Verificat identitatea solicitantului

Ofier de stare civil delegat,

Municipiul Iai
Direcia Local de Eviden a Persoanelor
STAREA CIVIL

_____________________

Nr.____________din___ / ___ / 2011

Tel.____________________

Domnule Primar,
Subsemnatul/(a) .............................................................................................., fiul
(fiica) lui ......................................................i al/a .........................................................,
domiciliat() n ..............................................., str.(sat/comun).....................................,
nr. ......, bl. ......., sc. ......, et. ....., ap. ....., judeul......................................, titular() al/a
actului de identitate seria ........ nr. ...................., eliberat de ...............................v rog
s binevoii a-mi elibera CERTIFICATUL DE NATERE, duplicat, privind
pe ................................................................ sens n care fac urmtoarele precizri:
- m-am (s-a) nscut la data de ___ /___ / ________n localitatea..................................,
judeul......................, sub numele de .................................................... .
- vechiul(vechile) certificat(e) de natere mi-a(mi-au) fost furat(e)/distrus(e)/
pierdut(e) n urmtoarele mprejurri:.............................................................................
............................................................................ ........................................................ .
Data ___ / ___ / 2011

Semntura .....................................

Eliberat certificat de NATERE seria ............nr. .....................,

de pe actul de natere nr. ............ / ................. .
Data ___ / ___ / 2011
Ofier de stare civil delegat,
..............................

Am primit certificatul

solicitat,
Semntura...................

Domnului primar al municipiului Iai, judeul Iai