Skenario E blok 27

A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 38 years old and
this is her sixth pregnancy. She has uncontrolled hypertension since six years ago. She has five
children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her youngest child is 18 months old and the
delivery was complicated by a superimposed preeclampsia on chronic hypertension. She is
reffered by midwife to doctor (public health centre) because of this bad obstetrical history and
breech presentation. The mother complains of tension headache, blurry vision, malaise and dizzy.
Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food
that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her five young
children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).
In the examination findings:
Height = 150cm; Weight 80kg; BP 176/113 mmHg; Pulse 92x/m; RR 22x/m
Palpebral conjunctival was normal
Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of motherss abdomen.
Haemoglobin
10.8 g/dL
MCV
78 fL
MCHC
32 g/dL
White cell count
11.200/L
Platelets
137.000/L
LDH
800/L
SGOT/PT
88/94 g/dL
Urinalysis
proteinuria 4+
Blood group: A negative
No atypical antibodies detected.
You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.
Klarifikasi Istilah:
1. G6P5A0
2. Uncontrolled hypertension
3. Spontaneous vaginal deliveries
4. Superimposed preeclampsia on chronis hypertension
5. Breech presentation
6. Tension headache
7. Blurry vision
8. Malaise
9. Dizzy
10. Good fetal movement
11. Hb
12. MCV
13. MCHC
14. Platelets

15. LDH
16. SGOT
17. SGPT
18. WBC
19. Urinalysis
20. Bad obstetrical history
21. Poor
Identifikasi Masalah:
1. A pregnant woman from poor family
2. An extreme age pregnancy
3. G6P5A0
4. History of uncontrolled hypertension
5. History of superimposed preeclampsia on chronic hypertension
6. 31 weeks pregnancy with breech presentation
7. Complain of malaise, dizzy, blurry vision, and tension headache
8. Only eats some food that she can buy
9. The youngest child is 18 months old
10. Laboratory findings : Partial HELLP Syndrome
11. Contraception planning
Analisis Masalah:
1. A pregnant woman from poor family
a. Apa definisi dari miskin?1
Kemiskinan dikaitkan dengan ukuran penentuannya seringkali dibedakan dalam dua
definisi yaitu kemiskinan absolut dan kemiskinan relatif.
- Kemiskinan secara absolut ditentukan berdasarkan ketidakmampuan untuk
mencukupi kebutuhan pokok minimum seperti pangan, sandang, kesehatan,
perumahan dan pendidikan yang diperlukan untuk hidup dan bekerja.
- Kemiskinan relatif merupakan kondisi miskin karena pengaruh kebijakan
pembangunan yang belum mampu menjangkau seluruh lapisan masyarakat,
sehingga menyebabkan ketimpangan distribusi pendapatan
b. Hubungan antara kemiskinan dengan kehamilan preeclampsia?2
Status ekonomi yang dialami wanita ini membuat ia tidak memprioritaskan
untuk melakukan pemeriksaan kehamilan yang rutin terhadap kehamilannya.
Begitu pula dengan adanya riwayat hipertensi yang dialami oleh wanita ini
menyebabkan hipertensinya menjadi tidak terkontrol dikarenakan kesulitan
ekonomi yang membuat ia jarang berobat sedangkan hipertensi kita ketahui
harus minum obat teratur agar tekanan darah stabil. Sehingga secara tidak
langsung, status ekonomi ibu ini yang rendah memberi akibat terhadap
kejadian hipertensi yang tidak terkontrol pada ibu ini.
2. An extreme age pregnancy

a. Apa definisi dari kehamilan pada usia ekstrim (beresiko)?3

Ibu hamil di usia ekstrim, yaitu hamil diusia sebelum 17 tahun dan usia setelah 35
tahun, berisiko tinggi mengalami gangguan selama kehamilan. Penelitian
menunjukkan bahwa wanita di usia lebih dari 35 tahun yang hamil ternyata memiliki
angka kejadian keguguran 3 kali lipat lebih tinggi dan kejadian kelainan kromosom
genetic pada anak 45% lebih tinggi.
b. Hubungan antara kehamilan pada usia ekstrim dengan preeclampsia?4
Usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 23-35 tahun. Kematian maternal
pada wanita hamil dan bersalin pada usia dibawah 20 tahun dan setelah usia 35 tahun
meningkat, karena wanita yang memiliki usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35
tahun di anggap lebih rentan terhadap terjadinya preeklamsi (Cunningham, 2006).
Selain itu ibu hamil yang berusia 35 tahun telah terjadi perubahan pada jaringan
alat-alat kandungan dan jalan lahir tidak lentur lagi sehingga lebih berisiko untuk
terjadi preeklamsi (Rochjati, 2003).
3. G6P5A0
a. Apa resiko dari grandemultipara?5
- Kelainan letak janin, disebabkan oleh karena dinding rahim dan atau dinding perut
yang telah longgar akibat dari persalinan yang terdahulu.
- Anemia dalam kehamilan.
- Kelainan endokrin, misalnya kencing manis (diabetes mellitus).
- Gangguan kardiovaskuler, misalnya kelainan jantung, tekanan darah tinggi
(hipertensi).
- Kelainan letak plasenta (plasenta previa) karena dinding rahim tempat perlekatan
plasenta yang normal (di daerah fundus dan corpus rahim) sudah pernah dilekati
plasenta pada kehamilan sebelumnya sehingga pada kehamilan yang lebih dari lima
kali, plasenta melekat di bagian bawah rahim.
- Solutio plasenta, adalah suatu keadaan dalam kehamilan dimana plasenta yang tempat
perlekatannya yang normal (pada fundus dan corpus uteri) terlepas sebelum
waktunya (pada kala III).
- Robekan pada rahim (ruptura uteri), penyebabnya adalah dinding rahim pada ibu
yang telah melahirkan beberapa kali bayi yang dapat hidup (viable) sudah lemah.
Rintangan yang sangat kecil pada kehamilan maupun pada proses persalinan dapat
menimbulkan robekan pada rahim.
- Terhambatnya kemajuan persalinan oleh karena kontraksi rahim kurang.
- Rahim tidak berkontraksi setelah proses persalinan dimana dapat menimbulkan
perdarahan setelah persalinan.

- Perut gantung diakibatkan oleh karena berkurangnya kemampuan otot-otot dinding

perut (otot-otot dinding perut menjadi lemas) sehingga dapat terjadi kesalahan letak
janin, kepala janin tidak masuk ke ruang rongga panggul.
Setelah persalinan:
- Rahim tidak dapat berkontraksi sehingga dapat menyebabkan perdarahan yang
banyak setelah proses persalinan.
- Retensi plasenta, merupakan suatu keadaan dimana plasenta belum dapat lahir
dalam waktu setengah jam setelah janin lahir sebagai akibat dari kurangnya
kontraksi uterus. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan setelah proses persalinan.
- Subinvolusi uteri
b. Apa saja komplikasi yang terjadi?6
Grande multipara termasuk dalam kehamilan berisiko tinggi, karena komplikasi bisa
terjadi baik saat hamil atau melahirkan. Beberapa risiko komplikasi yang mungkin
terjadi antara lain perdarahan ante partum, (pendarahan yang terjadi setelah usia
kandungan 28 minggu), solustio plasentae (lepasnya sebagian atau semua plasenta
dari rahim), plasenta previa (jalan lahir tertutup plasenta), spontaneus abortion
(keguguran), dan intrauterine growth retadation (IUGR), atau pertumbuhan bayi
yang buruk dalam rahim. Grande multipara juga bisa berakibat komplikasi pada
persalinan, antara lain dengan meningkatkan risiko terjadinya uterine atony
(perdarahan pasca melahirkan), ruptur uteri (robeknya dinding rahim), serta
malpresentation (bayi salah posisi lahir).
4. History of uncontrolled hypertension
a. Apa factor resiko dari hipertensi yang tidak terkontrol?7
b. Hubungan antara hipertensi yang tidak terkontrol dengan kehamilan preeclampsia?8
Preeklampsia merupakan sindroma penurunan perfusi darah organ akibat dari
vasospasme dan aktivasi endotelial yang spesifik ditemukan pada masa kehamilan.
Gambaran patologis pada fungsi beberapa organ dan sistem, yang kemungkinan
disebabkan oleh vasospasme dan iskemia, telah ditemukan pada kasus-kasus
preeklampsia dan eklampsia berat. Vasospasme bisa merupakan akibat dari kegagalan
invasi trofoblas ke dalam lapisan otot polos pembuluh darah, reaksi imunologi,
maupun radikal bebas. Semua ini akan menyebabkan terjadinya kerusakan/jejas
endotel yang kemudian akan mengakibatkan gangguan keseimbangan antara kadar
vasokonstriktor (endotelin, tromboksan, angiotensin, dan lain-lain) dengan
vasodilatator (nitritoksida, prostasiklin, dan lain-lain). Selain itu, jejas endotel juga
menyebabkan gangguan pada sistem pembekuan darah akibat kebocoran endotelial
berupa konstituen darah termasuk platelet dan fibrinogen.

Vasokontriksi yang meluas akan menyebabkan terjadinya gangguan pada fungsi

normal berbagai macam organ dan sistem. Gangguan ini dibedakan atas efek terhadap
ibu dan janin, namun pada dasarnya keduanya berlangsung secara simultan.
Gangguan ibu secara garis besar didasarkan pada analisis terhadap perubahan pada
sistem kardiovaskular, hematologi, endokrin dan metabolisme, serta aliran darah
regional. Sedangkan gangguan pada janin terjadi karena penurunan perfusi
uteroplasenta.
5. History of superimposed preeclampsia on chronic hypertension
a. Hubungan antara hipertensi yang kronis dengan kehamilan preeclampsia?9
b. Penanganan sebelum dirujuk ke rumah sakit?10
6. 31 weeks pregnancy with breech presentation
a. Apa etiologi dan patofisio
b. logi dari presentasi bokong?11
Etiologi
Idiopatik (tidak diketahui dengan pasti), tetapi ada beberapa faktor resiko
terjadinya presentasi bokong,
- Faktor ibu:
o Panggul sempit
o Multiparitas : ibu hamil dengan paritas tinggi mempunyai risiko 1.454 kali
lebih besar untuk mengalami anemia dibanding yang paritas rendah.
o Dinding perut kendor (multiparitas, abdomen pendulans), menyebabkan
mobilisasi janin meningkat.
o Tumor jalan lahir
o Usia ibu : Penelitian juga menunjukkan hubungan usia ibu dengan
presentasi bokong. Proporsi sekitar 3,66 % pada usia 35- 40 tahun dan
akan meningkat menjadi 4,57 % pada usia diatas 40 tahun
- Faktor janin/ alat pengiring:
o Anomali janin, janin kecil/ prematur, dan janin besar
o Hidraamnion dan prematuritas, dapat memudahkan janin bergerak
o Hamil ganda
o Kelahiran (hidramnion, hidrosefalus, dan anensefalus)
o Letak plasenta di atas/ di bawah, plasenta terletak di daeran fundus uteri,
plasenta previa, dan tumor previa
- Faktor uterus
o Uterus yang lembek (grande multipara)
o Kelainan uterus (misal uterus bikornus, uterus arcuatus, dan uterus
subseptus), dimana keadaan cavum uteri menyebabkan sumbu panjang
kira-kira sama dengan sumbu melintang
o Myoma uteri
Letak sungsang habitual mungkin disebabkan oleh:
Faktor turunan
Kecendrungan individual.

Patofisiologi Breech Presentation

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah
air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih
besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih
luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan
belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada
kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.
Letak sungsang dibagi menjadi :
Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi
bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.
Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki,
baik teraba kedua kaki atau satu kaki.
Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua
kaki terletak sebagai bagian yang terendah.

c. Apa epidemiologi dari presentasi bokong?12

Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak
sungsang berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi
pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi
pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan
yang terjadi pada kehamilan aterm. Sebagai contoh, 3,5 persen dari 136.256
persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital merupakan
letak sungsang.
d. Apa hubungan antara presentasi bokong dengan kehamilan 31 minggu?13

Usia kehamilan 31 minggu berhubungan dengan ukuran janin yang belum cukup
besar dan cairan amnion yang belum begitu berkurang memudahkan gerakan bayi
(mobile) sehingga memudahkan terjadinya letak lintang, apalagi pada usia 31 minggu
bayi bergerak sekitar 375 gerakan per hari. Kemungkinan ukuran bayi memang lebih
kecil dari normal (kemungkinan terjadi hambatan pertumbuhan janin) dikarenakan
ibu yang malnutrisi dan asupan nutrisi ibu selama kehamilan kurang
e. Apa hubungan antara presentasi bokong dengan grandemultipara?14
f. Apa komplikasi yang dapat terjadi?15
Komplikasi presentasi bokong pada ibu:
a) Pelepasan plasenta.
b) Perlukaan vagina dan serviks.
c) Endometritis.
2) Komplikasi pada janin:
a) Prolaps tali pusat.
b) Trauma pada bayi.
c) Asfiksia karena prolaps/kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, kepala macet.
d) Perlukaan/trauma pada organ abdomen
e) Patah tulang leher
g. Bagaimana penanganan presentasi bokong menjadi presentasi kepala?16
Jawab: Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi.
Perubahan spontan menjadi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi pada umur kehamila
34 minggu. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong
menjadi presentasi kepala yaitu versi luar dan posisi dada lutut (Knee Chest Position) pada
ibu (Sarwono, 2008).
1. Posisi Dada Lutut (Knee Chest Position)
Knee Chest position adalah posisi sujud yang dapat dilakukan untuk memutar posisi bayi
sungsang menjadi posisi yang seharusnya. Efektifitas perlakuan Knee Chest position lebih banyak
terjadi pada usia kehamilan 28-32 minggu sebesar 71,8%. Langkah-langkah knee chest position,
sebagai berikut :
a. Ibu dengan posisi menungging
b. Lutut dan dada menempel pada lantai
c. Lutut sejajar dengan dada
d. Lakukan 3-4 x/hari selama 10-15 menit

Gambar 1. Posisi dada Lutut (Knee Chest Position)

Sumber: Sarwono, 2008

Apabila setelah dilakukan posisi dada lutut selama satu minggu janin tetap pada
presentasi bokong , maka sebaiknya dilakukan versi luar (Smith C et al., 1999; Kreshnamurti,
2008).
1. Versi Luar
Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan manuver
tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala. Tingkat
keberhasilannya versi luar 50-70% (semakin meningkat pada multiparitas, presentasi selain
bokong murni, volume air ketuban normal, letak lintang atau oblik).
Keadaan yang harus diketahui sebelum melakukan versi luar adalah perkiraan berat janin,
volume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal. Kontra indikasi dilakukannya
versi luar adalah semua keadaan kontra indikasi persalinan vaginal. Terdapat pula kontra indikasi
yang sifatnya relatif, yaitu ketuban pecah dini, oligohidramnion, perdarahan uterus yang tidak
diketahui sebabnya, atau dalam persalinan kala I fase aktif.
Komplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah bradikardi janin yang bersifat sementara,
solusio plasenta, komplikasi pada tali pusat, perdarahan feto-maternal dengan kemungkinan
sensitisasi, dan ketuban pecah dini.
Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada dasarnya
semakin tua umur kehamilan, akan semakin kecil tingkat keberhasilannya. Pada umumnya versi
luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36 minggu. Versi luar dapat dipertimbangkan
untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil, tetapi kembali menjadi presentasi
bokong. Dalam satu kali sesi versi luar direkomendasikan dilakukan tidak lebih dari dua kali
upaya versi luar.
Tahap-tahap melakukan versi luar, antara lain:
a. Mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan lateral sedikitnya sebesar 90%.
Dengan langkah ini biasanya kepala akan bergerak 90 o ke arah yang berlawanan dengan
bokong.
b. Setelah itu dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepala
ke arah kaudal dan bokong kearah kranial.

Gambar 2. Teknik Vesi Luar

Sumber: Cunningham, 2009

Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi berikutnya, tergantung umur kehamilan
dan keadaan persalinan pada waktu itu (Sarwono,2008).

7. Complain of malaise, dizzy, blurry vision, and tension headache

a. Apa etiologi dan patofisiologi dari keluhan yang dialami?17
Tension headache
Perubahan neurologik dapat berupa, nyeri kepala di sebabkan hiperfusi otak. Akibat
spasme arteri retina dan edema retina dapat terjadi ganguan visus
Blurry Vision

Penglihatan menjadi kabur malahan kadang-kadang pasien buta. Gangguan ini

disebabkan vasospasmus, edema atau ablatio retinae. Perubahan ini dapat dilihat
dengan ophtalmoscop.
b. Bagaimana hubungan antara gejala yang timbul dengan keluhan?18
c. Bagaimana penanganan dan edukasi terhadap kasus ini?19
8. Only eats some food that she can buy
a. Bagaimana nutrisi yang dibutuhkan pada wanita hamil?20
- Kalori
Jumlah kalori yang diperlukan bagi ibu hamil untuk setiap harinya adalah 2.500
kalori.
Jumlah kalori yang berlebih dapat menyebabkan obesitas, hal ini merupakan faktor
presdiposisi terjadinya preeklampsia. Jumlah penambahan berat badan sebaiknya
tidak melebihi 10 12 kg selama kehamilan.
- Protein
Jumlah protein yang diperlukan oleh ibu hamil adalah 85 g / hari. Sumber protein
tersebut dapat diperoleh dari tumbuh tumbuhan ( kacang kacangan ) atau hewani (
ikan, ayam, keju, susu, telur ) defisiensi protein dapat menyebabkan kelahiran
prematur, anemia, dan edema
- Kalsium
Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1,5 gram per hari. Kalsium dibutuhkan untuk
pertumbuhan janin, terutama bagi pengembangan otot dan rangka. Sumber kalsium
yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yogurt, dan kalsium karbonat. Defisiensi
kalsium dapat menyebabkan riketsia pada bayi atau osteomalasia pada ibu.
- Zat Besi
Untuk mejaga konsentrasi Hb yang normal diperlukan, Asupan zat besi bagi ibu
hamil dengan jumlah 30 mg/hari terutama setelah trimester kedua. Kekurangan zat
besi pada ibu hamil dapat menyebabkan anemia defisiensi besi
- Asam folat
Selain zat besi, sel sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi pematangan
sel. Jumlah asam folat yang dibutuhkan oleh ibu hamil adalah 400 mikrogram per
hari, kekurangan asam folat dapat menyebabkan anemia megaloblastik pada ibu
hamil.
( Sumber : Sarwono, h . edisi ke 4. Ilmu Kebidanan . Jakarta ) ( hal : 286 )

b. Bagaimana dampak dari nutrisi yang tidak terpenuhi pada wanita hamil?21
Pada wanita hamil kebutuhan nutrisi yang harus dipenuhi menjadi lebih
banyak. Seorang ibu hamil memiliki kebutuhan gizi khusus. Beberapa kebutuhan gizi
ibu hamil dapat ditutupi oleh makanan sehat yang seimbang. Pada wanita hamil
semua kebutuhan nutrisi tersebut harus dipenuhi, jika tidak dipenuhi maka akan
berdampak pada ibu dan juga janin yang dikandung nya.
Secara umum kebiasaan makan yang buruk tersebut dapat berdampak :
Terhadap Ibu
Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi
pada ibu antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara
normal, dan terkena penyakit infeksi.
Terhadap Persalinan
Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan
persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature), pendarahan
setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung meningkat.
Terhadap Janin
Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan
janin dan dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian
neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam
kandungan), lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR)
Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu :
-

Anemia.
Perdarahan, khususnya ketika persalinan
Persalinan sulit dan lama
Pasca persalinan yang sulit karena lemah dan mudah mengalami gangguan
kesehatan (seperti infeksi).

Sedangkan pada janin :

-

BBLR
Abortus
Bayi lahir mati
Cacat bawaan (Monster)
Anemia

Asfiksia intra-partum
Pertumbuhan dan perkembangan anak terhambat
Gangguan belajar

9. The youngest child is 18 months old

a. Berapa jarak kehamilan yang ideal?22
Secara medis, rahim sebenarnya sudah siap untuk hamil kembali tiga bulan setelah
melahirkan. Namun berdasarkan catatan statistik penelitian bahwa jarak kelahiran
yang aman antara anak satu dengan lainnya adalah 27 sampai 32 bulan. Pada jarak ini
si ibu akan memiliki bayi yang sehat serta selamat saat melewati proses kehamilan
(Agudelo, 2007). Penelitian The Demographic and Health Survey, menyebutkan
bahwa anakanak yang dilahirkan 2-5 tahun setelah kelahiran anak sebelumnya,
memiliki kemungkinan hidup sehat 2,5 kali lebih tinggi daripada yang berjarak
kelahiran kurang dari 2 tahun, maka jarak kehamilan yang aman adalah 2-5 tahun
(Yolan, 2007).
b. Apa dampak dari jarak kehamilan yang terlalu dekat?23
Wanita ini memiliki jarak kehamilan yang dekat waktu sejak kelahiran sebelumnya
sampai terjadinya kelahiran berikutnya. Jarak antar kelahiran yang terlalu dekat dapat
menyebabkan terjadinya komplikasi kehamilan. Menurut Moir dan Meyerscough
(1972) yang dikutip Suryani (2008) menyebutkan jarak antar kelahiran sebagai faktor
predisposisi perdarahan postpartum karena persalinan yang berturut-turut dalam
jangka waktu yang singkat akan mengakibatkan kontraksi uterus menjadi kurang
baik. Selain itu juga ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang
termasuk multigravida mempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan
pascapersalinan dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida
(hamil pertama kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi
mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan
menjadi lebih besar.
c. Bagaimana penanganan dan edukasi untuk jarak kehamilan?24
10. Laboratory findings : Partial HELLP Syndrome
a. Apa definisi dari Partial HELLP Syndrome?25
HELLP syndrome dari singkatan hemolysis, elevated liver
platelets yang artinya adalah hemolisis dan peningkatan
trombositopenia. Parsial artinya memiliki 1-2 kelainan.
b. Bagaimana kriteria diagnostic dari Partial HELLP Syndrome?26

enzyme, low
fungsi hepar,

Tiga kelainan utama pada sindrorn HELLP berupa hemolisis, peningkatan kadar
enzim hati dan jumlah trombosit yang rendah
Tabel Kriteria diagnosis sindrom HELLP (University of Tennessee,Memphis)
Hemolisis
- Kelainan apusan darah tepi
- Total bilirubin > 1,2 mg/dl
- Laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L
Peningkatan fungsi hati
- Serum aspartate aminotransferase (AST) > 70 U/L
- Laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L
Jumlah trombosit yang rendah
- Hitung trombosit < 100.000/mm

c. Apa etiologi dan patofisiologi dari Partial HELLP Syndrome?27

Yang ditemukan pada penyakit multisistem ini adalah kelainan tonus vaskuler,
vasospasme, dan kelainan koagulasi. Sindrom ini merupakan akhir dari kelainan yang
menyebabkan kerusakan endotel mikrovaskuler dan aktivasi trombosit intravaskuler;
akibatnya terjadi vasospasme, aglutinasi dan agregasi trombosit dan selanjutnya
terjadi kerusakan endotel. Hemolisis yang didefinisikan sebagai anemi hemolitik
mikroangiopati merupakan tanda khas.
Sel darah merah terfragmentasi saat melewati pembuluh darah kecil yang endotelnya
rusak dengan deposit fibrin. Pada sediaan apus darah tepi ditemukan spherocytes,
schistocytes, triangular cellsdan burr cells.
Peningkatan kadar enzim hati diperkirakan sekunder akibat obstruksi aliran darah hati
oleh deposit fibrin di sinusoid. Obstruksi ini menyebabkan nekrosis periportal dan
pada kasus yang berat dapat terjadi perdarahan intrahepatik, hematom subkapsular
atau ruptur hati.
Nekrosis periportal dan perdarahan merupakan gambaran histopatologik yang paling
sering ditemukan. Trombositopeni ditandai dengan peningkatan pemakaian dan/atau
destruksi trombosit.

Banyak penulis tidak menganggap sindrom HELLP sebagai suatu variasi

dari disseminated intravascular coagulopathy (DIC), karena nilai parameter
koagulasi seperti waktu prothrombin (PT), waktu parsial thromboplastin (PTT), dan
serum fibrinogen normal. Secara klinis sulit mendiagnosis DIC kecuali menggunakan
tes antitrombin III, fibrinopeptide-A, fibrin monomer, D-Dimer, 2 antiplasmin,
plasminogen, prekallikrein, dan fibronectin. Namun tes ini memerlukan waktu dan
tidak digunakan secara rutin. Sibai dkk. mendefinisikan DIC dengan adanya
trombositopeni, kadar fibrinogen rendah (fibrinogen plasma < 300 mg/dl) dan
fibrin split product > 40 g/ml2. Semua pasien sindrom HELLP mungkin mempunyai
kelainan dasar koagulopati yang biasanya tidak terdeteksi
d. Bagaimana penanganan dari Partial HELLP Syndrome?28
Prioritas pertama adalah menilai dan menstabilkan kondisi ibu, khususnya kelainan
pembekuan darah.
Penatalaksanaan sindrom HELLP pada umur kehamilan < 35 minggu
(stabilisasi kondisi ibu) (Akhiri persalinan pada pasien sindrorn HELLP dengan
umur kehamilan 35 minggu).
1. Menilai dan menstabilkan kondisi ibu
a. Jika ada DIC, atasi koagulopati
b. Profilaksis anti kejang dengan MgSO4
c. Terapi hipertensi berat
d. Rujuk ke pusat kesehatan tersier
e. Computerised tomography (CT scan) atau Ultrasonografi (USG) abdomen bila
diduga hematoma subkapsular hati
2. Evaluasi kesejahteraan janin
a. Non stress test/tes tanpa kontraksi (NST)
b. Profil biofisik
c. USG
3. Evaluasi kematangan paru janin jika umur kehamilan < 35 minggu

a. Jika matur, segera akhiri kehamilan

b. Jika immatur, beri kortikosteroid, lalu akhiri kehamilan
Pasien sindrom HELLP harus diterapi profilaksis MgSO4 untuk mencegah kejang,
baik dengan atau tanpa hipertensi. Bolus 4-6 g MgSO4 20% sebagai dosis awal,
diikuti dengan infus 2 g/jam. Pemberian infus ini harus dititrasi sesuai produksi urin
dan diobservasi terhadap tanda dan gejala keracunan MgSO4. Jika terjadi keracunan,
berikan 10-20 ml kalsium glukonat 10% iv. Terapi anti hipertensi harus dimulai jika
tekanan darah menetap > 160/110 mmHg di samping penggunaan MgSO4. Hal ini
berguna menurunkan risiko perdarahan otak, solusio plasenta dan kejang pada ibu.
Tujuannya mempertahankan tekanan darah diastolik 90 100 mmHg. Anti hipertensi
yang sering digunakan adalah hydralazine (Apresoline ) iv dalam dosis kecil 2,5-5
mg (dosis awal 5 mg) tiap 15-20 menit sampai tekanan darah yang diinginkan
tercapai. Labetalol (Normodyne ) dan nifedipin juga digunakan dan memberikan
hasil baik. Karena efek potensiasi, harus hati-hati bila nifedipin dan MgSO4 diberikan
bersamaan. Diuretik dapat mengganggu perfusi plasenta sehingga tidak dapat
digunakan.
Langkah selanjutnya ialah mengevaluasi kesejahteraan bayi dengan menggunakan tes
tanpa tekanan, atau profil biofisik, biometri USG untuk menilai pertumbuhan janin
terhambat. Terakhir, harus diputuskan apakah perlu segera mengakhiri kehamilan.
Amniosentesis dapat dilakukan pada pasien tanpa risiko perdarahan. Beberapa penulis
menganggap sindrom ini merupakan indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan
dengan seksio sesarea, namun yang lain merekomendasikan pendekatan lebih
konservatif untuk memperpanjang kehamilan pada kasus janin masih immatur.
Perpanjangan kehamilan akan memperpendek masa perawatan bayi di
NICU (Neonatal Intensive Care Unit), menurunkan insiden nekrosis enterokolitis,
sindrom gangguan pernafasan.
11. Contraception planning
a. Apa definisi dari kontrasepsi?29
Kontrasepsi berasal dari kata kontra berarti mencegah atau melawansedangkan
konsepsi adalah pertemuan antara sel telur yang matang dengan selsperma yang
mengakibatkan kehamilan. Maksud dari kontrasepsi adalahmenghindari
terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan antara sel teluryang matang
dengan sel sperma (Depkes RI,1994)
b. Apa saja jenis-jenis dan manfaat dari kontrasepsi?30
Berikut ini contoh alat kontrasepsi yang banyak digunakan oleh masyarakat saat ini
beserta kelebihan dan kekurangan yang ditimbulkan dalam pemakaiannya.

1. IUD (Intra Uterine Device)

IUD adalah alat kecil terdiri dari bahan plastik yang lentur yang dimasukkan ke
dalam rongga rahim, dan harus diganti apabila sudah dipakai dalam masa tertentu.
Kelebihan penggunaan IUD adalah sangat efektif untuk mencegah kehamilan.
Sedangkan kekurangan penggunaan IUD adalah dapat menyebabkan pendarahan di
luar siklus menstruasi yang dialami wanita.
Cara kerja IUD, banyak yang berpendapat bahwa cara kerja dari IUD ini adalah
dengan menyulitkan bertemunya sperma dan sel telur. Namun beberapa dokter
muslim menjelaskan bahwa sifat kerja IUD adalah mencegah bersemainya sel telur
yang telah dibuahi di dalam Rahim (telah berbentuk zygot), sehingga dapat diartikan
membunuh bayi diusia dini. Sehingga beberapa ulama berpendapat bahwa
penggunaan IUD haram.

2. Kondom.
Kondom digunakan pada penis pria untuk mencegah sperma bertemu sel telur ketika
terjadi ejakulasi. Kondom berupa sarung karet yang terbuat dari bahan lateks.
Kelebihan penggunaan kondom adalah mudah digunakan dan tidak membutuhkan
bantuan medis untuk memakai. Kekurangan penggunaan kondom adalah terjadinya
kebocoran cairan mani dan alergi pada pemakaian bahan-bahan kondom tertentu.

3. KB Suntik.
KB Suntik dilakukan setiap 3 bulan sekali pada seorang wanita untuk mencegah
terjadinya ovulasi (pelepasan sel telur). Kelebihan menggunakan KB Suntik adalah
efektif mencegah kehamilan tanpa perlu banyak tahap yang sulit. KB Suntik juga
termasuk metode kontrasepsi yang terhitung murah untuk masyarakat Indonesia.
Meski demikian, suntikan KB pada uji coba hewan bisa meningkatkan terjadi resiko
kanker.
4. Pil KB.
Pil KB disebut juga kontrasepsi oral. Pil KB berisi hormon yang menghambat
pengeluaran sel telur. Keunggulan menggunakan Pil KB adalah bisa mengatur
kehamilan sekaligus efektif mencegah kanker ovarium dan endometrium. Sedangkan
kelemahan penggunaan pil KB adalah harus diminum oleh wanita secara rutin. Bila
tidak diminum secara rutin dan disiplin maka kemungkinan hamil tetap terjadi.
5. Implant
Metode kontrasepsi implant (susuk) ditempatkan di bawah kulit lengan wanita dan
mengeluarkan hormon yang mencegah pelepasan ovum. Metode kontrasepsi ini
terbilang efektif dan tidak memerlukan kedisiplinan tinggi seperti penggunaan Pil
KB. Kekurangan penggunaan implant adalah bisa menyebabkan fase menstruasi tidak
teratur. Selain itu, sejumlah kasus melaporkan implant yang tertanam tidak berdiam di
lengan namun bergerak ke bagian tubuh terdekat lainnya.

6. Difragma
Diafragma atau cervical cap berguna untuk menutupi uterus sehingga mencegah
sperma membuahi sel telur. Metode ini tidak biasa di Indonesia karena selain mahal,
pemasangannya harus dengan tenaga medis dengan biaya yang mahal. Ditambah lagi
angka kegagalan tinggi, peningkatan risiko infeksi, membutuhkan evaluasi dari
tenaga kesehatan, ketidaknyamanan

7. Jeli, busa atau spons

Jeli termasuk alat kontrasepsi yang dipakai oleh wanita yang mengandung spermisida
(zat yang membunuh sel sperma) sehingga sperma gagal memasuki uterus. Jeli saat

ini jarang dipakai dalam metode kontrasepsi karena tidak efektif mencegah kehamilan
dan menimbulkan alergi pada sebagian besar wanita yang memakai.
c. Apa kontrasepsi yang cocok untuk pasien ini?31
Kontrasepsi mantap atau IUD. Untuk mencegah kehamilan berikutnya, karena ibu
dengan usia ini sudah dianjurkan tidak hamil lagi.
12. DD32
-

Hipertensi kronik
Hipertensi kronik dengan superimpose preeklamsi
Hipertensi gestasional
Eklamsi
Epilepsi

13. HTD33
Diagnosis eklampsia umumnya tidak mengalami kesukaran. Dengan adanya tanda dan
gejala preeklampsia (hipertensi, proteinuria, edema anasarka) yang disusul oleh serangan
kejang, diagnosis eklampsia sudah tidak diragukan.

14. WD34
Seorang wanita 38 tahun dengan kehamilan letak bokong dengan komplikasi
superimposed preeclampsia dengan adanya hipertensi kronik dan Partial HELLP
Syndrome dengan factor resiko berupa grandemultipara, kehamilan pada usia ekstrim
(beresiko), dan factor nutrisi yang kurang.
15. Penatalaksanaan35
16. Komplikasi36
17. Preventif37
Pre-eklampsia dan eklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang berkelanjutan dengan
penyebab yang sama. Oleh karena itu, pencegahan atau diagnosis dini dapat mengurangi kejadian
dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. Untuk dapat menegakkan diagnosis dini
diperlukan pengawasan hamil yang teratur dengan memperhatikan kenaikan berat badan,
kenaikan tekanan darah, dan pemeriksaan untuk menentukan proteinuria.

Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda- tanda dini pre-eklampsia,
dan dalam hal itu harus dilakukan penanganan semestinya. Karena para wanita biasanya tidak
mengemukakan keluhan dan jarang memperhatikan tanda-tanda preeklampsia yang sudah terjadi,
maka deteksi dini keadaan ini memerlukan pengamatan yang cermat dengan masa- masa interval
yang tepat.23) Kita perlu lebih waspada akan timbulnya pre- eklampsia dengan adanya faktorfaktor predisposisi seperti yang telah diuraikan diatas. Walaupun timbulnya pre-eklampsia tidak
dapat dicegah sepenuhnya, namun frekuensinya dapat dikurangi dengan pemberianpenerangan
secukupnya dan pelaksanaan pengawasan yang baik pada wanita hamil, antara lain: b.
Diet
makanan.
Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin, dan rendah lemak. Kurangi garam
apabila berat badan bertambah atau edema. Makanan berorientasi pada empat sehat lima
sempurna. Untuk meningkatkan protein dengan tambahan satu butir telus setiap hari.
c. Cukup istirahat Istirahat yang cukup pada hamil semakin tua dalam arti bekerja seperlunya
dan disesuaikan dengan kemampuan. Lebih banyak duduk atau berbaring ke arah punggung janin
sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan.
d. Pengawasan antenatal ( hamil ) Bila terjadi perubahan perasaan dan gerak janin dalam rahim
segera datang ke tempat pemeriksaan. Keadaan yang memerlukan perhatian: 1). Uji kemungkinan
pre-eklampsia:
2).
a) Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya b) Pemeriksaan tinggi fundus uteri c)
Pemeriksaan kenaikan berat badan atau edema d) Pemeriksaan protein urin
e) Kalau mungkin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hati, gambaran darah umum, dan
pemeriksaan retina mata.
Penilainan kondisi janin dalam rahim
a) Pemantauan tingi fundus uteri b) Pemeriksaan janin: gerakan janin dalam rahim, denyut
jantung
janin, pemantauan air ketuban c)Usulkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi. Dalam
keadaan yang meragukan, maka merujuk penderita merupakan sikap yang harus dipilah

18. Prognosis38
19. SKDI39
Learning Issue
1. Presentasi Bokong
2. Partial HELLP Syndrome
Hipotesis
Seorang wanita 38 tahun dengan kehamilan letak bokong dengan komplikasi superimposed
preeclampsia dengan adanya hipertensi kronik dan Partial HELLP Syndrome dengan factor
resiko berupa grandemultipara, kehamilan pada usia ekstrim (beresiko), dan factor nutrisi
yang kurang.