T.

Lupacu

Funcia analizatorului acustic i integritatea cii lui conductoare sunt cercetate cu

ajutorul anumitor teste de explorare a acuitii auditive, iar cea a analizatorului
vestibular prin probe vestibulare clinice i metode instrumentale (cupulografie,
electronistagmografie, fonistagmografie etc.).
Explorarea funciei analizatorului olfactiv se efectueaz utilizndu-se anumite
substane odorante, cunoscute pacientului (flori, parfumuri, condimente etc.), dar care
nu excit ali nervi cranieni dect terminaiile olfactive (amoniacul, acidul acetic,
mentolul, cloroformul).
Ct privete depistarea cauzelor disosmiilor (dereglrilor mirosului) de natur
rinologic aceasta poate fi realizat prin rinoscopie (examinarea ad oculus a cavitii
nazale cu ajutorul rinoscopului unui instrument special, care se introduce n fosele
nazale).
Literatura:
1. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III. Bucureti, 1985.
2. I. Albu, R. Georgia. Anatomia omului. Ghid pentru lucrrii practice.
Bucureti, 1996.
3. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979.
4. C. Arseni, L. Popoviciu. Semiologie neurologic. Bucureti, 1981.
5. . . . .
., 1989.

Noiuni de anatomie pe viu pentru lucrrile de laborator cu studenii din anul

II (facultatea de medicin general).
Elementele de anatomie pe viu la temele Organul vzului. Structura globului
ocular. Aparatul auxiliar al ochiului i Nervii cranieni III, IV, VI. Nervul optic.
Calea conductoare a analizatorului vizual.
Explorarea pleoapelor (somatoscopia). Pot fi observate:
poziia pleoapelor, poriunea orbital i poriunea palpebral (ocular) a
pleoapelor, anul, care le desparte anul palpebral superior i anul palpebral
inferior, fanta palpebral, poriunile lacrimal i ciliar ale marginilor palpebrale
libere, tuberculul lacrimal, punctele lacrimale, caruncula lacrimal, plica semilunar
sacul lacrimal i glanda lacrimal (n patologie), conjunctiva.
Explorarea polului anterior al globului ocular. Sunt cercetate:
poziia globului ocular (exoftalmie sau enoftalmie), sclerotica, cornea, irisul,
pupila, conjunctiva, fundurile de sac conjunctivale.
Examenul fundului de ochi. (A se vedea descrierea dup manual).
Explorarea elementar a integritii nervilor II, III, IV, VI.
Examinarea vederii, acuitii vizuale, cmpului vizual, poziiei globului i a
pleoapelor, activitii motorii a globului ocular motilitii (realizate de muchii
striai ai globului ocular, n dereglarea inervaiei crora apar exoftalmia, strabismul
divergent i ptoza palpebrei superioare) i a motilitii intrinseci (realizate de muchii
netezi, de activitatea crora depind dimensiunile pupilei midriaz sau mioz, reacia
pupilei la lumin - reflexul pupilar, acomodarea cristalinului n raport cu vederea de
aproape i la distan).
Literatura:
1. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III. Bucureti, 1985.
2. N. Diaconescu i coaut. Ghid de anatomie practic. Timioara, 1988.
3.
, .

Elementele de anatomie pe viu la tema nr 7 Nervul trigemen. Ramura I i II

a nervului trigemen i tema nr 8 Ramura III a nervului trigemen. Calea
conductoare a nervului trigemen.
Cunoaterea topografiei nucleilor, rdcinilor, trunchiului, ganglionului, ramurilor
nervului trigemen precum i a distribuirii lor, zonelor de inervaie, conexiunilor cu ali
nervi cranieni i ganglioni vegetativi devine extrem de important n diagnosticul
afeciunilor att a trigemenului ct i a altor formaiuni anatomice, legate de el.
Leziunile nervului trigemen sau a ramurilor lui provoac tulburri ale sensibilitii
(hipoestezie sau anestezie): modificri ale tonusului muchilor masticatori,
diminuarea sau abolirea unor reflexe (corneean, maseterin). Din aceste motive
explorarea integritii nervului trigemen se realizeaz prin cercetarea:
- sensibilitii (tactile, doloroase i termice) pielii din regiunea feei i a
mucoasei bucale;
- reflexului corneean (la excitarea poriunii ct mai laterale a corneei cu o
bucat subire de vat se produce clipire bilateral);
- punctelor dureroase (compresiunea punctelor supraorbitar, suborbitar i
mentonier, aflate la nivelul incizurii (sau orificiului) i orificiilor respective
provoac durere);
- tonusului muchilor masticatori (la ncletarea dinilor de ctre cel cercecat i
se palpeaz muchii maseter i temporal din ambele pri: din partea bolnav

Elementele de explorare pe viu la temele: Organul vestibulocohlear. Urechea

extern, medie i intern i Perechea VIII de nervi cranieni. Calea conductoare
a analizatorilor auditiv i vestibular. Analizatorul olfactiv. Nervul cranian I. calea
conductoare a analizatorului olfactiv.
Investigaia analizatorului auditiv include examinarea urechii externe (pavilionului
urechii, conductului auditiv extern i a timpanului) prin inspecie, palpare i
otoscopie, a apofizei mastoidiene prin palpare. Pentru aprecierea modificrilor stncii
temporalului, apofizei mastoidiene, conductului auditiv intern, ale cohleei i ale
canalelor semicirculare sunt utilizate investigaiile radiologice.
1

contracia lor nu se simte; la deschiderea gurii aceasta are a configuraie

simetric iar n caz de paralizie unilateral are loc o deviere a ei spre partea
sntoas; n paraliziile bilaterale mandibula cade, micrile ei de propulsie,
retropulsie, ridicare, coborre i lateralitate fiind dereglate);
- reflexului maseterin (percuia mandibulei la nivelul zonei mentoniere sau a
spatulei, sprijinite pe dinii inferiori la pacientul cu gura ntredeschis
provoac contracia muchilor maseteri i ridicarea mandibulei; n caz de
paralizie unilateral a trigemenului ca rspuns apare contracia maseterului
din partea sntoas.
n practica stomatologic o deosebit importan prezint reperele anatomice
pentru cile de acces i anestezie a nervului trigemen (scobitura sau gaura
supraorbitar, gaura suborbitar, canalul palatin mare, canalul incisiv, orificiul de
ptrundere n canalul dentar inferior, gaura mentonier etc.).
Literatura:
1. 1. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979.
2. Al. ofletea. Neurologia. Bucureti, 1962.
3. C. Arseni, L. Popoviciu. Semiologie neurologic. Bucureti, 1981.
4. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III. Bucureti, 1985.
5. . . . .
., 1989.

Se apreciaz poziia simetric sau asimetric a uvulei i a vlului palatin n stare

de repaus precum i la pronunarea de ctre bolnav a fonemului A innd gura larg
deschis vlul palatin din partea lezat rmne nemicat. De asemenea se recurge la
cercetarea vorbirii (vorbirea nazonat, afonia), a deglutiiei, a reflexelor faringian i
velopalatin, a sensibilitii gustative. n caz de leziuni ale nervilor menionai
deglutiia pentru solide i lichide va fi dereglat, reflexele diminuate sau abolite,
sensibilitatea gustativ (la amar i srat) de pe mucoasa 1/3 posterioar a limbii
pierdut. La lezarea izolat a nervului glosofaringian pe lng pierderea gustului se
constat lipsa sensibilitii mucoasei din partea superioar a faringelui i dereglarea
deglutiiei la solide. Leziunile bilaterale ale nervului X provoac dereglri serioase ale
deglutiiei, fonaiei, respiraiei, ale funciilor sistemului cardiovascular.
Literatura:
1. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III, Bucureti, 1985.
2. D. Gherman. Curs de neurologie. Chiinu, 1992.
3. . . . .
., 1989.
Elementele de anatomie clinic la temele nr 11 Analizatorul gustativ i nr
12 Nervii cranieni XI i XII.
1. Exist patru submodaliti gustative distincte: dulce, srat, amar i acru sau acid.
Senzaiile complexe, provocate de stimuli gustativi de o intensitate mic constituie o
fuziune a acestor patru modaliti primare, la care se adaug diferite componente
somatosenzoriale i olfactive. Diversele arii ale limbii nu sunt sensibile n mod egal la
toate cele patru tipuri de stimuli gustativi primari. Aplicndu-se unele soluii pure n
diferite regiuni ale limbii se constat, c vrful ei este sensibil la toate cele patru
submodaliti gustative, dar n special la dulce i srat; regiunile laterale sunt mai
sensibile la acru (acid), dar rspund i la srat; mucoasa de pe treimea posterioar a
limbii e sensibil la stimuli amari dar i srai, care de fapt excit receptorii de pe
ntreaga suprafaa a limbii.
n scop de explorare a gustului sunt utilizate soluii n ap a unor substane care
provoac senzaiile gustative simple de dulce, acru (acid), srat, amar, inndu-se cont
de pragul lor de percepie (0,01 M pentru clorur de sodiu i zaharoz, 0,0009 M
pentru acidul clorhidric, 0,000008 M pentru chinin). Soluiile se aplic pe arii
simetrice ale limbii cu ajutorul unei pipete, beior de sticl, hrtie de filtru sau
tampoane (de vat sau de tifon) mbibate cu soluiile respective. Sensibilitatea
gustativ se examineaz separat pentru 2/3 anterioare i 1/3 posterioar ale limbii.
ntre excitaii se fac pauze, n care bolnavul i cltete gura cu ap.
Senzaiile gustative pot fi diminuate (hipoguezie), abolite (aguezie), confuze
(disguezie), false (paraguezie).
2. inndu-se cont de zonele de distribuire a ramurilor intern i extern a nervului
accesor (nervului spinal, sau n. Willisii) investigaia integritii acestuia implic un

Elementele de anatomie clinic i explorare pe viu la temele nr 9 Nervii

cranieni VII i IX i nr 10 Nervul vag
Explorarea integritii nervului facial poate fi realizat prin inspecia i cercetarea
tonusului i a funciilor muchilor mimici ai feei i a sensibilitii gustative. n caz de
paralizie facial se constat o asimetrie a feei. ncreiturile frunii i pliul nazolabial
din partea afectat sunt terse, fanta palpebral e mai larg, faa e nemicat, amimic,
unghiul gurii e plasat mai jos n raport cu partea sntoas. La ncercarea bolnavului
de a ncrei fruntea, de a ncrunta sprncenele, de a nchide strns ochii, precum i n
vorbire i rs asimetria devine mai accentuat, se remarc imposibilitatea suflatului i
a flueratului, la artarea dinilor are loc devierea gurii spre partea sntoas. La
solicitarea de a nchide ochii ochiul din partea suferind nu poate fi inchis complet
(lagoftalmie), se constat devierea globului ocular n sus i lateral sau medial (semnul
lui Charles Bell). Manifestrile menionate mai pot fi nsoite i de o lacrimaie
abudent (sindromul lacrimilor de crocodil).
Examenul sensibilitii gustative se obine prin aplicarea pe mucoasa jumtii
respective a limbii de pe cele 2/3 anterioare a unor substane cu gust diferit (clorur de
sodiu, acid citric, glucoz, chinin etc.); n unele leziuni ale facialului se constat
abolirea gustului la acru i srat.
Integritatea nervilor glosofaringian i vag se examineaz concomitent.

examen clinic separat pentru ramura intern (comun cu cel practicat pentru
componentul motor al vagusului) i pentru ramura extern.
n leziunile unilaterale ale nervului recurent (prin care fibrele ramurii interne trec
spre muchii laringelui) au loc tulburri de fonaie (voce rguit, sau bitonal) i
pareza ipsilateral a corzii vocale, constatate prin examen laringoscopic.
Leziunea ambilor nervi recureni provoac afonie i tulburri respiratorii foarte
grave.
Diagnosticul afeciunilor aparatului fonator poate fi stabilit i prin examenul
electromiografic al muchilor laringieni.
Leziunea ramurii externe a accesorului duce la paralizia muchilor trapez i
sternocleidomastoidian. Relieful lor devine ters, iar ei hipotoni i hipotrofici. n
leziuni unilaterale capul e ntors ipsilateral, ntoarcerea activ a capului spre partea
sntoas e limitat, e dereglat micarea de ridicare a umerilor. n leziuni bilaterale
capul e lsat pe piept, micrile de lateralitate, extensie i rotaie a capului sunt
dificile.
3. n paralizia unilateral a nervului hipoglos se constat o deviaie a vrfului
limbei aflate in situ spre partea sntoas; la protruzia ei vrful deviaz spre partea
bolnav (aciunea muchiului genioglos de partea opus); de partea paralizat limba
este atrofiat i zbrcit; n caz c leziunea se afl la nivelul nucleului pe hemilimba
afectat se pot remarca fasciculaii musculare, precum i o dereglare uoar a funciei
m. orbicularis oris (v. M. G. Prives, 1985).
n paralizia bilateral a hipoglosului limba e aproape imobil (glosoplegie) ea nu
poate fi micat nici nuntru, nici n afara gurii. Se constat o atrofie bilateral,
fasciculaii musculare, tulburri de masticaie, deglutiie, pronunare a consoanelor.
n leziunile extracraniene a nervului hipoglos au de suferit i muchii, inervai de
ansa cervicalis - n deglutiie laringele e deviat spre partea sntoas.
Literatura:
1. T. Rush, T. Fulton. Fiziologie medical i biofizic. Bucureti, 1963.
2. L. Popoviciu, Berdj Agian. Bazele semiologice ale practicei neurologice i
neuro-chirurgicale, v. I, Bucureti, 1991.
3. G. Arseni, L. Popoviciu. Semiologie neurologic. Bucureti, 1981.
4. A. ofletea. Neurologia. Bucureti, 1962.
5. D. Gherman i coaut. Curs de neurologie. Chiinu, 1992.
6. I. Baciu. Fiziologie. Bucureti, 1977.
7. . . . .
., 1989.
8. . . . . ., 1985.
9. . . . . . II, ., 1949.

1. Pachetul vasculonervos al gtului se proiecteaz n profunzimea anului

delimitat, pe de o parte, de marginea anterioar a muchiului sternacleidomastoidian,
iar pe de alte de proeminena viscerelor mediane ale gtului (laringelui cu glanda
tiroid i a traheei), denumit i an jugular sau carotidian. Acest pachet conine artera
carotid comun, vena jugular intern i nervul vag i e separat de formaiunile
vecine prin propria lui teac fascial (din fascia endocervical).
2. Artera carotid comun e palpabil pe tot lungul anului jugular. La acest
nivel de pe ea poate fi luat pulsul sau auscultate unele zgomote cardiace, tot aici artera
poate fi comprimat n scop de suspendare a hemoragiei. Comprimarea arterei
carotide comune e indicat n caz de hemoragie abundent din plgile regiunilor medii
i superioare ale gtului, a regiunii submandibulare sau a feei i se efectueaz cu
policele sau degetele II IV, orientate de-a lungul anului jugular, cu care se exercit
presiune n direcia apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale inferioare. De
obicei artera se comprim pe tuberculul anterior al vertebrei cervicale VI (tuberculul
carotidian sau tuberculul lui Chassaignac).
Tuberculul carotidian reprezint reperul cel mai important n abordarea arterei
carotide comune n scop de palpare, comprimare sau ligaturare. La nivelul lui se
suprapun arterele carotid comun, tiroidian inferioar i vertebral.
Artera carotid comun mai poate fi palpat i deasupra claviculei, n spaiul
triunghiular, delimitat de ultima i ambele fascicule (sternal i clavicular) ale
sternocleidomastoidianului, denumit i fos supraclavicular mic.
3. Din ramurile arterei carotide externe pe viu pot fi explorate prin metode
simple doar arterele temporal superficial, facial, occipital, auricular posterioar.
La subiecii vrstnici artera temporal superficial i ramurile ei, avnd un
traiect sinuos, pot fi observate prin tegumentul regiunii temporale. Artera temporal
superficial se palpeaz imediat naintea tragusului (n anul preauricular), unde i se
simt pulsaiile i poate fi comprimat pe arcada zigomatic.
Artera facial se poate palpa pe marginea inferioar a mandibulei n locul, unde
aceasta e intretiat de marginea anterioar a muchiului maseter. Aici ea poate fi
comprimat pentru hemostaz; pulsul de pe artera facial poate fi luat la acest nivel
sau pe traiectul ei (uneori chiar de pe artera angular).
Artera occipital se palpeaz posterior de apofiza mastoidian i lateral de
protuberana occipital extern (inion), sub linia nucal superioar, ntre muchii
trapez i sternocleidomastoidian, iar artera auricular posterioar poate fi palpat pe
faa extern a apofizei mastoidiene, posterior de pavilionul urechii.
4. Ramurile pieloase ale plexului cervical (nervii cervicali superficiali) ies de sub
muchiul sternocleidomastoidian prin punctum nervosum, aflat n dreptul mijlocului
marginei posterioare a acestui muchi; aici ele pot fi abordate pentru anestezie.
n afeciunile nn. occipitalis minor, auricularis magnus, supraclaviculares pot
aprea parestezii (senzaii subiective anormale, ca furnicturi, nepturi, amoreli) n
zonele lor de inervaie, iar de-a lungul marginei posterioare a

Elementele de anatomie clinic la tema nr 14 Pachetul vasculonervos al

gtului. Artera carotid comun. Artera carotid extern i ramurile ei.
3

sternocleidomastoidianului pot fi depistate puncte dureroase. Lezarea nervilor

supraclaviculari poate fi nsoit de dureri n regiunea gtului.
Nervul frenic poate fi abordat prin fosa supraclavicular mic (fossa
supraclavicularis minor) dup o prealabil relaxare a m. sternocleidomastoideus. Aici
poate fi cutat punctul frenic foarte dureros la presiune n nevralgiile frenice
(semnul frenicului, frenicus-simptom). Nevralgiile frenicului nsoesc uneori traumele
sau maladiile acute ale organelor toracice i abdominale. Din dreapta acest simptom
poate fi depistat n colecistit acut, ulcerul penetrant (gastric sau duodenal), abces
subdiafragmatic; din stnga n pancreatit, ruptur a splinei, hemoragie n cavitatea
peritoneului; din ambele pri n caz de pneumonie lobar inferioar, pleurezie
diafragmatic.
Literatura:
1. I. Albu, R. Georgia. Anatomia omului. Ghid pentru lucrri practice. Bucureti,
1996.
2. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979.
3. C. Cerbulescu i coaut. Atlas de anatomie uman, v. I, Bucureti, 1983.
4. A. ofletea. Neurologie. Bucureti, 1962.
5. . . . .
., 1989.
6. . . . , . 2, 3, ., 1989
1990.

linia orizontal medie i linia vertical anterioar cu punctul cel mai nalt de pe linia
vertical posterioar.
Fa de aceast schem arterele se plaseaz n felul urmtor:
- trunchiul a. meningea media se afl la ntretierea marginii superioare a
arcadei zigomatice cu linia vertical anterioar;
- ramurile anterioar i posterioar ale a. meningea media se afl pe linia
orizontal medie, n locurile unde aceasta ntretaie respectiv linia vertical
anterioar i linia vertical posterioar;
- sinuozitile arterei carotide interne, la ieirea ei din sinusul cavernos se
proiecteaz n patratul anteroinferior;
- artera cerebral anterioar la nivelul liniei orizontale superioare;
- locul de diviziune a arterei cerebrale mijlocii corespunde punctului de
ntretiere a liniei verticale anterioare cu linia orizontal mijlocie;
- artera cerebral posterioar se proiecteaz deasupra liniei orizontale mijlocii,
n partea sa posterioar.
Metoda paraclinic cea mai important pentru explorarea vaselor sangvine ale
creierului este arteriografia, care const n injectarea n artera carotid comun
(carotid intern) a unei substane de contrast i efectuarea concomitent a unor cliee
radiologice n serie. n dependen de faza de distribuire a substanei de contrast se
evideniaz reeaua arterial sau cea venoas (flebograma) cu venele cerebrale i
sinusurile pahimeningelui (vezi M. Ifrim i coaut., 1985, pp. 118 119).
2. Vena jugular intern se proiecteaz ca i artera carotid comun (de a lungul
marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian), iar vena jugular extern
pe linia, care unete gonionul (unghiul mandibulei) cu jumtatea claviculei. La
subiecii cu esutul celuloadipos redus prin pielea gtului poate fi observat nu numai
vena jugular extern, ci i cea jugular anterioar, precum i afluenii lor mai ales n
cazul cnd persoana examinat realizeaz un efort fizic greu sau dup o inspiraie
adnc efectueaz o expiraie cu glota inchis (manevra Valsalva); destul de frecvent
ns vena jugular extern se reliefeaz destul de bine sub piele i n urma unor
eforturi mai mici.
Proiecia extern a sinusului sagital superior corespunde liniei sagitale, care unete
rdcina nasului cu protuberana occipital extern. La copii acest sinus poate fi
puncionat n regiunea fontanelei anterioare sau pe linia suturii sagitale superioare,
care nc nu s-a nchis.
Sinusul transvers se proiecteaz pe linia curbat n sus, care leag protuberana
occipital extern cu partea posterosuperioar a apofizei mastoidiene i coincide, n
mare, cu linia nucal superioar.
Confluens sinuum se proiecteaz n regiunea protuberanei occipitale externe.
Venele esuturilor moi ale capului se proiecteaz n zonele de proiecie ale
arterelor pe care le nsoesc. mpreun cu arterele i nervii venele satelite formeaz
grupuri, care n regiunea calvariei converg spre centru. Prin urmare n caz de

Elementele de anatomie clinic la temele nr 15 Artera carotid intern.

Vasele sangvine ale creierului i nr 16 Venele i limfaticele capului i gtului.
1. Cunoaterea proieciei principalelor artere intracraniene permite determinarea
locului de trepanaie n vederea efecturii unor intervenii chirurgicale. n atare scop e
utilizat schema topografiei cranio-cerebrale propus de Krnlein i completat de
Briusova. Ea const n trasarea pe tegumentele capului a unor linii verticale i
orizontale i anume:
- liniei verticale anterioare prin mijlocul arcadei zigomatice;
- liniei verticale mijlocii prin mijlocul condilului mandibular;
- liniei verticale posterioare prin marginea posterioar a apofizei mastoidiene;
- liniei orizontale inferioare, care unete cel mai inferior punct de pe marginea
infraorbitar cu marginea superioar a conductului auditiv extern (orizontala
Frankfurt);
- liniei orizontale medii, paralel cu precedenta prin marginea supraorbitar;
- liniei orizontale superioare din punctul de ntretiere pe linia vertical
posterioar a liniei de proiecie a scizurii laterale (Sylvius) spre linia vertical
anterioar i paralel la linia orizontal medie.
Linia de proiecie a scizurii laterale mparte n dou unghiul format de linia
orizontal medie i linia scizurii centrale; ultima unete punctul de ntretiere dintre
4

intervenii chirurgicale la acest nivel inciziile vor fi orientate vertical pentru a nu leza
vasele sangvine i nervii. Deoarece n regiunea capului vasele sangvine se
anastomozeaz larg ntre ele, iar arterele ader la traveele fibroase din esutul celular
subcutanat i la secionarea lor rmn deschise plgile esuturilor moi pot fi nsoite de
hemoragii prelungite, iar n regiunea gtului, unde aderena esutului perivenos la cel
aponevrotic face ca venele s nu colabeze exist pericolul ptrunderii aerului n
sistemul venei cave superioare.
Anastomozele venoase bogate ntre reele exo- i endocraniene fac posibil
propagarea infeciei din venele externe la sistemul sinusal al pahimeningelui, prin ce
se explic complicaia foarte grav flebita sau tromboza sinusurilor venoase n unele
cazuri de furuncul al buzei superioare sau a aripei nasului.
3. Nodulii limfatici ai capului i gtului nu totdeauna pot fi supui palprii; ei
devin mult mai accesibili n unele cazuri patologice, nsoite de creterea lor n
dimensiuni.
Nodulii limfatici occipitali se pot palpa posterior de nivelul de inserie a
muchiului sternocleidomastoidian.
Nodulii limfatici mastoidieni (retroauriculari) se palpeaz posterior de pavilionul
urechii, n regiunea apofizei mastoidiene.
Din grupul parotidian de noduli limfatici se pot palpa doar cei superficiali
preauriculari, aflai n apropierea tragusului.
De-a lungul marginii inferioare a mandibulei se palpeaz nodulii mandibulari, iar
sub menton, ntre venterele anterioare ale ambilor muchi digastrici nodulii limfatici
submentali.
Nodulii limfatici cervicali superficiali pot fi palpai (dac exist) de a lungul
venelor jugulare anterioar i extern.
Uneori pot fi palpai i nodulii limfatici cervicali profunzi anteriori (prelaringieni,
pretraheali) i nodulii cervicali profunzi laterali, situai dea lungul venei jugulare
interne (n anul jugular).
Literatura:
1. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979.
2. M. Ifrim, Gh. Niculescu. Compendiu de anatomie. Bucureti, 1988.
3. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III, Bucureti, 1985.
4. . . .
. ., 1972.
5. . . , . . .
. ., 1977.
Elementele de anatomie pe viu la tema nr 17 Artera subclavicular i
ramurile ei. Vena subclavicular.
Artera subclavicular poate fi abortat n fosa supraclavicular mare o
depresiune triunghiular, conturat prin reliefarea sub piele a claviculei, marginii
anterioare a muchiului trapez i marginii posterioare (laterale) a

sternocleidomastoidianului. Ea devine mai evident cnd subiectul ridic umrul i

nclin capul spre el, faa rotind-o spre partea opus.
Artera subclavicular trece napoia claviculei, arucandu-se peste coasta I (posterior
de tuberculul Lisfrank); ea se proiecteaz la mijlocul claviculei. Pulsaiile arterei
subclaviculare se simt imediat lateral de tuberculul Lisfrank, mai ales dac artera e
comprimat uor pe coasta I n unghiul, format de clavicul i marginea extern a
muchiului sternocleidomastoidian. Pentru aceasta, aflndu-se n faa pacientului,
examinatorul ptrunde cu indexul de la mna opus prii cercetate n unghiul
menionat n direcie inferioar i medial. Tot aici poate fi exercitat presiunea asupra
arterei n scop de hemostaz provizorie, indicat n caz de scurgeri de snge din
plgile din regiunea supraclavicular, a umrului, axilar sau de pe treimea superioar
a braului. Artera se comprim pe coasta I de sus n jos, cu policele sau cu degetele II
IV; pentru ca presiunea s fie mai puternic degetul care comprim vasul poate fi
apsat cu policele celeilalte mini.
Vena subclavicular. Din cauza aderrii intime la formaiunile anatomice vecine
(coasta I, clavicula, noduri fasciale) vena subclavicular nu colabeaz nicicnd, chiar
dac alte vene mari (femural, jugular) au lumenul nchis i e folosit pentru
puncionare n scop de hemotransfuzie, injectare a soluiilor medicamentoase etc.
Vena se puncioneaz n fosa subclavicular, ntre clavicul i coasta I (articulaia
condrocostal I).
Literatura:
1. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979.
2. I. Albu, E. Georgia. Anatomia omului. Ghid pentru lucrri practice. Bucureti,
1996.
3. M. Ifrim, Gh. Niculescu. Compendiu de anatomie. Bucureti, 1988.
4. C. Cerbulescu i coaut. Atlas de anatomie uman, v. I, Bucureti, 1983.
5. . . . , .II, ., 1989.
Elementele de anatomie pe viu la temele nr 22 Vasele i nervii regiunii
axilare i al braului, nr 23 Vasele i nervii antebraului i ai minii i nr. 24
Vasele i ganglionii limfatici ai membrului superior. Venele membrului
superior.
Artera axilar.
Exist mai multe metode de trasare a liniei de proiecie a arterei axilare pe
tegument. Dup N. I. Pirogov linia de proiecie a arterei axilare trece prin marginea
anterioar a zonei piloase din fosa axilar, iar n conformitate cu alt metod ea trece
de-a lungul marginii mediale a muchiului coracobrahial. Printr-un al treilea procedeu
proiecia arterei axilare coincide cu linia, paralel cu marginea inferioar a muchiului
pectoral mare, trasat prin punctul, aflat la limita dintre treimea anterioar i cea
medie a diametrului anteroposterior al fosei axilare.

Dup P. Broca artera axilar e divizat n segmentele proximal claviaxilar i

distal axilobrahial, avnd drept limit ntre ele nivelul desprinderii arterelor
circumflexe humerale. Linia de proiecie a segmentului proximal coincide cu dreapta,
trasat paralel i la 1 cm medial de marginea anterioar a muchiului deltoid din
punctul de la mijlocul marginii inferioare a claviculei pn la plica axilar anterioar,
iar a segmentului distal cu linia, care trece din vrful fosei axilare spre marginea
medial a tendonului radial al bicepsului.
Cnd braul se afl n abducie artera axilar poate fi palpat pe traiectul menionat
sau pe marginea medial a m. coracobrachialis, n caz c se exploreaz segmentul
distal. Acest segment poate fi comprimat pe humerus n scop de oprire a hemoragiei.
Artera brahial.
Proiecia arterei brahiale (i a pachetului neurovascular principal al braului)
corespunde liniei, care leag punctul, aflat la limita dintre treimile anterioar i medie
a diametrului anteroposterior al fosei axilare cu mijlocul plicei cubitale. Practic
aceast linie de proiecie a pachetului rspunde anului bicipital medial.
Nivelul divizrii arterei brahiale n arterele radial i ulnar se proiecteaz cu o
lime de deget mai distal de mijlocul plicei cubitale.
Artera poate fi palpat pe faa medial a braului n abducie (n anul bicipital
medial).
Pulsaiile arterei brahiale se simt n poriunea medie a anului bicipital medial i
la nivelul epicondilului medial al humerusului, imediat medial de tendonul m. bicipitis
brachii, unde artera e auscultat n caz de msurare a tensiunii arteriale.
Compresia vasului pe humerus n scop de suspendare provizorie a hemoragiei din
plgile treimii medii i inferioare a braului sau a antebraului i minii se efectueaz
cu degetele II IV, medial de bicepsul brahial.
Artera radial se proiecteaz pe linia, care pornete de la mijlocul plicei cubitale
spre marginea medial a apofizei stiloide a radiusului, ce corespunde anului radial
sau pe linia, care leag un punct proximal, aflat la marginea medial a tendonului
radial al bicepsului cu un punct distal situat n anul radial puin mai sus de baza
apofizei stiloide a radiusului.
La nivelul tabacherei anatomice artera radial se proiecteaz pe o linie
transversal fa de axul acesteia.
Artera radial poate fi lesne palpat n treimile medie i distal a antebraului, n
anul radial (anul pulsului) i n tabachera anatomic.
Pentru explorarea pulsului n partea distal a anului radial artera e comprimat cu
2 3 degete pe radius cu o for, care permite evaluarea palpatoric a calitilor lui.
Pulsaiile arterei radiale mai pot fi simite i n tabachera anatomic.
n caz de hemoragie artera radial poate fi uor comprimat pe radius (n anul
pulsului) sau pe scafoid (n tabachera anatomic).
Artera ulnar.

n cele dou treimi distale ale antebraului artera se proiecteaz pe o linie, trasat
ntre vrful epicondilului medial al humerusului i marginea radial a osului pisiform.
Ea poate fi palpat n jumtatea distal a antebraului, pe faa lui anterioar, ntre
tendoanele flexorului ulnar al carpului i al flexorului superficial al degetelor.
Arcadele palmare.
Arcada palmar superficial se proiecteaz pe linia, tangent la marginea
medial a eminenei tenare i pulpa policelui n abducie maxim (linia Boecke). Ea se
afl la 1,7 cm proximal de plica palmar mijlocie (linia minii).
Arcada palmar profund se proiecteaz pe o linie, care unete punctul proximal
dintre eminenele tenar i hipotenar cu mijlocul spaiului interdigital II sau la 2,5 cm
proximal de plica palmar mijlocie (pe mijlocul distanei dintre plica inferioar a
gtului minii i linia Boecke).
Ambele arcade sunt ncruciate de poriunea vertical a plicei palmare proximale
(linia vieii) pe o distan de cca 1 cm; cea superficial trece la 5,5 cm proximal de
plica digitopalmar a degetului mijlociu, cea profund la 4,5 cm distal de plica
distal a gtului minii.
Arcadele palmare nu pot fi explorate prin palpaie cu excepia unor persoane cu
aponevroza palmar subdezvoltat, la care e palpabil arcada superficial.
Venele membrului superior.
Venele profunde pot fi explorate pe cile, folosite pentru arterele pe care le
nsoesc.
Venele superficiale se pot explora prin inspecie i palpaie. O simpl inspecie
poate remarca reliefurile albstrui ale venelor, ce constituie reeaua venoas dorsal a
minii, ale venelor din regiunea eminenelor tenar i hipotenar, de sub pielea fin de
pe faa anterioar a regiunii cotului (M ul format de venele cefalic, bazilic i
median a cotului), al venei cefalice din anul bicipital lateral i anul deltopectoral,
al venei bazilice din anul bicipital medial.
Dup aplicarea unui garou venele superficiale (mai ales ale antebraului i minii)
pot fi palpate i abordate chirurgical (n scop de injecii intravenoase, recoltare de
snge, descoperire).
Limfaticele membrului superior.
Prin palpaie pot fi explorai nodulii limfatici cubitali (se palpeaz pe faa medial,
la 3 cm mai sus de epicondilul medial, pe traiectul venei bazilice) precum i o serie de
noduli mici (din anul deltopectoral, mai sus de clavicul, pe marginea inferioar a
pectoralului mare) i mai ales toate cele cinci grupuri (lateral, central, pectoral,
subscapular i apical) de noduli axilari, dintre care cei pectorali sunt primii invadai n
caz de cancer mamar. Palparea nodulilor limfatici axilari se face prin fosa axilar, cu
braul n adducie (pentru grupurile central, subscapular i pectoral) sau n abducie
(pentru cei laterali i apicali).
Plexul brahial.

Trunchiurile plexului brahial se proiecteaz n fosa supraclavicular mare, pe o

linie, care leag mijlocul marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian cu
mijlocul marginii superioare a claviculei; tot n aceast fos ele pot fi palpate, pentru
care fapt subiectul examinat ine capul n extensie i ntors spre partea opus, iar
umrul lsat n jos. Rdcinile superioare ale plexului pot fi explorate ntr-un punct,
aflat la 1 2 cm mai sus de clavicul, puin mai lateral de marginea posterioar a
sternocleidomastoidianului (punctul lui Erb).
Nu toate ramurile plexului brahial pot fi explorate n mod direct (prin palpaie, de
exemplu); despre integritatea lor putem judeca cercetnd zonele lor de inervaie
senzitiv i motorie.
Nervul axilar poate fi lezat n fracturile de col chirurgical al humerusului,
luxaiile humerale, etc. n asemenea cazuri vor surveni tulburri n teritoriul senzitiv
al nervului (pielea umrului i a poriunii superioare a feei laterale a braului i
articulaia scapulohumeral) hipoestezie sau anestezie, i n teritoriul motor
(muchii deltoid, rotund mic i subscapular) braul va atrna flasc i balant de-a
lungul corpului, umrul va fi czut cu aspect n epolet, abducia i ridicarea braului
imposibile de realizat (nervul axilar fiind nervul abduciei braului).
Nervul radial. Proiecia posterioar a nervului pe bra coincide cu o linie
spiralat, care pornete de la marginea inferioar a tendonului m. latissimus dorsi spre
linia limitrof dintre treimile medie i inferioar a proieciei septului intermuscular
lateral, iar proiecia anterioar exist doar n treimea inferioar a braului i
corespunde sulcus bicipitalis lateralis. Pe antebra nervul se proiecteaz de-a lungul
marginii mediale a m. brahioradialis.
Dup M. Ifrim i Gh. Niculescu (1988) proiecia nervului radial pe bra
corespunde liniei care unete olecranonul cu cel mai inferior punct de fixare a
muchiului deltoid de humerus.
Nervul radial este nervul extensiei antebraului, minii i degetelor i al supinaiei.
El poate fi lezat n fracturile diafizare de humerus, de radius, de uln, asociate cu
luxaia capului radial, precum i n traume ale esuturilor moi din regiunile respective.
n leziunile nervului radial au loc tulburri de sensibilitate n zonele senzitive ale
nervului, antebraul este uor flectat, mna czut n hiperflexie i pronaie uoar, cu
degetele puin flectate. Subiectul nu poate extinde mna i antebraul, nu poate ntinde
i abduce policele.
Nervul musculocutanat. n leziunile acestui nerv se constat tulburri senzitive
pe pielea de pe faa anteroextern a antebraului, antebraul atrn i nu se mai afl n
semiflexie fiziologic, flexia lui pe bra este diminuat.
Nervul median. n regiunea braului proiecia nervului median coincide cu cea a
pachetului neurovascular brahial, iar pe antebra cu linia, trasat din jumtatea
distanei dintre epicondilul medial i tendonul bicepsului brahial (sau din mijlocul
plicei cotului) spre jumtatea distanei dintre apofizele stiloide ale radiusului i ulnei.

Nervul median poate fi palpat la nivelul anului bicipital medial i n treimea

distal a antebraului, pe faa lui anterioar, ntre muchii flexor radial al carpului i
flexor superficial al degetelor. Nervul are un vast teritoriu (senzitiv i motor) de
distribuire a ramurilor sale i este nervul pronator, flexor al minii i al degetelor
(mpreun cu nervul ulnar), asigurnd totodat micrile de opoziie, flexie i abducie
a degetului mare.
n leziunile nervului median au loc tulburri de sensibilitate n zona cutanat
respectiv, prehensiunea se face cu greu, fr putere. Policele nu particip la
nchiderea pumnului, el nu poate fi flectat, nu se poate efectua micarea lui de
opoziie.
Nervul ulnar. n treimea proximal a braului proiecia lui corespunde proieciei
pachetului neurovascular, iar ncepnd cu treimea medie ea coincide cu linia, care
unete mijlocul anului bicipital medial cu epicondilul medial i trece distal prin
anul cubital posteromedial (dintre olecranon i epicondilul medial). Pe antebra linia
de proiecie a nervului ulnar trece de la baza epicondilului medial spre marginea
lateral a osului pisiform.
Nervul ulnar poate fi palpat n partea posterioar a cotului, n anul cubital
posterior medial i n partea distal a antebraului, pe faa lui anterioar, lateral de
flexorul ulnar al carpului.
Este nervul flexiei minii i al degetelor (mpreun cu nervul median).
n leziunile nervului ulnar se constat anestezia pielii de pe marginea medial a
minii, degetul mic i marginea medial a inelarului, mna n poziie de ghear
(falangele proximale aflndu-se n extensie, iar celelalte dou n flexie), dereglri de
prehensiune, imposibilitatea executrii abduciei i adduciei degetelor, jenarea
micrilor fine i precise (la scris, ncheierea nasturilor, etc.).
Literatura:
1. M. Ifrim, Gh. Niculescu. Compendiu de anatomie. Bucureti, 1988.
2. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979.
3. I. Albu, E. Georgia. Anatomia omului. Ghid pentru lucrri practice. Bucureti,
1996.
4. A. ofletea. Neurologia. Bucureti, 1962.
5. . . . . .,
1985.
Elemente de anatomie pe viu la tema nr 26 Aorta abdominal i ramurile
ei.
Pe peretele anterior al abdomenului aorta abdominal se proiecteaz n regiunile
epigastric i ombilical, puin mai la stnga de linia median.
Pe coloana vertebral aorta abdominal se proiecteaz de la orificiul aortic al
diafragmei, situat la nivelul discului intervertebral dintre vertebrele toracic XII i
lombar I pn la nivelul corpului vertebrei lombare IV (de cele mai multe ori).
7

Nivelul bifurcaiei aortei poate varia o aort abdominal scurt se mparte la nivelul
vertebrei lombare III, iar una lung la nivelul vertebrei lombare V.
Pe peretele anterior al abdomenului locul de bifurcare al aortei se proiecteaz la
nivelul ombilicului, sau mai precis cu 2 cm mai jos i puin mai la stnga de acesta, n
punctul de intersecie a liniei mediane cu linia cristar (care leag punctele cele mai
proeminente de pe ambele creste iliace).
Pe coloana vertebral ramurile aortei abdominale se proiecteaz n felul urmtor:
punctul de pornire al trunchiului celiac se afl la nivelul marginii inferioare a vertebrei
toracice XII sau a marginii superioare a vertebrei lombare I; al arterei mezenterice
superioare la nivelul cartilajului dintre vertebrele toracic XII i lombar I sau la
nivelul corpului uneia din ele; al arterei mezenterice inferioare la nivelul marginii
inferioare a vertebrei lombare III; al arterelor renale la nivelul vertebrei lombare I
sau a cartilajului dintre vertebrele lombare I i II; al arterei sacrale mediane la
nivelul vertebrelor lombare III IV V.
Pe peretele anterior al abdomenului emergena tr. celiacus se proiecteaz pe linie
median, imediat mai jos de vrful apendicelui xifoid, iar a arterelor renale cu
aproximativ 5 cm mai jos de acesta.
Explorarea pe viu a aortei abdominale i a ramurilor sale poate fi efectuat
radiologic prin injectarea substanelor de contrast radiopace (aortografia). Pentru
aceasta e utilizat tehnica Soldinger (era student n medicin cnd o elaborase), care
const n puncionarea percutanat a arterei femurale (sau a altei artere periferice) i
introducerea unui cateter special, prin care la nivelul dorit al aortei se injecteaz
substana de contrast.
n felul acesta se poate obine vizualizarea aortei i a tuturor ramurilor sale, sau a
unor ramuri aparte. n caz c aceast tehnic nu poate fi aplicat injectarea n aorta
abdominal a substanei de contrast se efectueaz prin puncie direct a aortei la
nivelul vertebrelor toracic XII sau lombar I ori pe marginea inferioar a coastei XII
(aortografie translumbal).
La indivizii mai slabi putem observa transmiterea pulsaiilor aortei abdominale (i
a inimii) n spaiul epigastric.
Literatura:
1. M. Ifrim, Gh. Niculescu. Compediu de anatomie. Bucureti, 1988.
2. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979.
3. . . . , . II, 1974.
4. . . . . ., 1953.
5. . . . . .,
1985.

Pe peretele anterior al abdomenului vena cav inferioar se proiecteaz n

regiunile epigastric i ombiical, puin mai la dreapta de linia median; locul de
formare a ei prin confluerea celor dou vene iliace comune corespunde ombilicului.
Din punct de vedere al practicii medicale la vena cav inferioar se disting trei
segmente infrarenal, renal i hepatic. Ea poate fi explorat prin radiografie,
utilizndu-se substane radioopace. Metoda poart denumirea de cavografie inferioar
i poate fi realizat prin injectare anterograd (prin vena femural) sau retrograd (cu
ajutorul unui cateter, ntrodus n vena cav inferioar prin venele subclavicular,
brahiocefalic, cav superioar i atriul drept) a substanei de conrast.
n caz de obstruare a venei cave inferioare exist ci colaterale, prin care sngele
venos trece n atriul drept (anastomozele din pelvis i abdomen cu trecerea sngelui
prin venele epigastrice superficial i inferioar n venele epigastric superioar i
toracic intern, anastomozele tributarelor venei cave inferioare cu sistemul venos
vertebral, anastomozele venelor iliace circumflexe cu vena toracic lateral, care
transport sngele n vena axilar).
Stabilindu-se o circulaie venoas colateral vasele devin turgescente (umflate) i
printr-o simpl inspecie poate fi observat dilatarea sub piele a anastomozelor
intercave de pe peretele anterior al abdomenului i a venelor de pe prile laterale ale
trunchiului (aspectul de dilatare venoas n H), specific pentru circulaia colateral
cavocav.
Vena port se proiecteaz n regiunea epigastric, din partea dreapt. Locul ei de
origine se afl din partea dreapt a corpului vertebrei lombare II (uneori I), iar cel de
ramificare la nivelul vertebrei toracice XI sau XII.
n scop de explorare morfologic a ntregului sistem venos port pe lng inspecie
i palpaie sunt utilizate metodele radiologice portografia i splenoportografia.
Inspecia i palpaia sunt utile doar n cazurile de hipertensiune portal provocat
de ciroz hepatic sau de obstrucie a venei porte, cnd anastomozele portosistemice
(portocave) de pe peretele anterior al abdomenului se dilat, devin varicoase i apare
aspectul de cap de meduz (avndu-se n vedere asemnarea venelor dilatate cu
erpii de pe capul Meduzei, una din cele trei Gorgone din mitologia greac).
Prin metode clinice se constat i dilatarea venelor rectale. Portografia reprezint
explorarea radiologic a venei porte i a tributatelor ei prin injectarea substanelor
radioopace. Ea poate fi efectuat direct n vena port sau n unul din afluenii ei i
indirect prin una din ramurile impare ale aortei abdominale (trunchiul celiac,
arterele mezenteric superioar sau lienal). Datorit faptului c vena ombilical la
adult se oblitereaz pe o distan de doar 4 6 cm de la ombilic ea poate fi
recanalizat i folosit pentru injectarea substanei de contrast n portografie
(portografie transombilical) sau n scop de tratament a unor afeciuni hepatice.
Splenoportografia reprezint explorarea vaselor sistemului port cu contrastarea
concomitent a splinei i a venei lienale. Substanele radiopace sunt injectate prin
trunchiul celiac, artera lienal sau prin puncionarea splinei.

Elementele de anatomie pe viu la tema nr 27 Sistemul venei cave inferioare

i al venei porte. Anastomozele venoase ale cavitii abdominale.

Starea funcional a nervului poate fi controlat realizndu-se testarea muchilor

iliac, psoas mare i mic, croitor, cvadriceps femural.
n afeciunile nervului femural bolnavul ia n pat o poziie antalgic - culcat pe
partea suferind, cu segmentul lombar al coloanei vertebrale ndoit i coapsa i gamba
n flexie. n caz de leziuni ale nervului staiunea vertical, mersul, urcarea scrilor
devin anevoioase, bolnavul demonstreaz un mers specific (extinde genunchiul
apsnd rotula cu mna).

Elemente de anatomie pe viu la tema nr 28 Plexul lombar.

Dat fiind faptul, c nervii din peretele anterolateral al abdomenului au o oblicitate
asemntoare, n scop de trasare a proieciei nervilor iliohipogastric i ilioinghinal
se ine cont de proiecia nervului intercostal XII, care coincide cu o linie, trasat de
la nivelul coastei XII spre tuberculul pubian din partea opus. Ambii nervi se
proiecteaz pe linii paralele cu ligamentul inghinal: nervul iliohipogastric pe linia,
care trece dintr-un punct aflat cu 2,5 cm anterior de spina iliac anterosuperioar spre
alt punct, situat cu 2,5 cm mai sus de orificiul extern al canalului unghinal, iar nervul
ilioinghinal la un lat de deget mai sus de ligamentul inhinal.
Nervul genitofemoral se proiecteaz n mod similar cu cel al cordonului
spermatic pe bisectoarea unghiului dintre marginea lateral a muchiului drept
abdominal i ligamentul inghinal.
Lezarea acestor nervi poate avea loc n unele intervenii chirurgicale pe viscerele
abdominale sau pelvine, n herniotomii, precum i n consecina aciunilor mecanice
asupra lor la trecerea prin formaiunile aponevrotice ale regiunii i se asociaz cu
dureri sau dereglri de sensibilitate n zonele de inervaie.
N. cutaneus femoris lateralis strpunge fascia lat a coapsei puin mai distal i
medial de spina iliac anterioar superioar. n lezarea sau afeciunile acestui nerv se
constat parestezii sau anestezie n zona lui de inervaie.
N. obturator trece mpreun cu vasele obturatoare prin canalul obturator
(subpubian). Ramura pieloas a nervului apare sub piele la mijlocul coapsei; zona ei
de inervaie se clistinge printr-o variabilitate individual pronunat i cuprinde faa
medial a membrului inferior de la treimea superioar a coapsei pn la mijlocul
gambei.
n leziunile nervului obturator se constat dereglri de sensibilitate n zona
respectiv a pielii i paralizia muchilor adductori, dereglri de echilibru (n
ortostatism i n mers); n caz de excitare a nervului au loc dureri n zonele de
inervaie, micrile coapsei devin limitate i dureroase.
Starea funcional a nervului poate fi controlat prin testarea muchilor adductori
scurt, lung i mare i a m. gracilis.
Nervul femural se proiecteaz pe coaps lateral de proiecia arterei femurale, la 1
2cm mai lateral de jumtatea ligamentului inghinal. Ramurile lui cutanate nn.
cutanei femoris anteriores penetreaz fascia lat n puncte aflate pe o linie
aproximativ dreapt, care leag spina iliac anterioar superioar cu epicondilul
medial al tibiei. Proiecia orificiului de ieire a nervului safen prin peretele anterior al
canalului adductor coincide cu un punct, aflat cu aproximativ 10 cm mai sus de
condilul medial al femurului. Pentru a comprima nervul (simptomul compresiunii
digitale) degetele examinatorului de pe faa anteromedial a vastului medial alunec
n sens posterior, pn ce nu simt marginea croitorului.

Elementele de anatomie pe viu la tema nr 30 Vasele sangvine ale bazinului.

Plexul sacral.
Plexul sacral.
Explorarea ramurilor scurte ale plexului sacral (nn. obturatorius internus,
piriformis, quadratus femoris), care inerveaz muchii, participani la rotirea extern a
coapsei poate fi realizat prin testarea forei de contracie a muchilor piriform,
obturator intern, gemeni, ptrat femural.
N. gluteus superior apare n regiunea fesei prin orificiul suprapiriform; trecerea
lui, prin acest orificiu corespunde la exterior unui punct, aflat pe mijlocul liniei dintre
trohanterul mare i spina iliac posterosuperioar.
Integritatea nervului poate fi cercetat testnd fora de contracie a muchilor
glutei mediu i mic.
n afeciunile nervului abducia membrului pelvin devine dificil; n caz de
paralizie a muchilor inervai de nervul gluteu superior (mm. glutei medius et
minimus, m. tensor fasciae latae) se constat o rotaie uoar a coapsei spre exterior,
mai ales cnd bolnavul se afl n decubit dorsal. Leziunea bilateral a nervului se
manifest prin ortostatism instabil i mers legnat (mers de ra).
inndu-se cont de distribuirea ramurilor nervului gluteu superior i a vaselor
sangvine, care-l nsoesc, injeciile intramusculare se fac n partea lateral a sectorului
oldului, aflat mai sus de linia, care leag spina iliac posterioar superioar cu spina
iliac anterosuperioar.
N. gluteus inferior ptrunde n regiunea fesei prin orificiul infrapiriform. Ieirea
lui se proiecteaz pe tegument la mijlocul liniei, trasate ntre tuberul ischiatic i spina
iliac posterosuperioar; integritatea lui poate fi controlat prin testarea m. gluteus
maximus, pe care-l inerveaz. Lezarea nervului face extensia coapsei anevoioas,
bolnavul urc cu greu scrile; mersul, fuga, sriturile, ridicarea de pe scaun devin
dificile.
N. pudendus i face apariia prin orificiul infrapiriform i ptrunde n fosa
ischiorectal. Lezarea lui provoac dereglri de miciune i defecaie.
9

poplitee, unde poate fi palpat cnd genunchiul se afl n flexie de 90 0. n limitele

canalului cruropopliteu traiectul nervului se proiecteaz ntre orificiile superior i
inferior ale acestuia, iar n etajul superior al canalului tarsal (calcanean intern) din
anul retromaleolar medial pe mijlocul distanei dintre tendonul lui Achille i
marginea posterioar a maleolei mediale.
Integritatea nervului tibial i starea lui funcional pot fi controlate examinndu-se
sensibilitatea din teritoriul lui senzitiv i supunnd testrii unii din muchii, pe care i
inerveaz (gastrocnemian, solear, tibial posterior, flexor lung al degetelor, flexor lung
al halucelui).
n leziunile nervului tibial la nivelul fosei poplitee survine paralizia muchilor
posteriori ai gambei, e compromis flexia plantar a piciorului i degetelor, piciorul se
afl n extensie (pes calcaneus, poziie de talus paralitic), n mers bolnavul se sprijin
pe clci (mersul talonat), el nu se poate ridica n vrful degetelor.
N. suralis trece prin canalul lui Pirogov mpeun cu v. saphena parva i n
intervenii chirurgicale asupra ei poate fi lezat. n afeciunile lui apar parestezii,
hiperstezie sau anestezie pe marginea lateral a piciorului i n regiunea degetului V,
sau dureri, care se intensific cnd nervul e comprimat cu degetele (posterior i mai
jos de maleola lateral).

N. cutaneus femoris posterior la nivelul fesei i coapsei are o proiecie similar

cu cea a nervului sciatic cu excepia c e situat mai superficial.
Leziunea nervului se manifest prin dureri, mai ales n timpul mersului i n
poziia eznd i prin parestezii n regiunile fesier i cea a perineului i pe faa
posterioar a coapsei.
N. ischiadicus la trecerea sa prin orificiul infrapiriform ocup cea mai lateral
poziie. Nivelul apariiei sale de sub muchiul piriform se proiecteaz pe jumtatea
distanei dintre tuberul ischiatic i spina iliac posterioar superioar. Poriunea
nervului acoperit de m. gluteus maximus se afl n jumtatea medial a triunghiului,
format de liniile, trasate ntre spina iliac posterosuperioar, tuberul ischiatic i
trohanterul mare. Pe faa posterioar a coapsei proiecia nervului sciatic coincide cu
linia, care unete mijlocul distanei dintre trohanterul mare i tuberozitatea ischiatic
cu unghiul superior al rombului popliteu (sau mijlocul distanei dintre condilii
femurali). Aceast linie trece prin jgheabul dintre muchii grupului posterior a coapsei
zon dureroas n caz de afeciuni ale sciaticului (sciatic, lombosciatit).
N. peroneus (fibularis) communis se proiecteaz la nivelul colului fibulei, unde
poate fi palpat.
N. peroneus (fibularis) superficialis penetreaz fascia la nivelul limitei dintre
treimile medie i distal a gambei i se proiecteaz pe linia, care unete capul fibulei
cu un punct, situat la 2 cm anterior de maleola lateral.
N. peroneus (fibularis) profundus se proiecteaz pe linia care trece prin mijlocul
distanei dintre maleolele medial i lateral (linia bimaleolar) i mijlocul distanei
dintre corpul fibulei i tuberculul Gerdy (proeminen de pe condilul lateral al tibiei,
unde se fixeaz tractul iliotibial).
Integritatea nervilor poate fi examinat controlnd sensibilitatea n zonele de
inervaie i fora de contracie a muchilor peronieri lung i scurt (pentru n. peroneus
superficialis) i a muchilor tibial anterior, extensor lung al degetelor i extensor lung
al halucelui (pentru n. peroneus profundus).
n leziunile nervului peronier comun micrile de extensie, abducie i pronaie a
piciorului precum i de extensie a degetelor devin imposibile, iar piciorul atrn i e
rotit nuntru. Bolnavul demonstreaz un mers caracteristic: pentru a nu se mpiedica
el ridic genunchiul mai sus ca de obicei, iar cnd las piciorul n jos acesta atinge
solul mai nti cu degetele, apoi cu toat talpa, fapt care amintete mersul de cal sau
coco, din care motiv se numete mers galinaceu, mers n buiestru, mers stepat sau
stepaj.
n afeciunile nervului peronier profund piciorul atrn i e uor abdus, micrile
de extensie i ridicare a marginii mediale a piciorului sunt compromise, iar n caz de
leziuni ale nervului peronier superficial piciorul e ntors puin medial, cu marginea
lateral n jos (pes varus); abducia i pronaia lui sunt anevoioase.
N. tibialis n poriunea sa proximal reprezint cea mai superficial component a
pachetului vasculonervos popliteu i se proiecteaz pe axul longitudinal al fosei

Elemente de anatomie pe viu la temele nr 30, 31, 32 i 33 Arterele, venele i

limfaticele bazinului i membrului inferior.
Din motive lesne de neles arterele iliace comun, intern i extern, precum i
cele mai multe din ramurile lor nu pot fi explorate pe viu n mod direct, de aceea ne
vom referi doar la proiecia unora din ele.
Trunchiul scurt al a. glutea superior se proiecteaz n punctul, care coincide cu
limita dintre treimea proximal i cea medie a liniei iliotrohanteriene (unete spina
iliac posterosuperioar cu trohanterul mare), iar a. glutea inferior pe mijlocul
liniei ilioschiatice posterioare (leag spina iliac posterosuperioar cu tuberul
ischiatic).
Artera epigastric inferioar se proiecteaz pe linia, care unete punctul dintre
treimile medial i medie a ligamentului inghinal cu ombilicul. Cunoaterea proieciei
vaselor epigastrice inferioare e de o importan deosebit n caz de puncie a peretelui
abdominal n scop de evacuare a lichidului ascitic, care se efectueaz lateral de linia
dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar (linia Monro-Richter). O proiecie
similar are i artera epigastric superficial cu venele care o nsoesc; lateral de ea
se afl doar nite ramusculi din a. circumflexa ilium superficialis.
Artera circumflex iliac profund se proiecteaz n imediat apropiere i
paralel cu ligamentul inghinal.
Proiecia arterei femurale poate fi trasat n mod diferit. Conform unor surse (V.
V. Kovanov, 1985) ea coincide cu linia, care unete mijlocul ligamentului inghinal cu
epicondilul medial al femurului cnd coapsa e puin abdus iar genunchiul se afl n
10

flexie uoar. Dup D. N. Luboki (1953) linia de proiecie a arterei femurale leag
mijlocul distanei dintre spina iliac anterosuperioar i simfiza pubian cu
epicondilul medial al femurului i coincide cu traiectul vasului doar n cazul cnd
mebrul inferior e uor flectat n old i genunchi i e rotit n afar. ntr-o poziie
similar a mebrului pelvin (decubit dorsal, coapsa n uoar flexie, abducie i rotaie
lateral) dup N. Diaconescu i a. (1979) punctul proximal din care pornete linia de
proiecie a arterei femurale i afl la 1 cm medial de jumtate arcadei femurale (lig.
inghinal) iar punctul distal coincide cu inelul adductorului mare, aflat la 4 cm cranial
de condilul medial al femurului.
Artera femural poate fi palpat n treimea sa proximal; luarea pulsului i
auscultaia se pot realiza mai lesne imediat mai jos de ligamentul inghinal, n partea
proximal a triunghiului femural (Scarpa). Tot aici artera poate fi comprimat pe
ramura superioar a osului pubis n caz de hemoragie din plgile membrului inferior.
Comprimarea se face cu policele, pulpele degetelor II IV sau pumnul, care pot fi
ajutate de cealalt mna. n caz de comprimare a arterei cu pumnul liniile de flexie a
articulaiilor interfalangiene trebuie s fie orientate de-a lungul proieciei,
perpendicular pe ligamentul inghinal. De asemenea n triunghil Scarpa se efectueaz
puncia arterei n cateterismul cardiac, aplicarea injeciilor i transfuziilor
infraarteriale.
Artera poplitee se proiecteaz de-a lungul axului longitudinal al fosei poplitee.
Aici ea poate fi palpat cnd persoana examinat se afl n poziie eznd cu
genunchiul n flexie de 900. Artera se palpeaz cu degetele II IV ale ambelor minii,
policele fiind aplicate pe rotul. n hemoragii comprimarea arterei pe planul popliteu
al femurului sau flexia maximal a gambei pe coaps nu totdeauna d rezultatul
scontat.
Artera tibial anterioar se proiecteaz pe linia, care trece din mijlocul distanei
dintre tuberculul Gerdy i corpul fibulei (sau dintre tuberozitatea tibiei i capul
fibulei) spre mijlocul distanei dintre maleolele medial i lateral (linia bimaleolar).
n partea sa inferioar ea poate fi palpat.
Artera dorsal a piciorului se proiecteaz pe linia, care trece din mijlocul
distanei intermaleolare (liniei bimaleolare) spre spaiul intermetatarsin I. Artera este
accesibil pe ntreg traiectul su i poate fi palpat pentru luarea pulsului sau n scop
de apreciere a gradului de permeabilitate a sectorului distal al vasului n caz de
endarterit obliterant (sau trombangeit). Se palpeaz din poziie eznd sau decubit
dorsal cu pulpele degetelor II V, orientate de-a lungul liniei de proiecie a arterei; tot
aici poate fi comprimat pentru a suspenda hemoragia.
Artera tibial posterioar se proiecteaz pe linia, trasat din mijlocul fosei
poplitee spre mijlocul distanei dintre maleola medial (marginea ei posterioar) i
tendonul lui Achille. Se palpeaz bine n anul retromaleolar medial, unde poate fi
comprimat pe os pentru o opri hemoragia.

Arterele fibular (peronier) i plantare (medial i lateral) nu sunt palpabile;

ele pot fi explorate prin metode paraclinice (arteriografie).
Dintre venele membrului inferior cele mai accesibile explorrii clinice sunt
venele superficiale, mai ales la persoanele usctive, la care n ortostatism sau prin
compresiune la diverse niveluri (aplicarea garoului) ele devin pline, reliefate i
vizibile la suprafaa.
Pe faa dorsal a piciorului pot fi vzute i palpate venele, care constituie arcade
venoas dorsal a piciorului, precum i venele superficiale care pornesc din ea
venele safene mare i mic.
Vena safena mare se proiecteaz pe linia, care trece de la baza halucelui prin
punctul, situat la 0,5 1 cm anterior de maleola median, prin marginea dorsal a
condilului femural medial spre punctul de pe ligamentul inghinal, aflat la 4 5 cm
lateral de tuberculul pubian (sau spre limita dintre treimile medie i medial a
ligamentului); unde la 4 5 cm mai jos de ligament se vars n vena femural. Pe
tegument poate fi observat relieful albstrui al vasului. Palparea venei este posibil
mai ales la nivelul gambei i ndeosebi a gtului piciorului, naintea maleolei mediale,
unde poate fi puncionat i descoperit n scop de aplicare a perfuziilor sau
transfuziilor intravenoase.
Vena safen mic se proiecteaz pe linia, ce trece sin mijlocul fosei poplitee (sau
a pliului popliteu) spre mijlocul distanei dintre maleola lateral i tendonul lui
Achille.
Vena poplitee se proiecteaz la fel ca artera omonim i nervul fibial fiind situat
n spatele arterei (formula mnemotehnic Neva). Poate deveni accesibil pentru
palpare cnd genunchiul e flectat sub 900, dar se palpeaz cu greu.
Vena femural poate fi explorat la nivelul triunghiului femural (Scarpa); se
palpeaz medial de pulsaiile arterei, la 1 2 cm medial de mijlocul ligamentului
inghinal.
Venele membrului inferior mai pot fi explorate prin flebografie, care const n
injectarea n una din venele dorsale a piciorului a substanelor radiopace i efectuare
de cliee radiologice la anumite intervale de timp.
Limfaticele membrului inferior sunt mai puin accesibile explorrii clinice
Limfonodulii poplitei pot fi palpai cu mult dificultate doar n caz de infecii grave;
pentru aceasta genunchiul trebuie s fie flectat la 90 0. Cel mai uor se palpeaz
limfonodulii inghinali superficiali; palparea lor se efectueaz din decubit dorsal, cu
coapsele flectate, n uoar abducie i rotaie extern.
Pentru o explorare mai minuioas a limfaticelor membrului inferior poate fi
utilizat limfografia (radiografierea formaiunilor limfatice cu ajutorul substanelor de
contrast).

11