COMPROMISOS DE GESTIN ESCOLAR PARA EL LOGRO DE APRENDIZAJES DIRIGIDO A LOS DIRECTORES Y SUBDIRECTORES DE EDUCACIN INICIAL Y

EDUCACIN SECUNDARIA, DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS PBLICAS

ANEXO
DIAGNOSTICO DE VULNERABILIDAD Y RIESGO DE DESERCION ESCOLAR
Fecha
I.

________

INFORMACION GENERAL
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE:

____________________________________________________

INSTITUCIN EDUCATIVA _______________________________________________GRADO,

SECCIN,

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

/
Pas

/
ciudad

da

/ ________

mes

ao

DOMICILIO REAL

Padre
Madre
Otro (Especificar)

APODERADO ANTE LA INSTITUCION EDUCATIVA

II.

VULNERABILIDAD SOCIOECONOMICA DEL ESTUDIANTE

II.1

DATOS DE VIVIENDA Y GRUPO FAMILIAR

Personas con las que vive el estudiante

Solo ( )

Con padres ( )

Con parientes ( )

Con amigos ( )

Propiedad de la vivienda

Propia ( )

Arrendada ( )

De familiares ( )

Prestado ( )

Nmero de personas que viven en el hogar

Incluido el propio estudiante

II.2

DESCRIPCION DE VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS:

Nmero solamente de dormitorios

Nmero de habitaciones incluyendo baos y cocina que posee (

Energa elctrica (

Agua potable (

Telfono (

)
)

Internet ( )

T.V. por cable (

COMPROMISOS DE GESTIN ESCOLAR PARA EL LOGRO DE APRENDIZAJES DIRIGIDO A LOS DIRECTORES Y SUBDIRECTORES DE EDUCACIN INICIAL Y
EDUCACIN SECUNDARIA, DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS PBLICAS

Cual fue el valor del ltimo pago en:

Agua

Luz elctrica

Telfono_____________ Internet____________

(Debe adjuntar a esta ficha los recibos originales del ltimo mes de pago realizado por estos servicios)

II.3

COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR

En el cuadro debe incluirse; El estudiante, sus padres, hermanos, y familiares, que viven en el mismo domicilio.

Nombre y Apellidos
completos

Edad

Estado civil

Parentesco

Instruccin

Ocupacin

Empresa o
Institucin donde
labora

Cunto es el
aporte
econmico a
la familia

Si el estudiante proviene de otra ciudad indique Lugar de residencia de su familia:

Pas

Provincia

_________ /
Ciudad

Direccin:
TELFS: Domicilio

III.

Telf. Celular

__________

Telf. Para mensajes:

BIENES DEL GRUPO FAMILIAR:

Marque con una X en la casilla que corresponda a su situacin actual

El estudiante depende econmicamente de sus padres?:

SI (

) NO (

El estudiante trabaja actualmente?

SI (

) NO (

El estudiante es sostn de familia?

SI (

) NO (

Cuntas personas aportan en la economa de su grupo familiar?

3.1.-EL GRUPO FAMILIAR POSEE: (padres, hermanos, esposo, esposa)

3.1.1.- Algn tipo de Vehculo:

SI (

NO (

Descripcin del vehculo ____________________________________________________________________

Terreno(s)

SI (

Casa (s)

SI (

Departamento(s)

SI (

3.1.2.- Negocio(s)
Industria (

) NO (

) NO (
) NO (
SI (

) Taller artesanal (

)
)
NO (

) que tipo :

Almacn (

Bazar (

) Bodega (

Restaurante ( ) OTRO (Especifique):

Dnde se encuentra ubicado este negocio
Lugar / Calle o avenida principal

IV.

Distrito

CONDICIN ECONMICA
Quin cubre los gastos del estudiante?:
Padre y madre ( )

Solo padre ( )

Solo madre (

Conyuge

Otros ( ) Explique:

( )

Otros familiares ( )

LA PRESENTE INFORMACION TIENE CARCTER DE DECLARACION JURADA PARA LOS EFECTOS

LEGALES, EN LO ADMINISTRATIVOS Y/O JUDICIALES PARA LA PROTECION DEL MENOR.

_____________________
Directivo

________________________
Padre o Apoderado