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FECHA: ____________________________________________________
LUGAR: ____________________________________________________
AREA ESPECFICA: ___________________________________________
DILIGENCIADO POR: __________________________________________
Diligencie los campos de acuerdo con la condicin presentada de la cual tenga los datos
CONDICIN:
Ejercicio de escritorio [ ]
EVACUACIN:
REA [ ]
PISO [ ]
Ejercicio de Evacuacin [ ]
Simulacro [ ]
PARTICIPANTES:
TIEMPO
APOYO EXTERNO
ENTIDAD 1: _______________________________________________________
ENTIDAD 2: _______________________________________________________
ENTIDAD 3: _______________________________________________________
CONTRATISTAS:
VISITANTES:
COMENTARIOS
INTENTO DE REINGRESO:
Si [ ]
NO [ ]
RESISTENCIA A LA SALIDA:
SI [ ] NO [ ]
NMERO DE LESIONADOS:
NMERO DE INCAPACITADOS:
_________________________________________
_________________________________________
RECEPCIN DE LA ALARMA:
Bien [ ]
Confusa [ ]
No se recibi [ ]
TOTAL:
OBSERVACIONES
LOCALIZACIN DE SALIDAS:
Sin problemas [ ]
OBSERVACIONES
VISIBILIDAD EN LA RUTA:
OBSERVACIONES
CERRAMIENTO DE PUERTAS:
Oficinas Internas [ ]
OBSERVACIONES
Si se hizo [ ]
No se pudo [ ]
No se acord [ ]
No pudo recogerla [ ]
No se acord [ ]
OBSERVACIONES
LISTA DE PERSONAL:
No tena [ ]
OBSERVACIONES
SITIOS DE REUNIN:
Fcil de identificar [ ]
Difcil de identificar [ ]
OBSERVACIONES
CONCLUSIONES
__________________________________________
FIRMA
COORDINADOR EMERGENCIAS
FIRMA
COORDINADOR DE SST