HISTORIA CLNICA

Datos de filiacin:
Paciente masculino de 57 aos de edad, nacido y residente en Quito, estado civil casado, tiene 3
hijos, instruccin superior, Socilogo. Lateralidad diestra, religin catlico, tipo de sangre
ORH+ y no refiere alergias.
Motivo de consulta:
o
o
o

Dolor en epigastrio
Vmito
Hiporexia

Antecedentes:
o
o
o

Patolgicos Personales: No refiere

Patolgicos familiares: Padre fallece con Ca de prstata
Quirrgicos: no refiere.

Hbitos:
o
o
o
o
o
o

Alimentacin: 3 veces al da. Ingiere 3 tazas de caf al da

Miccional: 4 veces al da
Deposicin: 1 vez pasando 1 da.
Alcohol: cada 8 das hasta llegar a la embriaguez
Tabaco: 1 cajetilla diaria
Transfusiones: no refiere.

Condiciones Socio-Econmicas:
o

Paciente refiere vivir en casa con su esposa y tres hijos, es una casa de hormign
armado propia y con todos los servicios bsicos.

Los ingresos en el hogar son por parte de su esposa y l, por lo cual tienen una situacin
econmica estable.

Enfermedad Actual:
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 3 meses como fecha real y aparente presenta
dolor urente en epigastrio con intensidad 5/10, el mismo que se exacerba con la ingesta de
alimentos cidos, caf y ayuno, no presenta irradiacin y se acompaa por hiporexia. Adems
paciente refiere que desde hace tres das el dolor se exacerba con intensidad 8/10, acompaado
de nusea y vmito de contenido alimentario por dos ocasiones.
Revisin de Aparatos y Sistemas:
Sin patologa aparente, en relacin con el Aparato Respiratorio, Nervioso y Osteo-muscular,
rgano de los sentidos, ni sintomatologa en el Aparato Reproductor Masculino.
nicamente lo descrito en la Enfermedad Actual.

EXAMEN FSICO:

Signos vitales

TA

110/80 mmHg

FC

80 lpm

FR

20 rpm

Temperatura

37.5C

Talla

1.72 m

Peso

75 kg

IMC

25.4

Paciente consciente, orientado en las tres esferas con Glasgow 15/15, afebril.

Cabeza: Normo ceflica. Ojos: conjuntivas plidas, escleras anictricas, pupilas

isocricas, normoreactivas. Boca: MO semi-hmedas, ORF no congestiva.
Cuello: Movilidad conservada, no adenopatas, no IY, tiroides 0A.
Trax: Elasticidad y expansibilidad conservada. Corazn: ruidos cardiacos rtmicos,
no soplos. Pulmones: MV conservado, no ruidos sobreaadidos.
Abdomen: Semigloboso a expensas de distensin abdominal, dolor a la palpacin
superficial y profunda en epigastrio, no visceromegalias palpables. Regin lumbar:
puo percusin (-).
Extremidades: Simtricas, pulsos distales presentes, no edema.

LISTA DE PROBLEMAS:
PROBLEMA

A/P

Sobrepeso

Dolor en epigastrio

Hiporexia

Nusea

Vmito

Distensin abdominal