You are on page 1of 10

LAPORAN KASUS

1. Mohammad Iqbal Ramadhan 110.2010......


2. Rahayu Kartika Utami 110.2010.226
3. Annisa .......

Pembimbing :
Mayor CKM dr. Librantoro, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RS. TK II MOH. RIDWAN MEURAKSA KESDAM JAYA
JAKARTA DESEMBER 2014

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas anugerah dan karunia-Nya penulis dapat dibimbing untuk menyelesaikan tugas
pembuatan laporan kasus dengan judul Hipertensi Emergensi ini dengan baik dan
dapat selesai pada waktunya.
Adapun pembuatan laporan kasus ini merupakan salah satu tugas wajib yang
harus dikerjakan dalam rangka Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam
RS Moh. Ridwan Meuraksa.
Terimakasih penulis ucapkan kepada Mayor CKM dr. Librantoro, Sp.JP yang
telah membimbing dalam mengerjakan laporan kasus ini sehingga dapat diselesaikan
tepat waktu.
Penulis menyadari bahwa pembuatan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh karena itu penulis memohon maaf apabila terdapat kata-kata yang
salah dan kurang berkenan bagi para pembaca. Penulis pun siap menerima segala
kritik dan saran yang membangun supaya di kemudian hari tidak akan terjadi
kesalahan yang sama dan untuk memaksimalkan keterampilan penulis dalam
pembuatan makalah selanjutnya. Penulis berharap agar apa yang disajikan dalam
presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, Desember 2014

Penulis

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus dengan judul
HIPERTENSI EMERGENSI

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu


Penyakit Dalam Rumah Sakit Moh. Ridwan Meuraksa

Disusun oleh :
1.
2. Rahayu Kartika Utami

110.2010.226

3.

Telah dipresentasikan

Pada : Desember 2014

Menyetujui

Mayor CKM dr. Librantoro, Sp.JP

KESEHATAN DAERAH MILITER


JAKARTA RAYA JAYAKARTA
RUMAH SAKIT TK. II MOH. RIDWAN MEURAKSA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
STATUS PASIEN PENYAKIT DALAM
NO.RMK: 305304

IDENTITAS

Nama

: Tn. Lili Bin Sarbini

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 84 tahun

Alamat

: Jalan Murdan 1, Cempaka Putih Barat, Jakarta Pusat

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Masuk tanggal

: 18 November 2014

ANAMNESIS
Autoanamnesa pada tanggal 18 November 2014

Keluhan Utama

: Kepala pusing

Keluhan Tambahan

: Kadang terasa nyeri diatas buah zakar kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

: Pasien datang ke poli jantung RS MRM

dengan keluhan kepala pusing sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur siang. Nyeri kepala
dirasakan hilang timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama
saat pasien bangun dari tidurnya. 1 hari, nyeri kepala menetap seharian,
penderita memeriksakan diri ke poli jantung, dokter menyarankan rawat inap di
rumah sakit karena tekanan darah sangat tinggi.
Mual (-), muntah (-), pusing berputar (-), telinga berdenging (-), penglihatan
tiba tiba kabur (-), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), pelo (-),
perot (-), tersedak (-), berdebar debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), kaki
bengkak (-), gemetaran (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning
jernih, BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Lainnya :

: Hipertensi

a. DM

( -)

d. Penyakit Jantung

(-)

b. Hipertensi

(+)

e. Penyakit Paru

(-)

c. Asma

( -)

f. Penyakit Hepar

(-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang
sama dengan pasien.

Riwayat Sosial : Biaya Pengobatan dengan KJS

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
TD

: 220/130 mmHg

N : 80 x/menit

RR

: 20 x/menit

S : 36,5 C

Berat Badan

: 55 Kg

Tinggi Badan

: 168 cm

Kepala

Bentuk

: Normocephal

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut

Palpebra

: edema -/-

Konjungtiva

: anemis -/-

Sklera

: ikterik -/-

Arcus Senilis

: -/-

Pupil

: bulat, isokor

Refleks Cahaya

: +/+

Mata

Katarak

: -/-

Telinga
Bentuk

: Normal/Normal

Liang

: Lapang

Mukosa

: Tidak hiperemis

Serumen

: -/-

Membran Timpani

: Intak/Intak

Hidung
Bentuk

: Normal

Deviasi Septum

:-

Sekret

: -/-

Concha

: hipertrofi -/-, hperemis -/-, oedem -/-

Bibir

: Lembab

Lidah

: coated tongue -

Tonsil

: T1-T1 tenang

Mukosa Faring

: hiperemis -

Amalgam

:-

Gangren Pulpa

:-

Gangren Radiks

:-

Protesa

:-

Mulut

Gigi

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

Leher
KGB

: tidak terdapat pembesaran

Kel. Thyroid : tidak terdapat pembesaran


JVP

: JVP 5-2 cmH2O

Thoraks
Paru
Inspeksi

: hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis


dan dinamis

Palpasi

: fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba

Perkusi

: jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I- BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, simetris

Auskultasi

: bising usus + normal

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani

Ekstremitas
Atas
Akral

: hangat

Sianosis

: (-)

Perfusi

: baik

Edema

: (-)

Akral

: hangat

Sianosis

: (-)

Perfusi

: baik

Edema

: (-)

Bawah

Neurologi
Refleks Fisiologis

Biceps

: +/+

Triceps

: +/+

Patella

: +/+

Achilles

: +/+

Refleks Patologis

:-

Genitalia

: Tidak diperiksa

B. Status Lokalis Regio

Inspeksi

Palpasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : Left Ventricular Hyperthrophy (+)

Hasil lab. (18 November 2014) :


Hemoglobin

: 13 g/dL

Hematokrit

: 38%

Trombosit

: 256.000/uL

Leukosit

: 6300/uL

Ureum

: 28 mg/dL

Kreatinin

: 1,23 mg/dL

Asam Urat

: 6,3 mg/dL

Glukosa Sewaktu

: 93 mg/dL

DIAGNOSIS KERJA
Hipertensi Emergensi

DIAGNOSIS SEKUNDER
CAD, OA

DIAGNOSIS BANDING

TERAPI

Rawat ICU
Bed Rest O2 3 Liter/menit
IVFD RL 20 tetes/menit
Perdipin IV 5cc/Jam
Telmisartan 1 x 80mg
Spironolactone 1 x 25mg
Nitrolaf n 2 x 2,5mg
Na Diclofenac 2 x 25mg

PROGNOSIS
Quo ad vitam

Quo ad functionam

Quo ad sanationam

You might also like