PMI 06

PEJABAT MARA INDONESIA

LANTAI 2, KEDUTAAN BESAR MALAYSIA
JL. H. R. RASUNA SAID KAV X/6, NO 1-3 KUNINGAN
JAKARTA SELATAN 12950

BORANG PERMOHONAN TUNTUTAN ELAUN LATIHAN AMALI ( PROGRAM PERUBATAN )

* Nota : Sila kemukakan : i. Surat Pengesahan Universiti
(tarikh mula & akhir Rotasi Klinikal)
ii. Transkrip Keputusan Peperiksaan Semester 1-8 (Pre-Profesi)
iii. Resit asal yang berkaitan Perjalanan/ Program/ Tugasan Luar dll.
* Tuntutan yang tidak lengkap, tidak akan dipertimbangkan.
MAKLUMAT PELAJAR
NAMA :
NO. PELAJAR :

3 3 0 4

NO. KAD PENGENALAN :

TEMPOH TAJAAN :

HINGGA

UNIVERSITAS :

NO INDUK MAHASISWA :
NO. HP (INDONESIA) :
NO. AKAUN BANK :
NAMA BANK / CAWANGAN
PENGAKUAN
Saya________________________________________No Kad. Pengenalan ______________________
mengesahkan bahawa tuntutan ini adalah benar dan mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan.
____________________________
Tandatangan

________________
Tarikh

PENGESAHAN
Disemak dan disahkan oleh : Jumlah Bayaran : RM____________________
____________________________
Tandatangan
Pembantu Tadbir ( Kewangan )

________________
Tarikh

KELULUSAN
Diluluskan bayaran Elaun Latihan Amali sebanyak RM____________________ sekali sepanjang tempoh tajaan.
____________________________
Tandatangan
Pengarah MARA Indonesia

________________
Tarikh

PEJABAT MARA INDONESIA

REKOD SESI KLINIKAL PELAJAR (KOAS)
NAMA :
NO PELAJAR :

UNIVERSITAS :

JABATAN YG. TELAH SELESAI

BIL

TARIKH MULA/AKHIR

LOKASI/ALAMAT

SKOR/
JARAK DARI
LULUS/
TEMPAT
TIDAK
TINGGAL (KM)
LULUS

JABATAN YG.BAKAL DIIKUTI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Pengesahan :
Cop / Materai Universiti :
Nama Penyelia :
Tandatangan

Tarikh :

TARIKH MULA/AKHIR

LOKASI/ALAMAT

JARAK DARI
TEMPAT TINGGAL
(KM)