ANAMNESIS

I.

II.

Memberi salam dan memperkenalkan diri

Dokter

: Selamat pagi, Bu. Perkenalkan saya dengan dokter

muda Maria yang bertugas pada pagi hari ini. Dengan
ibu siapa?

Pasien

: Saya Ibu Yus dok.

Dokter

: Baik, silahkan duduk Ibu Yus

Pasien

: Terima kasih, dok

Identitas Pasien

Anamnesis
Nama Ibu siapa?
Usianya brapa Bu?
Sudah menikah?
Ibu tinggal dimana?
Asalnya darimana bu?
Boleh
saya
tahu
pendidikan terakhir ibu?
Sahari-hari pekerjaanya
apa bu?
Agama Ibu apa?
III.

Tukak Peptik
Ibu YJ
45 tahun
Sudah
Tawakal XI
Jawa
S2

Sirosis Hepatis
Ibu YJ
55 tahun
Sudah
Tawakal XI
Jawa
S2

Karyawan swasta

Pengusaha

ISLAM

ISLAM

Keluhan Utama

Anamnesis
Tukak Peptik
Sirosis Hepatis
Ada yang bisa saya Ini dok, bab saya kok Begini dok, beberapa hari
bantu Bu?
wrnanya hitam ya dok
ini bab saya kok warnanya
hitam ya dok
Sejak kapan Bu babnya Sejak 2 hari yang lalu Sejak 3 hari yang lalu dok
berwarna hitam?
dok
IV.

Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis
Tukak Peptik
Bagaimana keadaan Ibu Sebelum saya Bab hitam
saat keluhan ini muncul? begini saya ada rasa ga
enak di bagian perut atas
dok, rasanya mual dan
1|KKD INTERNA

Sirosis Hepatis
Saya merasa kok lebih
cepat capek ya dok.
Rasanya
lelah.
Kemampuan fisik dan

ingin muntah, kemudian bekerja juga menurun.

ada rasa panas seperti
terbakar di dada. Ada rasa
seperti kembung juga dok
Apa ini bab hitam yang Baru pertama kali ini dok Belum pernah seperti ini
pertama kali bu?
dok sebelumnya.
Bisa ibu ceritakan bab Warna hitamnya seperti Warna hitamnya seperti
hitamnya seperti apa? kopi. Mm, saya rasa tidak kopi. Mm, saya rasa
Apakah bercampur darah bercampur dengan darah tidak bercampur dengan
segar atau tidak?
segar dok.
darah segar dok.
Ibu bab berapa kali 1-2 kali sehari dok
Sekali sehari dok
dalam sehari?
Konsistensi
babnya Saya rasa bab saya agak Agak keras dok, jadi
seperti apa bu? Keras cair dok
saya sedikit mengejan
atau cair?
Ada lendir pada saat Tidak ada dok
Tidak ada dok
bab?
Pernah ada merasa bab Tidak ada dok
Tidak ada dok
tidak tuntas pak? Setelah
bab
ada
rasa
mengganjal?
Ada rasa nyeri saat bab Tidak ada dok
Tidak ada dok
tidak bu?
Apa ada keluhan lainnya Iya dok. Nyeri di perut Iya dok. Nyeri perut,
bu?
bagian atas sini dok, di mual, muntah, kembung,
daerah ulu hati, sakit dan ada gatal juga.
kepala, mual dan kadang
sampai muntah dok
Apakah
muntahnya Saya muntah 3x dok dari Cukup
sering
dok,
sering? Berapa kali kemarin.
Warna muntahnya
berisi
sehari? Apa isi dan muntahnya hitam dok
makanan dan warnanya
warna
muntahnya?
seperti kopi.
Bercampur
dengan
darah?
Di bagian mana rasa Tengah atas perut sini Di perut sebelah kanan
nyerinya dan bagaimana dok. Pert saya terasa atas
nyeri
seperti
sifatnya bu?
terbakar dan pedih tiap ditindih dok.
nyeri
Apa ada sesak bu?
Tidak dok
Iya dok
Apa ada gangguan bak Tidak ada masalah pada Iya ada dok, warna bak
bu? Apa ada perubahan bak saya dok
saya menjadi lebih gelap
warna atau tidak?
seperti air the dok
Bagaimana nafsu makan Berkurang dok
Berkurang dok
ibu?
Ada berat badan yang Mmm, saya kurang tau ya Mmm, saya kurang tau
menurun drastis tidak dok, karena saya jarang ya dok, karena saya
2|KKD INTERNA

bu?
Apa ada emerahan di
telapak tangan?
Tangannya
suka
gemetaran tidak?
Ada kemerahan seperti
sarang laba-laba di perut
bu?
Apa ada pertumbuhan
bulu
rambut
yang
berlebihan di beberapa
tempat bu?

menimbang.
Tidak ada dok

jarang menimbang.
Ada dok

Tidak dok

Iyo dok, belakangan ini

jadi sering gemetaran
Iya dok, ada

Tidak ada dok

Tidak dok

Merasa
perut
ibu Tidak dok
semakin
membuncit
tidak?
Maaf ibu, tapi saya ingin Tidak dok, masih normal
tanya,
apakah
ada
perubahan
saat
berhubungan
seks
dengan suami?
Ibu, ketika ibu terkena Iya dok, cepat
luka yg cukup besar,
darahnya cepat berhenti
tidak bu?
V.

Iya dok, tertutama di

bagian
dada
dok,
kemudian saya juga
menjadi seperti punya
kumis dok.
Iya dok
Iya dok, saya menjadi
kurang bergairah

Waktu
itu
sukar
berhentinya dok, agak
lama.

Riwayat Penyakit Dahulu

Anamnesis
Ada alergi obat atau
makanan bu?
Ibu sedang konsumsi
obat-obatan?

Tukak Peptik
Tidak dok

Sirosis Hepatis
Tidak dok

Tidak dok. Paling saya Tidak dok

minum
jamu
untuk
menghilangkan
nyerinyeri sendi saya yang
sering kumat dok
Keluhan ini pertama kali Baru pertama ini dok
Baru pertama ini dok
atau pernah sebelumnya
bu?
Sudah berobat belum Belum dok
Belum dok
bu?
Ibu pernah kecelakaan Tidak pernah dok
Pernah dok kira-kira 20
sampai dirawat di rumah
tahun yang lalu
sakit tidak?
Ibu pernah transfusi Saya pernah ikutkegiatan Iya saya pernah di
3|KKD INTERNA

darah atau bikin tatto donor darah dok

atau akupuntur?

tranfusi dara waktu

kecelakaan dan dirawat
itu dok
Waktu kecil pernah sakit Pernah cacar dah typus Pernah cacar dah typus
apa saja bu?
dok
dok
VI.

Riwayat Kehidupan dan Kebiasaan

Anamnesis
Tukak Peptik
Ibu tinggal di rumah Dengan suami dan 2
dengan siapa?
orang anak
Apa ibu merokok?
Tidak dok
Apa ibu punya kebiasaan Saya suka minum soda
minum soda atau alkohol dok
? Atau mungkin tape
ketan
atau
tape
singkong?
Seberapa
sering/
Seberapa
banyak?
Maaf bu, apa ibu Tidak dok
memakai narkotik?
Bagaimana
kebiasaan Iya dok saya sering
makan ibu? Apa sering erlambat makan. Tapi
terlambat?
saya
selalu
menyempatkan
makan
walaupun terlambat
Apakah
ibu
ada Tidak dok
gangguan tidur?

Sirosis Hepatis
Dengan suami dan 2
orang anak
Tidak dok
Iya dok, saya sering
minum allkohol sejak
kuliah. Sehari minimall
1 botol.

Tidak dok
Saya tidak selera makan
dok. Jadi saya jarang
makan

Mm, belakangan ini saya

lebih mudah ngantuk
dok
Apakah ibu ada beban Iya dok. Saya bnyak Tidak dok
yang
sangat masalah dalam keluarga
mengganggu?
Apa
ibu
rutin Tidak dok
Tidak dok
memeriksakan kesehatan
ke dokter?
Apa ibu sudah imunisasi Imunisasi dasar lrngkap Aduh saya lupa dok
lengkap?
dok
VII.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Anemnesis
Tukak peptik
Di keluarga apa ada Tidak dok
yang mengalami hal
serupa bu?
Apa di dalam keluarga Ibu saya hipertensi dok
ada yang menderita
4|KKD INTERNA

Sirosis Hepatis
Tidak dok

Ibu saya hipertensi dok

hipertensi,
kencing
manis, asma, penyakit
jantung, atau penyakit
lainnya?
Apa ibu sudah mendapat Belum dok
pengobatan?
Bagaimana
keadaan Sehat dok
suami dan anak ibu?
Apa di keluarga ada Tidak ada dok
yang memiliki penyakit
kronik atau penyakit
menular?

Belum dok
Sehat dok
Tidak ada dok

VIII. Penutup
Baik bu, dari perbincangan yang sudah kita lakukan tadi, saya simpulkan
kemuungkinan bapak menderita penyakit tukak peptik/sirosis hati, namuun
untuk lebih memastikan lagi, saya perlu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang, seperti pemeriksaan laboratorium, darah lengkap, urin lengkap,
feses lengkap, fungsi hati, dan radiologi seperti endoskopi, barium enema,
USG hepar. Apa diijinkan bu? Terimakasih

PEMERIKSAAN FISIK

5|KKD INTERNA

Baiklah bu, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan secara

keseluruhan. Bila ada rasa tidak nyaman atau sakit langsung beri tahu saya ya bu.
Silahkan duduk di tempat pemeriksaan bu. Kemudian saya mencuci tangan dan
berdiri di sebelah kanan pasien.
I.

Keadaan Umum
Sirosis Hepatis

Kesan penyakit

Tukak Peptik

Pasien tampak sakit Pasien

ringan

Status gizi

tampak

sakit

ringan

Status gizi baik. Dimana Status gizi baik. Dimana

rambut hitam menyebar rambut hitam menyebar
rata

tidak

mudah rata

tidak

mudah

dicabut, bibir berwarna dicabut, bibir berwarna

merah muda.

merah muda.

Kesadaran

Compos metis

Compos mentis

Habitus

Asthenikus,

dimana Asthenikus,

dimana

massa otot dan proporsi massa otot dan proporsi

tubuh kurang
Taksiran umur

Sesuai

duduk

dengan

umur Tampak lebih tua dari

aslinya

umur aslinya

Normal

Normal

dan Normal

Normal

Cara berjalan
Cara

tubuh kurang

berbaring
Suara dan cara bicara

Normal

Keadaan pasien

Pada

Normal
pasien

tampak Pada

pasien

tidak

adanya dyspnoe, acites, tampak adanya dyspnoe,

dan

oedem

Tidak

pretibial. acites,

tanpak

dehidrasi,
terdapat

dan

adanya pretibial,

oedem
dehidrasi,

kejang, kejang, ataupun gerakan

tremor

pada involunter.

6|KKD INTERNA

tangan.
Sikap penderita

Kooperatif

Kooperatif

Kondisi mental

Tampak khawatir

Tampak khawatir

Penampilan pasien

Pasien sdikit berantakan Pasien

dengan

rambut

berpenampilan

tidak rapih

disisir
Cacat tubuh

II.

Tidak ada

Tidak ada

Inspeksi Kulit dan Kelenjar Getah Bening

Sirosis Hepatis

Kulit

Tukak peptik

Sawo

matang,

ikterik, Sawo

pucat,

kering,

tampak ikterik,

matang,

tidak

pucat,

tidak

adanya spider nervi, tidak kering,

tidak

sianosis, tidak terdapan adanya

spider

nervi,

sianosis,

tidak

efloresensi

yang tidak

bermakna.

terdapan

tampak

efloresensi

yang bermakna.
Kelenjar getah bening

Tidak teraba pembesaran Tidak teraba pembesaran

kelenjar getah bening

kelenjar getah bening

Sirosis Hepatis

Tukak Peptik

Suhu Ketiak

37,6oC (Subfebris)

37,6oC (Subfebris)

Nadi

Frekuensi 70x per menit, Frekuensi 70x per menit,

III.

Tanda vital

volume normal (cukup), volume normal (cukup),

irama teratur (reguler), irama teratur (reguler),
ekualitas normal (kanan ekualitas normal (kanan
kiri sama)

7|KKD INTERNA

kiri sama)

Tekanan darah

130/90 mmHg (Normal)

120/80 mmHg (Normal)

Pernapasan

Frekuensi 12x per menit, Frekuensi 18x per menit,

irama tidak teratur, tipe irama
pernapasan

teratur,

thorako pernapasan

abdominal tanpak sesak

tipe
thorako

abdominal dan tanpak

sesak

IV.

Pemeriksaan tinggi dan berat badan

Sirosis Hepatis

Tukak Peptik

Berat badan

50 Kg

55 Kg

Tinggi badan

150 cm

16o cm

BMI

22.2 (baik)

21.4 (baik)

V.

Pemeriksaan kepala dan leher

Sirosis Hepatis

Tukak Peptik

Kepala
Inspeksi
kepala

dan

palpasi Ukuran

dan

normal,

tidak

bentuk Ukuran

dan

ada normal,

tidak

deformitas, warna rambut deformitas,

bentuk
ada
warna

kusam,

kering, rambut hitam, tipis, tidak

persebaranya

kurang kering,

persebarannya

merata dan mudah dicabut. merata dan tidak mudah

Wajah

Ekspresi

wajah

tampak dicabut.

lemas dan simetris dengan Ekspresi wajah tampak

warna

sawo

matang, lemas

ikterik,

tampak

tidak

kemerahan,tidak matang,

pucat, dengan

sianosis dan tidak ada tampak

8|KKD INTERNA

dan
warna
tidak
pucat,

simetris
sawo
ikterik,
tidak

efloresensi

yang kemerahan,tidak sianosis

bermakna,

dan tidak ada efloresensi

Mata

yang bermakna,
Alis hitam, tebal, simetris, Alis
menyebar rata.

hitam,

tebal,

simetris, menyebar rata.

Tidak ada odema kelopak Tidak

mata ataupun ptosis

ada

odema

kelopak mata ataupun

ptosis

Bola mata normal

Bola mata normal
Gerakan bola mata ke
segala arah

Gerakan bola mata ke

segala arah

Luas lapang pandang 180o

Luas
Tekanan bola mata normal

lapang

180o
Tekanan

Konjungtiva

pandang

bola

mata

palpebra normal

tidak tampak ikterik, tidak Konjungtiva

pucat, maupun kemerahan. tidak
tidak

palpebra

tampak

ikterik,

pucat,

maupun

Konjungtiva Bulbi tidak kemerahan.

terdapat

pterygium

dan Konjungtiva Bulbi tidak

perdarahan

terdapat pterygium dan

subkonjungtiva.

perdarahan
subkonjungtiva.

Sklera tampak ikterik

Sklera
Kornea jernih

tidak

ikterik
Kornea jernih

9|KKD INTERNA

tampak

Iris berwarna

cokelat

dengan

Iris berwarna

kripta

normal

tidak dengan

melebar
Pupil

cokelat

kripta

normal

tidak melebar
isokor,

diameter

3mm

Pupil isokor, diameter

3mm

Telinga

Lensa jernih
Normal,

Bibir

tidak

tanpak Lensa jernih

adanya kelainan

Normal,

Bentuk

normal,

pucat,

kering,

sianosis,

tidak

tanpak

warna adanya kelainan

tidak Bentuk normal, warna
tanpak merah

muda,

efloresensi yang bermakna kering,

Gigi dan Gusi

tidak

pada kulit sekitarnya.

tidak

tidak
sianosis,

tidak tanpak efloresensi

Hygiene baik, jumlah gigi yang

bermakna

pada

normal, dan tidak terdapat kulit sekitarnya.

Lidah

kelainan gigi
Normal,

Hygiene
tidak

mulut

terdapat kelainan gigi

dan

palatum

Normal,
Warna

merah

muda, kelainan

tanpak

pucat,

tidak Warna

sianosis, tidak kemerahan tidak

dan

jumlah

ada gigi normal, dan tidak

kelainan.
Mukosa

baik,

tidak

tidak

ada

merah

muda,

pucat,

tidak

ditemukan sianosis,

Uvula, faring dan tonsil

kelainan.

Bau nafas

Normal, tidak ada kelainan ditemukan kelainan.

Berbau

kemerahan

tidak

busuk,

foetor Normal,

Hepatikus

dan
tidak

kelainan
Baik, tidak berbau

10 | K K D I N T E R N A

tidak
ada

Leher
Inspeksi
bentuk,

ukuran,
gerak,

kaku

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Meningkat

Normal

Normal

Normal

kuduk,
Bruzinky 1
Inspeksi

dan

palpasi

kelenjar getah bening

Leher kanan dan kiri
Inspeksi

dan

palpasi

tiroid
JVP
Inspeksi

dan

palpasi

trackhea

VI.

Pemeriksaan fisik thorax

Selamat pagi bu, hari ini kita akan melakukan pemeriksaan dada dan punggung.
Tolong dibuka bajunya untuk memperlihatkan dada dan punggung. Silahkan
duduk bu. Bila ada rasa sakit ataupun tidak nyaman, tolong beri tahu saya.
Kemudian Saya mencuci tangan dan berdiri di sebelah kanan pasien.
Pada sirosis hepatis dan tukak peptik ditemukan pemeriksaan fisik thorak
sebagai berikut sebagai berikut
Inspeksi
Bentuk thorax normal, simetris, potongan melintang thorax berbentuk elips,
perbandingan diameter anteroposterior dengan diameter lateral 5 : 7, barrel chest
(-), kifosis (-), lordosis (-), scoliosis (-), gibus (-).
11 | K K D I N T E R N A

Warna kulit kuning langsat, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada
spider nervi, tidak ada roseola rose spot, tidak tampak efloresensi yang bermakna,
tidak tampak pelebaran vena. Tulang dada berbentuk normal, mendatar, tidak
menonjol, tidak cekung. Tulang iga normal, tidak terlalu terlalu vertical dan tidak
terlalu horizontal. Sela iga tidak melebar, tidak menyempit dan tidak tampak
retraksi sela iga. Tidak tampak adanya pulsasi abnormal. Pulsasi iktus cordis tidak
tampak jelas. Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian
hemithorax yang tertinggal dan tipe pernafasan thorakoabdominal.
Tidak tampak pembesaran payudara, tidak ada massa pada payudara. Areolar
mamae sepasang dan letak simteris, warna kecoklatan, kulit disekitar tidak tampak
seperti kulit jeruk. Papilla mamae sepasang dan letak simeteris, tidak retraksi,
tidak mengeluarkan secret.
Palpasi
Pergerakan nafas kiri dan kanan simteris, tidak ada bagian yang tertinggal. Vocal
fremitus simeteris kiri dan kanan baik bagian dada maupun punggung. Ictus cordis
teraba setinggi ICS 5 linea midklavikula kiri. Tidak teraba thrill pada area 4 katup
jantung. Sudut angulus sub costae 75o
Perkusi
Kedua lapang paru didapatkan suara sonor, batas paru dan hepar setinggi ICS 5
garis midklavikularis kanan dengan suara redup dan peranjakan 2 jari pemeriksa.
Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 4 garis sternalis kanan dengan suara
redup. Batas paru dan lambung setinggi ICS 8 garis axilaris anterior kiri dengan
suara timpani. Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 pada 2 jari lateral garis
midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas jantung setinggi ICS 3 garis
parasternalis kiri dengan suara redup. Margin of ishmus kronig didapatkan sonor 3
jari pemeriksa pada sisi kanan dan kiri. Batas bawah paru kanan setinggi Th 10
dan batas bawah paru kiri setinggi Th 11 dengan suara redup. Namun pada pasien
sirosis hepatis perkusi batas paru hepar dan peranjakan sulit dinilai.

12 | K K D I N T E R N A

Auskultasi
Suara nafas trakeal dengan perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1 : 3, suara nafas
bronchial pada dada dan punggung 1 : 2, suara nafas sub bronchial pada dada dan
punggung 1 : 1, suara nafas vesikuler memanjang pada dada, samping dan
punggung dengan perbandingan 3 : 3 dan tidak terdapat suara nafas tambahan
seperti wheezing, krepitasi dan stridor.
Irama jantung regular dengan frekuensi 100x/menit. Bunyi jantung I dan II
normal. Bunyi jantung III (-), Bunyi jantung IV (-), Opening Snap (-), Split (-),
Ejection sound (-), Sistolik klik (-) dan bising jantung (-).
VII.

Pemeriksaan abdomen
Selamat pagi bu. Saya dokter maria yang sedang berjaga disini. Ibu Yus,

hari ini kita akan melakukan pemeriksaan perut. Baju bagian perutnya dibuka bu.
Silahkan berbaring bu. Bila ada rasa sakit ataupun tidak nyaman langsung bilang
saja ya bu. Apakah bapak sudah BAB, BAK? Saya mencuci tangan dan berada di
samping kanan pasien.
Sirosis Hepatis
Inspeksi bentuk

Mendatar,

Tukak Peptik
simetris, Normal,

mendatar,

buncit, tidak skafoid, ada simetris, tidak

sagging of the flangs

buncit,

tidak skafoid, tidak ada

sagging of the flangs

Inspeksi dinding perut warna kulit sawo matang, warna

kulit

sawo

dan umbilikus

tidak

ikterik,

ikterik,

tampak

pucat, matang,

tampak spider nervi, tidak tidak tampak pucat, tidak

sianosis,

tidak

efloresensi
bermakna.

ada tampak

spider

nervi,

yang tidak sianosis, tidak ada

Terdapat efloresensi

yang

dilatasi vena. Kulit tidak bermakna.

Tidak

keriput, tampak smilling terdapat dilatasi vena.

umbilicus, namun tidak Kulit tidak keriput, tidak
tanpak

adanya

hernia tampak

13 | K K D I N T E R N A

smilling

umbilikalis.

umbilicus, namun tidak

tanpak

adanya

hernia

umbilikalis.
Inspeksi gerak dinding Tidak dapat dinilai karena Normal, gerak dinding
perut pada pernafasan

ada acites.

perut simetris, tidak ada

bagian yang tertinggal,
mengembang

saat

inspirasi dan mengempis

saat

ekspirasi.

pernapasan

Tipe

abdomino

thorakal.
Inspeksi

gerak Tidak

terdapat

gerak Tidak

terdapat

gerak

peristaktik

peristaltik

peristaltic

Auskultasi bising usus

Sulit dinilai karena cairan Normal pada pasien 2x

yang disebabkan acites

Auskultasi

per menit

arterial Tidak terdengar arterial Tidak terdengar arterial

bruit

bruit

Auskultasi venous hum

Terdengar venous hum di Tidak terdengar venous

region

bruit
hipokondrium hum

kana
Perkusi 4 kuadran

Sebagian

kuadran Ke

terdengar

timpani, didapatkan

sebagian terdengar redup.

empat

kuadran
suara

timpani.

Perkusi batas bawah Sulit dinilai karena cairan Batas hepar didapatkan
hepar

yang disebabkan acites

setinggi ICS 7 linea

midklavikularis

kanan

dengan suara pekak

Perkusi
hepar

batas

atas Sulit dinilai karena cairan Batas hepar didapatkan

yang disebabkan acites

setinggi ICS 5 linea

midklavikularis

14 | K K D I N T E R N A

kanan

dengan suara redup

Perkusi

untuk Pasien didapatkan suara Pasien tidak ditemukan

menentukan

shifting redup di bagian lateral suara redup pada bagian

dullness

dan suara redup berpindah lateral

menandakan

dari sisi sebaliknya ketika shifting dullness (-)

pasien

diminta

memiringkan
Hal

ini

badannya.
menandakan

shifting dullness (+)

Palpasi

superficial Normal, dinding abdomen Normal,

secara menyeluruh

dinding

teraba licin, tidak teraba abdomen supel. Defence

massa

tidak

terdapat muscular (-), tidak teraba

retraksi mapun rigiditas massa, turgor kulit baik.

dan turgor kulit baik.
Palpasi nyeri tekan dan Tidak terdapat nyeri tekan Terdaoat

nyeri

tekan

nyeri lepas

dan nyeri lepas.

epigastrik

Palpasi hepar

Sulit dinilai karena cairan Tidak teraba pembesaran

yang disebabkan acites

Palpasi vesica fellea

hepar

Sulit dinilai karena cairan Tidak

yang disebabkan acites

teraba

vesica

fellea dan tanda Murphy

sign (-)

Palpasi lien

Sulit dinilai karena cairan Tidak teraba pembesaran

yang disebabkan acites

Palpasi ginjal

lien

Sulit dinilai karena cairan Pada kedua sisi tidak

yang disebabkan acites

teraba adanya getaran

maka ballottemen (-)

Palpasi undulasi

Teraba

adanya

getaran Tidak

cairan, maka undulasi (+)

getaran

teraba
cairan

undulasi (-)

15 | K K D I N T E R N A

adanya
maka

VIII. Pemeriksaan eksremitas

Selamat pagi bu. Saya dokter muda maria yang sedang berjaga disini. Bu Yus, hari
ini kita akan melakukan pemeriksaan kaki dan tangan. Lengan bajunya dilipat bu
sampai bahu, dan celananya di lipat pa sampai lutut. Silahkan berbaring bu. Bila
ada rasa sakit ataupun tidak nyaman langsung bilang saja ya bu. Saya mencuci
tangan dan berada di samping kanan pasien.
Pada pemeriksaan eksremitas pada pasien sirosis hepatik dan tukak peptik
didapatkan

Eksremitas Atas
Inspeksi
Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsional terhadap ukuran
tubuh. Kulit kuning langsat, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, tidak tampak
adanya sikatriks, tidak ada bercak kemerahan dan efloresensi yang bermakna.
Pada pasien tukak peptik ditemuian demikian, namun pada sirosis hepatis tampak
ikterik dan pucat. Rambut halus bewarna hitam, distribusi sangat sedikit dan
jarang. Jari tangan berjumlah lengkap 10, tidak ada cacat, tidak ada clubbing
finger. Kuku sedikit pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada koilonikia, tidak
ada splinter hemoragik. Telapak tangan tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis,
tidak tampak adanya palmar eritema. Tidak tampak adanya oedema maupun
pembengkakan sendi, gerakan involunter seperti tremor tidak terlihat, kekuatan
otot baik dan koordinasi gerakan baik. Pada pasien tukak peptik ditemukan
demikian, namun pada sirosis hepatis didapatkan palmar eritema, tremor halus
dan spinder nervi.
Palpasi
Suhu teraba hangat, kelembaban kulit basah dan berkeringat, tidak terasa nyeri.
Tidak ada oedema, baik pitting oedema maupun non pitting oedema. Tidak ada
atrofi otot, tidak ada rigiditas, kekuatan otot baik. Tidak ada flapping tremor dan
16 | K K D I N T E R N A

tremor. Reflex biceps (+/+) dan reflex triceps (+/+).Pada pasien tukak peptik
ditemukan demikian, namun pada sirosis hepatis didapatkan oedem.
Ekstremitas bawah
Inspeksi
Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsional terhadap ukuran
tubuh. Kulit kuning langsat, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, tidak tampak
adanya sikatriks, tidak ada bercak kemerahan dan efloresensi yang bermakna.
Rambut halus bewarna hitam, distribusi sangat sedikit dan jarang. Jari kaki
berjumlah lengkap 10, tidak ada cacat, tidak ada clubbing finger. Kuku sedikit
pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada koilonikia. Telapak kaki tidak pucat,
tidak ikterik, tidak sianosis, tidak tampak adanya kalus, klavus dan ulkus. Tidak
tampak adanya oedema maupun pembengkakan sendi, gerakan involunter tidak
terlihat, kekuatan otot baik dan koordinasi gerakan baik, Pada pasien tukak peptik
ditemukan demikian, namun pada sirosis hepatis didapatkan oedem.
Palpasi
Suhu teraba hangat, kelembaban kulit basah dan berkeringat, tidak terasa nyeri.
Tidak ada oedema, baik pitting oedema maupun non pitting oedema. Tidak ada
atrofi otot, tidak ada rigiditas, kekuatan otot baik. Reflex patella (+/+), reflex
achilles (+/+), reflex Babinski (-/-), reflex Oppenheim (-/-), reflex Chaddok (-/-),
reflex Gordon (-/-), dan reflex Schaeffer (-/-). Rangsang meningeal kaku kuduk(-),
Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-), Laseque (-) nyeri (-) Kernig (-) nyeri (-).

17 | K K D I N T E R N A

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sirosis Hepatis

Tukak Peptik

Laboratorium

Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap yaitu Hb, Pemeriksaan

darah

lengkap

yaitu

eritrosit, LED, Leukosit, dan dif count: trombosit, eritrosit, LED, Leukosit,
dalam

keadaaan

normal.

Namun dan dif count: dalam keadaaan normal.

trombosit berkurang akibat gangguan Namun Hb berkurang .

hepar.
Lain-lain

Lain-lain
SGOT, SGPT, Globulin dan bilirubin

SGOT, SGPT, Globulin dan bilirubin total normal

total meningkat.
Albumin menurun
Pemeriksaan anjuran:

Pemeriksaan anjuran:

1. USG

1. Endoskopi

2. Biopsi hepar

18 | K K D I N T E R N A

Kesimpulan:
Sirosis hepatis: Bu Yus dari seluruh rangkaian pemeriksaan yaitu anamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang, maka dapat ditegakan diagnosis pasti yaitu
Sirosis hepatis
Tukak peptik: Pak Anwar dari seluruh rangkaian pemeriksaan yaitu anamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang, maka dapat ditegakan diagnosis pasti yaitu
Tukak Peptik

19 | K K D I N T E R N A