BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Payudara

Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri
dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian
medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris
anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid.
Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga
superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15%
kasus jaringan payudara meluas ke bawah garis tepi iga dan 2% melewati
pinggir anterior otot latissimus dorsi.4
Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan
penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi
normal. Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara
kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20%. Payudara kiri selalu
lebih besar dibanding yang sebelah kanan.4
Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan
lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia.
Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing masing
lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai
diameter 5 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus menerima
suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus
terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 23 mm dan
dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10
sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara
dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan
posteriornya dihubungkan oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.2,4,6

A Ductus
B Lobulus
C Sinus lactiferous
D Puting susu (nipple)
E Jaringan lemak
F Otot pectoralis mayor
G Tulang Iga

Pembesaran:
A sel normal
B membrane basal
C lumen (saluran tengah)

Vaskularisasi Payudara2,4,5
a. Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari:
1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi
tepi medial glandula mammae
2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula
mammae bagian dalam (deep surface)

3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi

bagian lateral payudara
Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak
memperdarahi glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan
radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit
dikontrol sehingga daerah ini dinamakan the bloody angle.

b. Vena
Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:
1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna
2. Cabang-cabang v. aksilaris
a. v. thorako-akromialis
b. v. thorako-dorsalis
c. v. thorako lateralis
3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara
pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di
paru).
Persarafan Payudara2,4,5
Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.
interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh
sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari
nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal
torasik (34 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus
interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh
nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ).
Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n.
kutaneus brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian
medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa
di daerah tersebut.
Sistem Limfatik Payudara2,4,6
a. Pembuluh getah bening

1. Pembuluh getah bening aksila

2. Pembuluh getah bening mamaria intena
3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah
payudara

b. Kelenjar getah bening aksila

Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:
1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna
Grup ini dibagi dalam dua kelompok:
i. Kelompok superior setinggi interkostal II-III
ii. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI
2. Kelenjar getah bening skapula
3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan
terbanyak jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak.
Beberapa di antaranya terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia
kira-kira pada pertengahan lipat ketiak sehingga relatif paling mudah diraba.
1. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotters nodes)
2. Kelenjar getah bening v. aksilaris
3. Kelenjar getah bening subklavikula
4. Kelenjar getah bening prepektoral
5. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Metastasis Kanker Payudara1,3

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:
a.

Metastasis melalui sistem vena

Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru,
vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan
utama metastasis kanker payudara ke paru-paru melalui sistem vena
sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena kecil yang
bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v.
vertebralis.

b.

Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB
regional terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan
KGB aksila yang paling sering (90%) terkena metastasis sedangkan KGB
mammaria eksterna adalah yang paling jarang terkena. Kanker payudara
juga dapat bermetastasis ke KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih
belum jelas, diduga melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah
payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan

mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa

metastasis ke payudara kontralateral.
Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung
maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar
subklavikula tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung
melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik
terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran
balik menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain melalui
sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan ini dapat
terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara
dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya terjadi stasis
aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.
3.2

Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian
dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak
normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae)
adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit
ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International
Classification of Diseases (ICD).1

3.3 Epidemiologi
Kanker payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah
karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, kanker payudara merupakan 28%
kanker pada wanita kulit putih, dan 25% pada wanita kulit hitam.
Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini
jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi
terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens kanker payudara pada lelaki hanya 1%
dari kejadian pada perempuan.5

3.4

Etiologi Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau
beberapa gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling
berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah

gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada
kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen
pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker
payudara pada pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan
pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah
paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu
radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga
mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab namun
belum dapat dibuktikan pada manusia.6,8

3.5

Faktor Resiko Kanker Payudara

Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti,
namun berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah
dilakukan untuk mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena
kanker payudara. Berbagai faktor itu antara lain :
a.

Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi
insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah
usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan. Perbedaan
insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon
ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4
Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan
pada wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3
kejadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun keatas.9

b. Geografi
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara
diseluruh dunia. Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker
payudara yang lebih rendah daripada wanita afican-american. Angka
kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar lima kali lebih tinggi
daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden kanker payudara
berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai risiko empat
kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di Italia terdapat perbedaan angka
kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan selatan. Variasi

geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada genetik

karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara
berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker payudara.2,7
c. Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada
laki-laki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada
payudara lebih sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan
progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada payudara.9
Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %.2
d. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat
meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun
mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah
usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika
menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause
terjadi setelah usia 55 tahun.

2,3,6

Hal ini mungkin disebabkan karena

eksposure hormon estrogen dan progesterone yang berkepanjangan yang

mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.9

e. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.
Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali
melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga
hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan
anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai
banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker
payudara, tentunya setelah memperhitungkan usia saat melahirkan anak
pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat menurunkan risiko
kanker payudara.2,4,6

f. Diet

Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia

menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam
perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa
tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan
risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan
phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negara-negara Barat
biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi sedangkan di Asia dan
negara yang belum berkembang dietnya lebih banyak mengandung vitamin
dan serat.
Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker
payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan
negara berkembang lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari
negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan mengadaptasi
pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada
insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anakanak dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan bahwa perubahan pola
makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada usia pertengahan
dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6

g. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan
sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia
terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan
demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia berapa
menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih

yang juga ditentukan oleh

keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan risiko kanker payudara

terutama setelah menopause. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat
meningkatkan risiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan
obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause. Lemak tubuh
adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya
sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin inilah yang
memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker payudara pada wanita
post-menopause.2,4,6

h. Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker
payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar
diwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian
individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi
untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh
jumlah anggota keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia
berapa mereka menderita kanker dan hubungan mereka terhadap individu
tersebut.
Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak
perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang saudara
perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi
pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar
disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker
payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota
keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi
BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari
193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun
dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada
anggota keluarga tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker payudara
familial juga sering berhubungan dengan keganasan pada organ lain seperti
colon, ovarium dan uterus.2,4,6

i. Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya
menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker payudara.
Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta
meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan percobaan, namun
bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik.
Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah
studi populasi pada wanita postmenopause yang berasal dari negara
berisiko tinggi menunjukkan level serum oestradiol rata-rata sekitar 20%
lebih tinggi daripada wanita-wanita yang berasal dari negara berisiko
rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita dengan kanker

payudara mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari kelompok

kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi.
Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan
hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan
percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas.
Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level
prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko
kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen
seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap
berpengaruh terhadap risiko kanker payudara.
Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada
orang-orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu
lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun
penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko
bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral
hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24%
pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang
telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6

j. Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai
faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah
ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen,
peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.2

3. 6 Diagnosis Kanker Payudara

a. Anamnesis
Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara
lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat
berupa: adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting
susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit
berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau dorange; adanya
benjolan di ketiak; edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri

tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit
kepala hebat.2,3,6,8
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker
payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker
cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan
(nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara
spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling
umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu
menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan
purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan multiwarna atau lengket
menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus,
berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma (80%) atau
karsinoma intraduktal (20%).6
Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi
terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah
menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak;
menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam
keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi tumor
payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktorfaktor risiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan
untuk melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko
tinggi, dan bagi pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan
payudara sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan
metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri
tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan
penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3

b. Pemeriksaan Fisik
Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa
performance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor
hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan
payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu
setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan

pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker
payudara secara klinis cukup tinggi.
Teknik pemeriksaan2,4,10
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka
1. Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di
depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat
simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau dorange,
kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting
susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar
rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan
bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi
dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II,
III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga
kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan
daerah sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi
ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan
pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar
papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan
rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan
massa payudara.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran
payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan
daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan,
bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap
jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.

c. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

1. Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila
jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang

dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita

diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan
aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB
mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis
aksila; KGB subskapularis di posterior aksila; KGB sentral di bagian
pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan
ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain
atau ke jaringan sekitarnya.

2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi

dengan cermat dan teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut
diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastase
jauh.

d. Pemeriksaan Penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue
technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15%
kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45%
kanker payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat
diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan tandatanda primer
dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,
mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau
curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa
bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan
fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk
diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal
sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita
dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan
spesifisitasnya hampir 90%.6
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau
kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi
dan USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.

Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956.

Dengan menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan
perbedaan suhu di mana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding
jaringan sekitarnya.
Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem
pencitraan foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false
positive 5%.
Scintimamografi

merupakan

teknik

pemeriksaan

radionuklir

menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas

sel kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi
lesi yang multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan
diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil
melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi
insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi
definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa
potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba
seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan ultrasound atau
stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang akan
menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan
termasuk teknik biokimia.2,3,6

3. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle
aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan
dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise
oleh ahlinya.2,3

4. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai
dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function

tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk
metastase tulang.2,3,6

5. Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone
survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis
jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto
thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone
survey (bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm)
dan CT scan dilakukan atas indikasi.
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan
gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacammacam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan
efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen
sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur
patologis.2,3

6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna
untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.
Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu),
cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

3.7

Klasifikasi Kanker Payudara

a. Sistem TNM 2
Tumor primer (T)
Tx

: Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

: Tidak terdapat tumor primer

Tis

: Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal

Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular

Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor

(Catatan:

Paget

penyakit

yang

diklasifikasikan menurut ukuran tumor

terkait

dengan

tumor

T1

: Tumor 2cm

T1a

: Tumor 0,5 cm.

T1b

: Tumor 0,5 cm dan 1 cm.

T1c

: Tumor 1 cm dan 2 cm.

T2

: Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3

: Tumor > 5cm

T4

: Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada

atau kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b : Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit

payudara, atau satelit nodul pada kulit.

T4c : Gabungan T4a dan T4b

T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)

Nx

: KGB regional tidak bisa dinilai

N0

: Tidak terdapat metastase KGB regional.

N1

: Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

N2

: Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau secara

klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya
metastase ke KGB aksila.

N2a :Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi

atau melekat ke struktur lain.

N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB

mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase
pada KGB aksila.

N3

: Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB
mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya
metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB
supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila
atau mamaria interna .

N3a

N3b

: Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral

: Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan
KGB aksila

N3c

: Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M)

Mx

: Metastase jauh belum dapat dinilai

M0

: Tidak terapat metastase jauh.

M1

: Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis
Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II A

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stadium II B

Stadium III A

Stadium III B

Stadium III C

Semua T

N3

M0

Stadium IV

Semua T

Semua N

M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

b. Histopatologi
Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut
mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada
stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80%
untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular,
koloid dan comedocarcinoma. 2
Malignant (carcinoma)
1. Non invasive carcinoma

a. Non invasive ductal carcinoma

b. Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
- papillobular carcinoma
- solid-tubular carcinoma
- schirrous carcinoma
b. Special types
- mucinous carcinoma
- medullary carcinoma
- invasive lobular carcinoma
- adenoid cystic carcinoma
- squamous cell carcinoma
- spindel cell carcinoma
- apocrine carcinoma
- carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
- tubular carcinoma
- secretory carcinoma
- others
c. Pagets disease

Tipe Histopatologi
- In situ Pagets disease
- NOS (no otherwise specified)
- Intraductal
- Pagets disease and intraductal
- Invasive carcinomas
- NOS
- Ductal
- Inflammatory
- Medullary, NOS
- Medullary with lymphoid stroma
- Mucinous
- Papillary (predominantly micropapillary pattern)

- Tubular
- Lobular
- Pagets disease and infiltrating
- Undifferentiated
- Squamous cell
- Adenoid cystic
- Secretory
- Cribriform

Gradasi histologis (G)

- Gx

: grading tidak dapat dinilai

- GI

: low grade

- G2

: intermediate grade

- G3

: high grade

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 2,6

a. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari
seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi
anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus.
Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma
intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada
komponen scirrhous.
b. Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda
invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia
lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang
semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.
c. Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi
kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas
membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan
limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.

e. Karsinoma koloid (3%)

Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal
berkembang.
f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor
yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat.
Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
g. Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat
dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel
berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
h. Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi
oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.
i. Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang
menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan
menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak
ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu,
tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini
ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara
umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan
epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992,
Harris, 1993).

3.8

Diagnosis Banding Kanker Payudara 2

a. Fibroadenoma
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan
terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo
(Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis diketahui
sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat
digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas
tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak
disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat

dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada
metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi tumornya.
b. Penyakit fibrokistik
Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa
nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar,
penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang
setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh
keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas
kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis
yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini.
Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga
jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan FCD
umumnya

adalah

medikamentosa

simptomatis.

Namun

apabila

medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada

usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.

c. Cystosarcoma philloides
Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang
besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran
bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian
yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan ke dasar atau
kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi. Cystosarcoma
philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah
kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant
cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk
mencegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat
dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.

d. Galactocele
Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru
melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus

laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini
berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang mengental.

e. Mastitis
Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya
terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang
dan sering sudah menjadi abses.

3.9 Penatalaksanaan Kanker Payudara

a. Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa
dipilih:
1. Operasi 2,3,,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast
conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy,
dan radical mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode
yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted. Pada
mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian
besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua
kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak
awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang
dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan melekat
ke otot pektoralis.
Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh
mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi
radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai
persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang
terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis
minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk
mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada
perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi
radikal dan mastektomi radikal modifikasi.
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja
tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat

dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris.

Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan
rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap
muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah
kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan.
Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.
Sekarang,

biasanya

dilakukan

pembedahan

kuratif

dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving

surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan
yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau
segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan
radioterapi pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk
mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang
tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS
secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah
direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan
karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada
sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.

Indikasi BCS:

T: 3 cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik

untuk kosmetik pasca BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda

keganasan lain yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

2. Radiasi 2,3,6,7
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi
primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu
efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif
dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah
tidak operabel.
Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai
berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila

beserta supraklavikula) kecuali:
-

pada keadaan T T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan

radiasi pada KGB aksila supraklavikula

pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan

radiasi pada mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan

sebagai berikut:
- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya
tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)
- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op
(mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster dengan
dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15 Gy

3. Kemoterapi 2,3,6,7
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat
digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat
diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan

histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.

Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker
payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut.
Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan
ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita
metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi
seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan diberikan
sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus praterapi
primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.
4. Hormonal 2,3,6,7
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40%
kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin
berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron.
Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang
merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal
merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena keduaduanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan
sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek
sampingnya lebih sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor
(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan
dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun
menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah
terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif
berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen,

aromatase inhibitor,

megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien

pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate,
toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk
pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan
letrozole menghambat konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif
berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor,
pada wanita premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause

dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan
intermediate growing.

5. Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein
pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien
seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk
menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi
pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk
menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.
b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2
Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan
adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya
hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin
tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat
pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan
pasien dan memperbaiki kualitas hidup.
1. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0
tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada
hasil pemeriksaan imaging.
2. Kanker payudara stadium dini/operabel
Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal
modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan.
Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke
kelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron,
dan usia premenopause atau postmenopause atau usia tua.
Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi
negatif)
Status menopause

Reseptor hormonal

Risiko tinggi

Premenopause

Postmenopause

Usia tua

ER (+) / PR (+)

Ke + Tam / Ov

ER (-) / PR (-)

Ke

ER (+) / PR (+)

Tam + Kemo

ER (-) / PR (-)

Ke

ER (+) / PR (+)

Tam + Kemo

ER (-) / PR (-)

Ke

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)

Status menopause

Reseptor hormonal

Risiko tinggi

Premenopause

ER (+) / PR (+)

Ke + Tam / Ov

ER (-) / PR (-)

Ke

ER (+) / PR (+)

Ke + Tam

ER (-) dan / PR (-)

Ke

ER (+) / PR (+)

Tam + Kemo

ER (-) dan PR (-)

Ke

Postmenopause

Usia tua

3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced

a. Operable locally advanced
Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +
terapi hormonal
b. Inoperable locally advanced
- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal
- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal
- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi +
hormonal terapi

4. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi
hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan
pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk
paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung
metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang
mengganggu sekitarnya.

3.10 Prognosis Kanker Payudara

Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu6:
a. Stadium klinik

Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik

Stadium Klinik

5 tahun (%)

10 tahun (%)

> 90

90

80

65

II

60

45

IIIA

50

40

IIIB

35

20

IV

10

b. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB

aksila
KGB aksila

5 tahun (%)

10 tahun (%)

Tidak ada

80

65

1-3 KGB

65

40

> 3 KGB

30

15

c. Ukuran tumor

Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor

Ukuran tumor (cm)

10 tahun (%)

<1

80

3-4

55

5-7,5

45

d. Histologi

Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi

mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well
differentiated.

e. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu
survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat
ER negatif.

3.11 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara

Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis
secara dini. American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk
melakukan diagnosis dini yaitu dengan2,9:
a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination
Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui
atau ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi
wanita untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada
suatu kelainan dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa
dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI
dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari pertama
menstruasi terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause, SADARI
dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan.

b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination

Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3
tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita
berusia lebih dari 40 tahun.

c. Mammografi
Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline
mammography.

Wanita

berusia

40-49

tahn

sebaiknya

melakukan

mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya
melakukan mammografi setiap tahun.

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009.

Available from : www.who.int.
2. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan
Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm: 342-364.
3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta.
Edisi Pertama. 2004. Hlm: 2-15.
4. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara
dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from:
http://www.usu.ac.id.
5. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 .
Hlm : 387-402.
6. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku
Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.
7. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato
and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams
and Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.
8. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.
Oxford Press. Page: 110-116
9. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available from
: www.acs.org.
10. Makhoul,

Issam.

Breast

Cancer:

Overview.

2006

Available

from:

http://www.emedicine.com.
11. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection of
Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.