Desafos de la Salud Global en la

Agenda Post-2015:
III Congreso de Salud Global
San Jos de Costa Rica
20 de noviembre, 2014
Dra. Felicia Marie Knaul
Harvard Global Equity Initiative y Escuela de Medicina
Fundacin Mexicana para la Salud y Tmatelo a Pecho

Dualidad:
Evidencia y abogaca
Evidencia basada en
la abogaca

Abogaca inspirada
en la evidencia

Accin: pacientes
proyectos, programas, polticas

Guin
1. La transicin de la mujer: Avances y retos
2. La transicin epidemiolgico: El reto de las crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el enfoque
diagonal
4. Mxico: Seguro Popular
5. CUeS y el cncer de mama
6. CUeS y el control del dolor y los cuidados paliativos

Los niveles educativos de las mujeres se han

incrementado drmticamente en ALyC
(15 aos o mas)

600

Mujeres

Hombres

400

Fuente: Robert J. Barro y Jong Wha Lee (2010), "A new data set of educational attainment in the world 1950-2010" National
Bureau of Economic Research Working Paper N. 15902

Trinidad and Tobago

Belize

Argentina

Uruguay

Barbados

Chile

Costa Rica

Panama

Jamaica

Dominican Rep.

Cuba

Peru
Colombia

Paraguay
Ecuador

Venezuela
Nicaragua

Guatemala
Mexico

Bolivia
Honduras

El Salvador

Brazil

Guyana

PROMEDIO ALyC

200

Haiti

Tasa de crecimiento en los

Aos promedio de escolaridad

800

Haiti

Guatemala

Nicaragua

Honduras

Venezuela

1950

El Salvador

Dominican Rep.

Brazil

Colombia

Ecuador

Paraguay

Peru

Uruguay

Mexico

Costa Rica

Guyana

Bolivia

Belize

Argentina

Barbados

Trinidad and Tobago

Panama

Jamaica

Chile

Cuba

Aos promedio de escolaridad

de las mujeres

Incremento en los aos de

escolaridad de las mujeres

12

2010

10

Fuente: Barro & Lee, 2014 (http://www.barrolee.com/data/yrsch.htm).

Fuente: ILO, 2013. ( http://www.ilo.org/ilostat/faces/home/statisticaldata/data_by_subject )

United States

Argentina

Uruguay

Guyana

Canada

Dominican Rep.

Panama

Hombres

Jamaica

Ecuador

Paraguay

El Salvador

Trinidad & T.

Nicaragua

Colombia

300

Peru

Costa Rica

Guatemala

Honduras

Venezuela

Brazil

Mexico

Tasa de crecimiento de Poblacin

Econmicamente Activa en el periodo

La participacin laboral de la mujer tambin

se ha incrementado sustancialmente
(1970 2010)
Mujeres
PROMEDIO ALyC

200

100

Tasa de participacin laboral por gnero

en Amrica Latina y el Caribe
(1990-2012)

90

Tasa de participacin laboral

80

Costa Rica (Hombres)

Mxico (Hombres)

70

LAC (Hombres)
60

Costa Rica (Mujeres)

Mxico (Mujeres)

50

LAC (Mujeres)

Fuente: Banco Mundial, Indicadores del Desarrollo Mundial 2014.

2012

2010

2005

2000

1995

30

1990

40

La proporcin de mujeres profesionistas

trabajando se ha incrementado sustantivamente

1990

60

2000

2011

40

20

0
Ingenieras

Arquitectas

Abogadas

Fuente: Estimaciones propias con base en la ENEU, segundo trimestre, 1990 y 2000 y ENOE 2011.

Mdicas

Incremento de las mujeres y

autonoma en la toma de decisiones
Mujeres electas en parlamentos
nacionales

40

Costa Rica
Mxico

30

20

Mujeres alcaldesas

10
12
9
6
3

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

0
2002

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1990

La doble o triple jornada

laboral de las mujeres
150

Cuidado a otros integrantes

del hogar, apoyo a otros
hogares y trabajo voluntario

Horas a la semana

120
Trabajo domstico

41
90

Trabajo para el mercado y

actividades relacionadas

20
60

42
32

6
30

56
41

43

32

Hombres

Mujeres

Mxico

Hombres

Mujeres

Costa Rica

Nota: En costa Rica no fue factible de la desagregacin entre trabajo domstico y cuidado a otros integrantes del hogar.
Fuente: Estimaciones con Base en INEGI 2012 y CEPAL. Gender Equality Observatory for Latin America & Caribbean.

Guin
1. La transicin de la mujer: Avances y retos

2. La transicin epidemiolgico: El reto de

las crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el enfoque
diagonal
4. Mxico: Seguro Popular
5. CUeS y el cncer de mama
6. CUeS y el control del dolor y los cuidados paliativos

Las naciones de Amrica Latina, gran parte de Europa

oriental y Asia central, China, India, muchas otras
partes del sur de Asia, e incluso pases de frica, [se]
enfrentan a una dolorosa doble carga de la enfermedad,
no slo la persistencia de las amenazas infecciosas, la
mortalidad materna e infantil y la desnutricin, sino
tambin la aparicin de nuevos peligros, especialmente
la diabetes, la obesidad, las enfermedades
cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, cncer,
problemas de salud mental y las lesiones. Esta doble
carga requiere una respuesta dual lo cual genera
enormes retos y responsabilidades para los encargados
de los sistemas nacionales de salud.
JULIO FRENK & RICHARD HORTON
SERIE SOBRE LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN MXICO;
THE LANCET, 2006

Enfermedades Crnicas y NT:

Riesgo para la economa mundial
Foro Econmico Mundial (WEF) clasifica
a las ECNT- que representan 2/3 de los
muertes en el mundo de los mayores
riesgos para el bienestar econmico
mundial.
El tabaco es un enorme riesgo econmico:
3.6% reduccin del PIB mundial al ao

En ALyC, las transiciones demogrficas y

epidemiolgicas han sido rpidas y profundas
En poco ms de 40
aos ALyC
completar el de
envejecimiento que
llev dos siglos en
la mayora de
pases europeos.
La expectativa de
vida ha subido de
30+ en 1920, a 75+
En muy corto
tiempo se han
invertido las causas
de muerte

70%

66%

Transmisibles
No transmisibles
Lesiones

25%

18%
9%

1980

Fuente: Cepal, 2012. El perfil epidemiolgico de Amrica Latina y el Caribe: desafos, lmites y acciones.

12%

2010

AVISAs (%) por grupo de causas y

regin en el mundo, GBD-IHME, 2010
100%

80%

11

12

41

44

48

16

13

62

68

22

19

16

21

60%

40%

15

71

85

71
45

20%

45

40

0%

Africa

Middle Southeast
East
Asia

Lesiones

Fuente: Estimaciones propias basadas en GBD Study, 2010. ihme, 2012.

World

ECNT

LAC

Pacific

13
Europe

6
High
Income
Countries

Enf. Transm., maternas y

de la nutricin

Principales causas de mortalidad

de las mujeres en ALyC
(15 a 49 aos)
1990

2010

1 Muertes Maternas

1 Fuerzas de la naturaleza

2 Eventos Vasculo-Cerebrales

2 VIH/SIDA

3 Enfermedad cardiaca isquemica

3 Violencia Interpersonal

4 Trauma Vehicular

4 Trauma Vehicular

5 Violencia Interpersonal
6 VIH/SIDA

5 Eventos Vasculo-Cerebrales

7 Cancer cervical

6 Eventos Vasculo-Cerebrales

8 Infecciones de Vas
Respiratorias Bajas

7 Cancer de mama

9 Tuberculosis

9 Muertes Maternas

10 Cancer de mama

10 Infecciones de Vas
Respiratorias Bajas

AVISAS: #1 es depresin sin cambio; materna

baja de #4 a #18
Fuente: Global Burden of Disease Study 2010. IHME, 2012.

8 Cancer cervical

16 Tuberculosis

Principales causas de mortalidad de las

mujeres de 15 a 49 aos en 2010
Chile

Costa Rica

Mxico

Brasil

Haiti

Bolivia

Per

Panam

Fuente: Global Burden of Disease Study 2010. IHME, 2012.

La transicin del cncer:

Doble carga para los sistemas de salud

Refleja la transicin epidemiolgica

Los pases enfrentan cada vez ms casos
de cnceres asociados con infeccin,
adems de todos los dems cnceres.

Los cnceres que cada vez son ms de los pobres,

no son los nicos cnceres q afligen a los pobres.

La transicin del cncer en Mxico y Costa Rica:

Tendencias de la mortalidad por cncer de mama
y de crvix.

Tasa por 100,000 mujeres

ajustado por edad

Mxico

Costa Rica

16
40

20

Cncer crvico-uterino

Cncer de mama

Fuente: Estimaciones propias basada en Knaul et al., 2008. Reproductive Health Matters, and updated by Knaul, Arreola-Ornelas and
Mndez based on WHO data, WHOSIS (1955-1978), and Ministry of Health in Mexico (1979-2012)
Fuente: Data extracted from CI5plus.

2002

2000

1990

1980

2012

2005

1985

0
1955

Mortalidad: cncer de mama y crvix en Entidades

Federativas seleccionadas (1979-2012)

16

2012

25

Puebla

18

2012

0
2005

2005

2000

2000

1995

1985

1979

2012

10

2005

12

10

2000

12

1995

14

1990

14

1985

16

1979

Mortalidad x 100,000 mujeres

16

20

Nuevo Len

18

1990

Distrito Federal

18

Oaxaca

20

14
12

15

10
8

10

6
4

Fuente: Estimaciones propias basadas en datos de DGIS. Base de datos de defunciones 1979-2012. SINAIS. Secretara de Salud.

1995

1990

1985

2012
2011

2005

2000

1995

1990

1985

1979

1979

Qu esmortalidad materna?
Las mujeres y las madres en los pases de ingresos
bajos y medios enfrentan muchos riesgos a travs
del ciclo de vida

-35% en

Mortalidad
materna

Cncer de
mama

Cncer de
cervix

Diabetes

291,000

150,000195,000

105,000131,000

110,000139,000

30 aos

Muertes anuales en los pases

de ingresos bajos y medios de
las mujeres de 15-59 aos

= 373, 000-465,000

Fuentee: Estimaciones propias basadas en datos del Institute for Health Metrics and Evaluation (http://www.healthdata.org/gbd/data ) .

Dicotomas falsas desafan la Cobertura

Universal de Salud (CUS)
Etiquetar la enfermedad por cronicidad e infeccin
Transmisibles o
asociadas con infecciones

VIH/SIDA (SK)
Crnicas

Agudas

No Transmisibles

Cncer de mama

Cncer crvix-u (VPH)

Secuelas cronicas x infeccin aguda:
discapacidad fisica (polio)

Enfermedades
diarreicas
Infecciones respiratorias

Crnicas c/ episodios
agudos: Asma,
Trastornos salud mental
Infarto agudo de miocardio
Leucemia L Aguda infantil

Guin
1. La transicin de la mujer: Avances y retos
2. La transicin epidemiolgico: El reto de las crnicas

3. La cobertura universal en salud efectiva y

el enfoque diagonal
4. Mxico: Seguro Popular
5. CUeS y el cncer de mama
6. CUeS y el control del dolor y los cuidados paliativos

Ola de reformas a nivel mundial

para alcanzar la CUS
Cobertura universal en salud (CUS): todas las personas
debern obtener los servicios de salud que requieren
prevencin, promocin, tratamiento, rehabilitacin y
cuidados paliativos sin riesgo de empobrecimiento

En el difcil contexto de una rpida y

compleja transicin epidemiolgica, y en el
marco de sistemas de salud fragmentados
Lamentablemente, los sistemas de salud
siguen con un modelo episdico

Cobertura Universal Efectiva

Cobertura Universal : Bsqueda en
3 etapas
Legal: afiliacin/enrolamiento
Acceso a un paquete integral de garantas
explcitas con proteccin financiera
Cobertura Efectiva y proteccin financiera
efectiva

Universalidad de la cobertura y el paquete:

poblacin, enfermedades e intervenciones

La 4a
dimensin:
cmo se
financia el
paquete?

PaqueteEnfermedades
(Vertical)

Poblacional

(Horizontal)
Fuente: Modificado de la OMS, Informe de la Salud en el Mundo, 2008 y Schreyogg, et al., 2005.

Cobertura universal efectiva (CUES)

1) Beneficiarios:
grupos vulnerables y poblacin en su conjunto

2) Beneficios explcitos - el paquete:

Integral: Salud de la comunidad, la persona y catastrfico
Explicitar: intervenciones, enfermedades y condiciones
Costo-efectivo: Creciente pero no exhaustivo
Proactivo para combatir inequidad y promover derechos
De calidad

3) Proteccin financiera

4) Integrado por ciclo de vida y cronicidad

Responder a la cronicidad requiere un

enfoque que integra el continuum de las
intervenciones y el ciclo de vida

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Prevencin primaria
Prevencin secundaria (deteccin temprana)
Diagnstico
Tratamiento
Atencin de sobrevida
Cuidados paliativos

CUES =
Cobertura efectiva + Proteccin financiera efectiva

CUS requiere
un sistema de salud fuerte, eficiente y
bien dirigido;
un sistema para el financiamiento de
servicios de salud;
acceso a medicamentos esenciales y
tecnologas;
oferta suficiente de trabajadores de la
salud bien capacitados y motivados.
(WHO, World Health Report, 2013)

Una respuesta efectiva de CUS a las enfermedades

crnicas debe integrar
El continuo de la enfermedad:
1. Prevencin primaria
2. Deteccin temprana
3.Diagnstico
4.Tratamiento
5.Sobrevida
6.Cuidados paliativos

.As como a travs de

Funcin sistema de salud

1.Rectora
2.Financiamiento
3.Provisin
4.Generacin de recursos

La CUES requiere una respuesta

sistmica y por el continuum de la
atencin y las funciones
Componentes del continuum de la atencin en salud
Funciones
del sistema
de salud

Prevencin
Primaria

Prevencin
secundaria

DIagnstico

Tratamiento

Sobrevida/
Rehabilitacin

Cuidados
paliativos y
Atencin fin vida

Rectoria

Financiamiento

Prestacin

Generacin de
recursos e
investigacin

Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard University Press, 2012.

Enfermedad y funciones del sistema de salud,

por nivel de integracin
Diagonal,
sinrgico:
Integracin
vertical
Y
horizontal

Enfermedad
especfica:
Integracin
vertical,
segmentacin
horizontal

Generalizado:
Segmentacin
vertical,
integracin
horizontal

Atomizado:
Segmentacin
vertical
y horizontal

FUNCIONES

Rectora
Financiamiento
Recaudacin
Agrupacin de fondos
Compra

Prestacin
Formacin
de recursos
Enfermedad 1
Adaptado de Murray y Frenk; WHO Bulletin 2000

Enfermedad 2
Enfermedad 3

El Enfoque Diagonal al
Fortalecimiento de los Sistemas
de Salud
En lugar de enfocarse en programs verticales u horizontales
especficos a una enfermedad, aprovechar las sinergias que
proveen oportunidades para enfrentar prioridades especficas
de una enfermedad, enfocndose a la vez en brechas
sistmicas y optimizando los recursos disponibles
Estrategias diagonales grandes beneficios: X => partes
Evitar el falso dilema entre enfermedades que continan
plagando la salud global;
Unir las separaciones entre enfermedades utilizando una
respuesta del ciclo de vida;
Generar externalidades positivas.

Una Estrategia Diagonal:

Prestacin: Aprovechar sinergias mediante la
integracin de la prevencin del cncer de
mama y crvix dentro de los programas de
deteccin y atencin de la SMI, SSR,
VIH/SIDA, bienestar social y programas de
lucha contra la pobreza.

Ejemplo:
La integracin de la prevencin y deteccin
temprana del cncer de mama en Oportunidades
en Mxico

Estrategias diagonales:
Externalidades positivas
Cuidados paliativos y control del dolor:
Reducir barreras al acceso es esencial para
el cncer y otras enfermadades y cirugas

Diagonalizar:
Integrar los programas de cuidados
paliativos y control del dolor en las
reformas, los seguros nacionales y la
seguridad social

Guin
1. La transicin de la mujer: Avances y retos
2. La transicin epidemiolgico: El reto de las crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el enfoque
diagonal

4. Mxico: Seguro Popular

5. CUeS y el cncer de mama
6. CUeS y el control del dolor y los cuidados paliativos

Cobertura Universal en Salud en

Mxico un ejemplo a nivel mundial
The Lancet
Mxico alcanz un verdaderamente inmenso hito en su
pionero viaje de la reforma sanitaria
"Mxico ha mostrado cmo CUS, adems de ser
ticamente lo que hay que hacer, es la cosa ms inteligente
que hacer. La reforma de salud, llevado a cabo
correctamente, impulsa el desarrollo econmico
Vamos a celebrar el xito, y esperamos una ola mexicana
sostenida de UHC en todo el mundo
Mexico: celebrating universal health coverage.
The Lancet, Volume 380, Issue 9842, Page 622, 18 August 2012.

Seguro Popular, Resultados

Lancet 2012
Increment la cobertura:
legal, bsica and efectiva
Mejor la proteccin financiera
Redujo los desequilibrios
financieros entre asegurados y no
asegurados ahora cubiertos por el
Seguro Popular.

El camino de Mxico
hacia la CUES
1943 1. Generacin. Se funda el sistema
1982 2. Generacin. En la Constitucin se establece el
derecho a la proteccin de la salud y se promulga la Ley
General de Salud (LGS)
1990s 3. Generacin. Se concluye la descentralizacin
de los servicios y se da la reforma financiera del IMSS
2003 4. Generacin. Se reforma y adiciona al LGS
creando el Sistema de Proteccin Social en Salud y el
Seguro Popular

Mxico, 2003:
Reforma del sistema de salud
Casi la mitad de los hogares mexicanos
careca de seguro de salud, lo que
limit el acceso a la atencin, redujo
las oportunidades de agrupar riesgos,
y gener gastos catastrficos. La
reforma legislativa trajo consigo al
Seguro Popular y el Sistema de
Proteccin Social en Salud

PROPOSITO DE LA REFORMA DE 2003:

UN SISTEMA DE PROTECCIN SOCIAL
EN SALUD
1943

Seguridad Social
Pblico y Privado, Sector
formal, trabajadores y sus
familias:
~50% de la poblacin

Secretara de Salud
con financiamiento
residual
Pobres, sector informal,
no-asalariados, reas
rurales:
~50% de la poblacin

2001/3: Piloto SPS

2003: Ley
Enero 1, 2004: SPSS
2010: Cobertura
Frenk et al., 2004.

Sistema de
Proteccin Social
en Salud

Seguro

Popular

 2004: 6.5 m
2013: 55.3 m

Paquete de
beneficios:
2004: 113
2013: 284+59

Paquete de beneficios

Afiliacin:

Cobertura universal Cobertura vertical

Enfermedades e intervenciones :

Expansin de la cobertura:
Seguro Popular

Cobertura horizontal:

Beneficiarios

Evolucin de la cobertura : No. Acumulado

de intervenciones en salud, 2004-2013
500

CAUSES
FPCGC

MING

284
59

FPCHE

450

EPHS

No. De intervenciones

400

EPI

350
300

# Int. MING
+ SP
+ FPCHE

250
200

116

128

131

131

57

59

206

205

110

17

20

176

184

CAUSES 91
FPCGC
6

150
100

108

CBP
# Int. Causes
+ FPCHE

128

49

57

189

198

198

49

49

189

83
6

12

12

12

12

13

13

63

65

65

65

65

65

65

65

65

65

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

50
0

SP = Seguro Popular
MING = seguro Mdicos para una Nueva Generacin ahora Seguro Mdico Siglo XXI
FPCGC = Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos
EPHS = Servicios Escenciales Personales de Salud
EPI = Programa Ampliado de Inmunizacin
CBP= Paquete de servicios a la Comunidad

FPCGC
59
intervenciones

Seguro Popular
284 intervenciones

6
22
6

Notes:

MING + SP

El Seguro Popular en Mxico:

El cncer y el Fondo de Proteccin contra
Gastos Catastrficos
Acelerado, universal, cobertura vertical por
enfermedad con un paquete de intervenciones
costo-efectivas
2004: VIH/SIDA
2005: Cncer cervico-uterino
2006: LLA en nios
2007: Todos los cnceres peditricos; mama
2011: Testicular, prostata y linfoma de No Hodgkin
2012: Colorectal y ovario

Seguro Popular y cncer:

Evidencias de impacto
Los rostros humanos:
Cncer peditrico
Guillermina Avila
Adherencia al tratamiento:
Abish Romero
70% to 95%

Cncer de mama
INCAN
2005: 200/600
2010: 10/900

El rosto humano de la
proteccin financiera:
Guillermina Avila
y
Abish Romero

Guin
1. La transicin de la mujer: Avances y retos
2. La transicin epidemiolgico: El reto de las crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el enfoque
diagonal
4. Mxico: Seguro Popular

5. CUeS y el cncer de mama

6. CUeS y el control del dolor y los cuidados paliativos

Reto:
Cncer de mama
Segunda causa de
muerte en mujeres
de 30-54
5-10% de los casos
en Mxico son
detectados en etapa
1 o in situ
En municipios ms
marginados: 50% en
etapa 4; 5% en
menos marginados.

% de casos diagnosticados en
etapa 4 por estado

Pobres/Marginados

Continuo de la atencin a la salud

de una enfermedad crnica:
Cncer de mama
Prevencin
primaria

Deteccin
temprana

Diagnstico Tratamiento Sobrevida

Cuidados
paliativos

Mxico: Ejemplar inversin en proteccin financiera en

la prevencin y tratamiento del cncer de mama, pero
seguimos con deteccin tardia y sobrevida baja.
Y la necesidad de fortalecer la deteccin temprana, la
sobrevida y los cuidados paliativos con un enfoque de
prestacin plural y en 1 y 2 nivel atencin

La reforma de 2003 crea una nueva

arquitectura financiera:
Fondos del Sistema de Proteccin Social en Salud

Bienes
pblicos

Bienes de la salud

Fondos Nivel

Funciones de
rectora

Presupuesto de
1a3
la SSA

Federal

Servicios de salud a
la comunidad
Servicios
Servicios a la esenciales

persona
Intervenciones de
alta especialidad

FASSA-C

Seguro
Popular
de Salud

FASSA-P /
CAUSES

1y2

SMNG* /
SMSXXI**

1y2

FPCGC

* A partir de diciembre 2006.

** A partir de 2013
Fuente: Adaptado de: Frenk J, Gonzlez-Pier E, Gmez-Dants O, Lezana MA, Knaul FM. Comprehensive reform to improve health system
performance in Mexico. Lancet 2006; 368: 1524-34.

La
communicin
entre fondos y
niveles es
problemtico
Pero
la poblacin se
mueve entre
ellos

Beneficios:
Intervenciones cubiertas

Seguro Popular
Cobertura financiera
ENFERMEDAD CATASTRFICA, COBERTURA VERTICAL
ACELERADA: cncer, VIH/SIDA

Paquete de servicios
esenciales
Servicios de salud a la comunidad y salud pblica

Pobres

Beneficiarios

Ricos

Cobertura del cncer de mama en pases

seleccionados de ALyC en el continuum
de la atencin
Stage of Chronic Disease Life Cycle /components CCC
Prevenci
n
secundaria

Diagnstico

Mxico

Parcial

Parcial

Colombia

Parcial

Parcial

Proteccin
financiera

Prevencin
primaria

Tratamient
o

Costa
Rica

Dominica
n Rep.

Per

Parcial

Parcial

Sobrevida/
Rehabilitacin

Cuidados
paliativos /
Atencin de fin
de vida

Juanita:
Cncer de mama avanzado y metastsico como resultado
de una serie de oportunidades perdidas

br

Resultados de Promotoras Comunitarias de la

Salud, antes y despus de capacitacin
Family History Score (0-9)

Risk Score (0-10)

12

11

Jalisco (N=191)

10

Nuevo Len
(N=173)

6
5

9
8
7

4
6
3
Pre

Post Follow-up

Symptom Score (0-12)

12
*

11
10
9
8
*Significantly different from Pre-values (p
<.001) using paired T-tests
Significantly different from Pre-values
(P<.05) using paired T-tests

7
6
Pre

Post Follow-up

Pre

Post

Follow-up

Enfoque diagonal:
Capacitar a primer nivel

Reto: de la sobrevivencia a la
supervivencia

Mayores oportunidades de
sobrevida de las pacientes
El incremento en la sobrevidad implica:
Reincorporacin a la vida

Cambiar el paradigma de vivir sano a aprender a

vivir con la enfermedad
Mayor demanda de servicios de salud
Poblacin sana + Enfermos sobrevivientes
Requerimientos de nuevos y ms complejos
tratamientos

Tratamientos
costo efectivos

Trastuzumab

Cncer de mama precoz y metastsico

Cncer gstrico
Cncer de esfago

Nuevas Moleculas y/o tratamientos

Resultados del estudio CLEOPATRA de fase III sealan que
la combinacin de Pertuzumab + Trastuzumab +
quimioterapia mejor la sobrevida en 18.5 meses
Resultados de un estudio fase II demostr que la
combinacin de letrozol + palbociclibreduce la probabilidad
de agravamiento promedio en 20.2 meses sin que el cncer
mostrara progreso

Guin
1. La transicin de la mujer: Avances y retos
2. La transicin epidemiolgico: El reto de las crnicas
3. La cobertura universal en salud efectiva y el enfoque
diagonal
4. Mxico: Seguro Popular
5. CUeS y el cncer de mama

6. CUeS y el control del dolor y los cuidados

paliativos

La atencin de
cuidados paliativos
Mejorar la calidad de vida de los pacientes y
sus familias que enfrentan una enfermedad
que amenaza la vida o el bienestar, a travs
de la prevencin y el alivio del sufrimiento
por medio de la identificacin temprana y
tratamiento del dolor y otros problemas
fsicos, psicosocial y espiritual

Por qu han sido ignorados

en la bsqueda de la
cobertura universal?
La mayora de los pacientes muere; hace difcil el
activismo.
Las personas con vida temen a la muerte y
prefieren no hablar del tema;
La carga de la enfermedad y el anlisis de costobeneficio sesgan la definicin de prioridades;
No se asocia con ninguna enfermedad en
especfico dilema vertical-horizontal

La noche de mi graduacin visit a mi padre,

Sigmund Knaul, en el Hospital Monte Sina en
Toronto, pocas semanas antes de su muerte a
causa de cncer. Mayo 1984.

Control del dolor y cuidados paliativos:

una injusticia global
> 100 millones requieren cuidados paliativos; < 8% acceso (anual)
Decenas de millones de personas sufren de dolor moderado o
intenso prevenible; 5.5 millones de pacientes de cncer (anual)
83% de la poblacin mundial vive en pases con acceso
prcticamente nulo a medicinas para el dolor
Pases de ingresos altos representan < 15% de la poblacin
mundial, pero > 94% del consumo global de morfina
Slo 20 pases han integrado los cuidados paliativos a sus sistemas
de salud.
La mayor parte de las medicinas para el dolor estn fuera de
patente y de bajo costo, sin embargo, caras en pases pobres:
Oferta mensual de morfina US$1.80-$5.40 vs US$60- $180.

La injusticia ms insidiosa:
la brecha del dolor
El consumo de opioides equivalentes
a morfina (sin metadona) por muerte
en dolor por VIH/SIDA o cncer:
10% ms pobre: 179 mg
10% ms rico: 99 mil mg
EE.UU./Canad: 344 mil mg
355 mil mg

144 mil mg

333 mil mg

Mxico
3,470 mg

Costa Rica
6,640 mg

Brasil
8,000 mg
Fuente: Estimaciones propias basado en datos de: Treat the pain
(http://www.treatthepain.com ) y La DGIS, de la Secretar de Salud.

Tendencias en el consumo de opioides en las

Amricas 1965 a 2010
ESCALA LOGARITMICA
1000
Canada

Morphine Equivalence (mg/capital)

United States
of America

Argentina
Brazil
Chile
Costa Rica
Mexico
Colombia

1970

1980

1990

2000

2010

Fuente: Pain & Policy Studies Group. Opioid Consumption Motion Chart. University of Wisconsin. (http://ppsg-production.heroku.com/chart )for 2007 (accessed April 22 2011).

Avance reciente:nivel global

2014: La Asamblea Mundial de Salud adopt - de
manera unnime - una resolucin innovadora
instando a los pases garantizar el acceso a los
cuidados paliativos y el control del dolor
La resolucin insta
a los pases a integrar los cuidados paliativos dentro de
los sistemas de salud
a la OMS a aumentar su asistencia tcnica a los pases
miembros en el desarrollo de los servicios de cuidados
paliativos.

Nivel de desarrollo de los cuidados paliativos

por pas a nivel mundial

Costa Rica:
Integracin avanzada

Nivel 1: Actividad no conocida

Nivel 2: construyendo capacidad
Nivel 3a: Provisin aislada
Nivel 3.b: Provisin generalizada
Nivel 4a: Integracin preliminar
Nivel 4b: Integracin avanzada
No aplicable
Fuente: Basado en WPCA-OMS, 2014, Global Atlas of Palliative Care at the end of life .

Barreras al acceso cuidados paliativos

por Funcin del sistema de salud
Funciones del
sistema de
salud

Rectoria

Financiamiento

Componentes del Continuum de la atencin en salud

Prevencion
Sobrevida

Cuidados paliativos, control del dolor y

Atencin de fin de vida
Falta un Plan/Programa Nacional unificador
Marcos regulatorios dbiles, restrictivos y poco definidos
Ausencia de un sistema institucional de evaluacin y
monitoreo
CAUSES y FPGC: no hay cobertura explcita;
En el Seguro Social un todo

Prestacin

Carencia de unidades para la atencin

Cadena de abasto y distribucin incompleta geogrficamente

Generacin de
recursos e
investigacin

Falta de personal capacitado

Temor en la preescripcin
Falta incorporar cursos en los planes de estudio en facultades
Aunsencia de investigacin publicada

Fuente: Adapted from Knaul, F. M., Gralow, J. R., Atun, R., & Bhadelia, A. (Eds.). Closing the Cancer Divide. Harvard University Press, 2012.

HGEI-Lancet GAPCPC

=
Salud
global y
Sistemas de
salud

+
Paliativistas

Inaugural meeting of the Commission held September 22-23, 2014, in New York City Lancet Office

Conclusiones
Los cambios sociales del rol de la mujer educacin, laboral, doble o
triple jornada, etc.- generan desafios y oportunidades que tenemos q
aprovechar con polticas pblicas sustentables.
Las ECNT representan una seria presin para los sistemas de salud y
ponen en riesgo la salud de la economa global y de la mujer.

La transicin demogrfica y epidemiolgica de las ECNT se

combina y potencializa con el cambio en el rol social de la mujer
generando an mayores presiones para lograr la CUS
Los nuevos desafios como la atencin a la sobrevida y el control del
dolor y los cuidados paliativos requieren de respuestas integrales que
fortalezcan a los sistemas de salud. No puede haber CUS sin CP.
Una respuesta efectiva de CUS a las ECNT debe integrar
intervenciones a travs del continuum de la atencin en cada una de
sus funciones y premiar lo diagonal.

Desafios?
Se
optimista
y
optimalista

Desafos de la Salud Global en la

Agenda Post-2015
III Congreso de Salud Global
San Jos de Costa Rica
20 de octubre, 2014

Dra. Felicia Marie Knaul

Harvard Global Equity Initiative y Escuela de Medicina
Fundacin Mexicana para la Salud y Tmatelo a Pecho