CASE REPORT

DIARE AKUT-DEHIDRASI BERAT

Oleh :
Pipit Yuliarpan
NPM. 05310103

PEMBIMBING :

Dr. Murfariza Herlina, Sp.A.,M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. MALAHAYATI LAMPUNG/

SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD. EMBUNG FATIMAH BATAM
2012

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD EMBUNG FATIMAH BATAM

STATUS PASIEN ILMU KESEHATAN ANAK

I.KETERANGAN UMUM
o Identitas Pasien :
Nama

: An. CDR

Kelamin

: Perempuan

Umur

: 2 tahun 1 bulan

Alamat

: RKT Komplek Pasir Putih No. 105

Agama

: Islam

Suku

: Padang

o Nama Orang Tua

Ayah

: Tn. AI

Umur

: 37 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: RKT Komplek Pasir Putih No. 105

Ibu

: Ny. LN

Umur

: 40 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: RKT Komplek Pasir Putih No. 105

Penghasilan Keluarga

:-

o Tgl. Masuk RS

: 24 Januari 2012 pkl.11.45 WIB

o Tgl Keluar

: 27 Januari 2012

o Lama Perawatan

: 4 hari

Hari 1 (Tanggal 24 Januari 2012 pkl 11.45 WIB, Emergency)

II. ANAMNESA : (Alloanamnesa dari ibu penderita)

Keluhan Utama : Mencret-mencret

Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 3 hari SMRS, pasien mengalami mencret-mencret dengan frekuensi > 5
kali per hari. Bentuknya cair, ampas sedikit, tidak berlendir, warna kuning kehijauan,
berbau, tidak ada darah. Selama mencret pasien terlihat malas untuk minum, lebih diam
(lemas) dibanding biasanya. Pasien juga mengeluh nyeri perut, perut pasien terlihat lebih
datar dan matanya terlihat agak layu dan cowong.
Hari Sabtu pasien mengalami demam. Demam dirasakan sepanjang hari sebelum
akhirny timbul mencret. Sebelum dibawa ke RSUD, pasien dibawa oleh ibunya ke bidan
dan diberi obat syrup penurun panas, obat muntah. Setelah meminum obat penurun panas,
demam sempat turun namun naik kembali setelah beberapa jam. Pasien tidak mengalami
batuk maupun pilek.
1 hari SMRS pasien juga mengalami muntah setiap diberi makan dan minum, isi
muntahan berupa makanan yang dimakan dan yang diminum serta obat yang dimakan.
Riwayat alergi makanan dan susu disangkal. Sehari-hari dirumah ibu pasien
kadang-kadang menggunakan air rebusan untuk masak dan minum.

III.ANAMNESA TAMBAHAN :

Status Kehamilan dan Kelahiran

Pasien merupakan anak kelima. Umur kehamilan cukup bulan (sembilan bulan).
Selama hamil ibu penderita melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak empat
kali dipuskesmas. Ibu penderita diberi tablet penambah darah dan dua kali suntik
imunisasi TT (tetanus toksoid) pada usia kehamilan 6 bulan dan usia 7 bulan.
Pasien lahir ditolong oleh Bidan dengan berat badan lahir 4400 gram, dan panjang
badan 52 cm.

Status Imunisasi
Imunisasi lengkap.

Status Asupan Makan

o Jenis makan

: ASI dan Nasi sejak usia 1 tahun.

o Jumlah makan

: sesuai keinginan penderita.

o Frekuensi makan : sesuai keinginan penderita.

Status Pertumbuhan dan Perkembangan :

Berbalik

: 4 bulan

Duduk

: 7 bulan

Berdiri

: 12 bulan

Berjalan

: 18 bulan

Berbicara

: 22 bulan

IV. PEMERIKSAAN FISIK.

a. Kesan umum
Keadaan umum

: Tampak lemah.

Kesadaran

: Somnolen

Nadi

: 100 kali/menit, reguler, lemah, isi kurang.

Respirasi

: 30 kali/menit, regular.

Suhu

: 37, 5oC

b. Status gizi
BB

: 12 Kg.

TB

: 80 cm.

LK

: 36 cm.

Gizi

: Gizi baik, BB/TB : Median

c. Kepala
Tengkorak

: Normocephali, ubun-ubun besar datar

Rambut

: Hitam, sedikit, dan tidak mudah dicabut

 Mata

: Cekung, air mata +/+ sedikit, reflek cahaya +/+,

conjunctiva anemis -/-

Telinga

: Serumen -/-.

Hidung

: Nafas cuping hidung negatif.

Mulut
o Bibir

: Bentuk simetris, kering.

o Lidah

: Basah, Coated thounge (-)

d. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening negatif.
Kaku kuduk tidak ditemukan
e. Thrax : Bentuk dan gerak simetris.
Paru
o Inspeksi

: Bentuk dan gerak simetris kiri=kanan, retraksi intercostae negatif.

o Palpasi

: Tidak dilakukan.

o Perkusi

: Sonor per lapang paru

o Auskultasi

: Bunyi nafas vesiculer breath sound kiri=kanan, suara nafas

tambahan negatif
Jantung
o Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak.

o Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba.

o Perkusi

: Sulit untuk dinilai.

o Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur dan gallop negatif.

f. Abdomen
Inspeksi

: Terlihat datar, retraksi epigastrium negatif.

Palpasi

: Lembut, turgor kulit kembali lambat, hepar dan limpa tidak

teraba.

Perkusi

: Tympani diseluruh kuadran.

Auskultasi

: Bising usus positif meningkat

Genitalia

: Perempuan , tidak ada kelainan

g. Ekstremitas

: Jari tangan dan kaki tidak sianosis, akral hangat. Capillary Refill
Time 2 detik.

h. Status neurologi
Rangsang Meningen
Kaku Kuduk : Negatif
Brudzinski I : Negatif
Brudzinski II : Negatif
Kernigs sign : Negatif
Saraf Otak
Saraf Otak I
: Tidak dilakukan
Sarag Otak II
: Tidak dilakukan
Saraf Otak III,IV,VI : Tidak ada kelainan
Saraf Otak V
: Tidak ada kelainan
Saraf Otak VII
: Tidak ada kelainan
Saraf Otak IX
: Tidak ada kelainan
Saraf Otak X
: Tidak ada kelainan
Saraf Otak XI
: Tidak ada kelainan
Saraf Otak XII
: Tidak ada kelainan

Kekuatan dan tonus otot

N N
N

Refleks
Fisiologi
Patologis

: KPR dekstra dan sinistra positif

APR dekstra dan sinistra positif
: Babinski Negatif
Oppenheim Negatif
Hoffmann Negatif
Klobus patella Negatif

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Hasil laboratorium RSUD Embung Fatimah, tanggal 24 Januari 2012)
Hematologi
o Hemoglobin

: 12,5 gr/dl.

o Jumlah leukosit

: 12.000 /ul

o Eritrosit

: 5,1 jt/ul

o Jumlah trombosit

: 605.000 /ul

o Hematokrit

: 37 %.

o GDS

: 65 gr/dl

Feces Rutin
o Warna

: Kuning

o Konsistensi

: Lembek

o Darah

: Negatif

o Lendir

: Negatif

o Karbohidrat : Negatif
o Lemak

: Negatif

o Serat

: Positif

o Leukosit

: 0 1 /LPB

o Eritrosit

: 0 1/LPB

o Amuba

: Negatif

o Telur cacing : Negatif

VI. DIAGNOSIS BANDING :
Diare akut dengan dehidrasi berat suspec ec virus
Diare akut dengan dehidrasi berat suspec ec bakteri
VII. DIAGNOSIS KERJA

Diare akut dengan dehidrasi berat suspec ec virus

VIII. USULAN PEMERIKSAAN
Kultur feces

IX. PENGOBATAN
Terapi di UGD :
o IVFD Ringer Laktat 1100 cc/2 jam 15 tetes/menit
o Inj. Cefotaxime 3 x 600mg
o Zinc 1 x 1 tablet
o L-bio 1 x 1 sachet

o Paracetamol 3 x cth 1
Terapi umum :
o Rawat inap (bed rest)
o Kebutuhan cairan 1100 cc
Infus RL 45 tetes/menit mikro drip
o ASI
Terapi khusus :
o Inj. Cefotaxime 3 x 600mg
o Zinc 1 x 1 tablet
o L-bio 1 x 1 sachet
o Paracetamol 3 x cth 1
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanasionam

: ad bonam

Diskusi
Dari anamnesis :
Seorang anak perempuan umur 2 tahun 1 bulan, BB= 12kg datang dengan keluhan
mencret-mencret sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi > 5 kali per
hari. Mencret berbentuk cair, ampas sedikit, tidak berlendir, berwarna kuning kehijauan,
tidak ada darah, dan berbau. Pasien malas untuk minum, lemas dan mengeluh nyeri perut
Pasien juga mengalami demam +1 hari sebelum timbul mencret dan muntah 1 hari sebelum
masuk rumah sakit.
Dari pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: Tampak sakit berat (anak lemas)
Kesadaran : Somnolen (gerakan hipoaktif)
Frekuensi nadi: 100x/menit (reguler, lemah, isi kurang)
Frekuensi nafas : 56x/menit (regular/adekuat)

Suhu : 37,5 oC (axilla)

Kepala : ubun-ubun besar datar
Mata : kelopak mata cekung
Hidung : pernapasan cuping hidung
Mulut : mukosa bibir kering
Thorax: retraksi sela iga
Abdomen: bising usus meningkat, turgor kulit kembali lambat
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut didapatkan diagnosis kerja diare akut
dengan dehidrasi berat. Disebut diare akut karena frekuensi BAB >3x sehari, bentuk cair,
dan < 14 hari. Kriteria dehidrasi berat karena memenuhi criteria C : dengan keadaan umum
: lemas/lesu, mata cekung, mulut kering, dan malas minum.
Diare pada pasien ini kemungkinan disebabkan oleh virus, mengingat 20-80% kasus
penyebab diare cair pada anak di dunia adalah virus. Dan melihat hasil penelitian di 6 RS
di Indonesia pun menununjukkan bahwa 55% diare akut pada balita juga disebabkan oleh
virus. Pasien yang masih balita, diare yang disertai muntah, nyeri perut, terdapat panas,
dengan sifat tinja volume sedang, frekuensi sehari > 5 kali, konsistensi cair, tidak ada
darah, warna kuning hijau dan dari hasil pemeriksaan hitung jenis sel darah putih
menunjukan gambaran shift to the right yang biasnya menunjukan gambaran infeksi virus.
Melihat hasil pemeriksaan bahwa pasien ini didiagnosa mengalami diare akut dengan
dehidrasi berat, maka penatalaksanaan pasien dengan rawat inap sudah tepat. Selanjutnya
sesuai dengan prinsip tatalaksana diare dengan dehidrasi berat maka rencana terapinya
adalah rencana terapi C. Terapi yang diberikan yang utama adalah rehidrasi melalui IV
segera. Jumlah cairan intravena yang diberikan yaitu 100 ml/kgBB selama 3 jam. 30
ml/kgbb diberikan pada 30 menit pertama dan 70 ml/kgbb dalam 2 jam selanjutnya. BB
pasien adalah 12 Kg maka kebutuhan cairannya adalah 1200 ml. 360 ml diberikan pada 30
menit pertama jadi 720 tetes/menit mikro drip (guyur) selanjutnya adalah 840 cc/menit
selama 2 jam selanjutnya jadi 336 tetes/menit (mikrodrip). IVFD yang diberikan sudah
benar yaitu Ringer laktat. Ringer laktat termasuk jenis cairan kristaloid, terutama
digunakan untuk mangganti cairam tubuh yang hilang secara akut. Namun, jumlah cairan
yang diberikan belum tepat.

Pada pengobatan medikamentosa tindakan untuk memberi antibiotik tidak tepat, karena
antibiotik tidak diberikan pada diare cair akut kecuali dengan indikasi yaitu pada diare
berdarah dan kolera.
Dosis zinc yang diberikan adalah sebagai berikut :

Anak < 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari

Anak > 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Pemberian tablet zink sudah tepat. Zink diberikan 10-14 hari, setelah pulang dari rumah
sakit tablet zink dilanjutkan pemberianya hingga 10-14 hari. Tujuan diberikanya tablet zinc
agar terjadi repitelisasi sel sel di usus. Zink juga terbukti mengurangi lama dan beratnya
diare, mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan serta juga mengembalikan nafsu
makan.
Diberikan penurun demam yaitu parasetamol sirup dengan jumlah pemberian 3 x 1 cth
Dosis parasetamol 10-15 mg/kgBB/x = 120-180 mg/kali beri. Pemberian obat penurun
panas sudah tepat.
L-bio berisi Rice starch, maltrodextrin, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei,
Lactobacillus salivarius, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, lactobacillus
lactis. L-nio diberikan sesuai indikasinya yaitu untuk memelihara fungsi pencernaan pada
anak, membantu mengembalikan fungsi normal percernaan selama diare, membantu
keseimbangan flora normal selama mengkonsumsi antibiotika.