BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama

: Tn. S

Umur

: 51 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SLTP

Agama

: Islam

Alamat

: Ponggok, Blitar

Status pernikahan

: Menikah

Suku

: Jawa

Tanggal periksa

: 25 september 2014

2. Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah

3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli rehabilitasi medik rumah sakit mardi waluyo dengan
keluhan nyeri pada punggung bawah sejak 8 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan nyeri pada punggung menjalar sampai ke betis kiri. Nyeri dirasakan
terus menerus. Nyeri diperberat jika beraktivitas dan berkurang bila istirahat.
Pasien tidak mengeluhkan adanya rasa kesemutan dan rasa tebal pada kaki. Pasien
mengaku bahwa pernah terjatuh dari sepeda motor dengan posisi miring ke kiri.
Riwayat mengangkat beban berat (+), karena pekerjaannya sebagai petani yang
sering mengangkat rumput hingga >20 kg. Sebelumnya pasien belum pernah
menjalani terapi di poli rehabilitasi medik, Pasien juga mengatakan untuk
mengurangi nyerinya suah mengkonsumsi obat anti nyeri yang diberikan oleh
dokter spesialis saraf.
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
-

Riwayat hipertensi

: tidak ditemukan

Riwayat sakit gula

: tidak ditemukan

Riwayat penyakit jantung

: tidak ditemukan

Riwayat alergi obat/makanan

: tidak ditemukan

5. Riwayat Penyakit Keluarga

3

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat sakit gula

: disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
-

Riwayat merokok

: dulu pasien merokok 1-2 pak/hari,

sekarang sudah mengurangi merokok

Riwayat minum alkohol

: disangkal

Riwayat olahraga

: tidak pernah

2.2 PEMERIKSAAN FISIK

1. Status generalis
Keadaan umum tampak cukup, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6),
status gizi kesan cukup
Tanda vital:
Tensi

: 120/70 mmHg

Nadi

: 84x/menit, regular, isi cukup, simetris

Pernafasan

: 20 x/menit

BB

: 72 kg

Thoraks

: simetris, tidak ada retraksi

- Jantung: S1-S2 tunggal, murmur (-)

- Paru
Abdomen
Bagian

: suara vesikuler di kedua lapang paru, ronchi -/-, wh-/: bising usus normal, nyeri tekan (-), meteorismus (-)
Pergerakan

sendi

Kekakuan

otot

Tubuh

Pergerakan

ROM

Otot

MMT

Hip

Fleksi

Full/Full

Fleksor

5/5

Ekstensi

Full/Full

Ekstensor

5/5

Abduksi

Full/Full

Aduktor

5/5

Adduksi

Full/Full

Adduktor

5/5

Internal rotasi

Full/Full

Int.rotasi

5/5

Ekst.rotasi

Full/Full

Eks.rotasi

5/5

Fleksi

Full/Full

Fleksor

5/5

Ekstensi

Full/Full

Ekstensor

5/5

Dorsofleksi

Full/Full

Dorsofleksor

5/5

Plantarfleksi

Full/Full

Plantarfleksor

5/5

Knee

Ankle

Eversi

Full/Full

Evertor

5/5

Inversi

Full/Full

Invertor

5/5

2. Pemeriksaan Neurologis
-

Reflek tendon dalam

Bisep

:++/++

Patella :++/++

Trisep

:++/++

Achilles :++/++

Reflek patologis : Babinski -/-, Hoffman tromner -/-

Tonus otot

: normal

Sensorik

: normal

3. Status lokalis (Regio Lumbosakral)

Inspeksi

: Simetris, tanda radang (-), eritema (-), deformitas (-)

Palpasi

: Hangat (-), nyeri tekan (+) region lumbal, spasme otot (-)
paralumbal

4. Tes Provokasi
TEST

DEKSTRA

SINISTRA

Laseque

(-)

(+)

Patrick

(-)

(-)

Kontra Patrick

(-)

(-)

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG:

-

Foto rontgen Lumbosakral AP / Lateral

Kesimpulan : bekas minimal compression fracture pada corpus vertebrae L1, dengan
spondyloarthrosis lumbalis, dan adanya paravertebral muscle spasme serta suspect
HNP di L4-5 dan terutama L5-sacrum.
5

2.4 RESUME
Tn. S, usia 51 tahun, datang ke poli rehabilitasi medik rumah sakit mardi waluyo dengan
keluhan nyeri pada punggung bawah sejak 8 bulan yang lalu. Pasien mengatakan nyeri pada
punggung menjalar ke betis kiri. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri memberat saat
aktivitas dan berkurang bila istirahat . Pasien tidak mengeluhkan adanya rasa tebal dan
kesemutan pada kaki. Pasien mengaku bahwa pernah terjatuh dari sepeda motor dengan
posisi miring ke kiri Riwayat mengangkat beban berat (+), karena pekerjaannya sebagai
petani yang sering mengangkat rumput hingga >20 kg. Sebelumnya pasien belum pernah
menjalani terapi di poli rehabilitasi medik, Pasien juga mengatakan untuk mengurangi
nyerinya suah mengkonsumsi obat anti nyeri yang diberikan oleh dokter spesialis saraf.
Pemeriksaan fisik didaptkan nyeri tekan pada daerah lumbalis. Pada tes provokasi Lasegue (/+).
2.5 DIAGNOSIS
LBP et causa Suspect HNP L4-5, L5-S1
2.6 PROBLEM LIST
1. Masalah medis

: nyeri punggung bawah

2. Bedah

:-

3. Problem rehabilitasi medik:

-

Mobilisasi

:-

ADL

: Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik sehari-hari

yang melibatkan punggung.

-

Komunikasi

:-

Psikologi

:-

Sosial ekonomi

:-

Vocasional

:-

Lainnya

: Nyeri menjalar ke betis kiri.

Tujuan:
-

Jangka pendek : mengurangi nyeri pada punggung bawah dan betis kiri.

Jangka panjang : menghilangkan nyeri dan mengembalikan fungsi normal.

2.7 PLANNING
Program Rehabilitasi Medik
Fisioterapi
Terapi panas

: SWD lumbal

Terapi dingin

: (-)
6

Stimulasi listrik

: TENS pada lateral cruris sinistra

Terapi latihan

: (-)

Okupasi terapi
ROM exercise

: (-)

ADL exercise

: (-)

Okupasi prostetik
Ortotic

: Korset lumbal

Prostetic

: (-)

Alat bantu ambulasi

: (-)

Manipulasi, Massage & traksi

Traksi lumbal
Sosial medik
Memberikan motivasi agar pasien melanjutkan terapi.
Edukasi
-

Menghindari membungkukkan badan terlalu banayak dan mengangkat barangbarang yang berat.

Segera beristirahat jika merasakan nyeri saat aktivitas.

Menggunakan ortose untuk membatasi gerakan

Terapi Medikamentosa
Obat dari Poli Saraf:
-

Natrium diclofenac tab 2x50 mg jika perlu/nyeri

Ranitidin tab 2x1

Vitamin B1, B6, B12 tab 1x1