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Historia:
La nitazoxanida (N-[nitrotiazolil] salicilamida, ALINA) es un antiparasitario sinttico oral de
amplio espectro, obtenido originalmente en el decenio de 1980 con base en la estructura del
antihelmntico niclosamida. Inicialmente se observ que era activo contra los platelmintos o
gusanos planos (tenias) y los estudios in vitro siguientes sugirieron que tambin era eficaz
contra diversos helmintos y protozoos intestinales. Despus de algunos estudios comparativos
en nios con diarrea, en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) la aprob en
2002 para tratar la criptosporidiosis y la giardiosis en nios.
Propiedades qumicas:
La nitazoxanida posee la siguiente estructura qumica:
Reaccin PFOR. PFOR cataliza la descarboxilacin oxidativa del piruvato, la produccin de acetil-CoA y CO2, con
ferredoxina (Fd) o flavodoxina (campo) que sirve como aceptor de electrones. Portadores (carriers) reducidos
son oxidados por hidrogenasa o NADP oxidasas productoras de H2 y NADPH, respectivamente. La naturaleza
reversible de la PFOR se indica mediante flechas que representan ambas direcciones para la reaccin enzimtica.
Tomado de: Hoffman PS, Sisson G, Croxen MA, Welch K, Harman WD, et al. (2007) Antiparasitic drug nitazoxanide inhibits the
pyruvate oxidoreductases of Helicobacter pylori, selected anaerobic bacteria and parasites, and Campylobacter jejuni.
Antimicrob Agents Chemother 51: 868876.
Efectos antimicrobianos:
Infecciones parasitarias
La nitazoxanida y su metabolito activo, la tizoxanida (desacetil-nitazoxanida) inhiben la
proliferacin de esporozotos y ovoquistes de C. parvum y tambin la proliferacin de
trofozotos de G. intestinalis, E. histolytica y T. vaginalis in vitro. Tambin se ha sealado que
posee actividad contra otros protozoos, incluidos Blastocystis hominis, Isospora belli y
Cyclospora cayetanensis. Tambin posee actividad contra helmintos intestinales: Hymenolepis
nana, Trichuris trichura, Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Ancylostoma
duodenale, Strongyloides stercoralis y Fasciola heptica.
Infecciones bacterianas
Un estudio efectuado en 142 adultos internados con infeccin por C. difficile mostr una tasa
de respuesta de 89.5% luego de 8 das de tratamiento con NTZ (500 mg 2 veces/da) frente a
82.4% con metronidazol (250 mg 4 veces/da).
Actividad antiviral
En 2005 se inici un estudio con NTZ como monoterapia en pacientes con hepatitis C crnica.
El anlisis de los primeros 20 pacientes incluidos mostr que 50% de aquellos tratados con 500
mg de NTZ 2 veces/da, administrados con alimentos, presentaron niveles sricos
H. nana
En el estudio clnico para comparar 3 das en curso con nitazoxanida con una dosis nica de 25mg/kg praziquantel para el tratamiento de la infeccin por H. nana, la nitazoxanida se
encontr que era menos eficaz que el praziquantel (tasa de curacin del 82% vs tasa de
curacin del 96%).
Efectos txicos y adversos:
Hasta la fecha al parecer son raros los efectos adversos con la nitazoxanida. Se han sealado
casos de dolor abdominal, diarrea, vmitos y cefalea, pero sus ndices no han sido distintos de
los observados en personas que recibieron placebo. En muchas personas que reciben
nitazoxanida se advierte que la orina se tie de color verdoso.
Riesgo en el embarazo: tipo B, con base en datos de teratogenicidad en animales y estudios
de fertilidad, pero no se ha acumulado experiencia con ella en embarazadas o mujeres que
amamantan a su hijo.
Interaccin con otros frmacos:
En este momento, no hay estudios de interaccin farmacolgica que han sido realizados con
nitazoxanida in vivo. Debido a > 99% de tizoxanida se une a protenas plasmticas, se debe
tener precaucin cuando se administre simultneamente con nitazoxanida otros
medicamentos plasma altamente unido a protenas, con ndices teraputicos estrechos. Se
recomienda monitorizar el tiempo de protrombina en pacientes que toman al mismo tiempo la
warfarina y la nitazoxanida.
Dosis:
Dosificacin: Adultos
Diarrea adultos causada por Cryptosporidium parvum y Giardia lamblia: Oral: 500 mg
cada 12 horas durante 3 das
Diarrea por Clostridium difficile: Oral: 500 mg cada 12 horas durante 10 das
Dosificacin: Pediatra
La diarrea causada por Cryptosporidium parvum y Giardia lamblia: Oral: Nota: Puede
considerar un aumento de la duracin de hasta 14 das en pacientes HIV expuestos/infectados
por crypotosporidiosis (CDC, 2009):
Nios 1-3 aos: 100 mg cada 12 horas durante 3 das, se pueden considerar un
aumento de la duracin de hasta 14 das en pacientes HIV expuestos/infectados por
crypotosporidiosis (CDC, 2009)
Nios 4-11 aos: 200 mg cada 12 horas durante 3 das, se pueden considerar un
aumento de la duracin de hasta 14 das en pacientes HIV expuestos/infectados por
crypotosporidiosis (CDC, 2009)
Los nios 12 aos: Consulte la dosificacin para adultos
Dosificacin: Geritrica
Presentaciones:
Polvo para suspensin oral: 100 mg / 5 ml (60 ml) [contiene benzoato de sodio, sacarosa 1,48
g / 5 ml; sabor a fresa]
AVANCES CIENTFICOS:
CONCLUSIONES:
BIBLIOGRAFIA:
PENTAMIDINA
Historia.
La pentamidina es una diamina aromtica con carga positiva identificada en 1937 en una
forma casual en la bsqueda de compuestos hipoglucemiantes que pudieran deteriorar o
anular el metabolismo energtico de parsitos. De los compuestos estudiados se advirti que
tres tenan actividad extraordinaria: estilbamidina, pentamidina y promamidina. La segunda
fue la de mayor utilidad en humanos, por su estabilidad relativa, menores efectos txicos y
facilidad de administracin.
Es un agente de amplio espectro activo contra protozoos patgenos y algunos hongos. Sola o
combinada con la suramina, se utiliza para tratar la infeccin incipiente por T. brucei
gambiense. Constituye otro agente al que cabe recurrir en el tratamiento de leishmaniosis
visceral resistente a antimoniales, si bien la disponibilidad de los ltimos, que son menos
txicos (preparados de anfotericina y miltefosina en liposomas), disminuyen su empleo. La
pentamidina se utiliza tambin como otro agente en el tratamiento y profilaxia de la neumona
causada por Pneumocystis jiroveci, un hongo ascomiceto (llamado anteriormente
Pneumocystis carinii). Por razones no explicadas T. brucei rhodesiense es refractaria al
tratamiento con pentamidina. El diminazeno (BERENIL) una diamidina afn, se utiliza como
alternativa barata en vez de la pentamidina para tratar la fase inicial de la tripanosomosis
africana en periodos de escasez del frmaco.
Propiedades qumicas.
La estructura qumica de la pentamidina es:
Se utiliza la pentamidina para tratar la infeccin por T. brucei gambiense en las etapas iniciales,
pero es ineficaz en el tratamiento de la enfermedad en etapa tarda y tiene una eficacia
reducida contra T. brucei rhodesiense, por tanto, su uso est limitado al tratamiento de la
enfermedad del sueo por T. brucei gambiense en las primeras etapas. La pentamidina es una
opcin para tratar la leishmaniosis cutnea, Se ha utilizado para tratar la enfermedad visceral,
pero se prefieren compuestos menos txicos. Las diamidinas tambin son fungicidas. La
actividad in vitro contra Blastomyces dermatitidis permiti que se obtuvieran buenos
resultados en los estudios teraputicos de tales frmacos contra blastomicosis sistmicas. Sin
embargo, el empleo de anfotericina B ha aminorado la utilidad de las diamidinas en el
tratamiento de dicha enfermedad.
La pentamidina es un compuesto alternativo para el tratamiento y profilaxis de la neumona
por Pneumocystis causada por el hongo ascomiceto Penumocystis jiroveci (antes conocido
como Penumocystis carinii). Se considera que destruye las formas no replicables de P. jiroveci
en cultivo, pero otros datos sugieren que ejerce un efecto biosttico y no biocida.
Usos teraputicos.
Se utiliza el isetionato de pentamidina para tratar la infeccin por T. brucei gambiense en las
primeras etapas y se administra mediante inyeccin intramuscular en una sola dosis de 4
mg/kg de peso/da durante 7 das. Se ha utilizado la pentamidina con resultados satisfactorios
en ciclos de 15 a 20 dosis intramusculares de 4mg/kg cada tercer da para tratar la
leishmaniosis visceral. Este compuesto constituye una alternativa a los antimoniales, las
formulaciones lipidicas de anfotericina P o la miltefosina, pero en general es el menos tolerado
de los frmacos disponibles y no se administra en forma sistmica para esta enfermedad. El
isetionato de pentamidina administrado en 4 a 7 dosis intramusculares de 4mg/kg cada tercer
da ha tenido cierta eficacia en el tratamiento de leishmaniosis cutnea (ulcera oriental
causada por L. tropica), pero no se utiliza en forma sistmica para tratar esta infeccin.
Es uno de los frmacos (o parte de combinaciones medicamentosas) utilizados para tratar o
evitar la infeccin por Pneumocystis. La neumona por Pneumocystis (Pneumocystis
pneumonia, PCP) es una causa importante de muerte en personas con infeccin por VIH y SIDA
y puede surgir en individuos que tienen inmunosupresin por otros mecanismos (como
corticoterapia en dosis altas, o un cncer primario). El hecho de contar con antirretrovricos
altamente activos (HAART) ha disminuido el nmero de casos de PCP significativamente en
Estados Unidos y Europa y reducido sobremanera el nmero de sujetos que necesitan medidas
profilcticas contra dicha forma de neumona.
El frmaco ms indicado para el tratamiento y la prevencin de PCP es el trimetoprimsulfametoxazol.
La pentamidina se reserva para dos indicaciones. Por va intravenosa en una sola dosis diaria
de 4 mg/kg de peso durante 21 das para combatir PCP grave en personas que no toleran el
trimetoprim-sulfametoxazol y que no son candidatas para usar otros agentes como la
atovacuona o una combinacin de clindamicina y primaquina. Se ha recomendado a la
pentamidina como agente de ltimo recurso en pacientes de PCP que no han mejorado con
la terapia inicial (por lo comn trimetoprim-sulfametoxazol), pero un metaanlisis ha sugerido
que es menos eficaz que otros frmacos (en particular la combinacin de clindamicina y
primaquina o atovacuona) para tal indicacin. La pentamidina en aerosol se utiliza para evitar
PCP en sujetos de riesgo que no toleran el trimetoprim-sulfametoxazol y que al parecer no
son candidatos para recibir dapsona (sola o en combinacin con pirimetamina) o atovacuona.
Los candidatos para la profilaxia contra PCP, son personas con infeccin por VIH y un nmero
de linfocitos CD4 < 200 clulas/mm3, y personas con infeccin por VIH y fiebre inexplicada
persistente o candidosis bucofarngea. En toda persona con un episodio corroborado de PCP se
recomienda la profilaxia secundaria.
Para la profilaxis, el isetionato de pentamidina se administra cada mes en una dosis de 300 mg
en solucin al 5 a 10% nebulizada en un lapso de 30 a 45 min. El rgimen mensual es cmodo,
pero la forma de aerosol del frmaco tiene algunas desventajas, incluido el hecho de que no
combate los sitios extrapulmonares de Pneumocystis, que no es eficaz contra cualquier otro
patgeno oportunista posible (en comparacin con trimetoprim-sulfametoxazol) y que hay un
riesgo levemente mayor de neumotrax. La profilaxia a largo plazo con aerosol de pentamidina
(cinco aos o ms) no se ha vinculado con la aparicin de neumopata alguna. En el caso de
individuos que reciben HAART y tienen recuentos de linfocitos CD4 > 200 clulas/mm3 durante
tres meses, es posible interrumpir las medidas de profilaxia primaria o secundaria contra
neumona por Pneumocystis.
Efectos txicos y adversos.
La pentamidina es un frmaco txico, y en promedio la mitad de personas que la reciben en las
dosis recomendadas (4 mg/kg de peso/da) presentarn algn efecto secundario. Su
administracin intravenosa puede acompaarse de hipotensin, taquicardia y cefalea. Los
efectos mencionados probablemente son consecuencia de su capacidad de unirse a receptores
imidazolnicos, y tal problema se puede mejorar si se disminuye la velocidad del goteo
intravenoso. Como se destac en prrafos anteriores, las diamidinas originalmente fueron
sintetizadas para usar como hipoglucemiantes y la pentamidina conserva tal propiedad. En
cualquier momento de la administracin del frmaco puede surgir hipoglucemia que puede ser
fatal, incluso dentro de las semanas del tratamiento. El elemento clave es medir con cuidado y
en forma seriada la glucemia. Como dato paradjico, en algunos pacientes ha surgido
pancreatitis, hiperglucemia y diabetes insulinodependiente.
La pentamidina es nefrotxica (25%, en promedio, de los pacientes tratados terminar por
mostrar signos de disfuncin renal), y si la concentracin srica de creatinina aumenta > 1.0 a
2.0 mg/100 ml, tal vez sea necesario temporalmente interrumpir su uso o cambiar a otro
compuesto. Las personas que presentan la disfuncin renal inducida por pentamidina estn
expuestas a un mayor peligro de presentar hipoglucemia. Otros efectos adversos incluyen
erupciones de la piel, tromboflebitis, anemia, neutropenia y mayor nivel de enzimas hepticas.
La administracin intramuscular de pentamidina, a pesar de ser eficaz, se acompaa de la
aparicin de abscesos estriles en el sitio de la inyeccin que pueden infectarse en forma
secundaria. Por tal razn, muchas autoridades recomiendan la administracin intravenosa. En
aerosol se acompaa de escasos efectos secundarios.
Riesgo en el embarazo:
Categora: C
No existen estudios adecuados y bien controlados de pentamidina en aerosol en las
mujeres embarazadas, un informe de la literatura indic que pentamidina 4 mg / kg /
da IV administrada a ratas preadas se embrioletal
Interacciones medicamentosas:
Hasta ahora no se han registrado interacciones con drogas y/o problemas relacionados
clnicamente significantes en pacientes que reciben pentamidina aerosolizada.
Para pacientes que reciben pentamidina sistmica, las siguientes interacciones con drogas y/o
problemas relacionados han sido seleccionadas en base a su potencial significancia clnica. Las
combinaciones que contengan cualquiera de los siguientes medicamentos, dependiendo de la
cantidad presente, puede tambin interactuar con este medicamento: medicamentos que
causan discrasia sangunea; depresores de la mdula sea, terapia con radiacin (el uso
concurrente con pentamidina puede aumentar los efectos hematolgicos anormales de estos
medicamentos y de la terapia con radiacin; puede ser necesaria la reduccin de la dosis);
didanosina (el uso concurrente con pentamidina puede aumentar el desarrollo potencial de
pancreatitis); foscarnet (el uso concurrente con pentamidina, puede resultar en hipocalcemia,
hipomagnesemia y nefrotoxicidad severa pero reversible); medicamentos nefrotxicos (el uso
concurrente de otros medicamentos nefrotxicos con la pentamidina puede aumentar el
potencial de nefrotoxicidad; pueden ser necesarias las determinaciones de la funcin renal, las
reducciones de las dosis, y/o los ajustes de los intervalos de las dosis).
Dosificacin: Adultos
PCP:
IM, IV: 2-3 mg / kg una vez al da o cada dos das para las dosis 4-7
Presentaciones:
Inyeccin, polvo para reconstitucin, como isetionato: 300 mg
Bibliografia: