LAPORAN JAGA ...............

Tanggal ......./......./...........

I.

IDENTITAS
Nama

Umur

Jenis kelamin

Alamat

No CM

Tgl/Jam masuk

Nama Ayah

Nama Ibu

Umur

Umur

Pendidikan

Pendidikan

Pekerjaan

Pekerjaan

II. ANAMNESA
Anamnesis

dilakukan

secara

autoanamnesis

alloanamnesis

di

bangsal......................... pada tanggal ......./....../........... pukul............. WIB

1. Keluhan Utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Sosial Ekonomi

6. Riwayat Prenatal, Natal dan Post Natal

Prenatal

Natal

Post natal

7. Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi
BCG
Hep B
DPT
Polio
Campak

Jumlah

Umur

Kesan :
8. Riwayat Tumbuh Kembang
Status Antropometri
BB sekarang :

Kg

TB sekarang :

Cm

BB/TB

BB/U

TB/U

Kesan :

Perkembangan
Senyum sosial :
Miring

Tengkurap

Duduk

Berdiri

Berjalan

Berbicara

Kesan

9. Riwayat Nutrisi
Jenis

III.

Umur

Frekuensi

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan dibangsal .................. pada tanggal ....../...../......... pukul .......... WIB.
Keadaan Umum :
Tanda Vital

TD

Nadi

/ menit

RR

/ menit

Suhu

mmHg

Status Generalis
3

a.

Kulit

b. Kepala

c.

Mata

d. Hidung

e.

Mulut

f.

Telinga

g. Leher

h. Thorax
Jantung :
I

Pa

Pe

Aus :
Kesan:

Paru :
I
Pa
Pe
Aus

i.

j.

:
:
:
:

Abdomen :
I

Aus

Per

Pa

Ekstremitas
4

Superior

Edema

Sianosis

Akraldingin

CRT

Inferior

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium
1. Diperiksa Tanggal ....../....../.........

V.

DD

VI.

VII.

VIII.

Dx Kerja

Penatalaksanaan
IpDx O

IpTx

IpMx

IpEx

Prognosis
Quo Ad Vitam
Quo Ad Sanam
Quo Ad Fungsionam

:
:
: