NAMA

: SULASTRI

NIM

: 702011046

Skenario B Blok 21
Dr. Barru sebagai dokter layanan primer di kontrak oleh BPJS untuk program
pemeliharaan kesehatan 3000 klien dalam bentuk asuransi sosial, pembayaran
praupaya dalam bentuk kapitasi yang di berikan Rp 8000/kapita/bulan. Sistem yang
dianut adalah managed care yang berbeda dengan sistem asuransi konvensional.
Kunjungan pasien berobat rata-rata lebih dari 40 kali perbulan, sehingga biaya
Kapitasi yang diberikan tidak cukup untuk menutupi biaya operasional satu bulan,
padahal dokter layanan primer dalam kontraknya disebutkan adanya Risk-Profit
Sharing. Beberapa kliennya meminta ke BPJS untuk pindah ke dokter lain karena
kurang puas.
Rekam medik yang dibuat tidak lengkap dan hanya digunakan sebagai
dokumentasi biasa. Tidak ada pula program proaktif yang dibuat oleh dr. Barru
berdasarkan profil kesehatan kliennya.
I.

Klarifikasi Istilah
1. Pembayaran praupaya: pembayaran sebelum dilakukan upaya kesehatan.
2. Managed care: pengelolaan pelayanan kesehatan yang sadar biaya dan sadar
mutu.
3. Kapitasi: metode pembayaran untuk pelayanan kesehatan dimana penyedia
layanan dibayar dalam jumlah per pasien tanpa memperhatikan jumlah dan atau
sifat layanan yang diberikan.
4. Asuransi: perjanjian antara penanggung dan tertanggung yang mewajibkan yang
tertanggung membayar sejumlah premi untuk memberikan pergantian atas risiko
kerugian dari peristiwa yang tidak terduga (kerugian, kerusakan, kematian).
5. Risk-Profit Sharing: pembagian hasil.
6. Dokter layanan primer: dokter pelayanan kesehatan tingkat pertama.
7. Profil kesehatan: gambaran kesehatan seseorang.
8. Proaktif: aktif berdasarkan inisiatif sendiri.

II.

Identifikasi Masalah
1. Dr. Barru sebagai dokter layanan primer di kontrak oleh BPJS untuk program
pemeliharaan kesehatan 3000 klien dalam bentuk asuransi sosial, pembayaran
praupaya dalam bentuk kapitasi yang di berikan Rp 8000/kapita/bulan.
2. Sistem yang dianut adalah managed care yang berbeda dengan sistem asuransi
konvensional.
3. Kunjungan pasien berobat rata-rata lebih dari 40 kali perbulan, sehingga biaya
Kapitasi yang diberikan tidak cukup untuk menutupi biaya operasional satu bulan,
padahal dokter layanan primer dalam kontraknya disebutkan adanya Risk-Profit
Sharing.
4. Beberapa kliennya meminta ke BPJS untuk pindah ke dokter lain karena kurang
puas.
5. Rekam medik yang dibuat tidak lengkap dan hanya digunakan sebagai
dokumentasi biasa. Tidak ada pula program proaktif yang dibuat oleh dr. Barru
berdasarkan profil kesehatan kliennya.

III.

Analisis Masalah
1. Dr. Barru sebagai dokter layanan primer di kontrak oleh BPJS untuk program
pemeliharaan kesehatan 3000 klien dalam bentuk asuransi sosial, pembayaran
praupaya dalam bentuk kapitasi yang di berikan Rp 8000/kapita/bulan.
a. Bagaimana metode pembayaran dokter pelayanan primer?
Jawab:

Pembayaran tunai

Pembayaran yang dilakukan dimuka (Pre-Payment)

Pada sistem ini, pembayaran dokter layanan primer diberikan sebelum
dilakukannya pelayanan. Metode pembayaran pada sistem pre-payment
ada 3 bentuk, yaitu:

1. Sistem kapitasi
Sistem kapitasi adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh
badan

asuransi

kepada

sarana

pelayanan

kesehatan

berdasarkan

kesepakatan harga untuk setiap peseta yang dipertanggungjawabkan.

Dengan sistem ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi
kepada sarana pelayanan esehatan tidak ditentuka oleh jumlah peserta
yang memanfaatkan pelayanan kesehatan, atau oleh jenis pelayanan
kesehatan yang diselenggarakan melainkan hanya kesepakatan harga
dikalikan dengan jumlah peserta yang dipertanggungkan.
2. Sistem paket
Sistem paket adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh
badan

asuransi

kepada

sarana

pelayanan

kesehatan

berdasarkan

kesepakatan harga untuk suatu paket pelayanan kesehatan tertentu.

Dengan sistem ini, maka besarnya biaya yang dibayar oleh badan asuransi
kepada sarana pelayanan kesehatan ditentukan oleh paket pelayanan
kesehatan yang dipertanggungkan. Penyakit apapun yang ditangani, jika
membutuhkan paket pelayanan yang sama, medapat pembayaran denga
jumlah uang yang sama.
3. Sistem anggaran
Sistem anggaran adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh
badan

asuransi

kepada

sarana

pelayanan

kesehatan

bedasarkan

kesepakatan harga sesuai dengan anggaran yang diajukan oleh sarana

pelayaran kesehatan.

Menurut Soetono & Kurtanty (PB IDI) (2013), metode pembayaran pada
dokter layanan primer pada era JKN adalah sebagai berikut:

1. Salary
Metode salary merupakan metode yang paling sederhana. Dalam metode
ini, dokter menerima pembayaran yang nilainya tetap untuk jam kerja
tertentu secara periodik (umumnya bulanan) setelah ia melaksanakan
tugasnya sesuai dengan aturan yang telah ditentukan. Nilai atau besar

pendapatan telah ditentukan di muka berdasarkan berbagai faktor, seperti

golongan kepangkatan, masa kerja, dan kualifikasi lainnya.
2. Free for service
Dalam metode fee for service (FFS), dokter dibayar berdasarkan jumlah
atau jenis pelayanan yang diberikan kepada pasien. Harga tiap layanan
dapat ditetapkan di muka (prospektif) yang nilainya sudah pasti (fixed),
atau dapat pula nilainya tidak pasti (variable) yang ditentukan setelah
pelayanan diberikan (retrospektif). Dalam sistem fixed, ada daftar tarif
yang disepakati bersama yang menjadi dasar untuk menagih biaya
pelayanan. Dalam sistem variable tidak ada kepastian berapa biaya
pelayanan yang harus dibayar, sehingga sistem ini cenderung merugikan
pasien yang membayar langsung pada saat pelayanan diberikan (out
of pocket).
Pada dasarnya metode FFS adalah berbasis pelayanan (service-based),
yaitu metode menghitung pendapatan dokter berdasarkan jumlah
pelayanan yang diberikan dokter. Sifat alami yang melekat pada FFS
adalah dokter termotivasi memberikan pelayanan terbaik dan cenderung
berlebihan kepada pasiennya (supply induced demand).
3. Capitation
Metode kapitasi adalah metode pembayaran di muka (prospective) dengan
nilai tetap (fixed fee) per peserta per bulan. Dalam metode ini dokter
dibayar berdasarkan jumlah peserta yang mendaftar kepadanya, tidak
bergantung pada frekuensi kunjungan, intensitas dan kompleksitas
pelayanan, serta biaya yang dikeluarkan untuk kepentingan peserta.
Besarnya nilai kapitasi dihitung berdasarkan jenis-jenis pelayanan yang
disepakati harus disediakan untuk peserta dengan mempertimbangkan pola
pemanfaatan oleh peserta, dan dikoreksi (adjusted) dengan faktor tertentu
seperti umur dan jenis kelamin. Berdasarkan perjanjian, dokter sepakat
untuk memberikan pelayanan kepada pasien selama satu periode, biasanya
satu tahun, dan menanggung seluruh biaya yang terkait dengan jenis
pelayanan yang disepakati.

Pada dasarnya metode kapitasi adalah pembayaran berbasis populasi

(population-based). Sifat alami metode kapitasi adalah pemberi layanan
dilibatkan untuk menanggung risiko finansial pembiayaan kesehatan
peserta (risk-transfered). Inheren dengan risk-transfered ini adalah
kecenderungan dokter untuk memilih peserta yang sehat (adverse
selection) dan mengurangi pelayanan yang menjadi hak peserta (underserviced), karena ia dihadapkan pada risiko merugi bila di antara
pesertanya banyak yang memiliki faktor risiko dan penyakit yang
membutuhkan pelayanan yang kompleks, mahal, dan beban kerja tinggi.
Makin kecil jumlah peserta makin besar risiko yang dihadapi dokter. Oleh
sebab itu idealnya jumlah peserta minimal 1000 orang.
4. Case payment
Dalam case-based reimbursement dokter mendapat bayaran yang sudah
ditentukan sebelumnya (prospective) per kasus atau per episode penyakit.
Jumlah yang dibayarkan per kasus dihitung berdasarkan prosedur yang
diperkirakan akan dilakukan mengikuti protokol pelayanan yang sudah
ditetapkan atau disepakati.

Soetono & Kurtanty (PB IDI). 2013. Metode pembayaran dokter layanan
primer era-JKN. Jakarta. IDI

b. Bagaimana cara perhitungan kapitasi?

Jawab:

Kapitasi adalah perkalian utilisasi dan unit cost: Utilisasi x Unit cost

Utilisasi: Jumlah kunjungan/jumlah populasi x 100 %(didapat dari data

kunjungan)

Unit Cost (biaya rata-rata per jenis layanan): Jumlah pemasukan untuk
suatu layanan/jumlah kunjungan untuk layanan dimaksud (diperoleh dari
data keuangan)

2. Sistem yang dianut adalah managed care yang berbeda dengan sistem asuransi
konvensional.
a. Apa prinsip-prinsip dari asuransi konvensional?
Jawab:

Insurable Interest
Hak untuk mengasuransikan, yang timbul dari suatu hubungan keuangan,
antara tertanggung dengan yang diasuransikan dan diakui secara hukum.

Utmost good faith

Para pihak yang melakukan kontrak asuransi harus beritikad baik yang
diwujudkan dengan kejujuran dan mengemukakan keterbukaan.

Proximate cause
adalah suatu penyebab aktif, efisien yang menimbulkan rantaian kejadian
yang menimbulkan suatu akibat tanpa adanya intervensi suatu yang mulai
dan secara aktif dari sumber yang baru dan independen.

Indemnity
Suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan kompensasi finansial
dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam posisi keuangan yang ia
miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian.

Subrogation
Pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung setelah klaim
dibayar.

Contribution
Sedangkan adalah hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya
yang sama-sama menanggung, tetapi tidak harus sama kewajibannya
terhadap tertanggung untuk ikut memberikan indemnity.

3. Kunjungan pasien berobat rata-rata lebih dari 40 kali perbulan, sehingga biaya
Kapitasi yang diberikan tidak cukup untuk menutupi biaya operasional satu bulan,
padahal dokter layanan primer dalam kontraknya disebutkan adanya Risk-Profit
Sharing.
a. Apa yang dimaksud Risk-Profit Sharing?
Jawab:
Risk Profit Sharing merupakan sistem bagi hasil antara penangung dan
yang ditangung yang sesuai dengan kesepakatan. Pembayaran kapitasi
biasanya disertai dengan kesepakatan bagi hasil untuk menanggung risiko
(kerugian) dan keuntungan secara bersama, dalam hal ini para peserta juga
diikutkan. Sistem bagi hasil ini akan dapat memberikan dorongan kepada
semua pihak yang berperan untuk berperilaku wajar (tidak berkelebihan dan
tidak kurang) dalam menggunakan sarana pemeliharaan kesehatan, sehingga
dapat mengendalikan biaya kesehatan.
Sistem Risk Profit Sharing/RPS (pembagian Risiko dan Keuntungan) pada
dasarnya merupakan kesehatan antara suatu Bapel JPKM dengan PPK dalam
dua hal :

PPK menerima pembayaran prospektif (di muka) secara kapitasi untuk

setiap peserta yang terdaftar pada PPK tersebut. Atas dasar pembayaran
ini, PPK berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan sebagaimana
ditentukan ke dalam kontrak.

PPK sepakat akan turut menangan risiko finansial yang disebabkan karena
penggunaan berlebihan (over utilization) dan turut mendapat sebagian dari
keuntungan yang diperoleh pada akhir masa kapitasi.
Sistem RSP memakai konsep withhold, yaitu sebagian dari kapitasi

yang akan dibayarkan kepada PPK, ditahan oleh Bapel dan disimpan dalam
suatu dana cadangan (contingency fund) yang akan dipakai untuk menutup
kerugian yang mungkin terjadi dalam pengelolaan program.

4. Beberapa kliennya meminta ke BPJS untuk pindah ke dokter lain karena kurang
puas.

a. Apa contoh-contoh program proaktif dari dokter layanan primer?

Jawab:

Melakukan kunjungan ke rumah klien yang tidak bisa pergi ke klinik

dokter keluarga

Memberikan penyuluhan mengenai berbagai penyakit sebagai usaha

pencegahan.

IV.

senam jantung sehat setiap minggu pagi

Mengagendakan medical check-up bagi semua klien

Mencontohkan gaya hidup bersih dan sehat

Bekerja sama dengan puskesmas dan posyandu dalam promosi kesehatan

Kesimpulan
Dr. Barru sebagai dokter layanan primer belum menjalankan managed care dengan
semestinya sehingga pasiennya tidak puas dan pindah ke dokter layanan primer
lainnya.

V.

Kerangka Konsep
Dr. barru, dokter layanan primer belum
menjalankan managed care dengan baik

Pasien tidak puas

Pasien pindah dokter