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Escuela de Enfermera de Zamora

Titulacin: Grado en Enfermera

Caso clnico: curso 2012-13


Trabajo con transversalidad en las asignaturas:
Enfermera Clnica IV
Prcticas Clnicas V

Ttulo
Cuidados de Enfermera en paciente con UPP
grado II-III en regin sacro-coxgea.

Estudiante: Santiago Domnguez Fernndez.

Profesor: D. Jess Gallego Garca.


Fecha: 7 de Abril de 2013.

ndice de Contenidos:
1. Resumen .............................................................................................. 2
2. Introduccin ....................................................................................... 2
a) Revisin bibliogrfica ..................................................................... 2
b) Justificacin y relevancia del estudio .............................................. 4
3. Objetivos ............................................................................................ 4
4. Material y mtodos ............................................................................ 5
5. Resultados .......................................................................................... 6
a) Valoracin segn el modelo de Virginia Henderson ...................... 6
b) Formulacin de Diagnsticos de Enfermera, planificacin de los
cuidados, ejecucin y evaluacin .......................................................... 8
6. Discusin y Conclusiones ................................................................ 15
Bibliografa ............................................................................................. 16

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1. Resumen:
Las lceras por presin (UPP) constituyen un importante problema de salud pblica
que producen un aumento considerable del gasto sanitario debido a la elevacin de
indicadores como: estancia hospitalaria, carga de trabajo del personal y morbimortalidad. Los profesionales de enfermera cuentan con diferentes estrategias y
planes de cuidados para evitar su aparicin, basndose todos ellos en la prevencin,
ya que una vez que est instaurada la UPP, el consumo de recursos, tanto materiales
como personales, se ve notoriamente incrementado.
La zona sacra junto con los talones y los trocnteres son las localizaciones ms
frecuentes de UPP segn el Grupo Nacional Para el Estudio y Asesoramiento de
lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). La regin sacro-coxgea es
una de las zonas ms vulnerables, ya que soporta una gran presin. Es ms, factores
como la inmovilidad, incontinencia o falta de consciencia, garantizan un caldo de
cultivo idneo para su instauracin en la zona.
A partir de esta situacin, el presente trabajo tiene el objetivo de describir un caso
clnico de una paciente que presenta una UPP en la regin sacro-coxgea,
gestionando los cuidados a travs del uso de las taxonomas NANDA, NIC y NOC,
con sus correspondientes diagnsticos de enfermera, objetivos, intervenciones,
actividades y resultados, todo ello enmarcado dentro del proceso de atencin de
enfermera (PAE) y en cada una de sus fases (valoracin, formulacin de
diagnsticos, planificacin de los cuidados, ejecucin y evaluacin).

Palabras Clave: lcera por Presin, regin sacro-coxgea, taxonoma NANDA,


NIC y NOC.

2. Introduccin:
a) Revisin bibliogrfica:
Son numerosas y varias las definiciones sobre lceras por presin que podemos
encontrarnos al revisar la bibliografa, aunque podemos considerar como la ms
acertada la propuesta por MJ. Almendariz 1: Lesin de origen isqumico, localizada
en la piel y tejidos subyacentes con prdida de sustancia cutnea, producida por
presin prolongada o friccin entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y
otro externo a l. Su aparicin es el resultado de una compleja interaccin entre
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diversos factores de riesgo, tanto intrnsecos como extrnsecos. Entre ellos estaran:
una carga mecnica excesiva, inmovilidad, incontinencia, edad avanzada, alteracin
del

estado

de

conciencia,

insuficiencia

vasomotora,

diabetes

mellitus,

malnutricin/deshidratacin, etc. 2 Generalmente se asume que la inmovilidad es el


factor desencadenante para la induccin del desarrollo de una UPP, aunque a
menudo, existe una relacin de causalidad directa entre una nutricin deficiente y el
desarrollo de sta. Es por lo tanto, una etiologa multifactorial 3,4.
Como futuros profesionales de la enfermera, para realizar un correcto abordaje de
las UPP, debemos: valorar al paciente desde una perspectiva biopsicosocial, hacer un
especial nfasis en todos los elementos para prevenir su aparicin, conseguir la
implicacin del paciente y familiares en la ejecucin de los cuidados, que nuestros
cuidados respondan a claras evidencias cientficas, que tomemos decisiones basadas
en la relacin coste/beneficio y que evaluemos constantemente nuestra prctica
asistencial 5 a travs de un sistema de ejecucin de los cuidados de enfermera como
el PAE (Proceso de Atencin de Enfermera) 6.
Hoy en da, las lceras por presin (UPP) constituyen un importante reto al que no
slo se enfrentan los profesionales en su prctica asistencial, sino tambin por sus
repercusiones en diferentes mbitos, tales como la calidad de vida de los pacientes y
sus entornos cuidadores, el nivel de salud de quienes las padecen y el consumo de
recursos para el sistema sanitario, llegando a alcanzar en numerosas ocasiones ciertas
responsabilidades legales al ser consideradas como un problema evitable en un 95%
de los casos 7, por lo que es importante incidir en estrategias para prevenir su
aparicin en los distintos niveles asistenciales 8. Ya en 1859, Florence Nightingale en
Notas sobre enfermera afirmaba lo siguiente: [] Si un paciente tiene fro o
fiebre, o est mareado, o tiene una escara, la culpa, generalmente, no es de la
enfermedad, sino de la enfermera [] 9.
Del total de las lceras, el 60,7% corresponden a estadio I-II, el 27% a estadio III y
12,3% restante a estadio IV. Epidemiolgicamente, en Espaa (datos referidos al ao
2005), la prevalencia de UPP en atencin primaria fue del 9,11% de la poblacin
incluida en programa de atencin domiciliaria, un 8,91 % en hospitales, y un 10,9 %
en centros sociosanitarios, lo que supone un coste anual de 435 millones de euros 10.
En el ambiente hospitalario, la zona sacra (50,45%) junto con los talones (19,26%) y
trocnteres (7,64%), son las localizaciones ms frecuentes 11.

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Adems, la aparicin de lceras en la zona sacra es muy frecuente, presentando una


mayor mortalidad que aquellas que aparecen en otras zonas, debido a posibles
complicaciones. Adems, se encuentran expuestas a numerosos focos de infeccin
(heces, orina, mayor n de cambio de apsitos, son exudativas, etc.) 12.
b) Justificacin y relevancia del estudio:
La importancia del estudio viene dada por la alta incidencia y gran carga de trabajo
en las unidades de Medicina Interna que representan las lceras por presin,
especialmente las situadas en talones y zona sacra. Durante mis prcticas clnicas en
la 5 planta de Medicina Interna del Hospital Provincial de Zamora, un 14,89% de los
pacientes presentaba UPP.
Localizaciones ms importantes de UPP en la 5 Planta
(Medicina Interna) del Hospital Provincial.
Taln
Sacro
Maleolo
Trocnter
Pie
Iatrognicas (ocasionados por SNG, CP, SV, etc.).

3 (42,85%)
2 (28,57%)
1 (14,28%)
0 (0%)
1 (14,28%)
0 (0%)

Periodo comprendido entre el 18 Febrero y el 27 de Marzo de 2013.


N total de pacientes: 47 pacientes. N total de pacientes con UPP: 7 (14,89%).

El alto coste de los materiales y apsitos utilizados as como el elevado gasto de


recursos profesionales empleados hace que la prevencin sea el papel primordial de
la enfermera 13. Es ms, en su evolucin, las UPP pueden presentar
complicaciones 14, como infeccin local, sepsis, catabolismo sistmico, prdida de
calidad de vida, etc., con el consiguiente aumento de morbi-mortalidad ocasionando
una mayor estancia hospitalaria 15.

3. Objetivos:
- Conseguir la mxima recuperacin cutnea y tisular, devolviendo a la piel del
paciente un estado ptimo para su futura integridad en la zona sacra tras los
cuidados de enfermera en el ambiente hospitalario.
- Eliminar o disminuir las fuerzas de presin, friccin o traccin sobre la piel del
paciente.
- Prevenir la maceracin de las zonas perilesionales mediante la correcta higiene e
hidratacin de stas.
- Favorecer una rpida cicatrizacin y reepitelizacin en el menor tiempo posible.
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- Evitar posibles complicaciones como la infeccin, mediante la utilizacin de


apsitos que aslen la contaminacin urinaria/fecal pudiendo permanecer ms
tiempo colocados, especialmente en la zona sacra.

4. Material y mtodos:
Se plantea un estudio descriptivo de una mujer de 86 aos, jubilada, viuda, que
ingresa en la unidad de Medicina Interna procedente del servicio de Urgencias,
siendo el motivo de ingreso fiebre desde hace 5 das para estudio. Incontinencia
urinaria y fecal. Escasa-nula movilidad, dependiente total y ocasionalmente
desorientada. En la exploracin fsica se observa UPP en zona sacra de grado II-III.

Antecedentes personales: No hbitos txicos, alergia Metamizol. HTA. DM


tipo 2. Dislipemia mixta. Sobrepeso. Enfermedad de Crohn. EPOC severo con
sndrome hipoventilacin-obesidad e Insuficiencia Respiratoria Crnica con
BIPAP nocturna. Cor Pulmonale Crnico. Insuficiencia Renal Crnica.
Insuficiencia venosa perifrica. Vrtigo perifrico. Dficit de vit B12 y c.
flico.

Tratamiento: Irbesartn 75, Atorvastatina 40, Claversal 500, Secalip 145, Adiro
100, Ferrosanol 100, Furosemida, Ranitidina 300, Resincalcio, Pectox lisina,
Acfol 5, Optobite B12, Insulina Novomix Flexpen, Spiriva, Symbicor Forte.

Analtica: hemates: 4,1; Hb: 14,1; leucocitos: 3,90 (N 73,2%), plaquetas (151),
glucosa: 136; HBA1c: 5,2%; Fructosamina: 224.

Ctes.: TA:144/96; FC:125 lpm; FR: 20 rpm; Sat.O2: 93% (GN 1,5 l/min);T:
38,5C.

Exploraciones complementarias: Hemocultivo positivo para Staphylococcus


aureus.

Encuadraremos el caso clnico en torno al proceso de atencin de enfermera (PAE),


desarrollando todas sus etapas. En la valoracin trabajaremos desde la perspectiva
terica del modelo de las 14 necesidades bsicas de Virginia Henderson. Para la
formulacin de diagnsticos de enfermera recurriremos a la utilizacin de la
Taxonoma NANDA. En cuanto a la planificacin de los cuidados estableceremos
objetivos concretos y cuantificables. Ya en la ejecucin, y a travs de la taxonoma
NIC, estableceremos intervenciones con sus correspondientes actividades, para que
al llegar a la ltima etapa, la evaluacin, y a travs de la taxonoma NOC, analicemos

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y cuantifiquemos si los cuidados e intervenciones ejercieron el resultado esperado


mediante escalas de medicin tipo Likert de 5 puntos.
Como escala de valoracin del riesgo de aparicin de las lceras por presin
utilizaremos la escala de NORTON modificada. Con esta escala valoraremos al
paciente al ingreso y preferiblemente cada 24 horas.
Tambin ser necesario valorar el grado de lesin tisular a travs de la clasificacin y
estadiaje de las UPP. Estas escalas las clasifican en 4 estadios segn el grado de
afectacin tisular. Para ello utilizaremos la Gua para la Prevencin y Tratamiento
de las lceras por Presin y Lesiones por Humedad editada por el Sacyl y la Junta
de Castilla y Len incluida dentro del software GACELA Care 16.Tambin se ha
utilizado diversa documentacin adicional del GNEAUPP (Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento de lceras por Presin y Heridas Crnicas).
En cuanto a los recursos humanos utilizados, en la mayora de las curas de las UPP
intervienen una enfermera, un celador y un alumno de enfermera. Los recursos
materiales utilizados han sido diferentes productos y apsitos especficos para la
cura de UPP como cidos grasos hiperoxigenados, apsitos hidrocelulares,
colagenasa, suero fisiolgico, pelculas barrera, apsitos de plata, espumas, vendas
elsticas, vendas de algodn, etc.

5. Resultados:
Como ya nos hemos referido anteriormente, encuadraremos el caso clnico en
torno al Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) con los objetivos de
identificar las necesidades reales y potenciales del paciente y/o familia, establecer
planes de cuidados y actuar para resolver los problemas detectados. Por ello,
analizaremos y estudiaremos cada una de las fases del PAE:
a) Valoracin segn el modelo de Virginia Henderson:

Necesidad 01. Respiracin/Circulacin: Presenta EPOC severo

Insuficiencia Respiratoria Crnica (diagnosticadas hace 7 aos) con la


consiguiente necesidad de utilizacin de

BIPAP nocturna y toma de

medicacin (Spiriva y Symbicor Forte). Durante el da con tto. de


oxigenoterapia a travs de GN a 1,5 l/min (Sat O2: 93%).
Presenta ligeros edemas en EEII, y toma Furosemida, presentando adems, un
notable deterioro de la circulacin de retorno en MMII, siendo los pulsos

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distales pedio y tibial posterior prcticamente inapreciables. Adems,


presenta UPP en zona sacra de grado II-III.
Su respiracin es superficial, con una frecuencia respiratoria de 18
respiraciones por minuto. Presenta sibilancias a la auscultacin y tos no
productiva, no movilizando correctamente las secreciones.
En la toma de signos vitales se puede observar

una FC de 125 lpm

(taquicardia), una TA de 144/96 (hipertensa desde hace 14 aos) y una FR de


20 rpm.

Necesidad 02. Alimentacin/Hidratacin: Dieta 1500 Kcal. para diabticos


(obesidad) y TMX ya que carece de la mayora de las piezas dentales, aunque
en casa su hijo afirma que coma mucha ms cantidad. Ayuda parcial para
alimentarse (hijo), come de todo y tiene mucho apetito. Su hijo afirma que le
obliga a beber agua, y estima que la cantidad es de 1200 cc/da. Pesa 78 Kg,
mide 162 cm, con un IMC de 27,82 (sobrepeso). Diabtica tipo 2, tratada con
Insulina Novomix Flexpen (20-16-22 unidades). Correcto control de la
glucemia (136mg/dl) y se observa una HBA1c de 5,2% y Fructosamina: 224.

Necesidad 03. Eliminacin: Incontinencia urinaria y fecal. Portadora de


sonda vesical tipo Foley n 14 de silicona (realizado en el momento de
ingreso en la unidad) y paal. 2 deposiciones/da, de consistencia blanda.
Diuresis de 1700 cc/da.

Necesidad 04. Movilizacin: Necesita ayuda total para movilizacin, el


traslado cama-silln es realizado con ayuda de celador. En casa sola estar
sentada, sin moverse. Nula actividad fsica e inestable en la marcha.

Necesidad 05. Reposo/Sueo: Duerme en torno a 9 horas/da y no precisa


medicacin para dormir. Se nota cansada an despus de dormir.

Necesidad 06. Vestirse: es dependiente total para realizar las actividades


bsicas e instrumentales de la vida diaria. El vestuario y calzado son
adecuados.

Necesidad 07. Temperatura: Presenta una T axilar de 38,5C, fiebre en el


momento de ingreso en la unidad. Se administra Paracetamol 1g I.V. Su hijo
afirma que presenta fiebre desde hace 5 das.

Necesidad 08. Higiene/Piel: Es diabtica tipo 2.Como ya hemos comentado


presenta UPP en zona sacra de grado II-III. Piel poco hidratada y sensible.
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Sensibilidad disminuida en EEII. Su hijo afirma que en casa siempre


mantiene la misma posicin (en silln o en cama).

Necesidad 09. Seguridad: Alrgica a Metamizol. Riesgo de infeccin por


UPP, CP en MSD n 20 y sonda vesical de silicona tipo Foley n 14.
Consciente, aunque desorientada ocasionalmente, sobre todo despus de
dormir. Riesgo de cadas por vrtigo perifrico. Sin embargo, sabe dnde
est. Afirma que ocasionalmente siente dolor en EEII pero no en sacro. Plan
teraputico controlado por el hijo. Viven en el pueblo, con Centro de Salud a
20 Km. No txicos, no cadas, no quemaduras, etc.

Necesidad 10. Comunicacin/Sexualidad: Presenta hipoacusia aunque se


comunica fcilmente con el personal del hospital y cuidador principal. ste
afirma que l no puede estar pendiente de su madre durante todo el da, es
agricultor y soltero, y ese tiempo que l no est le ayuda una vecina. Afirma
que se ha planteado el ingreso de su madre en un centro sociosanitario.

Necesidad 11. Religin/Creencias/Valores: Presenta una autoapreciacin


negativa en ciertas ocasiones ya que afirma que no quiere ser una carga para
su hijo. Sin manifestaciones religiosas o culturales significativas.

Necesidad 12. Trabajar/Realizarse: jubilada.

Necesidad 13. Actividades ldicas: Afirma que se aburre de estar todo el da


sentada. Slo se entretiene viendo la televisin.

Necesidad 14. Aprendizaje/Informacin: no conoce la mayora de los


procesos patolgicos que presenta

Escala de Valoracin de Norton: Al ingreso y cada 48h se realiza escala de


valoracin de Norton, obtenindose al ingreso una puntuacin de 12 (Riesgo
evidente de desarrollar UPP): Estado fsico general: 3; estado mental: 4;
movilidad: 2; actividad: 2; Incontinencia: 1.

b) Formulacin de Diagnsticos de Enfermera, planificacin de los


cuidados, ejecucin y evaluacin 17,18,19,20:
A continuacin se formulan los diagnsticos enfermeros a travs de la taxonoma
NANDA, para posteriormente establecer los objetivos y desarrollar as sus
correspondientes intervenciones y actividades mediante la taxonoma NIC.
Terminaremos evaluando todo el proceso, de nuevo mediante la taxonoma NOC
y los indicadores de resultado, estableciendo los valores iniciales (en el momento
8|Pgina

de deteccin del problema) y los finales (al alta de la paciente o con la resolucin
completa del problema) en un tiempo previsto de consecucin de los problemas
detectados de 30 das.
I. 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilidad fsica y
factores mecnicos (fuerzas de presin, friccin, cizallamiento y sujeciones).
- Objetivos:

Mantener la integridad tisular de la piel.

Disminuir la gravedad del compromiso en el funcionamiento


fisiolgico debido a la alteracin de la movilidad fsica.

- Intervenciones y actividades (NIC):

0740 Cuidados del paciente encamado:


-

Cambiarlo de posicin, segn lo indique el estado de la piel.

Colocar al paciente sobre un colchn teraputico adecuado


(SEMP dinmica).

Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

Vigilar el estado de la piel.

3500 Manejo de presiones:


-

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solucin de


continuidad en la piel.

Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y


prominencias seas libres de presiones continuas.

Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecido


para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).

3540 Prevencin de lceras por presin:


-

Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la


transpiracin e incontinencia fecal y urinaria.

Registrar el estado de la piel al ingreso y luego a diario.

3584 Cuidados de la piel: tratamiento tpico:


-

Aplicar cremas hidratantes y/o cidos grasos hiperoxigenados de


con el objetivo de mantener la piel hidratada y zonas
perilesionales de la zona sacra y otras prominencias seas.

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- Evaluacin (NOC):

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas:


Como indicadores de resultado se han utilizado: temperatura de la
piel (pasando de sustancialmente a levemente comprometida),
hidratacin (de gravemente a levemente comprometida), piel intacta
(de gravemente comprometida a levemente comprometida) y lesiones
cutneas (de gravemente a levemente comprometida).

0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas:


Como indicadores de resultado se han utilizado: lceras por presin
(pasando de grave a leve), fiebre (de sustancial a ninguna) y estado
nutricional (mantenindose en no comprometido).

II. 00046 Deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilidad fsica y factores


mecnicos (fuerzas de presin, friccin, cizallamiento y sujeciones) y m/p
destruccin de las capas de la piel.
- Objetivos:

Conseguir la regeneracin de clulas y tejidos en la UPP.

Conseguir la integridad tisular de la piel.

Conseguir en el menor tiempo posible una rpida cicatrizacin,


evitando complicaciones (infeccin).

- Intervenciones y actividades (NIC):


Como ya hemos comentado, al ingreso se le realiza escala de valoracin
de Norton, obtenindose una puntuacin de 12, con un riesgo evidente de
desarrollar UUPP.
Adems presenta UPP en sacro de grado II-III con un rea de de 2x1,5
cm. y no tratada previamente.

Primeramente se realiza un sondaje

vesical para llevar a cabo un control exhaustivo de la diuresis, y para


mantener seca la zona sacra y evitar su contaminacin. En la UPP e
observa presencia de tejido no viable, mal olor, exudado abundante y
purulento, presencia de dolor y enrojecimiento de los bordes de la lesin.
Se sospecha presencia de infeccin (fiebre, mal olor, etc.). Primeramente
se realiza un desbridamiento cortante mediante pinzas y bistur del tejido
no viable. Se realiza lavado con suero fisiolgico con jeringuilla y aguja
10 | P g i n a

y posteriormente se coloca apsito de plata (Aquacel Ag), apsito


secundario hidrocoloide/espuma (Allevyn Sacrum) y pelcula de
barreara (Tegaderm) en la zona perianal para evitar contaminacin
urinaria/fecal. Se realizaron curas c/72h y siguiendo el mismo
procedimiento durante 7 das observndose la desaparicin de signos de
infeccin.
Posteriormente, ya con un tejido esfacelado y debido a que el exudado
segua siendo moderado, se realiza una cura con colagenasa
(desbridamiento enzimtico mediante Iruxol mono), apsito secundario
hidrocoloide/espuma (Allevyn Sacrum) y pelcula de barreara
(Tegaderm). Se realizan curas c/48h durante 10 das.
En los siguientes 9 das, ya con un tejido de granulacin con un escaso
exudado,

se

aplica

hidrogel

junto

con

apsito

secundario

hidrocoloide/espuma y pelcula de barrera. Se realizan curas c/72h. A


continuacin, durante 5 das y c/72h, hasta recibir el alta hospitalaria a
centro sociosanitario, ya con un tejido de epitelizacin, se realiza cura
con apsito secundario tipo hidrocoloide/espuma.

3520 Cuidados de las lceras por presin:


-

Describir las caractersticas de la lcera a intervalos regulares.

Mantener la lcera humedecida para favorecer la curacin.

Desbridar la lcera si es necesario.

Observar si hay signos y sntomas de infeccin.

Aplicar apsitos segn corresponda para facilitar la rpida


cicatrizacin de la UPP.

3660 Cuidados de las heridas:


-

Reforzar el apsito primario, especialmente en zona perianal para


evitar el riesgo de infeccin.

Cambiar el apsito segn las instrucciones del fabricante.

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio que se haya


producido.

3540 Prevencin de lceras por presin.

- Evaluacin (NOC):
La paciente permaneci 28 das en la Unidad de Medicina Interna.
Aunque no se consigui la completa cicatrizacin de la UPP el rea de
11 | P g i n a

sta disminuyo hasta 1x0,5cm. En las recomendaciones del alta de


enfermera (a centro sociosanitario) se le adjunta explicacin sobre curas
realizadas y orientacin sobre las sucesivas.

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: evaluado


anteriormente.

1103 Curacin de la herida: por segunda intencin:


Como indicadores de resultado se han utilizado: tejido de
granulacin (pasando de ninguno a sustancial), disminucin del
tamao de la herida (de escaso a extenso), piel macerada (de
sustancial a ninguno) y olor de la herida (de moderado a ninguno).

III.

00044 Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecnicos (fuerzas de


presin, friccin, cizallamiento y sujeciones) y deterioro de la movilidad
fsica y m/p lesin tisular en zona sacra.
- Objetivos:

Conseguir la integridad tisular de la piel.

Conseguir en el menor tiempo posible una rpida cicatrizacin,


evitando complicaciones (infeccin).

- Intervenciones y actividades (NIC):

3660 Cuidados de las heridas.

3520 Cuidados de las lceras por presin.

3590 Vigilancia de la piel:


-

Observar si hay zonas de presin o friccin.

Observar si hay enrojecimiento y prdida de la integridad de la


piel.

Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

- Evaluacin (NOC):

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: evaluado


anteriormente.

IV.

00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c duracin del requerimiento
de cuidados y conflicto del cuidador en desempeo de roles.
- Objetivos:

Mantener o aumentar el bienestar del cuidador familiar.

12 | P g i n a

Asesorarlo sobre la dificultad en la continuidad de los cuidados en el


domicilio.

- Intervenciones y actividades (NIC):


El hijo de la paciente es el cuidador principal, soltero y dedicado a
labores del campo. Comenta que l no puede dedicar tanto tiempo a su
cuidado y que est interesado en el ingreso de su madre en un centro
sociosanitario, por lo que se le remite a la trabajadora social.

7040 Apoyo al cuidador principal:


-

Observar si hay indicios de estrs.

Admitir las dificultades del rol de cuidador principal.

- Evaluacin (NOC):
Despus de concertarse la reunin con la trabajadora social, se decide
una vez dada el alta en el centro hospitalaria, su ingreso en un centro
sociosanitario de la provincia (residencia de ancianos), debido a que el
cuidador principal no puede satisfacer todos los cuidados necesarios.

2506 Salud emocional del cuidador principal:


Como indicadores de resultado se han utilizado: satisfaccin con la
vida (pasando de sustancialmente a nada comprometido), sensacin
de control (de sustancialmente a nada comprometido), certeza sobre
el futuro (de gravemente a levemente comprometido) y frustracin
(de sustancial a ninguna).

V.

00007 Hipertermia r/c lesin con aparentes signos de infeccin y m/p


aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal.
- Objetivos:

Conseguir la disminucin de la temperatura corporal, dentro de los


lmites normales.

- Intervenciones y actividades (NIC):


La paciente al ingreso presenta fiebre (38,5C), por lo que se realiza la
extraccin de Hemocultivos, siendo positivos para S. aureus.
Aun no teniendo el resultado de los hemocultivos,

se comienza

rpidamente con terapia antimicrobiana: Ciprofloxacino 500mg I.V c/8h;


Levofloxacino 500mg I.V c/12h.

13 | P g i n a

Como antipirtico se pauta Paracetamol 1g I.V c/8h. La fiebre comienza


a remitir una vez instaurado el tto. antimicrobiano y los antipirticos.

3740 Tratamiento de la fiebre:


-

Administrar medicacin antipirtica.

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre


(antibiticos).

Tomar T, TA, FC y FR frecuentemente.

Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales.

6540 Control de infecciones:


-

Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidado


de pacientes.

Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.

Administrar terapia de antibiticos.

Utilizar apsitos de plata para controlar la infeccin.

2300 Administracin de medicacin:


-

Observar si existen posibles alergias (Metamizol).

Observar los efectos teraputicos de la medicacin.

Verificar todas las rdenes de medicacin.

3900 Regulacin de la temperatura:


-

Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos adecuada.

Observar el color y temperatura de la piel.

- Evaluacin (NOC):
A las 48 horas del ingreso la paciente se encuentra apirtica, aunque en el
5 y 6 da despus del ingreso, presenta febrcula (37,3 y 37,8C
respectivamente). El tto. antimicrobiano junto con las curas realizadas en
la UPP en la zona sacra mediante apsito de plata han permitido
conseguir una T corporal dentro de los lmites normales.

0800 Termorregulacin:
Como indicadores de resultado se han utilizado: hipertermia (pasando
de sustancial a ninguna), somnolencia (de sustancias a ninguna),
cambios de coloracin cutnea (de moderada a ninguna) y sudoracin
con el calor (de sustancialmente comprometida a no comprometida).

0802 Signos vitales:


14 | P g i n a

Como indicadores de resultado se han utilizado: temperatura corporal


(pasando de desviacin grave a sin desviacin del rango normal) y
frecuencia cardaca (de desviacin moderada a sin desviacin del
rango normal).

6. Discusin y Conclusiones:
Aunque la situacin inicial era complicada, ya que se trataba de una UPP con claros
signos de infeccin, y a pesar de que no se ha podido lograr la completa recuperacin
cutnea y tisular de la zona sacra, se ha conseguido un estado ptimo para su futura
integridad tras la continuidad de los cuidados al alta.
Tambin debemos resaltar que se ha conseguido las condiciones idneas para
disminuir el tiempo de cicatrizacin y reepitelizacin, pasando de un tejido
claramente infectado a uno en fase de epitelizacin, de una lcera en sacro grado IIIII a grado I-II.
Para acabar, diremos que las estrategias utilizadas en el proceso de atencin de
enfermera han evitado la aparicin de nuevas UPP.

15 | P g i n a

Bibliografa:
1

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