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About the Individual: Name:___ = See rade (if appticabte): Highest Grade Completed (if applicable): ___ School or Other Facility (if applicable): Present Classification or Diagnosis: Language Spoken at Home: - Age: Year Month Day ‘Age Used for Starting Points: Interview Date: _ Type (circle one): Chronological Birth Date: Mental Chronological Age: Social Data from Other Tests: Intelligence Achievement ‘Adaptive Behavior Other Reason for the Interview: a Soi Ineland-Il ) Booklet AGS © 2005 AGS Publishing. All rights reserved, including translation. No part of this booklet may be photocopied or otherwise reproduced. PUBLISHING A0987654321 Product Number: 31006 ‘Comments Bl undersanaing WP isteningana atoning © llowing nsteuctions lr Oss/OlO|m@ |O\e|m /a\ela a laica SC) mt || 1] Voliealacabezay mira en diveccin del sonido. Bie 2| Mira hacia la made/padre o persona que lo cuida cuando escucha suvoz. Responde a su nombre dicho en vor alta (por ejemplo: voltea hacia la persona que habla, sont, etc). a ‘Demuestra comprensi6n del significado de no, o alguna palabra o 4} gesto con el mismo significado (por ejemplo: deja de hacer lo que esta a | haciendo por un corto tiempo) if - | Demuestra comprensién del significado de 5, o alguna palabra gesto on el mismo significado (por ejemplo: continda su actividad, sonrie, etc). Escucha un cuento por lo menos durante 5 minutos (es decir ° permanece quieto/a y calladofa y presta atencién). ‘Sefiala por lo menos tres partes importantes del cuerpo cuando alguien s€ lo pide (por ejemplo: nariz, boca, manos, pies, et). Seriala objetos comunes dentro de un libro o una revista cuando se ombran (por ejemplo: perro, carro, taza llave, etc.) 9] Escucha instrucciones. Sigue instrucciones con una accién y un objeto (por ejemplo: “Traeme ellibro’, “Cierra la puerta’, etc) Sefiala por lo menos cinco partes de menor importancia del cuerpo 11} cuando alguien se lo pide (por ejemplo: dedos, codos, dientes, dedos del pie, ete). - ‘Sigue instrucciones con dos acciones 0 una accidn y dos objetos (por ejemplo: “Tréeme las crayolas y el papel”, “Siéntate y cémete la comida’, etc). Sigue instrucciones que contienen una condicién (por ejemplo: *Si quieres jugar afuera, entonces guarda tus cosas’, etc.) 14] Escucha un cuento por lo menos durante 15 minutos. 15) Escucha un cuento por lo menos durante 30 minutos. Sigue instrucciones que contienen tres pasos (por ejemplo: “Cepillate los dientes, vistete ytiende tu cama," etc). SiS) MI/O SOO] #10 le) m 17 | Sigue instrucciones o indicaciones que escuch6 5 minutos antes. “Comprende expresiones que no deben interpretarse en forma literal {por ejemplo: “ir al gran,” 0, en inglés, “Hit the road, et.) 19| Escucha un discurso informativo por lo menos durante 15 minutos. 20} Escucha un discurso informativo por lo menos durante 30 minutos, Receptive Raw Score =| “ithe total of DK andior Mising is greater tan 2, donot score subdomain. =

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