Professional Documents
Culture Documents
PEMBIMBING:
dr. Fidiyah Rusdi
OLEH:
Aji Dwijayanto
C111 10 278
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Makassar
Agama
No. RM
MRS tanggal
: Ny. M
: 54 tahun
: Perempuan
: Ibu Rumah Tangga
: Jalan Andi Caco Timur
: Islam
: 600781
: 28 Agustus 2014
ANAMNESIS
Keluhan Utama: Luka pada kaki kiri
Anamnesis Terpimpin:
Luka awalnya muncul di telapak kaki kiri dialami sejak 5 bulan yang lalu
ukuran 3x3 cm, kemudian muncul luka baru sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit di pinggir kaki kiri akibat tertusuk paku ukuran 2x4 cm. Tepi luka
berwarna kemerahan disertai nanah dan berbau. Pasien mengeluh nyeri.
Pasien juga mengeluh sering kram, gatal, dan merasa panas pada ujungujung jari tangan dan kedua kaki sejak 6 bulan terakhir. Riwayat pasien sering
merasa haus dan sering lapar tidak ada. Pasien sering merasa lemas sejak 2
tahun terakhir. Penurunan BB 10 kg dalam 1 bulan terakhir. Tidak ada
sesak, batuk, dan lender. Tidak ada mual, muntah dan nyeri ulu hati.
Buang air kecil: Lancar, warna kuning.
Riwayat pasien merasa sering-sering buang air kecil pada malam hari tidak
ada.
Buang air besar: Lancar, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan.
STATUS PRESENT
Sakit Sedang / Gizi cukup / Composmentis
BB = 60kg
TB = 165cm
IMT
= 22,04 (Normal)
Tanda vital :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan
: 22x/menit
Suhu
: 36,5 oC
PEMERIKSAAN FISIS
Kepala
Ekspresi
: Biasa, normal
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas
: tidak ada
Rambut
: hitam lurus, alopesia tidak ada
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus: tidak ada
Gerakan
: ke segala arah
Kelopak Mata : edema tidak ada
Konjungtiva
: anemis tidak ada
Sklera
: ikterus tidak ada
Kornea
: jernih
Pupil
: bulat, isokor
Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada
pembesaran
Kelenjar gondok
: tidak ada
pembesaran
DVS
: R+1 cmH2O
Pembuluh darah
: tidak ada kelainan
Kaku kuduk
: tidak ada
Tumor
: tidak ada
Dada
Inspeksi:
Bentuk
: normochest, simetris kiri = kanan
Pembuluh darah
: tidak ada kelainan
Buah dada
: tidak ada kelainan
Sela iga
: tidak terdapat retraksi
Lain lain
: tidak ada kelainan
Paru
Palpasi:
Fremitus raba : dalam batas normal, kiri = kanan
Nyeri tekan
: tidak ada
Perkusi
: sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi
Bunyi pernapasan
: Vesikuler
Bunyi tambahan
: Ronkhi tidak ada,
Wheezing tidak ada
Jantung
Inspeksi
tampak
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Perut
Inspeksi
nafas.
Auskultasi
Palpasi
tidak
Perkusi
Ekstremitas
Terdapat ulkus diabetikum pada regio apopneurosis plantaris sinistra
ukuran 3x3 cm. tepi luka hiperemis, tidak ada darah, ada nanah di
area luka, luka dirasakan nyeri disertai bau.
Terdapat ulkus diabetikum regio cuboid sinistra ukuran 2x4 cm, tepi
luka hiperemis, tidak ada darah, ada nanah di area luka, luka
dirasakan nyeri disertai bau.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(28 Agustus 2014)
GDS : 275 mg/dl
Foto pedis sinistra AP dan Oblique
Kesan :
tanda tanda osteomeylitis akut ossa tarsalis pedis sinistra,fascitis plantaris
soft tissue defect plantar pedis
Warna
URIN RUTIN
(28 Agustus 2014)
Kuning keruh
Kuning muda
pH
5,5
4,5-8,0
Bj
<=1.005
1.005-1.035
Protein
+/30
Negatif
Glukose
+++/500
Negatif
Bilirubbin
Negatif
Negatif
Urobilinogen
Negatif
Negatif
Keton
Negatif
Negatif
Nitrit
Positif
Negatif
Blood
+/25
Negatif
Lekosit
+-/15
Negatif
Negatif
Sedimen lekosit
>50
Negatif
Sedimen eritrosit
10
Negatif
Sedimen torak
Negatif
Negatif
Sedimen kristal
Negatif
Negatif
Vitamin C
DIAGNOSIS AWAL
Kaki diabetik wagner IV
DM tipe 2 non-obese
PENATALAKSANAAN AWAL
IVFD Nacl 0,9% 38 tpm
Ciprofloxacin 0,2
gram/12jam/drips
Metronidazole 0,5
gram/8jam/drips
Ceftriaxone 2g/24jam/drips
dalam Nacl 0,9 100cc
Levemir 0-0-10
Akut
Ketoasidosis diabetik
Hiperosmolar Non ketotik
Hipoglikemia
Makro
Komplikasi
DM
Vaskular
Kronik
PJK
Stroke
Penyakit Pembuluh
Darah tepi
Retinopati
Mikro Nefropati
Neuropati
Gangguan Ereksi
Non vaskular Gastroparesis
Kelainan kulit
Diabetes melitus
Hiperlipidemia,
merokok
Neuropati
Somatic neuropati
Autonomic neuropati
Keringat menurun
Otot hipotropik
Compromised vein
callus
Ulkus pada kaki
Ishemic limb
Avoidance of hypoglycemia