BAB I

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Besar dan luasnya permasalahan akibat TB mengharuskan kepada semua pihak

untuk dapat berkomitmen dan bekerjasama dalam melakukan penanggulangan TB. Kerugian
yang diakibatkannya sangat besar, bukan hanya dari aspek kesehatan semata tetapi juga dari
aspek sosial maupun ekonomi. Dengan demikian TB merupakan ancaman terhadap cita-cita
pembangunan meningkatkan kesejahteraan rakyat secara menyeluruh. Karenanya perang
terhadap TB berarti pula perang terhadap kemiskinan, ketidakproduktifan, dan kelemahan
akibat TB.
Di Indonesia TBC merupakan penyebab kematian utama dan angka kesakitan
dengan urutan teratas setelah ISPA. Indonesia menduduki urutan ketiga setelah India dan
China dalam jumlah penderita TBC di dunia. Jumlah penderita TBC paru dari tahun ke tahun
di Indonesia terus meningkat. Saat ini setiap menit muncul satu penderita baru TBC paru, dan
setiap dua menit muncul satu penderita baru TBC paru yang menular. Bahkan setiap empat
menit sekali satu orang meninggal akibat TBC di Indonesia. Mengingat besarnya masalah
TBC serta luasnya masalah semoga tulisan ini dapat bermanfaat.

1.2

Tujuan
Referat ini disusun dalam rangka meningkatkan pengetahuan sekaligus memenuhi

tugas Kepaniteraan Klinik Stase INTERNA Rumah Sakit Islam Jakarta.

1.3

Rumusan Masalah
a.

Apa definisi, epidemiologi, etiologi dan patomekanisme dari penyakit ini?

b.

Bagaimana

rencana

diagnostik,

rencana

terapi

medikamentosa

dan

nonmedikamentosa yang diberikan pada kasus ini berdasarkan literatur yang ada?

1.4

Batasan Masalah
Dalam laporan ini penyusun membahas tentang Tuberkulosis Paru.
1

BAB II PEMBAHASAN
TUBERCULOSIS PARU

2.1

Definisi

Penyakit Tuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri yang menular dan

disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma
pada jaringan yang terinfeksi. Penyakit tuberculosis ini biasanya menyerang paru tetapi dapat
menyebar ke hampir seluruh bagian tubuh termasuk meninges, ginjal, tulang, nodus limfe.
Infeksi awal biasanya terjadi 2-10 minggu setelah pemajanan. Individu kemudian dapat
mengalami penyakit aktif karena gangguan atau ketidakefektifan respon imun. Dalam
jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.
Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman aerob yang dapat hidup terutama di
paru/berbagai organ tubuh lainnya yang bertekanan parsial tinggi. Kuman Tuberkulosis
berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh
karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar
matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan
lembab.

2.2

Cara Penularan
Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin,

penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). Droplet
yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam.
Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Selama
kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan, kuman TB tersebut dapat
menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran
linfe, saluran napas, atau penyebaran langsung kebagian-bagian tubuh lainnya.

Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang
dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin
menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka
penderita tersebut dianggap tidak menular.
Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam
udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

2.3

Epidemiologi
Organisasi kesehatan dunia memperkirakan bahwa sepertiga populasi dunia (2

triliyun manusia ) terinfeksi dengan Mycobakterium tuberculosis. Angka infeksi tertinggi di

Asia Tenggara, Cina, India, Afrika, dan Amerika Latin. Tuberculosis terutama menonjol di
populasi yang mengalami stress, nutrisi jelek, penuh sesak, perawatan kesehatan yang kurang
dan perpindahan penduduk. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasienTB baru dan 3
juta kematian akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian
akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang. Demikian juga, kematian wanita
akibat TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas.
Gambar 1

Insidens TB didunia

(WHO, 2004)

Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis
(15-50

tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata-rata waktu

kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan tahunan
rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika ia meninggal akibat TB, maka akan kehilangan
pendapatannya sekitar

15 tahun. Selain merugikan secara ekonomis, TB juga memberikan

dampak buruk lainnya secara sosial stigma bahkan dikucilkan oleh masyarakat.
Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah:
Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti pada negara sedang berkembang.
Kegagalan program TB selama ini
Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan perubahan struktur umur
kependudukan
Dampak pandemi HIV

Munculnya pandemi HIV/AIDS di dunia menambah permasalahan TB. Koinfeksi

dengan HIV akan meningkatkan risiko kejadian TB secara signifikan. Pada saat yang sama,
kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB (multidrug resistance = MDR) semakin
menjadi masalah akibat kasus yang tidak berhasil disembuhkan. Keadaan tersebut pada
akhirnya akan menyebabkan terjadinya epidemi TB yang sulit ditangani.

2.4

Faktor Risiko

Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB.

Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000
terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun.
Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA (+).
Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan
tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).
HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB.
Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular
immunity), sehingga jika terjadi infeksi penyerta (oportunistic), seperti tuberkulosis, maka
yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. Bila
4

jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan
demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

2.5

Etiologi
Etiologi penyakit tuberculosis yaitu oleh kuman Mycobacterium tuberculosis.

2.6

Patogenesis
Kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara

sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas 1 2 jam, tergantung pada
ada tidaknya sinar ultaviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab
dan gelap, kuman apat tahan berhari hari sampai berbulan bulan. Bila partikel infeksi ini
terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel
dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama
kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakkan partikel ini akan mati atau
dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trankeobronkial bersama gerakan silia
dengan sekretnya.
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma makrofag.
Disini dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru
akan berbentuk sarang atau afek primer atau sarang (fokus) Ghon. Sarang primer ini dapat
terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi
pleura. Kuman dapat masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan
kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke
seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi
penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.
Tuberkulosis.Primer
Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang
terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier
bronkus, dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Kuman akan
menghadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru makrofag. Kebanyakan partikel ini

akan mati atau di bersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama
gerakan silia dengan sekretnya.
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma makrofag.
Di sini ia akan terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan
paru berbentuk sarang tuberkulosa pneumonia kecil dan di sebut sarang prime atau afek
prime atau sarang (fokus) Ghon.
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus
(limfangitis lokal) dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis
regional). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya
dapat menjadi:

Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat, ini banyak terjadi

Sembuh dengan sedikit meninggalkan bekas berpa garis-garis fibrosis, kalsifikasi di hilus

Berkomplikasi dan menyebar secara : a). Per kontinuitatum, yakni menyebar ke

skitarnya, b). Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun sebelahnya, c).
Secara limfogen, d). Secara hematogen

Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder) :

Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun
sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV
atau status gizi yang buruk. Tuberkulosis pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang
berlokasi di regio atas paru (apikal-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya ke
daerah parenkhim dan tidak ke nodus hiler paru.
Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10
minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit
dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit
dan berbagai jaringan ikat.

2.7

Diagnosis

Gejala Klinik

Demam: biasanya subfebril menyerupai demam influenza, tetapi kadang-kadang panas

badan dapat mencapai 40-410C, demam hilang timbul

Batuk, sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul
peradangan menjadi produktif (sputum). Keadaan lanjut dapat terjadi batuk darah

Sesak napas, sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang
infiltratnya sudah meliputi setengah bagian paru-paru

Nyeri dada. Nyeri dada timbul bila infiltrate radang sudah sampai ke pleura sehingga
menimbulkan pleuritis

Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan
(malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan

Pemeriksaan Fisik
Dapat ditemukan konjungtiva anemis, demam, badan kurus, berat badan menurun.
Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apex paru, bila dicurga
adanya infiltrate yang luas, maka pada perkusi akan didapatkan suara redup, auskultasi
bronchial dan suara tambahan ronki basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrate diliputi
penebalan pleura maka suara nafas akan menjadi vesicular melemah. Bila terdapat kavitas
yang luas akan ditemukan perkusi hipersonor atau tympani.

Pemeriksaan Radiologis
Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambaran
radiologis berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas tidak tegas. Bila lesi
sudah diliputi jaringan ikat maka banyangn terlihat berupa bulatan dengan batas tegas, lesi
dikenal sebagai tuberkuloma
Pada kavitas bayangannya berupa cincin yang mula-mula berdiniding tipis. Lamalama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan
bergaris-garis. Pada kalsifikasi bayangannya terlihat sebagai bercak-bercak pada dengan
densitas tinggi.
7

Gambaran radiologis lain yang sering menyertai TB paru adalah penebalan pleura,
efusi pleura, empiema.

Diagnosis Tuberkulosis (TB)

WHO tahun 1991 memberikan criteria :
1) Tuberkulosis paru BTA positif.

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.

1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan
gambaran tuberkulosis.

1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.

2) Tuberkulosis paru BTA negatif

Pasien yang pada pemeriksaan sputum tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2 x
pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai TB aktif

Pasien yang pada pemeriksaan sputum tidak ditemukan BTA tetapi pada biakannya
positif

ALUR DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU PADA ORANG DEWASA

2.8

Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:

1. Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru, tidak
termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
2. Tuberkulosis Ekstraparu
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak,
selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal,
saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:

1. Tuberkulosis paru BTA positif.
a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan
gambaran tuberkulosis.
c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non OAT.

2. Tuberkulosis paru BTA negatif

Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB
paru BTA negatif harus meliputi:
o Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative
o Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.
o Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
o Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

Klasifikasi berdasar tipe pasien :

a. Kasus Baru Pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan dengan OAT atau
sudah pernah menelan OAT < 1 bulan.
b. Kasus Kambuh (relaps) Pasien yang pernah mendapat pengobatan Tuberkulosis dan
telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap.
c. Kasus Drop Out Pasien yang telah menjalani pengobatan >1 bulan dan tidak
meneruskan pengobatan sampai selesai.
d. Kasus Gagal Therapi Pasien dengan BTA (+) yang masih tetap (+) atau kembali (+)
pada akhir bulan ke V atau akhir pengobatan.
e. Kasus Kronik Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih (+) setelah selesai
pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.
f. Kasus Bekas TB Pasien riwayat OAT (+) dan saat ini dinyatakan sudah sembuh.

2.9

Pengobatan

10

11

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS

a. Kehamilan
Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan
pengobatan TB pada umumnya. Menurut

WHO, hampir semua OAT aman untuk

kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena
bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini dapat
mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada
bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan
pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan
bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB.

b. Ibu menyusui dan bayinya

Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu

menyusui tidak berbeda dengan

pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu
menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian

12

OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada
bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui.
Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat
badannya.

c. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS

Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS adalah
sama seperti pasien TB lainnya. Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya dengan
pasien TB yang tidak disertai HIV/AIDS. Prinsip pengobatan pasien TB-HIV adalah
dengan mendahulukan pengobatan TB. Pengobatan ARV (antiretroviral) dimulai
berdasarkan stadium klinis HIV sesuai dengan standar WHO. Penggunaan suntikan
Streptomisin harus memperhatikan Prinsip-prinsip Universal Precaution (Kewaspadaan
Keamanan Universal) Pengobatan pasien TB-HIV sebaiknya diberikan secara
terintegrasi dalam satu UPK untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur. Pasien
TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi HIV perlu dirujuk ke pelayanan VCT
(Voluntary Counceling and Testing = Konsul sukarela dengan test HIV).

d. Pleuritis Tuberkulosa
Permulaan penyakit ini terlihat sebagai efusi yang sero-santokrom dan bersifat
eksudat. Penyakit ini kebanyakan terjadi sebagai komplikasi tuberkulosa paru melalui
focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari
robeknya perkijuan ke aras saluran getah bening yang menuju saluran pleura.
Pengobatan dengan obat-obat anti tuberkulosa (rimfampisin, INH, pirazinamid,
etambutol, streptomisin) memakan waktu 6 12 bulan. Dan cara pemberian obat obat
sama seperti pengobatan tuberkulosa paru,pengobatan ini menyebabkan cairan efusi
dapat diserab kembali, tapi untuk menghilangkannya eksudat ini dengan cepat dapat
dilakukan torakosentesis. Umumnya cairan diresolusi sempurna, tapi kadan-kadang dapat
di berikan kortikosteroid secara sistemik. (prednisone 1 mg/kg bb selama 2 minggu
kemudian dosis di turunkan secara perlahan)

13

2.10 Komplikasi
Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan
komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut.

Komplikasi dini pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus, Pancets arthropathy

Komplikasi lanjut Obstruksi jalan napas SOFT (Sindrom Obstruksi Pasca

Tuberkulosis), kerusakan parenkim berat SOPT/fibrosis paru, kor pulmonal,
amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada
TB milier dan kavitas TB.

2.11 Prognosis
Dubia et bonam

14

BAB III
PENUTUP

3.1

Kesimpulan
Penyakit Tuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri yang menular dan

disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma

pada jaringan yang terinfeksi. Penyakit tuberculosis ini biasanya menyerang paru tetapi dapat
menyebar ke hampir seluruh bagian tubuh termasuk meninges, ginjal, tulang, nodus limfe.
Infeksi awal biasanya terjadi 2-10 minggu setelah pemajanan. Individu kemudian dapat
mengalami penyakit aktif karena gangguan atau ketidakefektifan respon imun. Dalam
jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.
Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan Indonesia
sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah
kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun. Survei Kesehatan
Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, menempatkan TB sebagai penyebab kematian ketiga
terbesar setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan, dan merupakan
nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi.

3.2

Saran
Mengingat besar dan luasnya masalah TB, maka penyusun menyarankan dalam

penanggulangan TB harus dilakukan melalui kemitraan dengan berbagai sektor baik

pemerintah, swasta maupun lembaga masyarakat. Hal ini sangat penting untuk mendukung
keberhasilan program dalam melakukan ekspansi maupun kesinambungannya.

15

DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff, Hood dan Abdul Mukty. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga
University Press. 2006.

Mubin, Halim. Buku Panduan Praktis : Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi Edisi 2.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007.

Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2. Jakarta : Departemen Kesehatan

Republik Indonesia. 2007.

Price, Sylvia A. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Pross Penyakit, Edisi 4. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1995.

Sudoyo, W. Aru. et. al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta : Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007.

16