O lactato um produto final da gliclise anaerbica que ocorre em tecidos
hipxicos, ocorre converso de piruvato em lactato pela catalisao da enzima lactato desidrogenase. Contudo, tecidos bem oxigenados podem em certas condies gerar lactato atravs da gliclise aerbica. A produo normal de lactato de 1 mmol/Kg/hora. Ocorre principalmente no msculo esqueltico, intestino, crebro e glbulos vermelhos; estudos em animais e humanos mostraram que o pulmo pode ser uma fonte importante de lactato no contexto de leso pulmonar aguda. O lactato formado pode ser captado pelo fgado e ser convertido em glicose (neoglicognese) ou ser utilizado como combustvel (fonte de energia). O metabolismo anaerbico da glicose produz apenas 47 Kcal de energia por mole de glicose, enquanto que o metabolismo aerbico gera 673 Kcal por mole de glicose. A oxidao do lactato produz 326 Kcal por mole de lactato e como 1 mole de glicose produz 2 moles de lactato, a energia produzida a partir da gliclise anaerbica ser aumentada para 625 Kcal (2 x 326) esta via utilizada durante o exerccio e pode ocorrer nas fases iniciais do choque (quando o msculo esqueltico torna-se anaerbico o lactato gerado pode ser utilizado como fonte de energia por outros rgos vitais que ainda esto em aerobiose, como o corao e o S.N.C.). Causas de aumento do lactato: Hipxia a causa mais importante de acidose lctica a deficiente oxigenao celular
no
choque
(hipovolmico,
cardiognico
ou
sptico).
Nestes doentes, a severidade da hiperlacticidmia foi relacionada com o
prognstico. Quando superior a 10 mmol/L, so escassas as hipteses de sobreviver: Lactato (mmol/L) Terminologia clnica Mortalidade associada (%) <2,5 normal 2,5 4,9 ligeira 25 - 35
5,0 9,9 moderada 60 75
>10 severa > 95 Segundo um estudo realizado por JL Vincent, para alm do valor dos nveis de lactato, tambm a durao da hiperlacticidmia tem importante valor prognstico no choque sptico. A Hipoxmia e a Anemia raramente se acompanham de Acidose Lctica. Doentes com DPOC ou ARDS, sem choque, podem apresentar hipoxmia severa sem que haja acidose lctica. Na anemia apenas quando o hematcrito inferior a 10 que surge diminuio da oxigenao tecidular (at este valor o aumento da extraco de O2 ajuda a manter constante o consumo de O2 pelos tecidos). Adrenalina
hiperlacticidmia
persistente
observada
em
doentes
traumatizados e spticos mas hemodinmicamente estveis pode ser devida
gliclise aerbica estimulada pela adrenalina. Neste doentes, as concentraes sricas de adrenalina encontram-se muito aumentadas e correlacionam-se com os nveis de lactato srico, sugerindo ser reflexo da gliclise aerbica. A adrenalina tendo a capacidade de estimular a bomba de Na+-K+ ATPase estimula a produo de lactato. O uso de perfuses de adrenalina encontra-se relacionado com o aumento dos nveis de lactato e com a acidose lctica, como foi demonstrado por Richard Totaro, em doentes submetidos a bypass cardiopulmonar e por Nicholas Day em doentes com spsis severa e com malria severa a falciparum. Este fenmeno no ocorre com perfuses de noradrenalina, pelo que a acidose lctica poder ser um fenmeno b2mediado. Endotoxmia as toxinas produzidas pelas bactrias Gram negativas tm a capacidade de inibir a piruvato desidrogenase, conduzindo a um aumento do lactato no citoplasma das clulas sem que haja dfice da oxigenao celular. Dfice de Tiamina a Tiamina um co-factor da piruvato desidrogenase, pelo que o seu dfice pode-se fazer acompanhar de hiperlacticidmia.
O dfice de Tiamina pode ser frequente em doentes de Cuidados Intensivos
por variadas razes: 1) os depsitos so escassos (bastam 10 dias de privao para que surja depleco); 2) o consumo aumenta em situaes de hipercatabolismo e em doentes submetidos a suporte nutricional rico em hidratos de carbono; 3) a excreo urinria aumenta nos doentes medicados com furosemido. Por estas razes, h que contar com o dfice de Tiamina nos doentes com hiperlacticidmia inexplicada. Alcalose a severa alcalose (respiratria ou metablica) pode aumentar os nveis de lactato devido ao aumento da actividade de enzimas pH-dependentes da via glicoltica que promovem a formao de lactato. Quando a funo heptica normal o fgado metaboliza o lactato extra gerado durante a alcalose e a hiperlacticidmia torna-se evidente apenas quando o pH igual ou superior a 7,6. Se a funo heptica estiver alterada, a hiperlacticidmia surge com alcalose menos severa. A teraputica alcalina para correco da acidose lctica pode conduzir a um aumento do lactato. Asma Aguda a hiperlacticidmia encontrada frequentemente na altura da admisso de doentes com crise asmtica e aumenta significativamente durante o tratamento, apesar da significativa melhoria clnica (avaliada pela frequncia respiratria, expirometria e gasimetria arterial) e na ausncia de hipotenso, severa hipoxmia ou spsis. As possveis causas para a hiperlacticidmia podero ser vrias como a produo de lactato pelos msculos respiratrios, a hipofosfatmia
os
frmacos
broncodilatadores
(b2
agonistas).
Outras causas - convulses (por aumento da produo de lactato),
insuficincia heptica (por diminuio da clearance) e toxicidade do nitroprussiato (por acumulao de cianeto). Hiperlacticidmia: Em repouso a concentrao normal de lactato no sangue inferior a 2 mmol/L e aumenta at 5 mmol/L durante o exerccio. Um nvel superior a 2 em repouso considerado anormal. Contudo pequenas elevaes do lactato (2 a 4mmol/L) podem no se acompanhar de acidose.
hiperlacticidmia
observada
em
doentes
spticos/traumatizados
habitualmente relacionada com hipxia/hipoperfuso e consequentemente com
a gliclise anaerbica, mesmo em situaes em que os habituais indicadores da perfuso tecidular como a presso arterial, dbito cardaco e dbito urinrio so normais ou em margem clinicamente aceitvel. Como a hiperlacticidmia nem sempre se correlaciona com os habituais indicadores de perfuso nem diminui com o aumento do transporte de oxignio (DO2), devero existir outros mecanismos para a sua formao, inclusiv em tecidos bem oxigenados. Na spsis existem evidncias de que a acumulao de lactato no o resultado da falta de O2. A acidose lctica pode ser classificada em dois tipos: a de tipo A associada com evidncia de deficiente perfuso ou oxigenao tecidular, enquanto que a de tipo B no se relaciona com m perfuso ou oxigenao. Diagnstico: A hiperlacticidmia uma das causas possveis de acidose metablica no doente crtico, independentemente do anion-gap (geralmente aumentado, mas pode ser normal). O lactato pode ser medido no plasma ou em sangue total. Se a medio imediata no for possvel, a amostra de sangue dever ser colocada em gelo. Concluso: As causas de hiperlacticidmia so variadas. Os mecanismos que conduzem acidose lctica podem ser hipxicos, conduzindo a um estado de isqumia generalizada, como nos casos de choque, e no hipxicos como so, por exemplo, as alteraes do clearance do lactato (disfunes heptica ou renal), as disfunes da piruvato-desidrogenase (devido a spsis, endotoxmia, dfice de tiamina, nveis elevados de catecolaminas) e a gliclise aerbica acelarada (secundria a spsis, convulses, neoplasias). Daqui se poder inferir que vrios mecanismos podero estar presentes no mesmo doente, pelo que, no caso de spsis/trauma os nveis de lactato no devero ser considerados sinnimo de deficiente perfuso tecidular.