, Lorenz Heister recomend a mediados del
siglo XVIII la creacin quirrgica de estomas para el tratamiento del trauma abdominal.
En 1770, durante la autopsia de un nio, Littr tuvo la idea de crear una derivacin intestinal
para el tratamiento del ano imperforado;2 sin embargo, fue hasta 1776 que Pillore cre una
cecostoma para aliviar la obstruccin ocasionada por cncer de recto, pero desafortunadamente
el paciente muri a los 28 das debido a la presencia de necrosis intestinal. El primer estoma
exitoso se logr en 1793 cuando Duret realiz una colostoma en un nio de 3 aos con
ano imperforado que sobrevivi hasta los 45 aos. Por su parte, Baum cre la primera
ileostoma en 1879, pero el paciente falleci a los pocos das y en general hubo malos
resultados con las tcnicas subsecuentes. Finalmente, fue hasta 1952 cuando Brooke
revolucion la historia de los estomas al recomendar la eversin de la mucosa, un principio que
an se utiliza hoy en da.3
La historia de la ciruga de mnima invasin de colon y, por lo tanto, de los primeros estomas
laparoscpicos inici a principio de la dcada de los 90. El mejoramiento en las tcnicas y en
los equipos disponibles para la mnima invasin ha popularizado progresivamente su uso en las
ltimas dcadas. 4

La experiencia lograda a travs del tiempo, el refinamiento de las indicaciones y la disminucin

concomitante de la morbimortalidad han aumentado el nmero de pacientes que viven con un
estoma. A razn de ello, el desafo en la actualidad es disminuir las complicaciones y aumentar
la calidad de vida de los pacientes.
El principal aspecto tcnico que est en juego para realizar el objetivo es la aplicacin de las
tcnicas de mnima invasin en este campo.
INDICACIONES
El principal motivo para crear un estoma es derivar el contenido intestinal. Actualmente la
mayora son temporales, sin embargo existe una importante prevalencia de pacientes con
procedimientos que no se revierten debido a factores como la urgencia del procedimiento
o la enfermedad subyacente.5
Tambin influyen la dificultad tcnica, la ausencia de elementos distales para hacer una
anastomosis y el estado general del paciente. A continuacin se enlistan las ms importantes
entidades patolgicas por las que se indica un estoma intestinal.6,7
Principales patologas que pueden requerir derivacin intestinal durante su tratamiento:
Cncer colorrectal
Enfermedad diverticular
Enfermedad inflamatoria intestinal (CUCI, Crohn)
Poliposis familiar adenomatosa
Enteritis por radiacin
Fstulas perirrectales, rectovaginales o rectouretrales complejas
Isquemia intestinal
Trauma
Parapleja
Obstruccin
Perforacin
Trastornos funcionales y/o de motilidad
Sepsis perianal (fascitis necrotizante, gangrena de Fournier)
Trastornos congnitos (ano imperforado, Hirschsprung, enterocolitis necrotizante, atresia
intestinal)
Se han descrito mltiples tcnicas para la formacin de un estoma. La laparotoma ofrece la
ventaja de explorar la cavidad abdominal por completo con la morbilidad asociada a la herida
quirrgica (respuesta metablica al trauma, cosmesis, riesgo de infeccin, etc.).
Con la tcnica inicialmente descrita por Senapati y Philips se puede tomar un asa de intestino a
travs del sitio del estoma y as evitar una laparotoma,8 la principal desventaja es que no
permite explorar la cavidad abdominal amn de que se ha reportado morbilidad
por confundir el asa proximal y distal.9
A finales de los aos 90 se tom el principio del acceso por el sitio del estoma combinando el
uso de laparoscopia como instrumento para aumentar la visibilidad y la capacidad teraputica.10
Hasta el momento se ha visto una notable evolucin en las tcnicas, incluso Jakobsen y
colaboradores9 propusieron un abordaje video-asistido sin neumoperitoneo y sin trcares para
disminuir los costos operativos.
TCNICA
El primer paso para prevenir una complicacin es escoger el sitio y la tcnica adecuada.
Idealmente un especialista en terapia estomal debe marcar el sitio de colocacin previo a la
ciruga, tomando en cuenta la funcionalidad del paciente, su tipo de vestimenta, ocupacin,
talla, cicatrices previas y contorno abdominal de pie y decbito.7

Es muy importante que el cirujano est familiarizado con estos principios no slo por la
ausencia de un especialista, sino porque muchas veces se enfrentar a una situacin de
urgencia.
Tanto en ciruga electiva, como en las urgencias hay que seguir dos reglas bsicas para elegir el
sitio de colocacin del estoma:
1. En la lnea paramedia, a travs del msculo recto del abdomen.
2. A 5 centmetros de distancia del ombligo, cicatrices previas, prominencias seas y la lnea
del cinturn.
ASPECTOS ANATMICOS
Los principios bsicos se aplican en las tcnicas abiertas y mnimamente invasivas. Al construir
un estoma es necesario evaluar la viabilidad del asa intestinal y asegurarse de que no exista
tensin en la misma. Particularmente en el colon puede ser necesario movilizar el ngulo
esplnico ligando algunas arcadas vasculares, mientras se mantenga ntegra la arteria marginal.
Los estomas colnicos se deben construir con asas mviles (sigmoides y transverso), pero
cuando esto no es tcnicamente posible, entonces hay que movilizar el colon izquierdo con el
siguiente orden:7
1. Fijacin peritoneal lateral (lnea de Toldt)
2. Flexura esplnica
3. Fijacin peritoneal medial en la base del mesocolon
4. Arteria y vena mesentrica inferior (ligadura a
nivel de la emergencia arterial)
5. Vena mesentrica inferior (a nivel del borde
pancretico)
6. Mesocolon a nivel del ngulo esplnico
El mesocolon engrosado de la porcin terminal se puede recortar dejando slo 1 cm de su
borde, el cual contiene a la arteria marginal del colon.
La aponeurosis y la piel se pueden alinear con pinzas (en las tcnicas abiertas) al momento de
incidir circularmente 3 4 cm de la piel previamente marcada.
El tejido subcutneo se separa progresivamente lateral y medialmente hasta exponer la vaina
anterior del recto abdominal, la cual se incide verticalmente para maximizar el espacio entre la
incisin y el estoma.
Se separa el recto abdominal en direccin de sus fibras y se incide la aponeurosis posterior
junto con el peritoneo. Se introduce uno y posteriormente dos dedos asegurndose que el
orificio sea adecuado y as pasar el asa intestinal escogida previamente sin tensin. En los
estomas terminales de intestino delgado, el asa debe protruir 3 a 5 centmetros y en los
de colon basta con 1 2 centmetros de asa viable.
Antes de madurar el estoma se cierra la incisin en las tcnicas abiertas y se protege la herida.
La mucosa evertida de una ileostoma terminal debe protruir 1 a 3 cm para que se proteja la piel
del contenido intestinal irritante. En el colon este problema es menor, ya que el contenido
generalmente es ms formado, menos irritante y se colecta ms fcilmente en las bolsas.
La maduracin contina con el principio propuesto por Brooke.3 Se utiliza material absorbible
3/0 y se colocan puntos cardinales alineados de la siguiente manera: 1, seromusculares a nivel
de la apertura de la piel; 2, de espesor total en el borde distal y 3, subcuticular en el orificio (si
los puntos atraviesan la piel, entonces existe la posibilidad de implantar clulas de la mucosa
que generen humeda de irritacin). Estos puntos se refieren y se aprietan de manera simultnea
para evertir la mucosa.
Se colocan puntos intermedios para asegurar la adecuada posicin. Una colostoma terminal
izquierda puede quedar al ras de la piel; no obstante, una leve eversin siempre es deseable.
TCNICA EN ASA

La construccin de un estoma en asa permite mantener la integridad del borde mesentrico para
facilitar la reconstruccin, con el inconveniente de que esta continuidad puede permitir el paso
de una fraccin del contenido intestinal. Los principios de construccin son los mismos; sin
embargo, mencionaremos a continuacin las consideraciones especficas.
El asa seleccionada se moviliza y se palpa para atravesar una pinza en el plano avascular del
borde mesentrico, y as poder referir el asa con una cinta umbilical o un drenaje Penrose
delgado.
Se marca la porcin distal con una sutura seromuscular con fines de identificacin posterior. El
orificio debe ser lo suficientemente grande para que pase el asa,ya sea de leon o de colon, justa
y sin tensin.
Se abre transversalmente 80% de la circunferencia del asa justo en donde la porcin distal pasa
por encima del orificio. El asa distal se madura sin eversin en el tercio inferior de la
circunferencia del orificio y la proximal se madura evertindola de la manera previamente
descrita.
TCNICA LAPAROSCPICA
En general en la tcnica laparoscpica se utilizan dos trcares de la siguiente manera:
1, umbilical de 5 mm para la cmara; 2, de 10 mm o mayor en el sitio de marcaje del estoma.11
La cavidad se inspecciona y el asa se selecciona y se moviliza laparoscpicamente.
El asa se toma por el trcar del sitio marcado y aqu hay dos opciones: realizar el orifigco de la
piel en este momento o realizarlo antes de introducir los trcares.
Al momento de realizar el orifico de la aponeurosis el asa debe estar adecuadamente marcada
(distal y proximal) y asegurada con una pinza Babcock, ya que se escapa el neumoperitoneo.
Weiss y colaboradores proponen introducir inicialmente un trcar de 10 mm y posteriormente
uno de 20 mm para extraer un asa de leon sin perder el neumoperitoneo.12 Con cualquiera de
las dos formas, una vez que el asa est afuera se puede instalar de nuevo el neumoperitoneo
para revisar que todo est en adecuada posicin y sin tensin. A partir de aqu el estoma se
madura de la manera habitual.
COMPLICACIONES
La incidencia de las complicaciones relacionadas a los estomas vara segn la definicin de las
mismas.
Aunque existen deterioros metablicos, nutricionales e hidroelectrolticos relacionados con la
fisiologa de la derivacin intestinal, nos enfocaremos principalmente a las complicaciones
mecnicas que dependen demasiado de la construccin y la tcnica quirrgica.
Las principales complicaciones mecnicas se relacionan con:
1. Problemas de la piel alrededor del estoma.
2. Prolapso, retraccin y hernia paraestomal.
El principio descrito por Brooke3 de eversin de la mucosa ayuda a evitar muchas de las
complicaciones dermatolgicas relacionadas con el contacto del efluente intestinal. Tambin
existe la posibilidad de que el material de las bolsas colectoras o el adhesivo
utilizado por las mismas genere dermatitis por contacto, en ese caso se pueden utilizar
protectores tpicos o bolsas no adhesivas.
De suma importancia es tambin informarle al paciente las implicaciones psicolgicas, de
cuidado y estilo de vida que conllevan vivir con un estoma.
Todas las complicaciones mecnicas que impiden el adecuado funcionamiento del estoma
requieren tratamiento quirrgico.