Abstraks : Thoracoscopy adalah yang paling akurat namun alat yang paling mahal untuk penegakan

diagnosis TB (TB) pleuritis. Namun, sebagian besar TBincidence tinggi daerah memiliki keterbatasan
sumber daya keuangan, kurangnya infrastruktur yang dibutuhkan untuk thoracoscopy rutin dan
memerlukan alternatif, pendekatan diagnostik hemat biaya untuk efusi pleura. Secara keseluruhan, 51
pasien dengan efusi pleura eksudatif terdiagnosis direkrut untuk calon, perbandingan langsung antara
mencuci bronkial, mikrobiologi cairan pleura dan biokimia (adenosine deaminase (ADA) dan jumlah sel),
ditutup biopsi jarum, dan thoracoscopy medis. Diagnosis akhir adalah TB di 42 pasien (82%), keganasan
dalam lima (10%) dan idiopatik pada empat pasien (8%). Sensitivitas histologi, budaya dan kombinasikan
histologi / budaya adalah 66, 48 dan 79%, masing-masing untuk biopsi jarum tertutup dan 100, 76 dan
100%, masing-masing untuk thoracoscopy. Keduanya 100% spesifik. Pleura cairan ADA dari 50 U?-L 1
adalah 95% sensitif dan 89% spesifik. Gabungan ADA, limfosit / o0.75 rasio neutrofil ditambah biopsi
jarum tertutup mencapai sensitivitas 93% dan 100% spesifisitas. Kombinasi pleura deaminase adenosin
cairan, jumlah sel diferensial dan ditutup biopsi jarum memiliki akurasi diagnostik yang tinggi di
terdiagnosis efusi pleura eksudatif di daerah dengan insiden yang tinggi tuberkulosis dan mungkin
menggantikan thoracoscopy medis dengan biaya jauh lebih rendah di negara-negara miskin sumber
daya TB (TB) pleurisy tetap menjadi tantangan diagnostik. Sebuah insiden daerah tinggi untuk TB sering
berkorelasi dengan miskin sumber daya keuangan yang memerlukan biaya-efektif diagnostik strategi.
Pewarnaan cairan pleura untuk BTA (AFB) dan budaya M. tuberculosis memiliki hasil yang buruk dan
sputum atau sampel bronkial melalui bronkoskopi dapat mendiagnosis hanya sebagian kecil kasus
tuberkulosis paru terbuka tambahan. Tertutup biopsi jarum pleura memiliki hasil 60-80% untuk Radang
selaput dada TB dan 50% untuk keganasan [1, 2]. Perannya adalah kontroversial, sitologi cairan pleura
sebagai memiliki hasil yang tinggi dalam keganasan dan thoracoscopy medis diagnostik di W90% dari TB
dan efusi pleura ganas [3]. Adenosine deaminase (ADA) yang dibesarkan di TB efusi pleura dan memiliki
mendapatkan popularitas di daerah-insiden tinggi untuk TB. Tinggi akurasi diagnostik telah dilaporkan
dan tes murah dan tersedia [4]. Kekurangan mengandalkan ADA sendiri adalah rendahnya jumlah kultur
TB yang dihasilkan pada pleura cairan dan kemungkinan positif palsu. Kekhususan dapat ditingkatkan
dengan termasuk limfosit / neutrofil-ratio (L: N) dalam tes [5]. Meskipun pilihan diagnostik yang berbeda
telah dipelajari saja, penelitian ini adalah yang pertama calon perbandingan head-to-head mencuci
bronkial, mikrobiologi cairan pleura, pleura biokimia cairan dan biopsi jarum tertutup dibandingkan
thoracoscopic biopsi dalam serangkaian pasien dengan tidak terdiagnosis efusi pleura eksudatif.
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Tygerberg, Cape Town, Afrika Selatan, terletak di wilayah dengan
kejadian yang sangat tinggi dari TB (588 kasus per 100, 000 penduduk per tahun pada tahun 1999) [6].

metode
Sebelum inklusi, semua pasien telah menjalani klinis Karya-up untuk efusi pleura, termasuk rontgen
dada (CXR), BTA untuk AFB, pleurocentesis untuk biokimia, sitologi dan mikrobiologi, tanpa
pembentukan dari diagnosis. Semua pasien dengan efusi pleura eksudatif menurut kriteria Light
dimasukkan, terlepas dari ADA dan limfosit jumlah. Pasien dengan immunocompromising parah kondisi
atau human immunodeficiency positif Virus (HIV) -screening tidak dimasukkan. Tertulis informed
consent diperoleh. Studi ini disetujui oleh komite etika lokal. Semua biopsi pleura dilakukan oleh peneliti
yang berpengalaman secara standar. Anestesi lokal diterapkan di lokasi yang cocok di dinding toraks

dorso-lateral dengan pasien dalam posisi duduk. Cairan pleura adalah sampel melalui Abrams jarum dan
3-6 spesimen biopsi dipotong dengan gerakan batin dari biopsi kantong tertutup. Fleksibel bronkoskopi
dengan mencuci bronkial di sisi efusi dan thoracoscopy setelahnya kaku dengan biopsi dari daerah
dengan peradangan terlihat dilakukan dalam posisi terlentang. Thoracoscopy dipekerjakan sebagai
prosedur "medis" dengan sayatan tunggal. Sebuah saluran interkostal dimasukkan hingga 48 h. Tidak
ada komplikasi serius terjadi. Biopsi pleura disimpan dalam larutan garam untuk TB budaya dan 4%
formalin untuk histologi dan AFB-pewarnaan. Metode Ziehl Neelsen-digunakan untuk AFB-pewarnaan,
dan mikobakteri dikultur pada media padat di samping Metode Bactec standar. Mencuci bronkial
diproses untuk AFB-pewarnaan dan budaya TB. Cairan pleura dianalisis untuk pH, penanda biokimia,
pewarnaan gram, bakteri dan TB budaya, serta untuk sitologi dan darah putih diferensial cell (WBC)
menghitung dengan menggunakan prosedur standar dan cytospin hematoksilin eosin-atau Papanicolaou
noda. ADA ditentukan dengan metode Giusti dan Gallati [7]. Diagnosis pleuritis TB dianggap sebagai
didirikan saat pemeriksaan cairan pleura atau mencuci bronkus mengungkapkan kehadiran AFB dengan
mikroskop atau M. tuberculosis oleh budaya atau ketika spesimen biopsi pleura menghasilkan positif
budaya atau peradangan granulomatosa dengan nekrosis caseous pada histologi. Keganasan didiagnosis
pada biopsi pleura atau spesimen bronchoscopy. Bila tidak ada diagnosis dapat dibuat dengan semua
informasi yang tersedia efusi itu dianggap idiopatik. Berdasarkan hasil semua penyelidikan, pasien
dengan keganasan dirujuk untuk perawatan paliatif. semua pasien dengan radang selaput dada TB
diobati dengan standar 6 bulan, langsung diamati rejimen pengobatan anti-TB dan ditindaklanjuti
sampai 6 bulan setelah terapi selesai. Berdasarkan kebijakan lokal, Pengobatan TB juga diberikan kepada
pasien dengan idiopathic pleuritis eksudatif.

hasil
Secara keseluruhan, 51 pasien dilibatkan, dengan usia rata-rata 34 thn (rentang: 15-63 thn) dan 59%
adalah laki-laki. Satu HIV-positif Pasien ini dimasukkan, hasil HIV-tes yang tidak tersedia pada saat
pendaftaran. Diagnosis akhir TB dibuat pada 42 dari 51 pasien disertakan. Pada tindak lanjut, 40 di
antaranya ditemukan di menyelesaikan pengobatan anti-TB, satu pasien meninggal dalam motor
kecelakaan kendaraan setelah respon awal yang baik dan satu kalah tindak lanjut. Pasien ini telah positif
TB pada histologi, BTA dan budaya. Keganasan didiagnosis dalam lima pasien (adenokarsinoma: tiga;
mesothelioma: dua). Satu pasien secara klinis didiagnosis menderita koroner graft bypass terkait efusi
dan sembuh di bawah observasi. Tiga pasien yang tersisa dengan efusi idiopatik diterima empiris
pengobatan anti-TB dan dua pulih sepenuhnya. Satu Pasien dengan efusi menunjukkan keganasan
berdarah tidak meningkatkan dan kemudian hilang untuk menindaklanjuti. Radiologi, pasien dengan
radang selaput dada TB fitur moderat efusi dari sepertiga sampai setengah dari hemithorax di 38%
dan efusi besar lebih dari satu-setengah dari hemithorax di 52% kasus. Keterlibatan parenkim paru
terlihat pada rontgen dada pada tujuh pasien (17%). Tiga memiliki infiltrasi ipsilateral yang menghilang
pada tindak lanjut, empat memiliki kavitasi dan satu memiliki sero-pneumothorax. TB efusi semua
eksudatif dengan fraksi limfosit berarti dari 86% (kisaran: 43-100%). PH rata-rata adalah 7.33 (kisaran:
7,13-7,46) dan berarti ADA 102 U L-1 (kisaran:?? 36-167 U L-1). Akurasi diagnostik metode yang berbeda
ditampilkan dalam tabel 1. pleura cairan, dahak dan budaya mencuci bronkial memiliki hasil yang buruk
untuk TB masing-masing 7%. L: N o0.75 memiliki sensitivitas 88%, spesifisitas tapi miskin. Semua kasus

dengan Diagnosis pasti pleuritis TB bisa histologis didiagnosis pada biopsi thoracoscopic dan 76% dari ini
biopsi adalah budaya positif. Sebaliknya, histologi adalah positif pada hanya 67% pada biopsi jarum
Abrams, tapi lima histologis nondiagnostic Abrams biopsi jarum yang Budaya positif untuk mikobakteria
dengan 48% kultur positif secara total. Dari 33% nondiagnostic Abrams biopsi jarum, setengah
disediakan tidak mencukupi atau trauma jaringan atau tidak ada pleura dan setengah lainnya
menunjukkan pleura normal. Dua dari lima keganasan didiagnosis pada thoracoscopy medis saja,
satu di jarum Abrams saja, satu pada kedua dan satu di bronkoskopi saja. Semua metode berdasarkan
histologi atau mikrobiologi memiliki spesifisitas 100%. ADA memiliki sensitivitas 95% dengan spesifisitas
89% ketika digunakan sendiri. Dengan penambahan L: N, spesifisitas mencapai 100%, tetapi sensitivitas
turun menjadi 89%. Pendekatan menggabungkan jarum Abrams, ADA dan L: N mencapai kepekaan
dari 93%, spesifisitas 100% dan budaya mikobakteri tingkat 48%.
Iskusi
Penelitian ini secara prospektif ditentukan nilai berbagai tes diagnostik untuk radang selaput dada TB
dalam serangkaian pasien dengan efusi pleura eksudatif asal tidak diketahui dalam tinggi daerah
kejadian TB. Thoracoscopy medis memiliki tertinggi akurasi diagnostik dengan 100% pada histologi dan
76% positif budaya. Dari catatan adalah hasil yang sangat baik dari gabungan Pendekatan dengan ADA
pleura cairan dan L: N ditambah jarum tertutup histologi biopsi dan budaya, yang datang sangat dekat
dengan thoracoscopy. Kekuatan penelitian ini adalah perbandingan calon berbagai tes diagnostik semua
diterapkan sama subyek, yang telah mengalami gagal rutin kerja-up untuk efusi pleura. Karena
persentase yang tinggi dari pasien TB di Afrika Selatan harus diharapkan HIV-positif, under-representasi
dari HIV-penyakit ini menjamin studi diskusi. Dimasukkannya pelajaran HIV-positif akan menelepon
untuk stratifikasi untuk CD4-hitungan dan tahap klinis HIV penyakit. Ini akan memerlukan populasi
penelitian yang jauh lebih besar dan dianggap tidak layak di Rumah Sakit Tygerberg. Selain itu, telah
menunjukkan bahwa karakteristik cairan pleura mirip pada pasien HIV-positif dan negatif dengan TB
radang selaput dada [8, 9], dan khususnya ADA tidak terpengaruh oleh HIV status [4]. Pasien HIV-positif
dengan TB pleurisy cenderung memiliki tingkat lebih tinggi dari BTA positif cairan pleura [10] dan Penulis
berpendapat bahwa pendekatan alternatif yang dikombinasikan untuk thoracoscopy medis akan
memiliki yield lebih tinggi di Pasien HIV-positif. Diagnosis tetap sulit dipahami dalam tiga kasus di saat
Penelitian bahkan setelah biopsi thoracoscopic, dimana penulis masih mengklaim hasil diagnostik dari
100% di bawah asumsi bahwa tidak ada kasus-kasus ini memiliki TB. Ini adalah masalah terkenal dengan
eksudat terdiagnosis. Dalam sebuah penelitian di daerah-insiden rendah TB pada 51 pasien dengan
idiopatik pleura eksudatif efusi setelah torakotomi diagnostik, lebih dari setengah memiliki Tentu saja
jinak di bawah pengawasan [11]. Dalam penelitian ini, pasien dengan pleuritis eksudatif idiopatik yang
secara empiris diobati untuk TB. Apakah peningkatan tiga kasus idiopatik dalam seri ini spontan atau
karena terapi spekulatif. Namun, bahkan jika semua pasien ini diklasifikasikan dengan radang selaput
dada TB, sensitivitas dan spesifisitas thoracoscopy medis masih akan sangat baik pada 93% dan 100%,
masing-masing. Biopsi jarum tertutup dengan histologi sebuah hasil 67% bernasib lebih baik dalam
penelitian ini daripada di banyak laporan lain tapi jatuh sedikit pendek dari studi besar baru-baru ini
Valdes et al. [1] melaporkan 80% hasil histologis untuk TB radang selaput dada pada 248 pasien.
Keterampilan operator adalah kunci untuk baik Hasil di biopsi jarum tertutup dan dokter yang

berpengalaman melakukan biopsi dalam penelitian ini. Sejak 16% dari kasus memiliki keterlibatan paru
pada rontgen dada itu mengejutkan bahwa mencuci bronkial hanya memiliki sensitivitas 7%. Bias
rujukan yang disebabkan oleh pengujian berulang untuk BTA sputum di fasilitas kesehatan primer dan
sekunder yang mengarah ke lebih-representasi sputum kasus negatif dalam penelitian ini Populasi
menawarkan penjelasan yang mungkin. Kombinasi ADA dengan cairan pleura diferensial WBC count
meningkatkan spesifisitas. Sebuah cut-off dari o50U?-L 1 untuk ADA digunakan, dikombinasikan dengan
L: N o0.75 yang a sensitivitas 88% dan spesifisitas 95% baru-baru ini ditunjukkan dalam suatu populasi
dari wilayah geografis yang sama seperti pada penelitian ini [5]. Namun, dalam penelitian bahwa tidak
semua kasus didiagnosis radang selaput dada TB telah mikrobiologi atau histologis bukti TB. Dengan
laporan ini pendekatan ini adalah prospektif divalidasi dengan sensitivitas 85% dan spesifisitas
dari 100% pada biopsi atau budaya terbukti pelajaran. ADA dengan L: N mendekati tes yang ideal untuk
radang selaput dada TB karena biaya rendah, minimal invasif, akurasi yang tinggi dan memberikan hasil
yang cepat tersedia. Namun, tes yang ideal juga harus memberikan pada sebagian besar budaya positif
memungkinkan pengujian sensitivitas, yang tidak terjadi ketika cairan pleura hanya tersedia untuk
budaya. Oleh karena itu, nilai strategi gabungan biokimia cairan pleura (ADA, L: N) dan biopsi jarum
tertutup (histologi dengan AFB noda dan budaya mikobakteri) dihitung untuk seri ini, yang jelas tes
diagnostik terbaik berikutnya untuk kesehatan thoracoscopy, dengan sensitivitas dan spesifisitas 93%
dan 100%, masing-masing. Namun, hasil di mikobakteri budaya dari 48% secara signifikan lebih rendah
dibandingkan dengan thoracoscopy (76%, pv0.01, uji tanda berpasangan), yang sangat penting untuk
daerah dengan resistensi antibiotik yang tinggi.
Sebagai kesimpulan, penelitian ini memungkinkan penulis untuk mengusulkan rekomendasi untuk
pekerjaan-up eksudatif terdiagnosis efusi pleura di daerah insiden tinggi untuk TB. Untuk pasien dengan
manifestasi klinis yang khas untuk tuberkulosis radang selaput dada, dikombinasikan pleura cairan
tingkat adenosin deaminase dan rasio limfosit / neutrofil adalah akurat langkah pertama. Jika tes ini
negatif meskipun kecurigaan klinis yang tinggi radang selaput dada tuberkulosis, jika resistensi antibiotik
menjadi perhatian atau jika diagnosis lain yang mungkin dianggap, thoracoscopy medis adalah metode
pilihan. Jika thoracoscopy tidak tersedia, biopsi jarum ditutup harus dilakukan dalam kombinasi dengan
analisis cairan pleura untuk deaminase adenosin dan rasio limfosit / neutrofil. Pendekatan ini
memberikan hasil diagnostik yang tinggi dengan harga terjangkau, minimal invasif metode yang dapat
dilakukan dalam pengaturan rawat jalan.