SARCINA GEMELARA SI

SARCINA MULTIPLA

Sarcina multipl se definete prin

apariia i evoluia simultan n cavitatea
uterin a doi sau mai muli fei provenii din
fecundarea unuia sau mai multor ovule.
n ultimii ani, ca urmare a dezvoltrii
programelor de reproducere uman asistat,
a crescut semnificativ incidena sarcinilor
gemelare i multiple.

Adevarata inciden a sarcinilor

gemelare/multiple este mai mare datorit
fenomenului geamanului tranzitoriu (vanishing
twin) frecvent ntlnit n trimestrul I.
Peste 20% din gemeni dispar n trimestrul I
de sarcin nainte de sptmna 14-a, fr nici o
consecin asupra geamnului restant.
De aceea, orice diagnostic de sarcin
multipl efectuat naintea acestei vrste trebuie
reconfirmat printr-un diagnostic ecografic ulterior,
mai ales dac femeia a prezentat episoade de
sngerare vaginal minor, tranzitorie.

n funcie de numrul de fei se pot ntlni:

Sarcina gemelar
cea mai frecvent ntlnit form, care const n
apariia, dezvoltarea, evoluia i naterea a doi fei;
Sarcina multipl tripl, cvadrupl, cvintrupl etc. mult
mai rar, care const n apariia, dezvoltarea, evoluia i
naterea a mai mult de doi fei.

Sarcinile multiple pot fi:

Polizigotice feii provin din mai multe ovule, fiecare
fecundat de un spermatozoid;
Monozigotice feii provin din acelai ou, separat
prin diviziune n 2-4 mase embrionare.

Importana sarcinilor multiple rezid din multitudinea

riscurilor pentru mam comparativ cu o sarcin monofetal:
- Preeclampsie/eclampsie
- Placente jos inserate
- Vrsturi gravidice
- Anemie
- Atonie uterin
- Infecii urinare
- Insuficien venoas
- Travaliu i natere prematur
- Complicaii la natere
- Diabet gestaional
- Ctig ponderal excesiv.

Se descriu dou tipuri de sarcin gemelar, diferite prin origine

i patogeneza:
- Sarcina gemelar dizigotic rezult n urma fecundrii a
dou ovule distincte (fenomen de poliovulaie simultan) de ctre doi
spermatozoizi diferii.
Sunt sarcini diamniotice dicoriale.
Gemenii pot s fie de sexe diferite i au bagaj genetic diferit.
Fecundarea celor dou ovule poate s survin la acelai act
sexual sau nu.
- Sarcina gemelar monozigotic aceast form de sarcin
apare n urma fecundrii unui singur ovul de ctre un singur
spermatozoid.
Gemenii sunt de acelai sex i au bagaj genetic identic.
Reprezint 1/3 din totalul sarcinilor gemelare.
Dei fenotipic i genotipic aceti gemeni par a fi identici, sub
aciunea unor factori iatrogeni i a unor mutaii spontane care
acioneaz asupra oului surprins n diferite etape ale diviziunii sale, pot
aprea fenotipuri/genotipuri diferite ntre gemenii monozigoi
(amprentele digitale nu sunt niciodat identice).

Exist mai multe varieti de

monozigoi n funcie de
momentul diviziunii oului:
- DIAMNIOTIC - DICORIAL
- DIAMNIOTIC MONOCORIAL
- MONOAMNIOTIC-MONOCORIAL
- GEMENI SIAMEZI

1.Sarcina gemelara biamniotic, bicorial

2. sarcina gemelar biamniotic, monocorial

ETIOLOGIE :
Incidena sarcinilor gemelare/multiple variaz n funcie de o serie de
factori etiologici:
1.Rasa predomin la rasa neagr i este minim la rasa galben;
2. Vrsta mamei i paritatea frecvena crete proporional cu vrsta
mamei (peste 35 ani) i cu paritatea (peste patru nateri n antecedente);
3. Ereditatea dac unul din prini provine din sarcina multipl
incidena crete.
4. Aria geografic, condiii climatice n zonele climatice calde crete
incidena, ca i n cele cu anotimpuri calde i zile lungi. Mecanismul ar fi
hormonal: lumina puternic i prelungit inhib sinteza melatoninei, anulnd
aciunea ei frntoare asupra hipofizei, care deverseaz gonadotrofine
endogene avnd ca rezultat creterea incidenei poliovulaiei;
5. Talia mamei gemenii bizigoi apar mai frecvent la mame cu talie
mare;
6. Teoria genetic se presupune c exist o gen responsabil de
apariia sarcinilor gemelare, care ar produce un raport FSH/LH mai mare n
unele familii (nivel crescut de FSH induce recrutarea mai multor foliculi
ovarieni maturi n acelai ciclu, care favorizeaz ovulaia, fecundarea i
concepia multipl);
7. Tehnicile artificiale de reproducere asistat alturi de alte
tratamente ale infertilitii au crescut de 2-3 ori frecvena sarcinilor multiple;

RISCURI MATERNE
Mai importante ar fi :
- Anemia
- Hipertensiunea indus de sarcin
- Avort sau natere prematur
- Hemoragii acute postpartum
- Complicaii infecioase.

1. Anemia matern apare prin spolierea

rezervelor materne de fier i acid folic, datorit
unui consum exagerat.
2. Hipertensiunea indus de sarcin este cea
mai grav complicaie a sarcinii multiple, aprnd
cu o frecven de 15-20% (fa de 6-8% n sarcina
monofetal).
Incidena preeclampsiei este dubl n sarcina
gemelar fa de cea monofetal, cauza fiind
probabil volumul placentar crescut
(hiperplacentoza).
n preeclampsia sever, naterea se impune
indiferent de vrsta sarcinii.
Incidena eclampsiei este de 3-6 ori mai
mare dect n sarcinile monofetale.

3. Avortul sau natere prematur sunt complicaii

aprute de 3 ori mai frecvent dect n sarcina monofetal.
Declanarea spontan a travaliului n sarcina
gemelar are loc n medie la 35-37 sptmni gestaionale
.
Factorii predispozani pentru naterea preamatur
sunt:
- Supradistensia uterin
- Incidena crescut a: - polihidramniosului
- preeclampsiei
- ruptura prematur a
membranelor.
Mortalitatea i morbiditatea perinatal sunt
influenate de vrsta sarcinii, greutatea fetal la natere i
numrul feilor.
Prezena unui ft malformat ntr-o sarcin gemelar
crete riscul naterii premature.

4. Apoplexia utero-placentar pe studii

efectuate are o inciden de 2,2% n sarcinile
gemelare fa de 0,8% n cele monofetale.
Se poate instala brusc prin scderea
dimensiunilor uterului dup naterea primului
ft.
5. Hemoragia postpartum are o prevalen
de pn la 27,8% n sarcinile gemelare.
Riscul hemoragic este crescut datorit
mrimii placentei, supradistensiei uterine i a
accidentelor vasculare (vasa praevia, inserie
velamentoas a cordonului).

6. Morbiditatea febril matern dup operaiile

cezariene este mai crescut n sarcinile multiple.
Endometrita postoperatorie este de trei ori
mai frecvent, iar rata infeciei plgii operatorii de
aproape dou ori mai mare (5,6%), fr a se
cunoate cauza acestor diferene (se incrimineaz
factori imunologici sau patul placentar crescut).
Morbiditatea i mortalitatea matern cresc
paralel cu numrul de fei din uter.
Muli autori au recomandat reducia
sarcinilor multiple de ordin nalt la sarcini
gemelare prin eliminarea feilor supranumerari.

RISCURI FETALE
Mortalitatea perinatal este de 3-11 ori mai
ridicat ca n sarcinile unice i reprezint 10% din
totalul deceselor n aceast perioad, fiind maxim
n cazul sarcinilor monoamniotice.
Mortalitatea neonatal se datoreaz n
principiu naterilor premature (60% din naterile
gemelare).
La o vrst a gestaiei i la o greutate
echivalent, gemenii prezint mai multe complicaii
neonatale dect copii care provin din sarcini unice
.

Riscurile pentru fei sunt diverse:

- Avortul
- Hidramnios (10%)
- Sindrom transfuzor-transfuzat
- Nateri premature (50%)
- Prezentaii atipice
- Malformaii congenitale
- Restricie a creterii intrauterine (1535%)
- Ruptura prematur de membrane
- Geamn acardiac
- Moarte intrauterin (0,5-7%)
- Procciden de cordon ombilical.

Sindrom transfuzor-transfuzat
Apare n principal n sarcinile monozigotice, specific gemenilor
monocorionici datorit anastomozelor arterio-venoase placentare
profunde care unesc cele dou circulaii fetale.
Gradul de dezechilibru hemodinamic ntre cei doi fei variaz
semnificativ n funcie de numrul i dimensiunile anastomozelor.
Transfuzorul este mic, hipotrofic i anemic, putnd chiar
deceda n caz de anemie sever prin hidrops fetal sau insuficien
cardiac cu debit crescut.
Transfuzatul este mai mare i datorit creterii excesive a
volumului intravascular dezvolt hidramnios, cardiomegalie i
insuficien cardiac congestiv. El poate muri n utero, iar la cei care
se nasc vii, se institue n primele ore insuficien respiratorie i
cardiac grav care duce la exitus.
n cazuri severe poate fi observat sindromul stuck twin:
hidramnios i suprancarcare accentuat la transfuzat, ntrziere a
creterii intrauterine i oligohidramnios la transfuzor.

Hidramniosul
Apare cel mai frecvent ntre 20 i 30
sptmni i, fr tratament, mortalitatea fetal
este foarte ridicat (80%).
Diagnosticul pozitiv se stabilete postpartum
prin depistarea unor diferene semnificative ntre
concentraiile de hemoglobin ale celor doi fei
(diferena peste 5 g%).
Amniocenteze de descrcare repetate i
tocoliza fac posibil ameliorarea net a
prognosticului (70% supravieuiri), dar se pot
produce complicaii la supravieuitori. Alternativa
const n coagularea anastomozelor cu laser prin
fetoscopie .

Malformaiile congenitale
Malformaiile congenitale sunt de dou
ori mai frecvente ca n sarcinile monofetale,
iar n cazurile monozigoilor este dublu
comparativ cu dizigoii.
Nu exist malformaie specific.
n caz de anomalii majore discordante
(prezente doar la un ft) n sarcinile
dizigotice exist posibilitatea avortrii
selective n loc de avortarea sarcinii n
ntregime.

Creterea intrauterin discordant

Creterea gemenilor este pn la 30
sptmni identic cu aceea a copiilor provenii
din sarcini unice, dup care curba greutii lor se
aplatizeaz.
Dac s-a stabilit diagnosticul de restricie de
cretere intrauterin, sarcina va trebui
monitorizat mai atent prin ecografii seriate la 2-3
sptmni urmrindu-se parametrii multipli. Se
impune declanarea naterii la 33-36 sptmni
de sarcin n cazul gemenilor discordani (funcie
de maturitatea pulmonar fetal), dar nu mai
trziu de sptmna 37.

Ruperea prematur a membranelor

Apare mai frecvent n sarcina
gemelar.
Geamnul neprezentat are mult mai
frecvent boala membranelor hilaine,
complicaii respiratorii i necesit
oxigenoterapie .

Moartea intrauterin
Moartea intrauterin a unuia dintre fei, ntr-o sarcin multipl,
poate apare oricnd n cursul evoluiei acesteia, dar se refer n
special la decesul unui ft n trimestrele II i III. n caz de deces
precoce al unui ft, acesta va fi comprimat de ctre ftul viu i apare
aspectul de ft papiraceu.
n peste 50% din sarcinile gemelare diagnosticate n primul
trimestru, unul din fei dispare (vanishing twin syndrome) fr ca
evoluia celui de-al doilea ft s fie periclitat. Aceast situaie nu
necesit un tratament special.
Morbiditatea amintit depinde de cauza morii intrauterine, de
existena unor anastomoze vasculare, de vrsta sarcinii i de intervalul
ntre deces i natere. Ea se datoreaz probabil unor tromboze .
Pentru al doilea ft i pentru mam exist un risc crescut de
CID. n absena suferinei fetale, se recomand nainte de 34
sptmni atitudinea de expectativ.
Prognosticul geamnului supravieuitor este realtiv bun n
sarcinile dizigotice.

DIAGNOSTICUL I SUPRAVEGHEREA ANTEPARTUM:

Anamneaza amnunit cu precizarea eventualilor
factori de risc, existena n familie de sarcini gemelare sau
chiar n istoricul gravidei, asociate cu o disgravidie de prim
trimestru marcat , sau HTA indus de sarcina aprut
precoce, atrage atenia asupra unei sarcini multiple.
Examenul obstetrical evideniaz:
- Discoradana ntre vrsta sarcinii n sptmni de
amenoree i nlimea fundului uterin, prezent nc de la
sfritul trimestrului I;
- Catigul ponderal matern exagerat;
- Palparea a trei poli fetali, din care doi pot fi similari, n
special n trimestrul III;
- Prezena a dou focare de auscultaie cu frecvena
diferit a btilor cardiace.

Diagnosticul de certitudine este

cel ecografic, care evideniaz mai
muli saci gestaionali sau mai muli poli
fetali.
Electrocardiografia fetal permite
diagnosticul de la 28-30 sptmni,
prin nregistrarea a dou focare
cardiace diferite (cu diferena de cel
puin 10 bti/min).

Diagnosticul precoce i ct mai corect este esenial n

combaterea riscurilor feto-materne din sarcina multipl, cu necesitatea
dispensarizrii gravidelor din primul trimestru de sarcin.
Se recomand ca aportul nutritiv matern s fie suplimentat cu
circa 300Kcal/zi. Suplimetarea ar trebui s includ i aportul de fier i
acid folic.
Este preferabil creterea perioadelor de repaus, chiar dac
eficiena lor nu este clar demonstrat.
Cu ocazia fiecrui control trebuie monitorizat TA , tiut fiind c
exist riscul crescut de apariie a preeclampsiei.
Supravegherea creterii fetale antepartum prin teste de rutin
se recomand a fi efectuat sptmnal dup saptmna 34 de
sarcin. Profilul biofizic efectuat sptmnal este indicat dup
sptmna 28 n sarcinile triple sau de grad mai nalt.
Mortalitatea perinatal cea mai redus se constat n cazul
naterilor survenite ntre sptmnile 37 i 38. Dup aceast perioad
sarcina trebuie supravegheat ca o sarcin depit.

CONDUITA OBSTETRICAL:
n general, naterea trebuie s fie asigurat
de o echip complex alcatuit din obstetrician,
anestezist i neonatolog.
Modul de natere al feilor va fi stabilit n
funcie de prezentaie i amniocitate.
Obstetricianul trebuie s decid n primul
rnd calea de natere, joas (vaginal) cu sau fr
intervenie obstetrical, sau nalt (abdominal)
prin operaie cezarian.
Cnd se opteaz pentru calea vaginal,
trebuie tiut c travaliul este mai lung, epuizant
pentru mam.

Dup naterea primului ft, datorit

condiiilor locale diferite, prezentaia celui de-al
doilea ft se poate modifica spontan sau cu un mic
ajutor extern (de exemplu din oblic sau chiar
transversal n longitudinal) pe membrane
intacte (versiunea extern).
Destul de frecvent apar distocii de dinamic,
de prezentaie, rupere prematur a membranelor,
prolabare de cordon sau prolabare compus,
decolare prematur de placent, fiecare accident
enumerat necesitnd o conduit adecvat.
Medicaia folosit n travaliul unei sarcini gemelare
este ca cea uzual.

Naterea primului ft
Naterea de obicei se desfoar normal, uneori
destul de uor datorit dimensiunilor fetale mici.

Se ntlnesc urmtoarele situaii:

a) cnd este n prezentaie cranian, dup
epiziotomie se produce o expulzie spontan, far
incidente. Sunt cazuri cnd se poate recurge la aplicaia de
forceps, fie n scop matern, fie mai frecvent fetal;
b) cnd ftul este n prezentaie pelvin, naterea
poate fi simpl cnd cel de-al doilea copil este n
prezentaie cranian exist riscul acrorii, motiv pentru
care unii autori indic din start operaia cezarian.
Manevra Zavanelli sau decapitarea primului copil
sunt situaii de excepie.

Naterea celui de-al doilea ft

Este momentul care ridic cele mai multe probleme.
Durata dintre cele dou nateri se apreciaz a fi
ntre 10-45 minute, cu o medie optim de 15-20 minute.
Cnd naterea celui de-al doilea copil se face
spontan, au fost i cazuri cand a durat mai multe zile sau
chiar sptmni.
Aceast perioad lung poate fi grevat de o serie
de complicaii materne (oc septic, hemoragie, CID) i
fetale (septicemie, suferin fetal, moarte intrauterin).
Cele mai multe complicaii i accidente apar la
naterea celui de-al doilea ft n special n condiiile n
care conduita obstetricianului este pasiv.
Nu este indicat s se atepte evoluia spontan a
naterii. Este important diagnosticul corect al prezentaiei
i este foarte important s nu se rup intempestiv
membranele.

DELIVRENA :
Poate fi grevat de diferite complicaii, n
special de hemoragie.
Cauzele pot fi:
- placenta voluminoas - hiperplacentoza
- inserie placentar pe segmentul inferior
- aderena placentar crescut
- contractilitate i tonus uterin deficitar
- fibr muscular supradestins
- manevre obstetricale laborioase sau incorecte.
Dup naterea celui de-al doilea ft, cea
mai indicat conduit este de a extrage manual
placenta, urmat de control manual i medicaie
uteroton.

OPERAIA CEZARIAN:
Atitudinea fa de operaia cezarian n
sarcina gemelar este diferit dup diveri
autori.
Sunt autori care indic operaia
cezarian ntr-un procent foarte ridicat din
cazuri (pn la 50%) , iar pentru cel de-al
doilea ft pn la 15%.
Sunt i autori care consider c
operaia cezarian trebuie s fie o raritate,
indicat numai n urgene sau n cazuri cu
accidente iminente.

COMPLICAIILE SPECIFICE SARCINII

GEMELARE:

Aceste complicaii sunt legate de:

- raporturile dintre cei doi fei
- situaia prezentaiei fa de
strmtoarea superioar.

Acroarea: agarea mentonului primului ft n prezentaie pelvian de

mentonul celui de-al doilea ft aflat n prezentaie cranian.
Coliziunea: contactul dintre cei doi poli fetali la strmtoarea superioar,
care implic angajarea, ducnd la distensia maxim a segmentului
inferior.
Impacia: compresiunea unui pol fetal asupra unei pri a celuilalt ft,
mpiedicnd evoluia normal a naterii.
Compacia: angajarea concomitent a celor doi poli fetali, mpiedicnd
progresiunea naterii.
n aceste situaii exist numai dou soluii, ambele
excepionale:
- Manevra Zavanelli: reintroducerea ftului n cavitatea uterin
i extragerea feilor prin operaie cezarian
- Sacrificarea deliberat a primului ft (decapitare), naterea
celui de-al doilea i apoi extragerea capului primului ft.

DIAGNOSTICUL DE ZIGOTISM LA NATERE:

Diagnosticul de gemeni adevrai sau fali este
important pentru prini. Cnd copii sunt de sexe diferite,
diagnosticul de dizigoti este nendoielnic. Cnd exist o
singur mas placentar (monocorial) cu una sau dou
caviti (mono sau diamniotic), gemenii sunt monozigoi.
n caz de dubiu privind caracterul monocorial al unei
placente diamniotice, examenul histologic permite stabilirea
diagnosticului (membrane cu dou foie = monozigoi;
membrane cu patru foie = dizigoi).
Mai exist i gemeni de acelai sex cu placente
separate la care diagnosticul nu poate fi stabilit dect prin
studii biologice. Grupele sanguine diferite permit s se
afirme diagnosicul de dizigoi. n caz contrar doar markerii
cromozomiali pot fi utilizai pentru diagnostic.

Sarcina multifetal
Definiie: este sarcina cu trei sau mai muli fei.

Incidena: este n cretere evident datorit

tehnicilor de procreere asistate medical. Peste 70% din
sarcinile multifetale provin din stimularea ovulaiei.
Pacientele cu sarcini multiple se pot confrunta cu
posibilitatea ducerii la bun sfrit a sarcinii, continuarea
sarcinii i asumarea riscului naterii premature.
Sarcinile multiple ridic probleme deosebite de
supraveghere antenatal, marea majoritate fiind nscute la
vrste de sarcin cu att mai mici cu ct numrul feilor
este mai mare.

Pentru mam riscurile sunt

multiple, dar prognosticul n general
este bun.
Pentru fei, problemele sunt grave.
Prognosticul fetal vital i funcional
este rezervat.
Mortalitatea perinatal este de 4
ori mai mare, iar mortalitatea
neonatal de 7 ori mai mare ca n
sarcinile monofetale.

Reducerea embrionar:
Teoretic acest procedeu se ia n considerare
ncepnd de la sarcinile cvadruple. Se practic n jurul
sptmnilor 11-13 pe mai multe ci de abord i prin mai
multe procedee, cel mai frecvent pe cale transabdominal
prin injectarea intratoracic de KCl. Orice reducere
embrionar implic riscul de avort complet. De acest
procedeu sunt legate probleme etice considerabile.
Indicaiile pentru suprimarea selectiv fetal au fost:
Gemeni cu anomalii cromozomiale discordante
Anomalii fetale structurale
Unul din gemeni prezint o afeciune mendelian.
n caz de placent monocorial sarcina se pierde n
totalitate.

Naterea n sarcinile mutiple:

Pentru naterile n sarcini cu trei sau mai
muli fei, modul preponderent de natere este
operaia cezarian.
Unii autori europeni susin naterea vaginal
n cazuri bine selecionate (multipare cu vrsta
gestaional de cel puin 32 sptmni i greutate
concordant a feilor), aducnd ca argumente
dimensiunile mici ale feilor i faptul c stressul
naterii are efect benefic pe maturizarea
pulmonar fetal.
Complicaiile probabile sunt suficient de mari
ca s existe ns rezerve pentru aceast cale de
natere.